第一章 IV类洞充填的大致步骤
第二章 树脂的特性
第三章 分层充填技术
第四章 充填选色
第五章 龋病的临床决策
第六章 粘接原理
第七章 备洞与边缘隐藏
第八章 形态

本文总结自2020年,刘靖晋的美学树脂修复课程视频。原视频15期,这里压缩了一下。

第一章 IV类洞充填的大致步骤

在模型上练习。
1.用硅橡胶对上前牙取模,然后将模型上前牙磨断,磨的范围可以大一点以练习,唇面做斜面。
2.在硅橡胶上做舌侧背板,用小毛刷将固体树脂(GC的CT树脂)平铺刷在硅橡胶上。注意铺到断处龈方一点,不需要整个舌面。
3.背板就位,固化,轻轻取下硅橡胶,背板留在牙上。打一点流体在树脂背板和断面的交界处,使背板更稳定。
4.在近远中分别上前牙邻面成形片(弯曲的长方形+2个半圆),固体树脂(body色,通用色)做触点。用船桨充填器、毛刷等将body树脂形成整个邻面(到近唇、远唇嵴,和最后的牙体一样,或者再往唇侧延申一点也可以后面磨掉,但是不能过少),同时越薄越好(太厚显灰)。毛刷可以是干的,也可以涂一点无填料的纯树脂基质(美塑的seal,义获嘉的hellobond等)。在固化前,在牙颈部成形片的外侧用器械将成形片向牙体轻推,使近远中牙体与body树脂交界处更贴合;切方成形片则可以向邻牙推,稍微补偿成形片的厚度。做好这些步骤,邻面是不用抛光的。

5.在树脂背板和断面交界处,刚才打的流体上使用一层较薄的(离唇面有一定距离)牙本质树脂(刘靖晋常用美塑UD2)。此步的要求不高。

6.用牙本质树脂堆出颈中1/3交界处的外形高点,这一步做好了,唇面的外形可以顺着堆。注意留下一定的空间给body和釉质树脂(留0.5mm。LM充填器的测量尺,一端是0.25mm,另一端是0.5mm。更稳妥的方法是做唇侧导板)。后续颈1/2只用body色,切1/2则在body或dentin上盖一层enamel。

这里用的是海绵拍拍棒,过程中需要从各个角度观察。


7.顺着颈中1/3的外形高点,继续堆到指状突(指状突的形态参考邻牙),注意留下body和釉质树脂的空间。有些人的指状突偏白,有些人偏黄,这里演示用的是偏白的UD1色(等下会盖一层黄色树脂)。为了颜色渐变、更自然,每层树脂要往龈方刷,层层叠叠的。

指状突的切缘离切端1.5mm,两边距离邻面的body树脂1mm。
8.切端放透明树脂(3M的CT、AT,美塑的OVN,义获嘉的BLT等都可)。放完以后就会出现橘黄色的乳光效应(视频上看不太出来,实操应该能看到)。

9.在指状突上盖一层偏黄的透明树脂,如3M的AT,使得指状突变黄。

10.铺0.5mm的body树脂。注意外形高点。一般来说颈1/2表面直接用body,颈切1/2交界处是enamel盖body,切1/2是enamel盖dentin。
11.铺0.5mm的釉质树脂。注意颈中交界的高点。可以稍微铺厚一点,等下要调磨。由于调磨较多,也不需要打甘油。

12.黄标、抛光碟、刀片初步修整。
13.堆塑+调磨,酌情做出发育沟、颈嵴、横纹等结构(每个结构做好后用橡皮轮抛光,不需要抛光膏),以及特殊的斑点、染色等。


注意,上切牙远中比近中圆钝,远中的切嵴也更偏唇侧。


最后再做一遍横纹。

做好所有结构后,用矽离子、抛光碟等+抛光膏,精抛完成。抛光时应该去掉显微镜,因为需要参考邻牙。

天然牙最难的地方在于把牙的透明带和树脂的透明带相连。另外,从12点钟方向,弱曝光/不曝光的状态下拍照是最能显示所有细节的。

第二章 树脂的特性

大概在2010年之后,树脂才在世界范围内被广泛认为可以取得优于银汞的效果。从牙位上说,一个正常的医生,前牙树脂充填年失败率在5%以下,失败的原因一般是美学(染色,磨耗,表面粗糙等);后牙在2%左右,失败的原因一般是继发龋、折断。失败率和树脂材料的种类关系不大,所以多在自己身上找原因。

根据无机填料的粗细分类:
1.Macrofill,10-50μm,强度高,抛光性差(不美观)。
2.Nanofill,5-100nm,早期产品强度低、抛光性好,现代产品改进了填料表面处理工艺,增加了强度,如3M的Z350。流体树脂也在这个量级附近,强度比固体树脂弱。
3.hybrid混合填料,兼顾强度与抛光性。比如40nm+40μm,40nm+4μm(Midifill,如3M的Z250,贺利氏的钻石树脂,是目前市面上强度最高的一类树脂,用于后牙)等。

根据透光性从大到小对树脂排序:
1.linner,用于特殊染色。
2.opaque dentin,遮色牙本质,比如3M的dentin。越不透明的树脂越在最里面,厚度也要注意,比如过小牙的最里面可以放一些opaque。
3.normal dentin,产品比较多,如美塑、义获嘉、登士柏的A1、A2、A3 dentin。
4.body/universal,介于牙本质釉质之间的颜色,如3M的body,康特的A1A2、B1B2。还有不标后缀、只有色调A1A2A3的树脂,大部分都是body色。
5.enamel,3M的enamel。但是有些釉质树脂比body更不透,这和釉质与本质的折光性有关,而且有时釉质未完全矿化也会遮住本质(上障脱水时更明显),比如value enamel,就是提高明度、降低透明度。
6.trans(translucent或者transparent)。
厂家的产品命名有时并不准确(而且各类之间透光度也没有明确的界限),还是要在具体病例中肉眼观察。

天然牙本质的透光性大概比normal dentin色更透一些;牙釉质则比enamel色更透一些。随着年龄增长,釉质变薄、再矿化,会更透明,而且硬化牙本质也比一期牙本质透。而且刘靖晋认为天然釉质比本质不透(折光,未矿化),牙本质的外层黄且透、内层白且不透。

按厂家分类,透光性上 3M < Coltene < Essential 。所以3M的dentin、enamel一般不能太厚,厚了就显得冷白色、死板,不过这个也是根据病人情况决定。

用铅笔划线,用树脂遮色,可以看出3M的dentin(A2)是最遮光的;康特的D6则很透光。

整体透明度与表面透明度
1.整体透明度:比如body与dentin树脂,想要遮住下面铅笔的颜色,需要更厚的body树脂。光线在进入树脂后,到铅笔处再反射出来,穿过了2次全层树脂。
2.表面透明度:可能类似景深,层次感的概念。树脂堆的较厚时,大部分光线无法反射回来,无法看到树脂下面的颜色;调整树脂的厚度,可以控制里面透出颜色的饱和度。相同厚度的body和dentin,body反射回来携带铅笔颜色信息的光线更多,更有层次感。

第三章 分层充填技术

分层充填技术:
从90年代开始,按时间顺序出现了以下流派,这些流派都有各自的可取之处,没有最优。
1.多层法,多层dentin,一层enamel。里面的dentin分很多层,从里到外颜色变白,最外面一层釉质树脂(value enamel,明度釉质树脂)。临床操作较复杂。
2.二层法,一层dentin,一层enamel。牙本质只用一种dentin色,操作简单,效果也差不多。
3.三层法,dentin + body + trans enamel,用body来模仿釉牙本质界。如下:

具体解释如下:
(1)背板用Enamel T3,比较透明的enamel树脂。其实如果牙并不是很透明的话(不需要做很多切端色彩),对enamel树脂透明的要求并不高。透明度上,T3 > T2 > T1 。
(2)Dentin A30和B30两种dentin树脂堆牙本质和指状突。这里可以简化为一种dentin,用normal dentin。
(3)切端加Enamel T2,从背板到唇面依次透明度下降。这个不是很重要。
(4)Opaquer A1 B1 L0 + Pink,多种遮色牙本质树脂,遮住天然牙本质颜色。
(5)Enamel SB1,实际上是body色,在牙颈部直接用body色而非enamel。
(6)Enamel SB0,比SB1稍微白一点的body色。这个不是很重要。
(7)Enamel T1,切端的釉质树脂,3M的enamel等。
也不是所有病例都需要做完7层,需要根据邻牙决定。有些病例还需要分色,比如颈部的SB1,有时病人唇颈部根方偏黄,切方偏白。同时,由于颈部是直接用body色,比色时放上树脂、调整对比度就能看出来,不需要考虑太多。不论什么情况下,enamel一般都不超过0.5mm,否则就容易遮住深部的dentin和body。


4.四层法,dentin + 2层body + enamel ,内层的body相当于三层法中的遮色牙本质,因为发现最内层的牙本质白且不透(这其实很好理解,因为髓周的牙本质小管比表面的粗、密,可以想象一下没有气泡的雪碧和有气泡的雪碧,有气泡时更白。也正是相同的原因导致了硬化牙本质颜色更黄)。
5.刘靖晋法,dentin + 多层body +value enamel ,用2层甚至多层body来模仿天然牙。他的方法最接近三层法。

第四章 充填选色

0.比色的方法,刚来诊所时先不做其它操作(洁牙等),张开嘴后马上把树脂放在牙面上(免得牙齿脱水,也免得比色树脂粘的太牢)固化5s,相机拍照后传到电脑上(据说苹果笔记本的显示器看颜色更准确),一定要调不同的对比度观察。

1.如果颈部用body充填,就直接比色,用比色的结果(比如是A2);如果想在颈部的body上加enamel,更丰富一些,就用偏黄一号的body(比如A2换成A3);如果切端和中部的饱和度低、偏白,就用偏白一号的body(A2换A1)。注意要在同一系列产品中换。
2.内部的dentin不用比色,直接用A2即可。缺损不大时避免用3M的dentin,因为它的透光度最差。
3.如果很深的缺损、涉及髓周牙本质,最内层可以用3M的dentin或者其它遮色的opaque dentin,因为髓周牙本质就是偏白且不透。
4.一般年轻人的釉质偏白,老年人的釉质更透。如果想完全遮盖body的黄色,enamel就用IWS;如果想少量透body,用UE2;要中等量透body的黄色,用BL trans;要大量透黄,用高透的E2。这些enamel树脂的透明度是递增的。
5.如果是比较小范围的缺损,只用body+enamel或者只用body也可以。
6.以上介绍的方法是dentin+单种body+enamel。做一段时间熟悉后,可以尝试多种body,比色的时候用多种body盖在一起比颈部,enamel盖body或dentin比切端。再进一步来说,颈部不一定用body,也可以尝试用enamel。总的原则是根据比色结果;越黄、越不透明的树脂放在越内部;最外层的enamel不超过0.5mm。
7.如果比色时觉得牙色介于高透明性的树脂和低透明性树脂之间,尽量选高透树脂,因为肉眼对高透明度的容忍性更强。不要混合两种树脂,因为无法控制结果。

在下面的病例中,A1近切补的太白,可能的原因是enamel太厚,或者body不够,没有显出内部有层次感的牙本质。如果是洞形的深度放不下足够的body,甚至可以磨一点正常牙体。

在下面的病例中,唯一美中不足的是B1切端3个指状突之间的2个部分显得稍微有点黑,这是因为指状突也用了body,而body的透光性强于dentin,导致过多的光穿过切端而没有反射回来。由于指状突很薄,同时放dentin和body时就会比较透,所以指状突只放dentin即可(一般情况下都是这样的,不过有些病人的切端就是很透)。

总的来说,切端指状突需要特别注意整体透明度,其余地方更需要表面透明度。

孟塞尔颜色系统,见 口腔修复学 。在口腔中,除了色调、明度、饱和度,其实透明度(透光性)也很重要。色调可能A2和A1、A2和A3都差不多,充填形态与树脂透明度实际上比色调更重要。

其它问题:
1.唇侧完整,舌侧龋坏,是否保留唇侧的釉质?刘靖晋的方法是去完舌侧龋坏后,如果唇侧透黑(透明),就把唇侧釉质去掉。
2.去腐的范围,正常去腐,可以不去变色的硬化牙本质,normal dentin或者opaque dentin完全可以把颜色遮住。

第五章 龋病的临床决策


和张林的说法差不多,软化牙本质也是可以保留的,多做直接盖髓、活髓切断。见 树脂充填直接修复-张林 。值得注意的是刘靖晋建议软化牙本质的地方用玻璃离子垫底,因为这里树脂的粘接力不够。

第六章 粘接原理

略,见 牙体牙髓病学-龋病树脂充填直接修复-张林 。值得注意的是刘靖晋认为全酸蚀敏感或者继发龋的主要原因是粘接剂涂布不够,假如全酸了10μm,粘接剂可能只浸润到4μm,剩下6μm的暴露胶原纤维容易被细菌或者其它外界因素影响,解决方法是严格的涂15s-吹15s,3次循环。自酸蚀在这方面对操作的要求则不高,但是也尽量充分涂布。

由于第六代可能较厚(比如可乐丽SE Bond,成膜厚度可达50μm),前牙要求美观时需要用第八代(约10-20μm);后牙深龋则更推荐第六代(而且也不宜吹太薄),因为更厚的混合层可以缓冲,或者也可以涂八代+光照后牙本质再涂一层八代。由于只有牙本质需要粘接剂厚一点,所以釉质应该少涂或者用干棉棒轻擦,见后。

全酸蚀的步骤:
1.釉质30s,本质15s(本质不超过20s),深层本质5s就够了。
2.冲净,0.2-2%氯己定(纯的,不含糖。漱口液很多含葡萄糖)抑制MMP+消毒10s,冲净。
3.涉及到牙本质的中龋深龋,可以在保持湿润的情况下涂Gluma脱敏剂20s,再等待60s,冲净。Gluma也是树脂(戊二醛,HEMA,水分,其中HEMA是很多primer的成分。让胶原纤维变性交联、又不影响粘接),如果使用其它脱敏剂注意看说明书是否影响树脂粘接。
4.湿粘接,釉质本质一起用1液3次(涂、等、吹各20s,吹的时候吹干一点也没关系,只要树脂单体渗透到胶原纤维层),不照,用2液1次,吹薄+光照。
和张林的有一些区别,张林是涂氯己定后直接稍微吹干涂1液。

Gluma的使用:它的原理是使胶原纤维变性,必要时可以矽离子+酸蚀去除玷污层再Gluma涂20s、等60s。

自酸蚀(选择性酸蚀)的步骤:
1.窝洞里放小棉球,只酸釉质15s。
2.釉质本质一起用1液3次(涂等吹各20s),不照,用2液1次,吹薄+光照。如果可以的话,光照前用干棉球擦窝洞外的粘接剂,用干棉棒将窝洞内釉质的粘接剂擦薄(粘接剂强度肯定比树脂低,深处牙本质可以留厚一点到50μm作为弹性缓冲,但窝洞边缘不用那么厚,还容易边缘微渗漏)。

即刻牙本质封闭IDS:为了保证粘接在新鲜的牙本质界面,第一次备完牙后用树脂涂满牙本质。就是涂第六代(然后也可以加一薄层流体),涂完以后将釉质的粘接剂用车针或者矽离子磨掉。下次要树脂粘接时喷砂+酒精涂(有条件的上硅偶联剂)一下再上树脂。参考 树脂充填直接修复-张林 。IDS对粘接力提升不大,主要是为了减少敏感。

边缘提升:对于太靠近根方而无法在上障后暴露的缺损,先用玻璃离子充填牙骨质、树脂充填根方牙本质,直到上障后能暴露缺损(但是充填的量要尽量少)。常配合IDS使用。

第七章 备洞与边缘隐藏

唇舌向上,如果切端是平齐缺损,或者舌侧缺的更多,就很容易显露牙体与树脂接合的边缘。

解决方法是唇面短斜面,短斜面的长度、角度不固定,但是要让normal dentin盖过短斜面与龈方牙体转折处。

由于这里只涉及切1/3,dentin上面要各盖0.5mm的body和enamel,实际操作时需要dentin唇方留出1-1.5mm。

另外,唇面边缘线也需要隐藏,树脂盖过短斜面唇侧边缘1mm,为了给抛光留下余量,盖过3-4mm也是ok的,反正很薄。

由于这1mm可能存在无结构釉质,蓝点向龈方2mm应该适当延长酸蚀时间,或者预备后喷砂处理。总的效果如下:

其实书上更多强调的是乳牙的无结构釉质,恒牙需不需要注意这个见仁见智,不过稍微扩大一点喷砂范围也没有明显坏处。

第八章 形态

形态更多靠实操练习。上前牙唇面可分为方圆、尖圆、卵圆3种。

方圆形的近中嵴、中央嵴、远中嵴差不多宽,两条发育沟差不多平行。

尖圆形的中央嵴窄于近远中嵴,因此发育沟向中央嵴汇聚。

卵圆形的中央嵴最宽,发育沟向外稍微发散。
除了3种典型的形态,还要根据邻牙具体决定发育沟的走行。

从切端观察,一般卵圆形比较饱满,方圆、尖圆则中间可能凹陷,尤其是尖圆形。



另外,卵圆形的邻唇轴角比较圆,方圆、尖圆则接近直角。

从侧面观察中央嵴凹陷的牙齿,可以将中央嵴分为3段:龈缘到颈嵴高点(高点),颈嵴到切中1/3交界(凹陷),切1/3(向舌侧内收)。

另外,近中嵴在中部、颈部最高,远中嵴在切端最高,也就是说唇面从颈部到切端有一定的扭转。

同时,在切端时,远中嵴膨大,近中嵴则缩小。

颈部的横纹呈半圆形,但其实可以分开做,以中央嵴为界分近中1/4圆和远中1/4圆,中央嵴上则抛光一下隐藏两个1/4圆交界处,因为徒手划1/2圆的横纹比较难。

理论上,上前牙唇面的特征就是这些,但是临床还是要多参考邻牙,从不同的角度观察。在铺normal dentin、body的时候其实就可以堆塑出嵴的形态。

标签: 美学树脂修复

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