第一章 概论
第二章 种植学基础
第三章 口腔种植治疗计划
第四章 牙种植外科技术
第五章 美学区的牙种植
第六章 种植义齿修复
第七章 种植义齿制作技术（略）
第八章 牙种植的骨增量技术
第九章 口腔种植的并发症及处理
第十章 种植义齿维护
第十一章 数字化口腔种植技术
第十二章 种植支抗植入技术
问题
细节

本文总结自人卫版口腔种植学（第一版）。
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第一章 概论

口腔种植学 oral implantaology ，是以解剖生理为基础，研究应用生物材料制作人工牙根、牙冠，修复缺失牙及周围组织，以获得长期稳定、舒适的咀嚼功能和牙齿外形的学科。

第一节 种植学的发展

（1）16-20世纪初，异体牙移植术盛行，但是成功率低。
（2）1809-1950s，出现了各种材料、外形的种植体，现代多用的两段式种植体最早在1913年出现（Greenfield设计，使用铂铱合金）。
（3）1952年，瑞典的Branemark发现钛与骨结合紧密，提出骨结合osseointegration理论（种植体表面与周围骨组织在结构、功能上直接结合，结合界面没有纤维组织）。
至此，现代主流的种植体出现，即以钛或钛合金制作，外形为两段式根形、表面呈微粗糙的螺纹状。种植方式则有埋置式和非埋置式两种。

第二节 种植成功标准

在1995年，我国学者会议讨论提出了种植成功的标准：
①种植体行使支持和固位义齿的功能条件下，无任何临床动度；
②影像检查显示种植体周围骨界面无透射区；
③垂直方向的骨吸收不超过种植手术完成时种植体在骨内部分长度的1/3（标准投照X片下）；
④种植后无持续和/或不可逆的下牙槽神经、上颌窦、鼻底组织损伤、感染、疼痛、麻木、感觉异常等。
按照以上标准，5年成功率应在85%以上，10年在80%以上。

第三节 种植系统的结构

一、种植体的组成

目前最主流的种植系统包括种植体implant、基台abutment和上部结构suprastructure。
种植体对应缺失牙的牙根，由钛或钛合金制成，起到支持和传导合力的作用。种植体又分为颈部、体部和根端三个部分，颈部又称种植体-基台连接，用于连接、固定基台（在牙槽嵴顶处穿出骨面），颈部一般在软组织内或骨平面、骨平面根方；体部可以为圆柱、圆锥或其他形状，表面常用酸蚀喷砂、钛浆喷涂等方式处理以获得微粗糙的表面；根端平滑圆钝以减少植入时的伤害，或者有些种植系统的植体根端也有自攻凹槽（螺纹加工技术）以减少植入阻力。

1.基台的分类：
基台用于连接种植体和上部结构，分类很多。
（1）按连接种植体和上部结构的方式，分为螺丝固位、合向螺丝固位、横向螺丝固位、粘接固位、附着体基台；
（2）按基台长轴和种植体长轴关系，分为直基台、角度基台；
（3）按基台是否有抗旋转结构，分为冠基台、桥基台；
（4）按制作材料，有钛、瓷、金基台；
（5）按修复时机，有临时基台、永久基台；
（6）按肩台，可分为有、无肩基台；
（7）按加工方式，有成品基台、个性化基台。
上部结构主要就是牙冠，比如全瓷冠、金瓷冠等。

2.种植体结构发展：
（1）现在主要使用二段式种植体，即种植体和基台分开。这种结构有利于上皮袖口（类似正常牙的龈沟）的封闭和颈部应力的分散，而且分开以后方便更换不同功能的基台（愈合基台、临时基台）。一段式种植体很少用。
（2）按种植体颈部的位置，可分为骨水平、软组织水平的种植体，前者的种植体颈部平齐牙槽嵴顶或根方，颈部的表面可能光滑（利于种植体周围发生边缘骨吸收后的清洁）或粗糙（利于骨结合）；软组织水平的种植体则颈部光滑，相比骨水平，这类种植体与基台的连接处靠近冠方，则连接处的微动、连接处的微生物对种植体周围的骨组织刺激小，另外可以减少二期成形手术，降低软组织破坏的风险。
（3）按基台与种植体连接方式，可分为基台外连接种植体（植体颈部向外凸起）、内连接（植体颈部没有凸起一块）。另外还有平台转换，即对于骨水平种植体，使用直径比植体颈部小的基台，这样基台和植体连接位置就更集中在长轴的中心；平台转换技术的植体和基台连起来看和软组织水平植体差不多，但是植体颈部和基台连接的地方，基台缩小一圈；平台转换技术可以减少植体周围垂直向的骨吸收。
（4）种植体直径，分为内径（不算螺纹）和外径（含螺纹）。对一般的种植体大小，直径每增加1mm则表面积约增加25%，分散咬合力的能力越强，但对骨头要求更高。
（5）种植体长度，指植体在骨头内的长度，所以软组织水平种植体的植体长度是体部+根端。增加长度可以增加表面积、增强抗侧向负载的能力，但因太长了会损伤重要解剖结构。
（6）植体形态，目前主要使用的有柱形、根形种植体（其他还有楔形、锥形等），前者上下直径相同，后者更靠近圆锥形（更吻合拔牙窝、避让邻牙根）。植体形态目前暂无统一标准，一般可根据病人情况选用。

第二章 种植学基础

第一节、生物学基础

包括骨结合与穿龈附着，即硬、软组织。
骨结合，生理状态下的骨组织与植体间没有纤维组织间隔的直接结合，骨结合在创伤愈合的过程中逐渐形成，一般来说骨结合的面积占植体长度的50~85%面积。
穿龈附着是植体和软组织的附着，与天然牙相比有以下异同（从口腔侧牙龈经过龈沟向牙槽嵴顶走）：

种植体周围没有牙骨质，因此也没有牙周膜；天然牙及周围组织的血供有骨膜上血管、牙周膜血管，种植牙周围只有骨膜上血管。
种植体也有生物宽度BW（也称生物学屏障），即屏障上皮最冠方到牙槽嵴顶之间约3~4mm。BW一般不变，所以屏障上皮向根方迁移会导致牙槽骨吸收。

第二节、应用解剖和组织学

一、口腔软组织

1.黏膜
分为咀嚼黏膜（牙龈、硬腭），被覆黏膜（牙槽、颊、软腭），特殊黏膜（舌背黏膜）。种植主要涉及牙龈、硬腭、牙槽黏膜。

2.牙龈
覆盖在牙颈部和牙槽嵴部分，呈粉红色、坚韧几乎不活动。在前庭、下颌舌侧面与牙槽黏膜连续，之间的分界线称为膜龈联合（膜龈线）；在上颌与软腭黏膜无明显分界线。
（1）牙龈按部位分类：
可分为游离龈、附着龈、牙间乳头（龈乳头）。
①游离龈：
指牙龈边缘不与牙面附着的部分，冠方为游离龈缘、根方为游离龈沟、内侧为釉质、外侧为口腔，游离龈从唇、舌侧观察为连续的半月形，色泽比附着龈稍红。
②附着龈：
在游离龈的外侧根方，紧密附着在牙槽嵴表面，色泽粉红、坚韧不移动，40%成年人的附着龈表面有点彩。
③牙间乳头：
牙龈呈锥形填充两邻近牙的间隙的部分。

（2）牙龈的组织学分类：
分为上皮层（又分牙龈上皮、龈沟上皮、结合上皮）、固有层，但是没有黏膜下层。
①牙龈上皮在游离龈和附着龈的表面，为复层鳞状，表面明显角化或不全角化，钉突多而细长。
②龈沟上皮，龈沟内，复鳞，但无角化，钉突也更脆弱。
③结合上皮，龈沟根方，复鳞，无钉突。
④固有层，致密的结缔组织，结缔组织乳头形成上皮隆起，隆起之间的凹陷处相当于钉突，钉突形成点彩。

（3）牙龈生物型的分类：
探入牙周探诊后，若能看到探诊轮廓，则为薄龈（<=1.5mm）；否则为厚龈（>=2mm），一般薄龈生物型的人群发生牙周疾病的概率更高、拔牙后骨吸收更多。
硬腭黏膜，即腭黏膜的前2/3，色泽粉红，角化较厚，正角化为主（角质化的细胞，核、细胞器消失），移动性小。硬腭黏膜常用于种植体周围软组织供体。
牙槽黏膜，分布于牙槽骨表面，无角化，有一定活动度。

二、上颌骨解剖

上颌骨maxilla，一体四突（上颌骨体、颧突、额突、腭突、牙槽突），双侧上颌骨在中缝处联合。
1.上颌骨主要的解剖结构：
（1）上颌骨体
（2）四突
（3）切牙孔：
在中切牙腭侧的中线上，是切牙管出口，内有鼻腭神经、血管，前牙种植术时要注意避让，若意外损伤，按骨缺损处理，一般不会有明显的神经感觉异常。
（4）腭大孔，8的腭侧，由牙槽突和腭骨水平部形成，有腭大血管、腭前神经穿行。

2.上颌骨的血管神经：
神经来源于上颌神经（三叉N第二支），主要分为鼻腭神经、腭神经、上牙槽前/中/后神经；
血管源于上牙槽后动脉、腭降动脉、眶下动脉、蝶腭动脉。相比下颌骨，上颌牙槽突的表面滋养孔更多，骨皮质更疏松。

3.上颌骨的结构：
（1）上颌窦：
大小在9.5~20mL，平均14.75mL，上颌窦在失去咀嚼刺激后会变薄；
上颌窦壁有前外侧、后、上、下壁四个，前外侧壁是外提升术的入路（尖牙窝、眶下孔是前壁的主要标志）。
上颌窦底常有上颌后牙牙根伸入、形成凹陷，称为牙槽隐窝。上颌后牙与上颌窦关系可分为：
①一类，根尖与窦底有较多骨质；
②二类，很薄的一层骨质；
③三类，仅有窦底黏膜；
④四类，根尖完全位于窦内。
上颌窦分隔，是上颌窦骨皮质突起+上颌窦黏膜，发生率13-35.3%，高度2.5-12.7mm，Al-Faraje分类：I类为单个基底部垂直分隔，II多个基底部垂直，III单个局部垂直，IV多个局部垂直，V局部水平，VI完全垂直。
上颌窦黏膜Schneiderian膜，和鼻腔一样的复层柱状，上皮层含纤毛或非纤毛柱状、基底、杯状细胞，杯状细胞分泌黏液，纤毛柱状细胞运输黏液到上颌窦裂孔。厚固有层含血管腺体骨膜，骨膜含弹性纤维、弹性好易分离。黏膜厚度0.3-0.8mm薄于鼻腔，血供略差，特点有：正常情况下微蓝色有弹性（颜色用于上颌窦外提时判断是否到窦黏膜），窦底部黏膜最厚，前外侧壁比内侧壁厚，无牙颌者黏膜增厚，吸烟者则薄且易碎。
上颌窦裂孔：一般开口于中鼻道，有时下鼻甲较低则裂孔也降低。提升术注意勿堵塞裂孔。副裂孔，发生率30-40%，常在中下鼻甲之间，勿堵塞。
（2）牙槽突：牙槽窝，牙槽嵴，牙槽间隔，牙根间隔。拔牙后的牙槽窝重建后充满骨组织，称剩余牙槽嵴。牙槽突的厚度，上颌唇颊侧更薄，除了6因颧牙槽嵴而颊侧更厚。上颌牙缺失后唇颊侧吸收更迅速，常导致反合。
（3）支柱结构：尖牙、颧突、翼突支柱即使在缺牙后骨质也较致密，有利于植体早期稳定。

三、下颌骨解剖

只有少数种植手术涉及下颌支。
（一）主要结构：
1.下颌体：
可根据颏孔、下颌管分为基部与牙槽突，成人二者高度相同。骨板厚度，下颌前牙唇侧薄、前磨牙相近、磨牙颊侧厚。
2.下颌支：
分为髁突、喙突、内外面。髁突喙突之间是乙状切迹。内面中央稍后上有下颌孔，男性下颌孔约在下磨牙平面，女性、儿童稍低。
（二）血管神经：
1.血供：
伴行下牙槽N的下牙槽A，分支有颏A、切牙支。
2.神经：
源于下颌N，分支有下牙槽、舌、颊N。
（1）下牙槽N：
支配二腹肌前腹，下颌舌骨肌的运动。从翼内肌、下颌支之间进入下颌N沟、下颌孔、下颌管，出颏孔前分为粗大颏N与细小切牙N，颏N出颏孔分布于下1-4的唇颊侧牙龈、下唇黏膜皮肤、颏部皮肤；切牙N继续在下颌管内走行，一般不会越过中线与对侧切牙N吻合。
（2）颊长N：
从翼外肌上下头之间穿出，在喙突内侧沿下颌支前缘往前下走，分布于下5-8颊侧牙龈、黏膜皮肤。
（3）舌N：
在翼内肌与下颌支之间下行，往前走到下颌骨舌侧口底，分布于舌侧牙龈、口底、舌前2/3的黏膜与舌下腺。
（三）下颌骨的结构特点：
有些结构勿损伤。另外颏部、外斜线常作为自体骨供体。
1.下颌管：
避免损伤。一般来说，下颌管略偏下颌体下缘，横断面上在前1/3段距外面近，在后2/3段距内侧面近。距离根尖，8为1mm，6为3mm，向前渐远，切牙可距10mm。但是位置变化较多，且有时影像看不到明显的管壁（尤其是近颏孔处），因此感到骨质致密不意味着接近下颌管。
2.颏孔：
牙槽骨萎缩后颏孔、下颌管更靠近上缘。颏孔高度可作为参考。颏孔开口向上，因此种植体即使接近颏孔上缘，植体末端也在颏孔舌侧而无危险。超过90%的下颌管在颏孔处反折开口，此结构称颏神经襻或颏管，长度约4mm，与下颌管成55-65°，但变异较大，也就是说颏神经可能走行于颏孔前方3mm。所以如果需要在颏孔植入植体到颏孔水平以下，种植体远端至少要在颏孔近中缘前方5mm，先锋钻要定位在颏孔近中缘前方7-8mm（3mm+2mm安全余量+植体半径）。必须CBCT精准显示颏孔。
3.舌神经：
下颌神经沟处，下牙槽N前内1cm。舌N感觉根分布在舌前2/3、接受来自鼓索的味觉，损伤舌N会引起舌体麻痹、下颌下腺唾液减少、味觉受损。在下8的远中及舌侧，舌N仅由一层黏膜覆盖、位置表浅（约10%患者的舌N从磨牙后垫表面穿过），所以种植翻瓣要往颊侧偏30°左右，拔下8时也基本在颊侧去骨、远中少量去骨、几乎不在舌侧去骨，不做舌侧减张切口。
4.下颌下腺窝（submandibular fossa）：
下78处下颌舌骨肌下方，约1/3的患者，下颌下腺窝很明显，备孔时容易在此处穿出。口底富含血管，在此处穿出还可能出现血肿，甚至阻塞气管。
5.下颌支：
可作为块状骨移植的受体。此处骨质量好，双侧可取，并发症少。取骨范围包括外斜线、磨牙后三角、下颌体、下颌升支。
6.颏部：
两侧颏孔之间为种植安全区，也可做为自体骨供区，缺点是可供骨量少，可能引起切牙N受损。

四、颌骨的萎缩及分类

（一）颌骨萎缩的特点

牙缺失后，牙槽骨持续水平、垂直吸收，但是初期吸收快。2年内吸收量作为100%，其中70-80%是在缺牙后的前1-3月吸收的。
拔牙后1w，牙槽窝内根尖处有类骨质形成；2w，创口完全被新生上皮和结缔组织封闭；3w，牙槽窝根尖处出现编织骨；3m，新生骨小梁呈海绵状，原有牙槽窝壁界限不清；6m，形成粗大的骨小梁；1y，骨组织致密。所以原有的骨板结构被致密的骨小梁代替。
1.水平骨吸收（horizontal resorption）
最常见，缺牙后牙槽间隔、唇舌侧嵴顶边缘水平吸收，牙槽嵴高度降低。传统观点认为植体至少长8mm，与邻近结构保持1.5mm，余留牙槽骨高度至少10mm；但现在最短的植体5mm，需要7mm的骨高度。
下颌骨、上颌骨的吸收速度分别约0.4mm/年、0.1mm/年，所以上下颌骨水平吸收一共是0.5mm/年，吸收过多时可导致苍老面容，闭口运动终点后继续旋转。
2.垂直骨吸收（vertical/angular resorption）
也称角形吸收，指牙槽骨垂直或斜行吸收，牙槽嵴高度降低不多（如果不伴水平吸收）、宽度减少。根形植体直径至少3.3mm，唇颊侧各1.5mm骨余量，所以宽度至少6.3mm。
严重萎缩的上下颌牙槽骨相对位置也会变化，总的来说使上颌牙弓变小，下颌牙弓变大，二者逐渐反合。原因有：①上颌唇颊侧骨板比腭侧薄，吸收更明显。②上颌牙槽骨唇倾，水平、垂直吸收都使牙弓变小。③下颌牙槽骨舌侧骨板比唇颊侧疏松，吸收更多。④下颌牙槽骨比下颌骨基部舌倾，骨吸收使牙槽嵴顶向唇颊侧移动。⑤与上颌骨基部相比，下颌骨明显突出。
全口牙缺失时，来自唇颊舌的压力会加快牙槽嵴吸收；单颗牙缺失时，邻牙一定程度上减少了缺牙区的水平吸收，但无法防止其垂直吸收，这也导致临床常见单颗缺牙区呈刃状牙槽嵴。
3.上颌牙槽骨吸收的特点
（1）前牙区：
余留牙槽骨可吸收至原有的30%，吸收速度明显快于后牙区。牙槽骨垂直吸收的速度是水平吸收的2倍，内外层骨板间常仅存少量骨松质或没有骨松质，形成刃状牙槽嵴。唇侧可能有轻度骨性倒凹，但总体来看仍是上小下大。切牙孔的位置可能随着牙槽骨吸收而跑到黏膜表面的牙槽嵴顶，需要注意。
（2）后牙区：
垂直吸收与水平吸收的速度差不多，余留牙槽骨较圆钝。由于上颌窦进行性气化，后牙区牙槽骨可吸收至原有的20%，临床可见上颌窦与牙龈间仅剩0.5mm骨板。
（3）上颌结节区：
上颌结节对应的上颌窦底，与牙槽嵴之间的距离基本恒定，偶见上颌窦进行性气化、仅余40%的骨量。一般来说这里是植体的理想位置，但其骨密度较低，需要注意选择植体及愈合时间。
4.下颌牙槽骨吸收的特点
（1）颏孔间区：
骨丧失量高达70%，缺牙1年后牙槽骨高度降低1.2mm，之后平均0.4mm/年。随着牙槽骨吸收，骨皮质与松质的比例从1:1逐渐增大（由于骨皮质增厚、骨松质致密化），最终形成刃状牙槽嵴。由于大多数下牙槽N在出颏孔前有回袢，回袢甚至可达5mm以上，故称危险带，不应紧贴颏孔放入植体。
（2）颏孔后区：
骨吸收量略小于颏孔间，可达65%。骨皮质与骨松质的比例也从1:1逐渐增加，但少见刃状牙槽嵴，一般都更宽、更加圆钝。下颌神经的位置也会随着吸收变浅，甚至下牙槽N跑到牙龈下方。神经管下方骨组织一般不吸收，只在下颌极度萎缩患者中可见轻度吸收。

（二）颌骨吸收的分类

1.按余留牙槽骨量分
Lekholm&Zarb（1985）分类法，分为：
①大部分牙槽嵴尚存。②中等程度牙槽嵴吸收。③明显牙槽嵴吸收，仅基骨尚存。④基骨开始吸收。⑤基骨重度吸收。
2.按余留牙槽骨骨质分
正常情况下，上颌后部牙槽骨密度 < 下颌后部、上颌前部 < 下颌前部。牙槽骨的密度，固有牙槽骨 > 牙颈部周围 > 根尖周。
随着牙槽骨吸收，其骨量、骨质都会变化。Lekholm&Zarb归类了4种骨质：①I类，几乎完全为均质的骨密质。②II类，厚层的骨密质包绕骨小梁密集排列的骨松质。③III类，薄层的骨密质包绕骨小梁密集排列的骨松质。④IV类，薄层的骨密质包绕骨小梁疏松排列的骨松质。

第三节 生物材料学基础

一、常用种植体材料

（一）钛及钛合金

钛类材料比重轻，耐高温、抗腐蚀，是理想的植体材料，也是目前主流材料。钛的机械性能良好，弹性模量和拉伸强度较低，减震幅度大，力学性能接近颌骨的骨皮质；化学活性高，在表面极易形成稳定的TiO2膜，使钛与细胞、体液间形成稳定的化学结合，没有纤维结缔组织间隔；钛离子溶出量极少，有良好的生物相容性。除了生物惰性、生物相容性，钛也可影响细胞活动、组织反应。

（二）生物陶瓷

具有良好生物相容性、稳定的化学性能，弹性模量接近骨组织，多具有骨引导作用，也可实现骨结合，可用于硬组织代用，钛植体表面处理。目前也有陶瓷材料的植体，但其机械强度不足，生物降解问题尚需进一步研究。

（三）高分子材料

包括四氟乙烯、丙烯酸酯类等。这种材料易老化，在体液中降解，长期效果尚有争议。

最初的植体是光滑表面（machined/turned surface），由研磨机精细打磨而成，骨密度较好+二段式种植系统时，远期效果良好，但在骨密度低、术区植骨、即刻负载时，成功率显著下降。20世纪60-90年代，植体表面逐渐从光滑变为粗糙，其好处有：①增大接触面积，初期稳定性更好。②不规则粗糙有利于血凝块聚结，使血凝块与植体表面接触更牢固，也加快骨愈合过程。③有利于成骨细胞定植。
植体表面处理，指通过机械或化学方法，使植体表面的微观形态从光滑变为粗糙，主要的处理方法有喷砂、钛浆喷涂、酸蚀、涂层等，近年来逐渐出现了分子自组装、表面纳米化处理等。

二、骨组织植入材料

骨移植材料的生物力学机制基于3个方面：
①骨引导性（osteoconduction），为血管的长入和新骨的形成提供支架或引导物，例如磷酸三钙，羟基磷灰石和人工聚合材料等。
②骨诱导性（osteoinduction），通过成骨诱导蛋白，刺激植骨区周围的间充质干细胞分化为成软骨细胞或成骨细胞，例如脱钙骨基质（demineralized bone matrix，DBM）和骨形成蛋白（bonemorphogenetic proteins，BMPs）。
③成骨作用（osteogenesis），内含骨原细胞（成骨细胞、骨祖细胞），但是仅限自体骨。
常用的植骨材料包含自体骨，同种异体骨，异种骨，以及人工合成的骨替代材料。

（一）自体骨（autografts）

可取自拔牙创、上颌结节、磨牙区、颏部、髂骨，或备种植窝时的骨碎片。骨松质的特点是骨髓丰富，可迅速再血管化，再生能力、抗感染能力强；骨皮质的移植稳定性好，但再血管化慢；骨基质则可逐渐释放生长因子。自体骨是植骨材料的金标准，但移植后有不同程度的骨吸收，且可能增加患者创伤，取骨量也比较有限，因此常与其他材料混用。

（二）同种异体骨（allografts）

同一物种的不同个体，如新鲜冷冻骨、冻干骨（freeze-dried bone grafts，FDBA）、脱钙冻干骨（decalcified -，DFDBA）。异体骨有天然的骨组织结构、良好的骨传导作用和少量的骨诱导潜能，材料供应量足够。新鲜冷冻骨的免疫原性和传播疾病风险高，很少用于GBR；FDBA和DFDBA的免疫原性显著下降，但成骨细胞等也被去除。

（三）异种骨（xenografts）

包括哺乳动物、珊瑚、海藻等来源的材料。高等哺乳动物的骨组织结构成分、力学性能接近同种骨，目前临床主要用去蛋白牛骨基质（deproteinized bovine bone mineral，DBBM），其多孔结构内可有新骨形成。珊瑚骨的结构类似骨松质，有利于纤维、血管长入，但脆性大、无骨诱导性、降解快，主要用于骨间隙充填与修复，目前未商品化。

（四）人工合成骨材料

各类骨移植的异质材料（alloplastic materials），包括羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）、β-磷酸三钙（β-tricalcium phosphate，β-TCP）、磷酸钙（calcium phosphates），生物活性玻璃（bioactive glasses），多聚物类材料等。磷酸钙类有良好的生物相容性，不引起任何炎症、排异，有骨引导性。HA不可吸收，可长期稳定维持骨再生空间，而β-TCP迅速吸收，并释放钙、磷酸离子帮助新骨成熟，常将二者混合为双相磷酸钙。

三、软组织植入材料

常用屏障材料和其他软组织增量材料。屏障材料用于引导骨再生（guided bone regeneration，GBR），用膜性材料的覆盖，屏蔽软组织长入骨缺损区，为成骨细胞的增殖、新骨形成提供时间，这就要求生物膜能够阻隔细胞、引导特定组织再生。
1.不可降解膜
主要是膨体聚四氟乙烯（expanded poly-tetrafluoethylene，e-PTFE）。其于1969年被发现，1971年上市。W.L.Gore最先将e-PTFE展示给一名心外科医生，证明其阻止水渗透且允许气体通过。

2.可降解膜
不需要二次手术取出。目前主要有人工合成脂肪族聚酯（主要是聚乳酸膜），以及胶原类。

大多数商品化的胶原膜是I型胶原（牙周组织中占主导），或者I、III型胶原复合物，可取自小牛腱、小牛真皮、小牛表皮、猪真皮，其组织相容性好、抗原性低、韧性强、引导再生能力强，但机械性能较差，降解周期2-3月。由于其生物降解是酶激活巨噬细胞、多核白细胞，有时因降解过快而不足以起到屏障作用，运用一些交联技术可延长屏障功能，如紫外线照射、戊二醛、叠氮磷酸二苯酯、己二异氰酸酯等，最常用的是戊二醛，但也有报道称戊二醛处理中遗留了细胞毒性物质。

合成聚酯主要是聚羟基乙酸（PGA）、聚乳酸（PLA）或者其共聚物，其它也有聚二氧六环酮、三亚甲基碳酸酯。PGA、PLA可通过三羧酸循环完全降解为CO2和水。

可降解膜的机械性能较差，需要植骨材料支撑来防止膜塌陷，二者结合甚至可以达到e-PTFE的临床效果。

3.其他软组织增量材料
包括釉基质衍生物（enamel matrix derivatives，EMD）、脱细胞真皮基质（acelluler dermal matrix，ADM）、富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）等，可促进牙周软组织再生。EMD可促进骨质、牙骨质再生，促进牙周韧带细胞迁移、黏附、增殖，促进形成细胞矿化结节，刺激牙周韧带细胞IGF-1、TGF-β1mRNA水平表达及蛋白分泌。

第三章 口腔种植治疗计划

第一节 口腔种植术前检查

一、一般检查

1.既往史、现病史，了解全身状况、有无手术禁忌症，牙缺失时间、原因，对修复的理解和需求。
2.口腔种植专科检查，软硬组织检查，余留牙、牙周状况，颞下颌关节，并记录术前咬合、笑线、面型。
3.实验室检查，血常规、凝血、肝功能、血糖，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等感染。
4.口腔准备，术前2-4w进行全口洁治、余留牙的疾病处理，建议戒烟或减少吸烟量。
5.术前主刀医师必须亲自察看患者，向患者及家属或授权代理人进行告知，包括手术目的、风险、费用，同意书签字。无人签字时，报告上级主管部门，病历记录。
6.做好病史、手术方案记录。
7.手术室安排时间、准备器械。

二、口腔种植影像检查

（一）根尖片

用于判断缺牙区骨密度、骨小梁情况、植体与邻牙的近远中关系、邻牙的健康状况及牙根方向，比较初级。

（二）全口牙位曲面体层片

panoramic radio-graphy，检查余留牙、颌骨、局部骨高度，拟种植区与相邻结构的关系，缺点是有一定的变形、重叠。可以通过以下2种方法测量拟种植区的颌骨高度：
1.标准直径钢球计算法
制作患者口腔牙列石膏模，在拟种植区放标准直径的正圆钢球（一般是5mm）；或者制作放射模板。颌骨实际高度=钢球实际直径/X片钢球直径*X片颌骨高度。（这里有点不知所云，不太清楚拍摄的方法）
2.计算机软件测量法
拍片时在口内也放一个标准直径的圆球，用软件对钢球直径自动校正、计算颌骨实际高度。

（三）锥形束CT（cone beam computer tomography）

在三维空间显示颌骨情况，还能模拟植体植入，实现以修复为导向的种植体植入（设计种植导板）。口腔种植数字化导航系统可分为动态系统（实时导航）和静态系统（导板支持系统）。

三、牙种植手术的适应证及禁忌证

（一）适应证

1.无系统性疾病
2.牙缺失，邻牙健康，局部软硬组织健康
3.张口度正常，颞下颌关节功能无异常
4.合间间隙无明显异常
5.全身健康状况能耐受植入手术
6.患者主动要求

（二）禁忌证

患有严重系统性疾病，威胁生命安全并有功能丧失，如急白、癌症、糖尿病晚期、局部严重感染等。
1.绝对禁忌证
（1）近期发作过心肌梗死：
往往在心梗首次治疗6-12m才能达到稳定状态，稳定状态要保持3-6m才能考虑手术。
（2）近期进行人工心脏瓣膜手术：
此类患者受到细菌攻击时会影响人工瓣膜寿命（急性感染性心内膜炎），尤其是口腔；而且抗凝剂的使用会增加出血。一般术后15-18m稳定后才能考虑种植。
（3）严重肾功能不全：
对任何形式的种植、骨移植都是绝对禁忌，患者抗感染能力下降，代谢性骨质疏松，骨再生能力弱。
（4）失控的内分泌系统疾病：
糖尿病，或者甲状腺、甲状旁腺、下垂体、卵巢等严重的功能异常，可影响软硬组织代谢。
（5）双膦酸盐药物：
双膦酸盐可用于治疗骨质疏松、多发性骨髓瘤、肿瘤骨转移、变形性骨炎等。近年有使用双膦酸盐后，口腔手术后颌骨坏死的报道，并且多数是静脉用药者。
（6）近期放化疗：
免疫功能下降，骨髓抑制，消化功能障碍等。放化疗6m内是种植术的绝对禁忌。
（7）吸毒、酗酒：
吸毒可导致抵抗力差，营养失调，心理障碍，追踪困难。酗酒可导致肝功能受损，伤口愈合迟缓、易感染。
（8）需要定期服用类固醇：
伤口愈合障碍，钙磷代谢紊乱（骨质疏松），骨髓发育不良。
（9）其它疾病：
严重的心理障碍、精神病，恶病质、血液系统疾病（白血病、血友病及其它严重影响凝血的疾病）。
2.相对禁忌证
经过治疗或改变后可进行种植。
（1）胃肠道功能紊乱：
反复发作的大肠炎，慢性痢疾，克罗恩Crohn病等，可导致钙磷比例失调，需长期计划治疗、改变不良饮食习惯。
（2）轻度肾功能不全：
需要经过治疗、改善全身状况。
（3）心理疾患、精神病：
经过治疗、进行心理测试及检查，能理解并配合治疗。
（4）其它疾病：
曾做过骨放射治疗，可控制的糖尿病，夜磨牙等。

第二节 牙种植手术计划

1.根据术前检查及修复设计制订手术方案
2.根据手术方案，准备器械及植体
3.术前用药，必要时可用青霉素及其它抗菌药，预防性用药时间为术前30-60min，术前再用0.12%氯己定或其它含漱液漱口
4.按照手术流程植入植体
5.术后用药及注意事项：
（1）根据手术大小，必要时可用青霉素类及其它抗菌药，口服布洛芬等镇痛药3-5d。口服1.5mg地塞米松类固醇药物不超过3d。术后48h内冷敷减少出血渗出。0.12%氯己定等含漱液漱口7-10d。
（2）术后当天不刷牙，仅含漱（是否能漱口可能有争议）。第二天用软牙刷仔细清洁其余牙。
（3）术后1w勿食辛辣、较硬、纤维性食物。
（4）术后1w勿剧烈运动，如游泳打球。

第三节 修复治疗计划

一、修复结构设计

包括固定式义齿（粘接固位，螺丝固位），可摘式义齿（无牙颌种植覆盖义齿，局部种植可摘义齿）。

二、修复方式

修复方式可分为即刻修复、早期修复、延期修复等。国际口腔种植学会于2008年提出以下定义：
1.即刻修复，植体植入48h内戴入修复体，与对合无接触。
2.即刻负荷，植体植入48h内戴入修复体，与对合接触。
3.常规负荷，植体植入后，经过3-6m愈合期，然后戴入修复体恢复咬合。
4.早期负荷，植体植入后，48h-3m内戴入修复体，恢复咬合。
5.延期负荷，植体植入后，愈合期长于6m，然后戴入修复体恢复咬合。
在后文会提到，ITI于2004年曾采用1w作为时间标准，而非48h。这个不重要，反正知道即刻XX的时间很短就行了。

第四节 健康维护及应变措施

一、健康维护

1.口腔卫生宣教（oral hygiene instruction，OHI）
2.种植义齿的自我维护
（1）良好的口腔卫生及生活习惯：纠正咬硬物习惯、偏侧咀嚼等。
（2）覆盖义齿的维护：指导患者清洁基台、覆盖义齿。
（3）控制吸烟：1天不超过10支烟，最好戒烟。
3.定期随访
常规来说，种植术后1w、1m、3m，修复后1w、1-3m、1y，之后每年复诊1-2次。
4.专业维护
种植体周健康维护及咬合调整等。

二、应变措施

种植及修复后可能出现并发症，需要及时正确处理。

第四章 牙种植外科技术

第一节 牙种植手术器械

一、种植外科动力系统

1.种植机
种植机由控制台和马达组成，可控制转速、扭力、水量、手机转速比，有些动力系统通过脚闸控制2000rpm内的实际转速，或者从控制台选择。机头分为直机头、弯机头，配备内冷却或外冷却管。
2.超声骨刀
通过微小高频震颤切割骨组织，可避免损伤软组织、神经血管。

二、种植工具盒

主要包括球钻、先锋钻、成形钻、攻丝钻、深度指示杆、螺丝刀、棘轮扳手、延长杆等。

三、通用外科器械

包括吸引器、牵拉器、手术刀柄、骨膜剥离器、线剪、组织剪、止血钳、咬骨钳、持针器、治疗杯等。
另外，应尽可能配备血压脉搏监测、三联心电图、血氧仪、急救车等设备。

第二节 种植手术分类

一、即刻/早期/延期种植

1.即刻种植
也称I型种植，拔牙的同时植入植体。
2.早期种植
II型种植，即软组织愈合的早期种植，在软组织愈合之后、牙槽窝内有临床意义的骨充填之前植入植体，通常在拔牙后的4-8w。
III型种植，即部分骨愈合的早期种植，在牙槽窝内具有临床意义和/或X片上的骨充填之后植入植体，通常在拔牙后12-16w。
3.延期种植
即常规种植，在牙槽窝完全愈合后植入植体，常在拔牙后6m或更长时间。

二、埋入式、非埋入式种植

1.埋入式种植
严密闭合创口，种植体不暴露于口腔，降低了潜在感染风险，植体不受咬合力影响、不微动。
埋入式植体需要经过2次手术，第一次为植体植入，即I期手术（first-stage surgery）；II期手术，愈合期后第二次手术，暴露并取出覆盖螺丝，安装愈合基台，可能需要同时取出不可吸收屏障、钛钉等，并形成植体穿龈袖口。
埋入式种植的缺点是治疗时间延长，软组织二次创伤。
2.非埋入式种植
愈合基台或覆盖螺丝暴露于口腔。优点有：
（1）植体周围软组织与骨组织的愈合期一样长，有利于建立良好的软组织封闭。
（2）缩短治疗周期，避免二次创伤。
但是需要患者保持良好的口腔卫生。

三、翻瓣、不翻瓣种植

1.翻瓣种植
传统种植需要翻开术区黏骨膜瓣，暴露骨膜后种植。术野更清晰，适合需要组织增量等复杂手术，但是创伤、术后反应相对较大。
2.不翻瓣种植
不翻黏骨膜瓣，仅在术区牙槽嵴顶开窗。有利于保证植体周围血供，避免缝合，减少创伤、出血、术后并发症。缺点是术野限制。

第三节 牙种植体植入术

一、术前准备

1.实验室检查
血常规、凝血时间、传染性疾病、血糖等。最好在术前1-5天内进行，保证时效性。
2.牙周治疗
必要时行全口牙周洁治。
3.签署术前知情同意书
术前向患者说明治疗方案，手术步骤及效果、费用，可能发生下牙槽N损伤、上颌窦穿孔、种植体失败等并发症，术中可能发生一些无法预期的情况，征得患者同意并签署知情同意书。
4.取术前口腔资料
用专业相机记录患者口腔内的正、侧咬合像，缺失牙列的合面像，严重缺损者记录正面、侧面像。为修复体外形色泽作参考，比较术前术后治疗效果。
5.术前用药
对于高感染风险者，可术前口服抗生素，包括：①近期术区曾感染。②即刻种植术。③多颗牙种植及其它复杂、长时间手术。④骨移植术，包括GBR。⑤特殊种植外科技术，如上颌窦底提升术。⑥患者高血糖、免疫力低。⑦吸烟。
6.术区消毒
对口腔内消毒，用消毒含漱液；对口腔周围皮肤使用碘伏或氯己定消毒，范围是眶下到上颈部，两侧到耳前，消毒3遍后无菌铺巾，仅暴露口腔周围。

二、种植体植入步骤

（一）麻醉

主要采用局部浸润麻醉，将药物注射于唇颊测、舌腭侧、牙槽嵴的骨膜下方。也可阻滞麻醉。

（二）手术切口设计

1.切口设计原则
充分暴露术野；保证黏骨膜瓣充足血运；不损伤邻近组织；尽量减少愈合瘢痕；创口关闭无张力；保护龈乳头。
2.切口设计的影响因素
（1）手术方式：埋入式种植可选择牙槽嵴顶或偏离牙槽嵴顶的水平切口（指近远中向切口），创口对位缝合；非埋入式种植设计牙槽嵴顶处的水平切口。
（2）骨缺损因素：需要骨移植时，应适当延伸切口范围，充分暴露术区。
（3）附着龈质量：水平切口位于附着龈中间时，愈合瘢痕少，植体颈缘的软组织由角化龈组成，可抵抗咀嚼时食物摩擦。角化龈充足时，可在附着龈区域内改变切口颊舌向位置，便于局部转瓣等操作。
（4）美学效果：上下前牙区唇侧软组织易形成瘢痕，高笑线时影响美学效果。如果已有黏膜瘢痕，尽量沿原瘢痕切开。
（5）邻近解剖组织：牙槽骨严重吸收时，上颌切牙乳头、下颌颏孔接近，甚至就在牙槽嵴顶，需要避开；下颌舌侧需要避开舌下肉阜等以避免血肿；避免切到龈乳头，导致黑三角。
3.切口类型
（1）牙槽嵴顶切口（crest of ridge incision）：分为以下几种。
a.H形切口，适用于缺隙两端为天然牙，或者需要植骨的埋入/非埋入式种植。水平切口在牙槽嵴顶，两侧切口位于两端天然牙近缺隙侧的龈沟内。
b.T形切口，只在一侧做纵形切口。用于一侧为天然牙，另一侧为烤瓷冠/种植修复体、可保留的残根残冠、游离缺失；或者两端天然牙，但是缺隙近远中径较大。
c.角形或梯形切口，水平切口+近中、远中的颊侧较长的垂直松弛切口，可单侧（角形）可双侧（梯形）。暴露术野大，适合植骨或者上颌窦提升。
d.一字形切口，无垂直切口。用于埋入式种植，或者不需要龈乳头成形时。若有必要，也可术中增加垂直切口。
（2）偏离牙槽嵴顶的切口：
a.前庭区切口（vestibular incision），水平切口在前庭区，两端向嵴顶纵向或斜行延伸，成矩形或梯形瓣。适用于牙列缺损和牙列缺失的埋入式种植。
b.腭侧切口，水平、垂直切口都在腭侧，适用于牙列缺损和无牙颌的埋入式种植。优点是上颌腭侧黏膜血供丰富，美观；缺点是腭瓣张力大、难关闭。
（3）其它切口：
包括II期手术切口，即刻种植切口等。

（三）翻瓣

钝性、全层剥离颊舌侧黏骨膜瓣。

（四）修整牙槽骨

用刮匙或球钻去除骨表面粘连的软组织，拔牙后残留的肉芽组织，以防植体纤维性愈合。另外，骨表面过锐骨尖也要用球钻或咬骨钳修整。修整过程中尽量勿损伤龈乳头下骨组织，以保存骨皮质、增强初期稳定性。

（五）预备种植窝

以植入非埋入式柱状植体为例。
1.定位
用直径3mm左右（也有5mm）的球钻在设计的植体中心位置钻磨，预备出浅凹。一般是球形裂钻，由于柄对面是刃的交汇处、可能较钝，把手机放在颊侧而非平行于牙长轴，可磨更快一些。
2.导向
用直径2.2mm左右的先锋钻按预定方向制备种植窝，确定方向、深度，然后放入同样直径的指示杆以观察深度、方向，有误差则及时调整。
3.扩孔
用扩孔钻，逐级扩大种植窝，预备时应提拉，带出骨屑、散热。软组织植体颈部一般在邻牙釉牙骨质界根方2mm，骨水平植体则3-4mm。
4.颈部成形
颈部成形钻的颈部外形与植体颈部一致，作用是使后续植体领口植入稍深。好处是降低穿龈高度、增加美观，并且种植窝颈口与植体更弥合，有机械锁合力，利于即刻负重。
5.螺纹成形
当种植区骨密度较高时，用攻丝钻在种植窝内形成螺纹。
6.冲洗、吸引
用4℃的生理盐水反复冲洗种植窝，降低局部温度。
7.植入植体
植体表面的螺纹有一定的自攻丝能力，可在机用或手用适配器（可以先机后手）下，顺时针植入，然后逆时针取下连接体。
8.放置覆盖螺丝或愈合帽
非埋入式植体一般以穿龈方式愈合，需要愈合基台，根据软组织厚度选择愈合基台的高度、直径。埋入式种植则放入覆盖螺丝，将黏骨膜瓣复位，无张力缝合。

（六）缝合

常用间断缝合（interrupted sutures）、水平褥式（horizontal mattress sutures）、垂直褥式（vertical -）等。对于较大创口，可连续水平褥式、或者其它连续缝合。缝合后检查是否完全无张力封闭，无活动性出血。

（七）术后处理

1.影像检查
CT检查植体在骨内的位置，必要时进行纠正。
2.术后用药
术后酌情用抗生素。对于简单种植，口服抗生素；复杂则静注。术后当天疼痛可口服止痛剂。
3.术后医嘱
（1）术后漱口水漱口预防感染（书上原话要求术后漱口），避免剧烈运动
（2）尽量勿吸烟饮酒
（3）轻度水肿可冷敷，严重则口服地塞米松
（4）术后常规7-10d拆线

第四节 即刻种植与早期种植

一、即刻种植

（一）即刻种植的适应证

1.非美学区域即刻种植
满足常规种植适应证，种植位点无急性根尖周病、牙周病，根方有3-5mm骨量、保证初期稳定性。
全身检查。系统性疾病、未控制的牙周病、菌斑控制不良、吸烟、夜磨牙都是导致种植失败的原因。
2.美学区域即刻种植
美学区域不翻瓣即刻种植，尽量选择厚龈生物型，没有急性感染，拔牙窝骨壁完整，唇侧骨板厚度1mm以上。植体植入后，保证种植体唇侧到牙槽骨壁的距离（horizontal defect dimensions，HDD）至少2-3mm以上，并在间隙内植入吸收速率低的骨替代材料。
唇侧骨板存在的小缺损可通过植骨、屏障膜以获得更为可靠的唇侧骨板增量。

（二）即刻种植后软组织退缩的风险

1.动物与人体实验表明，即刻种植不能防止拔牙后牙槽骨的吸收改建，唇侧的吸收较舌侧更明显。尤其是不翻瓣即刻种植，虽然龈乳头可获得良好的充盈，但唇侧龈缘退缩的发生率较高，修复后1-3年龈缘退缩可达1mm以上，且随时间而增加。
2.薄龈生物型、唇颊侧骨壁缺损、植体偏唇时，更易龈缘退缩。植体唇向错位比较常见，因为腭侧骨板致密的骨皮质产生阻力较大。

（三）即刻种植的术前准备

遵循种植手术的基本原则。对于需要软组织移植的患者，术前取模、制作腭护板，术后即刻戴入，可减少术后软组织供区的不适感。

（四）即刻种植的基本步骤

1.微创拔牙与拔牙创处理
微创拔牙，保护唇颊侧牙槽骨壁。对于能够不翻瓣即刻种植的患者，用牙周探针检查待拔牙周围牙槽骨，若有完整的牙槽骨壁、合适的牙槽骨高度则可不翻瓣拔牙。
做过RCT的牙齿易折，或者可能骨性粘连，拔牙时要更加轻柔，或者分根拔除。
临床较常用的微创拔牙是利用锐利而薄的微创牙挺/牙周膜切断器，在腭侧（因为要保护唇侧骨板）楔入牙周膜间隙、切断牙周韧带直到患牙松动，再用根钳微创拔除；也可在根管内拧入固定装置，通过专用的器械牵引出牙根。
种植窝预备前，需要彻底去除牙槽窝内的软组织、肉芽、其它异物，仔细搔刮，并用3%双氧水、复方氯己定、生理盐水反复冲洗。若根尖周发现脓性分泌物，应立即停止即刻种植。

2.牙槽窝备洞与植入种植体
逐级备洞或者级差备洞，小心备出比原拔牙窝深3-5mm的种植窝，特别注意全程紧贴腭侧骨板，保护唇侧骨板。尤其是不翻瓣即刻种植，需要保证HDD至少2mm以上。
严格控制植体在拔牙窝中的三维位置，包括以下要求：①植体近远中与邻牙牙根至少1.5mm。②两枚植体之间至少3mm。③唇颊侧方向，植体穿出点长轴延伸线，应在两侧邻牙外形高点连线的腭侧至少1mm。④冠根方向，植体肩台应在修复体龈缘根方3mm处。⑤形成便于修复的植体轴向。
对于即刻种植，植体的初期稳定性不应依赖于植骨材料。如果植体有肉眼可见的动度，在前磨牙区或无牙颌磨牙位点，可更换直径大一号的植体；在上前牙区，则应放弃植入，考虑早期种植，或者植骨+位点保存+延期种植，因为美学区需要避免使用过粗的植体。

3.骨缺损处理
即刻种植经常遇到植体与骨壁之间存在空隙，或者骨壁缺损。关于间隙之间是否植骨尚有一定争议，目前的共识是，为补偿唇侧骨板吸收，不翻瓣的即刻种植，需要保证2mm以上的HDD，并在唇侧间隙内植入吸收速率低的骨替代材料。
对于翻瓣的即刻种植，在骨缺损的处理上更有视野、入路优势。翻瓣后可在HDD间隙内植骨，也可以在唇侧骨板外做骨增量+屏障膜。

4.关闭创口
对于不翻瓣即刻种植，需要根据临床条件关闭拔牙创，常用的方法有：①愈合基台穿龈愈合。②结缔组织移植封闭。从腭部取结缔组织移植，即关闭拔牙创，又改善软组织丰满度，尤其适用于薄龈生物型。③即刻临时修复+拉拢缝合，适用于初期稳定性好时。除了即刻修复，也可以做活动义齿临时修复、马里兰桥临时修复。④软组织瓣减张冠向复位+严密缝合（笔者猜测是指唇或腭侧做纵向减张切口，或者潜行分离减张，然后缝合），现临床已少用。
对于翻瓣即刻种植，同期GBR者，除了松弛切口，通常需要水平切开黏骨膜瓣下的骨膜（笔者猜测可能是说，在钝性翻开黏骨膜瓣后，在黏骨膜瓣底部，瓣与牙槽骨之间水平切一刀），使软组织瓣充分减张松弛。如果存在牙槽嵴顶部的裂开性骨缺损，应严密缝合。如果穿孔性骨缺损，牙槽嵴顶处唇侧骨板厚度大于2mm，也可直接安放愈合基台。

5.术后护理
术后使用抗生素3-5d，复方氯己定含漱液至少1w，禁烟，保持口腔卫生，7-10d拆线。

6.即刻种植的长期效果评估
植体周围骨皮质稳定性是种植修复长期效果的重要基础。在前牙，良好的骨支撑是美学及长期稳定的重要基础。
对于上前牙，目前的共识：上前牙即刻种植的适应证要求严格，条件不理想的患者应做早期或延期种植以降低美学风险；对于较大根尖病变或较大骨缺损的前牙，可进行拔牙窝位点保存，植骨6m后延期种植；即刻种植对医生的要求更高。

二、早期种植

分为II型种植和III型种植。

（一）早期种植的优点

1.减少感染
对于根尖周炎患牙。
2.增加种植位点的角化黏膜
牙齿拔除后，软组织自然愈合，增加了3-5mm的角化黏膜，有利于足量软组织覆盖（便于骨增量），无张力关闭创口更简单，且膜龈联合的位置不会向冠方过度位移。
软组织愈合时间通常为4-8w。上2、上下前磨牙需要4w，尖牙、上1则为6-8w。
3.有利于获得骨愈合的二壁、三壁骨缺损
在软组织愈合期内，牙槽嵴也会一定程度变化，然而其骨吸收限于束状骨，临床来看也只影响牙槽嵴顶部的唇侧骨板（主要是束状骨）。临床研究证实，4-8w愈合期间，拔牙窝邻面的牙槽嵴顶宽度并没有减小，尽管通常能观察到唇侧骨板变平，但只局限于拔牙位点的中心区域，植体植入后为二壁或三壁缺损，使暴露的植体表面位于牙槽嵴顶内，植体植入后有足够的骨壁支持、初期稳定性，也能获得更可靠的骨增量效果。
4.便于骨轮廓增量
在上前牙区早期种植，可获得较好的软组织质、量。并且，此时牙槽骨的吸收与改建后形成的骨壁形态，使得植体植入后，利于通过GBR进行唇侧轮廓增量（contour augmentation），增加唇侧骨板厚度，为软组织提供足够的骨支持，避免软组织退缩。

（二）早期种植的基本程序

1.术前准备
遵循种植手术前的基本原则。
2.外科步骤
（1）切口及瓣设计：充分显露，并遵循美学区翻瓣种植的切口、瓣设计原则。
（2）牙槽窝备洞，植入植体。
（3）轮廓增量：在唇侧骨板外GBR来进行轮廓增量。放屏障膜的目的有二：①阻止牙龈结缔组织、上皮细胞进入骨缺损区并阻碍骨形成，使迁移速度较快的骨细胞优先进入骨缺损区生长。②膜可保护血凝块，减缓覆盖组织的压力、在膜下形成空间，保护骨形成。
（4）关闭创口：通常需水平切开黏骨膜瓣下的骨膜，使软组织瓣充分减张松弛，如果存在牙槽嵴顶部的裂开性骨缺损，应严密缝合创口；若骨缺损为穿孔性，且牙槽嵴顶处唇侧骨板厚达2mm，则可直接放愈合基台。
（5）术后护理：术后用抗生素5-7d，复方氯己定至少含漱1w，禁烟，保持口腔卫生，7-10d拆线。

第五章 美学区的牙种植

美学区指大笑时可以见到的牙列范围，包括牙、牙龈、牙槽突3部分，一般在前牙，对于口裂较大者也可包括前磨牙。本章重点讨论种植美学的外科技术。

第一节 口腔种植美学的评价标准

1.牙冠修复体
与邻牙、对合牙及整个牙列和谐对称，具体包括修复体的形态、排列、色泽、通透性等。
2.植体周围软组织
与邻牙、对合牙的牙龈组织形态和谐、一致，具体包括植体软组织颈缘位置、弧度，龈乳头充盈度，周围角化黏膜宽度、色泽、质地等。
3.牙槽突
唇侧牙槽突丰满度，最好呈现出根形隆起。
常用种植美学评价方法有2种，主要用于客观评价单颗牙。但目前尚无多颗牙的种植美学评价方法。

第二节 种植美学外科的基本原则

1.植体近远中向的定位原则
种植修复1年内，颈部边缘骨将发生改建，出现一定的吸收。为了避免牙槽嵴顶垂直高度降低，需要在植体周围保持足够的生物安全区，目前普遍认为植体与邻牙根之间至少1.5mm，植体间至少3mm。
2.植体唇舌向的定位原则
植体颈部在唇舌向应位于种植修复后的牙冠颈缘腭侧1-2mm，临床一般以邻牙釉牙骨质界连线为参照（从切方往根方看，两邻牙唇颈部的釉牙骨质界连线），植体的最唇侧应位于该连线腭侧0-1mm。
3.植体垂直向的定位原则
植体周围软组织也有相对稳定的生物学宽度BW，即植体周围龈缘到牙槽嵴顶之间的距离，包括龈沟、结合上皮、结缔组织层3部分，平均3mm。因此植体（两段式植体）在垂直向上，应位于龈缘以下3mm。
4.植体长轴的定向原则
长轴在近远中向上应与牙冠一致，植体的穿出位点应位于牙冠的舌面窝或切缘。当唇侧根方牙槽突存在骨凹陷时，植体可以向唇侧倾斜（应该是植体切方偏唇，根方偏腭），后期用角度基台修正，但是唇倾角度也不宜超过15°（导致龈缘退缩）。
5.植体唇侧骨壁的厚度
唇侧至少厚1mm，在美学区则应该在2mm以上。
6.植体直径的选择
植体直径一般根据缺牙位置、大小、咬合等判断。从力学角度分析，大直径肯定更好，但美学区直径不宜过大，需要满足生物安全区的要求，因此在美学区常选择4mm左右直径的常规植体。
7.植体分布的设计
由于种植修复后边缘骨改建，即使两颗植体间留有3mm以上的安全距离，牙槽嵴顶高度仍会有一定降低。因此，3颗及以上牙缺失，首选2颗植体之间相隔1个或以上的牙位，以降低美学风险。

第三节 种植美学的风险因素

一、局部因素

1.牙龈生物型（gingival biotype）
分为薄龈、厚龈生物型。薄龈生物型，常伴有龈乳头高耸、龈缘弧度大、牙冠修长、牙槽窝唇侧骨壁薄等特点，机械、炎症刺激易导致牙龈退缩，种植后容易周围颈缘退缩、颈部透出金属影、黑三角，美学风险高。
厚龈生物型，主要表现为牙龈组织厚，龈缘弧度较平缓，牙冠方圆，牙龈相对不易退缩，美学风险低。
2.天然牙齿的形态
中切牙分为方圆、椭圆、尖圆型，龈乳头高度、龈缘弧度不同。尖圆型常伴薄龈生物型，以及高耸的龈乳头，种植体周易出现龈乳头充盈不足，美学风险高。
3.邻牙的牙周附丽水平
邻牙牙周附丽（应该是指附着水平AL）是维持天然牙与种植体间龈乳头高度的关键因素。邻牙的牙周附丽丧失、牙槽骨吸收、龈乳头退缩，则美学风险高。
4.缺失牙齿数量
天然牙可维持牙槽嵴高度，维持邻间隙区牙槽嵴顶的附丽高度，因此单颗牙种植的美学风险更低。
5.牙槽突骨量
充足的牙槽骨，尤其是牙槽嵴顶的垂直高度，对于种植美学至关重要。然而前牙区的牙槽突结构特点常导致骨量不足。目前牙槽突的水平骨增量效果相对可靠，但如何解决垂直高度不足仍是技术难点。

二、心理因素

患者对治疗过程、治疗效果的主观合理判断，以及对治疗的配合程度。医生在治疗前要对患者心理初步评估，了解主诉、对治疗的预期、对风险的承受能力，防止认知偏差、医从性低。

三、全身和其他因素

全身系统性疾病和不良生活习惯，如糖尿病、免疫系统疾病、吸烟等。

第四节 美学区种植外科

一、牙槽嵴保存alveolar ridge preservation

在拔牙期间或拔牙后，最大程度维持拔牙窝愈合后牙槽嵴形态。
牙齿缺失后，牙槽骨缺少功能性刺激，改建活跃并发生骨吸收。前牙唇侧吸收后常导致牙槽骨凹陷，造成垂直高度尚可而水平宽度不足。美学区单颗牙缺失后6-8m，牙槽骨宽度明显减小，在中线位置吸收较多，唇侧骨板比腭侧吸收更严重，且呈倒V形吸收。一般认为，拔牙后，前6m的牙槽骨吸收最迅速，之后逐渐减缓并持续终生。
牙槽嵴保存的常用方法有：①单纯用植骨材料充填拔牙窝。②单纯用屏障膜覆盖拔牙窝。③植骨+屏障膜。
第3种方式是GBR的一种形式，应用最广泛，临床步骤是微创拔牙（减少牙槽骨破坏），彻底清理牙槽窝，填入植骨材料，覆盖屏障膜，黏膜瓣转移以部分或完全关闭拔牙窝。

（一）微创拔牙

拔牙过程中用微创器械，尽量避免过大黏骨膜瓣、破坏局部血供。拔除后仔细探查拔牙窝，确定骨壁有无破损，仔细搔刮肉芽组织、残存牙周膜，生理盐水反复冲洗。

（二）拔牙窝填充植骨材料

减少改建过程的骨丧失，促进拔牙窝内骨再生，防止软组织塌陷。植骨3-6m后骨改建趋于稳定，对软硬组织进行评估，必要时可以二次软硬组织移植，并且一般可以同期植入植体。
植骨时，根据唇侧骨板是否完整，决定是否翻瓣。一般应维持唇侧骨板完整，尽量避免切开唇侧牙龈或翻瓣，而最好直接将植骨材料填入拔牙窝。当唇侧骨板有范围较大的穿孔，应在唇侧翻瓣，暴露缺损，植骨+屏障膜，严密缝合。减张缝合的方法包括唇侧黏骨膜瓣减张，腭侧黏骨膜瓣转移，和游离组织瓣移植等。

二、即刻种植

单纯即刻种植对拔牙位点软硬组织的维持效果并不理想，需要配合其它手段。

（一）龈乳头

即刻种植+即刻修复可获得丰满的龈乳头，这样处理，拔牙后前3m龈乳头稍有下降，但即刻修复会引导颈部周围龈组织成形，在0.5-1年后龈乳头会缓慢恢复。

（二）种植体唇侧龈缘位置

美学区唇侧龈缘常常退缩，因为过薄的唇侧骨板发生吸收。一种有效的方法是GBR，在HDD间隙内填充植骨材料，既可以增厚唇侧骨板，又能维持唇侧软硬组织丰满度、防止退缩。

微创拔牙后，为了获得较多的软硬组织，可以牙槽嵴保存，也可以即刻种植。只要无牙周、根尖周感染，医生的手法娴熟，预期能获得较好的美学效果、初期稳定性，就可以考虑即刻种植。

三、美学区种植的软组织外科处理

（一）美学区种植的翻瓣原则

1.保存种植位点血供
2.尽量保存龈乳头
3.便于暴露上前牙常见的唇侧骨倒凹
4.龈瓣便于剥离、复位、无张力缝合
5.若需软硬组织移植，切口应便于这些操作

（二）植体周软组织外科塑形

二期手术常使用愈合基台进行软组织塑形，但其与最终修复体的穿龈形态并不完全相同。在一些病例中，需要对软组织进行切除性塑形，以获得更好的美学效果。
切除性塑形适用于唇侧附着龈宽度达5-6mm的情况，沿牙槽嵴顶作水平切口、向唇侧翻瓣，波浪形或半月形切除少量唇侧龈瓣，使软组织与植体穿龈结构大小形态一致，两者贴合。若涉及多个植体，则由前往后、自近中向远中依次处理，然后沿植体穿龈部位根向复位，塑形龈瓣、减少张力，分别缝合。其实就是类似牙周手术中的改良widman。

（三）美学区种植中的软组织移植

当剩余软组织宽度或厚度不足，可进行软组织移植。早期的方法主要为游离软组织瓣和带蒂软组织瓣移植，之后出现了一些改良方法。需要注意的是，软组织建立在硬组织的基础上，当硬组织不足时应先进行骨增量。
1.游离龈瓣移植
主要用于增加植体周围角化组织。在受区制作半厚瓣，保留牙槽骨表面骨膜，去除骨膜上组织（上皮组织、结缔组织、肌肉纤维）。供体源于自体咀嚼黏膜，包括硬腭、牙龈，但是不包括上颌腭皱襞，一般选择4-6腭侧黏膜，从距龈缘4mm处向腭中线方向取瓣，瓣的平均厚度在1.5-2.5mm，主要为上皮层、固有层、黏膜下层，取瓣时避免损伤神经血管束或带入脂肪组织。瓣应略大于缺损部位，修整去脂肪组织，并使瓣光滑、平整、规则。立即缝合，注意瓣的结缔组织面与骨膜相接触。
游离组织不带血管，血供完全来自受区骨膜，必须保证固位稳定。因为移植瓣一段时间后会部分吸收，因此移植量应大于所需量。
此法操作简单，增宽附着龈、形成新附着龈的成功率高，缺点是血供较差，颜色与周围的协调性不强。

2.带蒂软组织瓣移植
在缺损区腭侧取带蒂的上皮下组织瓣移至唇侧。瓣需要血供、组织量充足。带蒂瓣的成活率高，更抗感染，在美学区用于龈乳头重建、唇侧软组织增量。
方法是缺损区腭侧由远中向近中做一切口，切口长度是缺损宽度的2倍，切开非全厚瓣，切取带骨膜的结缔组织瓣，瓣的前部与软组织相连。将其剥离、翻开、旋转并覆盖受区，关闭创口，缝合。
应该就是腭侧旋转瓣。

3.上皮下结缔组织瓣移植术
简单来说就是半厚瓣联合结缔组织移植（从上颌切取游离的结缔组织，将其插入并固定在受区袋状瓣下方），移植瓣可获得骨膜、唇侧瓣的双重血供。
（1）处理受区：
在缺损区以外做一个由附着龈伸向膜龈联合的垂直切口，锐性分离至膜龈联合以外的区域，在骨膜和上皮之间形成盲袋。注意避免颊侧瓣穿孔。
（2）处理供区：
在上颌后牙腭侧，仔细解剖分离出2-3mm厚的结缔组织瓣，去除上皮，将其放入受区袋状瓣下方，固定并缝合。需要注意，分离出供体瓣后，剩余供区组织应至少厚1.5-2mm，以免供区坏死。

第六章 种植义齿修复

第一节 种植义齿的结构和分类

一、种植义齿上部结构

（一）种植义齿上部结构

上部结构即固定于植体上方的冠、桥、覆盖义齿修复体等。

（二）上部结构应具备的特点

1.材料有良好的生物及力学相容性，相关力学参数接近天然牙，不伤邻牙、对合牙。
2.外形结构设计与基台、植体匹配。
3.上部结构与基台间有良好的被动适合性、抗旋转性。
4.无咬合功能障碍，与余留牙协调，舒适、美观。
5.结构、功能稳定。

（三）上部结构修复中的主要配件

1.取模柱impression post，也称基台替代体abutment analog，用于取印模时将植体在牙槽骨内的位置、方向转移到工作模上的部件。
2.种植体替代体implant analog，代替植体，在工作模上反应植体的位置。
3.修复螺丝prosthetic screw，用于固定基台的螺丝。

二、种植义齿分类

（一）根据固位方式

1.固定种植义齿fixed implant supported denture
上部结构通过粘接剂或专用螺丝固定在基台上，包括冠、联冠、固定桥，患者不能自行取戴。义齿外形类似天然牙，舒适、咀嚼力强。
（1）粘接固位式固定义齿：
通过粘接剂固定在基台上。多个基台时，义齿与基台（或天然基牙）间要有良好的共同就位道，所以粘固式义齿常用于单冠、联冠，小的固定桥。
（2）螺丝固位式固定义齿：
修复体的顶端或侧面留有固位螺孔，用螺丝固位，患者不能摘戴，医师可以拆卸维护。
2.可摘种植义齿
（1）无牙颌种植覆盖义齿implant supported complete overdenture：
通过种植体+附着体，对无牙颌义齿进行支持、固位，患者可自行取戴。一般用于牙槽骨严重吸收，或只种2-4颗植体的患者。根据附着体又可分为套筒冠、杆卡、球帽、磁吸式等。
（2）局部种植可摘义齿implant supported removable partial denture：
很少使用，一般用于植体位置偏差或植体数量不够，患者又不愿取出重做时。

（二）根据缺牙数目和修复方式分类

1.单颗牙种植
又称种植单冠，在基台上直接制作全冠。一般1个植体对应1个人工牙冠，个别情况（偶尔6号牙）2个植体对1个牙冠。螺丝固位时，植体内部必须有可靠的抗旋结构。
2.多颗牙种植
分为固定、可摘，后者很少见。
3.无牙颌种植
分为固定、覆盖义齿。下颌无牙颌固定种植通常至少需要6颗植体，上颌则6-8颗。

第二节 种植义齿修复的基本原则

一、正确恢复缺失牙的形态和功能

略。

二、良好的固位、支持、稳定

1.固位力
与基台的聚合度、合龈高度、修复体与基台的适合性、金属支架的固位方式、螺栓的紧密度、基台数量等有关。
2.支持力
在骨量允许时，植体位点应分布均匀，且数量足够。
3.稳定性
与义齿受力时的杠杆力大小有关。
（1）桥体种植修复，桥体中心与支点线越偏离，杠杆力越大。
（2）植体数量适当多，稳定性更好。
（3）悬臂（单端桥）越长，越不稳定，尽量避免悬臂。

三、保护软硬组织健康

1.植体周围的骨组织，修复1年后的垂直向吸收速率<0.2mm，无角形吸收。
2.植体周牙龈附着紧密，胶原纤维形成的袖口紧密包绕，质地坚韧，色泽接近邻牙的健康牙龈。
3.不损伤余留牙。
4.颞下颌关节、咀嚼肌无异常。

四、坚固耐用

在保护软硬组织的前提下有较高的耐磨强度。

五、合理的合力传导和应力分散

使合力沿植体长轴传导，严格控制种植义齿受到的侧向力。

六、美学

第三节 上部结构修复流程及印模制取

一、上部结构修复流程

（一）印模制取

1.检查植体、黏膜情况
2.拍X片检查植体周围骨结合情况，是否有阴影
3.选择印模帽和种植体替代体、托盘，制取硅橡胶印模，取咬合记录

（二）制取印模，灌模型

1.印模取好后，在规定时间内灌注人工牙龈
2.灌制石膏模型
3.转移咬合关系到合架，调磨基台，制作上部结构

（三）完成上部结构，试戴

固定永久基台后，试戴上部结构。对于常规固定修复，检查边缘就位、触点、咬合、覆合覆盖，对上部结构上釉抛光，拧紧螺丝，封闭螺丝孔，粘固。

（四）修复后的维护

修复3m后复查，OHI。如无特殊，以后每年复查1次。

二、印模制取

（一）印模材料

1.总体要求
（1）精确记录，清晰光滑
（2）有尺寸稳定性、化学稳定性
（3）可消毒
（4）凝固后有一定强度，固定印模帽
2.常用的印模材料
（1）硅橡胶，分为缩合室温硫化型和加成聚合型。
（2）聚醚橡胶，亲水性聚合物，能吸收少量水分，补偿印模收缩。聚醚是硬质材料，不适合倒凹大的患者；凝固后不宜放在潮湿处。

（二）印模制取方法分类

0.取印模的工具
（1）印模帽转移体impression copings
又称取模柱、转移杆等，是取印模时将植体或基台位置转移到工作模的特殊部件，特点是下端与植体或基台上端完全吻合。印模帽的上端则变化较多，可分为：
①间接印模帽
取模时，用固定螺丝将间接印模帽与植体或基台相连，印模取出后印模帽仍在口内，需要手动取出。
②直接印模帽
取印模时，印模帽与植体相连，取出印模时要先将固定螺丝旋松，印模帽与印模一同取出。
（2）种植体替代体
在工作模中代替植体，形态与植体不同，但连接部分的结构、尺寸与植体相同。有些地方称之为代型，借用冠修复的概念。
（3）托盘
①不锈钢托盘，硬、不易形变，一般用于硬的硅橡胶、聚醚橡胶。
②树脂托盘，可以成品也可以是个别托盘，有一定强度，常用于在植体位置开窗取模。
③铝托盘，强度较低，一般用于取藻酸盐。

1.根据托盘类型分
（1）非开窗式印模closed tray impression
操作相对简单，有2种形式。
①不锈钢封闭托盘+无固定螺丝印模帽
印模帽带弹性结构，可以卡扣形式直接固定到植体或基台，无需螺丝。将印模帽扣在植体或基台上，听到咔嗒声，并能自由旋转，就表明已就位。将少量印模材料用注射枪或输送器推注到印模周围，使此关键部位的表面和间隙充满印模材料，然后将盛有印模材料的托盘就位于牙列（一次法取模），材料凝固后取下托盘，印模帽也随之被取出。
②固定螺丝印模帽
将印模帽固定，取下托盘后手动旋松、取下印模帽，然后将印模帽与种植体替代体连接，插到印模的对应阴模处。

（2）开窗式印模
用开窗托盘+固定螺丝印模帽。将印模帽固定在口内，试开窗托盘，正常取模（提前把螺丝孔用生料、棉球等堵住），在材料硬固前暴露处印模帽的螺丝孔。硬固后，拧松螺丝，将印模帽+固定螺丝+印模一同取下。
开窗式印模的制取相对复杂，常用于种植固定桥（为了保证印模精度，确保修复体与基台间为被动就位）、植体在龈下过深（开窗式印模可以用更长的印模帽，避免印模帽在印模中的长度不足、无法固定复位）的情况。

无论何种取模方式，共同的操作要点是防止异物进入印模帽和植体、基台之间，把螺丝拧紧。可通过X片确认印模帽是否就位。

对于多颗种植牙印模，将不同印模帽之间进行固定连接，并辅以二次印模法，可提高印模精度，具体方法是：第一次常规开窗印模，将印模帽固定在印模上，在印模帽上制作树脂块，相邻树脂块之间保持一定间隙（此时印模帽并未通过树脂相连），并且不影响固定螺丝的活动。然后将印模帽戴入口内，用树脂把印模帽之间的间隙填满、将印模帽相连，最后常规开窗式印模。
以上方法也有简便版，即在口内就位各个印模帽，然后用牙线将各个印模帽缠绕连接，再用收缩率低、不产热的快凝树脂连接，最后开窗取印模。

（3）无硅橡胶印模
常用于前牙即刻种植+即刻修复。方法是：术前取患者模型，修整，保留拟手术区牙龈边缘及形态，留出种植体替代体的间隙（保留术区牙龈边缘，但是把牙龈中央和下面代型的位置挖空）。患者术后，固定直接印模帽（应该也可以直接用做临时修复体的基台），在印模帽和缺牙区近远中至少间隔2个牙位的切端推注速凝树脂（唇腭侧都要有树脂，但是勿进入倒凹区，勿影响螺丝。比如修复A1，就在A3-B2的切端推树脂），凝固后取下印模帽，连接种植体替代体，在二者连接处缠绕棉球（避免后面印模帽和代型分不开），然后在术前的模型中就位，把代型用石膏或树脂固定，即可制作种植临时冠。

2.根据转移对象分
（1）种植体水平印模
针对植体的位置取模，就是前文说的开窗或者非开窗印模。优点是可以在口外选择不同的基台。
（2）基台水平印模
针对基台的位置取模，类似于固定修复对基牙取模。口内卸下愈合基台后，在植体上安装合适的基台并拧紧，在基台上安装针对基台的印模帽。缺点是医生取模时就决定了基台，如果没有共同就位道或者需要更换角度基台时比较麻烦。

3.个性化印模
使用临时冠塑形牙龈袖口后，常规取模无法准确复制牙龈轮廓。个性化取模就是通过转移体复制穿龈轮廓，这在美学区修复中更为重要。个性化取模可以分为2种方式，第一类是间接法，利用材料复制暂时冠的穿龈形态后间接取模；第二类是直接法，直接利用暂时冠取模（笔者猜测是对暂时冠进行一定调磨后当作印模帽用）。

4.常规印模
传统固定修复取模方法，用于粘接固位修复。

（三）口内咬合记录

1.用基台记录
选择合适的基台进行调磨，使基台与对合牙有足够的修复空间，然后固定在植体上，常规用蜡、硅橡胶取咬合。
2.用专门的种植咬合记录组件
调磨后固定在植体上，然后取咬合。

第四节 种植过渡性义齿的功能及应用

对于常规负荷，需要3-6m的愈合期，这期间建议做过渡性义齿transitional denture，其作用是美观、功能、引导植体周软组织成形，观察患者的咀嚼习惯、对美学的期望。

一、种植过渡性义齿的修复时机和要求

固定式过渡义齿可以在常规种植一期后即刻戴入；软硬组织增量的患者则应在拆线检查创口愈合无感染、黏膜破裂时戴入；可摘式过渡义齿一般在术后2w戴入，避免影响软组织愈合。
过渡性义齿需要满足：①基本功能、美观。②对周围组织无损伤，无垂直压力。③易于制作、维护。④耐用。⑤有一定的诊断价值。

二、种植过渡性义齿的分类和修复方法

（一）牙和/或黏膜支持式过渡义齿

1.邻牙支持固定桥fixed bridge
利用邻牙做树脂固定桥，固位、稳定好，有美观、功能，且有助于缺牙区软组织愈合成形。
2.粘接桥resin bonded fixed partial denture
比较常用，用酸蚀粘接，将带翼的义齿固定到邻牙腭侧面。用于邻牙覆合覆盖正常，有足够的粘接面积时，III°深覆合、重度磨耗等情况慎用。相较于固定桥，粘接桥更容易脱落。
3.可摘局部义齿removable partial denture
口内情况不适合做固定义齿时，可摘局部就是最佳选择。可以恢复缺牙区外形、丰满度，易于调改，但是功能状态下会对种植区域产生压力，垂直骨增量患者慎用。
4.全口义齿complete denture
对于无牙颌患者，无法即刻负荷时，可以用全口义齿，调整、维持颌位关系，协调口颌肌肉。缺点同样是对牙槽嵴产生压力，患者的使用情况难以控制，不适合组织增量患者。

（二）种植体支持式过渡义齿

主要的作用：①即刻修复immediate restoration，术后48h内临时修复。②引导软组织成形。③信息传递，对最终的美学效果、修复体外形有诊断价值。

过渡义齿戴用时应嘱患者勿进食过硬食物，注意口腔卫生，定期复查。

其设计要求如下：
1.设计合适的固位方式。在植体三维位置理想、修复空间充足、基台无需调磨时，使用实心临时基台+粘接固位的临时义齿；选择螺丝固位的临时义齿时，制作成基台一体式临时义齿。若多颗牙连续缺失，制作树脂冠桥、联冠。
2.过渡义齿与邻牙协调，避免对软组织造成太大压力，可以逐步调整颈部轮廓，比如分1-3次添加树脂。
3.单颗或部分牙缺失时，尽量利用天然牙承担合力，把过渡义齿调合至ICO、前伸侧方无接触；无牙颌做过渡义齿，应该降低牙尖斜度、减数减径，并调至合面广泛多点接触。
4.X片确认戴入过渡义齿后紧密衔接，无残留粘接剂。
5.戴用时间3-12m，每1-2m复查，观察牙龈成形情况，合适时永久修复。

第五节 单颗及多颗牙缺失的种植义齿修复

一、单颗牙缺失的种植义齿修复

（一）基台的选择

1.基台的高度
根据缺牙区的合龈距选择。
①一般应在基台顶端与对合牙之间留1-2.5mm的修复空间。
②粘接固位时基台高度>=4mm，类似全冠。
③尽量选择较高的基台。
④合龈距低时选择螺丝固位。
2.基台的穿龈形态
①根据牙龈轮廓选择基台的穿龈直径。
②基台的穿龈高度，在要求美观的区域，基台的肩台应在龈缘下方1-2mm；在不要求美观时可齐龈或龈上。
3.基台的角度
植体的轴位较好时，可选择直基台；轴位不理想时，可选择角度基台纠正。角度基台还常用于美学区，角度多为10-25°，可补偿10-30°的植体倾斜。
4.基台的抗旋转性
基台的上部（相当于全冠预备形的表面）可以做抗旋转结构，常用于单颗牙修复；如果是多颗牙种植修复，可选择无抗旋转结构的基台，以保证共同就位道。

（二）固位方式的设计

粘接固位的优点：
①美观
②操作方便，易实现被动就位
③合面形态完好，作用力传导均匀
粘接固位的缺点：
①合龈距低时固位力不足
②剩余粘接剂难以清理干净
③不易拆卸维护

螺丝固位的优点：
①适用于合龈距小
②无粘接剂残留
③可拆卸维护
螺丝固位的缺点：
①制作复杂
②合面螺孔，可能影响美观
③易出现螺丝松动、折断等问题

（三）咬合设计

天然牙的牙周膜有本体感受器，种植体没有，因此种植义齿对机械刺激的忍受阈值更高；天然牙在水平向的生理动度为56-108μm，垂直向为25-100μm，种植体的动度仅有50μm左右。种植体受到侧向力时，应力集中在植体周围边缘骨嵴，受力较大时易吸收。综上所述，种植修复时需要注意分散合力。
（1）轻微合接触。比如降低牙尖斜度、减小咬合接触面积等。种植义齿与对合牙应有20μm的间隙，做成 功能尖+平坦中央窝 的对合接触。宽大的中央窝可允许牙尖进行约1.5mm侧方运动（这个范围称为正中自由域。类似的概念有全口活动义齿里的长正中咬合，即下颌4-7的边缘嵴等高、无阻挡，使得全口义齿能自由做前伸）。侧方合时尽量利用天然牙形成尖牙保护、组牙功能合。
（2）尽量保证合力沿植体长轴传导，减少侧向力对植体周围骨组织的损伤。除了植体设计、植入，还可以修复时降低牙尖斜度。

（四）修复方法

1.安装永久基台
①基台水平取模时，在制取印模之前就应该已经完成了永久基台的固位。
②种植体水平取模时，戴牙时，将植体连接基台处彻底清洁吹干，固位永久基台，拍X片确认。
2.试戴牙冠
检查修复体外部形态、美观、轴面凸度、邻面点接触，探肩台无缝隙，X片确认冠边缘与基台外缘连续。
3.基台螺丝预载荷
预载荷是指拧紧固定螺丝时，螺丝被拉伸并产生回弹力。达到预载荷状态后，上部结构、基台、植体可作为一个整体承担合力，固定螺丝则基本不受力，减小了螺丝松动、折断的概率。种植体水平取模时，按种植系统的要求，用扭力控制器（棘齿扳手）缓慢拧紧螺丝至合适的扭矩。
4.调整咬合
5.抛光、固定修复体
对于粘固固位的修复体：
①隔湿，保持基台、牙冠干燥，调拌粘固剂至合适的状态，粘固牙冠。
②对于后牙，戴入时让患者自然咬合数次，然后在修复体上放棉球并让患者用力咬紧；对于前牙，患者咬紧会使牙冠侧向移位，所以需要医生垫棉球，将牙冠沿基台长轴方向用力按压。
③在粘固剂完全硬固之后才能清理多余的粘固材料，在邻面用牙线反复提拉。
④对于咬合不稳定或咬合异常的患者，可以先临时粘固，试用半个月后再永久粘固。

对于螺丝固位的修复体：
用棘齿扳手加到合适的扭矩，用牙胶、氧化锌、生料等材料暂封螺丝孔，上面用光敏树脂永久封闭，并重新检查树脂处的咬合。

二、多颗牙缺失的种植义齿修复

（一）修复方案的选择

根据患者情况选择，一般都做固定修复。常见的有多颗单冠，多颗联冠，或者固定桥（普通桥、单端桥）。最常见的设计是联冠，因为其分散合力、不嵌塞、增加固位力；单冠一般用于不能共同就位，患者特殊要求，或者美学原因。固定桥的优势是植体少、费用更低，用于合力正常、咬合及骨量正常的患者，尽量避免单端桥。

（二）固位方式的选择

粘固固位，临床操作方便、容易就位，但是对基台的共同就位道要求较高，后续不好拆卸；螺丝固位好拆卸维护，但对修复体精度、医生技术要求较高。

（三）咬合设计

遵循种植修复咬合设计的一般原则，保护植体。

（四）悬臂设计

即单端桥，应尽量避免。如果必须设计，悬臂长度不应超过1个牙位，并减径。上颌的悬臂长度应小于10-12mm，下颌小于15mm。

（五）修复方法

1.安装永久基台
2.试戴支架内冠
保证整体结构的被动就位passive fit，即基台与内冠之间无应力、精准就位。检查被动就位的方法包括视诊、触诊、探诊、影像，首先视诊并探诊二者的连接处是否密合；分别按压支架两端，其应保持稳定无翘动；螺丝固位时，拧紧其中1颗螺丝，不会引起其它位置脱离基台；拧紧所有螺丝后无胀痛不适；影像确认，尤其是冠边缘在龈下者。
由于多颗牙缺失，患者的咬合可能不稳定。试戴后应再次检查是否有足够的瓷层空间，必要时戴上支架内冠后进一步取咬合关系。
3.试戴义齿，确定被动就位
操作同试戴支架内冠，并检查修复体的形态功能。
4.基台螺丝预载荷
5.调整咬合关系
6.修复体抛光、固定
采用粘固固位时，注意按压力量平衡；采用螺丝固位时，不应逐个拧紧螺丝，而应先放入所有螺丝后稍稍拧紧、仅保持修复体稳定在基台上就位，然后对称、间断地将螺丝拧紧，以防修复体未被动就位时强行旋紧螺丝、导致螺丝折断。

第六节 无牙颌种植支持覆盖义齿修复

种植覆盖义齿implant supported overdenture

一、无牙颌种植支持覆盖义齿的适应证及特点

（一）适应证

适用于绝大多数无牙颌患者。
1.牙槽骨严重吸收，旧义齿无法固位稳定。
2.牙槽骨严重吸收，导致面容塌陷、发音不清，采用种植固定修复难以恢复。
3.牙槽骨严重吸收，颌弓上只能植入少量植体。
4.牙槽骨严重吸收，上下颌关系失调，需要覆盖义齿调整颌间关系。
5.全身健康状况不能耐受复杂种植手术。
6.经济条件受限。
7.不能自己清洁、维护固定义齿。

（二）特点

1.相比于天然牙覆盖义齿，种植覆盖义齿的植体位置、数量可以设计，因此有良好的支持、固位，且不会继发龋。
2.相比于种植固定义齿，种植覆盖义齿的基托部分可以支持颌面软组织，且人工牙能排列在最佳美学位置，美学效果好。
3.咀嚼效率高于传统全口义齿。
4.患者能摘下进行清洁维护，医生探诊植体也较方便。肌功能异常的患者也可在夜间摘下、减少合功能所致的植体负荷异常。
5.价格比种植固定义齿低。

二、无牙颌种植支持覆盖义齿的分类

（一）组织支持式

合力完全由黏膜及黏膜下牙槽骨承担，附着体仅提供固位。此种设计的基托面积要尽量大；植体数量较少，一般下颌只需2颗。

（二）植体与组织混合支持式

种植体与黏膜、黏膜下牙槽骨一同承担合力。这种设计一般在颌弓前段均匀分布4颗植体，并用连接杆将植体固定在一起。使用的植体增多；连接杆距离长，且在连接杆上有2个或以上的固位点，义齿很少旋转、翘动；基托面积可适当减小。但是植体相比于黏膜，基本没有轴向移动，设计该种义齿时要重点考虑合力的缓冲、分布。

（三）植体支持式

通常4颗植体，远端可以设计悬臂；基托面积可以减少到和无牙颌种植固定义齿差不多，基托主要用于撑起面部组织、恢复软硬组织高度。由于此类设计的咬合力一般较大，需要增加基托的强度。

三、无牙颌种植支持覆盖义齿的附着体

附着体一般分为2部分，即固定在植体上、穿过黏膜的阳极patrix，与修复体基托内的阴极matrix。阳极与阴极通过机械锁结、摩擦力、磁力等固位。
根据连接方式，附着体可分为：
（1）刚性连接，提供的固位力大，修复体动度小。一般用于植体较多时。
（2）弹性连接，修复体受到合力时有一定下沉，起到缓冲的作用。一般用于植体较少的混合支持、黏膜支持式。

根据附着体的结构，可分为以下几种类型。

（一）球附着体

ball attachment，安装在植体上的球固位体+义齿组织面内的固位帽（带弹性缓冲装置）。义齿就位时，球固位体穿过弹性的固位环，球与固位环卡抱、产生机械固位。金属帽是放在义齿组织面的金属套杯，其中有固位环（金属，或者高分子材料，有弹性）。


球附着体需要的颌间高度较多。球固位体的穿龈部分约1-2mm，球固位体的高度3-4mm，金属帽高2-3mm，上方还要排牙。球附着体有一定的弹性缓冲，常用于黏膜支持式义齿。

球附着体的特点：
①弹性连接，允许义齿下沉、向各个方向转动，适用于黏膜支持式。
②植体长轴需要尽量平行，偏差不超过15°，否则球附着体会快速磨损。
③相比杆附着体，球附着体需要的空间小，基托与黏膜接触更多，应力分布更均匀，植体周围软组织增生反应减小。
④易于清洁。
⑤费用相对低，制作简单。

（二）杆附着体

bar attachment，用金属杆将2个或2个以上的植体连接在一起、作为阳极，与义齿组织面内的固位卡匹配。根据杆的外形，又可分为圆杆、卵圆杆、矩形杆。
杆在卡内的旋转可以补偿组织弹性，即游离端的下沉，下颌一般是0.5-1mm，而上颌组织弹性更大、移动距离更大，因此上颌需要活动范围更大的固位卡。对于可旋转的杆-卡结构，要注意杆的排列垂直于平分牙弓的中线，且平行于合平面。



在杆附着体中有一种特殊的类型，称切削研磨杆，利用精密加工将金属杆切削研磨成矩形杆，通过金沉积技术制作出与杆完全匹配的固位卡，二者之间没有卡抱、仅有摩擦力。矩形杆可限制修复体的移动、旋转，一般在植体较多、植体支持时使用。

（三）按扣附着体

安装在植体上的按扣基台阳极+带衬垫的固位帽阴极。
（1）按扣基台：上部为圆柱、中央有凹陷，基台有不同的高度选择，保证基台的肩台在牙龈上方1mm以上（防止牙龈增生）。不同水平的植体需要通过基台调整到同一高度。

（2）固位帽：基底帽+基台阳性垫片。金属基地帽与义齿基托直接接触，外表面还有2条固位沟（见上图）；垫片则在基底帽与按扣基台之间，垫片之间的差异在于固位力不同（笔者猜测是弹性不同），根据颜色区分。不一定要全部选择同样的垫片，比如植体之间角度偏差时可以通过使用不同颜色的垫片解决。垫片有弹性缓冲、固位作用，会磨损，后期需要用专业工具更换。

按扣附着体的特点：
①按扣基台有1-6mm的高度选择，可以纠正不同水平的植体。
②对颌间距离的要求小于球附着体。
③最多可调节植体间40°的角度偏差。
④可通过调节垫片颜色、调整固位力，减少基托折断几率。
⑤阳极与阴极对位准确，患者容易自行摘戴。

（四）磁附着体

magnet attachment，特殊设计的闭路磁体magnet放在义齿组织面+可被磁化的软磁合金衔铁keeper放在植体上。二者接触时，衔铁被磁化而形成新的磁场闭路，一般单个可提供400g固位力。

磁附着体是非刚性的，可在水平方向位移、缓冲。

（五）套筒冠附着体

telescopic coping attachment，在植体基台上做金属内冠，义齿上做金属外冠（应该也有聚醚醚酮，PEEK或者HPP的外冠），内外冠之间摩擦固位。此种义齿要求义齿能良好地被动就位，极高的配合精度。

关于套筒冠也可看 可摘局部义齿-张兴明（金英杰） 进一步了解。

四、无牙颌种植支持覆盖义齿的设计

需要满足：①符合生物学及生物力学原则。②符合义齿固位、支持、稳定的原则。③良好的美学。④理想咬合关系。

（一）覆盖义齿支持方式的选择

1.组织支持式义齿，基托面积与传统全口义齿相同。一般上颌骨前端种4颗植体，下颌2颗，附着体则根据临床确定。
2.混合支持式义齿，一般在颌弓前段均匀分布4颗左右植体，用连接杆将植体固定在一起，在连接杆上设计2个或以上的固位卡。这种设计的固位、稳定更强，可减少基托面积。
3.植体支持式义齿，一般6-8颗植体，游离端可设计悬臂，基托面积可减少到传统全口义齿的1/2，或者和全口固定种植修复一样。

（二）植体数目的确定

不需要植体承担合力时，植体可以减少到2-4颗；完全靠植体承担合力，则植体应增加到4-6颗。
上颌牙槽骨密度低，植体的数量要多于下颌。一般来说，组织支持式义齿，下颌只需2颗，上颌4颗；植体支持式，下颌4-6颗，上颌6-8颗。
另外，上颌植体最好设计成杆连接，避免植体单独承担合力。

（三）植体位置的确定

牙槽骨允许时，植体应尽可能分散于牙弓，做成植体支持式；牙弓后端牙槽骨条件不好时，也可尽在前端放植体，设计混合支持、组织支持式。

（四）附着体的选择

1.植体的数目少时，主要是混合支持、组织支持，此时应选择有弹性缓冲的附着体，将合力传递到黏膜。包括磁附着体、球附着体、杆附着体（除了切削研磨杆）、按扣附着体。
2.植体多，植体支持式时，可选刚性附着体，主要是套筒冠附着体、切削研磨杆。
3.根据颌间距离选择。按需要的颌间距离，一般是 套筒冠 > 杆 > 球 > 按扣 > 磁 （笔者自排）。

五、无牙颌种植支持覆盖义齿的修复步骤

下面以杆-卡结构为例讲解。

（一）基台选择和初印模

将愈合基台从植体上取下，选择合适的桥基台安装在植体上，拧至推荐的扭矩。

测量颌间距离，有无足够空间。安装转移体，判断植体的轴向是否与合力方向、修复体轮廓一致。
初印模可以用藻酸盐取，但是范围要求和终印模一样，需要取到磨牙后垫、前庭沟底、系带等。取出初印模后，仔细检查，尤其是转移体周围不能有气泡，然后将转移体取下、连接植体替代体，将植体替代体+转移提精准插入初印模中。取模后，在口内基台上安装基台保护帽。如果有旧义齿，应该进行重衬，在基台处缓冲，嘱患者进软食、减少佩戴旧义齿时间。
然后制作个别托盘，在基台上方铺蜡、模拟将要使用基台转移体的位置；在自凝树脂的基台区域制备开口，方便后续用直接转移体。

（二）制取终印模

在桥基台安装直接转移体，试戴个别托盘，要求个别托盘有足够的印模材料空间，不妨碍直接转移体。用注射枪在转移体周围推注印模材料，将托盘在患者口内就位，去除转移体顶端的印模材料，待固化后拧松直接转移体、取出印模，检查印模。最后，口内上回基台保护帽。

在终印模的转移体上安装桥基台替代体，修整，灌石膏模。

（三）制作蜡堤及颌位记录

在主模型（工作模）上制作蜡堤，颌位记录的过程与传统全口义齿相同。

（四）排牙及试戴

将工作模上合架、排牙。前牙根据大小、形态、色度选牙，根据美观、发音、切割、对唇侧支撑排牙；后牙注意平衡合。在患者口内试戴蜡基托义齿，检查外形、发音、咬合、平衡合，试戴后可以用硅橡胶在牙列唇侧记录牙位、基托外形，给技师制作支架时参考。

（五）上部支架试戴及完成义齿

将连接杆在口内试戴，拍X片检查就位。如果不能就位或轻度变形，可将杆截断，使每一部分都能被动就位，然后自凝固定，送工厂重新焊接，然后重复试戴。试戴合适后，技师完成后续的制作。

（六）戴牙

首先将连接杆螺丝固定，注意对称间断拧紧。戴入义齿，要求完全就位、无翘动，组织面与黏膜轻轻接触，伸展范围合适，平衡合，咬合时无异常的翘起、旋转等，是否便于摘戴。

六、无牙颌种植支持覆盖义齿的常见问题及处理

主要的问题在附着体，详见第九章。

第七节 无牙颌种植支持固定义齿修复

一、无牙颌种植支持固定义齿的适应证

适应证比覆盖义齿严格。
1.剩余牙槽骨丰满，可植入较多植体。
2.有协调的上下颌关系。
3.能获得较理想的植体位置。
4.适当的颌间距离。单颌最小需要8mm，颌间距离过大时可用牙龈瓷修复。
5.患者能完成固定义齿的清洁维护。

二、无牙颌种植支持固定义齿的修复类型与设计

（一）无牙颌种植支持固定义齿修复的类型

分为全单冠修复、固定桥修复。
1.无牙颌全单冠固定修复
在所有缺牙位点均植入植体，完成单冠固定修复。要求牙槽骨有足够的体积，颌关系协调，8-10mm的单颌颌间距离，软组织健康，角化龈充足，对医生植体的精确性要求高、不能有近远颊舌的偏差，费用高昂，临床很少用。
2.无牙颌固定桥修复
在上颌植入6-8颗植体，下颌4-6颗植体。上部修复体常为支架+牙冠，单颌颌间距离8-12mm，以利于支架调整不良的颌间关系。根据上部结构是否分段，可把种植固定桥分为整体一段式、分段式固定桥。此种设计的植体可以避开骨量不足或者邻近重要解剖结构的位点，使用最多。

（二）植体数目

无牙颌种植支持固定修复的合力全部由植体承担，因此对植体数目有要求。
上颌原则上6-8颗，因为上颌骨多为密度较低的III、IV类骨，咀嚼时要承受来自下颌的冲击，且上颌植体长轴与合力方向一般都有一定的角度。如果上颌后牙区严重萎缩，可用4植体，在牙弓前端垂直植入2颗植体，牙弓后端上颌窦前方斜向植入2颗植体，仅修复到6号牙。
下颌原则上4-6颗，因为下颌一般是I、II类骨，植体长轴与合力方向的角度偏差小。

（三）植体位置

做全单冠时植体位置要求很精准，尤其是上前牙美学区。种植固定桥则可在龈端做义龈，弥补植体位置偏差。总之植体应尽量分散在牙弓上，并且在合力集中（牙弓转角处，第一磨牙处）位点植入植体。任意相邻的2颗植体间的桥体不应超过2个牙位；远中悬臂的长度不应超过A-P距离的1.5倍。

A-P距离，即最前端植体中心，与最后端植体后缘，在牙弓中线上的投影距离（或者称垂直距离），如上图所示。

（四）修复体固位方式

1.螺丝固位
优点是便于拆卸维护，缺点是影响合面完整性，上颌前端植体唇倾时可能在唇面开口。
螺丝固位对上部结构的精密度要求很高，螺帽底要与修复体均匀接触，螺丝尽可能少受侧向力干扰。不同的种植系统对扭矩要求不同，一般在20-30N·cm。螺丝紧固后，暂封材料+复合树脂封闭开孔。
2.粘接固位
优点是牙冠形态完整、固位力大，修复体的精度要求相对低。缺点是不便拆卸，可能残留粘固剂。

三、无牙颌种植支持固定义齿的修复步骤

1.牙龈完全愈合后，根据固位方式不同，治疗过程略有差别。螺丝固位需要选桥基台，或者植体倾斜时可用角度基台修正。用桥基台时，进行基台水平印模，但是不太建议，对种植体水平印模可以交给技师选择合适角度的基台。
2.制作个托。
3.制取印模
一般使用开窗印模。将转移体连接到基台或植体上，牙线+自凝树脂将转移体连接到一起。试戴开窗个别托盘，确定无干扰，使用聚醚取模。硬固后拧松固位螺丝，取出印模，连接种植体替代体，灌石膏。
4.在模型上制作树脂基托+蜡堤，后续取咬合。对于粘接固位的修复体，这一步在模型上根据牙龈厚度选择合适的基台（笔者猜测是重选基台）。
5.颌位记录同传统全口义齿，建议用面弓转移，半可调或全可调合架排牙。
6.试戴排牙，检查无误后在唇颊侧用硅橡胶取牙弓外形、基托外形，给技师作为金属支架的参考。
7.金属支架完成后再次试戴，检查是否被动就位，有无翘动。然后金属支架上再次排牙、试戴。
8.最终完成修复体，口内用对角线的方式、对称拧紧螺丝（比方说正方形的四个顶点各有一个螺丝，先拧紧一条对角线的2颗螺丝，再拧紧另外一条对角线）；粘固固位则要仔细去除粘固剂。

四、无牙颌种植支持固定义齿的咬合要求

1.若对合是传统全口或种植覆盖义齿，应选择平衡合；若对合也是无牙颌种植固定，应做相互保护合；若为天然牙列，应做组牙功能合。笔者注，相互保护合指的是最大牙尖交错位时，后牙接触，前牙分离，后牙保护前牙；非正中咬合时，前牙引导，后牙分离，前牙保护后牙，被认为是与天然牙咬合最接近的咬合。
2.在正中关系位和最大ICP，双侧、前后呀同时接触，侧向运动可获得均衡的合力分布。
3.浅覆合浅覆盖也可选择前后牙相互保护合。
4.正中关系位、ICP时应有更广泛的自由度（1-1.5mm）。
5.侧方运动时悬臂的工作侧、非工作侧都没有接触。一般可以把悬臂合面调低，把正中合的悬臂受力也降低。
6.尖牙部位有植体时，不建议使用尖牙保护合，以防此植体受力过大，出现螺丝松动断裂、植体折断等问题。

五、无牙颌种植支持固定义齿的常见问题及处理

详见第九章。

第八节 即刻修复种植义齿与即刻负重种植义齿

一、即刻修复种植义齿与即刻负重种植义齿的定义

当植体的初稳（初期稳定性，简单理解就是下植体时最后的扭矩）达到35N·cm及以上时，可以考虑即刻修复或即刻负荷。它的作用是恢复美观、发音、部分咬合功能，为最终修复提供参考。2004年国际口腔种植学会（International Team of Implantology，ITI）提出以下2种立即的修复方式：
1.即刻修复immediate restoration，在植体植入一周内戴入修复体，与对颌牙列无咬合接触。
2.即刻负重immediate loading（即刻负荷，即刻载荷），在植体植入一周内戴入修复体，与对颌牙列有咬合接触。
在这本书前文有提到，2008年ITI把时间改成了48h内。这个不重要，反正植体植入到戴牙的时间很短就是了。

二、即刻修复与即刻负重的先决条件

即刻修复常用于单颗缺失或牙列缺失，用于恢复美观、发音；即刻负重用于需要恢复美观、发音、咬合的牙列缺损或牙列缺失患者。
1.牙列缺损，邻牙健康、稳固、无牙周疾病。
2.颌位及咬合关系正常。
3.种植位点为I-III类骨，牙槽嵴顶存在完整骨皮质。
4.初稳达到35N·cm及以上。
5.位点骨量充足，不需要GBR等增加骨量。
6.植体周围为健康的角化龈。

三、即刻修复与即刻负重的风险因素

存在下列情况时不应立即进行修复：
1.重度吸烟。
2.植体周围大范围骨缺损、需要骨增量。
3.植体周围缺少角化龈，或软组织情况不佳。
4.前牙缺失，III°深覆合，或者夜磨牙、紧咬牙等咬合副功能患者。
5.骨代谢或免疫系统疾病。
6.身体或精神障碍，不能自我清洁口腔。

四、即刻修复与即刻负重的设计方案

根据缺牙数目分类。

（一）牙列缺损的设计

1.单颗牙缺失
做即刻修复，可通过脱离牙尖交错、前伸侧方的办法减小咬合力。若患者咬合正常，或者对合是活动义齿等咬合力较小的情况，也可即刻负重。
2.连续多颗牙缺失
连续多颗缺失的即刻负重宜采取固定桥或联冠的方式，且需要避免悬臂。

（二）牙列缺失的设计

尽可能增加植体数目，并且植体尽量分散；还要将植体用连接杆连在一起；避免悬臂梁；对于IV类骨，建议延期负重。
牙列缺失的即刻负重，可以做整体的覆盖义齿，或者植体独立支持的覆盖义齿，或者固定义齿。

五、即刻修复、即刻负重义齿的优缺点

（一）优点

1.骨、软组织的愈合同期进行，缩短了治疗周期。
2.可尽早恢复患者的美观、发音、部分咬合功能。
3.有利于诱导植体周软组织成形。
4.适当的咬合力刺激，有助于植体周骨组织新生、改建。
5.有助于维持上下颌骨位置关系。
6.可作为最终修复的参考。

（二）缺点

1.咬合力控制不当，可导致植体与骨之间纤维性愈合。
2.咬合力过大，可发生植体周边缘性骨吸收。

六、即刻修复、即刻负重的注意事项

（一）固位方式

多用螺丝固位，便于在不同时期进行调整，避免粘固剂影响。

（二）基台

选择临时基台，便宜，便于调改。

（三）初稳

初稳应在35N·cm及以上。微动超过150μm，将出现纤维性愈合。否则应该选择其它修复方式，比如马里兰桥，局部可摘等。

（四）植体周骨组织密度

骨密度的降低容易导致即刻修复失败，IV类骨不适合即刻修复。

（五）植体形态

螺旋状植体与周围骨形成机械锁结，减小微动；粗糙植体比光滑植体更能形成微观锁结，能承受更大的负荷。

（六）患者咬合力

咬合力过大，尤其是侧向咬合力，是导致即刻修复失败的重要原因。建议降低修复体牙尖高度、斜度，减径，调开早接触、前伸侧方干扰，避免悬臂。对于咬合关系异常、夜磨牙的患者不应即刻修复。

（七）患者全身健康状况

骨质疏松、甲亢、糖尿病等系统疾病，或者头颈放疗等，会影响种植创口愈合，不应即刻修复。

第七章 种植义齿制作技术（略）

这一章会有很多图片，与其它章节相比，与临床的关系并不是非常紧密，暂时省略。

第八章 牙种植的骨增量技术

第一节 引导骨再生术

一、引导骨再生术的定义

引导骨再生guided bone regeneration，GBR，基于引导组织再生tissue，GTR发展而来。Buser等于1993年提出GBR的概念，原理是将屏障膜放在软组织与骨缺损之间形成生物屏障，阻止结缔组织、上皮细胞进入骨缺损区，而允许迁移较慢的前体成骨细胞率先进入骨缺损区。同时屏障膜也能保护血凝块，减少压力。关于牙周手术后各种细胞导致的预后，见 执业医学综合指导-牙周病学 往上翻一点。

二、GBR的适应证

1.牙槽嵴水平、垂直向骨量不足
严重骨缺损，无法保证初稳或者理想的三维位置。使用GBR后，在骨缺损的位点可以获得与非骨缺损位点相同的种植效果。
2.即刻、早期种植
由于拔牙窝与植体不完全吻合，或因美学修复而需要改变植入的方向，患牙的炎症、拔牙后骨吸收，都会造成骨量不足。即刻种植+GBR可保存骨量，一般当拔牙窝边缘与植体间存在2mm以上的空隙（可能指HDD），或植体在冠向暴露，或颊侧骨面厚度<1mm时都需要GBR。
3.种植失败后的治疗
植入不当或植体周炎可导致颊舌侧骨壁开裂，最终导致种植失败。控制种植区炎症后，可GBR以部分恢复骨组织。
4.牙槽嵴保存
通过GBR保存拔牙位点的骨量，减缓牙槽骨吸收，尤其是前牙。

三、GBR的手术原则及方法

关键在于屏障膜的稳定支持，植骨材料的骨再生作用，受区的健康，创口无张力缝合。

（一）手术基本原则

1.屏障膜必须稳定可靠，能完全隔离软组织，保证骨细胞优先生长。
2.创造并维持骨组织生长、沉积的空间。
3.保护好血凝块，稳定伤口。
4.创口无张力，避免屏障膜暴露于口腔。

（二）手术方法

1.切口，常用的切口类型有角形切口（T形切口）、H形切口、梯形切口（只在颊侧做2个松弛切口）。在前牙区，多用角形切口+膜龈松弛切口；骨缺损较大时可用梯形切口，充分暴露。
2.骨组织去皮质化
用球钻在骨皮质打孔，或去除少量骨皮质，使骨增量区域骨松质的血液渗出，促进血管原、骨原细胞及细胞因子进入植骨材料。
在书上的图示中，B1植骨，在颊侧约黏膜转折处的骨壁额外打了2个滋养孔，应该也是这个目的。
3.放置植骨材料
将人工骨移植材料，或者人工骨+自体骨，与自体血液混合后，放入骨缺损区。如果植体植入同时进行GBR，应保证覆盖在植体暴露表面的植骨材料至少厚2mm。
4.屏障膜的覆盖与固定
根据缺损范围的大小、形状，选择合适的屏障膜，膜要盖过缺损边缘至少2-3mm。放置膜后应保证平整无褶皱，缝合时避免膜发生微小的移动。在骨缺损较大时，特别注意防止膜塌陷。
膜的固定方法：①将膜边缘嵌入黏骨膜下、直抵骨壁。②在膜的中央穿一小孔，用植体的覆盖螺丝或基台固位。③用钛钉固定在邻近骨壁上。

四、GBR的并发症

切口张力过大、无法关闭；创口裂开；膜移位或塌陷；术后感染等。处理方法见第九章。

第二节 牙槽骨劈开术

一、骨劈开的定义

alveolar bone splitting是针对骨宽度不足而进行的一种水平骨增量手术。利用牙槽骨的生物弹性，从颊舌侧骨皮质板间楔入骨劈开器械，通过挤压、扩张造成牙槽骨基底部的青枝骨折（或骨板位移），最终扩大牙槽骨的水平宽度。青枝骨折指骨头折而不断。骨劈开可广泛用于缺牙后的菲薄牙槽嵴。

二、骨劈开的适应证

1.患者口腔卫生、机体愈合能力良好，吸烟者术前进行烟量控制。
2.选择拔牙后3m以上，骨愈合良好，双侧骨皮质板完整，有轻度、中度水平吸收的病例。
3.牙槽嵴宽度在3-5mm。
4.唇侧无明显骨倒凹。

三、骨劈开的手术原则及方法

（一）骨劈开的手术原则

1.骨劈开的时机
（1）植体植入同期：
需要在确保植体初稳、植入方向的前提下进行骨劈开。为了保证初稳、防止唇侧骨壁侧穿，最好用有自攻性的锥形植体。
（2）二期植体植入：
可以在植体植入前进行骨劈开+间隙内GBR，4-6m后二期手术植入植体。
2.骨板的血供维持
分为骨内、骨膜2方面血供。骨劈开后骨板基底部发生青枝骨折，但也可能出现骨板断裂位移。青枝骨折时可保留骨皮质、髓腔内的血供，骨板完全断裂时就断绝了骨内血供、引起较大吸收。骨膜也可提供血供，因此有些术者会采用半厚瓣、部分全厚瓣以保留骨膜的完整性。
3.骨劈开的术式
（1）牙槽骨劈开一次手术法：适用于III、IV类骨，在一次手术中完成骨劈开、骨挤压+间隙植骨+植体植入。
（2）牙槽骨劈开二次手术法：用于弹性较低的I、II类骨，在第一次手术中翻全厚瓣+制备骨切口，第二次局部翻瓣+骨劈开+植体植入。

（二）骨劈开的手术方法

以全厚瓣为例。
1.切开翻瓣。
局麻下从牙槽嵴顶剥离全厚的黏骨膜瓣，暴露牙槽嵴顶、唇侧骨板、少量舌侧骨板。
2.做牙槽嵴骨切口。
平整牙槽嵴，获得3mm以上的牙槽嵴顶宽度。在牙槽嵴顶部制备一水平骨切口，切口水平向与邻牙保持1.5mm安全距离，垂直向深入骨松质内5mm。然后再于水平骨切口颊侧两端向根方做垂直向松弛骨切口，同样与邻牙保持一定距离，深度达骨皮质下即可。
3.骨劈开、骨挤压
在水平骨切口内插入骨凿，用骨锤小心敲击，使其向根方逐步深入，并挤压双侧骨板。骨凿最终楔入的深度应比植体拟放入的深度浅3-4mm。
4.种植窝预备及植体植入
当骨板间隙增至2-3mm时进行种植窝的预备。为避免钻头预备时损失骨板壁，可使用骨挤压器bone spreader由细到粗进行种植窝的低速预备。最后，植入锥形植体。
5.植骨
在骨板间隙内，植体周围，充填植骨材料。为了避免唇侧骨板吸收，唇侧也要植骨，并覆盖屏障膜。

四、骨劈开术的并发症

处理方法见第九章。
1.骨板完全断裂
翻开全厚瓣时若骨板完全断裂，将导致骨劈开失败。
2.骨板术后吸收
骨劈开术后骨吸收改建，引起骨板厚度减小、牙槽嵴顶高度萎缩。无法避免，只是量多少的区别。
3.软组织愈合不良
翻部分全厚瓣时，嵴顶的牙龈软组织切口易发生软组织二期愈合。

第三节 上颌窦底提升术

上颌后牙缺失后的牙槽骨吸收，上颌窦的气化pneumatization，导致上颌窦底与牙槽嵴顶之间常常骨量不足，这时就需要上颌窦底提升术maxillary sinus floor elevation。但是上颌窦底骨量严重不足时，不建议同期种植。

一、上颌窦底提升术的分类

1.侧壁开窗上颌窦底提升术lateral ~，主要用于上颌窦底严重萎缩，或者解剖情况复杂等。也叫外提升。
2.经牙槽嵴顶上颌窦底提升术transalveolar ~，用于少量骨萎缩、需要提升的高度较少。也叫内提升。
一般来说，根据患者的骨质条件，种植系统，上颌窦解剖条件，窦内有无病变等来决定提升的术式。

二、外提升

（一）适应证与禁忌证

1.适应证
后牙缺失，牙槽嵴重度萎缩，上颌窦气化严重。
2.禁忌证
包括种植一般禁忌证，以及：上颌窦肿瘤、囊肿、急性炎症，严重过敏性鼻炎，重度吸烟。

（二）优缺点

主要优点是直视操作，可以及时发现并处理上颌窦黏膜的损伤；提升的范围大，可增加的骨量多。
缺点是创伤更大。

（三）手术方法

1.术前检查与准备
（1）口腔内检查，黏膜、牙槽骨、余留牙牙周情况等。
（2）影像检查。解剖情况，有无上颌窦内分隔septa，有无上颌窦炎症等。
（3）如果同期行种植，可制作导板。
（4）常规术前准备及消毒。
（5）上颌窦提升专用器械，以及外科球钻、金刚砂等钻或超声骨刀，GBR材料。
2.麻醉
局麻或浸润。如果还要口腔外取骨也可全麻。
3.切口
牙槽嵴顶略偏腭侧切口，切口近中最多可至上3，远中可至上颌结节，可做附加切口至前庭沟。
4.翻瓣
骨膜分离器沿骨面向颊侧，全层翻起黏骨膜瓣，显露上颌窦外侧骨壁。勿伤及眶下N。
5.开窗
开窗由上颌窦底、外侧骨壁的情况决定，一般为倒梯形，下缘在上颌窦底向上3-5mm处，顶边高度则参考拟提升高度。
（1）开窗法
球钻在上颌窦外侧壁勾画开窗边缘，磨除边缘处的骨壁以显露上颌窦黏膜，接近上颌窦边缘时局部黏膜呈灰蓝色。窗体上缘则只磨除半层骨壁，把其它3个边缘的骨壁完全磨除后敲击窗体骨板，使骨板在上缘发生青枝骨折。抬起上颌窦底黏膜的同时以开窗区骨板上缘为铰链，向上颌窦的内上旋转，形成新的上颌窦底位置，即开窗法trap door approach。
（2）磨除骨板法
如果开窗范围小，上颌窦外侧骨壁厚、开窗区呈凸面等，开窗法操作困难、并发症几率高。此时可完全磨除开窗区骨板，显露上颌窦黏膜。
（3）揭盖法
将骨块撬动剥离、向外翻起，完成提升术后再把骨盖复位。
6.抬起上颌窦底黏膜
用上颌窦黏膜剥离器，自上颌窦底起紧贴上颌窦各面骨壁，仔细分离、上抬窦内黏膜至需植骨的高度，切勿穿通窦内黏膜。
7.预备种植窝
当上颌窦底剩余骨量能保证植体初稳时可同期植入植体。为了提高初稳，必要时可联合骨挤压。
8.充填植骨材料
在上颌窦底黏膜下填充植骨材料。
9.植入植体
10.开窗区处理
用屏障膜完全覆盖开窗区。
11.缝合
对位严密无张力缝合，必要时减张。

（四）术后处理

影像检查确认。
术后24h内间断冰敷，抗生素3-7d，鼻腔可滴呋喃西林麻黄素滴鼻液（减轻黏膜水肿），疼痛可服止痛片。
禁止擤鼻、打喷嚏、剧烈咳嗽，预防感冒，勿剧烈运动，避免气压变化（爬山，飞机等）。

三、内提升

（一）适应证与禁忌证

1.适应证
牙槽骨宽度足够、质量较好，需要小幅度提升一定高度。
2.禁忌证
（1）一般种植禁忌。
（2）上颌窦炎。急性上颌窦炎需要控制后手术；慢性上颌窦炎时窦内黏膜脆弱、易穿孔，需要在无急性发作条件下择期手术。
（3）上颌窦根治术后。传统的上颌窦根治术是将窦内黏膜彻底刮除。
（4）上颌窦肿瘤、囊肿、息肉。术中发现这些病变，最好清除病变组织（可请耳鼻喉会诊），下一阶段再行提升术。
（5）吸烟。会使窦内黏膜变薄、易穿孔。
（6）近期的上颌骨骨折。

（二）优缺点

优点是创伤小。
缺点是提升的骨量有限，盲探下不易及时发现窦黏膜损伤。

（三）手术方法

1.术前检查与准备
2.基本步骤
（1）消毒铺巾
（2）患者半卧或平卧，头略偏一侧，浸润或阻滞麻醉。
（3）切开翻瓣：
牙槽嵴顶切开直达骨面，向颊腭侧沿骨面翻开，必要时可附加切口。暴露牙槽嵴顶骨面，球钻修整尖锐处。
（4）制备种植窝：
预备到离上颌窦底骨面1-2mm处。此时通常已预备到最终直径，或者小一号直径。
（5）冲顶窦底骨壁：
用提升术骨凿或其它冲顶器械，使窦底剩余骨块在轻轻敲击下形成青枝骨折，提升窦底至合适高度。勿捅破黏膜，可做鼻腔鼓气实验。
（6）充填植骨材料：
分次充填材料，每次都要检查黏膜完整性。
（7）继续预备种植窝：
若骨质较疏松，可用骨挤压器将骨挤压至相对致密，使种植窝达到最终直径。
（8）植入植体、缝合

（四）术后处理

1.影像检查
2.用药
抗炎、抗感染，控制水肿。
3.医嘱
压迫止血。若水肿可局部冰敷，2d后热敷。保持鼻腔通畅，7-10d拆线。

（五）注意事项

1.术前准确测量骨高度，术中准确制备到预定深度。
2.扩孔钻深度适中，防止冲顶器械突入上颌窦或者意外扩大种植窝。可预备至小一号直径，选择合适直径的冲顶器械，控制冲顶力度，敲击方向与长轴一致。
3.如果窦黏膜破裂，术后可能有局部炎症，或者同侧鼻孔出血。

第四节 外置法植骨术

一、外置法植骨的定义

onlay bone grafting，从自体不同部位获取游离骨块并固定在骨增量部位的骨膜下方。

二、适应证

牙槽骨水平或垂直向严重骨吸收，无法进行单纯的GBR或骨劈开。

三、外置法植骨的操作要点

包括健康的受植区，固定供骨块，无张力缝合，良好的血供。

（一）操作要点

1.供骨块的体积
不可避免会有术后吸收，因此供骨应略多余缺损量。
2.供骨块的形态
对于严重缺损，可用多个长方形骨块，或整个的马蹄形骨；相对少的吸收可用自体块状或人工块状骨。同时要进行间隙处理，填充自体碎骨或人工骨替代材料。
3.受植床的预备
彻底清除受区骨皮质上的软组织，用球钻打孔或磨去少量骨皮质、使骨松质的血液渗出，促进血管原、骨原细胞及细胞因子进入移植骨。
4.软组织无张力缝合
常遇到软组织不足的问题。应采取松弛切口、软组织移植、异体组织补片等方法缓解。
5.供骨块的固定
同期种植可选长螺旋植体；延期种植可用长钛钉，或可吸收螺钉。不可吸收的屏障膜、钛网也可辅助固定。延期种植可保护骨-植体界面，获得更好的骨结合（可能是指血供更充足）。

（二）自体骨移植类型

包括骨松质，骨密质，骨松质+骨密质。
1.骨松质及骨髓移植物有明显的骨诱导能力，可迅速再血管化，抗感染能力强，但机械稳定较差。骨松质内含有成骨细胞，多种生长因子、促生长因子，可刺激间质细胞分化为成骨细胞，促进新分化成骨细胞的成骨作用。
2.骨密质的机械稳定性好，相比骨松质的术后骨吸收较少，但诱导能力弱，易感染。
3.骨松质+骨密质可一定程度上结合二者优点，在牙槽嵴表面移植时比骨松质可保留更多的骨量。

（三）植骨供区

供区的选择根据缺损大小。小缺损可用口内供区，如颏部、下颌支、外斜线等；大缺损应选择口外供区，如髂骨、肋骨、腓骨、颅骨等。
（1）口内供骨区：
上颌结节、下颌骨正中联合、下颌支等处。口内供区的骨质与受区接近，细胞外基质等表达也相似，成骨作用佳。缺点是骨量有限。
（2）口外供骨区：
a.髂骨的供骨量最大，非血管化骨移植中首选。髂骨的位置表浅，手术简单，骨量大，厚度、宽度足够，取骨段时外形类似下颌骨，也能取足量的骨髓、颗粒骨松质。
b.肋骨的成形性高，长度、曲度较接近，供量大，手术简单，缺点是厚度、宽度较差，术后骨吸收显著。髂骨、肋骨的移植后吸收率为70-90%。
c.颅骨的游离骨移植后吸收率仅10-20%，切口隐蔽，供骨量大，供区术后反应更轻，而且颅骨与下颌骨都是膜性成骨（成骨过程分为膜内成骨、软骨成骨，膜内成骨就是间充质细胞分化为成骨细胞并成骨）。
d.其它还有肩胛骨、胸骨、锁骨、胫骨等。

（四）各部位取骨及并发症

1.颏部取骨
（1）解剖特点：当所需骨块厚度>3~4mm时可从颏部取骨。截骨范围在下前牙根尖以下5mm，下颌骨下缘的骨密质以上，双侧颏孔以前5mm。
（2）并发症：颏部皮肤感觉异常，供区骨不完全愈合，供区牙髓损伤、神经损伤、血管损伤，下颌骨骨折等。其中颏部皮肤感觉异常最常见。
2.髂骨取骨
（1）解剖特点：常用髂前上棘，可同时取骨密质与骨松质，以松质居多。成功率高，骨量大，但是吸收较多。
取骨过量会导致髋部外形改变。皮肤切口不应太靠近髂前上棘，以免损伤股外侧皮N；骨切开时避开髂嵴的上缘、外缘，以免损伤腹股沟韧带、阔筋膜张肌附着，导致步态异常。
（2）并发症：按照Westrich分类法，轻度并发症有轻微疼痛、麻木，轻度肿胀，小血肿；中度有中度疼痛、麻木，瘢痕形成；重度有髂骨骨折，血管损伤，感染，大血肿。
术后大腿外侧皮肤感觉迟钝，与股外侧皮N损伤有关，一般在1-6m内恢复。术中应保持切口距髂前上棘2cm，以避开变异的股外侧皮N；臀部皮肤烧灼感则是肋下及髂腹下N的外侧皮支损伤。
3.下颌支及外斜线取骨
（1）解剖特点：优点是骨密质为主，并发症发生率低，外形不易改变。外斜线是膜性成骨，抗感染力强，但因骨密质厚而血供较差。下颌支的供骨区域限于喙突、磨牙、下颌N管，可获得方形的骨块，用于重建高度、宽度不足的牙槽突。
（2）并发症：下牙槽N损伤，张口受限，下颌骨骨折。部分患者因长时间牵拉咬肌而术后张口受限，休息后很快恢复。
4.磨牙后区取骨
也有报道。
（1）解剖特点：骨量较少，但是最少能提供直径8mm、高5mm的圆柱形骨块。
（2）并发症：暂时感觉异常，下颌骨骨折。术中注意保存颊舌侧骨密质。

（五）受区切口设计

常发生软组织不足，在设计切口时要考虑软硬组织匹配。常用梯形切口或腭侧切口（在腭侧做水平切口），必要时软组织移植或异体组织补片。

（六）移植骨块的修整和固定

充分暴露并制备受区骨床，确定需要的骨量。修整供区骨块、与受区缺损尽量匹配贴合，难以整体匹配时可分为2~3个小骨块分别贴合。在受区骨密质上钻多个滋养孔，用钛钉、可吸收螺钉或植体将骨块固定在受区，在受区与供体骨块的间隙填入植骨材料+屏障膜。

（七）软组织的处理

1.充分松弛黏骨膜瓣后拉拢缝合，即颊侧推进瓣，缺点是：①导致龈颊沟消失或变浅，部分患者因牵拉感而不适。②患者说话进食时可能导致软组织裂开，骨块坏死。
2.转瓣（腭侧旋转瓣）或结缔组织瓣。
3.异体组织补片。

四、外置法植骨术的并发症

骨块吸收、感染，创口裂开，供区损伤。

第五节 牵张成骨

distraction osteogenesis，DO，能够增加水平、垂直向骨量，增加软组织量。DO基于俄罗斯Ilizarov提出的张力应力法则、适当的机械负荷与充足的血供原理。目前DO主要用于下颌，上前牙。

一、DO的适应证

1.严重的牙槽嵴萎缩
2.牙槽嵴部分缺损，影响义齿功能、美观。
3.狭窄牙槽嵴，可使用水平牵张。

二、DO的应用特点

（一）牵张器

可分为骨内牵引器intraosseous distractor、骨外牵引器extra~，进一步可分为牵引种植体，多方向牙槽嵴牵引器multidirection alveolar ~，部分可降解的牵引种植体partially biodegradable ~。

（二）DO的优点

1.无需额外取骨。
2.避免移植物、屏障膜的暴露，减少骨吸收。
3.软组织延伸。
4.可以将牙和植体均包含在移动骨段内，改善美学、咬合缺陷。
5.可联用其它骨增量手术。
6.软硬组织增量效果更易预测。
7.新骨形成期更短，减少总体治疗时间。

（三）垂直牙槽嵴DO

垂直DO比水平DO更常用，但需要剩余骨量>5mm。研究表明垂直DO可获得3~20mm的垂直骨增量。但是咬合力可能导致骨重建不稳定，影响最终效果或者术后复发。

（四）水平牙槽嵴DO

对于狭窄牙槽嵴可使用水平DO，同样需要剩余骨量>5mm。因为牵引在附着龈区域，因此骨增量同时可生成新的附着龈。缺点是进行牵引分离的颊侧骨片大部分会被吸收，因此植体距离被分离的骨片至少要2mm。

三、DO的基本流程

（一）截骨，安放牵引器osteotomy，distractor placement

一般做牙槽嵴顶切口，利于暴露术野、关闭创口；也可做前庭沟切口，利于保证牙槽嵴顶移动时的血供。无论何种切口，要注意保护舌侧黏骨膜及周围血供。
临床设计的骨块不宜过小，否则可能导致骨坏死，建议高度>=4mm。肢体长骨DO仅切开骨皮质、保留骨松质，但口腔DO需要到骨松质全层切开，这是因为颌面部的血供很丰富，全层切开1w即可重建断端血供，在牵张过程中牵引间隙的血供可达正常的4-10倍。但是血供及成骨细胞的来源主要是骨膜，因此术中要尽量保证骨膜的完整性，减少骨膜剥离范围。

（二）间歇期latency period

指术后，到开始施加牵张力的空窗期。一般5-7d，使黏骨膜愈合，避免伤口裂开。

（三）牵引期

牵引开始到结束。成骨量需要满足种植要求。牵引速度~ rate一般是1mm/d，牵引频率~ rhythm为3-4次/d。

（四）稳定期consolidation ~

牵张期结束，到拆除牵引器的阶段。此时新骨逐渐成熟，达到种植的质量要求。目前稳定期的时长尚有争议，传统认为牵引期12w后是植入植体的最佳时期。完全的骨愈合对骨结合十分重要，但过长的稳定期也会破坏植体边缘骨水平。

（五）牵引器拆除和植体植入

植体的植入位置应避开骨内牵引器拆除后的位置，或使用较大直径的植体，或使用较长的植体、使植体部分在原始骨上。为了防止骨吸收，不应延迟负载。不同的研究团队都发现牵张成骨与正常种植的骨结合、新骨形成的维持、植入植体后的骨吸收相似。

四、DO的并发症及处理

（一）术中

1.骨切开时损伤舌侧软组织
2.牵引区分离骨块或颊侧骨板时折裂。
3.牵引器安放困难或干扰咬合。

（二）牵引过程中

1.牵引方向错误，一般是向舌侧偏移
2.移动骨段或基骨，骨折或坏死。主要由于骨段或基骨保留的基底骨太薄弱、太小
3.牵引骨段吸收，黏膜裂开
4.牵引器折裂
除了加强抗感染，还应适当放慢牵张速度。

（三）术后

1.术区感染
要保证良好的口腔卫生，术后用抗生素。
2.牵张成骨效果不佳
可联用其它骨增量方法。

五、DO的新进展

在骨牵引间隙放自体骨和富血小板血浆，可加快成骨；用聚四氟乙烯膜保护分离的骨块；先正畸使牙槽骨的三维位置方向更佳，再DO。另外，牵张种植体也是将来的研究方向。

第九章 口腔种植的并发症及处理

可分为手术并发症、机械并发症、生物学并发症3种。

第一节 种植外科手术并发症

一、定义

种植手术过程中及术后一段时间内发生的口腔及相关组织器官损伤、感染，不良反应。

二、种植术中并发症及处理

（一）术中出血

明显出血的原因有：
①翻黏骨膜瓣时损伤血管，未行缝扎。
②未控制的高血压。
③患者服用阿司匹林等抗凝药。
④备孔或去骨时伤及血管。比如下颌种植窝大量涌血或波动性出血可能是伤及下牙槽AV；上颌可能损伤腭降A、鼻腭AV的鼻中隔支；眶下A、腭降A、上后A的分支还可能穿过上颌窦外侧骨壁。另外一种较凶险但少见的出血是在下3-5号牙，颏下、舌下A可能紧贴下颌骨舌侧甚至在骨膜下，如果术中备孔偏差或者下颌下腺窝、舌下腺窝特别深，导致钻头穿出下颌舌侧，就会发生口底血肿，此时需要扩大切口、彻底止血，必要时行气管切开。

术中出血的处理是针对来源进行止血，如果是种植窝，可以插入等直径的器械以压迫止血。对于下颌后牙种植窝出血，要检查是否伤及N。如果术中已控制出血，一般术后不需其它特殊特殊处理或止血药，仅密切观察，高血压患者监控血压。

（二）上颌窦、鼻腔黏膜穿孔，上颌窦内异物

上颌窦黏膜穿孔常发生在上颌后牙种植，尤其是上颌窦提升时。有人认为内提升术中穿孔可达25%，除了技术，上颌窦解剖变异也很重要，如上颌窦分隔，窦底不平整，黏膜厚薄不均等；外提时穿孔多发生在开窗、黏膜分离时，用超声骨刀可减小穿孔率。

窦底黏膜穿孔的判断方法是鼓气试验，捏住患者鼻孔鼓气，有气泡从种植窝排出即阳性，证明有穿孔，但小的穿孔也不一定阳性。另外，术后当天或次日，同侧鼻孔血丝或带血，也说明穿孔。

穿孔的处理，如果术前上颌窦无积液、急性炎症，小穿孔一般不影响，或者也可用胶原膜衬垫在穿孔区。大的穿孔应先关闭创口，3m后再种植，以避免上颌窦炎。

除了穿孔，上颌窦内还可能进入异物，如骨粉、植体等。骨粉易引起上颌窦炎，一般应严密观察，术后用含血管收缩剂的滴鼻剂如呋麻，以保证上颌窦引流通畅。植体进入上颌窦较少见，一般是由于初稳差，用力擤鼻涕也是诱因，此时应尽快取出。

急性上颌窦炎是穿孔或异物的严重后果，症状为同侧头痛、鼻阻塞、鼻分泌物增多。晨起时头痛轻，午后加重，可伴发热、乏力、周身疼痛等，常导致必须取出植体。

鼻黏膜穿孔常发生于严重吸收的上前牙区。术中术后发现鼻腔流血，就要一并检查鼻底黏膜。如果发生，一般建议放弃植入，或改用短植体、避免进入鼻腔，术后用抗生素滴鼻剂。

（三）神经损伤

种植时可能损伤下牙槽、颏、下颌切牙、舌N，这些都是感觉N，症状表现为皮肤黏膜麻木。
神经损伤后能否恢复，主要取决于损伤程度。1951年Sunderland提出的分类法：
I度损伤：髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中断，轴突未断裂。
II度损伤：轴突断裂，损伤远端发生Wallerian变性，近端一个或多个结间段变性，神经内膜管（Schwann细胞基底膜）保持完整，为轴突再生提供了完好的解剖通道。
III度损伤：轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。神经内膜管的破坏导致了结构紊乱。
IV度损伤：神经束膜损伤，可保留部分神经外膜和神经束膜。
V度损伤：神经干完全离断。

①轻度拉伤刺伤、短时间压迫导致的I-II度损伤，一般在3m内恢复。
②钻头失控一般造成III度及以上损伤。III度损伤恢复不完全；IV-V度损伤神经功能不能自行恢复，比如离断或长时间压迫，可以考虑神经吻合术，但效果往往也不太理想。

术中发现重要神经损伤，比如下牙槽N严重损伤，可放弃或改用短植体；植体过深时应少许反旋。术后可用减轻水肿、营养神经的药物，比如糖皮质、维生素B12、VB1等。

1.下牙槽N损伤inferior alveolar nerve
下牙槽神经出颏孔后分为颏N、下颌切牙N，三者均可能损伤。
（1）解剖：
下颌管是下颌骨松质间的薄层管道，在全景片中一般宽约3mm。其骨壁是薄层骨密质，下颌孔端骨密质更厚，向前延伸时渐薄。上壁在下6前方往往不明显，没有落空感提示。
（2）损伤表现：
半侧下唇皮肤，及切牙至前磨牙唇颊侧牙龈、口腔前庭的黏膜麻木。术中若疑似损伤，就应立即拍全景或CT确认；若麻醉过后下唇仍麻木，则可以肯定下牙槽N或颏N损伤。确认麻木的范围和损伤类型（刺伤、受压、断裂）。
（3）损伤原因：
①牙槽嵴高度测量错误：
下颌管在PAN中不一定清晰，尤其是从下6开始的上壁，导致把下颌管下壁误认为上壁；另外PAN有放大效果，距离测量不准；最后是制备种植窝前去除牙槽嵴顶部的尖锐骨嵴，降低了牙槽嵴高度。
②备孔时力度失控：
一般来说下颌管管壁是密质骨，备孔时会感到阻力增大，若制备种植窝时用力过大就容易突然落空、损伤神经。但也有可能上壁薄，或者刚好钻在上壁薄弱处，此时可能没有明显的提示就钻入下颌管。
③种植钻的长度判断错误：
钻头的切割尖端约0.4-1mm的长度没有包括在刻度之内。需要留足安全距离。
④植体旋入过深：
上壁薄弱，或者备窝时已磨穿，容易导致植体过深，压迫神经。
（4）下牙槽N损伤的处理：
①术中怀疑损伤，应立即拍摄PAN或CT确认，若已磨穿下颌管上壁，应该放弃种植，2-3m后另行手术；若已磨穿上壁但确认没有伤及神经，可以酌情换用稍短的植体。
②若麻醉消失后下唇仍麻木，首先确认神经是否持续被压，如果植体进入神经管则应取出。若确认钻头未进入神经管，但植体少许进入，可少量反旋植体，严密观察。
③对于大部分情况，下牙槽N部分损伤，可酌情辅以减轻水肿、营养神经的药物，一般3m内可恢复。
④若神经离断或已压迫1w以上，一般无法恢复，可考虑神经吻合术。

2.颏神经损伤
种植术中较少见。下颌管向前分为颏管与切牙管，颏管长短不一，大多数情况是与切牙神经管分开后继续走3-5mm，接着向后、上、外转弯形成神经袢，开口于颏孔，穿出颏孔后神经称为颏N。颏孔一般是左右各一，偶有下颌管在末端分叉而出现第二颏孔。
（1）损伤原因：
①前磨牙区种植或取骨时，可能直接损伤，或牵拉损伤，尤其是颏AV出血进行钳夹或结扎止血时。
②颏神经一般向前行3-5mm，再折向后出颏孔，在双侧颏孔之间种植时要注意。
③部分患者的下颌神经管上下分叉而出现第二颏孔，但在PAN上不清楚，也要注意。
④下颌牙槽嵴严重吸收的患者，颏神经可能接近牙槽嵴表面甚至就在黏膜下方，容易被手术刀切断。
（2）损伤的预防：
熟悉解剖，手术时留意，一般不容易损伤。
①牙槽嵴严重吸收者，尽量不在颏孔上方切口，必须做切口时略偏舌侧。
②在颏孔前植入时，避开颏神经袢（也就是在颏孔往前3-5mm范围内小心）。有学者认为应该在颏孔前方至少6mm才能植入植体，具体可以CT检查。
（3）损伤后处理：
与下牙槽N损伤的症状相同，半侧下唇皮肤，切牙至前磨牙区颊侧的黏膜、前庭黏膜麻木。大多数损伤是牵拉或小分支切断，1-3m可自行消失；若术中发现颏N切断，应神经吻合，但其较细小、吻合难度大。

3.切牙N损伤：
包括上下颌切牙N。
（1.上颌切牙N又称鼻腭N，是上颌N的分支，经鼻腭管、从切牙孔穿出。一般种植很少伤及，除非是异常粗大的切牙管，或者上颌牙槽骨严重吸收时。上颌切牙N损伤一般没有太大影响，只是偶尔前腭部麻木或刺痛；若植体进入鼻腭管，可能导致骨结合失败，应该刮除鼻腭管内所有软组织（包括切牙NAV），在管内行GBR。

（2.下颌切牙N是下牙槽N的另一分支，支配下颌4-1牙。下颌切牙管一般远比下颌管细，在下颌骨的中下1/3处（应该是说矢状面），PAN上很少看到。颏部取骨或下前牙用长植体时可能引起其损伤，但其不支配黏膜、无麻木感。也有报道下颌切牙N受压后出现非典型面痛，取出植体后症状消退。

4.舌N损伤：
种植很少损伤。其在下8的远中及舌侧黏膜的深面，在该区打麻药或做切口时要避免损伤舌N（实际上拔牙一般不在下8舌侧翻瓣，或者视野很好时少量翻瓣）；在邻近下8的取骨手术中，最好用金属板将下颌骨与黏骨膜瓣隔开（为什么要在内斜线取骨）。
舌N损伤一般是针刺、牵拉伤，表现为同侧舌前2/3黏膜及舌侧牙龈或部分舌尖麻木，仅拉伤时一般麻木区域会慢慢减小至消失，也可酌情用神经营养药物。

（四）邻牙损伤及侧壁穿孔

一般来说，植体与邻牙及侧壁至少需要1.5mm距离，以防损伤邻牙或侧壁穿孔。即使留足1.5mm，也可能因为方向偏斜而出问题。
备孔偏斜、邻牙损伤的原因有：
①用力方式不当，没有垂直于牙槽嵴顶，而是手腕转动。
②患者张口度不足，导致钻头偏斜。
③局部骨质钙化不均。
④邻牙牙根弯曲。

邻牙损伤多见于下前牙、上4，术后多见邻牙疼痛、牙髓根尖周炎，但也有可能只是影响植体骨结合，所以一般要求拔除植体；对于受损邻牙，仅牙周膜损伤时可以自愈，已伤及根管则应RCT。另外需要注意，有时X片或PAN看似伤及邻牙，但只是影像重叠，可以换个方向或拍CT进一步确认。

侧壁穿孔多见于上2-上5的唇侧（上颌尖牙窝太深），下磨牙舌侧（下颌下腺窝太深）。植入前应探查种植窝的完整性，若种植窝不完整、怀疑穿孔，应插入测量杆后拍片确认。若确认侧壁穿孔，会影响植体的长期稳定性，应GBR修补；若穿孔伴出血，见本章后面部分。

（五）全身并发症

麻醉意外包括过敏，麻药过量。
系统病史者可能出现术中心脑血管意外，要加强术前问诊检查，最好询问心内科医师能否手术。患者紧张恐惧、术中麻醉不佳等也是诱因。对高血压患者慎用Ad，精神高度紧张者建议用镇静药。

三、种植术后并发症处理

（一）种植体术后急性感染

acute infection的发生率很低，表现为局部肿胀疼痛。术后的疼痛一般1-3d达到高峰，然后开始消退，若3-4d时疼痛反而逐渐加重，就要考虑急性感染。急性感染一般先是植体周围骨组织感染，但也可仅涉及软组织。
1.临床表现
（1）术区疼痛肿胀，创口红肿，可有分泌物，后期可有脓肿瘘管，严重时有张口受限、头痛，或者发热、区域淋巴结肿大。但有时患者并无明显的自觉症状，仅在影像见植体周围骨破坏、瘘管。
（2）急性植体根尖周炎，术后5d左右开始局部疼痛加重，多夜间痛，不能定位（类似急性牙髓炎），逐渐加重至持续痛、放射痛，植体无松动，植体根尖区软组织可能轻度红肿、牙痛。但是植体往往无叩痛，邻牙则可能被波及而出现叩痛，易误诊为邻牙牙髓炎。2w左右植体根尖可见暗影，可作为诊断依据。
（3）非活动性植体根尖周炎，无临床症状，仅在影像发现植体根尖暗影，无需特殊处理，随访即可，一般数月后暗影会逐渐缩小。
2.急性感染的病因
（1）备洞过程中冷却不够引起骨灼伤。当骨的温度超过47℃，1min即可导致骨坏死，影响骨结合、引起感染；植体长度超过12mm时，备洞过程中深部不易冷却，骨质越致密则备洞产热越多，植体根尖周炎几率增加。
（2）植体表面或种植窝污染。植体表面可能被唾液、滑石粉、手机润滑油污染，种植窝可能被邻牙的软垢结石、牙周袋分泌物污染。
（3）邻牙或种植位点有感染灶。
（4）缝合时张力过大。
3.急性感染的治疗
急性感染进行处理后可以不影响植体的骨结合。处理方法包括口服/静注广谱抗生素，氯己定漱口液，脓肿切开引流+双氧水、NS冲洗。若不能彻底消除感染，或者植体很松，需要拔除植体。
对于植体根尖周炎，还要注意根尖区引流，一般需要在根尖区黏膜切开翻瓣、去骨至植体根尖，搔刮病变区并彻底去除炎性组织，大量NS或碘伏稀释液冲洗后缝合。病变区用广谱抗生素软膏（如盐酸米诺环素minocycline hydrochloride）可能有助于抗感染，有学者认为病变区应该用氢氧化钙。

（二）骨结合不良

植体与骨之间的骨结合不完整，甚至只有纤维结合，造成植体松动脱落。区别于修复后的松动脱落，骨结合不良又称植体早期松动脱落。
植体植入4w内的松动是正常现象，这是因为周围骨吸收而新骨尚未形成（一般在4w时植体最脆弱）；但4w后仍持续松动就是异常表现，可能是纤维结缔组织或感染物质进入结合界面，导致纤维结合。
1.临床表现
一般无明显不适，或仅有轻微不适。主要表现为植体松动，往往伴叩痛，叩诊有低钝音。早期X片不一定有明显骨质改变，后期可见明显的低密度影。对于慢性隐匿性感染导致的骨结合不良，可能伴脓肿或瘘管。
目前分析骨结合最准确的方法是共振频率分析RFA，利用共振原理测量植体稳定性，数值越高（ISQ，1-100）则植体越稳定。
2.病因
（1）手术时降温不充分导致骨坏死。
（2）种植窝预备过大，初稳差。
（3）种植窝预备不充分，植入植体时扭矩过大，对周围骨组织产生过大压力导致骨坏死。
（4）植体愈合早期负重，比如临时活动修复基托的压迫等。
3.预防
（1）周密的术前检查，提前治疗其它牙周牙体疾病。
（2）制订手术方案，精细手术操作。
（3）术后维护口腔卫生，酌情用抗生素，避免计划外的早期负荷。
（4）对于即刻修复，注意调至无咬合。
4.处理
（1）加强局部清洁，去除负荷、延期修复，有时可以好转。
（2）骨吸收且纤维结缔组织长入者，可翻瓣刮治+GBR。
（3）植体过松，需要拔除后同期或择期再种植。

（三）术后出血及皮下瘀斑

术后24h内少量血丝为正常现象，但持续的活动性出血或明显血块属于术后出血，要及时止血；皮下瘀斑ecchymosis一般在术后1-2d内出现，表明手术区域组织内出血或血凝块，出血可波及淋巴引流区域，多见于女性。
1.病因
（1）全身因素：
①凝血功能障碍，如白血病、血友病、肝炎。
②抗凝药如阿司匹林、华法林等。是否要在术前停抗凝药仍有一定争议，应该咨询专科医生。建议停药前查凝血，若国际标准化比值INR小于2.5，可以在不停药下进行一些简单种植。
（2）局部因素：
①术中创伤过大或止血不彻底。
②缝合不严密，或者非埋植式种植、颈部牙龈缺乏恰当的张力（尤其是环形刀去除牙龈时）。
③术后护理不当，如漱口过频繁、力度过大，舌舔创口等。
④较硬食物碰伤。
⑤术后伤口感染。
2.术后出血的处理
①少量渗血，可咬纱球30min后观察，若停止渗血则无需再特殊处理。
②活动性渗血可缝合，或者局部激光灼烧、局部止血药（立止血等），但是不应用电刀，以防伤及骨组织。
③创口血块应先行移除。
④浅表的黏膜或皮下血肿可进行冰敷。
⑤深部血肿要引起重视，尤其是口底血肿，必要时应重新翻瓣暴露出血区域，彻底止血。
⑥感染性出血应控制感染。
⑦凝血功能障碍，可全身或局部用止血药。
3.皮下瘀斑的处理
无需特殊处理，一般1w开始自行消退，颜色由紫转黄。若日益严重，应考虑全身因素。

（四）创口裂开

正常情况下应严密缝合、获得一期愈合。创口裂开wound dehiscence多见于拆线后，也可见于拆线前。创口裂开后可能暴露下方的骨质、植体、植骨材料等，可能影响愈合，但大多数情况下不意味着种植或GBR失败。创口裂开后二期愈合常会造成植体早期暴露，但一般不影响骨结合。
1.风险因素
患者年龄过大，缺乏附着龈，创口感染，过渡义齿的压迫，术区瘢痕组织，吸烟酗酒等。
2.处理
加强口腔卫生。是否要重新缝合目前仍有争议，一方认为重新缝合的尝试不会成功，所以需要加强清洁、漱口直至二期愈合；另一方认为口腔组织血供好，应尽早重新缝合。
（1）对不大的裂口可以不缝合，即使其中有GBR的胶原膜或钛膜暴露。可以加强口腔卫生、局部清洁，如每日氯己定含漱3-5次。
（2）对很大的裂口，但可以无张力或小张力拉拢，48h内可以认真冲洗后缝合；若裂开超过48h，创缘表面可能有表皮长入，需要修整创缘去除表皮后缝合；若植骨材料完全暴露或有死骨，应在缝合前去除植骨材料、死骨并冲洗。
（3）若裂口很大，且无法拉拢缝合，也不必勉强，注意口腔卫生，争取二期愈合。
（4）若创口裂开并伴感染，处理感染，感染控制后酌情缝合。

四、骨增量技术的并发症及处理

（一）骨劈开术的并发症及处理

1.劈开的骨板完全断裂
可能导致劈开骨位移，甚至缺血坏死。发生的原因有：
①牙槽骨明显凹陷。
②近远中的骨松弛切口不够。
③骨劈开深度不足（进入骨松质5mm）。
④水平挤压超过骨板承受范围。
⑤植体直径过粗。
骨板断裂游离后，可用钛钉将其固定，并GBR；或者把游离骨板磨碎成自体骨颗粒，加在其它骨替代材料中，GBR+钛网做水平骨增量，同期植入植体。
2.骨板吸收
术后骨板总是会发生吸收改建，可能暴露植体螺纹，所以唇侧骨板厚度<1mm时应该在唇侧做GBR；若植体螺纹未暴露，仅出现唇侧丰满度下降，可进行结缔组织瓣游离移植；若严重吸收，可另行GBR。

（二）GBR的并发症及处理

主要是创口裂开、感染。原因有：
①切口设计不合理，或黏骨膜瓣松弛不够。
②软组织损伤过多，部分软组织坏死后导致创口暴露。
③屏障膜未固定。
④口腔卫生不佳。

（三）外置法植骨术的并发症及处理

1.移植骨块吸收
外置法植骨后骨块都有少量吸收，所以取骨量要大于缺损骨量。骨块吸收过多的原因有：
①植骨块未固定。
②植骨块皮质骨太少。
③创口裂开。
④植骨区负载过早，或者局部血供不丰富。
2.供骨区损伤
主要表现为术后疼痛肿胀甚至神经性损伤，比如颏部、下颌支取骨导致下牙槽N、颏N损伤。
3.移植骨块感染
吸烟或曾吸烟患者的感染率更高；糖尿病患者伤口不易愈合，慎用外置法植骨。

（四）牵张成骨的并发症及处理

术中并发症有骨切开时损伤舌侧，牵引区骨块分离，颊侧骨板折裂，牵引器安放困难、影响咬合等。
牵引过程中的并发症有牵张方向偏差，移动骨段及基骨的骨折坏死，移动骨段吸收或黏膜裂开，牵引器折裂等。可适当放慢牵引速度。

第二节 机械并发症及处理

种植义齿部件发生的机械性或结构性破坏。

一、修复体、基台脱位

（一）临床表现

植体的上部结构或基台松动脱落。
1.修复体脱位
螺丝固位的，螺丝可能松动以致脱落；粘固固位的，一般会直接脱落。
2.基台松动
修复体三维方向移动，单冠可能旋转。在基台未脱落前，可能误诊为骨结合失败。

（二）诱因

1.修复体脱位的诱因
（1）螺丝固位
①未达到预负载的扭矩。
②修复体长期受较大的非轴向力，固位螺丝金属疲劳。导致侧向力的原因有调合错误，植体位点、轴向偏差。
③修复体未被动就位。
④患者有夜磨牙、紧咬牙习惯，修复体负荷过大。
（2）粘固固位
①粘固力不够，比如用了易溶解、易碎裂的氧化锌丁香油。
②基台高度过低，粘固面积小。
③牙冠内壁与基台的间隙过大，导致粘固剂层易碎裂。
④修复体长期受较大非轴向力。
⑤牙冠未被动就位、未完全就位。
2.基台脱落的诱因
①未达到预负载。
②基台受到牙龈、骨阻挡，或者插入方向错误，未完全就位。
③基台受到较大非轴向力。
④基台螺丝金属疲劳，松动断裂。

（三）处理方法

脱落的部件可能吸入消化道、气道，长期会导致种植体周炎，或者颈部应力集中、最终断裂。所以松动脱位后应及时取下，排查原因，重戴或重做。
1.修复体脱位的处理
（1）螺丝固位
①检查并更换固位螺丝。
②检查对合咬合，调合或重做。
③检查被动就位，旋紧至预负载。
④检查患者的咬合副功能（夜磨牙等），制作合垫。
（2）粘固固位
①检查基台的高度，不足时可以调磨或正畸压低对合牙，或者换螺丝固位、基台一体冠等。
②基台表面喷砂。
③换更强的粘固剂。
④若基台与修复体内壁间隙过大，重新取模。
⑤检查有无合干扰。
⑥若颈缘密合度差，重新取模。
2.基台脱位的处理方法
（1）去除上部修复体：
对粘固固位的修复体带舌侧脱位球（金瓷冠，舌侧一个小的金属突起），可以尝试脱冠器；对于螺丝固位的，在合面扩大合面孔，或者通过预留的合面孔，取下修复体、基台。
（2）检查牙龈及袖口内壁：
若存在炎症，用NS、双氧水等冲洗，换愈合基台，1w复查。
（3）检查咬合，调合或重做。
（4）检查基台的就位情况。
（5）基台接口处损坏的，进行更换。
（6）固位螺丝损坏的，更换。

二、基台螺丝折断

（一）临床表现

基台螺丝在种植义齿部件中折断概率最高，一般在螺纹上端颈部，但也可发生在螺纹处；多发生于戴牙时加力过程中，也可在负载后。临床表现为修复体与基台同时松动，可通过X片检查。

（二）主要诱因

1.固位螺丝的强度不足，多见于非原厂螺丝。
2.预负载丧失，即螺丝松动，应力集中。
3.扭矩过大，超过金属极限。

（三）处理原则

1.取出并更换螺丝。
2.若螺丝是因为松动而断裂，可尝试超声震出。
3.若螺丝在加力时断裂，可依次尝试震动法、逆时针攻丝法。
4.若更换螺丝后发现滑丝，说明植体内壁的螺纹破坏，可以用特殊工具对内部栓道进行重新攻丝。
5.若无法完全取出螺丝，可尽量磨除残片后进行种植体的桩核冠修复；或取出植体、重新种植。

三、基台折裂

（一）临床表现

义齿松动脱落。

（二）主要诱因

主要是长期的破坏性应力和金属疲劳。基台材料的强度（钛抗折强度高于氧化锆），基台颈部直径（更粗）均会影响基台的抗折性。
1.戴牙时基台未完全就位，或者加工精度不足，导致基台应力集中。
2.CAD/CAM制作的个性化基台存在加工缺陷。
3.基台受的轴向、非轴向负载过大，或者患者有咬合副功能（夜磨牙等）。

（三）处理原则

1.基台折裂后尽快更换，并排查病因。
2.基台折裂时通常螺丝仍保持完好，需要拧松。
3.对于存在莫氏锥度的内连接基台，残留在植体内部的基台残片往往难以取出，可以配合超声震出。

四、植体折裂

（一）临床表现

植体折裂往往是最棘手的机械并发症，多发生于颈部，也可发生于体部。
1.颈部折裂时，螺丝连接会受影响，修复体松动、发生植体周围炎，X片见植体颈部折裂线。
2.体部折裂时多表现为局部疼痛，无法咀嚼。

（二）主要诱因

1.骨结合在承力时缺少生理动度。
2.植体材料强度不足，或者形状设计存在缺陷，比如窄植体的颈部就容易过薄。
3.基台或修复体松动，患者未即使处理。

（三）处理原则

1.拆卸基台和修复体，避免生物并发症。
2.手术取出组织内的残余植体，重新种植。
3.植体的取出，可使用骨换钻、牙挺、唇颊侧开窗等。

五、修复体断裂

（一）临床表现

修复体断裂。

（二）主要诱因

1.过大的咬合力，以及夜磨牙等。
2.支架或义齿加工中的气泡、杂质、焊接缺陷等。
3.植体设计缺陷，如数目过少、悬臂过长等。
4.材料抗力不足。
5.修复支架非被动就位。

（三）处理原则

1.取下断裂的修复体及其它部件。
2.影像评估植体周围骨情况。
3.寻找原因，重新制作或设计种植方案。

第三节 生物学并发症及处理原则

一、定义

发生于植体周围软硬组织的炎症性损耗，包括植体周黏膜炎peri-implant mucositis和植体周炎peri-implantitis。
1.植体周黏膜炎
（1）定义：局限于植体周软组织，与菌斑相关，不累及深层骨组织，去除菌斑后症状可逆转。
（2）临床表现：植体周软组织BOP、黏膜红肿和/或溢脓，可能有PD增加，影像显示植体初期骨改建（≤2mm）后无进一步骨吸收。
（3）组织学观察：植体周结合上皮侧方明显炎症病损，大量炎细胞浸润。
（4）无特异的细菌或致炎细胞因子。
2.植体周炎
（1）定义：菌斑为始动因子，出现植体周黏膜炎+进行性植体周骨丧失。
（2）临床表现：轻探出血和/或溢脓，PD增加和/或黏膜缘退缩，影像见骨丧失。有PD的基线资料者可相比较；否则可按PD≥6mm，影像骨丧失≥3mm判断。
（3）组织学特征：病损延伸至结合上皮或袋上皮根方，含大量浆细胞、巨噬细胞、中性粒细胞。植体周炎的病损大于牙周炎。
（4）无特异的细菌或致炎细胞因子。

二、生物学并发症的致病因素

1.细菌感染
口腔卫生不良，植体周微生物的量及种群变化。
2.生物力学
咬合过载，是植体周炎的重要促进因素。
3.手术相关
植体埋入过深，手术操作。
4.修复相关
（1）邻接关系不良，自洁作用差，边缘悬突，边缘密合性差，表面粗糙，不适当的外形高点等。
（2）袖口过深，形成牙周袋样结构，或者龈下边缘+边缘不密合产生的刺激；粘固剂未清理干净也会产生长期刺激。
5.患者全身状况
患牙周病、糖尿病，口腔卫生差者。
6.其它
义齿类型，义齿表面处理，吸烟、酗酒，角化龈缺失。

三、生物学并发症的处理

（一）处理原则

1.黏膜炎：去除局部刺激因素，洁治上药，OHI。
2.周炎：去除菌斑，控制感染，消除植体周袋，控制骨丧失、诱导骨再生。

（二）处理办法

1.植体周黏膜炎：
洁治清除菌斑，冲洗上药（3%双氧水或0.12%氯己定冲洗龈沟，上碘甘油或碘伏），必要时口服抗生素。加强口腔卫生宣教OHI。
2.植体周炎：
（1）机械清除菌斑：
包括手工洁治、超声洁治、喷砂洁治。
（2）激光治疗：
可去除植体表面污染，但又不损伤植体表面，因为特定波长的光很少被植体吸收。常用的有半导体激光、Er：YAG激光、Nd：YAG激光。
（3）药物治疗：
局部用药以四环素、甲硝唑、氯己定等抗菌药为主，常用盐酸米诺环素、甲硝唑。
全身用抗厌氧菌药如硝基咪唑、四环素类，因为植体周炎主要是G-厌氧菌，或者也可做药敏试验。临床全身给药需要考虑适应证、药物选择、用药时长，应谨慎。
（4）手术治疗：
国内外最普遍使用，包括切除性手术和再生性手术，适用于中、重度牙槽骨吸收，二壁、三壁骨袋。手术治疗前应控制软组织炎症，彻底清除植体表面污染。
①切除性手术：
包括龈切除术、根向复位瓣术，适用于非美观区的一壁二壁、中重度水平骨吸收，目的是使牙周袋变浅，修整骨外形、彻底清洁植体表面，再用柠檬酸或盐酸四环素去除毒素，促进新附着。
②再生性手术：
适用于二壁、三壁的中重度垂直骨吸收，包括GBR、骨移植术等。术前应清洁植体，尽量消除软组织炎症，术前2d开始口服甲硝唑、阿莫西林、四环素等抗生素。
手术过程：①局麻下翻黏骨膜瓣。②植体刮治器或者气压喷磨设备30-60s清除菌斑牙石、大部分内毒素。③四环素溶液或饱和柠檬酸液处理根面1min，NS彻底冲洗。④GBR。⑤软组织瓣复位。
（5）调合
3.防治方案：
序列阻断支持疗法cumulative interceptive supportive therapy，CIST，是一种治疗策略，根据损害的严重性和范围来决定治疗方案，包括机械性治疗、局部抗菌、全身应用抗生素、GBR、切除性手术。
①机械清洁：橡皮杯+抛光膏，丙烯酸树脂刮治器。
②抗菌治疗：0.1-0.2%氯己定10ml含漱30s，持续3-4w，局部0.2-0.5%氯己定冲洗。
③抗生素疗法：
a.全身奥硝唑（0.5g口服，2次/d）+阿莫西林（0.25g口服，2次/d）联合用10d。
b.局部用控释抗生素，如25%四环素控释纤维。
④外科方法：
切除性及再生性手术。
4.种植失败后的处理
植体周围出现无法控制的感染，植体松动，X片显示周围透射影即可判断种植失败。应尽快取出植体，仔细搔刮净肉芽，2m后复诊，再次种植或者其它修复。

第十章 种植义齿维护

第一节 种植义齿的维护

一般建议戴牙3m，1y复诊，以后每年复诊1-2次，出现其它异常情况时及时复诊或增加就诊频率。

一、种植义齿的自我维护

1.保持良好的口腔卫生
2.戒烟，或者尽量控制在10支/d。

二、种植义齿的专业维护

1.菌斑控制
机械、化学控制菌斑。
2.治疗牙周病
①学会正确刷牙方法，养成口腔卫生习惯。
②定期洁治、刮治。
③消除其它局部刺激因素，比如合干扰等。
④药物治疗。
⑤纠正全身或环境因素，如吸烟等。
⑥定期复查。
3.控制糖尿病

第二节 种植义齿洁治器械及使用原则

一、家庭日常使用的种植义齿清洁工具

（一）牙刷

1.牙刷的选择与维护
选用保健牙刷，小刷头，2-3排整齐平坦的刷毛，刷毛细、弹、不吸水、耐磨、尖端磨圆或变细、刷毛直径0.18-0.2mm，常用软或中软刷毛，刷柄与刷毛垂直。
每次刷牙后，刷头朝上放于杯内，置于通风干燥处。每1-3m，或者发现刷毛变形，应及时更换。
2.刷牙方法
如果懒得学刷牙方法，笔者建议买电动牙刷。电动牙刷相对于手动牙刷，下限更高。
（1）改良巴氏Bass刷牙，水平颤动拂刷法：
①对于颊面，刷头放在牙龈与牙交界处，刷毛与牙长轴成45°、毛尖指向根尖，轻轻向根方加压、使毛刷末端进入龈沟和邻面，近远中向水平颤动4-6次，移动范围约1mm，然后把牙刷冠向转动、拂刷颊面；刷完一个位置后，牙刷移到下一组2-3颗牙的位置，与上一个部位稍有重叠，重复以上过程，直至刷完所有颊面。
②对于后牙舌面，用上面同样的拂刷法。
③对于前牙舌面，竖起刷头，用刷头前部接触近龈缘的牙面，上下颤动。
④对于咬合面，刷毛指向咬合面，稍用力前后刷。
每次牙刷移动后保证与上一个部位稍有重叠。
（2）Roll刷牙法：
竖刷法，适合牙龈退缩者，刷毛不进入牙龈。
先将刷毛与牙长轴平行，轻轻接触牙龈，然后加压并向冠方转动至刷毛与长轴成45°。每个部位刷5-6次，每次重叠。
（3）静止刷牙法：
和改良Bass类似，但是不前后移动1mm，而是静止并颤动。
（4）圆弧刷牙法：
和改良Bass类似，但是不颤动，而是转动，从下颌刷到上颌、再刷回来。更适合小孩刷牙。

很多专家推荐改良Bass，但其实刷牙方法需要考虑患者的牙齿排列、牙周退缩情况、患者手法等因素，比刷牙方法更重要的是患者是否主观重视刷牙。

（二）牙线，牙间隙刷

1.牙线dental floss
适用于龈乳头正常，间隙正常者。选择柔软有弹性的牙线。
用法：
取20-25cm的牙线（和前臂差不多），两端分别绕在双手中指（或者末梢打结形成线圈后中指勾住），用拇指和示指指腹控制，指间留2-3cm的牙线，放入牙间隙，轻柔加力并左右拉动（拉锯），使牙线通过触点、进入牙间隙，切勿动作粗暴而损伤龈乳头。进入间隙后，分别向近中及远中贴紧牙颈部，包绕牙齿邻面，向合方及龈方往复运动。注意不要遗漏末端牙的远中面。最后漱口。
种植支持的全口义齿、覆盖义齿，种植固定桥等，使用的牙线较特殊，一头是硬的，可以穿入桥体基底部、杆附着体下方等进行清洁。
2.牙间隙刷
用牙间隙较宽时。可分为直型、有角型、可调型等。牙间隙刷的刷头可更换，刷毛植于一根金属丝上、呈圆锥形，类似小号吸管刷，插入牙间隙后来回刷动。

二、种植义齿的专业洁治器械

可分为手动、气动、电动设备，按材料可分为金属（不锈钢、钛合金或纯钛、金合金），非金属（树脂，碳纤维，硬木）。这里主要介绍手用碳纤维洁治器。

（一）碳纤维洁治器

可以说是碳纤维版本的Grace刮治器。对钛植体表面外形无明显影响；隔热绝缘，避免热或静电损伤。

（二）洁治器械使用原则

不锈钢会对钛植体造成较大损伤及金属污染；纯钛留下的痕迹较浅，无金属污染；树脂类洁治器不会明显影响植体外貌，但去牙石较慢，而且可能遗留粉末；碳纤维是比较理想的种植体洁治器。

第十一章 数字化口腔种植技术

第一节 数字化口腔种植外科

通过CT建立患者颌骨的三维模型，在软件中设计植体、修复体，确定手术方案，制作高精度定位装置，引导术中操作。这称为静态引导。
另外一种方式是手术过程中通过导航系统给出实时可视化信息，这称为动态引导。

一、数字化种植方案设计

（一）概述

患者只取CT，或者佩戴体现理想修复体位置的放射诊断导板再拍CT，获得可视化模型，显示可用骨高度、宽度，骨密度，邻近解剖结构等。然后利用种植设计软件设计手术方案，最后将植体的位置数量、方向角度、深度等信息转化为标准三角化语言standard tessellation language，STL，制作数字化导板或设计动态导航方案。

（二）临床流程

1.获取数字化影像资料
（1）CBCT：
1990s兴起，比传统螺旋CT的放射量低、硬组织信息量大、重建速度快。拍摄CT后将患者的颅-颌-面信息转化为医学数学成像和通讯数据digital imaging and communication in medicine，DICOM，包括软硬组织形态、骨密度等信息。
（2）双扫描技术double scanning procedure
制作有放射线阻射标记的放射导板（形态与未来修复体一致），患者戴放射导板后拍CT；然后单独扫描放射导板。最后将两次扫描信息通过阻射标记重叠，实现以修复为导向的种植设计。
2.数字化种植设计软件的选择
（1）可重建三维立体模型
（2）可精确测量
（3）提供临床主流的种植体系统数据库，比如植体外形、直径等。
（4）可进行交互式仿真手术，模拟植入植体。
（5）可导出数据文件，用于导板加工或导航方案设计。
（6）使用方便，界面友好。
3.数字化种植方案设计
略。

二、数字化导板的应用

（一）概述

1.口腔种植数字化外科导板的分类
（1）按导板支持方式：
①牙支持式
固位稳定好，适用于剩余天然牙稳定者。
②骨支持式
导板直接与牙槽骨表面贴合，需要翻瓣。
③黏膜支持式
导板与黏膜贴合，适用于不翻瓣种植。
（2）按制作方法：
数控切割、机械切割、快速制造技术、光固化快速成型法（rapid prototyping，RP）。
（3）按导板的定位方式：
半程导板/先锋钻导板，引导先锋钻后即取下；全程导板，直到植体植入。
2.数字化导板的制作技术
目前主要用增材制造技术（additive manufacturing，AM），又称快速成型RP或者3D打印，比如液态光敏树脂选择性固化（stereolithography，SLA）、粉末选择性激光烧结（selective laser sintering，SLS）、熔融沉积制造（fused deposition modeling，FDM）、分层实体制造（laminated object manufacturing，LOM）等，其中SLA最快速、经济、常用。

（二）数字化导板临床应用过程

1.临床检查
特别注意患者张口度能否放下导板。
2.数据采集
3.种植方案设计
4.数字化导板制作
5.数字化导板下种植

（三）数字化导板的使用

导板需要专门的引导系统，包括固定钉、螺丝刀、固定钉钻、定位钻、扩孔钻、牙龈环切钻、压板等，分为专用型（特定品牌推出）、通用型。
数字化导板引导下备洞有3种方案：
1.定位钻引导方案
导板仅引导定位钻，然后去除导板后继续扩孔。适用于所有种植系统。
2.通用引导工具备洞方案
在导板支持下备洞到最后成型钻之前，然后去除导板，完成最终扩孔钻的备洞。适用于未配备导航系统的各种种植系统。
3.专用引导工具的备洞方案
用于有专用引导工具的种植系统。

（四）数字化导板误差及其它问题

现阶段评价导板精确度的方法是术前术后的CT重合、测量偏差值，对于正确适应证的患者，导板有足够的精确度。但是导板在各个流程都可能有误差，CT扫描、数据转换、导板制作、导板放置、引导工具、术者经验等，或者导板就位困难甚至折断。

三、口腔种植外科数字化导航技术

（一）概述

用手术影像导航系统，实时显示备洞的方向、深度，为术者提供可视化信息，动态引导手术。
2000年出现第一个种植导航系统。

（二）导航系统组成及应用

1.原理
术前匹配术区标记点和三维影像标记点（配准）；手术开始前用红外线追踪原理，把患者、种植手术工具定位于同一个坐标系（固定于患者一侧的红外线或光学反射球发出LED或反射红外线，实时追踪手术器械位置；红外线照相机接受患者和机头跟踪装置的信号，在显示屏实时显示手术器械尖端所在位置及周围解剖结构）。
2.导航系统的构成
包括软件、硬件、导航设备3部分。硬件包括计算机，软件是三维影像导航系统。

（三）实时导航的应用误差

包括光学跟踪系统、动态参考系统、CT三维重建、配准、术者经验、导航设备性能等方面的误差。

第二节 数字化口腔种植修复

一、椅旁数字化种植修复

（一）概述

1.概念
种植术后，口扫获得数字化模型，在设计软件中设计修复体，并在椅旁加工设备中直接制作修复体。严格意义上，如果口扫后把模型数据发给技工制作，是不算椅旁修复的。
2.组成
包括3部分。
（1）第一部分：口内数据获取单元，通过口内扫描intraoral scan，IOS获取数字化印模、数字化模型。
（2）第二部分：软件设计单元，椅旁设计种植修复体。
（3）第三部分：研磨加工单元。
3.种植修复的椅旁可切削材料
见第七章。

（二）椅旁数字化种植修复的基本工作流程

1.口扫获取种植体三维位置信息
2.种植上部结构数字化设计visual design of implant superstructures
椅旁修复一般用个性化基台与一体式基台冠修复体设计（monolithic reconstructions）2种。如果设计基台一体冠，目前可使用预成钛基底切削，口外粘接修复结构与钛基底后口内螺丝固位。
3.种植修复体的椅旁切削
多采用减材制作，目前多用4轴或5轴的椅旁切削设备。种植体肩台比传统全冠深，高度更大，所以研磨块有所不同。研磨细节受限于钻针尖端直径，为了减少钻针精度不够导致的内部适应性误差，目前多选用与钛基底匹配的预成带孔瓷块切削加工，切削后进行烧结、粘固、口内螺丝固位。

二、种植修复体的数字化设计制作

（一）个性化基台的数字化设计制作

通过常规方法印模、灌石膏，技工扫描石膏模型，然后计算机设计基台。目前常用钛或氧化锆材料做。

（二）种植体支持式固定修复体的数字化设计制作

1.种植体支持的单冠
可以传统取模、扫描石膏模型（半数字化），或者直接口扫（全数字化）。
2.种植体支持联冠或冠桥
固定修复体刚性支架的加工精度要求，远高于单冠，在取模/口扫等各步都要较高的精度。相对于传统方法，CAD/CAM的加工精度更高、高效便捷。

第十二章 种植支抗植入技术

种植支抗anchorage是将微种植钛钉植入骨内，以获得骨支抗，用于正畸矫治。常用的位置有磨牙后区、两牙根之间、硬腭。

第一节 种植支抗的发展与基本理论

传统支抗分为口内、口外支抗。口内支抗以牙互相作为支抗，按支抗牙移动距离可分为弱支抗（支抗牙移动量>拔牙间隙的1/2），中度支抗（1/2-1/3），强支抗（<1/3），而种植支抗为骨性支抗、绝对支抗，几乎不会移动。骨支抗的优点有：
①不怎么依赖余留牙。
②能提供持续的牵引力。
③手术简单。
④费用比正颌手术低。
⑤支抗打入后短时间即可提供支持力。
⑥支抗容易拆除。
正畸种植支抗研究已有150年历史，目前总结有以下7点原则：
1.严格遵循种植外科手术原则。
2.严禁伤及邻牙或邻近重要解剖结构。
3.支抗留存期内不妨碍儿童颅颌面生长发育。
4.无菌操作。
5.正确选择微植体尺寸。
6.加强口腔卫生。
7.慎用于牙周病、颌骨疾病患者。

第二节 种植支抗植入术及位点设计

一、微螺钉种植支抗植入位点设计

（一）可供选择的植入部位

1.上颌常用位点
（1）梨状孔下方：用于压低上前牙，控制上前牙转矩。
（2）上34颊侧牙根之间：用于近中移动磨牙，或压低上颌牙列。
（3）上后牙区颊侧牙根之间：一般在上67之间，也可在6/7的颊侧两根之间。用于压低上磨牙，内收上前牙。
（4）颧牙槽嵴下方：用于向远中移动上颌牙列，或者联合腭侧种植支抗压低上磨牙。
（5）上颌结节区：用于向远中移动上后牙。
（6）上颌腭侧牙根之间：上56之间腭侧，或者67之间腭侧。用于增加舌侧矫治时的支抗和压低上磨牙。
（7）上颌腭中缝：实现上后牙的各种移动。
2.下颌常用位点
（1）正中联合处：压低下前牙。
（2）下34之间：向近中移动磨牙。
（3）下后牙区颊侧牙根之间：一般在56之间或者67之间，内收下前牙，或者压低、远中移动、颊向压低下磨牙。
（4）下磨牙后三角：用于竖直近中倾斜的下磨牙，可向远中移动下颌牙。

（二）确定植入位点时的考量

1.尽可能从角化龈（咀嚼黏膜）处植入，这样不需要翻瓣就可植入或取出，也利于患者维护口腔卫生。
2.微种植钉距离邻近牙根至少1.5mm。
3.避免损伤周围重要结构。

二、植入手术步骤

（一）自攻型

self drilling，较常用，直接手动将种植支抗钉攻入牙槽骨，可获得良好的初稳、即刻加载。由于其自攻性，要特别注意勿损伤邻近结构。
1.植入前影像检查，确定植入位点。
2.漱口、消毒。
3.用专用的植入手柄，将微螺钉旋入牙槽骨。
4.术后影像检查，嘱加强口腔卫生。

（二）助攻型

assistant-tapping用于皮质骨较硬的植入位点，先用骨钻预备，然后旋入支抗。缺点是可能造成孔洞过大，影响初稳。
1.术前准备。
2.切开，翻起黏骨膜全层瓣。
3.NS冲洗，钻针穿透骨皮质（深度和直径都要比支抗钉小）。
4.其余步骤相同。

（三）拆除微螺钉

局麻下，专用螺丝刀反旋即可，也有人认为不需要局麻。余留的空洞无需特殊处理。

三、其它类型种植支抗

（一）牙种植体支抗

普通种植，但是植入后需要3-6m才能作为正畸支抗。

（二）磨牙后区种植支抗

比常规微螺钉更粗，植入方法同常规种植。

（三）骨膜下种植支抗

形似纽扣，植入上颌腭中缝处骨膜与硬腭之间，术后加压10d促进骨结合，植入4m后可正畸加力。

（四）钛板种植支抗

一般植入上下颌骨颊侧后牙根尖区，翻瓣后把钛板用微螺钉固定在颊侧皮质骨上，可即刻受力。

（五）可吸收支抗

植入9-12m后自动降解。

第三节 种植支抗的并发症

一、损伤邻近牙根

术前影像检查，术中缓慢操作，避免扭矩过大。

二、上颌窦或鼻腔黏膜穿孔

影像确认穿孔，则应拆除后选择其它位置植入。

三、损伤重要的神经血管

损伤重要结构时，应立即取出，重新植入或换位点植入。

四、支抗弯曲变形

遇到较硬的皮质骨时可能变形。如变形不严重，无任何不良反应，可继续使用弯曲的支抗钉。

五、支抗折断

折断的支抗应立即拆除。若骨愈合覆盖断端、重新取出很困难，可以考虑将残留部分留在体内。

六、支抗周围炎

尽量将支抗植入在角化龈位置，嘱加强口腔卫生。

七、支抗松动脱落

通常与口腔卫生差，局部骨质量不佳，正畸力量过大等因素有关。应重新植入支抗钉。

问题

1.笔者猜测
2.多颗植体，树脂连接，二次取模
3.相互保护合（双颌无牙颌种植固定）
4.牙齿磨粉作为自体骨（骨科煮骨去肿瘤）
5.逆时针攻丝法取断裂螺丝
6.莫氏锥度
7.双层胶原膜 优于 单层胶原膜？

细节

1.水平切口偏腭侧或者颊侧，可以做减张切口。比如在牙槽嵴顶做H形切口，但是水平切口偏腭侧，导致颊侧黏骨膜瓣太长，被愈合基台挡住，此时可在愈合基台处往颊侧做一垂直的减张切口。二期也可采用这种方法，做T形切口，不去除软组织。