一、根管变异等
二、器械分离
三、长期随访
四、美学充填
五、疑难病例

本文记录一些临床及别人分享的病例。

一、根管变异等

1.MB2

（1）

（2）
这是其他医生的病例。

MB2与MB以红圈标示，二者挨的很近。

（3）
这是其他医生的病例。

（4）

MB2较大概率在红圈所示位置，但后来没有扩。该病人来回折腾的比较久，也是很早期的病例，感觉还有提升的地方。每次就诊探及根管时以及封药后患者总是痛，测不了WL，各次就诊后依次封了：①CP棉球+暂封。②碘仿CP棉球开放，因为上暂封后痛，以为是CP压力太大。③慢失+暂封3w，正常不应该封这么久，一开始也痛，慢慢不痛。患牙松II°，颊腭侧吸收较多（切开引流时刀刃能碰到腭根，还能带着牙动）。下次遇到封药痛的患者，可以试试丁香油+快失。

该患者的病因也不是很明显，没有龋，没有明显隐裂，患牙浮出但是可能是根尖周炎导致的，颊腭侧深袋可能是根纵裂，但是始终没有明确诊断。患者选择先RCT尝试保留。
（5）
右上和左下图的C6是笔者操作；左上和右下的B7则是其他医生。

（6）
一开始探根管是笔者操作，后续的根管预备、充填是其他医生。

红圈处为还未预备的MB2。这个病例，不应该在未完全去腐时就疏通根管，容易将碎屑+细菌带入。细菌从附着态转变为游离态后可能会大量繁殖。

（7）

红圈处为MB2，严重钙化（2016年做过塑化，还封了碘仿等，做了烤瓷），0602K锉可进入约3mm，可将K锉卡住立起来，但最终未能疏通。非要疏通的话，可以直接上SX，或者长颈球钻慢慢去，X片辅助多次确认，大多数根管上段钙化最严重（按笔者的理解，根髓多向根尖，即血供方向逃逸；如果根尖先堵死，根髓只能从其它根管获得血供，容易血供不足）。但是强行扩容易侧穿、分离。

根充是其他医生操作的，据他说，根充后最好的状态就是糊剂稍微超出一点点，在微博上看到发的病例，都需要螺旋输送器来达到这样的根充效果。他的方法则是用牙胶尖抽插根管，对根管内的糊剂加压，笔者担心根尖充入空气，没有这样操作。

（8）
该患者B7远腭缺损。正常的流程应该是做好去腐充填、堆甲壁等准备工作后再根管，但是对一些穿髓的病人，树脂可能把根管堵住，必须开髓并将根管先占住。对于该名病人，笔者的做法是第一次来就预备好髓室，尽可能找到并用K锉初步疏通所有根管，CP棉球开放引流3d（孙宇的建议，尽量不开放，必须开放的话只开放1天。下次应该用2%氯己定等刺激性弱的封药，并且1d复诊）。第二次补+根管预备。
笔者感觉上7一般视野、入路最受限。该患者B7比B6高了约2mm，但也并不能在口镜下操作，需要一定的手感。笔者常用的流程是球钻开髓（开髓钻比较随便，建议新手用小一点的球钻以获得明显的落空感），多视角确认开髓方向，时不时把车针放到唇舌面比较长度，是否到釉牙骨质界（通常平髓室底），确认到髓室后用直径1mm以内的球钻揭顶，最后用长车针平整四周的髓室壁。

在第一次预备髓室时，有意识地在MB2大概的地方多磨了一些。第二次就诊时没有进一步预备，就发现了疑似MB2。

远中邻面还算勉强贴合，但是远腭轴角处虽然排了龈（B78的腭侧龈缘排龈，排龈线没有放到B7远中），却还是没有顺着外形。当时应该在B7腭侧把牙胶尖往冠方拨一下。

其实第二次就诊过程中并没有发现，后来在电脑上放大才看到类似剪下来的指甲片状的MB2，所以说拍照一定要足够近。远中、颊侧还是有牙本质肩，应该再去一下。

在第三次就诊中尝试疏通MB2，但是花了大约20min，使用了如下方法：①K锉试探。②无水超声扩大根管口。③球钻开口。始终无法疏通，最终放弃。其实也并不是很确定有无MB2，第三次就诊拍的图片都看不到。

这是第三次就诊最后，纸尖干燥后准备上氢氧化钙前，也没有看到。

2.C形根

（1）
正常来说，近中两个根管口大概在红圈所示部位附近。揭顶时将髓室顶完整取出，所以几乎可以肯定这是一个十分钙化、缩窄的C形根。

从C形根的两末端插针，证实没有其它的根管。

按远中、近颊、近舌3个位点进行预备，并尝试拉通，但只拉通了远中与近颊。

试尖时只有近舌到位，根充时重新插到位。

从X片看，髓室近中去的太多，因为试图寻找近中根管。远中的充填也有台阶，不过这个倒不一定，可能是X片角度的问题。X片上D7的2个舌侧尖在冠中部（认为这两个是舌侧尖而非近远颊尖，是因为D67的釉质没有重影），所以投照角度应该太偏根方了。

实际上D7根方能隐约看到与远中根面连续的白影，结合D6远中的低密度影，这可能是一种类似burnout征象的表现。burnout征象是常见的X片伪影，出现在釉牙骨质界处，此处的冠方有釉质，根方有牙槽嵴，所以burnout征象处的显影量最少。如果临床检查D6远中没有龋坏，就可以确定。至于触点处的渐弱影，则应是与D8的釉质重影，可以顺势划出D8的边界。本片中出现burnout征象可能和曝光时间、投照角度有关，还在探索新X片机。

其它的burnout征象：

从根充的结果来看，近舌是独立的根管，只有远中、近颊是连通的。均预备到2504，根充使用了3根2504与1根1504，单尖法+较多CRoot-SP。正常来说应该根尖3-5mm冷侧压（副尖用02），中上段连续波充填，参考根管治疗-喻刚和通向根管之路（如何进行根管治疗）-孙宇。

3.1-2型根管

（1）C7颊侧只有一个根管口，拍片见1-2型根管。远中是C8缝线，线上缠了些软垢。

第二次就诊时根备，发现上面是髓室顶，可以看作是牛牙症，也可以看作1-2型根管。MB和ML还连通，有些C形根。

4.根管钙化

（1）
B4腭尖缺失，B5合面隐裂，决定做根管治疗。术前片上B45与B3对比，可见明显钙化。

按照正常位置开髓，注意轴向，多次确认是否到釉牙本质界。肉眼下可以看到髓室底一条细白线，但是K锉无法探入。下图中，左下为B4，白线比较明显；右下为B5，没拍好，有很多牙本质碎屑。

B4腭尖缺损，腭侧的腐质还没有去完，其实应该去完腐质再探根管。

扩到如上两图状态时，拍摄X片，见下图。可以看到B4开髓偏近中了，根管几乎在远中髓室壁上，而且中间还有高密度影像；B5开的正，但是也有高密度影。还需要进一步开髓。喻刚曾经提到过，对于严重钙化的根管，一边开髓一边拍X片，称X片导航技术。

开髓到这一步后，笔者就交给了另外的有放大镜的医生继续操作。笔者已经使用的开髓手段包括：①TR13等长直车针。②无水超声振荡，用的牙椅头+啄木鸟。③K锉与SX，K锉始终无法探入，想用SX强扩也失败了。

在放大镜下，疏通了B4颊根与B5腭根。该医生使用了：①无水超声。②小球钻。

最终也没有找到另外2个根管，只对已有的根管进行了根充。

5.其它

（1）D3颊舌双根

D3楔缺穿髓，进行RCT。过程中有一些奇怪之处：
（1）根备开始时用K锉疏通，根管比较粗大，可以感觉到阻力来自根尖，根尖卡紧时K锉手柄可以偏向近、远、唇、舌4个方向，当时以为是根尖分叉，按手柄偏唇为主进行根备。以下依次是手柄偏近、远、唇、舌时的状态（大概率都是舌侧根）：

（2）每次复诊时，只要用器械探到根尖，根尖总是有血液流出。从手感和出血位置来看也不是侧穿，当时以为是破坏了根尖分叉、导致根尖孔扩大。现在回想，也不是很确定为什么出血。最大的可能性，就是探到的根管确实为根尖分叉。
（3）拍小牙片，D3牙根有重影，当时以为是拍的时候手抖，但是邻牙又没有重影。在根充前，想到有可能是双根，插入K锉，在手柄偏近中的位置拍牙片，见锉就在预备好的根管里，于是当时就进行了根充（下图为试主尖），偷懒没有拍手柄偏其它位置的牙片。从投照角度考虑，下图中试尖的牙根更长，应该是舌根。

术前已经拍了CT、全景，但是因为一些原因，在术后才看到，发现下3是完全分开的唇舌双根。
（单击右键-在新标签页中打开图片，可放大）

这种概率是很低的，在万分之一数量级。

二、器械分离

1.2023-9-7

（1）B6，第二次就诊根备时，MB2扩至F1（PTU gold）时分离。
（2）原因，第一次就诊时未能找准MB2，第二次就诊WL进入10mm无法再进，很可能只是通过机扩的引导头前进，人造根管。使用F1对根管加力时分离。
（3）初步判断，难度不大，原因有：
①扩时有向周围一圈加力、试图扩大MB2根管口，因此断针与根管壁之间卡的不紧。
②该根管扩时难以继续前进，器械向根方活动空间有限，不会出根尖孔。
③与其它机扩比对，判断分离约5mm（取出后见只有3mm），根管口能看见断面，说明器械不深，视野清晰。
④即使无法取出问题也不大，因为术前CT见该病例MB、MB2为2-1型根管，只要从MB把根尖孔封闭，预后也良好。
（4）治疗过程，由于治疗风险不大，尝试了一些想法。先后有：
①尖头细镊直接夹出，发现还是比根管口粗多了。
②用0602K锉，从旁路插到底，拉出时往断锉方向靠试图带出，结果器械似乎更深了，但仍能看到。
③P5超声，进入后逆时针转圈，约3min后流出，未看到流出过程，注意到时分离器械已在翼下颌皱襞上。
取出过程共计约10min。如果仍未取出，打算尝试使用粘棒/树脂粘出，以及超声扩大旁路+荡洗。
（5）后续，Vitapex充填MB2。笔者第一次器械分离，全程自己一个人操作，甚至没有护士，却10min之内就肉眼下取出了分离器械，导致了后面对器械分离掉以轻心。这次取出其实有很多偶然因素。
（6）总结：
①做根管时出现任何问题，先拍CT或者X片。本次未能及时留下影像资料比较可惜。
②上段分离首选旁路荡洗。
③下机扩前看清根管口，先测到WL、并疏通到15号，不要用力压机扩。

（7）其它：
如果X片上看到根充物刚好到解剖根尖，大概率是超填。该患者P根超填。

X片的投照角度约为黑色箭头所示。

DB、MB尚可。

2.2023-9-24

（1）A7，第二次根备时，DB扩至F1（PTU gold）时分离；另外P5振荡时荡洗针也分离。
（2）原因，没有坚持让患者张口，导致机扩太偏近中、角度过大；P5可能是相同的原因。
（3）初步判断，难度中等，可以看到断面，但是DB钙化较细、之前也扩的不充分。
（4）治疗过程，超声+细镊交替使用：
①超声，使用P5在DB周围振荡，调到20时在DB远中荡洗，1s左右就进入了5mm，有少量血冒出，侧穿；调到14在DB颊侧也是进入过深。去到最后，可以确认从近远中能拨弄到分离的F1。
在近中荡洗时，可能因为弯曲角度，或者是紧贴着F1（为免侧穿），导致P5也断了，还好断端在根管外。
②细镊，细胞夹（黑头夹），尺寸可以夹住F1，但是无法判断是否夹到。即使夹到了也无法夹紧。
（5）后续，未能取出。SP修补侧穿，热牙胶充填。
（6）总结：
①一定要让患者张口，张口度也是评价根管难度的重要指标。结果2024-3-10的另一个病人，也是A7，因为张口度的问题分离。如果患者张不开，可以休息或者下次再做，实在张口受限的就只用手用锉。
②P5功率，取针应12-14，最大的20可以轻易洞穿牙体。
③影像是很有必要的，从影像上看断端还完全嵌在根里，口镜下却看到断端2mm已暴露，用夹子能挑到却夹不住，手感、肉眼不准确。

3.2024-3-10

A7（常州益锐UDG M3），也是开口度的原因。RCT诊间牙冠纵裂拔除，体外用0602K锉尝试旁路很轻松。但是临床上想旁路通过，后续用机扩碰到分离器械是否会断？是不是只能用手用锉？

4.2024-5-28

（1）D6（常州益锐UDG M3），DL扩至SX断裂。
（2）原因，
①K锉探得DL中上段约40°弯曲（未疏通到底），从近中向远中看该牙颊舌剖面，类似4字形，DB是4的一竖（该DB确实很直），DL成140°向颊侧弯曲。弯曲的判断是因为两次用尖端3mm弯45°的K锉疏通，两次取出来后K锉都呈现140°向颊侧弯曲，根管实际弯曲的角度很可能比K锉更大。
②我已看到SX解螺旋（尖端的螺旋距大于尾部），但也不是很肯定，还是抱着侥幸心理用了。
器械分离前：

器械分离后（红圈处，不是很清楚，断面有点发灰）：

分离前后对比：

（3）初步判断，取针难度中等，尖端3mm断（WL为15，取出后剩12），由于根管弯曲、断针进入不深，可以看到，但不是很明显（断面发灰，而且视线难以直线观察）。
（4）治疗过程交给了有放大镜的医生，超声逆时针旋转取出。这里用的是牙椅自带的洁牙口+啄木鸟的洁牙机，大功率无水震荡，配合手持式根管荡洗针（功率较低，对牙本质切削弱）+1%次氯酸钠冲洗，但是没有将其它根管口堵住。成功取出后，使用UDG的CM（记忆合金）锉预备DL弯曲以上的根管，结果又是SX断裂（用的是一套做过5个根管的旧锉），这次无法看到断针了，尝试了一会儿后，怕侧穿，没有继续操作。
左上为取出断针时；右上、左下为尝试取出CM未果后，看不到断面且已经去除了较多牙本质。

在未取出的情况下进行了根充，其余3根管用单尖+CRoot SP，DL只用CRoot SP，长期随诊。

根充后还是可以看到DL里的分离器械：

（5）总结：
①先K锉疏通到底。对于极度弯曲的根管，SX最多到弯曲以上，而应该用K锉预备根尖（为了放止机扩形成台阶，SX应该备到弯曲处-2mm，然后K锉备中下段），如果牙胶尖始终到不了WL则可用Vitapex等根充。
②看到或者怀疑锉变形就不应该再用，换锉好过断针。
③取断针时，特别是下颌牙，应该用特氟龙等堵住其它根管口。
④对已有器械分离的根管再行预备，最好用一套新机扩。

三、长期随访

（一）直接盖髓、冠髓切断、血运重建

盖髓、冠髓切断见树脂充填直接修复-张林。

1.2024-5-31

40岁左右男性，A6近舌尖折裂4天，折裂处齐龈，穿髓孔约1x1mm（笔者的目测一向不准，经常把车针直径估大。实际上可能露髓0.5mm）。冷风（+），叩诊（±），松（-）。没有做冷热测、电测，因为对诊断没有太大意义。患者极力要求直接补牙，拒绝根管治疗（因为B6以前在RCT期间牙折，如下图的右上、左下图所示）。

矽离子抛光断面，1%次氯酸钠小棉球消毒30s，消毒前后都无明显血液流出，且露髓处的颜色也比较鲜红、没有发乌。NS冲洗、吹干，国产的CRoot-SP（硅酸锶）直接盖髓，覆盖露髓点周围至少1mm（当时没有注意厚度，厚度也是至少1mm），用75%酒精小棉球使SP成形（顺便再消毒），吹干，盖手调玻璃离子（当时的考虑是盖髓点周围不敢碰到酸蚀剂，必须先用东西盖住再酸，而不酸蚀的情况下玻璃离子的粘接力最强。一般应该用光固化的流体/光固化的硅酸钙/光固化的氢氧化钙）并再次用75%酒精小棉球成形，玻璃离子固化后8代+松风F10与F00，修整抛光。光照的时间，统一都是20s。

不足之处：
①笔者使用的是8代粘接剂，应该进行选择性酸蚀，只酸釉质，然后在本质上涂8代（釉质涂不涂粘接剂都行），最好是涂-擦-吹循环3次后光照，以减少术后敏感。
②光照的时间，为了避免发热刺激牙髓，感觉应该保证粘接剂20s，树脂每层可以薄一点，照10s。这个也说不准，或许薄层+照10s ，最后对牙髓的刺激反而大于厚层+照20s 。

决定不恢复近舌尖外形，原因有：
①上颌舌尖是功能尖，如果恢复了外形，就算轻或者不接触，受到的合力也是比较大的，感觉固位形不够。
②远舌尖还在，能保持一定的咬合功能，合间距离应该也能维持在上下牙平分的位置。
③￥180，所以是偏实验性质的治疗。

可能的问题及对策：
①上6或者下6移位。上6的近舌尖大概与下6的中央窝（下6合面分为近中窝和中央窝，近中窝是近颊、近舌尖三角嵴的近中与近中边缘嵴围成的三角形窝，里面有近中点隙；中央窝是剩下的部分，内有中央点隙）咬合接触，所以后期最可能上下6都向舌侧移位（直观讲就是舌尖缺失后舌侧合力减少，颊侧受力相对过大。但是这也不一定，咬合很复杂）。那么就需要恢复外形。
②如果需要恢复近舌尖外形，可以在断面处做钉洞固位形（笔者感觉最好在钉洞处磨除旧充填物至断面，并在断面上做钉洞），比如在以下3个位置做钉洞：

其它：
玻璃离子遇到酸蚀剂时的毒性。笔者以前翻看3M的Vitrebond光固化玻璃离子说明书时，发现中文版与英文版的一处翻译不一致：

简单来说，就是中文版称酸蚀剂遇到Vitrebond后，酸蚀剂有毒；英文版则称无毒（应该是无毒的）。这好像是2017年的老版本说明书，现在的版本则修复了这个错误。玻璃离子在开放式三明治、直接盖髓时都有可能遇到酸蚀剂，目前没有听说过需要特别注意的。

（1）复诊1
2024-6-7，叩诊（-），松（-），冷风（-）。患者感觉不痛，很满意，也不想再补牙了。

（2）复诊2
2024-7-1，病人没有回消息，看来笔者余生恐怕都再难与这颗牙相遇了。

1.2024-7-1

47岁男性，B6一天前吃鸡骨头折裂，折裂至龈下，冷风（-），松（-），叩诊（-）。颊侧浸润+近颊牙周膜麻醉下，拔除残片后见穿髓孔约2.5x2mm。穿髓点比较大，已经超过了0.5x0.5mm，但也可以尝试保留活髓。

下图中，左上、右上为1%次氯酸钠擦拭消毒后，可看到露髓处的牙髓偏暗红色，提示炎症。对于这样的乌红牙髓，正常来说应该用挖匙去除，笔者已经拆了一个小挖匙（宽度大约1.5mm），但最后还是没有做冠髓去除，因为没有放大镜、手抖，怕去髓时挖匙捅到牙髓深处，那就得不偿失了。

断面新鲜，所以没有再用矽离子抛光。治疗过程是：三用枪冲洗、吹干，1%次氯酸钠小棉球消毒30s，消毒后无明显血液流出，国产的CRoot-SP（硅酸锶）直接盖髓，覆盖露髓点周围至少1mm，厚度也达到1mm，轻吹干，盖松风F10，然后只酸蚀釉质，冲洗吹干后涂8代2次，盖松风F03，修整抛光。粘接剂、树脂的光照时间，粘接剂是10s，树脂是5s，最后一层20s（感觉有点太随意了，还是应该20s）。在盖好松风F10以及后续使用F03的过程中，多次发现龈方有血液渗出，说明龈方的树脂不密合，均使用1%次氯酸钠棉球擦+三用枪吹，最后也并不能肯定完全盖好了。

下图是刚在SP上盖好F10时，就发现有点渗血；而且还有些SP悬浮在F10里：

这次的治疗应该是比较失败的，有以下几点：
①没有去除发乌的冠髓。
②SP上直接使用F10，用树脂枪头对F10塑形时发现部分SP脱离盖髓点，悬浮在F10树脂里。应该换用F03或者F00，或者还是用玻璃离子，或者像上次一样用75%酒精棉球对SP塑形。
③渗血问题，根本原因是发乌的冠髓在出血，要不然就挖掉冠髓，要不然就在SP上换成盖玻璃离子。
④为了盖住渗血，树脂越来越往根方，盖到了牙骨质与牙周膜的交界处。这样的问题是牙周膜、牙龈覆盖到交界处冠方后，交界处可能还有空腔。需要用尖车针尽量抛掉。
⑤这次全程没有用NS，拔完残片后直接用三用枪吹水吹气，还是应该尽量无菌。当时有点急，拔完残片后涌出血凝块把断面覆盖住了，其实并没有进一步出血。

不过也有可取之处：
①过程中没有疼痛，根方也没有出血，说明浸润+牙周膜的麻醉、止血效果确实不错。这是跟周宏志学的，他说自己拔牙只打牙周膜，笔者目前尝试浸润+牙周膜，对智齿的效果也很不错。
②SP的厚度、范围都达标，也注意了选择性酸蚀，这次没有酸牙本质了。

（1）复诊1
2024-7-10，诉不痛，但是左上牙龈感觉不舒服，没有用左边吃东西。叩诊（-），松（-），冷风颊侧（-），冷风近腭（+，但是感觉可能是牙龈吹着痛，没有问清楚。颊侧吹风不痛，说明牙髓不在急性炎症期，没有道理近腭反而吹痛牙髓。还是应该正经冷测）。牙龈已覆盖拔残片处，下一步可能是形成长结合上皮，但是探针从合方刚开始轻压向龈方时就BOP了，拨开后好像见到软垢，应该是牙龈还没闭合时进去的。此次未行处理。

现在再去修整沟底的树脂一定会伤到袋内壁（唯一合适的时机就是刚充填时）。复诊后想，这次应该用NS冲洗一下沟内的软垢。牙龈出血，可能是软垢的刺激，也可能是袋内壁的牙周膜还在向沟内上皮转化中，探针还没碰沟内就开始从沟内出血。

四、美学充填

1.2024-7-20

15y女，患者对美学要求不高。需要充填AB2近中，AB1近远中，A2舌隆突顶。下图中，左上、右上图为本次充填的A2近中、A2舌隆突、A1远中。首先尝试上障，可能是孔位之间距离太近，牙间的障布放到龈下后老是弹起来。

刚开始去腐就发现A2巨大穿髓孔，死髓。A1近髓痛。

用钙思莫对A1盖髓并遮色，用松风F00将A2穿髓孔暂时封闭。洞缘备斜面，斜面的长度大概2mm，深度估计在0.5mm左右。下图中，左下图为松风Beautifil II A2比色。

取硅橡胶背板，快机修整，三用枪冲洗，酒精擦干，用松风F00-A3直接打舌侧背板、邻壁。

用F00-A3充填到距离斜面约2mm后，开始用Beautifil A2充填（A2牙则是用A1色）。充填达斜面后，龈方1/2洞仍全部用A2色，向切端用Beautifil Inc（釉质色）并使Inc逐渐增厚到斜面的全部0.5mm。想法很美好，但实操起来发现根本判断不了深度，用LM的充填器十分坑洼，从切端也看不清。

由于只用了LM的圆头充填器拍树脂，唇面坑洼不平，A1又打了点F00-A3；A2则打了F00-A3加乳白色。

出现的问题：
1.橡皮障上不了。下次把孔位间隔加大。

2.比色感觉融合的天衣无缝了，结果补出来以后还是有色差。可能的原因有：
①最后一层打了F00-A3。下次如果用固体树脂，用干毛刷抹平、不加流体。
②无法感知深度，不能保证唇面最后一层留下0.5mm给body色，后面抛光磨的很多，可能透出下面的F00-A3了。用LM测量尺。
③比色有问题。多加几个色，相机拍照后在电脑上改变对比度。
④Beautifil II有问题，可能太透明了，可以尝试只用流体，A3+乳白、明黄自己调。
⑤抛光不够，只抛了矽离子、橡胶尖。应该用橡胶轮、羊毛轮再抛。

3.A2没酸蚀就做背板，然后又把背板敲掉重新酸蚀，A2近腭留了一块酸蚀前的树脂。当时成形片被这块树脂挡着放不下去，还以为是烂的太久、A2向近中移位了。下次修掉。

4.A1近唇龈方透黑色，肉眼看比较明显。应该用钙思莫把黑色遮完，近唇龈方表面放偏黄一号的树脂抵消钙思莫的白色。下图是另一个病人，用钙思莫垫底，把黑色、钙思莫的白色都遮住了，从远中看又有点偏黄，从近中看则还好（近中有些白斑没去，在白斑表面覆盖了少量树脂），使用的是F10-A1+明黄色。

5.洞缘白线，感觉是斜面透出来了，Beautifil的遮色性能不够，或者固体树脂和斜面不贴合。下次试试用流体+明黄、乳白自己调。

6.没有做唇面形态，感觉这个患者唇面就没有什么形态（也可能是笔者观察的不够仔细），唯一需要的就是加点白斑。

7.A1刚充填完时只有近唇透黑，第2天复诊时一圈的边缘都透黑，笔者认为这可能是牙髓受到刺激后发生炎症反应，有一些渗出液到了树脂与牙本质交界处，填充了牙本质小管，导致牙本质的折光率改变。另外，复诊时的指状突更明显了（没有处理的B1也是），可能是炎症反应，也可能是复诊时刚刷过牙。

五、疑难病例

（一）畸形舌侧沟与牙髓根尖周病

病例1

40y男，A1反复鼓包半年，无其它症状，松II°。RCT后1m瘘管仍未愈合。牙周检查近远中较深，唇舌侧更深。

注意到畸形舌侧沟，切开进行龈下刮治、根面平整，夹板固定2w，瘘管3d愈合。对于畸形舌侧沟，磨除到龈下1mm，树脂充填。该病例为畸形舌侧沟导致的牙周牙髓联合病变。

病例2

29y男，右上前反复胀痛2m，每周胀痛1次，每次1-2h，偶咬物痛，无其它症状。检查、影像A2近腭角形吸收。

同样是畸形舌侧沟。与患者沟通，进行意向性再植，口内做好根管后，拔下（牙周膜刀，软刀），清理根尖周（只清根尖周肉芽，不碰牙槽窝内壁），少量磨除后MTA充填，再植（体外时间控制在15min之内），固定。左中图可见畸形舌侧沟到根尖1/3。

关于意向性再植的细节，可以查看这篇文章（转自微信文章）。

病例3

此患者一开始是别的医生接诊，一些细节是笔者推测的。
22y男性，左上后牙疼痛两天，今疼痛加剧。检查全口重度结石；B5冠部完好，龈下结石，叩诊（+++），松II°，牙龈边缘红肿（可能颊侧有波动感）。X片示：B5根尖1/2远中低密度影，近中牙周膜间隙增宽。（下图为后来RCT试尖）

1.2024-5-29
初诊怀疑是逆行性牙髓炎（逆行性牙髓炎需要保证深袋与根尖周相通，也许这个诊断有些草率），急性根尖周脓肿。第1次就诊进行了：
（1）全口洁治。
（2）B5开髓后（可能没用麻醉）无血液渗出，电测根：17.5mm（洞缘），预备至2506，1%次氯酸钠冲洗+超声荡洗，纸尖干燥，封氢氧化钙，机扩蘸匀，开放引流（不是正确的方法，谨慎使用）。
（3）B5颊侧切开引流，放丁晴手套引流条。
第1次就诊没有留下图片。
2.2024-5-31
2天后第2次就诊，笔者接诊。B5仍肿但不痛，引流条存，皮温正常。取下引流条，NS冲洗，封CP棉球1个（同样不是正确的方法。笔者不放暂封一般是怕患者胀痛）。

左下图感觉B5远腭牙龈有点塌陷，可能是洁治导致的。
3.2024-6-25
5-31到6-25之间多次根管冲洗、更换氢氧化钙、暂封，6-25该医生决定根充，CROOT SP根充糊剂+3006主尖+2504辅尖，单尖法根充（只在根管口烫断牙胶尖，不用热牙胶）。试主尖与根充如下：

其实根充片上能看到辅尖不是很到位，有条件的话应该用更细的辅尖：

树脂充填，调到无咬合：

4.2024-7-12
根充19天后，诉昨天左上牙肿、痛，今天不痛但肿。笔者检查B5叩诊（+），松（-），颊腭无明显波动感。左侧面部皮温升高，颧骨范围不明，两指扪B5颊侧面部及颊黏膜，感局限性肿块（好像是腮腺上方一点点的位置，高度在颧弓下缘到B5合面之间，前后向大概在B4到B8），边界较清，无扪痛。腮腺分泌量好像稍微比右侧多，没具体测量，至少腮腺导管没堵。拍片检查（没拍到根尖，技术不到位）：

笔者认为有以下几种可能：
（1）逆行性牙髓炎+急性根尖周脓肿，但是普通的洁治没有把深袋刮干净，后来复发。7-12时应该探一下牙周袋。
（2）冠根纵裂，依据是：

（3）远中牙槽间隔有游离骨片。但是骨片从何而来？

（4）非牙源性疾病，可能是上颌窦炎（但是患者没感冒）、腮腺炎等。
下一步的治疗方案需要拍CT后再行决定。