第一章 常规根管变异
第二章 其它特殊根管

本文记录一些临床及别人分享的病例。
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第一章 常规根管变异

第一节 MB2

MB2-1

MB2-2

这是其他医生的病例。


MB2与MB以红圈标示，二者挨的很近。

MB2-3

这是其他医生的病例。

MB2-4

MB2较大概率在红圈所示位置，但后来没有扩。该病人来回折腾的比较久，也是很早期的病例，感觉还有提升的地方。每次就诊探及根管时以及封药后患者总是痛，测不了WL，各次就诊后依次封了：①CP棉球+暂封。②碘仿CP棉球开放，因为上暂封后痛，以为是CP压力太大。③慢失+暂封3w，正常不应该封这么久，一开始也痛，慢慢不痛。患牙松II°，颊腭侧吸收较多（切开引流时刀刃能碰到腭根，还能带着牙动）。下次遇到封药痛的患者，可以试试丁香油+快失。

该患者的病因也不是很明显，没有龋，没有明显隐裂，患牙浮出但是可能是根尖周炎导致的，颊腭侧深袋可能是根纵裂，但是始终没有明确诊断。患者选择先RCT尝试保留。

MB2-5

右上和左下图的C6是笔者操作；左上和右下的B7则是其他医生。

MB2-6

一开始探根管是笔者操作，后续的根管预备、充填是其他医生。

红圈处为还未预备的MB2。这个病例，不应该在未完全去腐时就疏通根管，容易将碎屑+细菌带入。细菌从附着态转变为游离态后可能会大量繁殖。美学充填的第1个病例，该患者未成年，A2巨大穿髓孔，充填后征询家长的意见是否RCT，结果第二天唇侧黏膜、嘴唇就肿了（这种可以氯己定冲）。

MB2-7

红圈处为MB2，严重钙化（2016年做过塑化，还封了碘仿等，做了烤瓷），0602K锉可进入约3mm，可将K锉卡住立起来，但最终未能疏通。非要疏通的话，可以直接上SX，或者长颈球钻慢慢去，X片辅助多次确认，大多数根管上段钙化最严重（按笔者的理解，根髓多向根尖，即血供方向逃逸；如果根尖先堵死，根髓只能从其它根管获得血供，容易血供不足）。但是强行扩容易侧穿、分离。笔者第1次、第5次器械分离都是因为强行扩MB2。

根充是其他医生操作的，据他说，根充后最好的状态就是糊剂稍微超出一点点呈云雾状（笔者猜测仅限于生物陶瓷类的糊剂，单尖法。如果AH PLUS这种环氧树脂类的可能还是不宜超出根尖孔），在微博上看到发的病例，都需要螺旋输送器来达到这样的根充效果。他的方法则是用牙胶尖抽插根管，对根管内的糊剂加压，这样根尖可能充入空气，但是也会慢慢溶解在血液中。笔者也尝试这样操作，关键在于主尖一定不能超，多修剪一点都可以，然后利用主尖对糊剂加压（糊剂不能用凝固太快的），充满根尖几毫米。

MB2-8

该患者B7远腭缺损。正常的流程应该是做好去腐充填、堆甲壁等准备工作后再根管，但是对一些穿髓的病人，树脂可能把根管堵住，必须开髓并将根管先占住。对于该名病人，笔者的做法是第一次来就预备好髓室，尽可能找到并用K锉初步疏通所有根管，CP棉球开放引流3d（孙宇的建议，尽量不开放，必须开放的话只开放1天。下次应该用2%氯己定等刺激性弱的封药，并且1d复诊）。第二次补+根管预备。
笔者感觉上7一般视野、入路最受限。该患者B7比B6高了约2mm，但也并不能在口镜下操作，需要一定的手感。笔者常用的流程是球钻开髓（开髓钻比较随便，用小一点的球钻可获得明显的落空感），多视角确认开髓方向，时不时把车针放到唇舌面比较长度，是否到釉牙骨质界（通常平髓室底），确认到髓室后用直径1mm以内的球钻揭顶，最后用长车针平整四周的髓室壁。

在第一次预备髓室时，有意识地在MB2大概的地方多磨了一些。第二次就诊时没有进一步预备，就发现了疑似MB2。

远中邻面还算勉强贴合，但是远腭轴角处虽然排了龈（B78的腭侧龈缘排龈，排龈线没有放到B7远中），却还是没有顺着外形。当时应该在B7腭侧把牙胶尖往冠方拨一下。

其实第二次就诊过程中并没有发现，后来在电脑上放大才看到类似剪下来的指甲片状的MB2，所以说拍照一定要足够近。远中、颊侧还是有牙本质肩，应该再去一下。

在第三次就诊中尝试疏通MB2，但是花了大约20min，使用了如下方法：①K锉试探。②无水超声扩大根管口。③球钻开口。始终无法疏通，最终放弃。其实也并不是很确定有无MB2，第三次就诊拍的图片都看不到。



这是第三次就诊最后，纸尖干燥后准备上氢氧化钙前，也没有看到。

MB2-9

第二节 C形根

C形根-1

正常来说，近中两个根管口大概在红圈所示部位附近。揭顶时将髓室顶完整取出，所以几乎可以肯定这是一个十分钙化、缩窄的C形根。

从C形根的两末端插针，证实没有其它的根管。


按远中、近颊、近舌3个位点进行预备，并尝试拉通，但只拉通了远中与近颊。


试尖时只有近舌到位，根充时重新插到位。

从X片看，髓室近中去的太多，因为试图寻找近中根管。远中的充填也有台阶，不过这个倒不一定，可能是X片角度的问题。X片上D7的2个舌侧尖在冠中部（认为这两个是舌侧尖而非近远颊尖，是因为D67邻面的釉质没有互相重叠，这说明投照角度与D67间触点方向重合；而D6可以比较明显看到是两个舌侧尖在冠中部。另外D7轴向比D6更偏舌侧，所以影像舌侧两尖更偏龈方），所以投照角度应该太偏根方了。

实际上D7根方能隐约看到与远中根面连续的白影，结合D6远中的低密度影，这可能是一种类似burnout征象的表现。burnout征象是常见的X片伪影，出现的原因是投照偏近中或远中，出现在釉牙骨质界处，此处的冠方有釉质，根方有牙槽嵴，所以burnout征象处的显影量最少。如果临床检查D6远中没有龋坏，就可以确定。至于触点处的渐弱影，则应是与D8的釉质重影，可以顺势划出D8的边界。本片中出现burnout征象可能和曝光时间、投照角度有关，还在探索新X片机。

其它的burnout征象：

感觉上图存疑，因为D6明显被D7占据很多空间。

从根充的结果来看，近舌是独立的根管，只有远中、近颊是连通的。均预备到2504，根充使用了3根2504与1根1504，单尖法+较多CRoot-SP。正常来说应该根尖3-5mm冷侧压（副尖用02），中上段连续波充填，参考 根管治疗-喻刚 和 通向根管之路（如何进行根管治疗）-孙宇 。

C形根-2

F，14y，没有做RCT，只是展示一个正在发育中的C形根。

第三节 1-2型根管

1-2型根管-1

60y男性，C6远中缺损后行根管治疗。术前CT的几个截面如下，近远中向剖面，可以看到近中根管影像在中上段1/3交界处（根中段1/3与根上段1/3，二者的交界处）突然消失，这就已经提示可能是1-2型根管：

水平方向，根上段、根中段的影像分别如下：


三向图如下，可以看到近中为扁根，近中2根管在同一个牙根里，但是二者分开的比较清楚：

第一次就诊
斯康杜尼局麻，开髓后见近远中各一出血点，探锉疼痛，封Antipulp慢失。

第二次就诊
根管预备。根据K锉手柄偏向颊舌侧来判断MB或ML根管。探入比较顺利，机扩扩锉时有意分别往颊舌侧偏，也比较顺利。

第一次就诊开髓时没有仔细看CT、直接上手操作，以为舌侧可能遗漏根管，磨太多了；颊侧的髓室顶则没有揭全。

第三次就诊
根充，也比较顺利。

为了避免出现黏膜损伤，这次先堆甲壁，并且使用2%氯己定冲洗。

邻面使用了金属成形片+3根3006牙胶尖+生料，确实补的比较贴合C7外形，但出现邻面间隙。该患牙一开始的病因就是C78之间塞牙，到地摊补牙。如果非要补牙来解决塞牙，需要把成形片合方往邻牙推，并用成形片夹固定成形片的颊舌侧翼，只从根方固定成形片是不够的。

从颊侧观察如下图所示，如果只在根方固定成形片，常常导致邻面间隙；如果只在冠方固定成形片，又可能导致洞形龈壁与成形片之间出现小的三角形间隙，该间隙内的树脂很容易与其余部分树脂分离，导致后续该处微小的楔状缺损。所以一般来说需要上成形片夹固定成形片的合方，同时在成形片的根方填塞很多楔子、牙胶尖、生料等，以使其紧贴龈壁。另一个简易的方法是补完龈方后，在补中上部分的洞形时将成形片往远中推，这样使得三角形间隙出现在洞形的中上部分，并且三角形间隙下面盖的还是树脂，实际上没有三角形间隙，缺点则是两处树脂结合处可能有稍微不平滑，甚至树脂流动性太差而出现缺隙，所以应该用流动性好的F10等。

简单比较一下几种成形片：①单纯金属成形片，只能在根方固定，可能有邻面间隙，最好在补中上段时手动将成形片往邻牙推。②双成形片，圈形成形片/6孔成形片等，内加普通金属成形片，一种比较简易的方法，不需要在根方额外用楔子等固定，缺点是一定有邻面间隙，只是多与少的问题；可以用来补颊舌侧到龈下的缺损。③成形片夹系统，可在根方与冠方都有较好的贴合性，另外一个优点是成形片夹会将两牙稍微分开一点，取下夹后两牙回弹、邻面间隙恢复正常，但是需要配合相应厚度的成形片，不宜混用（这也可能只是厂商为了买配套产品的一面之词，毕竟牙齿的动度和年龄、牙位、牙周状况等都有关系）；另外就是成形片夹需要有邻牙支持，比如补34之间，就不好固定。④塑料成形片，比如透明的聚酯成形片，无法用楔子固定、因为其受力易折（常需要用手固定），在牙体缺损小的情况下也可以关闭邻面间隙（但是缺损太小、间隙太紧时又放不下去，需要用木楔撑开或者把颊舌洞壁再多磨一些），但是邻面大洞时常常留较大间隙，需要手动往邻牙推，另外的优点是不痛（对于儿牙来说），不需要在取下成形片后从颊舌侧补照，成人前牙邻面洞很常用，即III、IV类洞。

是否要在洞缘备斜面，也有同样的考量，备斜面是为了去除无基釉，即增加洞缘处的牙体强度。在牙体牙髓教材上没有明着讲，但是总结其各个洞形的处理，只在颈1/3左右高度的洞缘才备出45°、宽0.25~0.5mm的斜面，需要额外固位的话，可适当增宽斜面；如果合面洞，且洞壁平行于牙长轴，这时已经自然形成了斜面、不需要额外预备了；还要注意有没有釉质，比如很靠近釉牙骨质界的龈缘，釉质不多，也不预备斜面。不恰当的斜面，会在洞缘形成三角形间隙，该处树脂容易崩脱。笔者在洞形的龈阶一般不备斜面，也是这个原因。
下图为B3楔缺充填1y9m后树脂崩脱，上图为1年前刚补好时（可能是3MZ350膏体树脂），下图为重新用流体树脂充填（3MZ350流体）。

以上是从牙体、树脂，二者的强度方面考虑；第二点考量是尽量保留牙体；第三点则是从美观的角度，更长的斜面可使颜色过渡更加自然，这更多用在前牙美学充填。总的来说，楔缺还是应该备出斜面，因为：①其合方洞缘多在颈1/3高度，需要去除无基釉。②颜色过渡更加自然、美观。③其即使崩脱也比较好重新补。

以笔者的实践来说，第一步先把龋坏尽量去净，然后：①对于颈1/3高度的洞缘，备出斜面，主要是楔缺合方洞缘。②对于合面洞，用鱼雷车针将洞壁稍微扫的平行于牙长轴，但也不要过度去除健康牙体。③对于邻面洞，把颊舌壁也稍微扫的平行于牙长轴，龈壁则稍微扫的平行于合平面，不备斜面，以防伤到邻牙。④最后用矽离子将各处洞缘稍微抛光一下，这一步不是为了备斜面，而是使洞缘形成光滑连续的曲线而非折线，避免出现局部应力点。

回到刚才的病例，其根充效果如下：






在根备前，近中是1-2形根管，根备后则分的比较清楚。总的来说是一个比较简单、顺利的1-2型根管。其实X片比CT更真实，因为CT可以选出比较好看的截面。

总结
①在CT上或者X片上，根管突然模糊不清，多半是1-2型根管。

第四节 根管钙化

根管钙化-1

B4腭尖缺失，B5合面隐裂，决定做根管治疗。术前片上B45与B3对比，可见明显钙化。

按照正常位置开髓，注意轴向，多次确认是否到釉牙本质界。肉眼下可以看到髓室底一条细白线，但是K锉无法探入。下图中，左下为B4，白线比较明显；右下为B5，没拍好，有很多牙本质碎屑。

B4腭尖缺损，腭侧的腐质还没有去完，其实应该去完腐质再探根管。


扩到如上两图状态时，拍摄X片，见下图。可以看到B4开髓偏近中了，根管几乎在远中髓室壁上，而且中间还有高密度影像；B5开的正，但是也有高密度影。还需要进一步开髓。喻刚曾经提到过，对于严重钙化的根管，一边开髓一边拍X片，称X片导航技术。


开髓到这一步后，笔者就交给了另外的有放大镜的医生继续操作。笔者已经使用的开髓手段包括：①TR13等长直车针。②无水超声振荡，用的牙椅头+啄木鸟。③K锉与SX，K锉始终无法探入，想用SX强扩也失败了。

在放大镜下，疏通了B4颊根与B5腭根。该医生使用了：①无水超声。②小球钻。

最终也没有找到另外2个根管，只对已有的根管进行了根充。

根管钙化-2

74y男性，D6行根管。
第一次就诊
局麻下开髓、扩锉，MB、D比较通畅，根测仪测长分别为19.5（近颊洞缘）、19（远中洞缘）mm。下图中，右上图见MB、ML出血点，左下图见3个髓室角（此时尚未揭全顶。不过一般髓室角和根管口在轴向上不会差太远，尤其是下磨牙这种髓室顶底相距1mm甚至以下的）。

ML则无法疏通，虽然根管口很明显，但笔者当时甚至无法进入根管内，橡皮片记录大约只进入了10mm左右。先根备另外2根管到2504，使用Protaper Universal（PTU，很硬的镍钛），途中紫色环的S1尚未使用就发现螺纹变形，所以实际上是跳过了1004这一号，转而K锉手动扩到了黄色2002，然后继续S2及后续机扩。

扩锉完MB、D后，笔者用P5超声沿ML根管打入约2mm，将K锉插入ML还是只能进入约10mm，遂用棉球塞到髓室固定K锉，拍片检查。


这张图可以看出：
（1）K锉进入确实很浅，但该X片对解决问题唯一的帮助可能是确认没有插到副根管。
（2）根分叉暗影，提示这颗牙预后或许不佳，需要注意牙周。但是患牙并不松动，值得修复。
（3）远中暗影，此处或许是病因。实际上D7是根管治疗后咬裂，颊侧1/2牙冠缺损至龈下，D6的病因是长年塞牙导致龋坏。
笔者又拍了张CT，结果拍时因为要咬引导板，把K锉咬得弹出来了，也无甚用处。以下是CT的几个截面（MB、D已扩锉）。下图为MB的近远中剖面，在患牙合面近中上方，还能看到K锉影像：

ML：

D：

最后三张截图分别是根管口水平、根中段、根下段。

另外一位医生用21mm的1002K锉稍微找了2min就进入了ML根管（过程中患者频繁感到疼痛，尽管一开始打了斯康杜尼），将K锉留在口内让笔者继续操作，并称需要贴着ML的颊侧壁进入。笔者稍微提拉扩锉了几下，拔出测长16mm，但是自己操作又始终无法进入ML，尝试10min后只得将已扩锉的根管封氢氧化钙，ML根管口封慢失。

第二次就诊
笔者独立操作，去暂封后1002K锉探，这次全程都很轻松进入ML（让我怀疑上次ML为何难以进入），1002K锉未达根尖（过程中患者偶有疼痛），测长最大17.5（舌侧洞缘）mm，离MB的19.5还是有一定距离。然后用SX扩到15mm、解除一下中上段阻力，再次1002K锉，还是一样的结果。然后用S1，向下稍加压后突然有向下引导感，扩到约19mm（用的是一套21mm长的PTU）后重测ML长为19.5mm，后续依次扩锉。

第三次就诊
根管预备7天后根充。


三根管均使用2504主尖，进入长度均为18mm，近中2根管的主尖取出后尖端3mm略压皱。上图试尖片中疑似近中某一根管超出，考虑MB一般比ML更长（该患者CT上也确实如此），应该是MB超出。但这其实比较奇怪，MB、ML的WL都是19，主尖也只进到18mm，按理来说不可能超出，可能底片太花了看不清（仔细看，隐约能看到疑似超出的主尖，其根方好像还有牙周膜影）。总之为了保险起见，近中2主尖都修剪至16mm，然后用大量糊剂充根尖。

上图为MB修剪至16mm后单独拍片。最后根充效果如下图：

根管口显暗影，这可能是因为笔者封闭根管口使用了Dentto Dam，充填髓室使用登泰克高稠流体。Dentto Dam可能没有阻射性。

这个病例说明：
①疏通钙化根管的过程中患者频繁疼痛（有时局麻后也痛），这是好兆头。但是也要注意区分侧穿，应该是频繁轻痛而非突破某处后持续剧痛。
②髓室内的牙本质肩是否应该去除？去除的话，根管可消毒更干净、根充更严密；不去除的话，保留更多牙体，后期做全冠时有更厚的牙本质肩领。但总的来说对于影响根管治疗的牙本质肩都应该去掉。

该患牙近中的牙本质肩没去干净，可能与第一次就诊时无法进入ML有因果关系，理应去掉。当时笔者是开髓后用鱼雷扫了一圈髓室壁，特别多磨了一点这里，但磨了2mm左右不见去除（后续还用球钻磨了ML根管口及周围，上图也可看到ML根管口外侧髓室壁磨除较多），不敢继续磨了。这里是否为牙本质肩其实也有待商榷，可能只是两根管汇合的地方有些裂口。
③遇到钙化根管，可以先解除中上段阻力，比如P5超声，先上SX。
④实在无法扩通，可换个医生或下次再来，或许只是今天运气不佳。

根管钙化-3

20y男性，D6需要RCT。该患牙几年前应该是进行过牙髓失活、树脂充填，笔者估计是10岁左右时，但后来补牙材料掉了。

术前CT


发现根管中下段模糊不清，但大概率是2-1型根管。以后直接或间接盖髓时一定放硅酸钙类而不要放氢氧化钙，后者会导致根管钙化。给自己或别的医生一条活路。

第一次就诊
主要进行了补牙。根测仪无法测得根管全长，MB、ML、DB、DL最大长度分别为18（颊侧洞缘）、17（近中洞缘）、14（远中洞缘）、14（远中洞缘）mm，仅使用PTU的SX进行开口（最大长度-3mm），封氢氧化钙。

第二次就诊
3天后，进行疏通。
用0602-1002K锉根本无法探到卡紧感，也就是说K锉探不到正确通路。考虑到患者21岁较年轻，根管应该没有完全堵死，于是直接使用PTU手用锉S1疏通，具体手法是向下略加压、同时顺时针转30-90°，然后向上提拉、消除旋转应力；每前进1-2mm，取出来看一下螺纹有无变形。若前进方向正确，会感到手用锉每次顺时针旋转后提拉时有“黏针感”（如果暂时没有黏针感，也可先旋转几分钟）。若在某一段总是出现黏针感，也可以仅上下提拉、不旋转，以快速疏通。

每根管大约耗时10-15min疏通，手给我转痛了。总的来说疏通还算顺利。



K锉的缺点在于太过柔软，相比PTU手用锉，K锉疏通钙化的效率要慢很多。

根测仪测得MB、ML、DB、DL根长分别为20（颊侧洞缘）、20（颊侧洞缘）、21（橡皮片倾斜平颊侧洞缘，见图）、21（近中边缘嵴），按根长-0.5mm，PTU机扩扩至2504。

第三次就诊
距离初诊10天后。根充，没什么好说的。

第二章 其它特殊根管

第一节 牛牙症

牛牙症-1

C7颊侧只有一个根管口。远中是C8缝线，线上缠了些软垢。



拍片见该牙为牛牙症。

第二次就诊时根备，根管预备完以后发现上面是髓室顶。MB和ML还连通，有些C形根。这个病人没有拍CT，从手感和后续的小牙片看，笔者猜测并没有单独的ML，而是MB和ML完全连通，从根尖到上段呈喇叭状。


第三次就诊时根充，颊侧两根管用了2个2506主尖，另外加了3个1504辅尖根充，用了较多CRoot SP糊剂。

首次试尖用了3根2506，颊侧的2根还行，舌侧的1根无法确定是否有单独根尖孔。由于在肉眼下操作，基本是摸黑进行治疗，所以笔者使用大量SP来尽量封闭ML，自称为湿法根充。

打好糊剂、放好5根牙胶尖后不太放心，拍了一张。

最后根充的效果，MB相比首次试尖时好像不是很到位，也可能是曝光调太高了（但是曝光量并没有调。笔者发现如果底片放的离牙齿太远，就容易出现很多黑色透射影，比如手指按在底片最底部的位置。所以要避免这种情况，需要把手指按在底片中部，或者从合面按）。

这个病例，全程是在肉眼下进行操作的。可以说运气比较好，笔者开髓时一般比照患牙颊侧釉牙骨质界来确定髓室底，误把髓室顶认成髓室底，但是髓室顶确实对根管预备起到了指导作用。患者拒绝做全冠，还需要进一步观察。这个病例的不足之处是根管可能欠填；并且远中的树脂与洞形的龈壁之间黑影，可能充填不紧密（这其实比较奇怪，因为笔者一般第一层0.5mm用F10，这个病例还用探针四处捣了一下，后续其余层用F00。就算偶有空隙，也不太可能龈壁这么大的黑影。最大的可能性是笔者去腐比较保守，一些轻微脱矿的牙本质在X片显示为黑影；或者X光在经过树脂与牙体交界处由于折光率差异而发生了偏折，导致局部X光增多、呈现黑影）。

第二节 其它

1.D3颊舌双根

D3楔缺穿髓，进行RCT。过程中有一些奇怪之处：
（1）根备开始时用K锉疏通，根管比较粗大，可以感觉到阻力来自根尖，根尖卡紧时K锉手柄可以偏向近、远、唇、舌4个方向，当时以为是根尖分叉，按手柄偏唇为主进行根备。以下依次是手柄偏近、远、唇、舌时的状态（大概率都是舌侧根）：




（2）每次复诊时，只要用器械探到根尖，根尖总是有血液流出。从手感和出血位置来看也不是侧穿，当时以为是破坏了根尖分叉、导致根尖孔扩大。现在回想，也不是很确定为什么出血。最大的可能性，就是探到的根管确实为根尖分叉。
（3）拍小牙片，D3牙根有重影，当时以为是拍的时候手抖，但是邻牙又没有重影。在根充前，想到有可能是双根，插入K锉，在手柄偏近中的位置拍牙片，见锉就在预备好的根管里，于是当时就进行了根充（下图为试主尖），偷懒没有拍手柄偏其它位置的牙片。从投照角度考虑，下图中试尖的牙根更长，应该是舌根。

术前已经拍了CT、全景，但是因为一些原因，在术后才看到，发现下3是完全分开的唇舌双根。
（单击右键-在新标签页中打开图片，可放大）



这种概率是很低的，在万分之一数量级。

2.B7，1-2-1与3-1

43y女性，B7，术前发现其MB、DB上段融合、中段分开、下段融合，为1-2-1型；并且MB、DB、P三根管在距离解剖根尖约5mm处一同融合，3-1型根管。术前影像，可以看到最右图腭根较粗，中间图颊侧2根稍细，根管影像突然模糊说明二者分开：

在距离解剖根尖5mm水平处，3根管融合为1根（红线为MB、DB）：

在距离解剖根尖约4.5mm处的水平剖面：

（1）初诊
打算优先扩MB、P根，DB则不必强行扩锉，因为DB和MB是1-2-1的关系，DB即使扩开也多半只能用SP填满。用牙胶填DB中段还是需要一些技术的，需要在上段融合处把MB的主尖切断、不能堵住DB，然后剪一段合适的中段主尖充填DB中段，最后用热牙胶充填两根的上段。主要的难点在于携热器、加压器有无合适的直径，以及能否弯曲到适宜的程度。

P测得根长21.5mm（近舌尖顶），按21mm扩至3004，扩锉较顺利。
MB根（根据方向猜测是MB，没有影像证实。即使分清楚是MB或DB的意义也不大）K锉探至17mm未到底，SX扩至16mm后（为了避免台阶所以减1mm），使用0602-1002K锉顺序扩锉到底，测得根长22.5mm（近颊尖顶），试图按照22mm扩锉。S1扩至22mm，S2扩锉到约20mm后无法继续往下，使用S1回锉，S1进入约21mm时听到轻微的咔哒声，取出后发现S1本来应该为21mm，现19.5mm，即少了1.5mm。此时使用的是PTU（较硬，虽然闪着不锈钢的光泽，但却是镍钛，可能是奥氏体），扭矩2.5N·cm，转速300r/min，开启自动反转功能。

如果MB确实发生了器械分离，初步判断：
①发生的原因，主要是害怕在同一深度扩锉太久时扩大台阶，所以向下加压太重。想绕过台阶还是应该先用K锉或者手用机扩顺序扩锉。
②WL=22mm，器械是较细的S1，卡在WL-1mm到WL-2.5mm处，无法直视看到，取出难度较大，而且手头的P5尖太粗太硬了。
③不取出也是可以接受的，因为是3-1型根管，可以疏通P根管，从P根封闭根尖孔，即旁路通过。但是MB就只有1-1.5mm的根尖封闭了。
④其它的思考：对于根尖段融合的根管，如果用比较硬的机扩，或许可以只把其中一个根扩到WL、另外的根管少扩几mm，因为一是容易发生台阶或者分离，二是从一个根管封闭根尖孔其实也够了。

好在检查发现并没有断针。机扩始终无法绕过MB的台阶，于是按照19mm继续扩锉至2504，最后封氢氧化钙。咔嗒声应该是机扩尖端打到台阶的声音，S1则可能是被别人用断了。最近一个月有2次见到机扩已经有明显的螺纹异常却还没有丢弃，笔者之前每次放进去前都会检查一下螺纹，现在看来还需要检查一下长度。这种分离后的器械主要的问题在于尖端形成平台，易出现台阶或者侧穿。

揭顶其实还不完全，这两个是髓角，但是已经足够做RCT了。以前还听说过微创RCT，只在合面对应根管口处打孔、完全不去髓顶，但是要足量冲洗。

（2）复诊1
初诊11d后复诊根充，患者称治疗后前两天略胀痛，现无不适，可能是轻微侧穿导致的。清理氢氧化钙后影像检查，这个底片感觉花的看不出什么：

CT检查，MB和P比较明显：

最左图可看到根管偏移、疑似侧穿，最右图可看到MB和P融合处比较大的台阶：

水平面再往根尖走，疑似侧穿更加明显，应该是由于扩MB时PTU太硬，以及用了分离后的S1。这种侧穿无需特殊处理，和斜长开口的C形根一样正常根充即可。

试尖并根充。MB、P分别试2504、3004主尖，结果这次MB可以到20.5mm（取出后往腭侧弯），P则尖端皱缩（皱缩的部分拉直后有6mm），修剪去P尖端皱缩的部分，进入约15mm。

考虑到患者张口时间不够长，本来打算单尖法根充，结果髓角太粗大、无法堵住，所以在上段增加热牙胶。


根充后CT检查，MB和P在根尖的近中处额外形成斜长的侧方影：

从MB的角度观察：

从P的角度观察，可以看到髓室也被完整根充：

3.A5带状开口与根尖分歧

观察CT发现A5根管可能较为复杂，大约从根长-5mm开始，出现了3根管，分别在：①腭侧稍偏近中；②正颊侧；③远中。而且3根管的影像离牙根表面较近，大概率是带状开口。在根管治疗中，若使用较粗的机扩预备较细的牙根，会导致牙根表面形成冠根向的侧穿，称为带状侧穿，而带状开口则是根尖孔的一种变异。若拔出患牙，可能会见牙根表面冠根向的裂缝，形似隐裂，但是裂缝周围可能带一些卷曲。这种根管变异使得物理、化学预备都很难彻底清洁根管。带状开口示意图如下（图来自于论文《CBCT诊断磨牙带状穿孔的实验研究》）：

该患牙的另一个隐患是与上颌窦底间的只有一层很薄的骨质，需要注意避免刺破或者冲洗液溢出。

一开始笔者感觉可能是根折；就算不是根折，做RCT也很难保住患牙，所以打算拔除。但综合考虑后，还是先做RCT尝试保留。多封一段时间氢氧化钙，看看疗效。术前CT：




术中仅探及1扁根，根测仪测得根长15.5（颊尖顶）mm，1502K锉疏通，按根长-0.5mm，PTU机扩扩至3004。颊侧窦道刺破，碘伏轻轻提拉冲洗。



插3根K锉拍摄试尖片，发现都从远中出去了。



计划多封一段时间氢氧化钙，暂定2个月，以观疗效。

复诊1
7d后复诊，颊侧脓肿已消失，仍见瘘管，叩诊（±），无明显松动。

问题：1.磨损牙，牙尖顶小凹？本质软于釉质。
2.打桩，一侧有骨一侧骨吸收的以哪边为准？笔者认为打桩的要求其实临床有时很难做到，只能说尽量打深一点，但是不破坏根尖3-5mm封闭。像牙根弯曲的，其实基本都达不到标准。
3.髓室树脂充填气泡，冠方封闭性，强度？笔者认为冠方封闭性可能差一点，强度说不好更低还是更高。
4.纤维桩越垂直越好？