一、牙的演化
二、牙的组成、分类与功能
三、牙的萌出与更替
四、牙体解剖名词及表面标志
五、牙髓腔解剖

本文总结自人卫版口腔解剖生理学(第七版)。

一、牙的演化

对于鱼类如鲨鱼,牙齿没有咀嚼功能,形态都是三角形或锥形、牙列多(在舌侧有很多后备牙)、通过纤维膜附着于颌骨,属于同形牙、多牙列、端生牙;两栖类同鱼类;爬行类的牙齿逐渐集中到上下颌骨,附着方式有侧生牙(牙的一侧附着到颌骨内缘,但无牙根)、槽生牙(有牙根);哺乳类则出现异形牙、双牙列。对于人类来说,食物精细->需要的咀嚼力变小->颌骨、咀嚼肌、牙体变小,对于牙体退化,上颌牙比下颌牙、同类牙(磨牙类、前磨牙类、切牙类)中远中牙比近中牙、上颌牙的颊舌径比远中径退化更明显。
进化特点:同形->异形,牙数多->少,多牙列->双牙列,各种骨->上下颌骨,端生牙->侧生牙->槽生牙。
牙体演化学说有三尖学说(单颗牙演化出多个牙尖)和联合学说(多颗牙融合为一颗牙、组成多个牙尖),前者更为主流。

二、牙的组成、分类与功能

从外部形态,牙齿可分为牙冠、牙根、牙颈:牙冠,被牙釉质覆盖的部分即解剖牙冠,龈缘上方的牙体称临床牙冠,年轻人的健康牙一般牙冠近龈缘会被牙龈盖住一点,故解剖冠大于临床冠,在牙龈退缩的情况下则解剖冠小于临床冠;牙根,被牙骨质覆盖的牙体称解剖牙根,口腔内见不到的牙体部分称为临床牙根(注意这里指掰开游离龈也看不到的部分,即龈沟底、结合上皮根方,所以临床根和解剖根健康情况下相等),牙根的尖端称为解剖根尖,在解剖根尖处及其附近通常有根尖开口,称为根尖孔(apical foramen),内有血管神经通过,另外磨牙可有1~4个牙根,多个牙根还可有一定的分叉度,多根牙中牙颈到根分叉之间的部分称为根干(root trunk);牙颈(dental cervix),冠根交界处形成的弧形曲线,又名颈缘、颈线。

从组织学,牙齿可分为三硬一软,即牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓:牙釉质(enamel),覆盖在牙冠表面的半透明白色硬组织,全身最坚硬,洛氏硬度340KHN,釉质的厚度在同一颗牙(从切缘、牙尖到颈部)、不同类牙、乳恒牙间都有差异,另外釉质矿化程度越高越透明,反而透出牙本质颜色而呈淡黄色,比如釉质矿化/发育不全时,轻症者常呈白垩色釉质;牙骨质(cementum),覆盖在牙根表面,组织结构类似于密质骨,颜色呈淡黄色,略深于牙本质,但硬度不如牙本质,牙骨质在颈缘较薄,在根尖、根分叉处较厚,主要功能是维持牙和牙周组织联系,牙骨质和牙釉质一般在牙颈部相连接,称为釉牙骨质界(cementoenamel junction),不过有些时候两者在颈缘也可能不相连、露出一些牙本质;牙本质(dentin),淡黄,硬度介于牙釉质和牙骨质之间,中心是空的,称为髓腔(pulp cavity);牙髓(pulp),和牙本质关系紧密,称为牙髓-牙本质复合体,功能是形成牙本质,也有营养、感觉、防御、修复功能。

根据牙列和形态,可对牙进行分类。
牙可分为乳牙(deciduous teeth)和恒牙(permanent teeth):乳牙在出生后6个月开始萌出,2岁半全部萌出,共20颗,包括乳中切牙、乳侧切牙、乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙,在6~13岁,乳牙逐渐脱落、被恒牙替换,乳牙对儿童的营养吸收、颌面发育、恒牙萌出引导都有重要作用;恒牙是第二副牙,共28~32颗,包括中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙,另外一般常有第三磨牙。
按形态,恒牙可分为切牙(incisor,包括中切牙、侧切牙,用于切割食物)、尖牙(canine,口角处,用于穿刺、撕裂)、前磨牙(premolar,又称双尖牙,但下5可能有三尖)、磨牙(molar),其中切牙、尖牙属于前牙(anterior),前磨牙、磨牙属于后牙(posterior);乳牙包括乳切牙、乳尖牙、乳磨牙,没有乳前磨牙。

牙的功能:包括咀嚼功能,辅助发音、语言,美观。

牙位记录方法:书上介绍了四种,这里根据临床情况混着介绍。
画一个十字,“十”的左上、右上、左下、右下分别表示患者的右上、左上、右下、左下牙,也就是说当面对患者时可以把自己代入患者角度记录牙位,对于恒牙,用1~8依次表示中切牙~第三磨牙,对乳牙,则可以用罗马数字I、II、III、IV、V,或者A~E依次表示乳中切牙~第二乳磨牙。画“十”字记录牙位适用于快速手写,但是有些时候想输入计算机,这时可以对四个分区进行编号,左上、右上、左下、右下分别为A、B、C、D区,或者用数字表示为1、2、4、3,笔者的记忆方法是字母表示分区时顺序和“Z”的笔画顺序一致,数字表示分区时下颌相反。另外,乳牙表示分区可以用5、6、7、8,下颌顺序也是相反的。最后,还有一种表示法叫通用编号系统,用1~32表示32颗恒牙,A~T表示20颗乳牙,但是基本不用。
在临床中,比如表示一颗恒牙,右下第二恒磨牙,可以画“十”字、在它的左下区写一个7,或者表示为 C7 ,或者表示为 47 ;左下第二乳磨牙,可以画“十”字、在它的右下区写一个 V 或 E ,或者表示为 DE (或 DV ),或者表示为 75 。华西表示分区用数字编号,诊所多用ABCD表示分区。

三、牙的萌出与更替

牙的发育分为三个阶段:生长期(development)、钙化期(calcification)、萌出期(eruption)。牙胚分为三种组分:成釉器(来自外胚叶)、牙乳头(外胚间叶)、牙囊(外胚间叶)。牙胚破龈而出的过程称为出龈,牙冠出龈到上下牙咬合接触的过程称为萌出,恒牙萌出的规律:左右成对萌出,一般下颌牙比上颌同名牙略早,女性同名牙比男性略早。

对于乳牙,乳牙胚在胚胎第2个月发生,5~6个月开始钙化,出生时20个牙胚都已形成。婴儿在出生后约6个月开始萌出乳牙,2.5岁时全部萌出,萌出顺序一般为I->II->IV->III->V。

对于恒牙,在乳牙胚形成后,其舌侧或牙板的远端就会开始形成恒牙胚。6的牙胚形成于胚胎第4个月,1、2、3是第5~6月,4、5第10月,7在出生后1岁,8在出生后4~5岁;婴儿出生时6牙胚开始钙化,3~4月后1、2开始钙化,4为16~18月,5为20~24月,5岁以前3、7开始钙化。儿童6~7岁时,在V的远中开始萌出6,所以6也称“六龄牙”,根据乳、恒牙在口内的存在情况,2.5岁~6、7岁称为乳牙合期,6、7岁~12、13岁称为替牙合期,12、13岁以后称为恒牙合期。恒牙的萌出,上下颌一般是6->1->2->4->3->5->7,上颌3、5的顺序可能调换,下颌4、3的顺序可能调换,另外8一般在20岁左右萌出,俗称“智齿”,现代人常因颌骨缩小、8萌出变异,或者先天缺失8,导致8终生不萌出。对于8的态度,目前一般推荐尽早及时拔除,即使8没有什么疾病,以后多半也是会烂的,因为很难清洁,也提供不了多少咀嚼功能。上颌恒牙的萌出时间:6(6~7)->1(7~8)->2(8~9)->4(10~11)->3(11~12)->5(10~12)->7(12~13)->8(17~21),下颌:6(6~7)->1(6~7)->2(7~8)->4(10~12)->3(9~10)->5(11~12)->7(11~13)->8(17~21)。

四、牙体解剖名词及表面标志

首先,一个牙冠有五个面:1.唇面(labial surface)和颊面(buccal),前牙(anterior)中牙冠靠近唇黏膜的面叫唇面,后牙(posterior)则叫颊面。2.舌面(lingual)和腭面(palatal),下颌牙靠近舌头的一面称舌面,在上颌牙称腭面。3.邻面(proximal),与邻牙接触的面,分为近中(mesial)和远中(distal),靠近中线的称近中面,否则叫远中面。4.合面(occlusal)和切嵴(incisal ridge),后牙咬合时接触面称合面,前牙没有面、称为切嵴。

其次介绍一些术语。1.中线(median line),和正中矢状面一致,即通过两眼之间、鼻尖、上下颌中切牙之间(如果颌面部没有畸形、牙列不齐的话)的一条假想线,可将颅面部左右平分。2.牙体长轴(long axis),沿冠根方向通过牙体中心的一条假想线。3.接触区(contact area),两邻牙之间在邻面相接触的一小片区域。4.线角(line angle),在数学上,两个面相交可以形成一定的角度,这个角度称为线角,比如中切牙的近中面和唇面的交角称为近唇线角,与数学上不同在于,口腔中的线角指的是两个面相交形成的那条线,而不是指角度值。5.点角(point angle),在牙冠上三个面相交处可形成一点,称为点角,如前牙的远中面、唇面、切嵴形成的点角称为远唇切点角。6.外形高点(height of contour),指牙冠各轴面(与牙体长轴接近平行的面称为轴面,即牙冠5个面中除了合面)上最突出的部分,外形高点常与倒凹相关。比如,对一颗6,从牙体长轴的方向上向它“倒油漆”,牙冠合面及一部分轴面会被染色,轴面外形高点以下的部分被外形高点挡住而无法染色,无法染色的部分称为倒凹,染色和不染色的部分分界线称为外形高点线。注意倒凹、外形高点线与观测方向(“泼油漆”的方向)有关,一般来说外形高点指眼睛沿着牙体长轴观察时轴面上最突出的部分。7.牙体三等分,为了进一步对牙面进行分区,通常将牙体在各个方向上分成三份。沿着与牙体长轴垂直的方向切,可将牙根分为根尖、根中、根颈1/3,将牙冠分为颈、中、切(合)1/3;观察牙冠的唇颊、舌腭面,沿着与牙体长轴平行的方向切,可将牙冠分为近中、中、远中1/3;观察牙冠的邻面,可将牙冠分为唇(颊)、中、舌(腭)1/3。

再次介绍牙冠表面的标志。1.牙尖(dental cusp),在3的切端、4~8的合面上,近似锥体形的隆起称为牙尖。2.舌隆突(cingulum),前牙舌腭面靠近颈1/3处的一个半月形隆突。3.结节(tubercle),在合面或切缘可见到釉质过度钙化形成的小凸起。恒切牙刚萌出时切缘上可见到三个结节,称为切缘结节(mamelon),它会随时间而磨耗消失。4.各种嵴(ridge),指牙冠表面细长的釉质隆起,包括:切嵴(incisal ridge),在切牙切端舌侧;边缘嵴(marginal ridge),前牙舌面窝的近远中边缘、后牙合面边缘,其中后牙的合面颊舌侧边缘嵴是由牙尖嵴构成的(牙尖嵴见下一条);牙尖嵴(cusp ridge),从牙尖顶端到近远中形成的嵴,是一种边缘嵴;三角嵴(triangular ridge),后牙牙尖顶端向合面中央伸展的嵴;斜嵴(oblique ridge),在上颌6、7,近舌尖与远颊尖的三角嵴相连形成,在上6更加明显;横嵴(transverse ridge),在下颌4、5,颊尖舌尖的三角嵴相连形成,下颌4更加明显;轴嵴(axial ridge),从轴面上看,牙尖顶端伸向牙颈部的嵴,所以后牙牙尖包含4条嵴,即一个三角嵴、一个轴嵴、两条边缘嵴(牙尖嵴),尖牙牙尖包含两条轴嵴、两条牙尖嵴;颈嵴(cervical ridge),牙冠唇颊面的颈部沿颈缘位置的隆起,构成这两个面上外形高点线的一部分。

牙冠表面有一些凹陷部分,可命名为:窝(fossa),包括前牙的舌面窝、后牙的合面窝;沟(groove),在牙尖与嵴之间,或者窝底部,比如后牙的颊沟等,沟可以分为几类,如发育沟(development groove,牙的两生长叶融合产生的沟)、副沟(supplemental groove,除了发育沟以外的沟)、裂(fissure,一种病理结构,即钙化不全的沟,如牙内陷中的畸形舌侧窝、畸形根面沟);点隙(pit),三条及以上的沟汇合处,或者某些沟的末端(颊沟末端点隙)形成的点状凹陷。
在临床中,龋病好发于点隙沟裂处。

一个牙尖由四条嵴组成,也由四个斜面(inclined surface)组成。斜面的命名顺序是 牙尖-唇颊/舌腭侧-近远中 ,比如4的颊尖颊侧近中斜面。
生长叶(lobe)是牙生长发育时的钙化中心,生长叶融合处就是前面提到的发育沟。前牙、前磨牙含4个生长叶,磨牙含5个生长叶:切牙包括远唇、中唇、近唇叶(唇面观,分界线靠近远中、中、近中分界线),舌隆突处为舌叶;前磨牙包括远颊、中颊、近颊、舌叶;上颌磨牙包括近颊、远颊、近舌、远舌、第5叶,下颌磨牙包括近颊、远颊、近舌、远舌、远中叶。

下面介绍恒牙外形和认牙技巧,首先是恒切牙外形。
1.上颌中切牙(maxillary central incisor),切牙中体积最大,从唇面观,标志有:颈嵴(唇面外形高点),近唇、远唇2条发育沟,3个切缘结节(初萌时明显,逐渐磨耗消失);从唇面观,近中缘和切缘形成的近中切角更接近直角,远中切角则略圆钝,这是区分左右、近远中的标志;唇面上看,可根据外形将上1分为卵圆(72%,唇面颈部、切端这两头在近远中径上窄,中间宽)、尖圆(26%,唇面颈部比切端明显缩窄)、方圆(2%,唇面颈部比切端略微缩窄)3种外形。从舌面观,标志有:近远中边缘嵴、切嵴,舌隆突,舌侧窝。从近远中两个邻面观,牙冠呈三角形,但是颈缘这条底向冠方弯曲呈V形,称颈曲线,颈曲线的底部到颈缘最低点连线的距离称颈曲度;远中面比近中面稍短而圆,远中颈曲度也比近中小(V的没那么厉害);近中接触区在切1/3非常靠近切角的位置,远中接触区也在切1/3靠近切角,但比近中更靠近根方;另外,从邻面看,切嵴位于牙长轴靠近唇侧。从切嵴观,切嵴比较直,其余请自行想象。
上1的牙根为单根,颈部横截面上近似底在唇侧、尖在腭侧的圆三角形,根尖直或略偏远中。根长稍大于冠长,或者相等,少数人也可根长小于冠长。
2.上颌侧切牙(maxillary lateral incisor),形态类似上1但体积稍小,与上1的区别有:从唇面观,近中切角更偏锐角,远中切角比较圆滑。舌面观,舌面窝更小更深,因此边缘嵴更加明显,而且舌隆突上偶可见裂,有时裂还可延伸到根面(即牙内陷,发病率上2>上1>上3)。邻面观,近远中接触区都更靠近根方而远离切角。从切嵴观,切嵴的远中向舌侧稍倾斜,形成牙弓曲线。牙根上,单根,但是比上1细、稍长,颈部横切面近卵圆形。
3.下颌中切牙(mandibular central incisor),恒牙中体积最小,牙冠的近远中径约为上1的2/3,形态比较对称,有时候难以区分近远中。其特点主要有:唇面观,牙冠的切颈径明显大于近远中径,一垂直三相等(切缘与长轴垂直,近远中缘相等、近远中切角相等、近远中邻面相等)。舌面观,舌侧窝浅,因此切嵴、近远中两条边缘嵴也不明显,舌隆突较小。邻面观,似三角形,近远中接触区都在切1/3靠近切角,切嵴在牙体长轴上或略偏舌侧。切嵴观,切嵴的近远中有时可能稍微有一点点偏舌侧。牙根,窄而扁的单根,根中1/3横截面呈葫芦形,也就是说近远中根面上有凹陷,而且远中的凹陷更深,可用于鉴别近远中。
4.下颌侧切牙(mandibular lateral incisor),类似下1,但体积比下1大,还有以下特点:近远中径稍大于下1。唇面观,近中切角直、远中切角圆钝。邻面观,近中接触区很靠近切角,远中则在切角近根方一点。牙根扁圆,比下1稍长,根尖略偏远中。

上下颌切牙的区别有四点:上颌切牙牙冠宽大,发育沟也很明显;上颌切牙的舌侧窝更深,近远中边缘嵴因此更明显;邻面观,上颌切牙的牙嵴在长轴的唇侧,下颌切牙则在长轴上或略偏舌侧;上颌切牙的牙根更粗壮,近远中表面的凹陷不如下颌切牙明显。
切牙的应用解剖:上1非常容易外伤冠折;切牙的邻面接触区和上2的舌隆突裂,常好发龋,下颌切牙靠近下颌下腺导管开口处,清洁作用强、少龋,但易沉积牙石;多生牙,在两个上1之间最常见,而上2经常发生牙内陷、锥形牙等变异或先天性缺失(先天性缺牙发病,8>上2或下5);上1牙根圆直,拔除时可旋转用力,下颌切牙的牙根则不适合旋转。

恒尖牙的外形:
1.上颌尖牙(maxillary canine),全口中牙体、牙根最长。唇面观,近似五边形,5条边分别为颈缘、近远中缘、近远中斜缘(斜缘是从牙尖延伸出来的,更偏冠方),近中缘比远中缘长,近中斜缘比远中斜缘短(刚萌出时,近远中斜缘构成的角度接近直角),另外唇面还有以下特征:唇轴嵴,唇轴嵴两边有两条发育沟,唇轴嵴还把唇面分为近唇斜面、远唇斜面,牙冠颈、中1/3交界处的唇轴嵴还是唇面的外形高点(唇颈嵴),固有唇面与唇面观近乎重合,正面观察笑容时仅看到近中唇面。舌面观,近中边缘嵴长于远中边缘嵴,近中牙尖嵴短于远中牙尖嵴,还有一条舌轴嵴将舌侧窝分成近远中舌窝。邻面观,呈三角形,但由于近远中切角而在腭侧凸出来一块,远中切角、远中接触区更靠近根方。牙尖观,可看到四嵴、四斜面,即近远中牙尖嵴、唇舌轴嵴,与近远中唇舌斜面,由于近中边缘嵴更短,从牙尖方向看牙尖也更偏近中。牙根为直粗单根,卵圆三角形,唇舌颈稍大于近远中径,根尖可能略偏远中,根长约为冠长的两倍。
2.下颌尖牙(mandibular canine),类似上3,但更窄薄,有以下特点:唇面观,切颈径明显大于近远中径,近中缘近乎与长轴平行,近远中斜缘交角大于90°,冠的近中缘和根的近中缘近乎直线。舌面观,舌轴嵴不如上3明显。邻面观,冠和根的唇缘相连续、呈弧形。牙尖观,牙尖比上3更偏近中。牙根扁圆细长,近远中根面有浅长凹。

上下3的区别:上3牙体、牙冠更大;上3的颈嵴、轴嵴、舌隆突、舌侧窝更明显;唇面观,下3的冠、根的近中缘近似相连,上3的牙尖成直角,下3为钝角;牙尖观,下3的牙尖更偏近中;邻面观,下3的冠、根唇缘相连呈弧线;上3的牙根更粗壮。
3的应用解剖:3位于口角,可支撑口角;3的表面点隙沟裂较少,最不易好发龋病;3牙根最长、最稳固,一般在口内保留最久;上3的牙根也可用旋转力,下3稍扁,能施加的旋转力更小。
另外,临床经常见到牙尖严重磨损的3,从唇面看和1、2很接近,要注意区分。

恒前磨牙的外形:
前磨牙又称双尖牙(但下5常见有舌侧两个尖的变异),牙根为单或双根。
1.上颌第一前磨牙(maxillary first premolar),前磨牙中体积最大,表面特点有:颊面观,和尖牙类似的五边形,但是近中缘在颈缘位置向长轴有一个弯曲,略呈S形,近中斜缘比远中斜缘长、牙尖偏远中(和尖牙相反),上4的颊尖也是前磨牙中唯一偏远中的颊尖,其它前磨牙的颊尖都偏近中,颊颈嵴在颈1/3里。舌面观,舌尖短小、偏向近中,舌颈嵴在舌面颈、中1/3交界处附近。邻面观,远中面光滑圆凸,近中面有一沟从合面的近中点隙跨过近中边缘嵴、延伸到近中面的合1/3,称为近中沟或近中边缘沟(mesial marginal groove),近远中接触区靠近合缘偏颊侧(靠近颊面切角,偏舌侧一点)。合面,六边形(笔者认为更接近五边形,因为舌侧的两条边更接近一条边),颊侧宽于舌侧、远中宽于近中,合面的标志有:牙尖(颊尖,舌尖),嵴(颊舌尖三角嵴,颊舌尖近远中牙尖嵴即颊合、舌合边缘嵴,颊舌轴嵴,近远中边缘嵴),斜面(颊舌尖近远中颊舌斜面),沟(近远中沟,中央沟),点隙(近远中点隙)。合面观再次提醒上4的特点,即颊尖偏远中、舌尖偏近中,近中沟跨过近中边缘嵴到近中面的合1/3。牙根,颊舌径大于近远中径,多数在根中部或根尖1/3分叉为颊舌二根,一般颊根更长,牙根的颈1/3到根分叉处有凹陷,远中面的沟更深,根尖略偏远中。
2.上颌第二前磨牙(maxillary second premolar),与上4形态相似,区别有:牙冠更小而圆突。颊面颈部比上4宽,2条发育沟、颊轴嵴不明显,颊尖圆钝偏近中。舌面与颊面大小差异不如上4那么大,舌尖圆钝偏近中。邻面少见近中沟跨过近中边缘嵴。合面较圆钝,颊侧和舌侧宽度相近、近远中宽度相近,颊舌尖大小、高度相近,中央沟也比上4短,近远中点隙靠的近。牙根多不分叉。
3.下颌第一前磨牙(mandibular first premolar),在前磨牙中体积最小,颊舌径和近远中径相近,因此合面看显得方圆。颊面观,颊尖长大尖锐、偏近中,颊轴嵴在冠颈1/3明显,颊颈嵴似新月形、位于颈1/3内偏冠方。舌面短小,面积约为颊面的1/2,外形高点在颈中1/3交界处附近。邻面观牙冠整体向舌侧倾斜,颊尖位于长轴上,近远中接触区很接近牙体长轴。合面像方圆形,四个圆尖对着近远中、颊舌,颊尖比舌尖大很多、均偏近中(又称小尖牙),颊舌尖三角嵴横过合面相连成为横嵴,是下4的特异标志,中央沟也被横嵴分为近远中中央沟,近中中央沟跨过舌合边缘嵴(舌尖近中牙尖嵴)到舌面,在舌面的部分称为近中舌沟。牙根,扁而细长的单根,颊侧宽于舌侧,根尖略偏远中。
4.下颌第二前磨牙(mandibular second premolar),比下4体积大,有时可能有两个舌尖,牙冠的长宽高想近。颊面观,颈部比下4稍宽,颊轴嵴圆突,颊尖圆钝偏近中。舌面观,两个舌尖时舌面宽于颊面,近中舌尖大于远中舌尖,舌尖之间有舌面沟通过;一个舌尖时则比颊尖小、偏近中。邻面观,近远中接触区靠近合缘偏颊侧,也在长轴偏颊侧一点,近中沟可能跨过近中边缘嵴。合面观有两尖和三尖型的区别,两尖型发育沟呈H形或U形,三尖型近中舌尖大于远中舌尖,发育沟呈Y形。牙根扁圆单根,根尖略偏远中。

区分上下颌前磨牙:上颌的近远中径明显小于颊舌径,下颌则差不多,所以上颌合面呈六边形(或五边形),下颌合面显得比较圆;上颌前磨牙的颊舌尖位于长轴两侧,下颌前磨牙牙冠向舌侧倾斜,颊尖非常接近或直接位于长轴上。
前磨牙应用解剖:前磨牙的窝沟点隙好发龋病;上4常为双根,其它前磨牙虽然常为单根但牙根较扁,所以拔除时不宜用旋转力,另外上4、5离上颌窦底很近,取残根时不要把牙根往里推;下5常见畸形中央尖(abnormal central cusp);颏孔一般在下5,或者下4、5之间。

恒磨牙的外形:
恒磨牙的大小从678是逐渐减小的(下1<下2,下4<下5)。
1.上颌第一磨牙(maxillary first molar),是上颌中最大的牙,又称“六龄牙”。颊面观,略似梯形,近远中宽度大于合颈宽度,近中缘比远中缘长、直,合缘比颈缘长,近中颊尖略宽于远中颊尖、颊轴嵴更明显,两颊尖之间有颊沟,外形高点在颈1/3。舌面观,舌面大小与颊面相近或稍小,近中舌尖较宽,远中舌沟的一条分支从两舌尖之间跨过直到舌面,舌轴嵴不明显,外形高点在中1/3,近舌尖的舌侧偶有卡氏尖(cusp of Carabelli),又称第五牙尖,该尖和近舌尖之间有一条沟分隔,其内无髓角,该尖也不到合面,称之为卡氏结节更合适。邻面观,颊舌厚度大于合颈高度,外形高点在合1/3处,近中接触区在颊、中1/3交界线上,与合1/3交点处,远中接触区在合1/3、颊中舌的中1/3,外形似合缘的中1/3向根方平移。合面呈平行四边形,颊缘和近中缘、舌缘和远中缘分别形成两个锐角,剩下两个为钝角,合面标志有:牙尖(近远中颊舌尖,和第五牙尖/卡氏尖/卡氏结节,牙尖占合面面积依次是近舌、近颊、远颊、远舌,近颊尖最高或与远颊尖同高,颊尖是非功能尖、尖锐,舌尖功能尖、圆钝),嵴(近远中颊舌尖近远中牙尖嵴,近远中颊舌尖三角嵴,近远中边缘嵴,和近舌、远颊三角嵴构成的斜嵴。近中边缘嵴比远中边缘嵴更直而短),斜面(近远中颊尖的近远舌斜面,近远中舌尖的近远颊斜面,除了颊尖的4个颊斜面,其他斜面都有咬合接触),点隙(中央点隙,在斜嵴的近中侧;近远中点隙),沟(颊沟从中央点隙跨过颊合边缘嵴到颊面,远中舌沟两条,一条止于远中边缘嵴内、一条跨过舌合边缘嵴到舌面,近中沟从中央点隙止于近中边缘嵴内),窝(斜嵴将窝分为了近远中窝,近中窝约占2/3,其中有中央点隙,近中窝又称中央窝)。牙根,一般3根,颊2腭1,近颊根在牙冠近颊颈部的根方,颊面宽于舌面,远颊根位于牙冠远颊颈部的根方、比近颊根稍短小,腭根在舌侧中央附近,在3个根中最粗大,两个颊根的距离比颊根与舌根之间的距离长。
2.上颌第二磨牙(maxillary second molar),比上7稍小,特点有:合面观,远中舌尖占的面积更小,极少有卡氏结节,斜嵴不明显,上面的远中沟倒是比较明显;牙根,颊舌根互相之间的分叉度更小,融合的变异更多;近远中接触区都是月牙形。
3.上颌第三磨牙(maxillary third molar),变异较多,临床上一般都推荐拔掉,这里就不详细介绍了。
4.下颌第一磨牙(mandibular first molar),六龄牙,在下颌牙弓中体积最大。特点有:颊面观,合缘长于颈缘,近远中径大于合颈径,似倒梯形,近中缘直,还能看到近远中两颊尖、半个远中尖,近远中两条颊沟及末端的点隙。舌面观,看到近远中舌尖,和他们之间的舌沟。邻面观,牙冠向舌侧倾斜(从冠状面看),颊尖比舌尖更低,远中面小于近中面(指轴嵴之间的面积。远中面的远中尖轴嵴在远中邻面上),近远中接触区都是点状、在合缘下方偏颊侧(因为远中尖的存在,远中接触区呈点状)。颌面观,近远中径大于颊舌径,有以下标志:牙尖(近远中颊舌尖,和远中尖,其中颊尖低而圆钝,远中尖最小),嵴(颊/舌合边缘嵴,近远中边缘嵴,其中颊合比舌合弯长,近中比远中长;5条三角嵴,10条牙尖嵴,远中颊尖的三角嵴最长、远中尖的三角嵴最短),窝与点隙(分为近中窝和中央窝,近中窝是近颊、近舌尖三角嵴的近中与近中边缘嵴围成的三角形窝,里面有近中点隙;中央窝是剩下的部分,内有中央点隙),沟(共五条,近远中沟、舌沟、近远颊沟),斜面(5x4共20个斜面,其中只有舌尖的舌侧斜面没有咬合接触)。牙根,一般为近远中2根,或者近2远1,有时可能近2远2。
5.下颌第二磨牙(mandibular second molar),可分为四尖型、五尖型,四尖型合面观像“田”字,近中尖比远中尖稍大;五尖型和下6差不多,只是面积稍小。牙根,一般也是近1远1,但经常有近中根与远中根在颊侧融合、形成C形根管,C形根在不同种族中发生率不同,我国约31.5%。
6.下颌第三磨牙(mandibular third molar),变异较多,牙冠经常缩成球状,这里也不详细介绍了。

上下颌磨牙的区别:上颌磨牙的牙冠较直,下颌则向舌侧倾斜;上颌磨牙的牙冠呈平行四边形,下颌则呈长方形;上颌磨牙的颊尖高锐、舌尖低钝,下颌则相反;上颌磨牙根颊2腭1,下颌近1远1或者融合为C形根管。

磨牙应用解剖:下6、下7是龋病最好发的两颗牙(下6、下7、上6、上7、4/5、8、上前牙、下前牙);恒6与乳5在拔牙时要注意区分;上7颊面接触的黏膜上一般能找到腮腺导管开口,上8腭侧向中线作垂线,合平面观的中外1/3交界处,或者腭曲面长度的中点处左右各有一小凹陷,即腭大孔(上颌神经阻滞麻醉分为口外注射法和翼腭管注射法,后者即使用腭大孔,不过临床很少用此麻醉技术;腭前N阻滞经常用);4颗智齿,除了少数先天性缺失的患者,一般都要尽早拔除,书上说有正常咬合关系时可保留,实际上即使有正常咬合关系,以后也常因为难以清洁而发生龋坏,增加患者痛苦,所以临床上只要见到智齿都会建议患者拔除,笔者认为可以保留的情况只有7缺失,8的牙周情况、牙体情况可以保留,这时可以通过正畸将8拉到7的位置,有必要时可做RCT或全冠,但你也可以劝患者拔掉8后7做种植,从后续治疗上讲前者>后者(8替换7,以后即使因故拔除,也可以补做种植),但是现在种植效果不一定比天然牙差,临床可以结合实际考虑;上下颌磨牙与上颌窦、下颌神经管邻近,拔牙时勿往深处推挤;上下6对确立咬合关系十分重要,正常来说从颊面看,上6的颊尖应该咬在下6的近颊沟,所以缺失时应该尽早修复。

然后介绍乳牙的外形。乳牙分5种共20颗,没有乳前磨牙。除下IV,其余乳牙的形态都和相应恒牙类似(一般都和同名恒牙相似,除了上IV和恒上5类似)。乳牙还有以下特点:牙冠呈乳白色(因为矿化程度比恒牙低),体积比同名恒牙小,牙冠短宽;颈部缩窄,颈嵴突出,牙根又明显缩小,除了上颌乳中切牙宽冠宽根,其余乳前牙宽冠窄根;上III的牙尖也偏远中(同恒上4的颊尖);下V的近颊、远颊、远中尖等大;乳磨牙的合面缩窄比较厉害,尖嵴窝沟不清楚;除上I根扁宽,其余乳前牙牙根细长,所有乳前牙根尖偏唇侧(这是为了避开恒牙胚),乳磨牙的根干特短、分叉度特大(也是为了避开恒牙胚),上颌乳磨牙根腭1颊2,下颌乳磨牙近远双根。
一般来说,由于颌骨生长发育,补牙时即使恢复了邻面接触关系,后续也会分开,所以这里就不介绍乳牙的邻面接触了。

乳切牙组共8颗牙:
1.上颌乳中切牙(maxillary deciduous central incisor),似上1,体积较小。牙冠宽短(近远中径大于切颈径),牙根宽扁,是所有乳前牙中唯一的宽冠宽根,根长约为2倍冠长。根尖1/3偏唇侧、略偏远中。颈嵴、舌隆突、舌侧窝很明显。
2.上颌乳侧切牙(maxillary deciduous lateral incisor),似上2,体积较小。牙冠窄短(近远中径小于切颈径),牙根较窄,根尖偏唇侧、略偏远中。
3.下颌乳中切牙(mandibular deciduous central incisor),似下1,但牙冠没有下1那么细长。牙根比上颌乳前牙直,但根尖也偏唇侧,邻面观切嵴在长轴上。
4.下颌乳侧切牙(mandibular deciduous lateral incisor),牙冠也没有下2那么细长,牙冠比下I体积大。牙根比下I稍长,根尖偏唇侧、略偏远中。

乳尖牙共4颗:
1.上颌乳尖牙(maxillary deciduous canine),似上3,体积稍小。舌面的边缘嵴明显,牙尖长大、占牙冠长度的一半,牙尖偏远中。根尖偏唇侧、远中。
2.下颌乳尖牙(mandibular deciduous canine),牙尖偏近中(近中斜缘短于远中斜缘),根尖略偏唇侧、远中。

乳磨牙共8颗:
1.上颌第一乳磨牙(maxillary first deciduous molar),牙冠似上恒5(称为上颌第一乳前磨牙更为合适),牙根为三根,根干短,根分叉大。
2.下颌第一乳磨牙(mandibular first deciduous molar),乳牙中唯一的和所有恒牙都不相似。颊面观,近中缘长直,远中缘特别短突。舌面观,近舌尖长尖,远舌尖短圆。邻面观,合1/3明显缩窄,近中面颊侧颈缘明显突出,颊、舌尖相距很近,远中面比近中面圆突。合面观,不太规则,近中边缘嵴特短,4个牙尖,近颊尖最大,近舌尖次之,远中颊舌尖很小,近中颊舌尖距离较近、三角嵴几乎相连,将合面分为了近中窝、远中窝。牙根,近远中双根,根干短,根分叉大。
3.第二乳磨牙(second deciduous molar),和第二恒磨牙形态相似,拔牙时注意区分。与恒磨牙的主要区别有:牙冠较小,呈乳白色;邻面观,颈嵴突出,合面明显缩窄;下V的近颊尖、远颊尖、远中尖大小相近,而下6的近颊>远颊>远中尖;乳牙的根分叉度更大。

乳牙的应用解剖:乳牙在口腔内存在5~10年,对龋坏牙齿要及时治疗,不要轻易拔除;乳牙的咬合力可刺激颌骨发育;乳牙缺失->缺牙隙减小->恒牙萌出位置不足->错合畸形;乳牙治疗时要注意不要损伤恒牙胚。

牙体形态的生理意义:
1.牙冠形态的生理意义:前牙的切嵴、牙尖可切断、穿透、撕裂食物,后牙的牙尖、窝、嵴、斜面可容纳、磨细、限制食物,发育沟可将食物引导流向固有口腔或前庭。牙齿萌出早期,切端、尖窝沟嵴都比较凸(切缘结节),便于力量小的儿童咬碎食物,这种点、线接触还有利于牙移动建立正常咬合关系。牙齿萌出一段时间后,结节磨平、形成面接触,咀嚼效率高。前牙唇舌面、后牙颊面高点在颈1/3,后牙舌面的高点在中1/3,这样从发育沟排溢出的食物可对牙龈起按摩作用,若高点的太凸或太平,则食物不刺激牙龈,或者食物刺激牙龈过多,会导致牙龈失用性萎缩或受撞击伤;颈1/3的凸度还可使牙龈绷紧而有力。
牙冠邻面的接触区会随使用而从点接触变为面接触,正常的邻面接触可防止食物嵌塞,还可防止龈乳头受压萎缩(龈乳头炎),还可以分散合力。在两牙接触区周围呈V字形的未接触部位称为楔状隙或外展隙(embrasures),从合面观,有唇颊、舌腭外展隙,从唇颊面观有切合外展隙,另外龈方的间隙称为邻间隙,除上6的颊侧外展隙>腭侧外展隙,及下切牙的唇舌外展隙接近外,其余牙的舌腭外展隙大于唇颊外展隙。外展隙也是食物排向口腔的通道。
2.牙根形态的生理意义:切牙受力小,多单根;尖牙在牙弓转弯处,单根粗壮;后牙常多根,有分叉。牙根的形态便于固位和行使咀嚼功能。

五、牙髓腔解剖

牙体内部的空洞称为髓腔(pulp cavity),其与牙体外形相似。

髓腔各部名称:髓室顶(roof of pulp chamber)是与合面或切嵴对应的髓室壁,髓室底(floor of pulp chamber)则与髓室顶相对,二者之间的距离称为髓室高度。髓室壁(wall of pulp chamber)与牙体外形的四个轴面对应,分别是近远中、颊舌侧髓室壁。髓室角(pulp horn)是髓室伸向牙尖的突出部分,髓角与合面的距离(釉质+本质的厚度)与年龄有关,老年人的髓腔变小、髓角变低、髓室高度减小。根管口(root canal orifice)位于髓室底,连接髓室和根管。
根管系统:除了髓室以外,髓腔还有管道系统,包括根管,和管间吻合、根管侧支、根尖分歧、根尖分叉、副根管等。
1.根管(root canal),在牙根中的大部分髓腔,一般圆根中有1个粗根管,扁根中有1~3个根管,不过这也不绝对。根据根管走行,可将一个牙根中的根管进行分类,下面介绍Vertucci分类法和皮昕分类法:
Vertucci将根管分为8类,I类:单一根管从髓室到根尖孔;II类:2-1型;III类:1-2-1型;IV类:2个独立的根管从髓室到各自的根尖孔;V类:1-2型;VI类:2-1-2型;VII类:1-2-1-2型;VIII类:3个独立的根管从髓室到各自的根尖孔。Vertucci分类法主要是通过几个根尖孔来排序的,非常好记,没有进一步分类3个根管的连通情形。
皮昕等人的分类法,分为4类:单管型(single-canal type),即Vertucci I类;双管型(bicanal type),从髓室离开时有两个根管口,到根尖前不沟通,最后形成两个独立的根尖孔,或者在根尖孔处合并;单双管型(single-bicanal type),可能有1或2个根管口,到根尖孔前可以反反复复,最后有1或2个根尖孔,在横截面上不会同时出现3个根管;三管型(tricanal type),在某个横截面上出现了3个根管。这两种分类方法可以同时使用。
2.侧副管(lateral accessory canal),泛指根管系统中除了根管外的其他管道,包括管间吻合(intercanal anastomoses,又称管间侧支或管间交通支,即两个根管间的交通支,出现频率 根中1/3 > 根尖1/3 > 根颈1/3 )、根管侧支(lateral canal,从根管发出,一般与根管呈垂直角度,贯通牙本质、牙骨质到牙周膜,出现频率 根尖1/3 > 中 > 颈)、根尖分歧(apical ramification,根管在根尖分出细小分支,但根管仍存在,多见于后牙)、根尖分叉(apical furcation,根管在根尖分成2个及以上的小分支,最多可有9支,此时不存在根管)、副根管(accessory root canal,从髓室底发出、到根分叉)。
根管口、副根管口,根管侧支口、根尖分歧口、根尖分叉口;根尖孔,副孔(副根管),侧孔(其余管道),侧副孔。根尖孔最多位于根尖舌侧,其余依次为远、近、唇颊,单根牙的根尖孔离根尖很近,多根牙50%的根尖孔不在根尖顶端,一般距离解剖根尖0.5mm,甚至2mm,这个偏离值还会随牙骨质沉积而增加。由于根尖孔、侧副孔的存在,牙周病、牙髓病会相互影响。

髓腔的变化:包括增龄变化、病理变化。增龄变化中,乳牙的髓腔占牙齿的体积比例比恒牙大,青少年髓腔比老年大(髓室大、髓角高、髓室底低平、髓室高度大、根管粗、根尖孔大),这是因为恒牙的髓腔随年龄增长会不断有继发性牙本质沉积,导致髓腔部分或全部堵塞,上前牙沉积部位主要是髓室舌侧壁,其次是髓室顶;磨牙主要沉积在髓室底,其次为髓室顶和侧壁。病理变化中,常由于磨耗、龋病等刺激,在外源性刺激相对的髓腔壁上局限地形成第三期牙本质。

各类牙的髓腔形态:
1.切牙的髓腔形态,切牙的髓腔特点有:髓室与根管无明显界限,根管多单根管,根尖孔多位于根尖顶,一般下颌牙比上颌牙窄小。
(1)上1:近远中剖面观,髓腔约呈三角形,髓室顶是三角形的底,约在牙冠中1/3处,髓室顶微凹、两侧略尖,年轻人的髓室顶还有3个圆突、与切缘结节相对应,随年龄增长逐渐消失;唇舌剖面上看,髓室在颈缘处最宽;颈部横剖面观,呈圆三角形,舌侧根管壁比唇侧厚。上1的根管从颈缘到根尖逐渐变细。
(2)上2:髓室顶约在牙冠中部,唇舌剖面观髓室在颈缘处最宽。上2通常单根管,偶有双根管。上2的根管从颈缘到根中部逐渐缩小,在根尖1/3的部分显著缩小。
(3)下1:全口牙髓腔体积最小,通常为扁窄的单根管,有4%分为唇舌双根管。髓室顶在冠中1/3,唇舌剖面观髓室在颈缘处最宽,颈部横剖面观髓腔呈椭圆形,唇舌径大于近远中径。下1的根管从颈缘到根尖明显缩小,根尖的根管壁比较薄,RCT时要注意防止侧穿。
(4)下2:髓腔与下1类似但稍大,多单根管,约10%双根管。
2.尖牙的髓腔形态,特点是唇舌径大、近远中径小。
(1)上3:髓角接近冠中1/3,根管在根尖1/2才逐渐变窄。根尖孔比切牙大,唇舌剖面观髓室在颈缘最宽。颈部横剖面观,髓腔呈圆三角形,唇舌径大于近远中径。
(2)下3:类似上3,髓室顶在冠中1/3,髓腔的唇舌径大于近远中径,颈缘处最宽,髓腔比上3稍窄、髓角较圆,双根管占4%。
3.前磨牙的髓腔形态,髓室顶凹,最凹处平齐颈缘。
(1)上4:近远中剖面类似尖牙,但更细窄。颊舌剖面观,颊舌两个髓角,颊髓角较高、接近冠中1/3处,舌髓角接近冠颈1/3(少数人接近冠中1/3)。牙颈部横剖面观,呈肾形,颊舌径大于近远中径。
上4的根管分类,双管型65%,单双管型28%,单管型7%,三管型少见。
(2)上5:似上4,但髓腔近远中径更窄、颊舌向更厚,两个髓角高度差更小、都更低,约在冠颈1/3处。单管型48%,双管型11%,单双管型41%。
(3)下4:颊侧髓角约在冠中1/3,舌侧髓角短圆不明显、在冠颈1/3。髓腔常在根尖1/3明显缩小。单管型83%,双管型和单双管型占17%。
(4)下5:似下4,但舌侧髓角更明显,颊舌髓角接近冠颈1/3、舌侧髓角稍低。多单管型。
4.磨牙的髓腔形态
(1)上6:髓室高度较小,颊舌径 > 近远中径 > 髓室高度,髓室顶向根方凹,最凹处平颈缘。近颊、近舌髓角较高,在冠中1/3,远颊、远舌髓角低,在冠颈1/3。开髓后可能有2~4个根管口,最常见3个开口(即腭,近颊,远颊),可见近远颊根管口挨得比较近,腭根管口较远,近颊根管有63%为双管或单双管型,远颊9%分为两管,腭根管一般单管。另外,近颊根管由于常见双管、单双管型,经常可见到MB2,也就是在近颊与腭根管口连线上或近中出现第四个根管口,称为MB2(mesial buccal 2,近中颊侧第二根管),它距离MB1一般在2mm左右。
(2)上7:髓腔似上6但较小,MB根管为双管或单双管型占30%,DB和P一般单根管。
(3)上8:变异较多,没有什么临床意义,这里就不介绍了。
(4)下6:近远中径 > 颊舌径 > 髓室高度,髓室高度约1mm,髓室顶最凹处平颈缘。近舌、远舌髓角高度相近,在冠中1/3,近颊、远颊、远中髓角较低,在冠颈1/3或颈缘附近。髓室底有2~4个根管口,近中根管为双管或单双管型占87%,远中根管为双管或单双管型占40%,也就是说比较常见近2远1个根管。
(5)下7:似下6,近中根管为双/单双管型占64%,远中根管双/单双管型占18%。之前提到的C形根管,即近远中根管在颊侧融合,在我国的发生率为31.5%。C形根管的Melton分类,C1为连续的C形根管口,C2为中间有间断(分号状),C3为根管口完全独立。
(6)下8:这里也不介绍了。

恒牙髓腔应用解剖:书上的比较多,这里总结几条比较有用的
(1)预备牙体时,要注意避让较高的髓角
(2)下切牙根尖的髓室壁较薄,RCT时注意侧穿
(3)RCT时务必揭全髓室顶,特别是下切牙、MB2这种容易遗漏的根管
(4)不要将穿髓孔误认为根管口了,必要时可用根测尺量一下
(5)下6的髓室高度只有1mm,RCT时不要磨穿髓室底了
(6)一些牙特别向舌侧倾斜,如下4、6、7,开髓时顺着牙体长轴方向

乳牙髓腔形态特点:乳牙髓腔占牙体积比例较恒牙更大,表现为髓室大、髓壁薄、髓角高、根管粗、根管斜度大(锥度,每前进1mm直径改变量)、根尖孔大。乳牙的髓室顶、髓角多在冠中部。乳前牙多单根管,下乳切牙偶见唇舌2根管;上乳磨牙颊2腭1,下乳磨牙近2远1。乳牙在RCT时要特别避免穿髓,还要注意不要把吸收或很大的根尖孔当作根管口,以致损伤根尖周甚至恒牙胚。

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