第一章 总义齿简介与口腔解剖结构
第二章 无牙颌印模技术
第三章 VDO与BVDO（垂直距离）
第四章 确定水平颌位关系时的合学问题
第五章 改良合型-舌侧集中合与长正中合
第六章 调合与反合排牙
第七章 单颌总义齿
第八章 复制义齿与义齿初戴及复查
笔者总结
问题

本文总结自2022年，金英杰的课程视频。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/1503/，转载请注明出处。

第一章 总义齿简介与口腔解剖结构

1.全口活动义齿偏向于上下颌都缺失的情况，总义齿则更多是单颌缺失，比如上颌总义齿、下颌总义齿。持续受力会加快牙槽嵴吸收，所以活动义齿都要求晚上摘下。制作合适的活动义齿，每年病人的牙槽嵴吸收约0.1mm（下颌一般固位力下降更快，但上颌固位不良很容易掉），跟病人一般说使用3-5年后需要重衬、重做。

2.CAD/CAM目前的进展
目前的口扫对牙还是挺精准的，但①扫黏膜的精准度较差，②对肌功能整塑后的动态边缘没办法扫，目前更多是间接口扫，即先取模、再扫石膏模型。义齿的制作方面，目前只能3D打印出基托，然后在基托上加人工牙，暂时没有能同时打印粉色和白色树脂的技术。

3.种植与总义齿：
种植体可以有效降低牙槽骨吸收速度，目前主流认为上下颌各种2颗后做再总义齿是最好的（相比于直接做总义齿。也有人认为只在中线种1颗，或者在中线加1颗，All-on-2、All-on-4或者All-on-6），失败率在5%左右，5年内38%左右有并发症，病人也不是很接受。
如果剩余骨头少，也有mini种植体，和传统植体的骨吸收速度差不多。
实际上，种植能带来的固位，对于总义齿是至关重要的。经常有病人，种的位置不理想，调合有问题，但做上AO4后也能用，就是因为固位因素甚至大于总义齿做的水平。当然，总义齿还是要尽可能做好，要先设计修复方案，再设计植体，以修复为导向。

4.其它
过渡性治疗总义齿修复，一般用于改善患者的咬合、颌位关系，因为牙缺失是漫长的过程，常有各种咬合紊乱。涉及到咬合重建。

一、总义齿修复前检查

1.面部形态：左右对称，比例，唇丰满度、长短，面部是方圆、卵圆、尖圆，侧面是直面、凸面、凹面型。

2.下颌运动：手指伸进外耳道，检查下颌运动，有无张口偏斜、困难、习惯性下颌前伸、偏侧咀嚼、关节弹响。

3.牙槽嵴：

（1）取上颌后堤区的方法：个性化托盘，捏住患者鼻子让发“啊”声。不过这个难度较高，一般都是技师刮出来的。
（2）骨尖、骨棱、上颌结界颊侧的修整，一般是拔牙3个月准备修复前的2周过来看一下，有必要的就修一下，修整拆线后1周即可取模做活动牙。
（3）腭穹窿高的，固位、稳定较好；腭穹窿低平的，侧方受力容易移位。
（4）双侧上颌结节膨大的，一般只修整一侧，义齿旋转就位。也可以双侧都修整一些。
（5）对牙槽嵴的分类：
①Atwood六分类

②徐军分类
更偏向于临床修复效果，考虑了软组织。主要根据能否区分主承托、副承托、边缘封闭、缓冲这4个区来分类。




肌静力区，由John.p.Frush提出，指吞咽、开闭口、说话、咀嚼等生理活动时无黏膜活动的区域，也是义齿的承托区；有黏膜活动的区域则为肌动力区。二者交界为肌静力线。一般来说，上颌不会有徐军IV类。
（6）如果系带附着点距离牙槽嵴太近，可以做系带提升，类似于给小孩切开系带。
（7）无牙颌舌体常会肥大，提前和病人说，需要适应。
（8）上下颌的水平关系，一般上颌骨越吸收、牙槽弓越小，下颌越吸越大，很容易形成III类的近中关系，下颌相对前突。

第二章 无牙颌印模技术

1.取模范围：
（1）对于徐军I类，上下颌的唇颊侧都取到系带、黏膜转折处，上颌后缘到翼上颌切迹、后颤动线/腭小凹后2mm，下颌舌侧到舌系带、口底黏膜反折处、盖过磨牙后垫。
（2）对于徐军II类，肌静力线内的承托区明确，取模时注意肌功能整塑。如果基托边缘超过肌静力线，患者说话、咀嚼时义齿就容易脱落。
（3）对于徐军III类，取模较复杂。
（4）对于徐军IV类（只有下颌有徐军IV类），取模时要推开黏膜，在凝固前制动（不动），取得黏膜下方的骨面外形、骨性标记，把唇颊舌肌附着线以内作为承托区。下颌骨肌肉附着线（从前向后），舌侧有颏舌肌下头、下颌舌骨肌上头，唇颊侧有颏肌上头、降下唇肌下头、降口角肌下头、颊肌后下头。

颊棚区，书上说是下颌的主承托区，实际上有些病人的肌静力线会穿过颊棚区，这类病人在可摘局部的KI、KII类中即使基托覆盖完颊棚区也有固位体对抗（最多有些溃疡），但在无牙颌中就容易说话脱落，除非两侧的颊棚区形成对抗。所以要以肌静力线为准。

2.取模压力
下图中，左边文字与右边图不是一一对应的，图1-3分别为非压力印模、微压力印模、压力印模。

义齿行使功能的状态可分为2种，1是咀嚼时（合力大，时间短），2是静止、微笑、说话时（合力小，时间长）。如果取非压力的解剖式印模，则静止时很贴合；取压力印模，则咀嚼时贴合，静止时义齿对组织面有持续的力量且边缘可能不贴合，如果感觉松则需要做咀嚼或叩齿（轻咬前牙）的动作，越咀嚼越紧。
总的来说，总义齿更推荐取微压力印模，用流动性好的印模材，压力指示糊也用上。

3.托盘的选择与取模的方法
初印模，然后做个别托盘。初印模托盘的选择，铝的较软（上了个别托盘材料后也行），钢的硬，都能用。

托盘大小选择，和正常的标准一样，颊舌合侧留下均匀的3-4mm空间（这个主要是因为所有印模材都有聚合收缩，空间留均匀则印模材聚合收缩也相对均匀），对于徐军I、II类，托盘边缘离前庭沟底也有3-4mm。取模最常见的问题是取的太多，如上图左侧两图所示，下方就是取模范围过大，超过肌静力线很多，义齿边缘伸展太多（医生能否在石膏上画出肌静力线呢？比较难，即使是徐军I、II类。最准确的方法肯定是口内整塑）。只取到肌静力线的关键在于整塑，其中病人做主动整塑常常幅度太小，所以被动整塑为主。被动整塑要求患者唇颊肌放松，陈倩经常要求病人面无表情。印模边缘应该圆钝，如果过度整塑则表现为边缘尖锐，一般是病人唇颊肌太用力导致。

做个别托盘的方法，分为直接法和间接法，直接法可用铝托盘+红膏取初印模，再加藻酸盐取终印模；间接法在石膏模型上一般用光固化树脂片做，最大的好处是简单、准确，取初印模可以多取一点，然后个别托盘只做到肌静力线。

取终印模时，陈倩认为藻酸盐要稍微稀一点，挑起来仿佛要流，但是又没流的状态，细腻且稀。用凉水调可以减缓藻酸盐凝固的速度。为了控制取初印模与终印模时托盘位置一致，可以在取终印模时观察唇系带处藻酸盐的情况，把系带对准、且藻酸盐均匀溢出。边缘整塑的方法，分为主动整塑和被动整塑，患者主动整塑的力量往往不够，所以还是被动整塑为主（但是主动整塑还是要做的），托盘放到位后牵拉唇颊黏膜。主动整塑包括舌头舔天堂，做嘟嘴或者嘬的动作。

（1）直接法：

红膏的使用方法：用100℃的水泡，或者其它方法升温到100℃，此时比较粘手套；然后用凉水或者自然降温至70℃，不粘手套、流动性也可，放在铝托盘上取初印模。红膏调整好放入病人口内时，大概会从70℃降到50℃，不会太烫，放入口内时不需要用力压即可到位，50℃也是适合整塑的温度。如果中途冷了，就带上托盘泡热水，注意红膏内部也要加热到。
取终印模前削去一层，如果不削则终印模是压力印模。由于均匀削除比较难，徐军提出：把周围边缘刮去1mm（因为要用藻酸盐整塑取肌静力线）。另外上下颌唇颊舌侧（红膏的轴壁，与就位道平行），上颌的硬腭，也都要刮去0.5mm左右。可能阻碍托盘就位的倒凹需要完全去除（倒凹一般也在唇颊舌侧，尤其是龈方顶端，但是取上颌时如果托盘从前向后就位也可以不刮）。对于总义齿修复，刮太多时可能取终印模放不到和初印模相近的位置。

直接法终印模取好如下左图：

最表面一层均匀的藻酸盐，取的时候要有一定的流动性。藻酸盐的厚度，可以看舌侧。下方也不漏初印模的红膏。

（2）间接法：
下图最右侧图，在石膏上画线，外圈是肌静力线大概位置，内圈是个别托盘的范围，因为取模的要求是取到肌静力线，如果个别托盘做的达到甚至超过肌静力线则终印模也一定会超。左下的磨牙后垫也画出了。

然后在石膏上用蜡填倒凹，尤其注意腭皱襞最好也填了。再铺1mm的蜡，作为终印模时藻酸盐的空间，这样就非常均匀。最后铺光固化树脂片、把手，并且对个别托盘打眼。

另外，为了保证藻酸盐厚度均匀，可以做3个树脂钉，如下所示。

手柄的形式，一般做成弯的，如果牙槽骨吸收多也可以做成直的。下颌2个类似蜡堤的，是方便下压托盘的着力点，也是用于吸收较多时。

打孔，修整系带处等至能看见一周的肌静力线。如果有松软牙槽嵴，可以在该处开窗。开窗、打孔的作用是防止脱模，以及方便藻酸盐排溢、形成微压力印模。

将红膏棒烤软，涂一段，放到病人口内比对，继续分段涂直到涂满一圈。这一步的难度在于红膏冷却快，临床很难操作。陈倩更推荐的是在个别托盘上保留蜡，然后用红膏边缘整塑，最后取下蜡，更容易操作，带着蜡也更容易在口内放到位。

（3）改良个别托盘：
①开窗式，在松软牙槽嵴处开窗，降低取模时对松软牙槽嵴的压力。

②闭口式，可以获得全口功能状态（压力印模），合堤+个别托盘一起出。和传统方法的流程不同，所以需要和技师配合。

③CAD/CAM制作，用印模膏取初印模，然后扫该阴模，电脑上设计，3D打印出个别托盘。相比传统间接法更快。

取模操作（音量可能有点大）：

最后，根据标志点做蜡堤。最后两行字分别是上下颌排牙高度的标志点。

第三章 VDO与BVDO（垂直距离）

1.VDO与BVDO即 vertical dimension occlusion 与 best VDO ，指无牙颌垂直向的关系（垂直距离）。对无牙颌的垂直距离，各方素有争议，有以下的看法：
（1）垂直距离是一个稳定、唯一的值，也就是BDVO。
（2）垂直距离是一个范围值。
（3）垂直距离会发生变化，不固定。
垂直距离的定义，是牙尖交错位或下颌姿势位（旧称息止颌位）时，面下部1/3的高度，通常指鼻底到颏底的距离。VDO即牙尖交错位的垂直距离，VDR即下颌姿势位的垂直距离。垂直距离会随着身体发育、牙齿磨耗等而改变。有人也认为做活动牙的垂直距离要在天然牙列的基础上少3mm左右，以减少牙槽骨吸收。

做合堤的大致参照，上合堤稍高于下合堤（合龈距更大）。年轻人息止颌位时上切牙一般会低于上唇缘3mm左右（变化较大），老年人唇松弛、伸长，排上前牙需要藏在上唇里，有时平齐，有时再高一点，不是很好确定。一旦确定了上切牙处合堤高度，就可以通过鼻翼耳屏面确定上颌其它牙高度。下合堤高度，一般与磨牙后垫中部等高，前部稍低于口角，下颌一般比上颌更稳定。

2.寻找垂直距离的方法：
各种方法都有优缺点，需要综合使用。
（0）最准确的方法，就是拔牙前测量ICP时的垂直距离。
（1）息止颌位法，与患者持续聊天，闭口发“呣”音，下颌处于放松状态后得到息止颌位，减去2-3mm即VDO。问题在于息止颌间隙不一定为2-3mm，有时候患者无法放松。
（2）面部外形观察法，观察上下唇、口角、鼻唇沟和颏唇沟。若垂直距离过高，患者面下1/3增大，上下唇张开，或者闭合时颏唇沟浅、颏部皱缩（肌肉用力），牙槽嵴受压吸收，说话进食时义齿碰撞、易脱位；垂直距离过低，面下1/3减小，唇红变窄，口角下垂，鼻唇沟浅，颏前突，息止合间隙增大，咀嚼效能低。笔者感觉这个也不一定，有些老年人正常情况就是口角下垂。
另外也要分清原因，比如咬合时嘴唇关不上，有可能是垂直距离过高，也有可能是上前牙槽骨太唇倾（患者缺牙前可能就这样），后者的情况下又无法降低垂直距离，只能把上前牙稍微往腭侧排。
（3）面部比例法，发际、眉尖、鼻底、颏底四点应该3等分面部，或者外眦到口角=垂直距离。只用于参考。
（4）语音法，陈倩比较推荐。源于2012年徐军的书，其思想包括：1）垂直距离是高度正常的天然牙、活动牙、合堤在生理性开闭合时，维持的颌骨间距离范围的最低值。2）息止颌位、面部观察有缺陷，因为无牙颌或者合堤时与天然牙的息止颌不同（咬合记忆），而面部软组织是很容易移位的。3）息止颌间隙在缺牙前后变化较大，而发音时的间隙变化不大，肌肉功能是比较固定的，尤其是带S音（si音）的最小发音间隙（离ICP最小，在1mm左右）。
语音法通过发音正确来确定垂直、水平关系（同时确定）。方法是做暂基托、合堤（光固化树脂片+蜡），对比无牙颌、戴旧义齿、戴合堤时的发音（引导患者发S音，比如3、4、十等数字，从40数到50，或者闲聊，发S音时要求上下合堤相距1mm左右。但是也要参考其它发音，不能说只有S音清楚、其它发音不清楚），同时观察患者面部外形，调整合堤。如果暂基托容易掉，可在边缘抹藻酸盐以暂时固定（边缘，后堤区）。蜡堤不要做太大，以免影响肌肉活动、发音，最好做的和最终义齿差不多（尤其是前牙区要薄，否则S音容易变成卷舌音，50->wu ri。不过也可以先确定垂直距离，试戴时再发音）。
语音法仅用于确定垂直、水平关系，不能为了发音而不把牙排到牙槽嵴顶。徐军研究认为语音法的误差在-1~2mm。另外，最小发音间隙也是有差异的，有时0mm也ok，有时能到2mm。

第四章 确定水平颌位关系时的合学问题

天然牙列的3种基本颌位：
（1）ICP牙尖交错位，达到ICO（牙尖交错合，上下颌牙尖交错咬合，达到最广泛、紧密接触时）时的下颌位置称ICP。ICP是根据牙来确定的，会随牙齿磨耗而改变。正中颌位指面部左右对称、上下牙排列正常，且ICO时下颌在颅骨左右正中的下颌位置。ICO旧称正中合。
（2）MPP下颌姿势位，端坐、头直立，下颌自然休息、上下牙自然分开无接触时的下颌位置，旧称息止颌位。此时从侧面看，上下牙列间有一前大后小的楔状间隙，其中，上下切牙的合间隙约1-3mm，称为息止合间隙。由于MPP时咀嚼肌并非完全放松，而是张力之间、张力与重力互相抵消，所以不再称为息止颌位。MPP对于不同人，同一个人的不同情况，同一个人在一天中的不同时间，都有变化。
（3）RCP后退接触位，retruded mandibular contact position。从ICP向后移动直到髁突在关节窝最后位，使得后牙牙尖斜面少量接触、前牙不接触。每个垂直距离，都有其对应的唯一RCP。RCP与ICP的距离是一种生物力学保护。从RCP到ICP的过程中，平均移动1mm左右（实际上每个人都可能变化，一点点变化给患者的感受都可能天差地别），并且只往前、而没有左右摆动，称为长正中。在总义齿中，由于ICP已经没有了，只能在天然牙的RCP位置建合（RCP重复性较好），所以总义齿的ICP（正中关系）实际上是天然牙的RCP。

另外需要注意的是，下颌骨的位置可以靠髁突确定，也可以靠牙咬合确定，有时髁突位与牙位并不统一，就可能导致颞下颌关节病，或者牙齿磨损。

总义齿需要找到正中关系，定义很接近ICP，但是更侧重髁突在关节窝的位置，而且是一个开口18-25mm的铰链范围。目前争议主要在髁突位置，有认为在关节窝最上最前（Dawson的Functional Occlusion），有认为在最上最后（哥特式弓）。在Dawson的著作中，描述的是天然牙列中如何判断髁突位与牙位和谐，所以全口义齿中更多使用最上最后位（相当于天然牙列的RCP，也就是说总义齿最终找到的ICP是天然牙的RCP）。正中关系的误差主要有：
（1）对于90%的人，最上最后位就是比较合适的总义齿的正中关系，但也有人不能适应。
（2）对于不能适应最上最后位的人，可以在正中关系往前1mm处建合，但也不能保证总义齿的长正中就是1mm。
（3）即使找到了合适的正中关系，但是义齿是戴在咀嚼黏膜上的，有一定动度，咀嚼时也不能保证维持正中关系。

通过牙可以得到ICP，通过髁突位置可以得到正中关系，另外还能通过肌肉得到肌位。大多数人的肌位与ICP不同，但是差距很小。

在做全口义齿时确定水平关系，就是要找到下颌居于正中，在适当的垂直距离时，髁突在关节窝的最后位，同时也是肌力闭合道终点（肌位），此时下颌相对于上颌的位置关系（也即正中关系位），一般等同于天然牙列的RCP。哥特式弓可以相对精确地找到水平关系（用点标记）。如果确定的咬合关系不好，就会出各种问题，总义齿相对于种植可摘、可摘局部也难在这里。如果对咬合关系不是很肯定，可以用相对不耐磨的树脂牙，不调合，让患者自己适应、找到咬合；对戴旧义齿很久的患者，有时候也不必强行找到正确的水平关系，可以只做到介于旧义齿和正确关系之间。

确定水平关系的方法：
（1）哥特式弓描记法：

分为口外式（1908年出现，现少用）、口内式（1944年）。口内式哥特式弓，上颌描记针，下颌描记盘，颌位运动时，描记针在描记盘上会画出一个向前的箭头，描记针位于前方最顶点即RCP。它的特点是先确定垂直距离，再确定水平关系，陈倩认为还是用语音法同时确定更好。

除了哥特式弓，其它的方法基本上都是咬蜡堤（直接咬合法），通过一些方法使得蜡堤记录RCP。蜡堤需要在上颌4的位置挖V形凹槽，而且不要挖成平行的；下颌表面铺一层常温下较软的蜡，先放上颌、再放下颌。也可以反过来，下颌用硬蜡、上颌用软蜡，先放下颌、后放上颌，这主要是根据上下唇丰满度、上下颌牙槽骨吸收程度决定，哪个的蜡堤更好固定就用硬蜡、先放。

（2）卷舌后舔法：
在暂基托后缘中线粘一直径约5mm的蜡球，舌头去舔，同时慢慢咬合。舌向后上牵拉舌骨，舌骨带下颌舌骨肌使下颌后退、髁突就位。
（3）后牙咬合法：
手抵住上颌蜡堤后牙颊侧处，让患者反复不停叩齿、对按的地方使力，咬后牙，直至双侧稳定平衡（咬合的力量不重要，但是两侧咬合力量一定要平衡）。
（4）吞咽咬合法：
一边吞咽一边咬合，下颌升肌固定下颌。用烤软的蜡球放在蜡堤上，让患者先轻咬、然后稍微用力，观察外形直到合适的垂直距离，然后让患者闭唇吞咽。
（5）诱导、暗示法：
诱导法，用手轻推下颌向后；暗示法，手扶着咬肌，告知患者不要往前伸，要用后面使劲。
（6）肌肉疲劳法：
保持下颌前伸至肌肉疲劳，此时易退回正中关系。

找到正中关系后，可以用多种方法相互验证，或者也可以：
（1）外耳道触诊
（2）咬肌扪诊
（3）观察咬合。垂直距离高一点低一点很正常，但是一定要保证左右咬合力量平衡，可以把手指放到蜡堤之间让患者轻咬，看两侧咬力是否差不多。
（4）颌位关系一致性检查，该正中关系能否重复。最常用的做法是咬蜡堤时在上下颌蜡堤划线，重复咬、看线是否一直能对齐。

第五章 改良合型-舌侧集中合与长正中合

有些病人无法通过天然牙RCP找到总义齿的ICP，最后只能找到介于二者之间的位置；或者正中关系不稳定，此时可通过改良合型弥补。从1920年后出现过40多种改良合型，2005年时徐军提出长正中合。

病例1：

该病人取完咬合后发现下颌剩余牙越过合平面、侵入上颌，即咬合空间不够。处理方式包括RCT+修复，截冠做简单覆盖或磁吸。截冠的缺点是局部牙槽骨膨大，有倒凹、需要避让倒凹，但是又导致该处不密合，如果做磁性附着体则可以弥补缺失的部分固位力。

该患者另一个问题是正中关系不稳定。解决方法有：①医生人为找一个介于RCP与ICP之间的位置凑合用。②使用改良合型。
该患者使用了长正中合，但是从解剖式牙更改，把4-7的边缘嵴完全拉通了。

总义齿的平衡合，要求前伸时前后牙都接触，侧方时前牙、左右后牙都接触（可以仅3点，也可以复杂的多点平衡），在天然牙中这属于合干扰，但总义齿只有这样才能保证功能运动时稳定。平衡合如果做的不好，对于徐军一、二类还能靠牙槽嵴抵挡（就算平衡合做好，前伸、侧方咬合时牙槽嵴其实也受侧向力。侧向力还可能导致牙槽骨过快吸收），但三、四类就完全无法使用。可以通过降低牙尖斜度来解决这个问题，如果树脂牙合面是0°的非解剖牙，义齿受到的侧向力就很小。

主流的合学观点认为，天然牙ICP应调到60点接触，总义齿正中关系调到48点接触即可，下图为包括前牙的48点接触。

但也不是说必须要调成这样，前牙不接触也可以，过分调合而降低垂直距离更不可取（表现为前牙覆合变深），其实左右咬合力量平衡比触点数目重要的多，因为树脂牙磨耗一段时间后总是能达到广泛接触。以下是不包括前牙的48、40、24、24~12点接触，上面是上颌。

标准3中，上舌尖与下牙窝接触，类似于舌侧集中合；标准4中，上牙窝与下牙颊尖接触，排牙会有些偏离牙槽嵴顶的位置。最好还是上舌尖与下牙窝接触。

前伸、侧方合平衡的重要性不如正中关系合平衡。同样地，可以只调到3点平衡，树脂牙磨耗后可达到完善平衡。
前伸合平衡：

侧方合平衡：

侧方合的调磨，推荐孙lian教授的方法，工作侧颊尖早接触调上颊尖（非功能尖），工作侧舌尖早接触调下舌尖（非功能尖），平衡侧（非工作侧）异名尖早接触就对着早接触的尖调（还是尽量调非功能尖）。

1.舌侧集中合：
1941年发明。只用上舌尖接触下牙窝，兼顾美观和咀嚼效率。
经典舌侧集中合，用解剖式牙，上后牙向颊侧倾斜，上颊尖腭面离开下牙颊面1-2mm，接触点只在上舌尖与下牙窝、边缘嵴，尽量广泛接触。调正中关系、非正中合时只调下牙，不动上舌尖（调合简单），最后和上文普通总义齿调合的标准3一样。

2.长正中合：
2005，徐军，需要特殊的牙齿、技师学习相关技术，有专利。听到这里就可以不用考虑临床做了，只学习一下思路。
长正中合主要的目的是：
（1）总义齿的正中关系是天然牙的RCP，想降低二者的差异，使总义齿的正中关系靠近天然牙的ICP。
（2）减少侧方合时基托给牙槽骨的侧方力，方法是尽量减少非正中关系时牙尖与斜面的接触。
长正中合的特点是：
（1）从下牙4远中边缘嵴到6近中边缘嵴近中都贯通，下7合面窝贯通。
（2）前牙覆合浅，这样前伸合时没有太多阻挡。覆盖则并不是很重要，一些希望上唇更丰满的病人可以增加覆盖。

相对于舌侧集中合，长正中合的上颌67远舌尖不接触。调合时，只调牙尖、不调下后牙窝（下颌的长正中固定不动）。

长正中合的优点有：
（1）下颌不会锁结在一个位置。
（2）节约临床、技工操作时间。
（3）减少侧向力，这对义齿稳定很重要。
（4）颌弓关系不协调时也能排牙。
（5）水平颌位关系变化后很容易调改。
缺点有：
（1）美观稍差。
（2）降低咀嚼效率。
（3）达到平衡合较困难，患者较难适应、接受。

第六章 调合与反合排牙

可摘局部病例1：

该病人左后牙有稳定的咬合关系，难点在于大量的天然牙对人工牙时的调合问题（固位力、支持作用、动度不对等）。如果天然牙对天然牙、人工牙对人工牙，动度是一样的，相对好调合。另一个难点是这种间隔缺失的就位道比较难选。
为了解决天然牙对人工牙时不匹配的问题，需要：天然牙迁就人工牙，固位好的迁就固位差的，支持作用好的迁就支持作用差的。具体的方法有：
（1）人工牙方面，人工牙的功能尖、窝排在牙槽嵴顶（增加人工牙受力后的稳定性），人工牙排列到中性区（颊舌肌帮助义齿稳定），人工牙排列与合曲线一致（前后、左右受力平衡）。
（2）天然牙方面，注意一些不利因素，包括伸长（形成反合曲线，合龈空间不足，可调磨），牙尖过锐或者不在正确位置（产生侧向力，可调磨），合面磨耗、牙本质暴露（不能忍受调磨，此时就别磨了）。
（3）调合方面，尽量形成圆钝尖-面或窝，不要形成尖与斜面（侧向力，不稳定）、面与面（咀嚼效率低）的咬合。比如看到牙尖落到三角嵴、牙尖斜面上，可以把三角嵴、牙尖斜面磨平一些。不论怎么调，首先一定追求ICO稳定，不要为了前伸、侧方而牺牲ICO的稳定性。

在前文提到过，总义齿的调合目标有4种：

一般来说，往最接近的调就行了，不必强求48点接触。调成标准3、4，过段时间也会磨耗到48点接触，有些比较快的1周就磨到48点。

以前听张林等其它人的课，全冠调合，最简单的方法就是蓝色咬ICO，红色咬前伸、侧方，把只红不蓝的区域调掉。但是对于需要专门调合的病人，还需要更全面的调合。

调合操作（音量可能有点大）：

四区交换排牙：
上颌牙槽骨总是颊侧吸收更多，下颌舌侧吸收更多，常导致排牙时反合，或者部分正常、部分反合。为了把牙齿排在牙槽嵴顶（更准确地说，让功能尖、对颌与功能尖咬合的合面窝，受力方向指向牙槽嵴顶），轻度反合时可以把上牙略偏颊侧、下牙略偏舌侧（然后调合成舌侧集中合）；重度反合时可以四区交换，就是左上与右下牙交换、左下与右上牙交换，形成地包天。调合时，如果树脂牙形态是下牙，就按下牙调。但是四区交换后非正中合没有调合的标准。

病例1：
拔牙后3个月，牙槽骨还没有完全恢复，做总义齿，可以看作是过渡性的总义齿，帮助牙槽骨缓慢吸收、恢复平整。


左侧正常，右侧排成了反合。

第七章 单颌总义齿

单颌缺失，对颌基本还是天然牙，这种情况下总义齿容易被天然牙推开而固位不良、咀嚼困难，尤其是下颌总义齿（但陈倩这里讲的主要是上颌单颌）。在总义齿与天然牙之间固位力差距很大的情况下，可以通过调合来改善，这也是单颌的难点。

接下来陈倩讲了一些文献，包括：
（1）后堤区的制作方法，对比了不做后堤区（完全的无压力印模）、蝶形后堤区（手动在后堤区刮，最常用的方法）、功能性后堤区（取模时让患者发“啊”音，有一定难度），功能性后堤区相比无后堤区的固位力提高了108%。
（2）使用Monson球确定下颌应该充填到多高的病例1例。

用排球（尺寸和Monson球差不多）在石膏上压出一个球面，用膜片从石膏上得到球面，然后放入患者口内比对（要求下颌3、6接触该球面），通过这种方式确定下前牙应该恢复到多高。
（3）Functionally generated path（FGP） technique，排牙时在患者口内调整，使得侧方合时功能侧的颊舌尖都接触，形成这样的侧方平衡合。陈倩分享了自己的一个病例：



蜡堤排牙咬合，下左为ICO（上颌仅舌尖接触），下右为侧方合，这时候侧方需要调到仅舌尖接触、颊尖不接触（同ICO）。

接下来在上后牙合面铺黏蜡，患者侧方运动。由于上一步把侧方合的颊尖调到了完全不接触，此时黏蜡就会记录患者侧方合时的运动轨迹。

把上颌排牙+黏蜡灌模，把合面的黏蜡去除，得到侧方平衡合。然后重新排牙，使人工牙合面接触到下图石膏表面。

最后得到的排牙，下左图是侧方，下右是前伸。圈出来的只蓝不红的区域，并非干扰点，而是平衡点，做侧方、前伸时会顺着这些轨迹，使得义齿无翘动。实际上这个病例没有用黏蜡咬前伸，所以主要是做侧方平衡，没有怎么管前伸平衡。

最后做出来的效果，看起来ICO时覆合覆盖浅、颊侧没有接触，实际上正中、非正中时都有平衡合。

（4）补充前一点，前伸平衡相对侧方平衡更简单，关键在于前牙覆合浅（前伸时不要被前牙挡住），Spee曲线稍微大一点就行了。重点还是前牙浅覆合。覆盖浅不浅无所谓，有些病人希望上唇更饱满，可以增大覆盖。陈倩分享自己早期病例1例：


取研究模型，蜡堤试排前牙，确定调磨量，把下前牙唇侧、上前牙人工牙舌侧调磨一些。

画线，取个别托盘，取模，最后做出来的效果。

纯分享病例，没有具体讲怎么做前伸平衡（可能因为比较简单吧）。陈倩强调了一下按正确的思路，正确的步骤，一步步做。

第八章 复制义齿与义齿初戴及复查

1.复制义齿

复制义齿适用于旧义齿脏或者磨耗而想更换，患者对旧义齿的舒适度比较满意。复制义齿主要复制了牙弓曲线（找到牙槽嵴顶的中性区），前牙与嘴唇的关系等。至于基托的组织面，垂直距离、水平关系等则是可以适当改变的。如果复制义齿需要大改，不如直接重新做义齿。

首先分享病例1例。旧义齿戴了6年，因为义齿脏而想更换，但是戴着特别舒适。旧义齿戴了一段时间后对刃，有可能最初就是这样设计，也可能义齿磨耗导致垂直距离降低、患者前伸，也可能正中关系太靠后、患者前伸并自己适应了，具体还要看情况。

病人需要把旧义齿留在这里，翻制蜡牙、树脂托（由技师操作）。

然后试戴。这一步相当于总义齿咬蜡堤，主要看垂直距离，上唇丰满度等。如果垂直距离要加高，就在合面加蜡。

到这一步为止还没有对患者口内取模，因为基托组织面是贴合的，如果不贴合就需要直接或间接重衬，以间接重衬为例，需要取闭口式印模，方法就是在咬蜡堤或者试排牙时在树脂基托的组织面加硅橡胶（高流动性的聚醚等。如果用藻酸盐就要自己灌）后放入口内取模，正常做边缘整塑等。最好是试排牙的时候做（咬蜡堤还需要同时取垂直距离），可以上下颌分开取，最后咬蜡或者咬合硅橡胶固定到一起并从口内一同取出。闭口印模一般用于间接重衬和复制义齿。

试戴完蜡堤后，技师需要把牙齿一颗颗换成树脂牙，然后试戴、出件。

在一些情况下，如果旧义齿的组织面贴合，垂直距离合适，仅仅是因为义齿脏了而需要更换，可以直接用旧义齿取闭口模型，交给技师直接排牙或者出件，那么患者只需要就诊2-3次。

2.总义齿初戴

（1）口外检查义齿的人工牙（牙弓，合曲线，咬合），基托的组织面、磨光面，无明显的瘤、倒凹。

（2）口内检查患者黏膜健康状况，旧义齿要停戴48h以上。如果有倒凹妨碍就位，不要强行压。检查有无支点，总义齿有黏膜支点一般只能返工。检查系带、黏膜转折处是否伸展过长（大张口，被动整塑时会掉），如果初戴时未发现，至少让患者戴1周后再调。用压力指示糊看有无压力太大的地方，压力指示糊很薄就是压力过大。

基托组织面也可以先不调，等戴1周后调（不足1周的话调不准）。做了新义齿后压痛可以暂时取下来不戴，但是千万不要戴回旧义齿，以免黏膜变形。

（3）调合，见前文。技师一般只能把ICO调好，初戴时先咬，接近哪个标准就往哪个标准调。初戴只调出正中合，回去适应1周后再调侧方、前伸。如果患者找不到正中合可以先不调，临床咬住、用镜子给患者看，回家照镜子练习，并且做轻叩齿。调ICO的原则是尖对窝，不要尖对三角嵴、尖对斜面；少碰功能尖；尽量不碰上尖牙唇面。少量多次调，如果调的多还要同时关注前牙覆合，因为总义齿最忌讳前牙深覆合，容易说话时义齿打架。调合时如果义齿不稳定，建议双侧放咬合纸，手扶着上颌义齿前磨牙处以稳定义齿。
前伸合最好在试排牙时检查，因为有时排牙出问题，导致前伸时前牙不接触，完全靠关节斜面引导，义齿做出来后就只能返工重排牙。

（4）戴牙指导
①积极佩戴假牙，不要戴回旧义齿，不要因为压痛、恶心就不戴。
②循序渐进地佩戴，压痛时可以取下休息，睡觉时必须取下休息，恶心时则要坚持佩戴（可以戴着不运动口腔）。进食也要循序渐进，从软到硬，从小张口到大张口。
③初戴后最短1周才能复诊调磨，提前来无法确定调磨位置，患者一般无法准确定位。来调磨之前至少戴在口内半小时或者1天。
④晚上不戴，清洁干净泡水里。

3.总义齿复查

如果黏膜压痛，不要相信患者用舌头或者手指指出的地方，而一定要戴至少半小时，亲眼看到黏膜压红的地方再调。调的程度，调到有好转就行了，不要完全调没，因为黏膜红肿会有体积增大。

咬颊咬舌，一般可以增加后牙覆盖，加厚颊侧基托，增加远中基托间距（远中基托磨薄），3种解决方法。还可以多鼓气（青蛙一样），尝试把颊黏膜往外推。实在没办法可以外科修整颊舌黏膜。

咬舌最常见的原因是下后牙合平面过低，挡不住舌头（因为做蜡堤一般是先用眶耳平面确定上颌，然后确定下颌）。可以适当加高下后牙，在前文介绍过标志点（下后牙一般平舌侧缘）。另外的原因是长期缺牙导致舌体过大，要让患者坚持戴。

笔者总结

1.取模，一定用小一点的托盘或者个别托盘，只取到肌静力线。最常见的问题就是下颌基托伸展过多导致运动时义齿脱落。
2.以语音法为主，辅以面部外形观察法、面部比例法，吞咽咬合法，确定垂直距离、水平关系。
3.戴1周后再调，调之前戴1天或半小时。

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