第一章 种植理论
第二章 种植手术
第三章 种植修复
第四章 骨增量与软组织移植
第五章 其它
总结
细节
问题

本文总结自2022年，张林的线上种植早鸟营。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3169/，转载请注明出处。
张林另外推荐高恩峰的种植课，更多讲全科整体分析；奥齿泰AIC，聚焦于种植技术。另外推荐一本《零骨丧失种植理念》。

第一章 种植理论

可以参考 口腔种植学 。

（一）种植历史

历史上曾出现过各种植体，圆柱、叶片、穿下颌等，现在基本只有圆柱螺旋。

1.骨膜下种植体，1949年应用，放在骨膜下，常用于下颌，也可用于上颌。

2.刃状种植体，1967年应用，以前没有骨增量时用于狭窄部位，直接敲入骨内。

3.透骨式种植体，1976年应用，一般用于下颌牙列缺失、下颌骨严重丧失，全麻下从下颌骨下缘穿透下颌骨，类似骨折后的固定。容易伤及神经。

4.圆柱螺旋，现在最常用的种植系统在1952年由Branemark（1929-2014）研究出来，1965年第一次在人体种下（Gosta Larsson）。直到患者于2006年去世，该植体一直很稳定。Gosta Larsson遇到的出租车司机Sven Johansson则是第二位接受Branemark种植的患者，1967-2019年使用了52年，是使用最久的植体。

（二）种植的生物学基础

目前使用的材料是钛，曾经也用过黄金（生物相容性也很好，但是贵、软、易折）、铱（贵）、氧化锆（易折）。Branemark原本是骨科医生，对兔子做骨折后用钛螺钉固定的实验，后面发现钛螺钉拆不下来，由此提出了骨结合。Roterts于1994年提出了骨结合的特点：
1.在植体表面直接骨沉积。
2.植体与骨之间没有纤维结缔组织。没有类似牙周膜的组织。
3.叩诊呈清脆音，说明可以直接传到骨。
4.无生理性移动，用于正畸支抗也无移动。
5.功能上等同于牙固连（可能类似致密性骨炎）。
骨结合的面积一般是50-85%。影响骨结合的因素有：
1.植体材料、形状、表面处理。
2.骨密度。I类骨血供少，IV类骨太软，都不利于骨结合。
3.生物学宽度，植体埋入深度。
4.初期稳定性，初稳。为了获得初稳，一般植体直径要比最终直径小一点（零点几mm），产生挤压效应；但是挤压效应太强又会造成骨坏死。骨皮质是先吸收又成骨。
5.负荷时机。非亲水植体、无骨增量，一般下颌需要等3-4m修复，上颌4-6m；种植同期骨增量则建议6-8m；软组织移植6-8w。亲水植体，6-8w。全口即刻负载，建议至少4颗植体（all-on-4），扭矩40N·cm以上（若all-on-6或者8，35也可以）。前牙即刻修复，扭矩至少35，植体尖端至少5mm完全包绕在骨内，侧方前伸空开1mm。

植体稳定性变化曲线：

初期稳定性的下降主要是由于骨皮质的吸收；同时，骨结合的成骨带来了继发稳定性。综合来看，大多数植体在1m时的稳定性最差，最危险，一般是至少3m修复。但是亲水植体的骨结合速度更快，继发稳定性的曲线整体左移，6-8w即可修复。

亲水植体的包装含水，粘血后有虹吸效应（血液一下扩散到整个植体）。植体的材料，分为：
1.工业纯钛（四级钛），钛合金（五级钛）。市面上四级钛的植体更多，生物相容性比五级钛好，但是硬度差一些。
2.钛锆合金（士卓曼的锐锆Roxolid），很硬，后牙可用更细的锐锆。
3.氧化锆，稍微易折。

植体周围的生物学宽度，详见 口腔种植学 。张林讲的有一点不一样，他认为植体周围也有游离龈。另外，植体的BW是从游离龈顶/屏障上皮顶到牙槽嵴顶。

关于牙龈、牙周膜的胶原纤维分组，见 执业医学综合指导-口腔组织病理学 。
天然牙周围的血供来源于牙周膜、牙龈、牙槽骨，植体缺少了牙周膜血供，所以需要更厚的牙槽骨提供血供、维持软组织形态，所以前牙美学不能选太粗的植体。

种植牙与天然牙的动度不同，而且牙槽骨的神经较少。（摘自 口腔种植学 ）天然牙的牙周膜有本体感受器，种植体没有，因此种植义齿对机械刺激的忍受阈值更高；天然牙在水平向的生理动度为56-108μm，垂直向为25-100μm，种植体的动度仅有50μm左右（笔者在其它途径看到的资料，植体侧向动度10-50μm，垂直向3-5）。种植体受到侧向力时，应力集中在植体周围边缘骨嵴，受力较大时易吸收。综上所述，种植修复时需要注意分散合力。
（1）轻微合接触。比如降低牙尖斜度、减小咬合接触面积等。种植义齿与对合牙应有20μm的间隙，做成 功能尖+平坦中央窝 的对合接触。宽大的中央窝可允许牙尖进行约1.5mm侧方运动（这个范围称为正中自由域。类似的概念有全口活动义齿里的长正中咬合，即下颌4-7的边缘嵴等高、无阻挡，使得全口义齿能自由做前伸）。侧方合时尽量利用天然牙形成尖牙保护、组牙功能合。
（2）尽量保证合力沿植体长轴传导，减少侧向力对植体周围骨组织的损伤。除了植体设计、植入，还可以修复时降低牙尖斜度。

植体的表面处理方法：
1.加成法：钛浆涂层（TPS），羟基磷灰石（HA）涂层等。但是植入时摩擦可能导致涂层损耗。
2.减少法：大颗粒喷砂+酸蚀（SLA），主流。
3.其它：电子束热处理，激光处理，离子注入，电化学氧化等。

（三）医患沟通

1.种植的成本主要在于医生技术而非植体，一个好医生+便宜的韩系植体，大于，烂医生+上万的Nobel植体。
2.口腔健康的重要性远超想象：
（1）一口烂牙，吃饭吃不好，一直吞脓、牙结石。
（2）一口好牙，吃饭吃的香，抵抗力更强，身体更健康。
3.并非越贵越好，要考虑患者的期望值、消费能力、健康状况。如果患者很健康，骨头饱满，用便宜植体也可以，用贵植体也可以，把选择权交给患者；如果患者糖尿病、始终无法戒烟，那还是做传统活动牙。
4.种植预后包括种植材料，医生技术，患者维护。
5.给患者看自己的病例。
6.种植牙会不会坏，能用多久？天然牙能用多久，种植牙就能用多久。根据一些文献，5年存留率95%，10年86%。
7.有些患者不清楚自己的健康情况，可以通过拔牙评估。若拔牙创愈合的好，一般种植愈合问题也不大。

（四）种植相关解剖

1.上牙槽后神经与上牙槽中神经在上6近颊根处混合。

2.切牙神经伤到问题不大，腭前神经与鼻腭神经交叉，半年一年左右鼻腭神经区域的感觉会恢复。

3.腭前神经血管束离龈缘的距离，有人高一些在17mm，也有腭底浅的只有7mm左右。

4.上颌窦解剖：

上颌窦与鼻腔相通的地方是上颌窦裂口，一般2-3mm宽。有些人的上颌窦裂口因为炎症等原因关闭，上颌窦提升后容易出现急性感染。

有些人的骨很厚、上颌窦很小，这可能与小时候外伤有关，上颌窦不发育。

上颌窦侧壁的血管，主要是上后A与眶下A的吻合支。

外提时需要CT预判，否则容易术中出血，而且骨头里出血难以止血，患者可能口鼻冒血。

上颌窦黏膜杯状细胞分泌黏液，假复层可往上颌窦裂口排出异物，比如一些超充的材料，骨粉等。如果上颌窦裂口闭合，就容易感染。黏膜一般0.2-0.8mm厚。


上颌窦分隔，发生率30%。常见的Underwood分隔，发生在前磨牙、磨牙的牙根处，一个低矮的突起。

也可能出现较高的垂直分隔（称为部分垂直分隔），比较罕见。

也有水平分隔。如果剥离窦底黏膜时碰到水平分隔，黏膜容易破裂。有的垂直、水平分隔可以将上颌窦完全分为2部分。

上颌窦分隔的Al-Farje分类：
（1）基底的单个垂直分隔。
（2）基底多个垂直分隔。
（3）单个的部分垂直分隔。比较高的分隔可以开2个窗做提升。
（4）多个部分垂直分隔。
（5）部分水平分隔。
（6）完全的垂直分隔。
如果想更安全，可以在第一次手术时用咬骨钳等去除垂直分隔，盖可吸收膜+骨粉，4m后再进行手术。



大体标本。

5.眶下神经，如果外科手术时上前牙唇侧麻醉效果不好，可以尝试眶下神经阻滞。具体方法在颌面外科书上，有口内、口外2种方法。

6.鼻腭神经，不是很重要。如果切牙管特别粗大、上前牙骨量不够，甚至可以翻瓣挖掉切牙管里的神经血管，填骨粉。

7.下颌升支、舌神经、下牙槽神经。舌神经主要是拔智齿时更容易损伤，如果在舌侧进行翻瓣等操作，种植不太容易伤到。

骨的走行与牙的走行不一致，也就是说骨弓与牙弓不一致。在设计切口应相对牙更偏颊一些，以免伤到舌神经。

若术后患者感觉麻木，但是掐一下有感觉，一般2m即可恢复。如果完全没有感觉，可能终身无法恢复，赔钱10w+。一般应该预留2mm的距离，即植体选择可用高度-2mm。另外，大部分种植系统的钻针尖端比它的标记更长0.5-1mm，就是说钻针尖是没有算长度的。

8.下颌下腺窝，下颌前磨牙、磨牙对应的舌侧，钻穿可能伤及面A。注意CT设计植体。并且手感也能提示，牙槽嵴顶的骨皮质较硬，中间的骨松质软，如果钻到舌侧骨皮质又会变硬。有时患者牙槽嵴顶吸收，需要避开下牙槽N，一般会选择从颊侧植入，避开下颌下腺窝。

9.颏神经，严重吸收的下颌骨，颏神经可能就在黏膜下，切口时小心。另外颏神经出来之前还有一个回袢，建议在下前磨牙区域种植时，距离颏孔应该有（5mm+植体半径）的安全距离。另外，这一区域的翻瓣、潜行分离也要小心，拉钩等不要压迫颏孔。

10.下颌切牙管，部分患者的下牙槽N在分出颏N后还剩下比较粗大的下颌切牙管，伤及后患者可能描述为下前牙区持续胀痛或者麻木等，也应尽量避开。

11.下颌副舌孔，舌下A、颏下A可能在下前牙舌侧汇合，形成下颌副舌孔、舌颏A，伤及导致窒息，和下颌下腺窝一样。如果光是骨内的出血，植入植体后能安全止血，但是伤及舌侧软组织比较危险。

术中也可以提前进行结扎。

有30年、3万颗种植经验的饭野久之，为女患者做全口种植，下颌种4颗，第二天发生出血窒息。这种损伤舌颏A导致死亡的案例很多。

（五）种植影像

0.CT的使用
单颗牙种植，三视图，冠状面/矢状面与颊舌侧骨板垂直，在颊舌向经过邻牙合面中心，近远中向在两邻牙长轴的中心。

1.骨密度
五级钛要求初稳最好都在20N·cm以上，反而四级钛有时候只有5、10也可以。即刻负重，建议35-45。在CT上可以通过Hu值提前预估，空的地方Hu值是-1000，软组织在-100~100之间。Hu值也可以判断金属或釉质，釉质在1000多大概1800，金属在2000以上。
骨密质的分类：
（1）几乎全是骨皮质。初稳好，但是血供差、易种植失败。HU值1200左右。常见于下前牙。这种备洞时需要紧紧抵住骨头，容易骨灼伤，要充分提拉。
（2）厚的骨皮质+密的松质骨。800-1200。常见于下后牙。
（3）薄+密。300-800。上前牙常见。
（4）薄+松。初稳差，很多时候需要级差备洞，但是血供好、骨结合好。300以下。常见于上后牙。

2.上颌窦外侧壁血管
如前所述，是上牙槽后A与眶下A的吻合支。如果挡住外提升入路，建议还是从牙槽嵴顶提升。

3.上颌窦发育异常
可能出现上颌窦内的游离骨块，是一种发育异常。可能挡住提升入路，无法剥离窦膜。

除了这种大块的，也有一种是小块的，那种一般是因为上颌窦内的真菌感染或者外源性异物，形成钙化结节，见后。

另外也有上颌窦发育不足，窦腔特别小的。这种有利于种植。

4.上颌窦气化
上颌后牙长期缺失，也可能气化。呼吸导致上颌窦内部气压更大，压力不平衡。

5.上颌窦分隔
可能影响到提升的方式。下图为外提，以分隔为界分成2部分做。

6.黏液囊肿
囊壁的球形影像，类似于口腔的黏液囊肿。可以让患者去耳鼻喉摘除囊肿、3m后再种植，也可在术中顺便抽取囊液，或者不去管它也可以。这种不太容易捅穿窦黏膜，有利于种植。注意区别根尖周炎。

7.上颌窦慢性炎症
黏膜增厚，更不容易捅穿，但有时候出现液平面。这种炎症先看上颌窦裂口是否通畅，通畅的话放骨粉问题不大。
（1）若上颌窦炎+裂口堵塞，牙槽骨6mm左右，其实放8mm植体进行双皮质骨固定（牙槽嵴顶+上颌窦底）、不放骨粉都可以。就是说如果不放骨粉，就可以直接种植。
（2）上颌窦炎+裂口堵塞，牙槽骨薄、必须做提升，先去耳鼻喉治疗。
（3）出现液平面，一般是脓液，也先去耳鼻喉。

下左图是液平面。

如果是牙源性感染导致的上颌窦炎，没必要耳鼻喉，一般拔牙、放胶原蛋白，过几个月都能恢复不错。

8.真菌球型上颌窦炎
特征是：（1）单侧炎症.（2）患侧窦壁骨质增厚。（3）高密度影（土堆征）。
做种植后容易出现感染、失败，先去耳鼻喉处理。

如果仅有一块钙化影，没有其它特征，就只是散在钙化，不影响种植。一般是上颌窦内的真菌感染或者外源性异物，形成钙化结节包裹病灶。

9.牙槽突内管道
一些血管变异。骨内的血管，放上植体后就止血了；但是千万不要钻穿出去到软组织。一般钻穿前会遇到骨皮质，也就是硬-软-硬的手感，第二次感到硬时就要小心勿钻穿。

10.血管瘤
全景上看到患者有些圆形的团块，在腮腺、颈部的位置，是静脉血管瘤、静脉石。


在躺着的情况下，畸形处更加膨隆。由于血管脆，基本无法缝合。

从CT看，另外一个患者。

也有可能动脉畸形。下图患者转院至上海九院，介入手术、栓塞止血。

另外一例，患儿颌骨中央性血管瘤，牙根呈截根样吸收。

普通CT与增强CT。增强CT使用一些药物使血管呈白色，可以看到颌骨低密度处的血管非常丰富。临床见到这种，面部不太对称，颌骨膨隆、牙齿截根，骨小梁增粗、磨砂玻璃样的，不要冒险。

其它的病例：

11.骨岛、牙骨质瘤
骨岛，或者骨松质发育不良，男性、下颌骨更常见。健康时没有什么影响，但是：
（1）缺乏血供，拔牙后易干槽症。
（2）正畸时难以移动。
（3）种植时钻着很硬，骨结合差。
如果影响种植，可以考虑磨掉，放骨粉。

牙骨质瘤，可能单发，或者多发（茂盛型），影响做拔牙、种植，不影响根管治疗。骨岛可能与牙齿分开，周围是正常的骨松质或者骨皮质；牙骨质瘤一般紧挨牙齿，周围还有一圈低密度影像。如果做种植，牙骨质瘤一般需要在拔牙时一起取出，如果担心取不出来或者创伤太大，可以放弃种植。


下图患者的D6，就是只做了RCT+截根，没有种植。

第二章 种植手术

（一）种植失败的影响因素

Branemark早期植体只是车削出螺纹，没有表面处理，3个月存活率仅80%左右；1988年，士卓曼公司推出SLA等处理技术增大植体表面积，3个月存活率达到95%以上，但是相对地也会出现种植体周围炎，因为表面积增大后也容易附着细菌。不管用哪种、多贵的植体，总是可能出现各种并发症。
张林在这里提到了一篇2015年的文献（Effectiveness of Implant Therapy Analyzed in a Swedish Population），瑞典保险公司做的研究，比较不同价格的植体，下载链接见 这个网址 ，研究共涉及2765位患者、11311颗植体，其中长期回访596位、2367颗植体，在种植的9年后回访。定义早期种植失败指修复前失败，晚期修复失败指戴牙后。
（1）早期种植失败的有4.4%的患者，1.4%的植体.
（2）晚期种植失败有4.2%患者，2%的植体.
（3）7.6%的患者至少有1颗植体失败；9年，有3%的植体失败。
（4）早期失败与4个因素有关：①种植时有无牙周炎。②吸烟。③植体长度<10mm，或者说能形成骨结合的植体长度不足。④植体品牌。
（5）各品牌的早期失败风险因素（越高表明风险越高），士卓曼（软组织水平）为1，诺贝尔为1.9，Astra为2.1，其它的一些（3i，Cresco Ti，XiVE，Frialit，Lifecore）为7.8。并不是说士卓曼最好，而是因为软组织水平的士卓曼不会用于一些有难度的病例。另外医生水平也有影响，因为长期用士卓曼等大品牌的肯定是有一定病人积累的；或者病人的医从性，花更贵价格做种植的病人往往医从性更好。
（6）晚期失败风险因素，士卓曼1，诺贝尔6.1，Astra为5.2，其它58.2。
（7）牙周病与晚期失败率无关，而只影响早期失败率；吸烟也与晚期失败率无关。但张林认为是吸烟导致的骨吸收等问题在早期就处理了。

综上所述，张林认为影响种植失败的主要因素有：
1.植体因素：
（1）软组织水平，骨水平。
（2）螺纹设计，光滑颈部、大螺纹、小螺纹。
（3）有无平台转移。
（4）表面处理，SLA、氧化涂层、喷砂+氢氟酸、喷砂+亲水处理。
2.手术因素：
（1）有无骨灼伤。
（2）扭矩。建议有锥度的千万不要挤压，超过45N还没到位的就不要强行拧入，Active则允许到60N·cm。植体颈部的骨皮质，本来就是先吸收再成骨，拧太紧导致吸收过多、很快松动。
（3）骨的质量。
（4）软组织质量。
（5）植入的位置方向。
3.修复因素：
（1）基台类型、粘接方式。
（2）穿龈外形。
（3）是否原厂基台。
4.医生因素：
（1）过多粘接剂。
（2）调合。
（3）方案设计，是否适合种植，或者植体选择。
5.患者因素：
（1）夜磨牙、抽烟等。
（2）是否定期复诊。

（二）种植中的基本概念

1.植体分类
（1）植体根据颈部外形可分为宽光滑颈（士卓曼龈水平）、窄光滑颈（诺贝尔）、粗糙+宽螺纹（奥齿泰）、粗糙+细螺纹（Astra）。

（2）骨水平植体根据有无平台转移，也可分为2种。平台对接式的，修复基台与植体颈部直径相同，一般需要种浅、平骨面；平台转移式的，修复基台比植体颈部细，可以平骨面，但最好骨下0.5-1mm。平台转换技术可以减少植体周围垂直向的骨吸收。

（3）基台与植体的连接方式有外六角、内三角、内六角，目前最多的是内六角。带点锥度的内六角，受侧向力时不易微动、螺丝不易断，不易骨吸收；外六角容易微动，也容易骨吸收。

（4）士卓曼（瑞士）产品线，包括BLX、龈水平、锥形、柱形等。螺纹越深越大，越适合做即刻种植（挤压获得初稳），就是BLX；还有SLActive，亲水表面，骨结合的速度更快；钛锆合金，非常硬，在承力区也可以选细一些的植体；钛锆+SLActive等。

（5）诺贝尔/诺保科（瑞典），Active是平台转移+粗糙颈圈，用于深处种植、即刻，极限扭矩70，但是张林推荐60以下；PCC带窄光滑颈圈，可以植到骨上、平骨、骨下。

新的Xeal & TiUltra，TiUltra植体的颈部合金、亲水处理可以使骨结合更快，Xeal愈合基台则让黏膜整合更快。

诺贝尔的老产品很多。

（6）Bicon百康（美国），只有这种鱼雷形植体，最短5mm，基台与植体间不用螺丝、粘接剂，纯粹莫氏锥度、冷焊接，戴上后很难取下。笔者感觉这样的话共同就位道很难找。

（7）Astra（瑞典，隶属于登士柏），颈部细螺纹+根方粗螺纹。

士卓曼、诺贝尔、百康、Astra这4家，基本就是一线品牌，植体比较贵。

（8）百齿泰，本次课程的赞助商，母公司大博医疗（股票代码002901）。百齿泰做骨科相关的产品。包括DMD与DME两种种植系统，植体完全仿诺贝尔的PCC（DME）、Active（DMD）做的，唯一的区别是比诺贝尔同型号短0.5mm。另外百齿泰要求每颗植体给患者至少收7000。笔者现在去他们官网还看到超亲水、钛锆、仿百康等产品。

2.莫氏锥度
有莫氏锥度、平台转移的植体都可以种深一些。莫氏锥度的原本概念是单侧3°，双侧总共6°的收敛。大多数系统都不是这个角度，比如士卓曼是单侧8°、双侧16°。百康系统符合原本的莫氏锥度，无中央螺丝，放入口内后敲击、冷焊接固定。Ankylos、西泰克算是比较接近3°+6°。

上图的Ankylos，可以看到连接部分又细又长，基台也很细，相对容易螺丝折断，但骨吸收很少。

上图为西泰克，5°+10°，颈部内收设计（模仿百康）、便于骨长上去。

3.表面处理工艺
（1）喷砂。
（2）酸蚀。
（3）SLA。士卓曼率先推出，各个品牌不太一样。SLA目前最流行。
（4）阳极氧化处理（Anodized）。
（5）磷酸钙涂层，或者熔融钛。
（6）亲水表面处理，比如SLActive，Floride release。

4.种植中的常见错误
（1）骨灼伤。类似钻木取火，50℃以上骨基本就会坏死，尤其是I类骨（常需要抵紧才能钻穿）。张林建议：①第一钻、钻皮质骨时1200r/min，后续都800。②降温用的盐水都预先冷藏。③先出水，再下钻。④新手、早期、I-II类骨，建议钻孔时默数1、2，大约1s就提拉1次。
（2）为了避免伤及解剖结构，建议接近预定深度时轻踩脚踏，降低钻速至200。
（3）植入扭矩过高。锥形植体是上宽下窄，所以越往后扭矩越大；柱形植体则阻力都差不多。所以特别对于锥形植体，如果用手机最后还有2、3mm转不进去了，一定反转取出来，如果没扩到位就继续扩大直径、皮质骨成形，如果已经扩到直径就用攻丝钻，否则容易挤压导致早期失败，或者导致内六角变形。大多数厂家建议的植入扭矩都不超过45N·cm，少数如诺贝尔Active支持60。
（4）种植手机、钻针应及时更换，比如手机的中心轴不稳，钻针钝。
（5）对于骨水平植体，嵴顶的软组织过薄，容易导致嵴顶骨流失。建议嵴顶软组织最好3mm厚，小于2mm就有一些风险；对于龈水平植体，由于带光滑颈圈，软组织厚度的影响不大；另外，角化龈也有影响，角化龈越多、也不容易骨流失（而且非角化龈比较敏感，患者刷牙时痛、可能就不刷种植牙处）。遇到一些软组织不够的，可以尝试把骨面修整下去一些，相对增加软组织厚度，或者做FGG（游离龈移植）、CTG（结缔组织移植），最好保证植体周围有3mm角化龈，下图就是基本没有角化龈。

下图的角化龈就足够厚。角化龈与骨头的附着较坚固，不易移动，可以有效阻挡细菌。满毅也提过，如果患者口腔卫生好则角化龈不重要，但是没办法保证。

（6）植体的深度不合适。前文也已经提到过。
①平台对接，外连接，直连接，必须种到骨上。
②平台转移，内连接，锥度连接，一般都种到骨下一点。
龈水平的，把光滑颈圈种到平齐骨面，像士卓曼的龈水平，初稳5-10N·cm都不担心。龈水平植体的粗糙界面露出来容易积累细菌，光滑颈圈又无法骨结合，所以粗糙与光滑交界处应该平骨面。其它带光滑颈圈的植体也是同理。

平台对接式，一定种浅，不要把与基台的连接处种到骨下。平台对接式的好处，比如IV类骨的种植，可以种浅、皮质骨固位更好。

平台转移式，一般建议种到骨下0.5-1mm。另外最好配原厂基台，避免微动。颈部有倒角设计的，后期骨可以爬到上面把植体整个包裹起来。

（三）种植治疗中的全局观

种植之前要有全局观、整体治疗方案，分析牙齿缺失的原因（有无牙周病，龋病，合创伤），考察周围牙齿的状况（移位，伸长）。比如有合创伤的，可能就需要五级钛、粗植体、轻咬合，减少机械并发症。除了种植外的其它问题也要处理。

1.植体直径的选择（常规四级钛，不是软的五级钛或者硬的钛锆）：

2.植体长度的选择：
植体长度并非越长越好，研究显示越长的植体越容易折断，这很好理解，一根1m的棍子和一根10cm的棍子，肯定是前者易折；中央螺丝也更易折。如果骨平面植体放在骨上，则植体颈部与骨的交界处容易应力集中，甚至裂开。
（1）上颌，常规延期10mm，最短8.5mm（除非百康）；即刻种植、即刻负重，11.5-13mm（即拔即种，建议植体尖端至少3mm包绕牙槽骨）。一般上颌前牙区偏III类骨，后牙区偏IV类，必要时需要上颌窦提升，最好获得双皮质骨固位（牙槽嵴顶+上颌窦底）。也不需要特意避开上颌窦，比如10mm植体放进去会露2mm左右到上颌窦，这种情况其实都不需要放骨粉之类的。
（2）下颌，常规延期8.5mm，最短7mm（除非百康）；即刻种植、即刻负重，8.5-11.5mm。下颌需要避开神经管、颏孔，对于新手来说，建议给神经管留2mm安全距离（注意钻针尖端的0.5-1mm一般没有计入长度标识），并且距离颏孔留下（5mm+植体半径）的安全距离。下颌骨一般骨质偏硬，可以选短一些的植体，避免骨灼伤、植体无法到位。另外，对于特别疏松的下颌骨，也要小心植体尖端骨挤压导致神经损伤；下颌仅靠单层皮质骨固位，骨条件差时可以适当选择龈水平植体、级差备洞（比如植体直径4，备洞到3.5甚至3就放植体。但是深度备够，只在直径上做级差，长度不做级差），保证初稳（IV类骨的血供好，就算挤压导致少量坏死，后续也能长好）。

3.植体周围的安全距离
刚才提到的：
①与神经管留2mm安全距离。
②颏孔留（5mm+植体半径）的距离。
另外，
③植体颈部与天然牙牙槽嵴顶之间也需要1.5mm距离，这主要是为了防止骨改建时造成邻牙的垂直骨吸收，另外也避免龈乳头塌陷。所以单颗3mm植体至少要求6mm间隙（指缺隙两侧牙的釉牙骨质界/牙颈部距离），下前牙有时难以满足，就算满足也要求种植轴向不能有任何偏差，而且有时两侧牙切端距离更窄、阻挡放入钻针和植体，需要提前打磨。另外需要注意的是，有时邻牙的牙根又长又弯，可能阻碍植体。
④植体与植体的颈部间距则是3mm，因为两边都有1.5mm的宽度发生吸收。如果缺AB1，用3.5植体，那么AB2要求13mm间隙；CD1，那么至少要12mm，有时只能单颗+2冠。

根方的植体与植体、植体与天然牙之间则可以挨近一些，但也不要太近导致互相损伤。

4.龈乳头的维持
对于天然牙来说，若邻面触点到骨嵴顶的距离为5mm，那么98%不会有黑三角；6mm则56%，7mm为27%，7mm以上基本都会出现黑三角。这也是牙列不齐的患者正畸后容易黑三角的原因，由于牙列不齐导致邻面没怎么磨耗、为点接触而非面接触，所以触点到骨嵴顶太远，这种情况可以尝试邻面去釉。

种植牙没有牙周膜，所以血供差，龈乳头更不易维持。单颗种植牙，距离在4-4.5mm基本不会出现严重的黑三角，薄龈型可能要求更短一些。在种植时建议牙周探针检查一下，尽量避免前牙黑三角、后牙水平嵌塞，要不就干脆增大这个距离，空开便于清洁。

两颗种植牙相邻时血供更差，这时邻面触点到骨嵴顶的距离需要在3-3.5mm才能避免黑三角。

5.3A2B原则
一个是BW生物学宽度，一个是HDD（horizontal defect dimensions，种植体唇侧到牙槽骨壁的距离，也称跳跃间隙）。这在前牙种植中尤为重要。
（1）植体边缘在最终修复体边缘（修复体龈缘）根方3mm（Apical）。
（2）唇颊侧骨板至少2mm（Buccal）。
如果可以的话，尽量多留下点余量以防软硬组织吸收，比如改成4A2B，尤其是即刻种植。

6.颊舌侧骨宽度
（1）唇颊侧，前牙区至少2mm，后牙至少1.5mm。还是因为天然牙才有牙周膜、血供，可以维持很薄的骨头。翻瓣后，唇颊侧的血供减少（来自黏膜的血供），所以或多或少会有吸收。
（2）舌腭侧，至少1mm，最好1.5mm。
比如上1用3.5mm植体，那么颊舌侧骨宽度至少6.5-7mm。

7.植体的轴向
植体的轴向应该以修复为导向，其次才是骨的情况，如果骨的状况不佳则应另想办法解决。
（1）近远中，在邻牙长轴的角平分线上，或者至少与一颗邻牙平行。比如远中邻牙向近中倾倒，一定调磨或者正畸甚至拔除。另外需要注意牙根分隔，可能因为骨头硬度不同导致钻针偏差。
（2）颊舌侧，指向对合牙功能尖的功能面（或者说合面的那2个面，内面）。在下列情况可以不遵守这个原则：
①后牙，上颊侧骨吸收过多或者发育不协调，有时可以考虑做成反合。
②后牙，对合牙有倾斜，植体无法指向其功能面。
③全口种植，因为费用或者其它原因需要避开上颌窦、神经管等结构。

像下图一样，完全迁就骨情况而不考虑修复，后期就无法做冠。张林建议，除非一些很极限的病例可以全程导板，否则建议导板下钻开第一针后还是要切开翻瓣检查，最好术中拍个CT。

9.垂直向修复空间
非全口种植，基台穿龈，最少1mm；基台合龈距，至少3mm；牙冠合面厚度，至少1mm，所以一共极限情况是5mm（从植体平台到牙冠顶点），再少的话考虑增加修复空间，或者其它修复方式。更加详细的分析，可以看 口腔文献阅读 中的《2022-前牙种植基台的临床决策-Lights决策树》。

上下颌全口种植，则需要28-32mm（上下牙槽嵴顶间距）；那么单颌种植应该是一半。

（四）种植术前准备

这里张林讲的比较细，笔者省略了一些。用的手术器械基本都是便宜的国产康桥。
1.确认全身情况，签字并且一定按手印，最好拍照上传电子病历。张林的版本如下：




吃抗凝药的不一定凝血异常，先去查凝血，如果凝血不正常再去咨询能调整用药。

2.麻醉相关
（1）现在私立一般都用必兰、斯康杜尼，如果用利多要注意不要和次氯酸钠、双氧水搞混了。如果用的国产阿替卡因（笔者知道的进口阿替叫必兰，国产叫碧兰），开费用不要写必兰，就写阿提卡因或者口腔局麻。
（2）阻滞建议用斯康，浸润一般用必兰，因为必兰效果更强。也有无肾的斯康，用于高血压等患者。张林同样推荐注射速度1ml/1min。安全剂量，张林说必兰，斯康（带肾）都是成人10kg体重对应1支，斯康禁用于4y以下儿童，无肾的3%高浓斯康成人限3支。
（3）麻醉也可参考 口腔颌面外科-蒿文嵩（金英杰） 、 微创拔牙-周宏志 。
（4）麻醉的过敏，一般是其它成分导致的，比如Ad的稳定剂（亚硫酸氢钠），乳胶（进口必兰后面的垫片是乳胶，斯康杜尼不是）。
（5）孕妇，必须麻醉时用利多；哺乳期，建议提前存奶，麻药24h后继续哺乳。
（6）上前牙、前磨牙颊侧，建议长时间手术时打眶下。下颌即刻种植建议阻滞+浸润。
（7）口角的保护，种植手术建议盐水湿纱布或者红霉素软膏。

（五）常规种植与缝合

1.切开翻瓣
若患者角化龈较少，可做偏舌侧切口，将舌侧角化龈推到颊侧；角化龈宽则正中切口。笔者猜测宽不宽的分界线可能是8mm。关于二期手术时不同宽度角化龈的处理，参考 毅家之言种植基础篇（单颗后牙种植）-满毅 。

可以提前用探针扎一些小点，指示切口位置。一般用12号弯刀，切到骨面、切透。做完水平切口后，在邻牙邻面做沟内切口。用翻瓣器抵到骨面翻瓣，可用手指保护，避免戳出去伤到患者。翻瓣时腭侧也要翻开，获得视野。

翻瓣后，测量一下切口附近的牙龈厚度，植体需要3mm的BW，提前预估一下。如果太厚，可以把牙龈切薄到4mm；若太薄，需要将植体埋深。

2.备洞
用拉钩拉开颊侧瓣，可以用球钻初步定位，然后测量一下到颊腭侧、近远中邻牙的距离，与CT数据比较。张林习惯使用枪钻/先锋钻穿透骨皮质，骨皮质较硬时建议40N·cm、1200r/min。枪钻只用于定点，钻透骨皮质即可。备洞过程中，可以观察手机是否对着对合牙功能尖功能面，或者用平行杆/钻针放到洞里看一下、拍CT。

对于正常的骨松质，接下来逐级备孔。使用工具盒中最小直径的备孔钻，比如奥齿泰的2.2。另外下钻前要注意钻针的直径、长度不要拿错，看一下上面的数字，可以用牙周探针测量一下。下图为带止动环的2.2x7钻针（奥齿泰、皓圣等带止动环的比较适合新手），目标是4.6x7.2植体。

备洞时注意先出水再下钻，充分提拉，并且感受骨头的硬度，是否需要级差备洞；若骨头较硬时，建议钻速800-600。另外，钻针尖端0.5-1mm不计入标识，要注意。
接下来是3x10钻针。奥齿泰的3直径有10、15两种长度，根据钻针标识定深，也可以测量一下。

然后是3.5x7钻针。

3.下植体
该模型骨质接近III类，所以3.5以后就放4.6植体。下植体前，用种植机的流水，或者其它液体将碎屑冲出。笔者这里一般是庆大霉素冲洗。下植体的过程中，可以冲水也可以不冲水，笔者这里一般不冲水。

上植体前，用携带杆比划一下张口度够不够，然后再上植体。植体有时卡的太紧，可以轻踩踏板旋转取出。取出植体后，在患者口外尽量保持植体朝上，避免掉到地上。在植入的过程中，尽量不要让植体碰到肉、牙齿、手套，若掉在患者口内或者器械盘则建议换一颗植体。

在植入前，一定看一眼种植机转速，是否调到植入程序。张林一般转速20，扭矩40下植体。下图所示40扭矩卡死了，但是还有3个螺纹暴露，张林建议扭矩70反转取出植体，再继续备洞。

使用4x7钻针，下植体前同样冲洗碎屑。

此时暴露2个螺纹，可以考虑骨挤压下去。对于III、IV类骨，张林习惯40正转、70反转多次重复，相当于用植体备螺纹。I、II类则应继续备洞，或者螺纹成形。

下图植体约剩1mm在骨上，可以上手动工具。当然，最好是电机转到植体平骨面，然后手动拧到骨下1mm左右。

对于III、IV类骨，如果手动无法拧到骨下，也可以正转、反转多次重复，慢慢下去。对于这款皓圣植体，最后的扭矩应该在30-35。

用探针测量，骨下0.5-1mm。

如果患者抽烟，或口腔卫生差，或糖尿病，或者愈合帽的空间不足，建议上覆盖螺丝而非愈合基台。上愈合帽前，口外把螺丝刀插到愈合帽试一下紧不紧，有时反复消毒导致插不紧、掉到气道；如果是松的，先用手把愈合帽放到位，再用螺丝刀拧。

4.缝合
上好愈合帽，若患者颊侧角化龈宽达5mm，可考虑把颊侧正中切开缝合。

角化龈不多的情况下，近远中填胶原蛋白海绵，正常拉拢缝合即可。

常规缝合，建议边距（进针、出针点距离龈缘）5mm。缝针建议用上面平、下面尖的，不易撕裂龈缘。建议丝线7天拆，尼龙线不易粘软垢、可2w拆。

尼龙线容易扎到患者，张林建议留长一点，比如1cm。

最后用水冲洗一下血迹，用红霉素软膏涂抹在创口。

（六）体位与种植机的使用

张林使用的瑞士彼岸（Bien Air）的iChiropro，带ipad，app里面有各种推荐的钻速、扭矩、水量等，缺点是成本贵一些，比如需要专用的输水管-68￥。下钻前一定看一下钻速、扭矩。

种植手机的保养，种植完后多踩一下、把里面的血液排出，每次用后注油保养。彼岸的是8k￥一支。另外，建议至少配一把国产的便宜手机1k￥备用，或者张林推荐NSK的3k￥。植入时，手机应该整体移动，手腕不要动、不要出现低头式摆动，这个满毅也提到过。

体位，正常体位，背放直。

（七）种植并发症

1.植体位置偏差
（1）最常见的原因是舌侧翻瓣不足，导致植体向颊侧偏斜。翻瓣要充分，并且探针测量距离。对于新手，还要注意用口镜反射看是否定点在合适的位置。

在翻瓣后，可以用缝线固定瓣，不需要一直拉着。

（2）对于多颗植体，可以用平行杆、携带体等指示，获得共同就位。

做完种植后，或者术中不确定时，都要及时拍CT，发现问题立即处理。

（3）间隙太小时，有些带止动环的放不下去，可以正畸推开，或者调磨邻牙邻面。间隙太小的，患者又不愿意正畸，就不要种。

（4）在前磨牙位置要注意3的牙根是否向远中偏斜，最好搭在尖牙远中。

2.二期手术发现植体松动
经常发现牙龈有脓包，切开发现植体周围是肉芽。或者植体没有明显的松动，但是用动度测量仪发现植体松动。一般测量出来的ISQ大于70，就基本没问题。但是张林也遇到过每次检测都是80以上，半年以后又松了的。




取模时，小牙片有时看到一些暗影，可以尝试取模，若基台扭矩正常就常规取模修复。下颌一般种植3m后修复，上颌一般4m。失败了，就重新种。

下图的病例，植入后距离4的牙根近，而且4松动，导致植体也无法骨结合，取模时疼痛。所以有问题要当场处理。

下面的病例，取模时发现颊侧是空的、没有成骨，轻轻旋一下植体（4.0）就退出来。清创，换4.3植体，又过4m成功修复。不清楚具体是什么原因。

3.植体1月后掉出
下面的病例，首先植体轴向歪了、种浅了，其次上了很高的愈合帽、ICO距离对合只有2mm，导致植体松动。前文提到的稳定度曲线，1m是植体最不稳定的时候。

下面的病例，植体选的太长、种浅了，骨头太硬、没放下去；换短的，2w后脱落一个，多半是因为骨灼伤。



下面的病例，种植时麻药没打好，患者一直有疼痛，植体也没敢放深，露出3个螺纹，覆盖螺丝也暴露。取出时，用超声骨刀或球钻、裂钻在周围一圈增隙，挺松，牙钳取出，后者反旋取出。

4.颊侧骨呈斜坡状，钻针垂直于斜坡、偏离正确方向。


后面这颗种歪了，后来种前面时发现后面有骨吸收。一般是灼伤、骨过度挤压造成的。

需要重新种，牙周探针在远中发现有脓冒出。



重新备洞、种植，放胶原海绵。

像下面这种斜坡状，种完应该在颊侧有螺纹暴露，很正常；但是如果没有螺纹暴露，就不正常，一般是因为垂直于斜坡了。

5.修复后唇颊侧骨吸收。

骨宽度不够，或者轴向偏唇。翻瓣，用钛刷清洁表面（不伤植体），打滋养孔，做水平骨增量。钛刷里面残留软组织无法消毒干净，张林建议买便宜的、一次性使用。使用钛刷时，轻轻接触植体表面或者深入螺纹底部，上下移动或者水平移动，冲水+充分提拉，转速600-1200。




临时冠基台固定骨膜。

6.植体颈部骨吸收。下面的病例，邻牙的骨水平高，可以做垂直骨增量。

下面这个全口，无法做垂直骨增量，只能拔掉重新种。

另外，可以不急着重新种植，也可以先上覆盖螺丝、让牙龈长一下，GBR时关闭创口的张力更小。下面的病例，B56的B6植体骨吸收，拔除后GBR。





按满毅的标准，这个缝的太紧了，导致牙龈上出现压痕。

半年后准备重新种植。

7.种植体根尖周炎
种植体根尖周炎apical peri-implantitis，又称逆行性种植体周围炎retrograde ~，RPI，指在植体植入后短期发生植体根尖周骨质破坏，但冠方正常骨结合、颈部封闭性正常。可能与骨灼伤、异物进入有关。


没有明显的瘘道

使用CT上的数据，测量定位。


使用纯钛刮治器，不能用常规刮治器。碳纤维应该也可以。


刮出类似骨粉的碎渣。



清洁干净后，看到空腔与植体。

填入骨粉。小洞不用骨膜。

8.创口裂开
下面是即刻种植后患者疼痛，发现创口裂开、骨粉暴露。

张林建议：
（1）如果无法拉拢缝合，可以盖可吸收膜（暴露在口腔中没关系，漱口）；或者放胶原蛋白海绵，对位缝合即可（中间可以露出海绵）。
（2）进针出针距离龈缘5mm比较安全。
（3）可以多圈缝合，比如下图就是舌侧进针+颊侧出针重复3次，近远中分别缝合，把缝线的张力分散到多个针点；中间也没有完全拉拢，放海绵填塞即可。这种缝合方法也不算单纯连续缝合，笔者认为可以称为多圈缝合。


下图也是一样，即刻+连续交叉缝合+海绵。

9.骨质太硬，强行拧入植体导致内六角变形或植体折裂
对于I类骨，建议下到平齐骨面，再手拧到骨下；对于非I类骨，可以在植体高于骨面1mm以内时上手拧。其它的情况，继续备洞或者攻丝。初稳20已经够了，不必追求35。下面的即刻种植，旋进去后没到位，内六角变形了又退不出来，只能用环钻环切骨头、磨了一下植体，才取出来。



诺贝尔的Active厂家说植入扭矩可以到70，但是非要使劲拧也会断裂。

10.种植体取出的演示
网上找到视频，演示一下取出种植体。下图应该是最终的新植体。

下图应该是需要取出的旧植体，已经有骨结合。

超声骨刀沿着植体一圈增隙。植体没有牙周膜，所以挺起来基本没有动度，需要先一圈增隙。


一圈去完，下挺，或者手拧退出来。





用激光处理、杀菌。简单一点也可以稀碘伏、盐水依次冲洗。

换一个龈水平植体。


为了获得初稳，这颗龈水平放的太深了。张林建议放骨粉，长好了再种。

（八）前牙种植

1.前牙种植的基本原则

其它的见前文 （三）种植治疗中的全局观 。
建议种满100颗后牙，再做前牙种植。
红白美学，前牙龈乳头的尖端应该差不多在一条直线上；龈缘顶点并非在正中，而是在偏远中约1mm处。

种植牙没有牙周膜血供，牙槽间隔、龈乳头要退缩一些。


龈乳头到龈缘顶，与切端到龈缘顶，前者是后者的40%。

尖圆形牙，一般意味着龈乳头更尖、更高耸，更薄龈，难度更高。薄龈型的分辨方法，能够透出牙周探针色的就是薄龈型，有说1.5mm（人卫口腔种植学第四版），也有人说是1mm。

2.前牙即刻种植影响因素

主要有骨高度，唇侧骨板厚度，根尖骨宽度。
（1）唇侧骨高度，在龈缘根方3-4mm；邻面骨高度，在龈乳头根方4-4.5mm（应该倒过来，是骨高度决定软组织高度）。张林建议，在种植术中应该麻醉后进行唇侧3位点的牙周探针用力探查。

可以用探诊的方式确定，在唇侧正中、龈乳头两边探。

（2）V形缺损的，术后发生1.5mm以上的牙龈退缩概率为8.3%；U形是42.8%，UU形是一定会。建议U、UU形做延期种植+水平骨增量。


即使没有骨开裂，上前牙唇侧骨板平均也只有0.8mm，≤1mm的几率是87.2%，≤0.5mm是64.1%。拔牙之后，骨板会有吸收，唇侧骨板比腭侧降低的更多（唇侧骨板的冠方主要是束状骨，bundle bone）。
（3）根尖骨质量，根尖骨高度至少5mm、宽度至少6mm，植体尖端进入骨内至少3mm才能获得足够初稳。如果即拔即种+即刻修复的，初稳必须35以上、并且植体尖端大约5mm要埋入骨内，否则应该做马里兰桥等不接触植体的修复（比如初稳高，但是尖端只有2mm埋入。马里兰桥最好不要压迫牙龈）。就算初稳到35以上，如果深覆合或者后牙缺失仅余前牙等情况，也不建议即刻修复。

3.即刻与延期种植的选择

前牙决策树见下。


美学区即刻种植的步骤包括：
（1）微创拔牙
（2）种植体植入
（3）制作个性化基台
（4）做半厚隧道瓣
（5）植入骨粉
（6）结缔组织移植
（7）覆盖可吸收膜或者胶原蛋白海绵
（8）制作临时修复

（1）微创拔牙：
术前，邻牙的牙结石尽量清理干净；术中发现少量结石也可以刮一下，减少感染几率。
如果直接从邻面骨挺，容易造成骨挤压、邻面骨高度降低。建议尽量近远中向分根，避免把唇侧骨板磨穿；下挺时轻柔用力，先把腭侧牙片取出，再从近唇、近腭将唇侧牙片挺出。拔牙以及后续的种植，尽量不翻瓣。
翻瓣的影响：
①是否翻瓣对唇侧束状骨吸收无影响，都会在4-8w吸收，因为拔牙后失去了牙周膜。如果想保留唇侧束状骨，需要唇侧根盾技术。
②翻瓣主要影响邻间骨、龈乳头。翻瓣切开胶原纤维，容易造成龈乳头降低；邻间骨表面的骨膜撕开后血供差，易吸收。

（2）种植体植入：
相比于常规延期种植的3A2B原则，即刻种植的术后骨吸收更多一些，植体需要更深一些，一般是骨下2mm、龈下5mm。
牙冠的形态基本由邻牙决定，植体植入的方向影响开孔在唇侧、切端或舌侧。若开口在唇侧、切端，一般需要做成无开口的粘接固位冠，后续若崩瓷等情况取下时麻烦。

为了做成螺丝固位，需要在拔牙窝腭侧壁备洞，但过程中钻针容易向唇侧滑动。为了避免滑动，建议用枪钻/定位钻，或者第一支细钻，在理想位置的偏腭侧0.5mm定位，后续备孔时注意始终往腭侧稍微用力压，进一步调整。

另外可以在CT上测量腭侧骨边缘到植体中心的长度，在术中用探针测量，也比较准确。没有把握的话，术中拍CT确认。

后面备孔时，根尖区需要进行级差，比如用3.5植体、用小一号或者两号的钻备到全长；但冠方需要备大一些，才能避免植体受到腭侧骨板挤压、向唇侧偏，用同直径的皮质骨成形钻稍微扩大一下此处。从切方观察，植体应该非常靠近腭侧骨板，卡在腭侧骨内可以获得更多初稳，而且植体偏唇时非常容易唇侧骨吸收、牙龈退缩。植体颈部平台转移的水平与唇侧骨板间用于放骨粉（建议只用0.25-1mm的小颗粒牛骨，不混同种异体骨）的间隙至少应该有2mm（HDD间隙的最冠方），如果3mm就最完美，植体可以颈部偏腭、根方可以看情况偏唇一些。唇侧的束状骨基本会在4-8w内吸收，但可以将其看作一个可吸收膜、固定骨粉。腭侧颈部露出2个螺纹都没关系，腭部的角化龈血供好。

下面的4种牙槽骨形态，I最适合做即刻种植，因为腭侧骨多、可以卡住植体；II牙根在唇腭向中间或者III牙根偏腭，以及IV牙根大、骨头薄，都不太适合即刻种植，甚至还有一些牙根短、根方骨宽度不足的。

种植的轴向，与牙齿长轴偏差不要超过15°，否则很难保证美学效果。

（3）游离结缔组织移植的理论：
Kan（种植大神的老师，神の师）的研究显示，做了游离结缔组织移植，术后游离变化很小（-0.15~+0.13mm）；没做的话肯定会退缩（-0.7~-1.5mm）。所以推荐即刻种植同期做游离结缔组织移植，把薄龈形变成厚龈形。

厚龈薄龈的区别，最大的差异在于结缔组织厚度。做游离结缔组织移植，可以帮助维持牙龈高度，避免植体或基台透金属色。

（4）个性化基台与临时修复体：
如果要在口内调临时基台，可以用小橡皮障或者生胶带隔一下，防止碎屑飞入创口。使用流体树脂（建议松风F00，低流的）打在临时基台和牙龈周围的间隙里（出血的话用Ad解决，少量血液的话树脂贴着基台打，利用树脂的疏水性推开血液），复制穿龈形态，在唇侧注意做出S形。口内复制的是宽约1mm的关键区，拿出口外进一步做出次关键区。如果感觉牙龈太靠切方，可以加树脂，把牙龈推向上；或者减树脂，使牙龈向下，满意后再最终修复。


即刻修复（用植体支持），一定记得：初稳至少35，植体尖端至少进入骨内5mm，不能是深覆合等咬合难以空开的情况，不能夜磨牙，完全不能啃东西（包括苹果），出现松动立马就诊。张林分享一个案例，松动1m未就诊，发现颊侧有瘘管，用哌威（Periowave）光动力（大概2w，加亚甲基蓝的）治疗后好转，也不能全归功于光动力，有运气。

如果不能即刻修复，有条件的话尽量还是连同二期一起做了，也就是说做个性化愈合基台。不连接植体的修复注意不要压迫牙龈，有以下几种，
压膜保持器型，吃饭时取下，用于社交。

原牙型，将拔下的牙通过邻牙粘接固定，要取的话麻烦一些。下图这个是反例，不应该压迫牙龈。

正常做法是在釉牙骨质界下1mm左右锯断，切端磨短一些。

活动义齿型，用于前牙缺多颗牙，或者拔牙后延期种植的。唇侧不能有基托，且组织面与龈缘空开。不备卡环间隙，卡环要放在完全空开的地方，或者让患者吃饭时取下。

（5）半厚隧道瓣：

半厚瓣，靠近龈缘处薄一些，基底部厚一些，避开龈乳头。

HDD/跳跃间隙放小颗粒牛骨。

放入结缔组织瓣，记得用缝线固定一下。但是张林建议先放结缔组织再放骨粉，避免骨粉混到结缔组织、影响成活。


在骨粉与结缔组织之间放可吸收膜，但有争议，像张林就没放过。然后骨粉一定压实，不要动来动去。

像下面这个，最根方没有填充到骨粉，应该放一点压一次。

刚才提到的不放骨膜的做法，称为双区植骨术，在软组织区也填一些骨粉（把骨粉放到平龈缘），不期望这里成骨，但牛骨吸收慢，散在牛骨颗粒有助于维持软组织。

像下图的白色区域，就是牛骨被软组织包裹后形成类似瘢痕组织的效果。种植牙周围软组织一定要比天然牙厚，因为血供差。

做个性化转移杆（硅橡胶重体或者石膏固定一颗种植体替代体，用硅橡胶的话替代体最好用树脂打一对小翅膀防止旋转。上临时冠、用轻体对穿龈形态取模，把临时冠换成转移杆，在转移杆周围打树脂），取模时最好用铅笔标出龈缘位置。

4.根盾技术

Socket Shield Tech，SST。失去牙周膜后唇侧骨板、牙龈高度容易降低（血供来源是骨膜、牙周膜、骨髓，骨髓的血供几乎可以忽略），两颗植体之间的龈乳头高度平均只有3.4mm（天然牙4.5-5mm）。2010年两位牙周医生提出根盾技术，在唇侧或者唇侧+邻面留下牙根板，提供牙周膜血供。除了种植牙，根盾技术也可以用在常规冠桥，称为桥体盾牌术；或者种植冠桥的多颗植体之间可以留下完整的牙根，称为牙根埋没术。

根盾技术的几个常见问题：
（1）根片是否会吸收？不会。
（2）根片与植体有无骨结合？没有，但跳跃间隙内植体可以与新生骨形成骨结合。
（3）唇侧骨高度的维持效果如何？好，17年论文，5年观察，植体唇侧正中游离龈大约萎缩了0.33mm，而旁边的天然牙萎缩了0.38mm；唇侧组织丰隆度减少0.37mm，近中边缘骨流失0.33mm，远中边缘骨流失0.17mm。
（4）软组织是否会发炎？不会。
（5）植体的存活率？多篇论文，基本都是100%（观察时间一般都是5年，稍微短一点）。
下图为狗实验。

下图为根盾技术后患者因其它原因去世，做的切片。

根盾技术的细节：
（1）适应证：无法保留的残根但结构完整，无牙周炎、根尖周炎。
禁忌证：松动牙根；牙根结构不完整；牙根断裂，唇侧根面位于骨边缘以下；唇侧骨板缺失；牙周病，急性炎症；牙龈位置过高，即使做根盾技术也没有意义。
（2）根盾的厚度在1-2mm；根盾长度，在完全切除根尖的前提下（根尖分叉多），越长越好；根盾不能松动，越稳固越好。
（3）

第三章 种植修复

第四章 骨增量与软组织移植

第五章 其它

（一）病例讲解-1（美学区种植，联合治疗）

曾做过AB1带A2的单端桥，后来肿痛，于外院RCT，每次一封药就流脓。

三颗牙的龈缘太低，深覆合。

术前CT，A2的宽度只有6mm。正常来说前牙美学要求植体唇侧至少1.5mm（最好是2mm），腭侧1.5mm，植体直径3或3.5，至少要求6mm，但是要求种的非常准确。所以该患者还是要做水平骨增量。

A1下方的囊肿直径8.65mm。

方案是A2水平骨增量，AB1冠延长，A1囊肿摘除。后期进行A2种植。张林个人做骨增量比骨劈开更有把握。

对于长期全冠修复后的牙做RCT，建议拆冠，因为可能牙齿已经朽烂完了。

手术过程：
牙周探针确定长度，进行冠延长。

做外斜切口，进行翻瓣。建议用比较钝的牙龈翻瓣器先剥离龈乳头、嵴顶切口，再用比较锐的骨膜剥离器。骨增量时尤其防止戳破。


在根尖囊肿区域有炎性粘连，使用手术刀锐性分离，使用上挑的方法。

使用超声骨刀对冠延长区域去骨，去到目标龈缘下3mm。然后对囊肿去骨。囊肿摘除和拔牙差不多，先显露最大周径，然后剥离囊壁，最后将囊肿摘除（若吸干囊液则可以像瘪气球一样取出）。腭侧深部的囊壁不好剥离，可摘除后用超声骨刀去一下。

可用上颌窦提升的剥离工具。

摘除囊肿后。A1提前做过根管再治疗，特意超充了一截。

使用球钻磨除A1根尖3mm，并将腭侧深部的囊壁磨一下。注意，截根3mm后，临床冠根比最好还是能到1:1，若根太短可做连冠。笔者记得倒充填的要求是截根3mm，倒预备3mm，倒充填3mm。

进行倒预备。这个器械是淘宝仿制，几十块，装在洁牙机上使用。买3mm带砂的即可。

囊窝放Ad棉球止血，等待囊窝止血后进行倒充填。现在对A2腭侧少量翻瓣，牙槽嵴顶、唇侧骨面的软组织去除，确保骨替代物与骨面之间没有软组织。

基本已经止血，使用BP倒充填。笔者估计是iRoot BP Plus。使用镊子、小棉棒、倒预备器械、桨状充填器依次加压。




使用生理盐水冲去多余的BP，以及可能残留的棉絮。BP不需要冲的特别干净，它的生物相容性足够好，不影响成骨。这里冲洗+加压循环2次，基本清理合适。

用牙周探针测量，选择合适的屏障膜。

修剪屏障膜。这里A1A2使用同一张，更好固定。

在腭侧打膜钉固定。

使用牛骨与同种异体骨1:1混合放置。牛骨的成骨效果不好，更多起到维持空间的作用；同种异体骨成骨好，但是吸收太快。骨粉不要一开始就放很多，那样容易导致膜盖不住，建议先少放点，膜盖好后再填一些。


打膜钉固定，不要打到牙根上。深部的膜钉，可以不取；浅部的膜钉，种植时可以顺手取出。打最后的封口膜钉之前，再填一些骨粉，要求用手摸感觉膜硬硬的、膨隆起来，张林称之为填香肠技术。另外注意骨粉堆的位置，在冠方多堆一些。

膜钉封口。

最后进行缝合。使用15c刀片横断骨膜，笔者感觉是潜行分离。在口腔颌面外科书上的潜行分离技术，指用锐刀锐剪进行黏膜下分离，黏膜的弹性、延展性更强。

使用张力梳进行剥离。也可用剥离器。

减张的标准，能把唇侧瓣比较轻松地拉到超过腭侧切缘2mm，就说明减张到位。

缝合，第一针进行高位的水平褥式（外翻）缝合，唇侧缝到潜行分离处附近，腭侧缝切口边缘。这一针可以固定唇瓣，缝其它针比较方便；而且缝线在内部可以固定屏障膜。对于缝合不太清楚的，可以参考 口腔缝合与打结的一般实践 。这第一针的拆线时间，张林建议如果没打膜钉、仅用这一针固定膜，1个月后拆；若用膜钉固定骨膜，1w拆也可。

第二针在A2处缝垂直褥式（外翻），也就是远进远出、近进近出的那个缝合。

在A2切口又加了2针单纯间断。

对龈乳头，均使用垂直褥式（外翻），这样避免了龈乳头上的勒痕。

对垂直切口，进行单纯间断缝合。垂直切口需要对位准确，所以单纯间断是最佳的。第一针高位水平褥式，第二、三针A2牙槽嵴顶缝合，这三针用的线稍粗一些，其它地方都用6-0缝线。



A1腭侧有一个小的黑色三角区域没填骨粉，不影响。

A2术前术后。张林认为A2的冠方应该再多放一些骨粉才更完美。


囊肿。

术后1m。

进行B1再治疗。取螺纹桩，使用洁牙头一圈圈旋转（方向应该逆时针或者反螺纹更好），松动后夹住、反旋取出。

取ICO、前伸侧方咬合记录，进行DSD设计。将侧切牙切缘降低0.5mm，呈海鸥状，这样的切缘曲线更年轻。

做美学蜡型。

设计的红色区域是ICO，淡蓝色是前伸引导斜面。

水激光修整A1牙龈，即刻备牙。


如果患者时间充足，正常的流程是A2种植、戴一段时间种植暂冠，牙龈稳定后再做这几颗贴面、全冠。

做简易种植导板。

意大利西泰克3.5x13植体。

植入龈缘下4mm，保证3-4mm的BW。

做种植暂冠。这个看起来像技工做的。

龈乳头悬吊。笔者看起来像是2针垂直褥式（外翻）+单颗牙双侧唇侧龈乳头悬吊，但是悬吊在触点间。

A2准备偏腭侧种植，术中顺便把腭侧的膜钉取了。


嵴顶正中切口。腭侧翻半厚瓣，把腭侧的结缔组织往唇侧推了一点。

张林称术后患者A3龈乳头有些退缩，如果重来他会做更小范围的翻瓣。这个简易导板比较软，切端应该多保留一点，导致植体偏唇侧、孔开口在腭侧切端，后来选择粘固固位。

植入前确保周围的软组织清理干净了。

临时修复。涂粘接剂（六代的Kerr Versa二液），导板打树脂材料，把美学蜡型翻制的导板扣上。


取下来用流体修补基台上的空隙。这里用的应该是义获嘉Tetric N-Flow。

F00封闭开孔。

缝合，张林使用触点间来悬吊（他说如果没有触点可以打一些流体）。笔者观察应该是近远中各一针垂直褥式（外翻），然后缝了一种特殊的触点悬吊（唇侧龈乳头进针、不缝腭侧龈乳头；然后再从唇侧入针但不缝唇侧乳头、只缝腭侧乳头，且悬吊在触点上；最后从腭侧回针，不碰唇腭龈乳头，打结）。笔者猜测这种触点悬吊侧面图如下（三环形）：

氧化锆全冠+emax贴面。


使用3M的luting2，树脂改良玻璃，粘固力强，又不像树脂那样容易牙周残留。建议提前放遇水膨胀的牙线，一拉就清洁干净。



A2半年后准备修复。

氧化锆基台。A3龈乳头有些退缩。







调合。

一些影像。




21根充有点气泡。

（二）病例讲解-2（贴面）

贴面病例1

男，隐适美后前牙浅龋。一开始其他医生讲的方案是上下16颗贴面，张林则建议A3-B3贴面，AB4充填，下前牙抛光即可。

患者的前伸合。患者牙齿比较整齐，但是AB1切端有些缺损。做贴面首先看咬合，如果深覆合覆盖则容易撞击导致牙齿移位、崩瓷等一系列问题。

侧方合，A34、B3引导。


贴面基本都是玻璃陶瓷，加工方式分为三种：椅旁切削、压铸、烤瓷，烤瓷用于遮色、美学要求高的（笔者感觉张林说的烤瓷指传统的粉浆涂塑、长石质瓷，不是指金+瓷）。张林建议，烤瓷玻璃粘接时氢氟酸处理60-90s，因为其二氧化硅占比更多；瓷块做的贴面，20s就够了。酸蚀时间太长可能发现有些白色晶体、一团一团的，是六氟硅酸盐，涂磷酸+小棉棒搅动去除。


患者AB1的切端需要加长，所以做对接式，切端磨矮、留出1.5mm空间。其它牙的外形不用调整，做开窗式。

预备过程：
AB1切端定深，留出1.5mm空间。若超过2mm，也容易崩瓷。


轮状车针磨平。


唇面定深0.5mm。

用1mm直径球钻标示边缘终止线。透光性好的玻璃陶瓷，而且患者边缘又不需要遮色的，直接做龈上边缘；氧化锆陶瓷透光性差、有伞效应，导致边缘的氧化锆比牙体暗，推荐做龈下肩台。一般肩台备0.3mm，冠折等不需要改色的情况则0.1、0.2mm肩台即可，需要遮色时可能0.5、0.8mm。

铅笔标记定深沟，并用主车针（蓝标，15万r/min）初步备唇面。根据定深沟，将唇面在合龈向分为3段预备。

AB1近中釉质发白，张林建议直接打开邻面。贴面是从唇侧向腭侧就位，注意邻面不要有倒凹。

发现有龋坏，球钻去腐。


八代处理，流体粘接。酸不酸蚀都行，因为后面要盖上贴面，对强度要求不高。笔者感觉还是应该酸一下，因为0.5mm这里还是釉质界面，需要尽量避免微渗漏。

打甘油，继续光照。最后用酒精擦一下，避免氧阻聚层和临时贴面粘在一起。

换红标（8万r/min）预备到位，此时不要对唇面施加太大压力。

检查唇面预备量。

钨钢，转速3万抛光。

如果想关闭黑三角，张林建议邻面做龈下边缘。本例中患者不在意黑三角，而且是薄龈型，邻面做齐龈。

制作好的emax铸瓷贴面。

拍摄角度问题，1-1盖到舌侧、对接式，23则没有盖到舌侧。

上障粘接。张林上障粘16颗贴面一般2h左右，不上障则2h以内。中切牙建议两颗一起粘，避免一颗放歪了、另一颗无法就位，然后是AB2一起、AB3一起，或者A234、B234。

氧化铝带水对牙喷砂。如果主要是釉质，张林建议砂粒直径50μm；牙本质、补的树脂更多时，27μm。笔者在一些文献见到更详细的要求，比如氧化锆修复体的粘接一般采用50微米氧化铝颗粒喷砂（对修复体喷砂），压力为0.1MPa、距离10mm、持续20秒；然后在99%异丙醇中超声清洗3分钟，再用加压无油无水空气干燥；最后使用含MDP的粘接树脂直接粘接或者使用含MDP的处理剂处理后树脂粘接。（见 口腔文献阅读 的 2022-口腔修复用全瓷材料分类及应用专家共识-2022草稿）

特氟龙隔离邻牙，Bisco的35%磷酸酸蚀15-30s（这个牌子基本不流动，不像登泰克的37%）。酸蚀结束后先用吸引器吸掉，再冲洗，可节约时间。

若患者较敏感，可使用Gluma等脱敏，Gluma的成分主要也是树脂，不影响粘接。本次使用义获嘉的八代粘接剂，Tetric N-Bond Vivapen。

吹薄粘接剂（不光照，后面与树脂一同照），提前放牙线，用透明色树脂放在牙体、贴面上粘接。张林没有提到对修复体的处理，笔者建议玻璃陶瓷用4%-10%的氢氟酸在口外酸蚀处理全瓷修复体组织面20s-120s；95%的乙醇、丙酮或蒸馏水超声振荡清洗（工作频率至少40kHz）3min-5min；无油无水的三用枪吹干；使用硅烷偶联剂或含硅烷的瓷处理剂进行修复体组织面的硅烷化处理30s。


小棉棒去除多余树脂。

稍微晃一下固化，然后刀片去除。笔者目前使用松风的BeautiCem SA，光照时连续按两下就够了，不要照1s甚至3s。照少了可以补，照多了就没办法。

牙线通过。去除干净后，打甘油，从唇面、舌面、切端3个方向彻底固化，每颗照60s。

邻面抛光条，日本GC的。

黄标车针成60°沿颈部边缘过一下。

同样粘好AB23。

贴面病例2

术前照，在美容院做的6D浮雕牙（树脂贴面）。这么浅的覆合覆盖，一般后牙都有磨损，因为后牙承担了前伸引导。

组牙功能合，2-2分离较远，适合贴面。


洗牙，拆除贴面后。

AB1的龈缘有些靠近切方，但是患者没有在意，医生也不要主动提起，因为冠延长耗时久。

患者B区牙普遍比A区短一些，笑时显得倾斜。

进行DSD设计。

患者要求尽量白，所以选择漂白色系，最终确定最白的BL1。

基牙比色ND7，比较黄。


美学蜡型翻制的临时贴面，患者感觉有些短，加长一些，再取模送技师。

备牙后。张林习惯上颌3-3齐龈，上颌4龈上一点（如果没有楔缺）。

超白贴面。

切端比较通透。

改成尖牙保护合。张林好像喜欢修复后做尖牙保护合，他的说法是尖牙保护距离髁突更远，不容易出问题。


一周后复诊。张林一般喜欢让患者复诊时涂口红再拍照。患者特别要求做出切缘结节，切端通透。



患者不太满意的是下颌5也应该做，另外下面2-2的切端不像上面那样通透，要求重做。于是下颌5备牙，2-2水激光拆除，返工做6颗贴面。

（三）病例讲解-3（种植）

专科医生的视角有时受到限制，比如长期做牙体牙髓可能会执着于保留患牙，忽略了牙周、咬合的问题；长期种植可能执着于种下植体，忽略了患牙缺失的原因。这次课主要是根据全景片来综合考虑患者的治疗方案。

病例1

患者要求修复AD6。

综合来看：
（1）AD6残根、BCD8要拔除。B8烂了对全口的影响不大，但是CD8没有对合容易伸长，干扰前伸。
（2）D7前倾，最好局部矫正，然后D6即刻种植。
（3）A6处骨质破坏大，应该位点保存后延期种植。

病例2

（1）B7伸长较多，B67之间牙缝。可以做正畸，3个月就差不多完成；髓角低的话做全冠/合贴面，或者RCT+修复；若伸长4mm以上，建议拔除。
（2）C67D7都是因为根折拔掉，D6目前远中根折但暂时没有症状。全景片看到前牙散在间隙，也有做过根管，可能是前伸引导不够，所以张林建议做贴面等修复恢复前牙咬合。若患者不愿做前牙修复，张林建议种植要调到比较好的前伸合分离，可以适当减径。

病例3

（1）拔除B6根折牙，位点保存，B67延期一同种植。
（2）C67种植，C8暂不拔除。因为需要靠C8维持ICO，避免下颌后缩、关节弹响。C67修复后再拔C8。

病例4

（1）B67缺失数年，右侧牙齿都是咬隐裂做的RCT，C67做冠后又掉了。病因来看，是前牙深覆合导致前伸侧方时后牙无法分离；加上B67缺失，长期用右侧吃饭，导致右侧受力过重。
（2）B6离对合牙龈2mm，B7直接咬到牙龈，骨量倒是充足。
（3）最好的方案，全口修复、咬合重建（笔者猜测是正畸+修复），但是一般没有患者接受；其次的方案，B67截骨，D67压低。在这个病例中，D6调合，D7修复（合面预备3.5mm，修复体合面做了1.5mm）。B6这里选一个宽大的基台挤压龈乳头，避免黑三角。

病例5

（1）全口牙基本都是II、III°松动，最好的方案是全口即刻种植。
（2）上颌窦底薄，修复到6就够了，并且6进行斜行种植。
（3）做6颗而非4颗，张林认为4颗万一有一颗失败就必须做活动义齿修复，所以还是6颗稳妥一点。

病例6

（1）下前牙连冠，松动，建议拔除。但是下前牙这里需要水平骨增量，可能要等6m。
（2）C5-7种植冠桥，左边修复到6即可。
（3）张林一般对50y以上的患者，种植只修复到6不做7，因为：①降低费用，患者更能接受。②高龄患者前牙磨耗，不做7可减少前伸干扰的风险。
方案一：拔除下前牙，但是要等6m才能完全修复。

方案二：下面全拔做半口，费用更贵一点。

笔者目前的观点不太支持方案二，因为方案一反正是分段做的，就算方案二也是即刻负载，方案一后牙也可以即刻负载。张林则认为做半口6颗连在一起更稳定，缺点则是龈面难清洁，他更倾向于多颗植体比一两颗植体更适合即刻负载。

病例7

（1）骨头宽度不错，拔除后即刻种植，同样只修复到6。
（2）下颌6RCT+全冠压低。

病例8

（1）B7单颗，一定要拔掉D8。

病例9

（1）咬合不稳定，建议下颌做一段时间树脂临时牙稳定咬合，还可以左右侧分开做。

病例10

（1）最好B6压低，D8拔除，D7扶正。

（2）或者B6压低，D67都种植。

（3）D78前移，张林认为这个最差，前牙做支抗也会出现缝隙，咬合越做越乱；前移后D78合面形态可能还需要修改，做修复之类的。

（四）病例讲解-4（BOPT、前牙种植与骨增量）

病例1

关于BOPT，可以参考 口腔文献阅读 中的2013-Biologically oriented preparation technique (BOPT), a new approach for prosthetic restoration of periodontically healthy teeth。张林认为氧化锆可以形成半桥粒，但上釉会导致无法形成半桥粒（表面微孔藏细菌，生物相容不佳），所以龈下部分不要上釉，而且玻璃陶瓷类的修复体龈下部分需要高度抛光。另外临时冠的主体最好用丙烯酸树脂，龈下部分用自凝甲基丙烯酸。
10年前的上3-3全瓷冠桥（B2缺失），感觉不美观。

之前也提到，年轻人2的切端最好比1高一些，海鸥状，更显年轻。

2的龈缘相比1又太高了。


前伸正常。

右侧侧方，2-6都有接触。2侧方接触的风险在于容易崩瓷，刚好降低一点避免2侧方接触。


左侧侧方，2、3引导，术后准备做成尖牙保护合。


大致的美学设计。方案一：右侧单冠+B1-3冠桥。方案二：B2种植，其余单冠，但是B2的骨量不好，等待时间较长。患者选择种植。

拆冠过程中，发现每颗牙冠都不密合。长冠桥一般不会做的很密合，因为备牙未必非常标准，需要为了共同就位妥协。


可以看到A2的冠颈缘明显高于A2预备形边缘。为了方便共同就位，磨的很小，医生技术不精。

合面观肩台不清楚。

B1上面有个小洞，那里实际上是肩台。旧修复体备到了龈下1.5mm，好在技师也没有按照肩台做，而是修复体盖在游离龈外面，没有侵犯BW。这种情况不适合冠延长暴露旧肩台，因为再冠延长就太长了；而可以采用BOPT的方法。

这种薄龈型的比较容易退缩。后期因为做种植要软组织移植，所以相对不用担心。

翻制美学蜡型，做暂冠（DMG的树脂）。这个做的简单一些，因为后面也要等种植愈合。




尖蓝标预备龈下，磨除旧肩台。薄龈型稍微磨破了一些龈缘，尽量还是不要磨破。

尖红标抛光。

暂冠打树脂，进行龈下重衬。

补了一点树脂。取下来以后，铅笔标记内缘，在外缘和内缘之间打树脂，修形抛光、进行重衬。详见上文提到的参考文献。等B2种植后粘接临时冠。




B2术前CT，B1-B3釉牙骨质界相距6.5mm，比较极限；唇腭向中部的骨宽度只有4mm。如果嵴顶宽度也不足，则建议水平增量半年后再种植。

为了避免在美学区做垂直切口，选择A1远唇沟内切口一直到B4，然后在B4远颊做垂直切口。另外B2嵴顶切口要偏唇侧一些，以便水平骨增量后关创。



先用较钝的牙龈分离器小心剥离容易剥穿的地方，包括垂直切口与水平切口转角，龈乳头。牙龈分离器相比骨膜剥离器不易剥穿。

再用比较锐利的骨膜剥离器。

可以看到B2根方一处凹陷。由于做骨增量，此处的软组织需要刮除干净。

进一步磨除旧肩台。

使用Smart钻开钻。这套钻还可以反转进行骨挤压、扩开骨头。对于上颌，血运丰富；下颌则不建议Smart反转骨挤压，容易坏死。


颊侧开始透钻针色。逐步扩大。



扩到3.0，下西泰克3.0植体，此时发现植体颈部距离骨平面很远，使用西泰克3.0钻针继续扩孔。


下入植体，扭矩25，骨下0.5mm，上覆盖螺丝。

测量需要屏障膜的大小。


修剪，上膜。使用国产兰度膜（延展性好），将UP面朝上。

打膜钉。

牛骨+同种异体骨。

有点盖着B1、B3，修剪一下。

潜行分离减张，或者说张林称之为骨膜横断。在垂直切口的基底部一刀将骨膜横断，一般可以增加1cm的减张宽度。

由于患者牙龈菲薄，不敢太用力做潜行分离，还是在A1远中做垂直切口。

继续横断，完毕后进行缝合。用4-0缝线，第一针是间断水平褥式外翻，唇侧缝到高位，固定整张屏障膜。

加CGF，Concentrate growth factors浓缩生长因子。CGF是一种自体血的提取物，有助于愈合。

加一针稍微低位的水平褥式。

再加两针更低位的水平褥式。

垂直切口各缝2针单纯间断。

换6-0缝AB1、B34之间龈乳头，做间断垂直褥式外翻（避免在龈乳头顶留下线的压痕）；B2嵴顶缝3针单纯间断；垂直切口低位各加一针6-0的单纯间断。

术后即刻。


术后2w。建议1m拆线。

总结

细节

1.创口小范围暴露的处理：
（1）可吸收膜，盐水冲，让患者氯己定漱口，防止感染即可，会自己愈合。
（2）不可吸收膜，或者骨粉都露出了，暴露后比较麻烦，需要全部清除掉，以后重新做骨增量。

2.滋养孔有一些争议，张林建议水平骨增量不用钻滋养孔，垂直骨增量肯定要钻。

3.开孔后患者拍CT，消毒建议碘伏口内、口外扫一下。

4.种植冠戴好后，是否需要隔几年取下来维护？不需要，避免损伤袖口、螺丝等。

5.穿龈太厚的，建议把软组织去除到4mm，否则容易形成盲袋。

6.中央螺丝取下后，临时冠、基台无法取下，可以在颊侧磨一水平槽+脱冠器，或者纱布+手/牙钳晃动。莫氏锥度太好的，需要专用工具。

7.骨粉骨增量后形成瘘管，CT看骨粉流失的多少，若无感染建议刮出血+胶原蛋白海绵缝合；若感染建议挖去未成骨的骨粉，刮出血，等4m植体长牢固后再重新植骨。

8.推荐新手用奥齿泰系统，针对亚洲人设计，有止动环。

9.正畸后建议即刻做贴面，不必等几个月。正畸后做贴面的过程中，建议始终做透明保持器。

10.贴面粘后即刻颜色可以，戴完几天后颜色发灰，一般是因为没有用试戴糊剂，贴面与牙体间有一层空气，发白；粘后即刻牙齿脱水，也显得白。过几天水分回来了、更透明，就发灰。

11.患者的笑线一边高一边低，建议咬一根筷子训练一下。

12.临时贴面的粘接，全釉质时全酸蚀+八代，用义获嘉V1或者3M等；牙本质多时则用Bisco All-bond 3粘接剂+V1或3M（可能不用磷酸）。

13.氟斑牙做贴面，张林建议备牙时磨到比较硬，粘接时酸蚀30s。笔者提醒，氟斑牙的特点是耐酸不耐磨。

14.位点保存，如果放同种异体骨，4-6m可以种植；牛骨，一般12m；1:1混合，8m。

15.对于2mm以上的水平骨增量，都建议用膜钉。膜钉碰到牙根没关系，不要正好钉在根尖孔就行。

16.BOPT的粘固，为了方便去干净，张林用3M的luting2玻璃离子加强型。

17.牛骨粉，最终只有约一半是人自身成骨，剩下一半是牛骨。牛骨很难被吸收，主要用于维持空间。前牙建议只用牛骨，维持美学膨隆；后牙建议更多用同种异体骨，需要承担咬合力。

18.龈下刮治和根面平整的关系，根面平整是将牙骨质刮掉、无法用超声设备做，留下粗糙的牙骨质容易又藏细菌。

问题

1.植体周围有无游离龈
根据 口腔种植学 （出自人卫版《口腔种植学》第5版），植体周围没有游离龈；
根据宿玉成版《口腔种植学》，植体周围是有游离龈的；
张林也认为存在游离龈；
根据笔者找到的2篇中文论文，一篇2009年的，另一篇2022年的，老的一篇没有提及游离龈，新的一篇明确提到游离龈。
笔者认为，可能旧观点认为植体周围没有游离龈，新观念认为植体周围有游离龈。根据笔者的临床观察，有些植体周围可以吹动，有些不能，猜测（没有论文支持）术前没有角化龈的可能容易形成游离龈。但是不管有无游离龈，植体的BW确定是3-4mm。

2.能否在长度上做级差备洞（10mm的植体，备长到9）？

3.皮质骨成形的意义