第一章 可摘局部义齿简介
第二章 可摘局部义齿基础
第三章 可摘局部义齿设计
第四章 取模,上合架
第五章 传统铸造义齿制作
第六章 数字化制作义齿与义齿修理

本文总结自2022年,金英杰的课程视频。教科书看的云里雾里,还需要贴近临床看。张兴明是医技出来的,除了技工也做活动修复,笔者也认为牙医应该了解一些医技。

第一章 可摘局部义齿简介

与技师配合,医师做好比色、义齿设计,不能都丢给技师。
基础概念见 口腔修复学 。需要注意的是张兴明说K4包括前缺隙还有1-2颗基牙的情况,比如3-3缺但还剩2。

第二章 可摘局部义齿基础

在可摘局部中,比较重要的是杠杆(以支托为支点)、楔力(间隙卡,没有支托的联合卡)、斜面(连接体对基牙及周围支持组织)。这些都需要尽量避免,降低不良影响。根据支点、阻力、动力的关系,杠杆可分为三类。

义齿不稳定的表现有旋转、摆动、翘起、下沉4种形式。常见的K2类错误设计:

只在基牙远中设支托,导致受合力时基托下沉,基牙受到向远中、向合方的拔出力,易导致基牙松动。所以游离端缺失的,在末端基牙的近中(或者近中其它基牙上)增设支托。

一般来说,两侧缺失的,以每侧最后一个支托连线为支点线。在下图中,合力使D7下沉,而C4-6的合力形成了平衡力,C3的舌支托将C4-6的平衡力传递到C3基牙:

支托不仅是支点,也可以做平衡力,因为咬合时支托会被咬住(仅限能咬到的支托。比如下前牙舌支托,不会被咬到)。在下图中,C5近中支托为支点,D4支托、D67的隙卡都是为平衡力。:

为了对抗杠杆作用导致义齿不稳定,需要尽量使合力臂≤平衡力臂,常用的方法是增加平衡力与支点线间画出的面积。在下图中,C5-7+D56缺失,左图的平衡力与支点线成三角形,右图则增设支托、增加了平衡力画出的面积,是更优的设计(不足之处是支托放在了近缺隙处,会导致拔牙效应):

除了支托,卡环也对基牙有杠杆作用。这种杠杆作用可导致基牙冠折或者松动、移位,所以卡环最好离基牙颈部近一点(减少动力矩。但是也尽量不要覆盖龈缘,因为难自洁、易龈炎),或者使动力方向穿过基牙旋转中心(尖中1/3交界处)。控制这种杠杆作用,主要是通过预备基牙,或者修改设计:

再如下例,7近中缺隙,一般7都是近中倾斜的,近中支托会导致更严重的向近中的拔牙效应。应该将支托放在远中:

接下来稍微提了一些基础,ABC三点接触、上颌三大支柱、下颌牙力肌力轨道等。

第三章 可摘局部义齿设计

首先看一个病例:

患者口内牙磨损严重,垂直距离低,余牙不松。

为了恢复垂直距离,在后牙合面大量使用金属。

B2唇侧无基托,因为此处的牙槽骨足够丰满。

注意此处D6的卡环是从远中向近中,这同样是为了放止义齿对D6产生近中向的拔牙效应。

另外,患者戴入后感恶心,先调了义齿后缘无改善,然后将上颌皱襞、切牙乳突处开窗才改善,有时候鼻腭N这里才是导致敏感的根源。覆盖龈缘也要谨慎,因为覆盖龈缘后异物感强、难以自洁。


以最基础的Aker卡环(三臂卡环)为例,其分为卡环臂、卡环体、合支托、连接。卡环臂分为对抗臂和固位臂,固位臂的尖1/3会进入倒凹固位。在每个基牙上的固位力不应超过20N,一般10N就非常足够了(1kg的物体大约受到10N重力)。

第二个病例:

思路如下:两边的4需要有支托,但是为了避免拔牙效应需要放在近中,所以设计RPI;B7其实设计环形卡环也可以,合支托可以放在远中,如果用RPI的话支托只能放在近中(邻面板);为了平衡,要在前牙设舌支托,最好的选择是尖牙,从面积看只用尖牙就够了;大连接体,因为涉及到尖牙、磨牙,做了前后腭杆。

张兴明特别强调了不要将支托放在4的远中,这种是早已过时的设计,长期来看会使4松动。支托在4近中时4受力还能向3、2、1传导,不易松动。涉及到后牙,上颌连接体最好能通过上颌最顶点,因为腭穹窿这种拱形结构的顶部很结实;如果只做马蹄形腭板,会对前牙产生向唇侧的力量。

预备基牙:
(1)合支托,使得基牙沿长轴受力。也有观点认为需要使受力通过基牙的转动中心。
(2)邻面板,整个平面,不要使邻面板只在合方接触基牙。另外邻面板转到颊舌侧也预备一下,否则基托、卡环、连接体难以顺势延伸。
(3)联合卡环,将合面支托及颊舌侧一点都要预备到。

(4)一些小连接体可能也需要预备,尤其是基牙有扭转倾斜时。
(5)去除其它牙的薄壁弱尖。
预备的方法同样是从粗到细,蓝-黄-矽离子。

对于一些年轻医生,可以花2百买简易观测仪。做活动、冠桥时都可以先取模观测一下,下次患者来时再详细讲治疗方案。

一些设计范例:

由于缺的67合力较大,在4、3上都设计了支托。3、4颊侧的I杆、回力、单臂等设计则根据患者基牙松动、倒凹情况定。上颌用前后腭杆,更舒适。

如果怕上颌的合力较大,可以设计开窗腭板(前后腭杆联合连接体),将更多的合力分散到上颚;下颌也是增加了舌杆宽度,并且用舌隆突杆分担合力(如果怕把前牙往唇侧推,可在唇侧加卡环)。

上颌进一步将合力向前牙分散;下颌,注意把合支托都放在远缺隙侧,舌侧类似舌板。

D45处设计长臂卡环,可能是D5松动。C4的I杆,如果C4远中非游离缺失则I杆可放在远颊面以利美观,如果是游离缺失则只能放在近颊面(不是很清楚为什么)。



第四章 取模,上合架

介绍了一些无牙颌标志和排牙标志。其中值得注意的有:
1.第一大对腭皱襞,其唇侧末端往唇侧3mm是上3舌隆突。
2.上4舌尖与上6远颊尖连线,张兴明没说这个有什么用。
3.从下往上观察腭穹窿,中切牙唇面与切牙乳突中点相距8-10mm;上6近舌尖连线与切牙乳突中点则相距24.7mm左右。
4.P线,下3近中触点与磨牙后垫舌侧边缘连线。下后牙舌尖不能出现在P线舌侧。


5.纵合曲线,如果纵合曲线不明显会干扰前伸合;横合曲线平则干扰侧方合。

托盘的选择,各种材质、大小。这里提一下个性化托盘的制作,先取初印模(调稀稠两份藻酸盐,稀的放到注射器里打进嘴里各种角落,稠的上托盘)灌石膏,在石膏上铺2层蜡片造成2-3mm间隙,然后用那种光固化的紫色树脂片再铺成个别托盘。取模材料,藻酸盐易变形但是亲水(与口腔内结构不会隔一层口水),硅橡胶变形少但可能卡在倒凹大的牙上(尤其比较硬的聚醚+松动牙,没法取下来,只能磨托盘)。


高质量印模的组织面清晰,印模材料无变形、与托盘不分离,没有气泡缺陷,边缘圆润。范围上,上颌盖过上颌结节、腭小凹,下颌盖过磨牙后垫、内外斜线。

取好终印模后,把印模的口水血液、食物残渣冲净,担心折断的基牙提前灌环氧树脂+钉子(张兴明认为放牙签、钢丝、大头针这些容易出现在基牙表面,此处的薄层石膏易脱落。所以钉子也最好不要出现在环氧树脂表面)再灌石膏。对硅橡胶,有条件的在灌石膏前可以喷表面张力去除剂。藻酸盐灌石膏后,可以用湿毛巾包住,放止石膏干燥时藻酸盐失水、石膏强度下降;加成、缩合硅橡胶取好后等3-6h灌(书上说加成型产氢气、等30min,缩合型产酒精、尽快灌)。

调石膏,要求调至奶油状,挑起来后不会轻易流下,振动时流动性又很好,堆到桌面上也不会塌下去。一定要先加水后加粉。

颌位记录,建议用树脂+蜡(白色的部分是树脂,红色是蜡)。


这些颌位记录是日本诊所发到北京制作的。

或者用大量咬合硅橡胶取也可以,就是有点费材料。

最后,如果还想个性化,可以做面弓转移。

现在也可以口扫数字化制作。

第五章 传统铸造义齿制作

半口局部的加工费,便宜的200-300,如果有可能的话还是尽量冲击高端。

1.义齿制作的步骤-1

(1)取模,基牙区域可以不用取到前庭沟底,但需要排牙处必须取完整,以及其它一些必要的解剖结构。



(2)0°测量尺+复写纸,确定就位道。同时测量倒凹,倒凹尺有0.25、0.35、0.5、0.75mm,四种规格。

倒凹尺需要蹭一下留下痕迹,所以实际上做出来比测量的倒凹要略深。

(3)画出金塑交界、连接体、支托、卡环、邻面板、牙槽嵴顶的金属网、基托边缘等。





(4)用蜡将不利倒凹填掉,需要利用的卡环臂尖处倒凹不填。

(5)缓冲区贴缓冲蜡片,留出0.3-0.5mm的缓冲间隙。

(6)用2-6°等加热头修整倒凹填蜡,并修整出放卡环的空间。


(7)在排牙区铺基底蜡。该基底蜡上放金属网,也就是说基底蜡是金属网根方塑料基托的空间。

(8)金塑交界线上贴蜡线。后续翻制的耐火模型上,蜡线处为锐角,塑料钻入金属的锐角里面,打磨、抛光后才不会翘起。

(9)翻制耐火模型。放在型盒中,制作硅橡胶印模(比藻酸盐、琼脂准确),压力锅(笔者猜测是负压?)中放45min后脱模,真空调拌耐火材料并灌制耐火模型。此时的耐火模型带有刚才的蜡的空间,再转移一下设计。






(10)接下来制作蜡型。首先贴金属网蜡,然后是大连接体蜡,封闭边缘,花纹蜡,卡环,小连接体,邻面板。国产蜡片的韧性、手感、杂质量稍逊。








(11)在排牙的塑料基托与金属交界排蜡线,同样防止翘起。


(12)对于前牙,在约根管口的位置做固位钉。


(13)检查咬合,修整,做铸道。铸道的安装比较多样,但是不超过5根。最后做铸杯(笔者猜测可能部分起到储金球的作用),要求离最高的位置(一般是合支托)1cm。





(14)做包埋材料(也是耐火)。要求严格按照水粉比,与金属的膨胀系数吻合。

(15)烤圈,去蜡,直到铸圈呈樱桃红色。同时预热铸造机。


(16)最后进行铸造,一定要戴上手套操作。铸造的时机,是合金块熔化后,表面的氧化层黑点刚好消失时(由于机器有延迟,需要提前按)。


(17)自然冷却至室温,开圈,应该用木锤敲开,不要敲到金属部分。

(18)喷砂,切除铸道。


(19)检查金塑交界区,应该能挂住指甲。图中金属网格处后续会包塑料。

(20)电解抛光,初试就位,进一步打磨、抛光、清洁。


(21)上合架,在合架上轻轻调合。

(22)选牙,涂分离剂,加蜡,排牙。由于树脂牙造型比较统一,需要频繁调磨。





调合完成后,上左图中的导杆和导盘需要接触。
(23)调整基托蜡。

到这一步,就能返回临床试戴。

2.义齿制作的步骤-2

(1)临床试戴,有问题拍照片给技师。
(2)包埋,现在不用石膏而是硅橡胶,这样的话最终义齿返回临床,石膏模型的牙缝里不会有多余石膏。


(3)做铸道,即基托树脂注射的通道;同时做排气道。


(4)把蜡冲洗干净,冲蜡机或者热水。

(5)涂分离剂,将人工牙粘接复位回硅橡胶,支架、硅橡胶复位回模型。过去的石膏工艺则不需复位人工牙。




(6)调拌树脂塑料至胶状,注射。放入压力锅加压,加热至55℃,30min后凝固。



(7)轻柔撬下义齿,磨除铸道口、排气道,从粗到细打磨抛光。




(8)蒸汽清洁,出件。

第六章 数字化制作义齿与义齿修理

半数字化:临床取好石膏后,技工把模型扫入电脑。
全数字化:临床直接口扫,将模型传给技工端。

数字化的制作包括减材法和增材法,比如目前的氧化锆加工都是减材法,用氧化锆块切削出冠修复体;3D打印的技术则是增材法。减材法的缺陷是有些时候倒凹或者边角处切削不到。但是总的来说,数字化对比传统制作方法,都有巨大优势。

标签: none

添加新评论