第一章 根管治疗前的准备

第二章 根管预备
一、开髓，清理，揭顶
二、寻找根管口
三、建立工作通路，根管疏通
四、机扩锉的选择
（一）机扩的分类
（二）几种机扩
（三）机扩的使用原则

第三章 根管消毒
一、根管治疗诊间急症
（一）细菌因素
（二）机械因素
（三）化学因素
（四）患者因素
二、根管消毒
三、激光的使用

第四章 根管充填
一、根充的目的与时机
二、糊剂及使用
三、热牙胶充填
四、根充之后

第五章 根管进阶
一、RCT并发症
二、台阶
三、底穿、侧穿，偏移
四、器械分离
五、非典型面痛的鉴别

笔者总结

本文总结自网络视频。

第一章 根管治疗前的准备

主要根据2004年华西的一篇文章，笔者提供下载：下载地址。
具体可看文中的难度评估表，从5个方面评估治疗难度。这里提醒以下几点：
1.对妊娠妇女等需要避免风险的，可牙周膜、髓腔注射麻醉。
2.对张口度小的，可先干髓，解决关节问题后再RCT。
3.对咽反射重的，上障、表麻。
4.对牙槽脓肿，开髓后让病人休息30min排脓，然后根管预备。若没有脓液流出，让患者闭口吸（可加吸唾管）产生负压。
5.现在一般认为刷毛的软硬对楔缺没有影响，合力影响更大。调合时，用红色咬前伸/侧方，用蓝色咬ICO，然后调只红不蓝的区域。

第二章 根管预备

处理原则，现在不应开放引流，因为会造成细菌进入、复杂感染。正确的操作是在第一次就诊时进行根管预备、封药，第二次根充。预备时碎屑进入根尖，是预备后疼痛的主要原因。
根管预备的流程如下：

一、开髓，清理，揭顶

一边超声清理一般揭顶。超声有两种，推荐赛特力P5（华西洁牙也用P5），优点是功率跨度大（0-20），0-4荡洗、7-10清理髓腔、10-12打通钙化、12-14取分离；EMS则更适合洁牙，功率小、不宜用来切割牙本质。
揭全以建立通路、找全根管口。也有微创牙髓治疗（MIE），对后牙只在根管口上方去顶，保留中间的髓室顶，但是必须先看CBCT；RCT后只树脂充填即可，不用做全冠，但最大缺点是髓腔清理不全。

二、寻找根管口

对于1-2型根管，用K锉预弯，比如颊舌侧1-2根管，先贴着舌侧根管壁放到底，然后提起来、转180°，慢慢退出，在分叉处会感觉锉打到颊侧根管壁。
从寻找根管口这一步，就可以开始用显微镜了。首推蔡司，价格20-40w；徕卡高配版也不输蔡司，10-100w；或者用国产也可，6-20w。如果没有显微镜，最好也要用头镜。
牙体牙髓书上，还介绍了碘酊染色+酒精冲洗，次氯酸钠看气泡，和光纤照射法。

三、建立工作通路，根管疏通

用K锉+根测仪确定根管，拍X片确认不是底穿、侧穿；然后用镍钛器械（而非G钻、P钻，因为G、P钻会造成牙本质微裂）打开根管口，注意向远离根分叉的方向稍用力，因为根管口上方可能还有牙本质悬突阻挡。

用K锉（正方形，英文为File，而非H锉或三角形的K扩。因为K扩的刃与壁角度更大、切削强、易台阶，H锉则易断。笔者一般称正方形的为K锉/K型扩孔锉File，三角形的为K钻/K型扩孔钻Reamer），注意：预弯；不要一直往根尖怼，容易台阶、断，而应在遇到阻力时提拉、旋转，越近根尖越要小心。
探查根管的正确手法，应在锉的尖端3mm用指甲弯45°，放入根管后+90°~-90°旋转、勿向根尖加力（平衡力法），因为单靠旋转就能使锉向下深入（先用10#，无法进入时换8#、6#。在根尖2mm左右实在无法前进，则使用小弯预弯的手法，详见第五章）。
最后注意，疏通时使用K锉不应超过10#，否则容易根管偏移。
然后确定长度，拍试针片，注意WL应该以根测仪为主、X片为辅，因为影像非常不准确（投照方向，解剖、生理根尖孔差距）。
笔者一次在离体36上练习时，CT上看是一个根管，结果可以从2个根尖孔出来，出口相距3mm以上，这种是没办法控制的，如果可以的话选长一点的。笔者推荐，对于钙化严重的根管，到根尖孔后可以先信封法疏通（不旋转，仅提拉），甚至可以常规信封法疏通，毕竟说不准下一次就到不了根尖孔。

测得长度后，上机扩前，最好用镍钛通畅锉疏通一下。推荐登士柏Pathfile（适用于新手、细根管，遇到阻力时仅上下提拉、不能刷、不能停留），或S3 superpass（需要稍向下加力，适合老手、弯根管，仅上下提拉、不能刷、不能停）。

最后，介绍一些根测仪可能的问题：
1.没有读数。可能原因有：
（1）唇钩与黏膜接触不良。打湿即可。
（2）锉夹连线断了，或者锉夹上粘了消毒包装袋。
（3）粗根管选择了过细的K锉。
（4）根管不通或干燥，比如碎屑、牙胶、根尖孔钙化。
2.过早到根尖孔。可能原因有：
（1）髓室内有液体、残髓等（通过根管侧支连接到根尖周）。
（2）邻面龋洞，金属修复体等。
（3）穿孔，底穿、侧穿。
3.读数不稳定。可能原因有：
（1）髓室太湿。
（2）其它原因，如粗根细锉，无直线通路，碎屑残髓，根管过湿，副根管等。
另外，根测仪只能显示是否到解剖根尖孔，读数不能当成毫米；测到长度后要减0.5mm到生理根尖孔，作为WL。

四、机扩锉的选择

（一）机扩的分类

1.根据一套中锉的个数，分为：①多支锉，比如Protaper Universal（PU）、K3、HF都是6支，但是锉越多越容易分离；②2-3支锉，目前主流，使用时关键在于第一支畅通锉；③单支锉，省时，但根尖容易偏离、分离，使用时建议分上中下段3次预备，不用于弯曲根管。

2.根据锉的硬度，可分为：①奥氏体锉，硬、切削强，如K3、PU；②马氏体，软、延展性，如M-wire；③R-phase，介于前两者间，如TF、TFA、K3、XF、HF。这三种硬度主要是加工时温度处理不同导致的。

3.根据锉的横截面，如PU是圆三角形。横截面的看点：①横截面占外切圆的面积越少，排屑越好；②刃与圆成钝角时切削强（类似用刀削皮）；③切削刃厚，耐用、不易分离；④切削刃深，吸力大。
从碎屑排出的角度排序：Protaper Next（切削刃占横截面较小）>Mtwo=Reciproc>Wave One>TF=TFA=K3>PU>S3。

4.根据制作工艺和表面处理，
制作工艺包括：①扭转，预警能力好（易解螺旋），如S3、TF、TFA、PU、K3；②切削，耐用，预警差，如Reciproc、HF、S3 race。
表面处理包括：①气相沉积，S3；②离子植入，Profile；③电化学抛光，Race FM、TF、TFA；④激光处理，Mtwo。

5.根据是否有吸力设计：①吸力设计，几乎所有登士柏，VDW镍钛，新手适用，偏移少，但是根尖拽不住容易超出预备、碎屑推出根尖孔；②非吸力，向根方加力时会折断，如S3、卡瓦，易分离、偏移。

6.根据是否反转：①不反转；②定角度反转，+150°然后-30°回转，效率稍低；③根据阻力反转，卡瓦专利、必须买它的马达，效率高。
反转的优点是应力释放、不易折断。笔者认为反转的缺点是易将碎屑推出根尖孔。

（二）几种机扩

下面介绍一些机扩：
1.卡瓦，不锈钢器械，硬、切削强，特点有：①不适于弯根；②螺纹密，碎屑不易排出；③耐用，不易折断。
2.登士柏Protaper Universal，经典不锈钢，特点有：①吸力设计；②不适于弯根；③扭转成型，预警能力好（快不行时有明显的螺纹变化）；④易折断。
3.热记忆循环处理锉（也称CM锉，control memory），如S3、HF、VDW，表面一般是蓝色，特点是弯曲后能保持形状、没有回弹力，高温时（大约60℃以上）自动恢复原来笔直的形状，适用于弯曲根、开口度小，但是不耐用，10-20次后需要丢弃。

（三）机扩的使用原则

1.在进出根管时也要保持旋转（旋进旋出），这是因为最大静摩擦>滑动摩擦。除非是热记忆循环处理锉，其只要求旋出，因为该种锉进入根管时预弯、旋进难以进入，但是同样要在放入根管后、稍微提出来一点开始旋转。
2.保持进出，利于排屑、不偏移。
3.无法进入时勿加力，先用K锉疏通。如果强行向根管内加力，可能形成台阶甚至分离。
4.勿跳号。

机扩使用的参数主要是转速、扭矩。高转速下切削效率高，手感反馈少；扭矩反应锉反转前的最大力，高扭矩可切削更多牙本质。一般来说，新锉用高转速+正常扭矩；弯曲根管用低转速+低扭矩；根管口开放用高转速+高扭矩；再治疗用正常转速+高扭矩。

第三章 根管消毒

一、根管治疗诊间急症

interappointment emergencies，IAE，指进行根管预备后，下一次患者就诊时诉疼痛甚至脓肿。一般发生率磨牙>前磨牙>前牙，死髓感染根管>活髓清洁根管，开放引流>封药，已有瘘道排脓者疼痛较轻。IAE的产生有4大因素。

（一）细菌因素

和龋病菌斑一样，根管治疗后在根管壁上也可能有菌斑，可抵御机械冲刷、化学消毒。细菌导致IAE的途径有二，一是含有菌斑的碎屑被推出根尖孔引起炎症，二是细菌附着在碎屑上、从菌斑态进入游离态并大量繁殖产毒。
为了控制根管内细菌、碎屑，需要进行碎屑控制，其包括以下4个要点：
1.严格按照根测仪-0.5mm进行预备。
2.用排屑能力强的锉。
3.每次换锉时进行标准冲洗。注意冲洗时进行提拉旋转（针头卡住时先不推注，提拉起来再推，以防冲出根尖孔），并且流程是先冲洗一次，然后用预备时最大的不锈钢锉（一般用10#K锉）回锉、贴着根管壁提拉去除根尖根管壁碎屑，再冲洗一次。
4.预备完成后，用特殊的荡洗方法去除碎屑，即17%EDTA+不开水的超声荡洗。17%EDTA溶液只在预备、消毒完成后使用，因为EDTA没有消毒作用、只能软化根管，可能暴露胶原纤维。

（二）机械因素

比如侧穿，超出预备。需要注意对钙化根管不要封EDTA，因为下次容易侧穿。

有些病人在预备后无自发痛，但是咀嚼酸胀浸痛，一般是因为根尖孔撕裂，会持续较长时间。正确的处理是：①未根充时，碘仿+地塞米松液体，用螺旋输送器/K锉放到根尖，然后封药2-4w，下次就诊缓解就直接根充（iRoot SP+牙胶，SP生物相容最好）。②已根充时，勿再治疗，而应说明情况，调合观察，症状可能持续数周-数年。极重症，考虑牙再植（微创拔牙，切除根尖后再植）。

（三）化学因素

药物冲洗出根尖孔，可能导致IAE，甚至全身感染。使用药物的原则如下：
1.根尖孔预备到35#以上时，就不应使用3%以上的高浓度次氯酸钠。
2.勿使用FC。CP稍微比FC好一点。
目前有EndoVac冲洗系统（负压冲洗），在根尖同时冲+吸，可有效防止药物冲出根尖孔。

（四）患者因素

一般来说，40y以上的女性显著高发IAE；20y以下免疫力强的低发，40-60y免疫力弱则高发；糖尿病的高发。对这类病人，要提前告知。

二、根管消毒

由于根管解剖的复杂性，机械切削能接触的根管壁面积有限，需要化学消毒辅助（孙宇不推荐一次性根管）。消毒方法分为预备时冲洗，和预备后的封药。

1.冲洗液，在牙体牙髓书上出现过：0.5-5.25%NaClO，17%EDTA，3%双氧水（不是很推荐，作用有限），2%CHX（氯己定），2%氯亚明。现在还有多组分冲洗液，如MTAD（3%多西环素、4.25%柠檬酸、0.5%Tween80混合。但是由于有四环素，不推荐用于孕妇）。另外，次氯酸钠遇到氯己定会形成红色沉淀物，二者交替冲洗时最好间隔用2次生理盐水。
不推荐使用的冲洗液，包括CHCl3（氯仿，腐蚀、致癌性高），双氧水（作用有限，又会皮下气肿），单用NS（生理盐水）。
次氯酸钠的浓度，0.5-1%差别不大，2.5-5.25%差别不大，2.5与1冲洗后剩余厌氧菌落数可相差一倍。所以最推荐3%左右次氯酸钠。
牙体牙髓书，根管治疗失败的案例中常见粪肠球菌、白念，其中氯己定对粪肠球菌效果好。粪肠球菌的特点是可进入休眠状态，条件合适时又可大量增殖。
最佳的冲洗流程，依次用3%次氯酸钠+超声荡洗，17%EDTA，NS冲洗两次，2%氯己定。次氯酸钠最好搭配橡皮障；孕妇不用酚醛、四环素，可用洗必泰。

2.封药，常用CHX凝胶、氢氧化钙、Vitapex、CP、FC、多聚甲醛、木榴油等。推荐仅用CHX、氢氧化钙，比如ApexCal（阻射，生物相容好、还可直接盖髓，pH12.5，冲洗易去除）。后四者不推荐，尤其是酚醛类对孕妇可能致畸。最后，氢氧化钙封药超过2w，会使胶原纤维变性、易根折，与碘仿混用可降低根折风险。另外注意，氢氧化钙糊剂没有挥发性，所以封药后最好用K锉在根管中搅动、将糊剂蘸到根管壁上。
对比国产、进口氢氧化钙封药产品，国产的价格便宜、pH稍低、水溶性差。

封药后需要暂封。传统使用Cavit丁氧膏，缺点是24-72h会逐渐失去密闭性。推荐用磷酸锌、玻璃离子，1m以上用树脂。

三、激光的使用

激光的用途由波长决定，口腔用的激光波长都不可见。激光的价格约数万，但是几乎没有耗材。
Diode（半导体）激光基本上都被黑色素吸收（这里指黑颜色），Er铒激光（又称水激光）主要被水、羟基磷灰石吸收（水的吸收率为羟磷灰石的10倍）。对于富含羟基的粘接剂，可以用水激光取下修复体；由于水激光对水作用更大，照射釉质时会膨胀导致釉柱折裂，产生釉质酸蚀的效果；水激光还可加速照射头前的水分子，产生水刀的作用；另外还可用于种植体周围炎，切割软组织（几乎无痛），加速拔牙窝愈合。
在根管治疗中，用水激光使根管内水沸腾，可起到超声荡洗的作用。但是半导体激光使用时，如果产生焦黑，就容易进一步吸热、导致热损伤，需要注意。为了防止热损伤，需要保持移动、水冷却、控制功率在2w以下。半导体激光切割时主要靠产热，较慢，可在瘘管中提拉、加速愈合。
另外，细菌可进入牙本质小管300-1000μm。水激光没有穿透性，半导体激光穿透较浅，Nd（钕）激光穿透深、色素吸收好，适合用来根管杀菌。

第四章 根管充填

一、根充的目的与时机

1.根充的目的，包括：①封闭，使用疏水的材料，占据根管空间；②抑菌；③促愈合，生物相容材料；④放止进一步病变。

2.根充的时机，包括：①患牙无疼痛不适，或者叩诊仅轻微不适；②暂封完整；③无异味、渗出，棉球无黑色（黑色是因为根管优势菌-普雷沃菌）；④根充时严格橡皮障隔湿。
瘘道不是根充的绝对禁忌，不溢脓就行。

二、糊剂及使用

1.糊剂的作用：①充填牙胶尖与根管壁的空隙；②充填侧副根管；③润滑牙胶尖；④增加根充材料与牙本质的黏附力。

2.糊剂的要求：密封，抑菌，生物相容，收缩较小，阻射，不溶解，可再治疗。

3.糊剂的分类：
①氧化锌丁香油。优点是便宜，缺点是密封差、溶解（吸收较慢）、生物相容差。有些产品加入固醇类激素，可立刻缓解疼痛。
②树脂类。成分为环氧树脂、氧化锆、硅油等，自固化。经典产品为AH Plus。优点为阻射，疏水，不溶解吸收，与牙本质粘接，生物相容；缺点是略微聚合收缩，不用于侧压。
③氢氧化钙类。产品有：a.Apexit Plus，氢氧化钙、氧化硅，优点是阻射，0.4%体积膨胀（可侧压），缺点是亲水；b.Vitapex，氢氧化钙、碘仿，优点是阻射，缺点是亲水、体积收缩大、生物相容稍差、碘可使牙根染色（前牙不推荐）、容易打超，现多用于儿牙根管。
④玻璃离子类。优点是封闭好、与牙本质粘接、稳定，缺点是几乎不能再治疗。
⑤硅酮类。聚二甲基烷。优点为轻微体积膨胀（可侧压）、稳定，缺点是贵、要求根管完全干燥。有些硅酮产品还加入了牙胶微粒。
⑥生物陶瓷类，俗称生物水泥，因为需要小管渗水来固化。硅酸钙。优点是生物相容绝佳、抑菌（强碱性）、稳定、可与牙本质和牙胶粘接，缺点是很贵。常用产品如i-Root SP，i-Root BP。i-Root BP已经基本取代MTA，因为MTA会稍微变色、调拌困难。SP在干燥根管内固化需要3-5d，有少量水时1-2min，组织液较多时10s。

上述产品中，较推荐AH Plus，Vitapex（仅儿牙），硅酮，SP、BP。

三、热牙胶充填

侧压的缺点有空隙多、微渗漏大、易纵裂等。现多用热牙胶充填。
1.根管准备
橡皮障严格隔湿。超声荡洗去尽暂封、药物。纸尖干燥。根测仪确认WL（因为预备后根管变得更直，长度可能变化）。

2.准备牙胶
试主尖、确认卡紧感（卡住后抽出有阻力。但是当心小锥度机扩+大锥度牙胶尖时可能卡紧感是在中上段，所以二者一定要匹配）。如果牙胶尖能在WL卡紧则罢，如果超出可修剪，不足则继续预备。消毒牙胶尖，2%洗必泰泡30-60s。消毒棉球擦干牙胶尖。

3.热牙胶充填品牌
韩国B&L等，无线热牙胶系统。但这种扳机注射热牙胶对张口小的病人有些不便。
思博安等，有线热牙胶系统。还可用于热测，机械回退手感更好（热牙胶需要把充填头推出来，表明充填严密），笔式、可用于张口小。
垂直加压器，一般细镍钛+粗不锈钢，镍钛可稍微弯曲伸入根管。

4.器械准备
提前预热。试携热头，要求到距根尖3-5mm处。试加压器，同样距根尖3-5mm处。如果放入困难，可更换携热头、加压器，或调整角度。

5.导入糊剂
有3种方法，包括螺旋输送器（较慢），蘸在主尖上，或注射（容易超填）。推荐用主牙胶尖蘸的方法，将主尖上均匀蘸上糊剂，送入根管。如果用SP、BP，保证根管干燥，不然固化太快。

6.连续波充填
携热器烫断主尖，垂直加压。然后携热器加热加压到距根尖3-5mm、保持3s，停止加热、保持加压5s，再加热1s、取出，垂直加压（同心圆法，拍成一个平面），重复直到根尖3-5mm充填紧密（包括侧副根管）。
对于根管中上段，进行回填，即每3-5mm进行热牙胶充填。注意机械回退手感、同心圆加压（先细头后粗头），而且每次注射头要能碰到上一次充填的牙胶平面。完成后距离根管口0.5mm。

另外需要注意的是，对于互相影响的根管，比如一些MB与MB2，应该同时放主尖（保证共同的根尖孔被充填），同时烫断，因为有时放了MB的主尖，MB2的就放不下去了。如果确认是2-1的根管，那么MB2放不下去也行，保证根尖封闭就行了。

四、根充之后

冠方封闭性和根方封闭性同样重要，因为细菌在24h内就可以从口腔到根尖。封闭的方法是用非白色的流体树脂（不用玻璃离子，因为没有牙本质粘接）进行封闭，此时不应涂粘接剂、因为粘接剂可腐蚀牙胶。如果打桩，只封闭不打桩的根管。

根管后不一定要打桩，甚至也不一定必须做全冠。根管后牙折的主要原因是冠间牙本质缺失、牙尖力臂增长（从经过长轴的剖面观察，髓室顶的牙本质称冠间牙本质，天然牙受侧向力时冠间牙本质可支撑，而去掉后牙尖力臂至少是牙尖顶到髓室底）。规范操作的RCT后，牙体抗力的损失大致如下：仅开髓时损失5%，预备、次氯酸钠导致12%损失，一侧边缘嵴缺失27%损失，损失超过50%时需要全冠（实习时跟的修复老师每次都跟病人说RCT后不做冠，50%可能性在一年内牙折）。

牙体牙髓书上说传统观点认为应该首选全冠、桩核冠，现在认为颈部、边缘嵴都保留时可树脂。修复书上则说根管后不能用嵌体、可以用高嵌体。孙宇认为，RCT后，患牙仅开髓孔时可只充填，或者变色牙可美学修复；部分缺损的，冠部牙体保留1/2以上都是可以树脂、嵌体（拿不准可全冠、桩核冠），活动义齿基牙则要桩核冠（他说的是桩冠，应该指桩核冠）；大量缺损、仅保留1/3牙体（那1/2-1/3的应该也要全冠、桩核冠）的则应桩核冠。笔者认为，高手可以根据他的分类做，新手还是老实做全冠降低牙折风险，嵌体也是要有一定经验才玩的转。

第五章 根管进阶

一、RCT并发症

并发症指的是即使规范操作下也可能发生的意外，不是医疗过错。对于各种并发症，应该：①术前预见、告知风险；②术中回避风险；③发生并发症后，尝试解决，或者让病人到上级医疗机构。

二、台阶

客观原因有根管弯曲、钙化狭窄；治疗原因有初尖锉太硬、未用平衡力法、预备前没有完全疏通。
绕过台阶需要对K挫使用小弯预弯法，即只把末端1mm用指甲弯45°，然后用平衡力法，如果感觉到旋转后能继续向下就表明绕过了台阶，此时至少要再深入1mm（最好到WL）、使用信封法（不旋转，仅小幅度来回提拉，至少提拉15次左右）将台阶磨平。消除台阶需要磨除额外的牙本质，必定会根管偏移，所以机扩应用热循环、马氏体镍钛以防进一步偏移。
另外，需要建立旁路时（钙化，再治疗，器械分离，需要挤缝的场景）可用镊子进行小弯预弯，尖端0.5mm弯45°。

三、底穿、侧穿，偏移

客观原因有磨耗/过小牙、髓室钙化、难找到根管口，龋坏导致的自发底穿；治疗原因有根管解剖不熟悉、EDTA封药。
对于根管偏移来说，治疗原因有：使用H锉或切削能力强的K扩，没有预弯，K锉过粗、预弯后回弹力过大（所以疏通时不超过10#，II级、III级弯曲的根管分别不超过15#、10#），使用不锈钢器械、奥氏体镍钛、未热循环处理的镍钛等较硬器械。
底穿、侧穿应该首先用CT检查，然后在显微镜或头镜下用生物相容好的材料（首选BP、SP、MTA，不过MTA使用太麻烦。大的穿孔、担心抗力，用树脂，生物相容也不错）修补，如果有根分叉病变等时可配合GBR、根尖手术等。长时间穿孔，需要用电刀、激光去除息肉。

四、器械分离

客观原因有钙化、狭窄；治疗原因有用H锉疏通、镍钛未旋进旋出、吸力镍钛加力、器械老化。但是即使小心仔细，一个正常的牙体牙髓专科医生也有约2-6%的断针率。
发生后，第一时间CT评估难度、取出的收益与风险，必须尝试取出。无法取出时，可以：①旁路通过，但是也有难度，扁根建立旁路要容易一些。建立旁路的目的是将根尖封闭；②直接充填，适用于断在尖1/3（或弯曲处以下，取出风险远大于收益）、根尖无暗影、根管感染控制好。
取出的方法：
①根管口的，都是能取出的，P5超声12-14，逆时针旋转。如果荡洗针断了也可以留着取分离用，因为断端很硬；
②根中下段，取出=旁路>充填，需要去除根管上段牙本质（把最大号的G钻磨头折断一半，专用于取断针；或者用超声）形成台阶。进一步去除根管壁，根管壁向哪个方向弯，就去除反方向的根管壁，因为该处给断针提供了最大的静摩擦力。然后还是超声逆时针转，或者用专门的工具，套管之类。
③超出根尖的，必须处理，否则必定会继发根尖周炎。尝试取出，不过一般都需要根尖手术来去根+倒充填/根尖屏障，较大的骨质缺损可配合GBR、GTR。

五、非典型面痛的鉴别

关于牙髓病的与非牙源性疼痛的鉴别，笔者对牙体牙髓书整理在 牙体牙髓病学-牙髓病和根尖周病（除根管治疗） 中第四章最后。孙宇这里讲的更贴近临床，和书上有些不同。
非典型面痛的分类：①心理原因，多见于女性，多半抑郁；②血管性，血管病变或搏动等原因压迫神经，导致跳痛、烧痛，夜间可能明显；③神经病理性痛，比较复杂，可能有遗传（常隐周围N病，共济失调，家族淀粉样变等）、获得性（糖尿病，干燥综合征，HIV等）因素等，但93%病人无法找到病因。可能有下肢针刺不痛，出汗、皮肤潮红，要去神经内科；④特发性，无法找到病因。

诊断非典型面痛的要点：①症状符合牙髓根尖周病，但是患牙无明显异常或已RCT（有些病人满口RCT尤其注意）；②叩痛（-），或者多颗牙均叩痛；③温测无明显异常，这点是金标准；④女性，40y以上，表现焦虑；⑤疼痛涉及多颗牙、牙龈，可能牵涉痛，长期就医史；⑥疼痛性质偏向神经痛，烧灼、电击、针刺。

诊断为非典型面痛，则应停止所有牙科治疗（即使RCT做的不好），进行疏导，解决基础疾病、其他疾病（血糖血压，HIV），转到神经内科。

笔者总结

做根管治疗的步骤如下（乳牙根管属于儿牙，这里不介绍）：
1.鉴别非牙源性疼痛，金标准是温测。
2.麻醉。妊娠、出血的，髓腔、牙周膜注射。
3.装备显微镜、头镜，上橡皮障。如果颈部缺损也可以不上，但是有条件的都要上。
4.开髓，注意过小、预备、磨耗牙勿底穿。
5.牙槽脓肿的，让病人闭口、含着吸唾管吸，确认脓液从髓腔排出后，在外面等30min后即刻预备，而不应开放引流1w。这一步也可放在初步预备后。
6.寻找根管口。
7.探查根管，对于1-2型，预弯后紧贴外侧壁放入，转180°提出。但是CT肯定更直观。
8.平衡力法疏通根管（正方形的K锉，不超过10#，最多15#，尖3mm弯45°，+-90°，遇到阻力勿向下加力而应旋转），根测仪测WL，拍X片确认没有底穿、侧穿。
9.确定WL，根测仪-0.5mm。笔者推荐，对于钙化严重的根管，应该用新锉，到根尖孔后不要急着拔出，而可以使用信封法初步疏通（注意向四周根管壁略加力，不要超出根尖孔。由于是用不锈钢的K锉，可能有少量偏移，但机扩会更容易下），或者常规用信封法先疏通。
10.确定机扩，不是再治疗等疑难病例，一般推荐马氏体、热循环处理的软锉。机扩要求旋进旋出（除非预弯，但也要稍离开根管壁旋转），保持提拉，无法进入时先K锉疏通，不跳号。如果机扩在根管内旋转时卡住，应保证机扩关闭，将机扩针从机扩头取下，手动将机扩针逆时针旋转取出。
11.每次用下一号机扩前，进行标准冲洗（3%次氯酸钠，10#K锉贴壁提拉/P5荡洗0-4/水激光，以去除碎屑，17%EDTA，NS两次，2%氯己定），每个根管每次、每种液体冲洗用量在2-3mL。冲洗时也保持提拉。
12.一般扩到25#。预备完成后，17%EDTA+不开水的超声荡洗以去除碎屑，最后再P5开0-4荡洗一次。
13.根管稍微吹干，氯己定凝胶/氢氧化钙（Apexcal）封药，磷酸锌/玻璃离子暂封1w，需要封1m以上时用树脂（问病人最近出远门否）。
14.第二次就诊，准备根充。确认：叩痛（-）或（±），暂封完好，无异味、渗出、棉球黑色。
15.装备显微镜、头镜，上橡皮障。
16.去除暂封，超声荡洗，纸尖干燥，重新测WL并确认。
17.选择与预备时最后一号机扩匹配的主尖，试尖，确认：塞到底后卡住，有阻力抽出。
18.将主尖插到底，用根测尺测量，确认恰好到WL。超出则剪刀修剪，不足则继续预备。
19.2%氯己定浸泡主尖30-60s，等下使用前消毒棉球擦干。
20.试携热头、加压器，要求能到距根尖3-5mm处。
21.在AH Plus/硅酮/iRoot SP/iRoot BP四种糊剂选一，用主尖蘸上送入根管、卡紧。用SP、BP时，特别注意根管完全干燥，否则10s-2min就可硬化。
22.进行连续波充填，这一步橡皮障可防止烫伤患者。对根尖1/3，烫断主尖（建议携热器在根管壁周围刮一圈，确保完全烫断），加压器加压，然后携热器在距根尖3-5mm处加热加压3s（严格控制加热时间，否则损伤牙周膜），停止加热、保持加压5s，最后加热1s、取出携热器，同心圆加压（加压器拍平），重复3次后拍片检查根尖3-5mm的侧副根管充填情况。
23.对根中上段进行回填，热牙胶注射头碰到上一次充填的平面注射，注意机械回退手感（注射头推着你的手后退）、同心圆加压，每次充填3-5mm，直到距根管口0.5mm。根充完成后，拍片欣赏一下。
24.进行冠方封闭，在不涂粘接剂（可腐蚀牙胶）的情况下用非白色的树脂封闭根管口剩下的0.5mm，但是要打桩的根管别封闭。如果不打桩，此时酸蚀髓室、流体树脂充填即可。
25.根管后修复，传统认为必须全冠、桩核冠，孙宇认为，活动义齿基牙要桩核冠，变色的可美学修复。其它情况下，牙体保留1/2以上都可以树脂、嵌体（可能指高嵌体）修复，1/2以下可以全冠、桩核冠。

根管治疗的并发症：
1.IAE，第一次根管预备后患者疼痛甚至脓肿。①未根充时，碘仿+地塞米松液体，用螺旋输送器/K锉放到根尖，然后封药2-4w，下次就诊缓解就直接根充，iRoot SP糊剂+牙胶。②已根充时，勿再治疗，而应说明情况，调合观察，症状可能持续数周-数年。极重症，考虑牙再植（微创拔牙，切除根尖后再植）。
2.台阶，把K挫尖端1mm用指甲弯45°（小弯预弯），然后用平衡力法，感觉到旋转后能继续向下即绕过了台阶，至少再深入1mm（最好到WL），使用信封法（不旋转，仅小幅度来回提拉，至少提拉15次左右）将台阶磨平。消除台阶需要磨除额外的牙本质，必定会根管偏移，所以机扩应用热循环、马氏体镍钛以防进一步偏移。
3.底穿、侧穿，首先CT确认，然后显微镜下SP、BP修补（有息肉时，电刀、激光切除），较大的穿孔可用树脂提供抗力（树脂放到牙槽骨里，生物相容也是挺好的）。如果伴根分叉病变，可考虑GBR。
4.偏移，一般都没办法确认，按照上面RCT的步骤是不会偏移太多的。
5.器械分离，每个做根管的医生都会发生，处理方法有取出、旁路（扁根更易建立旁路。方法是K锉尖端0.5mm弯45°，探入断针缝隙）、直接充填（无法取出，感染控制好，根尖无暗影，基本预备完毕）。首先影像确认，然后：①根管口的，绝对能取出，P5在12-14，逆时针旋转去管壁。如果有断掉的荡洗尖，效果更佳；②中下段的，用一套G钻（最大号的折断一半）或超声到断针处形成平面，P5去除根管壁弯曲反方向的壁，然后逆时针旋转，或者用专门的取针器械；③超出根尖的，一定要处理，先按中下段的方法尝试取出，无果时根尖手术，或者去上级医院。

注意事项：1.发生任何问题拿不准时，第一时间CT确认。
2.任何器械在放入根管前都要检查有无老化的迹象，否则这次可能将是你此生最后一次见到它。要怀着告别的心情最后仔细看它一眼。

问题：1.根测时，K锉上锉夹和不上锉夹的参考点不一致，上锉夹后易弯曲，但是机扩按照上锉夹后的参考点怕断针，如何处理