口腔病例
一、根管变异等
二、器械分离
三、长期随访
四、美学充填
五、非平凡病例
本文记录一些临床及别人分享的病例。
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一、根管变异等
1.MB2
(1)
(2)
这是其他医生的病例。
MB2与MB以红圈标示,二者挨的很近。
(3)
这是其他医生的病例。
(4)
MB2较大概率在红圈所示位置,但后来没有扩。该病人来回折腾的比较久,也是很早期的病例,感觉还有提升的地方。每次就诊探及根管时以及封药后患者总是痛,测不了WL,各次就诊后依次封了:①CP棉球+暂封。②碘仿CP棉球开放,因为上暂封后痛,以为是CP压力太大。③慢失+暂封3w,正常不应该封这么久,一开始也痛,慢慢不痛。患牙松II°,颊腭侧吸收较多(切开引流时刀刃能碰到腭根,还能带着牙动)。下次遇到封药痛的患者,可以试试丁香油+快失。
该患者的病因也不是很明显,没有龋,没有明显隐裂,患牙浮出但是可能是根尖周炎导致的,颊腭侧深袋可能是根纵裂,但是始终没有明确诊断。患者选择先RCT尝试保留。
(5)
右上和左下图的C6是笔者操作;左上和右下的B7则是其他医生。
(6)
一开始探根管是笔者操作,后续的根管预备、充填是其他医生。
红圈处为还未预备的MB2。这个病例,不应该在未完全去腐时就疏通根管,容易将碎屑+细菌带入。细菌从附着态转变为游离态后可能会大量繁殖。美学充填的第1个病例,该患者未成年,A2巨大穿髓孔,充填后征询家长的意见是否RCT,结果第二天唇侧黏膜、嘴唇就肿了(这种可以氯己定冲)。
(7)
红圈处为MB2,严重钙化(2016年做过塑化,还封了碘仿等,做了烤瓷),0602K锉可进入约3mm,可将K锉卡住立起来,但最终未能疏通。非要疏通的话,可以直接上SX,或者长颈球钻慢慢去,X片辅助多次确认,大多数根管上段钙化最严重(按笔者的理解,根髓多向根尖,即血供方向逃逸;如果根尖先堵死,根髓只能从其它根管获得血供,容易血供不足)。但是强行扩容易侧穿、分离。笔者第1次、第5次器械分离都是因为强行扩MB2。
根充是其他医生操作的,据他说,根充后最好的状态就是糊剂稍微超出一点点呈云雾状,在微博上看到发的病例,都需要螺旋输送器来达到这样的根充效果。他的方法则是用牙胶尖抽插根管,对根管内的糊剂加压,这样根尖可能充入空气,但是也会慢慢溶解在血液中。笔者也尝试这样操作,关键在于主尖一定不能超,多修剪一点都可以,然后利用主尖对糊剂加压(糊剂不能用凝固太快的),充满根尖几毫米。
(8)
该患者B7远腭缺损。正常的流程应该是做好去腐充填、堆甲壁等准备工作后再根管,但是对一些穿髓的病人,树脂可能把根管堵住,必须开髓并将根管先占住。对于该名病人,笔者的做法是第一次来就预备好髓室,尽可能找到并用K锉初步疏通所有根管,CP棉球开放引流3d(孙宇的建议,尽量不开放,必须开放的话只开放1天。下次应该用2%氯己定等刺激性弱的封药,并且1d复诊)。第二次补+根管预备。
笔者感觉上7一般视野、入路最受限。该患者B7比B6高了约2mm,但也并不能在口镜下操作,需要一定的手感。笔者常用的流程是球钻开髓(开髓钻比较随便,用小一点的球钻可获得明显的落空感),多视角确认开髓方向,时不时把车针放到唇舌面比较长度,是否到釉牙骨质界(通常平髓室底),确认到髓室后用直径1mm以内的球钻揭顶,最后用长车针平整四周的髓室壁。
在第一次预备髓室时,有意识地在MB2大概的地方多磨了一些。第二次就诊时没有进一步预备,就发现了疑似MB2。
远中邻面还算勉强贴合,但是远腭轴角处虽然排了龈(B78的腭侧龈缘排龈,排龈线没有放到B7远中),却还是没有顺着外形。当时应该在B7腭侧把牙胶尖往冠方拨一下。
其实第二次就诊过程中并没有发现,后来在电脑上放大才看到类似剪下来的指甲片状的MB2,所以说拍照一定要足够近。远中、颊侧还是有牙本质肩,应该再去一下。
在第三次就诊中尝试疏通MB2,但是花了大约20min,使用了如下方法:①K锉试探。②无水超声扩大根管口。③球钻开口。始终无法疏通,最终放弃。其实也并不是很确定有无MB2,第三次就诊拍的图片都看不到。
这是第三次就诊最后,纸尖干燥后准备上氢氧化钙前,也没有看到。
2.C形根
(1)
正常来说,近中两个根管口大概在红圈所示部位附近。揭顶时将髓室顶完整取出,所以几乎可以肯定这是一个十分钙化、缩窄的C形根。
从C形根的两末端插针,证实没有其它的根管。
按远中、近颊、近舌3个位点进行预备,并尝试拉通,但只拉通了远中与近颊。
试尖时只有近舌到位,根充时重新插到位。
从X片看,髓室近中去的太多,因为试图寻找近中根管。远中的充填也有台阶,不过这个倒不一定,可能是X片角度的问题。X片上D7的2个舌侧尖在冠中部(认为这两个是舌侧尖而非近远颊尖,是因为D67的釉质没有重影),所以投照角度应该太偏根方了。
实际上D7根方能隐约看到与远中根面连续的白影,结合D6远中的低密度影,这可能是一种类似burnout征象的表现。burnout征象是常见的X片伪影,出现在釉牙骨质界处,此处的冠方有釉质,根方有牙槽嵴,所以burnout征象处的显影量最少。如果临床检查D6远中没有龋坏,就可以确定。至于触点处的渐弱影,则应是与D8的釉质重影,可以顺势划出D8的边界。本片中出现burnout征象可能和曝光时间、投照角度有关,还在探索新X片机。
其它的burnout征象:
从根充的结果来看,近舌是独立的根管,只有远中、近颊是连通的。均预备到2504,根充使用了3根2504与1根1504,单尖法+较多CRoot-SP。正常来说应该根尖3-5mm冷侧压(副尖用02),中上段连续波充填,参考 根管治疗-喻刚 和 通向根管之路(如何进行根管治疗)-孙宇 。
3.1-2型根管
(1)C7颊侧只有一个根管口,拍片见1-2型根管。远中是C8缝线,线上缠了些软垢。
第二次就诊时根备,发现上面是髓室顶,可以看作是牛牙症,也可以看作1-2型根管。MB和ML还连通,有些C形根。
第三次就诊时根充,颊侧两根管用了2个2506主尖,另外加了3个1504辅尖根充,用了较多CRoot SP糊剂。
首次试尖用了3根2506,颊侧的2根还行,舌侧的1根不是很到位。
打好糊剂、放好5根牙胶尖后不太放心,拍了一张。
最后根充的效果,MB相比首次试尖时好像不是很到位,也可能是曝光调太高了。
4.根管钙化
(1)
B4腭尖缺失,B5合面隐裂,决定做根管治疗。术前片上B45与B3对比,可见明显钙化。
按照正常位置开髓,注意轴向,多次确认是否到釉牙本质界。肉眼下可以看到髓室底一条细白线,但是K锉无法探入。下图中,左下为B4,白线比较明显;右下为B5,没拍好,有很多牙本质碎屑。
B4腭尖缺损,腭侧的腐质还没有去完,其实应该去完腐质再探根管。
扩到如上两图状态时,拍摄X片,见下图。可以看到B4开髓偏近中了,根管几乎在远中髓室壁上,而且中间还有高密度影像;B5开的正,但是也有高密度影。还需要进一步开髓。喻刚曾经提到过,对于严重钙化的根管,一边开髓一边拍X片,称X片导航技术。
开髓到这一步后,笔者就交给了另外的有放大镜的医生继续操作。笔者已经使用的开髓手段包括:①TR13等长直车针。②无水超声振荡,用的牙椅头+啄木鸟。③K锉与SX,K锉始终无法探入,想用SX强扩也失败了。
在放大镜下,疏通了B4颊根与B5腭根。该医生使用了:①无水超声。②小球钻。
最终也没有找到另外2个根管,只对已有的根管进行了根充。
5.其它
(1)D3颊舌双根
D3楔缺穿髓,进行RCT。过程中有一些奇怪之处:
(1)根备开始时用K锉疏通,根管比较粗大,可以感觉到阻力来自根尖,根尖卡紧时K锉手柄可以偏向近、远、唇、舌4个方向,当时以为是根尖分叉,按手柄偏唇为主进行根备。以下依次是手柄偏近、远、唇、舌时的状态(大概率都是舌侧根):
(2)每次复诊时,只要用器械探到根尖,根尖总是有血液流出。从手感和出血位置来看也不是侧穿,当时以为是破坏了根尖分叉、导致根尖孔扩大。现在回想,也不是很确定为什么出血。最大的可能性,就是探到的根管确实为根尖分叉。
(3)拍小牙片,D3牙根有重影,当时以为是拍的时候手抖,但是邻牙又没有重影。在根充前,想到有可能是双根,插入K锉,在手柄偏近中的位置拍牙片,见锉就在预备好的根管里,于是当时就进行了根充(下图为试主尖),偷懒没有拍手柄偏其它位置的牙片。从投照角度考虑,下图中试尖的牙根更长,应该是舌根。
术前已经拍了CT、全景,但是因为一些原因,在术后才看到,发现下3是完全分开的唇舌双根。
(单击右键-在新标签页中打开图片,可放大)
这种概率是很低的,在万分之一数量级。
二、器械分离
1.2023-9-7
(1)B6,第二次就诊根备时,MB2扩至F1(PTU gold)时分离。
(2)原因,第一次就诊时未能找准MB2,第二次就诊WL进入10mm无法再进,很可能只是通过机扩的引导头前进,人造根管。使用F1对根管加力时分离。
(3)初步判断,难度不大,原因有:
①扩时有向周围一圈加力、试图扩大MB2根管口,因此断针与根管壁之间卡的不紧。
②该根管扩时难以继续前进,器械向根方活动空间有限,不会出根尖孔。
③与其它机扩比对,判断分离约5mm(取出后见只有3mm),根管口能看见断面,说明器械不深,视野清晰。
④即使无法取出问题也不大,因为术前CT见该病例MB、MB2为2-1型根管,只要从MB把根尖孔封闭,预后也良好。
(4)治疗过程,由于治疗风险不大,尝试了一些想法。先后有:
①尖头细镊直接夹出,发现还是比根管口粗多了。
②用0602K锉,从旁路插到底,拉出时往断锉方向靠试图带出,结果器械似乎更深了,但仍能看到。
③P5超声,进入后逆时针转圈,约3min后流出,未看到流出过程,注意到时分离器械已在翼下颌皱襞上。
取出过程共计约10min。如果仍未取出,打算尝试使用粘棒/树脂粘出,以及超声扩大旁路+荡洗。
(5)后续,Vitapex充填MB2。笔者第一次器械分离,全程自己一个人操作,甚至没有护士,却10min之内就肉眼下取出了分离器械,导致了后面对器械分离掉以轻心。这次取出其实有很多偶然因素。
(6)总结:
①做根管时出现任何问题,先拍CT或者X片。本次未能及时留下影像资料比较可惜。
②上段分离首选旁路荡洗。
③下机扩前看清根管口,先测到WL、并疏通到15号,不要用力压机扩。
(7)其它:
如果X片上看到根充物刚好到解剖根尖,大概率是超填。该患者P根超填。
X片的投照角度约为黑色箭头所示。
DB、MB尚可。
2.2023-9-24
(1)A7,第二次根备时,DB扩至F1(PTU gold)时分离;另外P5振荡时荡洗针也分离。
(2)原因,没有坚持让患者张口,导致机扩太偏近中、角度过大;P5可能是相同的原因。
(3)初步判断,难度中等,可以看到断面,但是DB钙化较细、之前也扩的不充分。
(4)治疗过程,超声+细镊交替使用:
①超声,使用P5在DB周围振荡,调到20时在DB远中荡洗,1s左右就进入了5mm,有少量血冒出,侧穿;调到14在DB颊侧也是进入过深。去到最后,可以确认从近远中能拨弄到分离的F1。
在近中荡洗时,可能因为弯曲角度,或者是紧贴着F1(为免侧穿),导致P5也断了,还好断端在根管外。
②细镊,细胞夹(黑头夹),尺寸可以夹住F1,但是无法判断是否夹到。即使夹到了也无法夹紧。
(5)后续,未能取出。SP修补侧穿,热牙胶充填。
(6)总结:
①一定要让患者张口,张口度也是评价根管难度的重要指标。结果2024-3-10的另一个病人,也是A7,因为张口度的问题分离。如果患者张不开,可以休息或者下次再做,实在张口受限的就只用手用锉。
②P5功率,取针应12-14,最大的20可以轻易洞穿牙体。
③影像是很有必要的,从影像上看断端还完全嵌在根里,口镜下却看到断端2mm已暴露,用夹子能挑到却夹不住,手感、肉眼不准确。
3.2024-3-10
A7(常州益锐UDG M3),也是开口度的原因。RCT诊间牙冠纵裂拔除,体外用0602K锉尝试旁路很轻松。但是临床上想旁路通过,后续用机扩碰到分离器械是否会断?是不是只能用手用锉?
4.2024-5-28
(1)D6(常州益锐UDG M3),DL扩至SX断裂。
(2)原因,
①K锉探得DL中上段约40°弯曲(未疏通到底),从近中向远中看该牙颊舌剖面,类似4字形,DB是4的一竖(该DB确实很直),DL成140°向颊侧弯曲。弯曲的判断是因为两次用尖端3mm弯45°的K锉疏通,两次取出来后K锉都呈现140°向颊侧弯曲,根管实际弯曲的角度很可能比K锉更大。
②我已看到SX解螺旋(尖端的螺旋距大于尾部),但也不是很肯定,还是抱着侥幸心理用了。
器械分离前:
器械分离后(红圈处,不是很清楚,断面有点发灰):
分离前后对比:
(3)初步判断,取针难度中等,尖端3mm断(WL为15,取出后剩12),由于根管弯曲、断针进入不深,可以看到,但不是很明显(断面发灰,而且视线难以直线观察)。
(4)治疗过程交给了有放大镜的医生,超声逆时针旋转取出。这里用的是牙椅自带的洁牙口+啄木鸟的洁牙机,大功率无水震荡,配合手持式根管荡洗针(功率较低,对牙本质切削弱)+1%次氯酸钠冲洗,但是没有将其它根管口堵住。成功取出后,使用UDG的CM(记忆合金)锉预备DL弯曲以上的根管,结果又是SX断裂(用的是一套做过5个根管的旧锉),这次无法看到断针了,尝试了一会儿后,怕侧穿,没有继续操作。
左上为取出断针时;右上、左下为尝试取出CM未果后,看不到断面且已经去除了较多牙本质。
在未取出的情况下进行了根充,其余3根管用单尖+CRoot SP,DL只用CRoot SP,长期随诊。
根充后还是可以看到DL里的分离器械:
(5)总结:
①先K锉疏通到底。对于极度弯曲的根管,SX最多到弯曲以上,而应该用K锉预备根尖(为了放止机扩形成台阶,SX应该备到弯曲处-2mm,然后K锉备中下段),如果牙胶尖始终到不了WL则可用Vitapex等根充。
②看到或者怀疑锉变形就不应该再用,换锉好过断针。
③取断针时,特别是下颌牙,应该用特氟龙等堵住其它根管口。
④对已有器械分离的根管再行预备,最好用一套新机扩。
5.2024-7-27
和笔者第一次分离很像,但有不同之处。
(1)A6,第二次就诊根备时,MB2扩至SX(常州益锐UDG M3 Pro)时分离。扭矩大概是2.5N·cm,转速大概是300r/min。
这是第一次就诊开髓的影像,开髓是另外的医生操作。其MB、MB2在髓室底的地图上都比较清楚。
(2)原因,MB2能把K锉卡住立起来,但是K锉扩不下去,试图强行用SX引导头前进。中途取出来看过1次,没有明显的螺纹变形,又前进约4mm后断裂(感觉应该经常取出来看,1mm看一次。更好的做法是别扩)。
右上图为笔者用0602K锉在MB2中卡住(黑色线为K锉),发现MB2稍微有些偏离髓室底地图(红圈内)。
其DB无法疏通到底,拍片时顺便检查一下分离器械。
(3)初步判断,难度较大,原因有:
①看不到断面。根据分离前后长度变化,判断分离约1mm,进入深度为10+1mm,在根管中段。
②该根管扩时没有笔者第一次分离时那种探到圆底的感觉,而是卡的较紧。
③无法取出的话问题应该不大,因为钙化很严重。
(4)治疗过程:
①用0602K锉探,没有旁路。
②用手持根管超声荡洗针,没有效果。笔者估计其功率大概相当于P5的5左右。
(5)总结:
①对于这种严重钙化的,不要强行机扩,强行扩的话也要经常看,比如前进1mm看1次。
②首选手用机扩针慢慢扩,没有工具就别扩。像MB2的第(7)个病人,笔者就没有扩。
③戒骄戒躁。这次是做了几个月简单根管后有些飘了,没有合适的工具就不应该做高难度操作。
1周后复诊,进行了根充。MB2用CRoot SP,其它根管用单尖+SP。小牙片上还能看到分离器械。
三、长期随访
(一)直接盖髓、冠髓切断、血运重建
盖髓、冠髓切断见 树脂充填直接修复-张林 。
1.2024-5-31
40岁左右男性,A6近舌尖折裂4天,折裂处齐龈,穿髓孔约1x1mm(笔者的目测一向不准,经常把车针直径估大。实际上可能露髓0.5mm)。冷风(+),叩诊(±),松(-)。没有做冷热测、电测,因为对诊断没有太大意义。患者极力要求直接补牙,拒绝根管治疗(因为B6以前在RCT期间牙折,如下图的右上、左下图所示)。
矽离子抛光断面,1%次氯酸钠小棉球消毒30s,消毒前后都无明显血液流出,且露髓处的颜色也比较鲜红、没有发乌。NS冲洗、吹干,国产的CRoot-SP(硅酸锶)直接盖髓,覆盖露髓点周围至少1mm(当时没有注意厚度,厚度也是至少1mm),用75%酒精小棉球使SP成形(顺便再消毒),吹干,盖手调玻璃离子(当时的考虑是盖髓点周围不敢碰到酸蚀剂,必须先用东西盖住再酸,而不酸蚀的情况下玻璃离子的粘接力最强。一般应该用光固化的流体/光固化的硅酸钙/光固化的氢氧化钙)并再次用75%酒精小棉球成形,玻璃离子固化后8代+松风F10与F00,修整抛光。光照的时间,统一都是20s。
不足之处:
①笔者使用的是8代粘接剂,应该进行选择性酸蚀,只酸釉质,然后在本质上涂8代(釉质涂不涂粘接剂都行),最好是涂-擦-吹循环3次后光照,以减少术后敏感。
②光照的时间,为了避免发热刺激牙髓,感觉应该保证粘接剂20s,树脂每层可以薄一点,照10s。这个也说不准,或许 薄层+照10s ,最后对牙髓的刺激反而大于 厚层+照20s 。
决定不恢复近舌尖外形,原因有:
①上颌舌尖是功能尖,如果恢复了外形,就算轻或者不接触,受到的合力也是比较大的,感觉固位形不够。
②远舌尖还在,能保持一定的咬合功能,合间距离应该也能维持在上下牙平分的位置。
③¥180,所以是偏实验性质的治疗。
可能的问题及对策:
①上6或者下6移位。上6的近舌尖大概与下6的中央窝(下6合面分为近中窝和中央窝,近中窝是近颊、近舌尖三角嵴的近中与近中边缘嵴围成的三角形窝,里面有近中点隙;中央窝是剩下的部分,内有中央点隙)咬合接触,所以后期最可能上下6都向舌侧移位(直观讲就是舌尖缺失后舌侧合力减少,颊侧受力相对过大。但是这也不一定,咬合很复杂)。那么就需要恢复外形。
②如果需要恢复近舌尖外形,可以在断面处做钉洞固位形(笔者感觉最好在钉洞处磨除旧充填物至断面,并在断面上做钉洞),比如在以下3个位置做钉洞:
其它:
玻璃离子遇到酸蚀剂时的毒性。笔者以前翻看3M的Vitrebond光固化玻璃离子说明书时,发现中文版与英文版的一处翻译不一致:
简单来说,就是中文版称酸蚀剂遇到Vitrebond后,酸蚀剂有毒;英文版则称无毒(应该是无毒的)。这好像是2017年的老版本说明书,现在的版本则修复了这个错误。玻璃离子在开放式三明治、直接盖髓时都有可能遇到酸蚀剂,目前没有听说过需要特别注意的。
(1)复诊1
2024-6-7,叩诊(-),松(-),冷风(-)。患者感觉不痛,很满意,也不想再补牙了。
(2)复诊2
2024-7-1,病人没有回消息,看来笔者余生恐怕都再难与这颗牙相遇了。
1.2024-7-1
47岁男性,B6一天前吃鸡骨头折裂,折裂至龈下,冷风(-),松(-),叩诊(-)。颊侧浸润+近颊牙周膜麻醉下,拔除残片后见穿髓孔约2.5x2mm。穿髓点比较大,已经超过了0.5x0.5mm,但也可以尝试保留活髓。
下图中,左上、右上为1%次氯酸钠擦拭消毒后,可看到露髓处的牙髓偏暗红色,提示炎症。对于这样的乌红牙髓,正常来说应该用挖匙去除,笔者已经拆了一个小挖匙(宽度大约1.5mm),但最后还是没有做冠髓去除,因为没有放大镜、手抖,怕去髓时挖匙捅到牙髓深处,那就得不偿失了。
断面新鲜,所以没有再用矽离子抛光。治疗过程是:三用枪冲洗、吹干,1%次氯酸钠小棉球消毒30s,消毒后无明显血液流出,国产的CRoot-SP(硅酸锶)直接盖髓,覆盖露髓点周围至少1mm,厚度也达到1mm,轻吹干,盖松风F10,然后只酸蚀釉质,冲洗吹干后涂8代2次,盖松风F03,修整抛光。粘接剂、树脂的光照时间,粘接剂是10s,树脂是5s,最后一层20s(感觉有点太随意了,还是应该20s)。在盖好松风F10以及后续使用F03的过程中,多次发现龈方有血液渗出,说明龈方的树脂不密合,均使用1%次氯酸钠棉球擦+三用枪吹,最后也并不能肯定完全盖好了。
下图是刚在SP上盖好F10时,就发现有点渗血;而且还有些SP悬浮在F10里:
这次的治疗应该是比较失败的,有以下几点:
①没有去除发乌的冠髓。
②SP上直接使用F10,用树脂枪头对F10塑形时发现部分SP脱离盖髓点,悬浮在F10树脂里。应该换用F03或者F00,或者还是用玻璃离子,或者像上次一样用75%酒精棉球对SP塑形。
③渗血问题,根本原因是发乌的冠髓在出血,要不然就挖掉冠髓,要不然就在SP上换成盖玻璃离子。
④为了盖住渗血,树脂越来越往根方,盖到了牙骨质与牙周膜的交界处。这样的问题是牙周膜、牙龈覆盖到交界处冠方后,交界处可能还有空腔。需要用尖车针尽量抛掉。
⑤这次全程没有用NS,拔完残片后直接用三用枪吹水吹气,还是应该尽量无菌。当时有点急,拔完残片后涌出血凝块把断面覆盖住了,其实并没有进一步出血。
不过也有可取之处:
①过程中没有疼痛,根方也没有出血,说明浸润+牙周膜的麻醉、止血效果确实不错。这是跟 周宏志 学的,他说自己拔牙只打牙周膜,笔者目前尝试浸润+牙周膜,对智齿的效果也很不错。
②SP的厚度、范围都达标,也注意了选择性酸蚀,这次没有酸牙本质了。
(1)复诊1
2024-7-10,诉不痛,但是左上牙龈感觉不舒服,没有用左边吃东西。叩诊(-),松(-),冷风颊侧(-),冷风近腭(+,但是感觉可能是牙龈吹着痛,没有问清楚。颊侧吹风不痛,说明牙髓不在急性炎症期,没有道理近腭反而吹痛牙髓。还是应该正经冷测)。牙龈已覆盖拔残片处,下一步可能是形成长结合上皮,但是探针从合方刚开始轻压向龈方时就BOP了,拨开后好像见到软垢,应该是牙龈还没闭合时进去的。此次未行处理。
现在再去修整沟底的树脂一定会伤到袋内壁(唯一合适的时机就是刚充填时)。复诊后想,这次应该用NS冲洗一下沟内的软垢。牙龈出血,可能是软垢的刺激,也可能是袋内壁的牙周膜还在向沟内上皮转化中,探针还没碰沟内就开始从沟内出血,也就是说出血指数BI是5。
3.2024-9-6
50岁男性,中午吃到石子导致A4颊腭牙冠分离,腭侧游离、折裂至龈下。颊侧牙周膜麻醉下,拔除残片后见纵向穿髓孔约1x3mm,穿髓点比较大。牙冠纵裂大概1h后就诊,患者要求先做直接盖髓。
拔完残片后用5mL冲洗针+冰的NS冲洗,然后1%次氯酸钠棉球压迫穿髓处,3min后还是一直渗血;尝试用阿替棉球压迫,还是有少量渗血。这种情况也不可能髓腔打带Ad的阿替止血,其实不太建议继续做直接盖髓了,渗血后树脂粘不牢,很难完全密封髓腔。
听说SP遇水后几秒钟就能固化,笔者还是进行了尝试。NS冲洗,三用枪吹干,打了一些国产的CRoot SP,很快就和血混在一起,然后用干棉球把血水蘸掉、周围的SP与血水擦干净,再打SP,就得到了上图右上小图的效果。
笔者这次吸取了上次的经验,使用流动性更差的F00而非F10覆盖在SP上,没有出现上次那种树脂里飘着SP的情况,但是树脂根方还是有少量渗血(先用F00覆盖了大部分、剩下近中少部分离牙龈太近,疑似有一些水分,吹干后再用F00完全覆盖。应该早点在颊侧放棉球隔湿)。粘接面的釉质不是很多,所以没有进行酸蚀,而是只用Bisco的All Bond Universal 八代涂吹牙本质3次,其中第二次涂完后患者说话,笔者涂第3次时有少量口水蘸到了粘接面上,这种情况正确的做法可能是打磨一下粘接面、重新粘接,但是笔者仅吹干后重新涂第3次,然后固化。如果粘接剂固化完了碰到口水其实没有多大影响,最麻烦的是粘接剂固化前碰到口水。
最后三用枪冲洗吹干,树脂根方的渗血不太明显,但还是有一条浅红色线。再次使用F00涂了覆盖树脂一圈,并在覆盖树脂表面进行增厚,补的树脂量很少,以封闭穿髓孔而非恢复外形为目的,笔者称之为原位充填。没有完全遮住里面的颜色,口镜下近中好像比刚涂完SP时更红了。最后三用枪冲洗吹干,等待了20s,没有看到明显血液渗出。
这次治疗可取之处如下:
①用F00而非F10覆盖SP,没有再出现SP飘在树脂里,或者根方很明显的渗血(虽然还是有一点渗血)。完全不渗血还是需要严格止血,或者玻璃离子。
②F00覆盖前都用NS冲洗,F00覆盖后才用三用枪。
不足如下:
①没有提前在颊侧放棉球隔湿。
②没有禁止患者说话。
关于裂纹深至龈下的处理方法,除了切龈、冠延长之外,笔者又听说了一种处理方法。近些年有一种备全冠的方法称为Biological oriented preparation tech即BOPT,用尖长车针预备至龈下,需要同时修整(或者称为破坏)沟内上皮、结合上皮,把龈下至牙冠颈1/3预备顺滑,这样就不需要做肩台(没有明显的肩台,或者说处处是肩台),或者也可以在此基础上备肩台。对于这种裂至龈下的病人,可能比较适用这种方法,把折角处磨光滑,在龈缘做肩台。
BOPT在预备牙体时也要磨去沟内上皮,并且使龈下至冠颈1/3光滑过渡,然后通过临时修复体重塑穿龈形态,满意后再修复。笔者认为很适合缺损至龈下,或者牙龈退缩多+垂直向曲度大、正常预备要磨很多牙体;缺点是牙龈可能退缩。BOPT的简单介绍见 文章一 和 文章二 。
四、美学充填
1.2024-7-20
15y女,患者对美学要求不高。需要充填AB2近中,AB1近远中,A2舌隆突顶。下图中,左上、右上图为本次充填的A2近中、A2舌隆突、A1远中。首先尝试上障,可能是孔位之间距离太近,牙间的障布放到龈下后老是弹起来。
刚开始去腐就发现A2巨大穿髓孔,死髓。A1近髓痛。
用钙思莫对A1盖髓并遮色,用松风F00将A2穿髓孔暂时封闭。洞缘备斜面,斜面的长度大概2mm,深度估计在0.5mm左右。下图中,左下图为松风Beautifil II A2比色。
取硅橡胶背板,快机修整,三用枪冲洗,酒精擦干,用松风F00-A3直接打舌侧背板、邻壁。
用F00-A3充填到距离斜面约2mm后,开始用Beautifil A2充填(A2牙则是用A1色)。充填达斜面后,龈方1/2洞仍全部用A2色,向切端用Beautifil Inc(釉质色)并使Inc逐渐增厚到斜面的全部0.5mm。想法很美好,但实操起来发现根本判断不了深度,用LM的充填器十分坑洼,从切端也看不清。
由于只用了LM的圆头充填器拍树脂,唇面坑洼不平,A1又打了点F00-A3;A2则打了F00-A3加乳白色。
出现的问题:
1.橡皮障上不了。下次把孔位间隔加大。
2.比色感觉融合的天衣无缝了,结果补出来以后还是有色差。可能的原因有:
①最后一层打了F00-A3。下次如果用固体树脂,用干毛刷抹平、不加流体。
②无法感知深度,不能保证唇面最后一层留下0.5mm给body色,后面抛光磨的很多,可能透出下面的F00-A3了。用LM测量尺。
③比色有问题。多加几个色,相机拍照后在电脑上改变对比度。
④Beautifil II有问题,可能太透明了,可以尝试只用流体,A3+乳白、明黄自己调。
⑤抛光不够,只抛了矽离子、橡胶尖。应该用橡胶轮、羊毛轮再抛。
3.A2没酸蚀就做背板,然后又把背板敲掉重新酸蚀,A2近腭留了一块酸蚀前的树脂。当时成形片被这块树脂挡着放不下去,还以为是烂的太久、A2向近中移位了。下次修掉。
4.A1近唇龈方透黑色,肉眼看比较明显。应该用钙思莫把黑色遮完,近唇龈方表面放偏黄一号的树脂抵消钙思莫的白色。下图是另一个病人,用钙思莫垫底,把黑色、钙思莫的白色都遮住了,从远中看又有点偏黄,从近中看则还好(近中有些白斑没去,在白斑表面覆盖了少量树脂),使用的是F10-A1+明黄色。
5.洞缘白线,感觉是斜面透出来了,Beautifil的遮色性能不够,或者固体树脂和斜面不贴合。下次试试用流体+明黄、乳白自己调。
6.没有做唇面形态,感觉这个患者唇面就没有什么形态(也可能是笔者观察的不够仔细),唯一需要的就是加点白斑。
7.A1刚充填完时只有近唇透黑,第2天复诊时一圈的边缘都透黑,笔者认为这可能是牙髓受到刺激后发生炎症反应,有一些渗出液到了树脂与牙本质交界处,填充了牙本质小管,导致牙本质的折光率改变。另外,复诊时的指状突更明显了(没有处理的B1也是),可能是炎症反应,也可能是复诊时刚刷过牙。
8.该患者是未成年人,A2当时只充填,要征询家长的意见才能RCT,结果第二天唇侧、嘴唇就肿起来了,应该是细菌从附着态转为游离态后大量繁殖。根管封氢氧化钙大约1周后消肿。
五、非平凡病例
(一)牙体牙髓
病例1
40y男,A1反复鼓包半年,无其它症状,松II°。RCT后1m瘘管仍未愈合。牙周检查近远中较深,唇舌侧更深。
注意到畸形舌侧沟,切开进行龈下刮治、根面平整,夹板固定2w,瘘管3d愈合。对于畸形舌侧沟,磨除到龈下1mm,树脂充填。该病例为畸形舌侧沟导致的牙周牙髓联合病变。
病例2
29y男,右上前反复胀痛2m,每周胀痛1次,每次1-2h,偶咬物痛,无其它症状。检查、影像A2近腭角形吸收。
同样是畸形舌侧沟。与患者沟通,进行意向性再植,口内做好根管后,拔下(牙周膜刀,软刀),清理根尖周(只清根尖周肉芽,不碰牙槽窝内壁),少量磨除后MTA充填,再植(体外时间控制在15min之内),固定。左中图可见畸形舌侧沟到根尖1/3。
关于意向性再植的细节,可以查看 这篇文章 (转自 微信文章 )。
病例3
此患者一开始是别的医生接诊,一些细节是笔者推测的。
22y男性,左上后牙疼痛两天,今疼痛加剧。检查全口重度结石;B5冠部完好,龈下结石,叩诊(+++),松II°,牙龈边缘红肿(可能颊侧有波动感)。X片示:B5根尖1/2远中低密度影,近中牙周膜间隙增宽。(下图为后来RCT试尖)
1.2024-5-29
初诊怀疑是逆行性牙髓炎(逆行性牙髓炎需要保证深袋与根尖周相通,也许这个诊断有些草率),急性根尖周脓肿。第1次就诊进行了:
(1)全口洁治。
(2)B5开髓后(可能没用麻醉)无血液渗出,电测根:17.5mm(洞缘),预备至2506,1%次氯酸钠冲洗+超声荡洗,纸尖干燥,封氢氧化钙,机扩蘸匀,开放引流(不是正确的方法,谨慎使用)。
(3)B5颊侧切开引流,放丁晴手套引流条。
第1次就诊没有留下图片。
2.2024-5-31
2天后第2次就诊,笔者接诊。B5仍肿但不痛,引流条存,皮温正常。取下引流条,NS冲洗,封CP棉球1个(同样不是正确的方法。笔者不放暂封一般是怕患者胀痛)。
左下图感觉B5远腭牙龈有点塌陷,可能是洁治导致的。
3.2024-6-25
5-31到6-25之间多次根管冲洗、更换氢氧化钙、暂封,6-25该医生决定根充,CROOT SP根充糊剂+3006主尖+2504辅尖,单尖法根充(只在根管口烫断牙胶尖,不用热牙胶)。试主尖与根充如下:
其实根充片上能看到辅尖不是很到位,有条件的话应该用更细的辅尖:
树脂充填,调到无咬合:
4.2024-7-12
根充19天后,诉昨天左上牙肿、痛,今天不痛但肿。笔者检查B5叩诊(+),松(-),颊腭无明显波动感。左侧面部皮温升高,颧骨范围不明,两指扪B5颊侧面部及颊黏膜,感局限性肿块(好像是腮腺上方一点点的位置,高度在颧弓下缘到B5合面之间,前后向大概在B4到B8),边界较清,无扪痛。腮腺分泌量好像稍微比右侧多,没具体测量,至少腮腺导管没堵。拍片检查(没拍到根尖,技术不到位):
笔者认为有以下几种可能:
(1)逆行性牙髓炎+急性根尖周脓肿,但是普通的洁治没有把深袋刮干净,后来复发。7-12时应该探一下牙周袋。
(2)冠根纵裂,依据是:
(3)远中牙槽间隔有游离骨片。但是骨片从何而来?
(4)非牙源性疾病,可能是上颌窦炎(但是患者没感冒)、腮腺炎等。
下一步的治疗方案需要拍CT后再行决定。
病例4
60y女,D5根管后4个月,现左下隐隐浸痛,热测D5感觉有点热,D3467感觉酸。D5根管后全冠,D67活髓全冠。4个月前根管+全冠后如下:
这里的黑色线条可能是颊根挡住舌根后,舌根的远中边缘成像。也可能只是前磨牙的根面凹陷。
怀疑是D5双根,到有CT的门诊拍了CT,传了张照片过来。
看起来确实有根管未充填,于是打开再治疗。D56的颊侧交界处有一血泡,这个不一定是瘘道口,一些老年人打麻醉后经常有这种血泡,应该是凝血差的表现。
始终无法找到另外的根管,中途拍张X片,发现差点侧穿。
本次就诊的最后,球管从近中投照,感觉根充影还是在牙根中央。
检查CT,发现D5只有一个根管。之前拍的照片是选到了有伪影的层面,实际上是根充好了的。
所以CT一定要动态看,不要只拍个照片,也不能完全相信别人。可能是D67出问题了,下一步打算从血泡处拍个示踪片。
D5打开后,尖1/3牙胶未去除,封氢氧化钙、棉球暂封,患者没有之前的浸痛感了,可能是之前中上段没填紧密,或者根尖孔没堵紧,也可能是心理作用。
病例5
6y女,ADIVV邻面龋,补牙。
笔者使用自创的充填方法,自称为原位充填法,去掉腐质后不恢复外形,仅将去腐处用1层薄树脂覆盖,防止进一步龋坏,并且充填后将邻面打开,使得食物残渣在邻面可以排溢。原位充填的优点是树脂几乎不会掉,操作简单、适用于配合不佳的患儿。缺点是外形恢复差,邻面龋容易塞牙。
2个月后AIVV之间塞牙痛,原因是AV向近中移位,AV近中触点的中央不接触,但近中触点的颊腭侧接触,形成一个口袋样的结构。而DIVV虽然也是原位充填,但下面牙根抵着,DV没有进一步向近中移位,暂时没有塞牙痛。最后还是把AV触点恢复。
原位充填法作为过渡、应急使用还是可以的,后期可进一步充填。
(二)
问题:1.磨损牙,牙尖顶小凹