牙体牙髓病学-根管治疗
步骤/目录：
第零章 小知识
第一章 根管治疗术
第二章 髓腔应用解剖与开髓
第三章 根管预备与消毒
第四章 根管充填
第五章 显微根管治疗与根管外科
第六章 根管治疗并发症及根管再治疗
第七章 根管治疗后的牙体修复本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/30/，转载请注明出处。
本文的目的是介绍根管治疗相关技术。
本文写作日期为2022年8月11日。
第零章 小知识
管间交通支（不同根管间水平/网状/弧形）、副根管（髓室底到根分叉）、副孔（髓室底到牙周膜）、根管侧支（根管到根侧）、根尖分歧（根管在根尖的细小分支、有主根管）、根尖分叉（根管在根尖分叉、无主根管）。
Tomes根，指下4两个或两个以上的牙根。
Schneider法描述根管弯曲程度：连接根管弯曲起始点和根尖孔，该连线与根管长轴的角度，<5°为直根管、10~20°为中度弯曲、>20°为重度弯曲。
第一章 根管治疗术
根管治疗的历史悠久，目前牙髓治疗已发展成为一门重要的分支——牙髓病学（endodontology）。根管治疗的步骤可分为预备、消毒、充填，关键是彻底清除感染源，或防止感染。根管内感染的细菌主要以生物膜形式（可不断分离出游离细菌）存在，前期主要是兼性厌氧菌，后期被专性厌氧菌取代。细菌在生物膜中的抗药性大大增加，需要多方法、多药物联合消毒。在根管治疗失败的根管中，常有粪肠球菌和白色念珠菌。牙本质小管的直径在1~4μm，细菌的直径约1μm，所以细菌可藏在牙本质小管内。根管内一些位置难以机械清洁，主要有：管间交通支（不同根管间水平/网状/弧形）、副根管（髓室底到根分叉）、副孔（髓室底到牙周膜）、根管侧支（根管到根侧）、根尖分歧（根管在根尖的细小分支，有主根管）、根尖分叉（根管在根尖分叉，无主根管）、牙本质小管（接近根管、直径>1μm的牙本质小管）。
感染根管可分为3类：（1）活髓牙，牙髓已受不可复损害，但深部未感染或轻微感染，惯称非感染根管。对活髓牙根管治疗又称牙髓摘除术（pulpectomy）。治疗重点在无菌操作。（2）死髓牙，惯称感染根管。治疗重点在消毒、封药。（3）再治疗牙，作为感染难以控制的牙对待，治疗上应分析既往治疗失败原因，有无解剖特殊性、操作缺陷、微渗漏，必要时进行细菌培养、药敏试验，更进一步可行根管外科手术。
根管治疗的适应证与非适应证：
根管治疗的大前提是有足够牙周组织支持、有保留价值的患牙，患者无张口受限、全身情况良好。根管治疗适用于以下情况：
（1）不可复性牙髓炎
（2）牙髓坏死
（3）牙内吸收
（4）根尖周炎
（5）牙根已发育完成时的移植牙、再植牙
（6）一些非龋性牙体硬组织疾病，如重度釉质发育不全/氟牙症/四环素牙等需要全冠/桩核冠修复；重度磨损导致牙本质敏感、脱敏治疗无效；隐裂牙需要全冠修复；牙根纵裂需要截根手术，对患牙的非纵裂根管。
（7）其他治疗需要而牙髓正常的情况，如错位/扭转牙、预备必定露髓的；颌面外科治疗需要的。
（8）牙周牙髓联合病变治疗需要。
根管治疗一般没有绝对的非适应证，但有些情况还是不适合做根管治疗，如张口受限、无法操作；全身情况不良、无法耐受治疗过程；牙周/牙体严重缺损而无法保留或无保留价值的患牙。
根管治疗的操作原则：包括3个方面，彻底清除根管内的感染，严密充填防止再感染，尽量保存牙体。
（1）彻底清除根管内的感染：根管数目形态常十分复杂，Tomes根（下4两个或两个以上的牙根）、C形根（磨牙，下7最常见）等；根管常弯曲，描述弯曲可使用Schneider法（连接根管弯曲起始点和根尖孔，该连线与根管长轴的角度，<5°为直根管、10~20°为中度弯曲、>20°为重度弯曲）；根管截面可能是卵圆、长卵圆、扁形等，有时根管壁难以清理；最后还有侧副根管（根管侧支、根尖分歧/分叉、副根管、管间吻合）。所以根管预备需要多种方法综合，包括机械预备（大概清理50%的根管壁面积），化学预备及消毒（要注意兼顾有效性和安全性，避免损伤正常组织，临床一般用1%次氯酸钠+EDTA/枸橼酸，或2%氯亚明，或2%洗必泰），对感染根管还可封药（非感染根管一般不封），一般用氢氧化钙糊剂，或抗生素+皮质类固醇糊剂，或樟脑酚（CP）、甲醛甲酚（FC）等酚类药物，酚类药物一般不推荐使用（挥发性强，毒副反应大），必须要用时使用棉球蘸少量药液放于髓室即可，不做根管内封药。
（2）严密充填防止再感染：根方和冠方都要严密。根方，根管内空间理论上需要用牙胶和封闭糊剂填充满；冠方，短期可进行直接粘结修复，长期来看应当进行固定修复。
（3）尽量保存牙体：根管治疗时不能一味追求消毒而对根管切割过多。应当通过确定工作长度、选定初尖锉（确定未预备时根尖孔大小。从小到大，以到达工作长度后有摩擦感的第一根锉为初尖锉）、选定主尖锉（确定预备后根尖孔大小，一般比初尖锉大3号）。近年学术界对初尖、主尖的工作原理也有一些争论。
根管治疗的评价标准：包括主观、客观标准，形态指标、功能指标。一般可在术后2年，从症状、体征、X片3个方面评估。
（1）症状，包括病史、治疗史；术后疼痛情况；术后肿胀情况；术后咀嚼功能如何。
（2）体征，包括牙体情况（固定修复是否完整，有无叩痛），牙周情况（牙龈有无颜色异常、肿胀、牙周袋、窦道等）。
（3）X片，检查充填是否严密、有无侧穿；根尖是否外吸收；根尖周围的牙周膜腔、牙槽骨有无异常。
根管治疗后，根尖周病变的愈合有5种形式：
（1）新生牙骨质或骨样组织使根尖孔封闭。X片见根尖周透射区消失，牙周膜腔、硬骨板恢复正常。
（2）根尖孔处形成瘢痕组织。X片见根尖周透射区缩小，但牙周膜较宽、呈新月形，硬骨板也不完整。
（3）健康的纤维结缔组织或骨髓状的疏松结缔组织充满根尖区。
（4）根管超填时，有纤维组织囊包围。
（5）牙槽骨增生、与根尖部相连，称骨性愈合。
第二章 髓腔应用解剖与开髓
髓腔包括髓室和根管，也可称为根管系统。开髓，即髓腔通路预备，指暴露髓腔、去除感染坏死，建立通道的过程。
上颌恒牙根管特点：
（1）上1：单根，根管直，呈锥形，唇腭径宽，髓室和根管无明显界限。根管多会在根尖1/3处偏向唇侧或远中，此区约24%有侧支根管。切段到根尖的长度平均22.5mm，冠根比1:1.25。
（2）上2：类似上1，但根管直径更小。根尖1/3稍偏远中，26%有侧支根管。均长22mm，冠根比1:1.47。
（3）上3：粗大的单根管，均长26.5mm（全口最长），冠根比1:1.82，30%有侧支根管。
（4）上4：87%为双根管，约10%单根管，2.4%为三根管。根尖1/3多有弯曲，49.5%有侧支根管。均长20.6mm，冠根比1:1.51。
（5）上5：约75%单根管，根尖1/3多向远中或颊侧弯曲，59.5%有侧支根管。均长21.5mm，冠根比1:1.86。
（6）上6：常见3~4根管，即2~3个颊根管、1个腭根管。其中，腭根管最长；近颊根管较细、变异多，近颊双根管的比例约60%。45%有侧支根管，18%有副根管。均长20.8mm（颊根比腭根短2~3mm），冠根比1:1.71。
（7）上7：类似上6，多三根管，较直、较细。有时颊根可融合，偶尔见双腭根管。均长20.2mm，冠根比1:1.8。
下颌恒牙根管特点：
（1）下1、2：二者十分类似。下1体积最小，髓室近远中径宽、根管唇舌径宽，单根管为主、有时可见双根管，20%有侧支根管。下1均长20.5mm，冠根比1:1.34；下2均长21mm，冠根比1:1.32。
（2）下3：类似上3，但稍短。一般单根管，偶尔双根管，30%有侧支根管。均长25.5mm，冠根比1:1.48。
（3）下4：多单根管，少数双根管，根管口大、呈椭圆形，髓室与根管分界不清。根管近远中径窄，44.3%有侧支根管，牙冠向舌侧倾斜。均长21.6mm，冠根比1:1.79。
（4）下5：多单根管，均长22.3mm，冠根比1:1.83。
（5）下6：通常3根管，即近中2个、远中1个，有时远中有2个，其中近颊根弯曲较明显。30%有侧支根管。均长21mm，冠根比1:1.72。
（6）下7：类似下6，也是近2远1，但牙冠较短、牙根较长，有时近远中根、近远中根管在颊侧融合，变异为2根管或1根管（C形），我国约31.5%为C形。均长19.8mm，冠根比1:1.86。
总结：
上颌
1 2 3 4 5 6 7
牙长 22.5 22 26.5 20.6 21.5 20.8 20.2
根冠比 1.25 1.47 1.82 1.51 1.86 1.71 1.8
侧支根管率 24% 26% 30% 49.5% 59.5% 45% 下颌
1 2 3 4 5 6 7
牙长 20.5 21 25.5 21.6 22.3 21 19.8
根冠比 1.34 1.32 1.48 1.79 1.83 1.72 1.86
侧支根管率 20% 30% 44.3% 30% C形根31.5%根管变异：
上4，87%双根管，约10%单根管，2.4%三根管
上5，75%单根管
上6，腭1根管、颊2~3根管，近颊双根管占60%
上7，颊根可融合；偶见双腭根管
下1~5，单根管，有时双根管
下6，近2远1，有时远2
下7，近2远1，但有时近远中根管在颊侧融合、形成2根管或1根管（C形）。我国31.5%C形根管。
解剖根尖孔：根管在牙根表面的开口。解剖根尖孔不在根尖顶的情况占53.59%。
生理根尖孔：根管最狭窄处，是牙本质牙骨质界，距解剖根尖孔0.5~1mm。是根管预备、充填的终止点，称根尖基点/根尖止点/尖台。
一般根尖牙骨质不吸收，且随年龄增加而增多。创伤后新生的牙骨质与牙槽骨间应有牙周膜，若没有则称牙骨性粘连，多见于慢性炎症、外伤、再植牙、埋伏牙。
髓腔通路预备（开髓）：
开髓的目的有：去净龋坏；揭除髓室顶；探查根管开口；建立器械进入的通路。为防止暂封脱落，还需要有一定的固位形。
开髓一般用裂钻穿通釉质、牙本质，用球钻揭开髓室顶。其他比较特殊的器械有开髓钻（Endo Access Bur），用于全瓷、烤瓷冠开髓；Endo-Z、Diamendo钻，尖端圆钝、非切割，可用于替代球钻，优点是保护髓室底。探查器械有DG16和光滑髓针，DG16类似普通探针、但尖端更细；光滑髓针可探查根管，或缠绕棉做成棉捻、用于根管吸干或封药。
开髓的一般步骤：
（1）选择开髓部位。上颌前牙在舌侧窝近舌隆突处，洞口圆形；上颌前磨牙在颌面，洞口椭圆形、颊舌径更大；上颌磨牙，颊舌径上在中央窝偏腭侧1mm，近远中径上在近舌尖、远颊尖连线与远舌沟交点的近中2mm处（远中舌沟分为两条，都从中央点隙出发，一条是近远中舌尖之间的那条沟，另一条则跨过斜嵴止于远中边缘嵴，这里的远舌沟是指后者），洞口圆三角形、底颊尖腭。下颌前牙，舌窝，圆形，舌侧髓顶要去净（舌侧可能有第2根管）；下颌前磨牙，颌面，圆卵形，颊舌径更大；下颌磨牙，中央窝偏颊侧1mm处，洞呈方形，基本在近中区内。另外，上颌磨牙腭根、下颌磨牙远中根一般更粗大，在有根管钙化的病例中，这两个根最后钙化，开髓时可向此根开口偏。
（2）扩开洞口。首先用球钻（或Endo-Z钻、Diamendo钻）提拉、去除髓室顶，如果妨碍器械进入可再适当扩大洞口。另外开髓后应将髓室壁修整光滑、与根管壁连成一线；注意不要在髓室壁上形成台阶，还要去除薄壁弱尖。
（3）寻找根管口。单根管较容易找；多根管的第三期牙本质或髓石、根管钙化可能影响视野，或者将露髓点与根管口混淆。如果确实难以寻找，可在髓室底涂碘酊、再用乙醇冲洗，染色较深的地方即根管口；或用次氯酸钠注入髓室，有气泡处即根管口；其他方法还有显微镜、光导纤维束（纤维束在牙髓腔外，一般是在牙颈部垂直对牙体照射，髓腔呈微红色、根管口为黑点）等。
第三章 根管预备与消毒
根管预备（root canal preparation）是通过机械和化学的方法，清除根管内的感染物质、将根管制备成形的操作。
根管预备的器械主要有：
- 拔髓器械，拔髓针（倒钩髓针），用于拔髓或去除遗留的纸/棉捻。有长柄有短柄，短柄专用于后牙。使用时勿用力压入或过度旋转。
- 根管切削器械，用于切削牙体组织、成形根管，一般由柄部、颈部、刃部构成，有不锈钢或镍钛合金的。切削器械可如下分类：
（1）手用不锈钢器械，主要是K型、H型及各种改良。现在K型、H型都有统一的国际标准，主要是柄部颜色、尖端直径（对应器械编号）不同。器械编号为尖端直径（mm）乘100，编号为6、8、10，后面的编号间隔为5、最大140，所以对应的尖端直径为0.06、0.08、0.1mm，后面的为0.15、0.2直到1.4mm；柄部颜色上，6、8、10号器械分别为粉、灰、紫色，后面的是 白黄红蓝绿黑 循环。另外，所有器械，刃部的长度都为16mm（但颈部+刃部长度有21、25、28、31mm四种），锥度都为0.02（每往柄部增加1mm，直径增加0.02mm），所以所有器械刃部的末端直径都比尖端大0.32mm。
K型器械是用横截面为三角形或正方形的金属丝拧成的，可分为K型扩孔钻（横截面为三角形，螺纹较稀疏，操作时可在根管内顺时针旋转1/4~1/2圈）、K形扩孔锉（即K锉，截面正方形，螺纹密，操作时可在根管内旋转、提拉）。
H形器械主要指H锉，其横截面呈逗号状，不能旋转、仅做提拉。
其他K型、H型的改良器械有：
K-Flex锉，类似K锉，横截面为菱形，所以螺纹刃是高低相间的，切削效率、柔韧性更好；
Triple-Flex锉，横截面为三角形，螺纹介于K钻、K锉之间，尖端有改良，柔韧性、切削效果更好；
Flex-O锉，横截面为三角形，尖端非切削，更适用于弯曲根管；
Flex-R锉，横截面为三角形，尖端非切削，也是更适合弯曲根管；
C+锉，刃部尖端锥度更大、中上段锥度较小，适用于钙化、较小根管；
Profinder锉，分为10、13、17号3支不锈钢器械，锥度有变化：10号锉，刃部尖段4mm的锥度为0.02、中上段0.015；13号的锥度分别为0.0175、0.015；17号则为0.015、0.01。
（2）机用不锈钢器械，主要有G钻、长颈球钻、P钻等。
G钻，颈杆部细长、尖端火焰状，顶端钝头，用于根管口敞开、根管中上段直线部分的预备。分1~6号，尖端的火焰状刃部对应直径0.5~1.5mm。
长颈球钻，杆部细长光滑，尖端似普通球钻、但更小，可深入到髓室底、根管中上段，常配合手术显微镜寻找钙化/变异根管口。
P钻，刃部锐利、较粗长，尖端也有安全头，用于取出根管充填材料和桩腔预备（桩冠修复）。
（3）镍钛合金器械，也可分为手用和机用，手用的有K锉类、H锉类，机用器械需搭配固定转速的马达使用，常用的机用镍钛合金器械有ProFile，ProTaper及其改进版，K3器械，Mtwo器械（标志是柄部环，1~4个环表示锥度0.04~0.07），TF器械。
另外还有手用的ProTaper，使用方法是顺时针转30~60°切削，逆时针转回来退出。ProTaper包括3支成形锉（shaping files）SX、S1、S2，3支完成锉（finishing files）F1、F2、F3。SX柄部无色，用于根管口敞开成形；S1紫色、S2白色，用于根管口及中上段初步成形；F1、F2、F3分别为20、25、30号，尖段3mm的锥度分别为0.07、0.08、0.09，用于根管最后清理成形。
镍钛合金器械柔韧性、弹性强，但是要注意金属疲劳。
3.根管长度测定器械，包括：
根尖定位仪（根测仪），测定根管长度的电子仪器，准确度较高。常用的有RootZX、ProPex II、Diagnostic、Raypex5、Reciproc等，可上 VDW公司官网 查看购买。
根尖长度测量尺，由金属或塑料制作，用于限定器械进入根管的长度。小型的测量尺有能戴在手指上的。
4.根管冲洗器械，包括：
冲洗用注射器，常用带27号针头的注射器，也有侧方开口的根管专用冲洗针头。使用时可用镊子尾部夹住针头中部、手动将针头折弯。另外冲洗时注意松放在根管中，太紧会阻止冲洗液回流。
超声治疗仪，冲洗效果好于注射器。超声治疗也可搭配多种工作尖，用于冲洗、预备、洁牙等。
根管清理，主要包括去除根管内容物、冲洗洁净两个步骤。
1.去除根管内容物：若牙髓没有坏死崩解，可用拔髓针插入到根中1/3和根尖1/3交界，转动180°抽出，尽量抽出完整牙髓；若牙髓已坏死，可用细根管锉插入根管中下1/3捣动，然后冲洗。注意动作要轻柔。
2.冲洗洁净：在根管预备过程中要反复冲洗。常用的冲洗剂有：
（1）次氯酸钠，浓度为0.5~5.25%，必须同时使用橡皮障。一般与EDTA、双氧水、氯己定等交替使用。
（2）EDTA，强效螯合剂，常用17%溶液或凝胶。
（3）双氧水，3%浓度。
（4）氯己定，2%浓度，对粪肠球菌效果不错。
若用注射器，就将弯针头松放入根管，切忌压紧，然后冲洗、用棉条或吸唾吸尽冲洗液。
若用超声清洁，选小号的超声工作尖，注意在根管内的长度要小于工作长度1~2mm，且尽量不要接触根管壁。
另外，使用双氧水时要注意吸干、防止皮下气肿；针头推动应较轻松，若针头堵住时加力容易使针头喷出、病人误吞。
根管预备的方法：可分为手用法和机用法；根据预备的区域不同，预备的过程可分为冠部入口预备、根管入口预备、根尖预备。
1.根管预备的基本概念及原则
（1）根管疏通及通畅锉：一般用10号K锉等小号锉，将尖端2~3mm预弯，轻轻插入根管，顺时针、逆时针旋转15~30°，向根尖深入，小幅度提拉疏通根管。10号可稍微超出根尖孔，然后换15号用同样的方法疏通。这里的10号锉就称为通畅锉。
（2）初尖锉、主尖锉：以到达根管工作长度并与根管壁有摩擦感的第一根锉为初尖锉，可以认为其尖端直径就是生理根尖孔的大小。完成根尖段预备（不是整个根管预备）的最大号锉为主尖锉，一般比初尖锉大2~3个号。
（3）回锉：每次换大一号的锉前，用主尖锉或初尖锉等再次达到工作长度。一般每次换一根锉就要冲洗一次，包括回锉时。
（4）确定工作长度（working length，WL）：工作长度是牙冠部参照点到根尖的生理根尖孔的距离，可通过X片和根测仪确定，一般临床上可两者配合使用。
X片：先确定冠部的参照点，一般是前牙切缘、后牙牙尖，或洞缘等，要求预备器械的橡皮片和此处能接触；然后在术前X片量出患牙长度，减1mm为初始长度，按初始长度插入15号锉、让病人根管带锉再次拍片；接着在X片上量出锉尖到根尖的距离，若为1mm左右，则此时的初始长度就是工作长度；若为2mm左右，则 初始长度+1mm=工作长度；若大于3mm则重新拍X片。但是要注意，平行投照拍片要避免拉长（见口腔影像学），对多根牙可分根管、多次拍X片。但X片对根尖孔不在根尖的牙不是很准确。
根测仪：将唇钩挂在口角，另一电极夹在（指夹在锉的橡皮片和柄部之间）根管锉（一般用15号锉）上，橡皮片放在参照点上，根管锉进入到根尖基点时即可测出工作长度。
另外，WL可以有两种解释，一是对患牙来说，WL指根尖基点到冠部参照点的距离；二是对器械来说，比如该器械需要进入10mm，那么可称10mm是该器械的WL，更正式的叫法是 操作长度 。本文中提到WL时可根据语境推测。
根管预备的基本原则：预备的方法虽有不同，原则还是一样的。
（1）确定工作长度
（2）保持根管湿润
（3）每次预备器械退出或换器械时都要冲洗根管、防止碎屑堵塞
（4）预备时，除非回锉，不要跳号
（5）根管有弯曲时，应当在锉进入前预弯，除非器械不能弯曲。一般的K锉都是很容易弯的。
（6）根尖至少预备到25号才便于牙胶充填
（7）主尖锉一般比初尖锉大2~3号
另外要注意，根管预备时应保持根尖基点（只要保证每次进入的工作长度，理论上不会破坏根尖基点）；根管壁应光滑、无台阶（台阶指在根管壁不连续的突然变化）。
2.手用器械预备法
学习重点是逐步后退法。另外，根管扩大的方法主要有3种：顺时针转30~60°然后提拉；顺时针转30~60°，稍微向下加力（注意工作长度）、逆时针转30~60°，然后提拉；器械压向一侧根管壁然后提拉。
（1）标准法：古早技术，特点是不回锉，适用于较直根管。用通畅锉疏通，确定工作长度后，依次使用小号到大号的器械预备，每次都到达工作长度，进行根管扩大。器械尖端附近几mm处见到白色牙本质切屑后再扩大2~3号即可，一般至少到40号。
（2）逐步后退法：特点是对根尖预备时换大号+逐步后退，且需要回锉，适用于轻中度弯曲的根管及直根管。大致可分为4个步骤，即根尖预备、逐步后退、中上段预备、根管壁修整。
先用通畅锉疏通，确定工作长度后，将初尖锉（比如10号）预弯并蘸EDTA，进入根管到工作长度，进行根管扩大，直到进出无阻力；然后换大一号器械预备，至少预备到比初尖锉大2~3号（即预备到主尖锉），注意每次换锉时都要冲洗+回锉，这时对根尖基点的预备即完成；然后开始后退预备，上一步最后是主尖锉预备到工作长度，那么这一步就是每增大一号锉、进入根管的工作长度减1mm，一般预备到比主尖锉大2~4号或退到根管直的部分，同样注意每次换锉时用冲洗+主尖锉回锉（回锉时主尖锉的工作长度要达到WL），这样就完成了根管中下段预备；对根管中上段，可用G钻（前文提到的机用火焰钻，注意使用时只能轻轻向下加压），顺序使用1~3号G钻，每大一号、进入长度减2mm，并且还是冲洗+回锉（主尖锉进入长度同样要达到WL）；最后修整根管壁，将主尖锉插入到工作长度，轻轻对侧壁加压并旋转、切削根管壁，消除台阶、光滑根管壁。
逐步后退的主要缺点是根尖预备时容易堆积碎屑，容易将碎屑推出根尖孔；另外它比较耗时，耗时过多则单位时间产生的money就少了，所以对直的根管一般就用标准法即可。
（3）根向法：逐步后退法是从根尖向中上段预备，根向法则是用大号到小号器械、逐步向根尖推进。
第一步预备RAL（根管入口长度，radicular access length），用35号锉轻轻伸入根管到有阻力处（勿向根向加压），若此时伸入大于等于16mm则现在的长度就是RAL；若小于16mm，当阻力是由根管弯曲造成，则此时长度也算RAL；只有小于16mm且阻力是由根管狭窄造成时，才需要用根尖预备技术（即用通畅锉通畅根管，从初尖锉开始预备到大2~3个号，每次换锉要冲洗+主尖锉回锉），直到把根尖预备到35号锉能进入大于等于16mm或因根管弯曲无法前进，然后用2号、3号G钻预备根管入口。
第二步预备PWL（临时工作长度，provisional working length），拍X片，从冠部参照点到距根尖3mm的长度即PWL。用30号伸入根管内，不向根向加力、顺时针转2圈扩锉根管，然后依次换25号及更小号锉同样操作，直到锉能到达PWL。
第三步预备TWL（实际工作长度，true working length），将上一步能到达PWL的锉放进PWL，让病人拍X片，理论上生理、解剖根尖孔相距0.5~1mm，那么X片上离根尖1mm处就当作根尖基点，TWL=PWL+PWL锉到“根尖基点”的长度。如果（TWL-PWL）小于等于3mm，则用比PWL锉小一号的锉顺时针转2圈扩锉根管，依次换更小号锉重复扩锉根管，直到达到TWL。
第四步将根尖扩锉到25号或以上。上面的第二步、第三步称为一个预备程序，第一次预备PWL时一开始用的是30号，那么接下来一次用35、40号或更大锉重复预备程序，直到把根尖基点扩大到25号锉或以上。
（4）逐步深入法：对逐步后退法的一种改良，适用于弯曲根管。基本原理是用G钻+H锉制备根管入口，然后预备根尖区，可以说是综合了逐步后退法和根向法。
第一步预备根管入口，用15~25号H锉依次伸入根管至遇到阻力或16~18mm左右，用H锉提拉（注意H锉不能旋转）、扩大根管；然后
用2号G钻伸入14~16mm左右预备，再用3号G钻预备到11~13mm，如果根管较粗，也可预备到4号G钻。注意用G钻只能轻轻向下用力、以防侧穿，而且G钻提拉时要远离根分叉方向（即向弯曲的外侧根管壁用力）。
第二步预备根尖区及中下段，先用10号、15号K锉通畅根管，X片确定WL，后续的步骤和逐步后退法中根尖预备、逐步后退两步一样，而且最后也要用主尖锉修整根管壁。
实际上逐步深入法只是将逐步后退法的中上段预备提到前面并加用H锉，同样是4步：中上段预备（H锉+G钻）、根尖预备、逐步后退、根管壁修整。
3.机用器械预备法
主要用的是镍钛器械。使用的方法和上面手用器械的四种方法一样，或稍微变化。
（1）ProFile、K3、TF器械
这3类器械一般用的预备法类似根向法。以ProFile为例：
第一步疏通根管入口，根据X片估计出粗估WL（冠部参照点到距根尖1mm处），用10号、15号手用K锉疏通到距粗估WL3~4mm处，然后用20号手用K锉或H锉扩大根管上部。注意这里是疏通不是预备，每次换锉记得冲洗。
第二步预备根管入口，顺序使用3号、2号的OS器械预备根管冠部，然后用0.06锥度的25号、20号器械预备根管中部，直到距粗估WL3~4mm处。
第三步确定WL，用10号、15号手用K锉疏通根管，确定实际的WL。
第四步预备根尖区，用0.04锥度的25号、20号器械向下预备到WL。也可依次用小号的器械扩大预备到WL，反正保证根尖基点在25号或以上即可。
第五步修整根管壁，用20号的ProFile .06修整。
（2）ProTaper、Mtwo器械
这两类使用的不是传统的根向法。以ProTaper为例：
第一步疏通根管入口，根据X片粗估WL，用10号、15号手用K锉疏通到距粗估WL3~4mm处。
第二步预备根管入口，依次用S1、SX敞开根管中上段，距粗估WL3~4mm处。注意SX进入深度不能超过S1。
第三步确定WL，用10号、15号手用K锉疏通根管到根尖狭窄处，确定实际WL。
第四步初步预备根尖，用S1、S2依次到达WL，初步预备根尖。
第五步进行收尾，依次用F1、F2、F3到达WL，完成根管预备。对于太细的根管，可只预备到F1或F2。
Mtwo的预备方法见厂家说明书。
（3）机用镍钛器械的注意事项
镍钛器械可因扭转、弯曲导致金属疲劳、折断。预防镍钛器械折断的方法如下：
确定根管通畅，即用10号、15号手用K锉疏通根管、确定入路通畅。
掌握预备技术，多在离体牙上预备。
正确选择适应证，对根管钙化，有台阶的再治疗病例，根尖陡弯，下8等情况，不要使用镍钛器械；对II型、IV型等复杂根管应谨慎选用镍钛器械。
制备直线通路，冠部、根管入路应制备到能放入镍钛器械。
控制扭力和转速，使用匹配的减速手机、遵循厂家推荐的扭矩和转速。
勿用力，要轻轻接触。实际临床上用机用器械时，一放上去就会感觉到明显的向根方的吸力。笔者称之为50岁。
保持转动和移动，要在转动状态下进出根管，并且在根管内要保持上下移动，可不断释放应力。
保证短时间，每支器械在每一根管内的工作时间不超过5s，到达WL后应立即退出。
根管冲洗和润滑，机用器械效率高，容易堆积碎屑，每换一次机用器械需要用次氯酸钠和EDTA交替冲洗，并用15号锉疏通。
随时检查器械，每次使用前后应仔细检查器械，有变形、螺纹变密/变疏的情况时立刻丢弃器械。
控制使用次数，一般建议镍钛器械备4~5颗磨牙后即可丢弃。如遇到重度弯曲的根管，应该用新器械，且只用一次就丢弃。
采用混合技术，用两种预备法或两种镍钛器械预备同一区域。
根管消毒及暂封：对于非感染根管，预备完后即可不消毒、直接充填；对于感染根管，则还要经过根管消毒这一步骤。根管消毒常用的药物是氢氧化钙和氯己定，以前曾用过甲醛甲酚（FC）、樟脑对氯酚（CMCP）、樟脑苯酚（CP），但现在因酚类药物毒性大而较少用。
1.氢氧化钙：可杀灭感染根管内常见菌，但对粪肠球菌、真菌等效果不佳。使用时有调拌型、注射型、药尖型等，封药后1周复诊，复诊时用注射器或超声将氢氧化钙冲出。
2.氯己定：对真菌、粪肠球菌等有一定效果，常用的有凝胶型、药尖型等，也可把凝胶型和氢氧化钙糊剂混合使用。同样1周复诊。
3.窝洞暂封：根管内封药后，需要在上面暂时封闭。常用的暂封有氧化锌丁香酚（ZOE）、玻璃离子、磷酸锌、聚羧酸锌等，或者成品的Cavit、Coltosol F等。一般是根管内封药，上面放棉球、牙胶，最外面用Cavit，一共4层。
第四章 根管充填
根管预备、消毒后，不应该让它空着，而是应该用牙胶和根管封闭剂填充、防止病原体滋生。
根管充填的时机：根管充填可分多次或一次完成，满足以下条件即可进行充填：
1.已经过严格的预备和消毒，去除了玷污层（即牙本质碎屑等）。
2.患牙无疼痛或不适
3.暂封完整
4.根管无异味、明显渗出物
5.严格隔湿
窦道并不是根管充填的绝对禁忌。一般初诊时进行根管预备、消毒，复诊时窦道就会愈合；即使没有愈合，一般在根管充填后窦道也会愈合。
根管充填材料：临床主要用牙胶尖、根管封闭剂进行充填。
1.牙胶尖：用于口腔科已100多年，由20%左右牙胶、59~75%氧化锌及少量其他材料组成，牙胶和氧化锌的比例可影响牙胶尖的脆性、硬度、伸展性。
牙胶尖在温度不同时其晶体结构会在α和β相之间转换。β相牙胶尖加热到37℃开始改变，到42~44℃即成为α相，再升高到56~64℃时成为无定形熔化状态。α相牙胶尖冷却时收缩更小，更好。
牙胶尖可分为标准尖和非标准尖，标准尖是按照K锉等的ISO标准做的，非标准牙胶尖的锥度可能更大。
牙胶尖易溶于氯仿、乙醚、丙酮等，充填时可用溶剂软化以适应不规则根管。
牙胶尖放置过久会变脆，不利于操作。使用前应将牙胶尖放在2.5~5%次氯酸钠或75%乙醇中浸泡消毒1min。
2.根管封闭剂：用于填充牙胶和根管间的缝隙、增加黏着力等。目前主要使用的根管封闭剂可分为5类：
（1）氧化锌丁香油类：如Pulp Canal Sealer、Roth 801、N2等，由粉剂和液剂调拌而成。优点是稠度大、收缩不明显、硬固后刺激性小，缺点是可逐渐溶解、导致炎症。
（2）树脂类：如AH 26、AH plus等。
（3）氢氧化钙类：如Sealapex、Apexit等，好。
（4）玻璃离子类：如Ketac-Endo。缺点是硬固后、再治疗时难以去除。
（5）硅酮类：如Roeko Seal。聚合时轻微膨胀，使用时要严格干燥根管。
3.其他根管充填材料：如Resilon（树脂类）、Thermafil（固核载体类）。
根管充填方法：主要掌握侧方加压法、垂直加压法。还有一些新兴充填法。
1.侧方加压法（lateral condensation technique）：将与主尖锉大小一致的牙胶尖（称为主牙胶尖）放入根管，用侧方加压器加压，再加副尖、加压，直到充填严密。具体步骤：
（1）选择主牙胶尖：根据WL和主尖锉选择主尖。一般主尖和主尖锉大小一致，在根管内可达到WL或稍短0.5mm。用测量尺将主尖根据WL位置夹一折痕，插入根管，主尖应在根尖1/3区紧贴根管壁、回拉略有阻力，插上后拍X片确认是否达到WL或稍短0.5mm，并且冠2/3的根管应该有间隙。
若进入的深度超过WL，表示主尖尖端直径过小，可稍剪短0.5~1mm再次尝试，直到主尖与根管匹配；或直接换大一号的牙胶尖。
若进入的深度小于WL，可能因为：WL测量不准（需要重新测量WL并预备）；主尖太大；根管有台阶或太细（需要重新预备）；根尖被玷污层堵塞（用小号K锉+注射器/超声冲洗）；根管弯曲（预弯主尖）。
另外，如果主尖在X片上可见有弯曲，说明选的主尖太小，应换大号尖。
选择好主尖后，用75%乙醇或2.5~5%次氯酸钠消毒、干燥。
（2）准备根管：用纸尖干燥根管，或者用95%乙醇/99%异丙醇脱水，脱水剂也用纸尖吸干。
（3）选择侧方加压器：分长柄和短柄，短柄的外形和K锉差不多，只是没有刃部；也有不同的直径。侧压器应与主尖锉匹配，能较宽松到达比WL少0~1mm的深度，与根管壁留有一定空间。使用时也可以预弯。
（4）放置根管封闭剂：一般用主尖蘸一点放到根尖即可（见下一步）。也可用扩孔钻、螺旋充填器等。
（5）放置主尖：用主尖蘸少许根管封闭剂插入根管，进入时要缓慢，减少封闭剂中的气泡、避免推出根尖。
（6）加压主尖：主尖就位后，将侧方加压器沿主尖与根管壁的空隙缓缓插入直到距WL 0~1mm，侧方加压器就位后旋转180°（弯曲根管内的旋转角度可适当减小）以对主尖加压，最后缓缓拔出侧方加压器，不要把主尖带出来了。
（7）放置副尖：副尖大小应与侧方加压器一致或小一号。先在副尖尖端涂少量根管封闭剂，再插入到先前侧方加压器的深度，然后再次用侧方加压器旋转加压；重复 放副尖-加压 直到根管紧密填塞（此过程中副尖、侧方加压器能放入的深度会逐渐减小）。副尖放不进去的可能原因有：根尖预备不足/副尖太大；侧方加压器太小、加压不够；主尖被加压器移动位置；副尖尖端弯曲；封闭剂硬固。
（8）完成根管充填和髓室充填：当侧方加压器只能插入到根管口下2~3mm时（这时根管应该有一个主尖和很多副尖，呈花束状），用烧热的挖匙或其他加热器械从根管口处切断牙胶尖并加热软化根管内冠方的牙胶，用垂直加压器加压冠方牙胶，根管即充填完毕。用酒精棉球将髓室内残留的封闭剂和牙胶清除，拍X片确认治疗效果，然后暂封或永久充填。
侧方加压法简单易学，缺点是根尖糊剂较多；对内吸收、重度弯曲、奇形怪状的根管充填效果不好；可能导致根折。
另外侧方加压法还有一些小技巧，如用溶剂软化主尖；侧方加压器加压前加热；仅在根尖1/3侧方加压，然后用垂直加压，或者侧方加压到根管口，然后用热挖匙去掉中上2/3的牙胶、垂直加压充填中上2/3。
2.垂直加压法（vertical condensation technique）：侧方加压法充填根尖时没有加热，垂直加压法则通过加热使牙胶充填更紧密。
（1）选择主尖：选择锥度较大的非标准牙胶尖为为主尖，用测量尺标记好长度后插入根管拍X片。若主尖距WL 0.5mm，回拉有阻力，锥度与根管基本一致，在根尖区与根管壁相接触，则可进行下一步操作；若不满足，可通过 更换牙胶尖；用刀片修剪；化学溶解/加热；重新预备 等方法弥补。主尖准备好后，用75%乙醇或2.5~5%次氯酸钠消毒、干燥。
（2）准备根管：用2.5~5%次氯酸钠对根管消毒，用纸尖干燥根管。
（3）选择加压器：对一个根管一般至少需要3种直径的垂直加压器，即小号、中号、大号。垂直加压器加压时应仅对牙胶加压、勿触碰根管壁，选择时要试一下，同时选好携热器（如 Touch'n Heat）。
（4）涂根管封闭剂：用主尖，扩孔钻，螺旋充填器或超声器械将根管封闭剂送入根管内（一般用主尖即可，见下一步）。垂直加压法会将多余的封闭剂向冠方推挤。
（5）放置主尖：消毒后的主尖蘸一薄层的封闭剂，缓慢进入根管到WL。
（6）垂直加压充填：主要分两个步骤，先充填主根管的根尖1/3和侧支根管，然后充填冠2/3。加压时注意加压器不要对根管壁加压。
首先是根尖1/3和侧支根管，用携热器去除根管口外的多余牙胶，断面下3~5mm的牙胶也受热软化（加热只能传导大概3~5mm），趁机用大号垂直加压器向根尖多次均匀加压（类似缓慢捣年糕），这时整个牙胶尖向根尖移动并充填颈1/3的侧支根管；然后携热器再插入根管、移去3mm的牙胶，用中号垂直加压器加压，再用加热器移去牙胶、用小号垂直加压器加压，直到只有根尖部留下3~4mm充填紧密的牙胶，并且此时颈部以下的侧支根管也被填充。
然后充填中上段，可将牙胶尖切成2~4mm小段，粘到热的垂直加压器头上，然后插入根管；或者也可用热牙胶注射仪（如Obtura II或Ultrafil）。用合适的垂直加压器加压，直到整个根管充填完成。同样注意每次充填3~5mm。
（7）完成根管充填和髓室充填：用酒精棉球清理髓室内的封闭剂和牙胶，拍X片确认充填效果，之后暂封或永久充填。
垂直加压法对侧支根管和奇形怪状的根管效果比侧方加压好、封闭剂更少，但是需要一定的训练，使用不当可能造成严重超填。
另外垂直加压还有一些改良法，如连续波充填术（需要特殊的携热器）。
3.热塑牙胶注射充填法：将加热到流体状态的牙胶注射入根管，可分为高温注射和低温注射。缺点是流体牙胶难以控制，对根尖1/3容易超填或欠填，所以一般用于中上段充填。
（1）高温热塑牙胶注射法：可用Obtura II等注射器械，温度大概160℃，详见说明书。
（2）低温热塑牙胶注射法：可用Ultrafil等注射器械，温度大概70℃。
4.固核载体插入充填技术：用不锈钢根管锉携带热软化的α相牙胶充填根管，切断时将根管锉一并切断，留在根管内的根管锉就是固核。代表性的有Thermafil产品。
使用Thermafil时，选择与主尖锉大小一致的根管形状校正锉，插入根管，检查是否到根尖基点。然后选则与主尖锉大小一致的Thermafil，在ThermaPrep或ThermaPrep plus中加热。在根管壁上涂一薄层封闭剂后，将加热过的Thermafil插入根管至WL，注意不要旋转扭动（放止牙胶脱落），然后在根管口上方1~2mm处用倒锥钻切断充填体的柄部，用垂直加压器压紧固核周围的牙胶，接下来用垂直加压法充填中上段。
Thermafil这类技术操作简单，但也易超充，有时牙胶会从固核载体上脱落、影响充填效果。
根管充填术后可通过X片评估治疗效果。一般片上应看到充填物与根管壁紧密贴合，内部也致密；末端到达根尖基点（距根尖0.5~2mm），即恰填；最小限度使用根管封闭剂。时间上，术后1年初步观察，2年后的观察较准确。
第五章 显微根管治疗与根管外科
1.显微根管治疗：
手术显微镜能提供光源、放大根管系统，在直视下进行治疗（有时可能需要镜像操作）。常见的显微镜可能固定在天花板、墙壁、地面，或者是地面移动式；光学放大能达到2~30倍，一般在6~16倍下进行根管治疗，倍数放大时可适当增加光照；另外还可带摄像机+屏幕，对治疗过程录像/直播，便于周围的学生实习。另外由于一些普通器械过粗影响视野，显微根管治疗要用专门的长柄或较小的器械替换一些普通器械。
显微根管治疗的过程及应用：
（1）定位根管口：去除髓室顶后用次氯酸钠冲洗，暴露髓室底，用DG16探针、根管锉等器械寻找根管口。显微镜下根管口通常呈半透明黄色或褐色，常见髓室底有沟、末端为根管口，或者有时见根管口在髓室底和髓室壁交界处。临床较易遗漏上颌磨牙近颊根腭侧根管（MB2）、下颌切牙舌侧根管、下颌6远中舌侧根管，要注意探查。
（2）疏通钙化根管：显微镜下的修复性、继发性牙本质呈黑色或褐色，使用高倍镜探查。用6~10号K锉，C+锉或C先锋锉可试着疏通根管，已经堵塞则可用小号球钻或超声工作尖向根方逐步去除钙化，直到能疏通。
（3）变异根管的治疗：对于扁形、椭圆形根管，常规预备经常有部分根管壁预备不到、部分根管壁过度预备。在显微镜下可对这些根管使用根向预备技术，逐步向根尖推进。对于C形根管，两端可进行常规根管预备，峡区可通过小号锉+大量5.25%次氯酸钠超声冲洗，充填时使用垂直加压法。
（4）根管内充填物的去除（主要是再治疗）：根管内的牙胶、封闭剂、粘桩材料等，有时需要清除，可用溶剂溶解、加热软化、手用/机用器械等方式去除。
（5）去除折断器械、折断根管桩：先通过X片查看折断器械的位置、根管的形态等基本信息。如果器械断端在根管上部、与根管壁有空隙，则可用K锉、H锉制作旁路；若与根管壁紧密嵌合，则用超声振动、Masserann技术等去除。
对折断的根管桩，可显微镜下用小号超声器械去除桩和根管壁间的粘结材料，松动后用Ruddle取桩仪等器械取出。
（6）根管内台阶及根尖偏移的处理：根管弯曲是导致台阶、根尖偏移（备出的根尖偏离根尖基点）的重要因素。对于X片上明显的台阶，可用G钻开放中上段，用8号、10号K锉探寻原根管和台阶，进行提拉消除台阶。对于根尖偏移，轻度偏移可在偏移的根尖孔上预备根充档（或者也做根尖屏障）；中度偏移可用根尖屏障的方法，即将MTA输送到根尖偏移处，MTA硬固后在MTA上根管充填；重度的可用根尖屏障，或手术治疗，或拔除。
（7）根管壁或髓室底穿孔：一般出现这些现象，说明可能穿孔：用小号锉进入根管感觉像插入海绵；用纸尖干燥时发现出血，或根管自己出血；X片上看到锉从根尖孔以外的地方进入牙周组织；根管内器械明显未达根尖，但根测仪提示器械已位于根尖孔外。
对穿孔的应对可分为非手术性修复和手术性修复：
非手术性修复，适用于髓室底、根管颈1/3或中1/3的穿孔，而且要求器械能自由进出操作。用显微镜定位穿孔，将屏障材料置入穿孔处。屏障材料分为可吸收的（如可吸收胶原，屏障材料放好后上面加玻璃离子、复合树脂等）和不可吸收（如MTA）材料。
手术性修复，适用于非手术性修复预后不佳，或无法非手术修复的病例。显微镜下手术，翻瓣去骨，探查穿孔、吸收范围，用屏障材料填补。手术性修复具体见下一节。
最后，显微镜比较费眼，使用时注意休息。
2.根管外科：这里主要介绍用于一些根管治疗无法治愈的牙髓根尖周病的外科手术，即根尖外科手术。这部分开小诊所一般不会用到。
根尖外科手术的适应证与禁忌证：
适用于根管治疗失败且不适合再治疗，如有良好的桩冠修复体，无法取出的折断器械、根管超填，无法进行非手术修复的侧穿等；适用于再治疗失败；适用于根管严重变异，如重度弯曲、重度钙化、根管分叉变异等；适用于其他需要手术探查、明确诊断的情况。
禁用于患者有严重全身疾病；禁用于根尖周炎急性期；禁用于严重牙周病变、患牙松动明显；禁用于患牙附近有重要解剖结构且易损伤的情况，如上颌窦、下牙槽神经等。
（1）根尖外科手术的术前准备：
向患者说明手术目的、理由、风险，术后可能的症状、远期疗效，术前术后注意事项。对患者进行全身检查、口腔检查，通过X片、CT了解患者解剖结构。
术前给药：术前1天、当前早晨、术前1h用0.12%氯己定漱口，术后1周内坚持。
准备器械：包括手术刀、骨膜剥离器、骨膜牵引器、组织镊、长柄球钻、刮匙、微型充填器、磨光器、微型根管倒充填器、MTA输送器、超声器械等。
（2）麻醉：使用阿替卡因（必兰）或含肾上腺素的利多卡因进行局部浸润麻醉，靠近根尖处进针，黏膜下推少量药，然后斜进针到骨膜下，稍回退，缓推药液。注意两次推药前要回抽无血，必要时可行神经阻滞麻醉。
（3）手术步骤：
首先切瓣。瓣的设计要考虑多种因素，一般有4种瓣：
a.龈沟内全厚瓣，适用于无牙周袋、无明显牙龈炎症的患者。下刀包括水平切口和垂直切口，水平切口是在牙龈沟内沿龈缘切，垂直切口从龈缘到膜龈联合处、平行于牙长轴。全厚瓣还可分为矩形瓣和三角形瓣，矩形瓣就是水平切口两边都有垂直切口，翻瓣后是矩形，切口大、视野清晰，但难复位缝合，多用于前牙；三角形瓣就是水平切口的近中侧来一刀垂直切口，翻起瓣后是三角形，复位缝合、愈合好，但视野小，多用于后牙。
b.扇形瓣，又称 Ochsenbein-Luebke 瓣，水平切口在颊侧附着龈，虽然不接触龈缘但也按龈缘形态切成扇贝形（），垂直切口则是膜龈联合处到水平切口两端。直观来看就是把矩形全厚瓣向牙根方向移动。优点是不破坏边缘龈和牙龈附着，缺点是出血多、组织瓣收缩。禁用于附着龈较短、牙根较短或根尖周病变较大者。
c.PBI改良瓣，其余和扇形瓣一样，唯独在龈乳头基部先垂直于黏膜切1.5mm，然后与牙长轴平行、往根方切到牙槽嵴。优点是术后龈乳头退缩少，不容易形成黑三角。
d.半月形瓣，只有一条弧形切口，从牙槽黏膜开始再回到牙槽黏膜，中间向牙齿方向弯曲。临床已少用于根尖手术，一般用于脓肿切开。
另外，瓣还要注意避开唇系带、颏神经。下前磨牙区，垂直瓣尽量放在3、4之间，此交叉支配处血管较少。
切完瓣后，用骨膜分离器翻瓣，一般从垂直切口处开始翻，尽量不要把瓣撕裂了。翻瓣完用龈瓣牵引器牵开瓣。
翻瓣完后，要去骨暴露牙根。像根尖周肉芽肿、囊肿等，刮尽病变即可暴露牙根；对正常组织，确定牙根大概的位置，用高速球钻开窗、暴露牙根，注意用生理盐水冲洗降温，还要避免周围重要解剖结构损伤。不用显微镜手术时，一般去骨范围在10mm以上，用显微镜手术则可只去4~5mm大小。另外，开窗距离牙槽嵴顶尽量3mm以上，有助于预后。
暴露牙根后，在根尖局部加注有血管收缩剂的局麻药以预防出血，然后将根尖周病变、碎屑等刮除干净，有需要病检的组织在取出后立即放入10%缓冲福尔马林中送检。刮除时同样注意周边解剖结构。
刮除病变、进一步暴露牙根后，可在显微镜下仔细检查牙根，比如因为器械分离/超填做的手术，可以仔细观察波及范围。确定范围后，进行根尖切除（一般切除根尖3mm，能去除93%的侧支根管和98%的根尖分叉。如果会切到纤维桩，则少切一点；若根尖侧穿或者横折超过3mm，可多切一点），现在一般从与牙长轴垂直的方向切除牙根（如果根尖斜折或者切的超过3mm，可适当斜切以保留更多牙根），因为斜切时切口处有些牙本质小管太短，细菌容易在根管与根尖流通。最后显微镜下检查，有遗漏的话再次切除。
根尖切除后，需要对根尖进行倒预备（等下要倒充填、形成根尖屏障），对剩下的根尖3mm进行清理成形，要有一定的固位形、抗力形。传统方法是用反角球钻凭感觉，但进钻方向实际很少与牙长轴平行；现在可使用超声器械进行倒预备，效果更好，方法是使用合适的超声工作尖，4~6倍镜下进入根尖，与牙体长轴平行，启动工作尖、倒预备根尖3mm（用牙周探针等测量工具）。倒预备完后无菌盐水彻底冲洗，16~25倍镜下检查有无牙胶或碎屑。
倒预备完根尖窝洞后进行倒充填，目的是形成根尖屏障（也可以先做RCT、用BP充填根尖6mm，这样切掉3mm后还有3mm，就不用倒预备、倒充填）。现在一般用MTA（目前更多用iRoot BP、SP），方法是在骨窝内放置无菌棉球止血干燥，仅暴露根切面，用无菌生理盐水/蒸馏水调拌MTA，将MTA用输送器放入窝洞、用显微加压器轻轻加压，但不要将MTA挤出窝洞。最后用小湿棉球轻轻清理、去除多余MTA，不要冲洗。MTA硬固时间大约2.5~3h。有时根尖有纤维桩暴露，可以里面放SP。外面用双固化的复合树脂做个帽，复合树脂的生物相容性其实也不错，可以直接接触人体组织。
做完手术后进行瓣复位、缝合。将瓣轻柔放回原位，用湿纱布从根方向冠方挤压2~3min、去除血液等液体，使瓣紧贴骨面。最后用缝合线缝合。缝合后可用生理盐水纱布轻压术区10~15min或冰袋从体表投影轻压术区30min，一般术后48h内冰敷减少出血，48h后热敷加强血运（消肿，恢复。拔牙也是这样）。
术后，告知患者及家属暂不刷牙，术后第二天用1：5000洗必泰含漱，较大范围手术可加抗生素。5~7天后拆线。
病人出院后应在术后6个月、12个月、24个月各复诊一次，进行临床检查、X片检查，有无根尖周疾病表现等临床症状。
第六章 根管治疗并发症及根管再治疗
1.根管治疗中的并发症
根管治疗中经常发生意外，需要预防和处理。
（1）器械分离（instrument separation）：器械断了。一般引起器械分离的因素有根管（钙化细小、急弯、根管形态变异）、锉（螺纹变稀或变密都是器械分离的前兆）、操作不当（旋转角度/用力太大，通路未完全建立，跳号）。
对于已经发生的器械分离，可积极与患者沟通，根据X片等制订取出方案。取出的方法有：
a.超声振动，从髓腔能直接看到断端时，可用超声锉将器械周围的牙本质少量去除，然后用超声波尖顺分离器械周围逆时针旋转振动，器械将逐渐退出根管，到髓室时用镊子去除；贴合根管壁较紧的，就用超声稍微去一点牙本质。肉眼看不到断端的，可在显微镜下操作。
b.Micro-File System（微锉系统）：超声波有专门的微锉头，或者也可把小号的K锉柄部去掉、安在超声波适配器上。
c.形成旁路（by-pass）：无法用超声取出的，可用EDTA软化器械断端周围的牙本质，然后用小号的K锉从断端旁插入，来回旋转（大概1/4圈），然后逐步用大号的锉扩大，最后到达根尖部、彻底清洁根尖并充填，断的器械可试取，取不出来就不取了。
d.外科治疗：当分离器械超出根尖孔时，可以进行根尖切除倒充填。
e.追踪观察：若分离器械无法取出，也可以终止治疗、追踪观察，当出现根尖周炎后再行外科治疗。
（2）穿孔（perforation）：人为硬造根管，穿通了根管和牙周组织。穿孔最好立即进行处理，勿长期追踪观察。一定把根管口的牙本质悬突去除，遇到无法确定的情况可拍X片确定，对弯曲的根管可预弯治疗器械。
如果已经形成穿孔，一般情况下可进行保守治疗，即用MTA立即修补（修补前应用纸尖、根测仪、X片确认情况），必要时可使用显微镜。另外，出血较多时，可用含肾上腺素的棉球或吸收性的明胶海绵压迫止血，然后用次氯酸钠和双氧水交替冲洗清创。保守治疗效果不好时，可行外科治疗。
（3）软组织的化学损伤：用次氯酸钠，FC、CP、CMCP等酚类药物等时，可能引起软组织损伤。次氯酸钠接触软组织后，数分钟内黏膜就可变为暗红褐色。用次氯酸钠时要加橡皮障，用低浓度大剂量冲洗（一般1~2%，浓度0.5~5%的杀菌作用其实差不多），有必要时可给病人戴护目镜。另外尽量避免使用酚类药物给根管封药。
（4）急性根尖周炎（诊间急症）：一些病人在根管充填后，可能出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等情况，主要是急性根尖周炎的症状，发生率大概3.17%。发生的原因有根管消毒药、牙髓失活剂的化学刺激，超填的机械刺激，和残存细菌的生物刺激。临床上这种诊间急症与残髓炎的鉴别非常困难。常规的治疗方法就是给止痛药，降低咬合，观察，按急性根尖周炎进行治疗。
（5）其他：
a.器械误咽误吸：主要原因是未安橡皮障。若误咽，可嘱患者多吃高纤维食品、自然排出；若误吸，可转到呼吸专科。
b.皮下气肿：用气枪强力吹根管，或用双氧水时都可能出现皮下气肿。所以不要试图用气枪吹干根管，只能用纸尖吸干。一般皮下气肿在1周内消退，担心感染的话可预防性给抗生素。
c.残髓炎：侧副根管等情况或操作不当，导致牙髓未能去净，残存的牙髓受刺激而疼痛，有伸长感、叩痛、咬痛等症状；有时即使去净了牙髓，牙槽神经断端也会肿胀疼痛。治疗方法是再治疗，即局麻下去除牙胶、拔除残髓，次氯酸钠冲洗，封入氢氧化钙，症状消失后严密充填。
2.根管治疗后疾病（post-treatment endodontic disease，PTED），指根管治疗后根尖周病未愈合，或出现新的病变，临床表现为疼痛持续存在，根尖周病损无好转，发生率大概35~65%。导致PTED的因素主要有微生物、异！物！反应、根尖周囊肿、治疗因素。
（1）微生物：微生物在治疗后的根管或根尖外定植，是PTED的主要病因。根管预备时达到根尖孔但未能杀灭此处微生物，或者预备时未达到根尖孔，或冠部充填物微渗漏导致微生物进入，都能导致微生物在根管内定植；另外，根管内的微生物可通过生物膜生长、牙本质小管途径到根尖孔外，或者深牙周袋、瘘管窦道、超填都可导致根尖孔感染。一般来说，微生物只在根管内时，进行根管再治疗、彻底消毒即可；在根尖孔外时，常形成生物膜而经久难愈，必要时可行根尖外科手术或拔牙。
（2）异物反应：根尖周组织的胆固醇晶体，根管充填材料，和其他异物都可导致持续性的根尖周炎。
a.胆固醇晶体：根尖周病变常见胆固醇晶体（发生率18~44%），其主要由坏死细胞形成，难以降解又有刺激性，大块的胆固醇晶体难以被吞噬细胞吞噬，吞噬细胞不断释放炎症介质导致炎症症状。
b.根管充填材料：即牙胶和糊剂。未污染的充填材料即使轻度超填也可不引起炎症反应，当超填较多或充填材料被滑石粉等污染时才会出现症状。另外，有时根尖孔开在骨膜下，这时即使轻微超填也会引起明显症状，X片无法发现，只有根尖外科手术去除超填才可治愈。
c.其他异物：根管口暴露/瘘道时一些口腔异物，纸尖、棉捻，都可引起PTED。这些异物本身可以引起炎症反应，同时有利于生物膜的形成。
（3）根尖周囊肿：真性的根尖周囊肿，内皮完整连续，则较难在根管治疗后自愈，可通过根尖外科手术治疗。
（4）治疗因素：有些情况也可能导致治疗效果不佳，如根管解剖、医生水平。
3.PTED的治疗：
（1）首先要详细收集根管治疗相关病史，包括治疗前后的情况，治疗时是否用橡皮障等。
（2）进行检查，包括常规检查（视、探、叩、咬、扪诊）、X片/CT、组织学检查。
（3）PTED的复诊监测，一般根管治疗后半年开始，以后每隔一年复诊，评估有无PTED。
（4）PTED的治疗方法，现在主要有4种：追踪观察，根管再治疗，根尖外科手术，拔牙。
4.根管再治疗：对于PTED的治疗，有研究显示根管再治疗和根尖外科手术的治疗效果没有明显差异。经过患者同意后，以下几种情况应首选根管再治疗，
（1）根管治疗后出现临床症状，X片显示充填不良，可通过再治疗弥补的。
（2）由根管感染引起的根尖周病损，根管治疗后根尖周病损扩大。
（3）根管治疗后引发了新的根尖周病损。
（4）根管治疗后4~5年，根尖周病损仍存在。
（5）根管治疗牙的修复体破损、裂开，唾液进入根管超过30天的，即使原根充完好，也应根管再治疗。
（6）欠填，即使根管治疗后无临床症状和体征。
（7）根管治疗4年后，需要重新进行桩冠修复的。
根管再治疗术前应该对患牙评估，主要是患牙的保存价值，患者的配合程度、全身状况（妊娠的前/后3个月），患牙的状况。患牙的状况包括：
（1）根充材料能取出
（2）根管预备能到位
（3）X片显示根尖透射影未到牙根总长的1/3
（4）根管内的根充材料、分离器械不会进入根尖周病变区
（5）髓室底无大的穿孔
（6）牙根中份到根尖部根管壁无侧穿孔
（7）根尖周牙槽骨吸收未达牙根总长1/2
（8）松动度II°以下
（9）牙周袋与根尖周病损不互通
另外根管再治疗还可根据难度分为10级：
1：根管内仅有牙胶，无其他并发症
2：牙胶中有树脂核载体
3：初次治疗时形成了台阶
4：根管内的根管桩断且密合
5：有分离器械或根管壁侧穿，但靠近根管口
6：牙本质碎屑堵塞导致的根管治疗不到位
7：根管钙化，或根管治疗时遗漏根管
8：分离器械位于根管中上段、根管直段；或侧穿位于根管中份
9：根管桩密封性佳且在根管深处；或根管严重偏移
10：分离器械在根尖1/3或在弯曲起点
太难的根管应及时转诊。
根管再治疗的步骤：和根管治疗的原则、步骤差不多，难点在于去除髓室里的充填材料，尤其是树脂，和牙体颜色接近，难以区分；另外去除根管内的牙胶也比较难。去除牙胶时，可用化学溶剂溶解、加热软化辅助取出牙胶。另外注意，再治疗根管也应视为感染根管，再预备完后应该用氢氧化钙+2%氯己定封药、1周后复诊。
第七章 根管治疗后的牙体修复
据说根管治疗后不进行牙体修复，大约一半的牙齿会在一年内折裂，其中牙颈部剩余牙本质厚度、边缘嵴对剩余牙体抗力形影响最大。根管治疗后进行牙体修复是非常有必要的。
根管治疗后到牙体修复前这段时间，最重要的是隔绝髓室与口腔环境。如果1周后复诊的，需要用磷酸锌等进行暂封（暂时修复）；如果复诊时间达到2周，就需要用玻璃离子或复合树脂进行过渡修复。比如根尖周病变较大、根管治疗后需要观察数月的，就应该用过渡性修复。据说用暂封，1个月后口腔唾液大概就能渗入暂封材料内4.5mm。而如果根尖周病变已经消失，就可进行治疗后即刻修复，或者1周后复诊再修复。如果原牙髓正常或无根尖周炎，最快根充后3d可修复。
根管治疗后牙体修复常用的有复合树脂和间接修复体（嵌体、高嵌体、全冠、桩核冠）。传统观点认为对根管治疗后的牙体应首选全冠，但如果牙颈部、边缘嵴还在，也可以用复合树脂；缺损太多的，可用桩核+全冠。对于后牙，使用全冠时外面还要磨小一圈，如果剩余的牙体不多，也可用髓腔固位、高嵌体修复，可保留更多牙体。另外，传统观点还认为修复体覆盖牙尖有助于根管治疗牙的保存，不覆盖牙尖的也应该降低咬合。
对于根管治疗牙的复合树脂粘结修复，基本和龋病的粘结修复原则、步骤一样。要注意的有以下几个方面：
（1）勿用氧化锌材料垫底（可能是因为氧化锌丁香油影响树脂聚合）。
（2）需要放纤维桩的话，用P钻等钻出桩腔，用玻璃离子等固定纤维桩。
（3）不放纤维桩的话，粘结材料应进入根管口下方1~2mm以上。
（4）注意将粘结材料需要接触的地方清理干净，不要遗留暂封、牙胶等材料，髓腔的牙本质是粘结力的重要来源。
对于根管治疗后的间接修复，更详细的内容见 口腔修复学 。这里仅介绍根管治疗后间接修复的一些要点。
（1）对于高嵌体或部分冠，一般来说能用复合树脂充填的都能用高嵌体，但是高嵌体还要求共同就位道、无倒凹。高嵌体也可用髓腔辅助固位。原则上高嵌体应该在保证固位的基础上尽量减少进入髓腔的深度；减少轴壁的聚拢度（增加机械固位）；内线角圆钝。
（2）对于全冠，传统观点认为根管治疗牙修复首选全冠，但对于前牙，其实现在更多是复合树脂。一般来说，全冠修复中的冠修复体和预备体需要满足5大原则：牙本质肩领必须大于2mm；冠修复体和冠预备体的轴壁平行；修复体完全包绕牙齿；边缘位于牢固的牙齿结构上；预备体不能侵犯牙周组织。另外，一般牙体预备量从小到大是金属冠——金属烤瓷——全瓷，但现在的瓷材料也有很不错的性能，其实差距不大。
（3）对于桩的放置，桩的目的是固定冠，本身不能加强牙体抗力。用P钻备桩腔时要注意剩余牙体强度，但桩也需要一定深度，一般桩至少等于冠长、达到骨内根长度的1/2、达到根管长度的2/3。对于桩的使用，有以下5点推荐：对于较长牙根，桩应该达到牙根长的3/4；根尖要保留5mm的根充材料；有可能的话，桩要位于牙槽嵴顶下方4mm以上；磨牙的桩，从髓室底开始伸出髓室的长度不宜超过7mm，因为伸出过长的桩会对根管弯曲处产生较大的应力；桩末端直径，一般下颌前牙0.6~0.7mm，上颌中切牙1.0~1.2mm，过粗的桩会导致桩腔内径过大、导致根折。
最后，现在还有椅旁制作嵌体、全瓷等修复体的仪器，如果自己开诊所的话一定会遇到上门推销的。具体详情可咨询厂家。
问题：临床上见到一些没有明显来源的根尖周病，是无菌的吗？如果无菌，为什么做了RCT后暗影都会缩小？