第一章 可摘局部义齿简介
第二章 可摘局部义齿基础
第三章 可摘局部义齿设计
第四章 取模，上合架
第五章 传统铸造义齿制作
第六章 数字化制作义齿与义齿修理
第七章 附着体（精密）义齿相关
第八章 套筒冠义齿
笔者总结

本文总结自2022年，金英杰的课程视频。教科书看的云里雾里，还需要贴近临床看。张兴明是医技出来的，除了技工也做活动修复，笔者也认为牙医应该了解一些医技。

第一章可摘局部义齿简介

与技师配合，医师做好比色、义齿设计，不能都丢给技师。
基础概念见口腔修复学。需要注意的是张兴明说K4包括前缺隙还有1-2颗基牙的情况，比如3-3缺但还剩2。

第二章可摘局部义齿基础

在可摘局部中，比较重要的是杠杆（以支托为支点）、楔力（间隙卡，没有支托的联合卡）、斜面（连接体对基牙及周围支持组织）。这些都需要尽量避免，降低不良影响。根据支点、阻力、动力的关系，杠杆可分为三类。

义齿不稳定的表现有旋转、摆动、翘起、下沉4种形式。常见的K2类错误设计：

只在基牙远中设支托，导致受合力时基托下沉，基牙受到向远中、向合方的拔出力，易导致基牙松动。所以游离端缺失的，在末端基牙的近中（或者近中其它基牙上）增设支托。

一般来说，两侧缺失的，以每侧最后一个支托连线为支点线。在下图中，合力使D7下沉，而C4-6的合力形成了平衡力，C3的舌支托将C4-6的平衡力传递到C3基牙：

支托不仅是支点，也可以做平衡力，因为咬合时支托会被咬住（仅限能咬到的支托。比如下前牙舌支托，不会被咬到）。在下图中，C5近中支托为支点，D4支托、D67的隙卡都是为平衡力。：

为了对抗杠杆作用导致义齿不稳定，需要尽量使合力臂≤平衡力臂，常用的方法是增加平衡力与支点线间画出的面积。在下图中，C5-7+D56缺失，左图的平衡力与支点线成三角形，右图则增设支托、增加了平衡力画出的面积，是更优的设计（不足之处是支托放在了近缺隙处，会导致拔牙效应）：

除了支托，卡环也对基牙有杠杆作用。这种杠杆作用可导致基牙冠折或者松动、移位，所以卡环最好离基牙颈部近一点（减少动力矩。但是也尽量不要覆盖龈缘，因为难自洁、易龈炎），或者使动力方向穿过基牙旋转中心（尖中1/3交界处）。控制这种杠杆作用，主要是通过预备基牙，或者修改设计：

再如下例，7近中缺隙，一般7都是近中倾斜的，近中支托会导致更严重的向近中的拔牙效应。应该将支托放在远中：

接下来稍微提了一些基础，ABC三点接触、上颌三大支柱、下颌牙力肌力轨道等。

第三章可摘局部义齿设计

首先看一个病例：

患者口内牙磨损严重，垂直距离低，余牙不松。

为了恢复垂直距离，在后牙合面大量使用金属。

B2唇侧无基托，因为此处的牙槽骨足够丰满。

注意此处D6的卡环是从远中向近中，这同样是为了放止义齿对D6产生近中向的拔牙效应。

另外，患者戴入后感恶心，先调了义齿后缘无改善，然后将上颌皱襞、切牙乳突处开窗才改善，有时候鼻腭N这里才是导致敏感的根源。覆盖龈缘也要谨慎，因为覆盖龈缘后异物感强、难以自洁。

以最基础的Aker卡环（三臂卡环）为例，其分为卡环臂、卡环体、合支托、连接。卡环臂分为对抗臂和固位臂，固位臂的尖1/3会进入倒凹固位。在每个基牙上的固位力不应超过20N，一般10N就非常足够了（1kg的物体大约受到10N重力）。

第二个病例：

思路如下：两边的4需要有支托，但是为了避免拔牙效应需要放在近中，所以设计RPI；B7其实设计环形卡环也可以，合支托可以放在远中，如果用RPI的话支托只能放在近中（邻面板）；为了平衡，要在前牙设舌支托，最好的选择是尖牙，从面积看只用尖牙就够了；大连接体，因为涉及到尖牙、磨牙，做了前后腭杆。

张兴明特别强调了不要将支托放在4的远中，这种是早已过时的设计，长期来看会使4松动。支托在4近中时4受力还能向3、2、1传导，不易松动。涉及到后牙，上颌连接体最好能通过上颌最顶点，因为腭穹窿这种拱形结构的顶部很结实；如果只做马蹄形腭板，会对前牙产生向唇侧的力量。

预备基牙：
（1）合支托，使得基牙沿长轴受力。也有观点认为需要使受力通过基牙的转动中心。
（2）邻面板，整个平面，不要使邻面板只在合方接触基牙。另外邻面板转到颊舌侧也预备一下，否则基托、卡环、连接体难以顺势延伸。
（3）联合卡环，将合面支托及颊舌侧一点都要预备到。

（4）一些小连接体可能也需要预备，尤其是基牙有扭转倾斜时。
（5）去除其它牙的薄壁弱尖。
预备的方法同样是从粗到细，蓝-黄-矽离子。

对于一些年轻医生，可以花2百买简易观测仪。做活动、冠桥时都可以先取模观测一下，下次患者来时再详细讲治疗方案。

一些设计范例：

由于缺的67合力较大，在4、3上都设计了支托。3、4颊侧的I杆、回力、单臂等设计则根据患者基牙松动、倒凹情况定。上颌用前后腭杆，更舒适。

如果怕上颌的合力较大，可以设计开窗腭板（前后腭杆联合连接体），将更多的合力分散到上颚；下颌也是增加了舌杆宽度，并且用舌隆突杆分担合力（如果怕把前牙往唇侧推，可在唇侧加卡环）。

上颌进一步将合力向前牙分散；下颌，注意把合支托都放在远缺隙侧，舌侧类似舌板。

D45处设计长臂卡环，可能是D5松动。C4的I杆，如果C4远中非游离缺失则I杆可放在远颊面以利美观，如果是游离缺失则只能放在近颊面（不是很清楚为什么）。

第四章取模，上合架

介绍了一些无牙颌标志和排牙标志。其中值得注意的有：
1.第一大对腭皱襞，其唇侧末端往唇侧3mm是上3舌隆突。
2.上4舌尖与上6远颊尖连线，张兴明没说这个有什么用。
3.从下往上观察腭穹窿，中切牙唇面与切牙乳突中点相距8-10mm；上6近舌尖连线与切牙乳突中点则相距24.7mm左右。
4.P线，下3近中触点与磨牙后垫舌侧边缘连线。下后牙舌尖不能出现在P线舌侧。

5.纵合曲线，如果纵合曲线不明显会干扰前伸合；横合曲线平则干扰侧方合。

托盘的选择，各种材质、大小。这里提一下个性化托盘的制作，先取初印模（调稀稠两份藻酸盐，稀的放到注射器里打进嘴里各种角落，稠的上托盘）灌石膏，在石膏上铺2层蜡片造成2-3mm间隙，然后用那种光固化的紫色树脂片再铺成个别托盘。取模材料，藻酸盐易变形但是亲水（与口腔内结构不会隔一层口水），硅橡胶变形少但可能卡在倒凹大的牙上（尤其比较硬的聚醚+松动牙，没法取下来，只能磨托盘）。

高质量印模的组织面清晰，印模材料无变形、与托盘不分离，没有气泡缺陷，边缘圆润。范围上，上颌盖过上颌结节、腭小凹，下颌盖过磨牙后垫、内外斜线。

取好终印模后，把印模的口水血液、食物残渣冲净，担心折断的基牙提前灌环氧树脂+钉子（张兴明认为放牙签、钢丝、大头针这些容易出现在基牙表面，此处的薄层石膏易脱落。所以钉子也最好不要出现在环氧树脂表面）再灌石膏。对硅橡胶，有条件的在灌石膏前可以喷表面张力去除剂。藻酸盐灌石膏后，可以用湿毛巾包住，放止石膏干燥时藻酸盐失水、石膏强度下降；加成、缩合硅橡胶取好后等3-6h灌（书上说加成型产氢气、等30min，缩合型产酒精、尽快灌）。

调石膏，要求调至奶油状，挑起来后不会轻易流下，振动时流动性又很好，堆到桌面上也不会塌下去。一定要先加水后加粉。

颌位记录，建议用树脂+蜡（白色的部分是树脂，红色是蜡）。

这些颌位记录是日本诊所发到北京制作的。

或者用大量咬合硅橡胶取也可以，就是有点费材料。

最后，如果还想个性化，可以做面弓转移。

现在也可以口扫数字化制作。

第五章传统铸造义齿制作

半口局部的加工费，便宜的200-300，如果有可能的话还是尽量冲击高端。

1.义齿制作的步骤-1

（1）取模，基牙区域可以不用取到前庭沟底，但需要排牙处必须取完整，以及其它一些必要的解剖结构。

（2）0°测量尺+复写纸，确定就位道。同时测量倒凹，倒凹尺有0.25、0.35、0.5、0.75mm，四种规格。

倒凹尺需要蹭一下留下痕迹，所以实际上做出来比测量的倒凹要略深。

（3）画出金塑交界、连接体、支托、卡环、邻面板、牙槽嵴顶的金属网、基托边缘等。

（4）用蜡将不利倒凹填掉，需要利用的卡环臂尖处倒凹不填。

（5）缓冲区贴缓冲蜡片，留出0.3-0.5mm的缓冲间隙。

（6）用2-6°等加热头修整倒凹填蜡，并修整出放卡环的空间。

（7）在排牙区铺基底蜡。该基底蜡上放金属网，也就是说基底蜡是金属网根方塑料基托的空间。

（8）金塑交界线上贴蜡线。后续翻制的耐火模型上，蜡线处为锐角，塑料钻入金属的锐角里面，打磨、抛光后才不会翘起。

（9）翻制耐火模型。放在型盒中，制作硅橡胶印模（比藻酸盐、琼脂准确），压力锅（笔者猜测是负压？）中放45min后脱模，真空调拌耐火材料并灌制耐火模型。此时的耐火模型带有刚才的蜡的空间，再转移一下设计。

（10）接下来制作蜡型。首先贴金属网蜡，然后是大连接体蜡，封闭边缘，花纹蜡，卡环，小连接体，邻面板。国产蜡片的韧性、手感、杂质量稍逊。

（11）在排牙的塑料基托与金属交界排蜡线，同样防止翘起。

（12）对于前牙，在约根管口的位置做固位钉。

（13）检查咬合，修整，做铸道。铸道的安装比较多样，但是不超过5根。最后做铸杯（笔者猜测可能部分起到储金球的作用），要求离最高的位置（一般是合支托）1cm。

（14）做包埋材料（也是耐火）。要求严格按照水粉比，与金属的膨胀系数吻合。

（15）烤圈，去蜡，直到铸圈呈樱桃红色。同时预热铸造机。

（16）最后进行铸造，一定要戴上手套操作。铸造的时机，是合金块熔化后，表面的氧化层黑点刚好消失时（由于机器有延迟，需要提前按）。

（17）自然冷却至室温，开圈，应该用木锤敲开，不要敲到金属部分。

（18）喷砂，切除铸道。

（19）检查金塑交界区，应该能挂住指甲。图中金属网格处后续会包塑料。

（20）电解抛光，初试就位，进一步打磨、抛光、清洁。

（21）上合架，在合架上轻轻调合。

（22）选牙，涂分离剂，加蜡，排牙。由于树脂牙造型比较统一，需要频繁调磨。

调合完成后，上左图中的导杆和导盘需要接触。
（23）调整基托蜡。

到这一步，就能返回临床试戴。

2.义齿制作的步骤-2

（1）临床试戴，有问题拍照片给技师。
（2）包埋，现在不用石膏而是硅橡胶，这样的话最终义齿返回临床，石膏模型的牙缝里不会有多余石膏。

（3）做铸道，即基托树脂注射的通道；同时做排气道。

（4）把蜡冲洗干净，冲蜡机或者热水。

（5）涂分离剂，将人工牙粘接复位回硅橡胶，支架、硅橡胶复位回模型。过去的石膏工艺则不需复位人工牙。

（6）调拌树脂塑料至胶状，注射。放入压力锅加压，加热至55℃，30min后凝固。

（7）轻柔撬下义齿，磨除铸道口、排气道，从粗到细打磨抛光。

（8）蒸汽清洁，出件。

第六章数字化制作义齿与义齿修理

半数字化：临床取好石膏后，技工把模型扫入电脑。
全数字化：临床直接口扫，将模型传给技工端。

数字化的制作包括减材法和增材法，比如目前的氧化锆加工都是减材法，用氧化锆块切削出冠修复体；3D打印的技术则是增材法。减材法的缺陷是有些时候倒凹或者边角处切削不到，浪费材料更多，优点则是精度比3D打印高（3D打印的话，支撑的架子都设在非组织面）。总的来说，数字化对比传统制作方法都有巨大优势。贵金属可以用减材法（金块切削）或者增材法（金粉3D打印），由于过程中浪费的比较多，所以贵金属一般还是传统法做。

一般数字化制作都会很多修复件一起做，上图就是一次3D打印出所有修复件。

义齿修理：
（1）拔牙后
B1缺失，用激光点焊金属杆，补上树脂。

A1缺失，激光点焊连接体。

这两个案例说明不需要提前用支架完全覆盖上腭。

（2）卡环折断
弯制或者铸造新卡环。

也可以将旧卡环完全磨除，重做。

或者扫描义齿，计算机设计卡环，点焊上去。

（3）合支托
排蜡或者计算机打印。

（4）连接体
制作修补件，点焊。

第七章附着体（精密）义齿相关

由于附着体义齿分为2或多个部分，工作模需要取2次。又称活动-固定义齿、混合义齿。现在种植更流行，做附着体更偏向高端。

1.附着体义齿的分类

（1）根据附着体位置：冠内，冠外（凸起的阳性部分在基牙上），根面。

（2）根据固位原理：机械，磁吸。

（3）根据精密程度：精密，半精密。半精密附着体可以用于不是那么健康的基牙。

（4）根据结合形式：刚性，弹性。有树脂垫、橡胶垫的义齿都是弹性的。

（5）根据附着体形态：栓道，杆卡，按扣，球帽等。
（6）根据固定部分的材料：钴铬，贵金属，钛，二氧化锆。活动部分最好和固定部分一样。另外，由于氧化锆缺少弹性，撞击易碎，无法作为义齿的活动部分。

2.附着体传统修复流程

（1）修复前深覆合覆盖，磨耗重，但是牙都挺稳的。

（2）做好义齿整体的设计，重建咬合。首先确定垂直距离。

（3）做好根管、牙周等其它治疗后，牙体预备、面弓转移、二步法取模、做暂冠。

得到第一个工作模。

（4）返回技师端，用传统法做代型，上合架。

（5）对于附着体义齿，还需要用到特殊的精密研磨仪，兼具观测仪和研磨（金属、蜡等）的功能。先做义齿的固定部分，在这个案例中是冠桥。然后加工蜡型，用精密研磨仪调磨放附着体处，并安装附着体。

放置附着体时，冠内、冠外附着体也要放在牙槽嵴顶；根面附着体则放在牙体中心、根管处。

修整舌侧带状卡环：

（6）然后进行铸造（包埋、铸造、开圈、喷砂），得到冠桥基底并在合架上检查，抛光。然后堆瓷、试戴。

（7）先不粘固，而是第二次取工作模（集合印模，连带着冠桥），在冠桥里用树脂灌代型，其余地方灌石膏。

（8）用精密研磨仪研磨、抛光，用橡皮垫隔离附着体，硅橡胶翻制耐火模型。

（9）制作蜡型，包埋铸造开圈喷砂，得到活动部分，并打磨抛光。里面嵌入橡皮垫或者树脂垫，活动部分与固定部分就可以结合起来。

（10）打磨抛光，放回合架进行排牙、冲胶，形成义齿的活动部分，最后在合架上检查，出件。

3.附着体的选择

附着体的优势是美观（可以不暴露金属卡环）、舒适；对医生来说能收上来费，也是技术特色。在做之前，要和患者沟通方案（美学蜡型做好），熟悉各种附着体的应用，对患者有整体的治疗、修复设计思路。

各附着体的特点：

附着体义齿的设计比较多变，因为很多附着体之间可以相互替换。

4.其它附着体病例

病例2：
上颌套筒冠，下颌附着体。

病例3：
6颗植体，金属杆卡+外面包的白色材料（某种塑料？）。

病例4：
2个植体，根面球帽。

病例5：
4个植体，lokator附着体。其实2个植体已经足够义齿固位了，4个植体时患者取下比较费劲。

病例6：
同样是2个植体，根面球，类似lokator，但是lokator植体是凹陷的，这里是凸出的。

病例7：
2个植体，太极扣，但是植体不在同名牙上。没有特殊情况，还是设计成Cummer二类好一点。

病例8：
4个植体，杆卡。

病例9：
单侧的精密附着体义齿。当拧紧螺丝时，可将橡胶垫向近中推，增加固位力。

病例10：
氧化锆全冠做固位体，栓体栓道。用氧化锆时基牙远中不会用球形，颈部可能强度不够，还是栓道用的多。

5.其它细节

试戴和粘固时，都要把活动部分与固定部分一起往患者口内放，免得固定部分与活动部分分开就位时出现微小的位移；粘固时，在附着体的部分涂凡士林（栓体栓道，球帽等），以免粘固剂溢出到附着体处。
戴牙后的注意事项和其它活动义齿一样。

如果附着体义齿的活动部分丢了需重做，比较难做到严丝合缝（附着体部分难取模），可以口扫试试；或者无视附着体部分、做普通可摘局部。

第八章套筒冠义齿

以套筒冠为固位体的局部可摘义齿，内冠粘在基牙、植体上，外冠刚性连接在义齿上，二者嵌合固位，越紧则固位力也越大（尤其是吃饭、咬紧以后），又称双套冠。相比卡环式修复体，优点是基牙受力均匀（刚性连接），美观（不露卡环，金属内冠时颈部可能露一点金属，可以做氧化锆。但是基牙上的饰面用的是烤塑，缺牙处用的普通树脂牙，会有色差，透明度差异），便于清洁（比附着体更好清洁），基牙缺失后修复简单（用自凝填起来就行）；缺点是制作工艺复杂，需要用到固定桥和局部可摘的所有设备。

套筒冠的适应症范围也较广，可以做可摘局部的基本都能做套筒冠。基牙的预备量，比烤瓷多0.3-0.5即可。

1.套筒冠义齿的分类

（1）按内外冠外形分：a.轴面与合面直角相交，圆柱形、0聚合度。b.略有聚合度，医技分为2°、4°、6°。c.内冠根1/2轴面平行，冠1/2轴面内聚。聚合度的选择主要和基牙的情况有关，稳固的健康基牙就用小聚合度。
（2）按固位方式分：a.摩擦固位（即圆柱形）。b.圆锥楔合。c.用辅助件固位（很少见）。
（3）按材料分：钴铬、贵金属、钛、氧化锆、PEEK（聚醚醚酮）。其中氧化锆一般只做内冠（并且必须搭配PEEK或者金沉积外冠，否则瓷内冠易裂），PEEK只做外冠。贵金属一般是含金99.9%的金合金，通过沉积的加工方式做到外冠的内表面（下面可能是钴铬等其它金属），由于金的延展性好，所以内外冠比较密合，咬合时还能缓冲、比较柔和。普通的金属内外冠，固位力容易很大、不易取下，戴牙调磨又容易调太松，所以现在做的很少。

固位力的大小可以通过聚合度、轴面高度、内外冠材料控制，总之在10N左右即可。

2.套筒冠传统修复流程

附着体章节的病例2，下颌是附着体，上颌是套筒冠。

这里后续是几个病例，但意思是一样的。

在技师端，传统方法同样是精密研磨仪，做蜡型。其中黄色蜡柔韧性好，红色蜡收缩小，绿色是研磨蜡（脆，不粘研磨头）

上面的两个球是便于把内冠固位到印模材料上，形成集合印模，返回技师端灌树脂+石膏。

套筒冠的咬合记录，建议取完终印模后，让技师用初印模出一个合托、患者多跑一次，免得临床取的因为黏膜变化而无法用于石膏模型。流程是备牙-初印模-集合印模-咬合记录（技师用灌的树脂+石膏终模型出合托）-出件，患者到最后戴牙需要来5次（备牙+初印模，集合印模，咬合记录，试戴，戴牙）。

这里是临床使用的牙贴纸，更直观。

下右图的白色粉末是固位珠。由于外冠的外表面（也称饰面）是烤塑（光固化树脂），外冠的外表面与内表面需要通过机械固位，即固位珠（笔者猜测也是蜡）。

经过包埋、铸造、开圈、喷砂，得到外冠。下右图，外冠是钴铬+金合金，内冠是氧化锆。

制作饰面之前或之后，进行大连接体的设计与铸造，并焊接。

排牙，返回临床试戴，最后出件。

3.其它细节

（1）戴牙的时候主要是粘内冠，用粘全冠的材料即可。方法是把所有内冠都戴上，每次粘其中几颗内冠，清理一下周围的粘固剂，在粘固剂未干的时候放上义齿并咬紧；或者在内外冠之间涂凡士林，内冠放到外冠里粘固。总之必须要用外冠来纠正内冠的方向，有时候差50μm就不能就位。
（2）每半年复诊，如果牙槽骨吸收则重衬。
（3）内冠丢失，在基牙与外冠内面涂凡士林，把专用的可燃树脂（铸造树脂，高温后可以燃烧干净）调至稀糊期放入外冠内面、咬合，去掉多余树脂，将树脂交技师铸造。操作前和技师沟通一下。
（4）基牙折断，一般原因是没有及时重衬，修补义齿后要检查基托其它地方有无不密合。如果基牙不能保留则拔除后用自凝填外冠内面，等拔牙窝恢复后重衬一下；如果可以保留，对基牙预备根管、根充、预备桩，在桩道、内冠（放在外冠上就位后）内表面涂凡士林，用可燃树脂取桩核模，交技师制作桩冠。
（5）连接体折断，取集合印模，重新焊接到一起。有时可能需要把树脂牙取下来再焊接，几乎是重做了一次。
（6）人工牙脱落或崩瓷，取集合印模，加瓷或加牙。
处理问题时，首先分析原因，然后选择处理方式。