第一章 牙体牙髓
    第一节 根管治疗
    第二节 活髓保存
    第三节 树脂充填
    第四节 牙体非龋性硬组织疾病
第二章 修复
第三章 种植
第四章 牙周

本文记录一些临床及别人分享的病例。
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第一章牙体牙髓

第一节根管治疗

一、根管变异及其它

（一）MB2

1.

2.

这是其他医生的病例。

MB2与MB以红圈标示，二者挨的很近。

3.

这是其他医生的病例。

4.

MB2较大概率在红圈所示位置，但后来没有扩。该病人来回折腾的比较久，也是很早期的病例，感觉还有提升的地方。每次就诊探及根管时以及封药后患者总是痛，测不了WL，各次就诊后依次封了：①CP棉球+暂封。②碘仿CP棉球开放，因为上暂封后痛，以为是CP压力太大。③慢失+暂封3w，正常不应该封这么久，一开始也痛，慢慢不痛。患牙松II°，颊腭侧吸收较多（切开引流时刀刃能碰到腭根，还能带着牙动）。下次遇到封药痛的患者，可以试试丁香油+快失。

该患者的病因也不是很明显，没有龋，没有明显隐裂，患牙浮出但是可能是根尖周炎导致的，颊腭侧深袋可能是根纵裂，但是始终没有明确诊断。患者选择先RCT尝试保留。

5.

右上和左下图的C6是笔者操作；左上和右下的B7则是其他医生。

6.

一开始探根管是笔者操作，后续的根管预备、充填是其他医生。

红圈处为还未预备的MB2。这个病例，不应该在未完全去腐时就疏通根管，容易将碎屑+细菌带入。细菌从附着态转变为游离态后可能会大量繁殖。美学充填的第1个病例，该患者未成年，A2巨大穿髓孔，充填后征询家长的意见是否RCT，结果第二天唇侧黏膜、嘴唇就肿了（这种可以氯己定冲）。

7.

红圈处为MB2，严重钙化（2016年做过塑化，还封了碘仿等，做了烤瓷），0602K锉可进入约3mm，可将K锉卡住立起来，但最终未能疏通。非要疏通的话，可以直接上SX，或者长颈球钻慢慢去，X片辅助多次确认，大多数根管上段钙化最严重（按笔者的理解，根髓多向根尖，即血供方向逃逸；如果根尖先堵死，根髓只能从其它根管获得血供，容易血供不足）。但是强行扩容易侧穿、分离。笔者第1次、第5次器械分离都是因为强行扩MB2。

根充是其他医生操作的，据他说，根充后最好的状态就是糊剂稍微超出一点点呈云雾状（笔者猜测仅限于生物陶瓷类的糊剂，单尖法。如果AH PLUS这种环氧树脂类的可能还是不宜超出根尖孔），在微博上看到发的病例，都需要螺旋输送器来达到这样的根充效果。他的方法则是用牙胶尖抽插根管，对根管内的糊剂加压，这样根尖可能充入空气，但是也会慢慢溶解在血液中。笔者也尝试这样操作，关键在于主尖一定不能超，多修剪一点都可以，然后利用主尖对糊剂加压（糊剂不能用凝固太快的），充满根尖几毫米。

8.

该患者B7远腭缺损。正常的流程应该是做好去腐充填、堆甲壁等准备工作后再根管，但是对一些穿髓的病人，树脂可能把根管堵住，必须开髓并将根管先占住。对于该名病人，笔者的做法是第一次来就预备好髓室，尽可能找到并用K锉初步疏通所有根管，CP棉球开放引流3d（孙宇的建议，尽量不开放，必须开放的话只开放1天。下次应该用2%氯己定等刺激性弱的封药，并且1d复诊）。第二次补+根管预备。
笔者感觉上7一般视野、入路最受限。该患者B7比B6高了约2mm，但也并不能在口镜下操作，需要一定的手感。笔者常用的流程是球钻开髓（开髓钻比较随便，用小一点的球钻可获得明显的落空感），多视角确认开髓方向，时不时把车针放到唇舌面比较长度，是否到釉牙骨质界（通常平髓室底），确认到髓室后用直径1mm以内的球钻揭顶，最后用长车针平整四周的髓室壁。

在第一次预备髓室时，有意识地在MB2大概的地方多磨了一些。第二次就诊时没有进一步预备，就发现了疑似MB2。

远中邻面还算勉强贴合，但是远腭轴角处虽然排了龈（B78的腭侧龈缘排龈，排龈线没有放到B7远中），却还是没有顺着外形。当时应该在B7腭侧把牙胶尖往冠方拨一下。

其实第二次就诊过程中并没有发现，后来在电脑上放大才看到类似剪下来的指甲片状的MB2，所以说拍照一定要足够近。远中、颊侧还是有牙本质肩，应该再去一下。

在第三次就诊中尝试疏通MB2，但是花了大约20min，使用了如下方法：①K锉试探。②无水超声扩大根管口。③球钻开口。始终无法疏通，最终放弃。其实也并不是很确定有无MB2，第三次就诊拍的图片都看不到。

这是第三次就诊最后，纸尖干燥后准备上氢氧化钙前，也没有看到。

（二）C形根

1.

正常来说，近中两个根管口大概在红圈所示部位附近。揭顶时将髓室顶完整取出，所以几乎可以肯定这是一个十分钙化、缩窄的C形根。

从C形根的两末端插针，证实没有其它的根管。

按远中、近颊、近舌3个位点进行预备，并尝试拉通，但只拉通了远中与近颊。

试尖时只有近舌到位，根充时重新插到位。

从X片看，髓室近中去的太多，因为试图寻找近中根管。远中的充填也有台阶，不过这个倒不一定，可能是X片角度的问题。X片上D7的2个舌侧尖在冠中部（认为这两个是舌侧尖而非近远颊尖，是因为D67邻面的釉质没有互相重叠，这说明投照角度与D67间触点方向重合；而D6可以比较明显看到是两个舌侧尖在冠中部。另外D7轴向比D6更偏舌侧，所以影像舌侧两尖更偏龈方），所以投照角度应该太偏根方了。

实际上D7根方能隐约看到与远中根面连续的白影，结合D6远中的低密度影，这可能是一种类似burnout征象的表现。burnout征象是常见的X片伪影，出现的原因是投照偏近中或远中，出现在釉牙骨质界处，此处的冠方有釉质，根方有牙槽嵴，所以burnout征象处的显影量最少。如果临床检查D6远中没有龋坏，就可以确定。至于触点处的渐弱影，则应是与D8的釉质重影，可以顺势划出D8的边界。本片中出现burnout征象可能和曝光时间、投照角度有关，还在探索新X片机。

其它的burnout征象：

从根充的结果来看，近舌是独立的根管，只有远中、近颊是连通的。均预备到2504，根充使用了3根2504与1根1504，单尖法+较多CRoot-SP。正常来说应该根尖3-5mm冷侧压（副尖用02），中上段连续波充填，参考根管治疗-喻刚和通向根管之路（如何进行根管治疗）-孙宇。

（三）1-2型根管

1.

60y男性，C6远中缺损后行根管治疗。术前CT的几个截面如下，近远中向剖面，可以看到近中根管影像在中上段1/3交界处（根中段1/3与根上段1/3，二者的交界处）突然消失，这就已经提示可能是1-2型根管：

水平方向，根上段、根中段的影像分别如下：

三向图如下，可以看到近中为扁根，近中2根管在同一个牙根里，但是二者分开的比较清楚：

第一次就诊
斯康杜尼局麻，开髓后见近远中各一出血点，探锉疼痛，封Antipulp慢失。

第二次就诊
根管预备。根据K锉手柄偏向颊舌侧来判断MB或ML根管。探入比较顺利，机扩扩锉时有意分别往颊舌侧偏，也比较顺利。

第一次就诊开髓时没有仔细看CT、直接上手操作，以为舌侧可能遗漏根管，磨太多了；颊侧的髓室顶则没有揭全。

第三次就诊
根充，也比较顺利。

为了避免出现黏膜损伤，这次先堆甲壁，并且使用2%氯己定冲洗。

邻面使用了金属成形片+3根3006牙胶尖+生料，确实补的比较贴合C7外形，但出现邻面间隙。该患牙一开始的病因就是C78之间塞牙，到地摊补牙。如果非要补牙来解决塞牙，需要把成形片合方往邻牙推，并用成形片夹固定成形片的颊舌侧翼，只从根方固定成形片是不够的。

从颊侧观察如下图所示，如果只在根方固定成形片，常常导致邻面间隙；如果只在冠方固定成形片，又可能导致洞形龈壁与成形片之间出现小的三角形间隙，该间隙内的树脂很容易与其余部分树脂分离，导致后续该处微小的楔状缺损。所以一般来说需要上成形片夹固定成形片的合方，同时在成形片的根方填塞很多楔子、牙胶尖、生料等，以使其紧贴龈壁。另一个简易的方法是补完龈方后，在补中上部分的洞形时将成形片往远中推，这样使得三角形间隙出现在洞形的中上部分，并且三角形间隙下面盖的还是树脂，实际上没有三角形间隙，缺点则是两处树脂结合处可能有稍微不平滑，甚至树脂流动性太差而出现缺隙，所以应该用流动性好的F10等。

简单比较一下几种成形片：①单纯金属成形片，只能在根方固定，可能有邻面间隙，最好在补中上段时手动将成形片往邻牙推。②双成形片，圈形成形片/6孔成形片等，内加普通金属成形片，一种比较简易的方法，不需要在根方额外用楔子等固定，缺点是一定有邻面间隙，只是多与少的问题；可以用来补颊舌侧到龈下的缺损。③成形片夹系统，可在根方与冠方都有较好的贴合性，另外一个优点是成形片夹会将两牙稍微分开一点，取下夹后两牙回弹、邻面间隙恢复正常，但是需要配合相应厚度的成形片，不宜混用（这也可能只是厂商为了买配套产品的一面之词，毕竟牙齿的动度和年龄、牙位、牙周状况等都有关系）；另外就是成形片夹需要有邻牙支持，比如补34之间，就不好固定。④塑料成形片，比如透明的聚酯成形片，无法用楔子固定、因为其受力易折（常需要用手固定），在牙体缺损小的情况下也可以关闭邻面间隙（但是缺损太小、间隙太紧时又放不下去，需要用木楔撑开或者把颊舌洞壁再多磨一些），但是邻面大洞时常常留较大间隙，需要手动往邻牙推，另外的优点是不痛（对于儿牙来说），不需要在取下成形片后从颊舌侧补照，成人前牙邻面洞很常用，即III、IV类洞。

是否要在洞缘备斜面，也有同样的考量，备斜面是为了去除无基釉，即增加洞缘处的牙体强度。在牙体牙髓教材上没有明着讲，但是总结其各个洞形的处理，只在颈1/3左右高度的洞缘才备出45°、宽0.25~0.5mm的斜面，需要额外固位的话，可适当增宽斜面；如果合面洞，且洞壁平行于牙长轴，这时已经自然形成了斜面、不需要额外预备了；还要注意有没有釉质，比如很靠近釉牙骨质界的龈缘，釉质不多，也不预备斜面。不恰当的斜面，会在洞缘形成三角形间隙，该处树脂容易崩脱。笔者在洞形的龈阶一般不备斜面，也是这个原因。
下图为B3楔缺充填1y9m后树脂崩脱，上图为1年前刚补好时（可能是3MZ350膏体树脂），下图为重新用流体树脂充填（3MZ350流体）。

以上是从牙体、树脂，二者的强度方面考虑；第二点考量是尽量保留牙体；第三点则是从美观的角度，更长的斜面可使颜色过渡更加自然，这更多用在前牙美学充填。总的来说，楔缺还是应该备出斜面，因为：①其合方洞缘多在颈1/3高度，需要去除无基釉。②颜色过渡更加自然、美观。③其即使崩脱也比较好重新补。

以笔者的实践来说，第一步先把龋坏尽量去净，然后：①对于颈1/3高度的洞缘，备出斜面，主要是楔缺合方洞缘。②对于合面洞，用鱼雷车针将洞壁稍微扫的平行于牙长轴，但也不要过度去除健康牙体。③对于邻面洞，把颊舌壁也稍微扫的平行于牙长轴，龈壁则稍微扫的平行于合平面，不备斜面，以防伤到邻牙。④最后用矽离子将各处洞缘稍微抛光一下，这一步不是为了备斜面，而是使洞缘形成光滑连续的曲线而非折线，避免出现局部应力点。

回到刚才的病例，其根充效果如下：

在根备前，近中是1-2形根管，根备后则分的比较清楚。总的来说是一个比较简单、顺利的1-2型根管。其实X片比CT更真实，因为CT可以选出比较好看的截面。

总结
①在CT上或者X片上，根管突然模糊不清，多半是1-2型根管。

（四）根管钙化

1.

B4腭尖缺失，B5合面隐裂，决定做根管治疗。术前片上B45与B3对比，可见明显钙化。

按照正常位置开髓，注意轴向，多次确认是否到釉牙本质界。肉眼下可以看到髓室底一条细白线，但是K锉无法探入。下图中，左下为B4，白线比较明显；右下为B5，没拍好，有很多牙本质碎屑。

B4腭尖缺损，腭侧的腐质还没有去完，其实应该去完腐质再探根管。

扩到如上两图状态时，拍摄X片，见下图。可以看到B4开髓偏近中了，根管几乎在远中髓室壁上，而且中间还有高密度影像；B5开的正，但是也有高密度影。还需要进一步开髓。喻刚曾经提到过，对于严重钙化的根管，一边开髓一边拍X片，称X片导航技术。

开髓到这一步后，笔者就交给了另外的有放大镜的医生继续操作。笔者已经使用的开髓手段包括：①TR13等长直车针。②无水超声振荡，用的牙椅头+啄木鸟。③K锉与SX，K锉始终无法探入，想用SX强扩也失败了。

在放大镜下，疏通了B4颊根与B5腭根。该医生使用了：①无水超声。②小球钻。

最终也没有找到另外2个根管，只对已有的根管进行了根充。

2.

74y男性，D6行根管。
第一次就诊
局麻下开髓、扩锉，MB、D比较通畅，根测仪测长分别为19.5（近颊洞缘）、19（远中洞缘）mm。下图中，右上图见MB、ML出血点，左下图见3个髓室角（此时尚未揭全顶。不过一般髓室角和根管口在轴向上不会差太远，尤其是下磨牙这种髓室顶底相距1mm甚至以下的）。

ML则无法疏通，虽然根管口很明显，但笔者当时甚至无法进入根管内，橡皮片记录大约只进入了10mm左右。先根备另外2根管到2504，使用Protaper Universal（PTU，不锈钢，很硬），途中紫色环的S1尚未使用就发现螺纹变形，所以实际上是跳过了1004这一号，转而K锉手动扩到了黄色2002，然后继续S2及后续机扩。

扩锉完MB、D后，笔者用P5超声沿ML根管打入约2mm，将K锉插入ML还是只能进入约10mm，遂用棉球塞到髓室固定K锉，拍片检查。

这张图可以看出：
（1）K锉进入确实很浅，但该X片对解决问题唯一的帮助可能是确认没有插到副根管。
（2）根分叉暗影，提示这颗牙预后或许不佳，需要注意牙周。但是患牙并不松动，值得修复。
（3）远中暗影，此处或许是病因。实际上D7是根管治疗后咬裂，颊侧1/2牙冠缺损至龈下，D6的病因是长年塞牙导致龋坏。
笔者又拍了张CT，结果拍时因为要咬引导板，把K锉咬得弹出来了，也无甚用处。以下是CT的几个截面（MB、D已扩锉）。下图为MB的近远中剖面，在患牙合面近中上方，还能看到K锉影像：

ML：

D：

最后三张截图分别是根管口水平、根中段、根下段。

另外一位医生用21mm的1002K锉稍微找了2min就进入了ML根管（过程中患者频繁感到疼痛，尽管一开始打了斯康杜尼），将K锉留在口内让笔者继续操作，并称需要贴着ML的颊侧壁进入。笔者稍微提拉扩锉了几下，拔出测长16mm，但是自己操作又始终无法进入ML，尝试10min后只得将已扩锉的根管封氢氧化钙，ML根管口封慢失。

第二次就诊
笔者独立操作，去暂封后1002K锉探，这次全程都很轻松进入ML（让我怀疑上次ML为何难以进入），1002K锉未达根尖（过程中患者偶有疼痛），测长最大17.5（舌侧洞缘）mm，离MB的19.5还是有一定距离。然后用SX扩到15mm、解除一下中上段阻力，再次1002K锉，还是一样的结果。然后用S1，向下稍加压后突然有向下引导感，扩到约19mm（用的是一套21mm长的PTU）后重测ML长为19.5mm，后续依次扩锉。

第三次就诊
根管预备7天后根充。

三根管均使用2504主尖，进入长度均为18mm，近中2根管的主尖取出后尖端3mm略压皱。上图试尖片中疑似近中某一根管超出，考虑MB一般比ML更长（该患者CT上也确实如此），应该是MB超出。但这其实比较奇怪，MB、ML的WL都是19，主尖也只进到18mm，按理来说不可能超出，可能底片太花了看不清（仔细看，隐约能看到疑似超出的主尖，其根方好像还有牙周膜影）。总之为了保险起见，近中2主尖都修剪至16mm，然后用大量糊剂充根尖。

上图为MB修剪至16mm后单独拍片。最后根充效果如下图：

根管口显暗影，这可能是因为笔者封闭根管口使用了Dentto Dam，充填髓室使用登泰克高稠流体。Dentto Dam可能没有阻射性。

这个病例说明：
①疏通钙化根管的过程中患者频繁疼痛（有时局麻后也痛），这是好兆头。但是也要注意区分侧穿，应该是频繁轻痛而非突破某处后持续剧痛。
②髓室内的牙本质肩是否应该去除？去除的话，根管可消毒更干净、根充更严密；不去除的话，保留更多牙体，后期做全冠时有更厚的牙本质肩领。但总的来说对于影响根管治疗的牙本质肩都应该去掉。

该患牙近中的牙本质肩没去干净，可能与第一次就诊时无法进入ML有因果关系，理应去掉。当时笔者是开髓后用鱼雷扫了一圈髓室壁，特别多磨了一点这里，但磨了2mm左右不见去除（后续还用球钻磨了ML根管口及周围，上图也可看到ML根管口外侧髓室壁磨除较多），不敢继续磨了。这里是否为牙本质肩其实也有待商榷，可能只是两根管汇合的地方有些裂口。
③遇到钙化根管，可以先解除中上段阻力，比如P5超声，先上SX。
④实在无法扩通，可换个医生或下次再来，或许只是今天运气不佳。

（五）牛牙症

1.

C7颊侧只有一个根管口。远中是C8缝线，线上缠了些软垢。

拍片见该牙为牛牙症。

第二次就诊时根备，根管预备完以后发现上面是髓室顶。MB和ML还连通，有些C形根。这个病人没有拍CT，从手感和后续的小牙片看，笔者猜测并没有单独的ML，而是MB和ML完全连通，从根尖到上段呈喇叭状。

第三次就诊时根充，颊侧两根管用了2个2506主尖，另外加了3个1504辅尖根充，用了较多CRoot SP糊剂。

首次试尖用了3根2506，颊侧的2根还行，舌侧的1根无法确定是否有单独根尖孔。由于在肉眼下操作，基本是摸黑进行治疗，所以笔者使用大量SP来尽量封闭ML，自称为湿法根充。

打好糊剂、放好5根牙胶尖后不太放心，拍了一张。

最后根充的效果，MB相比首次试尖时好像不是很到位，也可能是曝光调太高了（但是曝光量并没有调。笔者发现如果底片放的离牙齿太远，就容易出现很多黑色透射影，比如手指按在底片最底部的位置。所以要避免这种情况，需要把手指按在底片中部，或者从合面按）。

这个病例，全程是在肉眼下进行操作的。可以说运气比较好，笔者开髓时一般比照患牙颊侧釉牙骨质界来确定髓室底，误把髓室顶认成髓室底，但是髓室顶确实对根管预备起到了指导作用。患者拒绝做全冠，还需要进一步观察。这个病例的不足之处是根管可能欠填；并且远中的树脂与洞形的龈壁之间黑影，可能充填不紧密（这其实比较奇怪，因为笔者一般第一层0.5mm用F10，这个病例还用探针四处捣了一下，后续其余层用F00。就算偶有空隙，也不太可能龈壁这么大的黑影。最大的可能性是笔者去腐比较保守，一些轻微脱矿的牙本质在X片显示为黑影；或者X光在经过树脂与牙体交界处由于折光率差异而发生了偏折，导致局部X光增多、呈现黑影）。

（六）其它

1.D3颊舌双根

D3楔缺穿髓，进行RCT。过程中有一些奇怪之处：
（1）根备开始时用K锉疏通，根管比较粗大，可以感觉到阻力来自根尖，根尖卡紧时K锉手柄可以偏向近、远、唇、舌4个方向，当时以为是根尖分叉，按手柄偏唇为主进行根备。以下依次是手柄偏近、远、唇、舌时的状态（大概率都是舌侧根）：

（2）每次复诊时，只要用器械探到根尖，根尖总是有血液流出。从手感和出血位置来看也不是侧穿，当时以为是破坏了根尖分叉、导致根尖孔扩大。现在回想，也不是很确定为什么出血。最大的可能性，就是探到的根管确实为根尖分叉。
（3）拍小牙片，D3牙根有重影，当时以为是拍的时候手抖，但是邻牙又没有重影。在根充前，想到有可能是双根，插入K锉，在手柄偏近中的位置拍牙片，见锉就在预备好的根管里，于是当时就进行了根充（下图为试主尖），偷懒没有拍手柄偏其它位置的牙片。从投照角度考虑，下图中试尖的牙根更长，应该是舌根。

术前已经拍了CT、全景，但是因为一些原因，在术后才看到，发现下3是完全分开的唇舌双根。
（单击右键-在新标签页中打开图片，可放大）

这种概率是很低的，在万分之一数量级。

二、器械分离

（一）2023-9-7

（1）B6，第二次就诊根备时，MB2扩至F1（PTU gold）时分离。
（2）原因，第一次就诊时未能找准MB2，第二次就诊WL进入10mm无法再进，很可能只是通过机扩的引导头前进，人造根管。使用F1对根管加力时分离。
（3）初步判断，难度不大，原因有：
①扩时有向周围一圈加力、试图扩大MB2根管口，因此断针与根管壁之间卡的不紧。
②该根管扩时难以继续前进，器械向根方活动空间有限，不会出根尖孔。
③与其它机扩比对，判断分离约5mm（取出后见只有3mm），根管口能看见断面，说明器械不深，视野清晰。
④即使无法取出问题也不大，因为术前CT见该病例MB、MB2为2-1型根管，只要从MB把根尖孔封闭，预后也良好。
（4）治疗过程，由于治疗风险不大，尝试了一些想法。先后有：
①尖头细镊直接夹出，发现还是比根管口粗多了。
②用0602K锉，从旁路插到底，拉出时往断锉方向靠试图带出，结果器械似乎更深了，但仍能看到。
③P5超声，进入后逆时针转圈，约3min后流出，未看到流出过程，注意到时分离器械已在翼下颌皱襞上。
取出过程共计约10min。如果仍未取出，打算尝试使用粘棒/树脂粘出，以及超声扩大旁路+荡洗。
（5）后续，Vitapex充填MB2。笔者第一次器械分离，全程自己一个人操作，甚至没有护士，却10min之内就肉眼下取出了分离器械，导致了后面对器械分离掉以轻心。这次取出其实有很多偶然因素。
（6）总结：
①做根管时出现任何问题，先拍CT或者X片。本次未能及时留下影像资料比较可惜。
②上段分离首选旁路荡洗。
③下机扩前看清根管口，先测到WL、并疏通到15号，不要用力压机扩。

（7）其它：
如果X片上看到根充物刚好到解剖根尖，大概率是超填。该患者P根超填。

X片的投照角度约为黑色箭头所示。

DB、MB尚可。

（二）2023-9-24

（1）A7，第二次根备时，DB扩至F1（PTU gold）时分离；另外P5振荡时荡洗针也分离。
（2）原因，没有坚持让患者张口，导致机扩太偏近中、角度过大；P5可能是相同的原因。
（3）初步判断，难度中等，可以看到断面，但是DB钙化较细、之前也扩的不充分。
（4）治疗过程，超声+细镊交替使用：
①超声，使用P5在DB周围振荡，调到20时在DB远中荡洗，1s左右就进入了5mm，有少量血冒出，侧穿；调到14在DB颊侧也是进入过深。去到最后，可以确认从近远中能拨弄到分离的F1。
在近中荡洗时，可能因为弯曲角度，或者是紧贴着F1（为免侧穿），导致P5也断了，还好断端在根管外。
②细镊，细胞夹（黑头夹），尺寸可以夹住F1，但是无法判断是否夹到。即使夹到了也无法夹紧。
（5）后续，未能取出。SP修补侧穿，热牙胶充填。
（6）总结：
①一定要让患者张口，张口度也是评价根管难度的重要指标。结果2024-3-10的另一个病人，也是A7，因为张口度的问题分离。如果患者张不开，可以休息或者下次再做，实在张口受限的就只用手用锉。
②P5功率，取针应12-14，最大的20可以轻易洞穿牙体。
③影像是很有必要的，从影像上看断端还完全嵌在根里，口镜下却看到断端2mm已暴露，用夹子能挑到却夹不住，手感、肉眼不准确。

（三）2024-3-10

A7（常州益锐UDG M3），也是开口度的原因。RCT诊间牙冠纵裂拔除，体外用0602K锉尝试旁路很轻松。但是临床上想旁路通过，后续用机扩碰到分离器械是否会断？是不是只能用手用锉？

（四）2024-5-28

（1）D6（常州益锐UDG M3），DL扩至SX断裂。
（2）原因，
①K锉探得DL中上段约40°弯曲（未疏通到底），从近中向远中看该牙颊舌剖面，类似4字形，DB是4的一竖（该DB确实很直），DL成140°向颊侧弯曲。弯曲的判断是因为两次用尖端3mm弯45°的K锉疏通，两次取出来后K锉都呈现140°向颊侧弯曲，根管实际弯曲的角度很可能比K锉更大。
②我已看到SX解螺旋（尖端的螺旋距大于尾部），但也不是很肯定，还是抱着侥幸心理用了。
器械分离前：

器械分离后（红圈处，不是很清楚，断面有点发灰）：

分离前后对比：

（3）初步判断，取针难度中等，尖端3mm断（WL为15，取出后剩12），由于根管弯曲、断针进入不深，可以看到，但不是很明显（断面发灰，而且视线难以直线观察）。
（4）治疗过程交给了有放大镜的医生，超声逆时针旋转取出。这里用的是牙椅自带的洁牙口+啄木鸟的洁牙机，大功率无水震荡，配合手持式根管荡洗针（功率较低，对牙本质切削弱）+1%次氯酸钠冲洗，但是没有将其它根管口堵住。成功取出后，使用UDG的CM（记忆合金）锉预备DL弯曲以上的根管，结果又是SX断裂（用的是一套做过5个根管的旧锉），这次无法看到断针了，尝试了一会儿后，怕侧穿，没有继续操作。
左上为取出断针时；右上、左下为尝试取出CM未果后，看不到断面且已经去除了较多牙本质。

在未取出的情况下进行了根充，其余3根管用单尖+CRoot SP，DL只用CRoot SP，长期随诊。

根充后还是可以看到DL里的分离器械：

（5）总结：
①先K锉疏通到底。对于极度弯曲的根管，SX最多到弯曲以上，而应该用K锉预备根尖（为了放止机扩形成台阶，SX应该备到弯曲处-2mm，然后K锉备中下段），如果牙胶尖始终到不了WL则可用Vitapex等根充。
②看到或者怀疑锉变形就不应该再用，换锉好过断针。
③取断针时，特别是下颌牙，应该用特氟龙等堵住其它根管口。
④对已有器械分离的根管再行预备，最好用一套新机扩。

（五）2024-7-27

和笔者第一次分离很像，但有不同之处。
（1）A6，第二次就诊根备时，MB2扩至SX（常州益锐UDG M3 Pro）时分离。扭矩大概是2.5N·cm，转速大概是300r/min。

这是第一次就诊开髓的影像，开髓是另外的医生操作。其MB、MB2在髓室底的地图上都比较清楚。
（2）原因，MB2能把K锉卡住立起来，但是K锉扩不下去，试图强行用SX引导头前进。中途取出来看过1次，没有明显的螺纹变形，又前进约4mm后断裂（感觉应该经常取出来看，1mm看一次。更好的做法是别扩）。

右上图为笔者用0602K锉在MB2中卡住（黑色线为K锉），发现MB2稍微有些偏离髓室底地图（红圈内）。

其DB无法疏通到底，拍片时顺便检查一下分离器械。

（3）初步判断，难度较大，原因有：
①看不到断面。根据分离前后长度变化，判断分离约1mm，进入深度为10+1mm，在根管中段。
②该根管扩时没有笔者第一次分离时那种探到圆底的感觉，而是卡的较紧。
③无法取出的话问题应该不大，因为钙化很严重。
（4）治疗过程：
①用0602K锉探，没有旁路。
②用手持根管超声荡洗针，没有效果。笔者估计其功率大概相当于P5的5左右。
（5）总结：
①对于这种严重钙化的，不要强行机扩，强行扩的话也要经常看，比如前进1mm看1次。
②首选手用机扩针慢慢扩，没有工具就别扩。像MB2的第（7）个病人，笔者就没有扩。
③戒骄戒躁。这次是做了几个月简单根管后有些飘了，没有合适的工具就不应该做高难度操作。

1周后复诊，进行了根充。MB2用CRoot SP，其它根管用单尖+SP。小牙片上还能看到分离器械。

后续：
做全冠后6周，患者诉晚上吃煮软的豆子时右上牙硌了一下，然后自发痛强烈、冷水痛，服止痛药后缓解，第二天来就诊时无明显自发痛、咬合痛。
A6检查，全冠无松动脱落，牙体无明显松动，BOP（+），近远颊腭侧邻间隙见中等量软垢，轻探龈沟见线形出血充满龈沟（出血指数3），叩诊（+），未行咬诊。拍片无明显异常：

与根充时影像对比：

和根充时的牙片曝光量不同，但笔者认为可以看出以下几点：
①近颊根的近中疑似根管影像扩大，可能提示近颊根纵折，但是根充完成时也是这样下段扩大的影像，恐怕不能下定论。另一个支持根折的疑似证据是近颊根管近中壁的白色影像，这可能是糊剂粘在根管壁上，纵折后近颊根近中的残片向近中移动，导致的显影（但也极有可能是背面圆片的显影）。暂时不能确诊根折。
②MB2的分离器械仍存。
③腭根尖超充的CRoot-SP消失了。但也可能是本次曝光量过大，正常来说SP不会吸收。

A5牙周膜间隙增宽，但是对比根充时无明显变化。合面沟较深，但是探诊（－）、无劈裂，叩诊（±），无明显松动，还是考虑A6的问题。
最后进行了降合，调至ICO无咬合印迹，暂观。笔者认为这颗牙多半是根折。

三、根充效果

（一）根充效果-1

57y女性，2年前治疗过左下后牙，现长脓包，无疼痛。

可以看到D5的牙周膜间隙有些增宽，D5远中全冠下方的牙体有暗影，可能是塞牙导致的。

D6根尖周、根分叉暗影，髓室内高密度充填物，可能是做了干髓术。值得一提的是D6的近中根有些不太规则，笔者直到这颗牙拔下来后才发现这里是牙根有些吸收，之前的治疗一直没有注意。

D7根管内充填影，大概率欠填，但是根尖周暂时没有明显的暗影；远中根内螺纹桩，正常来说桩直径占牙根1/3，至少等于临床冠长度，并且骨内桩长度占骨内根长度的1/2（不知道这种一侧有骨一侧骨吸收的以哪边为准），根尖留3-5mm根充材料，笔者不太会打桩，私以为这个桩稍微细了，短了一点。D7全冠下方的牙体也是有暗影。另外D7远中根中1/3出现一个折角，影像看或许是根折，拔下来后发现这里没有什么异常，D7远中牙根折角与牙槽骨吸收的形状很匹配，猜测是以前D8顶的。

拆冠过程中，D6颊侧窦道，D7牙冠与预备形之间明显有间隙。

拆冠后，D67远中的充填物都松动脱落了，D6合面中心开髓孔，少量脓性白色液体涌出、闻到碘仿气味、有黄色颗粒。这两颗牙并不太松，D6松I°，但是松动范围大概只有0.5mm；D7无明显松动。

D7见金属螺纹桩，桩暂时不松动。但是桩舌侧探针探及高低差，怀疑冠折，暂观察。

D6去净腐质后根管预备，排龈、做甲壁。预备时按根测仪长度减去0.5mm，MB、ML镍钛器械（机扩）扩至2506，D扩至3504，1%次氯酸钠冲洗+超声荡洗，上氢氧化钙。上图的右下图为从远中颊侧观察甲壁。

1周后复诊根充。

试尖，上图为30的主尖。

最后MB、ML用4006主尖，D用4504主尖，国产CRoot SP糊剂，单尖法根充。D6的近中根有些糊剂向上溢出，这提示该牙很可能牙周-牙髓联合病变。但是笔者只注意到了牙体牙髓，没有关注牙周，也一直没有探牙周袋。

另外两个问题是该牙牙冠近中的2个气泡，分别提示预备形的近中龋坏，以及髓室树脂可能有气泡，笔者根充后也都未关注到。对于髓室树脂充填时的气泡，笔者认为气泡如果在树脂与牙体交界，可能影响冠方密闭性（如果在髓室底与树脂之间，肯定影响；如果离髓室底较远，或许不一定）；如果完全在树脂内，可能不影响封闭性、且对牙体强度有增强的作用，像实心砖与空心砖，或者桥梁中的拱形结构，但是并没有找文献支持。

根充后几天复查，D4处颊系带，左侧咬线，有些溃疡。把D7远中调磨光滑。

根充后、直到拔牙前，都是其它医生进行的操作，也就是说笔者的操作内容是对D6进行了根管治疗，对D67拔牙。

根充10天后复查，另一位医生从D6颊侧窦道口插入约10mm诊断丝，并拍摄小牙片见窦道通向D6根尖区。D6颊侧探及深袋，D56一起进行龈下刮治；颊侧窦道进行NS冲洗，并打入一些Vitapex糊剂。D7的远中进行了树脂充填。可惜这次就诊的影像遗失了。

根充后21天，龈下刮治后11天，对D67进行全景、CT影像检查。另一位医生认为无法保留，需要拔除。笔者倒认为其实可以多观察一段时间，毕竟患牙并不是非常松动，牙龈也未明显退缩。

根充后22天，另一位医生休息，由笔者操刀拔牙。颊舌侧骨膜上、龈乳头、牙周膜麻醉，牙钳拔除，搔刮，放明胶海绵+碘仿+碘甘油（笔者认为放明胶海绵+碘仿就够了，放碘甘油虽然止痛但延缓伤口愈合，见微创拔牙-周宏志），连续锁边缝合1针。D6近中根尖不规则。另外，D6近中根尖搔刮出白色云丝状物质，应该是溢出根尖的CRoot SP。

图为咬纱球止血半小时后拍摄，无根尖残留。

总之，介绍了这颗牙的前因后果，铺垫了这么多，最后来肉眼看一下之前的树脂充填和根充的效果：

树脂充填看起来还行。笔者自认为根尖孔都是CRoot SP、也没有牙胶（因为泡在5%次氯酸钠的原因、SP有些掉落），根尖孔的根充效果算可以接受，近远中根面上也能隐约看到根充的白色SP。笔者都用单尖法、暂时没有用连续波根充，所以肯定用生物陶瓷类材料。目前总结的经验是主尖的尖端直径可以再修剪到比最终号机扩大1-3号，甚至大4号以上也行（尤其是扁根），但是SP要多打，最好像氢氧化钙一样从根管里冒出来、之后边退边打（打的过程中控制推SP的阻力不要太大），最终使整个根管内充满SP，然后再用主尖来回抽插、使SP稍微超出根尖孔。如果AH PLUS这种环氧树脂类的根充糊剂恐怕就不能超出根尖孔。

四、根管治疗并发症

（一）病例1

56y女性，A6行RCT，1%次氯酸钠超出根尖孔。

第一次就诊，根测仪测得MB、DB的WL分别为16.5、16.5mm，P根未通、最大长度为16mm，0602K锉疏通，MB用0802及以上K锉仅能到达15mm，MB、DB、P分别按15、16、16mm机扩扩至2504，1%次氯酸钠冲洗+超声荡洗，纸尖干燥，上氢氧化钙。也就是说只有DB是机扩完全疏通的，其它两个根管始终无法疏通。

第二次就诊，去暂封，取出棉球，1%次氯酸钠冲洗+超声荡洗，纸尖干燥，试2504主尖到位，酒精消毒，DB根管冲洗时患者突发疼痛，纸尖干燥见不断有清澈液体，仅牙胶尖+SP根充MB、P根，DB引流、未封药，封棉球1个，上暂封。当时无麻醉根充，最后一次超声+冲洗，马上就要根充了，结果DB疼痛。笔者认为是1%次氯酸钠冲出根尖孔了，但是自认为冲洗手法没有问题，是边提拉边冲洗的（虽然是用大拇指而非示指），间或有较大阻力时也没有使劲推注。把DB以外的根管充了，DB引流，放干棉球+暂封（正常的做法应该是等下次一起充）。

试尖片可以明显看到MB末端有一段根管未充到，但是用CRoot SP+单尖法充填后这段空缺消失了。

第三次就诊（根充后的第二天），触诊右侧颧沟消失，皮温正常，无痛。黏膜也没有明显异常。可惜这次没有拍照记录。

第四次就诊（又过了7天），颌面、口腔黏膜无肿胀，对DB进行了根充，这次特别注意在完全没有阻力的情况下加压推注1%次氯酸钠，没有冲洗到的部分多使用超声弥补。

忘记专门拍黏膜了。这是同一次就诊内，补楔缺时顺便拍到的。

该病例MB、P未完全疏通，DB疏通但冲洗液溢出，可能超预备了，也可能冲洗液推注没把握好（可以用示指而非拇指）。幸好根充时没有麻醉，否则恐怕根本无法及时发现冲洗液溢出，甚至可能导致牙槽骨坏死等严重后果。

（二）病例2

D7，第一次就诊时开髓，探得近中2根管，远中1根管（重复的图片为标示后，需要放大观看）。

上图，左上、右上、左下、右下分别为操作前，近颊，远颊，远舌（从远舌插入后，K锉可以自由滑到远颊）。

左上图为近舌（以及远中根管口）。在探到左上图后，笔者感觉这髓室底看起来像髓室顶，怀疑没有揭全，稍微用小球钻磨了一些（磨后如右上图）。由于钙化比较严重，没有什么手感，不能确定磨完后出现的是髓室底地图，还是球钻磨出的痕迹。
右下为排龈线卷起的毛边，由于排龈线在颊侧过长，龈沟比较厚，所以把排龈线从颊侧又绕回来做双线排龈。

排龈后堆甲壁、放药，第一次就诊结束。

第二次就诊，D7的3个根管都扩至2506后拍照，看起来像髓室顶。还是没有拍小牙片。

第三次就诊，根充D5，国产CRoot SP，单尖法（扩到2506，但是用3506主尖），根尖孔周围溢出。可以看到曝光可能稍微有点高了。另外D7近中补的地方透黑。

第四次就诊，根充D7。首先试了一下，目前的根管口在釉牙骨质界水平以下，拍了张片确认一下，发现已经到了髓室底（还好拍了片，否则一定底穿）。单尖法，MB用3006主尖，ML、D用3506主尖。X片上看D7近中还是透黑。

这个病例说明了：
①不确定髓室顶还是底，一定要X片确认。
②X片上透黑，不一定是没补严实。本病例中D7近中，去腐后齐龈，仅排龈、不上成形片，完全用松风F00流体树脂补，按理说视野很好、又是流体，不可能没补严密。这个透黑的地方可能是脱矿区，革样牙本质。另外过曝也有影响。

（三）病例3

17y女性，A7行根管治疗，过程中次氯酸钠导致黏膜损伤。该患牙的主要难度是靠后、约20°偏颊，而患者口腔稍有些小；幸运的是患者张口度足够，很配合。
第一次就诊
斯康杜尼局麻下开髓，患者始终疼痛。并未及髓腔，仅封CP棉球。下图中，左上图为术前，右上图为封CP前，左下图为封CP棉球后。

第二次就诊
第一次就诊1天后，再次扩锉。这次麻药效果不错，测长MB、DB、P分别为16、15.5、16mm，根长-0.5mm、PTU扩到3004（SX进入12mm几乎无阻力，直接上2504扩，然后3004，都没有什么阻力，即只用了SX、F2、F3扩锉。该患牙较难镜下操作，必须先取出口镜，放入锉后才能口镜观察确认，加之扩锉前一直流血。好在根管口明显，根管十分通畅，没有MB2）。此时笔者的习惯是开髓后、下K锉前在髓室打一点次氯酸钠，根备过程中很少冲洗（除非机扩上明显很多碎屑，此时也仅用次氯酸钠、不用其它液体，甚至EDTA也不用），根备后次氯酸钠至少冲洗3次、间隔超声荡2次（如果3次后还是冲洗出明显碎屑，则一直冲洗+荡到肉眼没有碎屑为止。冲洗量，注射器抽满6ml，对1、2、3、4根管牙的每根管分别冲2ml、1.5ml、2ml、1.5ml，偶尔只冲1ml，主要看6ml怎么分配比较方便）。

在下图中的右图，应该把远中的暂封再压实一点。

该患者仅在根备后冲洗了3次，每根管单次冲洗接近2ml，也就是说一共大约18ml次氯酸钠。用的是3%浓度，每冲洗一轮后三用枪对黏膜喷水。治疗过程中未表达明显不适，当晚自觉喉咙起水泡。

第三次就诊
根管预备7天后，第一次就诊8天后，进行根充（拍X光的底片应该更换了）。

下图中，下方两图可以看到，该患牙的视野比较难获取。DB勉强能看到一点，P比较粗大无所谓，MB则只能盲入。单尖法+进口iRoot SP根充，糊剂打溢出后上主尖，提拉主尖3次左右后烫断，把根管口的牙胶修平整后超声清理多余的糊剂。如果普通超声怕污染则可次氯酸钠荡洗髓室，但其强氧化性可能对树脂聚合有不利影响，将细菌封死或许比根充时杀菌能达到更好的效果。

根充后的效果如下（远中没有恢复到正常高度）：

一般来说，笔者试尖前至少冲2轮、超声荡1轮，试尖后、根充前也是至少冲2轮、荡1轮（一般情况下，试尖前后都是冲3轮、荡2轮）。该患者试尖前后都是冲2荡1，也就是共冲洗4轮，大约24ml，仍是3%次氯酸钠。这次尝试在A7颊侧放棉球、纱球，冲洗一轮后仍三用枪冲水。这次患者在就诊过程中感疼痛不适，黏膜表面红肿渗血且逐渐扩大，如上图中的左下图所示。

根充后牙片如下：

第四次就诊
根充1天后，第一次就诊9天后，进行其它治疗。此时患者称A7充填后不适应，余未表达明显不适。黏膜状态如下：

黏膜表面渗血较前一天减少，但仍有少量出血；广泛红肿；上颌结节后方，翼下颌皱襞外侧，一小块偏白发灰，可能是化学烧伤后纤维性渗出，将要形成灰白色假膜。前一天根充后忘记上药，所以本次上碘甘油。有必要的话应该可以用少量丁香油止痛，不过要注意丁香油对树脂聚合的不利影响。

总结
该病例的总结如下：

①先堆甲壁/假壁再冲洗，应该能大大降低吸引冲洗液的难度。不过堆甲壁也有坏处，视野缩小，而且可能堵根管口，尤其是一些根管口钙化、无法分辨的，很容易误将根管口充填上。在该病例中，患牙偏颊侧，即使堆了甲壁也比较难吸，可以在一开始把远腭堆矮一些、方便吸引。以笔者的经验，强吸不需要完全堵在根管口也能吸走冲洗液，强吸头的整个圆圈平面与髓室轴璧成30°或者平行，放在开髓口的一处往外侧就够了，好处是不挡视野，但确实有一定漏液风险。

②其它的措施包括：
a.上障。不过该患者有些特殊，较难上障。
b.换1%或者0.5%的次氯酸钠，或者2%氯己定、3%双氧水、NS、0.1%苯扎氯铵等。有医生告知笔者，2%氯己定也有一定黏膜刺激性，换成0.12-0.2%氯己定漱口水应该也可，至少比双氧水、NS强，尤其年轻恒牙皮下气肿的风险更高。笔者之前1年用1%次氯酸钠基本没有遇到黏膜损伤，不过也确实没有遇到本例中这样难以吸引的患牙。
c.三用枪冲水。从根备、根充这两次就诊来看，冲洗一轮后对黏膜冲水，应该有所缓解，但效果还不够好。可以每单根管冲洗后冲水，或者护士持续冲水。更大的风险在于呛咳进入气管，因为无法对气管冲水。
d.颊舌侧放纱球。笔者实践后发现，如果直接放干纱球，其可能会吸足次氯酸钠，后续用三用枪吹水可能也难以撼动纱球内部的次氯酸钠，反而导致纱球源源不断往外释放次氯。所以最好是放湿纱球。

③年轻患者恢复更快，如果是老年人，黏膜损伤会更重、恢复更慢。

④该患者龋坏去的比较干净，树脂充填的比较密合：

代价就是远中的洞形边缘比较尖锐。下图中可以看到，即使经过松风矽离子抛光，该处洞缘也不太光滑连续。不光滑的风险主要在于局部应力集中，导致树脂或牙体（这个病例可能主要是牙体）崩裂脱落。

⑤另外一个充填的问题是排龈线。笔者担心树脂越过成形片与洞形龈壁，到达交界线龈方（尤其是这种洞缘有些小缺损的），所以视野、入路允许时总是仅排龈。结果该患者充填完毕后部分排龈线被粘住（下图所示，游离到洞缘冠方的部分），使用尖圆锥黄标、P5功率14尝试去除，应该去除干净了，但由于牙龈渗血，并不能看清。

尝试内窥镜拍摄远中牙龈，无法拍到。

（四）病例4

该患者为其他医生操作。A6根管治疗，这里只截取试尖片、根充片。

试尖片上P超出，但当时医生认为是MB超出，调整了几次，拍试尖片还是超出，最后只得进行了根充。

笔者猜测原因：超填的牙根，根尖段在最近中的位置，导致医生认为是MB根。实际上这受到投照角度影响，该片投照角度可能稍偏近中（球管放在太过近中的位置），MB牙根可能又有些向远中弯曲，导致判断失误。

笔者认为超出的根为P根，基于以下几点理由：
①从根管口、中上段看，超填的根管在另外2根管中间，说明是P根。根管口相对于根管下段，不太容易受到投照角度影响，只要不是偏的离谱，很难出现P根管口在MB近中或DB远中的情况。
②从牙根的粗细看，超填的牙根最粗。
③从是否与上颌窦重叠看，一般与上颌窦重叠的都是P根。因为上磨牙的颊侧两根一般在上颌窦底的颊侧，腭根在上颌窦底的腭侧，上颌窦底薄的可能牙根贴着、甚至进入上颌窦底；而上磨牙的投照角度，一般球管放在外眦附近，这个角度与上颌窦底的颊侧壁比较平齐，所以颊侧两根一般不会与上颌窦重叠。