步骤/目录：
第零章 小知识
第一章 概述
第二章 病因及发病过程
第三章 临床表现与诊断
第四章 龋病治疗
第五章 银汞合金充填
第六章 牙体缺损的粘结修复
第七章 临床实际操作
    1.询问病情及其他
    2.根据病情分类治疗
    3.窝洞预备
    4.垫底充填及修形抛光
    5.根面龋的治疗
    6.龋病治疗的并发症及处理

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本文的目的是系统性介绍龋病的概念，病因，治疗及诊断。
本文写作日期为2022年8月2日。

第零章 小知识

1ppm=1mg/L
两颗前牙的邻接面都龋损（III类洞），应一同预备和充填，预备时先预备较大龋损（书上说可保留更多牙体组织，笔者不太懂为什么，有高人解释说可能是因为备完大洞后可活动范围大，备小洞时从邻面方向进入受到限制比较小），充填时则先充填较小窝洞（可能因为先充小洞可为大洞形成邻面提供参考）。
外伤性牙折需要牙体修复时，只预备斜面，不要进一步备洞；磨损或酸蚀症等缺损，也是仅将洞壁磨粗糙、备一下斜面即可。
临床上暂封一般指Cavit，一种不含丁香油的成品暂封材料，外观上是约4x4x4cm的圆柱形小桶，使用时用镊子尾部挖一点材料放到治疗盘中备用。其他牌子暂封的有IRM、Ceivitron等。

第一章 概述

龋病，tooth decay 或 dental caries ，指在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的疾病。主要病理改变为无机物脱矿、有机物分解。从颜色上，早期龋病白垩色——黄褐色或棕色——缺损。
唐代《新修本草》银膏补牙——银汞合金。
龋病流行病学概念：患病率，在调查时点，一定人群中的患龋频率；发病率，在特定观察期间（一般以年为单位），特定人群新发病（患龋）的频率；DMF（decayed-missing-filled，龋失补），指龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数总和；DMFT（tooth），指受检人群中人均患龋的牙数；DMFS（surface），指受龋累及的牙面数。
龋病好发：恒牙，下6（22%）、下7（10%左右）、上6、上7、4/5、8、上前、下前；乳牙，下5、上5、4、乳上前、乳下前。患龋率，乳下前>恒下前。牙面上，咬合>邻面>颊面。下6：合>颊>近>远>舌，上6：合>近>腭>颊>远，上2：舌>唇。
龋病发病率随着人类食物摄入增加而增加。我国目前应对龋病的重点工作是推广窝沟封闭。

第二章 病因及发病过程

牙菌斑，分龈上菌斑（G+占61.5%）、龈下菌斑（G-占52.5%）。下文的菌斑一般指龈上、平滑面菌斑。
平滑面牙菌斑从牙表面向外的3层结构：菌斑-牙界面（细菌位于获得性膜上方，但有时获得性膜缺失、细菌直接接触牙面）、中间层（又分稠密微生物层、菌斑体部，前者为稠密的球菌样微生物，厚3~20个细胞深度；后者由各种微生物构成，常呈丛状，占牙菌斑的大头）、菌斑表层。除了平滑面牙菌斑还有窝沟菌斑。
牙菌斑的形成：获得性膜形成和初期聚集、细菌迅速生长繁殖、菌斑成熟。获得性膜形成和初期聚集：唾液蛋白或糖蛋白吸附到牙面（或修复材料、义齿、玻璃表面）形成的生物膜（biofilm）称为获得性膜（acquired pellicle）；清洁牙面后20min内即可由无结构物质形成拱形团块，厚5-20μm，即获得性膜；细菌通过表面受体与获得性膜结合。
接触碳水化合物后，所有细菌均产酸——pH下降，能产酸的细菌减少——pH下降到5.4~5.5（釉质开始溶解）时，变异链球菌和乳杆菌等少数细菌继续产酸。
韦永菌（G-）将乳酸转变为弱酸，减少脱矿。
牙菌斑中大部分为G+兼性厌氧菌，主要为链球菌，血链球菌占10%，还有变异链球菌等。随龋病进展，血链球菌、韦永菌减少，变异链球菌、乳杆菌、放线菌、酵母菌增多。
牙菌斑中的细菌可合成胞外多糖，在外源性糖原缺乏时维持产酸。
变异链球菌是最受关注的致龋菌。
牙菌斑的致龋作用：细菌代谢碳水化合物产酸，菌斑屏障、聚酸，局部pH下降，硬组织脱矿。
蔗糖（葡+果）易致龋，高频进食易致龋。
狗牙呈圆锥形、缺少窝沟、牙间隙宽，不易患龋。
釉质龋早期，表层比表面下层更抗龋：表面下层脱矿，表面层pH更高、再矿化。
龋病的其他因素：年龄，患龋风险高（婴幼儿~24岁）-低-高（青年~老年）；患龋率女性>男性；种族有一点影响。
龋病病因，四联因素理论（细菌、食物、宿主、时间），细菌：主要是变异链球菌，其次是某些乳杆菌、放线菌，主要利用蔗糖产酸，pH5.5以下釉质脱矿；食物：主要蔗糖；宿主：主要是唾液，牙的形态结构，全身状况；时间：龋病进展需要时间。

第三章 临床表现与诊断

正常釉质呈负性内在双折射，龋病后釉质呈形成双折射。
釉质龋的分区：透明带，损害进展前沿；暗带；损害体部；釉质表面层（早期相对完整）。奎宁作浸液可看到暗带、透明带，水作浸液可看到表面带、体部。
龋病病理过程可分为6期：1.釉质表层下出现透明带，此时临床表现、X线片都无法发现；2.透明带扩大，部分区域有再矿化，中心部出现暗带；3.临床表现为龋白斑，此时暗带中心出现损害体部，损害体部相对透明，芮氏线、釉柱横纹明显；4.损害体部着色，临床表现为棕色龋斑；5.龋病进展到釉牙本质界，病损侧向扩展，临床表现为蓝白色；6.龋洞形成。
牙本质龋（牙髓-牙本质复合体）：龋损到达釉牙本质界，侧方扩展，形成锥形损害，底在釉牙本质界、尖指向牙髓。牙本质龋的分层：1.坏死区，质地较软、易去除；2.感染层，微生物已渗透入牙本质小管；3.脱矿区（又称革样牙本质），矿物盐溶解、牙本质小管相对完整，深层的大部分组织无菌；4.硬化层（龋病进展较慢时才有），牙本质小管变窄或闭合；5.第三期牙本质（又称修复性牙本质）。
牙骨质龋：呈浅碟形，一般发生在牙龈退缩、根面自洁作用较差的部位。根部龋，指牙骨质龋波及牙本质，此时牙本质的变化、分层与慢性冠部龋类似。
脱矿：在酸的作用下，牙齿矿物质溶解，钙、磷酸盐等无机离子从牙中脱出；再矿化：钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面。可通过 除去致龋底物（如木糖醇代替蔗糖），仔细刷牙去除牙菌斑，应用氟离子。
龋病的分类，按进展速度和发病情况分为急性龋、慢性龋、继发龋，急性龋（又称湿性龋）：多见于儿童或青年，进展快，修复性牙本质来不及形成或形成较少，牙髓易感染，病变组织颜色较浅（浅棕色），质地软且湿润；猖獗龋（猛性龋），一种急性龋，多数牙在短期内同时患龋，常见于颌面、颈部受放射治疗的患者（放射性龋），也可见于干燥综合征。慢性龋（又称干性龋）：是最常见的类型，进展慢，病变组织颜色深（黑褐色），病变组织较干硬；静止龋，指龋病进展到一定阶段，由于隐蔽部位变得开放等原因，龋病停止、损害保持原状，比如合面龋磨损后，邻面龋的邻牙拔除后。继发龋：充填体或窝洞周围的牙体破裂，或者修复材料与牙体不密合，形成缝隙，或者去龋坏时没去干净，产生龋病。
窝沟分类：1.V型，顶部较宽，底部逐渐狭窄，占34%；2.U型，顶部到底部宽度几乎相同，14%；3.I型，一条非常狭窄的裂缝，19%；4.IK型，裂缝非常狭窄且底部有宽的间隙，26%；5.其他，7%。
龋病按损害部位，分窝沟龋、平滑面龋。窝沟龋：指磨牙、前磨牙合面，磨牙颊面沟，上颌前牙舌面的龋损；窝沟龋发生时，先在侧壁发生损害、然后扩展到基底，可呈锥形（底朝牙本质，尖朝釉质表面），从外观上看龋损范围却不大，称潜行性龋。平滑面龋：分邻面龋（近远中触点处）、颈部龋（颊舌面，靠近釉牙骨质界），平滑面龋也呈锥形，但尖向牙本质、底向釉质表面。
龋病按病变深度分为浅龋、中龋、深龋，临床常用。1.浅龋：在牙冠部为釉质龋或早期釉质龋（患者一般无主观症状），在牙颈部为牙骨质龋和/或牙本质龋；浅龋可与釉质钙化不全（白垩状损害，出现在牙面任何部位，而浅龋有好发部位）、釉质发育不全（釉质缺损甚至牙冠缺损，可呈黄褐色，但损害局部硬而光滑，病变呈对称性）、氟牙症（对称性分布，可参考地区流行情况）相鉴别。2.中龋：形成龋洞，呈黄褐或棕褐色，一般会出现主观症状（有些患者可完全无主观症状），患者可对酸甜、冷热刺激敏感，刺激去除后症状立即消失；可形成修复性牙本质。3.深龋：龋洞到达牙本质深层，注意与可复性牙髓炎、慢性牙髓炎鉴别。
龋病的诊断方法：1.视诊，观察有无黑褐色改变和白垩色斑点，有无腔洞，对邻面龋，可从合面观察边缘嵴有无颜色改变。2.探诊，用尖头探针探测疑似龋损部位有无粗糙、勾拉或插入的感觉；探测洞底或牙颈部的腔洞有无变软、酸痛、过敏、剧烈探痛；探测龋洞部位、深度、形状、是否穿髓。邻面可用牙线从合面滑进牙间隙、然后自牙颈部拉出，检查牙线有无毛刺撕裂。3.刺激实验，患者可能对冷热、酸甜刺激敏感、出现酸痛，可做冷热刺激实验、电活力测定。4.X线片，可检查邻面龋、继发龋、隐匿龋。5.透照，用光导纤维装置，对前牙邻面龋洞尤为有效。

第四章 龋病治疗

龋病治疗的目的是终止病变发展，保护牙髓，恢复牙齿的形态和功能，维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系；治疗的原则是针对龋损的不同程度、采用不同的治疗方法。1.早期龋，未出现明显牙体缺损的，可采取非手术治疗。2.出现组织缺损，采用修复治疗方法。另外深龋近髓时，应首先判断牙髓状态、采取保护性治疗措施，再行修复治疗。修复治疗时应尽量保留正常的牙体组织。
非手术治疗，适用于：1.釉质早期龋、无牙体缺损。2.釉质早期龋，龋洞较浅，且损害表面不承受咀嚼压力、不在邻面触电内。3.静止龋，致龋环境已消失（合面龋，磨损后点隙消失；邻面龋，邻牙拔除后）。4.龋病已造成实质性损害，但龋齿在口腔内保留时间不长（如一年内将被恒牙替换的乳牙），或该牙无功能（如正畸治疗将拔除，或者无咬合的8）。
非手术治疗的方法分为药物治疗、再矿化治疗、预防性树脂充填。临床上由于患者一般都是有主观症状才来，非手术治疗用的少。
药物治疗，适用于：1.恒牙釉质早期龋，无龋洞。2.乳牙龋，1年内将被恒牙替换。3.静止龋。常用药物：1.氟化物，对软组织无腐蚀、不使牙变色。2.硝酸银，对软组织腐蚀性强，可使牙齿变色，只用于乳牙、后牙，不用于牙颈部龋。治疗方法：1.用石尖磨除浅龋。2.清洁牙面，去除菌斑牙石。3.隔湿、吹干牙面。4.涂药。
再矿化治疗，再矿化液一般由钙磷氟等组成，pH为7，适用于：1.光滑面早期龋，白垩或褐色斑。2.龋易感者预防用。使用方法：1.漱口液。2.局部应用，浸药棉球放置于患处几分钟，反复3~4次。
预防性树脂充填，区别窝沟封闭（窝沟封闭用于无龋牙，预防性树脂充填用于龋齿或可疑龋齿），目前常用的树脂是Bis-GMA（双酚A双甲基丙烯酸缩水甘油酯），适用于：1.窝沟微小龋坏，未累及牙本质。2.窝沟可疑龋，磨开窝沟后探查备洞、使用窝沟封闭剂充填。使用方法：参考复合树脂充填。
补充：釉质成形术，小手术，用火焰状车针磨掉合面的浅沟裂、形成光滑碟形表面，以利于清洁。磨去部分应小于釉质厚度的1/3。

牙体修复的生物学基础：
无基釉：没有牙本质支持的釉质。为了防止无基釉形成，备洞时注意侧壁与釉柱方向平行。
牙髓牙本质复合体：越靠近髓腔、越年轻力强，牙本质小管直径越大、密度越高。2mm牙本质可减少有毒物质对牙髓75%的影响，1mm-90%，2mm-牙髓反应很小。修复性牙本质，形成速度在1.5-3.5μm/d。硬化性牙本质（又称透明牙本质，因折光率差异），牙本质小管内的成牙本质细胞突变形、矿物盐沉着、封闭牙本质小管。死区：黑色牙本质，其中成牙本质细胞突变性分解、牙本质小管内充满空气。
牙骨质：釉牙骨质界可分为3种，60%是少许牙骨质覆盖在釉质上，30%是骨质、釉质端端相连，10%是二者不相连、牙本质暴露。牙骨质的酸蚀粘结效果差。
牙周组织：牙体修复过程中注意恢复牙体正常外形，勿形成悬突，形成正常的咬合，与邻牙形成正常接触关系，减少手术器械对牙周组织的损伤。

牙体修复与材料选择的原则：牙体修复的原则，1.去净龋坏（减少细菌），避免继发龋。2.尽量保留健康牙体组织，保护牙髓牙本质复合体。3.注意抗力形和固位形，防止牙体/充填体折裂或充填体松动。充填材料选择的原则：目前的充填材料主要有银汞合金、复合树脂、玻璃离子、复合体等。1.前牙保持美观，选择牙色材料如复合树脂、玻璃离子。2.后牙保证机械强度、耐磨，选择银汞合金、后牙复合树脂等。3.龋易感患者用含氟材料（玻璃离子等）。4.患者经济、美观要求。5.对合牙有金属，该牙尽量不用银汞合金，以避免产生电流。

窝洞分类：G.V.Black分类法，I类，牙面点隙沟裂，仅包括点隙沟裂（磨牙、前磨牙合面，上前牙腭面，下磨牙颊沟，上磨牙腭面）；II类，后牙邻面（只要包括一个邻面就是II类洞，不分单面、双面、复杂洞）；III类，前牙邻面未累及切角；IV类，前牙邻面累及切角；V类，所有牙唇/颊面、舌面颈1/3处（仅含唇/颊面的单面洞）；VI类（后来补充），前牙切嵴或后牙牙尖。按牙面也可对窝洞分类，分单面、双面、复杂（涉及2个以上牙面）。

窝洞命名：切缘I（incisal），合面O（occlusal），唇面La（labial），舌面L（lingual），颊面B（buccal），近中面M（mesial），远中面D（distal），腭面P（palatal）。唇颊面可统一写为F。

窝洞结构：1.洞壁，分侧壁（与牙面垂直）和髓壁（洞底、靠近牙髓）。侧壁以靠近的牙面或组织命名，如颊/龈/舌/近中/远中/切/合璧；髓壁中，与牙体长轴平行的称为轴壁。2.洞角，分线角（两壁相交）和点角（三壁相交），以构成的各壁联合命名，如轴髓线角、颊轴龈点角。3.洞缘，侧壁与牙面相交形成。
抗力形：使充填体和余留牙体组织有足够抗力、承受咬合时不折裂。主要包括 1.洞深，窝洞越深，充填体强度越大，但牙体强度越小。一般洞深在釉牙本质界下0.2~0.5mm处（进入牙本质的深度，合面不超过0.2mm，平滑面0.5mm，根面0.8mm），合面洞（釉质厚、咬合压力大）一般1.5~2mm，邻面洞（釉质薄、咬合压力小）一般1~1.5mm。银汞合金最小要求1.5mm厚度。2.盒状洞，底平壁直，如果洞底为圆弧状则充填体容易移动。一般对于较小、不承担咬合压力部位的龋损可使用改良型预备法，这时也可不要求底平壁直、仅去除龋坏。3.阶梯，指双面洞（一般是指带合面的双面洞，因为不带合面的双面洞阶梯在垂直轴壁方向不太承力）时，轴髓线角处形成阶梯，使咬合压力（在充填体内传递时）由合面的髓壁及邻面的龈壁共同分担。注意轴髓线角应圆钝，邻面龈壁与牙长轴垂直、洞深至少1mm。4.窝洞外形，洞缘呈圆缓曲线，避开承力的尖、嵴。5.避免无基釉，无基釉容易折裂，所以侧壁要和釉柱方向平行；已经形成的无基釉可以去除。6.调合，对薄壁弱尖、咬合过紧的患者，可适当降低牙尖高度。
固位形：防止充填体移位、脱落的性质。主要包括 1.侧壁固位，底平壁直即可。2.倒凹固位，一般做在牙尖下方附近；固位沟，在有一定厚度的牙本质侧壁上做（不要做到釉质上形成无基釉了）。有些洞，沿釉柱方向做的洞自然会形成口小底大的结构，就可不做倒凹、固位沟。3.鸠尾固位，在双面洞上，比如邻合洞，后牙邻合洞在合面做鸠尾、前牙邻面洞在舌面做鸠尾。但是鸠尾磨除的正常组织较多、主要用于银汞合金，实际临床不怎么做。4.梯形固位，邻合面洞的邻面做成龈方大于合方的梯形，和鸠尾一个道理。

深龋的治疗：
深龋的治疗原则：1.去净龋坏：一般龋病需要去净龋坏软化部位（尽量不穿髓），因为这里其中有细菌、不去净就盖上的话容易继发龋。如果急性龋，软化牙本质中的细菌不多，有穿髓风险时可以留一点。若不好判断是否去净龋坏组织，可染色（如1%酸性品红丙二醇，龋坏组织会染成红色）。2.保护牙髓：减少对牙髓刺激，用挖器挖软龋、用球钻去龋、用探针探龋时，能不向髓轴壁加压就不加压，动作注意轻柔。3.正确判断牙髓状况：牙本质小于0.2mm时牙髓中即可发现细菌，但临床上很难估计，一般通过询问病史，有无自发痛/激发痛/延缓痛（刺激去除后痛），结合视、探、叩诊，或做温度测试、电测试、X线检查。
深龋的治疗方法：分为垫底充填、安抚治疗、间接盖髓。
垫底填充：窝洞预备好后一次充填。适用于无自发痛、延缓痛，激发痛不严重，能去净龋坏的龋齿。去除龋坏后只需将侧壁磨平，洞底不平切勿磨平（避免穿髓）、后续用垫底材料填平，倒凹也在垫底后做（否则倒凹也被埋住），充填后若患牙压力大可适当降低咬合。垫底，分双层垫底（下层为氧化锌丁香油，上层为磷酸锌）、单层垫底（聚羧酸锌或玻璃离子）。
安抚治疗：将药物封入窝洞、使牙髓充血恢复正常。适用于无自发痛但激发痛明显，备洞时极其敏感者。方法为尽量去除龋坏、清洁窝洞后，放置丁香油酚/抗生素小棉球，加暂封，1周后复诊，若牙髓不再充血、恢复正常即可垫底充填或间接盖髓，否则进行根管治疗。丁香油酚/抗生素小棉球可替换为氧化锌丁香油酚，这时复诊时上次封的氧化锌丁香油酚可留一薄层垫底、上面加磷酸锌。
间接盖髓：用盖髓制剂（氢氧化钙或MTA，MTA即三氧化矿物凝聚体）覆于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，保存全部健康牙髓。适用于软化牙本质不能一次去净，牙髓牙本质反应下降、无明显主观症状。对急性龋，洞底可保留少量软化牙本质，窝洞干燥后放氢氧化钙、用双层/单层垫底封洞，观察1~3个月；对慢性龋，处理相同，不同在于观察3~6个月，且复诊时若可垫底填充，应去净软化牙本质。

根面龋的治疗：
根面龋的特点：牙龈退缩、根面暴露。龋病进展缓慢，病变较浅（浅而广），龋坏部位呈浅棕色或褐色、边界不清的浅碟状；根面龋进一步发展，病变向根尖/冠方牙本质发展（一般不向釉质发展）；早期患者可无自觉症状。
根面龋的治疗：分保守治疗和充填治疗。
根面龋的保守治疗：适用于1.深度限于牙骨质或牙本质浅层。2.龋坏部位易于自洁或清洁。3.龋洞质地硬、颜色深，处于静止状态。治疗方法是用器械去除菌斑软垢、砂石尖磨光、氟化物处理（就是龋病非手术治疗中的药物治疗）。
根面龋的充填治疗：充填治疗的原则：1.去净龋坏，避免激惹牙髓（离髓腔近），可用低速球钻轻柔间断研磨。2.制备洞形，根面不直接承受咬合力且近髓，去净软组织后尽可能保留正常牙体，可将窝洞做成口小底大或固位沟固位。若牙根形成环形龋，充填后应做全冠；若环形龋破坏太多，不论有无牙髓症状、都应根管治疗+根管桩+冠修复，以加强牙体强度。根面龋窝洞消毒用75%乙醇（酚类制剂影响填充材料聚合）；根面龋填充，用氢氧化钙垫底+复合树脂或不垫底+玻璃离子，填充时注意严密隔湿。

第五章 银汞合金充填

银汞合金几乎不用，只讲窝洞预备。
窝洞预备的原则：1.去净龋坏（指去净有细菌的龋坏组织，无菌的脱矿层可不去除，但临床难以区分有无菌），不去净容易继发龋。临床通过硬度、着色判断，主要是软的牙本质没有穿髓风险时应去净，已变色但质硬的牙本质可不去除。2.保护牙髓，钻针间断操作、用水冷却，勿向髓腔加压，了解牙体髓腔形态及增龄性变化。3.尽量保留健康牙体，窝洞的扩展程度尽量小，龈缘只扩展到健康牙体组织，尽量不做预防性扩展。4.关注患者的全身状况。

窝洞预备的基本步骤：1.开扩洞口。对于口小底大的龋坏，去除洞口的无基釉；后牙邻面龋累及触点时，可从合面的边缘嵴入手，未累及触点则从颊舌侧入手；前牙邻面洞，靠近舌面就从舌面进入（保留唇面美观），靠近唇面就从唇面进入（保留边缘嵴，利于承力）。2.设计并预备洞形。外形设计有一些原则：以病变为基础，洞缘要扩展到健康牙体组织，外形线尽量避开牙尖、嵴等承力部位（避不开就降低咬合），外形呈圆缓曲线，为了便于清洁，窝洞在邻面的颊舌洞缘要在接触区外、窝洞龈缘距离邻牙至少0.5mm。另外，进入牙本质的深度也有要求，合面窝洞进入不超过0.2mm，平滑面0.5mm，根面0.8mm。3.制备抗力形和固位形。4.制备洞缘。避免无基釉，复合树脂的洞缘可做短斜面加强粘结。

减轻备洞疼痛：1.高速、间断、轻柔切割牙本质。2.不行的话可做局麻（浸润或阻滞）。3.化学去龋。

术区隔离：隔离唾液，保持视野清晰。常用方法有：1.棉卷隔离，在患牙唇/颊侧前庭沟和舌侧口底放两个棉卷。放在唾液腺导管开口处更有效。棉卷可随时更换。2.吸唾器，配合棉卷。注意勿紧贴黏膜。3.橡皮障，费时但效果好，使用方法见后。4.可选择的辅助隔离：排龈线，沾一些止血药物后放在龈缘，用于术区在龈缘附近；开口器，减轻病人开口疲劳，一般是梯形结构、厚度比后牙略厚，患者咬在操作区对侧的后牙处。3.药物，如阿托品减少唾液分泌，几乎不用。

窝洞消毒：可以75%酒精。目前的观点认为即使不消毒、封上后细菌也活不了、不会继发龋，所以也可以只彻底清洗、不消毒。

窝洞封闭、衬洞及垫底：1.封闭，是用一些封闭剂涂在窝洞壁、封闭牙本质小管、阻止细菌侵入，还可减少微渗漏，用银汞合金的话一般用树脂粘结剂封闭。2.衬洞，在洞底衬上一层隔绝化学刺激、减轻温度刺激、有治疗作用的衬洞剂，厚度一般小于0.5mm，常用的有氢氧化钙（用于近髓或疑似穿髓）、玻璃离子（对牙髓刺激小，可释放氟）、氧化锌丁香油酚（对牙髓有安抚作用）。3.垫底，指在髓壁、轴壁垫上厚度足够（>0.5mm）的材料，以隔绝或减轻化学、温度、电流、机械刺激，同时垫平洞底（因为实际上为了保留正常牙体、防止穿髓，深龋窝洞洞底只去除龋坏即可，底平壁直的底平是通过垫底做到）。常用的有氧化锌丁香油酚、磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子。

银汞合金需要制备的深度、宽度较大；无粘结性、主要靠机械固位；磨除正常牙体组织较多（有时需要做鸠尾等）；美观性差；可塑时间短（调制后20min内）；容易微渗漏等。现在复合树脂材料的发展基本可替代银汞，所以临床已经不做了，但还是经常遇到有银汞充填体的患者。最后补充一下慢性汞中毒的症状：易兴奋症，震颤，口腔炎。

第六章 牙体缺损的粘结修复

粘结指两个同种或异种固体物质，在两者表面间的第三种物质作用下牢固结合的现象，其中第三种物质称为粘结剂。粘结力的来源可分为物理性、化学性、机械性，机械性粘结力指界面的倒凹或不规则结构对材料产生的锁扣作用。从微观来看，牙体粘结（指粘结剂与牙体之间、粘结剂与修复材料之间）主要靠机械粘结，并且产生锁扣作用的微观结构大概在10μm左右。
牙体粘结的发展：第一~三代粘结系统实际上不能用于临床。第四代时出现了全酸蚀（用一种酸蚀剂同时处理釉质和牙本质）、牙本质湿粘结（操作难点）的理论，粘结强度17~25MPa，粘结步骤分为酸蚀冲洗、预处理牙本质、粘结三步；第五代将将预处理和粘结合为一步，同样需要酸蚀冲洗；第六代将酸蚀和预处理合为一步，酸蚀后不需要冲洗，后来第六代改良型是将自酸蚀预处理剂和粘结树脂在使用前混合（还是两个瓶子），实际上是一步；第七代则只有一瓶，是真正的一步。需要注意，不是代数越高粘结力最强，实际上酸蚀冲洗提供的粘结力是最强的、也是最适用的，只是其有操作难点（湿粘结）。
粘结分釉质粘结和牙本质粘结。釉质粘结系统由酸蚀剂（30%左右磷酸凝胶）、粘结剂（低粘度疏水性树脂，如Bis-GMA，即双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯）和复合树脂（或玻璃离子、复合体）组成，酸蚀时，釉柱和釉柱周围矿化程度不同，酸蚀脱矿程度也不同，形成粗糙表面及微孔，低粘度粘结剂深入微孔、形成大树脂突和微树脂突，粘结剂在另一侧与复合树脂等材料聚合，产生化学粘结。牙本质粘结系统，可分为酸蚀-冲洗粘结系统和自酸蚀粘结系统，酸蚀-冲洗粘结系统分为三步法（酸蚀冲洗、预处理、粘结）或两步法（预处理和粘结合为一步），共同点是酸蚀后需要冲洗、需要牙本质湿粘结；自酸蚀粘结系统则分两步法（自酸蚀预处理+粘结）和一步法（三合一）；酸蚀冲洗和自酸蚀粘结系统的区别：前者用较强无机酸、需要冲洗、完全清除玷污层（指备洞完后附着在洞壁的烧焦胶原蛋白、牙本质碎屑等）、湿粘结难点，后者较弱有机酸、无需冲洗、使玷污层溶解或改性、无湿粘结难点。
牙本质粘结机制：酸蚀冲洗粘结系统中，酸蚀剂同时酸蚀釉质和牙本质，冲洗后完全去除玷污层，胶原纤维网暴露，在湿粘结环境下胶原纤维网不会塌陷（类似海水中的水草，有水时能漂起来，无水时塌陷）；预处理剂（含亲水基团和疏水基团）的亲水基团渗入胶原纤维网和牙本质小管，疏水基团则会与另一侧的疏水性树脂化学结合；另外疏水性树脂还会渗入胶原纤维网和牙本质小管，形成化学、机械粘结；混合层，指粘结剂、复合树脂、牙本质胶原纤维网都有的一层过渡结构，厚5~8μm，是决定粘结力的主要因素。自酸蚀粘结系统中，酸性单体溶解或使玷污层改性，然后深入牙本质，使牙本质脱矿并暴露胶原纤维网，酸蚀过程中钙离子与酸性单体结合导致酸性单体pH逐渐升高、最后变为中性并终止酸蚀过程，后续的过程和酸蚀冲洗系统一样，形成的混合层厚度和酸性单体的酸性有关。一般尽量使用酸蚀-冲洗粘结系统，因为通用性强、粘结力强。

牙色修复材料：分复合树脂、玻璃离子、复合体。
复合树脂：由树脂基质（可聚合的单体分子，聚合后成为高分子材料，基质越多树脂流动性越强）、无机填料（赋予复合树脂一些物理机械性能，减少聚合收缩、降低热膨胀系数，还影响抛光性和光洁度）、硅偶联剂（包在无机填料表面，使无机填料与有机树脂结合）、引发体系（光敏引发或氧化还原引发）、赋色剂（改善颜色）等组成。目前光固化用可见光，光源引导头距离树脂不应超过3mm，树脂厚度不应超过2mm。复合树脂还会聚合收缩（单体转变为高分子、聚合反应），甲基丙烯酸酯为基质的复合树脂聚合收缩范围在1.5~3%，环氧树脂类可小于1%；C因素（configuration factor，洞形）指复合树脂产生粘结的面积比不产生粘结的面积，深而窄、侧壁多的窝洞C因素高，聚合收缩产生的应力越大，因此要采用分层填充固化的方法减少聚合收缩应力。复合树脂可根据无机填料大小，填料与基质比例，固化方式等分类。
玻璃离子：在聚羧酸锌的基础上研发而来，可释放氟离子，由粉剂（复合硅酸铝玻璃、氟化物）、液剂（丙烯酸等成分的水溶液）构成，使用时调和，也有胶囊型（固定水粉比，避免调和时比例搞错），20世纪90年代研发出了光固化玻璃离子；现在往玻璃离子加树脂称为树脂改良玻璃离子，加金属颗粒称为树脂改良玻璃离子（建议加鸟屎）。玻璃离子一般通过酸碱反应固化，光固化型玻璃离子则在光照后发生自由基聚合反应固化。玻璃离子的优点是生物相容性、释放氟，缺点是物理机械性能、美观性、牙本质粘结强度不如复合树脂。一般玻璃离子适用于根面龋，不承担咀嚼压力的窝洞，和不考虑美观的窝洞（后牙、乳牙窝洞）。大多数传统玻璃离子需要10%聚丙烯酸酸蚀，有些需要粘结；有些要24h后才能固化、修形抛光，有些可立即修形，注意参考说明书。
复合体：全名为聚酸改性复合树脂，复合体这个名字则是指这种材料融合了复合树脂的美观和玻璃离子释氟的优点。复合体的组成类似复合树脂，但加入了二甲基丙烯酸酯（聚酸改性的由来）。释氟量比玻璃离子弱且主要在固化后2周内释氟。主要适用于：牙颈部缺损、根面龋，III类洞，乳牙，I类II类洞暂时修复，联用复合树脂（三明治修复技术，见后）。
三明治修复：在II类洞中，若龋损累及根面，由于此处没有釉质，复合树脂粘结效果差。可用玻璃离子粘结根面部分，然后在此基础上用复合树脂。注意要用开放式三明治技术，即偏向根方处的玻璃离子直接接触口腔环境（在合方则是复合树脂盖在玻璃离子上）。

复合树脂直接修复：适用于：I~VI类洞，冠底部和核的构建，窝沟封闭和预防性树脂充填，美容性修复（前牙贴面、牙外形修整、间隙封闭），间接修复体粘固，暂时修复体，牙周夹板；禁用于：不能有效隔湿时，所有的咬合都在修复体上，深度磨耗或磨牙症，修复体延伸到根面时。优点：美观，保存牙体组织多，牙体预备简单，绝缘、传热低，粘结固位好、微渗漏低、增强剩余牙体组织强度，没做好可以修补；缺点：聚合收缩可能导致微渗漏，修复体过多咬合时磨损较大，技术敏感性强（湿粘结，但其实也没多难），耗时多、成本高。
复合树脂直接修复的准备过程：1.局麻和手术区清洁：牙体修复治疗应常规使用局麻；局麻后清洁术区，去除牙结石、菌斑、软垢等。2.色度选择：色彩包括色相（hue，颜色的基本样貌，即哪种颜色）、明度（value，颜色的明暗）、彩度（chroma，鲜艳程度）三个要素，比色时采用视觉直观比色法，使用厂家生产的比色板，要注意，在自然光下比色；清洁患牙和邻牙表面；比色在橡皮障隔离前、牙保持自然湿润状态；患者平躺，医师在患者头部12点方向，目光与牙面成45°角；比色应快速，比色太久可看蓝色、紫色休息眼睛；比色先确定色系、再确定牙的彩度和明度。2.隔离手术区，可使用橡皮障（至少暴露3颗牙），棉卷+吸唾器隔湿（恒牙未完全萌出、橡皮障夹无法夹住，某些智齿，严重错位牙，哮喘患者，都适合棉卷），楔子，排龈线等隔离。
复合树脂直接修复的牙体预备与牙髓保护：牙体预备特点，去净龋坏，根面窝洞的洞缘角为90°、其他部位则大于90°，扩展较少，洞深没有统一要求，常要预备洞缘斜面，常使用金刚砂钻、洞壁较粗糙。窝洞类型，分传统型（类似银汞合金，适用于根面缺损、中到大范围的I/II类洞）、斜面型（比传统型多加了洞缘斜面，用于替换本来需要银汞合金的病例）、改良型（尽量只去除病损部位，一般用于较小的缺损，用于较大缺损时需要更宽的斜面、固位沟等辅助固位），斜面的好处是增加粘结力、减少微渗漏、增加美观（在斜面上颜色过渡），但在洞壁本来就有釉柱斜面时（如后牙合面）可不预备斜面。在护髓方面，一般树脂修复不用衬底，若近髓（<1mm）或穿髓，可用氢氧化钙盖髓，玻璃离子封闭盖髓区。
放置成形片：涉及邻面接触区的必须使用成形片+楔子，常用成形片有透明聚酯成形片（前牙）、片段式金属成形片（后牙）、圈形成形片（多牙面）。楔子的作用：固定成形片，将治疗牙与邻牙分离、补充成形片厚度，避免龈缘悬突。
粘结：对于酸蚀-冲洗粘结系统，分酸蚀（一次酸蚀，指对只涉及釉质或釉质面积较大的洞酸蚀30s；二次酸蚀，指对涉及釉质和牙本质的动同时酸蚀釉质洞缘和牙本质15s），冲洗（用水冲洗干净，棉球或气枪去除水分。只涉及釉质如前牙贴面时可以将釉质吹干至白垩色，涉及牙本质的注意湿粘结、一般轻吹2s左右，其实也吹的挺干的），预处理（三步法时，用小毛刷蘸上预处理剂、涂到窝洞里，气枪轻吹使溶剂挥发），粘结（用小毛刷或其他器具将粘结树脂涂到窝洞里，气枪轻吹使溶剂挥发，光照固化10s）。对于自酸蚀粘结系统，分二步法（窝洞涂自酸蚀预处理剂、等待20s，气枪轻吹，涂上粘结树脂、气枪轻吹，固化10s）和一步法（小毛刷蘸涂到窝洞里，等待20s，气枪轻吹，固化10s）。
充填与固化：充填时，第一层水平填洞底、厚1mm内，以后每层使用斜向逐层充填、厚2mm内。固化灯头尽量靠近材料表面，每层充填后固化20s，注意不要看灯光或戴黄色眼镜看。
修形与抛光：修形器械有手术刀片、金刚砂钻、修形抛光碟、修形抛光条等，抛光器械有抛光杯/碟/尖（橡胶材质，适用于光滑面）、抛光刷、抛光膏等。一般来说，邻面用手术刀沿修复体边沿刮出，牙线检查邻面接触，抛光条抛光邻面（放到接触区向唇面单向摩擦）；唇面用火焰钻修形，抛光杯蘸抛光糊剂或抛光碟抛光；舌面用12刃钨钢修形球钻磨除多余材料，抛光杯/碟抛光；合面用咬合纸检查有无高点，有则用修形钻少量磨除，再用咬合纸检查，直至无高点，最后抛光尖/抛光碟抛光。

第七章 临床实际操作

1.询问病情及其他

上一位病人走后，做好清洁：（1）及时更换牙椅上的无胶胶布（蓝色透明，无胶，粘性挺强）。根据科室不同、粘的地方也不尽相同，所有科室一般都会粘的地方有托盘拉手，灯的拉手与开关，牙椅操作按钮处，三用枪手柄处。需要用到的话，还会粘根测仪等其他仪器的操作按钮处，吸唾器与吸唾管连接处。总之一切在操作中会碰到的地方都可以粘这种胶布。（2）扔掉上一位病人用的托盘和其他一次性用品，注意区分非一次性用品、尖锐物品。（3）换上新的无纺布，三用枪头等一次性物品，准备新的检查盘。如果自己开诊所，尽量保证无菌环境是非常必要的，不能省的地方别省。
病人进入诊室就诊，首先询问病人有无核酸证明，查对患者姓名、年龄与电脑上的病历系统内是否一致。询问病情，检查口内情况。龋病问诊治疗注意询问病史，有无自发痛、激发痛（冷热酸甜）、延缓痛（刺激去除一会儿后痛），结合视（看龋齿颜色）、探（可用探针探入龋洞内轻柔探诊，注意不要用力过大导致穿髓）、叩诊（用探针拐弯处对患牙唇颊合面轻叩，勿用尖锐头叩），若龋齿只有相邻的1-2颗可开根尖片检查，若有多颗不相邻龋齿则开全景片或多张根尖片。有必要时可做温度测试、电测试。后续充填治疗的效果很大程度上依赖于正确判断牙髓情况。

2.根据病情分类治疗

对于浅龋：（1）无龋洞的早期龋（白垩色斑等），可进行患者教育（自行搜索巴氏刷牙法、牙线使用方法，经济条件允许的患者可推荐电动牙刷、牙间隙刷），嘱患者自行购买含氟漱口液。（2）窝沟微小龋、可疑龋，可进行预防性树脂充填。注意可疑龋要磨开探查。（3）对不易清洁的点隙沟裂，可进行釉质成形术（用火焰状车针磨掉合面的浅沟裂、形成光滑碟形表面，以利于清洁，磨去部分应小于釉质厚度的1/3）。（4）对于浅而广的根面龋、静止龋（颜色深但质地硬），可进行药物治疗，去除菌斑软垢、砂石尖磨光、氟化物处理（隔湿、吹干牙面，涂药）；对于比较深的根面龋，详见 5.根面龋的治疗 。
对于中、深龋：首先需要正确判断牙髓状况，如上所述，通过病史采集，视、探、叩，温度/电测试，X线片。病史采集中，主要问病人患牙有无自发痛（没有刺激自己就会痛）、刺激痛（冷热酸甜刺激痛）、延迟痛（刺激去除一会儿后痛），晚上是否睡着后痛醒，是否冷刺激后疼痛反而缓解。根据病人的反馈，可分以下几种情况：（1）病人没有主观症状，那么本次就直接一次充填。（2）如果只是对冷热刺激敏感，没有叩痛（但有时其他原因也可能导致叩痛，要注意区分叩痛是否来自牙髓）或其他症状，那么牙髓就处于充血的状态（即可复性牙髓炎），可进行安抚治疗，1周后复诊。（3）若出现自发痛、延迟痛、牵涉痛等其他症状，就转而进入牙髓病的治疗，比如进行根管治疗等。
中、深龋病的治疗方法分垫底填充、安抚治疗（用于治疗牙髓充血）、间接盖髓（形成修复性牙本质、软化牙本质再矿化，用于不能去净软化牙本质的情况），临床上一般组合使用。根据慢性/急性龋，能否去净软龋，是否牙髓充血，可对患者进行不同的治疗序列：
若能去净龋坏，牙髓不充血，应一次充填；
若能去净龋坏，但牙髓充血，应安抚治疗，1周后垫底充填；
若不能去净龋坏，急性龋，牙髓不充血，应间接盖髓，1~3月后垫底充填；
若不能去净龋坏，急性龋，牙髓充血，应安抚+间接盖髓，1~3月后垫底充填；
若不能去净龋坏，慢性龋，牙髓不充血，应间接盖髓，3~6月后去净软龋+间接盖髓，再3~6月后垫底充填；
若不能去净龋坏，慢性龋，牙髓充血，应安抚+间接盖髓，3~6月后去净软龋+间接盖髓，再3~6月后垫底充填；
急性龋和慢性龋的处理区别主要在于急性龋充填前可不去净软龋，慢性龋则必须去净，这是因为急性龋进展较快、近髓的软化牙本质中没有或只有很少细菌，而慢性龋的软化牙本质中充满细菌，必须去净。另外要注意这里的间接盖髓侧重于形成修复性牙本质，所以复诊间隔时间较长，建议可统一3个月后复诊；牙髓病中的间接盖髓术实际上更类似于这里的安抚治疗，所以1~2周后即可复诊。
垫底充填：在后续进行详细介绍。
安抚治疗：清洁窝洞，放置丁香油酚棉球/抗生素棉球/氧化锌丁香油酚粘固剂，上暂封（即磷酸锌），1周后复诊。自己开诊所时，从省钱的角度上尽量用棉球。
间接盖髓：清洁窝洞，三用枪吹干，洞底盖一薄层氢氧化钙，然后封洞。封洞时，可以垫底充填（不推荐），或者用氧化锌丁香油酚+磷酸锌（暂封）封洞，或者也可用聚羧酸锌/玻璃离子封洞，一般3个月后复诊。
安抚+间接盖髓：实际上就是使用氧化锌丁香油酚+磷酸锌封洞的间接盖髓，因为氧化锌丁香油酚对牙髓也有安抚作用，即使安抚作用较弱，病人也是隔3个月来的，早安抚好了。
有些病人可能来的时候没有主观症状，但在备洞过程中极其敏感（病人表示备洞过程中疼的受不了，因为备洞会越来越靠近牙髓、可能对牙髓产生强烈刺激），这时可进行局麻（不推荐），或安抚治疗。虽然有些教科书认为牙体修复应常规使用局麻，但毕竟麻药还是有微量的风险，临床上一般都是让病人忍一忍。但是要注意手机出不出水，一定不要在无冷却的情况下备洞。

3.窝洞预备

窝洞预备前还要进行一些准备工作，常规去除牙结石、菌斑软垢，然后咬合检查（让病人咬上、观察咬的紧不紧，必要时可使用咬合纸）、比色（临床可以让病人在窗边自然光下坐直，手持镜子自己选颜色，医生负责提供一些建议），最后进行隔离、隔湿（一般就是前庭沟及下颌舌侧放棉卷、配合吸唾器，橡皮障很少用），离龈缘较近或在龈下时用排龈线。另外操作过程中患者开口疲劳时可使用开口器。
准备就绪后就可进行窝洞预备。现在临床银汞合金几乎不用，主要用的是复合树脂，有时可能用玻璃离子、复合体等，这里以复合树脂的窝洞预备为主。复合树脂的窝洞预备原则有：尽量去净龋坏（急性龋怕穿髓时可保留一点，慢性龋必须去净）；保护牙髓（钻针间断操作、用水冷却，勿向髓腔加压，了解牙体髓腔形态及增龄性变化）；尽量保留健康牙体；关注患者的全身状况。
复合树脂的窝洞预备主要分传统型、斜面型、改良型，某些牙可能需要两种或三种洞型。一般简单洞最常用改良型，有些医生可能常用斜面型。
（1）传统型：类似银汞合金的窝洞预备，对抗力形、固位形的要求较高。银汞合金是靠修复体外形来机械固位，复合树脂主要是靠混合层的微观锁扣来机械固位且能增强剩余牙体的强度，所以复合树脂的固位性、抗力性更好，一般只有中到大范围的I/II类洞才需要传统型预备增加固位力、抗力性；另外在根面区没有釉质，不预备斜面的封闭效果更好，所以也用传统型预备。
传统型预备和真正的银汞合金窝洞预备还是有一些区别的，比如窝洞深度没有严格要求（银汞合金要求最少1.5mm），不做预防性扩展。
（2）斜面型：比传统型多加了洞缘斜面（预备在釉质上），用于替换本来需要银汞合金的病例，一般配合传统型混合使用。另外，是否预备斜面还要看洞壁与釉柱的排列关系，二者差不多平行时才预备，比如合面洞、洞壁平行于牙长轴，这时已经自然形成了斜面、不需要额外预备了；还要注意有没有釉质，比如很靠近釉牙骨质界的龈缘、釉质不多，也不预备斜面。
（3）改良型：尽量只去除病损部位，一般用于较小的缺损，用于较大缺损时需要更宽的斜面、固位沟等辅助固位。

下面根据Black窝洞分类和前/后牙，对各种窝洞的预备方法进行阐述。
（1）前牙I类洞：一般就是舌侧窝有一点龋坏，这里也不是承力区，使用改良型预备即可。
（2）后牙I类洞：通常涉及合面较厚的釉质。
a.改良型：适用于较小的病损。使用球钻预备，窝洞无特殊形状，一般呈匙状；
b.传统型：适用于合面较大的窝洞。髓壁与中央窝的距离为1.5mm，尽量保留牙尖和边缘嵴的功能，注意勿穿髓。
c.斜面型：在合面累及颊舌面窝沟的病例中，合面用传统型、颊舌面用斜面型，用火焰钻45°预备出宽0.5mm的洞缘斜面。
（3）后牙II类洞：至少涉及一个邻面，预备时注意不要损伤邻牙。
a.改良型：适用于较小的病损。另外II类洞改良型有两个更加保守的特殊预备法：盒状预备（对邻面单面洞，钻针与牙长轴平行，从边缘嵴向龈方扩展，轴壁深度在釉牙本质界内0.2mm）和槽状预备（同样是邻面单面洞，但是从颊/舌向进入，好处是保留边缘嵴）。
b.传统型：适用于较大的龋损。不需预备辅助固位形，洞缘也不必呈90°直角。
c.斜面型：合面洞的洞缘不需预备斜面，邻面洞的龈缘也不需要，只有处于颈1/3附近的洞壁需要预备斜面。
（4）前牙III类洞：一般不需要辅助固位形。由于美观等原因，尽量选择从舌侧进入，除非龋损就在唇面或舌侧进入困难。如果两颗牙的邻接面都龋损，应一同预备和充填，预备时先预备较大龋损（可保留更多牙体组织，笔者不太懂为什么，有高人解释说可能是因为备完大洞后可活动范围大，备小洞时从邻面方向进入受到限制比较小），充填时则先充填较小窝洞（可能因为先充小洞可为大洞形成邻面提供参考）。
a.改良型：适用于中小范围的III类洞。小窝洞的洞壁不需要垂直于轴壁，备成铲子样即可，还能起到斜面的作用；中窝洞也尽量少磨，洞壁也不要求垂直，轴壁也不要求磨成平的。
b.传统型：仅当涉及根面时，在根面采用传统型。
c.斜面型：适用于较大的龋损、需要辅助固位时。在除龈壁洞缘外的其他洞缘预备斜面，角度为45°，宽0.25~0.5mm。还需要固位的话，在龈轴线角、切轴线角上做固位沟（这里沟的方向估计应该是垂直于轴壁，因为需要防止修复体向唇/舌向脱位）。
（5）前牙IV类洞：由于涉及切角，咬合检查和比色更重要了。而且由于需要承力，可增加固位形（固位沟，增宽斜面）和抗力形（盒状洞）。但如果是外伤牙折，只预备斜面，不要进一步备洞。
a.改良型：适用于中小龋损。注意去除薄弱釉质。
b.传统型：一般不用，洞缘大部分情况下都要备斜面。
c.斜面型：适用于大龋损。斜面也是45°，可根据龋损范围适当增宽。
（6）前/后牙V类洞：
a.改良型：适用于小到中等，完全位于釉质内的洞。也是无须垂直洞壁、固位沟，洞壁勺状或铲状即可。
b.传统型：适用于位于根面的龋损。轴壁深度为0.75mm，可根据情况在切壁或龈壁做深度0.25mm的固位沟（固位沟方向与可能脱出的方向垂直）。
c.斜面型：用于较大的龋损。轴壁一般也是0.75mm，斜面宽0.25~0.5mm。
（7）VI类洞：书上没讲，临床也很少见。根据一般备洞的原则，较小的可以改良法，充填后降低咬合；较大的应该使用其他修复方式。

根据以上的实际应用，可总结出一些窝洞预备的规律：
（1）改良型一般用于中小的缺损，洞缘不必垂直轴壁，勺状洞形时斜面也不用备。后牙II类洞中，对邻面单面洞有两种特殊的改良型：盒状预备（从边缘嵴进入）、槽状预备（从颊/舌向进入，可保留边缘嵴）。
（2）传统型只用于较大的I/II类洞（这时不预备洞缘斜面），或根面缺损（一般配合斜面型，根面窝洞不备斜面、其他洞缘备斜面）。
（3）斜面型适用于中大缺损，一般用火焰钻备出45°、宽0.25~0.5mm的斜面。需要额外固位的话，可适当增宽斜面；并/或根据修复体最可能脱位的方向，垂直加固位沟。
（4）合面和近龈缘不预备斜面。这和（2）其实是一回事。一般高度在颈1/3附近的洞缘才备斜面，这里有釉质，且垂直的洞壁不会自然形成斜面。
（5）III类洞中，如果两颗牙的邻接面都龋损，应一同预备和充填，预备时先预备较大龋损，充填时则先充填较小窝洞。
（6）外伤，磨损，酸蚀等造成的缺损，树脂充填时备洞不应扩展，只需要将洞壁磨粗糙、备斜面即可。

如果预备完后非常近髓（洞底到髓腔不足1mm）或穿髓，可用氢氧化钙间接或直接盖髓，上面用玻璃离子封闭盖髓区，然后再酸蚀。穿髓后的树脂充填要注意3月后复诊，嘱病人有不适时随时就诊。

4.垫底充填及修形抛光

如前所述，充填、修形抛光的要点有以下这些：
（1）一般比较深的窝洞才垫底（近髓或穿髓的还要加氢氧化钙），尽量只用玻璃离子或聚羧酸锌单层垫底，因为酚类会影响树脂聚合。
（2）对于比较深的窝洞，第一层填1mm，以后每层2mm、斜向充填，每层固化20s。
（3）邻面洞要放成形片+楔子。接触过紧的，先用楔子分开两邻牙，放入成形片，然后拔出楔子、重新放楔子。
（4）涉及合面的，充填后需要检查咬合，有需要时适当降低咬合。
（5）多面洞的，先充填一个面，再充填一个面，将问题逐步简化。一般最先充填的是最难充填的，比如邻面。
（6）邻面用了金属成形片的，可以在充填完后从颊舌向补充固化一下。
（7）涉及邻面的，一般充填后用探针探查邻面，手术刀削掉多余材料，牙线再检查一下邻面；用抛光条对邻面抛光、抛光碟对邻面外展隙抛光。
（8）涉及根面的，用开放式三明治修复技术。即用玻璃离子填充根面到接触区下，其余部分用复合树脂。
（9）对前牙，可采用不同颜色的树脂分层充填、进行美学修复；对前牙的IV类洞，注意直接导板和间接导板的使用。

下面分窝洞和前/后牙讲解具体操作：
（1）前牙I类洞：没什么特别的，充填后用橡胶抛光。
（2）后牙I类洞：C因素最大，注意分层斜向充填。
（3）后牙II类洞：酸蚀、预处理，然后使用金属成形片+楔子。金属片放到邻面（凸面朝向邻牙），插上楔子，选择金属片上合适的孔洞，使金属片固定器的两臂在另一侧邻面的颊舌外展隙内，最后金属片要与邻牙紧密接触。涉及根面的，用开放式三明治修复技术。邻合洞，充填时先从邻面龈缘开始，充填到边缘嵴，再从底向上充填合面；邻颊/舌洞，也是先邻面，然后去掉金属片、填充颊/舌面。如果面积很大、金属片不能满足，可使用圈形成形系统。由于用了金属片，去掉成形片和楔子后要从颊舌向补充固化一下。充填完毕后，用探针探查邻面，手术刀削掉多余材料，牙线再检查一下邻面；用抛光条对邻面抛光。
（4）前牙III类洞：酸蚀、预处理，然后将透明的聚酯成形片预弯，放入邻面，唇侧放楔子，楔子的放置要不影响充填器械进入。充填时，示指将成形片舌侧部分压在患牙舌侧，拇指将成形片唇侧部分压在邻牙唇侧，填入材料，将成形片封闭，然后唇侧、舌侧各固化20s；较深的窝洞可分层斜向充填。两邻接牙都有窝洞时，先充填小洞，第二个洞再进行酸蚀粘结。修形时按邻面修形步骤。
（5）前牙IV类洞：为了美观，推荐使用导板技术，分直接导板和间接导板。
直接导板：窝洞预备后，不酸蚀、预处理，用聚酯成形片辅助，直接在窝洞堆塑后光照固化；然后取硅橡胶印模，将印模修整为腭侧导板，去掉堆塑的树脂，酸蚀冲洗、预处理后，在导板的辅助下先用流体树脂形成腭侧形态，然后去掉导板、继续固化。
间接导板：将窝洞转移到石膏上后对石膏使用便宜的红蜡进行堆塑，其他步骤同直接导板。
另外，对于美观要求高的患者，可使用不同颜色的树脂进行分层充填、美学修复。
（6）前/后牙V类洞：比较简单。有些涉及根面的，可只使用玻璃离子充填，有些玻璃离子可能需要酸蚀、粘结剂，或者24h后才能修形，注意参考说明书。

最后需要说明的是，对于同时涉及釉质和牙本质的窝洞，实际上吹干时没有分的很清，理论上釉质粘结需要吹干到白垩色、牙本质需要湿粘结（书上还提到釉质粘结用的少，言下之意是同时涉及二者的洞以牙本质为主，但实际上复合树脂备的洞常常很浅、不进入牙本质，釉质粘结现在临床用的很多），但其实吹的时候又不能控制风吹到哪里，如果只注重把牙本质吹到湿润状态，釉质太湿容易微渗漏；只注重把釉质吹干则牙本质又太干，临床时也没法分清，一般冲洗后吹2~3s即可。

5.根面龋的治疗

分保守治疗和充填治疗。
（1）保守治疗：适用于广而浅的龋，或静止龋（颜色深、质地硬），或龋坏部位易于清洁（这种情况要患者关注患牙，需要讲清楚风险、引起患者重视）。治疗方法就是去除菌斑软垢，砂石尖磨光，氟化物处理。可嘱患者自行购买再矿化液漱口。
（2）充填治疗：注意隔湿。建议选用玻璃离子，可不垫底。如果牙龈较肿、不好隔湿，可去净软龋、清洗干燥后氧化锌丁香油粘固粉封闭，1周复诊。

6.龋病治疗的并发症及处理

（1）意外穿髓。原因主要有对髓腔解剖不熟悉（乳牙、年轻恒牙的髓腔大、髓角高；急性龋软化牙本质多、有穿髓风险时可不去净），髓腔结构变异（有时6的近颊髓角非常高，可通过X线片查看），操作不当（勿向髓腔加压，动作应间断、轻柔）。穿髓后可直接盖髓或根管治疗。
（2）充填后疼痛，可分为牙髓性和牙周性。牙髓激发痛（备洞过程中刺激到牙髓，垫底材料不对），可观察，若加重则去除充填体后安抚治疗、重新充填；与对合牙接触时疼痛（两牙接触时一过痛，多次咬合后不痛），一般是两牙都用的金属修复体且不同，产生电流，应去除后改用其他材料；牙髓自发痛，可能是对牙髓状况判断错误，或未发现穿髓孔，可打开观察有无继发龋等，下一步进行安抚治疗、间接盖髓，或根管治疗；牙周咬合痛，一般是咬合太高，降低即可；牙周自发痛，可能由于术中伤及了牙龈，充填体在龈缘形成了悬突（用成形片不加楔子），可上药，去除悬突，或重新充填。
（3）充填体折断、脱落，可能由于：抗力形、固位形不佳；充填材料调制不当（指银汞）；充填方法不当（隔湿不严密，充填体未填入倒凹，酸蚀粘结不充分）；未完全固化就咬合；咬合太高，可适当降低咬合或重新充填。
（4）牙齿折裂（分部分折裂和完全折裂），可能由于无基釉，咬合太高，磨除牙体过多，窝洞点角线角太锐利，充填体膨胀等原因，可根据情况重新充填，或拔牙后修复。
（5）继发龋，可能由于备洞时未去净龋坏；洞缘未在自洁区（在窝沟、滞留区内）；微渗漏（无基釉、充填材料收缩、衬洞垫底材料与充填体结合不紧密）。一旦发现继发龋，应立即去除充填体、去净龋坏后重新充填。