第一章 粘接理论基础
第二章 橡皮障技术
第三章 去腐与洞形原则
第四章 盖髓与冠髓切断
第五章 后牙合面充填
第六章 后牙雕刻
第七章 后牙II类洞
第八章 前牙树脂充填概述
第九章 前牙IV类洞
第十章 前牙III、V类洞
第十一章 调合

本文总结自网络视频,2021年课程。

第一章 粘接理论基础

一、全酸蚀

第四代粘接系统开始出现,用一种酸蚀剂,同时酸蚀釉质、本质(第四代之前没有primer,本质用磷酸酸蚀后粘接很容易掉),特点是强的无机酸、要冲洗、完全去除玷污层、粘接力强、牙本质湿粘结。

二、自酸蚀

特点是弱有机酸、不冲洗、使玷污层分解/改性、粘接力较弱、无需湿粘结。

三、牙釉质粘接

釉质粘接时,釉柱鞘钙化低、受酸蚀多,树脂突进入后形成微机械固位,粘接力较强。但是要注意,乳牙虽然钙化程度低,但表面有一层无结构釉质,需要酸蚀60s;恒牙,或者已打磨过/酸蚀过的乳牙则酸15-30s(全酸蚀时间加长没有什么坏处,你也可以统一对乳牙酸60s)。

四、牙本质粘接

牙本质含有机物较多,用全酸蚀技术时,酸蚀后胶原纤维暴露,在湿粘结时纤维网飘起来(类似海带飘在海水中),纤维网、粘接剂、树脂形成混合层(笔者比喻为魔术贴一样)。但是牙本质更亲水,与疏水的树脂间粘接力较弱。牙本质酸蚀10s左右,超过15s容易补牙后敏感。

五、玷污层

用车针打磨牙本质时,产生的碎屑、烧焦的蛋白质附着在牙本质表面,并堵塞牙本质小管。玷污层非常疏松。

六、粘接体系

从第四代开始,基本都是酸蚀剂(全酸蚀,自酸蚀)、底漆(primer,酸性,同时含有亲水、疏水基团,还有挥发剂,挥发剂可将湿润的纤维网中的水分置换到表面,然后轻吹挥发)、粘接树脂(bonding resin/adhensive,弱酸性,疏水性树脂,有些产品含亲水性树脂单体)构成。第四代体系中的粘接树脂,某些产品的2液不含亲水树脂单体,可以做固体树脂表面塑形。

七、第四代产品

1.Kerr OptiBond FL,在国内未上市,分为酸蚀、底漆、粘接树脂,3步。
2.Ivoclar Syntac,分为酸蚀+1、2、3液,依次涂布,4步。1液含马来酸,可当做自酸蚀剂。2液含戊二醛,使小管内蛋白质凝固,减少敏感。3液太黏稠,无法吹得很薄,用来粘修复体时注意要和树脂一起完全就位再光固化。
3.Bisco All-Bond 3,分A、B、3,3液不是粘接树脂、而是稀的流体树脂。酸蚀后,A、B液1:1混合涂在牙上(混合后亲水,涂布后疏水),3液在补完、光照前涂,也可用于脱敏,可以抵抗喷砂。
4.ENA bond+seal,bond是第五代的底漆、粘接树脂2合1,可产生亲水界面,但涂上seal后会转变为疏水界面。

八、四代+全酸蚀三步法

三步指的是酸蚀,预处理,粘接剂。
1.釉质、已打磨的乳牙釉质酸15-30s(再延长没有意义),乳牙釉质60s,牙本质10s(超过15s易敏感)。先涂釉质再本质。
2.流水冲10s,水+气5s(流水冲走酸蚀剂,肉眼看不见酸蚀剂后水气冲)。
3.用2%氯己定(而非酒精,原因见后)清洁,不要冲洗(保证氯己定在界面上发挥作用),吹干,牙本质湿粘结,张林认为先用强风吹牙周围的水,再微风吹,直至牙本质上水分刚消失、釉质不是特别白。
4.涂底漆,一直涂20s,吹干。张林习惯涂2次,也就是再涂20s、再吹干,洞较大时还要涂3次。吹干至无流动液体。
5.涂粘接树脂15s,不超过20s。它的渗透压太高,涂太久导致水分又带到粘接界面。
6.光照20s。

酸蚀剂推荐Bisco 35%磷酸,黏稠度高、不会到处流,釉质本质都能用,还能替代氯己定的作用。

九、第五代产品

还是全酸蚀,但底漆、粘接树脂2合1。如3M Single Bond,Kerr Optibond,Bisco ONE-STEP等。最大问题是牙本质粘接界面是亲水性的,粘接力下降。使用时二步法。

十、第六代产品

自酸蚀、底漆2合1,有粘接剂。但是因为不冲洗,酸性物质可与能化学固化的树脂中引发体系里的碱性物质中和,影响固化,所以最好只用于光固化树脂(不用于粘修复体)。产品有可乐丽菲露的SE BOND(常见。SE表示self etch),Kerr Versa,Bisco ALL-BOND SE,ENA bond SE等。比较特殊的是Kerr Versa两瓶与Kerr NX3双管树脂,NX3虽然是自固化,但固化能被Versa加快(同理还有3M的八代与绿巨人双管),常用于粘纤维桩。使用时注意牙本质不要用磷酸,只在釉质涂磷酸。

十一、第七代产品

自酸蚀+底漆+粘接剂 3合1,酸性太强、同样不能和可化学固化的树脂一起用。亲水性,补牙易脱落,不推荐用。

十二、第八代产品

也是 自酸蚀+底漆+粘接剂 3合1,但是额外加入MDP,将亲水界面转换为疏水界面(固化前亲水,固化后疏水),也可以与化学固化的树脂同用。同样推荐磷酸只涂釉质以防敏感。产品有3M Scotchbond Universal(最常用,万能胶,还含甲基硅烷可处理玻璃基陶瓷,含MDP可处理氧化铝、氧化锆、金属),Bisco ALL-BOND Universal等(Universal都是八代产品)。涂布时,因为它的成分较多,张林建议涂2次30s,共1min。

十三、MDP

1980s由Kuraray发明,是两性磷酸酯单体,高度疏水,一端与树脂粘接,另一端与金属、锆、钙等粘接。刚出现时可乐丽菲露买了30年专利,因此2010年3M的万能胶才上市。MDP也是第八代粘接剂与第七代最主要的区别。

十四、基质金属蛋白酶

MMP,依赖钙锌离子,一种降解胞外基质(在粘接时会降解胶原纤维)的蛋白酶。在牙本质中可由牙本质细胞合成,形式是酶原,酸性环境下可活化,破坏混合层。所以全酸蚀后需要用2%氯己定处理,抑制MMP(自酸蚀不用)。Bisco的酸蚀剂中含BCA(苯扎氯氨),可替代氯己定。

十五、选择性酸蚀

对牙釉质用磷酸,然后在釉质、本质上都涂自酸蚀剂(六代、八代),这样既保证了粘接强度,又避免术后敏感,是对活髓牙用的比较多的流程。它的步骤如下:
1.磷酸酸蚀,釉质、已打磨的乳牙釉质酸15-30s(再延长没有意义),乳牙釉质60s。涂布到洞缘外至少1mm。
2.流水冲10s,水+气5s(流水冲走酸蚀剂,肉眼看不见酸蚀剂后水气冲)。
3.用2%氯己定处理,不要冲洗(保证氯己定在全酸蚀界面上发挥作用。无需保证氯己定只涂到釉质上,因为不会干扰自酸蚀粘接),吹干,不用保证牙本质湿粘结。
4.涂六代1液,涂2次,各20s,洞较大时还要涂3次。吹干至无流动液体。
5.涂六代2液10s。它的渗透压太高,涂太久导致水分又带到粘接界面。
6.如果用八代,忽略(4)、(5)步,涂2*30s,因为它的成分太多、需要时间以发挥作用。
7.光照20s。
8.侧壁、底壁涂厚度0.5mm以下的流体(只涂牙本质,不涂到洞缘,因为流体稍软、较易崩解),固化20s。这是因为直接上膏体时难免不太密合,把不密合的地方放到膏体与流体之间总比在膏体与牙体之间好。
9.树脂充填。充填后十分推荐用弯的12D刀片去除多的树脂,交替用快机抛。
对于活髓牙,更多用六代;死髓牙更推荐八代。

总结下来,最推荐四、六、八代产品,六代除了Kerr Versa + Kerr NX3以外勿用于粘修复体、桩。如果用来粘修复体,还要注意成膜厚度,第四代Ivoclar Syntac、第八代3M Scotchbond Universal太厚,应该和树脂一起固化;第四代Bisco All-Bond 3、第八代Bisco ALL-BOND Universal则较薄,可以先单独固化。

第二章 橡皮障技术

总之就是推荐上障,一开始不要嫌麻烦,尽量每个病人都上障,慢慢就很熟练。

上障的方法,包括翼法(夹翼撑开洞后一起上,适合单颗牙),障优先(先障后夹,适合多颗牙),夹优先(先夹后障,常用于无翼夹),弓法(类似翼法,用于无翼夹。适合最后一颗磨牙,用有翼夹容易碰到颊侧时)。

注意上障之前试夹;上障后把夹子松开再夹住(布会往冠方弹一点,更贴合牙面,然后夹子夹在布上);邻面用牙线过一下;用水检查封闭性;邻牙可用牙线打结(套索,或者普通结),结上加树脂,结可双线可单线,一般单线,上结时在舌侧用充填器固定、结在颊侧。对于牙缝太紧的,可让两个孔之间靠的更近,不必完全按照打孔板;怕夹子掉到气管,可用牙线绑住。

打结的方法:
1.单线,牙线对折,绕一个圈,对折处从圈中穿过。或者一根牙线从近远中分别通过,圈放在舌侧,打一个普通结也可。
2.双线,牙线对折,再对折,第二次对折时在牙线两边各形成一个圈。就是绑棍子的套索。
双线固定的力量更大,单线更适用于牙缝紧。

连续打孔:常用于前牙,需要暴露龈缘(贴面,嵌体,预备、粘接)。不用比着打孔板,而是在前牙区大概连续打6个孔(每个孔都连着),一起套到前牙上,不上夹。腭侧龈缘可用树脂、咬合硅橡胶固定(比如备贴面,就在腭侧用便宜的咬合硅),唇侧要将布拉高、保证暴露唇侧龈缘。

水兜技术:为了避免次氯酸钠、带颜色的液体滴到患者贵重的衣服上,可将左下的布拉到左边面弓最上面一颗钉上,这样面弓的左下区就形成了一个单层的水兜,为了避免挡着操作,可将该兜再拉到左下最下面的钉上,就形成了双侧的兜。右边同理。

最后,为了保护邻牙,可在去龋时上楔子。

另外,笔者补充一点细节。操作磨牙时,可以把对合磨牙也打孔,获得更大的操作空间。比如操作下7,从矢状面看,如果只打下67的孔,那么障布是从下切牙-下磨牙-上切牙,形成三角形的操作空间;如果对合也打孔,障布就是下切牙-下磨牙-上磨牙-上切牙,多出来的空间便于放口镜、快机头等。

第三章 去腐与洞形原则

一、充填预备原则

张林强调无痛(中、深龋提前麻醉。笔者倒觉得不是很有必要,保证冷却充足的情况下,深龋也未必会痛,痛的时候加麻醉也不迟。当然笔者的观点不一定正确。看他的操作视频,有时会用慢机干磨,笔者觉得就算用了麻醉,高温也会对牙髓产生刺激,就算会弄脏口镜也还是应该保证全程有水),多保留健康牙体,尽量不要穿髓。

二、龋指示剂

通过硬度、颜色判断(主要是硬度),以及头镜、显微镜的加持下,不是很有必要用指示剂。指示剂对窝洞染色后冲洗,仍有颜色的地方说明还需磨除。单纯染色是不需要急着充填的,窝沟里透黑、探到有腐质才是龋坏。

三、去腐的专家共识

该课程的时间是2021年,和教科书上的有些不同,以这里为准,因为去腐标准其实素有争议,可能再过几年又有新说法。
传统观点认为,要完全去净龋坏后才能直接、间接修复,但是具体操作上,每位牙医又分歧很大。2015年,21位专家在比利时组成了国际龋病共识协作组ICCC,2016年在Adv Dent上发表了专家共识,内容如下:
1.去龋的目的:
传统观点要求:(1)良好的固位形、抗力形(针对无粘接的银汞);(2)去除细菌;(3)去除脱矿变色的牙本质。但是,(1)树脂的抗力、固位要求不是很严格;(2)细菌经过严密的封闭,活性、致龋性都被抑制;(3)保留结构的脱矿牙本质可再矿化。所以,本次专家共识认为去龋的目的是:
(1)控制生物膜、龋活跃性,也就是说可以保留部分细菌。
(2)封闭冠方、保护牙髓-牙本质复合体,终止龋活跃性。同第一点。
(3)恢复美观,形态,功能。

2.去龋的原则:
(1)保留未脱矿,以及可再矿化的组织。
(2)修复材料与牙体组织粘接,获得良好的封闭,也就是说釉质、洞缘部分必须去净龋坏,严密充填。
(3)舒适化牙科治疗,如麻醉、笑气。
(4)护髓,可以保留近髓的软化牙本质(牙体牙髓书上说急性龋可以保留软化牙本质+间接盖髓,等待其再矿化;慢性龋则必须去干净。可能需要改变观点了)。
(5)在不穿髓的前提下,尽量去除软化牙本质,以延长直接、间接修复体的使用时间。

3.龋坏牙本质的分类(按硬度):
和书上牙本质龋的5层结构不一样,按硬度分更适合临床操作。
(1)软化牙本质,用器械加压时变形,用挖器+很小的力量即可挖除。
(2)革样牙本质,加压时不变形,但是挖器+不是很大的力量可挖除。与韧化牙本质的区别很小,在静止龋或进展较慢的龋病中才有。
(3)韧化牙本质,需要一定的力量刮除。
(4)硬化牙本质,用锋利器械或钻针才可去除,探针加压划过时有刺耳刮擦音。和健康牙本质的触感类似。
根据硬度来区分去龋范围,而非颜色。传统观点对窝洞所有部位用同一标准去龋,甚至只要有颜色的牙体都要去,已经不适于现在的牙科治疗。
笔者认为,用挖器感受硬度也未必准确,因为有些很小的地方器械进不去,实际上你的器械是被软化牙本质周围的硬化牙本质抬着,根本没探进去。不过这不是很重要,毕竟软化牙本质也可以保留。

4.选择性去龋PCR:
(1)洞缘要求必须是健康的牙釉质。
(2)窝洞侧壁要求至少是硬化牙本质。
(3)窝洞髓壁一般保留到韧化牙本质,影像非常近髓的情况下可保留软化牙本质。
对于洞缘的无基釉,因为树脂有粘接力,可以适当保留一些。由于窝沟龋是倒三角的(牙本质小管方向),在釉牙本质界处经常发现釉质无龋、本质棕色,要注意去净。

5.分步去龋法/两步去龋法SW:
就是书上的急性深龋疗法。对于深龋,保留近髓的软化牙本质,先用玻璃离子等材料充填,6-12m后再打开、去到革样牙本质。但是张林称,有部分观点认为无需第二次就诊,因为反而加大穿髓风险、牙髓刺激,所以他推荐选择性去龋、一次充填即可。

6.窝洞消毒与衬洞的必要性:
消毒是为了减少细菌、继发龋,但现在认为没有必要。
垫底/衬洞,传统是用双层(近髓氧化锌丁香油,上面磷酸锌)、单层(玻璃离子,聚羧酸锌,氢氧化钙)垫底,刺激反应性牙本质、减少细菌,但也不是很有必要。唯一的好处可能就是对于银汞来说垫底可以减少温度刺激,对树脂可以减小单体渗入对牙髓的刺激(但现在的树脂材料也没什么刺激)。
总的来说消毒和衬洞都不是很有必要。

7.去龋手法:
(1)用快机+金刚砂(碳化硅)开放、粗略去龋,注意快机没有什么手感反馈,勿向髓壁加压。
(2)用慢机+钨钢(球形裂钻)在髓壁细致去龋,慢机去的慢、手感反馈更好,一边去一边喷水。中间用挖器检查硬度。
(3)用快机+黄标对釉质的边缘抛光(垂直抛光),去除不规则的尖锐釉质。然后也可以选择用松风的慢机+矽离子再抛一次洞缘。如果用抛光膏,注意用无氟的,否则会影响酸蚀(可能是说氟斑牙耐酸不耐磨,用氟剂也许要增加酸蚀时间)。
(4)去龋完成后,用挖器再检查一遍,髓壁底可保留少量软化牙本质,侧壁要求到硬化牙本质,洞缘要求必须是健康的釉质。
挖器推荐用LM的,1、1.5、2mm。
牙体牙髓书上说合龈向看,颈1/3的洞缘要备0.25-0.5mm短斜面(书上在各类窝洞的具体预备方法处才能看出来这一点,只看前面的会误以为所有洞缘都要备斜面),好处是加大粘接面,减少渗漏,颜色过渡自然;合面的釉柱排列则决定了其无需斜面。张林也称合面不能备斜面,因为斜面与侧壁交界的树脂、嵌体反而容易折裂,他推荐只在前牙唇侧备斜面以利美观。

第四章 盖髓与冠髓切断

如果觉得可能需要间接盖髓、直接盖髓、冠髓切断,注意先讲清费用。

一、盖髓

1.不盖髓:
牙髓与洞底还有1mm以上的牙本质(不透红),无需盖髓。

2.间接盖髓:
<1mm(透红)时在该处上一点盖髓剂(不是全部垫底),推荐用TheraCal LC硅酸钙,注意是在酸蚀前间接盖髓。如果用氢氧化钙,上面要再加一层玻璃离子,以免后续酸蚀时氢氧化钙中和。

3.直接盖髓:
完全去净龋,但穿髓,可用iRoot BP或MTA直接盖髓(BP用起来更方便,但是0.5g成本就要1000¥。硅酸钙虽然也可,但失败的风险太高)。具体步骤是,1%次氯酸钠棉球30s消毒止血(主要是止血),NS冲洗、吹干,还出血时再泡30s,第三次还是出血就需要去掉冠髓(一直出血说明牙髓炎)。如果前两次能止血,就放BP,要求厚度至少1mm,盖过穿髓孔边缘也至少1mm,上面加光固化的流体/硅酸钙/氢氧化钙来保护未固化的BP,接着正常树脂充填(一次充填)。也可2次充填,上BP后放一个湿棉球(促进BP固化,方便区分BP、玻璃离子),再用玻璃离子完全充填,1天后复诊,去掉玻璃离子,正常树脂充填(但是既然能一次就别拖第二次)。
注意,如果已经穿髓,想直接盖髓+充填,就要保证周围的软化牙本质都去净,否则这里的大量细菌后续会导致牙髓炎,也就是说至少到革样牙本质。虽然不能保证后续一定不RCT,但会降低概率。

二、冠髓切断

1.牙髓炎的分类
以下对牙髓炎的分类和书上不一样。
张林提出2015年的一篇文献(Hashem等作者)分出了轻度、重度可复性牙髓炎,轻度可复是冷热、甜刺激敏感15-20s,重度可复是痛感增加,持续数分钟,选择性去龋PCR对轻度可复1年成功率90%,重度仅有68%。所以对重度可复,可考虑冠髓切断。
牙髓炎的分类(van der Sluis等,2013):
(1)早期牙髓炎:冷敏感,刺激去除则疼痛消失,叩痛-,无自发痛,PCR即可。按照教科书的标准这就是可复,与深龋鉴别要点是深龋只有冷水入洞才痛。
(2)轻度牙髓炎:冷热、甜敏感,持续20s,叩痛±,无自发痛,PCR或冠髓切断。这确实是比较轻的不可复。
(3)中度牙髓炎:冷痛明显,持续数分钟。冠髓切断。
(4)重度牙髓炎:重度锐痛或钝痛,止痛药无效,影响睡眠。冠髓切断或RCT。

2.冠髓切断的适应证:
临床主要通过出血判断牙髓炎的程度,穿髓处能止血(1%次氯酸钠止血2次*30s)说明炎症较轻,直接盖髓预后较好,否则就要冠髓切断,在显微镜下,切断的范围是发乌、充血的这部分牙髓,中等程度的牙髓炎需要完全切除冠髓(牙髓切断)。

3.冠髓去除的步骤:
(1)局麻开髓,暴露牙髓。注意保持水冷。
(2)无菌盐水去除碎屑。
(3)湿棉球略擦干表面水分,观察牙髓颜色,有发乌、充血的牙髓时进一步去除。
(4)用1-3%次氯酸钠棉球轻压,在数分钟内可止血,完全擦净血凝块。注意棉球要小一点,能直接接触到牙髓。
(5)止血后,BP或MTA直接盖髓。此时要求盖髓剂较多。BP覆盖前,少量出血时,用细吸唾管吸而不要三用枪吹,容易吹溅血液;BP覆盖后压上来血液,可以吹。
(6)一次充填或2次充填,和前面介绍的直接盖髓一样。注意最好不要用氢氧化钙直接接触牙髓,到时候万一要RCT结果又严重钙化。
(7)调合降合。
要做冠髓去除,必备橡皮障、显微镜/头镜,否则不如直接RCT。不过由于BP昂贵,收费和RCT差不多。

第五章 后牙合面充填

后牙充填不用纠结什么颜色,只用A3就足够了。

一、复合树脂的成分与分类

复合树脂包括树脂基质,无机填料,硅偶联剂,引发体系,赋色剂,阻聚剂等(见笔者的 牙体牙髓病学-龋病 一文)。
无机填料主要影响机械性能,减少聚合收缩、降低热膨胀系数,影响抛光性和光洁度。根据填料尺寸,复合树脂的分类如下:
1.大颗粒填料:8-50μm。
2.混合填料:0.04-25μm。
3.微混合填料:0.04-1μm,在这个数量级以下出现了流体树脂。
4.微填料:0.01-0.04μm,软、不耐磨,但是透明度、光泽好,只用于前牙釉质树脂。
5.纳米填料:氧化锆、二氧化硅做到5-20nm,耐磨,光洁,前后牙通用。
越大颗粒的树脂,抛光后越粗糙,光洁度越差,但是硬度高、耐磨。

二、氧阻聚层

树脂进行光固化时,表面的树脂与氧气反应形成薄层的氧阻聚层,导致下方的树脂仍有25%左右未固化,这部分树脂将在24h内继续固化(暗固化)。氧阻聚层还可能导致微渗漏,因为氧阻聚层也是未固化的树脂。
为了避免氧阻聚层的干扰,在光固化前要在树脂表面涂一层甘油,或者做B超时的耦合剂以隔绝氧气。当然,在最外面一层树脂固化前上甘油即可,不需要每一层都用(最外面一层是先初步固化3s,再打甘油、完全固化)。凡士林经常冲不干净,不推荐使用。
如果调合会调很多,也可以不用担心氧阻聚层,因为都会磨掉。

三、树脂与树脂间的粘接

24h后完全固化的树脂已没有化学活性,再加树脂时,新旧树脂间会形成明显的分层。为了增强粘接,可以对树脂进行氧化铝喷砂,然后用酒精擦拭、去除玷污层(此时玷污层主要由树脂碎屑构成,可被酒精溶解),然后涂硅偶联剂,疏水粘接剂(疏水粘接剂也可换成流体,反复涂布,最好用高流动性的以便填满缝隙)。

四、后牙合面形态与记忆技巧

比较基础的部分略,可参考笔者的 口腔解剖生理学-牙体解剖生理
1.上6:
(1)肉眼观察各尖的面积,近舌尖占2份,其它尖各占1份,即2:1:1:1。当然,严格来说是ML>MB>DB>DL。
(2)合面中央点隙的定位,DL、MB连线,ML与颊沟在合面的末端连线,二者的交点大概就是中央点隙。
(3)DL、MB尖顶连线一般长5.5mm(这里张林可能说错了,因为他的图上标的是DL到中央点隙距离5.5mm)。不过这个不影响,因为直接修复一般也不涉及牙尖。
(4)三角嵴的走向,除了DB以外都是直接朝中央点隙,只有DB是偏远中一点,大概与横跨斜嵴的沟垂直。
(5)点隙周围的沟,中央点隙发出3条沟,分别是颊沟,跨斜嵴的沟,近中沟,另外还有一条沟,与到舌面的远中舌沟大致平行(末端稍微偏近中一点);远中点隙,发出2条远中舌沟(一条到远中边缘嵴内,另一条到舌面)。

2.下6:
(1)中心的定位(这里指的不是书上的近中点隙、中央点隙,张林称之为中央点隙,可能只是说合面的中心位置,该位置实际上是舌沟起点),方法一是近远中沟大致成横线,舌、近颊沟大致成竖线,中央点隙在竖线上,距离横线0.5mm、偏舌侧;方法二是MB、DL连线,ML、D连线,二者交点。
(2)三角嵴的走向,除了MB大致与近中沟垂直,其它4个尖指向中心。

五、后牙分层堆塑方法

1.工具:
要求充填套装,比如LM的充填器,圆锥,桨状,柱状,这3支是必备的,实际上还有其它的几支。LM的比较贵,国产也有便宜的替代品,但是笔者买的圆锥前面有倒钩,应该是摔到了,圆锥这支可以酌情买LM原版的。
最好再有涂塑的毛笔,也可用毛刷棒代替。塑形液用ivoclar的八代Universal,四代的某些2液,或者其它,保证不会有亲水界面即可。错误的塑形液(含亲水成分),或者正确但过多的塑形液(相似相溶,溶解树脂),都会降低树脂强度。

2.分层堆塑的方法:
书上说树脂充填时第一层1mm内,剩下的每层2mm内,张林则推荐第一层流体厚0.5mm内,另外为了控制厚度,用3M的Z350时每次挤出2mm,把圆形分成4等份,每次挑一份充填。笔者觉得是有一定的必要,因为充填到洞内后看不太出来树脂厚度。
分层堆塑比较费时,适合新手记忆牙尖形态。具体方法是,在每个牙尖的位置分别放牙本质树脂的树脂球(球形的好处是三角嵴更隆,沟更深),把桨状器械放在三角嵴上边挤压、边向合面中心移动。然后在其它需要做嵴的位置放树脂球,球的中央挤压一下、两边即可形成嵴(中央是沟)。在本质树脂上堆好形态后,最后放釉质树脂,可用LM的倒圆锥测量器械(末端中心有小突起)保证釉质树脂厚1mm。
为了避免合面的树脂与牙体之间出现明显的分界线,可以:①洞缘用黄标、矽离子抛光;②primer、adhensive在洞缘涂薄一点;③在洞缘上釉质树脂时,从合面中心向外侧刮。但是注意合面不要备短斜面。

3.内染色:
在上釉质树脂之前染色,在窝沟点隙放棕色,三角嵴放白色,再加釉质树脂。相比于上了釉质树脂后再进行的外染色,内染色更真实。

第六章 后牙雕刻

一、C因素

configuration factor,洞形因素,指产生粘结的面积比上未粘结的面积。C因素越大,聚合收缩力相对来说越大,笔者理解为树脂固化时会在各个面上有轻微的向内收缩,在粘结面上该种收缩会产生应力,导致不密合、微渗漏、树脂/牙体折裂等;在没有粘结的面上,这种收缩无所谓,因为下一层还会用树脂,补偿了收缩,但是下一层树脂在这个面还会有收缩。深窄、侧壁多的洞形,C因素大。另外,流体树脂的聚合收缩通常大于固体树脂。

由于聚合收缩、C因素的存在,第一层流体树脂张林要求厚0.5mm(书上是1mm),其余每层树脂2mm(尽量斜向而非平铺,不过这个也不是强制,底部斜向、表层肯定是要平铺。画个图很容易理解,斜向的C因素更小),光固化灯距离树脂不超过3mm、越近越好。张林称树脂是离光收缩(向远离光源的方向收缩,也就是底壁的粘结面会更贴合,最靠近光的非粘结面体积变化最大),笔者还以为自固化是向心、光固化是向光。

一些光照灯前5s弱光,后续强光,也可以一定程度减少聚合收缩的影响。

二、后牙分区堆塑

披萨法,和前面的分层堆塑一样,把几个牙尖分开堆塑。

三、抛光

张林建议,对前牙先用橡胶抛光轮(EVE牌),再用羊毛轮(美塑,只用硬毛不用软毛),羊毛轮中的油脂可使前牙抛光后非常光亮,无需抛光膏;对后牙,用矽离子(松风),再用Kerr金色抛光刷。抛光后,让患者舌舔,感受与天然牙有无分别。

四、树脂推荐

张林推荐美塑或者义获嘉,棕色染色树脂(Empress Direct),白色也可以买;充填用义获嘉瓷化纳米树脂釉质A3(Tetric N-Ceram),3M的BODY(后牙),可以本质、釉质用不同树脂补,或者只用一种也可以。

五、大块充填技术

指用超过2mm的树脂直接固化(一般2-4mm,死髓牙可能超过4mm),不必多次2mm以下。主要的争议在可能有应力缺陷,光照聚合时间不足,或者光照太久、温度导致牙损伤。
张林推荐,2-4mm的,大块树脂1次充填;>4mm的,2层充填。他的做法是用可以大块充填的流体打到距离合面1mm左右,还可以省去用0.5mm流体衬洞这一步,然后用釉质树脂补剩下的,速度很快,用于根管后的充填。
产品,如Kerr的SonicFill,超声震荡下膏体像流体一样,堆好后再雕刻,唯一的缺点是太贵;更平民的选择是SDR流体,特点是流动性强,可以填满各种缝隙,缺点是填料少、不耐磨,所以合面、邻接要用膏体。

六、印章法取合面

窝沟完整的,术前取印章,便于恢复合面形态,没有的话自己披萨法堆塑或者雕刻形态,雕刻的速度快、但形态不够自然。也就是印章>披萨>雕刻。
先在合面涂少量凡士林分离剂,然后打流体(可以用便宜的护龈剂,OpalDam这种)覆盖整个合面,用小毛刷涂一点流体插进合面,一起光照,探针钩一下将之取下。充填时,最好大块充填,否则就要特别注意洞形的底部、洞缘是否有树脂阻碍就位。充填时放上膏体后,铺一层生胶带(特氟龙teflon),然后盖印章,用镊子加力使印章到位,然后扯掉生胶带,可能有少量膏体被带偏,用毛刷等刷回去。最后固化,外染色。

七、后牙合面雕刻法

将整块树脂铺在合面,然后用圆锥器械定点,划出窝沟(另一端细针可以加深窝沟),塑形液塑形,固化,外染色。需要较多练习。笔者建议用橡皮泥或者过期的膏体练习,划的时候注意从中心往外侧划。

八、后牙合面充填高度的控制

为了避免充填太高,调合时把做好的形态又全部磨掉,充填釉质树脂时一定要顺着天然牙的形态,贴着三角嵴等结构滑动。

第七章 后牙II类洞

一、后牙II类洞要点

1.恢复邻接。点接触比面接触更不易塞牙。张林称上牙接触区偏颊,下牙偏舌,书上则说下牙也是近合缘偏颊侧。
2.去牙体到自洁区,即使没有龋坏。否则难以放入成形片,也无法抛光。
3.充填前抛光,对邻面洞形的龈壁外侧,用黄标尖头抛光;对邻面洞形的颊舌壁,用抛光碟、抛光条。充填后用12D的弯刀片刮去多的树脂,再抛光。
4.为了避免出血,龈下II类洞应该先放成形片,再酸蚀粘接;为了加强边缘封闭,龈上II类洞则更推荐先酸蚀再上成形片。
5.如果成形片不贴合,可在成形片与邻牙间(如果是夹子太大了,则在夹子与成形片间放生胶带)放生胶带,或者树脂;在固化前,可以用柱状充填器放在龈外展隙里(或者从合面进入邻面洞,把成形片往邻牙推),也能使成形片贴着邻牙,然后让别人光照。
6.邻面树脂的用法:(1)邻面全部用流体,优点是快,缺点是流体的聚合收缩稍大、容易微渗漏;(2)邻面底部打一点流体,然后上膏体,稍用力挤压,可将流体挤入缝隙中,较推荐此方法;(3)用SDR大块充填,SDR流体的聚合收缩小,但是不耐磨,注意只能充填到邻接以下。
7.对于RCT、堆甲壁的情况,取下成形片时,为了避免树脂从龈方底部折断,可以先在底部充填一些膏体以加固;或者等全部充填好后再取下成形片,同时成形片压迫还能减少出血。而且甲壁至少厚1mm。
8.邻面边缘嵴,高度参考邻牙,最好成形片刚好与邻牙边缘嵴同高。注意固化前要用船桨器械在膏体与成形片之间划一下,使得边缘嵴不是在合面边缘、而是在稍靠近内侧的位置,同时也是做出合外展隙。
9.为了保护邻牙,可以放楔刀,外形上是楔子+成形片,但是成形片部分没有弯曲。
10.一般邻牙可能也有浅龋,可以一并去除,只补患牙、不补邻牙,一样的恢复邻接;或者邻牙稍微有点深,但又放不了成形片,也可徒手补邻牙。邻牙酸蚀、涂粘接剂时在患牙上盖生胶带,邻牙充填时去掉生胶带。
11.为了加强树脂、剩余牙体的抗力,从合面观察,邻面洞的颊舌壁与牙体的轴面成角应在90-120°。
12.对于比较小的II类洞,如果只上楔子就能使成形片形成较好的3个外展隙(除了合外展隙),那么就不上夹子,上夹反而可能使成形片变形。一般未超过轴线角的II类洞只上楔子即可,或者也可用生胶带+流体代替夹子固定。
13.对于较久的近中龋坏,患牙可能向近中移位(或者远中龋,远中邻牙向近中移位)。为了形成点接触,需要扩大颊舌外展隙,多磨一点健康牙体。
14.近远中都有龋,最好分开补而非一同补,因为两边的楔子会产生对抗,使得较弱的一侧太紧、较强的一侧太松,容易嵌塞或者推挤邻牙。
15.充填后,可拍咬合翼片检查有无悬突。

二、器械推荐

1.成形系统
推荐Garrison夹子,夹力强。橘色夹合龈距太大、不适合亚洲人,蓝色夹更适宜。或者dentsply的V3系统,带夹子、成形片、楔子。注意夹环朝近中(笔者认为不一定非要近中,磨牙放近中,前磨牙无所谓)。
2.成形片(豆瓣)
带或者不带龈下的成形片都要有。夹子、成形片、楔子最好是一个品牌的同一套系统,因为夹子、楔子可以将牙分开,力道控制在大概分开成形片的厚度,不同的套装这个分开的力度不同。
3.楔子
Kerr的一套、6种木楔。也可以不用,因为木楔容易把成形片挤压变形,用牙胶尖替代楔子就不会,牙胶尖只能使成形片贴着患牙、不能将患牙与邻牙分开。
4.抛光条
EPITEX的coarse、medium、fine、extra fine四步抛光,还送matrix(前牙的聚酯成形片)。一套上千,但是好用。

第八章 前牙树脂充填概述

前牙美学比较讲究。

一、前牙形态与颜色

前牙唇颈有颈嵴,唇面有横向的纹路、纵向的发育沟,切端半透明、透出牙本质的指状突,切缘略有橘黄色、切端灰蓝色(乳光效应),牙本质的蓝白色荧光效应等。前牙的颜色可参考笔者 口腔修复学 中的比色章节。

另外要注意,釉质与树脂的折光率不同,所以唇面切1/3的釉质树脂厚度要控制在0.5mm之内(中、颈1/3按理来说更薄,但是只有切1/3会需要全部堆塑,中、颈1/3有天然牙打底,影响不大),一般年轻恒牙0.5mm,中年人0.3mm,老年人0.1mm左右或者不放釉质树脂。太厚的釉质树脂会导致更多的光透过而非反射回来,牙发灰。舌侧统一放0.5mm即可。

二、前牙充填步骤、结构

仅切1/3的前牙缺损:
1.比色,做舌侧背板。背板制作有3种方法:(1)第一次就诊时取模、做蜡型、做导板,第二次就诊时用导板做舌侧背板;(2)口内不涂粘接剂,直接用树脂堆,然后取硅橡胶导板,也是用导板做背板;(3)在舌侧用手指压着聚酯成形片做背板,快捷方便,因为舌侧的美学要求不高、这种方式也可以接受,注意按在患牙与邻牙舌侧之间、不然舌侧容易树脂不足。
2.预备。唇面做短斜面,舌侧直接对接,或者舌侧做凹槽边缘更好。
3.舌侧放0.5mm釉质树脂,然后边缘嵴堆比色的釉质树脂。做边缘嵴可以放成形片。
4.中间放对应比色的牙本质树脂,做出发育叶的形状。指状突末端距离切缘0.5mm。
5.切缘加一点橘黄色,一般是染琥珀色,或者放偏黄的牙本质树脂(对应比色的牙本质树脂搓成细条。用丁腈而非乳胶手套,以免影响树脂固化)。一定要内染色,因为前牙外染太假、易磨掉。
6.在牙本质树脂的发育叶之间放高透明性的树脂。对于牙齿较黄的则不放。
7.唇面最外层放薄层的釉质树脂,注意厚度。所有的釉质、本质树脂,除了舌侧的那层釉质树脂,最好都一次充填,以免毛刺、气泡。
8.铅笔画出边缘嵴、发育沟、切缘结节、小纹路,然后用红标车针修,轻轻抛光。

累及中1/3的前牙缺损,基本与上面一样,但是牙本质最好分2层(甚至3层),舌侧牙本质用A3铺到切、中1/3交界,唇侧铺满A2,稍微模仿饱和度的变化(但是从矢状面上看唇侧完全把舌侧的牙本质树脂盖住了,颜色的变化其实很轻微)。

上橡皮障会隔湿,刚充填完时邻牙、患牙因脱水而稍白,这时要和对合牙比较。

三、比色的方法

把树脂直接涂在前牙唇面,固化后拍照比色。张林推荐照相时用偏振镜滤光,避免反射光太强、看不清;或者在苹果电脑上用自带的照片软件观察,调整饱和度、亮度。

四、前牙充填树脂推荐

3M的Z350,ivoclar,美塑等。
这里介绍ivoclar的大师树脂IPS EMPRESS DIRECT,包括膏体(16种釉质色,14%透明度;13种本质,8%透明度;做切端透明的20%、30%、45%透明度膏体各一,Trans 20、30、Opal。推荐A1-A4就足够),Effect特殊效果流体(用于切端透明的11-12%、25-30%、30%透明度流体),Color染色树脂(7色,只用白、蜜黄、棕色就够了,白色做白斑、蜜黄做切缘橘黄、棕色做后牙窝沟),Opaque遮色树脂(1%透明度流体)。

染色时,棕色不超过0.1mm,否则太深;其它颜色最多0.5mm。如果还想降低饱和度,可混合塑形液,或者棕+白混合。

第九章 前牙IV类洞

一、洞形预备

1.唇侧做斜面,有3种形式:(1)<1mm,大约0.5mm的短斜面。不推荐,因为颜色过渡不自然;(2)>1mm的长斜面(甚至2mm),较推荐,颜色过渡、粘接强度更好;(3)波浪形的长斜面,也较推荐,笔者猜测这种可能是对一些断端呈波浪形的前牙使用。
另外,如果唇侧有>1mm的无基釉,可以保留以利美观;<1mm的就要去除,否则发灰(釉质与树脂的折光率不同)。临床的判断方法是透黑表示<1mm,不透黑表示>1mm。
2.腭侧边缘,有:(1)对接式,不备斜面,磨平即可。(2)凹槽状边缘,据说更好,但是难度更高。

这一章主要是一些视频讲解。

第十章 前牙III、V类洞

一、前牙III类洞

1.同样,如果唇侧釉质>1mm就保留,<1mm就去除,通过透黑判断。
2.唇侧做斜面,要求1mm以上的长斜面,粘接强度高、美观。
3.原则是把大洞转化成小洞,比如按舌侧-邻面边缘-唇面的顺序做。树脂要求也是里面用本质树脂,唇舌邻面最外面0.5mm用釉质树脂。

二、前牙V类洞

1.牙本质需要用球钻轻扫,微量预备,形成粗糙面。注意勿穿髓。
2.冠方釉质边缘备斜面。
3.釉质磷酸,本质自酸。如果患者特别敏感,酸蚀后可以在牙本质上涂脱敏剂,要求不影响树脂聚合的,比如Gluma(成分是戊二醛,水,2-羟乙基甲基丙烯酸酯,也是树脂成分),然后再上八代。
4.磷酸后排龈即可,可以再加生胶带,不一定要上障。排龈后用氯己定,出血用Ad。
5.底部用高流树脂垫底,中间放牙本质树脂,最外层0.25mm用釉质树脂。也可以不用釉质树脂,因为V类洞虽然在唇面,但是舌侧牙体很厚,美学要求不高。
6.龈方用膏体感觉不密合,可以再加流体。
7.充填后调合,因为合创伤经常导致楔缺。
8.充填时用器械伸到龈下塑形、避免悬突,充填后取下排龈线,用尖黄标也伸到龈下抛光。略微伤到牙龈,但是好的很快。
9.涉及到龈下的,角化龈较多的可以电刀、激光,但是更推荐做1刀沟内切口,不去角化龈,范围是前后半颗牙。近远中各一针牙间8字缝合,笔者更推荐悬吊缝合。牙间8字,从哪一侧进针无所谓,比如颊侧龈乳头进针穿过牙间隙,从舌侧龈乳头上方穿出、不要缝到舌侧龈乳头,然后从舌侧龈乳头进针、从颊侧龈乳头上方穿出,打结。双乳头单侧悬吊缝合,切口在哪一侧就从哪一侧进针,比如颊侧切口就从颊侧进针(建议近颊进针,这样结打在近中。一般来说进针点附近会打结),先从近颊进针、舌侧穿出,再从远舌进针、颊侧穿出,但是这前两针不要缝龈乳头,接下来远颊进针把远中颊舌龈乳头都缝到、远舌穿出,近舌进针把近中颊舌龈乳头缝到、近颊穿出,拉紧、用牙冠舌侧把近远中的龈乳头悬吊起来,打结。后面学习口腔外科笔者会进一步介绍缝线的方法。

三、快速制作直接树脂贴面

1.第一次就诊时取模,做修复蜡型,用透明硅橡胶对蜡型取模,修整透明硅橡胶得到导板。
2.在导板上,需要作贴面的前牙切端或前磨牙颊合线角处钻一个小孔,要求刚好能使流体树脂的注射头尖端通过。
3.第二次就诊时,备牙,对邻牙用生料隔离,酸蚀、粘接、上导板,注射树脂,隔着导板初步固化20s,取下导板后上甘油、进一步固化。对于多颗牙,应依次分别酸蚀、制做贴面。
4.注意直接贴面的适应证,不要用于紧咬合的患者。流体树脂用填料(强度)高的。

第十一章 调合

一、调合概述

1.咬合纸,推荐宝诗Bausch,至少要有蓝色100μm、红40、红8。
2.ICO,要求后牙接触,前牙轻接触或不接触。
3.侧方,分尖牙保护合、组牙功能合,尽量做尖牙保护合。如果做组牙功能合,注意组牙要连着,比如工作侧3-7连续有印迹,而不要跳过(如中间的456没有接触)。尖牙保护合随着磨耗会往后延伸,称为顺次引导,工作侧可能是 3 -> 34 -> 345 -> 3456 -> 34567 接触。
4.前伸,前牙接触的牙最好多一些,分散合力。
5.做修复前最好都检查一下咬合并记录,否则可能出问题。方法是蓝色100咬ICO、前伸侧方,然后红色40只咬ICO,然后拍一次照记录。如果想记录更详细,笔者建议还是分开,比如蓝色咬正中拍一次,红色咬侧方拍一次,最后红色咬前伸拍一次;如果要求完美,蓝色正中拍一次,加红色侧方(蓝+红)拍一次,然后擦掉,蓝色正中+红色前伸(蓝+红)拍一次。

二、调合的方法

尽量调修复体而非天然牙。调合不只看印迹,还要肉眼看牙的接触。

1.先调ICO,要求前牙轻或不接触,后牙没有早接触。双侧同时上蓝色100咬合纸,前牙轻或没有印迹;后牙如果把咬合纸咬烂了(单纯上下接触咬烂,不是患者咬紧后乱动咬烂)或者牙面上印迹是中间白、四周有颜色,或者其它牙没咬到、只有少数(2-3个)印迹点,多半是早接触,再检查一下、确认后磨掉。蓝色100调好后,用红色40再次重复以上步骤。修复学书上要求用13μm的检查后牙能咬紧、前牙刚好抽出不烂,张林要求到红8时后牙印迹均匀、无法抽出(每颗牙都无法抽出,如果一些牙无法抽出、另一些牙可以抽出则说明无法抽出的牙还是太高),尖牙可用力抽出,切牙轻松抽出(红40时前牙还是抽不出)。

2.再调非正中。比如前伸,红40检查前牙,如果前牙只有间断的几颗有印迹(没有顺次引导),说明这几颗早接触,调到有均匀印迹;再用红8检查,但是此时的印迹较浅、不好判断,可以肉眼辅助观察前伸接触、手指放在前牙唇面感受动度、受力;最后红8检查对刃合,老年人可能3-3都有接触,年轻人可能只有中切牙接触,如果修复涉及中切牙切端就最好调到2-2或3-3接触,如果对合牙列不齐可能还要调对合。另外注意前伸也有顺次引导。

检查完前牙的前伸后,检查后牙前伸,先蓝色100正中->前伸,再红色40正中,把后牙上所有只有蓝色的区域磨掉。用更厚的咬合纸标记前伸,实际上调磨的位置比蓝40+红40多,不过无所谓。

3.最后调侧方,后牙用蓝100正中->一侧,再红色40正中,如果年轻人应该只有尖牙引导,把后牙上所有只有蓝色的区域磨掉;如果老年人,应该在上颌颊尖舌面、下颌颊尖颊面有一些只有蓝色的区域,其它只有蓝色的区域都磨掉。前牙侧方,应该只有上尖牙近舌面、下尖牙远颊面有一些只有蓝色的区域,其它只有蓝色的区域都磨掉。

4.最后再拍照记录调合后,大多数情况下前后印迹差不多,除非你要咬合重建。

最后提醒几点:
(1)在临床中,光靠调合不太能达到组牙功能合,对于后牙修复体来说可以调到只有ICO,也就是后牙修复体不参与侧方引导,笔者建议微微调到刚好没有侧方引导,但是不用考虑顺次引导,等其它牙磨耗一下就会自然形成组牙功能合。
(2)中切牙的修复体肯定要参与前伸引导,再次强调注意2-2或者3-3都有接触,以分散前伸引导时的合力。
(3)用较厚的咬合纸检查正中->前伸或者正中->侧方,薄咬合纸咬正中,这样调磨的区域比用相同厚度的咬合纸稍微大一点点(大不了多少,因为调的没那么精确),但是最好不要反过来。
(4)对于需要调合较多的患者,先讲清调合可能会导致崩瓷、修复体损坏。

标签: 树脂充填

添加新评论