第一章 标准化操作
第二章 牙体预备的9大标准
第三章 五查
第四章 预备前的分析设计
第五章 肉眼下预备
第六章 排龈
第七章 放大镜下预备
第八章 显微镜下预备
第九章 瓷贴面预备
第十章 后牙牙体预备
其它
问题

本文总结自2018年,王海鹏的书籍——《牙体预备标准化操作》。除了书,王海鹏也有讲课,但是笔者觉得看书更好。张林的课感觉讲的太单薄了,还是系统一些更好。

第一章 标准化操作

主要介绍了标准化操作的重要性。强调了:
①每一步按部就班,不达到标准就不进入下一步。
②珍惜患者的每一颗牙,把患者当成自己。
③每次下针前都要符合标准。

美学修复的流程,共分为14步:

1.美学分析
(1)术前检查,医患沟通,其它科的治疗
(2)摄影摄像
(3)DSD、PSD(digital/photoshop smile design)
(4)面弓,髁导、前导
(5)蜡型设计(wax-up)
(6)mock-up(本意为仿制品),硅橡胶背板
2.制作修复体
(1)比色
(2)显微镜、放大镜下预备
(3)排龈+印模,合记录
(4)临时修复
(5)医技沟通;收件后口外检查
3.预后
(1)显微镜、放大镜下粘接
(2)调合,抛光
(3)宣教,复查

一、术前检查,医患沟通,其它科的治疗

本书主要讲全冠的预备,但需要注意,很多情况下都不一定要做全冠,比如普通合面开髓的后牙更推荐贴面;牙列乱的更推荐正畸。只有缺损较大或者已做过全冠的才只能做全冠。如果确定要做全冠,提前做好牙周等其它治疗。

二、摄影摄像

本书暂未涉及。

三、DSD、PSD

医生使用一些软件(在这里,王海鹏分别指的是keynote和photoshop两款软件。前者是MAC上一款类似于PPT的软件),模拟出修复后的效果图,作用有:
(1)让医生关注到口腔及面部整体的美观。
(2)将医生的想法更好地传递给技师,制作蜡型及最终修复体。
(3)和wax-up、mock-up一样,有助于医患沟通。

keynote对图片的处理肯定无法与专业处理图片的PS相比。以下是PSD的一些案例:


PS是很专业的软件,好在牙科需要用到的只是很少一部分功能。一些医生害怕PS难学,其实0基础下1天就能学会PSD,基本满足临床需要。

最后需要注意的是,再好看的PSD,也需要以口腔美学设计为基础,不要PSD一些无法实现或者有明显缺陷的方案。美学分析与PSD的具体操作在王海鹏的《美学分析》中讲解。

五、wax-up

对患者取模,美学分析、设计蜡型的长宽厚等参数,给技师(或者自己)做蜡型,让患者、医生能提前看到修复效果,即wax-up。设计时还要注意软组织,比如侧面的唇凸度。

六、mock-up

1.对蜡型取硅橡胶背板,注射临时冠材料并翻制入口内(勿对硅橡胶加力),即间接法mock-up,在患者口内模拟最终修复的结果。以修复后的牙体做参考,预备量更精确、微创。同时,检查患者对修复效果是否满意,唇凸度等,可以让患者戴一段时间感受一下,筛出一些无法接受修复效果的患者。

对牙齿排列、形态问题较轻,医生有经验时,也可以不酸蚀,在口内用便宜的树脂做直接法mock-up。

2.在一些情况下,患者原有牙体在局部过多,mock-up时背板无法就位,比如患牙伸长、倾斜。
解决方法:
①在反复确认设计,与患者沟通后,将原有牙体影响就位的部分磨除。
②切掉背板上对应位置的硅橡胶,同时给患者说明情况。如果是伸长、需要缩短时,可用笔涂黑以模拟最终修复。此时mock-up已改变,检查预备量的背板显得尤为重要。

在牙体预备前,对患牙取至少2个硅橡胶背板,一个用于切开后检查预备量(也可以用多个,在不同方向、距离上切开),另一个用于做暂冠,以及交技师参考。所有取背板也要达到标准,建议高低流动性、二步法,想省钱也可以单种硅橡胶二步法。笔者认为,检查预备量的硅橡胶在制取时可以只包裹患牙与一侧邻牙。

mock-up其实还有个问题,磨的多的局部肯定会把mock-up材料磨除,但是磨的少的地方还会剩下材料,剩余的mock-up材料怎么办?解决方法是后文提到的内切法,就是把内冠做的有厚有薄,但是外冠要厚度均匀;或者太歪的牙齿先正畸。

第二章 牙体预备的9大标准

牙体预备中的常见问题:

1.牙体预备模式图

先画图,想清楚需要的预备量,再下手。

在矢状面上,有如下要点:
(1)唇侧肩台深度。0#、00#、000#排龈线压缩后直径0.3-0.4,如果备龈下边缘,需要距离排龈线0.3mm。修复书上则说龈下边缘距离龈沟底至少0.5mm,这里更量化。唇侧常规做龈下(这个有一些争议,有人认为现在的玻璃陶瓷美学性能支持常规备齐龈),腭侧做龈上边缘。
(2)肩台外边缘线锐利,内边缘线圆钝。
(3)肩台宽度,对全瓷冠建议统一0.8mm。腭侧没有美学要求,可以0.6mm。
(4)唇侧轴面分颈、中、切三个部分预备,顺滑相连,无倒凹。
(5)对氧化锆,切缘厚度建议0.7mm或更厚。玻璃陶瓷类可以比0.7mm稍薄一些(没搞懂,玻璃陶瓷应该比氧化锆强度低,切缘本应该更厚。可能是考虑美观)。
(6)舌侧窝,预备后应平行于原来的舌侧窝。
(7)腭侧颈袖,也即腭侧轴面,与唇颈1/3预备形大致平行。建议高3mm,至少也要高2mm。

在冠状面上,有如下要点:
(1)肩台常规做齐龈,另外注意近远中肩台位置一般应该统一。
(2)肩台宽度缩窄到0.6mm。
(3)近远中的颈部龈方平行于牙长轴,近中切角更直。近远中聚合度差不多。
(4)按照天然牙的形态,近中切缘应该比远中切缘更靠切方,远中切角比近中切角圆钝。

后续的这段话笔者可能理解有误:

回切法是为双层瓷材料制作内冠蜡型时的方法,比如金属内冠或者瓷、树脂内冠(不知道树脂内冠需不需要做蜡型?烤塑冠就算在烤瓷时代也很少做,现在更见不到了),先用蜡做出最终修复体的形态,然后技师像临床备牙一样将外冠切除,剩下的蜡型就是内冠。王海鹏的意思可能是预备形局部缺损,又不好用树脂补的一些情况下,让技师不要把内冠做成厚度均匀,而是在牙体缺损的地方用内冠修补,保证饰面瓷(即外冠)厚度一致。笔者的问题如下:
(1)双层瓷材料,是否允许0.6-0.8mm这么薄的龈缘?这个可能需要饰面瓷从龈方向切方渐厚。
(2)切角缺损,是否可以用树脂补?感觉不好,因为预备形的切角只有牙本质固位。
(3)为什么要保证饰面瓷厚度均匀?这个比较好猜,可能是类似牙本质肩领的作用,用外冠把内冠箍住,而外冠厚度均匀时不会有应力集中。

2.九大标准

王海鹏认为不戴放大镜时备一颗牙至少20min,15min很难保证质量;8倍镜下则约40min。一开始可能1h,需要多练。

(1)车针定深与背板检验

严格按照mock-up定深,多次背板检验。

(2)肩台宽度均匀一致

把手上的车针直径用卡尺量一下。王海鹏习惯用尖端直径1.2mm的车针,备0.6、0.3都比较好用。初学者可以备窄一点,不够的再加宽。

(3)肩台360°连续、光滑

需要做到五查,包括体位、头向、切线、轴向、比例。初学者可以将肩台自然分为8个部分预备,在8个部分的交界处修整一下。

(4)边缘完成线清晰、锐利

肩台的龈壁与肩台下的牙体轴壁成90°角,清晰锐利。需要控制好轴向,并且在抛光时不要损伤已完成的肩台。

(5)保护牙龈

在牙龈炎状态下不要进行修复治疗,而是先做牙周治疗后再做其它治疗。预备时排龈,无需止血剂,牙医正常操作时健康牙龈不应该出血或疼痛。取排龈线时用NS润湿,避免撕裂龈沟内上皮。试戴和粘接时也要排龈,并在放大镜下操作。

(6)保护牙髓

a.设计修复方案时,至少保留牙髓周围1mm的牙本质。如果患者拒绝正畸,也可以做RCT后修复,但是不要滥用。
b.保持喷水,出水量要在44ml/min以上,并且要能喷到正在预备的局部。不论死髓活髓,都不应该有明显的焦糊味。对于深部不易喷水的部位,应点磨。另外,活髓牙牙本质暴露时,应该避免吹气刺激。
c.注意临时修复体也要粘接好。
d.试戴时也避免吹气,或者再次切削牙本质。
e.选择对牙髓刺激小的粘固剂。

(7)正确预备龈下肩台

建议龈上>齐龈>龈下。如果用树脂粘接而非玻璃离子粘固,其实对轴面高度的要求还能降低,这部分患牙也不必做龈下边缘。如果必须做龈下,排龈线的直径约0.3mm,车针也要离开排龈线0.3,加起来是0.6,比较安全。

(8)肩台高度抛光

用黄标+钨钢车针抛光。钨钢对牙体的切削效率不如碳化硅,用钨钢的时候注意用低转速。推荐用电动马达而非气动。

(9)腰椎与颈椎的保护

调整牙椅、利用口镜,时刻注意勿弯腰驼背。从后面看,永远保持腰椎、颈椎在一条直线上;从侧面看,颈椎前倾也不应超过20°。王海鹏要求:
a.医师椅的椅背升到最高且内倾,保证后背有支撑。
b.双臂与患牙等高。大概是肘关节平患者口腔。
c.时刻注意驼背,如果驼背就需要升高患者椅。
d.放大镜、显微镜有助于正确的姿势。

第三章 五查

在每次下针前都应该做好五查,即体位、头向、切线、轴向、比例。并且注意,把车针放到位后再踩踏板,不要拿着旋转的车针到处乱挥。

1.体位


错误的体位会导致错误的预备。
(1)12点,是预备前牙近远中、舌侧窝、切缘很好的位置,即患者头部的正后方,让患者和自己的头都摆正,并且医生、患者面部、显微镜的中线对齐。
(2)9点,最常用,但是要注意坐在标准9点,不要人坐到10点、通过歪头达到9点。9点可用于预备前牙唇侧、腭侧正中,后牙颊舌侧。注意让患者的头偏向远离医生侧,便于观察边缘嵴(王海鹏称之为切线观察患牙远离自己一侧的边缘嵴,见下文“头向”一节)。
(3)3点,预备右侧后牙时好用,但是不应该长时间使用。同样让患者头偏向远离医生侧。
(4)6点,不操作,而是观察牙弓弧度,摄影。
另外,牙椅的角度也可以调整,比如下前牙适合90°(遇到比较高的患者,笔者感觉要升高医师椅),口腔摄影、预备上前牙腭侧时则将牙椅调至180°左右平放。最后,调整完后还要调灯,保证充足的光照。

2.头向

调整患者的头向。比如:
(1)预备11远中邻面,让患者头往左偏,使医生面中线与11远中邻面重合。
(2)对于后牙,使用口镜辅助,让口镜平面与患牙邻面垂直。如果口镜看不清,用棉球擦干,一边擦一边观察上一针的效果,不要急。另外,口镜离牙稍远一些,就能大大减少喷水的影响。
(3)切线观察边缘嵴。在3、9点位看唇面时,让患者头往远离医生侧偏,直到远颊线角消失,再往回偏一点点。

3.切线

调整好体位和头向后,就能做好切线观察。比如说上图中,在预备前牙唇侧肩台时,就应该达到切线观察;预备前牙近远中时,从12点切线观察。只有切线观察才能做到肩台连续、光滑,才能控制好车针的深度。

4.轴向

在后面会有一些图示讲解轴向。
(1)不光专注于车针尖与肩台的关系,还要控制好车针整体的轴向,才能避免出现倒凹,才能控制聚合度,轴面才能有的地方平直、有的地方圆滑过渡。
(2)即使是专门的肩台车针,也要注意轴向。
(3)车针应平行于修复体的就位道(王海鹏喜欢用面中线而非牙长轴作为就位道,就是备上1近中时车针的方向),如果是0°的车针还要注意略倾斜以给出2-5°的聚合度。
(4)在实操中,可以先在唇面画出与就位道平行的线(王海鹏发现很多学员喜欢在近唇或者远唇轴面线角画线,其实大多数情况下应该画与面中线平行,位置随便)。

5.比例

为了将肩台准确预备到0.6-0.8mm,以及控制预备量,就需要控制好车针进入深度的比例。
(1)用卡尺测量平时用的车针尖端与柄端直径。
(2)在控制轴向的前提下,控制车针进入的比例。比如尖端1.2mm的车针,预备0.8mm需要进入2/3,预备0.6mm需要进入1/2。确定预备量时也是同样的道理。
(3)用平头车针预备肩台时,可以进入超过1/2;用圆头车针时则不应超过1/2,以避免飞边。

6.牙体预备的其它要点

(1)不加力。
a.做到正确的五查后,预备时应该像轻抚牙齿一样,不应该向牙体中心加力,否则很容易预备过多。
b.可以不戴手套试一下,不加力的状态表现为示指的第一个指节略微发白,但是握手机的大、示、中指3个指甲都应该完全保持粉红色,而不是指甲稍有发白甚至全白。
c.踩脚踏也不要用力,应该控制转速在最大转速的75%,避免形成釉质裂纹,目前气动涡轮手机最大转速普遍在30-40万转/min。几乎所有预备高手,在预备精细处时,都是点踩踏板。用钨钢抛光时,更是只要让车针转起来就行,转速越低越好。如果有条件,也可以使用电动马达,相比点踩踏板,电动控制转速更直观、匀速稳定(王海鹏推荐10万转/min下用蓝标、红标,钨钢抛光用1万转/min)。
d.肩部也不要加力,导致抬高肩膀等。笔者就经常抬起肩膀,三角肌比较累。这属于医生体位的问题,注意肩部、大腿平行于地面,小腿垂直于地面。
e.导致需要加力的原因有:①车针太钝。②握持手机的姿势错误。③牙椅的快机接口管线太重。④紧张等其它原因。

(2)支点。
a.支点应该是无名指,也可以加上小指。只用小指时支点不够稳定。
b.支点放在同颌硬组织上,比如窝沟(而非尖牙牙尖等尖锐的地方),不要放在同颌软组织或者对颌。

(3)握持的姿势。
正常用改良执笔法。
a.王海鹏提醒,手机柄放在虎口正中最凹处而非示指根部,因为示指根部比较硬。虎口也不能加力、僵硬,需要放松。
b.示指、中指与车针尖的距离保持2cm左右,离的近有助于车针尖的稳定。
c.用手腕而非手指来承担快机后部管线的重量。

第四章 预备前的分析设计

1.全冠修复根据是否需要mock-up分为2种情况:
(1)患牙的排列、形态比较正常,可以不做mock-up。但是:①严格检查患牙是否确实排列、形态正常。②这种情况的适应症少,一般是牙体缺损太多,或者已经做了全冠,更多时候应该优先做瓷贴面。
(2)患牙的排列、形态有轻微问题,需要做mock-up,但是也应该优先考虑瓷贴面。对于有经验的医生,轻微的排列、形态问题可以直接法做mock-up后预备,但是一些复杂情况就需要wax-up和间接法mock-up。传统的方法是技师根据医生的描述出蜡型,结果不一定理想。现在更推荐DSD、PSD。

2.DSD/PSD
通过PS,医生将设计好的图片与增减的数值发给技师,沟通成本更低,做出来的蜡型更符合医生的设计。
目前常见的关于DSD/PSD的错误有:
(1)不想学DSD/PSD。
(2)不懂正畸、牙周、合学等学科,设计出了错误的方案。
(3)设计出了正确的方案,但口内修复与方案不一致。

3.蜡型设计
医生自己设计好,把模型、面弓取好后交给技师出蜡型。
(1)面弓转移,硅橡胶取好印模、咬合。
(2)根据美学、咬合、发音等设计。技师一般更关注邻牙、对合、同名牙,医生要从面部等整体上考虑。
(3)需要关间隙时,对技师的水平有要求。
(4)精准设计牙齿形态。医生主要负责美学面的设计。
(5)满足修复材料的厚度等要求。
(6)在口内的间接mock-up也是对蜡型的检验,可以稍微调整,但如果大量调改就说明前面的流程出了问题。
蜡型设计的常见错误有:
(1)医生盲目自己做蜡型。做蜡型需要一些理论与实践,对于大多数医生来说,可以在技师的蜡型上稍微调改。如果学做蜡型,对医生也是有帮助的。
(2)技师盲目雕刻。可能是技术不够,或者医技沟通不好。每次做修复时要多沟通,加强默契。

4.mock-up
(1)在间接法制作时,可以像制作代型时类似,把肩台龈方的硅橡胶去除,便于暂冠材料排溢。
(2)可以在硅橡胶背板上标记系带位置,便于准确就位。
(3)注射器尖放在牙尖切缘处不移动,使暂冠材料流动到其它位置,而注射器尖始终没在暂冠材料里。
(4)暂冠凝固时勿对背板加力使mock-up变形。凝固初期,用探针在唇侧将背板向外钩,取下背板。
(5)牙齿凸出过多时可能浮出mock-up表面(岛形),需要将局部硅橡胶切除后才能盖上背板。可以分两次做mock-up,第一次是磨除牙前、需要切掉一些硅橡胶,第二次是磨除凸出部分牙体后、不用切硅橡胶。
(6)牙齿较凸也有其它的解决方法。比如中切牙翼状外翻(远中偏唇,近中偏腭),可以考虑能否以远中边缘嵴作为修复体的唇面参照,近中可以少磨或者不磨,相应地,腭侧可能就需要多磨。
(7)牙齿过长时的mock-up,可以把过长部分涂黑。
(8)mock-up制作完成后,检查咬合与发音(M、S、E、F等),拍照、录视频,检查效果是否理想。
(9)较复杂的病例,可让病人戴着mock-up生活2-4w,但是一定要调合,避免mock-up咬裂、影响患者信心。无法接受mock-up的患者,及时终止治疗。

5.mock-up的微调
进行一些微调。这种微调需要取口内mock-up模型传递给技师。
(1)以医学考量为重,患者意见为轻。一般来说患者戴一段时间mock-up后都能适应。
(2)从面型、弓型、性别、性格等多方面考虑美学要求。
(3)在12点位调整,6点观察拍照。
(4)每次微调,不要想着一步到位。
(5)在mock-up之前的分析、蜡型制作时,如果面临着做多与做少的选择,可以多做,因为在mock-up上做减法更容易。

6.对mock-up制取硅橡胶背板
在最终的调磨之前,再制取至少2个硅橡胶背板,一个用于牙体预备时观察预备量,另一个用于做暂冠,都要求近远中各覆盖至少1颗邻牙,龈缘向龈方至少覆盖5mm,唇舌侧至少厚5mm。做暂冠的背板一并交给技师,检查上瓷量。

第五章 肉眼下预备

1.调整坐姿

(1)椅背升到最高,椅背的上缘最好能碰到肩胛骨下缘,使腰部更省力。
(2)调整医师椅高度,使大腿平行于地面、小腿垂直于地面,脚平放于地面、不要踮脚或踩在滑轮上;患者头部在手肘附近。
(3)从背面看,腰椎与颈椎在一条直线上,垂直于地面。腰椎、颈椎不要左右扭、前后倾,只有颈椎最多能前倾(低头)20°。
(4)学会使用口镜,才能保证坐姿正确。口镜离牙稍远一些,就能大大减少喷水的影响。

2.前牙全冠预备

王海鹏认为后牙形态明显,只要定深切割就可以预备的不错。预备的难点在于前牙。对于轴面的预备,可以像倒凹观测仪一样,把车针放在唇面确定轴向,平移到邻面、舌面检查。
(1)唇面定深,王海鹏推荐瑞士金霸王828-030-1ML砂轮车针,可定深0.7mm,其柄部光滑,是一种安全车针的设计。

a.体位,9点位,医生面中线正对牙齿。
b.头向,在远唇轴线角画线,患者头偏向远离医生侧直至刚好看不见线,然后头往回偏一点。
c.切线,做好前两步就是切线观察边缘嵴。
d.轴向,唇面分为颈、中、切3部分预备。
e.比例,预备1针后光滑的柄部紧贴牙齿,即正确比例。
f.预备前画线,建议在唇面画垂直于就位道,差不多等距的3条线。因为切线观察时难以看到车针柄是否往近远中偏,画线可以帮助车针垂直于就位道。最好先不踩踏板,车针沿着画的线来回比划几下。

g.车针尽量向靠近医生的方向移动,也就是拉>推,因为牙体不会被车针挡住,控制也更精确。
h.在正确轴向下,定深后的龈方、切方壁应该等高。为了做到这一点,要确保车针柄紧贴mock-up表面,或者可以看砂轮平头,与牙面垂直。两壁不等高,说明轴向错误:

定深前两条线后如下(每次定深后都应背板检验):

(2)唇面预备,推荐金霸王837R-012-8ML,平头+圆钝的外角,无锥度,直径1.2mm。

用有锥度的车针,可以轻松预备出聚合度,但是容易损伤邻牙。不管有没有锥度,反正都要控制轴向。分4次将唇面磨除,每次也都需要背板检验。预备时的五查同定深车针。


完成后唇面无倒凹,与背板距离为均匀的0.7mm。最后,注意车针顶端距离肩台位置保留0.5mm牙体,在后续预备肩台。

(3)切缘预备,还是金霸王837R-012-8ML,1.2mm直径,后期经过其它的预备、抛光修整可以预备出1.5mm。切缘太厚时可能崩瓷,切端饰面瓷超过2.5mm厚时崩瓷几率提升1倍。
a.肉眼下定深时,同样在9点位,车针柄可能会偏近远中,但是不影响。
b.显微镜下定深以及后续的预备,都在12点位。
c.定深时注意车针垂直于唇面(应该是垂直于车针接触的最切端的局部牙体),做出2个1.2mm的定深沟。为了保证向自己方向拉车针,远中的定深沟可以偏远中一些。
d.肉眼下,定深后预备切缘,在12点位,方便于预备出相对比较平行的切缘(其实还是稍有偏斜,中切牙的近中缘比远中缘略微长一点)。
e.为了避免预备时将定深沟磨的更深,需要确定轴向与唇面垂直,且勿向龈方加力。也可以用比定深车针更粗的针。
f.在之前的预备模式图中提到,切缘的厚度为0.7mm。实际上emax、empress、金属烤瓷时切缘厚度0.3mm以上即可(预备量减少?还是切缘腭侧做斜面?),且车针的腭侧更偏龈方而非垂直于唇面(但也要和mock-up一致),这样切缘的唇侧比腭侧长,模拟自然磨耗。
g.对于加工方式为CAD/CAM的冠,一定要保证车针垂直于唇面,切缘唇腭侧等长,不做切斜面,切缘厚0.7mm以上。这是CAM中研磨车针的形状和直径限制要求。
h.检验时,用定深车针插入,刚好合适。

(4)邻面分割,用逐渐变细的车针,推荐金霸王848-012-10ML,聚合度为3°(下一针用0.8mm,所以这个分割车针应该小于0.8mm)。这一步需要小心预备过多。

a.点位,在12点位操作(不要11:55或者12:05)。在前牙预备时,12点位和9点位的时间占比接近,剩下少量6点、3点位。
b.头向,先减小放大镜倍数,观察患者的整个面中线,让患者和自己的面中线重合,然后稍微调整患者头向,使得自己的面中线与患牙的近远中重合。5-5牙都可这样预备邻面。
c.建议从唇侧向腭侧轻推。
d.车针与就位道(面中线)平行,没入牙齿,距离切角约0.5mm以保护髓角(时刻注意与髓腔保留1mm的牙本质,这是“牙本质活力核心区”。但是切角是指哪里);龈方同样保留0.5mm的牙体,后续备肩台。
e.为了避免伤及邻牙,可以:①使用国产成形片,但是可能落入喉咙,需要上障(劈障法+硅橡胶封闭,不是很清楚怎么操作。后面预备肩台应该要拆障)。②分牙器,如下KSK前牙分牙器,注意轻柔分牙,打开邻接后立即撤下,阻碍视线时让患者仰头、不要用手掰分牙器。

f.分割邻面时直上直下,打开邻面即可,不要向患牙中心或邻牙偏斜,这一步是打开邻面,后续才会预备邻面。这一步完成后的腭侧观:

(5)邻轴面与肩台预备,如果邻面没有邻牙,或者与邻牙间隙较大,或者邻牙也需要预备,就可以用之前直径1.2mm的837R-012-8ML,这些情况下该车针都能顺利通过;否则就用0.8mm直径的836R-008-6ML,工作部只有6mm,但也够用,不过该车针只有蓝、红标。

头向、体位同分割邻面,肩台同样先不预备、留下0.5mm。
a.邻轴面的预备量在0.6-0.8mm。对于Cercon、Lava等瓷冠,在咬合力不大的区域,内冠一般0.3mm,加上饰面瓷后一共0.5-0.6mm。如果咬合力大一点,就预备0.8mm。
b.预备仅限于邻面,不要延伸到唇腭侧,后续步骤中才会延伸。这是因为本步的切线观察只能看到邻面。
c.近远中都要与就位道大致平行,远中聚合度不要太大。
e.邻面预备后应该是有聚合度的直线,而非唇面一样带有弧度。
f.对于倒凹,要严格控制轴向,返回来的石膏模上有两种颜色石膏常常是填了倒凹。如果想训练自己对倒凹的敏感性,可以自己回切制作内冠看能否顺利取下。
g.检查倒凹的方法:①用口镜,或者直视,从切端、合面观察,能看到全部肩台就说明无倒凹。②藻酸盐取模,NS灌(生理盐水灌石膏干的快一些),体外肉眼观察。③体外用活动牙的倒凹观测仪看。
h.邻面预备完成后,用车针检查预备量,检查邻面是否一条直线。

(6)舌侧窝定深,还是用828-030-1ML砂轮车针定深0.7mm。
a.对于初学者,比如B1,在9点位(A1就在3点位),把牙椅调至患者头比脚低,嘱患者仰头,患者头向远离自己侧偏,直视操作。同样注意定深沟的龈、切两壁应该高度相等。定深的位置应该在舌侧窝中央偏切缘,避免舌隆突或者舌侧窝弧度使得砂轮车针柄无法紧贴局部牙体。
b.对于老手,在12点位,牙椅调至135°,患者头向端正。口镜放在前磨牙的颊尖之间(在视野范围内使口镜尽量远离。比如备B1,口镜就放在B45之间。笔者感觉也可以在A45之间,稍微有点别扭,可以用于观察)、与面中线接近平行。为了避免水的干扰,口镜距离患牙至少2颗牙的距离;或者用三用枪在口镜表面形成完整的水膜(按笔者的经验,要注意三用枪不要喷出机油)。

c.在预备前,先比划一下。预备的方法,同样是拉,从离自己较远侧的边缘嵴拉到较近的边缘嵴,勿伤邻牙。如果患牙合龈距大,也可以定深2条沟。
d.也可以用嵌体车针定深,方法如下:

e.由于舌侧窝有凹陷的弧度,通常看起来比唇侧薄。

(7)舌侧窝预备,使用椭圆钻,如蓝标的379-023-5ML,红标的379-023-5F。

五查和上一步的老手做法一样。
a.使用车针的尖1/2磨切牙体,从切缘开始,一层层向龈方预备,从左侧向右侧拉。每一层最好一次拉到底,保证预备量均匀。
b.车针的轴向接近平行于面中线,不要近远中向偏移,可以少量唇腭向偏移。每次踩踏板前,确认车针碰到牙体的部分平行于牙体表面,可能需要将车针尖向唇侧偏一些。
c.对于较长的牙,手机头可能碰到切缘,导致车针磨不到舌隆突附近。可以把车针稍微拉出手机,但是放到患者口内前一定检查车针是否会飞出,或者上障保护。万一有异物在患者口内滑落,先用左手撑住上下牙不让患者闭口、吞咽,然后右手镊子迅速夹出。
d.预备舌隆突时,注意车针不要超过舌隆突龈方0.8mm(结合后文来看,可能是说预备量不超过0.8mm),以保证3mm(至少2mm)的颈袖(舌侧轴面)。但是也不要不预备舌隆突。

(8)腭侧轴面与肩台同时预备,使用837R-012-8F。对于0.6mm以内的肩台,用881-012-8F(可能是一种半径0.6mm的圆球头鱼雷车针),轴向要求稍低。
a.肩台的预备分为8个部分(唇舌近远,以及4个交界部分),一定注意预备时分段、然后再顺滑连接,切忌将车针沿龈缘绕一周(除非特别说明),因为无法做到切线观察。只有下前牙,12点位观察方向与就位道一致,可以绕一周备肩台,但也要十分小心。在预备所有的肩台时,不只关注肩台,同样也要保持轴向正确。
b.腭侧肩台的预备方法,可以分为4种:
1)方法一,直视法,医生在12点位,自己的头向位于正中。患者脚比头高、仰头,头分别向左、右偏,使得医生可以直视右半边、左半边腭侧肩台。对于腭侧正中肩台,像唇面一样,9点位、患者头向远离医生侧偏;或者在预备左右半边腭侧肩台时各自越过腭侧正中0.5mm,因为腭侧正中肩台很少。
2)方法二,台球法,调整医生座椅的位置、使得要预备的肩台指向医生眉心。像打台球一样,8段肩台都指向眉心。不需要对患者头向有大的调整,利用好口镜即可。
3)方法三,口镜法,像在12点位观察下前牙一圈的肩台一样,把口镜放在医生能看到患牙周围一圈肩台的位置,同时尽量靠对颌牙以降低喷水影响。本法主要用于后牙,需要不时将口镜调整,从侧面等多个方向观察肩台。
4)方法四,侧向法,适合预备单颗牙时,邻面间隙较窄而视野受限。牙椅135°,在9点位预备右半边腭侧肩台、3点位预备左半边腭侧肩台,然后在3点位把车针从患牙的左侧向右推(或者反过来)。这里并非严格的切线观察,只是接近切线观察,可以用口镜辅助控制轴向。

(9)唇侧肩台预备,同样使用837R-012-8F;对于0.6mm以内的肩台,用881-012-8F。王海鹏认为绝大多数情况下肩台都应该在0.6mm以内(前文全瓷预备模式图中建议0.8,应该是综合考虑材料、技术等)。
a.同样分为左半、正中、右半唇侧肩台。常规法,12点位,135°牙椅、头向偏左,预备左半侧唇侧肩台,9点位预备正中唇侧肩台,9点位患者头偏左、预备右半侧唇侧肩台(这样的顺序是为了拉车针而非推);或者台球法、口镜法都是可以的。
b.注意轴向正确,预备唇侧肩台时应该只有车针尖端与牙体接触,其余大部分都与牙体分离。
c.在唇侧预备出贴合游离龈形态的龈下边缘(或者齐龈等),注意距离排龈线0.3mm左右。
d.预备基本完成后,12点位,医生与患者的头都摆正,口镜在9、3点位,侧向切线观察预备量;配合直视,车针钟摆式运动、修整至肩台与龈缘平行。
e.钟摆式预备,主要目的是修整肩台至与龈缘平行。缺点是不能切线观察,所以需要口镜辅助。此时车针应平行于就位道,稍有聚合度,使得车针尖端0.5-1mm接触牙体,而且从左向右拉车针,摆动的范围是固有唇面。注意不是手机头不动、只摆动车针尖端,也不是来回摆动。

(10)近远中肩台的预备,和邻轴面预备一样。

(11)8段肩台之间的顺滑,还是837R-012-8F或881-012-8F,单侧牙齿邻面预备则用836R-008-6ML。切线、360°观察肩台,很容易修整好。如果只想让肩台偏龈方,就向龈方轻加力;如果肩台预备不够,就向牙体中心轻加力。不要加力方向不准或者太用力。

(12)唇侧切1/2修整,在之前的步骤中唇侧统一预备了0.7mm左右,现在需要唇面切缘预备量达到1.2mm,也即唇面龈1/2保持0.7mm预备量,唇面从1/2分界线到切缘的预备量逐渐加宽至1.2mm;同时保证切端厚度0.7mm(对于emax、empress、金属烤瓷等则是0.3mm)。同样用837R-012-8F,9点位预备,背板检验。

(13)远中切角预备,要求看单独的预备形能分出来左右。用379-023-5F的红标椭圆钻,低转速下在远中切角处打磨,范围是1mm,不要破坏了远中缘的直线形态。

对于近中切角,后续抛光滑即可。抛光轮推荐EVE低速抛,保持牙体湿润、无需喷水。

(14)肉眼下检查,按之前的13步,检查预备量,切缘厚度,肩台连续性,邻面的直线形态,切角形态等。

3.前牙粘接性全冠预备(牙本质)

正常的粘接性全冠类似于贴面,在釉质内部甚至表面进行粘接,预备量进一步减少,比如腭侧肩台0.3mm。本节介绍的则是预备到牙本质,但是想用树脂粘接的情况,比如更换已有的修复体。

以笔者的知识储备,玻璃离子等称为粘固剂luting,因为它们的主要作用是填满预备形与修复体内面的间隙(约40μm),没有什么化学结合;树脂称为粘接剂bonding,它在牙体表面还是是微机械锁合,但在修复体内面则是通过硅偶联剂形成化学结合,因此即使对于牙本质粘接的全冠,相比玻璃离子也更不容易掉。

对于更换已有修复体,注意以下几点:
(1)已有的预备形邻面聚合度过大,不需要再预备、将邻面聚合度降低到2-5°,因为粘接的力量足够强大。腭侧轴面(颈袖)也不需要平行于唇面,同样的原因。对于轴面来说,只要去除倒凹即可。
(2)这一段讲预备量与全冠强度,不是很理解:

可能是说用树脂粘接时,要不然就预备0.3mm,要不然就预备的偏厚,因为预备量中等时修复体的强度反而不如0.3mm时。如果原修复体预备过多,能不能像回切法一样,先把牙体大致恢复起来,再行预备?可能患者无法接受费用吧。

第六章 排龈

1.介绍了一些牙周的知识,这里挑一些笔者不太清楚的说。
(1)唇侧牙龈呈扇贝形,其中最偏根方处的牙龈称为牙龈顶点,正常情况下上1、上2的牙龈顶点在牙冠中央略偏远中处,上1、上3的牙龈顶点基本等高,上2的牙龈顶点则在上13牙龈顶点连线偏冠方。
(2)牙骨质一直在沉积、增厚,使得牙继续萌出,补偿了一部分合面磨耗。(人的一生中恒牙确实会继续主动萌出,这种继续萌出的动力是牙骨质吗)
(3)生物学宽度:

前牙、前磨牙、磨牙各自的平均生物学宽度是1.75、1.97、2.08mm。在修复中如果侵犯了BW,可能会表现为仅有牙龈退缩,但更常见的情况是牙龈轻微退缩+持续肿胀(只能冠延长后重新制作)。
(4)牙周生物型的分类:

对于牙龈炎的反应,薄龈生物型容易退缩(薄龈型在修复后也更容易牙龈退缩、黑三角),厚龈生物型容易深袋;厚龈型在冠延长后更易反弹。
(5)龈缘位置与牙周健康:

有研究表明,即使操作规范的排龈,也会造成牙龈不可逆性退缩0.18mm左右。尽量做平龈和龈上肩台。这里同样引用 口腔修复学 中的一段话:

修复体龈缘龋一般是因为不密合、无法自洁引起的,没有必要常规做龈下龈缘。龈下龈缘不密合时,可直接刺激牙龈,容易积存食物,不易自洁,不易取模,因此要求颇高,应慎重。一般应尽可能设计龈上、平龈的龈缘,除非如下情况:
1.龋坏、缺损到龈下。
2.邻接区到龈缘处,需要将接触面上移。
3.临床冠短,需要增加固位力。
4.患者要求不显露金属边缘。
5.牙根部过敏,常规疗法无效。
如果设计龈下龈缘,距龈沟底至少0.5mm。

对于美学要求这一项,如果患者笑线低,或者做的冠边缘精密度好、边缘色彩协调(尤其是贴面),前牙唇侧也可以做龈上肩台;腭侧肩台,除非需要保证2mm的颈袖等少数情况,都应该龈上,一般是龈上0.3mm左右;邻面则一般齐龈或龈上(根据唇侧是龈下还是非龈下),从唇侧移行到腭侧。

2.排龈取模的方法
(1)检查预备形360°肩台,排龈后牙龈与肩台分开。
(2)气枪轻吹、去除部分龈沟液,将浮出的排龈线压回。将高流动性印模材紧贴灌注到肩台(但是不要注射到龈沟里,以免把排龈线粘出来。笔者猜测他的意思是只注射到一圈的颈1/3?),托盘取模,托盘距离颊舌合面至少3mm以保证印模材料足够厚。印模材具有触变性,在受压力时流动性增加,流入到刚被吹过的龈沟,所以就能取到完整的肩台。

3.排龈的时机
(1)龈下或齐龈预备前。对于龈上边缘,比如美学要求不高的下前牙瓷贴面,也可以不排龈。
(2)制取印模前。对于单颗牙,上排龈线预备+取模;对于两颗或多颗牙,第一颗牙排龈+预备后,应该取出排龈线(取线时用盐水润湿,避免排龈线粘到龈沟内上皮,取下后导致沟内上皮受损),然后依次排龈+预备+取下排龈线(最后一颗牙预备后无需取出),最后取印模前一起排龈。另外需要注意,如果排龈线影响了取模,则需要取出,在龈沟未闭合的几分钟内取模(或者边取排龈线边打印模材)。
(3)试戴前。这是为了避免牙龈在预备后这段时间内覆盖到肩台上。
(4)粘接前。除了挤开牙龈,还能避免龈沟液影响粘接。
(5)近牙龈处抛光前。原文如下:

可能是说一些不预备牙体的贴面等修复。

4.排龈的方法

修复前先进行牙周治疗,才能保证排龈顺利,排龈不出血。各类排龈方法,可大致分为机械、化学、手术3种,具体可再细分:

(1)排龈膏

对牙龈的挤压力小于排龈线,适用于龈沟浅、做龈下边缘浅时,短时间排龈。将排龈膏绕着预备形一圈注射,然后用暂冠或其配备的压迫帽,将排龈膏压迫到龈沟内4分钟左右,取下暂冠并用水冲净(含有氯化铝,影响聚醚硅橡胶)。优点是操作简单,舒适;缺点是取模不够清晰,贵。

(2)排龈硅橡胶

原理是凝固时发泡,体积增大60%。对牙龈的退缩作用不强,适用于排龈要求不高时,如齐龈肩台。同样是注射,然后用硅橡胶背板或专用的棉帽压迫。优点是简单,舒适,对牙龈基本无伤;缺点是贵。

(3)化学药物

比如肾上腺素,但是Ad禁用于牙龈受损,或者有甲亢、心血管疾病、敏感的患者。王海鹏比较抗拒用排龈线+Ad(以及其它排龈药物)的做法,认为排龈效果没有明显变好,还加大风险;笔者则持保留态度。除了Ad还有一些药物,注意有些药物可能影响硅橡胶聚合。

(4)电刀

用于牙龈轻度增生、轻度炎症、出血时。如果情况严重,应该牙周处理。禁用于心脏起搏器、孕妇。电刀对牙龈损伤大,易造成骨坏死、牙龈退缩等,慎重使用。

(5)激光

是电刀更好的替代品,牙龈退缩的风险小。

(6)排龈线

是最实用的方法,便宜、效果好,但是要正确操作。排龈线的使用可分单线、双线、选择性双线法。双线法是完成单线法后,再放一根等粗或更粗的排龈线,要求第二根线部分在龈沟内、部分在肩台外,放5min后只取出第二根排龈线并取模,现在不推荐使用。确实需要双线排龈,如牙龈状态不好(二次修复)或冠延长术后改建期,更推荐选择性双线法,只在需要排龈的局部放第二根线甚至第三根线,后续放的线可以完全在肩台龈方、也可以部分在肩台上,取模前取出影响肩台取模的线即可。

排龈线的选择,王海鹏推荐皓齿Ultrapak的0#、00#、000#三个,最常用的是00#;排龈刀选择皓齿最小直径的带齿排龈器。
另外需要注意的是不要在排龈时过度损伤牙龈,导致预备时龈下、戴牙时变成了龈上边缘,这属于为了排龈而排龈,没有考虑对患者的伤害。
排龈线的长度宁短勿长;排龈的顺序,从邻面->唇面->邻面->腭侧,因为邻面很容易排,而腭侧一般做龈上边缘、排龈要求不高,王海鹏一般是排龈前用表麻膏,向病人说明排龈可能痛,排完邻面后询问是否需要局麻;排龈以排龈刀为主,用桨状充填器(窄龈沟)、探针局部辅助,排龈完成后用无齿排龈刀或其它光滑器械沿龈沟滑一圈;排龈的力量,用排龈器械压指甲至刚刚发白,即为合适的20g力量,并且注意用力方向偏牙齿而非向龈沟底用力。
一些病人的颈缘转折线尖锐(可能是说牙龈顶点高),导致排龈线在此处左右部分相互牵拉,可以在此处将排龈线剪短。排龈线两端相距1mm以内,排龈效果和连续完整的排龈线基本一致。

第七章 放大镜下预备

等笔者买了放大镜再说。

第八章 显微镜下预备

等笔者买了显微镜再说。

第九章 瓷贴面预备

等笔者练好全冠再说。

第十章 后牙牙体预备

难点主要在于:①脸颊的阻挡。②合龈距不够4mm(可以改用树脂粘接修复体)。

1.后牙预备流程

固位型修复体和粘接型修复体的要求有些不同,将分开讲述。

(0)制作mock-up,如果直接法制作,只用于单颗牙、问题较轻,而且直接法mock-up前应制作合地图并拍照(200μm蓝色咬非正中,40μm红色咬ICO),在直接法做好后对照。

(1)合面定深
体位在9点,也可短时间在3点,但是用好口镜可以全程9点;患者的头向需要不断调整,使得自己能切线观察牙尖斜面,直视或者口镜下;车针的轴向要使得磨切面平行于牙尖斜面;磨切的比例控制在最终需要深度的80%,留下20%调改、抛光。
①固位型修复体合面预备量,功能尖最终是1.5mm,非功能尖1mm,80%分别是1.2、0.8,用之前1.2mm的鱼雷、0.7mm的砂轮即可。
②粘接型修复体,比如emax,如果能保证最终修复体合面大部分都是釉质,合面只需要预备0.6mm,80%就是0.48,用828-026-1ML这款0.5mm的砂轮定深车针;如果不能,就需要预备1mm,这一步定深0.7mm。

(2)合面定深沟拉平
五查基本与上一步一样,但是比例可以增加到最终预备量。可以用811-033-5ML粗火焰车针,不会掉到定深沟里。

预备后用硅橡胶背板与1.2mm的鱼雷车针检验,如果深度达标后还有mock-up材料遗留或者龋坏、倒凹,去干净。

(3)颊舌侧定深
9点位(右侧后牙舌侧可3点),只需调整患者头向即可切线观察,车针与局部牙体平行。王海鹏是用砂轮作水平的定深沟。

如果使用鱼雷车针作平行于就位道的定深沟,容易将定深沟加深。
①固位型修复体定深0.5mm,最终预备量0.6mm。
②粘接型修复体定深0.3mm。最终预备0.3。

(4)颊舌侧定深沟拉平
用1.2mm的鱼雷车针拉平,注意距离肩台0.5mm。背板检验。

(5)邻面肩台预备
通过口镜或直视,切线观察,要求口镜接近垂直于邻面,再去观察口镜。
先用848-012-10ML打开邻面,聚合度为3°,从颊侧推向舌侧(之前一直强调拉而非推,不知道为什么这里要推),可以用分牙器。然后用0.8mm直径的836R-008-6ML棒状车针拉。
①对固位型修复体,肩台最终宽0.6mm,控制轴向后稍微偏,获得2-5°聚合度。合龈高度至少4mm,如果需要龈下肩台则注意肩台距离排龈线0.3mm。
②对粘接型修复体,大部分都是釉质的情况下,肩台宽0.3mm即可,聚合度控制在2°以上、尽量小。合龈距没有特别的要求,一般不用做龈下肩台。局部隐裂、缺损、龋坏,只需要覆盖,不需要去太多。

(6)颊舌侧肩台预备
固位型修复体0.6mm肩台,粘接型则0.3。如果有飞边,可用LM的圆头釉凿修整去除。

(7)功能尖斜面
这里指功能尖的外斜面,即上舌尖舌面、下颊尖颊面。
①固位型修复体,在功能尖斜面扩大预备量至1.5mm。
②粘接型修复体,无需此步。

(8)检查修整
①360°切线观察肩台并车针顺滑。肩台的小问题可用釉凿处理。
②检查倒凹,从合面观察,能同时看到一圈肩台;从颊面观察,邻面也没有倒凹。
③用EVE抛光尖锐位置,建议瓷抛光轮抛釉质,树脂抛光轮抛牙本质,但要注意散热。
④放大镜、显微镜下观察修整。

2.后牙合贴面预备

这里指整个合面的高嵌体。用于轻度咬合不良,比如正畸后单颗牙,或者单颗牙向缺牙侧轻度倾倒。
流程是一样的,制作mock-up后只在合面定深、磨除即可,然后树脂粘接。做临时高嵌体,注意点状酸蚀,也是树脂粘接。

3.后牙贴面预备

45也可能进入美学区域,有时需要做贴面。涉及到合面的部分贴面,注意将牙体与瓷的结合线放在接触区以外0.5mm,不要放在应力集中区。

其它

收集一些其它人的观点。

1.DME

对于一些龈下的缺损,可以DME(deep margin elevation)、冠延长等。DME就是用树脂把龈下边缘提升到龈上。

成形片修剪到2-3mm是为了根方更贴合;DME技术最多允许把龈下边缘提升3mm,再多就要冠延长了。

问题

1.前牙切缘预备,厚度0.3mm以上即可,预备量减少?还是切缘腭侧做斜面?
2.前牙邻面预备,距离切角约0.5mm以保护髓角。
3.预备量与全冠强度。(不做中等预备量)
4.继续主动萌出的动力是牙骨质吗

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