第一章 粘接理论基础
第二章 橡皮障技术
第三章 去腐与洞形原则
第四章 盖髓与冠髓切断
第五章 后牙合面充填
第六章 后牙雕刻
第七章 后牙II类洞
第八章 前牙树脂充填概述
第九章 前牙IV类洞
第十章 前牙III、V类洞
第十一章 调合

本文总结自网络视频，2021年课程。

第一章 粘接理论基础

一、全酸蚀

第四代粘接系统开始出现，用一种酸蚀剂，同时酸蚀釉质、本质（第四代之前没有primer，本质用磷酸酸蚀后粘接很容易掉），特点是强的无机酸、要冲洗、完全去除玷污层、粘接力强、牙本质湿粘结。

二、自酸蚀

特点是弱有机酸、不冲洗、使玷污层分解/改性、粘接力较弱、无需湿粘结。

三、牙釉质粘接

釉质粘接时，釉柱鞘钙化低、受酸蚀多，树脂突进入后形成微机械固位，粘接力较强。但是要注意，乳牙虽然钙化程度低，但表面有一层无结构釉质，需要酸蚀60s；恒牙，或者已打磨过/酸蚀过的乳牙则酸15-30s（全酸蚀时间加长没有什么坏处，你也可以统一对乳牙酸60s）。

四、牙本质粘接

牙本质含有机物较多，用全酸蚀技术时，酸蚀后胶原纤维暴露，在湿粘结时纤维网飘起来（类似海带飘在海水中），纤维网、粘接剂、树脂形成混合层（笔者比喻为魔术贴一样）。但是牙本质更亲水，与疏水的树脂间粘接力较弱。牙本质酸蚀10s左右，超过15s容易补牙后敏感。

五、玷污层

用车针打磨牙本质时，产生的碎屑、烧焦的蛋白质附着在牙本质表面，并堵塞牙本质小管。玷污层非常疏松。

六、粘接体系

从第四代开始，基本都是酸蚀剂（全酸蚀，自酸蚀）、底漆（primer，酸性，同时含有亲水、疏水基团，还有挥发剂，挥发剂可将湿润的纤维网中的水分置换到表面，然后轻吹挥发）、粘接树脂（bonding resin/adhensive，弱酸性，疏水性树脂，有些产品含亲水性树脂单体）构成。第四代体系中的粘接树脂，某些产品的2液不含亲水树脂单体，可以做固体树脂表面塑形。

七、第四代产品

1.Kerr OptiBond FL，在国内未上市，分为酸蚀、底漆、粘接树脂，3步。
2.Ivoclar Syntac，分为酸蚀+1、2、3液，依次涂布，4步。1液含马来酸，可当做自酸蚀剂。2液含戊二醛，使小管内蛋白质凝固，减少敏感。3液太黏稠，无法吹得很薄，用来粘修复体时注意要和树脂一起完全就位再光固化。
3.Bisco All-Bond 3，分A、B、3，3液不是粘接树脂、而是稀的流体树脂。酸蚀后，A、B液1:1混合涂在牙上（混合后亲水，涂布后疏水），3液在补完、光照前涂，也可用于脱敏，可以抵抗喷砂。
4.ENA bond+seal，bond是第五代的底漆、粘接树脂2合1，可产生亲水界面，但涂上seal后会转变为疏水界面。

八、四代+全酸蚀三步法

三步指的是酸蚀，预处理，粘接剂。
1.釉质、已打磨的乳牙釉质酸15-30s（再延长没有意义），乳牙釉质60s，牙本质10s（超过15s易敏感）。先涂釉质再本质。
2.流水冲10s，水+气5s（流水冲走酸蚀剂，肉眼看不见酸蚀剂后水气冲）。
3.用2%氯己定（而非酒精，原因见后）清洁，不要冲洗（保证氯己定在界面上发挥作用），吹干，牙本质湿粘结，张林认为先用强风吹牙周围的水，再微风吹，直至牙本质上水分刚消失、釉质不是特别白。
4.涂底漆，一直涂20s，吹干。张林习惯涂2次，也就是再涂20s、再吹干，洞较大时还要涂3次。吹干至无流动液体。
5.涂粘接树脂15s，不超过20s。它的渗透压太高，涂太久导致水分又带到粘接界面。
6.光照20s。

酸蚀剂推荐Bisco 35%磷酸，黏稠度高、不会到处流，釉质本质都能用，还能替代氯己定的作用。

九、第五代产品

还是全酸蚀，但底漆、粘接树脂2合1。如3M Single Bond，Kerr Optibond，Bisco ONE-STEP等。最大问题是牙本质粘接界面是亲水性的，粘接力下降。使用时二步法。

十、第六代产品

自酸蚀、底漆2合1，有粘接剂。但是因为不冲洗，酸性物质可与能化学固化的树脂中引发体系里的碱性物质中和，影响固化，所以最好只用于光固化树脂（不用于粘修复体）。产品有可乐丽菲露的SE BOND（常见。SE表示self etch），Kerr Versa，Bisco ALL-BOND SE，ENA bond SE等。比较特殊的是Kerr Versa两瓶与Kerr NX3双管树脂，NX3虽然是自固化，但固化能被Versa加快（同理还有3M的八代与绿巨人双管），常用于粘纤维桩。使用时注意牙本质不要用磷酸，只在釉质涂磷酸。

十一、第七代产品

自酸蚀+底漆+粘接剂 3合1，酸性太强、同样不能和可化学固化的树脂一起用。亲水性，补牙易脱落，不推荐用。

十二、第八代产品

也是 自酸蚀+底漆+粘接剂 3合1，但是额外加入MDP，将亲水界面转换为疏水界面（固化前亲水，固化后疏水），也可以与化学固化的树脂同用。同样推荐磷酸只涂釉质以防敏感。产品有3M Scotchbond Universal（最常用，万能胶，还含甲基硅烷可处理玻璃基陶瓷，含MDP可处理氧化铝、氧化锆、金属），Bisco ALL-BOND Universal等（Universal都是八代产品）。涂布时，因为它的成分较多，张林建议涂2次30s，共1min。

十三、MDP

1980s由Kuraray发明，是两性磷酸酯单体，高度疏水，一端与树脂粘接，另一端与金属、锆、钙等粘接。刚出现时可乐丽菲露买了30年专利，因此2010年3M的万能胶才上市。

十四、基质金属蛋白酶

MMP，依赖钙锌离子，一种降解胞外基质的蛋白酶。在牙本质中可由牙本质细胞合成，形式是酶原，酸性环境下可活化，破坏混合层。所以全酸蚀后需要用2%氯己定处理，抑制MMP（自酸蚀不用）。Bisco的酸蚀剂中含BCA（苯扎氯氨），可替代氯己定。

十五、选择性酸蚀

对牙釉质用磷酸，然后在釉质、本质上都涂自酸蚀剂（六代、八代），这样既保证了粘接强度，又避免术后敏感，是对活髓牙用的比较多的流程。它的步骤如下：
1.磷酸酸蚀，釉质、已打磨的乳牙釉质酸15-30s（再延长没有意义），乳牙釉质60s。涂布到洞缘外至少1mm。
2.流水冲10s，水+气5s（流水冲走酸蚀剂，肉眼看不见酸蚀剂后水气冲）。
3.用2%氯己定处理，不要冲洗（保证氯己定在全酸蚀界面上发挥作用。无需保证氯己定只涂到釉质上，因为不会干扰自酸蚀粘接），吹干，不用保证牙本质湿粘结。
4.涂六代1液，涂2次，各20s，洞较大时还要涂3次。吹干至无流动液体。
5.涂六代2液10s。它的渗透压太高，涂太久导致水分又带到粘接界面。
6.如果用八代，忽略（4）、（5）步，涂2*30s，因为它的成分太多、需要时间以发挥作用。
7.光照20s。
8.侧壁、底壁涂厚度0.5mm以下的流体（只涂牙本质，不涂到洞缘，因为流体稍软、较易崩解），固化20s。这是因为直接上膏体时难免不太密合，把不密合的地方放到膏体与流体之间总比在膏体与牙体之间好。
9.树脂充填。充填后十分推荐用弯的12D刀片去除多的树脂，交替用快机抛。
对于活髓牙，更多用六代；死髓牙更推荐八代。

总结下来，最推荐四、六、八代产品，六代除了Kerr Versa + Kerr NX3以外勿用于粘修复体、桩。如果用来粘修复体，还要注意成膜厚度，第四代Ivoclar Syntac、第八代3M Scotchbond Universal太厚，应该和树脂一起固化；第四代Bisco All-Bond 3、第八代Bisco ALL-BOND Universal则较薄，可以先单独固化。

第二章 橡皮障技术

总之就是推荐上障，一开始不要嫌麻烦，尽量每个病人都上障，慢慢就很熟练。

上障的方法，包括翼法（夹翼撑开洞后一起上，适合单颗牙），障优先（先障后夹，适合多颗牙），夹优先（先夹后障，常用于无翼夹），弓法（类似翼法，用于无翼夹。适合最后一颗磨牙，用有翼夹容易碰到颊侧时）。

注意上障之前试夹；上障后把夹子松开再夹住（布会往冠方弹一点，更贴合牙面，然后夹子夹在布上）；邻面用牙线过一下；用水检查封闭性；邻牙可用牙线打结（套索，或者普通结），结上加树脂，结可双线可单线，一般单线，上结时在舌侧用充填器固定、结在颊侧。对于牙缝太紧的，可让两个孔之间靠的更近，不必完全按照打孔板；怕夹子掉到气管，可用牙线绑住。

打结的方法：
1.单线，牙线对折，绕一个圈，对折处从圈中穿过。或者一根牙线从近远中分别通过，圈放在舌侧，打一个普通结也可。
2.双线，牙线对折，再对折，第二次对折时在牙线两边各形成一个圈。就是绑棍子的套索。
双线固定的力量更大，单线更适用于牙缝紧。

连续打孔：常用于前牙，需要暴露龈缘（贴面，嵌体，预备、粘接）。不用比着打孔板，而是在前牙区大概连续打6个孔（每个孔都连着），一起套到前牙上，不上夹。腭侧龈缘可用树脂、咬合硅橡胶固定（比如备贴面，就在腭侧用便宜的咬合硅），唇侧要将布拉高、保证暴露唇侧龈缘。

水兜技术：为了避免次氯酸钠、带颜色的液体滴到患者贵重的衣服上，可将左下的布拉到左边面弓最上面一颗钉上，这样面弓的左下区就形成了一个单层的水兜，为了避免挡着操作，可将该兜再拉到左下最下面的钉上，就形成了双侧的兜。右边同理。

最后，为了保护邻牙，可在去龋时上楔子。

另外，笔者补充一点细节。操作磨牙时，可以把对合磨牙也打孔，获得更大的操作空间。比如操作下7，从矢状面看，如果只打下67的孔，那么障布是从下切牙-下磨牙-上切牙，形成三角形的操作空间；如果对合也打孔，障布就是下切牙-下磨牙-上磨牙-上切牙，多出来的空间便于放口镜、快机头等。

第三章 去腐与洞形原则

一、充填预备原则

张林强调无痛（中、深龋提前麻醉。笔者倒觉得不是很有必要，保证冷却充足的情况下，深龋也未必会痛，痛的时候加麻醉也不迟。当然笔者的观点不一定正确。看他的操作视频，有时会用慢机干磨，笔者觉得就算用了麻醉，高温也会对牙髓产生刺激，就算会弄脏口镜也还是应该保证全程有水），多保留健康牙体，尽量不要穿髓。

二、龋指示剂

通过硬度、颜色判断（主要是硬度），以及头镜、显微镜的加持下，不是很有必要用指示剂。指示剂对窝洞染色后冲洗，仍有颜色的地方说明还需磨除。单纯染色是不需要急着充填的，窝沟里透黑、探到有腐质才是龋坏。

三、去腐的专家共识

该课程的时间是2021年，和教科书上的有些不同，以这里为准，因为去腐标准其实素有争议，可能再过几年又有新说法。
传统观点认为，要完全去净龋坏后才能直接、间接修复，但是具体操作上，每位牙医又分歧很大。2015年，21位专家在比利时组成了国际龋病共识协作组ICCC，2016年在Adv Dent上发表了专家共识，内容如下：
1.去龋的目的：
传统观点要求：（1）良好的固位形、抗力形（针对无粘接的银汞）；（2）去除细菌；（3）去除脱矿变色的牙本质。但是，（1）树脂的抗力、固位要求不是很严格；（2）细菌经过严密的封闭，活性、致龋性都被抑制；（3）保留结构的脱矿牙本质可再矿化。所以，本次专家共识认为去龋的目的是：
（1）控制生物膜、龋活跃性，也就是说可以保留部分细菌。
（2）封闭冠方、保护牙髓-牙本质复合体，终止龋活跃性。同第一点。
（3）恢复美观，形态，功能。

2.去龋的原则：
（1）保留未脱矿，以及可再矿化的组织。
（2）修复材料与牙体组织粘接，获得良好的封闭，也就是说釉质、洞缘部分必须去净龋坏，严密充填。
（3）舒适化牙科治疗，如麻醉、笑气。
（4）护髓，可以保留近髓的软化牙本质（牙体牙髓书上说急性龋可以保留软化牙本质+间接盖髓，等待其再矿化；慢性龋则必须去干净。可能需要改变观点了）。
（5）在不穿髓的前提下，尽量去除软化牙本质，以延长直接、间接修复体的使用时间。

3.龋坏牙本质的分类（按硬度）：
和书上牙本质龋的5层结构不一样，按硬度分更适合临床操作。
（1）软化牙本质，用器械加压时变形，用挖器+很小的力量即可挖除。
（2）革样牙本质，加压时不变形，但是挖器+不是很大的力量可挖除。与韧化牙本质的区别很小，在静止龋或进展较慢的龋病中才有。
（3）韧化牙本质，需要一定的力量刮除。
（4）硬化牙本质，用锋利器械或钻针才可去除，探针加压划过时有刺耳刮擦音。和健康牙本质的触感类似。
根据硬度来区分去龋范围，而非颜色。传统观点对窝洞所有部位用同一标准去龋，甚至只要有颜色的牙体都要去，已经不适于现在的牙科治疗。
笔者认为，用挖器感受硬度也未必准确，因为有些很小的地方器械进不去，实际上你的器械是被软化牙本质周围的硬化牙本质抬着，根本没探进去。不过这不是很重要，毕竟软化牙本质也可以保留。

4.选择性去龋PCR：
（1）洞缘要求必须是健康的牙釉质。
（2）窝洞侧壁要求至少是硬化牙本质。
（3）窝洞髓壁一般保留到韧化牙本质，影像非常近髓的情况下可保留软化牙本质。
对于洞缘的无基釉，因为树脂有粘接力，可以适当保留一些。由于窝沟龋是倒三角的（牙本质小管方向），在釉牙本质界处经常发现釉质无龋、本质棕色，要注意去净。

5.分步去龋法/两步去龋法SW：
就是书上的急性深龋疗法。对于深龋，保留近髓的软化牙本质，先用玻璃离子等材料充填，6-12m后再打开、去到革样牙本质。但是张林称，有部分观点认为无需第二次就诊，因为反而加大穿髓风险、牙髓刺激，所以他推荐选择性去龋、一次充填即可。

6.窝洞消毒与衬洞的必要性：
消毒是为了减少细菌、继发龋，但现在认为没有必要。
垫底/衬洞，传统是用双层（近髓氧化锌丁香油，上面磷酸锌）、单层（玻璃离子，聚羧酸锌，氢氧化钙）垫底，刺激反应性牙本质、减少细菌，但也不是很有必要。唯一的好处可能就是对于银汞来说垫底可以减少温度刺激，对树脂可以减小单体渗入对牙髓的刺激（但现在的树脂材料也没什么刺激）。
总的来说消毒和衬洞都不是很有必要。

7.去龋手法：
（1）用快机+金刚砂（碳化硅）开放、粗略去龋，注意快机没有什么手感反馈，勿向髓壁加压。
（2）用慢机+钨钢（球形裂钻）在髓壁细致去龋，慢机去的慢、手感反馈更好，一边去一边喷水。中间用挖器检查硬度。
（3）用快机+黄标对釉质的边缘抛光（垂直抛光），去除不规则的尖锐釉质。然后也可以选择用松风的慢机+矽离子再抛一次洞缘。如果用抛光膏，注意用无氟的，否则会影响酸蚀（可能是说氟斑牙耐酸不耐磨，用氟剂也许要增加酸蚀时间）。
（4）去龋完成后，用挖器再检查一遍，髓壁底可保留少量软化牙本质，侧壁要求到硬化牙本质，洞缘要求必须是健康的釉质。
挖器推荐用LM的，1、1.5、2mm。
牙体牙髓书上说合龈向看，颈1/3的洞缘要备0.25-0.5mm短斜面（书上在各类窝洞的具体预备方法处才能看出来这一点，只看前面的会误以为所有洞缘都要备斜面），好处是加大粘接面，减少渗漏，颜色过渡自然；合面的釉柱排列则决定了其无需斜面。张林也称合面不能备斜面，因为斜面与侧壁交界的树脂、嵌体反而容易折裂，他推荐只在前牙唇侧备斜面以利美观。

第四章 盖髓与冠髓切断

如果觉得可能需要间接盖髓、直接盖髓、冠髓切断，注意先讲清费用。

一、盖髓

1.不盖髓：
牙髓与洞底还有1mm以上的牙本质（不透红），无需盖髓。

2.间接盖髓：
<1mm（透红）时在该处上一点盖髓剂（不是全部垫底），推荐用TheraCal LC硅酸钙，注意是在酸蚀前间接盖髓。如果用氢氧化钙，上面要再加一层玻璃离子，以免后续酸蚀时氢氧化钙中和。

3.直接盖髓：
完全去净龋，但穿髓，可用iRoot BP或MTA直接盖髓（BP用起来更方便，但是0.5g成本就要1000¥。硅酸钙虽然也可，但失败的风险太高）。具体步骤是，1%次氯酸钠棉球30s消毒止血（主要是止血），NS冲洗、吹干，还出血时再泡30s，第三次还是出血就需要去掉冠髓（一直出血说明牙髓炎）。如果前两次能止血，就放BP，要求厚度至少1mm，盖过穿髓孔边缘也至少1mm，上面加光固化的流体/硅酸钙/氢氧化钙来保护未固化的BP，接着正常树脂充填（一次充填）。也可2次充填，上BP后放一个湿棉球（促进BP固化，方便区分BP、玻璃离子），再用玻璃离子完全充填，1天后复诊，去掉玻璃离子，正常树脂充填（但是既然能一次就别拖第二次）。
注意，如果已经穿髓，想直接盖髓+充填，就要保证周围的软化牙本质都去净，否则这里的大量细菌后续会导致牙髓炎，也就是说至少到革样牙本质。虽然不能保证后续一定不RCT，但会降低概率。

二、冠髓切断

1.牙髓炎的分类
以下对牙髓炎的分类和书上不一样。
张林提出2015年的一篇文献（Hashem等作者）分出了轻度、重度可复性牙髓炎，轻度可复是冷热、甜刺激敏感15-20s，重度可复是痛感增加，持续数分钟，选择性去龋PCR对轻度可复1年成功率90%，重度仅有68%。所以对重度可复，可考虑冠髓切断。
牙髓炎的分类（van der Sluis等，2013）：
（1）早期牙髓炎：冷敏感，刺激去除则疼痛消失，叩痛-，无自发痛，PCR即可。按照教科书的标准这就是可复，与深龋鉴别要点是深龋只有冷水入洞才痛。
（2）轻度牙髓炎：冷热、甜敏感，持续20s，叩痛±，无自发痛，PCR或冠髓切断。这确实是比较轻的不可复。
（3）中度牙髓炎：冷痛明显，持续数分钟。冠髓切断。
（4）重度牙髓炎：重度锐痛或钝痛，止痛药无效，影响睡眠。冠髓切断或RCT。

2.冠髓切断的适应证：
临床主要通过出血判断牙髓炎的程度，穿髓处能止血（1%次氯酸钠止血2次*30s）说明炎症较轻，直接盖髓预后较好，否则就要冠髓切断，在显微镜下，切断的范围是发乌、充血的这部分牙髓，中等程度的牙髓炎需要完全切除冠髓（牙髓切断）。

3.冠髓去除的步骤：
（1）局麻开髓，暴露牙髓。注意保持水冷。
（2）无菌盐水去除碎屑。
（3）湿棉球略擦干表面水分，观察牙髓颜色，有发乌、充血的牙髓时进一步去除。
（4）用1-3%次氯酸钠棉球轻压，在数分钟内可止血，完全擦净血凝块。注意棉球要小一点，能直接接触到牙髓。
（5）止血后，BP或MTA直接盖髓。此时要求盖髓剂较多。BP覆盖前，少量出血时，用细吸唾管吸而不要三用枪吹，容易吹溅血液；BP覆盖后压上来血液，可以吹。
（6）一次充填或2次充填，和前面介绍的直接盖髓一样。注意最好不要用氢氧化钙直接接触牙髓，到时候万一要RCT结果又严重钙化。
（7）调合降合。
要做冠髓去除，必备橡皮障、显微镜/头镜，否则不如直接RCT。不过由于BP昂贵，收费和RCT差不多。

第五章 后牙合面充填

后牙充填不用纠结什么颜色，只用A3就足够了。

一、复合树脂的成分与分类

复合树脂包括树脂基质，无机填料，硅偶联剂，引发体系，赋色剂，阻聚剂等（见笔者的 牙体牙髓病学-龋病 一文）。
无机填料主要影响机械性能，减少聚合收缩、降低热膨胀系数，影响抛光性和光洁度。根据填料尺寸，复合树脂的分类如下：
1.大颗粒填料：8-50μm。
2.混合填料：0.04-25μm。
3.微混合填料：0.04-1μm，在这个数量级以下出现了流体树脂。
4.微填料：0.01-0.04μm，软、不耐磨，但是透明度、光泽好，只用于前牙釉质树脂。
5.纳米填料：氧化锆、二氧化硅做到5-20nm，耐磨，光洁，前后牙通用。
越大颗粒的树脂，抛光后越粗糙，光洁度越差，但是硬度高、耐磨。

二、氧阻聚层

树脂进行光固化时，表面的树脂与氧气反应形成薄层的氧阻聚层，导致下方的树脂仍有25%左右未固化，这部分树脂将在24h内继续固化（暗固化）。氧阻聚层还可能导致微渗漏，因为氧阻聚层也是未固化的树脂。
为了避免氧阻聚层的干扰，在光固化前要在树脂表面涂一层甘油，或者做B超时的耦合剂以隔绝氧气。当然，在最外面一层树脂固化前上甘油即可，不需要每一层都用（最外面一层是先初步固化3s，再打甘油、完全固化）。凡士林经常冲不干净，不推荐使用。
如果调合会调很多，也可以不用担心氧阻聚层，因为都会磨掉。

三、树脂与树脂间的粘接

24h后完全固化的树脂已没有化学活性，再加树脂时，新旧树脂间会形成明显的分层。为了增强粘接，可以对树脂进行氧化铝喷砂，然后用酒精擦拭、去除玷污层（此时玷污层主要由树脂碎屑构成，可被酒精溶解），然后涂硅偶联剂，疏水粘接剂（疏水粘接剂也可换成流体，反复涂布，最好用高流动性的以便填满缝隙）。

四、后牙合面形态与记忆技巧

比较基础的部分略，可参考笔者的 口腔解剖生理学-牙体解剖生理 。
1.上6：
（1）肉眼观察各尖的面积，近舌尖占2份，其它尖各占1份，即2:1:1:1。当然，严格来说是ML>MB>DB>DL。
（2）合面中央点隙的定位，DL、MB连线，ML与颊沟在合面的末端连线，二者的交点大概就是中央点隙。
（3）DL、MB尖顶连线一般长5.5mm（这里张林可能说错了，因为他的图上标的是DL到中央点隙距离5.5mm）。不过这个不影响，因为直接修复一般也不涉及牙尖。
（4）三角嵴的走向，除了DB以外都是直接朝中央点隙，只有DB是偏远中一点，大概与横跨斜嵴的沟垂直。
（5）点隙周围的沟，中央点隙发出3条沟，分别是颊沟，跨斜嵴的沟，近中沟，另外还有一条沟，与到舌面的远中舌沟大致平行（末端稍微偏近中一点）；远中点隙，发出2条远中舌沟（一条到远中边缘嵴内，另一条到舌面）。

2.下6：
（1）中心的定位（这里指的不是书上的近中点隙、中央点隙，张林称之为中央点隙，可能只是说合面的中心位置，该位置实际上是舌沟起点），方法一是近远中沟大致成横线，舌、近颊沟大致成竖线，中央点隙在竖线上，距离横线0.5mm、偏舌侧；方法二是MB、DL连线，ML、D连线，二者交点。
（2）三角嵴的走向，除了MB大致与近中沟垂直，其它4个尖指向中心。

五、后牙分层堆塑方法

1.工具：
要求充填套装，比如LM的充填器，圆锥，桨状，柱状，这3支是必备的，实际上还有其它的几支。LM的比较贵，国产也有便宜的替代品，但是笔者买的圆锥前面有倒钩，应该是摔到了，圆锥这支可以酌情买LM原版的。
最好再有涂塑的毛笔，也可用毛刷棒代替。塑形液用ivoclar的八代Universal，四代的某些2液，或者其它，保证不会有亲水界面即可。错误的塑形液（含亲水成分），或者正确但过多的塑形液（相似相溶，溶解树脂），都会降低树脂强度。

2.分层堆塑的方法：
书上说树脂充填时第一层1mm内，剩下的每层2mm内，张林则推荐第一层流体厚0.5mm内，另外为了控制厚度，用3M的Z350时每次挤出2mm，把圆形分成4等份，每次挑一份充填。笔者觉得是有一定的必要，因为充填到洞内后看不太出来树脂厚度。
分层堆塑比较费时，适合新手记忆牙尖形态。具体方法是，在每个牙尖的位置分别放牙本质树脂的树脂球（球形的好处是三角嵴更隆，沟更深），把桨状器械放在三角嵴上边挤压、边向合面中心移动。然后在其它需要做嵴的位置放树脂球，球的中央挤压一下、两边即可形成嵴（中央是沟）。在本质树脂上堆好形态后，最后放釉质树脂，可用LM的倒圆锥测量器械（末端中心有小突起）保证釉质树脂厚1mm。
为了避免合面的树脂与牙体之间出现明显的分界线，可以：①洞缘用黄标、矽离子抛光；②primer、adhensive在洞缘涂薄一点；③在洞缘上釉质树脂时，从合面中心向外侧刮。但是注意合面不要备短斜面。

3.内染色：
在上釉质树脂之前染色，在窝沟点隙放棕色，三角嵴放白色，再加釉质树脂。相比于上了釉质树脂后再进行的外染色，内染色更真实。

第六章 后牙雕刻

一、C因素

configuration factor，洞形因素，指产生粘结的面积比上未粘结的面积。C因素越大，聚合收缩力相对来说越大，笔者理解为树脂固化时会在各个面上有轻微的向内收缩，在粘结面上该种收缩会产生应力，导致不密合、微渗漏、树脂/牙体折裂等；在没有粘结的面上，这种收缩无所谓，因为下一层还会用树脂，补偿了收缩，但是下一层树脂在这个面还会有收缩。深窄、侧壁多的洞形，C因素大。另外，流体树脂的聚合收缩通常大于固体树脂。

由于聚合收缩、C因素的存在，第一层流体树脂张林要求厚0.5mm（书上是1mm），其余每层树脂2mm（尽量斜向而非平铺，不过这个也不是强制，底部斜向、表层肯定是要平铺。画个图很容易理解，斜向的C因素更小），光固化灯距离树脂不超过3mm、越近越好。张林称树脂是离光收缩（向远离光源的方向收缩，也就是底壁的粘结面会更贴合，最靠近光的非粘结面体积变化最大），笔者还以为自固化是向心、光固化是向光。

一些光照灯前5s弱光，后续强光，也可以一定程度减少聚合收缩的影响。

二、后牙分区堆塑

披萨法，和前面的分层堆塑一样，把几个牙尖分开堆塑。

三、抛光

张林建议，对前牙先用橡胶抛光轮（EVE牌），再用羊毛轮（美塑，只用硬毛不用软毛），羊毛轮中的油脂可使前牙抛光后非常光亮，无需抛光膏；对后牙，用矽离子（松风），再用Kerr金色抛光刷。抛光后，让患者舌舔，感受与天然牙有无分别。

四、树脂推荐

张林推荐美塑或者义获嘉，棕色染色树脂（Empress Direct），白色也可以买；充填用义获嘉瓷化纳米树脂釉质A3（Tetric N-Ceram），3M的BODY（后牙），可以本质、釉质用不同树脂补，或者只用一种也可以。

五、大块充填技术

指用超过2mm的树脂直接固化（一般2-4mm，死髓牙可能超过4mm），不必多次2mm以下。主要的争议在可能有应力缺陷，光照聚合时间不足，或者光照太久、温度导致牙损伤。
张林推荐，2-4mm的，大块树脂1次充填；>4mm的，2层充填。他的做法是用可以大块充填的流体打到距离合面1mm左右，还可以省去用0.5mm流体衬洞这一步，然后用釉质树脂补剩下的，速度很快，用于根管后的充填。
产品，如Kerr的SonicFill，超声震荡下膏体像流体一样，堆好后再雕刻，唯一的缺点是太贵；更平民的选择是SDR流体，特点是流动性强，可以填满各种缝隙，缺点是填料少、不耐磨，所以合面、邻接要用膏体。

六、印章法取合面

窝沟完整的，术前取印章，便于恢复合面形态，没有的话自己披萨法堆塑或者雕刻形态，雕刻的速度快、但形态不够自然。也就是印章>披萨>雕刻。
先在合面涂少量凡士林分离剂，然后打流体（可以用便宜的护龈剂，OpalDam这种）覆盖整个合面，用小毛刷涂一点流体插进合面，一起光照，探针钩一下将之取下。充填时，最好大块充填，否则就要特别注意洞形的底部、洞缘是否有树脂阻碍就位。充填时放上膏体后，铺一层生胶带（特氟龙teflon），然后盖印章，用镊子加力使印章到位，然后扯掉生胶带，可能有少量膏体被带偏，用毛刷等刷回去。最后固化，外染色。

七、后牙合面雕刻法

将整块树脂铺在合面，然后用圆锥器械定点，划出窝沟（另一端细针可以加深窝沟），塑形液塑形，固化，外染色。需要较多练习。笔者建议用橡皮泥或者过期的膏体练习，划的时候注意从中心往外侧划。

八、后牙合面充填高度的控制

为了避免充填太高，调合时把做好的形态又全部磨掉，充填釉质树脂时一定要顺着天然牙的形态，贴着三角嵴等结构滑动。

第七章 后牙II类洞

一、后牙II类洞要点

1.恢复邻接。点接触比面接触更不易塞牙。张林称上牙接触区偏颊，下牙偏舌，书上则说下牙也是近合缘偏颊侧。
2.去牙体到自洁区，即使没有龋坏。否则难以放入成形片，也无法抛光。
3.充填前抛光，对邻面洞形的龈壁外侧，用黄标尖头抛光；对邻面洞形的颊舌壁，用抛光碟、抛光条。充填后用12D的弯刀片刮去多的树脂，再抛光。
4.为了避免出血，龈下II类洞应该先放成形片，再酸蚀粘接；为了加强边缘封闭，龈上II类洞则更推荐先酸蚀再上成形片。
5.如果成形片不贴合，可在成形片与邻牙间（如果是夹子太大了，则在夹子与成形片间放生胶带）放生胶带，或者树脂；在固化前，可以用柱状充填器放在龈外展隙里（或者从合面进入邻面洞，把成形片往邻牙推），也能使成形片贴着邻牙，然后让别人光照。
6.邻面树脂的用法：（1）邻面全部用流体，优点是快，缺点是流体的聚合收缩稍大、容易微渗漏；（2）邻面底部打一点流体，然后上膏体，稍用力挤压，可将流体挤入缝隙中，较推荐此方法；（3）用SDR大块充填，SDR流体的聚合收缩小，但是不耐磨，注意只能充填到邻接以下。
7.对于RCT、堆甲壁的情况，取下成形片时，为了避免树脂从龈方底部折断，可以先在底部充填一些膏体以加固；或者等全部充填好后再取下成形片，同时成形片压迫还能减少出血。而且甲壁至少厚1mm。
8.邻面边缘嵴，高度参考邻牙，最好成形片刚好与邻牙边缘嵴同高。注意固化前要用船桨器械在膏体与成形片之间划一下，使得边缘嵴不是在合面边缘、而是在稍靠近内侧的位置，同时也是做出合外展隙。
9.为了保护邻牙，可以放楔刀，外形上是楔子+成形片，但是成形片部分没有弯曲。
10.一般邻牙可能也有浅龋，可以一并去除，只补患牙、不补邻牙，一样的恢复邻接；或者邻牙稍微有点深，但又放不了成形片，也可徒手补邻牙。邻牙酸蚀、涂粘接剂时在患牙上盖生胶带，邻牙充填时去掉生胶带。
11.为了加强树脂、剩余牙体的抗力，从合面观察，邻面洞的颊舌壁与牙体的轴面成角应在90-120°。
12.对于比较小的II类洞，如果只上楔子就能使成形片形成较好的3个外展隙（除了合外展隙），那么就不上夹子，上夹反而可能使成形片变形。一般未超过轴线角的II类洞只上楔子即可，或者也可用生胶带+流体代替夹子固定。
13.对于较久的近中龋坏，患牙可能向近中移位（或者远中龋，远中邻牙向近中移位）。为了形成点接触，需要扩大颊舌外展隙，多磨一点健康牙体。
14.近远中都有龋，最好分开补而非一同补，因为两边的楔子会产生对抗，使得较弱的一侧太紧、较强的一侧太松，容易嵌塞或者推挤邻牙。
15.充填后，可拍咬合翼片检查有无悬突。

二、器械推荐

1.成形系统
推荐Garrison夹子，夹力强。橘色夹合龈距太大、不适合亚洲人，蓝色夹更适宜。或者dentsply的V3系统，带夹子、成形片、楔子。注意夹环朝近中（笔者认为不一定非要近中，磨牙放近中，前磨牙无所谓）。
2.成形片（豆瓣）
带或者不带龈下的成形片都要有。夹子、成形片、楔子最好是一个品牌的同一套系统，因为夹子、楔子可以将牙分开，力道控制在大概分开成形片的厚度，不同的套装这个分开的力度不同。
3.楔子
Kerr的一套、6种木楔。也可以不用，因为木楔容易把成形片挤压变形，用牙胶尖替代楔子就不会，牙胶尖只能使成形片贴着患牙、不能将患牙与邻牙分开。
4.抛光条
EPITEX的coarse、medium、fine、extra fine四步抛光，还送matrix（前牙的聚酯成形片）。一套上千，但是好用。

第八章 前牙树脂充填概述

前牙美学比较讲究。

一、前牙形态与颜色

前牙唇颈有颈嵴，唇面有横向的纹路、纵向的发育沟，切端半透明、透出牙本质的指状突，切缘略有橘黄色、切端灰蓝色（乳光效应），牙本质的蓝白色荧光效应等。前牙的颜色可参考笔者 口腔修复学 中的比色章节。

另外要注意，釉质与树脂的折光率不同，所以唇面切1/3的釉质树脂厚度要控制在0.5mm之内（中、颈1/3按理来说更薄，但是只有切1/3会需要全部堆塑，中、颈1/3有天然牙打底，影响不大），一般年轻恒牙0.5mm，中年人0.3mm，老年人0.1mm左右或者不放釉质树脂。太厚的釉质树脂会导致更多的光透过而非反射回来，牙发灰。舌侧统一放0.5mm即可。

二、前牙充填步骤、结构

仅切1/3的前牙缺损：
1.比色，做舌侧背板。背板制作有3种方法：（1）第一次就诊时取模、做蜡型、做导板，第二次就诊时用导板做舌侧背板；（2）口内不涂粘接剂，直接用树脂堆，然后取硅橡胶导板，也是用导板做背板；（3）在舌侧用手指压着聚酯成形片做背板，快捷方便，因为舌侧的美学要求不高、这种方式也可以接受，注意按在患牙与邻牙舌侧之间、不然舌侧容易树脂不足。
2.预备。唇面做短斜面，舌侧直接对接，或者舌侧做凹槽边缘更好。
3.舌侧放0.5mm釉质树脂，然后边缘嵴堆比色的釉质树脂。做边缘嵴可以放成形片。
4.中间放对应比色的牙本质树脂，做出发育叶的形状。指状突末端距离切缘0.5mm。
5.切缘加一点橘黄色，一般是染琥珀色，或者放偏黄的牙本质树脂（对应比色的牙本质树脂搓成细条。用丁腈而非乳胶手套，以免影响树脂固化）。一定要内染色，因为前牙外染太假、易磨掉。
6.在牙本质树脂的发育叶之间放高透明性的树脂。对于牙齿较黄的则不放。
7.唇面最外层放薄层的釉质树脂，注意厚度。所有的釉质、本质树脂，除了舌侧的那层釉质树脂，最好都一次充填，以免毛刺、气泡。
8.铅笔画出边缘嵴、发育沟、切缘结节、小纹路，然后用红标车针修，轻轻抛光。

累及中1/3的前牙缺损，基本与上面一样，但是牙本质最好分2层（甚至3层），舌侧牙本质用A3铺到切、中1/3交界，唇侧铺满A2，稍微模仿饱和度的变化（但是从矢状面上看唇侧完全把舌侧的牙本质树脂盖住了，颜色的变化其实很轻微）。

上橡皮障会隔湿，刚充填完时邻牙、患牙因脱水而稍白，这时要和对合牙比较。

三、比色的方法

把树脂直接涂在前牙唇面，固化后拍照比色。张林推荐照相时用偏振镜滤光，避免反射光太强、看不清；或者在苹果电脑上用自带的照片软件观察，调整饱和度、亮度。

四、前牙充填树脂推荐

3M的Z350，ivoclar，美塑等。
这里介绍ivoclar的大师树脂IPS EMPRESS DIRECT，包括膏体（16种釉质色，14%透明度；13种本质，8%透明度；做切端透明的20%、30%、45%透明度膏体各一，Trans 20、30、Opal。推荐A1-A4就足够），Effect特殊效果流体（用于切端透明的11-12%、25-30%、30%透明度流体），Color染色树脂（7色，只用白、蜜黄、棕色就够了，白色做白斑、蜜黄做切缘橘黄、棕色做后牙窝沟），Opaque遮色树脂（1%透明度流体）。

染色时，棕色不超过0.1mm，否则太深；其它颜色最多0.5mm。如果还想降低饱和度，可混合塑形液，或者棕+白混合。

第九章 前牙IV类洞

一、洞形预备

1.唇侧做斜面，有3种形式：（1）<1mm，大约0.5mm的短斜面。不推荐，因为颜色过渡不自然；（2）>1mm的长斜面（甚至2mm），较推荐，颜色过渡、粘接强度更好；（3）波浪形的长斜面，也较推荐，笔者猜测这种可能是对一些断端呈波浪形的前牙使用。
另外，如果唇侧有>1mm的无基釉，可以保留以利美观；<1mm的就要去除，否则发灰（釉质与树脂的折光率不同）。临床的判断方法是透黑表示<1mm，不透黑表示>1mm。
2.腭侧边缘，有：（1）对接式，不备斜面，磨平即可。（2）凹槽状边缘，据说更好，但是难度更高。

这一章主要是一些视频讲解。

第十章 前牙III、V类洞

一、前牙III类洞

1.同样，如果唇侧釉质>1mm就保留，<1mm就去除，通过透黑判断。
2.唇侧做斜面，要求1mm以上的长斜面，粘接强度高、美观。
3.原则是把大洞转化成小洞，比如按舌侧-邻面边缘-唇面的顺序做。树脂要求也是里面用本质树脂，唇舌邻面最外面0.5mm用釉质树脂。

二、前牙V类洞

1.牙本质需要用球钻轻扫，微量预备，形成粗糙面。注意勿穿髓。
2.冠方釉质边缘备斜面。
3.釉质磷酸，本质自酸。如果患者特别敏感，酸蚀后可以在牙本质上涂脱敏剂，要求不影响树脂聚合的，比如Gluma（成分是戊二醛，水，2-羟乙基甲基丙烯酸酯，也是树脂成分），然后再上八代。
4.磷酸后排龈即可，可以再加生胶带，不一定要上障。排龈后用氯己定，出血用Ad。
5.底部用高流树脂垫底，中间放牙本质树脂，最外层0.25mm用釉质树脂。也可以不用釉质树脂，因为V类洞虽然在唇面，但是舌侧牙体很厚，美学要求不高。
6.龈方用膏体感觉不密合，可以再加流体。
7.充填后调合，因为合创伤经常导致楔缺。
8.充填时用器械伸到龈下塑形、避免悬突，充填后取下排龈线，用尖黄标也伸到龈下抛光。略微伤到牙龈，但是好的很快。
9.涉及到龈下的，角化龈较多的可以电刀、激光，但是更推荐做1刀沟内切口，不去角化龈，范围是前后半颗牙。近远中各一针牙间8字缝合，笔者更推荐悬吊缝合。牙间8字，从哪一侧进针无所谓，比如颊侧龈乳头进针穿过牙间隙，从舌侧龈乳头上方穿出、不要缝到舌侧龈乳头，然后从舌侧龈乳头进针、从颊侧龈乳头上方穿出，打结。双乳头单侧悬吊缝合，切口在哪一侧就从哪一侧进针，比如颊侧切口就从颊侧进针（建议近颊进针，这样结打在近中。一般来说进针点附近会打结），先从近颊进针、舌侧穿出，再从远舌进针、颊侧穿出，但是这前两针不要缝龈乳头，接下来远颊进针把远中颊舌龈乳头都缝到、远舌穿出，近舌进针把近中颊舌龈乳头缝到、近颊穿出，拉紧、用牙冠舌侧把近远中的龈乳头悬吊起来，打结。后面学习口腔外科笔者会进一步介绍缝线的方法。

三、快速制作直接树脂贴面

1.第一次就诊时取模，做修复蜡型，用透明硅橡胶对蜡型取模，修整透明硅橡胶得到导板。
2.在导板上，需要作贴面的前牙切端或前磨牙颊合线角处钻一个小孔，要求刚好能使流体树脂的注射头尖端通过。
3.第二次就诊时，备牙，对邻牙用生料隔离，酸蚀、粘接、上导板，注射树脂，隔着导板初步固化20s，取下导板后上甘油、进一步固化。对于多颗牙，应依次分别酸蚀、制做贴面。
4.注意直接贴面的适应证，不要用于紧咬合的患者。流体树脂用填料（强度）高的。

第十一章 调合

一、调合概述

1.咬合纸，推荐宝诗Bausch，至少要有蓝色100μm、红40、红8。
2.ICO，要求后牙接触，前牙轻接触或不接触。
3.侧方，分尖牙保护合、组牙功能合，尽量做尖牙保护合。如果做组牙功能合，注意组牙要连着，比如工作侧3-7连续有印迹，而不要跳过（如中间的456没有接触）。尖牙保护合随着磨耗会往后延伸，称为顺次引导，工作侧可能是 3 -> 34 -> 345 -> 3456 -> 34567 接触。
4.前伸，前牙接触的牙最好多一些，分散合力。
5.做修复前最好都检查一下咬合并记录，否则可能出问题。方法是蓝色100咬ICO、前伸侧方，然后红色40只咬ICO，然后拍一次照记录。如果想记录更详细，笔者建议还是分开，比如蓝色咬正中拍一次，红色咬侧方拍一次，最后红色咬前伸拍一次；如果要求完美，蓝色正中拍一次，加红色侧方（蓝+红）拍一次，然后擦掉，蓝色正中+红色前伸（蓝+红）拍一次。

二、调合的方法

尽量调修复体而非天然牙。调合不只看印迹，还要肉眼看牙的接触。

1.先调ICO，要求前牙轻或不接触，后牙没有早接触。双侧同时上蓝色100咬合纸，前牙轻或没有印迹；后牙如果把咬合纸咬烂了（单纯上下接触咬烂，不是患者咬紧后乱动咬烂）或者牙面上印迹是中间白、四周有颜色，或者其它牙没咬到、只有少数（2-3个）印迹点，多半是早接触，再检查一下、确认后磨掉。蓝色100调好后，用红色40再次重复以上步骤。修复学书上要求用13μm的检查后牙能咬紧、前牙刚好抽出不烂，张林要求到红8时后牙印迹均匀、无法抽出（每颗牙都无法抽出，如果一些牙无法抽出、另一些牙可以抽出则说明无法抽出的牙还是太高），尖牙可用力抽出，切牙轻松抽出（红40时前牙还是抽不出）。

2.再调非正中。比如前伸，红40检查前牙，如果前牙只有间断的几颗有印迹（没有顺次引导），说明这几颗早接触，调到有均匀印迹；再用红8检查，但是此时的印迹较浅、不好判断，可以肉眼辅助观察前伸接触、手指放在前牙唇面感受动度、受力；最后红8检查对刃合，老年人可能3-3都有接触，年轻人可能只有中切牙接触，如果修复涉及中切牙切端就最好调到2-2或3-3接触，如果对合牙列不齐可能还要调对合。另外注意前伸也有顺次引导。

检查完前牙的前伸后，检查后牙前伸，先蓝色100正中->前伸，再红色40正中，把后牙上所有只有蓝色的区域磨掉。用更厚的咬合纸标记前伸，实际上调磨的位置比蓝40+红40多，不过无所谓。

3.最后调侧方，后牙用蓝100正中->一侧，再红色40正中，如果年轻人应该只有尖牙引导，把后牙上所有只有蓝色的区域磨掉；如果老年人，应该在上颌颊尖舌面、下颌颊尖颊面有一些只有蓝色的区域，其它只有蓝色的区域都磨掉。前牙侧方，应该只有上尖牙近舌面、下尖牙远颊面有一些只有蓝色的区域，其它只有蓝色的区域都磨掉。

4.最后再拍照记录调合后，大多数情况下前后印迹差不多，除非你要咬合重建。

最后提醒几点：
（1）在临床中，光靠调合不太能达到组牙功能合，对于后牙修复体来说可以调到只有ICO，也就是后牙修复体不参与侧方引导，笔者建议微微调到刚好没有侧方引导，但是不用考虑顺次引导，等其它牙磨耗一下就会自然形成组牙功能合。
（2）中切牙的修复体肯定要参与前伸引导，再次强调注意2-2或者3-3都有接触，以分散前伸引导时的合力。
（3）用较厚的咬合纸检查正中->前伸或者正中->侧方，薄咬合纸咬正中，这样调磨的区域比用相同厚度的咬合纸稍微大一点点（大不了多少，因为调的没那么精确），但是最好不要反过来。
（4）对于需要调合较多的患者，先讲清调合可能会导致崩瓷、修复体损坏。