一、根管变异
二、器械分离
三、长期随访
四、疑难病例

本文记录一些临床及别人分享的病例。

一、根管变异

1.MB2

(1)


(2)


MB2与MB以红圈标示,二者挨的很近。

(3)


(4)



MB2较大概率在红圈所示位置,但后来没有扩。该病人来回折腾的比较久。

(5)


(6)

红圈处为还未预备的MB2。

(7)

红圈处为MB2,严重钙化(2016年做过塑化,还封了碘仿等,做了烤瓷),0602K锉可进入约3mm,可将K锉卡住立起来,但最终未能疏通。非要疏通的话,可以直接上SX,或者长颈球钻慢慢去,X片辅助多次确认,大多数根管上段钙化最严重(因为根髓多向根尖,即血供方向逃逸;如果根尖先堵死,根髓就容易血供不足。它还挺聪明的)。但是强行扩容易侧穿、分离。

2.C形根

(1)
正常来说,近中两个根管口大概在红圈所示部位附近。揭顶时将髓室顶完整取出,所以几乎可以肯定这是一个十分钙化、缩窄的C形根。

从C形根的两末端插针,证实没有其它的根管。


按远中、近颊、近舌3个位点进行预备,并尝试拉通,但只拉通了远中与近颊。


试尖时只有近舌到位,根充时重新插到位。

从X片看,髓室近中去的太多,因为试图寻找近中根管。远中的充填也有台阶,不过这个倒不一定,可能是X片角度的问题。X片上D7的2个舌侧尖在冠中部(认为这两个是舌侧尖而非近远颊尖,是因为D67的釉质没有重影),所以投照角度应该太偏根方了。

实际上D7根方能隐约看到与远中根面连续的白影,结合D6远中的低密度影,这可能是一种类似burnout征象的表现。burnout征象是常见的X片伪影,出现在釉牙骨质界处,此处的冠方有釉质,根方有牙槽嵴,所以burnout征象处的显影量最少。如果临床检查D6远中没有龋坏,就可以确定。至于触点处的渐弱影,则应是与D8的釉质重影,可以顺势划出D8的边界。本片中出现burnout征象可能和曝光时间、投照角度有关,还在探索新X片机。

其它的burnout征象:


从根充的结果来看,近舌是独立的根管,只有远中、近颊是连通的。均预备到2504,根充使用了3根2504与1根1504,单尖法+较多CRoot-SP。正常来说应该根尖3-5mm冷侧压(副尖用02),中上段连续波充填,参考 根管治疗-喻刚通向根管之路(如何进行根管治疗)-孙宇

3.其它

(1)D3颊舌双根

D3楔缺穿髓,进行RCT。过程中有一些奇怪之处:
(1)根备开始时用K锉疏通,根管比较粗大,可以感觉到阻力来自根尖,根尖卡紧时K锉手柄可以偏向近、远、唇、舌4个方向,当时以为是根尖分叉,按手柄偏唇为主进行根备。以下依次是手柄偏近、远、唇、舌时的状态(大概率都是舌侧根):




(2)每次复诊时,只要用器械探到根尖,根尖总是有血液流出。从手感和出血位置来看也不是侧穿,当时以为是破坏了根尖分叉、导致根尖孔扩大。现在回想,也不是很确定为什么出血。最大的可能性,就是探到的根管确实为根尖分叉。
(3)拍小牙片,D3牙根有重影,当时以为是拍的时候手抖,但是邻牙又没有重影。在根充前,想到有可能是双根,插入K锉,在手柄偏近中的位置拍牙片,见锉就在预备好的根管里,于是当时就进行了根充(下图为试主尖),偷懒没有拍手柄偏其它位置的牙片。从投照角度考虑,下图中试尖的牙根更长,应该是舌根。

术前已经拍了CT、全景,但是因为一些原因,在术后才看到,发现下3是完全分开的唇舌双根。
(单击右键-在新标签页中打开图片,可放大)



这种概率是很低的,在万分之一数量级。

二、器械分离

1.2023-9-7

(1)B6,第二次就诊根备时,MB2扩至F1(PTU gold)时分离。
(2)原因,第一次就诊时未能找准MB2,第二次就诊WL进入10mm无法再进,很可能只是通过机扩的引导头前进,人造根管。使用F1对根管加力时分离。
(3)初步判断,难度不大,原因有:
①扩时有向周围一圈加力、试图扩大MB2根管口,因此断针与根管壁之间卡的不紧。
②该根管扩时难以继续前进,器械向根方活动空间有限,不会出根尖孔。
③与其它机扩比对,判断分离约5mm(取出后见只有3mm),根管口能看见断面,说明器械不深,视野清晰。
④即使无法取出问题也不大,因为术前CT见该病例MB、MB2为2-1型根管,只要从MB把根尖孔封闭,预后也良好。
(4)治疗过程,由于治疗风险不大,尝试了一些想法。先后有:
①尖头细镊直接夹出,发现还是比根管口粗多了。
②用0602K锉,从旁路插到底,拉出时往断锉方向靠试图带出,结果器械似乎更深了,但仍能看到。
③P5超声,进入后逆时针转圈,约3min后流出,未看到流出过程,注意到时分离器械已在翼下颌皱襞上。
取出过程共计约10min。如果仍未取出,打算尝试使用粘棒/树脂粘出,以及超声扩大旁路+荡洗。
(5)后续,Vitapex充填MB2。笔者第一次器械分离,全程自己一个人操作,甚至没有护士,却10min之内就肉眼下取出了分离器械,导致了后面对器械分离掉以轻心。这次取出其实有很多偶然因素。
(6)总结:
①做根管时出现任何问题,先拍CT或者X片。本次未能及时留下影像资料比较可惜。
②上段分离首选旁路荡洗。
③下机扩前看清根管口,先测到WL、并疏通到15号,不要用力压机扩。



(7)其它:
如果X片上看到根充物刚好到解剖根尖,大概率是超填。该患者P根超填。


X片的投照角度约为黑色箭头所示。

DB、MB尚可。

2.2023-9-24

(1)A7,第二次根备时,DB扩至F1(PTU gold)时分离;另外P5振荡时荡洗针也分离。
(2)原因,没有坚持让患者张口,导致机扩太偏近中、角度过大;P5可能是相同的原因。
(3)初步判断,难度中等,可以看到断面,但是DB钙化较细、之前也扩的不充分。
(4)治疗过程,超声+细镊交替使用:
①超声,使用P5在DB周围振荡,调到20时在DB远中荡洗,1s左右就进入了5mm,有少量血冒出,侧穿;调到14在DB颊侧也是进入过深。去到最后,可以确认从近远中能拨弄到分离的F1。
在近中荡洗时,可能因为弯曲角度,或者是紧贴着F1(为免侧穿),导致P5也断了,还好断端在根管外。
②细镊,细胞夹(黑头夹),尺寸可以夹住F1,但是无法判断是否夹到。即使夹到了也无法夹紧。
(5)后续,未能取出。SP修补侧穿,热牙胶充填。
(6)总结:
①一定要让患者张口,张口度也是评价根管难度的重要指标。结果2024-3,也是A7,因为张口度的问题分离(该患者RCT过程中合面沿近中沟、远舌沟合面支折裂,拔除,体外尝试旁路通过很轻松)。如果患者张不开,可以休息或者下次再做,实在张口受限的就只用手用锉。
②P5功率,取针应12-14,最大的20可以轻易洞穿牙体。
③影像是很有必要的,从影像上看断端还完全嵌在根里,口镜下却看到断端2mm已暴露,用夹子能挑到却夹不住,手感、肉眼不准确。

3.2024-3-10

A7(常州益锐UDG M3),也是开口度的原因。RCT诊间牙冠纵裂拔除,体外用0602K锉尝试旁路很轻松。但是临床上想旁路通过,后续用机扩碰到分离器械是否会断?是不是只能用手用锉?

4.2024-5-28

(1)D6(常州益锐UDG M3),DL扩至SX断裂。
(2)原因,
①K锉探得DL中上段约40°弯曲(未疏通到底),从近中向远中看该牙颊舌剖面,类似4字形,DB是4的一竖(该DB确实很直),DL成140°向颊侧弯曲。弯曲的判断是因为两次用尖端3mm弯45°的K锉疏通,两次取出来后K锉都呈现140°向颊侧弯曲,根管实际弯曲的角度很可能比K锉更大。
②我已看到SX解螺旋(尖端的螺旋距大于尾部),但也不是很肯定,还是抱着侥幸心理用了。
器械分离前:

器械分离后(红圈处,不是很清楚,断面有点发灰):


分离前后对比:

(3)初步判断,取针难度中等,尖端3mm断(WL为15,取出后剩12),由于根管弯曲、断针进入不深,可以看到,但不是很明显(断面发灰,而且视线难以直线观察)。
(4)治疗过程,超声逆时针旋转取出。这里用的是牙椅自带的洁牙口+啄木鸟的洁牙机,大功率无水震荡,配合手持式根管荡洗针(功率较低,对牙本质切削弱)+1%次氯酸钠冲洗,但是没有将其它根管口堵住。成功取出后,使用UDG的CM(记忆合金)锉预备DL弯曲以上的根管,结果又是SX断裂(用的是一套做过5个根管的旧锉),这次无法看到断针了,尝试了一会儿后,怕侧穿,没有继续操作。
左上为取出断针时;右上、左下为尝试取出CM未果后,看不到断面且已经去除了较多牙本质。

(5)总结:
①先K锉疏通到底。对于极度弯曲的根管,SX最多到弯曲以上,而应该用K锉预备根尖(为了放止机扩形成台阶,SX应该备到弯曲处-2mm,然后K锉备中下段),如果牙胶尖始终到不了WL则可用Vitapex等根充。
②看到或者怀疑锉变形就不应该再用,换锉好过断针。
③取断针时,特别是下颌牙,应该用特氟龙等堵住其它根管口。
④对已有器械分离的根管再行预备,最好用一套新机扩。

三、长期随访

(一)直接盖髓、冠髓切断、血运重建

盖髓、冠髓切断见 树脂充填直接修复-张林

1.2024-5-31

40岁左右男性,A6近舌尖折裂4天,折裂处齐龈,穿髓孔约1x1mm(笔者的目测一向不准,经常把车针直径估大。实际上可能露髓0.5mm)。冷风(+),叩诊(±),松(-)。没有做冷热测、电测,因为对诊断没有太大意义。患者极力要求直接补牙,拒绝根管治疗(因为B6以前在RCT期间牙折,如下图的右上、左下图所示)。


矽离子抛光断面,1%次氯酸钠小棉球消毒30s,消毒前后都无明显血液流出,且露髓处的颜色也比较鲜红、没有发乌。NS冲洗、吹干,国产的CRoot-SP(硅酸锶)直接盖髓,覆盖露髓点周围至少1mm(当时没有注意厚度,厚度也是至少1mm),用75%酒精小棉球使SP成形(顺便再消毒),吹干,盖手调玻璃离子(当时的考虑是盖髓点周围不敢酸蚀,必须先用东西盖住再酸,而不酸蚀的情况下玻璃离子的粘接力最强。一般应该用光固化的流体/光固化的硅酸钙/光固化的氢氧化钙)并再次用75%酒精小棉球成形,玻璃离子固化后盖松风F10与F00,修整抛光。

决定不恢复近舌尖外形,原因有:
①上颌舌尖是功能尖,如果恢复了外形,就算轻或者不接触,受到的合力也是比较大的,感觉固位形不够。
②远舌尖还在,能保持一定的咬合功能,合间距离应该也能维持在上下牙平分的位置。
③¥180,所以是偏实验性质的治疗。

可能的问题及对策:
①上6或者下6移位。上6的近舌尖大概与下6的中央窝(下6合面分为近中窝和中央窝,近中窝是近颊、近舌尖三角嵴的近中与近中边缘嵴围成的三角形窝,里面有近中点隙;中央窝是剩下的部分,内有中央点隙)咬合接触,所以后期最可能上下6都向舌侧移位(直观讲就是舌尖缺失后舌侧合力减少,颊侧受力相对过大。但是这也不一定,咬合很复杂)。那么就需要恢复外形。
②如果需要恢复近舌尖外形,可以在断面处做钉洞固位形(需要在钉洞处磨除旧充填物至断面,并在断面上做钉洞),比如在以下3个位置做钉洞:

其它:
玻璃离子遇到酸蚀剂时的毒性。笔者以前翻看3M的Vitrebond光固化玻璃离子说明书时,发现中文版与英文版的一处翻译不一致:



简单来说,就是中文版称酸蚀剂遇到Vitrebond后,酸蚀剂有毒;英文版则称无毒(应该是无毒的)。这好像是2017年的老版本说明书,现在的版本则修复了这个错误。玻璃离子在开放式三明治、直接盖髓时都有可能遇到酸蚀剂,目前没有听说过需要特别注意的。

(1)复诊1
2024-6-7,叩诊(-),松(-),冷风(-)。患者感觉不痛,很满意,也不想再补牙了。

四、疑难病例

(一)畸形舌侧沟与牙髓根尖周病

病例1

40y男,A1反复鼓包半年,无其它症状,松II°。RCT后1m瘘管仍未愈合。牙周检查近远中较深,唇舌侧更深。

注意到畸形舌侧沟,切开进行龈下刮治、根面平整,夹板固定2w,瘘管3d愈合。对于畸形舌侧沟,磨除到龈下1mm,树脂充填。该病例为畸形舌侧沟导致的牙周牙髓联合病变。

病例2

29y男,右上前反复胀痛2m,每周胀痛1次,每次1-2h,偶咬物痛,无其它症状。检查、影像A2近腭角形吸收。

同样是畸形舌侧沟。与患者沟通,进行意向性再植,口内做好根管后,拔下(牙周膜刀,软刀),清理根尖周(只清根尖周肉芽,不碰牙槽窝内壁),少量磨除后MTA充填,再植(体外时间控制在15min之内),固定。左中图可见畸形舌侧沟到根尖1/3。


关于意向性再植的细节,可以查看 这篇文章 (转自 微信文章 )。

(二)

问题:1.器械分离后旁路通过,应该用手锉还是机扩
2.磨损牙,牙尖顶小凹

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