第一课 牙髓根尖周病基础
第二课 牙体牙髓疾病的检查与诊断
第三课 牙体牙髓中的X射线影像
第四课 牙体牙髓误诊病例分享
第五课 无痛RCT的要点
第六课 牙髓急症及处理
第七课 牙外伤的处理
第八课 橡皮障
第九课 髓腔预备（开髓）
第十课 确定WL
第十一课 根管疏通
第十二课 机扩下根管预备
第十三课 根管充填
第十四课 常见并发症
第十五课 再治疗
第十六课 根尖外科手术
第十七课 死髓牙漂白
第十八课 RCT后的树脂美学修复
其它

本文总结自2020年，喻刚的根管治疗课程视频。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/584/，转载请注明出处。

第一课 牙髓根尖周病基础

可参考笔者以前的文章 牙体牙髓病学-牙髓病和根尖周病（除根管治疗） 。

第二课 牙体牙髓疾病的检查与诊断

明确诊断，定位患牙，确定治疗方案。喻刚分享了2006年的一个案例，46颊侧瘘管做RCT后瘘管不愈，示踪发现来源于48。所以正确诊断、定位患牙非常重要。

略，参考笔者以前的文章 牙体牙髓病学-牙髓病和根尖周病（除根管治疗） 和 牙体牙髓病学-口腔检查与牙体非龋性硬组织疾病 。

另外喻刚提到，冷热诊的敏感性为75%（冷热诊异常，有25%并没有牙髓根尖周病），特异性为92%（冷热诊正常，仍有8%的可疑患牙就是牙髓根尖周病）；电活力测试则刚好反过来，敏感性92%，特异性75%。

第三课 牙体牙髓中的X射线影像

分为X片平片、CBCT，有条件的术前、术中、术后都要拍。

X片投照角度不同，分为正位片、侧位片。按笔者的经验，上6、7一般是MB、DB、P，正位拍也不太会重叠，所以正位就够了；上4、5（一般是B、P，2根管），下6、7（一般是MB、ML、D，3根管），拍X片的时候正位片容易根管重叠，最好给灯管加一点角度，从偏近中或者偏远中的角度投照过去，片上的根管才能分开。另外，会读X片也很重要，这涉及到牙体解剖生理的基本功。笔者工作后跟过一个老师，在治疗一个A6时将P看成了MB，试尖时P超填却一直调整MB，拍了三四次试尖片还是超，最后稀里糊涂地根充了。

认X片上，笔者提供一些经验：①首先分左右。如果X片可以在电脑上显示（比如你用的是电子底片，或者有读片机器），那么X片大概率等于全景的局部，把小X片代入到全景片即可（全景的左边是患者的右边）；如果你用传统的、需要洗的那种底片，那么根据邻近结构、拍照时的范围猜测。②其次分根管，上67一般没问题，上45、下67这种有重叠根管的，最好统一投照角度，比如灯管统一从偏近中的角度拍，那么以下6为例，X片上3个根管依次应该是ML、MB、D；如果偏远中，则依次是MB、ML、D。③如果不知道拍照时从哪个方向投射的，可以从其它地方推测，比如插针的弯曲方向，根管的弯曲方向。

牙根纵裂，轻微的牙根纵裂在X片上显示为根尖的根管腔比根中上粗，也比其它根管粗，如：

有时已经RCT的牙，纵裂纹和根充物重叠了，如果再治疗，记得去除根充物后拍X片，看下是否纵裂。CT下看牙折一般更明显。

根管侧穿、外吸收，表现为密度降低，如（左一图箭头指错了，应为红圈内）：

当然，如果有条件或者遇到疑难病例，最好还是拍CBCT，更直观。

第四课 牙体牙髓误诊病例分享

病例一，瘘管开口在C6颊侧，但示踪发现来源于C8：

病例二，找不到近中根管口，口内检查发现是纵裂，直接拔除：

病例三，根充后不适，反复再治疗，仔细检查后发现是纵裂：

病例四，咬合不适1年，多次调合无用，CT发现根折：

病例五，47咬合不适，RCT中，CT发现近远中向纵裂：

牙纵裂、牙折的诊断，和找根管口类似，可以CT、染色、光纤透照等方法。

病例六，RCT后、再治疗后咬合不适，再次进行再治疗：


第二次再治疗前，发现少量根充物进入上颌窦。
最后到三甲医院诊断为三叉N痛。患者没有表现典型的扳机点症状，诊断有难度。

病例七，颌面疼痛，26拔除+36拔髓后仍不适：

笔者没听清楚诊断，好像是“gu3 si3 ya2 ke1 ting1”，可能是鼓室的疾病？总之这个病例告诉我们鉴别牙痛与心绞痛等非牙源性疼痛（参考 牙体牙髓病学-牙髓病和根尖周病（除根管治疗） 中 非牙源性疼痛的鉴别诊断 一节）

第五课 无痛RCT的要点

麻醉方法，可以参考笔者的 执业医学综合指导-口腔颌面外科学 。注意Ad的禁忌，收缩压>200或舒张压>115，心律失常、心绞痛，6个月内有心梗、脑淤血。

术前疼痛的原因有：
1.急性炎症。
2.诊断时引起的疼痛（探诊，冷热诊等）。

术前疼痛，可以：
1.服用NSAIDs或者其它药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，但是注意就诊前吃药会影响诊断（患者来不了或者比较远时应急）。
2.尽快就诊、确诊，确定牙位后，麻醉、开髓，缓解疼痛，然后沟通费用等细节。
3.开髓前冷热诊确定麻醉情况。
4.多与患者聊天，缓解紧张情绪。高度紧张者，诊所工作人员尽力舒缓，也可术前1h服用安定、咪达唑仑、三唑仑，或者治疗时上笑气N2O。

术中：麻醉痛，上障，医生不当操作（侧穿等），患者的焦虑紧张。

术中疼痛的对策：
1.打麻药时：
（1）通过充分沟通，提高患者的信任度，提高痛阈。
（2）打麻药前，用表麻涂1-2min。推荐国产的盐酸奥布卡因凝胶。
（3）麻药的选择。短效麻药，3%盐酸甲哌卡因药效30min（无Ad，法国赛普顿公司）；中效麻药约1h，如4%阿替卡因（加1:10万Ad），2%盐酸利多（需要自己配Ad，一般5mL的加1滴Ad即可），2%盐酸甲哌+Ad（斯康杜尼）；长效1.5h以上，0.5%布比（含Ad），1.5%依替（含Ad），不是很常用。
以上的麻醉时间指牙髓，根据口腔颌面外科学教科书，这些麻药对软组织麻醉的时间要更长，利多是3-5h，布比4-9h。
（4）将麻药、金属注射器的温度升高到体温。
（5）打麻药时，用27或30G（对应外径分别为0.4、0.3mm）小号针头；缓慢推注，1mL/min甚至1.7mL/4min（一支阿替是1.7mL）；两步法，黏膜浅层打1.7mL的1/4，剩下的再打（笔者不是很推荐，因为麻药注射量不够。一般下牙槽时如果没插到位或者回吸出血需要重插，笔者会在拔出来前打一点）。也可以用STA。按笔者的经验，其中最有效也最易做到的是缓慢进针，缓慢推注。
（6）尽量每次就诊都打麻药，无论这次是要预备或根充，无论死髓活髓。除非患者抗拒麻醉。
（7）不应靠患者疼痛反应确认是否超填，而应靠根测仪。
（8）不止RCT，所有需要上障的治疗，都应麻醉（患牙、邻牙及其牙龈），以保证上障舒适。
（9）如果麻醉效果不好，可以阻滞+颊舌侧必兰（下颌也可以），或者阻滞+牙周膜，或者开髓后髓腔内打。

术后：感染物推出根尖孔，残髓，根管引流不畅，超填。

术后疼痛的对策：
（1）用长效麻醉。
（2）继续服用NSAIDs，但逐渐递减。
（3）术后回访，并重复医嘱，缓解情绪。
（4）多练习RCT。

第六课 牙髓急症及处理

这里讨论的是RCT前、中、后发生的剧痛、肿胀的处理。

一、RCT前（初次就诊）

1.牙髓来源，如急性牙髓炎。解决方法是开髓，摘髓或者封失活剂，有时间的话直接预备。
2.根尖周来源，急性牙槽脓肿，甚至边缘性、中央性颌骨骨髓炎。对症治疗。
3.牙周来源，如龈乳头炎、急性牙周脓肿、急性坏死性溃疡性龈炎。对症治疗。

二、RCT诊间急症

1.超出根尖孔的碎屑等物理刺激，以及上面附着的细菌刺激。
2.医源性失误，遗漏根管、侧穿、治疗后未降低咬合（特别是RCT后最好调开）等。
3.冲洗液等药物的化学刺激。

三、RCT后疼痛

1.根充时患牙仍有叩痛、咬合不适等。
2.超填，欠填。
3.操作不当导致感染，如未严格消毒，根充前未酒精浸泡牙胶尖等。
4.患者年龄性别，精神状态。

疼痛时可以服用药物，若未缓解则进一步查找原因：

第七课 牙外伤的处理

牙外伤后，定期追踪很重要。

一、釉质折裂

局限于釉质，牙髓无损伤。树脂充填即可，但要注意排查损伤是否仅限于釉质硬组织。

二、非复杂性冠折

涉及釉质、本质，也无牙髓损伤。有牙折碎片的直接粘回去，没有的则树脂充填。保持追踪牙髓情况，美学要求高的后期可以间接贴面（美观，强度）。

三、复杂性冠折

釉质、本质、牙髓。根尖发育完全的做一次RCT，未发育完全的则保存活髓（比传统活髓切断更保守，只切到断面下2mm，然后最好上iRoot BP，上MTA、氢氧化钙也可，但MTA易使牙变色、氢氧化钙易微渗漏）、根尖诱导（冠折时间大于1周时，效果较差）。有牙折碎片的同样优先直接粘。累及龈下的，冠延长（翻瓣去骨）；折裂部分较长的，打桩。

四、冠根折

累及龈下。根尖发育完全的，冠延长，成形片充填，RCT。根尖未发育完全的也尽量保髓。

五、根折

影像仔细检查。颈、中1/3的，复位后夹板固定4-6w；根尖1/3的，不用立即治疗，但需长期观察。后期有其它症状时再行RCT，或者只去根折线冠方的牙髓、保留根部活髓，可以转牙体牙髓专科处理。

六、牙脱位

包括牙震荡，半脱位，脱出/侧方/嵌入式脱位，共5种。
1.牙震荡，只是牙周膜受伤，无需治疗，2w内进软食、勿用患牙咬。
2.半脱位，无明显松动则同牙震荡，松II°则固定1-2w。
3.脱出、侧方脱位，复位后固定2w，伴骨折则固定4w。牙根发育完全者，固定结束后行RCT；幼稚恒牙，固定后可以观察。
4.嵌入脱位，若12-17的年轻恒牙，根尖未闭，可等待其半年内自行再萌；成熟恒牙，能即刻复位的，复位后2w做RCT，否则手术、正畸牵引复位+RCT。
5.完全脱位者（又称撕脱性脱位），应冲干净后在牛奶、盐水、自来水、口底保存，30min内再植，刮治根面、牙槽窝，再植后弹性夹板固定2w，年轻恒牙血运重建；成熟恒牙复位后3-4w做RCT。如果脱位超过2h，或者干燥保存的，直接在体外RCT，再植并固定4w。

七、乳牙外伤的处理

原则：保守，符合生物学基础，勿损伤恒牙胚。
1.脱位，大部分不处理，等待唇舌将脱位牙复位，或者再萌；可能影响恒牙胚的，拔除。
2.未露髓，树脂充填。
3.露髓，根据年龄、配合程度，可活髓切断/摘除牙髓+树脂充填，或者拔除。
4.冠根折，拔除。
5.根折，冠部明显移位的拔除，根尖不管；无明显动度的不管。
6.伴牙槽骨折，外科复位+夹板。

第八课 橡皮障

略。参考 树脂充填直接修复-张林 。

第九课 髓腔预备（开髓）

开髓之前一定要核对患者、牙位、治疗方案，不要出现无法挽回的失误。

一、髓腔预备的目标

1.去净龋坏、不良修复或充填体。
尤其是偏硬的氧化锆冠，最好拆冠后再RCT，或者多花点时间揭顶；一些银汞、树脂不去掉，后面预备的时候可能堵住根管。
2.尽量保留好的牙体。
3.揭全髓室顶。注意区分髓角和根管口。
4.去净冠髓。
5.定位所有根管口。
6.建立通路，使得开髓处到根管内第一个弯曲处形成直线入路。
不光预备，直线通路还要评估牙位、张口度，笔者断过2次上7，都是患者张的不够开，预备时机扩的上针按钮一侧老是撞到对合牙，只能稍微偏转一些，结果机扩针弯的太厉害。

二、髓腔预备的方法

一些简单的笔者就略过了。

1.前牙
在舌面窝近舌隆突处，垂直于舌面下钻，钻透釉质（笔者估计1.5mm左右）后方向变为顺着牙长轴（新手的话直接沿长轴进针），最后形成三角形的开髓孔。前牙需要注意的点有：
（1）去除舌肩（lingual shoulder），即舌隆突下方、向根管内膨大的管壁，以建立直线通路、便于找可能的舌侧根管。去舌肩的方法是G钻或者带安全尖的金刚砂车针（车针尖端光滑，无切削功能）。
（2）揭全髓角，尤其是近远中髓角。老年人可能髓角不明显，年轻人一般都有。年轻人揭完后可能开髓孔有点靠近切嵴，是正常的。

2.上磨牙
中央点隙下钻，向近远中扩展，形成尖腭、底颊的三角形。近中不要超过近中牙尖连线，远中尽量不要超过斜嵴（可能会破坏一些，但还是尽量保留斜嵴）。

3.下磨牙
近中点隙偏近中2mm左右下钻。更具体来说，颊舌沟连线，近中尖连线，近中沟与这两条连线相交的中点。

三、疑难髓腔预备

1.残冠，合面没有标志点，容易侧穿。可以：（1）从CT上估计需要的深度；（2）操作时尽量让钻针在牙根中心；（3）术中拍CT评估。
2.带修复体的，尽量拆除。如果不拆，那么就在探查到所有根管后再上障，以在髓腔预备时参考邻牙。如果不拆，瓷层用金刚砂，金属用钨钢，不确定的上CT，尤其是一些扭转牙、通过全冠美学修复的。仔细检查牙体、髓室有无折裂、渗漏；开髓稍微大一点，以防遗漏根管。
3.钙化根管，牢记：
（1）CEJ平面大概在髓室底；尽量在头镜/显微镜下，髓室吹干的情况下找根管口。
（2）在CEJ水平，用光纤（光固化灯）照射，髓室底比侧壁暗，但髓底的发育沟比周围亮；也可以用碘酊、亚甲蓝、龋显示剂髓室染色，擦干或者吹干后颜色深的地方是根管口（用头镜时染色意义不大）；或者用3%的双氧水、3%次氯酸钠滴入髓室，根管口处冒气泡，原理是这两种液体遇到有机物发生反应；
（3）一般来说，根尖有感染时根管一般是通的（大多数时候根尖周炎是牙髓炎转化而来），根管上段易钙化、中下段钙化较少。严重钙化的，用专门的超声尖或者慢机长柄球钻预备髓室，术中影像确认（K锉+塞棉球固定）。
4.倾斜扭转、拥挤牙，必要时可以从F、P或L侧开髓。注意术前CT评估，预防侧穿。
5.侧穿、底穿，术中止血（Ad，不建议用硫酸亚铁类。次氯酸钠、氯己定、双氧水也有一定的止血作用）后MTA/SP/BP（三选一）+光敏玻璃离子/自固化树脂（二选一）修补。穿孔下方有组织缺损的（根尖周炎），可明胶海绵填充。

四、根管口七大法则

1.髓室底总是在CEJ水平。
2.中心性：在CEJ水平剖面，髓室底在牙体中心（但是开髓孔不一定在合面/舌面中心），除非牛牙症等特殊情况（表现为髓室顶、底距离加长）。
3.同心性：在CEJ水平剖面，髓室侧壁到牙体表面的距离相等；
4.对称性：除了上磨牙，其余牙在CEJ水平剖面，颊舌侧的根管口总是对称的。特别是下磨牙，有时在近中根管口之间还有1个中央根管口。
5.根管口总是在髓底、髓壁交界，在髓底与侧壁交接的线角处，在发育融合线止点。
6.髓底颜色总是比髓壁深。
7.根管口离的很近，下面大概率是2-1结构。

第十课 确定WL

根管解剖：见 口腔解剖生理学-牙体解剖生理 。需要另外提醒：
1.生理根尖孔距离解剖根尖0.5-2mm，喻刚分享了一个下6的ML开口在根中1/3。所以笔者一直认为拍试尖片、根充片的平片看是否恰填的意义不大（除非很明显超填），主要的作用是确定没有侧穿底穿。
2.上4，双根管:单根管约9:1，上5则接近1:1；上6，4根管:3根管约6:4，上7的4根管:3:2约1:3:1。
3.下123，25-30%双根管（书上说4%为颊舌双根管）；下4约25%，下5一般单根管口。
4.下6，4根管:3根管约3:7；下7，则约3:1，C形根管占30%。
5.WL的确定，最准确的是根测仪，原理是解剖根尖孔到口腔黏膜的电阻一般恒定为6.5kΩ。所以测出后减去0.5mm就是WL。不过据说现在电阻法的根测仪已经淘汰了，都是频率法根测仪，比较高低频信号差异，更准确。如果两支K锉都能达到WL，以更大的作为初尖锉。
6.预备到哪一号？用何锥度？喻刚推荐备到比初尖锉（疏通的K锉，根测仪用的K锉）大3号，比如初尖08就备到20。锥度则推荐06。笔者目前其实没有讲究这个，统统备到2506，比较粗的上磨牙P、下磨牙D就3504+扁根预备。

第十一课 根管疏通

一、钙化与堵塞根管疏通

显微镜，影像。喻刚推荐马尼的钙化疏通锉，其横截面为D形，转动时切削刃只有1处，阻力小但切削效率低，搭配K锉使用。钙化根管口难找，参考前面的七大法则，术中用X片确认方向（X片导航）。

二、重度弯曲根管疏通

遇到一些K锉能到WL、机扩不能到WL的根管，很可能就是弯曲比较厉害，当然影像看更准确。建议步骤如下：
1.用机扩预备到第一个弯曲点以上1-2mm，大量冲洗。
2.预弯手用机扩针（这里指有手用把手的机扩针，不是说让你拿着普通机扩针，那是用不上力的），预备第一弯曲、第二弯曲之间的根管，大量冲洗。如果还有弯曲，同样分段预备，一次不要预备太多。
3.手用机扩针逐步推进到根尖，大量冲洗。
弯曲根管的预备注意大量冲洗（最好搭配超声荡洗），弯曲以下尽量手预备（用机扩容易断）。如果在弯曲以下用机扩，注意用CM（记忆合金，一般外表是蓝色的，优点是软、可预弯）的机扩、提前K锉疏通到#10（#10疏通后最好再用镍钛根管疏通锉，再次疏通）、调低转速扭矩、设置反转、少量多次预备。

如果想用K锉疏通整个根管，应该用#6、#8、#10预备到WL，不要预备到#15的K锉，因为15比10大了50%，容易造成台阶。

三、疏通台阶

通常情况下，台阶在正常根管的反方向；由于多根牙的根尖总是倾向于向牙体中心弯曲，所以台阶一般在根名处，比如MB的台阶通常在该根管的MB方向，P就在P方向。当然，这也不是绝对的，应当参考CT下判断。
1.先搞清楚台阶的方位，在疏通台阶时，首先将台阶以上的根管预备完成（减小阻力），然后用#10及以下的、新的K锉，向台阶的反方向预弯（根据孙宇的说法，尖端1mm弯45°。另外，橡皮片上会有一条竖线，可以指示预弯的方向），探入根管后一开始捻的角度不宜过大，采用鸡啄米的手法，插入原根管（获得一种持针感）。一旦进入后勿拔出，而是K锉捻+锉手法疏通。
2.K锉扩到#20，然后用可预弯的机扩继续预备。
3.如果机扩始终无法绕过台阶，就用机扩在台阶以上逐步后退法预备，注意向四周的根管壁锉动（减少阻力）。中上段逐步后退预备完成后，K锉预备根尖到预定的号数。
4.实在无法疏通台阶，可以换个医生，换换手气。

关于台阶，也可看 通向根管之路（如何进行根管治疗）-孙宇 ，和喻刚稍微有一些不同。说起来简单，但一些台阶可能要耗费多次诊疗，所以最好一开始就用正确的方法预备根管，避免台阶。

第十二课 机扩下根管预备

器械介绍，见 牙体牙髓病学-根管治疗 和 通向根管之路（如何进行根管治疗）-孙宇 。

一、机械预备

1.普通难度的根管预备：#10或者其它刚好能卡到WL的K锉疏通，然后开口锉（SX等）->机扩依次扩大。
2.最高难度的根管预备：如90°弯曲、或者鱼钩状的根管，手用锉疏通，根尖用逐步后退法、手预备，然后用机扩疏通锉到WL，最后预备到合适号数的机扩。弯曲根管的根尖预备很重要，机扩最好也用新的CM锉。

另外，喻刚推荐每次机扩之间用K锉初尖锉回锉，保证碎屑排出、根管畅通，机扩才能每次都到WL。他还强调了记使用次数的重要性，机扩的使用寿命其实和牙医的手法有很大关系，他的Sani S3用15次，笔者建议新手用S3可以记10次，而且钙化、台阶根管要记作2次甚至3次。

每次机械预备前用EDTA蘸到机扩上。

二、化学预备

1.0.5-5.25%次氯酸钠，优点是抗菌强、可溶解牙髓，缺点是不能接触黏膜，推荐3%+橡皮障使用。一般来说，用1%时可以不上障、配合强吸在开髓口吸，但最好还是上障后用。
2.3%双氧水，优点是带出碎屑，特别是遇到次氯酸钠时发泡明显。
3.17%EDTA，没有杀菌作用，主要用于软化根管，和次氯酸钠联用可使其杀菌范围更深。分液体型和凝胶型，液体型在终末冲洗用（和次氯酸钠连用也能发泡），凝胶型搭配机械预备用。
4.2%氯己定，对粪肠球菌杀伤强，而且可以与牙本质结合、一段时间内持续释放药性。喻刚一般在感染根管终末冲洗时用。注意次氯酸钠和氯己定可反应得红色的致癌物-对氯苯胺。

每次换锉时冲洗，或者一些钙化根管在同一支锉时多次冲洗。预备根尖1/3时要更频繁冲洗，因为不容易冲干净。每个根管总共冲洗量应在12-15mL（笔者一般每个根管换锉时冲1-2mL，标准是肉眼看不到碎屑后再冲0.5-1mL）。

喻刚推荐的冲洗流程：机械预备时用3%次氯酸钠，预备后、根充前用3%次氯酸钠、17%EDTA、2%氯己定依次冲洗并搭配超声30s。超声工作尖，推荐规格#15、#25的21mm，比WL短3mm，不贴根管壁、上下提拉。
笔者听一些病例汇报，有说EDTA冲洗后不要用次氯酸钠，因为EDTA暴露胶原纤维后次氯酸钠又把这些有机物溶解了。所以预备过程中建议仅用次氯酸钠，有需要时应EDTA+NS+次氯酸钠，不要直接EDTA+次氯酸钠。

冲洗针，最好用钝头、侧方开口，大小27-30G，保持适当压力（在根管外试验一下，保证冲洗液是滴出来而不是飙出来），WL-3mm处冲洗。

0.1%苯扎氯铵也是不错的冲洗液，根据 这篇文章 ，0.05-0.1%苯扎氯铵在体外对粪肠球菌的作用和5.25%次氯酸钠相当（粪肠球菌在失败RCT时经常被检出，见 牙体牙髓病学-根管治疗 。推荐氯己定、生理盐水和次氯酸钠依次冲洗就是因为氯己定对粪肠球菌杀伤力强于次氯酸钠），而且还对根管有润滑作用（可部分代替EDTA，见 这篇博客 ），又对口腔黏膜无刺激性，甚至还能失活基质金属蛋白酶（提高粘接力，见 树脂充填直接修复-张林 ）。唯一的缺点是它溶解牙髓的能力不如次氯酸钠，所以常规来说还是应该用次氯酸钠冲，预备完成后、根充前分别用氯己定冲。

三、诊间封药

喻刚推荐非感染根管就做一次RCT，感染根管做二次RCT，笔者建议新手统一做二次RCT，观察一周更保险。封药可选择以下药物：
1.氢氧化钙，最常用，已完全淘汰酚类的CP、FC。注意，氢氧化钙糊剂要接触到根管壁才能生效，所以封药后用K锉在根管里搅动一下；酚醛类的液体可挥发，不需要。
2.碘制剂，比如有时可以在氢氧化钙里加点碘仿。
3.2%氯己定凝胶，也是加在氢氧化钙，对严重感染的根管使用。
4.抗生素。

一般的封药，用氢氧化钙，封1-2w，需要接触根管壁（而酚类易挥发，非接触），所以建议全长封药，用超声振荡或者螺旋输送器，不要打出根尖孔。暂封膏要求3.5mm以上，最好做成双层，如果患者长期不能复诊则可用玻璃离子暂封。

特殊情况封药：
1.怀疑粪肠球菌，用氢氧化钙+2%氯己定凝胶。
2.怀疑残髓，氢氧化钙+1%次氯酸钠。
3.预防根尖渗出（诊间疼痛），氢氧化钙+碘仿。
4.怀疑复杂感染，难治性根尖周炎，甲硝唑+环丙沙星+米诺环素（米诺可用头孢克洛或克林霉素替代），1:1:1，加0.1g/mL生理盐水。注意米诺环素是四环素类，勿用于孕妇。

第十三课 根管充填

一、根充的方法

包括冷充、热充。
1.冷牙胶侧方加压
2.冷牙胶热侧压法（冷牙胶+热的侧方加压器）
3.热充法，包括Schilder技术（分段加热，热垂直加压）和连续波热充（最常用）。Schilder技术和连续波的主要区别，前者在放好主尖后多次烫断、直到距根尖3-5mm，连续波则是第一次就在距根尖3-5mm处烫断。
4.固体载核
5.混合充填技术

这里只介绍常见的冷侧压、连续波。
1.冷侧压，无需特殊设备，适合基层推广，但是远期封闭性差。一些疑难根管（内吸收，台阶，C形，弯曲）也不适用。冷侧压的方法略，注意侧方加压器尽量从根管弯曲的反方向插入。
2.连续波，见 通向根管之路（如何进行根管治疗）-孙宇 。

根充后的冠方封闭，孙宇强调了不要用粘接剂碰到牙胶，因为会腐蚀；喻刚则没有注意这个。笔者建议根管口还是酸蚀后直接上树脂，隔绝牙胶后再涂粘接剂。

二、根充评价与预后

目前根充最多用X平片，但CT更准确。在X片上，根管内无透影，根充影距离解剖学根尖0.5-2mm（如果X片上刚好到解剖根尖，多半是超填），偶尔也会有根尖止点离解剖根尖<0.5或者>2mm。X片的信息有限，有时长度看是恰填，但根尖止点并没有被完全堵住。

三、疑难根充

1.根尖呈喇叭口状的年轻恒牙，需要做根尖屏障，就是用MTA或者SP、BP等生物水泥放在根尖喇叭口处，至少封闭3mm，如果要做根尖手术则5-6mm。用MTA的话可以即刻或者等24h即刻根充；SP、BP在水多的环境下十秒就硬固了。
2.少量内吸收的，全程用牙胶垂直加压，根管壁薄弱的注意勿用力加压；内吸收穿孔的，用水泥修补穿孔处后垂直加压。
3.有台阶的，如果根尖是用02锥度K锉预备的，就用02的牙胶尖填，最好选更硬的β相牙胶尖；牙胶尖、携热器、加压器预弯一下，有条件的话侧方加压一下，到位后拍X片。
4.特别弯曲的根管，根充前特别注意荡洗，用Schilder技术分次烫断主尖，拍X片。笔者补充，如果特别弯曲的，也可以单尖法充填，因为加压时容易根纵裂，而且单尖法充填弯曲段应该更致密（也可以单尖充填弯曲及以下，S技术充填弯曲以上）。
5.融合根管，依次放主尖、依次烫断，但是同时加压。有时融合根管都备到2506了，但不能同时放下2506的主尖，可以选择一个放2506、另一个放小一号或者几号的主尖，拍X片确认。笔者感觉也可以结合CT看，一个放2506，另一个放截断根尖几mm的2506，但是还是按喻刚的方法做吧，另一个放小号主尖的优点应该是根尖孔封闭更好。

四、根充的后遗症

1.超充
可能是医生的问题，或者有时即刻恰填、后来外吸收导致超充。有观点认为现在根充材料的生物相容性好，而且吞噬细胞也能吸收超充的材料，临床确实有超充但预后良好的案例。喻刚认为，只要超的不是太多，那么做好根管内清洁和三维的紧密充填，超充影响不大。在正常情况下，欠一点也比超充好。
糊剂超充或者牙胶超充，可以观察，有症状的话再治疗，首选从根管内，H锉或者专用的倒钩锉取出，不行的话根尖手术。破坏根尖孔的话水泥修补。取不干净、留下少许时可以观察。

2.疼痛
可能原因有：垂直加压过强或者未降合导致根纵裂，荡洗、携热器、药物、K锉对根尖周的刺激。需要严格按照操作流程。

第十四课 常见并发症

这里主要讲根管侧穿和器械分离，最好搭配显微镜处理。

1.根管侧穿
（1）根管中上侧穿，先把正常的根管根充，然后根充侧穿根管的尖1/3（次氯酸钠、EDTA、氯己定交替冲洗，加超声）直到侧穿处下方，侧穿的地方用水泥修补后完全根充。大量出血时，大的穿孔用1%次氯酸钠冲洗，小的穿孔用3%，必要时用Ad。
（2）根管下段侧穿，清理干净牙胶、糊剂、感染物质，封一次氢氧化钙，第二次再根充。如果不太好补，怕水泥封住了原本的根管，那就在根充时一并修补。修补时，把水泥放到侧穿根管内，趁着水泥未干、用机扩或者K锉再次疏通主根管，水泥干了以后再次用最后一根机扩预备一下主根管。
（3）根尖的小侧穿，可以当作侧支，正常根充即可。
（4）根尖手术，适用于根管内修补后恢复不良，或者不想破坏冠部修复体时。

2.器械分离
（0）预防，按正常的操作流程。分离最常见的原因是用力过大，另外放进根管前检查器械，喻刚以前在用机扩前会用手轻捏住并旋转。
（1）超声法，见 通向根管之路（如何进行根管治疗）-孙宇 。喻刚这里强调了适用于较短的器械，要能直接看到分离的器械，去除断针周围牙本质到断针的1/3-1/2。
（2）H锉缠绕法，一些很长的器械，与管壁之间有空隙，只是根尖孔处卡住了，常见的是超声荡洗针的分离。用4根左右的H锉（最好是新的）插在分离器械周围，顺时针捻转，H锉螺旋弯曲时与管壁产生压力，反过来夹住分离器械，可成功取出。
（3）环钻提取，需要专用设备，适用于中上段分离。
（4）钳取，也是专用的套装，用于分离器械的冠方与管壁有空隙，用细长钳取出。

第十五课 再治疗

1.再治疗的原因
（1）根管消毒、预备、充填不当。
（2）根管内感染，对根充物排异，真性囊肿。

2.再治疗的处理
（1）随访观察
（2）再治疗
（3）根尖手术
（4）拔除

如果确定要再治疗，其它的注意事项之前都讲过，如台阶、钙化之类的，这里介绍牙胶、糊剂的去净。去净牙胶的方法有：
（1）H锉去除，用于比较松的，比如冷侧压。
（2）化学溶剂处理，用于根尖1/3残存的少量牙胶，无法直视的。常用除丁克。
（3）机扩去除，用于上次RCT就是机扩预备的情况，主要去除中上段。
（4）热去除，用携热器把牙胶粘出来（加热后放进去，等冷却后取出来），用于上次RCT就是热牙胶充填的情况。
（5）超声清洁，辅助手段，针对峡间等无法物理去除的地方。
（6）根尖手术。

观察一段时间后，如果再治疗仍然失败，可以：根尖手术，意向性再植（拔下患牙，体外做根管后再植），拔除后修复。

最后，喻刚给出了一份需要的工具清单：

第十六课 根尖外科手术

这部分可以参考 牙体牙髓病学-根管治疗 。

需要的工具清单：

第十七课 死髓牙漂白

牙齿变色的原因，除了患牙的牙髓根尖周病、病人的其它疾病，还有医源性因素，比如：
1.根充材料，如MTA。MTA的作用和BP没有区别，缺点是MTA不便操作，而且MTA容易导致牙变色（所以根充时需要保证中上段没有MTA）。其它能导致变色的根充材料还有AH，碘仿氢氧化钙糊剂，某些牙胶等。
2.残髓，比如髓角、髓底的残髓。
3.诊间封药，酚醛类的FC、CP，碘仿氢氧化钙等。
4.银汞充填。就算没有继发龋，银汞也会导致牙体变色。

漂白技术：
1.热催化，氧化剂放到髓腔后加热。快速，但牙颈部容易外吸收，目前少用。
2.冷催化，冷光照射氧化剂。
3.诊间漂白，诊间封药的时候放一些漂白药物，最常用。需要注意，如果年轻恒牙，或者根管有吸收，漂白药物容易通过小管到牙周引起牙颈部外吸收。
4.联合漂白，联用几种漂白技术。

诊间漂白技术：
-1.看到病人患牙变色，可以提出进行漂白治疗。
0.漂白前后拍照对比记录。
1.揭全髓室、去净残髓，完善根充（可以用5%的次氯酸钠，有轻微的漂白作用）。然后用车针把F髓壁上着色的牙本质去一些。
2.充完牙胶后，先不用粘接剂（会堵住牙本质小管），直接用光固化玻璃离子封闭根管口2mm，玻璃离子冠方大概到CEJ。
3.打漂白剂，或者放漂白剂棉球，尽量接触F壁。
4.上暂封（或者玻璃离子、树脂暂封也可），注意不要用力压，容易导致漂白剂溢出来。
5.重复封漂白剂，直到患牙与邻牙颜色相近。
6.直接修复的时机，有一些争议：（1）再封氢氧化钙一次后修复，因为双氧水漂白剂里的氧可能导致粘接力下降；（2）即刻修复；喻刚的做法是即刻修复，用次氯酸钠和双氧水反应产生大量气泡来去除双氧水。
7.漂白预后：（1）外吸收。用热催化，或者根管口没封闭好时可能出现。（2）冠折，很少见。（3）化学灼伤，也很少。

需要的工具清单：

第十八课 RCT后的树脂美学修复

正常合面开髓洞形导致牙体强度损失5%，失水和胶原纤维破坏损失14%，所以正常情况下合面开髓的根管牙强度下降19%，可以满足日常使用。如果MOD洞形，强度可损失82%，容易折裂。但是这也有一些争议，笔者实习跟的修复老师一直和病人说，后牙RCT后不间接修复，3年内有一半会裂；前牙咬合力则比较轻，做修复更多是美观的考虑。

美学修复见 树脂充填直接修复-张林 。

对于修复体开髓的树脂充填，注意玻璃基陶瓷用HF处理，氧化锆、氧化铝用对应的基底处理液，然后上硅烷偶联剂。粘接剂最好用八代万能胶，能粘金属、瓷。

其它

这里收集一些其它人的观点，仅供参考。
1.开髓后流血不止，根本无法看清髓室。孙宇的应对是开髓后让患者髓腔引流30min，再预备。如果还是流血，可以开放引流（笔者感觉可以加丁香油减痛，和CP），但是时间控制在1d。

2.牙根纵裂及隐裂相关

来自金英杰-浦寅飞。其它可参考 牙体牙髓病学-口腔检查与牙体非龋性硬组织疾病 。
牙根纵裂分为原发性、继发性（是否做过RCT），原发性好发于中老年男性，下6M、上6MB（因为椭圆形根的长径两端受应力最大）；继发性好发于后牙。牙根纵裂的临床检查：
（0）一般检查，探松叩温。
（1）牙周检查，最重要的检查，最好用塑料、可形变的牙周探针，沿患牙一圈仔细探查，用20g力量（压在指甲盖上刚好变白），但是探查纵裂时可稍微更用力一些。牙根纵裂相比牙髓根尖周病，a.瘘管更偏冠方。b.牙根纵裂的深袋一般在患根处、窄深，而根尖周病倾向于从根分叉处排脓、更宽，牙周炎则多在MB、DB。c.如果是同一牙根，颊舌侧都有深袋，该牙其它地方都正常，则很可能是纵裂。d.根充后的患牙，深袋+瘘管，绝大多数都是纵裂（因为根尖周可以从瘘管排脓，不会再从牙周排脓）。
（2）影像，X平片上则主要表现为根管增宽。对于已RCT的患牙，去掉根充后再拍片，必要时可以多个角度拍，从近远中投照时或许可以看到患根近远中低密度影。CT虽然直观，有时在根充干扰下也会出现伪影，如下右图红箭头处。

（3）其它方法，包括：a.根测仪，提前报警。b.翻瓣探查（CT确定骨吸收范围），清创、显微镜、光纤透照、染色。c.截根术，诊断+治疗。

隐裂，最重要的检查方法是咬诊，可以在调拌刀尾部糊一块金字塔形树脂，尖端备圆凹，用于各牙尖的咬诊。治疗方法从保守到激进，有调合、树脂充填（磨除隐裂纹后）、间接修复（磨除隐裂纹后）、RCT（注意隐裂牙RCT后应该做全冠而非嵌体，以防后续牙折裂）、拔除。值得注意的是暂封最好用手调玻璃离子，因为普通的氧化锌类暂封固化膨胀；另外在根管内的隐裂，隐裂纹及其冠方最好用树脂而非牙胶封闭。

3.细节

（1）开髓后，用K锉根测、疏通前，应该往髓室内、根管内初步放一些次氯酸钠，初步消毒，减少被推出根尖孔的感染物质。
（2）有说法认为清洁根管根测后WL可以多减一些（比如根测长度-1mm），感染根管则少减一些（-0.5mm），根尖周炎的就不减，因为清洁根管不需要清太深。这个见仁见智。
（3）如果机扩清出来很多碎屑，可以冲洗后重测WL，因为根管可能被拉直、丧失WL。实际上，根充前最好也复测一下WL，用初锉或者主锉。测根长时，为了保险，最好测到-3后再往外面拔到0。
（4）SX、S1、S2开口锉可以向根管弯曲的外侧壁（以及根分叉反方向，壁厚、不易侧穿）提刷，开口效率更高；F则没必要，除非是扁根。
（5）如果根测时发现K锉测近中根时柄靠着远中壁，或者远中根贴近中壁，一般是髓室内还有牙本质肩。
（6）根管钙化一般发生在上段，所以如果X片见上段根管清晰、下段根管模糊，很有可能是下段分为了2甚至多根。根充时，可能连通的根管（MB与MB2，下磨牙近中等），应该同时放入主尖并烫断。
（7）用开口锉后，推荐用1502的K锉或者疏通锉，疏通到WL。遇到阻力时，最推荐的方法是回锉而非加压。用小一号的机扩或者K锉回锉，还是不行就依次减小号数、直径，直到WL，然后再依次加大号数。
（8）冲洗针管，最好是前面带螺纹的，加压时针头不容易喷脱。进入深度，有一些争议，喻刚认为WL-3，浦寅飞认为WL-1，正常的侧方冲洗针头，冲洗液大概能到针头深度+1mm。最好用示指而非大拇指加压，更容易控制力量，并且能观察到冲洗液从髓室内涌出。如果根管太弯曲、冲洗针无法进入，可以在髓室打冲洗液，用细K锉或者细牙胶尖将冲洗液尽量带入根管。所有根备器械、根备方法都会将碎屑推出根尖孔，量级大概在0.5mg。
（9）试尖前可以不干燥根管，因为根管里的次氯酸钠可以顺便对牙胶尖消毒，缺点是消毒液推出根尖孔。但是根管内对主尖消毒无法取代根管外消毒。
（10）根充前，如果瘘管尚未愈合，最好暂封观察。根充时，需要保证根尖5mm的封闭性，糊剂只涂牙胶尖的尖端5mm即可（这个也是见仁见智，有些人喜欢在根管里打糊剂，而且根据根充方法也有不同。AH PLUS这种调拌的肯定无法打入根管，生物陶瓷类的笔者一般配合单尖法，在根管里多打，在主尖上就不涂了）。放好主尖后，用侧压器试（旋转进出），要求侧压器最多只能到WL-5mm，如果能进的更深（如WL-2mm），就用02锥度的辅尖冷侧压，放入侧压器（大小同主尖，或者小一号）直到压不动（不要太用力，以防根纵裂），放入辅尖直到侧压器只能到WL-5mm，然后正常烫断。大根、扁根、C根、2-1型根管、携热器无法到达WL-5mm时（比如有急弯，只能到WL-8mm，那就冷侧压到WL-8）都应该冷侧压辅助，辅尖也可以蘸点糊剂。
（11）1-2型根管的根充，如果2个牙胶尖在根管中1/3卡住，可以对中1/3敞开，直到能放下2个主尖。
（12）前牙不能封失活剂，因为：易变色；根管粗，较危险。一些根管粗大的比如年轻恒牙、根尖外吸收，或者缺损多、暂封容易掉，也不推荐封失活剂。
（13）根充后的冠方封闭，孙宇强调了不要用粘接剂碰到牙胶，因为会腐蚀；喻刚则没有注意这个。笔者建议根管口可以在釉质酸蚀后直接上树脂或者玻璃，隔绝牙胶后再涂粘接剂。笔者一般是根管内打够CRoot-SP后根充，糊剂会溢出到髓室，则树脂充填前应该用酒精擦或者超声荡。次氯酸钠的强氧化性也会影响牙本质粘接，解决方法是充分涂擦粘接剂。
一般来说，因为担心酸蚀剂残留到根管口或者髓室内，笔者一般都不用磷酸。如果要用的话，可以：主尖+SP根充，超声荡、吹干，树脂封闭根管口，涂八代、六代到牙本质，树脂充填牙本质，磷酸牙釉质，最后充填牙釉质，堆牙釉质可以练习膏体做形态。
（14）器械分离总结，中上段都应该尝试取出，用超声，逆时针去除根管弯曲反方向的根管壁。如果预备到主尖锉、断到根尖1/3，之前经过充分冲洗消毒，也可以留在里面，或者尝试旁路。取针时要用特氟龙堵住其它根管。一般来说，只要能直接看到，就算断在根尖能取出。
（15）根尖屏障的做法，用BP、SP、MTA放在根尖端至少3mm长。如果特别大的根尖孔、怕材料溢出根尖，可以先在根尖放明胶海绵再做屏障。比较稳妥的后续是封湿棉球1周后根充。根尖屏障还适用于根尖孔偏移，根尖台阶等。
笔者后续看一些病例汇报，北大岳教授说用充填MTA的刻度槽（笔者理解为类似扎带的刻度一样），把BP放在3-5mm长的刻度槽（刻度槽可剪长度），用加压器推出来（MTA的成形性差，像沙子一样，所以建议用生物陶瓷）并粘在加压器上，然后放入根管内，在中下段生物陶瓷可能粘管壁、粘加压器，可以把纸尖的粗头修剪到屏障处的直径，用纸尖夯BP，最后用加压器夯。
（16）主尖随携热器带出，可能是主尖太细；C型或者扁根，不用冷侧压，只在牙胶尖的2壁有摩擦力。另外试主尖时，到WL后抽出应该有阻塞感（tug-back），稍微用力才能抽出。
（17）一次根管治疗和分次根管治疗，统计学上没有明显的成功率差异。这个也有争议，笔者建议技术熟练后可以多做一次RCT。
（18）牙周牙髓联合病变的诊断，必须能从牙周探到根尖区，有明显的证据表明根尖周与牙周病损相通。
（19）根管后的修复，喻刚、孙宇认为普通开髓的没有必要（好像牙体牙髓专科的都这样认为），也有不同意见。如果做全冠会磨除76%的剩余牙体，做高嵌体则只磨掉39%的牙体，而剩余牙体量越多、预后越好，所以尽量微创。根管后的死髓牙用来练习高嵌体也很不错，注意功能尖在合龈向至少留出2mm的修复空间，邻接完全打开，窝沟稍凹陷（兼有定位槽的作用，这样嵌体才容易准确放到位），如果做肩台则至少1mm深、1mm宽（不推荐做肩台），髓室可以用树脂填也可以做瓷（两个差不多）。内线角圆钝，外线角90°、清晰锐利。边缘最好龈上0.5mm以上（到龈下的可以冠延长，树脂补起来等），就位无倒凹（一些倒凹也可以用树脂填，不需要磨太多牙体）。

（20）Vitapex的成分是氢氧化钙+碘仿，碘仿容易粘根管壁，较难清洁，一般不用作诊间封药。Vitapex主要用于乳牙根管，因为碘仿可吸收。Vitapex用于恒牙的另一个缺点也正是不易清洁+可吸收，在根尖孔没有清洁干净，后续被机体吸收，导致根尖孔不封闭。也有观点认为根管治疗后牙根尖容易外吸收，所以用Vitapex正好，但笔者还是站生物陶瓷。
（21）患者张口度不够，怎么办？笔者认为有以下解决方法：
①咬合垫等被动张口方法。
②在确认患者术后要修复的前提下，或者与患者充分沟通后，降合。
③在正常开髓洞形基础上，把开髓孔的近中多磨一些，充分暴露。
④对于磨牙的近中根，K锉需要从远中向近中探查，尤其是有钙化时，不好操作且手指挡视野。先用鱼雷车针把髓室壁清一圈，再用G钻、SX锉等把根管中上段开放。还可以参考上一条，把开髓孔近中磨一点。
⑤最后的方法，让患者治疗好关节病再来。
（22）根管太长，或者患者张口小、只能用较短的锉，怎么办？笔者推荐：降合，或者选择其它的标记点（更靠根方的标记点）。比如对尖牙，用开髓孔洞缘而非尖牙顶。如果橡皮片挡在洞口，可以去掉橡皮片、用机扩针上自带的色圈等做标记。
（23）BP与SP的区别，笔者听一些课时，感觉BP更硬一点（膏状，类似暂封），更多用于修补侧穿、底穿；SP（流体）更多用于糊剂。如果一些情况下想不放主尖、只用生物陶瓷根充，选BP。
（24）氢氧化钙残留在根尖周是否会引起脓肿？笔者遇到过一次氢氧化钙打出根尖孔、继发脓肿，但个人目前认为还是感染没有控制好。大多数情况下，氢氧化钙应该不会引起严重的脓肿。
（25）弹性模量，金属桩200GPa，陶瓷桩150GPa，纤维桩20GPa，牙本质18GPa。一般的树脂1-5GPa（树脂是笔者猜测）。
（26）打桩的考量，比如上6，打在MB时与牙长轴平行，但是可能要磨根管壁；打在P，是功能尖，而且不用磨根管壁，但是其偏离牙长轴方向较多。另外一个考虑是缺损后的打桩，比如腭侧较大缺损，打在腭侧时桩就更处于树脂核的中心位置。实际上，笔者一般是哪个能放下去、放比较深就打在哪个根管。