第一章 绪论
第一节 口腔修复学的概况
第二节 口腔修复学的发展和展望
第三节 口腔修复学的特点

第二章 临床接诊
第一节 初诊
第二节 病史采集
第三节 口腔临床检查
第四节 诊断及治疗计划
第五节 修复前准备及处理
第六节 口腔临床病程记录
第七节 口腔复诊复查
第八节 医生与技师的交流合作
第九节 临床接诊应树立的现代观念

第三章 牙体缺损的修复
第一节 概述
第二节 牙体缺损的修复原则
第三节 修复体固位原理及应用
第四节 暂时修复体
第五节 固定修复印模技术
第六节 比色
第七节 铸造金属全冠
第八节 烤瓷熔附金属全冠
第九节 全瓷冠
第十节 嵌体与部分冠
第十一节 桩核冠
第十二节 贴面
第十三节 牙体缺损修复体的粘接、粘固、完成
第十四节 牙体缺损修复体的选择
第十五节 修复后的问题与处理

第四章 牙列缺损的固定局部义齿修复
第一节 固定局部义齿的组成与分类
第二节 固定局部义齿的生理基础及适应证
第三节 固定局部义齿的设计
第四节 固定局部义齿的固位和稳定
第五节 固定局部义齿的临床操作步骤
第六节 固定局部义齿的制作
第七节 固定局部义齿修复后的问题及处理

第五章 牙列缺损的可摘局部义齿修复
第一节 概述
第二节 牙列缺损、可摘局部义齿的分类
第三节 模型观测
第四节 可摘局部义齿的组成
第五节 可摘局部义齿的设计

第十三章 实验教程
实习一 熟悉设备及灌工作模
实习二 后牙铸造全冠预备、取模、灌模
实习七 前牙PFM(一)牙体预备
实习八 前牙PFM(二)取模,灌模,临时甲冠
实习十一 前牙PFM固定桥(一)牙体预备
实习十三 后牙PFM固定桥(一)牙体预备
实习十五 前牙根管桩道预备及铸造桩核蜡型制作
实习十六 后牙双桩道预备及印模
实习十七 后牙邻合金属嵌体预备
实习十八 前牙铸造3/4冠预备
实习略过

问题

本文总结自人卫版口腔修复学(第七版)。

第一章 绪论

第一节 口腔修复学的概况

一、口腔修复学的定义与任务

口腔修复学是用符合生理的方法,采用人工装置修复口腔颌面缺损并恢复生理功能,预防或治疗口颌系统疾病的临床科学。义齿、义颌、义耳都是修复体。

二、口腔修复学的工作内容

修复的对象包括以下这些:
①牙体缺损/畸形。②牙列缺损。③牙列缺失。④颌面缺损,如眼眶、耳鼻。⑤牙周疾病,如夹板固定。⑥颞下颌关节病,如合垫、合重建。

三、口腔修复工作的意义

2005年第三次口腔流行病学调查统计,35-44岁牙体缺损率10.47%,牙列缺损率36.4%;65-74岁牙体缺损率35.94%,牙列缺损率77.89%,牙列缺失率10.51%,平均失牙9.86个。

第二节 口腔修复学的发展和展望

一、世界口腔修复学的发展

巴黎卢浮宫博物馆,BC300-400年,腓尼基人下颌骨,可见金丝将2个去掉牙根的中切牙结扎到邻牙上。在15世纪就记载了用异体牙或牛骨雕刻修复缺失牙,16世纪出现了木制全口义齿(18世纪的华盛顿用过)。
现代口腔医学起于20世纪初,失蜡铸造、丙烯酸塑料(30年代)、金属烤瓷修复(50年代)、酸蚀-复合树脂粘接(60年代)、种植牙(60年代,又称第三副牙)、全瓷修复(80年代)、CAD/CAM(80年代)不断推动着修复学的发展。
修复学的过去、现在、未来可用replacement、reconstruction、regeneration概括。

二、我国口腔修复学的发展

1917,华西协合大学设立牙科(大一大二上课经常有老师强调华西协合、北京协和不要写混);1935,南京建立第一座牙医专科学校。

三、口腔修复学发展趋势

1.牙体缺损修复嵌体化:用嵌体代替银汞、树脂充填,避免聚合收缩,改善耐磨、美观。
2.牙列缺损修复固定化:固定义齿代替活动、半固定修复。
3.牙列缺失修复种植化:种植义齿代替全口义齿。
4.残根残冠保存:经过牙髓牙周治疗,保留、利用残根残冠。
5.修复材料仿生化:应用生物安全、生物相容、生物功能、生物质感的材料。
6.修复体制作的高科技化:CAD/CAM,提高精度、便于扩大生产。

第三节 口腔修复学的特点

1.知识基础广
2.实践性强
3.美学素养要求高

第二章 临床接诊

第一节 初诊

一、初诊的目标和内容

1.获得主诉
2.收集病史
3.系统地完成专科、必要的全身检查
4.初步诊断或准确诊断
5.对修复学外的病症给出建议或转诊
6.与患者沟通修复的预期效果、费用,签署知情同意

二、初诊准备及初诊顺序

(一)准备工作

1.人员及思想的准备:医患双方的准备
2.器械准备:注意消毒灭菌
3.椅位准备
4.灯光准备
5.特殊装备:对于艾滋、乙肝等患者,单独诊室+一次性治疗巾+防护面罩+隔离衣

(二)检查顺序

1.系统检查:从患者踏入诊室起就要观察面容、精神状况,判断全身疾病、精神疾病。
2.局部检查:先整体后局部、先外后内、先上后下、先左后右、先一般后特殊。
3.心理评价:有心理障碍、精神疾患者,必要时请专家会诊。

三、初诊时的医患沟通

注意以下4个关键环节:1.尊重对方,平等相待。2.心平气和,委婉友好。3.诚信相待,开诚布公。4.深入浅出,通俗易懂。
掌握以下9个沟通技巧:1.称呼得体。2.幽默。3.多称赞。4.语言简洁通俗。5.开放式提问,引导患者表达自己。6.保护性语言,避免刺激患者。7.语速语调语距,门诊日常中语速,抢救快语速,对患者的不幸用慢语速。8.双向交流,注意倾听。9.模糊语言,患者询问一些没有答案的问题时模糊处理(比如烤瓷牙多久坏,可以回答天然牙多久坏烤瓷牙就多久坏、主要在个人清洁)。

第二节 病史采集

一、主诉

患者就诊的主要原因,需要解决的主要问题,包括症状、时间、要求。主诉不一定是患者的原话,可适当用更专业的术语提炼表达。

二、现病史

主诉疾病的开始时间、原因、发展、诊疗史,或者简单概括为时间、地点、人物。

三、既往史

侧重主诉相关部分。

(一)全身系统病史

1.与修复治疗相关的全身疾病:如心血管、自身免疫、其它严重疾病、过敏史等。
2.影响口腔组织的疾病或状态:骨质疏松,糖尿病,绝经,妊娠,某些药物。
3.传染病史:乙肝,梅毒,艾滋等。
4.心理精神病史
可以使用表格检查,避免直接询问的尴尬或者遗漏项目,注意表格要医患签字。

(二)口腔专科病史

1.修复治疗史:既往修复的种类、效果。
2.牙体牙髓治疗史
3.牙周病史
4.正畸史:主要是牙根吸收
5.口腔外科治疗史:正颌外科+修复治疗
6.放射影像
7.TMJ病史

四、家族史

略。

第三节 口腔临床检查

一、临床一般检查

(一)口腔外部检查

1.颌面部:
(1)面部皮肤颜色状态。(2)颌面部有无缺损。(3)颌面比例。(4)口唇外形,笑线。(5)侧面轮廓直、凹、凸面形,各部分大小比例。
2.颞下颌关节:
(1)活动度,有无疼痛。(2)弹响。(3)外耳道前壁检查髁突冲击。(4)开口度及开口型,正常开口37-45mm。(5)侧方运动,正常约12mm、两侧相似。
3.咀嚼肌:
对咀嚼肌扪诊。

(二)口腔内部检查

1.口腔一般情况:
牙列、缺损、卫生、软组织情况,修复体质量。
2.牙周检查:
在稍干燥的情况下,检查牙龈的质地、颜色、大小形态,轻轻挤压检查溢脓。用牙周探针做改良CPI。检查牙松动度。
3.牙列检查:
采用检查表详细记录。
4.合关系检查:
三个基础合位(正中、息止、后退),两个其它合位(侧方、前伸),有无干扰。正中合的5条标准,息止合间隙1-3mm。
5.缺牙区情况:
缺牙间隙,骨尖嵴倒凹。一般拔牙后1-2周做过渡义齿,3个月后牙槽嵴吸收趋于稳定、正式修复。
6.无牙颌专项检查:
(1)颌弓、牙槽嵴的大小、形态、位置。(2)牙槽嵴吸收。(3)有无黏膜疾病。(4)舌体。(5)唾液量与黏稠度。
7.原修复体检查:
询问原修复体的使用情况,重做原因。

二、影像学检查

X片、全景、颞下颌侧位、CBCT检查龋病、牙周、牙体。发生纠纷时,影像也是重要的客观资料。

三、模型检查

作为一般检查的补充,必要时上合架。

四、咀嚼功能检查

检查缺牙与口颌系统紊乱。

(一)合力检测

合力,又称咀嚼压力,咬合时牙体受力。可用电阻应变仪、声传感测量仪、压电薄膜合力测量仪、光咬合仪等检测。
另外提一下,咀嚼力,又称咀嚼肌力,指咀嚼肌能发挥的最大力量,一般180kg左右;最大合力,牙周组织能承受的最大压力,一般可用牙周膜面积表示。

(二)咀嚼效能检测

咀嚼效能指一定时间内将一定量食物嚼碎的程度。常用的检测方法是嚼碎试料后检测试料的精细程度,比如豆子+筛分法、硬明胶+比色、ATP颗粒+吸光度法、花生米+光栅分光光度计。

(三)下颌运动轨迹检测

可反映合、颞下颌、咀嚼肌的关系。比如重度深覆合,铰链开闭为主、侧向运动极少,修复牙应该用解剖式牙(牙尖斜度30°,咀嚼效率高、侧向合力大);如果咀嚼以研磨为主,则应用半解剖式(20°)、非解剖式(0°,效率低、侧向合力小)。检测仪器是下颌运动描记仪、下颌运动轨迹描记仪。

(四)肌电图检查

咀嚼肌肌电图,在修复前后检测,评价咀嚼肌功能。

第四节 诊断及治疗计划

一、诊断及预后

诊断是医生根据资料综合分析、对病情作出判断;预后是对疾病发展可能的估计,影响因素有全身疾病、经济状况、医从性等。

二、治疗计划

治疗计划是做出诊断后,评估预后,与患者沟通,制定的治疗程序。确定治疗计划需要充分了解患者的目的与要求,让患者了解疾病情况、治疗方法与时间费用。在进行不可逆的操作前尤其要注意知情同意。

三、修复体设计相关问题

以下因素可影响修复体设计:
1.患者因素:
①患者一般情况。②患者口腔条件。③时间。④费用。⑤期望值。
2.医疗机构:
①仪器设备。②材料。③医疗制度。④能完成的修复体种类。
3.医务人员:
①医德。②技术。③修复并发症。④修复体质量预期。⑤修复结果的价值。

第五节 修复前准备及处理

一、修复前口腔的一般处理

(一)处理急性症状

(二)保证良好的口腔卫生

(三)拆除不良修复体

(四)治疗、控制龋病、牙周病

对于残根残冠应尽量保留、利用;对于RCT后的患牙应保证无症状再行修复。

二、余留牙的保留与拔除

(一)松动牙

一般来说,松III°、牙槽骨吸收达根长2/3的患牙应拔除。

(二)残根

根据残根的破坏程度、根尖周情况、修复设计综合考虑残根保留或拔除。破坏大、无法获得BW,广泛根尖周病,可拔除。

(三)根分叉病变

轻度病变进行牙周治疗,重度则可采用成形术、截根术、分牙术等尽量保留。

(四)其它

错位、多生、倾斜、阻生牙,可调磨、正畸或拔除。

三、修复前正畸

错位牙(扭转、低位、倾斜),龈下冠折、残根,可通过少量移动的正畸技术获得正常关系,利于修复。对于龈下患牙,正畸牵引后应保证缺损最低处到牙槽嵴顶的距离,至少有2mmBW+1mm,这样才能形成有效的修复体颈部箍效应。简单的正畸,修复医生可独立完成。

四、咬合调整与选磨

目的是使合力与牙长轴一致,保证正中合时全接触,正中关系与正中颌位一致,建立尖牙保护合或组牙功能合。

五、延长临床冠

BW一般2.04mm(前磨牙、磨牙稍大一些),对于过低的患牙可考虑冠延长术,但要注意适应证。

六、黏膜疾病的治疗

及时治疗义齿性口炎。

七、修复前外科处理

修复前的口腔最好应保证:缺牙区骨质丰满,无骨尖骨嵴;无影响稳定、固位的瘢痕、软组织;无妨碍就位的倒凹、悬突;上下牙槽嵴关系良好、唇颊沟深度足够。
必要时,可在修复前进行以下手术:
1.唇舌系带矫正:唇舌系带接近牙槽嵴顶或过短。
2.瘢痕或松软组织切除:瘢痕,或者松软组织(一般是长期戴用不良修复体形成)。
3.牙槽嵴修整:拔牙常从F侧脱位,因此形成F侧骨尖骨嵴。拔牙后可手法复位,或者拔牙1m后修整。
4.骨性隆突修整:常见的部位有:①下颌隆突,在下磨牙、下前磨牙舌侧,可单双侧。②上颌隆突,腭中缝处。③上颌结节,注意双侧上颌结节都有隆突时一般只需修整一侧。
5.前庭沟加深:改变黏膜肌肉附着位置。
6.牙槽嵴重建:对于低平甚至有凹陷的牙槽嵴,旧时多使用自体骨移植(缺点是移植处吸收重建,形态不理想),现在多用无机小牛松质或者骨牵引。

第六节 口腔临床病程记录

一、病历书写格式

1.一般项目:姓名,性别,年龄,民族,籍贯,职业,婚姻,住址,门诊号,就诊日期。
2.主诉:症状,时间,要求。
3.现病史:与主诉有关的情况,比如详细症状、治疗经过。
4.既往史:过往健康,疾病,治疗,生活习惯。
5.家族史:家族情况,必要时询问。
6.检查:全面而有重点。
7.诊断:对于不能确定的,可写初步诊断、印象诊断。
8.治疗计划、修复设计:与病人沟通后,设计治疗计划、修复体,填写修复设计加工单。
9.治疗过程记录:每次就诊时的情况。
注意牙位的表达。

二、病历书写及注意情况

1.病历准确、完整、全面,重要的阴性体征也要记录。
2.病历具有法律效力,书写应整洁易辨认,有错别字时划双横线,勿涂改。
3.诊断和治疗计划清楚明了,同时要涉及非修复疾病的处理。治疗中的并发症、各种方案的详情都要详细告知患者并做记录,签知情同意。
4.患者拒绝治疗时,应详细说明利害关系,坚持拒绝治疗时也要写入病历。

三、病历资料的管理

电子病历系统已非常普及,优点有:提高甲级病历合格率;节省时间;提高病案质量;提高纠纷举证能力;稳定、扩大病源;规范化;便于搜索、查询、统计。

第七节 口腔复诊复查

复诊是治疗过程中,复查是治疗后。

一、复诊

1.确认转诊治疗效果。
2.根据患者目前情况调整治疗计划。
3.根据治疗计划进行修复体设计、预备。
4.试戴修复体,调改。

二、定期复查的作用

1.了解口腔健康,使用情况
2.掌握使用情况、问题
3.评价修复效果,积累临床资料
4.体现医学伦理,加强医患联系
5.提高医院、医生声誉

三、定期复查的形式

1.患者主动择期,效果较差。
2.医生提前预约并告知,但是也可协调其它时间。

四、建立有效的定期复查制度

1.电话通知,优点是更亲近
2.邮件复查
3.网络通知
这本书写的比较老,现在一般都是微信、电话联系。

第八节 医生与技师的交流合作

技师无法直接见到患者,所以医技需要交流。医生应正确预备牙体、准确获得模型、明确义齿设计、明确颜色选择,技师则根据要求制作、及时联系医生。

第九节 临床接诊应树立的现代观念

救死扶伤,以患者为中心。三无,即无痛、无交叉感染、无近远期损害。

第三章 牙体缺损的修复

第一节 概述

牙体缺损是指牙体硬组织不同程度上外形、结构的破坏、缺损、发育畸形,造成牙体形态、咬合、邻接关系异常,可影响牙髓、牙周、咀嚼发音、美观、全身健康。
一般的牙体缺损可充填治疗,但严重的需要修复,常用的修复体有嵌体、部分冠、贴面、全冠、桩核冠等。

一、牙体缺损的病因

(一)龋病

牙体缺损最常见的病因。龋病的定义是:牙体硬组织在以细菌为主的多因素作用下,发生无机物脱矿、有机物分解,牙体硬组织慢性进行性破坏。

(二)外伤

前牙外伤更多见。牙隐裂则更多见于后牙,容易忽略。

(三)磨损

不良习惯,夜磨牙等造成病理性磨损,表现为合面降低,垂直距离短,咀嚼功能障碍,颞下颌关节疾病。

(四)楔状缺损

多见于唇颊面颈部,也可发生于舌颈部,病因有机械摩擦、酸蚀、应力集中等,可伴牙本质敏感、牙龈退缩、露髓、牙折。有时候上门牙切嵴因为嗑瓜子产生缺损,笔者在有的地方看到此种情况也被称为楔缺。

(五)酸蚀症

对牙危害最大的是盐酸、硝酸。盐酸作用于牙,严重者在唇面切缘处形成刀削状光滑斜面,切端薄、易折;硝酸则使牙脱钙形成褐色斑或缺损;另外长期大量饮用碳酸饮料,反酸也可引起酸蚀症,反酸引起的损害在舌腭侧。

(六)发育畸形

包括釉质发育不全、牙本质发育不全、氟斑牙、四环素牙、形态发育畸形(过小过大,锥形牙)等。
四环素可与硬组织形成稳定的四环素复合物,抑制再矿化;还可抑制牙髓造牙本质细胞的胶原合成(应该指牙本质里胶原纤维减少)。

二、牙体缺损的影响

(一)牙本质敏感

(二)牙髓症状

(三)牙周症状

(四)咬合症状

(五)其它

功能,美观,发音,心理,黏膜,TMJ,全身。

三、牙体缺损修复体的种类

1.嵌体
嵌入牙冠内的修复体。其中,部分嵌入牙面、部分高于牙面(即恢复咬合)的称高嵌体。
2.部分冠
覆盖部分牙冠表面。进一步分类如下:
(1)3/4冠:不覆盖牙冠唇颊面,原因主要是美观。
(2)开面冠:在唇颊面或舌面开窗。
(3)半冠:又称导线冠,冠边缘止于导线(导线见活动修复章节)。
(4)7/8冠:在3/4冠的基础上进一步,仅暴露唇颊面近中1/2。
3.贴面
仅覆盖唇颊面。
4.全冠
覆盖全部牙冠表面。根据材料分为金属、非金属(树脂,瓷)、混合全冠(烤瓷熔附金属,树脂-金属混合)。
5.桩核冠
对于RCT后的牙,为了增强抗力、固位,在根管内打桩,然后形成树脂或金属核,最后做全冠。

第二节 牙体缺损的修复原则

一、正确恢复形态功能

(一)轴面形态

正常的牙冠轴面可维护牙周健康。对于修复体轴面外形,有以下3种学说:
1.牙龈保护学说
认为修复体外形应保护牙龈远离机械性刺激,应该在颈1/3形成保护性凸度、使得食物恰好擦过牙龈表面,对牙龈进行生理性按摩。若修复体过于平坦,则食物直接冲击牙龈、进入龈沟;修复体过于凸,则牙龈接受不到按摩刺激而萎缩。但该学说有一定争议,比如有人报道,长期戴用的冠、桥拆除后,平坦的牙冠并不会冲击牙龈;一些人证实了咀嚼时食物不经过龈缘,而且无法按摩邻面。
2.肌作用学说
认为外形过凸可妨碍肌肉摩擦颊舌面产生自洁作用,且使食物滞留在龈沟。但是肌肉同样无法作用到邻面。
3.便于口腔清洁学说
根据菌斑在龋病、龈炎中的主要作用,认为修复体外形应便于清洁即可。

综合以上3种学说,一般的设计原则是颊舌面有一定的凸度,便于清洁菌斑,邻面触点尽量接近合面、颊侧,触点以下平直或稍凹入,兼顾美观。

(二)邻接关系

恒牙刚萌出时,两牙邻接处为点状;随着年龄增长,触点磨耗扩大为邻接面、面接触,前牙接触区近切缘,切龈径>唇舌径,后牙接触区则从近合面逐渐下降,最后到中1/3处,合龈径<颊舌径(4、5、6近中接触区多在颊中1/3交界,6远中、7近中在中1/3)。修复体接触过紧可损伤邻牙牙周膜,过松则食物嵌塞。

(三)外展隙、邻间隙

外展隙是邻接区四周展开的空隙。从唇颊面观察可见合、龈外展隙,龈外展隙(又称邻间隙)正常情况下充满龈乳头;从合面观察可见颊、舌外展隙。外展隙可排溢部分食物。

(四)咬合关系

恒牙萌出早期,合面以凸面形式发生点、线接触,随着磨耗变为面接触。正常情况下,边缘嵴将食物限制在合面窝,对颌牙尖进行杵臼,颊舌沟是排溢的主要通道,上67的斜嵴可一定程度上引导侧方合。修复体需要恢复良好的咬合,其标准如下:
1.稳定协调的咬合关系:
正中颌位与正中关系位协调一致,覆合覆盖正常。
2.非正中关系协调
前伸、侧方合时没有早接触、合干扰,即前伸合时后牙不接触,侧方合时非工作侧(平衡侧)不接触。侧方合时,工作侧可能是尖牙保护合或者组牙功能合,一般来说恒牙磨耗后逐渐出现组牙功能合。
3.咬合力方向
与牙体长轴接近,与牙周支持能力协调。
4.咬合功能恢复程度与牙周协调
咬合力的大小与牙周适应,比如牙周不好的可以用非解剖式牙、半解剖式牙,减少合力、侧向合力。

(五)美学要求

主要是唇颊面的修复体边缘。在修复前观察笑线位置(唇高线、唇低线,即微笑时唇边缘在前牙上的位置),笑线低时修复体边缘不暴露,则可用金属边缘;笑线高时可做龈下边缘,或者用牙色修复体。基牙变色时也应做龈下边缘。
另外还要注意牙龈的厚度。如果牙龈较薄、透色,则推荐做平龈缘。
美学是比较主观的,应该与患者沟通龈缘的影响。
1.部分冠
部分冠显露金属少,美学上要注意处理邻面、唇颊面边缘。部分冠的邻面边缘,主要是近中边缘,只刚好越过接触区,这样可以被前邻牙遮挡;部分冠的唇颊面边缘,在上颌不超过颊合线角,在下颌则无法避免暴露。
2.烤瓷熔附金属、全冠
牙体预备不足时瓷层厚度不足,色彩欠缺。所以预备要遵循以下要求:
(1)唇颊面:
上前牙的切、颈1/3最易显色,因此要有足够的预备量,而且切、颈分成两个面预备。对于下切牙,牙体量不足,应在保证不穿髓的前提下尽量备牙。
(2)切端:
磨除1.5-2mm。
(3)邻面:
也要有足够的预备量。

二、预备时保护软硬组织

(一)去除病变组织

去掉龋坏腐质,到革样牙本质或硬化牙本质层。

(二)防止损伤邻牙

磨到邻牙后,即使仔细抛光也无法恢复原有的抗龋能力。可用细锥形车针分离,然后进一步预备。

(三)保护软组织

用口镜、吸唾管,防止车针损伤软组织。

(四)护髓

1.防止温度过高
喷水,间断磨除。在预备沟道时降低磨速,因为喷水难以进入磨除处。
2.避免化学损害
某些材料在新鲜预备面上对活髓刺激性大,比如磷酸锌等,应护髓或换材料。
3.防止细菌感染
去除感染牙本质即可,一般无需常规用抗生素。

(五)适当磨除牙体组织

对于活髓牙,在满足预备要求的前提下,应尽可能保存牙体。原则如下:
1.部分冠优先于全冠
2.减小轴面聚合度
3.合面按解剖外形均匀磨除,而非直接磨平
4.对严重错位牙尽量先正畸
5.在保证固位的前提下,选择磨除牙体较少的肩台
6.避免修复体边缘向龈下无意义的伸展,比如临床冠较长时用龈上边缘

(六)预防、减少继发龋

粘固剂、粘接剂可溶解于唾液,因此边缘线要尽可能短、光滑。另外,部分冠要拓展到自洁区。

(七)一次预备

对于活髓牙,每次预备都会刺激牙髓,因此尽量在一次就诊内完成预备。而且多次就诊也很麻烦。

(八)暂冠保护

在预备后、戴正式修复体前,用暂冠护髓、维持间隙。

三、龈缘样式能维护牙周健康

健康的牙周组织包括:①上皮附着,平均0.97mm。②结缔组织附着,平均1.07mm。③龈沟,0.5-2mm,平均0.69mm。

(一)修复体龈缘设计的三种观点

有人认为龈下龈缘可防龋、美观、固位,操作正确时不会有龈炎,但是要注意不要侵犯BW。
也有观点认为龈上龈缘,不会损伤刺激牙龈,便于检查修改肩台、更密合,便于去除菌斑。
还有人认为平龈缘(龈嵴顶),避免刺激牙龈,兼顾美观。

(二)龈缘、密合度与牙周健康

修复体龈缘龋一般是因为不密合、无法自洁引起的,没有必要常规做龈下龈缘。龈下龈缘不密合时,可直接刺激牙龈,容易积存食物,不易自洁,不易取模,因此要求颇高,应慎重。一般应尽可能设计龈上、平龈的龈缘,除非如下情况:
1.龋坏、缺损到龈下。
2.邻接区到龈缘处,需要将接触面上移。
3.临床冠短,需要增加固位力。
4.患者要求不显露金属边缘。
5.牙根部过敏,常规疗法无效。
如果设计龈下龈缘,距龈沟底至少0.5mm。

(三)边缘外形选择

边缘的外形很多,如何选用尚有争议。选择的要点有:①是否容易预备;②是否便于取模、做蜡型;③是否有足够厚度,保证取出蜡型时边缘不变形。
6种常见边缘外形如下:
1.刃状:牙体磨除少,但是边缘最薄,边缘位置也不易确定,只用于金属边缘。常用于倾斜牙的倾斜面(如下磨牙近中、舌面),或者有时用于年轻恒牙、防止穿髓,或者操作空间受限(上磨牙远中)。
2.斜面:一般45°(也可以说是135°),可消除无基釉,常用于龋、缺损已经形成了斜面时,只用于金属边缘。常用于上颌部分冠的唇颊面。45°斜坡(洞缘斜面)则多用于嵌体的合面洞缘、邻面的颊舌轴面,3/4冠邻面轴沟的颊舌轴面的竖斜面(flare)。
3.凹槽:指浅凹槽,边缘有一定厚度、保证精确,预备简单,容易掌握;缺点是可能形成无基釉。常用于铸造全冠、部分冠,烤瓷冠的舌侧。一般用鱼雷车针即可预备出0.5mm的浅凹槽。
4.深凹槽:增加宽度,边缘清晰、强度好;缺点同样是可能形成无基釉。临床很常用,一般用于烤瓷冠颊侧,全冠边缘。一般用圆头车针预备,但是凹槽不应宽于圆头半径、以防无基釉(如果按这样说,有些邻面就无法用深凹槽了。笔者认为可以先备出深凹槽,然后在外侧走一圈、类似备斜坡一样去掉无基釉)。
5.肩台:一般指90°直角肩台,宽1mm。强度好;缺点是磨牙多。可用于烤瓷颊侧,全冠。根据内线角是否圆钝可分为内锐角、内钝角肩台(理论上还有内直角肩台,但是实际很难做到),内钝角肩台更好(笔者认为无角肩台就是内钝角肩台)。
6.带斜坡肩台:斜坡、深凹槽、肩台联用时,在过渡区域形成带斜坡肩台。优点是密合度高,能消除无基釉;缺点是磨牙多,向根方延伸,肩台厚度减小、美观略逊。常用于烤瓷颊侧、龈上,不能用于全瓷冠。
笔者提醒,肩台是6种边缘外形的其中之一,不过临床一般肩台和边缘外形是一个意思。另外,现在临床常用的全锆冠,强度很高,可以适用金属全冠的边缘。

四、符合抗力形与固位形

(一)抗力形

1.对于患牙:
去除无基釉、薄壁弱尖,避免锐角、薄边缘,尤其是脆弱的无髓牙。比如II类洞做鸠尾时,峡部宽度应该为颊舌尖距的1/3-1/2(磨牙1/3,前磨牙1/2)。
2.对于修复体:
根据修复体的性质,预备足够的厚度。

(二)固位形

必要时可备出钉洞、沟等固位形。具体原理将在下一节讲解。

第三节 修复体固位原理及应用

修复体固位力包括约束力、摩擦力、粘接力。

一、约束与约束反力

完整的修复体只能沿一定方向脱位,好比火车只能沿着轨道行驶,带鸠尾的II类洞嵌体就不能向近远中脱位,带邻面轴沟的3/4冠也不能向舌侧脱位。限制物体运动的条件称约束,产生的力称为约束力或约束反力、反力。约束力是由于两个物体直接接触产生,特征与接触面的性质、物体外形有关,这里的修复体都是刚性约束,则约束力主要受外形影响。

二、摩擦力

中学物理中提到,两个相对静止的物体之间有压力时可产生静摩擦,相对运动时可产生滑动摩擦力,摩擦力的产生和接触面积无关。静摩擦力的最大值一般稍大于滑动摩擦力,且静摩擦和物体间的压力,接触面的性质(决定了摩擦系数)有关。其实这是比较浅显的一种说法,摩擦力和接触面积、接触面的性质等都相关,中学物理把所有相关因素简化为了摩擦系数,只是便于考试。
1.正压力:
修复体越贴合,摩擦力越大。
2.接触面性质:
接触面越粗糙,材料的摩擦系数越大,摩擦力越大。但是一般没有必要刻意粗糙牙面,而材料也不是能随意改变的。
另外需要单独提出的是聚合度。聚合度是预备后的牙体轴面和长轴成的角度,能影响修复体的贴合。理论上聚合度为0时修复体最贴合,修复体如果脱位则脱位全程都能形成摩擦力,但实际上无法做到。一般推荐的聚合度在5°左右,最好是6°(临床实际上,大多数医生的聚合度在20°左右,10°的都非常少,6°不太可能达到)。10°时的固位力仅有5°时的一半。而且小的聚合度能使牙体对抗颊舌向力,比如一个圆形和长方形的预备体,都受到颊舌向、与长轴成45°的脱位力,长方形的预备体更能抵抗脱位力的水平分力。
最后,预备体的轴面表面积越大,固位力也越大。

三、粘接力

常用的如磷酸锌粘固剂,可同时进入修复体预备面的孔隙和预备体的孔隙,产生机械锁合;玻璃离子粘固剂则还有化学粘接的作用。影响粘接力的因素有:
1.粘接面积
2.粘接剂厚度:越薄越好
3.粘接面粗糙度:粗糙度应适当
4.粘接面状况:干燥,无水、无油污唾液。喷砂,酸蚀等处理可改善粘接面状况
5.粘接剂粘稠度:适中。对于磷酸锌粘固剂,调好时调拌刀蘸起时应呈长丝状
6.粘接剂种类:玻璃离子粘接力强,但机械性能不如磷酸锌。现在临床常用玻璃离子、复合树脂粘接剂
7.被粘接材料的性能:对于金属,活性越高粘接力越强(贱金属>金合金);喷砂、酸蚀、电解、氧化等方法处理后去掉氧化层、杂质,得到高表面能、高活性的氧化层,粘接力更强。对于陶瓷,用喷砂、氢氟酸、硅烷偶联剂处理获得高活性的新鲜瓷面也能增加粘接力。

四、常用固位形

(一)环抱固位形

基本的固位形式。修复体轴面越长,获得摩擦力的机会越多,旋转脱位的可能性越小。因此合面预备应尽量保留尖窝形态。

(二)钉洞固位形

要求如下:
1.深度:
固位力大小的主要影响因素。一般1.5mm,至少1mm,也可到2mm,只要不伤及牙髓。
2.直径:
越1mm,保证钉的强度。锥形的钉洞预备方便,但减小了固位力。
3.分布:
越分散越好。一般前牙1-3个,后牙2-4个。
4.位置:
在接近釉牙本质界、离牙髓较远的部位。前牙在舌面的左上、右上、下方(舌面切嵴与边缘嵴交界附近,舌面窝深处),后牙在牙尖之间的窝沟。
5.方向:
与就位道平行。最好用特殊器械,保证平行。
6.表面形态:
光滑,锯齿,螺纹。螺纹的固位力最强。

(三)沟固位形

常用于轴面。
1.深度:
1mm。
2.长度:
尽量加大长度。止端必须在边缘内0.5mm。
3.方向:
与就位道一致。
4.外形:
3种,一是逐渐变浅,有一定的止端,最常用;二是基本等深,止端带肩台,固位好但磨牙多,适用于后牙;三是逐渐变浅但无明显止端,磨牙少,适用于切龈距大的前牙。

(四)洞固位形

缺损已形成的洞,可以利用作为洞固位形。
1.深度:
2mm以上。
2.底平:
洞越浅,越需要底平来对抗侧向力;洞深时为了护髓,且深洞对抗侧向力已经足够,不一定要底平。
3.壁直:
轴壁与就位道一致、无倒凹,聚合度2-5°。点线角明确,增强固位。
4.鸠尾:
邻合洞应做鸠尾。死髓牙或缺损较大者,应使用铸造修复体保护牙尖(笔者听说根管牙不能做嵌体,一般都做全冠)。
5.洞缘斜面:
在箱状洞形的洞缘做斜面,可去除无基釉、保护薄壁弱尖、增加密合度。一般做45°。

第四节 暂时修复体

一、暂时修复体的功能和作用

(一)保护

保护活髓牙,减少机械、温度、化学刺激。

(二)维持与稳定

放止对合牙伸长或患牙、邻牙移位,减少牙龈增生。多个暂时修复体可维持面部丰满度,咬合关系、垂直距离。

(三)恢复功能

恢复一定的咀嚼、发音、美观。

(四)自洁作用

一些部分冠的暂时修复体可保证良好的自洁作用。

(五)诊断信息

提供形态、位置、美学信息,有助于诊断和患者适应。

二、暂时修复体的种类

根据制作方法,分直接法、间接法;根据材料,分金属、非金属,非金属可进一步分为甲基丙烯酸酯树脂(自凝、热凝),双丙烯酸树脂,成品树脂牙面+自凝/热凝,成品树脂预成冠+自凝,等等。

三、制作方法

(一)直接法

快速,方便,用于少数牙的暂时修复,但是倒凹较大或多个牙就位道不同时会无法取出,用自凝时较难控制外形。
1.成品预成冠成形法:
选择合适的预成冠,修改后在口内用自凝重衬,初步硬固后取出,调改完成。前牙、前磨牙常用聚碳酸酯预成冠(牙色),后牙用软质合金。
2.成品树脂牙面成形法:
清洁患牙;选择合适的树脂牙面,修改后用自凝的单体润湿组织面;然后调自凝到丝状期,把自凝加到患牙的预备面;放上树脂牙面,正中咬合,去掉多余的自凝;完全固化前轻轻取出暂时修复体,放到温水中加速固化;调改,粘固。
有经验的情况下,也可不用树脂牙面,只用自凝。
3.印模成形法:
牙体预备前取印模(若有缺损,可用蜡填补后取模,或者取模后去除印模材料),修改阴模的倒凹、悬突;牙体预备完后,清洁牙面,用专用针筒将自凝或者其它材料输注到印模的对应牙位(自合面到龈缘缓慢注入,注射时一直浸没在材料里,以防气泡);印模就位保持约3min,硬固后取出,调改。
笔者建议最初可以用针筒打一点自凝到手背,便于掌握硬固时间;30s左右,感觉自凝初步硬固、有一定弹性时即可取出,否则完全硬固时若有倒凹(邻间隙)则不易取出。
4.真空薄膜印模直接成形法:
预备前取准确的研究模,如果有缺牙、缺损可用成品牙、自凝填补(不要用蜡),然后像做透明保持器一样做一个薄膜印模;预备完成后口内戴薄膜印模,同时检查预备量;后面和印模成形法一样。

(二)间接法

在口外模型上制作,操作方便、时间长、质量高。由于制作时间久,最好在第一次就诊时取研究模型,在模型上预备,制作暂时修复体,下次就诊预备后直接戴。
1.直接法做间接:
用上述4种直接法都可以在模型上操作,注意最好在患牙、邻牙上涂分离剂。
2.热凝树脂成形法:
用于多个暂时修复体同时制作,尤其是合重建的患者。预备后取印模、灌模型,在模型上做蜡型(用成品树脂牙面更好),常规装盒、冲蜡、装胶(用自凝)、热处理、开盒(就是活动义齿的步骤),口内调改。但是一般的诊所没有这些设备,常要和厂家沟通。

四、试戴与粘固

用暂时粘接水门汀,一般是氧化锌丁香油,可安抚牙髓,但是如果粘永久修复体时要用树脂则不能用含丁香油的。

第五节 固定修复印模技术

取得良好的印模(阴模)是修复中重要的一步。传统是用印模材料,不过现在也出现了口腔扫描技术。

一、固定修复印模的基本要求

精细,精确,尤其是龈缘等部位。

二、排龈

预备体的龈缘常有龈沟液、唾液、血液,而且预备后游离龈容易覆盖边缘,这就需要排龈。排龈的方法有机械,机械化学联合,电刀。
1.机械法:
单纯排龈线,根据松紧、深度选择合适的直径。塞入后排龈线不高于龈缘,线头一端留在颊或舌面便于取出。
2.机械化学联合法:
排龈线+排龈药物,常用药物是血管收缩、收敛剂,如硫酸亚铁、氧化铝,有些加了外消旋Ad(慎用于心脏病、高血压)。有些排龈线是浸药后干燥的,吸收龈沟液后析出药物。
放排龈线时注意:①根据龈沟深度、松紧选择合适的直径;②动作轻柔,防止损伤结合上皮;③Ad容易氧化,要密封保存;④放排龈线前冲洗干净龈沟;⑤放入5min后取出,立即取印模;⑥对于深龈沟,可用双线法,先放细线后放粗线,取模时仅保留细线,但是一定不要忘记取出。
3.高频电刀排龈法:
用电刀去除部分沟内上皮。有时牙龈增生或者边缘在龈下时也可电刀做牙龈成形,然后用排龈线、排龈膏。

三、印模材料的选择

包括橡胶、藻酸盐、琼脂。橡胶分高流动性、中流、低流、油泥,可相互配合使用;单纯的藻酸盐精度差、只用于研究模,配合琼脂才能取工作模型。

四、固定修复的印模方法

(一)选择托盘

根据制作方法,托盘分普通、个别托盘;根据制作材料,分钢、铝、塑料;根据覆盖牙列,分全牙列、部分牙列(单个磨牙,咬合关系稳定时,可只取部分牙列,需要包括近远中各至少2个邻牙,也即最少一共5颗牙)。用橡胶时,最好用不易变形的钢托盘(这个也不一定,华西也是用铝托盘取橡胶的)。

(二)非橡胶类印模材料

琼脂+藻酸盐。选托盘,加热琼脂印模材料,准备藻酸盐,吹干预备体,将温度适宜的琼脂装入注射器、注入预备体周围,然后放入藻酸盐托盘。

(三)橡胶类印模材料

橡胶印模材料包括加成(A型)、缩合(C型)、聚醚,详见口腔材料学。值得注意的是缩合型产生乙醇变形、要尽快灌,加成型释放氢气、要等30min灌。
1.一步法:
将混合好的油泥或者低流放到托盘,在预备牙周围注射高流,托盘一次就位;或者托盘和预备体上都用中流。一步法省时,但稍微有一点点技术要求。
2.两步法:
先用油泥取初印模,然后修整预备牙周边1-2mm的印模材料,修去阻碍复位的部分,形成排溢沟,在修剪处和口内患牙加高流再次取得终印模。两步法都是双组分,而不能只用中流。适于多个牙位,但是耗时。

第六节 比色

一、颜色的基本知识

(一)颜色的产生

颜色的感知受光源,观察者,被观察物影响。

(二)光源

1.自然光:标准光源,但是受天气、时间等影响。晴天中午的非直射自然光最好。
2.白炽灯:黄光较多,蓝绿少。
3.荧光灯:蓝光多,黄橙少。
在同一光源下,可能有同色异谱,即2种被观察物的光谱不同却有相同的颜色。因此比色时最好在几种光源下比较。

(三)观察者

包括生理和心理过程。生理过程中需要注意两个因素:
1.颜色感知:
视锥细胞和视杆细胞有不同的功能,前者感知颜色、用于明亮时,后者感知光线强弱、用于暗时。视锥细胞又分对红、绿、蓝敏感的;视杆细胞则容易疲劳,因此比色时优先选明度、亮度。
2.颜色适应:
长时间注视同一颜色会出现对该颜色的适应,对其互补色的敏感性则增强。因此比色时避免长时间,出现疲劳时看蓝色(黄色的互补色)。

(四)被观察物

被观察物的颜色,粗糙度,结构,透光性等。不过这些在临床上一般不用控制。

二、颜色的描述系统

(一)孟赛尔系统

临床最常用。孟赛尔系统将颜色描述为3要素:
1.明度value:
又称亮度,指物体反射光线的强弱。明度值从黑到白分0-10共11个梯度,自然牙一般4-8。色调相同的物体,明度与透明度成反比(这很好理解,因为越透明、穿过物体的光线越多、反射的光线越少)。
2.色调hue:
又称色相,是颜色的基本特性,由物体反射光线的波长决定。5种基本色调,红、黄、绿、蓝、紫;5种中间色调,黄红、绿黄、蓝绿、紫蓝、红紫。10种基本色调又分10个等级,且向下进一步分级。天然牙在6YR-9.3YR间。
3.饱和度chroma:
又称彩度,指色调的深浅,即色调浓度。10种色调的最大饱和度不同,但饱和度0都是无色。自然牙饱和度0-7。

(二)国际照明委员会表色系统

主要用于定量研究。1978年制定,用三个刺激值表示颜色,L*为亮度,a*b*分别为红绿度、黄蓝度(绝对值大小决定饱和度大小)。

三、天然牙的颜色特征

(一)增龄性改变

年龄增加,牙色变暗、加深,出现黄橙、棕橙,且磨耗染色。原因如下:
1.透明度。牙本质小管狭窄甚至闭锁。
2.成牙本质细胞突萎缩、消失、矿化,从釉质透入的光线更多被吸收而非反射。
3.一些影响因素,如切端磨耗,烟斑、色素,细菌、金属离子进入牙体。
4.釉质表面随磨耗而光滑,乱反射减少,光泽下降。
5.其它,如牙本质矿化,继发牙本质,釉质结晶体过大、排列不规则、短波反射减少呈微红。

(二)牙位、性别与牙色

1.性别:女性牙色亮度更高,饱和度较低,色调偏黄。
2.上前牙中,中切牙亮度最大、尖牙亮度最小,尖牙饱和度最高。年轻女性较明显。
3.中切牙、侧切牙差别不大时,尖牙显得色泽低、颜色深,尤其是中青年男性,老年男性、老年女性间差别不大。女性1、2差别较明显,但是3饱和度高、颜色深。
4.在同一牙面上,中1/3代表牙色最好。中1/3亮度大,颈部饱和度最大,切端饱和度最小。

(三)半透明性

釉质的厚度、分布、质量可影响天然牙半透明性。

(四)乳光现象

蛋白石在反射光下出现乳蓝色,透射光下出现橙红色,称乳光现象,原因是内部结构。釉质与蛋白石内部结构相似,常导致波长短的蓝光出现灰蓝色乳光效应。

(五)荧光效应

羟磷灰石晶体吸收射入光能量,并自己发光释放蓝白光,在紫外线或黑色光源下明显。牙本质的荧光效应强于釉质。

(六)表面质地

天然牙磨耗后表面光滑,亮度增高。表面粗糙时可减少亮度,改变色调、饱和度、透明性。

(七)表面特征色

一些个性化的特点,如隐裂、染色、磨耗、白垩斑点。这个比较高端,要与患者沟通后做。

四、比色板,比色仪器与方法

(一)常用比色板及使用方法

1.Vitapan Classical
(1)特点与缺陷:
根据色调分ABCD,分别表示红褐、红黄、灰色、红灰。A组偏棕黄,常用于青年,最常用;B组接近纯黄,常和A组配合表达中年人;C组可看做B组的补充,亮度低、偏灰,常用于中老年、四环素;D组可看做A组补充,亮度较低、偏红。
该比色板的缺陷:①颜色少;②制作与修复体相差大(无金属基底,瓷层厚2-3mm,而烤瓷有金属基底、有遮色瓷,厚1-1.4mm);③牙冠长度与实际不一致,效果不同;④按西方人数据制作,与东方人略有差异。
(2)使用方法:
根据中1/3先选色调,然后选饱和度,最后选亮度(亮度可以通过添白粉或表面上色调整)。注意与邻牙协调、不突兀。必要时可对牙面分区记录,最细可分9区。
2.Vitapan 3D-Master
(1)优点:根据亮度分1-5级,根据饱和度分1-3级(还有1.5、2.5),根据色调分3级(包括偏黄L、中间M、偏红R)。相对于Classical,改进了:①颜色覆盖更多;②等距分级,容易定量化;③色板中部是最常用的牙色。
(2)使用方法:
先选亮度,可取出M色调、2饱和度比较;然后选饱和度,在选好的亮度组里取出M比较;最后确定色调。

(二)比色仪器及使用方法

仪器比色更客观、定量。根据测色原理分为2类:
1.色度计比色仪:直接测量三刺激值。由于只取3个或4个区域波长,效率高,但精确性稍逊。
2.分光光度计比色仪:捕捉光谱,转换成颜色信息。
根据测量牙面的范围,分为2类:
1.点测量型:通常是接触式测量。由于牙面不是平面,边缘会丢失、误差。
2.全牙面测量型:捕捉整个牙面,且拍摄牙图像、为技师提供参考。

五、比色的基本条件和要求

1.医师与技师之间充分交流,保证知识水平一致、减少信息差(第一条就做不到)。
2.比色环境接近日光照射,环境色灰色为主、不鲜艳。
3.去除鲜艳的饰品衣物。
4.比色前充分清洁,可用橡皮杯抛光。
5.比色的时机,医师身体不能疲劳(笔者认为也很难做到),在就诊一开始就比色。Vita比色板的说明书还提到,最好7s内选好颜色,如果后续选其它颜色,最好还是用第一印象的颜色。
6.对于牙面完整或部分完整的预备牙,应在预备前比色。
7.比色时医师眼睛与牙在同一水平,医师在患者和光源之间。
8.可先注视黄色的互补色-蓝色,提高视锥细胞敏感度。
9.环境光不要过强,或者可眯眼,以活跃视杆细胞。
10.10:00-15:00比色最佳,最好在标准光源、多种光源下比色。
11.对比色板稍湿润后比色,模拟唾液。
12.根据邻牙、对侧牙、对合牙、预备前牙,综合年龄性别选色。
13.尖牙的饱和度最高,常用于选色调。
14.比色时摄影辅助记录。
15.考虑切端、邻面透明度的影响,用不同透明度的比色卡辅助比色。
16.分区比色,最好9分区而非3分区。
17.难以选色时,可选最接近的低饱和、高亮度色,便于后期上色调整。
18.也可排除法比色。
无论何种比色方法,患者的意见都至关重要,中心思想是要患者满意。

第七节 铸造金属全冠

临床实际已经几乎见不到了,一般用于后牙。

一、适应证及临床注意事项

(一)适应证

1.后牙严重缺损,抗力、固位不足,或充填后抗力、固位不足。
2.后牙有低合、邻接不良、牙冠短小、位置异常、冠折、半切术后等情况。
3.后牙固定桥的固位体。
4.后牙隐裂,牙髓正常或RCT后无异常。
5.龋坏率高,或严重牙本质过敏,或银汞后出现微电流。
6.牙周固定夹板的固位体。

(二)临床注意事项

1.金属过敏禁用。
2.抗力、固位不足,应加辅助固位。
3.去净龋坏。
4.美观要求高者慎用。

二、牙体预备

分6步。有必要时,预备前就应调合。笔者提醒这里只讲了后牙预备,因为金属全冠一般不用于前牙。

(一)合面预备

金属全冠合面需要0.8-1.5mm。
首先在合面用球钻磨出1mm定深沟,再用柱形车针扩成等深沟,按照定深沟均匀磨除合面。必要时用蜡片、多层咬合纸检查,比如100μm的咬合纸卷5层再对折即1mm,检查正中、前伸、侧方。
一些注意点:①合面陡坡会增加侧向力,因此最好牙尖斜面与咬合力垂直(这个很难控制,一般就是把过陡牙尖降低一些);②合面已缺损、有间隙的,不足的再稍加预备,过多缺损的可先充填、做桩;③临床冠过短的,可做钉洞、颊舌轴沟辅助固位。
笔者总结,保留合面形态的部分优点(最基本的优点是磨牙少):①轴面面积更大,环抱固位形更好;②不易穿髓;③对抗侧向力,比如颊颈部向舌侧的脱位力,会被舌尖的颊斜面对抗(但是这种对抗最终增加了合向脱出力);④轴面、合面面积更大,粘接力更大;⑤有利于修复体抗力,比如颊舌向切面观察,如果预备体是平的,在正中三点止接触(详见口解生)时B点接触倾向于把薄弱的窝沟处撕裂,而且咬合力与合面不垂直加剧了这一倾向(但是临床极少见到全冠裂开,这点的重要性不高)。

(二)颊舌面预备

消除倒凹、将最大周径降到边缘,预备出足够的厚度。
同样先做引导沟,然后扩展。最好保留轴面形态。上牙舌尖舌斜面,下牙颊尖颊斜面,要有足够间隙,避免干扰,特别是颞下颌关节紊乱者。轴面聚合度2-5°,最好是6°。对于倾斜牙的倾斜轴面,比如下磨牙颊面较倾斜,可将颊面分成2部分,颈1/3与舌面平行,中、合1/3聚合度稍大,因为此时颊面聚合度一致需要磨除太多牙体。另外,临床冠越长,可稍增加聚合度方便戴入。可根据需要预备颊舌轴沟。

(三)邻面预备

消除倒凹,预备足够的间隙。
先在邻轴面角处预备,以此作为标志向触点磨切。磨切时同样注意就位道,聚合度。喷水较难进入邻面,要注意间断磨。选好支点、不断调整角度,避免损伤邻牙或形成台阶。

(四)颈部预备

颈缘一般可以:①平龈;②龈上1mm;③龈下0.5-1mm,根据需要选择。金属全冠最常用浅凹槽、有时用斜坡,非贵金属全冠颈部肩台常0.5-0.8mm,贵金属0.35-0.5mm。边缘连续一致,可提前排龈。一般用鱼雷、火焰备浅凹,或者135°车针备135°肩台(45°斜面)。

(五)轴面角预备

在4个轴面角处,轴合面线角处切割,使其圆润。颊舌面近根分叉处也要保证间隙,在根分叉处应将车针尖放在根分叉处静止,车针的其余部分顺着轴面来回摆动。

(六)精修

检查如下内容:
①合面的基本外形,在3个颌位上的间隙;②轴壁无倒凹;③轴面聚合度;④边缘宽度、平滑度、连续性;⑤ 轴面角、合缘嵴是否圆滑。
精修时用小粒度抛光针或抛光轮、橡皮,低速磨光。最后,对于活髓牙,可清洁干燥后上薄层脱敏剂。

三、印模制取

略。

四、暂冠制作

略。

五、转移咬合关系

(一)利用余留牙

对于余留牙多、合关系正常者,不用取咬合,只用模型即可确定咬合。

(二)蜡或硅橡胶

将宽约1cm的软蜡片或咬合硅橡胶放到咬合面,正中咬合,硬固后取出。

(三)合堤

单或双侧游离缺失2个以上,或者其它情况无法取得稳定的咬合,就在模型上做暂基托合堤,口内正中咬合。
用上述3种方法确定咬合后,前两种方法可上简易铰链合架,合堤或者要求合面高精度的用半可调。上合架时用水浸泡模型,把上下颌、咬合记录固定,调石膏先固定下颌后上颌,中线对准切导针、平面对准下刻线、前后正对合架架环。

六、工作模型

用于制作修复体的模型称工作模型。除非口内直接制作或者口扫,否则做修复体都要取工作模。

(一)模型的基本要求

1.精度高,表面无缺陷。
2.有一定的厚度、形状以便制作修复体,最薄10mm以上,基底面与假想合平面平行,边缘宽3-5mm(笔者猜测可能指前庭沟底到颊黏膜的宽度)。
3.表面光滑,易脱模。
4.硬度高,耐磨;压缩强度大,不易破碎缺损。

(二)模型灌注

用超硬石膏。
1.灌注方法:
(1)一般灌注法:
不做边缘处理直接灌注。调拌好石膏后灌注印模,放在振荡器上用手固定、振荡去除气泡。石膏开始凝固、不再流动时翻转放在装有超硬石膏的模型基座框上。
(2)围模灌注法:
在印模周缘下约2mm处,用5mm直径软性粘接蜡条包绕印模,下颌需要在舌侧口底用蜡片封闭;然后用蜡片沿粘接蜡条外缘围绕一周,保证蜡片高于印模最高点10mm,有缝隙的地方用火蜡封闭,最后放在振荡器上灌注。操作复杂,稍微耗时。
2.灌注模型的注意事项
(1)严格按照水粉比、调和时间调拌。
(2)从印模底部较高点灌注,使石膏流向低点;或者从一侧向另一侧灌。可减少气泡。
(3)调拌速度适当,最好用真空搅拌机调拌。
(4)普通石膏灌模后1h可取下,硬、超硬最好在6h后。为了增加强度,在薄弱处可插牙签、铁钉等,比如倾斜的上下前牙等。

笔者提醒,铸造金属全冠这一节后面的内容基本都是技师负责的,不感兴趣的可以不看了。

(三)可卸代型模型的制作

做全冠熔铸模前,必须把工作模加工成可卸代型模型,以保证熔模冠边缘与预备体外形、颈缘吻合,与邻牙良好邻接。制作可卸代型有很多方法,下面介绍最常用的工作模型直接加钉技术(钉代型技术)。
1.工作模型表面处理:
涂石膏的表面硬度增强剂,进一步增加强度,有利于表面光洁。
2.工作模型修整:
用修整机修整底部及四周,修整后底部应平整,底部到患牙颈缘厚度约10mm。然后用细磨石将底面磨光滑,这样底面与底座之间紧密接触,同时便于分离。最后用舌侧修整机磨除工作模型内侧至马蹄形,用蜡刀去除石膏瘤。
3.形成复位钉孔及固位钉孔:
用打孔机在预备体(需要做成可卸部分)及邻牙合面中心打孔,要求孔在近远中、颊舌向中心,孔壁垂直与底面(单钉。也可以打双钉便于复位)。然后在不可卸的部分打若干固位钉孔,便于连接模型底座石膏。
4.粘固复位钉及固定装置:
吹净孔内粉末,滴入瞬间粘合剂,将复位钉及固定装置粘固于孔内。复位钉以附双钉的或附外套管的为好,常规复位钉需在模型底部做十字形沟防止转动,转动后复位就不对。
5.放置复位钉套管及设置表面标志物:
粘合剂固化后,套上复位钉套管,对需要可卸的部分石膏底部涂油性分离剂,在复位钉末端黏2-3mm直径小蜡球,防止石膏糊进入,同时也能标志钉末端。
6.形成模型底座坚固部分:
调超硬石膏(最好是颜色不同于模型的)放在工作模底部,高度能埋没复位钉与固定装置的1/2-2/3。该坚固部分作用是使可卸代型与底座接触部分不易损坏。
7.形成模型底座:
底座的坚固部分凝固后,调硬石膏放在模型底座成形器中,将工作模压入成形器,复位钉要完全接触成形器最底部。去除多余石膏。
8.分割模型:
底座凝固后取出,用修整机或钨钢钻修整工作模边缘,暴露3层石膏(工作模,底座坚固部分,底座)。用U形锯或切割机将预备体及其邻牙的近远中邻面石膏锯透,勿损伤颈缘、邻牙的邻面、邻牙的邻牙邻面(这里要特别注意),分段分离可卸代型。
9.分离代型:
用蜡刀去除复位钉末端的蜡球,将分段部分连带复位钉分离。如果要上合架,用钨钢钻修整模型底部,使得模型侧面可看到复位钉末端,并用硬纸板防止石膏进入。
10.代型根部形态修整:
用桃形钨钢钻沿颈缘下方约2mm处初步去除多余石膏,再用球钻+放大镜沿长轴方向修整颈缘处,完全暴露颈缘线,部分细小地方也可用修整刀。
11.标记颈缘线:
用0.5mm直径铅笔+放大镜标记颈缘线(类似标记倒凹的方法),用封闭剂保护此线。
12.代型复位:
将修整后的工作模放在模型底座上,清洁后将代型就位。
13.上合架:
按照咬合记录上合架。为了便于在熔模时将工作模从合架上取下,建议用合架钉。
笔者总结一下,可卸代型的中心思想是把工作模型上的预备体和邻牙做成可单独拆下的部分,同时保留代型与工作模的位置关系。所以用复位钉记录,在模型底座上记录了复位钉的位置关系。没见过实物可能很难想象,可以去搜一些图片。有些加工厂不做可卸代型,直接在工作模上标记颈缘线、做修复体,主要是为了省时。

(四)代型技术

根据制作技术分为以下4种。
1.个别代型技术:
又称多次灌注技术。用第一次灌注的牙列模型(只需要灌注预备体及邻牙附近)做代型并做熔模,第二次灌注完整牙列的工作模,将熔模转移到工作模上修整,最后再转移到第一次的代型上修整熔模边缘。优点是简单;缺点是熔模转移时可能变形损坏,而且一些复杂或脆的熔模不适合转移。
2.钉代型技术:
也即上文介绍了13个步骤的可卸代型制作。应用较多,可分单钉代型、双钉代型,由于前者代型复位时可能旋转,目前更多用双钉代型(即第3步中在每个代型上打2个孔)。代型是工作模的一部分,复位准确。双钉代型的代表系统是Pindex系统,缺点是第8步分割时容易损伤颈缘、邻面。
3.Di-Lok技术:
钉代型是用复位钉记录代型位置,Di-Lok技术则用代型锁盒。把工作模修整到能放入代型锁盒,然后放进去灌注模型底座,固化后切割下代型。
4.特殊设备技术:
比如DVA模型系统,Zeiser模型系统,需要特制的打孔机、底板。优点是代型的切割间隙能补偿石膏膨胀;缺点是设备难以普及。

七、熔模制作

制作熔模前在代型表面涂厚约20μm的隙料,颈缘及附近1mm的区域内不涂。隙料模拟了粘固剂的空间(修复体与预备体间粘固剂一般厚30-40μm,与这里稍有出入,可能是考虑到喷砂抛光余留量)。

(一)注意事项

1.掌握合面形态要素
主要是后牙合面,详见口解生。
2.注意合面层次体现
三个层次:一是主沟,构成了合面最深部、合面框架;二是点隙延伸到颊舌的沟,将颊舌面的牙尖分开;三是副沟,修复体做的像真的主要靠副沟。
3.正确掌握牙尖成形基本功
合面成形可以功能性咬合,或雕刻,一般都是先堆一点蜡再咬合,然后精修。
4.正确处理牙列整体协调性
全冠与牙列的协调性体现在邻接、轴面突度、外展隙、边缘、与对侧牙/邻牙协调。

(二)制作熔模

这里以树脂片加蜡成形熔模法为例。
1.代型模型的处理
将可卸代型取下,在患牙、邻牙表面涂油性石膏分离剂(笔者猜测可能同时也是隙料)。
2.树脂片帽状冠成形
取0.2mm、0.6mm厚的树脂片各一,用成形片夹持器夹住,厚片在下、酒精灯烤软,薄片在上、放到胶泥表面,将代型迅速插入树脂片中央,深度超过颈缘2-3mm,冷却后把代型连树脂片取出。检查贴合状态,正常贴合时将树脂片取下,用小剪刀将内层的薄树脂片距牙颈部约2mm处以下剪去,外层厚树脂片则在距颈缘约0.5mm剪。
3.功能性咬合熔模成形
以左上4为例:
(1)形成轴面:取下树脂帽状冠,在患牙表面涂油性分离剂,再套上帽状冠(补一层分离剂)。滴蜡法形成轴面。
(2)形成合面牙尖锥:颊舌向将牙三等分,确定牙尖位置,用滴蜡形成高度适宜的牙尖锥。
(3)形成三角嵴、长轴外形嵴(轴嵴):滴蜡形成三角嵴、轴嵴。颊尖的三角嵴应与对颌下4远中牙尖嵴咬合接触。检查前伸、侧向合干扰。
(4)形成牙尖嵴:滴蜡形成颊舌尖的牙尖嵴。同样要有咬合接触、无合干扰。
(5)形成近远中边缘嵴:滴蜡形成合面的近远中边缘嵴,这样近远中沟处自然形成凹陷。
(6)形成中央窝、近远中点隙
(7)修饰并形成副沟:滴蜡+塑形器械。
(8)检查咬合:塑形后在合架上检查咬合、干扰。
(9)再修整颈缘:用蜡刀沿颈缘切除1-1.5mm宽的蜡,再滴上舒张蜡到超出颈缘0.5-1mm,冷却后用塑形器+放大镜修整蜡,注意塑形器尖端放在代型根部、勿破坏颈缘。
(10)修饰轴面:用丝巾或尼龙布裹拇指,从合向颈方向轻微摩擦,促进颈缘密合、轴面光滑,但是不要用喷灯等加热了。完成后放大镜检查边缘。
(11)邻面加蜡:取下可卸代型,在邻面滴蜡,补充铸造后研磨所需的厚度,同时避免金属收缩、邻接变松,但要注意加的蜡要与原来的蜡完全融合。对于联冠,应该分别完成各个熔模,分别复位,在模型上用树脂将熔模邻接区粘合,最后在末端的近远中加蜡(笔者猜测末端游离缺失应该也要加蜡)。

八、包埋

用包埋料包埋熔模,形成铸型。

(一)包埋前的准备工作

1.铸圈的选择
铸圈是在铸型外围使包埋料成形的工具,又称铸型成形器(根据后文,笔者推测铸圈特指有圈铸型,铸型成形器则可指代有、无圈铸型)。
(1)根据熔模大小:
一般全冠的铸圈较低,直径较小。
(2)根据包埋方法:
根据有无金属铸圈,铸型分为无圈铸型、有圈铸型。无圈铸型是用可分离的铸型成形器(一般用硅橡胶、软塑料、有机玻璃、硬纸板等材料制作)让包埋料成形,包埋料结固后取出铸型成形器;有圈铸型是在金属铸圈内直接灌包埋料,结固后金属铸圈和包埋料成为一个整体、不取下。
不论哪种铸圈,包埋料都应有一定厚度,因为金属液的密度较高,熔铸时冲击力较大。
2.清洗熔模
口腔蜡表面张力较强,不利于包埋料与蜡表面紧密结合。一般用酒精擦洗熔模表面后气枪吹干,或者用熔模表面活性剂喷雾,可以去除污物、油脂,降低表面张力。

(二)包埋熔模

1.包埋料分类
(1)按结合剂:包括石膏系、磷酸盐系、硅酸乙酯系、其它(锆、镁、铝)体系。
(2)按包埋料烧焙温度:分为中温、高温。
(3)按用途:分为非贵金属用,贵金属用,钛及钛合金用。
(4)按升温速率:分常规升温,急速升温。
2.包埋熔模
清洗铸型底座上的熔模后,根据熔铸合金熔点、种类、包埋方法、熔模大小选择铸圈。用有圈铸型时在金属铸圈内壁垫一层适宜厚度的缓冲材料,该缓冲空间用于包埋料结固、焙烧膨胀,并用蜡将缓冲材料粘在铸圈上,最后把铸圈套在铸型底座上、用蜡将铸圈与铸型底座接触的区域封牢,防止包埋料外流。
根据铸造合金熔点、收缩率选择包埋料,真空搅拌机调拌+振荡器,使包埋料像灌石膏模一样,从点向面、从铸圈底部上升,注意熔模组织面不得有气泡。用无圈铸型时,包埋料结固后取下铸型成形器。

(三)铸型烘烤、焙烧

1.目的
烘烤、焙烧的目的是通过缓慢升温,使:①包埋料的水分均匀蒸发;②熔模蜡熔化外流、燃烧、挥发;③铸型获得一定的热膨胀;④包埋料烧结形成整体,抵抗金属液冲击;⑤提高铸型温度,使铸型与金属液温差减小。
2.准备工作
包埋料结固后把铸型底座取下,将有圈铸型的金属铸圈外壁清洗干净。
3.烘烤焙烧的方法
一般用电烤箱,也可煤气炉、炭火炉。铸型的铸道口向下便于熔模蜡流出。低温烘烤后进行焙烧,现在一般都在同一烤箱。焙烧到规定的温度和时间后就及时铸造,因为二次加热会降低包埋料的强度、膨胀率。
4.烘烤、焙烧的温度与时间
参考包埋料说明书。对于硅酸乙酯水解液涂挂法、硅酸乙酯系包埋料一次包埋法,铸型在室温下最好放置12h、最少4h,从室温到300℃至少60min,在300℃维持40-60min(室温放置不足4h时需延长烘烤升温和维持时间)。焙烧则应以5-6℃/min升至950-1280℃,并维持20-30min,之后进行铸造。
5.烘烤与焙烧的注意事项
(1)铸型摆放方式:铸型与铸型之间适当留孔,便于热空气对流;铸道口朝下;焙烧时则横卧排放,便于热空气快速进入铸腔。
(2)铸型在烤箱中位置:尽可能靠内,因为烤箱门附近受室温影响大。放不下时,把粗的铸型放在内侧、细的在外侧,铸造时先铸造内侧的,把外侧的移到内侧多烧一会儿。
(3)减少开启烤箱门的次数:多次开烤箱,造成温度降低,铸型容易出现裂纹。应通过观察窗、温控器观察温度。
(4)烤箱内温度恒定:需要多次开烤箱门取多个铸型时,动作快,减少开门时间。

九、铸造

将金属熔化,浇铸入铸型内。

(一)铸造金属

铸造金属应有机械、抗腐蚀、理化、生物性能,收缩率小、流动性好、易打磨抛光。生物学性能、抗腐蚀性能比较重要,但是合金在口腔内的元素释放机制不明、无法全面评价生物相容性,但是有一些初步结论:①贵金属的元素释放一般更少;②单相结构合金元素释放少于多相;③金、钯、铂、铟比铜、锌、银、钙、镍元素释放少,注意其中银是贵金属;④单一金属元素的毒性与合金后的元素毒性不同,两者的元素毒性不一定谁大;⑤钛合金表面形成氧化膜,不易释放元素。
铸造合金按熔化温度分为高(1100℃以上)、中(500-1100℃)、低(300-500℃,包括更低的);按价值分为贵金属(金、银、金-钯、银-钯等)、非贵金属(铬基合金、铜基合金、钛及钛合金等)。
1.金合金
机械性能好,化学稳定,延展性好、边缘密合。
口腔铸造金合金的含金及铂族金属(Pt,Pd,Ir,Rh,Ru,Os等)量不应少于75%。ADA规定铸造金合金根据屈服强度、延伸率分4型:①I型,软质,多嵌体;②II型,中硬质,多铸造冠;③III型,硬质,多薄冠、桥、套筒冠;④IV型,超硬,用于受力较大的部位,如可摘义齿的支架、卡环、附着体。从I型到IV型,含金量略逐渐减少。
2.银合金
口腔用的主要有银-钯-金、银-钯、无金的银合金等。银性能与金相似,价格便宜,常作为金替代品,多用于冠桥。银也可根据硬度分4型,III型适用于全冠。前文提到银的元素释放、细胞毒性强,但合金化后毒性明显减小。
3.铬基合金
包括钴铬合金、镍铬合金,高熔点、高硬度、耐腐蚀。按硬度可分铸造用钴铬合金为硬、中硬、软质。铬基合金虽然非贵金属,但硬度、弹性模量高,凝固收缩比大,相对难铸造。镍可能致敏,目前没有资料表明口腔用镍铬合金可致敏,但镍过敏的患者还是不应用镍合金。
4.钛及钛合金
钛合金与纯钛性能类似,生物安全、耐腐蚀、密度低、化学稳定、机械性能适当,缺点是熔点高,高温时化学活性大、易氧化产生铸造缺陷。
5.铜基合金
中熔,熔点、硬度较低,收缩率较小,加工、铸造性能好,缺点是不耐腐蚀、生物学性能差,目前基本不用。

(二)熔化合金的热源

除以下介绍的3种,还有氢氧火焰、丙烷电阻丝加热、电子束等加热法。
1.乙炔吹管
氧气助燃,使乙炔完全燃烧,类似的还有汽油吹管。用压缩空气时火焰从内到外分混合焰、燃烧焰、还原焰、氧化焰,还原焰呈淡蓝色、尖端最热,最高1100℃,多用于中、低熔;用氧气时一般只分2个燃烧带,还原带稍前方最热,最高1600℃,用于高、中熔。
2.高频感应熔化
用高频交流电产生的磁场,使合金产生感应电流(涡流),电阻使电能转换为热能、熔化合金,最高2500℃,多用于高、中熔。较新的全固态高频感应熔化,更节能、快捷、利于操作者健康。
3.电弧熔金热源
钨棒电极(不会自耗,因为钨是熔点最高的金属,3422℃)与合金之间电弧放电,最高2500℃,多用于高熔。

(三)铸造方法

1.离心铸造
应用广泛,感兴趣的可以看一下这个视频这台1930年代的离心铸造机,竟然是牙科专用的“金牙制造机”
按动力分发条弹簧、电动;按离心方式分水平、垂直,上述视频展示的就是发条弹簧+垂直离心。垂直离心克服地心引力,更易成功。离心铸造可用于高、中、低熔。离心力大小、转速、初速度对于离心铸造很重要,尤其是初速度。高初速度可保证在1/4-1/3s内金属液进入铸腔,过慢则极易铸造不全。
2.真空铸造
又称吸引铸造,铸型周围抽真空+真空熔化合金,完全熔化后解除真空、进行铸造。
3.真空加压铸造
铸造时不解除真空,而是在合金液上方加压帮助其流入铸腔。
4.离心力/压力铸造
离心铸造的同时在合金液表面加压。
5.离心/负压/加压
离心+真空+合金液表面惰性气体加压。多用于钛及钛合金。

(四)熔化合金时的氛围

1.大气下熔解
主要缺点是合金易氧化。
2.真空熔解
普通真空泵难以完全抽真空,需用二级真空泵达到10^-5~10^-4 torr真空度。有些厂家减小铸造室空间来更易于达到真空。
3.惰性气体保护
(1)大气+惰性气体:主要用氩气。在大气下向熔化合金吹氩气,减少与大气的接触机会。
(2)真空+惰性气体:主要用氩气、氦气,氦气在室温下黏性系数比氩气低90%。此法更好。为什么都抽真空了还要加气体?笔者认为主要是为了加压铸造。

(五)坩埚种类

1.氧化铝
目前应用最广,主要用于非贵金属。用于钛时,表面必须涂隔离剂,且只能用一次。
2.高密度石墨
主要用于贵金属、钛。由于高密度,被熔合金不会损耗,因此坩埚价格低、使用寿命长。
3.金属
主要是铜。多用于电弧熔钛,不污染被熔合金、不发生反应。

(六)合金的熔解

1.使用量
计算合金的使用量,可用不规则物体体积计算法、估算法、比重计算法等,避免合金过多过少。一般单冠+铸道约每单位3g,联冠则冠和铸道分开算。
2.熔解与铸造温度
纯金属的熔点是完全熔化的温度,合金的熔点则是部分熔化的温度。合金熔解需要将温度定在熔点更高5-8%以保证完全熔解,过高的温度会使元素损毁、含气量增加。
3.熔金的注意事项
(1)正确摆放合金:尤其是高频感应熔金,合金块之间应无间隙。块状合金可叠放,柱状合金则少量时叠放、较多时垂直放。
(2)用熔媒:在合金液表面加入少量熔媒,促进熔解、防止氧化。
(3)预热坩埚:可缩短熔解时间,减少氧化,防止坩埚破裂。
(4)防止坩埚污染:熔解不同的合金时不要混用坩埚;高频感应时用不导电的坩埚,也即高密度石墨坩埚。
4.合金复用
用铸道中的合金,或者铸造失败后再次铸造称合金复用。理论上合金熔化时会气化、炭化、低熔点元素烧损、吸收氢氧氮等元素,但经过实践与测试,主要成分并无明显变化。因此合金是可以复用的,但是复用前应去除表面杂质、氧化物,且加入量不超过总量1/3。

(七)铸造机的使用

参考口腔修复工艺学。

十、铸件的清理与磨光

(一)铸件冷却

铸件一般应在室温下自然冷却,除了钛合金为了减少包埋料与钛反应需要在冷水中激冷。

(二)铸件清理

去除表面的包埋料、氧化层污染层。对贵金属+石膏系包埋料,只需冷却到室温后投入冷水,然后冷水冲洗+牙刷清洗即可;对于非贵金属+磷酸盐系,包埋料易与液态合金形成牢固的烧结层,需要振荡法+喷砂机;对于钛及钛合金也一般是喷砂。

(三)铸件表面处理

为了去除表面氧化层,贵金属不能用喷砂而多用酸处理,一般是清理后加热到300-350℃,投入浓盐酸;非贵金属原则上喷砂,喷砂时注意不要长时间对准一个部位,还要注意保护薄弱的边缘;钛及钛合金有条件时应液体喷砂,喷砂后切除铸道,在酸液中酸洗,完全去除污染层。

(四)铸件磨平

1.研磨前检查
放大镜检查表面金属瘤,磨头磨除。将铸造冠放在可卸代型上检查密合、边缘,放到工作模上(去除邻牙,不咬合)放大镜检查有无翘动。
2.调整邻接关系
切割砂片去掉铸道,然后调整邻接。先将两侧邻牙代型取下,放好薄复印纸,放回邻牙代型检查,少量多次调整,直到全冠复位不使邻牙代型移动,抽出复印纸时有一定阻力,同时能完整抽出不破损。
3.研磨
用钨钢或碳化硅磨头均匀磨平轴面,磨头应轴向(从合向颈)运动;然后用细裂钻或细倒锥钻使窝沟清晰,最后用各种形状的碳化硅或氧化铝砂石对整个面研磨。
4.调合
复位在工作模后,检查边缘、邻接、咬合,如果熔模制作得当此时不需要怎么调合,如果调合尽量不要破坏合面形态。

(五)铸件抛光

用金刚砂橡皮轮抛光,先中研磨再细研磨,先轴面后合面,从合向颈。对于合面,必须在放大镜下用各种形状的磨头仔细抛光,窝沟可另用牙签缠棉花抛光。对联冠的外展隙处,用尖锐的薄边橡皮轮抛。最后根据冠合金选择抛光膏,小毛刷或毡轮抛光出镜面效果。

第八节 烤瓷熔附金属全冠

porcelain-fused-to-metal,PFM,又称烤瓷冠、金瓷冠,是真空条件下低熔烤瓷熔附到金属基底上形成的复合结构修复体。PFM兼具金属的强度与瓷的美观,我国在1977年引进了烤瓷修复技术,进行了烤瓷粉、非贵金属烤瓷合金、烤瓷炉的研制。烤瓷冠的主要问题有:①制作工艺复杂;②牙体切割多;③可能瓷裂,难修理。

一、适应证及注意事项

(一)适应证

1.氟斑、四环素、锥形牙、釉质发育不全等,不宜用其它方式修复,或者患者要求美观的永久修复。
2.龋坏或外伤导致较大缺损,不宜充填的。
3.RCT后桩核修复的残根残冠。
4.不宜或不能做正畸的错位、扭转牙。
5.固定桥的固位体。
6.牙周病治疗的固定夹板。

(二)注意事项

1.年轻恒牙,髓腔宽大,或严重错位牙,注意穿髓。
2.抗力固位不足的,需要辅助抗力、固位。
3.深覆合、紧咬合,无法预备出足够间隙,又不想正畸的,注意修复体强度设计。
4.对金属过敏者选择不过敏的金属。
5.夜磨牙或其它不良咬合习惯的,注意合设计。

二、PFM临床修复基本程序

(一)临床接诊

1.比色
2.基牙预备
3.印模
4.转移咬合关系
5.制作暂时修复体
完成以上步骤后,第一次就诊结束。

(二)PFM加工制作

1.制作石膏代型
2.制作基底冠:和金属全冠差不多
3.金属基底上瓷前处理:喷砂,排气,预氧化等
4.上瓷:调拌瓷浆,分层堆积,在烤瓷炉内烧结
5.修形、上釉、完成

(三)戴牙完成

1.试戴
复诊时去除临时冠,试戴检查就位、邻接、颈缘,调合。
2.粘固
用水门汀粘固剂。初步粘固后,用探针清理多余的粘固剂。
3.医嘱
保持清洁,及时复查复诊。

三、PFM的结构与材料

(一)PFM结构

内层金属基底,一般像金属全冠一样铸造成形,也有纯金离子在石膏代型上电沉积(成本高);外层瓷,瓷粉加水(或其它液体)调拌瓷粉糊,堆积在金属基底上,吸干水分后放在烤瓷炉内真空烧结。
具体的结构与厚度:从内到外分别有金属基底,遮色瓷,牙颈部瓷(仅在唇颊面颈部),体瓷,切瓷。金属基底在唇颊面0.2-0.3mm,唇颊颈部有0.3-0.4mm,舌侧厚一些;遮色瓷0.1-0.2mm;切瓷+体瓷,在切缘厚1.5-2mm,往下渐薄,唇颊切部(切缘部往根方稍微走一点)1.1-1.2mm,唇颊中部(约在颈中1/3交界)0.8-0.9mm。

(二)PFM的制作材料

1.瓷材料
包括遮色瓷,牙本质瓷,牙釉质瓷等。
(1)遮色瓷:直接接触金属,需要遮住金属色,又要与牙体瓷颜色一致。是金-瓷结合的关键瓷层。
(2)牙本质瓷:又称体瓷,在遮色瓷表面,大概相当于天然牙的牙本质。是PFM的基本颜色,仿牙本质色泽的半透明瓷层。
(3)釉质瓷:(笔者猜测可能又称切瓷)最外层,透明、几乎没有什么颜色。
(4)其它:切端瓷,模仿折裂纹、模仿着色的瓷等,为了拟真的瓷材料。
2.烤瓷合金
大致分为3类:贵金属(Au-Pt金铂),半贵金属(Ag-Pd银钯),非贵金属(Ni-Cr镍铬,Co-Cr钴铬,Ti钛)。根据含金量,贵金属系进一步分为含金量88%以上的,和50%左右的。含金量88%的多用于临床、实验室,不过临床多用便宜的镍铬。镍铬的缺点是铬使得合金易氧化,且氧化层比贵金属系厚而疏松,有人认为PFM崩瓷与此有关。
银钯对比含金量88%以上的合金,机械强度高,金瓷结合差不多,但是银可引起瓷体变黄。

(三)制作PFM的材料要求

1.金属与瓷粉有良好的生物相容性。
2.机械强度、硬度适当,正常使用不致变形磨损。合金的弹性模量应较高,铸造性能好,变形小,润湿性好(与瓷粉结合)。
3.金属与瓷二者中的成分至少各有一种能在熔融时反应,实现化学结合。
4.热膨胀系数匹配。
5.合金的熔点应高于瓷粉170-270℃。合金常为1150-1350℃,烤瓷粉为低熔瓷粉871-1065℃,保证熔瓷时金属基底不会熔融变形。
6.烤瓷颜色可调配,色泽稳定。

四、金瓷结合机制

(一)金瓷结合理论

1.残余应力与界面破坏
残余应力是指烤瓷合金与瓷在电炉内冷却到室温后也会残留在材料内部及界面的应力(如果知道淬火回火原理,应该比较容易理解)。725kg/cm2(71.8MPa)的剪切力可导致金瓷结合破坏,而残余应力最高可达2800kg/cm2(277.2MPa)。残余应力主要在结合界面,主要原因是金属的热膨胀系数(Ma,10-20x10^-6/℃)远大于瓷的热膨胀系数(Pa,4-5x10^-6/℃)。因此二者的膨胀系数要匹配。
理论上,由于瓷的热膨胀系数相对低,金瓷结合界面上瓷会承受压缩应力(熔融时金瓷的长度相同,回到室温后金属收缩更大),而瓷承受压应力的能力(80-150kg/mm2)约为承受张应力的能力(4-9kg/mm2)的10倍(承受压应力的能力可以理解为在瓷上面放重物直到瓷裂,拉应力是在两端将瓷拉开至瓷裂)。有人认为一定的压应力有利于金瓷结合,理论上二者的膨胀系数之差应在0.9-1.5x10^-6/℃。
2.金瓷结合机制
金属与瓷之间的结合力可达4.01-6.39kg/mm2(397-632.7MPa),结合力的来源主要包括以下3种。
(1)化学结合:约占结合力的52.5%。金属预氧化后形成氧化膜,与瓷化学结合,比如贵金属的Sn、In、Cu,非贵金属的Cr、Ni、Be各自形成氧化物,与瓷中的氧化物形成氧化物的过渡层(如聚硅酸锡)。
(2)机械结合:金属经过氧化铝喷砂后表面粗糙,大大提高了机械结合力(结合力的22%);瓷粉熔融后进入粗糙面的凹陷内,产生压缩力(25.5%)。
(3)范德华力:分子间引力,理论上有,但是作用可能不大。

(二)金瓷结合的影响因素

1.界面润湿性
润湿性是瓷熔附的前提。降低润湿性的因素有:①金属表面污染,如包埋料、磨头材料(碳化硅等)、手指灰尘;②气泡;③预氧化排气错误。
2.热膨胀系数
热膨胀系数不对常导致瓷裂、瓷剥脱。影响热膨胀系数的因素有:①金属与瓷的热膨胀系数不匹配;②产品品控不好,质量不稳定;③瓷粉受污染;④烧结温度、次数,升温速率,比如多次烘烤可提高瓷的热膨胀系数;⑤环境温度,包括出炉时间、炉室温差、冷却速度等,适当增长冷却时间可使热膨胀系数更匹配。

五、比色

略。

六、PFM形态要求与预备方法

(一)基本要求

1.颈部边缘
根据龈缘厚度颜色、牙位等选择。
(1)肩台:内直角或者内锐角肩台,磨牙多、边缘适合性稍差,但是颈部瓷厚、美观。
(2)斜角肩台:带45-60°的0.3mm斜面,边缘更加密合。限于舌侧金属颈缘用。
(3)斜面:135-150°斜面,磨牙多,边缘密合好。
(4)凹槽:可以看成是比较缓冲的斜面。金瓷冠唇颊面需要深凹槽。
(5)凹槽-斜面:边缘密合,但制备困难,实际一般不用。
2.前牙
(1)切缘:1.5-2mm,形成小斜面、与长轴成45°斜向舌腭侧。
(2)唇面:颈缘以外磨1.2-1.5mm,切1/4向舌侧斜10-15°以保证无前伸干扰,切1/3稍微多磨一点以保证瓷层厚度。
(3)邻面:保证2-5°聚合度。一般上前牙邻面磨1.8-2mm以上,下前牙1-1.6mm以上,如果近远中径较小邻面也可无瓷覆盖、减少磨除、备0.35-0.5mm肩台。
(4)舌面:舌面无瓷时可磨少一点。一般舌侧磨0.8-1.5mm,颈1/3要注意预备出2-5°聚合度的颈圈。
(5)唇面颈缘:一般做龈下0.5-0.8mm。
3.后牙
类似前牙,稍有不同。一般合面磨2mm,颊侧颈缘0.8-1mm,舌、邻面0.7-1mm。

(二)PFM预备基本步骤

1.预备前准备
(1)有整体的设计,颈缘样式、各面预备量。
(2)椅位、器械准备。
(3)活髓牙可麻醉,打骨膜上浸润或牙周膜,牙周膜时前牙唇舌各1针,后牙在舌侧、颊侧近远中轴角共3针,每针0.2ml。
(4)预先排龈。
2.基牙预备
比铸造冠预备量大,颈缘要求更高。
(1)切缘、合面:车针与长轴约90°,切缘舌侧约与长轴成45°,保留合面形态。
(2)定深沟:深1-1.3mm,唇面3条(到颈缘附近)、切缘2条。
(3)唇面、邻面预备:如果是龈下0.5-0.8mm,用排龈线。
(4)舌轴壁与舌侧肩台:颈1/3聚合度6°。舌侧可以龈上颈缘。
(5)舌咬合面:对于上前牙,舌面有咬合接触的部分备0.6-0.7mm.
(6)切缘唇侧:唇面切1/4向舌侧斜10-15°以保证前伸无干扰,唇切1/3稍微多磨点保证瓷厚度。
(7)边缘形态:检查边缘的连续平滑。
3.牙体预备与牙髓
欧美的教材一般认为唇侧肩台备1.2-1.4mm(金属0.3-0.5,遮色瓷0.2-0.3,瓷0.7-1mm)。日本学者认为东方人容易穿髓,前牙唇侧肩台备1mm比较安全。
4.边缘与牙龈
边缘位置与牙龈健康的关系尚有争议。

七、印模制取及暂时修复体制做

略。

后面的八-十一更多的是技师部分,可酌情阅读

八、金属基底的设计

(一)金属基底的基本要求

1.金属结合面无锐利处,以防应力集中。
2.瓷要能将金属全部包绕,可增强二者结合强度。具体来说,从颊舌切面观察,把金属基底结合面的外形线放大到和瓷外表面的外形线差不多,二者应该是相近的,不会出现瓷的外形线长了一截。瓷未能全部包绕金属,只会出现在舌侧暴露金属时。
3.瓷层厚度一致、过渡平滑。厚度差异过大的地方用金属基底而非瓷来补充。
4.完成线(金瓷结合线)应保证金属支撑面积。这里的意思是舌侧设计成暴露金属时,瓷与金属相接的地方要保证瓷厚度。
5.完成线避免放在咬合接触区。这是为了避免金瓷分离,或者对合牙磨损。上前牙,咬合间隙小时,舌侧中央可以用金属,边缘嵴用瓷。
6.金属基底尽可能厚,尤其是前牙舌侧、后牙合面,因为瓷抗拉伸、剪切较弱。

(二)前牙金属基底的设计

PFM根据金属暴露情况可粗分为瓷全罩面(不是说表面全部是瓷,但是瓷表面较多。瓷覆盖到舌隆突即可称全罩面)、瓷部分罩面,理论上瓷全罩面的预备量稍多,但实际差不多。
在下前牙,金瓷交界线一般在切中1/3交界,便于受力;在上前牙则较复杂:1.正中合时有一定的咬合间隙,则设计在咬合滑走区以上(前伸触点稍上方)。2.咬合紧时,根据前伸合有多种设计,比如上文提到的舌面中央用金属+边缘嵴用瓷。

(三)磨牙金属基底的设计

同样粗分为瓷全罩面(瓷覆盖全部颊舌尖)、部分罩面。后牙做瓷全罩面较容易,但是合面中央及舌侧边缘易应力集中;如果咬合区是金属(部分罩面),应力集中没什么关系。因此设计时尽量用金属承受合力,金瓷结合线避免放在咬合接触区。具体来说,后牙部分罩面,如果侧方合是尖牙保护合,交界线只需要在正中合时避开接触区;如果是组牙功能合,那么作为工作侧时有接触,还需要在工作侧时避开接触区(另外如果作为平衡侧时对侧工作侧有滑走,交界线应在中央沟附近,更远离咬合接触区。实际上,这种设计能覆盖颊尖,因此是使用最多的)。
在邻面,邻接区一般是瓷。对于瓷全罩面,邻面承力较大,因此邻面的交界线应在邻接区下1mm处,以便金属形成支撑的台阶;对于部分罩面,书上没写,笔者认为应该也有同样的要求。

(四)边缘形态

金瓷边缘根据是否暴露金属颈圈分为有圈、无圈,无圈又分为金瓷、瓷。
1.有圈边缘
可充分保证边缘密合,但是不利美观。用于斜面型、肩台型边缘。
2.无圈边缘
(1)金瓷边缘:金属基底在边缘处很薄,几乎不露出金属,称为三角形边缘,金属基底、遮色瓷、外层瓷在边缘处都越来越薄、形成三角形。三角形边缘的优点有:①保证强度;②边缘不暴露遮色瓷;③金属色不透过瓷。制做时,用笔尖挑瓷液,向着边缘方向轻轻上瓷。
书上对于三角形边缘的讲解并不是很有说服力,总之记住三角形边缘保证强度,又不会露色(遮色瓷、金属色)。笔者猜测,这里说三层结构都有一定厚度,是因为角度的变化,比如说3层厚1mm的材料铺在水平面上,你从与水平面成60°的方向观察,那么每层的厚度就是2mm。
(2)瓷边缘:肩台处完全没有金属,而是用专门的肩台瓷。从剖面看,瓷、金属基底的厚度没有明显的变化,戛然而止。瓷边缘的主要缺点是需要反复烧结修改边缘形态。

九、烤瓷的烧成

过程主要是:合金表面处理->遮色瓷烧结->颈部瓷烧结->体部、切端、透明层瓷烧结->形态修整->上釉。下面只介绍其中两个步骤。

(一)上遮色瓷及烧结

在玻璃平板上取遮色瓷粉+专用液体调和,用尼龙刷刷一薄层,吸去多余水分,放入烤瓷盘后在炉口干燥3-5min,然后在600-960℃、720-740mmHg的真空条件下(没搞懂,一个大气压是760mmHg,720-740应该离真空还差得远。可能只是稍微抽一点真空、没有完全真空。真了吗?如真)烧结。将烧结好的遮色瓷表面润湿,再上一薄层遮色瓷,本次需要达到粘稠度标准(调拌好后放在玻璃板上,能向四周平铺开)。两层烧结后即形成0.1-0.2mm的遮色瓷层。
笔者猜测,上面介绍的是一次烧结法。相比二次烧结法,一次烧结的优点是密合,气泡少。另外遮色瓷有粉剂、膏剂,膏剂瓷粉能得到更薄的瓷层。

(二)牙体部瓷成形及烧结

选择合适颜色的颈部瓷,在牙颈部到邻接处到切端刷一薄层,烧结。
牙体部瓷要堆积形成形态,注意吸掉多余水分,留下切缘瓷、透明瓷的空间。从舌侧到唇侧切缘的近1/3处斜切修形,上方刷切端瓷,然后是透明瓷。完成后,修复体约比完成后的体积大10-15%。用瓷刷修正邻接,去掉多余的瓷粉、水分,炉前干燥5-7min,600-940℃+真空下,以50℃/min的升温速度烧结。最后修正形态,刷瓷不足的地方可以再烧。但是注意烧结过多会增加瓷的热膨胀系数。

十、咬合调节,粘固

(一)试戴、调整

试戴一般是试戴金属基底,以及在上釉前试咬合。具体分3种:①极少数复杂病例,上瓷前就要先试戴金属基底;②少数对美学要求高的患者,上釉前试戴;③大多数情况,PFM在完成所有步骤后试戴。
试戴时先调触点,用咬合纸检查邻面,用碳化硅调瓷面(而非钨钢等金属磨头);然后观察适合性;接着检查边缘密合;最后调咬合,并让患者照镜子。

(二)粘固

在粘固料尚未固结前检查是否就位,确认后咬棉卷至结固,再去多余的粘固料(如果结固前去多的粘固料,容易到处都是,还去不干净),龈沟内也要检查。最后再整体检查,在冠边缘涂碘合剂预防龈炎。

十一、常见问题

(一)色彩问题

1.色彩三要素不匹配
(1)比色环境不符合要求:包括诊室大环境、患者口腔周围小环境。要净化诊室环境,用比色龈色片作背景,去掉鲜艳的家具、饰物。
(2)比色时间、取光错误:尽量在规定时间、光线下比色。
(3)比色者视觉误差:比色勿超过7s,第一印象最优,看蓝色。
(4)色标误差:用与瓷粉一致的色卡。
(5)色彩再现有误:记录错误,与技师沟通。
2.质感、透明度异常
(1)色彩呆滞:金属基底过厚,未分区比色、分区上瓷等。要控制基底厚度,分区比色、上瓷。
(2)透明度低:瓷层薄。可能由于预备不足,基底过厚,遮色瓷过厚,烧结过多等。

(二)瓷崩裂

1.内冠或冠桥支架设计、制作不合理
金属基底有锐利处;金属基底过薄;金瓷结合线在咬合接触区等原因。
2.金属处理、烤瓷不当
金属基底表面污染;预氧化时氧化层过厚/过薄;反复烧结;金、瓷热膨胀系数不匹配;烧结时温度控制或降温速度不当。
3.咬合问题
有早接触;咬合紧,合力大;夜磨牙;不良习惯。
4.临床因素
预备时合面磨除过少,或者还有倒凹;试戴、粘固时用力过大。
5.崩瓷的处理
PFM首选口内修补,方法如下:
(1)瓷片粘接:脱落瓷片完整,无潜在裂纹,可复位时。
(2)制作瓷饰片:瓷裂为几个碎片,或吻合后仍缺损的,可用瓷饰片。此法制作较难、要工厂配合,多用于桥体。
(3)复合树脂:应用广泛。具体步骤为:①瓷层断裂面处理。彻底清洁,然后喷砂或喷石粗化(最好喷砂),必要时可在暴露的金属表面做沟、倒凹固位。最后用5-10%氢氟酸或1.23%氟化磷酸酸蚀40-60s,吹水吹气;②涂布偶联剂。使金属或瓷表面硅烷化;③涂布粘接剂。偶联剂干燥后上粘接剂;④上复合树脂;⑤修整抛光。

(三)形态问题

1.牙冠形态不对称
根据患牙、对侧牙设计形态。
2.形态不自然
在表面做发育沟、隐裂纹、着色区等,参考口内牙形态。

(四)龈缘问题

1.龈缘不对称
与对侧牙颈缘应相似。必要时可牙槽骨修整、牙龈成形。
2.牙龈损伤
备牙损伤,或者龈缘设计不合理。可排龈,设计平龈,去掉龈沟粘固剂,粘固后龈沟预防用碘合剂。

(五)龈染色问题

容易出现的并发症,表现为青灰色、暗褐色龈缘。根本原因是金属基底的氧化物渗透,直接原因有金属基底氧化物未清除干净、金属腐蚀、龈缘炎症诱发。龈染色出现后比较难处理,尽量预防,如:①肩台有合适的厚度、外形;②金属制作保证质量;③粘固前清理内表面的氧化物;④用高质量粘固剂;⑤彻底清理多余的粘固剂;⑥用碘合剂;⑦尽量用贵金属;⑧瓷颈缘。

第九节 全瓷冠

是目前全冠的首选。

一、全瓷冠的特点

(一)优点

1.美学性能类似天然牙。一些比较透明的全瓷冠,制作完成后尚可通过粘接剂调节颜色。
2.无金属,不会过敏、龈染色。
3.生物相容性更好。
4.化学性能稳定,不导电。
5.避免对MRI的影响。

(二)缺点

1.预备量较大。
2.粘接的技术敏感性高。

二、全瓷冠的适应证及注意事项

(一)适应证

原则上大多数做PFM的也可做全瓷冠,尤其是以下情况:
1.前牙切角、切缘缺损,不宜充填,美学要求高。
2.变色牙,美学要求高。
3.扭转牙、畸形牙,美学要求高。
4.对金属过敏,或者不想口内有金属。

(二)注意事项

1.年轻恒牙,注意护髓。
2.临床冠短或细,预备量或抗力固位不够时,加辅助抗力固位。
3.紧咬合,对刃合,夜磨牙,尽量不用全瓷冠。
4.牙周夹板固定用的全冠,一般不用全瓷冠。
5.不想磨牙多的,不用。
另外,全瓷冠的性能与瓷种类有关,磨牙宜用高强度瓷,一些透明瓷不宜用于桩核、变色牙。

三、全瓷材料与全瓷冠结构

(一)全瓷材料分类

1.基于瓷的主要成分
(1)玻璃基全瓷:美学好。高透光,就位后色泽与邻牙融为一体;机械强度较低。主要用于贴面、嵌体、单冠。进一步分为以下5类:①长石质瓷;②白榴石增强长石质瓷;③二硅酸锂增强玻璃陶瓷;④云母系玻璃陶瓷,注意该系主要成分中含氧化锆;⑤磷灰石系玻璃陶瓷。
(2)氧化铝基玻璃陶瓷:透光性和强度都介于玻璃基类和氧化锆基类之间。主要用于嵌体、单冠、三单位前牙桥。进一步分为2类:①氧化铝为主的复相陶瓷;②高纯氧化铝陶瓷,99%以上的氧化铝。
(3)氧化锆(ZrO2)基全瓷材料:透光最低(书上说透光介于玻璃基、氧化铝基,笔者认为有误),强度最高。多用于单冠、多单位桥。可分为2类:①氧化钇稳定四方相氧化锆;②高纯氧化锆,99%以上。
2.基于制作工艺
(1)烧结类:又称传统粉浆类。
(2)铸造类
(3)热压铸:又称注射成形全瓷材料。
(4)粉浆涂塑与玻璃渗透类:区别于传统粉浆,又称滑铸法玻璃渗透全瓷材料。
(5)机械加工:CAD/CAM。包括:①直接切削,一般是玻璃基;②基底冠或内核,一般是氧化铝或氧化锆,比如氧化锆,完全烧结后非常硬,先干压或预先部分烧结得到初胚,此时硬度低,加工后完全烧结。
(6)电泳沉积

(二)全瓷冠的结构

1.单层瓷
一些高透的玻璃基,可以一次形成全冠。
2.基底冠+饰面的双层瓷
像烤瓷一样先做瓷基底冠,再常规烧结或压铸饰面瓷。

四、全瓷冠的牙体预备

(一)全瓷冠预备特点

1.厚度,切端、合面为1.5-2mm,轴面为1mm。
2.边缘为1mm,有角或内钝角浅凹。玻璃基强度低、做直角或浅凹;氧化铝、氧化锆可做90°、120°肩台,或浅凹。也有人认为氧化锆的强度可以做刃状等仅用于金属材料的边缘,比如这篇综述
3.接触区放在远离冠边缘,有基牙硬组织支撑的地方。
4.避免干扰,尽量广泛接触。

(二)预备的具体步骤

1.切端、合面
指示沟1.5mm,检查3个合位的间隙。一般玻璃基的2mm,氧化铝、氧化锆1.5-2mm。
2.唇颊面
指示沟1mm,磨除1-1.5mm,肩台0.8-1mm。
3.邻面
磨除量≥1mm,肩台0.8-1mm。
4.舌面
上前牙用火焰或车轮均匀磨除0.5-1.5mm,避免出现斜面外形;下前牙磨除0.5-1mm。后牙舌面磨1mm,肩台0.8-1mm。
5.颈缘
有角或浅凹。

五、印模制取及暂冠制作

略。注意如果修复体用树脂粘,则粘暂冠时不用丁香油。

六、全瓷冠的制作工艺简介

(一)常规粉浆涂塑

和烤瓷冠差不多,涂在铂箔基底或耐火代型上烧结。强度较低,技术敏感,美学效果好。多用于贴面。

(二)粉浆涂塑玻璃渗透

1987年法国Michael Sadoun首次报道。粉浆涂塑在特殊的石膏代型上,此代型上孔隙的毛细管作用吸收粉浆的水分,涂塑体更致密。然后和代型一起烧结,形成立体多孔的陶瓷基底冠初胚;最后在高温下将熔融镧系玻璃通过毛细管作用渗入、填补瓷粉颗粒的间隙,大幅改善机械性能、透光性、颜色。最后上饰面瓷。

(三)铸造全瓷

失蜡法。1350-1400℃下融化SiO2、K2O玻璃,失蜡铸造形成终胚或基底初胚,此时材料是一种非结晶结构的玻璃态,强度差,需要在特定温度下结晶化处理,得到玻璃相与结晶相结构共存的玻璃陶瓷,强度大幅增加。优点是美学性能好,缺点是费时费力,技术敏感,强度欠佳(容易远期修复失败),因此应用渐少。

(四)热压铸瓷

1983年研制,1987年用于临床,又称注射成形,目前应用最多。同样是失蜡法,包埋料是磷酸盐,代型和瓷锭一起升温到850℃,然后将瓷锭放到铸瓷机中继续升温到1075或1180℃(后面染色就到1075,上饰面瓷就1180),预热20min后用氧化铝瓷棒加上约0.5MPa压力,把软化(区别于铸造全瓷的熔化)的瓷注射到蜡型空腔成形。美观性能突出。

(五)电泳沉积

又称静电沉积陶瓷,利用电磁感应将陶瓷沉积在代型上。该技术比较新,操作简单、成本低、修复体结构均匀。

(六)CAD/CAM

1.概念及组成
(1)概念:用数学、光电子、计算机信息处理、自动控制机械加工等技术结合用于制作修复体的一种工艺,全称是 Computer Assisted Design (设计)/ Computer Assisted Manufacture(制造)。
(2)组成:包括数字化模型,CAD,CAM 3个部分。
1)数据采集子系统:
通过一些方法将传统的石膏模型转换为数字模型。常用方法分直接法(口内)、间接法(口外模型),间接法还可分为接触式(机械)、非接触式(光学)。具体如下:①光学技术:最常用。扫描快,精度高,但有时存在扫描盲区;②机械式扫描:精度高,盲区小(3-5轴),但是速度慢、成本高;③层析、CT等:层析法精度非常高,还能获得被测物的体数据,缺点是破坏原始标本、体积较大。CT、核磁也可以获得体数据,但是精度尚不够,成本高。
2)CAD子系统:
分封闭式、开放式:①封闭式:一般输出STL格式的数据包,用三角形面片表示三维物体外表面,记录的是每个三角形面片的顶点和外法线矢量。这类封闭式系统只能用厂商提供的CAM设备;②开放式:数据包后续可用通用CAM设备加工。
3)CAM子系统:
一般是3-5个轴的多轴数控切削设备,精度高、耗时少。CAM组成包括以下几部分:①机械部分:加工轴、运动系统、冷却系统、配电系统;②控制部分:工业控制机、输入输出接口、伺服器(笔者对计算机稍有了解,猜测一台伺服器可以连多台加工设备,伺服器的作用是统筹、分发加工任务)等;③软件部分。另外口腔修复体的CAM系统还有刀具磨损补偿技术。除了主流的传统切削,也有激光、电火花、线切割等技术。
2.CAD/CAM制作全瓷冠的一般步骤
CAD/CAM在口腔中用于修复的时间最久,技术最成熟,一般采用切削技术。步骤包括:获得数字化模型,外形设计,对预成陶瓷块切削加工。有些直接做出成品,有些做出初胚、另加饰面瓷。

七、全瓷冠的试戴与粘接

(一)试戴

全瓷冠有一些特殊的注意事项:
①透明度高,颜色会受到粘接剂、基牙影响,因此试戴时要用粘接剂配套的试色糊剂模拟(颜色和粘接剂相同,无粘接效果)。
②玻璃基陶瓷强度低,试戴时轻柔,调合也放在粘固后。
③彻底清洁基牙的暂冠粘接剂,尤其是丁香油材料需要用抛光轮/橡皮杯+浮石粉(无油无氟)清洁。

(二)全瓷冠的粘接

1.粘接剂选择
最好是树脂类(笔者常用松风的CX,玻璃离子类)。树脂类的优点包括:①可以配合全瓷冠的透明性;②强度高,水溶性低;③组织面处理后常留下裂纹、气孔(碎裂的重要原因),而树脂类可用填充弥补这些缺陷、防止缺陷进一步扩大。树脂类唯一的缺点,以后修复体出问题不太好取,通常都无法完整取下。
2.粘接面处理
以树脂水门汀为例。
(1)表面粗化:可增大粘接面积、创造微孔,提高自由能、增强润湿性。可用如下方法:①机械打磨:金刚砂车针打磨,难以掌握,不推荐;②喷砂:又称空气颗粒磨蚀技术,用氧化铝细砂;③酸蚀:限于玻璃基陶瓷,用氢氟酸或氢氟氨酸溶解玻璃基陶瓷的氧化硅,推荐和喷砂交互使用。
笔者提醒,氢氟酸比较危险,不过牙科用量一般很少。氢氟酸不腐蚀塑料,使用时一定戴上面屏手套,如果不慎接触到皮肤,流动水冲洗+葡萄糖酸钙凝胶涂抹+医院就诊。氢氟酸的危险性在于接触皮肤后在组织中扩散快,接触到骨头可形成氟化钙、导致经久不愈的难治溃疡,又称化骨水。
(2)硅烷化处理:对粗化的内表面用硅烷偶联剂,可提供化学共价键、氢键粘接作用,还可提高润湿性。硅烷起到类似清洁剂等表面活性剂的作用,一端是有机端、和树脂的有机基团聚合,另一端含烷氧基、与羟基化表面(如玻璃陶瓷)反应。和树脂一个原理(树脂基质,无机填料,硅偶联剂)。
(3)硅涂层处理:氧化铝、氧化锆陶瓷中SiO2少,无法直接用硅烷偶联剂,需要事先制备牢固的硅涂层,常用摩擦化学法、热解法等(笔者怀疑这些技术不能在普通诊所用,可能在加工厂做或者要特殊设备)。
总结,玻璃基一般喷砂+酸蚀+硅烷偶联剂;氧化铝、氧化锆一般为喷砂+硅涂层+硅烷化。
3.全瓷冠粘接
略。

第十节 嵌体与部分冠

一、嵌体

嵌体 inlay ,一种嵌入牙体内部来恢复缺损牙体的形态功能的修复体。一些嵌入牙冠内、部分高于牙面的修复体称高嵌体 onlay ,一般用于恢复咬合。

(一)嵌体分类

1.根据覆盖牙面
和牙体缺损分类一样。
(1)单面嵌体:如合/颊/邻嵌体。
(2)双面嵌体:如MO/OD/BO/LO嵌体。
(3)多面嵌体:如邻合邻MOD/颊合舌BOL嵌体。
2.根据材料
(1)金属:包括贵金属、非贵金属。传统上,后牙一般用金合金。
(2)树脂:用高强度复合树脂。美观,对合牙磨耗小,易修补。
(3)瓷:用陶瓷,然后树脂粘接。根据制作工艺可细分。美观。

(二)嵌体适应证及注意事项

一般来说充填的适应证都是嵌体的适应证,具体来说是预备后剩余牙体在功能状态下可耐受各向力而不折裂,且固位形也足够。
与充填相比,嵌体的优势有:
1.恢复咬合接触更好
因为嵌体在口外制作,时间充分、加工细致。
2.恢复邻面接触更好
同上。
3.机械性能更好
比如说金属嵌体完爆银汞,瓷、树脂嵌体在美观、边缘收缩性、耐腐蚀、抗压、耐磨性上都优于充填体。
嵌体的注意事项如下:
1.预备量较充填大
因为需要去除倒凹。
2.边缘线长、易继发龋
从边缘线与修复体覆盖面积的比值来看,嵌体覆盖面积小,边缘线长且弯,容易继发龋。
3.固位较全冠差
受力大、磨耗重、夜磨牙时不适用嵌体。
4.不用于RCT
考虑到抗折性,RCT后不能做嵌体,但是可以做高嵌体。一般根管后都考虑全冠、桩核冠。
5.金属导电性
避免对合牙异种金属。

(三)嵌体的牙体预备

1.预备要求
(1)修复前准备:了解患者要求,检查患牙、邻牙、对合牙,影像检查等。
(2)去尽腐质:和充填的要求一样,同样可以保留革样牙本质。
(3)固位抗力:相比于充填,嵌体更讲究固位抗力。要求如下:①无倒凹:轴壁之间应平行无倒凹,一般聚合度不超过6°;②洞缘斜面:仅对于金属嵌体,要求做45°洞缘斜面(瓷嵌体不做。笔者认为氧化锆应该能做),目的有2,去除无基釉、减少微渗漏,另外还可使边缘避开咬合接触点(如果边缘在接触点上就顺便做个洞缘斜面);③辅助固位形:O嵌体一般不用,其它合龈向就位的,可选邻面片切面、鸠尾、针/沟固位,以抵抗邻向脱位。
2.邻合嵌体的预备
(1)合面预备
1)定点、定深:用咬合纸检查,保证嵌体边缘距ICO(正中合)接触点1mm。在缺损最宽处做2mm定深隧道。
2)扩展:形成合面洞形,去除无基釉,颊舌向保守以保证抗力。底平壁直、洞缘点线角清楚,近髓时垫底,洞底点线角圆钝。
3)制备鸠尾
(2)邻面预备
勿伤邻牙。邻面箱状洞的龈壁、颊舌壁应扩展到触点外,龈壁宽1mm。
(3)洞缘斜面预备
在所有洞缘处做45°,宽0.5-1mm的短斜面。邻面做短斜面无法扩展到自洁区时,应做片切面;龈壁处也可与邻牙平行。

(四)暂时嵌体

1.直接法
直接在预备洞形内充填暂冠材料,固化、调磨,复诊时取出。用于单面,或者无邻接的双面、多面嵌体。
2.间接法
预备前取初印模、灌石膏,在石膏上用蜡恢复缺损,用该石膏取印模,预备完成后用第2次的印模注入暂冠材料口内就位。用于涉及邻接的嵌体。笔者建议可以在预备前用硅橡胶取模,预备完嵌体后在硅橡胶上用车针打磨、做出阴模形态,比较省时。

(五)嵌体的制作

1.金属嵌体
直接或间接铸造。直接法是在预备后的牙上用蜡、树脂取熔模,只用于单面嵌体;间接法是取工作模,更常用。
2.陶瓷嵌体
常用热压铸瓷或CAD/CAM。

(六)嵌体试戴、粘固

1.去暂修复:去除暂时嵌体或暂封物,清洁。
2.嵌体准备:检查嵌体组织面有无瘤
3.嵌体就位:可加试戴喷剂,轻轻就位,用细车针逐步磨除阻碍就位处。金合金嵌体比不锈钢软,不能取下时勿用探针钩,可用牙线、粘棒。
4.检查:翘动,固位,密合,咬合,邻接。
5.调合:调合后抛光。
6.粘固:金属嵌体用75%酒精清洁+玻璃/聚羧酸;陶瓷用4%HF+树脂。去除多余材料,再次检查。

(七)高嵌体

缺损范围大,牙壁可能折裂时,可设计高嵌体。
1.适应证
(1)后牙的多面嵌体,尤其是前磨牙MOD嵌体,折裂风险大。
(2)合面部分洞形较宽大。
(3)合面缺损较大,需要恢复外形、接触,且颊舌壁可保留时。
2.优缺点
(1)优点:牙壁受力由嵌体的拉应力改为压应力,大大降低牙折风险。
(2)缺点:预备复杂,固位差,边缘长。
3.预备
(1)去除腐质等。
(2)合面预备:顺合面外形,根据ICO预备出均匀间隙,支持尖1.5mm,非支持尖可1mm。预备支持尖外斜面(洞缘斜面)。
(3)预备功能尖外斜面、肩台:功能尖内外斜面间隙均匀,预备后的牙尖在原牙尖处。预备功能尖内外斜面+外斜面下的轴壁+外斜面下1mm的肩台。
(4)预备合面峡部轴壁、洞底:同嵌体,去除腐质、倒凹即可,小洞可水门汀填平。
(5)邻面或颊舌面箱形:同嵌体。若颊舌壁超过轴线角应做全冠。龈壁≥1mm。做片切面。
(6)修整边缘:洞缘斜面0.5-0.7mm,精修检查,线角圆钝。

(八)非金属嵌体

树脂、陶瓷嵌体化学粘接更强,固位形相对不重要。
(1)合面磨除符合材料强度要求,一般2-2.5mm。
(2)轴壁聚合度可15-20°方便就位。
(3)边缘不做洞缘斜面。
(4)树脂粘接时,近髓垫底勿用丁香油。

二、部分冠

(一)部分冠分类

1.按覆盖牙面
前牙3/4冠;后牙3/4、7/8冠(数字表示修复体颈缘占基牙颈缘的比值)。
2.按制作工艺
锤造法的开面冠,铸造制作的其它冠。
3.按材料
金属,非金属。

(二)部分冠的适应证及注意事项

1.适应证
(1)缺损,但非嵌体适应证。
(2)有某一牙面完整,保留该面不影响固位抗力。
(3)牙体各径较大(尤其唇舌径),要减少预备量。
2.注意事项
(1)边缘线长,不适于患龋多者。
(2)固位较差,做冠桥固位体时只用于小间隙的3单位桥。

(三)部分冠预备

1.前牙3/4冠
原则上尽量减少切缘、邻面暴露金属。
(1)舌面:车轮磨除0.7mm间隙,尖牙会形成近远中面。各合位检查间隙。
(2)切缘:只预备切缘舌侧,车轮磨0.7mm。
(3)舌隆突下方轴壁:圆头柱状车针从舌隆突到边缘,与唇切2/3平行。舌隆突不明显时适当扩宽肩台,甚至可用针道代替轴壁。
(4)邻面:勿破坏唇侧邻接点。
(5)邻面轴沟:尽可能靠近唇侧,最好利用现有的唇壁作为轴沟的唇壁,各预备相互平行的轴沟,深1mm,与唇切2/3平行,龈端在边缘线0.5mm以上。轴沟的舌侧壁清晰,与邻面轴壁成角≤90°,因为钝角固位不够。
(6)切端沟:连接邻面轴沟,深0.5mm、宽1mm。
(7)修整:抛光,线角圆钝,短斜面。轴沟的舌侧壁要完整清晰。颈缘可和轴沟、切沟连续等宽,形成金属环增加抗力。
(8)前牙改良3/4冠:无法备切沟、轴沟时可稍微改变设计,总之目的是抵抗舌向脱位、形成增力环。可以:①不做切沟;②1个长轴沟改为2个短轴沟;③少预备一个邻面,边缘回到舌侧;④2个针道代替1个轴沟,长2-3mm,宽0.6mm。
2.后牙3/4冠
(1)合面:间隙1-1.5mm。正常合的患者,涉及颊面不应超过0.5mm。
(2)舌面:0.5mm浅凹肩台。
(3)邻面:勿伤邻牙、龈乳头。
(4)邻面轴沟:同前牙3/4冠,尽量靠近颊侧,边缘线0.5mm以上,1mm深,舌侧壁清晰,颊侧壁直接连洞缘斜面。
(5)合面沟:连接轴沟。合面沟的主要作用是形成增力环而非抵抗舌向脱位,所以舌侧壁可短于颊侧壁。
(6)修整:抛光,圆钝,短斜面。
3.后牙7/8冠
多覆盖颊面远中。固位力稍强,远中轴沟跑到颊面。
(1)合面、舌面同3/4冠。
(2)远中邻面继续到颊面。
(3)颊面:保持就位道,近中应有1.5-2mm健康牙本质用于轴沟。
(4)轴沟:颊沟仅位置不同,要求同邻轴沟。
(5)合面沟:连接轴沟。
(6)修整边缘
4.近中半冠
3/4冠的一种变异,不覆盖远中,常用于近中倾斜的下磨牙。
(1)合面:1.5-2mm,远中止于边缘嵴近中。
(2)轴面:注意就位。
(3)轴沟:要求同嵌体。
(4)合面沟:连接轴沟,形成增力环,抵抗近中脱位力,而且一般在合面沟的远中窝处备圆形以增加抵抗。如果原有鸠尾,可略扩大鸠尾作为合面沟。

(四)部分冠的试戴与粘固

略。因粘接剂容易排溢,部分冠是最容易粘固的修复体。

第十一节 桩核冠

原则上轴壁厚度≥1mm,合龈高度≥1.5mm。

一、桩核冠的组成与分类

旧时桩冠,现在则更强调桩核冠的概念。现在桩冠常指桩核冠一体的修复体。

(一)桩核冠的组成

1.桩
插入根管内的部分,与根管内壁产生摩擦力、粘固力。主要功能是固位,其次是传递、改变应力分布。根据材料分类:
(1)金属桩:
按制造方法分为铸造、预成桩,铸造桩是失蜡法个别铸造的、与金属核为整体。金属桩的优点是高强度;缺点是:①弹性模量远高于牙本质,应力集中在颈部、末端(两头),易根折;②做MRI时图像变形;③需要遮色的修复体。
(2)陶瓷桩:
主要是氧化锆,分为CAD/CAM和预成桩,预成陶瓷桩与陶瓷核高温烧结结合(这里可能有误,笔者感觉CAD
/CAM的陶瓷桩才会与陶瓷核一体)。美观,但硬度与金属相近,易根折。
(3)纤维桩
分碳纤维、石英纤维、玻璃纤维桩,碳纤维较少用(听说较贵),一般都是预成桩,树脂粘接。美观,弹性模量接近牙本质,应力分布均匀,但是可能桩折。
2.核
(1)铸造金属核:间接修复。一般与金属桩一体铸造,高强度,桩核之间没有界面,耐久好,目前使用最多(应该指成书时。笔者的观察,RCT后常用纤维桩+树脂核,从美观和减少就诊次数上考虑)。
(2)银汞合金核:直接修复。单独成核,或者与金属预成桩机械嵌合,多用于磨牙,要求剩余牙体较多。
(3)复合树脂核:直接修复。与预成桩机械嵌合+树脂粘接。美观,可用于全瓷冠,但是桩核存在界面,需要一定的剩余牙体。
(4)全瓷核:间接修复。与陶瓷的CAD/CAM桩或预成桩热压铸制作。透光好,颜色稳定,高强度。但是桩核之间仍有一层弱界面。
3.冠
参见前文的全冠一节。

(二)桩核冠的分类

1.按结构
(1)桩核冠三体结构:三个结构为不同材料,如纤维桩+树脂核+全瓷冠(常用组合),预成螺纹金属桩+银汞核+烤瓷冠。
(2)桩核、冠二体结构:桩核一体,与冠分开。如陶瓷桩核+全瓷冠,铸造金属桩核+烤瓷冠,整体纤维桩核+全瓷冠。
(3)桩核冠一体结构:如金属核烤瓷桩冠,金属桩冠。
2.按材料
(1)桩:金属桩、非金属桩。
(2)核:金属核、非金属核。
(3)冠:金属、非金属、复合冠。

二、桩核冠适应证及注意事项

(一)适应证

不论哪种情况,都要求患牙有完善的RCT,原根尖周炎控制。
1.中度以上缺损(2-4壁缺损),剩余牙体无足够固位的。
2.重度缺损达龈下,但牙根经过冠延长或牵引后可暴露出断面下至少1.5mm,磨牙未暴露根分叉。断面处距离牙槽嵴顶最好2mmBW+1mm。
3.错位、扭转,无法正畸。
4.畸形牙,全冠固位不足。

(二)注意事项

1.缺损到龈下,无法冠延长或正畸获得足够BW的,可能导致牙周隐患,需告知患者。
2.根管形态不良,比如弯曲的,桩核冠应谨慎。
3.根管欠填或气泡导致根尖封闭不良的,或根尖阴影大、瘘管未消,应观察一段时间。
4.年轻恒牙,尽量保存活髓,诱导根尖成形。

三、桩核冠的设计

(一)桩的长度

桩越长固位越长,但需要与根长妥协。
1.保证根尖封闭
打入桩后根尖保留≥4mm的根充材料,隔绝口腔与根尖周。
2.保证桩的长度≥临床冠长度
3.骨内桩长度>骨内根长度的1/2
以前强调的是桩长度为根长度的2/3-3/4,现在后面两点细化也适于牙槽骨吸收的情况。

(二)桩的直径

桩越粗,固位抗力越强,但需要与根管壁厚度妥协。一般桩直径为根的1/4-1/3。

(三)桩与根管形态

1.冠根向
目前的桩都无法弯曲,所以根的可利用长度是根管口开始最大的笔直长度。
2.各个横截面形态
根管的横截面,这里不详细说,只提醒几个关键点:上切牙唇向受力,下前牙舌向受力;上磨牙,P近远中径更大,MB、DB颊舌径更大。
在各个横截面上桩都与根管一致是几乎不可能的,根据X片(有必要时CT)可判断髓腔形态与数目。

(四)桩的形状与表面结构

1.形状
按聚合度分为平行桩、锥形桩。平行桩的直径不变,不适用于细短根;锥形桩更多用。
2.表面结构
分光滑,锯齿,螺纹等。除了主动螺纹,其实表面纹理对固位影响不是很明显。铸造桩必须是光滑的;预成桩则可有纹理,目前认为光滑桩是被动就位,不对根管壁产生应力,而螺纹桩可产生应力,需要在拧到底后回拧一圈消除应力。另外光滑桩排溢水门汀困难,常难以完全就位,而纹理可结合排溢道、使纹理桩完全就位。

(五)牙本质肩领

核的边缘应该保留足够的健康牙本质,原则上核的龈方边缘距离预备形的龈缘至少留1.5mm牙本质,且至少厚1mm,称牙本质肩领 ferrule 。无肩领的桩核冠易根折。

四、桩核冠预备

(一)冠部余留牙体预备

1.全冠初始预备
按全冠预备,但是此时无需做边缘、精修。
2.去除原充填物及龋坏
3.磨除薄弱牙体
磨除薄壁弱尖,保证边缘线、肩领。

(二)根管桩道预备

X片量长度,标记WL,按根管方向慢速提拉。
1.预成桩
根据根管长度、直径选桩,用对应的根管钻预备,试戴。
2.铸造桩
包括单桩道(整体铸造桩)、多桩道(分体铸造桩)。铸造桩的预备可以保留根管外形,比较适合的是椭圆、扁形。
(1)整体铸造单桩道:用最细的根管钻到WL,再适当扩大即可。一般前牙,上5,下45都是单桩道;磨牙缺损在2壁以下可选择缺损区的一个根管做单桩道。
(2)分体铸造多桩道:大面积缺损的磨牙,要用2-3个方向不同的根管固位。一般与髓腔内壁较一致的为主,其余为次,形成可分离的两半桩核或插销桩核,相互嵌合或插入后即完整的预备体。

五、桩核的印模与制作

隔湿,清洁、吹干或纸尖吸干根管,直接或间接法做熔模。

(一)直接法

1.常规桩核蜡型成形法
最好用嵌体蜡。根管内、根面上涂薄层液体石蜡,吹薄,用嵌体蜡烤软插入根管内并尽量充满,用金属丝烤热后插入蜡中到底部,蜡凝固后吹冷,用金属丝取出熔模检查完整度,无误后再放入根管,接着用蜡堆出核部熔模,要求根面完整、合面间隙足够,取下后浸入水中或固定在蜡座上送工厂。
2.预成桩核蜡成形法
用配套的钻头预备桩道,选择熔模桩插入根管内,嵌体蜡堆核即可。

(二)间接法(取桩道印模)

1.预成桩
选高流、有弹性、抗撕裂的印模材料(硅橡胶,聚醚,琼脂),用螺旋充填器将印模材注入根管,插入配套的印模桩,用托盘承载其余的印模材料取模。灌超硬,把印模桩换成相应的预成桩,堆塑蜡型,包埋,成形。
2.铸造桩
包括单桩道、多桩道,过程基本相同,插入的印模桩换成金属针、塑料针即可。
3.磨牙分裂桩核印模
两半或插销桩核,这里介绍预成桩+铸造桩核的插销式桩核。
(1)多桩道印模:用螺旋输送器输入印模材料,插入增力丝或印模桩,取印模。
(2)灌模:超硬石膏。
(3)插销式分体桩制作:工作模上用预成熔模桩插入次要根管,常规做主桩、核蜡型,堆好轴面后取出熔模桩,雕刻好合面后去除主桩核蜡型,分别包埋铸造主桩核与次桩插销,就位时先上主桩核、再插次桩,调试好后标记插入的长度送临床。

六、桩核试戴与粘固

(一)纤维桩粘接与树脂核成形

纤维桩+树脂核是一次就诊、直接修复,桩用树脂粘(一般是双固化或化学固化。有些纤维桩能导光保证固化);核用普通的充填用复合树脂,或专用桩核材料成核。

(二)预成金属桩粘固与树脂/银汞核成形

也是直接修复。桩靠机械固位,间隙用玻璃离子或树脂加强玻璃离子。磨牙,多根管或C形根管,剩余冠有一定高度,髓腔底到龈下时可仅用银汞核,不过一般还是用树脂方便。

(三)金属铸造桩核试戴与粘固

1.整体铸造桩核
检查就位,密合,固位,形态,方向,间隙等,合适后粘固。
2.分体铸造桩核
根据先后顺序就位。插销式的插销桩一般高于主桩核的合面2mm。粘固时注意到位。

(四)氧化锆桩试戴与粘接

试戴同金属铸造桩核;粘接处理同树脂纤维桩。氧化锆陶瓷内少SiO2,不用HF。

第十二节 贴面

贴面 veneer laminate ,磨除牙体少,边缘长度少,临床常用。

一、贴面种类,适应证,注意事项

(一)贴面种类

1.按材料
分瓷,树脂贴面。
2.按完成方式
(1)直接贴面:
用光固化复合树脂在口内直接修复。多用于个别牙、较小缺损,密合、美观、耐磨性有限。
(2)间接贴面:
取印模,做修复体,可进一步分为烤瓷、热压铸瓷、树脂、椅旁CAD/CAM贴面等,其中树脂现在几乎不用,椅旁CAD/CAM的设备较贵。

(二)适应证

1.牙体缺损,如牙面小缺损,前牙切角、大面积浅表、颈楔缺。
2.染色变色牙,如四环素、氟牙、死髓、釉质发育不良。
3.形态异常牙,如畸形牙、过小牙、移动3代替2.
4.轻度的排列异常,如舌侧错位、扭转、间隙大、中线偏移。
5.磨耗变短,已恢复垂直距离。

(三)注意事项

严重错位,前突,磨损、无间隙,反合,间隙过大,拥挤不齐,总之严重的排列异常、间隙不够的不宜贴面。

二、贴面术前准备与制备

(一)检查诊断

做贴面的患者一般对美学要求较高,要注意需求、心理,做好照片、研究模,详细说明治疗事项,治疗口内基础疾病。

(二)颜色选择

1.非变色牙
常规比色。包括龋齿。
2.变色牙
(1)对个别变色牙,常规比色。
(2)对广泛变色,希望牙齿完全白亮的,要综合判断,仔细沟通。这类牙需要遮色,且贴面修复后基牙可进一步变色。

(三)基牙制备

1.磨牙量
制备尽量限于釉质内,从切缘到颈部渐薄。国人中切牙釉质厚1mm以上,到颈部约剩0.5mm;侧切牙整体薄0.1mm。对于畸形牙,保证边缘厚度,防止外形过突。
2.边缘位置设计
颈缘要覆盖颈部牙本质,一般平龈或龈上;基牙严重变色时也可龈下。邻面边缘一般在邻接点稍前,不破坏原有邻接,同时保证邻面交界线无法观察到;除非严重变色或需要贴面恢复触点时,可止于舌侧,但是注意防止倒凹。
3.边缘形态
光滑浅凹,最好不要刃状缘(难以确定位置)。
4.切缘形态
根据咬合、美观、冠形态决定切缘是否预备。一般切缘较薄,需要磨除后用贴面恢复,从美观上也更优。综合来看,切缘磨1-1.5mm。如果要磨切缘,一般是对接式预备,从唇舌向切面观察,见唇面整体磨除一层、预备体和,切缘尖端向舌侧钩;
5.贴面预备
(1)引导沟:
用1mm直径的球钻,分别在切端、中央、颈部做0.7、0.5、0.3mm的水平引导沟,如果做纵向引导沟注意切端到颈部渐浅。引导沟可以比完成预备形稍微浅一些。
(2)肩台:
必要时先排龈。用车针的圆形末端形成浅凹肩台。
(3)唇面:
颈部和切端分两段预备,注意两段深度。
(4)完成:
抛光,去掉薄锐处。
6.取模及咬合
取模前排龈,常规取咬合。
7.暂时修复
贴面预备限于釉质,可不做暂时修复。但若牙本质有暴露或美观要求时,可在研究模上用自凝做暂贴面,酸蚀预备形的几个点,用充填的复合树脂粘接;或者像直接贴面一样用树脂口内成形。

三、直接贴面修复

直接贴面的修复效果略逊一筹。

(一)牙体处理

1.预备
一般情况下,原则上浅病变磨除不超过0.5mm。牙本质暴露时应垫底。
2.酸蚀
隔湿,酸蚀30s,氟斑牙耐酸可延长至1min,然后冲洗20s,无油空气吹干至白垩色。

(二)贴面成形

1.涂粘接剂或遮色剂
用聚酯薄膜隔开邻面,气枪吹匀吹薄粘接剂、遮色剂,按照说明书操作。粘接剂不光照或光固化20s,表面发粘层勿擦;遮色剂固化40-60s,仍透色时可再上遮色剂。
2.覆盖复合树脂
用合适的颜色分层堆塑,靠近髓腔用深色、外面用浅色,注意颈缘勿进入龈沟、勿覆盖牙龈。表面可小刷蘸粘接剂刷光,光固化。如果先从颈缘至切端形成斜面后可先固化20s,最后完成后再40s。

(三)修形、抛光

修整,检查咬合,一定要去除早接触,最后抛光。

四、间接贴面

(一)瓷贴面的制作与完成

有铸造,传统粉浆,椅旁CAD/CAM。粉浆涂塑制作流程如下:
1.模型准备
(1)常规取模,灌超硬。
(2)堆蜡型,包埋。
(3)包埋料预烧,即耐火模型干燥后在炉内以高于瓷烧结50-100℃预烧结一段时间,去除模型中的杂质、可燃物。
2.烧结成形
预烧结后,把模型在蒸馏水中浸湿,上瓷。
(1)形成遮色瓷:变色较重的才遮色,遮色瓷厚度≤0.1mm。遮色瓷也可用带遮色剂的粘接树脂代替。
(2)形成贴面:常规烧结颈瓷、体瓷、切瓷。
3.贴面处理
(1)喷砂去除粘结的包埋料。
(2)碳化硅打磨,检查密合。
(3)细磨,上釉,组织面不要流入釉料。
(4)对于玻璃基陶瓷,用2.5-10%HF酸2.5min,彻底冲洗吹干。
4.粘接
玻璃基陶瓷先HF酸蚀,氧化铝、氧化锆先做硅涂层。然后硅烷偶联剂+树脂水门汀。轻轻挤压到位,去除多余材料,光固化树脂照40-60s。

(二)硬质树脂贴面的制作与完成

不需要包埋铸造,直接在工作模成形即可。
1.模型准备
用普通硬石膏即可,涂石膏硬化剂+分离剂,干燥。
2.制作
选色,套色,雕塑,涂硬化剂,完成后放入氙气屏闪固化灯箱3min(或者颈部、体层各90s,切层和硬化剂一同3min),取出后浸湿,调改。
3.粘接
对粘接面喷砂或打磨,试戴,酸蚀,粘接剂,着色重时遮色剂+光固化40-60s,用粘接复合树脂粘固,光照40-60s。

五、贴面修复的其它注意事项

1.修复前应治愈龈炎,否则影响密合、易微渗漏、加重龈炎。复查边缘着色多因微渗漏,可磨改+复合树脂,或重做。
2.修复间隙时注意美观协调,最好先做正畸再修复(为什么不只做正畸);间隙不等的,适当加宽近远中,用折光、视角差弥补;明显太大的,增加唇面突度、发育沟,太小的则减小突度、发育沟。
3.严格按步骤粘接,消除早接触。
4.局部折裂的,分析原因并消除,能继续用的可复合树脂修复。

第十三节 牙体缺损修复体的粘接、粘固、完成

戴修复体时,至少有5步:①戴前处理;②试戴;③粘固前处理;④粘固;⑤粘固后处理。

一、戴前处理

1.初步检查
仔细检查修复体。
2.代型检查
修复体放到代型上检查密合,边缘。理想情况下,修复体只有边缘接触,其余组织面有30-40μm空隙。
3.检查邻接
薄复印纸检查,要求能彻底就位、邻牙代型不移位,复印纸有阻力但同时可完整抽出。
4.调合
彻底就位后合架上检查咬合,先ICO后非ICO。
5.初步抛光
对金属修复体,轴面用钨钢或碳化硅磨平,合面用花蕾抛光钻+金刚砂/碳化硅+中粒度橡皮轮至缎纹样表面。初抛不应高度抛光,瓷修复体也可不上釉,因为口内调合时太光滑不利于咬合印迹。
最后内表面喷砂,高温蒸汽清洗灭菌。

二、试戴

1.问诊
上次就诊后有无异常。
2.检查患牙
松、叩痛、牙龈牙周、牙髓活力,温度测试要去掉暂冠,牙髓充血先安抚,牙髓炎先RCT。
3.清洁患牙
去掉临时粘固剂,冲洗吹干,最好用温水。
4.就位
稍加力按压,不可敲击、咬合强行就位,尤其是容易破碎的铸瓷。
(1)就位标志:理论上,要求内表面与组织面间隙≤50μm,临床可用显示蜡、硅橡胶检查,也可检查边缘、咬合、稳定性来确认。
(2)阻碍就位的因素与处理:
1)倒凹:倒凹小的调磨,倒凹大的重做。
2)锐利点线角:包埋料无法进入。可适当调磨基牙或修复体。
3)模型损伤:灌注不全,或者刮蹭。用复印纸确认、调磨。
4)铸造缺陷:内面形成了瘤、粗糙面。调磨。
5)邻接过紧:表现为卡住,按压颊舌侧时转动。调磨。
6)牙龈阻挡:设计龈下边缘,戴牙时牙龈肿胀。可去除部分牙龈。
7)其它:印模、熔模变形,铸造收缩,边缘过长等。
(3)排除阻碍的具体方法:
1)邻接阻碍:牙线检查,或者邻面接触检查片(50、80、110μm三片,正常邻接在50-110μm)。邻接紧时用薄层咬合纸套在修复体组织面上就位检查,过松时返厂。
2)组织面点阻碍:用指示剂,喷雾或涂抹型;或者高点检查专用硅橡胶、高流硅橡胶。看到明显更薄的地方,磨除。
5.就位后的检查、调改
(1)邻接:彻底就位后检查。
(2)固位:彻底就位后,脱位时能感到阻力。
(3)边缘:彻底就位后检查边缘线,不能过长、过短、过厚、留有间隙,边缘能插入探针意味着间隙超过50μm、有害,尤其是龈下(难检查,对牙龈影响大)。
(4)调合:彻底就位后调合。注意铸瓷修复体(嵌体、全冠、贴面)要粘接后调合,否则容易在咬合时破损。在调合前先取下修复体,在患牙附近选择上下一对牙,要求能咬紧13μm的塑胶条或咬合纸,用于调合参考。调合时少量多次磨除,以防过度。
1)ICO早接触:就位后自然咬合,试验参考牙能否咬紧,不能咬紧说明有早接触。让患者放松做铰链,引导至后退止接触,向ICO前进、在刚有接触时停止,如果是修复体最早有接触则需调合。如果使用古老的方法,戴上修复体后咬紧,下颌偏患牙侧需要调上牙舌尖颊面、下牙颊尖舌面;偏健侧调上牙颊尖舌面或舌尖舌面,下牙颊尖颊面或舌尖颊面。如果用咬合纸,只调导致偏移的触点到不再偏移,且参考牙能咬紧时。
2)侧方早接触:调完ICO后,先检查非工作侧,ICO时咬紧塑胶条向健侧滑,塑胶条容易抽出,否则用咬合纸检查,调上牙舌尖颊面、下牙颊尖舌面。然后是工作侧,咬紧后滑至颊尖相对,调上牙舌尖舌面、下牙舌尖颊面,而对于上牙颊尖舌面、下牙颊尖颊面要根据咬合设计决定是否调改,即尖牙保护合(一般是年轻人、天然牙合面磨耗少)时调至不接触,组牙功能合(老年人,磨耗大)时调至与尖牙一致。
3)前伸早接触:对于后牙修复体,后退止接触时修复体咬紧塑胶条,往前滑动过程中容易抽出,如果整个前伸中一直难以拉出则说明前伸早接触,调上牙远中、下牙近中斜面;对于前牙修复体,ICO时应有13μm间隙,前伸时有2组或多组牙接触。
(5)外形:符合生理解剖特点,与余牙协调,利于清洁。
(6)美观:在患者1m处观察位置、形态、颜色、排列,在粘固前修改至患者满意。色彩可以外染色弥补,模仿邻牙的隐裂、着色等。

三、粘固前处理

表面处理,在代型上把调合的部位抛光到与其余面一致+湿砂布轮磨光+抛光布轮与抛光剂抛至镜面。金合金用氧化铁抛光剂,其余金属用氧化铬。对于未上釉的瓷冠,调合的部位磨平后上釉。

四、粘固、粘接

1.理想的粘接粘固剂要求
(1)粘接力强;(2)强度高;(3)不溶于唾液;(4)不刺激牙髓;(5)流动性好;(6)操作简便;(7)多余粘接剂易去除;(8)便宜。
2.粘接剂的种类
(1)磷酸锌:最早使用,粘固力、抗压强度高;但粘固pH3.5,对活髓牙刺激性。黏稠度要求用调拌刀从玻板上拉出10mm不断。
(2)聚羧酸锌:抗张强度高,但抗压强度很低,粘固力较高,pH4.8但其中的聚丙烯酸是大分子、不会渗透到小管,对牙髓无刺激。调好后呈蜂蜜状较黏稠,可操作时间3min。
(3)玻璃离子:氟化铝硅钙玻璃,粘固力与聚羧酸锌差不多,优点是抑菌、唾液溶解度低、释氟,龋易感首选。严格遵照粉液比(一开始较黏不能加液,随后溶解度增加黏稠度下降),60s内调拌至奶油状。
(4)树脂:粘接强度最高,分自、光、双固化。
在书中,前三个称为粘固剂,树脂称为粘接剂。
3.粘固方法(磷酸锌,聚羧酸锌,玻璃离子)
(1)基牙处理:橡皮杯、浮石粉清洁,冲洗吹干,隔湿(一般棉卷吸唾即可,下颌、唾液多上障)。
(2)组织面处理:酒精清洁,组织面喷砂,外面可抹凡士林以便去多的粘固剂。
(3)放入粘固剂:调拌刀均匀涂抹内壁,必要时可在基牙轴面备排溢道。
(4)戴冠:对于后牙,戴入后多次小幅度自然咬合,然后塑料垫或棉卷咬紧;对于前牙,手指垫棉卷沿长轴就位直到结固,不能自然咬紧(颊舌向受力)。未结固时探针检查边缘,确认就位。粘固剂呈橡胶状或结固后去除,过早去除容易糊的到处都是,且容易在粘固层中形成空腔、边缘粘固不全。
(5)戴冠后处理:结固后,用牙线、探针去除多余粘接剂。
4.粘接方法(树脂)
粘接方法差不多,如果枪头注射的注意始终把枪尖埋在粘接剂里以防气泡。下面讲树脂粘接剂的选择:
(1)对于高透光的玻璃基陶瓷:固化前HF酸蚀,涂硅偶联剂。可用光固化树脂,先短照初步固化,去除多余粘接剂,然后充分固化。一些树脂粘接剂还可选颜色。
(2)对于烤瓷、金属、氧化物复层陶瓷等不透光修复体:用化学固化的树脂粘接剂,有些粘接剂提供专门的表面处理剂。橡胶状时去除多余粘接剂。
(3)对大多数修复体:双固化树脂,先短照去除边缘粘接剂,然后等固化。
最后强调,严格按照说明书使用,有些树脂粘接剂无酸蚀成分,需要单独酸蚀、预处理,注意牙本质湿粘接。另外还可用50μm氧化铝、80psi给金属组织面喷砂,橡皮杯+浮石粉清洁等。

五、粘固后处理

重新检查咬合、邻接、多余粘固粘接剂,抛光,嘱患者牙线清洁、定期复查。未完全就位的拆下重粘或重做。

第十四节 牙体缺损修复体的选择

一、前牙

根据以下6种常见情况分类。

(一)缺损程度

牙体缺损一般是龋,其次外伤。小范围充填,较大时修复。
1.缺损很小常用贴面。如切角、切端缺损,缺损切龈距<2mm;或邻面缺损<1mm、釉质足够。
2.切1/3内缺损常用全冠、贴面。咬合紧、牙冠大者也可3/4冠,可加舌隆突钉洞,切端缺损则另用树脂充填。
3.缺损至中1/3,活髓牙应先护髓,然后在近釉牙本质界的牙本质内做螺纹钉+树脂核+全冠;死髓牙做桩核冠。
4.缺损至龈1/3,或舌侧广泛深龋,剩余牙固位抗力不足,最好桩核冠;可利用的根管长度不够时,要尽量保留残冠。

(二)牙折

多见于上前牙。前牙多横、斜折,后牙多纵折。
1.牙冠折
(1)单纯釉质裂纹:无牙髓症状,短期内也不会完全折断的,可不处理。要求美观的,可贴面。
(2)切角小范围牙折:范围很小的,备斜面+树脂充填,必要时可加固位形;有牙髓症状的先护髓。但是充填的美观、固位不足,患者要求美观的,或者范围稍大(缺损<2mm,可能有牙本质暴露但釉质大部分完好)的,可贴面。
(3)切角大范围牙折:缺损达1/2牙体时,可全冠,或树脂核+全冠;缺损2/3牙体时,应桩核冠。
2.冠根折
折线在龈下2mm,桩核冠;超过龈下2mm,RCT+牵引/冠延长,最好暴露断面下1.5mm,CT上断面到牙槽嵴顶2mmBW+1mm。

(三)牙发育异常

1.过小、锥形牙
①位置正常,满足固位的,全冠;②咬合紧,小覆盖、深覆合的,金属烤塑冠;③锥形锥度大、固位差,可加邻轴沟、钉洞,用铸造的金属基底;④牙冠短、锥度大,桩核冠。
如果固位差且邻牙也要修复的,可做联冠增加固位;颈缘设计无肩台式(浅凹,刃状)避免穿髓;牙周支持差,设计形态时减小合力。
2.釉质发育不全、斑釉
严重畸形、固位不足的,同过小牙;一般可做贴面、全冠;对于青少年,做树脂直接贴面、瓷贴面;仅浅表斑釉,先打磨表层+漂白(漂白后可选加薄层树脂),保守治疗效果不好时贴面、全冠。
3.四环素牙
一般仅牙色异常,且漂白无法解决(达牙本质)。轻的贴面;重症,遮色效果不好,或合力大、牙列不齐,全冠更好。

(四)牙间缝隙

最好做正畸,或者正畸集中间隙+修复。应明确以下几点:
1.缝隙成因。必要时正畸、牙周会诊。
2.注意检查牙弓异常、牙周、缺失缺损、咬合,先治牙周、咬合、颞下颌疾病。
3.牙周病导致的缝隙多见于成人老人,一般是多个牙间隙,修复前先治牙周,修复做夹板式固定修复或联冠。
4.多个过小牙引起的小缝隙,可过小牙修复消除间隙,适当加宽,唇面更立体一些看起来不大。
5.单个间隙<2mm,贴面;仅中切牙间隙,且侧切牙过小,建议正畸关闭间隙+全冠修复侧切牙。
6.前牙不对称的间隙,先正畸找中线,间隙集中到侧切牙后修复。

(五)冠延长术后冠修复

冠延长术常用于:①牙冠短小,美观不足,后续贴面/全冠;②冠根折到龈缘下3mm,恢复BW。
前牙冠根折可分唇、舌侧。唇侧冠延长+全冠,要注意龈线与邻牙协调,过高时最好正畸,也可用牙龈瓷恢复牙龈(笔者估计是在全冠颈部用牙龈色的瓷);舌侧冠延长不影响美观。一般冠延长后暂冠,6-8w后永久修复,期间等待牙龈恢复。

(六)个别牙反合

一般是上2舌侧错位,难或不愿正畸。不严重的RCT+全冠(大量磨改),注意减小合力,冠边缘压迫牙龈;严重时,桩核冠。另外患者的下前牙常因无磨耗而较长,需要调合。

二、后牙

(一)根据缺损类型与情况

1.缺损小,嵌体固位抗力足时,应尽量用嵌体,但是嵌体的设计要注意牙折、继发龋。
2.合面较大缺损,高嵌体。
3.前磨牙,颊面无缺损,3/4冠。
4.龋坏率高,缺损大,全冠。
嵌体、部分冠的边缘线较长,要在显微镜下仔细检查密合;嵌体要注意抗力固位设计。

(二)严重缺损

充分治疗后可保留的残冠残根可进行修复。
1.复合树脂堆核或钉洞等固位形。
2.桩核冠。
3.充分利用空间做固位形,比如减小聚合度;合龈距低的用髓室做箱状洞(这里可能指不做核或桩核冠的设计)。
4.多根牙,可考虑分体桩核,支持、固位更强。

(三)咬合过紧

间隙小时,可设计髓腔固位的嵌体,或桩冠,还可以做龈下边缘、减小聚合度、调对合牙尖。

(四)联冠设计

一般建议做单冠,不过下列情况可联冠:
1.相邻患牙固位差,易旋转脱位。
2.患牙牙周差,牙周支持不足。
3.两患牙有间隙或食物嵌塞(尤其是水平嵌塞),或者上颌最后两个磨牙修复后易远中移位造成嵌塞时(应该指这两个磨牙之间嵌塞,且两个都是患牙)。
联冠的优点是支持、固位强,无食物嵌塞,但设计时注意龈乳头健康。

(五)纵裂、隐裂牙

一般是外伤、龋病、磨损,后牙多纵裂,纵裂也是牙折中占比最高的。从牙位来看,6占后牙纵折的63.5%,7占20.1%,45占4.4-5.2%。以前认为折裂至龈下或波及髓室底的都要拔,但现在的观念和技术要求尽量保。
1.纵折分型、诊断
(1)隐裂型:占牙折的12.2%。表面细小裂纹,常从充填物边缘延伸到边缘嵴、与近远中沟重叠,用透照法看。症状类似牙本质过敏,或者牙髓炎。
(2)牙尖斜折型:牙折的10.4%。1-2个牙尖折裂,到髓角或髓室,未累及髓室底,折裂线达龈下,折缝明显或伴松动。咀嚼痛,牙髓炎症状,时间久的伴牙周表现。
(3)纵折型:77.4%。折裂到髓室底甚至根管。活髓伴牙髓炎、牙周症状,但是松动度不明显。
2.纵折的修复
折裂的两部分都松动,或者明显感染,骨质吸收,多发根折冠折等,应拔除;修复则根据情况,比如斜折片松动,可拔除折片+RCT+堆核/桩核冠;单纯隐裂可做高嵌体覆盖合面1mm,有牙体缺损则宜全冠。
隐裂或折裂不松,一般在结扎固定后RCT+牙周治疗+修复,步骤如下:
(1)断缝处理:新折裂,麻醉+(明显出血用3%双氧水)+生理盐水加压冲洗+复位;旧折裂则在冲洗前探针取出大的异物。
(2)固定:结扎或内固定。①结扎固定:直径0.3-0.5mm的不锈钢结扎丝,先穿过远中,颈部绕2圈,在颊外展隙(可能指近中颊侧)拧紧,剪去多余钢丝,将钢丝头压入邻间隙内。必要时可在颈部磨出水平沟,把钢丝放在沟底+水门汀/树脂封闭,防止向牙龈滑动,也防止预备时磨断结扎丝;②内固定:用于复位容易的牙,像锔瓷一样,在折裂缝两侧、距裂缝2mm以上,备直径1mm、深3mm的洞,两个洞之间磨除1.5mm,用正畸卡环丝弯成U形放在洞内,磷酸锌粘固。对于不易复位的,可先结扎后内固定,即使磨断结扎丝也不容易移位。
(3)根管后隐裂的处理:对于RCT后隐裂,但是无明显松动脱落、根尖周无异常的可不必重新RCT,其它情况下重新根管。
(4)金属全冠修复:纵折牙一般在经过上述治疗后做金属全冠,注意修复中应保证患牙固定,结扎丝松脱时重新结扎。
总的来说,纵折牙3年内有77.5%可修复成功。失败的主要原因,一般是修复后牙周脓肿瘘管,因为折裂缝清理、冲洗不彻底。

(六)牙体半切术后

即分根术,将无法保留的牙根、部分牙冠去除,剩下健康的部分牙根、牙冠修复。
1.适应证及禁忌证
(1)适应证:①下磨牙仅一个根有严重的牙槽骨垂直吸收,或上磨牙两个颊根/腭根严重骨质破坏;②根分叉严重破坏,如龋、创伤;③一个牙根纵折或内吸收;④RCT时某个牙根钙化、弯曲、器械分离、侧穿等无法继续治疗。
(2)禁忌证:①根管无法彻底治疗(甚至也不能倒充填);②根融合或紧贴无法分离;③半切后剩余牙体及邻牙无法修复;④口腔卫生差,可能牙周病。
2.步骤
对计划保留的牙根做根管治疗,术中磨、切去除根分叉以上患根一侧的牙冠及患根,愈合后冠修复。对于根分叉处牙槽骨附着较高的,一并做冠延长。
修复时,剩下的牙应视为单根牙,修复设计为桩核冠。剩余牙体足够时做单冠,支持固位不足时可联冠。常规预备,技师制作时注意减小侧向合力。
3.根分叉切开与修复
即分牙术,对于仅根分叉处病变严重(骨质破坏、髓底穿通),但牙根良好的,可磨除根分叉处牙体,分成2个前磨牙,做联冠。

第十五节 修复后的问题与处理

一、疼痛

(一)过敏性疼痛

1.粘固后立即过敏性疼痛
对于活髓牙,一般是因为牙髓充血,通常粘固剂结固后可自行消失;若长时间存在,可能已发展为牙髓炎,需根管。在预备前应向患者说明风险,对充血的患牙先安抚。
2.使用一段时间后过敏性疼痛
原因有:①继发龋;②牙龈退缩,牙本质暴露;③粘固剂溶解、脱落。继发龋一般是未去净龋、未扩展到自洁区;牙龈退缩一般是修复体松动、不密合,或者修复时有龈炎;粘固剂溶解脱落一般是粘固操作不良。这几种情况中,除了粘固操作不良时可重新粘固,一般都要重做。

(二)自发性疼痛

牙髓炎、根尖周炎,或牙周炎、龈炎。
最常见的原因是继发龋导致的牙髓炎。可能导致自发痛的因素有:继发龋;修复前RCT不完善或侧穿等;咬合创伤。
对于牙髓炎、根尖周炎,仔细检查明确诊断后RCT;合创伤,调合。对于桩核冠,还应注意桩道预备时是否侧穿。

(三)咬合痛

粘固后短期咬合痛,多为合创伤,调合后很快消失,调合后注意抛光,还要区分是不是没就位引起的高咬合。
使用一段时间后咬合痛,可能为合创伤、根尖周炎、根管侧穿、根折等。

二、食物嵌塞

详见第十二章第二节。

三、龈缘炎

表现为龈缘充血水肿、BOP、疼痛,原因有:①轴面外形不良,突度过大或过小;②边缘不良,如有悬突、不密合、粗糙、不匹配;③戴冠时损伤牙龈;④食物嵌塞;⑤倾斜、异位牙未能恢复外形、排列。
治疗上,先消炎镇痛,然后调合、减少致病因素,无缓解则重做。

四、修复体松动脱落

原因有:①固位设计不足,如聚合度过大、合龈距短、不密合、桩过短;②合创伤;③粘固失败。
修复体松动后应尽早取下,分析原因、改进设计。如因创伤,可调合重粘;粘固失败也可重粘;其它情况下一般应改进重做。

五、修复体破裂、折断、穿孔

原因有:①外伤,多见于瓷,前牙;②材料强度不足;③制作原因,如锐角锐边,铸造气泡;④合力过大,深覆合、紧咬合;⑤调合过多,一般是预备不足或对合/患牙伸长;⑥磨耗,喜食硬物,夜磨牙。
对于前牙陶瓷/PFM全冠局部缺损,可HF酸蚀1-2min,口内添加复合树脂恢复外形,建议可在瓷层做小洞固位;大范围,或金属修复体,应重做;对于桩核冠,最好取下,无法取下时可将桩核冠预备成核。

六、塑料/树脂修复体变色、磨损、脱落

现在烤瓷都比较少,烤塑冠更少了。如果金属部分完好、密合,可以清除树脂、塑料,对金属表面处理,清晰干燥后树脂恢复+抛光;金属基底密合不好则重做。

七、修复体的拆除

1.去冠器
适用于松动修复体。钩住边缘,滑动锤冲击,注意患者反应。快脱位时左手按着修复体以防飞出。
2.破除
适用于较牢修复体,会破坏修复体。裂钻沿近中轴面角切割,全冠在颊舌侧,前牙在舌侧,小凿撬开+去冠器。对于嵌体,应在峡部、合缘等中间薄弱处切断,分段取出,或者在边缘磨除(类似于拔牙增隙,但是不要磨到牙体)。
对于桩冠,去除残留树脂、根面固位盘,在边缘多处增隙、多处慢慢撬动取下。另外还有特制冠桩钳。
3.机械去冠器,超声振荡取桩
机械去冠器的动力来自于低速手机接口,力量均匀。超声振荡可辅助去除边缘粘固剂、增隙。需要注意的是,对于桩核冠,现在倾向于对树脂核预备,总之尽可能保留冠桩。

第四章 牙列缺损的固定局部义齿修复

牙列缺损是上颌或下颌的牙列内牙缺失,同时仍余留天然牙。

第一节 固定局部义齿的组成与分类

固定局部义齿又称固定桥。

一、固定局部义齿的组成

(一)固位体

粘固、粘接在基牙上的部分。桩核冠、嵌体、部分冠、全冠都可作为固位体,全冠最常用。固位体可与基牙连接,将合力传递给基牙。

(二)桥体

恢复缺牙形态功能的部分。

(三)连接体

桥体与固位体连接的部分,可分固定连接、非固定连接。

二、固定局部义齿的类型

分为简单固定桥、复合固定桥。简单固定桥又分双端固定桥、半固定桥、单端固定桥;复合固定桥为简单固定桥中2-3种组合。另外,用种植体支持的称种植固定桥;用套筒冠固位的称可摘固定桥;非常规预备,靠树脂粘接剂固位的称粘接桥。

(一)双端固定桥

又称完全固定桥,两端都有固位体、都是固定连接。可承受的合力最大,预后最佳,使用最多。

(二)半固定桥

又称应力中断式固定桥,一端固定连接,另一端非固定连接。多用于基牙难以共同就位时,或牙间隔缺失、做复合桥中间基牙的远中部分(感觉这种情况应该也算难以共同就位)。

(三)单端固定桥

又称悬臂梁单端桥,仅一端有固位体。单端桥扭力大,基牙易扭转倾斜,使用应谨慎,不用于后牙。偶用于小缺隙,或复合桥中。

(四)复合固定桥

以上3种的组合,通常用于2个以上基牙、4个以上牙单位,尤其多见于中间有共同基牙。

第二节 固定局部义齿的生理基础及适应证

一、牙周储备力与牙周膜面积

牙周储备力又称牙周潜力,正常咀嚼的合力只有牙周组织约一半的支持力,剩下的一半就是牙周潜力。正常人的咀嚼力在22.4-68.3kg之间,但一般合力只有10-23kg。牙周膜面积是衡量牙周潜力的通常指标,1926年Ante提出了Ante法则,即固定义齿基牙牙周膜面积≥缺牙牙周膜面积。牙周膜面积的规律是:上颌6>7>8>3>4>5>1>2,下颌6>7>8>3>5>4>2>1,其实和牙的体积差不多,但是注意尖牙大于前磨牙。更具体来说,可以参考Jepsen等制作的根面积比值,以最小牙周膜面积为1,上颌1-7分别为1.1、1、1.5、1.3、1.2、2.4、2.4;下颌1-7为1、1.1、1.7、1.2、1.3、2.8、2.8。要注意这只是各牙根都长得很标准的情况,也不考虑牙槽骨吸收。如果6为融合根、8为分叉根则8也可>6;又或者牙槽骨吸收时,因为牙根锥形,同样1mm高度、根尖牙周膜面积小于根颈部。所以还是要结合影像分析。另外还有一个原则,如果增加基牙(第二基牙),那么第二基牙的牙周膜面积应≥原基牙的牙周膜面积,如37带456想增加2,就违背了这一原则(不过这个第二基牙的原则不是必须的,后面的 七、不同牙列缺损的固定桥设计 中有几个设计都违背该原则,只能说是一种倡导)。

二、固定义齿的适应证及注意事项

(一)缺牙数目

牙弓内的少数牙缺失,或少数牙的间隔缺失,总之是少数牙,注意Ante法则。

(二)缺牙部位

主要是末端游离缺失,比如7缺失时可5、6一起做单端,如果对合7是可摘则也可仅6,两种设计最好都要减径减小合力。

(三)基牙条件

1.牙冠
合龈距适当,形态正常,软硬组织健康。但是也不一定要求绝对健康,因为基牙也可顺便修复。
2.牙根
粗壮,够长,多根有一定的分叉度,牙槽骨吸收≤1/3(超过时加基牙)。
3.牙髓
最好是活髓,也可RCT完善的牙。
4.牙周组织
牙槽骨吸收≤1/3,个别特殊情况可放宽到1/2。
5.基牙位置
可共同就位,必要时也可做桩核冠。

(四)咬合关系

间隙足够,合间锁结良好。对于轻微的邻牙倾斜、对合伸长,可调磨;对于咬合紊乱、严重磨耗的,应调合+咬合重建;合龈高度过小,或重度深覆合,一般不宜固定桥。

(五)缺牙区的牙槽嵴

拔牙或术后3m牙槽嵴吸收趋于稳定,可以永久修复。为了美观,也可做暂时修复过渡。另外,前牙牙槽嵴吸收较多时,为了美观,可:①可摘式基托,注意清洁;②桥体减小倾斜度、突度,显得更长;③颈部牙龈色瓷。后牙牙槽嵴吸收多,一般无需美观,非接触桥体即可。

(六)年龄

高龄不是禁忌,但年龄小的要考虑合稳定度、髓角。

(七)口腔卫生

固定义齿设计要求自洁性,但是患者要配合。

(八)余留牙情况

特别是同一牙弓内,有无伸长、倾斜、松动、不良修复体、龋病、根尖周病等。

(九)患者要求

患者要充分理解、接受固定桥修复。以下情况另需注意:
1.年龄小,髓腔大,注意穿髓。
2.缺牙多,必须增加基牙、种植桥。
3.基牙有牙髓、牙周病,必须彻底治疗。
4.牙槽嵴吸收未稳定的,只能做暂时修复。

第三节 固定局部义齿的设计

一、基本原则

(一)恢复形态功能

包括固位体设计、桥体设计、材料选择,一般来说多用全冠、陶瓷。

(二)保护基牙、口腔组织健康

包括牙体、牙髓、牙周:①牙体,少磨,减少继发龋;②牙髓,活髓牙护髓;③牙周,遵守Ante法则,外形设计可自洁、牙龈按摩,材料生物安全性。

(三)维护患者身心健康

促进患者营养摄入,美观+心情愉悦,修复体长期稳定、生物安全性。

(四)严格把握适应证

固定桥其实比较违反现在少磨牙的观念,笔者都不太想给一般的患者介绍。修复前要充分沟通,把握适应证。

二、基牙选择

主要是支持固位,共同就位2个方面。

(一)支持与固位

1.数目
Ante法则。但是也有一些例外情况,比如上12-22缺失,按法则不能只用13、23,但是临床上如果前牙弓较平、扭力不大、咬合力不大,通常都会做2带4的桥;另外,单端固定桥还要考虑扭转力,比如6带7一般不行(除非对合可摘),最好是56带7。
2.冠根比
理想为1/2-2/3,至少1:1。如果对合是可摘,那么稍微>1:1也可接受。
3.根外形与结构
粗大的牙根,根分叉度大的牙根更好。
4.牙槽骨吸收
根据原川医(现华西)的研究,牙槽骨吸收1/4后约损失30-40%牙周膜面积(这部分损失都是牙周潜力承担),吸收1/2时可损失60-70%,吸收3/4时则只剩10-16%。
5.中间基牙
桥较长、带弧度、基牙同时有前牙后牙时,固定桥有2个作用。①生理情况下颊舌向动度,切牙100μm左右,尖牙、后牙60-70μm,邻面磨耗可显示生理动度方向(笔者猜测是看颊舌向哪个地方磨的多),如果基牙动度方向不同,那么某一区段受力时,因为固定桥传力,非受力段的基牙受力与生理方向相反,粘固界面就会松动,牙周吸收;②中间基牙的支点作用,从颊舌侧观察,如果只用后牙咬,那么就会后牙段下沉、前牙段合向脱位,这种情况需要在中间基牙远中设计应力中断的连接体。

(二)基牙的共同就位道

正常排列或稍微倾斜的牙,顺着长轴都较容易共同就位;严重倾斜的牙,要磨除较多的牙体,容易穿髓,且合力与长轴方向不同、易合创伤。一般倾斜30°以内,应力状况还可以接受。
对于倾斜牙,最好先正畸;其次可选合适的固位体,比如舌倾基牙用暴露舌面的部分冠做固位体;另外适当增加基牙分散合力。当情况复杂时,应在研究模上设计就位道。

三、固位体设计

(一)一般原则

1.固位抗力好,不松动脱落、破损。
2.恢复基牙的形态功能,兼顾美观。
3.保护牙体牙髓、牙周健康。
4.共同就位道。
5.材料性能好,包括机械强度、加工性能、生物相容性、化学性能等。

(二)固位体类型

1.冠内固位体
嵌体,固位差,边缘长、易继发龋,对活髓牙易穿髓,对死髓牙又不能做嵌体,因此临床很少用。目前仅用于:基牙有小龋损,且缺牙间隙小,合力、固位力要求不高。
2.冠外固位体
部分冠、全冠,最常用。前牙3/4冠固位与美观难以兼顾,用的较少;前磨牙常用3/4冠。部分冠还常用于倾斜牙。当然,全冠还是最理想的,用的也最多。
3.根内固位体
桩核冠,用于RCT或者一些过于倾斜牙。

(三)固位体的固位力

与普通的牙体缺损修复相比,固位体承受合力更多,固位要求更高。
1.基牙形态
牙冠大,牙体健康,咬合正常。
2.固位体类型
一般情况下,全冠>部分冠>嵌体,后两者要加固位形。
3.基牙预备
聚合度,邻面轴沟等固位形。
4.双端固定桥两端固位力相近
否则固位力弱的一端易松动,患者常不易发觉、导致继发龋,而固位力强的一端多有合创伤。对于单端桥,更要注意基牙牙周。
5.固位力与固位桥匹配
越长、越弯、合力越大、变形性越大,固位力要求越高。

(四)就位道

取得共同就位道的难度,全冠>部分冠>嵌体,桩冠>桩核冠。

(五)固位体的边缘设计

边缘设计与固位力要求匹配。比如全冠要求强固位,可设计龈下。边缘还要兼顾美观、自洁。

(六)对基牙的修复与保护

1.基牙需要修复的,用固位体一并修复。
2.对冠内固位体,要放止基牙折裂;对于全冠,酌情用桩核,注意颈部箍效应。

(七)美观

略。

(八)特殊基牙的固位体设计

1.牙冠严重缺损
死髓牙、残根等,RCT+桩核冠。
2.牙冠严重磨耗
对于活髓牙,可设计覆盖轴面、不覆盖合面的开面冠,但是要求不易溶解的树脂粘接剂;对于死髓牙,在髓腔做箱状洞,设计成嵌体冠固位体。
3.倾斜基牙
尽量正畸。不能正畸时,轻微倾斜的还是能共同就位,或者设计改良3/4冠;倾斜严重的,还可设计套筒冠,即先按倾斜长轴预备,上内层冠,内层冠的外表面能共同就位,再上外层冠(固位体),和桩核冠一个意思。
4.粘接固定桥
对于严重倾斜的基牙,现在也可做金属翼板固位体,从颊舌向分别就位、与桥体合面组合,磨除牙很少。

四、桥体设计

(一)基本要求

1.恢复缺牙形态功能。
2.自洁。
3.机械强度、化学性能、生物安全性好。
4.美观舒适。
5.合面大小、形态与基牙支持固位适应。
6.龈面设计适宜。

(二)桥体分类及选择

根据材料分为:
1.金属
高强度,磨除牙少,但是不美观,后牙可用。
2.非金属
(1)树脂:优点是便宜、制作方便,缺点是硬度低、易磨损,易老化变色。一般用于暂时修复。
(2)瓷:硬度大,稳定,美观。使用广泛。
3.金属-非金属联合桥体
金属烤瓷桥,用的也比较多。
(1)金属烤瓷联合桥体:按工艺分为2类。①烤瓷熔附金属桥体,同烤瓷全冠;②成品瓷牙面+金属联合桥体,现已少用。
(2)金属-塑料联合桥体:较少用。缺点和树脂类似,易磨损、寿命短。

(三)桥体形态设计

1.龈面
分接触式、悬空式,接触式更多样、美观舒适,用的也更多。
(1)盖嵴式:又称偏侧型桥体,龈段与唇颊侧牙龈线性接触,舌侧三角形开放。接触面积小,食物可进入舌侧但自洁仍好。常用于上前牙牙槽嵴吸收多。
(2)改良盖嵴式:又称牙槽嵴顶型桥体、改良偏侧型桥体,将唇颊侧线性接触扩大到牙槽嵴顶(到前牙舌隆突、后牙舌面延长线处)。可防止食物进入龈端。较常用。
(3)鞍式:马鞍状骑跨。接触牙龈最多,自洁差。用于下后牙牙槽嵴顶狭窄时。
(4)改良鞍式:比鞍式少,比改良盖嵴式多。颈缘与邻牙一致、美观。也较常用。
(5)船底式:只在牙槽嵴顶接触。容易清洁,但是也易滞留食物。用于下牙槽嵴狭窄。
(6)悬空式:又称卫生桥,不接触牙龈黏膜,至少3mm空隙以方便清洁。美观舒适差,龈面自洁差。用于牙槽嵴缺失较大的后牙。
2.合面
(1)合面形态:按缺失牙形态,参考对合、对侧牙。功能尖触点尽量靠近基牙中心连线,支持尖适当降低以减小颊舌扭力。正常牙周膜对垂直、侧向力的耐受程度约3.49:1。
(2)合面大小:为了减小合力,桥体合面大小应<缺牙,缩小颊舌径,扩大舌侧外展隙,增加食物排溢道,降低牙尖斜度。一般颊舌径为缺牙2/3(基牙差时1/2)。具体合面大小,如果基牙正常,2带1可恢复90%合面面积;2个缺牙,恢复75%;3个缺牙50%,但这个数值并不强求
(3)固定义齿的合重建:特别是多个单位,建立合曲线、咬合关系。
3.轴面
(1)外形、凸度:参照解剖特点、缺牙区情况,符合美观,正确恢复凸度(牙龈保护学说)。单端桥注意邻接。
(2)唇颊面排列位置:与邻牙协调。缺牙近远中间隙稍大时,扩大邻间隙、加大唇面突度及发育沟;过小时相反,或酌情添加小人工牙、磨少量邻牙、扭转桥体。不论间隙过大过小,对于前磨牙,使4、5近中颊面的宽度相等,都有助于美观。
(3)唇颊颈缘:与邻牙协调。如果牙槽嵴吸收较多,可加大唇面中1/3到颈1/3的突度。
(4)邻间隙:前牙唇侧尽量协调;后牙颊舌侧应扩大便于自洁。

(四)桥体色泽

与邻牙、同名牙接近,预备前比色。

(五)桥体强度

主要指抗弯强度。合力下桥体弯曲,基牙产生屈距反应,可导致固位体松动、牙周创伤、固定桥崩瓷断裂。
1.影响弯曲变形的因素
(1)桥体厚度、长度:弯曲形变量与厚度的立方成反比,与长度的立方成正比。
(2)材料强度:材料的应力极限值越高,说明机械强度越大。
(3)桥体结构形态:工字形、拱形比平面形更不容易变形。
(4)合力大小
2.避免弯曲变形的措施
(1)高强度材料,比如金属。
(2)适当增加厚度。
(3)形态抗弯曲,连接体有一定厚度、成圆弧形。
(4)减轻合力。

五、连接体设计

(一)固定连接体

按制作方法分:
1.金属整体铸造
桥体、固位体在熔模时就成一体,以前多用于短固定桥(体积小,铸造后收缩小),现在也可用于长桥。
2.金属焊接
铸造、锤造等分别制作桥体、固位体,焊接。用于长桥。
3.全瓷桥
CAD/CAM或热压铸陶瓷,都是一次成形。
不论何种制作方法,固定连接体都在邻面接触区(因此前牙在中1/3偏舌,后牙在中1/3偏合),截面积4-10mm^2。外形圆钝光洁,不压迫牙龈,形成外展隙。

(二)活动连接体

一般是栓体+栓道,又称附着体(栓道式附着体),通常栓道在固位体、栓体在桥体上。附着体要求精度高,对基牙保护差,可被套筒冠代替(倾斜基牙),所以半固定桥较少;但固定-活动联合修复中,附着体很普遍;太长的复合桥也可用附着体,可起到应力中断作用。

六、设计中的美学要求

(一)形态

与对侧同名牙相同,与邻牙、对合牙协调,参考面形弓形、性别年龄。邻牙有问题的,同期一并修复。

(二)牙色

略。

(三)牙龈

牙龈协调,影响美观、健康。

(四)整体协调

略。

七、不同牙列缺损的固定桥设计

(一)单颗缺失

1.上颌
(1)上1:正常情况下用1、2。如果间隙大、2条件差,用1、23。
(2)上2:1、3。间隙、合力小,3根长,也可3单端,但注意调合减力。
(3)上3:此处牙弓转弯,正常情况可12、4,但是磨牙多。2支持足够,间隙、覆合小时也可2、4。或者45,但是要减力。
(4)上4、5:正常3单位。注意456桥时4、6支持力差异,4的固位体设计。
(5)上6:正常3单位,注意5、7支持力差异。
(6)上7:678。无8时56单端,要减力,对合最好是可摘。
2.下颌
(1)下1:正常3单位。
(2)下2:3单位。1较差可增加到11、3。
(3)下3:一般12、4。
(4)下4、5:3单位,注意4、6差异。
(5)下6:3单位。
(6)下7:同上7。

(二)两颗连续缺失

1.上颌
(1)上11:正常3-3,但是磨牙多。只有间隙小,咬合松,2固位好时可2-2。
(2)上12:正常4单位。
(3)上23:一般11、4,或者11、45。
(4)上34:12、5。
(5)上45:3、6。
(6)上56:34、7。
(7)上67:不宜固定修复。
2.下颌:
(1)下11:2-2。
(2)下12:1-3。
(3)下23:11、4。
(4)下34:12、5。
(5)下45:23、6。
(6)下56:34、7。
(7)下67:也不宜固定修复。

(三)两个牙间隔缺失

1.上颌
(1)上24:3、5,或13、5。
(2)上25:最好拆成2个3单位。
(3)上35:246,也可加1246。
2.下颌
(1)下24:135。
(2)下36:457。

(四)三个、多个牙缺失

(1)牙弓后段:不考虑固定桥。
(2)112:3、23。
(3)212:313。
(4)2-2:正常3-3,或者4-4。
(5)下2-2、4:3-5。

八、材料的选择

1.前牙
一般用烤瓷,合力大、咬合紧时金属基底用刚性大的钛、钴铬。也可用全瓷。
2.金属-烤瓷固定桥
广泛应用。对于咬合力大的后牙,合面可金属。
3.金属-塑料、金属-树脂桥
以前常用,现在不用。
4.全瓷
可用于后牙,但是磨牙较多、更适合根管牙。
5.金属
用于后牙。或者远中金属,近中烤瓷。

九、粘接固定桥

这个技术一般的诊所都不会用到,了解一下。
用粘接技术修复个别缺牙的固定修复,其中金属翼板粘接桥又称马里兰桥(金属舌面翼板固位体+烤瓷桥体)。目前的粘接桥需要辅助固位形。

(一)粘接桥的特点

1.优点
(1)磨牙少,对牙髓几乎无影响。
(2)备牙、取模简单,省时省力。
(3)基牙磨除少,易接受。
(4)即使损坏也能改用其它修复。
2.缺点
(1)脱落率稍高。
(2)美观略不足。
(3)试戴、粘接操作较复杂。

(二)适应证及注意事项

1.适应证
同固定桥,但注意粘接桥:①多用于单颗缺失;②基牙牙釉质要健康完整;③基牙牙周健康,不松;④更适合髓腔大的患者。
2.注意事项
这些患者应慎用、不用:①缺牙超过2颗;②基牙釉质少;③严重牙周病;④严重牙列不齐,咬合异常。

(三)粘接桥的设计要领

1.设计原则
(1)固位力良好:一般后牙卡抱,前牙在舌侧。可加辅助固位。
(2)支持力良好:合支托;舌轴壁向合面延伸的斜面也可分担部分合力;下磨牙舌侧牙尖,无咬合接触的部分也可覆盖固位体;合面充填、龋坏时可延伸固位体。
(3)固位体不引起咬合障碍:确定咬合接触区,上前牙舌侧备0.7mm。交界线避开接触区。
(4)固位体不影响牙周健康:边缘最好做龈上1mm,轴面外形、自洁。
2.影响粘接固位的因素
(1)粘接面积:增加粘接面积、辅助固位。在离体2上测试,舌面翼板固位力可达63.7kg,加固位形后82.6;而正常前牙最大合力平均20kg,咀嚼压力只有2kg。
(2)密合性:模型精确。另外,贵金属一般密合更好。
(3)受力方向与基牙动度:水平力对粘接桥破坏性比垂直力大;如果基牙动度不同,粘接桥受扭力,更易脱落。下前牙主要受垂直力;如果基牙松动,可以延伸,做成夹板桥。
(4)粘接技术:粘接材料及技术。

第四节 固定局部义齿的固位和稳定

一、固位原理及影响因素

(一)固位原理

和牙体缺损的修复体一样是粘接力、摩擦力、约束力。但是固位体的固位力要求高于牙体缺损修复,因为多出桥体合力。

(二)固位力影响因素

1.基牙运动方式
即使是正常生理情况下微小动度,也有一定影响。以普通的3单位固定桥为例,分以下3个方向。
(1)颊舌向:
正常情况,颊舌向受均衡外力时,表现为第一类杠杆作用,舌颊向旋转,支点线为两基牙根尖、中1/3交点连线。
如果颊舌向受不均衡外力,就不会完全表现为第一类杠杆作用。比如只有一端基牙受舌->颊向力,此时支点线有2条(都经过受力基牙的根尖中1/3交点),其一和正常情况一样(冠偏颊,根偏舌),其二支点线则同牙体长轴(不受力的基牙偏舌)。不均衡外力在咀嚼中很常见,可导致粘固剂层破坏,因此基牙必须不松。
(2)近远中:
桥体受近中向合力时,两基牙分别以支点(根尖中1/3交界)为中心向近中倾斜,支持力就会落在基牙远中边缘嵴上,固位力不够(聚合度大,邻合嵌体等)就容易脱落,但是正常情况下近远中有邻牙限制、对固位没有明显影响。
(3)垂直向:
前文提到,固定桥对垂直向力比较耐受,均衡的垂直压力使两端基牙动度相同,有助于牙周健康。如果是不均衡的合力,比如仅后牙受垂直力,那么支点为前牙的根尖中1/3交点,后基牙冠向远中、根向近中,而近中基牙的牙周阻力臂小、受影响更大。
特别地,对于复合固定桥的中间基牙,比如一个5单位3基牙固定桥,如果固位体未覆盖中间基牙的牙尖,中间基牙受垂直力时基牙与固位体就会分离。因此中间基牙应尽量用全冠固位体。
2.上下牙的排列关系
上颌牙列在切割运动中易受舌->颊力,容易导致唇向移位、失去触点,对固位要求较高;下颌则相反,受颊->舌力,导致触点紧密,长轴也更直,固位要求较低。

二、固定桥稳定性及影响因素

这里主要讨论支点线。除了支点线,牙尖斜度、覆合也有影响。

(一)双端固定桥

两基牙合面中点连线即支点线。对于后牙桥,该支点线通过桥体正中,固定桥受垂直合力时较稳定;对于前牙、牙弓转弯处,则不在正中,受垂直力时有唇向分力。前牙牙弓越突,桥体越长,杠杆作用越强,可以考虑在远中增加基牙,形成支点平面。但是一般来说两边的3是可以带2-2的。

(二)单端固定桥

非常容易产生近远中向杠杆力,可以增加非游离侧的基牙数,桥体减径,减小动力矩、增加阻力矩。

(三)复合固定桥

通常会形成支点平面,比较稳定。

第五节 固定局部义齿的临床操作步骤

一、修复前检查

略。

二、方案制定,医患交流,其它治疗

略。

三、椅旁操作

(一)清洁口腔

(二)比色

(三)排龈

(四)牙体预备

1.预备原则
要求与牙体缺损修复相同,特别注意:①共同就位道;②磨牙量与颈缘设计对应;③预留连接体的空间。
2.预备前处理
(1)预防性牙髓治疗:可能穿髓时,可以提前RCT,注意沟通。
(2)脆弱无髓牙:加钉、桩核等。
3.预备方法和步骤
略。注意以下几点:
(1)切缘合面:由于缺少邻牙参考,建议切缘合面做引导沟。
(2)轴面:固定桥的基牙轴面要共同就位,固位力又要比全冠高(多出桥体的合力),可以对各基牙同面同期预备。较困难的,先在研究模上设计。
(3)颈缘:为美观通常是龈下,但是倾斜基牙的倾斜面可以到龈上。

(五)印模制取

略。

(六)记录合关系

略。

(七)基牙保护与临时修复

基牙保护体现在:预备时减小刺激,预备后临时修复。临时修复的作用有:①避免刺激、污染;②防止基牙折裂;③恢复一定的咀嚼、语音、美观;④维持间隙,牙弓稳定;⑤适应期,让患者更易接受最终修复。

(八)试戴,粘接

试戴仔细检查,若牙龈发白表示受压,应调改或重做。

第六节 固定局部义齿的制作

这里以全冠固位体,烤瓷为例。

一、金属-烤瓷固定桥

(一)椅旁操作

略。

(二)制作模型、可卸代型,上合架

略。

(三)制作金属桥架

1.整体铸造法
金属部分包括基底,桥体支架,连接体。整体铸造的桥架强度高,省时省力,应用较广,但是注意,考虑到熔模变形、铸造收缩,该法多用于短固定桥。
(1)制作金属桥架熔模:
先在基牙代型上涂隙料补偿金属收缩,然后堆整体的蜡型熔模。由于烤瓷桥可能合面、舌面等处暴露金属,熔模应做相应调整。另外注意:
1)在不影响强度的前提下,桥体支架应尽可能小,为瓷层留下1-1.5mm均匀空间。后牙大桥体可中空,即从龈面对熔模挖洞,可减少铸造缩孔。
2)桥体龈面要盖瓷,所以桥体金属龈端至少留1mm空间。
3)若磨牙桥体全瓷覆盖,桥体支架需要能对抗合力。
4)金瓷结合区易附着菌斑,应远离牙槽嵴黏膜。另外还要避开咬合功能区,邻面接触区。
5)连接体要考虑美观,强度,自洁等。一般来说,前牙连接体截面为圆三角形,后牙为圆矩形,不影响美观时应延伸至切缘合面附近。
6)连接体可以向舌侧龈方延伸、保证瓷层厚度,而在唇侧避免暴露、形成轴面嵴。
7)连接体水平截面,底部呈U形便于清洁。
(2)铸造及完成:
常规包埋铸造,合架试戴,抛光打磨。复杂桥可口内试桥架。
2.分段焊接法
分段铸造后焊接,铸造收缩较小,适用于长桥。但是现在精度提高了,分段焊接渐少。
(1)前焊接法:
先焊接,再筑瓷。传统前焊接,焊料要求熔点高,操作难。新出现的激光焊接更精确,但是焊接深度有限。
(2)后焊接法:
先筑瓷、烤瓷后再焊接。焊接强度高,焊料熔点低;缺点是易暴露焊缝,易使瓷层透明度降低。后焊接也可激光。

(四)金属桥架表面处理、塑瓷烧结

对金属桥架表面可以喷砂、清洁、除气、预氧化。
烧结时注意:①恢复外形;②形成外展隙;③龈端设计;④恢复咬合。

(五)试戴及粘接

略。

二、全瓷固定桥

一些高强度瓷可做后牙4单位桥。制作流程就是制作瓷基底桥架,最后上饰面瓷。根据制作工艺分以下3类:
(1)粉浆涂塑渗透烧结:基底冠至少厚0.5mm。
(2)热压铸瓷:基底至少0.7mm。
(3)切削成形
详见前文全瓷冠的制作。

三、粘接固定桥的制作

(一)前牙金属翼板粘接桥

1.固位体设计
在邻牙上的金属翼板,近缺隙的邻沟很靠近唇面,远缺隙的邻沟则靠近舌面(大概在舌隆突往唇侧一点),但是两邻沟连线最好能穿过牙体长轴(水平面观)。
2.制作方法
(1)基牙预备:近缺隙邻面片切,近远缺隙做邻沟,舌面备0.3-0.5mm,舌隆突降至龈上1-2mm(即颈缘在龈上),舌面切端1-2mm不磨以利美观(如果前牙开合,也可考虑用全瓷粘接桥减小覆合)。尽量只在釉质内预备。
(2)制作熔模:略。
(3)试戴金属支架
(4)桥体唇面上瓷
(5)金属翼板粘接面处理:舌面磨光+胶布覆盖,粘接面喷砂+超声清洁,也可硅烷化、电解等。
(6)口内粘接
3.注意事项
(1)基牙应有足够的釉质粘接面。
(2)做固位形防止舌向脱位。

(二)后牙金属翼板粘接桥

1.固位体设计
在近缺隙的颊轴面角,远缺隙的舌轴面角做邻沟。连接体距离合面边缘嵴不应超过3mm,否则要磨基牙邻面,以保证连接体强度。固位体还要覆盖一定的合面以提供支持力,也可做近缺隙的合支托。
2.制作方法
(1)基牙预备:近缺隙侧邻面、舌面、邻颊轴面角处外形高点降至龈上1-2mm(即颈缘),刃状边缘,粘接面合龈高度至少3mm(这里应该也是强调连接体强度)。可选合支托。
(2)制作金属支架:金属翼板约厚0.5mm。
(3)试戴,烧结,表面处理
(4)粘接

第七节 固定局部义齿修复后的问题及处理

设计良好的固定桥,能使用很久。但随着年龄增长、健康变化,基牙的代偿能力降低,可能出现问题。

一、基牙疼痛

(一)过敏性疼痛

1.戴入、粘固疼痛
机械摩擦、消毒药物、冷热、游离酸刺激活髓牙,一般粘固后可自行消失。预防方法是备牙后脱敏。
2.粘固后短期冷热痛
多因磨牙过多,或未暂时修复。先用安抚性的粘固剂,观察一段时间后永久粘固。牙髓炎则RCT。
3.使用一段时间后冷热痛
原因有:①继发龋;②牙颈部暴露;③固定桥松动;④粘固剂溶解。如果只是粘固问题,可重新粘固;否则应重做。

(二)咬合痛

1.粘固后短期咬合痛
多因早接触,应调合。
2.使用一段时间后咬合痛
检查叩痛、松、影像,可能要调合、牙周治疗、拔牙,对于需要根管的牙可考虑在固位体上钻孔做RCT。

(三)自发痛

1.牙髓炎、根尖周炎
可考虑不拆桥做RCT。
2.嵌塞痛
明确食物嵌塞的原因,触点不良则重做,对合楔状牙尖则调合,水平嵌塞考虑其它方法。
3.电流痛
比较少见。改用相同金属,或用瓷。

二、龈缘炎,牙槽嵴黏膜炎

原因有:
1.龈缘下粘接剂未去净。
2.固位体边缘过长或不密合、悬突,机械刺激+残渣+菌斑。
3.轴面突度不良。
4.触点恢复差,食物嵌塞。
5.龈端与牙龈接触差,有间隙或过紧;或未抛光。
6.口腔卫生差。
对因治疗,必要时重做。

三、基牙松动

原因有:
1.设计有误,基牙过少。
2.合力过大,可能牙尖过陡、合面未减径。
3.咬合创伤。
4.局部或全身健康下降,基牙牙周储备减少。
可先保守治疗,即调合。症状加重时一般应拆除。

四、固定桥松动脱落

原因有:
1.基牙形态导致的固位不足。
2.两端固位力相差较大。
3.预备不当导致的固位不足。
4.固位体不密合。
5.材料强度不足、磨损。
6.继发龋。
7.粘固不当。
对因治疗。

五、固定桥破损

可能是:
1.金属固位体磨损。可能是合面预备不足,材料强度差。
2.桥体弯曲下沉。可能是材料差,桥体太长。
3.连接体折断。焊接问题,连接体设计不当。
4.金属-树脂桥破损。树脂强度低,建议不要做树脂、塑料桥。
5.瓷折裂、剥脱。可能由于:
(1)金属桥架设计不当,强度不足,有锐利处,金瓷交界线在合力集中处,承受最大合力处无金属支持等。
(2)瓷层过厚,过薄,气泡过多。
(3)金属桥架表面处理不当,导致金瓷结合强度不够。
(4)上瓷问题,如烧结时升温、降温过快,反复烧结。
(5)咬合创伤。
小缺损可用树脂粘接碎片,但是重在解决原因。

六、基牙牙周健康的维护

牙周病基牙应在修复前进行完善的牙周治疗,龈下边缘时不要侵犯BW,龈下0.5mm(全冠要求距龈沟底至少0.5mm,一般龈下1mm,可能固位体要更保守一点),勿悬突、粗糙、不密合,对患者进行口腔健康教育。

第五章 牙列缺损的可摘局部义齿修复

第一节 概述

可摘局部义齿是用天然牙、黏膜、骨组织支撑,靠固位体、基托固位,用人工牙恢复缺牙形态功能,用基托恢复缺损的牙槽嵴、颌骨、软组织,患者能自行摘戴的修复体。

一、适应证和优缺点

(一)适应证

比较广泛。
1.各种牙列缺损,尤其末端游离缺牙。
2.牙缺失伴牙槽骨、颌骨、软组织缺损。
3.拔牙后的过渡性义齿或即刻义齿,或者青少年间隙维持。
4.牙周病中的活动夹板固定。
5.需要恢复垂直距离者。
6.一些特殊的化妆义齿。

(二)禁忌证

1.痴呆、癫痫、精神病等生活不能自理,无法自行摘戴、保管、清洁义齿,甚至可能误吞者。
2.对义齿材料严重过敏,或者无法克服异物感。
3.严重的牙体、牙周、黏膜病未控制。

(三)优缺点

1.优点:适应证广,磨牙少,便宜,制作、修理简单,可自行摘戴、便于清洁。
2.缺点:体积大、部件多导致异物感,可能影响发音,稳定性、咀嚼效率不如固定义齿。

二、分类

(一)按支持方式

1.牙支持式
缺隙两端均有天然牙、均有合支托,合力主要被天然牙承担。适用于小缺隙、基牙好的情况,修复效果好。
2.黏膜支持式
缺隙两端或一端有天然牙,但基牙松动或咬合过紧无法设置合支托,合力主要由黏膜、牙槽骨承担。用于大缺隙、基牙差、咬合差,但是固位不稳,可能导致黏膜压痛、牙槽骨吸收。
3.混合支持式
基牙与黏膜共同承担合力,应用最广泛,尤其是游离缺牙。

(二)按材料与制作方法

1.塑料胶连式
主要用甲基丙烯酸类树脂+弯制卡环,制作和修改简单、便宜,但体积较大。
2.金属铸造支架式
金属整铸支架+少量塑料,一般塑料在颊侧、牙槽嵴顶处,一些缺隙小、咬合紧的后牙可能全用金属整铸。比塑料坚固,体积小,但是费用稍高,修改困难,对基牙牙周、倒凹要求更高。

三、可摘与固定的比较

1.支持方式
可摘为牙、黏膜、牙槽骨,固定为牙。
2.固位形式
可摘为卡环+基托,固定为冠+粘固剂。
3.适应证
可摘适应证广,固定要求缺牙少、无软硬组织缺损。
4.基牙条件
固定要求基牙牙周、位置、形态健康正常。
5.舒适度
可摘的异物感明显。
6.发音
可摘在初期有影响。
7.咀嚼效能
可摘稍差。
8.牙体预备量
可摘预备量很少。
9.制做工艺
可摘塑料式简单,整铸稍难。
10.摘戴方式
可摘能自行摘戴。
11.自洁方式
可摘要摘下刷洗。
12.修理方式
可摘能修补添加,固定一般都要拆除重做,少数情况能用树脂修补。
13.使用寿命
可摘寿命较短,因为塑料易老化磨损。

第二节 牙列缺损、可摘局部义齿的分类

一、Kennedy分类

根据缺牙与天然牙的关系分为4类。
1.第一类:两侧末端缺失,两侧远中没有天然牙。
2.第二类:单侧末端缺失,远中没有天然牙。
3.第三类:一侧缺失,远中有天然牙。
4.第四类:前部连续缺失且跨过中线,远中有天然牙。
K氏分类有几个运用规则:
1.若有多个缺隙,按最靠后的缺牙间隙确定分类,这一处也是主要缺隙。只看位置是否靠后,不看缺隙大小。
2.第四类只有一个缺隙,没有亚类。前三类按主要缺隙外的其它缺隙数目分亚类,就是说除了主要缺隙还有1处缺牙间隙就是第一亚类,2处是第二亚类。
3.8缺失但不修复,则不作为分类的依据。
笔者的记忆方法,一是二,二是一,四无亚。
K氏分类应用较普遍,优点是体现了鞍基(跨坐在牙槽嵴上的基托)与基牙的关系,容易掌握;缺点是只能表明缺隙数目,不能进一步反映缺失情况、义齿结构,亚类无法表明部位。

二、Cummer分类

根据直接固位体(主要是支托)连线与与牙弓关系分4类。固位体的连线称支点线、卡环线、支托线;有些学者则认为支点线应该专指两侧末端固位体(两侧的各自最后一个固位体)连线,也称转动轴。Cummer分类是按所有支托线分的。
1.第一类:支点线斜割牙弓,即斜线式。这一类要求缺隙跨过中线或者两侧都有缺隙,且两侧末端固位体没有落在同名牙的同侧。
2.第二类:支点线横割牙弓,即横线式。这一类要求两侧末端固位体落在同名牙的同侧。
3.第三类:支点线在牙弓单侧、前后向,即纵线式。要求单侧缺隙不跨中线。
4.第四类:支点线构成多边形,即平面式。
笔者的记忆方法是千,千的笔画就是斜横竖。Cummer分类简单,可以指导固位设计,但没有亚类、不能反应多缺隙情况。

三、王征寿六类

1.第一类:一侧后牙缺失,前后都有基牙,义齿不与对侧相连。
2.第二类:一侧后牙缺失,仅一端有基牙,义齿不与对侧相连。
3.第三类:一侧后牙缺失,无论末端是否游离,义齿与对侧的非缺牙区相连。
4.第四类:缺牙区在两侧基牙前方,主要是前牙缺失。包括前后连续缺失,但是两侧末端都有基牙的情况。
5.第五类:两侧后牙缺失,无论末端是否游离,两侧义齿相连。
6.第六类:牙弓一侧大部分或全部缺失,基牙集中在牙弓另一侧,基牙侧可能也有缺失。
以上六类按数字1-6作为百位数,十位数代表卡环数,个位数代表主要缺隙外的缺隙数量(靠后的为主要缺隙。笔者猜测,没有其它缺隙记为0)。比如K氏三类,设计2个卡环,记为王征寿120#义齿。该分类便于应用、记录归档,但是不能完全反映是否游离端。
笔者的记忆方法同样,一是二,二是一,三类和对面非缺牙区相连,四类和K氏四类一样,五类是前三类的补充,六类是四类的偏侧情况。

四、Kratochvil分类

根据支持方式分2类。
1.第一类:牙支持式。是无游离端的可摘,一般是K3。
2.第二类:混合支持式。有游离端,一般是K1、2、4。

第三节 模型观测

就像画地理等高线一样,用模型观测仪可画出工作模的外形高点线。最早由Fortunati在1918年用仪器观测牙面平行线。

一、模型观测仪

(一)模型观测仪简介

1.基座
2.观测平台:用于固定模型,与基座间通过球窝关节连接,可向各个方向倾斜。
3.垂直臂:与基座平行,上面连接水平臂。
4.水平臂:两端分别连接垂直臂、观测工具。
5.分析工具:水平臂上可以根据目的连接各种工具,如分析杆(金属杆)、铅芯、倒凹测量尺(0.75、0.5、0.25mm三种规格)、蜡刀、6°或8°圆锥金属杆。

(二)模型观测仪的作用

观察倒凹的深度、范围,有助于设计卡环、义齿就位道,确定磨改基牙的部位与范围、导平面制备。

二、诊断模型的观测

虽然一节标题是诊断模,但也涉及到工作模。

(一)三点标记

为了使模型的倾斜方向与角度能够复现,需要在模型的舌侧画3个十字交叉点(直接点一个圆点也可以),这3个点在模型处于想要复现的位置上时,都能与分析杆接触。3点最好稍微分散一点。

(二)观测线

又称导线,是分析杆与基牙颊舌面接触到的点连线,实际上就是模型在某个倾斜状态下的外形高点线。导线合方是非倒凹区,龈方是倒凹区。如果分析杆沿着某颗牙长轴的方向,导线就是该牙的外形高点线。另外,分析杆就是义齿就位的方向,倒凹不合适时可以调整模型倾斜方向,或者倒凹过小时在基牙上制备0.3mm深、0.5mm宽的浅倒凹,倒凹过大时可稍修整釉质及预备导平面。
导线的分类如下:
1.I型导线:基牙的牙冠向缺隙反方向倾斜时的导线,倒凹主要在远缺隙侧。
2.II型导线:基牙牙冠向缺隙侧倾斜时的导线,倒凹主要在近缺隙侧。
3.III型导线:分析杆比较接近牙体长轴,或者基牙牙冠向颊舌侧倾斜,此时在近、远缺隙侧都有较明显的倒凹。

(三)全冠蜡型修整

有些患者做可摘的同时,基牙还要做全冠修复,做全冠蜡型时模型的倾斜状态要与做可摘时一致,并且用蜡刀修整外形、做出与义齿就位方向平行的导平面。

(四)全冠修整

全冠检查金属基底或者上釉前,把手机夹在垂直杆上或者其它方式,总之车针与垂直臂平行,把全冠放在代型上、在可摘就位方向上观测,调整外形、导平面。

(五)冠内附着体、冠内支托的放置

固定桥的附着体需要绝对平行,可以通过模型观测仪实现;冠内支托是扩大的、底平壁直的合支托,需要用观测仪+车针在蜡型上预备。

三、工作模型的观测

(一)三点标记的转移

在工作模上,与诊断模相同的位置画出三点。其实有一定误差,但可以忽略。

(二)确定就位道

可摘一般有2个及以上的基牙,同样要求共同就位。
1.就位道选择的原则
(1)便于患者摘戴。
(2)有利于义齿固位。
(3)义齿与邻牙不会有太大间隙,影响美观。
(4)如果上述条件无法满足,可以适当对基牙进行修整。
2.影响就位道的因素
(1)固位:
在摘戴可摘局部义齿时,卡环固位臂尖会发生弹性形变、通过导线,到达导线龈方、进入倒凹,如此一来,牙列在水平位置时义齿的卡环就会被卡住。固位是第一位的,没有倒凹时可以修正基牙、对基牙进行全冠修复等以获得倒凹。笔者举一例便于理解,如果牙齿都是圆柱形、与地面垂直,那义齿怎么调都是没用的;但是在圆柱的龈缘预备出斜面,使圆柱的龈方比合方细(制备倒凹),把卡环做成圆柱龈方的粗细,那么戴义齿时用力把卡环挤到龈方,就能对抗脱位力。
(2)干扰:
一些软硬组织可能会干扰义齿固位,需要调整就位道甚至外科手术来去除。常见干扰如下:
a.上颌:上颌隆突,也就是上腭中线两边的上颌硬区,稍大时要注意腭板缓冲、腭杆避让,太大就要切除;上后牙容易颊倾、上前牙唇倾,导致唇颊侧倒凹过大,需要调整就位道或修整基牙。
b.下颌:下颌隆突,一般在下颌弓内面、下后牙龈方成对出现,稍大时不宜设计舌杆,太大应切除;下后牙易舌倾,如果两侧义齿相连则基托、大连接体要离开基牙的舌侧黏膜(否则从横合曲线的剖面看,戴不下去),但是又挤压舌的活动空间,颊杆一般不用(不美观),所以可以调磨单侧或双侧的下后牙舌侧。
(3)导平面:
在基牙的近中或远中邻面,预备出与就位道一致的小平面,称导平面,作用是引导义齿脱位、就位。
(4)美观:
尽量避免暴露义齿的金属部分。

第四节 可摘局部义齿的组成

包括支托,固位体,连接体,基托,人工牙。5个部件可分为3类:
(1)修复缺损,恢复功能:人工牙,基托,支托
(2)固位稳定:固位体,基托,支托
(3)连接传力:基托,连接体,支托

一、支托

支托由金属制作,放在基牙合面、舌侧、切缘等位置,可将合力传递给基牙、防止义齿龈向移位(下沉)。一般支托指合支托,放在基牙合面;另外也有放在前牙舌面的舌支托(舌隆突支托),在前牙切缘的切支托。

(一)支托的作用

1.支承、传递合力
将合力传递给基牙,基牙产生反作用力防止义齿下沉。
2.稳定
支托可以与卡环臂形成三臂卡环,防止义齿游离端翘起、摆动。
3.防止食物嵌塞,恢复合关系
支托可以放在基牙的远缺隙侧,如果基牙与邻牙有间隙则支托就能填补;基牙对合接触不良时,可以加大支托面积以恢复咬合关系,相当于高嵌体或者覆盖义齿。

(二)后牙合支托的要求

1.形态
圆三角形或匙形,边缘嵴处宽、往合面中心变窄。常规合支托,要求宽度为磨牙颊舌径的1/3或前磨牙1/2,厚度1-1.5mm,长度为磨牙近远中径1/4或前磨牙1/3,底面与基牙的支托凹密合,轴线角圆钝。也有特殊的超长支托,长度超过近远中径1/2称延伸支托,贯穿近远中称跨合支托。从近远中向剖面看,合支托成S形,近边缘嵴处向合方凹,近合面中心处向下凸,与合面的天然形态保持一致。
2.位置
基牙合面,多在近缺隙侧的邻面边缘嵴处,也有在远缺隙侧的。一些咬合过紧的磨牙,也可放在颊舌沟处。合支托的连接体不能进入基牙倒凹,还要与牙龈保持一定距离(避免压迫牙龈,便于清洁)。
3.材料
传力,不易折。一般是牙科铸造合金。
4.与基牙关系
合支托传递的合力方向应与长轴一致或相近。有些学者认为,近远中剖面上,合支托凹凸相交处线段,与牙长轴成角应≤90°(龈方成角);还有学者认为,对于长度为磨牙近远中径1/4、前磨牙1/3的合支托,底面与长轴应成略大于90°的角(合方成角),最好是前磨牙100°、磨牙110°,如此可使合支托给基牙的作用力通过基牙的转动中心(根尖、中1/3交界处,和固定桥的转动中心一样),作用力便不会产生使基牙近远中向倾斜的分力。

(三)舌隆突支托与切支托

1.舌隆突支托
又称舌支托,多放在尖牙上,偶放在上切牙,它比切支托更美观、不涉及切端咬合处,因此应用更多。必须预备基牙,沿着舌隆突形态磨出环形支托凹,凹底为钝V形。形态大致是舌隆突与舌侧窝交界处,略超出两侧边缘嵴。
2.切支托
在尖牙或切牙的近中切缘上,常用于下前牙,一般不用于上前牙,基牙有切端缺损也可顺便修复。

二、固位体

抵抗脱位力,使义齿获得固位(通过倒凹区获得)、稳定(合面部分)、支持(非倒凹区)。

(一)功能

固位、稳定、支持。

(二)要求

1.提供固位力,使义齿正常咀嚼时不脱位。
2.非功能状态下,对基牙无静压力。
3.摘戴时对基牙无侧向力。
4.美观,尽量少暴露。
5.与基牙密合,外形圆钝,不刺激软硬组织,易清洁。
6.材料有良好的生物学性能。

(三)种类

按功能分为直接、间接固位体。
1.直接固位体
起主要固位作用,防止义齿合向脱位。按形式又可分为冠内固位体(栓体-栓道式等)、冠外固位体(卡环型,套筒冠,冠外附着体等)。本章主要介绍卡环型固位体。
2.间接固位体
防止义齿翘起、摆动、旋转、下沉(记住这4个词),辅助直接固位体、增强义齿稳定。常用于游离端义齿。
(1)具体作用:①主要可防止游离端合向脱位(翘起),减少义齿转动对基牙的损伤;②对抗侧向力,防止旋转、摆动;③分散合力,比如连接到对侧的义齿,部分合力通过中间相连的部分抵消了。
(2)间接固位体种类:合支托,舌支托,连续卡环(连续杆)等。金属的舌/腭板,附加卡环,邻间钩,延伸基托等也可起到间接固位作用。
(3)设计:间接固位体的作用与位置设计有关,而它的设计又主要由支点线决定(起支点作用的支托连线,Cummer分类)。比如说两侧磨牙缺失,设计4个支托,可能5远中各一个合支托作为支点,近中再设计4上的合支托或更近的舌支托、切支托,5上的支托连线是支点线,7末端到支点线的距离是合力力臂,更近的支托到支点线有平衡力臂,平衡力臂越长、平衡矩越大,合力臂越短、合力矩越小,游离端越不容易翘起。

(四)卡环型直接固位体

可防止义齿合向脱位,或者下沉、旋转、移位,起一定的支承、稳定作用,其连接体还可加强基托。
1.卡环的结构,作用,要求
(1)卡环臂:卡环的游离部,弹性强,其中卡环臂尖(仅限固位臂)在倒凹区、产生固位;卡环臂的其余部分(固位臂除了臂尖,全部对抗臂)位于非倒凹区,起稳定作用。根据制作工艺,卡环臂的横截面可能有圆形(弯制卡环)、半圆、扁平(锻造卡环)。
(2)卡环体/卡环肩:连接卡环臂、支托、小连接体的坚硬部分,环抱基牙的非倒凹区。可以想象一个三臂卡环,头就是合支托,两个臂是卡环臂,肩膀就是卡环肩。卡环体可阻止义齿龈向、颊舌向移位,同时支撑卡环臂,要求在非倒凹区、不影响咬合。
(3)小连接体:卡环、支托与大连接体、基托相连的部位,卡环体再往里。连接体也不能进入倒凹。
(4)合支托:常见的三臂卡环中的合支托。
2.卡环的种类
(1)根据制作方法:分2类,①铸造卡环,钴铬、镍铬、钛、钛合金、金合金等包埋铸造而成,优点是形状多变、贴合基牙、精度高,但是需要专门的设备;②锻丝弯制卡环,圆形不锈钢丝手工弯制,一般磨牙用直径0.9-1mm的20-19#丝,前磨牙用0.8-0.9mm的21-20#丝,优点是弹性较大(比如倒凹较深,弯制卡环弹性大、形变大、可进入倒凹,铸造卡环未必能进入),制作简单。
(2)根据金属卡环臂数目:①单臂卡环,只有1个颊侧卡环臂,舌侧用基托作为对抗臂,间隙卡环一般是单臂;②双臂卡环,颊舌臂,颊臂固位、舌臂对抗,或者两侧交互作用;③三臂卡环,颊舌臂+支托,1936年Aker首先应用,又称Aker卡环。
(3)根据卡环与导线的关系:
这里提到的一些概念在下一种分类中解释。
1)I型导线卡环:一般是简单圆环形(正型三臂)卡环,卡环臂尖在远缺隙倒凹区。固位、稳定良好。
2)II型导线卡环:铸造卡环为分臂卡环,锻造卡环为上返卡环。分臂卡环和T杆一样;上返卡环类似L杆。由于近缺隙侧倒凹区不能设计卡环体,该类卡环稳定较差。
3)III型导线卡环:靠近合面的高臂卡环,或者下返卡环。固位稳定不如I型导线卡环。
(4)根据卡环的结构与形态:粗分为圆环形、杆形,还可进一步细分。
1)圆环形卡环:
包绕基牙的3个面、4个轴面角(基牙的3/4以上)。细分如下:
①简单圆环形卡环:即Aker卡环。
②环形卡环:又称圈形卡环,多用于最后孤立的磨牙(比如近舌倾的下磨牙,近颊倾的上磨牙),卡环臂尖在颊侧主要倒凹区,经过基牙远中、延伸到舌侧非倒凹区(或者从舌侧延伸到颊侧),近远中可能有1或2个合支托,从形状上看是一条臂从近中延伸包绕基牙7/8左右、臂游离端在倒凹区(有些环形卡环设计成颊舌沟支托,此时形状为一条臂很短、另一条臂很长)。环形卡环有3种特殊设计:a.近中连接体设计成并行双臂,增加强度;b.锻造的环形卡环,非倒凹区可能用高基托作为对抗臂,臂的金属部分就短一些;c.加合垫恢复咬合接触。
③对半卡环:颊舌侧两个相对的卡环臂组成,一般各自带1个合支托,两个卡环臂没有直接相连。常用于前后都是缺隙,中间一颗孤立的前磨牙或磨牙。
④长臂卡环:又称延伸卡环,用于近缺隙基牙松动或无固位倒凹,就将卡环臂延伸到基牙的邻牙倒凹区(但是不进入近缺隙基牙的倒凹),可以获得固位、固定松动的基牙。
⑤连续卡环:比长臂卡环更进一步,放在超过2个牙上,常用于牙周夹板。锻丝弯制连续卡环一般很长,只有中间弹性大的部分进入倒凹、其余与导线平齐(颊侧),两边越过合外展隙到颊侧,没有游离端;铸造连续卡环则具有独立的颊侧固位臂,舌侧对抗臂相连。
⑥联合卡环:只能铸造制作,在相邻基牙的共同外展隙中,2个三臂卡环共用一个卡环体、小连接体。用于基牙短而稳固、有间隙或食物嵌塞。有些时候也可以将连接体向近中或远中移动,虽然会水平塞牙,但很容易清理。
⑦回力卡环:只能铸造制作,常用于后牙游离缺失,前磨牙或尖牙作基牙,但是牙冠短或锥形。卡环臂尖在颊侧倒凹区,绕过基牙远中、连合支托,再延伸到舌侧,小连接体在近舌侧,看起来和环形卡环很相似。有应力中断作用,因为支托没有直接连到小连接体、基托上,合力首先传到基托下组织上,减轻了基牙受力。
⑧反回力卡环:只能铸造制作,和回力卡环相反,卡环臂尖在舌侧倒凹区、绕基牙远中连合支托、延伸到颊侧,小连接体在近颊。也有应力中断作用。
⑨倒钩卡环:又称下返卡环,用于II型导线,倒凹区在支托同侧下方。用于II型导线且有软组织倒凹、无法用杆形卡环时。
⑩尖牙卡环:专用于尖牙,卡环走向是 近中切支托->舌面近中边缘嵴->舌隆突处上转->舌面远中边缘嵴->远中切角->唇面远中->唇颈部->近唇倒凹区 。支持、固位作用好。
2)杆形卡环:
都是铸造制作。1934年Roach提出,又称Roach卡环;从下往上推力固位,又称推型卡环。在唇侧基托中沿龈缘下3mm平行走行,到合适位置后向合方直角伸出,卡环臂(引伸臂)尖端进入颊侧倒凹区,一般进入深度0.25mm(接触部分到导线的距离),接触部分是臂尖2mm(又称足部)。杆卡尤其适合后牙游离缺失的末端基牙。杆卡的优点是金属暴露少,基牙磨改少,固位强,应力中断;缺点是稳定作用不如圆环形卡环(所以要和其它部件一起用),前庭浅、软组织倒凹大、系带附着高时不宜使用。
杆卡的花样主要在足部,分为I型、T型(足部向近远中延伸)、U型(2个I杆)、L型(从基托出来后往一侧偏)、C型(接触到基牙后以一个尖锐角度往龈方弯)等。
①RPI卡环组:近中合支托+远中邻面板+I卡,常用于远中游离的义齿。最早由Kratochvil在1963提出,Krol在1973进行命名和进一步说明。
对于远中游离缺失的情况,近中合支托指放在基牙近中边缘嵴的支托,支托的小连接体在基牙近中的舌外展隙处,好处是:a.形成小的导平面接触;b.远中合支托会使基牙向缺隙倾倒,近中合支托则可将合力分散到邻牙;c.卡环臂尖在合支托形成的支点远中,游离端受合力下沉时卡环臂尖与基牙分离、对基牙没有扭力;d.合力臂增加,转动半径增加,基托下组织受力更接近垂直、更均匀(但同时合力矩增大,基托下组织受力更大)。综上所述,RPI也有应力中断作用,因为基牙受力减少、基托下组织受力增加。
远中邻面板是基牙近缺隙侧的金属板,接触基牙远中邻面的导平面,需要预备。邻面板不能进入倒凹,并且在咬合时要与导平面脱离接触,否则就会形成支点,与合支托支点对抗、产生扭力。邻面板的作用是:a.引导义齿就位;b.可以伸展到远舌轴面角,起对抗臂作用;c.预备导平面可减小基牙远中倒凹,减少食物滞留、利于美观。
I杆在基牙颊侧倒凹区,接触面积小,美观、易自洁。
综合来看,RPI的优点有:a.基牙受力小,且受力方向接近牙长轴;b.I杆与基牙接触少,美观、清洁;c.远中邻面板可减少食物嵌塞、作为对抗臂;d.近中合支托的小连接体也可起对抗臂作用,且防止义齿向远中移位;e.基托下组织受力增加,但作用力垂直、均匀,为了防止牙槽嵴吸收,应该对人工牙适当减数减径、增加基托面积、增加支托、在支点线同侧保留残根。
②RPx卡环组:把I杆换成Aker卡环就是RPA,同理有RPT、RPL等。
③悬锁卡环:1960年Simmon提出,结构主要是铸造唇杆、固位指。铸造唇杆的一端以铰链与义齿支架相连,另一端以锁扣连接义齿,戴在口内后,唇杆可以在水平或其它方向上开闭;唇杆上伸出若干固位指(每颗余留牙都有),一般是I杆的形状。悬锁卡环的特点是从舌侧就位,全部余留牙都用于固位稳定,需要额外注意合力分布、旋转力控制,包括:a.基牙的牙周储备力较小时,唇杆、固位指挠曲度大(更弯曲),对基牙的作用力小;b.铰链和扣锁放在末端基牙远中的人工牙或基托上,使所有基牙受力相近、合力分布均匀;c.取功能性印模。
悬锁卡环的适应证:a.基牙牙周情况差,需要夹板固定;b.末端基牙不宜用常规卡环固位;c.关键基牙缺失,需要利用全部的余留牙固位稳定;d.远中游离缺失+前部缺失,近缺隙基牙扭转、倾斜,普通卡环不好就位;e.口腔软硬组织缺损,普通义齿无法获得足够的固位与稳定。
悬锁卡环的相对禁忌证:a.口腔卫生不良;b.深覆合,容易咬到固位指;c.前庭过浅;d.唇颊系带过高;e.缺牙牙槽嵴唇侧明显骨突,且基牙舌倾、唇侧无倒凹。

三、连接体

分大连接体、小连接体,作用是连接义齿各部分,传递、分散合力。

(一)连接体设计

1.连接体目的
将义齿各部件连为一体,将合力传递、分散于基牙及支持组织。次要功能是增加义齿强度,减小义齿体积(利于发音、美观,减少不适)。
2.连接体要求
(1)有强度,不变形断裂,能承担传递合力。
(2)与解剖结构适应,不影响周围组织的功能性活动。
(3)杆越长越易变形(挠曲变形性),因此加长时要增加厚度宽度,边缘也要圆钝。
(4)不进入软组织倒凹,组织面缓冲,远离龈乳头、游离龈。
(5)缺牙少、基牙好的设计刚性连接;缺牙多、基牙差的,尤其游离缺失,应设计弹性连接及应力中断。
(6)尽量缩小体积。

(二)大连接体

分5种,腭杆、腭板、舌杆、舌板、唇颊杆。
1.大连接体作用
(1)连接牙弓两侧的义齿。
(2)传递、分散合力到基牙及支持组织。
(3)与大基托连接相比,缩小了义齿体积、增加强度。
2.大连接体分类
(1)腭杆:
根据位置分前中后侧4种。
1)前腭杆:腭隆突前,腭皱襞后,大概上4的位置。薄、宽,厚约1mm、宽约6-8mm,离开龈缘至少4-6mm,与黏膜密合但无压力。
2)中腭杆:将前腭杆移到上5,减少对发音的影响。和前腭杆的区别不是很明显。
3)后腭杆:腭隆突后,颤动线前,两端稍弯向67之间,咽敏感者可稍前移。与舌体不接触,因此更厚窄,厚1.5-2mm(中间比两端厚),宽3.5mm,游离端义齿可适当加宽。组织面,腭中缝缓冲+两端密合,义齿易下沉也可全部缓冲。
4)侧腭杆:腭隆突两侧,离开龈缘4-6mm、平行于牙弓,厚1-1.5mm、宽3-3.5mm。可单侧可双侧,连接前后腭杆,注意此时前腭杆后缘到后腭杆前缘至少15mm。
(2)腭板:
腭杆的延伸。
1)前腭板:前腭杆向前延伸到前牙舌隆突上。
2)U型腭板(马蹄):前腭杆向左右延伸。前腭杆+侧腭杆。
3)开窗腭板:又称前后腭杆联合连接体,前腭杆向左右延伸,并与后腭杆连接。前+后+侧腭杆。
4)全腭板:覆盖全腭。
(3)舌杆:
在下颌舌侧龈缘与舌系带、黏膜皱襞之间,距龈缘3-4mm,厚2-3mm、宽3-4mm,边缘薄、圆钝。矢状面上,前部(舌侧)较厚、后部薄宽。义齿下沉时舌杆易压迫软组织,需要预留缓冲空间,根据下颌舌侧牙槽骨形态,缓冲量有所不同。
1)垂直型:与黏膜平行接触,缓冲量最小。
2)斜坡型:与黏膜略分离,缓冲量0.3-0.5mm。
3)倒凹型:在倒凹以上与黏膜轻轻接触,在倒凹区的部分则留出较大空隙。组织面充分缓冲。
4)舌隆突杆:又称下前牙连续舌支托、连续舌杆、Kennedy舌杆,覆盖下前牙舌隆突,是一种特殊的舌杆。常与舌杆或舌板联用,称双舌杆。
(4)舌板:
舌侧高基托,覆盖下前牙舌隆突,进入舌外展隙,呈扇形波浪状。用于口底浅、舌侧软组织附着高、舌隆突明显者,尤其是前牙松动需要牙周夹板、舌侧倒凹过大不宜用舌杆者。可与舌隆突杆联用,设计双舌杆。
(5)唇、颊杆:
适用于前牙、前磨牙过于舌、腭倾,组织倒凹大;或舌系带附着高,不宜用舌杆、舌基托。唇颊杆在唇颊龈缘与唇颊系带、黏膜皱襞间,离开龈缘3-4mm,不妨碍唇颊活动。牙槽嵴太丰满或唇颊肌张力过大时不宜用唇颊杆。唇颊杆不太美观,较少用,可用于悬锁卡环。

(三)小连接体

把大连接体、基托,与义齿的支托、卡环等部件相连。小连接体表面应光滑,与大连接体垂直相连,稍离开牙龈,预留出塑料包绕的空间,不进入倒凹。

四、基托

又称基板。位于缺隙上的基托又称鞍基。基托的作用是附着人工牙,传导分散合力,连接义齿各部分。

(一)基托的功能

(1)连接:排列人工牙,连接义齿各部分。
(2)修复缺损:修复软硬组织缺损。
(3)传递合力:承担、传递、分散合力。
(4)固位稳定:吸附力,表面张力,大气压力,以及基托与邻近组织的摩擦制锁作用。

(二)基托分类

根据材料分类:
1.塑料基托
色泽近似黏膜,制作简单、便宜,容易修理;缺点是强度低,厚,易老化磨损,自洁差,温度传导差。
2.金属基托
强度大,薄,温度、自洁好;制作相对复杂,不便修理,无法重衬。
3.金属网加强塑料基托
二者结合,在塑料应力集中区、薄弱区用金属网加强。

(三)制作基托的要求

1.伸展范围
根据缺牙部位、数目、基牙情况、牙槽嵴吸收、软硬组织缺损、合力大小等确定。一般来说,牙支持式要减少基托伸展,混合支持、黏膜支持的要尽量伸展(游离端义齿,上颌盖过上颌结节、到翼上颌切迹中部,下颌到磨牙后垫的前1/3-1/2)。
2.基托厚度
塑料至少2mm,上腭前1/3可稍薄、不妨碍发音,或者做出腭皱襞的形状(即可增加强度又辅助发音);金属0.5mm,边缘1mm。
3.基托与天然牙的关系
鞍基不进入基牙邻面倒凹区,舌腭侧基托一般也在非倒凹区(位于导线处,与牙密合无压力)。
4.基托与黏膜的关系
与黏膜密合无压力,骨嵴骨突处做缓冲。
5.基托的形态与美学
组织面与其下组织形态一致,密合无压痛,无毛刺小瘤,除缓冲区外不打磨抛光;磨光面高度抛光,颊舌侧呈凹形磨光面,在牙冠颈缘下可做出牙根形态,腭面做出皱襞、龈乳头等。牙槽嵴丰满的前牙区可不放基托,软硬组织缺损可用基托适当修复。

五、人工牙

(一)作用

1.替代缺失牙,恢复牙弓完整。
2.建立正常咬合、排列、邻接,以恢复咀嚼。
3.辅助发音。
4.恢复牙列外形、面形。
5.防止余留牙伸长、倾斜、移位、咬合紊乱。

(二)人工牙的选择

1.前牙
(1)满足美观、发音,有一定切割功能。
(2)形态大小色泽与同名牙对称,与邻牙协调,与面形、性别适应。
(3)多个前牙缺失时,更要注意牙色与肤色、年龄适应。
(4)取得患者同意、认可。
2.后牙
(1)选硬度大的塑料牙,或瓷牙、金属牙。
(2)外形颜色大小与同名牙、邻牙适应,与对合牙适当超覆合、咬合接触。
(3)游离端可适当减数减径、增加排溢,以减少合力负担。

(三)人工牙种类

1.按材料
(1)塑料牙:多为成品硬质树脂牙,也可个别制作。与基托化学连接、不易脱落,有韧性、不易折,容易调改;缺点是硬度较差,易磨损老化变色,咀嚼效能低。
(2)瓷牙:通过盖嵴面上的钉孔与基托机械固位。硬,耐磨,咀嚼效能高,色泽好;缺点是脆、易折,磨改需谨慎,咬合冲击大。
(3)金属牙:也是机械连接,整个牙都是金属,或者仅合、舌面金属。硬,适用于缺隙小、合龈距低。
2.按形态
(1)解剖式牙:又称有尖牙,牙尖斜面与底面交角(牙尖斜度)30-33°,类似初萌牙。尖窝扣锁好,咀嚼功能好;缺点是侧方力大,不用于固位差或对合磨损时。
(2)半解剖式牙:牙尖斜度20°左右,有一定扣锁,应用最多。
(3)非解剖式牙:又称无尖牙、平尖牙、零度牙,牙尖0°,轴面形态正常,合面加排溢沟。无扣锁,用于固位差,对合磨损或为人工牙时。
3.按制作方法
分为成品牙、个别制作牙。正常情况多用成品牙;牙色、形态特殊,缺隙窄,合龈距低,颌位异常则可个别制作。
4.按与基托连接方式
分为化学连接(塑料牙),机械连接(瓷牙),混合连接(金属合面、舌面牙)。

第五节 可摘局部义齿的设计

一、可摘局部义齿设计的基本要求

(一)保护基牙及口内组织

可摘应尽量避免过多磨切天然牙、尽量利用天然间隙,与组织密合、减少食物嵌塞滞留,正确恢复颌位、软硬组织,不妨碍正常活动,材料对人体无害,避免对基牙作用力过大或产生损伤性外力(扭力、侧方力)。
设计不当的可摘会导致黏膜病、牙龈炎、基牙松动病变、合创伤及颞下颌病。

(二)适当恢复咀嚼

恢复咀嚼是可摘的主要目的。可摘的合力由基牙、黏膜、牙槽骨承受,适当的合力能造成生理性的刺激,减缓牙槽嵴吸收;过大的合力则加速吸收。减数减径、增加排溢沟、减小牙尖斜度,可减小合力、侧向力。

(三)固位稳定良好

是义齿发挥功能的前提。

(四)舒适

可摘的部件多,涉及多颗牙的可摘初戴时常引起异物感,在保证强度的前提下应尽量小巧。另外注意不要过多侵犯舌体活动空间。

(五)美观

尤其是前牙缺损。美观要求有:人工牙的形态颜色排列与天然牙、面形协调,基托颜色与黏膜一致、用基托适当修复邻近软硬组织,金属部件少暴露。当然,美观和功能还是以功能为主。

(六)坚固耐用

义齿不变形折断。义齿的薄弱处包括孤立人工牙的舌侧基板相连处,缺牙区与非缺牙区交界处,前牙应力集中处(牙弓转折处),气泡等缺陷处。除了材料,还可对薄弱处加强,如用金属网加强,用金属人工牙,整铸支架义齿等。

(七)容易摘戴

固位力和容易摘戴二者冲突,应在合理范围。

二、可摘局部义齿的固位与稳定

(一)固位力

固位指义齿就位后不会因软组织运动、食物粘着、重力作用而合向或反就位道方向脱位。
1.固位力的组成
(1)摩擦力:卡环等固位体,部分基托、邻面板等,与天然牙间形成的力。通常是最主要的固位力。
(2)吸附力:包括附着力(基托与唾液,唾液与黏膜),内聚力(黏着力,唾液分子间)。
(3)表面张力:基托与黏膜间存在的薄膜层唾液。
(4)大气压力:基托与黏膜密合、边缘封闭时,二者之间可产生负压。
2.固位力及影响因素
(1)摩擦力:
义齿的部件与天然牙间可产生摩擦力,包括卡环臂的弹性卡抱力,导平面与义齿部件(导平面板,小连接体,基托,邻面板等)的摩擦力,制锁状态时义齿与基牙的力。
1)弹性卡抱力:
就位后的卡环,脱位力F可分解为切线方向的F1,和垂直牙面的F2,而摩擦力=正压力*摩擦系数,F2就会导致静摩擦。静摩擦的影响因素有:
a.卡环的稳定平衡设计:就位后卡环对基牙无静压力,但脱位时卡环的固位臂对基牙产生垂直牙面的压力,对抗臂、小连接体、导平面也产生对抗压力,二者抵消、基牙受到的侧向力很小,同时产生弹性卡抱作用。为此,卡环最好围绕基牙超过180°或包绕基牙至少3个轴面,与基牙至少3点接触。
b.脱位力的大小与方向:脱位力F大小一定时,与牙面成角α越大(越垂直于牙面),F2分力越大,摩擦力越大;角度一定时,F越大,摩擦力越大。
c.基牙倒凹深度与坡度:倒凹深度指用分析杆测量,基牙倒凹区牙面到导线的水平距离;倒凹坡度是倒凹区牙面与长轴成角。基牙倒凹越深,坡度越大,义齿越难取下,固位力越大。
d.卡环的弹性:这里指卡环形状的影响。卡环的弹性越大,卡环臂尖产生同样的位移时对牙面产生的压力越小,摩擦力也越小。卡环臂越长、越细,弹性越大(II型卡环的弹性一般比I型大,因为游离距离长,即出基托后单独走行距离更长)。
e.卡环材料:这里指卡环材料的影响。类似弹簧,卡环的刚度越大,相同位移下产生正压力越大。钢丝弯制卡环最弹,用于0.75mm深倒凹;铸造钴铬合金最刚,用于0.25mm浅倒凹;金合金则用于居中的0.5mm。需要注意,卡环臂尖移动超过1mm时,就可能超过弹性限度、永久变形。
2)导平面摩擦力:
基牙导平面与义齿的导平面板、小连接体、基托等部件产生的摩擦力。多个导平面在义齿脱位过程中的摩擦力与导平面数量、面积、相互间平行程度有关。
3)制锁状态摩擦力:
制锁状态指义齿就位与脱位方向不一致造成的约束状态,其中义齿受邻近牙约束的部位称制锁区(一般是基托),就位道与脱位道成角称制锁角,制锁区的义齿部件与邻近牙体的摩擦力称制锁力。制锁力的大小取决于脱位力大小(比如脱位力很大,那么就需要把天然牙或义齿折断才能取下义齿),制锁区部件强度,制锁角大小。可以想象上前牙单颗可摘发生制锁,在义齿下面吊一个秤砣,因为制锁作用义齿无法脱位,只有不断加砝码直到天然牙或义齿的卡环折断、没有制锁后才能脱位。旋转就位的义齿,制锁较强。
(2)吸附力、表面张力与大气压力:
缺失较多,尤其游离缺失时,类似全口义齿,必须要利用这些力,但正常情况下作用不大。
3.调节固位力的具体方法
(1)增减直接固位体:一般直接固位体2-4个即可。
(2)选择基牙,修整基牙的固位形:选择合适的基牙,或者磨改基牙倒凹深度、坡度。
(3)调整基牙的分散程度:越分散则制锁越强,固位越强。
(4)调整就位道:改变就位道方向,也就改变了倒凹深度、坡度。选择就位道的方法有:
1)平均倒凹法(均凹式,垂直戴入):就位道大致为缺隙两端基牙长轴角平分线,模型在各个方向上倒凹都比较平均。用于缺隙多,基牙倒凹大时。
2)调节倒凹法(调凹式,旋转或斜向戴入):使倒凹集中在某些基牙,或基牙的某些面上。斜向或者旋转就位,制锁强,还能减少缺隙与邻牙的间隙(前牙一般前向后,后牙则后向前就位)。
(5)调节卡环臂尖进入倒凹的深度
(6)选用刚性适宜的材料
(7)选用铸造或锻丝卡环:锻丝卡环弹性大。
(8)利用制锁:通过制锁可以获得很强的固位,尤其是缺牙少、基牙颊侧倒凹小,或者不愿唇侧设置卡环时。
(9)利用吸附力、表面张力、大气压力
4.基牙的选择原则
传统意义上,设置有直接固位体(卡环)的天然牙称基牙(不包括种植基牙等)。
(1)健康牙:牙冠长短合适,有一定倒凹,牙体牙周健康,牙周膜面积大。
(2)患牙经过完善治疗:牙体牙髓、牙周病牙,经过治疗后也可作基牙。松II°、牙槽骨吸收II°牙,不宜单独作基牙,最好与邻牙固定(联冠,牙周夹板,连续卡环)。
(3)合适的固位形:倒凹深度≤1mm,坡度>20°为佳。
(4)数目适当:2-4个即可。缺隙多时,可适当减少基牙数目(这里的意思可能是要更多使用吸附力、表面张力、大气压力,或者是分散的小缺隙。基牙多且稳时,应该多设支托;基牙少且松时,就应该少设支托)。
(5)基牙位置:首选缺隙两端。如果一端用了2个基牙,这2个基牙之间越远越好;多个基牙时,最好分散呈平面。
(6)其它:美观,舒适,摘戴方便,患者的意见。

(二)可摘局部义齿的稳定

固位与稳定有联系也有区别,固位侧重于行使功能时不会合向或沿就位道反向脱位;稳定指行使功能时不旋转、摆动、翘起、下沉。固位好的义齿不一定稳定。
1.义齿不稳定的原因
(1)支持组织的可让性:黏膜可以活动,所以游离端义齿总是会向龈方下沉。下沉是不可避免的,只能控制在合适范围。
(2)支持组织可让性的差异:基牙与黏膜,上腭硬区与非硬区,不同厚度的黏膜,总之可让性存在差异时常会以硬的地方为支点发生翘起。
(3)转动中心、转动轴:Cummer分类中除了平面式,支托形成的支点线常成为转动轴。
(4)作用力与平衡力不协调:如后牙缺失较多的游离端义齿,合力矩与平衡矩设计不良,就容易翘起。
2.义齿不稳定的临床表现
(1)翘起:食物粘着力,上颌义齿受重力等作用,使游离端义齿的游离端合向转动。
(2)摆动:游离端受侧向力作用,颊舌向水平摆动。
(3)旋转:义齿绕旋转中心旋转,如支点线。
(4)下沉:受合力时基托压向其下的黏膜组织。
3.义齿不稳定的消除方法:
大的2个方向是平衡力矩,消除支点。
(1)设置平衡力:在义齿的支点或支点线对侧设置间接固位体,使平衡力矩≥合力矩。
(2)增加支持力:在支点或支点线同侧增加支持力,如增加基托面积、合支托。
(3)减少不稳定作用力:如减少游离端义齿数量。
(4)消除或减弱支点:支点有2种,包括支托、卡环在基牙上的支点,与基托及基托下组织的支点。对第二种支点,可以取功能印模,在基托组织面加缓冲。也可以不设支托(全消除支点法)来将混合支持式变为黏膜支持式,或者设计近中支托(半消除支点法)以减小游离端不同支持组织受力差异。
4.义齿不稳定的临床处理:
(1)翘起:在支点线的另一端设置间接固位体,并增大平衡力矩。还可以利用近缺隙基牙的远中倒凹固位或远中邻面的制锁作用。
(2)摆动:在牙弓对侧设置直接、间接固位体。还可以降低人工牙的牙尖斜度、调合减少侧向力。
(3)旋转:直线型支点线的义齿,比如K氏III类的容易沿支点线旋转。可以减少人工牙颊舌径,加宽支托,减少功能尖到支点线的距离,设计分臂卡环,利用卡环的稳定作用,利用基托对基牙的制锁作用等。
(4)下沉:可以取功能印模,扩大基托面积,保留游离端牙根或做种植体(做覆盖基牙)

第十三章 实验教程

实习一 熟悉设备及灌工作模

钻针根据车针分为3种,低速直机、低速弯机的钻针柄都是2.35mm,区别在弯机的末端是栓式连接;高速手机的车针柄为1.6mm,且按粒度从小到大,颈环分别为黄红蓝绿4色。
灌石膏模,一般粉水比100:22,单颌标准灌模需120g石膏、26.4ml水,45min的发热期后可取下。

实习二 铸造全冠(一)预备、取模、灌模

使用的车针有马尼TR-11、TR-13、TF-S23。
1.预备前取硅橡胶导模,用于检查预备量。至少覆盖近远中各1颗邻牙,且至少覆盖颈缘以下5mm,矢状面切开。
2.牙体预备
(1)合面:功能尖1.5,支持尖1mm。用短粗的TF-S23,在沟嵴等转折处,做比预备量稍浅的指示沟(留下修整量),然后磨除指示沟间的牙体,先磨一半、另一半对照,然后全部磨除。合面磨除一层后,在功能尖的外斜面(上舌尖舌面,下颊尖颊面)备1.5mm,与长轴成45°的斜面。最后用导模检查预备量(也可目测或咬蜡片)。
(2)轴面:0.5mm。用粗圆头约1mm的长TR-13做指示沟,与长轴平行,深度为钻针的一半(0.5mm)或稍浅,末端在龈上0.5-1mm。对于颊舌面,还是先磨一半、另一半对照,且尽量向接触区扩展以减小邻面预备的难度;对于邻面,先用细针TR-11上下拉锯通过,注意保持在龈上,与邻牙间尽量保留预备牙的薄层釉质,再用TR-13修整。
(3)精修:检查预备量,最后用更粗圆的TR-14等修整。
3.取印模
(1)选择托盘,要求①距离牙颊舌面2-3mm;②覆盖全牙列;③覆盖预备牙颈缘。
(2)如果用石膏模练习备牙,用肥皂水彻底浸透模型。
(3)藻酸盐取模。可先抹少量藻酸盐在预备体周围,然后托盘就位。

实习七 前牙PFM(一)牙体预备

先取硅橡胶导板再预备。

1.切端、唇面指示沟
在切端做2-3条1.8mm深的指示沟,在唇面则分切1/2、龈1/2,各自备1.1-1.3mm的指示沟2-3条。

2.切端磨除
切端备2mm,先磨一半、另一半做参考,舌侧形成45°的斜面。

3.唇面磨除
分两个平面,磨除1.2-1.4mm,颈缘做齐龈直角肩台,修整时磨除到龈下0.5-1mm。龈1/2要求6°聚合度。

4.舌面窝预备
用BC-31等小球形针做3个深0.7-0.8mm指示沟,位置在前牙舌侧钉洞稍靠内,然后用轮钻/橄榄钻(火焰钻)对舌隆突以上的舌侧窝均匀磨除0.7-1mm(仅有金属处可只磨0.7mm),保留窝的形态。

5.舌轴面预备
用直径1mm的圆头TR-13,先2-3条指示沟,深度要求在龈端能形成0.5mm的无角肩台。磨除,最终得到0.5mm宽的齐龈无角肩台(根据图像,无角肩台应该就是指浅凹形边缘)。

6.邻面预备
用TR-11等细针通过接触区,再用TR-13备。

7.排龈

8.备龈下边缘
在唇侧,用直径1mm的平头TF-13备到排龈后的齐龈或龈下,保证排龈线取出后得到龈下0.5-1mm、宽1mm的肩台。

9.精修
细砂针磨光、修钝,光滑肩台。

实习八 前牙PFM(二)取模,灌模,临时甲冠

二次印模法取印模,必要时可排龈。

3.临时甲冠制作
这里介绍3种方法。
(1)印模法:
预备前藻酸盐取模,然后修整。该法比较简单,注意往印模内注射暂冠材料时不要搅拌,注射头一直没于材料中以减少气泡,在手背打一点材料以便检查硬固。确认位置后一次就位(不要反复拿下,也会有气泡),初步凝固、有一定弹性时取下,完全硬固后调改、试戴,调合抛光。
(2)预成套冠:
选择合适大小的预成套冠,在里面加自凝树脂(拉丝后期或面团期)、在预备体上就位,去除多的材料,在橡皮期取下、在牙面涂分离剂再放回,完全硬固后取下抛光。
(3)树脂牙面+自凝树脂:
选合适的树脂牙面,用铅笔标记龈缘并修整,修整组织面使树脂牙面与预备体贴合。预备体涂分离剂,组织面用单体浸润后,将自凝树脂从舌侧往唇侧压、直到与牙面接触,去除多的材料,在橡皮期取下、在牙面涂分离剂再放回,完全硬固后取下抛光。

实习十一 前牙PFM固定桥(一)牙体预备

略,基本同实习七,注意轴面共同就位。另外,排龈后,唇面肩台备到齐龈或龈下,这样取出排龈线后唇面就是龈下肩台。

实习十三 后牙PFM固定桥(一)牙体预备

以左下4-6为例,4用PFM固位体,6用金属全冠。
1.预备
(1)合面预备。对PFM,磨除2-2.5mm;对金属全冠,1-1.5mm。一般支持尖取最小值,功能尖取最大值。
(2)轴面预备。先唇舌,后邻面。注意共同就位。
(3)精修。
2.取印模,灌模。

实习十五 前牙根管桩道预备及铸造桩核蜡型制作

1.牙体预备
(1)要求同烤瓷牙,去除腐质、薄壁弱尖。
(2)预备桩道:用G、P钻,G钻为椭球裂钻,P钻较长。
1)根据影像确定根管长度、粗细、走向,参考WL确定预备长度。
2)用2#G钻取出根充物,遇到阻力应停止,确认在磨除根充物而非牙体。预备要求略。
3)按根管粗细选用2#、3#或更大的P钻,逐步扩大根管、修整平滑。
4)修整牙本质肩领,要求完整环形、高度至少1.5mm、厚度至少1mm。

2.直接法制作桩核蜡型
(1)制作增力丝,用20mm长的大头针(或回形针等材料)减去尖端并修整圆钝,插入根管检查长度、直径,在增力丝表面、与丝垂直方向磨出固位沟。
(2)清洁、吹干根管,在根管内均匀涂一薄层液状石蜡。
(3)将嵌体蜡线均匀烤软、捏成与根管相近的形状,插入根管,并用充填器加压。将增力丝烧热插入根管,使蜡熔化、充满根管。
(4)(可能需要取出增力丝)将增力丝烤热插到根管中央、底部,用手维持一段时间。
(5)蜡硬固后慢慢取出,检查根管蜡型完整、有无气泡(可加蜡或重做)。将蜡型放回根管,堆出冠部的蜡核(预备体),要求:①唇面1.2mm,切端2mm空隙;②舌面与对合牙,在ICO、非ICO均有1mm空隙;③邻面1.5mm。
(6)修整核,完毕后漂浮在水中或固定在蜡座上以防变形。
(7)根管清洁、隔湿、消毒、吹干、暂封。

3.间接法制作桩核蜡型
预备后取印模(在根管内灌材料,然后取牙列)、灌模,做蜡型。

4.安插铸道
在增力丝上均匀加一层蜡作为铸道,并做储金球。

5.包埋、铸造、开圈、喷砂。注意在包埋材料产热期取出所有增力丝即可。

实习十六 后牙双桩道预备及印模

1.牙体预备
(1)按PFM要求,去除腐质、薄壁弱尖。
(2)桩道预备,同样用G、P钻。
1)根据影像确定根管情况。选择较粗根管,上磨牙一般选P、MB。
2)桩道预备,用2#G钻,要求略。对于腭根,普通预备;对于MB、DB,注意弯曲、粗细。
3)桩道扩大,用2#、3#或更大P钻。
(3)修整牙本质肩领。

2.双桩道硅橡胶取模
以下介绍双层一步法。
(1)做增力丝,或者用印模桩。
(2)选择托盘,要求:①较牙弓宽,距离唇颊、舌面2-3mm;②覆盖全部牙列;③覆盖到预备牙颈缘。
(3)导入硅橡胶轻体到桩道、牙体周围,推荐用螺旋导入针慢速导入桩道,然后插入增力丝或印模桩。
(4)上一步调拌轻体时,同时调硅橡胶初印材料,轻体导入桩道后取终印模。
(5)修整印模,保证桩道、冠部完整,增力丝与硅橡胶不分离。
以上方法用于两个桩道方向一致时。对于不一致的插销双桩道,书上并没有介绍。

实习十七 后牙邻合金属嵌体预备

1.嵌体设计,用咬合纸检查触点,设计外形及扩展。

2.合面预备
(1)去净腐质,护髓垫底(填倒凹)。
(2)用TF-S23预备合面,洞深2-3mm,底平壁直、线角圆钝,注意就位、聚合度。适当扩展,洞缘位于健康牙体组织内,离开咬合触点1mm。制做鸠尾,峡部放在相对的牙尖三角嵴间,宽度至少1.5mm(磨牙颊舌尖距的1/3,前磨牙为1/2),鸠尾膨大远预备处的轴壁顺着三角嵴方向。

3.邻面预备
用TF-S23初步做箱状洞。注意保留薄层釉质、以防伤及邻牙,然后用TR-11打开邻面、探针取出薄层釉质。用TR-13初备龈阶,再用TF-S23修整,最后用TR-11修整邻面的颊舌轴壁。注意龈阶、轴壁离开邻面触点到自洁区(无法扩展到自洁区时在邻面做片切面,就是从龈阶与邻面线角处,到邻面、合面髓壁线角处,去掉该连线近邻牙的牙体),轴壁、髓壁均2-5°聚合,龈阶宽1mm、垂直于髓壁。注意邻面与合面共同就位,邻面勿做倒凹固位。

4.精修
去除倒凹、无基釉,做45°、宽0.5-1mm的洞缘斜面(所有洞缘)。

实习十八 前牙铸造3/4冠预备

1.预备切斜面
切端预备出与长轴成45°的斜面,要求:① 斜面的唇边缘止于唇切线角处,保证从唇面看不到;②检查ICO、前伸合时与对合牙有0.35mm以上空间。

2.预备舌面
同样分舌轴面、舌面窝。舌轴面做成与唇面切2/3平行、无角肩台;舌面窝均匀磨除0.5-1mm。

3.预备邻面
形成浅凹颈缘,止于邻唇轴面角、勿过多暴露。

4.预备邻轴沟
用锥形裂钻,在尽量靠近颊侧处(与唇侧洞缘斜面直接相连),形成与唇面切2/3平行的两轴沟,舌侧壁清晰,在切端的深度、宽度均1mm,向龈端渐小。

5.预备切端沟
用倒锥钻预备切端沟、连接两轴沟。切端沟要求:①呈V形,沟底成直角,沟底与唇侧壁、舌侧壁的距离之比为2:1;②连接邻轴沟。

6.精修
完善颈缘,圆钝点线角。

实习略过

实习三 铸造全冠(二)铸造全冠模型修整、钉代型制作。

1.修整牙弓,修整后模型底面到预备牙颈缘至少10mm;2.灌模24h石膏干透后,在颊舌侧、底面画可卸代型的指示线,在底面标记打孔点,预备体+2邻牙+对侧(对侧用于形成平面支撑)至少这4个点,打孔,打完孔后检查:深度一致,试插代型钉可保持平稳。最后用502固定代型钉,去除多余的502;3.在底面做牙弓形状的定位槽,代型钉的颊舌侧也做定位槽,定位槽距离钉至少2mm;4.底面涂薄层凡士林分离剂,钉末端包蜡球,用不同颜色的石膏灌底座。

实习四 铸造全冠(三)可卸代型与蜡型制作

1.灌模45min后(硬化后)去除蜡球,检查画线与钉平行,24h后锯代型。

2.修整代型,对于龈下边缘要修掉龈缘石膏,根颈1/3形态应类似天然牙,最后用红笔画终止线(颈缘位置)。

3.在代型表面涂一层502硬化剂,在预备面、距终止线0.5-1mm以上涂指甲油以留下粘接剂间隙,涂分离剂或浸入液状石蜡。

4.做蜡型,①蜡基底,可以浸入熔化基底蜡中,或者滴蜡,得到0.3-0.5mm的基底。②做轴面,注意接触的位置、面积。③做合面。④取下蜡型,在代型上涂分离剂,保证终止线清晰,把蜡型所有边缘烫熔,光滑精修(勿用尖锐工具,易损坏代型)。⑤用小棉球、纱布蘸液状石蜡分别擦合面、轴面,用干纱布擦干轴面,得到光滑的表面。

实习五 铸造全冠(四)包埋,铸造,切割

1.包埋
选择合适的铸圈、铸造座。铸道一般放在最厚的牙尖处,最好是支持尖,从合面、轴面看都成135°角(与最远的颈缘相对,可减少该处颈缘的铸造缺陷;成135°而非直角,使金属流动畅通)。铸道直径2.5mm,距离蜡型1.5-2mm处做直径4mm的储金球(热力中心区,最后凝固,可抵偿铸造收缩)。在铸圈内侧放薄蜡片,要求距两端5mm,以利于包埋材料膨胀。蜡型放在距铸圈底面5-6mm处,使得储金球在铸圈中心,也避免熔融金属从底面穿出。蜡型的组织面朝上。包埋多个蜡型时要求一样,呈花瓣样散开。
开始包埋,用蜡清洗剂清洗蜡型,把铸圈固定在铸造座上,真空调拌包埋料,先加一点到蜡型组织面,振荡灌注,到达蜡型平面后应减慢速度+旋转铸圈(减少合面气泡),等待凝固。

2.烧圈
根据包埋料说明,在包埋料凝固1-2h后,将铸圈口向下(蜡可从铸道流出),室温均匀升至300℃,保持30-60min,去除蜡、水分,然后升温到850℃再保持30-60min。

3.铸造
合金完全熔化(明亮球形,中心无阴影)后铸造,熔铸后铸圈口向上室温下自然冷却。

实习六 铸造全冠(五)试戴,打磨抛光

1.开圈
用石膏剪夹住铸钮,小锤轻敲铸钮底部使包埋料脱落,喷砂清理剩余包埋料。

2.切割分离铸件
用树脂切盘切断铸道,要求尽可能离铸件近,但不能伤到铸件。

3.试戴
检查有无铸造缺陷,表面有无瘤子(瘤子要一次磨净,因为第二次磨不容易确定范围),在代型上试戴,正常情况下轻用力可戴上,取下时有摩擦力,若无法就位则应用高点指示剂/咬合纸去除高点。
检查固位、稳定、边缘(长、宽边缘可调改,过短过窄只能重做)、邻接(近远中分别调改,少量多次,不要完全调好,留下精修抛光量)。
调合,去掉铸道残留,检查ICO、侧方前伸,每次调改前最好测量调磨处厚度以防磨穿,最后用高速裂钻形成、修整窝沟点隙。

4.精修抛光
从粗到细,消除明显的切割纹理,使冠表面粗糙度一致。最好在代型上精修抛光,以防金属内陷。用细砂纸磨光,橡皮砂轮对窝沟初抛,最后用毡轮或抛光布+氧化铁(金合金)/氧化铬(其它金属)完成镜面抛光。

5.粘固
略。

实习九 前牙PFM(三)代型修整,基底冠蜡型制作

1.灌工作模、做钉代型
略。
2.制作蜡型
这里介绍回切法。
(1)用蜡恢复修复牙外形。
(2)回切,和牙体预备一样,最后得到蜡基底。步骤如下:
1)确定全瓷/部分瓷罩面,邻接,金瓷结合线等。
2)标记咬合接触,结合线,边缘线位置,用蜡刀做定深沟。
3)切端回切1.5mm。注意不要形成厚度>2mm,无金属支撑的瓷层。、
4)唇、邻面回切1mm。
5)舌面回切0.5-1mm。
6)雕刻金瓷结合线,用平圆头刀形成清晰锐利,直角+圆钝内线角结构。
7)边缘用勺形/平圆头刀形成圆角肩台。
(3)精修。最后得到的基底厚0.35-0.4mm(除了结合线、缺损较大处),保证打磨后的金属基底>0.3mm。
(4)封闭边缘。
(5)在舌侧金属覆盖区,避开咬合,用3mm长的细蜡线连接,用于烤瓷时夹持。
(6)安装铸道、铸造座。
(7)包埋,铸造,喷砂,切割。

实习十 前牙PFM(四)烤瓷

1.金瓷结合面处理
(1)粗化:
在代型上试戴金属基底,洗净吹干,用氧化铝按一个方向磨粗金属基底冠表面,再用喷砂机(2-4x10^5Pa,80目石英砂)喷砂、清除表面杂质、氧化物,粗化。最后用蒸馏水+超声波清洗器5min。
(2)排气,预氧化:
金属基底放在烘烤盘上,移至真空烤瓷炉门口干燥。然后升温到高于烤瓷熔点4℃,3-5min,再升温到1000℃,抽真空10.1kPa,最后放气,空气中预氧化5min后取出、冷却。

2.涂瓷,熔附
(1)上遮色瓷:
玻璃板调瓷浆,止血钳夹住夹持柄,均匀涂0.2mm瓷。用器械柄的刻纹摩擦止血钳,产生振荡、溢出水分,吸水纸吸去,反复吸几次水,最后用毛笔刷光滑。同样在炉门口干燥,然后烧结,室温冷却。如果效果欠佳可以再上一次,注意不要超过0.2mm。
(2)上颈瓷:
将基底放到代型上,从颈部向冠中央上瓷,厚度渐薄。再上适量瓷浆以补偿烧结收缩,震动吸水,最后取下、清洁组织面,干燥、烧结、室温冷却,试戴、检查边缘。
(3)上体瓷、釉瓷、透明瓷:
1)体瓷调拌到能用毛笔团状挑起,可大量堆放到基底表面的程度。在代型上,上体瓷,从颈部逐层开始,随时震动吸水。切端体瓷在2mm左右。
2)雕刻外形。分为以下步骤:
a.在体瓷切端唇舌径唇侧1mm处画回切线,用手术刀片对唇面分两段回切(回切线-切1/3内,切1/3-中1/3),保证体瓷至少厚0.7mm。
b.在唇面切1/2-1/3处,向切端切除部分体瓷以形成斜面;然后形成唇面发育沟;接着在唇面近远中向的中1/3处向邻面切出斜面。唇面处理完毕,对舌面、舌邻线角也回切。最后,用釉瓷铺在本歩形成的斜面上,震动吸水、形成唇面。
c.在体瓷切端舌侧切出斜面,铺透明瓷。
d.在唇舌面铺透明瓷,最后外形应比实际大15-25%。
4)代型、基底冠一同取下,在邻面再加瓷浆以补偿收缩。
5)震动吸水,取下基底冠并清洁组织面,放在支架上、移至炉门旁干燥。
6)烧结。

3.室温冷却,初步调合。

4.染色上釉
(1)根据邻牙、比色,用烤瓷颜料染色,然后用透明的釉层瓷均匀涂布。
(2)干燥后烧结,室温冷却即可。

5.磨去夹持柄,抛光。

6.试戴,粘固

实习十二 前牙PFM固定桥(二)蜡型制作

1.做工作模、可卸代型。

2.做蜡型
(1)堆蜡。
(2)回切,留下连接体。
(3)制作桥体、连接体蜡型:
1)桥体对应的牙槽嵴垫1mm蜡片,留下烤瓷空间。
2)桥体堆蜡,用改良鞍式或改良盖嵴。设计金瓷结合线,回切。
3)连接体设计,在天然牙触点,稍偏舌侧以利美观,担心强度可向切端延伸,但是龈端要保证1.5-2mm龈乳头间隙。
(4)检查蜡型,表面光滑连续,线角圆钝,在瓷覆盖区有1-1.5mm空间,龈面也有1mm空间。
(5)小心地封闭边缘。
(6)在舌侧无瓷、无咬合区用3mm细长蜡线做夹持柄。

实习十四 后牙PFM固定桥(二)蜡型制作

1.制作工作模、可卸代型,预备体和桥体分开。
2.做蜡型
(1)固位体堆蜡恢复形态。
(2)回切,保证瓷层。
(3)做蜡型。相比于前牙,后牙桥有略微不同:①龈端可做船底式;②桥体要减径(功能尖外斜面),加大舌外展隙,加深颊舌、副沟,降低牙尖斜度,总之就是减小合力。
(4)检查蜡型,保证光滑圆钝。
(5)舌侧无瓷、无咬合区做夹持柄。

问题

1.颈部箍效应
2.拔牙后手法复位
3.牵引成骨恢复牙槽嵴
4.前磨牙、磨牙BW(2.34,2.44)
5.门牙嗑瓜子楔缺
6.四环素牙的作用机制
7.带斜坡肩台,烤瓷,金属基底覆盖斜坡?
8.9分区
9.氧化铝、氧化锆透明度
10.氢氟酸 毒性
11.氧化锆强度 做刃状边缘?
12.牙本质脱敏 蛋白质凝固 致龋菌入侵?
13.邻面片切面固位形
14.常规桩核蜡型成形法 根面完整?
15.铸瓷调合 粘接后?
16.金属烤塑冠
17.固定桥 第二基牙原则
18.碳化硅 钨钢金属磨头 调瓷面
19.实习十六 双桩道取模、灌模

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