第一章 总义齿简介与口腔解剖结构
第二章 无牙颌印模技术
第三章 VDO与BVDO(垂直距离)
第四章 确定水平颌位关系时的合学问题
笔者总结
问题

本文总结自2022年,金英杰的课程视频。

第一章 总义齿简介与口腔解剖结构

1.全口活动义齿偏向于上下颌都缺失的情况,总义齿则更多是单颌缺失,比如上颌总义齿、下颌总义齿。持续受力会加快牙槽嵴吸收,所以活动义齿都要求晚上摘下。制作合适的活动义齿,每年病人的牙槽嵴吸收约0.1mm(下颌一般固位力下降更快,但上颌固位不良很容易掉),跟病人一般说使用3-5年后需要重衬、重做。

2.CAD/CAM目前的进展
目前的口扫对牙还是挺精准的,但①扫黏膜的精准度较差,②对肌功能整塑后的动态边缘没办法扫,目前更多是间接口扫,即先取模、再扫石膏模型。义齿的制作方面,目前只能3D打印出基托,然后在基托上加人工牙,暂时没有能同时打印粉色和白色树脂的技术。

3.种植与总义齿:
种植体可以有效降低牙槽骨吸收速度,目前主流认为上下颌各种2颗后做再总义齿是最好的(相比于直接做总义齿。也有人认为只在中线种1颗,或者在中线加1颗,All-on-2、All-on-4或者All-on-6),失败率在5%左右,5年内38%左右有并发症,病人也不是很接受。
如果剩余骨头少,也有mini种植体,和传统植体的骨吸收速度差不多。

4.其它
过渡性治疗总义齿修复,一般用于改善患者的咬合、颌位关系,因为牙缺失是漫长的过程,常有各种咬合紊乱。涉及到咬合重建。

一、总义齿修复前检查


1.面部形态:左右对称,比例,唇丰满度、长短,面部是方圆、卵圆、尖圆,侧面是直面、凸面、凹面型。

2.下颌运动:手指伸进外耳道,检查下颌运动,有无张口偏斜、困难、习惯性下颌前伸、偏侧咀嚼、关节弹响。

3.牙槽嵴:

(1)取上颌后堤区的方法:个性化托盘,捏住患者鼻子让发“啊”声。不过这个难度较高,一般都是技师刮出来的。
(2)骨尖、骨棱、上颌结界颊侧的修整,一般是拔牙3个月准备修复前的2周过来看一下,有必要的就修一下,修整拆线后1周即可取模做活动牙。
(3)腭穹窿高的,固位、稳定较好;腭穹窿低平的,侧方受力容易移位。
(4)双侧上颌结节膨大的,一般只修整一侧,义齿旋转就位。也可以双侧都修整一些。
(5)对牙槽嵴的分类:
①Atwood六分类

②徐军分类
更偏向于临床修复效果,考虑了软组织。主要根据能否区分主承托、副承托、边缘封闭、缓冲这4个区来分类。




肌静力区,由John.p.Frush提出,指吞咽、开闭口、说话、咀嚼等生理活动时无黏膜活动的区域,也是义齿的承托区;有黏膜活动的区域则为肌动力区。二者交界为肌静力线。一般来说,上颌不会有徐军IV类。
(6)如果系带附着点距离牙槽嵴太近,可以做系带提升,类似于给小孩切开系带。
(7)无牙颌舌体常会肥大,提前和病人说,需要适应。
(8)上下颌的水平关系,一般上颌骨越吸收、牙槽弓越小,下颌越吸越大,很容易形成III类的近中关系,下颌相对前突。

第二章 无牙颌印模技术

1.取模范围:
(1)对于徐军I类,上下颌的唇颊侧都取到系带、黏膜转折处,上颌后缘到翼上颌切迹、后颤动线/腭小凹后2mm,下颌舌侧到舌系带、口底黏膜反折处、盖过磨牙后垫。
(2)对于徐军II类,肌静力线内的承托区明确,取模时注意肌功能整塑。如果基托边缘超过肌静力线,患者说话、咀嚼时义齿就容易脱落。
(3)对于徐军III类,取模较复杂。
(4)对于徐军IV类(只有下颌有徐军IV类),取模时要推开黏膜,在凝固前制动(不动),取得黏膜下方的骨面外形、骨性标记,把唇颊舌肌附着线以内作为承托区。下颌骨肌肉附着线(从前向后),舌侧有颏舌肌下头、下颌舌骨肌上头,唇颊侧有颏肌上头、降下唇肌下头、降口角肌下头、颊肌后下头。

颊棚区,书上说是下颌的主承托区,实际上有些病人的肌静力线会穿过颊棚区,这类病人在可摘局部的KI、KII类中即使基托覆盖完颊棚区也有固位体对抗(最多有些溃疡),但在无牙颌中就容易说话脱落,除非两侧的颊棚区形成对抗。所以要以肌静力线为准。

2.取模压力
下图中,左边文字与右边图不是一一对应的,图1-3分别为非压力印模、微压力印模、压力印模。

义齿行使功能的状态可分为2种,1是咀嚼时(合力大,时间短),2是静止、微笑、说话时(合力小,时间长)。如果取非压力的解剖式印模,则静止时很贴合;取压力印模,则咀嚼时贴合,静止时义齿对组织面有持续的力量且边缘可能不贴合,如果感觉松则需要做咀嚼或叩齿(轻咬前牙)的动作,越咀嚼越紧。
总的来说,总义齿更推荐取微压力印模,用流动性好的印模材,压力指示糊也用上。

3.托盘的选择与取模的方法
初印模,然后做个别托盘。初印模托盘的选择,铝的较软(上了个别托盘材料后也行),钢的硬,都能用。

托盘大小选择,和正常的标准一样,颊舌合侧留下均匀的3-4mm空间(这个主要是因为所有印模材都有聚合收缩,空间留均匀则印模材聚合收缩也相对均匀),对于徐军I、II类,托盘边缘离前庭沟底也有3-4mm。取模最常见的问题是取的太多,如上图左侧两图所示,下方就是取模范围过大,超过肌静力线很多,义齿边缘伸展太多(医生能否在石膏上画出肌静力线呢?比较难,即使是徐军I、II类。最准确的方法肯定是口内整塑)。只取到肌静力线的关键在于整塑,其中病人做主动整塑常常幅度太小,所以被动整塑为主。被动整塑要求患者唇颊肌放松,陈倩经常要求病人面无表情。印模边缘应该圆钝,如果过度整塑则表现为边缘尖锐,一般是病人唇颊肌太用力导致。

做个别托盘的方法,分为直接法和间接法,直接法可用铝托盘+红膏取初印模,再加藻酸盐取终印模;间接法在石膏模型上一般用光固化树脂片做,最大的好处是简单、准确,取初印模可以多取一点,然后个别托盘只做到肌静力线。

取终印模时,陈倩认为藻酸盐要稍微稀一点,挑起来仿佛要流,但是又没流的状态,细腻且稀。用凉水调可以减缓藻酸盐凝固的速度。为了控制取初印模与终印模时托盘位置一致,可以在取终印模时观察唇系带处藻酸盐的情况,把系带对准、且藻酸盐均匀溢出。

(1)直接法:

红膏的使用方法:用100℃的水泡,或者其它方法升温到100℃,此时比较粘手套;然后用凉水或者自然降温至70℃,不粘手套、流动性也可,放在铝托盘上取初印模。红膏调整好放入病人口内时,大概会从70℃降到50℃,不会太烫,放入口内时不需要用力压即可到位,50℃也是适合整塑的温度。如果中途冷了,就带上托盘泡热水,注意红膏内部也要加热到。
取终印模前削去一层,如果不削则终印模是压力印模。由于均匀削除比较难,徐军提出:把周围边缘刮去1mm(因为要用藻酸盐整塑取肌静力线)。另外上下颌唇颊舌侧(红膏的轴壁,与就位道平行),上颌的硬腭,也都要刮去0.5mm左右。可能阻碍托盘就位的倒凹需要完全去除(倒凹一般也在唇颊舌侧,尤其是龈方顶端,但是取上颌时如果托盘从前向后就位也可以不刮)。对于总义齿修复,刮太多时可能取终印模放不到和初印模相近的位置。

直接法终印模取好如下左图:

最表面一层均匀的藻酸盐,取的时候要有一定的流动性。藻酸盐的厚度,可以看舌侧。下方也不漏初印模的红膏。

(2)间接法:
下图最右侧图,在石膏上画线,外圈是肌静力线大概位置,内圈是个别托盘的范围,因为取模的要求是取到肌静力线,如果个别托盘做的达到甚至超过肌静力线则终印模也一定会超。左下的磨牙后垫也画出了。

然后在石膏上用蜡填倒凹,尤其注意腭皱襞最好也填了。再铺1mm的蜡,作为终印模时藻酸盐的空间,这样就非常均匀。最后铺光固化树脂片、把手,并且对个别托盘打眼。

另外,为了保证藻酸盐厚度均匀,可以做3个树脂钉,如下所示。

手柄的形式,一般做成弯的,如果牙槽骨吸收多也可以做成直的。下颌2个类似蜡堤的,是方便下压托盘的着力点,也是用于吸收较多时。

打孔,修整系带处等至能看见一周的肌静力线。如果有松软牙槽嵴,可以在该处开窗。开窗、打孔的作用是放止脱模,以及方便藻酸盐排溢、形成微压力印模。

将红膏棒烤软,涂一段,放到病人口内比对,继续分段涂直到涂满一圈。这一步的难度在于红膏冷却快,临床很难操作。陈倩更推荐的是在个别托盘上保留蜡,然后用红膏边缘整塑,最后取下蜡,更容易操作,带着蜡也更容易在口内放到位。

(3)改良个别托盘:
①开窗式,在松软牙槽嵴处开窗,降低取模时对松软牙槽嵴的压力。

②闭口式,可以获得全口功能状态(压力印模),合堤+个别托盘一起出。和传统方法的流程不同,所以需要和技师配合。

③CAD/CAM制作,用印模膏取初印模,然后扫该阴模,电脑上设计,3D打印出个别托盘。相比传统间接法更快。

取模操作(音量可能有点大):

第三章 VDO与BVDO(垂直距离)

1.VDO与BVDO即 vertical dimension occlusion 与 best VDO ,指无牙颌垂直向的关系(垂直距离)。对无牙颌的垂直距离,各方素有争议,有以下的看法:
(1)垂直距离是一个稳定、唯一的值,也就是BDVO。
(2)垂直距离是一个范围值。
(3)垂直距离会发生变化,不固定。
垂直距离的定义,是牙尖交错位或下颌姿势位(旧称息止颌位)时,面下部1/3的高度,通常指鼻底到颏底的距离。VDO即牙尖交错位的垂直距离,VDR即下颌姿势位的垂直距离。垂直距离会随着身体发育、牙齿磨耗等而改变。有人也认为做活动牙的垂直距离要在天然牙列的基础上少3mm左右,以减少牙槽骨吸收。

做合堤的大致参照,上合堤稍高于下合堤(合龈距更大)。年轻人息止颌位时上切牙一般会低于上唇缘3mm左右(变化较大),老年人唇松弛、伸长,排上前牙需要藏在上唇里,有时平齐,有时再高一点,不是很好确定。一旦确定了上切牙处合堤高度,就可以通过鼻翼耳屏面确定上颌其它牙高度。下合堤高度,一般与磨牙后垫中部等高,前部稍低于口角,下颌一般比上颌更稳定。

2.寻找垂直距离的方法:
各种方法都有优缺点,需要综合使用。
(0)最准确的方法,就是拔牙前测量ICP时的垂直距离。
(1)息止颌位法,与患者持续聊天,闭口发“呣”音,下颌处于放松状态后得到息止颌位,减去2-3mm即VDO。问题在于息止颌间隙不一定为2-3mm,有时候患者无法放松。
(2)面部外形观察法,观察上下唇、口角、鼻唇沟和颏唇沟。若垂直距离过高,患者面下1/3增大,上下唇张开,或者闭合时颏唇沟浅、颏部皱缩(肌肉用力),牙槽嵴受压吸收,说话进食时义齿碰撞、易脱位;垂直距离过低,面下1/3减小,唇红变窄,口角下垂,鼻唇沟浅,颏前突,息止合间隙增大,咀嚼效能低。笔者感觉这个也不一定,有些老年人正常情况就是口角下垂。
另外也要分清原因,比如咬合时嘴唇关不上,有可能是垂直距离过高,也有可能是上前牙槽骨太唇倾(患者缺牙前可能就这样),后者的情况下又无法降低垂直距离,只能把上前牙稍微往腭侧排。
(3)面部比例法,发际、眉尖、鼻底、颏底四点应该3等分面部,或者外眦到口角=垂直距离。只用于参考。
(4)语音法,陈倩比较推荐。源于2012年徐军的书,其思想包括:1)垂直距离是高度正常的天然牙、活动牙、合堤在生理性开闭合时,维持的颌骨间距离范围的最低值。2)息止颌位、面部观察有缺陷,因为无牙颌或者合堤时与天然牙的息止颌不同(咬合记忆),而面部软组织是很容易移位的。3)息止颌间隙在缺牙前后变化较大,而发音时的间隙变化不大,肌肉功能是比较固定的,尤其是带S音(si音)的最小发音间隙(离ICP最小,在1mm左右)。
语音法通过发音正确来确定垂直、水平关系(同时确定)。方法是做暂基托、合堤(光固化树脂片+蜡),对比无牙颌、戴旧义齿、戴合堤时的发音(引导患者发S音,比如3、4、十等数字,从40数到50,或者闲聊,发S音时要求上下合堤相距1mm左右。但是也要参考其它发音,不能说只有S音清楚、其它发音不清楚),同时观察患者面部外形,调整合堤。如果暂基托容易掉,可在边缘抹藻酸盐以暂时固定(边缘,后堤区)。蜡堤不要做太大,以免影响肌肉活动、发音,最好做的和最终义齿差不多(尤其是前牙区要薄,否则S音容易变成卷舌音,50->wu ri。不过也可以先确定垂直距离,试戴时再发音)。
语音法仅用于确定垂直、水平关系,不能为了发音而不把牙排到牙槽嵴顶。徐军研究认为语音法的误差在-1~2mm。另外,最小发音间隙也是有差异的,有时0mm也ok,有时能到2mm。

第四章 确定水平颌位关系时的合学问题

3种基本颌位:
(1)ICP牙尖交错位,达到ICO(牙尖交错合,上下颌牙尖交错咬合,达到最广泛、紧密接触时)时的下颌位置称ICP。ICP是根据牙来确定的,会随牙齿磨耗而改变。正中颌位指面部左右对称、上下牙排列正常,且ICO时下颌在颅骨左右正中的下颌位置。ICO旧称正中合。
(2)MPP下颌姿势位,端坐、头直立,下颌自然休息、上下牙自然分开无接触时的下颌位置,旧称息止颌位。此时从侧面看,上下牙列间有一前大后小的楔状间隙,其中,上下切牙的合间隙约1-3mm,称为息止合间隙。由于MPP时咀嚼肌并非完全放松,而是张力之间、张力与重力互相抵消,所以不再称为息止颌位。MPP对于不同人,同一个人的不同情况,同一个人在一天中的不同时间,都有变化。
(3)RCP后退接触位,retruded mandibular contact position。从ICP向后移动直到髁突在关节窝最后位,使得后牙牙尖斜面少量接触、前牙不接触。每个垂直距离,都有其对应的唯一RCP。RCP与ICP的距离是一种生物力学保护。

另外需要注意的是,下颌骨的位置可以靠髁突确定,也可以靠牙咬合确定,有时髁突位与牙位并不统一,就可能导致颞下颌关节病。

正中关系,定义很接近ICP,但是更侧重髁突在关节窝的位置,而且是一个开口18-25mm的铰链范围。目前争议主要在髁突位置,有认为在关节窝最上最前(Dawson的Functional Occlusion),有认为在最上最后(哥特式弓)。在Dawson的著作中,描述的是天然牙列中如何判断髁突位与牙位和谐,所以全口义齿中更多使用最上最后位(相当于天然牙列的RCP)。

在做全口义齿时确定水平关系,就是要找到下颌居于正中,在适当的垂直距离时,髁突在关节窝的最后位,此时下颌相对于上颌的位置关系(也即正中关系位)。哥特式弓可以相对精确地找到水平关系。

笔者总结

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