口腔文献阅读
一、牙体牙髓
二、修复
三、外科
四、儿牙（除正畸）
五、正畸
六、牙周本文总结自各种来源的论文，主要来源是 国际口腔医学杂志 和 华西口腔医学杂志 ，可以自由下载，感谢川大华西。文中摘抄一些笔者觉得有用的结论（可能理解有误），笔者的点评，并附上论文的下载链接。一些很有用的文章，笔者会标记为 “这篇文章不错” 。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/2526/，转载请注明出处。
一、牙体牙髓
（一）牙髓治疗
第一节 根管预备器械
1.2007-ProTaper机用镍钛锉对弯曲根管成形效果的评价
下载链接
（1）F2和F3对根管弯曲度的改变差不多。
（2）PT对弯曲根管中段的凹侧壁和根管口的凸侧壁有过度切割的趋势，但根尖的偏移量很小（0.021mm左右）。
这个实验方法是对树脂根管，而且PT在根尖只停留1s，所以根尖的偏移量不大。PT、PT Universal都是比较硬的镍钛锉，容易把根管拉直，一般用SX开口时都要往外侧壁提拉（一般也就是根管口的凸侧壁）。为了防止根管带状侧穿，可以注意一下主锉的号数或者换软锉，不过笔者一般都统一扩到25号、没有参考初尖锉，除非C形根（内侧壁一般较薄）有时只扩到20。
2.2008-不同根管器械预备弯曲根管的实验研究
下载链接
（1）比较手用K锉、手用PT、机用PT，发现镍钛器械能更好保持原根管走向、保持根尖孔形态；机用PT比手用PT，停留时间过长会造成过度切削、根尖孔扩大。
3.2005-机用镍钛器械预备弯曲根管的临床应用
下载链接
（1）镍钛机用器械好，但是需要小心器械分离。
4.2005-三种器械预备磨牙弯曲根管成形能力的比较
下载链接
（1）与不锈钢K锉、镍钛合金K锉比较，采用手用ProTaper预备磨牙弯曲根管成形效果较好，效率较高。
（2）对于弯曲根管，用G钻敞开后建议再测WL。笔者则建议，如果不放心，可以在根管预备过程中，以及根充前，重测。
第二节 根管冲洗与封药
1.2016-不同冲洗方法去除根管内氢氧化钙封药的效果比较
下载链接
（1）超声锉最好能在根管内自由震动，所以需要预备到一定锥度后才用超声，超声能到的深度一般是尖端+3mm，超声+镍钛器械可进一步提高清除效率。笔者一般是预备过程中仅冲洗，预备后（预备后即刻，去除封药时，根充前）冲洗+超声，看来以后有必要超声+手用锉结合。
（2）超声冲洗去除氢氧化钙的效果是第一梯队。
2.2022-根管内氢氧化钙残留对根管治疗的影响
下载链接
（1）影响氢氧化钙残留的因素有：
①根管解剖。氢氧化钙主要残留在根尖1/3、峡区、不规则区。在根尖主要是距根尖孔0-1mm处。
②赋形剂。包括水溶性、黏性、油性赋形剂，添加赋形剂后操作性增强，但清除率降低。
③冲洗方式。主要为了突破根管下段的气锁效应，笔者理解为根尖的气泡。但目前没有方法能彻底清除氢氧化钙。
（2）氢氧化钙残留的影响：
①降低根充的密闭性。主要是阻碍根充糊剂与牙本质的机械锁合、化学粘接，降低根尖封闭能力。
②降低牙齿的抗折性。因为碱性的氢氧化钙可中和、溶解牙本质的有机成分，或使其变性；增强MMP活性。建议氢氧化钙封药不超过1m。
（3）感染根管中细菌可侵入牙本质小管内300-500μm。
（4）建议超声尖比WL短1-2mm，避免与根管壁接触形成台阶。笔者认为不可能完全避免接触，只能尽量把超声功率调小。
3.2023-3种辅助冲洗方法对离体牙弯曲根管内壁的清洁效果
下载链接
（1）比较超声、声波、激光3种方式辅助冲洗，发现：超声、激光可促进冲洗液渗入牙本质小管；激光辅助冲洗可有效去除玷污层；超声作用时间越长，冲洗液越能渗入牙本质小管。
4.2023-声波根管冲洗的研究进展
下载链接
（1）机械预备时至少有35%的根管壁未被预备（根尖区可达69%），在扁根、椭圆根则高达80%。
（2）声波冲洗与超声冲洗的区别，主要是前者振动频率更低、在人耳听觉之内。
（3）超声冲洗可使根管冲洗液升温，最高约7.7℃；声波则约3℃。
（4）采用高频声波冲洗设备EDDY和低频声波冲洗设备EA（Endo Activator）的终末冲洗流程，推荐使用3%NaClO冲洗液冲洗根管3次，每次的冲洗液用量为2mL，每次活化20s；之后使用17%EDTA溶液2mL冲洗，活化30s；最后可以使用2mL生理盐水或蒸馏水冲洗根管。使用EDDY进行冲洗活化时，建议使用“高”或“中”功率模式，将工作尖置于距工作长度2mm以内的位置，沿垂直向小幅度移动，单次活化不应超过30s。EA类似。
第三节 根充糊剂
1.2008-糊剂输送方式对根尖封闭性影响的研究
下载链接
（1）本实验比较了用主尖、用K锉、用侧压针，3种方式输送AH PLUS，侧压法根充，发现用主尖输送AH PLUS可获得最好的根尖封闭，副尖带不带糊剂不影响。笔者一般是根管内打SP到溢出，牙胶尖不蘸糊剂，就是用的SP稍微有点多。
2.2007-3种根充糊剂微渗漏的实验研究
下载链接
（1）Vitapex、AH PLUS、ZOE作为糊剂，侧压根充。发现Vitapex在3者之中的根尖封闭性最好。但是作者也承认Vitapex会吸收，其效果仍需进一步实验。
3.2018-iRoot SP的理化性质和生物学性能
下载链接 看了只感觉SP好完了
（1）iRoot SP主要由无机成分（硅酸钙、磷酸二氢钙、氢氧化钙、填料）、显影剂（氧化锆）以及不含水的增稠剂预混合而成。
（2）iRoot SP溶解度高于AH PLUS，但较大的溶解度对其空间稳定性、封闭性并没有影响，反而有利于钙离子较长时间的释放。
（3）iRoot SP的流动性良好。但是当温度升高（由25 ℃至140 ℃）时，与AH Plus相反，iRoot SP的流动性显著降低，在热牙胶根充时需要注意。
（4）iRoot SP通过吸收牙本质内的水分而发生固化反应，根管中的水分会加快这一过程。iRoot SP固化反应生成硅酸钙水凝胶（C-S-H凝胶）、羟磷灰石、氢氧化钙等，硅酸钙水凝胶体系具有较高的机械强度和较好的生物相容性及生物学活性；羟磷灰石与化学性粘接密切相关；而氢氧化钙则使pH不断增高，与抗菌性、矿物质沉积紧密相关。iRoot SP固化完成后无体积收缩，反而有0.002%的轻度膨胀，并且一旦完全固化，材料体积便不再变化。
（5）iRoot SP在生理环境下固化需3~4h，在干燥的根管内固化时间会延长，在高温环境（比如140℃）下固化时间缩短至14min左右。
（6）iRoot SP与根管壁之间的粘接形式有物理性粘接和化学性粘接。
①物理粘接即封闭剂和牙本质小管间的微机械锁结作用。根管壁表面的玷污层被去除后，牙本质小管开放，iRoot SP和牙本质都是亲水性的，毛细作用力使SP进入牙本质小管，形成无缝的微机械锁结。也有人认为微机械锁结和粘接强度的关系不大。
②化学粘接指封闭剂与牙本质以化学键的形式结合。富含硅酸钙的iRoot SP吸水固化过程中会释放钙离子和氢氧根离子，与含有磷酸盐的液体接触2个月后会生成羟磷灰石（牙本质的主要成份），该羟磷灰石层与硅酸钙基封闭剂及根管壁牙本质之间均形成化学结合，故根管内少量的水分并不会影响iRoot SP的粘接性能，反而会促进羟磷灰石层的形成。
（7）SP的粘接强度不错，其影响因素有：
①充填技术。有人说连续波会降低SP与牙本质的粘接强度，有人说会增强，尚无定论。
②玷污层。是增强还是减弱也无定论。
③干燥方式。有人认为用单个而非多个纸尖干燥，保持根管内一定程度的湿润，反而增加了SP的粘接强度。
④根管封药。有人认为氢氧化钙不影响，而三联抗菌药糊剂（环丙沙星、甲硝唑和米诺环素）则会提高粘接强度。
⑤根管处理。有人认为用EDTA处理后SP的粘接强度会提高。
（8）iRoot SP具有良好的生物相容性，包括细胞相容性、可接受的基因毒性、组织相容性、无三叉神经毒性等方面。
（9）iRoot SP具一定的成骨潜能，有利于促进根尖病变的修复。
（10）iRoot SP具有较高的抗菌性。
（11）iRoot SP能够有效增加牙根的抗折强度。
4.2020-根管封闭剂影响牙根抗折性的研究进展
下载链接
（1）传统氧化锌不好。目前有纳米氧化锌，当在实验室阶段。
（2）玻璃离子封闭剂，再治疗时难以取出。
（3）树脂类，环氧树脂AH PLUS少量聚合收缩；甲基丙烯酸类的包括Metaseal、Epiphany SE等。
（4）生物陶瓷类，玷污层可能影响SP穿透、与牙本质粘接，所以建议去除根管玷污层。
（5）硅酮类，成分主要为聚二甲基硅氧烷，代表产品是GuttaFLow，聚二甲基硅氧烷+球形牙胶微粒+纳米银颗粒。常温根充，加压后流动性增强，固化后膨胀0.2%。
这里的Monoblock指根充后根管壁与根管封闭剂、牙胶形成一个整体受力。
5.2022-生物陶瓷类根管封闭剂的研究进展
下载链接
（1）生物陶瓷类根管封闭剂的分类：
1）硅酸钙基，又可分为基于MTA、非基于MTA的。
①基于MTA的生物陶瓷类根管封闭剂有Endo CPM Sealer、Biodentine、ProRoot Endo Sealer、MTA Fillapex和MTA Angelus等。它们的主要成分均有MTA的组分硅酸二钙、硅酸三钙、铝酸三钙、铁铝酸四钙和二氧化硅等，以及少量的硫酸钙、碳酸钙、氧化铋与氧化镁等。
②非基于MTA的包括iRoot SP、EndoSequence BC Sealer以及EndoSequence BC Sealer Hiflow等，主要由氧化锆、硅酸钙、磷酸钙、氢氧化钙、填料和增稠剂组成。
③笔者补充，国产的CRoot SP主要成分是硅酸锶，可能归于非MTA类。
2）磷酸钙基，临床用的较少。现有的商品化剂型有Sankin apatite root canal sealer（Ⅰ~Ⅲ），用于实验的有Capseal（Ⅰ、Ⅱ）。前者的主要成分为α-磷酸三钙、羟磷灰石、聚丙烯酸和适量添加的碘仿；后者的主要成分为磷酸四钙、无水磷酸二钙、氧化锆与硅酸盐等。
（2）生物相容性被定义为材料在特定应用过程中表现出适当甚至有利的宿主反应的能力，也可以理解为材料与组织接触后不会引发如毒性、刺激性、炎症反应、过敏反应或致癌的不良反应。EndoSequence BC Sealer、iRoot SP、MTA Fillapex等在新鲜混合时都表现出中度的细胞毒性，但这种毒性会随着时间的增长而降低，直至完全成型；生物陶瓷类比AH PLUS的生物毒性更低。生物陶瓷的生物相容性更高的原因在于成分中的磷酸钙是骨组织和牙体组织的主要无机成分，因此，生物陶瓷类根管封闭剂被推出根尖孔进入根尖周组织时有可能会诱导骨再生。
（3）生物陶瓷可根据其与周围组织接触后能否诱发反应分为生物惰性与生物活性材料。在根管封闭剂与根尖周组织接触后，具有良好生物活性的材料能刺激代谢与细胞特异性变化，促使组织愈合。
（4）温度对流动性的影响。与AH PLUS相比，EndoSequence BC Sealer Hiflow在37℃及100℃的流动性均更佳（而且它100℃的流动性更强），Bio-C sealer在37℃的流动性高于AH PLUS，100℃略低于AH PLUS。在37℃、100℃的具体结果如下：
1）AH plus糊剂 [（21.08±1.76）mm/（22.93±1.11 mm]
2）EndoSequence BC Sealer Hiflow [（23.74±1.68）mm/（29.41±2.42）mm]
3）Bio-C sealer的流动性随着温度的升高有所下降 [（33.87±2.75）mm/（21.89±2.00）mm]，可能是其组分中的聚乙二醇受热降解以及脱水所致。
据笔者所知，SP的流动性是随温度上升而下降的，具体见《2018-iRoot SP的理化性质和生物学性能》。
（5）目前认为根管封闭剂抗菌能力的关键在于其pH及钙离子的释放。EndoSequence BC Sealer的pH以及钙离子远高于AH plus。iRoot SP凝固3d后与粪肠球菌直接接触也能表现出明显的抑菌能力，优于AH plus、Apexit plus（一种氢氧化钙糊剂）等；但凝固7d后的iRoot SP即使仍有较高pH，其抗菌活性降低。
（6）硅酸钙基根管封闭剂与牙本质粘接的机制主要有：
1）颗粒在牙本质小管里的扩散形成机械联锁结合。
2）封闭剂内强碱性环境使胶原蛋白变性，矿物质渗入管间牙本质形成矿物质渗透区。
3）磷酸盐与硅酸钙水凝胶、氢氧化钙的反应产物羟磷灰石的作用。
生物陶瓷类根管封闭剂在全牙根长度上牙本质小管的渗透率均高于AH plus，并且即使存在未清除干净的氢氧化钙封药，其封闭性也远强于AH plus。
（7）大部分生物陶瓷类的凝固时间都短于AH plus，但随着根管的干燥，这一时间也会显著延长。
随着温度升高，生物陶瓷类（AH plus也是）的固化时间基本呈上升趋势，这可能与水分的减少有关。
（8）生物陶瓷类的阻射剂主要是氧化铋、氧化锆，随温度升高而阻射性有所降低，与其它根充糊剂一样。
（9）ISO 6876/2012相关指标要求质量损失不超过3%。生物陶瓷类的溶解度都大于环氧树脂类，并且不一定完全符合ISO标准要求，比如iRoot SP（20.64%）、MTA Fillapex（14.89%）；有些则符合，比如MTA Fillapex在内的部分生物陶瓷类溶解度小于3%。但生物陶瓷类的高溶解度，在临床较干燥的根管内，是否会导致更多微渗漏，还需要进一步研究。
（10）再治疗时的可去除性，生物陶瓷差于AH PLUS。
（11）MTA类的会导致牙体变色，不用于前牙。对抗折性，本文说生物陶瓷没有明显的负面影响，笔者则看到其它文章说会增强抗折性，见《2020-根管封闭剂影响牙根抗折性的研究进展》。
（12）充填方法，推荐单尖法。
第四节 根管充填
1.2021-3种根管充填方法对不同类型根管根尖封闭性的影响研究
下载链接
（1）使用iRoot SP糊剂，分别用热牙胶垂直加压、单尖法、冷侧压根充。发现：对于直根管，3者的根尖封闭性差不多；对于椭圆或者中重度弯曲根管，热牙胶、单尖法均优于冷侧压。
2.2007-不同锥度牙胶尖热垂直加压法根尖封闭性的研究
下载链接
（1）使用与根管锥度相一致的牙胶尖进行根管充填，能够得到更好的根尖封闭性。
3.2017-根管充填的难点和误区
下载链接
（1）在根充前使用95%乙醇冲洗根管，乙醇的挥发带出根管内多余的水分，有助于根管的干燥。
（2）牙胶加热后冷却，收缩率可达7%。看来以后垂直加压，要加压至牙胶冷却、不能形变时才行。
（3）介绍了冷侧压的具体操作方法。
（4）热牙胶根充分为非连续波、连续波。非连续波是在根尖、中、冠1/3分别垂直加压，间断的3波充填；连续波则需要专门的System B同时加热加压，一次充完，但连续波的缺点是根尖处的糊剂、空隙更大。
（5）作者认为tug-back应该是点接触而非面接触，笔者保持不同的意见。从后文来看，作者的意思是为了防止携热器切断时带出主尖，应该确认紧缩感而非摩擦感。
（6）加热器的温度不宜过高，设置为200 ℃±10 ℃，连续加热时间不超过10s是安全的，此时，牙胶的温度升高5~8℃，为42~45℃的B相晶体，适用于垂直加压，又不造成组织损伤。笔者的做法是孙宇说的3-5-1，加压加热3s，加压不加热5s，最后加热1s取出携热器。
（7）生物陶瓷材料可单独根充，但再治疗时难以去除，所以建议还是配合牙胶，一般是单尖法。用热牙胶+生物陶瓷时，建议用改良热牙胶根充法。
（8）导入生物陶瓷时，建议直接注入，或螺旋充填器导入，或选择与主尖锉型号一致的螺旋充填器蘸适量封闭剂导入到距工作长度1~2mm处，反复3次，显微镜下观察到有封闭剂从根管口溢出。然后将选好的主牙胶尖尖端蘸封闭剂缓慢上下提拉逐步插入根管到工作长度，挤压封闭剂进入到不规则区；如果需要则继续插入牙胶尖（不需要侧压）。
（9）生物陶瓷超充依然会对根尖周产生影响，建议插入主尖时轻柔缓慢；建议干燥根管，并且主尖轻轻反复上下提拉，以减少气锁效应。另外，为了避免热牙胶根充时高温对生物陶瓷的影响（降低封闭性），建议只在根尖4mm蘸糊剂，携热器在WL-5mm处烫断，剩余中上段根管壁放少量生物陶瓷糊剂，分次热牙胶垂直加压到根管口。
（10）再治疗时生物陶瓷也较难去除，建议根充时主尖无需额外剪短，再治疗时根管下段1/2结合使用氯仿、机用和手用锉。
第五节 根管并发症及再治疗
1.2022-不同方法去除根管内充填材料的效果评价
下载链接
（1）WaveOne单支锉和PTU在机械去除根充物方面的效果差不多，大约有5%面积的根管壁残留根充物，根尖残留更多。WaveOne可在无通路的塑化根管使用，且操作时间更短。
（2）镍钛器械在根管内约有4%的盲区。
2.2024-根管再治疗过程中冲洗剂清除硅酸钙基根管封闭剂效果的研究进展
下载链接
（1）现行的ISO及我国医药标准规定，根管封闭剂的水溶解度应小于3%，但各国学者测量的根充糊剂溶解度相差较大。笔者猜测是指在水中的溶解量不超过3%体积或质量。
（2）环氧树脂类在氯仿、氟烷等有机溶剂中的溶解度可达96%，有机溶剂对牙胶的溶解性也很强，但对硅酸钙类不佳。
（3）对于硅酸钙类根管封闭剂的化学清除主要考虑酸性溶液以及钙离子螯合剂这两类物质。酸性溶液，有机酸（如葡萄糖酸氯己定、丁酸）和无机酸（如碳酸、盐酸），但是需要考虑对牙本质的影响。作者的建议是联合以下3种冲洗方案：
①机械预备联合10%甲酸冲洗5min。
②机械预备联合10%盐酸冲洗5min。
③机械预备联合10%CA（柠檬酸，citric Acid）冲洗5min。
3.2013-iRoot BP修复磨牙髓室底穿孔的研究
下载链接
（1）BP修复髓室底穿孔优于MTA。
第六节 保髓治疗
1.2023-不可复性牙髓炎恒牙的活髓保存治疗
下载链接
（1）传统的活髓保存一般用于非龋露髓、可复性牙髓炎的年轻恒牙，不可复性牙髓炎（无论有无根尖周炎）、成熟恒牙不适用。
（2）临床无法准确评估牙髓状态，而且即使组织学上判断为不可复性牙髓炎，或者影像见根尖周炎（根尖周炎不代表牙髓坏死），牙髓也可能有干细胞、愈合潜能。
（3）只要有活髓存在，都可以进行活髓保存。判断是否活髓的方法有：冷热电测（冷测最有效），无麻醉去龋有疼痛（注意区分根尖周痛还是牙髓痛），有成形的牙髓或出血。对于根尖周炎患牙可揭顶探查根管，有人认为根方有阻力或有疼痛感也代表活髓。
（4）建议：①上障。②放大镜观察，切除坏死牙髓，直到均匀红色、成形的健康牙髓。③牙髓断面止血，这主要是影响盖髓材料的封闭性，可用1.5-3%次氯（笔者感觉1%就够了）冲洗止血，消毒纸尖擦干。④建议用硅酸钙类的生物陶瓷，但是氢氧化钙也可。⑤盖髓后建议用永久材料进行完善的冠方封闭。
（5）对不可复性牙髓炎进行活髓保存，成功率是比可复性低一些。另外术前有剧烈疼痛的也会低一些。
2.2022-上颌侧切牙年轻恒牙牙中牙伴根尖周炎的牙髓血运重建治疗1例
下载链接
（1）笔者认为最关键的步骤是使用H锉对主根管进行根尖引血，iRoot BP Plus封闭主根管上段并充填内陷根管，玻璃离子水门汀（Fuji Ⅸ）及复合树脂（Filtek Z350 XT，3M ESPE）严密封闭冠方。引血的目的可能是保证活髓血供。
（2）几次封药的选择，使用氢氧化钙而非抗生素；不选择去除内陷结构，保护患牙抗力。
3.2022-无细胞再生性牙髓治疗的现状及展望
下载链接
（1）根管治疗后重建牙髓牙本质的方法分为2类，基于外源性干细胞移植原理的有细胞再生性牙髓治疗，以及基于内源性干细胞归巢原理的无细胞再生性牙髓治疗。
第七节 根管治疗其它
1.2004-根管治疗难度系数临床评估标准
下载链接 这位更是重量级
2.2023-开髓洞型对患牙根管治疗术后抗折性能影响的研究进展
下载链接
（1）微创开髓降低了患牙应力集中，但过分微创开髓并不能提升抗折性，可能是因为微创设计破坏了直线通路。
（2）颈周牙本质，一个偏向于临床实践的概念，指牙槽嵴顶向根方、向冠方各4mm范围内的牙本质。颈周牙本质和牙本质肩领有相通之处。
（3）微创开髓可分为保守、超保守、改良开髓。由于目前尚无定论，所以分类比较杂乱。
（4）保守开髓，从中央窝开髓并探查根管，有必要时可以做最小程度的洞形扩展。
（5）超保守开髓/忍者，在合面中央磨出一极小的洞形以供器械通过，不延伸。
（6）根管口导向开髓/桁架开髓，于根管口在合面的投影处开髓，主要用于多根的后牙。
（7）改良开髓，理念与传统开髓几乎相同，稍微保留髓室顶，强调器械进入弯曲根管时的角度。
（8）目前对于微创开髓、传统开髓的牙体抗折性比较，用计算机模拟（不一定是实际情况）或者离体牙实验（牙只能折一次）。
3.2003-C形根管系统的形态、诊断和治疗
下载链接
（1）下7的C形根在混合人群中发生率为8%，中国人则高达31.5%。一侧为C形根，则另一侧有73.9%也为C形根。
（2）一般认为，上皮根鞘未能在舌侧融合可导致牙根舌侧的冠根向纵沟，即C形根。笔者理解为C形根的近远中根只会在颊侧融合，不会在舌侧。
（3）C形根的分类，根管口连续C形为C1，分号状为C2，三个分开为C3。
（4）锉放在MB后拍片可能会看起来在根分叉区有穿孔，尤其是C1。
（5）C形根的其它部位正常预备，峡部则不超过25号，以免带状穿孔。清理峡部的关键是小号锉+大量次氯+超声。
（6）GG钻，Gates Glidden burs。
（7）建议试用热牙胶垂直加压技术。
（8）建议在根充后即刻打桩，以减少根管微渗漏。建议在远中根管打桩，以免带状穿孔，并且备桩腔后根管壁至少1mm。
4.2021-髓腔通路设计的微创理念及其研究进展
下载链接
（1）髓室顶的牙本质称为拱腹soffit，或许可以传导、缓冲应力，减少牙尖弯曲。
（2）对根管清理、杀菌的影响，有人认为微创开髓与传统开髓差不多，有人认为传统开髓更好。反正都应配合放大设备。
（3）微创开髓能否提高牙齿抗力，尚有一定争议。
5.2024-微创髓腔通路对根管治疗过程的影响
下载链接
（1）微创通路尚有争议。
6.2013-下颌第一前磨牙C形根管的研究现状
下载链接
（1）本文说下7的C形根在颊侧或舌侧部分融合，笔者还没见过在舌侧融合的C形根。
（2）离体下颌第一前磨牙C形根管横断面形态分为6类：
1）C1型为根管连续似字母C形。
2）C2型为根管形态被牙本质分隔开来，形似中文分号“；”形。
3）C3型为2个分开的根管，其形状均为圆形、卵圆形或扁圆形根管。
4）C4型仅单一圆/卵圆形或扁圆形根管，并细化为C4a圆形根管、C4b卵圆形根管和C4c扁圆形根管。
5）C5为3个或更多根管。
6）C6在横断面没有根管或根管不完整（通常位于根尖孔的横断面）。
（3）X线片上，下7为C形根管时可能的表现：
1）分开的2个根管，而诊断锉进入根分叉区（似髓室底穿，副根管）。
2）单一的方形根，可能在根尖缩小表现为融合根或成为锥形根。
3）髓腔较相邻的磨牙长，类似牛牙症。
4）有不对称的近远中两根管影像，其中一个根管的内侧边缘影像模糊，显示其宽度也大于另一根管。
5）多个牙根的根尖部连续或形成方形。
6）髓室底通常不可见，根分叉很小或在X线片上几乎不可见。
7）曲面断层片影像表现为圆锥形根。
（二）树脂充填
第一节 树脂充填材料
1.2023-10种复合树脂颜色稳定性与吸水溶解性研究
下载链接
（1）相同染色时间下的染色能力，咖喱 > 红酒 > 咖啡。笔者感觉可能和品牌也有关。
（2）Magnafill Putty和Ceram X One Universal颜色最稳定，前者的吸水性、溶解性较低。
（3）树脂的外源性着色主要与吸水性有关。树脂基质吸水后与无机填料脱粘、出现微裂隙；而且色素会随水一起被树脂吸收。
笔者一直以为树脂是不亲水的，看来还是会少量吸水。打磨旧树脂后可以用酒精擦一下，因为树脂粉溶于酒精。
2.2010-冷热循环对3种复合树脂材料与纤维桩微拉伸强度的影响
下载链接
（1）比较了ParaCore、AP-X、Beautifil Flow粘纤维桩后，冷热循环对粘接强度的影响。结论是本实验条件下无影响，但是Paracore对玻璃纤维桩的粘接性能更好。
3.2015-不同根管封闭剂及清洗方法对纤维桩粘接强度的影响
下载链接
（1）比较了用丁香酚类、AH PLUS类根充糊剂，和不同操作的影响。采用0.9%NaCl溶液、17%EDTA+5.25%NaClO+0.9%NaCl溶液清洗根管时，使用丁香酚类根管封闭剂较树脂类根管封闭剂的纤维桩粘接强度降低；超声联合17%EDTA+5.25%NaClO+0.9%NaCl溶液清洗根管，两种根管封闭剂对纤维桩粘接强度的影响无明显差异。
（2）结论是次氯+EDTA+超声能最大程度去除玷污层，暴露牙本质小管。
4.2012-漂白剂对复合树脂的影响
下载链接
（1）临床常用的漂白剂为质量分数为3%~40%的过氧化氢（hydrogen peroxide，HP）或质量分数为10%~15%过氧化脲（carbamide peroxide，CP）。
（2）对树脂表面的粗糙度，有人认为有影响，有人认为无影响。作者认为树脂的无机填料越多，漂白后树脂越粗糙。
（3）对树脂表面的微硬度，有人认为不影响或降低，有人认为增强。作者认为导致树脂溶解软化，强度下降。
（4）对树脂表面菌群，漂白后的复合树脂表面变异链球菌及表兄链球菌的黏附量明显增加，而黏性放线菌的黏附量减少。
（5）对粘接的影响，有人认为不影响釉质粘接强度，有人认为降低。如果必须漂白后即刻树脂充填釉质，作者建议可通过去除釉质表层、用乙醇处理漂白后的釉质表面、使用含有机溶剂的粘接剂、抗氧化处理等措施提高粘接强度；对于牙本质粘接，漂白会明确降低粘接强度，建议漂白后延期充填。主流观点认为漂白后1-3w再进行树脂充填，一是等待颜色稳定，二是可能降低粘接强度、增加微渗漏。
（6）对树脂颜色，漂白不会影响树脂内部颜色，但是表层可能会溶解出气泡，表现出颜色改变。
5.2008-牙科复合树脂生物学性能的临床和实验室研究
下载链接
（1）丙烯酸树脂是第一代树脂，复合树脂是第二代树脂。
（2）复合树脂固化前的成分可能有细胞毒性、刺激牙髓。
（3）有研究认为，复合树脂可能引起菌斑聚集，刺激致龋菌的生长。
（4）树脂中的成分可能会引起过敏反应。
第二节 操作方法
1.2008-根管壁不同处理对粘接效果的影响
下载链接
（1）根管壁的管周牙本质厚400nm，表层的管周牙本质厚750nm；而且根管壁的牙本质小管更密、更粗。总的来说，与树脂的粘接力，表层牙本质 > 髓室壁牙本质 > 根管壁牙本质。
（2）这篇文章可能因为写作时间较早，仍然主张去除玷污层。提出的方法有：
①酸蚀剂，并且认为10%枸橼酸优于37%磷酸。
②联合应用乙二胺四乙酸（ethylenediam inetetraacetic acid，EDTA）和次氯酸钠，可完全去除玷污层。EDTA与无机成分螯合，形成可溶于水的螯合物；且在过程中释放H+，反过来抑制螯合过程，所以EDTA的脱矿作用有自限性、较温和。次氯酸钠溶解胶原纤维等有机成分，分解产生的氧气有害于树脂粘接。总的来说，作者认为5.25%次氯酸钠和15%EDTA联合应用比较好，笔者猜测意思是中间不用盐水置换，以形成四代粘接剂需要的全酸蚀效果。笔者的理解是不用盐水置换相对于用盐水置换，更接近于全酸蚀的效果。另外，有说法称去除玷污层后iRoot SP能更好地渗透入根管壁，不过可能并无定论。
③不建议用双氧水。可用氯己定，因为抑菌、抑制MMP（matrix metalloproteinase，基质金属蛋白酶，脱矿后的胶原纤维溶解产生）。
④激光处理，当时作用还不是很明确。
（3）过分干燥牙本质表面，会导致出现大树脂突而非微树脂突，前者降低粘接强度。笔者用的八代没有过分在意这个（都是直接吹干，靠近吹10s左右，听刘婧晋说的），本文指的可能是四代全酸蚀。
2.2014-光固化复合树脂前牙微创美学修复的临床体会
下载链接
（1）检查色斑是否去净，可用白色棉球置于洞内对比。
（2）牙齿显得过宽时，可：
①将边缘嵴向中线偏，也即缩小固有唇面。
②用稍暗的高透树脂补邻面。
③轻压龈乳头使冠延长。笔者理解为使唇面的合龈更长，长宽更和谐。
④冠延长。
（3）作者不建议用聚酯或金属成形片，因为：
①邻面外形把握不准。（但是没有成形片岂不是更不准）
②不易控制触点。
③龈壁较低时，易毛细造成不易发现的龈沟液污染。（笔者一般是补的过程中也吹几次）
④邻接可能过紧或过松。
作者邻面成形的方法笔者没看懂。
（4）建议修整好树脂后等20s（这个过程中可多角度观察）再光照，等待树脂润泽。笔者理解为膏体树脂轻微的流动，减少缝隙、雕刻痕迹。
3.2020-不同表面处理对牙颈部非龋性硬化性病损粘接性能的影响
下载链接
（1）楔缺处发生的变化主要是釉质、牙本质破坏，形成非龋性硬化牙本质（牙本质小管内沉积磷灰石结晶，封闭小管），表面还有一层15μm厚的高度矿化层（矿化的细菌群落），未矿化的丝状细菌层。笔者的体会是如果不用毛刷清洁，或者只酸釉质，在楔缺龈方洞壁和树脂之间有时会出现一条白线，怀疑是软垢（可能是丝状细菌层）。
（2）在树脂充填时，耐酸蚀的结晶柱突出于牙本质小管，酸蚀后缺乏胶原纤维，无法形成正常厚度的混合层。
（3）酸蚀前用金刚砂打磨牙本质。目前的研究发现是否打磨对粘接强度没有明显影响。
（4）磷酸酸蚀牙本质，或者多涂一会儿自酸蚀剂。近10年（2010-2020）的报道，影响不是很大，但是还是要增加涂自酸蚀剂的时间。
（5）EDTA处理牙本质。目前认为有效，但研究较少。
（6）激光处理牙本质。目前认为Er激光、Nd激光有效。
（7）釉质做斜面。没有明显的差异。但笔者推荐还是要做斜面。
（8）选择性酸蚀，有效。
4.2024-流动树脂注射充填技术的临床应用
下载链接
（1）本文主要讨论在前牙美学直接修复中，使用全包围的透明导板（开小孔），注射树脂充填。在后牙合贴面、嵌体也可用注射的方式。
（2）目前的流体树脂与传统膏体树脂在性能上看齐（强度、聚合收缩等）。
（3）介绍了注射充填的临床操作步骤。
5.2022-羟磷灰石牙本质脱敏剂对温和型通用型粘接系统粘接性能研究
下载链接
本实验使用的试剂如下：
（1）含HA（羟磷灰石）的脱敏糊剂（粒度<200nm，美国Sigma-Aldrich公司）、脱敏牙膏都能造成明显的牙本质小管封闭，脱敏糊剂的作用更强。
（2）HA脱敏牙膏会降低八代粘接剂的粘接强度，HA糊剂则不会。
（3）All Bond Universal（pH=3.2）、Single Bond Universal（pH=2.7）和Clearfil Universal Bond（pH=2.3）属于超温和型、温和型粘接剂，粘接剂中酸性单体易被脱敏剂中的矿物质成分中和，也就是说有自限性。
6.2008-脱敏剂封闭牙本质小管的微结构特征及其对树脂粘接剂粘接强度的影响
下载链接
（1）Gluma系统处理剂、Single Bond 2脱敏剂、BisBlock脱敏剂能够堵塞牙本质小管开口（也就是说能脱敏）。BisBlock脱敏剂能增强树脂粘接剂的粘接强度（本文使用Bisco的粘接剂，不太清楚具体操作方法，好像是纯粹自酸蚀），另外两种不会降低粘接强度。具体来说，空白对照组、Gluma组、Single Bond 2组、BisBlock组样本的剪切强度分别为（8.58±1.32）MPa、（10.18±2.58）MPa、（10.13±2.38）MPa、（13.04±2.76）MPa。
（2）Gluma系统处理剂由36%的2-甲基丙烯酸羟基乙酯和5%戊二醛组成，甲基丙烯酸羟基乙酯是一种树脂，能深入牙本质小管，起物理封闭的作用，它可溶于水，有助于戊二醛在小管中的渗透性，使之能在深部起反应。戊二醛也是一种生物固定剂，固定表面和小管中牙本质液的血浆蛋白，而且具有抗菌效果及抑制细菌生长或者封闭不完全时抑制细菌通过牙体-修复体界面侵入。
（3）Single Bond 2脱敏剂本质上是一种光敏固化的粘接剂，含有丙烯酸酯和10%的5nm的胶质样填料，包括二甲基丙烯酸、双酚A双甲基丙烯酸缩水甘油酯、甲基丙烯酸羟基乙酯。
（4）BisBlock是含3%草酸的草酸盐脱敏剂，能在牙本质小管内形成草酸盐晶体。BisBlock脱敏剂使树脂粘接剂的剪切强度提高52%，可能因为它是含3%草酸的草酸盐脱敏剂，在草酸和粘接剂放置前整合了全酸蚀处理，能在牙本质小管内形成草酸盐晶体，使树脂粘接剂渗进牙本质小管更深，导致剪切强度更大，或是其他成分更有利于树脂突的渗入。
7.2008-牙本质表面不同处理方法对粘接剂与牙本质间剪切强度的影响
下载链接
（1）氧化锌丁香酚黏固剂和Gluma脱敏剂对磷酸锌黏固剂与牙本质间粘接强度有不利影响；对玻璃离子黏固剂和Super-Bond C&B树脂粘接剂与牙本质间粘接强度无不利影响。
（2）本文认为氧化锌丁香酚对新型牙本质粘接系统无不利影响。
第三节 玻璃离子
1.2012-3种表面保护剂对玻璃离子水门汀表面硬度的影响
下载链接
（1）GIC、树脂改性GIC的固化反应是以水为基质的酸碱平衡反应，在其固化早期（主要是24h内）极容易受湿度的影响，所以在其固化阶段，保持水分平衡有利于提高材料的各种性能。因此很多学者建议在GIC表面涂保护层以维持其水分平衡。有效的表面保护剂应该能在材料表面形成一定厚度的保护膜，在材料的固化期间阻止水分的吸收和流失，却又不影响材料以水为基质的水和作用。
（2）研究了KetacTM Molar Easymix（传统玻璃离子）、GC FujiⅡ LC（树脂改性玻璃离子）、KetacTM N100（树脂改性玻璃离子）这三种玻璃离子，受3种处理方式（无保护剂，凡士林，GLUMA Comfort Bond）的影响。
（3）本实验的结果表明，粘接树脂作为表面保护剂在材料表面形成的致密保护膜不利于材料的固化反应，凡士林可作为表面保护剂以提高材料的远期硬度。
（4）表面保护剂仍有一些争议。有人认为指甲油是对玻璃离子最好的表面保护剂，有人认为树脂表面保护剂反而阻碍了GIC的水合作用，有人认为凡士林也对GIC有害。
二、修复
（一）固定修复
第一节 修复方式
1.2011-单端粘接桥的研究进展
下载链接
（1）文章认为2单位单端粘接桥的成功率比传统双端粘接桥更高。单端桥修复上1、上3的失败率最高。
（2）2单位单端桥可以修复前牙或前磨牙的单颗缺失，需要基牙足够的合龈距、釉质，牙周健康、无明显松动。
（3）建议增加固位设计，包括：
①环抱固位，至少180°，对后牙基牙可增加到270°。
②合面覆盖，在后牙合面把C形固位体的尾部连接，跨咬合面形成带有支托杆的D形。（没搞懂什么意思，没配图。可能是说3/4冠在预备轴面的基础上把合面也预备了）
③固位体材料。
④足够的合龈距、釉质粘接面。
⑤邻面沟等其它固位形。对于根管治疗后的牙，为了减少磨牙量，可做冠内针道而非冠外针道。
（4）单端桥在正中、侧方时应仅有轻微咬合，桥体避免做成磨牙形态。尖牙为基牙、前磨牙为桥体时，应该把桥体的腭尖磨开。磨牙基牙+磨牙形态桥体，杠杆作用巨大，尽量避免。
2.2021-后牙牙合贴面修复的研究进展
下载链接
（1）合贴面指覆盖合面所有牙尖，粘接固位为主的修复体，厚度<0.6mm时称超薄合贴面。合贴面常用于修复合面浅表。只覆盖部分牙尖的是高嵌体，有髓腔固位形的是髓腔固位冠。
（2）材料方面，一般是玻璃基（二硅酸锂强度更高，白榴石增强玻璃的强度稍低，二者都可以）、树脂基陶瓷（分为2种。把无机填料换为陶瓷的复合树脂，无法烧结；聚合物渗透陶瓷，树脂基质渗透入长石质瓷）。
（3）预备形态，根据牙齿形态，尽量暴露釉质界面而非牙本质界面。
（4）预备量，大多数人认为0.6-1mm的二硅酸锂是可靠的，也有人认为可降至0.3-0.5mm。
（5）边缘，对接式最常用，也有浅凹、斜面边缘。
（6）边缘嵴是否保留，保留有利于维持牙齿强度。
（7）建议做即刻牙本质封闭IDS，减少牙髓敏感、增加粘接强度。
3.2015-后牙氧化锆树脂粘接固定桥的设计和粘接技巧
下载链接
（1）基牙近缺损区的邻面可减少预备量，把连接体往缺牙区中心拉近0.5-1mm，减低桥体的近远中径。
（2）氧化锆内表面建议做二氧化硅涂层。可用37%磷酸酸蚀内表面60s，以去除唾液血液污染。
4.2013-临床桩核冠修复失败原因分析
下载链接
（1）该诊疗机构桩核冠修复失败的原因主要有桩核松脱、牙体劈裂、冠脱落。
5.2021-浅谈嵌体和高嵌体修复的临床应用
下载链接
（1）嵌体的分类，按形式可分为以下几种：
1）高嵌体，覆盖部分合面；超嵌体，覆盖整个合面。
2）对于RCT后的短冠后牙，利用髓腔做髓腔固位冠。笔者的理解是髓腔固位冠在轴面预备量比超嵌体更接近全冠。
3）无固位形、仅依靠粘接固位的薄超嵌体，称为合贴面。
（2）牙体强度的丧失，微创开髓后的上颌前磨牙只损失5%，失去一侧边缘嵴的活髓牙丧失35%，失去两侧边缘嵴则下降55%。根管治疗后的牙齿，理化、组织学上无明显临床改变，而对强度影响最大的是边缘嵴、牙本质丧失（根管过度扩大等）。
（3）磨除量，嵌体约16%，高嵌体约34%，全冠约67-75%。
（4）传统嵌体容易导致剩余牙体折裂，因此只能替代牙体缺损处，不能保护剩余牙体，不建议使用。建议做高嵌体、超嵌体分担咬合力，但高嵌体的前提是患牙有完整的颊舌壁，若釉质大面积受损，无论牙本质缺损与否，都只能全冠修复。
笔者劝说患者在RCT后修复时也会用这个示意，髓腔洞的树脂充填像钉子、楔子一样把轴璧往外挤。
（5）髓腔固位冠的好处是不一定要在轴面备到龈缘。如果有需要，比较适用于合龈距短，尤其是无法桩核固位（比如根管弯曲、根管壁薄、根管钙化严重）。
（6）合贴面，特别适用于后牙磨耗导致的合面破坏或降低。
（7）嵌体类的修复存活率可能稍低于全冠（有研究显示，嵌体、高嵌体、全冠的修复存活率分别为90.89%、93.50%和95.38%，不过没有说时间），但其应力方式导致的折裂一般是可修复的，全冠修复后的折裂牙则一般是不可修复性的折裂。
（8）嵌体的预备：
首先去净腐质和薄弱的牙体组织，要求底平、壁直、无倒凹，洞型深度为2~3mm，形成圆钝的线角，所有轴壁外展约6°。邻面洞型应该适当延伸至外展隙以保证自洁作用，龈缘宽度至少1mm。制备复合树脂或金属嵌体时，还需预备出约45°、宽1.5mm的洞缘斜面，以去除无基釉，增加洞缘的密合性。而瓷嵌体由于不具备良好的延展性不需要制备洞缘斜面，否则容易在受力部位产生应力集中而发生折裂。研究表明，洞型深度是牙体抗折性能的决定因素，嵌体越厚，牙体所受应力越大，牙体折裂风险越高。因此，在保证嵌体固位力和修复体自身强度的前提下，应尽可能使嵌体洞型浅，一般情况下2mm的嵌体深度即可满足临床需求。
（9）高嵌体的预备：
预备高嵌体时，需在上述嵌体预备的基础上降低牙尖高度，非功能尖降低1.0~1.5mm，功能尖1.5~2.0 mm。预备时还需磨除薄弱的牙尖，用卡尺在残留牙尖底部测量厚度，活髓牙牙尖厚度需2mm，根管治疗后患牙的牙尖需要3mm才能保存。高嵌体的肩台预备方式主要有对接边缘和肩台边缘。预备步骤如下图所示 （对接边缘图G、H，肩台边缘图I）。超嵌体的预备步骤类似，需降低所有牙尖的牙尖高度，非功能尖降低约1.0~1.5mm，功能尖约1.5~2.0mm。
（10）髓腔固位冠的预备：
在上述超嵌体的基础上，制备髓腔外形，封闭根管口，填平髓室底，去除髓室倒凹，预备髓室壁外展角度2°~5°，髓腔需保证足够的深度和宽度。按全冠预备原则预备颊舌面和近远中面，预备深度为1.2~1.5mm，但不需如全冠牙体预备时将最大周径降低至牙颈部，可将肩台预备至龈上，肩台宽度为0.8~1.0mm。
（11）合贴面的预备：
有人认为，点隙窝沟预备0.7mm，牙尖预备1.0mm的高度时抗折强度最高；也有人认为预备0.3、0.6、1.0mm时折裂强度和断裂模式无明显差异，即使0.3mm的超薄𬌗贴面也能达到很好的修复效果。
（12）嵌体的粘接，金属嵌体一般用磷酸锌、玻璃离子，树脂、瓷一般用树脂。
6.2018-无髓后牙全瓷高嵌体修复的研究进展
下载链接
（1）Ivoclar vivadent公司的IPS系列，其第二代铸瓷IPS Empress Ⅱ二硅酸锂玻璃陶瓷是目前强度最高的玻璃陶瓷，挠曲强度300~400MPa；IPS第三代铸瓷IPS e.max press，是一种创新的二矽酸锂（二硅酸锂）玻璃陶瓷，抗弯强度达500 MPa，高嵌体最小厚度仅需1mm，IPS e.max press抗折裂强度远高于IPS e.max CAD。
（2）德国西诺德公司Cerec Vitablock Mark Ⅰ和Ⅱ，长石质瓷，II代上釉后强度达到160MPa。
（3）In-Ceram系列的玻璃渗透氧化铝陶瓷、玻璃渗透氧化锆陶瓷，挠曲强度分别为450、513~620MPa，但是粘接力弱。
（4）3M公司的Lava Ultimate纳米树脂复合陶瓷材料，其与IPS e.max制作的高嵌体具有相似的断裂强度，但远期效果尚需验证。
（5）无髓后牙较活髓后牙质地更脆的原因，不是其牙体水分含量降低，而是根管治疗或牙体预备造成的结构缺陷。
（6）作者认为全瓷高嵌体覆盖牙尖的范围应考虑合面缺损程度，不应千篇一律全部覆盖，剩余牙体的保存是抗折强度的决定因素，除非伴随基牙合面大面积缺损需恢复合面形态，或余留牙体壁较薄的情况，否则并不提倡覆盖全部牙尖的高嵌体设计。具体来说，当牙结构缺损超过牙尖距离的三分之一时，高嵌体应进行牙尖覆盖来减小楔状力及牙尖折裂。
（7）有研究表明，2mm与4mm髓腔固位深度的二硅酸锂嵌体冠表现出最高的抗折裂性，但2mm深度时牙体折裂模式为不可修复的根折，3mm与2mm深度时的结果接近，而4mm深度时牙体折裂模式为冠折，所以髓腔固位冠应该做4mm。
（8）嵌体边缘有对接式、凹形肩台2种。对接式边缘，作者认为在伴随邻面缺损且缺少鸠尾型的情况下，平面对接式高嵌体在粘接时因缺乏唯一就位道，易发生向邻面缺损处位移；且对接式边缘如果比色不准确可形成明显的与牙体组织的界线，此种情况可考虑将平面对接式进行改良，在高嵌体颊侧边缘制备移行贴面。从保留牙体、抗折性考虑，则平面对接更好。
（9）对IPS e.max Press热压铸玻璃陶瓷的研究表明，5%HF酸蚀60s或10%HF酸蚀20s能获得最佳粘接强度，使用Porcelain Bond Activator/SE Bond Primer双组份硅烷偶联剂获得的粘接强度高于Ceramic Primer偶联剂处理效果；Multinlink N、RelyTM U200水门汀与IPS e.max CAD陶瓷粘接时具有较高剪切强度，而Fuji plus水门汀剪切强度较低；对全瓷高嵌体系统0.15mm的粘接层可获得更好的粘接强度（笔者感觉太厚了）。
（10）在无髓后牙伴随龋坏窝洞较深、牙体有裂纹、紧咬牙或夜磨牙的情况下，应慎重选择全瓷高嵌体。
7.2007-有关桩核冠修复的几点争议
下载链接
（1）牙本质肩领是否能提高牙齿的抗折性，有一定争议。主流认为还是应该做2mm高的肩领。
（2）应该选用弹性模量高的桩，还是弹性模量接近牙本质的桩，也有一定争议。有人认为大量缺损、无法保证足够的肩领时，就不应该选择低弹性模量的桩。
（3）根管治疗后无需常规做桩核冠。
第二节 预备方法
1.2014-不同牙体预备方法对模拟重度楔状缺损牙体桩核冠修复后抗折特性的影响
下载链接
（1）重度楔缺不应去除颊侧冠方悬突、强行做出牙本质肩领；纤维桩比铸造桩好（弹性模量更接近牙本质）。
2.2020-制备高精度牙预备体肩台的临床路径和预备方法
下载链接
（1）目前主流的二硅酸锂玻璃陶瓷、高透氧化锆（可能指氧化钇稳定四方相氧化锆）肩台最小只需0.3mm。也与牙位有关，如高透氧化锆在后牙就需要0.7-1mm肩台。
（2）文章提出了“三定三选三步”精准预备肩台，即：
①一定，决定修复体材料。
②二定，决定肩台位置。
③三定，决定肩台形态及尺寸。建议0.3-0.7mm的内圆角肩台或者135°浅凹形肩台，后者稍微更好。
④一选，选择预备工具。可用旋转车针、手用釉质凿、超声预备尖。目前旋转车针的ISO编码最后3位表示其最宽处的直径，而非尖端直径，建议自己测量。另外，钨钢车针预备后比金刚砂更光滑。
⑤二选，选择手机。电动手机优于气动。在预备肩台时，应保持低转速、中扭矩、少量水，建议金刚砂、钨钢最高分别40万r/min、40万，精细预备时应进一步降低。
⑥三选，选择放大设备。
⑦一步，初步预备肩台，建议放大8-10倍，预备到龈上0.5mm。
⑧二步，精细预备肩台，降低转速、扭矩，放大20-25倍，排龈后预备到齐龈，然后用釉质凿、车针、测量杆等确定肩台尺寸及形状。
⑨三步，最终抛光肩台，电动低速车针、抛光轮、釉质凿等抛光。
3.2021-关于牙体预备里的数字追问 从目测经验类比到数字引导
下载链接
（1）
这里的数据也不可尽信。据笔者所知，目前的高透氧化锆肩台最少0.3mm，后牙合面最少0.7mm。
（2）
（3）不同的加工方式对预备量也有要求，比如IPS e.max Press贴面用压铸法，边缘最小要求0.3mm；IPS e.max CAD需要切割，边缘反而最少要0.5mm，这是传统派的胜利。笔者理解为加工车针的精度、角度限制。
（4）体内空间、体外空间，还是作者于海洋的那一套。作者认为2003年意大利Gurel提出的mock-up有较大局限性（需要内收的病例只能目视磨除，mock-up材料在预备过程中容易破损脱落。笔者看完王海鹏的书后也有同样的2个疑问）。
（5）为了精确预备量、微创预备，有以下方式：
①目视引导，定深沟。对于排列、大小异常的牙齿不好用。精度也不够，需要搭配放大设备。
②wax-up、mock-up引导的牙体预备。用硅橡胶、透明膜片等做导板，牙周探针检查预备量。缺点有：导板只能检查一个截面上的预备量；牙周探针精度未达到百微米级；对需要预先磨除多余部分的患牙。
③树脂或金属的TRS导板引导。作者提出的，有3种，分别适用于简单、一般、困难的牙体预备，如下图。孔洞处需要专门的车针（带刻度，止动）进入后定深。
4.2023-后牙全锆冠龈边缘预备形式的研究进展
下载链接
（1）各种预备形式，包括刃状、深浅凹槽、肩台。另外提到BOPT，包括重新确定釉牙骨质界位置、刃状边缘、去除部分沟内壁。
（2）纵合所有因素考虑，推荐0.5-1.2mm的凹槽，或者1mm的内钝角肩台；需要微创预备时，刃状或者凹槽；对于需要二次预备伴牙龈退缩，推荐BOPT。
5.2019-基于牙体牙髓、牙周及功能健康的显微微创牙体预备
下载链接
感觉于海洋已然入魔，对于预备量的精准度要求很高。
（1）美学区各牙位唇侧釉质厚度：
6.2003-全冠的牙体预备
下载链接
（1）聚合度，书上的理论认为2-6°，有人认为5°时固位力最大。但是统计表明临床实际聚合度一般在12-27°，而且一般后牙比前牙大、下颌比上颌大、固定桥比单冠大。文章认为临床聚合度的临界值为10-20°，不要超过。
（2）合龈距，建议前牙、前磨牙至少3mm，磨牙至少4mm，否则增加固位形。合龈距:颊舌径（比值）建议至少0.4，这个值越小则聚合度也要越小，才能满足固位要求。
（3）备牙量，这里就省略了，因为文章比较老。
（4）预备后的形状：
1）建议保留轴面线角，而不要备成圆柱或者圆锥形。
2）固位沟的位置，由于邻面的聚合度一般比颊舌面小，所以脱位力主要来自颊舌向，因此固位沟一般应做在邻面。
（5）抛光对固位的作用与粘固剂种类有关，抛光会降低磷酸锌的粘固力，但对聚羧、玻璃离子、树脂则不一定。
（6）关于龈上、齐龈还是龈下，也是比较老的观点。
（7）预备形的边缘形态，这篇文章不建议用羽状边缘（刃状），老观点。
7.2016-一种显微精准定深孔牙体预备技术
下载链接 海洋·于の执念
（1）备牙后残留牙本质应大于0.5mm。
8.2009-桩道预备及桩核修复对根尖封闭性的影响
下载链接
（1）相比于即刻桩道预备，延迟桩道预备会削弱根尖封闭性（冷侧压+AH-Plus）。作者认为，可能是因为即刻预备桩道时根充糊剂还有流动性。
9.2013-Biologically oriented preparation technique (BOPT), a new approach for prosthetic restoration of periodontically healthy teeth
下载链接 BOPT的开山之作。在文章写作的当时，就已经有追踪了15年的病例。据说于海洋对BOPT不是很友善啊，感觉他喜欢齐龈、龈上边缘，喜欢用导板精确控制预备量。
（1）提出水平预备（肩台，chamfer，带斜坡的肩台，带斜坡的chamfer等。chamfer可能指凹槽）、垂直预备（羽状边缘/刃状边缘）。
（2）BOPT的优点：
①对于未预备的基牙，可消除CEJ；对于需要二次预备的基牙，可抹去旧的完成线。
②可以向冠方或根方移动完成线。可以进入龈沟，不影响修复体的边缘适合性。
③可以做出新的修复体CEJ，调整修复体轮廓（emergency profile，浮现外形。感觉这个名称有些前牙的根面外形的意思在里面。前牙区牙槽突的颊侧，在前牙根对应位置有凸起，可能是说用龈下修复体去部分恢复这个凸起），得到理想的美学牙龈结构。
④保留牙体结构。
⑤简单、快捷。
⑥制作临时冠简单。
⑦取模简单。
BOPT的生物学优点：
①增加牙龈厚度。
②增加牙龈边缘的稳定性。
③通过重新调整emergency profile，可以coronalize牙龈边缘。笔者猜测，是说通过BOPT形成龈上龈下新的平坦面，然后可以选择在BOPT的基础上做龈上或者齐龈肩台；也可能是在说后文的牙龈边缘调整，让牙龈边缘向切方移动。
（3）BOPT预备：
①通过牙周探针评估上皮附着。
②如果基牙完整，先用100/120μm粗细度的钻石火焰车针（绿标的鱼雷）预备龈上的部分。
③接着是龈下预备。用30μm的车针（红标鱼雷），进入龈沟后适当倾斜车针（后文说勿侵犯生物学宽度，进入不超过0.5-1mm。作者称之为对龈沟的控制性入侵），用车针的侧边而非尖端进行切削，同时预备牙体与牙龈（笔者理解为车针尖端距离龈沟底有一定距离，仅预备牙体和龈沟壁），并且把龈上、龈下预备面相连为一个平坦的垂直预备面。这样就抹除了旧CEJ，或者二次预备基牙上的旧完成线。车针同时与龈沟内壁，以及牙龈附着的上皮部分接触（这里不是说车针与上皮附着接触）。龈沟内会出血，血凝块会开启牙龈的生物学反应（需要通过修复体外形引导反应）。
④最后，用20μm的车针抛光。
（4）暂冠的reline（重新形成暂冠的边缘线）：
①通过诊断蜡型，技师已经预先制作了暂冠（的龈上部分），边缘是BOPT预备前的牙龈边缘。
②试戴后，用甘油隔离基牙，用冷固化树脂对暂冠进行reline（应该是说在暂冠边缘加自凝树脂，然后在基牙上就位、打甘油，等待固化）。固化后，暂冠应该有2条边缘：内侧的薄边缘（体现了基牙龈沟内的部分），与外侧的厚边缘（体现了游离龈、附着龈、膜龈联合等）。2条边缘之间的阴模，就是基牙周围牙龈的外形。
③用尖的铅笔标记内边缘，然后在2条边缘之间打光固化流体树脂（或者液态丙烯酸树脂混合物，可能是指自凝树脂），最后修整暂冠龈下部分的外形、在龈下形成有角度的emergency profile。进入龈沟不超过0.5-1mm，勿侵犯BW。
④精细抛光，粘固暂冠，去除多余粘固剂。
（5）牙龈边缘调整（可选）：
对牙体、龈沟内壁同时预备，会形成血凝块空间，而暂冠的龈下部分能帮助周围一圈的血凝块稳定、并转化为有完整结构的牙龈。愈合过程会决定再附着，以及牙龈厚度。
（翻译自图片文字）戴暂冠后4w，血凝块形成了新的牙龈边缘，但仍在成熟中。参考邻牙的牙龈边缘重新制作暂冠，1w后基牙的牙龈边缘向冠方延伸，形成理想的扇贝形边缘。
（6）取模技术：
至少要4w后牙龈稳定，才能取模做最终修复（做羽状边缘而非水平边缘会使这个过程更快、更简单）。作者强烈建议取模时双线排龈。
（7）技师操作：
①在工作模上用0.5mm黑色铅笔标记代型的龈缘，然后去除工作模上的牙龈，暴露龈下部分。这个去除了牙龈的工作模称为master模型。
②用蓝笔标记模型的根方部分。黑线与蓝线之间为完成区（finishing area），技师在完成区内用红笔标记修复体的完成线。红线的具体位置可根据龈沟深度、美学要求调整，但切勿侵犯上皮附着。然后技师挖去红线以下的无用部分。与其它学者对于羽状边缘的看法不同，作者认为可以通过BOPT技术来让牙龈适应修复体边缘，而非修复体边缘适应牙龈，因此在工作模（主模型）上制作基底冠时并不需要牙龈部分，上釉的时候才需要转移到有牙龈的工作模。
（8）作者的其它观点：
①相比于水平预备，羽状边缘的冠密合性更好。因为密合性更好，粘固剂/粘接剂暴露更少，细菌更难穿透（可能是说边缘粘固剂更难溶解）。
②一些学者认为，修复后出现牙周问题，一般是因为冠边缘适合性差，而不是因为龈下边缘。
③BOPT可以在完成区内自由调整修复体边缘，同时保持修复体的密合性。
④BOPT可以将emergent anatomy转移到修复体上。可能是笔者前文说的，用龈下修复体恢复根面外形的意思。有些人认为这是超外形overcontour，但作者认为并没有公认的标准来判断什么是normal contour。其它学者也观察到，BOPT的冠外形一般不会导致牙龈炎、牙龈退缩。相反，BOPT可以消除旧修复体导致的牙龈炎、退缩，增加牙龈厚度、塑形牙龈，增加牙龈短期、长期的稳定性。
⑤在种植修复中，同样可以通过使用无肩台的基台，达到Implant-BOPT，即IBOPT。无肩台可以为牙龈让出更多生长空间。笔者倒觉得没有太大必要，反正要用临时冠或者愈合基台塑形袖口。
⑥BOPT技术在前牙、后牙，天然牙、种植体，都有效。
（9）笔者的一些问题：
①作者没有提到预备时如何控制车针进入龈沟的深度。传统的龈下预备可以排龈后预备到齐龈，这样也更清晰，但是对BOPT来说不适用，因为需要同时预备到牙体和龈沟内壁。笔者认为可以在车针上做一圈距车针尖端0.5-1mm的记号。
②上一条指的是牙周比较健康，牙龈无明显肿大的情况下，基牙的一圈龈沟深度比较正常，可以用车针距龈缘的距离来反映到龈沟底的距离。在龈下预备中，其实最本质的是需要控制车针尖端到龈沟底的距离。本文提到了BOPT对不良修复体的二次预备，此时基牙常伴牙龈炎、牙龈肿胀，可能形成假性牙周袋，想判断车针尖端到龈沟底的距离就有些难度。笔者想到的解决方法是用能标记牙周袋深度的牙周探针在术前多打孔，然后在车针上每隔1mm做标记，这样很精确，但创伤较大。
③针对前两个问题，笔者认为可以在预备时进行单线或双线排龈（一定要排到龈沟底），先仅预备牙体，然后去掉排龈线，用尖头车针走一圈、只磨龈沟内壁不磨牙体，就非常的完美。
④做临时冠需要用树脂，但龈沟内还在出血状态，对制作暂冠、去除多余粘固剂造成困难。作者的解决方法是提前在诊断蜡型上做暂冠，但龈下部分还是要在口内制作，也没有提粘暂冠时怎么办；笔者想到的解决方法是预备后先止血，然后做临时冠、粘冠，戴好暂冠后再用一些方式使龈沟出血（或者此时可能已经不需要了，龈沟内少量渗血或许已经足够）。
⑤BOPT技术能让牙龈往切方延伸多少，对薄龈、厚龈生物型的效果是否相同，本文并没有提及。
⑥粘暂冠、最终修复体时用什么材料，作者也没有提及。笔者感觉用玻璃或者聚羧应该好去一些，如果用树脂则龈下部分的多余粘接剂不是很好去，可能要用刀片刮、车针抛龈下，导致较多出血。
第三节 其它操作
1.2022-即刻牙本质封闭的研究进展
下载链接
（1）IDS的优点：减少污染，粘接更强，减少牙髓敏感。
（2）临床操作步骤：
①牙体预备后用粘接剂处理（文章举例主要是可乐丽的SE Bond六代），具体方法见产品说明。可增加流体树脂，保护混合层。
②涂抹甘油后再固化粘接剂，或者70%乙醇棉球擦拭（推荐，最简单），或者磨光。这是为了减少粘接剂聚合后表面厌氧层的厚度，防止粘接剂与印模材粘连。然后取模，不建议用聚醚，因为聚醚聚合状态下也会与粘接剂粘连。
③临时修复，建议用聚羧粘，1w内完成最终修复。
④喷砂。若使用无填料的粘接剂，则推荐软刷+浮石清洁，或者无氟浮石膏系统抛光。有人推荐硅烷处理，但需要较厚的IDS层。
⑤树脂粘接修复体。注意修复体边缘涂甘油后再彻底固化。
2.2011-即刻牙本质封闭对瓷贴面预备后基牙敏感程度的影响
下载链接
（1）预备后、取模前的IDS可降低基牙敏感。
（2）目前认为牙齿过敏主要是牙本质小管内的液体快速流动所致，包括冷热刺激。
3.2013-3种树脂表面处理技术对树脂核-玻璃离子水门汀粘接强度影响的实验研究
下载链接
（1）将树脂经过3种方式处理（①金刚砂打磨。②金刚砂打磨+磷酸酸蚀。③金刚砂打磨+粘接剂处理）后，测试与玻璃离子粘固剂的粘接强度。
（2）本实验认为金刚砂打磨+磷酸酸蚀的粘接强度最高，金刚砂打磨+粘接剂处理后最低，可能是因为树脂粘接剂填平了树脂核表面的凹凸、使表面太过光滑，而树脂与GIC之间又无化学粘接。总的来说，3种处理方式后的粘接强度都不高，提示临床应该更注重约束力、摩擦力。
（3）GIC的羧酸基可以与牙齿硬组织中的钙离子发生螯合作用并和胶原内的羟基和氨基结合，从而对牙体组织产生化学粘接，若基牙为牙体组织时，其粘接力占全冠固位力的51.7%，而机械嵌合力则占全冠固位力的48.3%。
（4）一般来说，磷酸酸蚀对于金属、瓷或树脂修复体表面不会造成结构改变，但仍能作为一种表面清洁手段与硅烷化等其他方式相配合。这也是有人推荐对玻璃陶瓷HF酸后加用磷酸的原因。
（5）有人认为，用树脂粘接剂封闭牙本质后，若使用磷酸锌水门汀黏固全冠会使冠的固位力降低42%，而使用玻璃离子水门汀黏固时则固位力会增加55%。
4.2005-脱敏性粘接材料预防活髓基牙过敏的研究
下载链接
（1）GLUMA脱敏粘接剂能有效去除玷污层，降低牙齿敏感度，预防烤瓷修复时活髓基牙的过敏现象。
（2）GLUMA脱敏剂包括2种组份：①表面处理剂，含20%磷酸。②粘接剂，含5%戊二醛和36%的2-羟乙基甲基丙烯酸酯。
（3）目前临床上常用的脱敏材料可分为以盐类为主要成分的化学制剂和以树脂为基础材料的脱敏剂。前者通过形成无机结晶复合物机械堵塞牙本质小管，后者又分为可发生聚合反应的脱敏剂如牙本质粘接系统和不发生聚合反应的脱敏剂如GLUMA脱敏性粘接系统。GLUMA脱敏性粘接系统的有效脱敏成分为5%戊二醛，能使牙本质小管中的蛋白质变性、凝固从而堵塞牙本质小管，可用于牙本质过敏和备牙后基牙过敏的脱敏治疗。剩余牙本质厚度大于0.5mm时，表面处理剂短时间接触牙本质对牙髓无明显影响。
（4）牙本质表面经GLUMA处理可去除牙本质小管表面覆盖的玷污层，有利于树脂进入牙本质小管，产生机械性锁结，封闭牙本质小管，减少边缘微渗漏。笔者在这里有些疑惑，按理说脱敏剂需要封闭牙本质小管，但是本文说GLUMA处理后表面牙本质小管开放；《2008-脱敏剂封闭牙本质小管的微结构特征及其对树脂粘接剂粘接强度的影响》中说GLUMA几乎全部堵塞牙本质小管开口，却又说纵剖面见小管内有沉积物，但不延续至牙本质表面。可能GLUMA堵塞牙本质小管并非在开口端，而是在管内。
（5）玻璃离子粘固剂，口内溶解速度为2μm/周。可长期释放氟离子，有利于牙髓组织形成修复性牙本质；氟离子可渗透到牙本质小管中，与牙体硬组织中的钙盐发生反应形成沉淀物，起到部分封闭作用。
第四节 修复病例
1.2021-口腔数字化设计在唇腭裂患者前牙美学修复中的应用研究
下载链接
（1）展示了一例左侧唇腭裂患者固定修复。
第五节 二次/龈下缺损修复
1.2005-磨牙牙体缺损至龈下修复的临床探讨
下载链接
（1）比较老的文章，讲了一些铸造桩的制造。
（2）缺损至龈下3mm以内的修复成功率都能达95%以上，但3mm以上则成功率只有71.36%。这是由于牙体缺损至龈下较深，修复体的边缘不易与断面密合，使食物残渣堆积，引起龈沟内的慢性炎症及牙槽骨的吸收。此外，因破坏了龈沟底，损伤了牙龈的结合上皮，使牙龈的抵抗力减弱。作者的建议是做刃状，与牙体密合。
2.2003-牙体缺损至龈下桩核冠修复的临床效果观察
下载链接
（1）比较了切龈、冠延长、牙根牵引术后患者的满意度，认为应该多做牵引。
（2）冠延长术，牙槽嵴修整的量一般按“3+x”原则进行，“3”即修整后的牙槽嵴顶端距牙根断面的距离至少3mm，“x”代表“箍效应（ferrule effect）”所要求的全冠包绕的位于牙颈部肩台以上的牙本质平行壁的高度至少为1mm。冠延长术后牙龈一般都有退缩，大约在4～6周才趋于平稳，临床上一般在冠延长术后6周开始修复。缺点是牙龈与邻牙牙龈不协调，可能造成邻牙牙本质过敏。
（3）牙根牵引，牙槽骨及牙龈会伴有冠向的增生，并可能形成“角型牙槽嵴”，牵引2～4周断牙根萌出至相邻牙龈缘平齐并固定3个月，再做骨与牙龈的修整，待稳定6周后，做桩核冠修复。由于牙槽骨增生，能保持合适的冠根比。
第六节 修复美学
1.2022-瓷美学修复中预备体边缘与修复体边缘的专家共识
下载链接 这篇文章不错
（1）修复体边缘分为刃状（又称羽状）、斜面（又称斜坡）、凹面（深浅凹槽）、肩台（内圆角、内直角）、带斜面肩台，5种（可参考 口腔修复学 ），国内外学者对肩台、边缘、完成线3个概念有一些混淆。作者提出：
①预备体/预备形，是指完成预备后的牙体组织（可能经过树脂充填）。
②预备体完成面，指预备完成后，在预备体表面形成的切割面。完成面将被修复体内表面覆盖。
③预备体边缘，指完成面与未预备牙体之间的分界区域，是一个面（平面或者曲面）。
③预备体完成线/预备体终止线，指预备体边缘和不进行修复的牙体组织间的分界线，是一条线。
④总的来说，预备体完成面包括了预备体边缘、预备体完成线，预备体边缘又包括了预备体完成线。
⑤预备体边缘宽度，指预备体边缘处的牙体预备量厚度。
（2）修复体边缘，指修复体最外侧边界，包括修复体内边缘、修复体外边缘、修复体完成线。
①修复体外边缘，指修复体边缘外侧，与口腔环境直接接触的部分。
②修复体内边缘，指修复体边缘内侧，与预备体直接接触的部分。修复体内边缘附近（冠根向0.5-1mm）和预备体完成面密合，在修复体内边缘以外的修复体内表面则应留出80-100μm空间给黏固剂。
③修复体完成线，指修复体内外边缘之间的转角，和预备体完成线相对应。
④修复体边缘宽度，指修复体内外边缘之间的线距，也是目标修复空间TRS的厚度。
（3）下图中，展示了修复体和预备体的关系。这个体内空间、体外空间是作者于海洋在2014提出的概念，二者以原有牙表面为界，需要磨除的患牙部分是体内空间，修复体如果需要做的比原有牙体大就会多出来体外空间（mock-up中也有类似的概念，因为修复材料需要的厚度，和临床需要磨除的牙体量，是2个概念）。但有时也不做体外空间，则 修复体边缘厚度=预备体边缘宽度 （即患牙外形、排列都没有问题）。文章主要讨论 修复体边缘厚度=预备体边缘宽度 的情况。
（4）影响预备体边缘选择的主要因素有修复体类型、材料种类、美观（带饰面瓷的需要更厚）、印模方式（光学印模可能无法识别过窄的预备体边缘）、加工精度。关于材料种类，可参考 口腔修复学 。
裸眼识别的最小距离为0.2mm，建议0.4mm以下的预备体边缘全程用放大设备。推荐车针预备后用釉质凿精修。超声波预备器械也很有潜力。
（5）树脂粘接时，粘接面与釉柱垂直时强度最大，平行时强度最低。
（6）作者推荐美学修复用0.3-0.5mm厚度，内圆角肩台或者135°浅凹形，后者稍微更好（保留更多牙体，便于粘接剂排出）。齐龈和龈下，龈下风险更高、预备量更多，作者更推荐齐龈。
2.2023-美学区天然基牙二次冠修复中预备体不良边缘的处理策略
下载链接
（1）下图中的垂直预备指没有明显完成线的刃状边缘等；水平预备则是有明显边缘的凹槽、肩台等边缘。总的来说，二次修复都推荐垂直预备。
（2）建议冠延长术后至少6m，等软硬组织较稳定后再进行修复。
3.2022-全锆冠美学修复效果的影响因素
下载链接
（1）氧化锆半透性低，主要原因是四方氧化锆晶体具有双折射性质，氧化锆晶粒尺寸接近可见光波长，气孔率较高，以及存在杂质和点缺陷等。为提高氧化锆的半透性，研究人员对氧化锆的加工工艺进行了大幅改进，包括增加或减少氧化锆的晶粒直径来提高氧化锆的透光率，改变烧结参数使氧化锆更加致密，烧结后通过优化热处理降低气孔率和消除氧空位，以及减少氧化铝的含量和掺杂剂的晶粒尺寸来减少光的散射等。但由于氧化锆四方相晶体的含量并未改变，当全锆冠厚度接近1mm时，仍基本不透明，仅适用于修复后牙。这里说的应该是一代锆。
（2）为满足对高透性全锆修复体的需求，研究人员在之前的基础上推出了含氧化钇0.04（质量分数为7.10%）或0.05摩尔分数（质量分数为9%~12%）的稳定氧化锆。部分稳定氧化锆由立方相和四方相多晶氧化锆组成，相比传统氧化锆，其立方相晶体含量大幅增加，超过50%。氧化锆立方相晶体在光学上具有各向同性，且体积比四方相晶体大，故光透射氧化锆时穿过的晶界和孔隙减少，在晶界处的光散射也减少，从而使全锆冠的半透性显著提高。随着氧化钇含量的增加，氧化锆立方相晶体含量增加，全锆冠的半透性也随之增强，但仍低于硅酸锂陶瓷修复体和人天然牙釉质层。不容忽略的是，立方相晶体无相变增韧能力，其含量的增加会降低材料的力学性能，导致全锆冠的强度只有传统氧化锆的一半至三分之二，仅适用于强度要求较低的单冠修复以及不涉及磨牙区的短跨度固定义齿修复。
笔者的理解是，氧化锆有立方相、四方相、斜方相3种晶相。四方相是亚稳定的，在外力作用下可能诱发四方相向单斜相的马氏体相变（笔者猜测在加工过程，以及患者口内，都有这种相变），从而起到增韧的作用，但是强度降低；立方相是稳定的。随着氧化钇含量的增加，立方相含量增高，四方相含量降低，材料的强度降低，透光率增加。
（3）目前主要有两种技术用于氧化锆着色。
1）一种是在氧化锆粉末中掺入金属氧化物，通过常规方法将改性后的粉末颗粒压制成型，生产预着色的氧化锆块。氧化锆块的颜色与加入的金属氧化物有关，其中氧化铁使其呈红黄色，氧化铋使其呈浅红黄色，氧化铈和氧化镨均能使其呈黄色，最终的颜色通过厂家提供的VITA classical色系确定。尽管这种方法可以获得更加均匀、稳定的着色效果, 但其配色困难, 后续的再染色不易着色且价格昂贵。
2）另一种是将预烧结的氧化锆浸入含稀土元素的氯化物溶液（乙酸铈、氯化铈或氯化铋）中进行染色。氧化锆的颜色深浅受溶液浓度的影响，目前许多生产厂家都提供氧化锆专用染色液，氧化锆块的色差可以通过染色液的应用次数来控制，其最终的颜色可通过厂家提供的VITA classical或VITA 3D Master色系确定。这种方法可人为控制色差且成本相对较低，但其缺点明显，如染色不均匀，着色液仅渗透到一定的深度，全锆冠正反面色差较大等。该方法目前使用较多，但是调磨后露色，难以实现层次感。
3）为了实现层次感，现在也有预着色、预成型的多层超透氧化锆圆盘，并能对它的外部特征和染色进行定制（多次染色），使其能够模拟天然牙牙冠切端到牙颈部的颜色渐变。
（4）低温老化是指在低温潮湿（65~300℃）的环境下，氧化锆四方相晶体加速向单斜向晶体转变，导致材料的表面性状和光学性能发生改变。
1）氧化钇含量高的超透氧化锆被认为具有较高的耐低温老化的能力。
2）有少数研究表明，随着老化时间的延长，氧化锆半透性略有增加。
3）低温老化也会影响氧化锆的颜色稳定性，染色液着色的氧化锆的颜色变化比预着色氧化锆的颜色变化大。
4）总的来说，低温老化对全锆冠半透性和颜色的影响在临床上是难以察觉并可以被患者接受的。
（5）厚度对氧化锆美学的影响：
1）随着材料厚度从1.5mm降到0.8mm，氧化锆的半透性明显增加，任意厚度的低透、高透氧化锆的半透性明显低于超透氧化锆。
2）有学者指出，增加氧化锆的厚度降低了其亮度，增加了其红色、蓝色外观；减小氧化锆的厚度可增加其亮度，以及淡红色、淡黄色外观。
3）氧化锆的厚度还会影响其遮色能力，0.8~1.5mm厚的超透氧化锆可以遮盖正常的牙本质色，厚度大于1.5mm时对钛具有可接受的遮盖能力，而对于严重变色的基牙，只有厚度大于1.5mm的低透氧化锆才具有较好的遮色效果。
4）综上，对于变色或金属色基牙，应选择厚度大于1.5mm的低透全锆冠以遮盖基牙背景色，同时应选择具有遮色能力的黏固材料。
（6）关于粘接剂：
1）有人认为，相比树脂粘接剂和玻璃离子水门汀，树脂加强型玻璃离子水门汀对全锆冠颜色的改变更小。
2）有人认为，磷酸锌、氧化锌、丁香酚等不透明的粘接剂会使全锆冠产生临床上无法接受的颜色改变，聚羧酸锌水门汀对钛具有较好的遮色效果。
3）有人认为，光固化的树脂粘接较双固化的树脂粘接剂具有更高的颜色稳定性。
（7）作者认为，上釉相比机械抛光可以产生更光滑的表面，使全锆冠不易被色素着色，且它可使全锆冠表面保持完整，从而增加材料耐低温老化的能力。这与《2018-关于全锆冠的几个问题》的观点相反，笔者认为上釉或者抛光都可，后者稍微会增长患者就诊时间。
4.2011-如何规避前牙美学修复的龈边缘暴露
下载链接
（1）国际牙龈生物型分类规定牙龈厚度大于等于1mm为厚龈生物型，小于1mm为薄龈。薄龈生物型与厚龈生物型的比例约为1∶2；薄龈生物型多见于女性，而厚龈生物型多见于男性。这里说的和人卫口腔种植学第一版有些出入，书上说探入牙周探诊后，若能看到探诊轮廓，则为薄龈（<=1.5mm）；否则为厚龈（>=2mm）。
（2）作者建议，牙周基础治疗后4~8周（厚龈生物型）或3~6个月（薄龈生物型），牙周软组织完全稳定，是较为理想的修复时机；需行冠延长术的患牙，应在术后6~8周（厚龈生物型）或4~6个月（薄龈生物型）开始最终的修复治疗。随着牙周组织不断改建，暂时修复体需要进行多次重衬及微量调改，约每2~4周1次，持续3~6个月，以辅助游离龈及牙龈乳头成形。在《2023-美学区天然基牙二次冠修复中预备体不良边缘的处理策略》中则建议冠延长6m后再修复。
（3）使用龈下边缘时应小心，对于薄龈生物型患者，选择龈下边缘时应保证前牙修复体的唇侧龈边缘位于龈缘下0.5mm内，邻面1.0~1.5mm内，而且保证最终的边缘完成线与牙槽嵴顶走行一致。
感觉在王海鹏的书里看到过类似的图。实际上这篇文章的一些观点都和王海鹏有些相似。
（4）盐酸四氢唑啉选择性作用于α受体，排龈效果显著高于非选择性作用于各种肾上腺素能受体的盐酸肾上腺素；同时对血液循环系统的不良反应较小。
第七节 修复材料
1.2022-口腔修复用全瓷材料分类及应用专家共识-2022草稿
下载链接 这篇文章不错
下载链接 另外提供一个2024年的最终版本。二者都来自于中华口腔医学会。
（1）介绍了玻璃基陶瓷的5个小类。其中长石质瓷透光好，强度最低（70-90MPa），应用最久；二硅酸锂增强玻璃的强度较高（300-420MPa），现在也有添加氧化锆的二硅酸锂玻璃。二硅酸锂最多可用于前牙三单位桥。其它3种强度在120MPa左右。
（2）粉浆涂塑玻璃渗透工艺，一般用镧系玻璃渗透，晶体骨架可用氧化铝、氧化锆增韧氧化铝、尖晶石，强度在400以上，但现在基本被二硅酸锂、氧化锆替代。
（3）玻璃陶瓷的临床粘接处理，采用4%-10%的氢氟酸在口外酸蚀处理全瓷修复体组织面20s-120s；95%的乙醇、丙酮或蒸馏水超声振荡清洗（工作频率至少40kHz）3min-5min；无油无水的三用枪吹干；使用硅烷偶联剂或含硅烷的瓷处理剂进行修复体组织面的硅烷化处理30s。
（4）除了5种玻璃陶瓷，另一类就是氧化物多晶陶瓷，其只含有少量的非晶相。包括氧化铝、氧化锆、氧化锆氧化铝复合材料。氧化铝材料临床已不使用。
（5）氧化锆陶瓷的弯曲强度可达1000MPa以上，临床适用范围较为广泛。氧化锆多晶陶瓷由氧化锆（氧化铪 2-5wt%）、稳定剂、加工助剂、颜色等组成。稳定剂可以是氧化钇（Y2O3）、氧化镁（MgO）、氧化铈(CeO2)、氧化钙(CaO)等，其中以氧化钇最为常用，含量一般为3mol%～6mol%。
（6）当氧化锆加入适量的稳定剂时（如氧化钇含量在3～6mol%），形成由四方相和立方相混合组成的部分稳定的氧化锆陶瓷，其中立方相是稳定的，四方相是亚稳定的，在外力作用下可能诱发四方相向单斜相的马氏体相变，从而起到增韧的作用。随着氧化钇含量的增加，立方相含量增高，四方相含量降低，材料的强度降低，透光率增加。当氧化锆中加入的稳定剂足够多时（如氧化钇含量＞6mol%），形成主要有立方相组成的氧化锆陶瓷，消除了四方相向单斜相的转变，此时材料韧性和强度均较差。
（7）根据氧化锆陶瓷材料透度的不同，又可分为传统氧化锆、高透氧化锆和超透氧化锆。传统氧化锆主要为3Y-TZP，1mm厚氧化锆材料的透光率为35%左右；高透和超透氧化锆主要是通过增加稳定剂（氧化钇）的含量，提高立方相氧化锆晶体含量来实现，但是强度也相应降低，一般情况高透性氧化锆的透光率在40%左右，超透性氧化锆的透光率可高达50%。
（8）氧化锆修复体的粘接一般采用50微米氧化铝颗粒喷砂，压力为0.1MPa、距离10mm、持续20秒；然后在99%异丙醇中超声清洗3分钟，再用加压无油无水空气干燥；最后使用含MDP的粘接树脂直接粘接或者使用含MDP的处理剂处理后树脂粘接。MDP即磷酸酯单体10-甲基丙烯酰氧癸二氢磷酸酯（10-methacryloxy decyldihydrogen phosphate），一般八代粘接剂都含有。笔者感觉氧化锆用树脂粘接比玻璃陶瓷粘接弱。
（9）氧化锆氧化铝复合陶瓷强度高，透光性较差，目前主要用于基底冠的制作。
（10）热压铸陶瓷，临床上也简称为“铸瓷”，又称注射成型玻璃陶瓷（injection-molded Glass-Ceramic）、注射成型牙科陶瓷（injectable dental ceramic）或预压陶瓷（pressable ceramic），是采用注射成型法（热压工艺），将陶瓷在熔化状态加压注入型腔制作全瓷修复体的陶瓷。主要包括二硅酸锂热压铸陶瓷和白榴石增强热压铸陶瓷。（这里举例热压铸用的都是玻璃陶瓷。氧化锆、氧化铝的熔点都在2000℃左右，在口腔修复学书中，则说使用的是氧化铝）
笔者在这里的疑问是人卫口腔修复学（见 口腔修复学 ）专门强调了热压铸是把软化而非熔化的玻璃压铸，可能工艺改进了。从笔者的理解，玻璃是非晶体，没有固定的熔点，人卫口修说热压铸时的温度在1000℃出头（而且用的是氧化铝，单纯氧化铝是晶体、有固定的熔点）、传统失蜡铸造则在1350-1400℃，笔者更倾向于热压铸的温度下瓷材料是软化的状态，不过这也不一定，没有规定说不能给完全熔化的瓷材料加压。
（11）
从上表可看出，玻璃陶瓷的弹性模量在60-95GPa，氧化锆、氧化铝在200-210。
（12）树脂陶瓷复合材料，不属于全瓷材料。分为两种，一种是把无机填料换成陶瓷的树脂（树脂基陶瓷增强复合材料）；另一种是类似粉浆涂塑玻璃渗透的工艺（用长石质瓷作骨架，树脂渗透），是树脂渗透陶瓷复合材料。缺点是色泽长期稳定性稍差，无法通过高温上釉（一般是切削加工）。
2.2010-全瓷冠桥修复材料的临床选择
下载链接
（1）介绍了当时使用的4种全瓷：热压铸的玻璃陶瓷、渗透陶瓷、致密氧化铝陶瓷和致密氧化锆陶瓷。
（2）各公司使用的全瓷材料也在不断进步。1990年义获嘉的IPS-Empress使用白榴石增强陶瓷，改进后的IPS-Empress-2/e.max 全瓷材料则利用二硅酸锂针状晶须增韧，其强度达到了300MPa以上。
（3）渗透陶瓷修复体的制作可分为以下3步：
1）氧化物底层成型：既可以手工氧化物粉浆涂塑和粉浆电泳瓷沉积涂塑，经预烧结后完成；也可将预烧结后的氧化物瓷块经精密机械切削或者以CAD/CAM技术加工直接形成。
2）底层冠形成：氧化物底层经过玻璃渗透过程，最终形成具有高强度和不同颜色的底层冠。
3）底层冠饰面瓷堆塑：在底层冠表面堆塑饰面瓷。氧化物底层可由镁铝尖晶石、氧化铝和混合氧化铝氧化锆等不同的材质制作。其中，尖晶石具有与铸瓷相当的半透明性和强度（300MPa），主要用于嵌体、贴面和美学前牙冠的制作；氧化铝强度可达300MPa以上，同时具有较好的半透明性，可用于前后牙冠和前牙桥的制作，由于其适中的强度和半透明性，故也是目前世界范围内使用最多的一类材料；混合氧化铝氧化锆强度达600MPa，基本不具有半透明性，仅适用于美观要求不高的后牙冠和后牙3单位桥。由于渗透陶瓷为不收缩陶瓷，故其修复体的边缘适合性在所有全瓷材料中最为理想。
（4）氧化锆晶体，高温下以四方相形式存在，室温下以斜方相形式存在。同一晶体从四方向转化为斜方相时伴有3%～5%的体积膨胀。如利用不同剂量的氧化钇、氧化铈和氧化钙等稳定剂，其四方相晶体可保持于室温下。氧化锆在一定的张应力作用下可发生晶型的转变，体积膨胀可阻止裂纹的生成和扩展，从而起到相变增韧强化的作用。
（5）氧化铝的制作，需要稍微放大一点（预放大），因为烧结后会稍微收缩。笔者怀疑陶瓷可能都是这样。
3.2018-关于全锆冠的几个问题
下载链接
（1）传统氧化锆为了美观，采用氧化锆底冠+饰面瓷的做法（porcelain fused to zirconia，PFZ），这是一代锆；目前使用更多的二代氧化锆改变了配方、晶相结构，透光性好，是单层的高透氧化锆（可能是指氧化钇稳定四方相氧化锆）。临床常用的有Zenostar ZR Translucent（威兰德公司，德国），upceraZirconia超透瓷块（爱尔创公司，中国），Lava Plus High Translucency Zirconia（3M公司，美国），Cerconht Full Contour Zirconia（登士柏公司，美国）等。
（2）强度。二代锆强度很高，没有饰面瓷崩瓷的风险（单层瓷）。在后牙合面，保证0.7mm厚度即可。
（3）对合牙的磨耗。不同于金属、复合树脂，陶瓷的磨耗行为与硬度的关系不大，而主要是由粗糙度、断裂韧性决定。抛光且不上釉的的氧化锆，对对合牙的磨耗最小，甚至可以小于天然釉质。作者建议调合后高度抛光；若考虑美观，也可抛光后上釉（粗糙度会略微增加）。
（4）低温老化。一代锆在水热环境下，力学性能大幅下降。二代锆也有，但仍然有足够的强度。
（5）美观性能。氧化锆半透性不如玻璃陶瓷，建议用双固化树脂增加锆的半透性。美观稍差，但也能用。
4.2004-纤维-树脂复合材料桩钉系统研究进展
下载链接
（1）C-post和Composipost碳纤维桩，用环氧树脂包绕8μm直径、同向紧密排列的碳纤维组成，其中含64%碳纤维、36%环氧树脂。
①牙本质的弹性模量在10.345-20.58GPa，通用值为18-19GPa；碳纤维桩在15-42之间。
②由于碳纤维同向排列，延长轴有更大抗力性。
③碳纤维浸在水中后可使硬度、强度分别下降40%、30%。
④碳纤维桩比金属桩更抗疲劳。
⑤碳纤维桩不要接触口腔液体；尽量不要搭配金属使用（除了贵金属），以免电耦合腐蚀金属。
（2）玻璃纤维桩和石英纤维桩主要成分都是二氧化硅，结晶状态为石英，非结晶状态为玻璃。
①石英、玻璃桩的弹性模量在15-47GPa之间。玻璃纤维含量越多，弹性模量越大。
②石英纤维桩和碳纤维桩的抗疲劳性相似。
③纤维状与树脂的亲和性较高，可形成良好的粘接界面。
（3）碳纤维、石英纤维、玻璃纤维桩长期在水中都会使抗弯强度大幅下降。
5.2024-氧化锆全冠的临床应用原则及新进展
下载链接
（1）目前氧化锆陶瓷材料分为4代。
①在20世纪90年代初，第一代氧化锆陶瓷，主晶相为3%氧化钇稳定四方相氧化锆（3% yttrium-stabilized tetragonal zirconia polycrystals，3Y-TZP），0.25%的氧化铝作为助熔剂，具有较高的不透明度、很高的抗弯强度，但与金属烤瓷冠相比，其饰瓷崩脱率更高。
②2012—2013年，第二代氧化锆陶瓷，主晶相仍为3Y-TZP，氧化铝颗粒的数量和晶粒大小都得以减少，能够同时获得更高的半透明度和强度。
③2015年，第三代氧化锆陶瓷，主晶相为4%氧化钇部分稳定氧化锆（4% yttrium-partially stabilized zirconia，4Y-PSZ），半透性进一步增加，机械性能比前两代陶瓷有所降低，属于高透氧化锆，强度可达500~800MPa。
④2017年，第四代氧化锆陶瓷，主晶相为5%氧化钇稳定氧化锆（5% yttriumstabilized tetragonal zirconia polycrystals，5Y-TZP），立方相占比70%，半透性进一步增加，与二硅酸锂玻璃陶瓷接近，属于超透氧化锆，强度比第三代略微降低，可达500~600MPa。
（2）烧结过程对氧化锆的机械性能影响较大。传统的二次烧结方式，首先是使用较低温度进行预烧结，以此来制成低密度的瓷块，再根据临床需要进行定制、切削、烧结形成复杂的修复体，烧结温度一般为1400~1550℃，时间8~15h不等。有研究发现，在一定范围内，烧结温度和时间对氧化锆强度无显著影响，但随着温度进一步升高，由于氧化锆的晶粒尺寸变大，过大的晶粒和不平均的钇离子分布可能导致裂纹形成加速，在温度大于1600℃后，强度明显下降。随着椅旁技术的发展，（超）快速烧结能将烧结时间缩短到10~20min并且对氧化锆的弯曲强度无明显影响。
（3）调磨、抛光上釉及粘接在一定程度上都可能影响全锆冠的强度。
①采用车针调磨可以增加氧化锆的表面相变，增加其强度，并且调磨过程中用恒定水冷却比不用水冷却所得到的氧化锆强度更高。使用砂纸打磨也能提高氧化锆的弯曲强度，并且随着所用的砂纸粒度的降低，调磨后的氧化锆弯曲强度以及抗老化性能会更好。医技调磨及临床试戴调磨后，通过抛光氧化锆，可消除其表面的单斜相，提高强度的同时减少表面粗糙度，从而改善摩擦性能。
②在粘接时，当喷砂压强高于0.3MPa时，会明显影响透明氧化锆的强度，在实际使用过程中，0.2MPa的压强就能保证足够的粘接力，所以一般推荐喷砂的压强为0.2MPa。（在《2022-口腔修复用全瓷材料分类及应用专家共识-2022草稿》中，推荐50微米氧化铝颗粒喷砂，压力为0.1MPa、距离10mm、持续20秒）
③粘接剂的类型对全锆冠的强度有一定影响，与玻璃离子粘固剂相比，使用树脂粘接水门汀固定的全锆冠具有更高的断裂强度。
（4）修复体处于口腔这样的特殊环境中，湿度、温度以及反复咀嚼刺激等因素，均会促进全锆冠的低温老化。随着低温老化的进行，修复体中添加剂不断降解，立方相含量逐渐减少。向全锆冠中添加氧化钇，可提高其立方相含量，从而增强抗低温老化的能力。同时，氧化铝可以增韧，也有利于提高抗老化能力。研究表明，经过96h的水热老化处理后，含有氧化铝的传统氧化锆呈现出超过1000MPa的弯曲强度，临床寿命可超过20年。氧化锆立方相晶体的体积比四方相晶体更大，并且具有各向同性，因此，光透射氧化锆时穿过的晶界和孔隙减少，晶界处的散射光也减少，显著提高了全锆冠的半透性，但是仍然低于硅酸锂陶瓷修复体和天然牙釉质。
（5）当氧化锆厚度从0.8mm增加到1.5mm时，半透性显著降低。此外，增加氧化锆修复体厚度的同时会降低其亮度，增加蓝色、红色外观；相反，减小氧化锆修复体厚度可以提高其亮度，使其呈现淡黄色、淡红色外观。氧化锆的厚度也会影响其对基牙的遮色能力，正常的牙本质色使用0.8~1.5mm厚的超透氧化锆就可以遮盖，而对于呈金属色等严重变色的基牙，则需要使用厚度大于1.5mm的低透氧化锆才能达到较好的遮盖基牙颜色的效果。
（6）无饰瓷覆盖的全锆冠，调磨后会导致表面的四方相晶体向单斜相晶体转变，产生压应力，同时对低温老化更加敏感。因此，在调磨后需抛光。相对于机械抛光，上釉能够获得更光滑的表面，使全锆冠不容易被色素着色，并有助于保持其表面完整，提高材料的耐低温老化能力，但上釉全锆冠经口内使用后，其釉层剥脱，表面粗糙度变差，对天然牙釉质的磨耗更多。从机械性能这一角度考虑，更推荐抛光而非上釉。
（7）而氧化锆的强度可达800MPa以上，显著超过传统全瓷材料，并且其断裂韧性也更高，达到了5~10MPa·m½。合面牙体预备量推荐为0.5~1.0mm，并且做解剖式预备（边缘和内部适合性优于半解剖式、非解剖式）。聚合度在10°~22°，全锆冠的轴壁厚度对抗折强度没有显著影响，建议轴壁至少0.5mm。边缘形态，高强度氧化锆可以做刃状边缘。透明氧化锆冠的最小厚度则建议为0.8mm，对于正常颜色的基牙，可以选择0.8~1.5mm的透明氧化锆。
（8）氧化铝喷砂，3Y-TZP推荐用110µm粒径、4Y-PSZ推荐用90µm粒径、5Y-TZP推荐用25µm粒径；喷头距离一般为10mm，压力为0.1~0.25MPa；处理时间则对喷砂的影响较小。如果用激光，建议选用精度较高的YAG激光，9W的功率以6ps的超短脉冲进行照射。
（9）在氧化锆表面涂覆一层含硅氧化物的玻璃层可以促进附着力。氧化锆可以被当作玻璃陶瓷来对待，用氢氟酸刻蚀，硅烷作偶联剂，形成硅氧烷键（Si-O-Si）。但氧化锆修复体内表面沉积的微晶玻璃层所占的厚度会导致边缘密合性下降。此外，玻璃层的脆弱性可能会引发表面缺陷和裂纹扩展。
（10）树脂粘接剂比玻璃离子粘固剂更能将合力传递至基牙。
6.2012-预成纤维桩的临床应用研究进展
下载链接
（1）预成纤维桩的优点：
①弹性模量接近牙本质，减少根折。
②比金属桩更抗疲劳。
③颜色接近天然牙。
④与树脂粘接性能好。是否要对纤维桩硅烷化仍有一些争议，作者认为可能因为硅烷化操作有技术敏感性。
⑤抗腐蚀，不染色，无细胞毒性，易于取出。
（2）预成纤维桩的缺点：
①弯曲性好，可能丧失边缘封闭性。
②热循环、潮湿环境会降低纤维桩的弯曲强度、断裂负荷。
③不易成像。笔者倒觉得这不一定是缺点。
（3）纤维桩的注意事项：
①最好有2mm高的肩领。
②对深覆合覆盖，磨牙症，严重磨耗的患牙，应谨慎使用纤维桩。
③桩核修复错位前牙时，避免桩核过度倾斜；扩大根管时尽量向近远中向扩展。
（二）种植
1.2022-前牙种植基台的临床决策-Lights决策树
下载链接
看到于海洋就知道又要讲TRS了。
（1）该方案的主控变量为种植体长轴角度（long axis of implant，L）、选定种植位点上种植体平面目标修复空间高度（implant level vertical height of target restoration space，I-VTRS，I）、穿龈深度（gingival height，GH）和水平软组织厚度（thickness of the soft tissue，T）等实测核查值，再根据种植系统（implant system，S）完成永久基台的最终选择。这些主控变量L、I、GH、T、S组合成了Lights字样。
（2）轴向，植体位于龈缘下方3-4mm，尽量使螺丝孔从腭侧穿出。81.1%的前牙牙根紧贴唇侧，所以在上前牙即刻种植中，为了初稳，一般都需要把植体尖端往腭侧偏，导致植体与修复体角度偏差。一般认为15°以内用成品直基台即可，15°以上用成品角度基台或个性化基台修正。使用成品基台，主要考虑修复体的厚度空间是否足够。另外，如果螺丝孔从唇侧穿出，可采用以下方法弥补：
1）角度螺钉通道基台。
2）使用粘固固位而非螺丝固位。
3）两种特殊方法，使用横向螺丝固位基台，或者颈部带角度的植体（可能是软组织水平）。
4）使用螺钉孔贴面。笔者猜测是螺丝固位后，用一块圆形的小贴面把螺丝孔遮盖起来。
（3）目标修复空间的高度，指修复牙位的骨面或者龈面（对于骨水平植体一般是骨面，或者骨下1mm）到咬合平面的最小垂直距离，在前牙，测量起点是骨水平植体的上口平面、软组织水平植体的粗糙与光滑交界处，终点是目标修复体的切端。
1）垂直骨缺损又不愿意做GBR时会导致修复高度增加，此时种植体断裂、基台断裂、部件产生微裂纹或变形、螺丝松动和脱粘接等机械并发症的概率大大增加，作者建议前牙的目标修复高度控制在14mm以内。如果确实超过14mm，建议用个性化基台而非成品基台（增加粘固高度），或者改用桥架修复。
2）对于修复空间高度过小的情况，作者建议：
①螺丝固位时，修复高度不应小于（I-A）+R，其中“I-A”为种植体上口平面到螺钉固位用基台或二级螺钉上口平面的距离，Straumann种植体系统“I-A”约为4.8mm，Zimmer系统“I-A”约为5.4mm，Nobel系统“I-A”约为5.8mm；R为切端的修复空间，根据不同材料确定，例如全瓷修复时R为2mm，全锆修复时R为0.7mm。
②粘接固位或粘接—螺钉复合固位，基台的固位部分应有足够粘接高度（不小于4mm），而穿龈深度应有3~4mm以维持种植体生物学宽度，再加上切端的修复空间R，因此修复高度至少为7mm+R。另外，基台边缘在龈下超过1.5mm时使用粘固固位，很难去干净粘固剂，所以作者建议用个性化基台。
③对于修复空间高度过小的情况，作者建议用基台一体冠。金属烤瓷一体冠美观性能有限，而氧化锆基台一体冠可能存在种植体内表面过度磨损的风险（可能是说氧化锆比钛还硬），所以作者推荐钛基底和个性化氧化锆一体冠。其中，钛基底穿龈高度1.5mm，固位高度3mm，加上氧化锆厚度0.7 mm，因此需要5.2mm的修复空间高度。也就是说极限情况下至少也要5.2mm的修复空间高度。笔者对基台一体冠了解有限，不太清楚基台一体冠和螺丝固位冠的区别。
（4）穿龈深度，穿龈深度的二期实测位点包括穿龈轮廓唇侧正中、近中、远中，和舌侧正中。同样，作者建议用个性化基台，不要使基台与粘固冠的边缘线在龈下太深。
（5）穿龈轮廓水平软组织厚度，它的测量也根据基台而定。
1）对于成品基台，可以试戴基台后，在穿龈与固位部分的交界处测量软组织厚度。
2）对于个性化基台，在粘固线测软组织厚度。一般来说，唇侧在龈下0.5-1mm，近远中齐龈，腭侧可以龈上。
软组织厚度主要影响是否会透出基台颜色。
1）当软组织厚度小于2mm时，氧化锆基台和金基台对软组织的颜色影响小于钛基台（但是金基台的生物相容性较差），因此建议选择氧化锆基台。美学要求高时，还是建议行软组织增量。
2）厚度在2到3mm之间时，推荐使用氧化锆基台。
3）软组织的厚度大于3mm时，可较好遮盖基台颜色，金属基台和氧化锆基台均可选择。
（6）种植系统，充分了解所用种植系统的特点。
（7）最后，作者认为钛植体+钛基台相比于钛植体+锆基台（氧化锆接口），前者的抗折性更强，且后者可能造成植体内表面磨损，所以建议谨慎使用钛植体+锆基台（笔者猜测意思是说能用钛基台的话尽量用钛基台）。
三、外科
（一）牙槽外科
第一节 拔牙术
第二节 其它操作
1.2024-牙保存相关上颌窦底提升术的临床应用
下载链接 高端操作。不搞这个的牙医，平时可能看到患牙就拔了。
关联文章：《牙保存相关上颌窦底提升术的生物学基础》
（1）上颌后牙中，上7的MB根接触上颌窦底或突入窦内的频率最高；上4最少。
（2）作者认为，牙保存相关上颌窦底提升术的适应证为：
①需开展根尖手术的上颌后牙，上颌窦底低于颊腭根尖连线。
②需开展根尖手术的上颌后牙，根尖高于上颌窦底或突入上颌窦内，需要仔细剥离上颌窦黏膜。
③需开展根尖手术的上颌后牙，根尖周病损直接与上颌窦黏膜相连。
禁忌证为：
①炎症肥厚的上颌窦黏膜占据窦内1/3~1/2的空间，术后窦黏膜可能堵塞窦口影响上颌窦的空气交换和窦黏液的排出。
②伴随脓液积蓄、上颌窦囊肿和上颌窦肿瘤等窦内病变。此时需要耳鼻喉专科处理。
（3）骨性上颌窦分隔的出现概率约30%，常在上67之间。
（4）病例展示：
2.2023-意向性牙再植治疗下颌第二磨牙根管治疗失败病例1例
下载链接
（1）
（二）颌面外科
四、儿牙（除正畸）
（一）根管治疗、活髓保存
1.2013-Vitapex在乳牙根管治疗中疗效的循证医学分析
下载链接
（1）Vitapex在乳牙根管治疗中是一种理想的材料。
（2）Vitapex含30.3%氢氧化钙、40.4%碘仿和22.4%硅油。
①氢氧化钙具有显著的杀菌、抑菌和促进组织硬化等作用，杀灭细菌，且有收敛性，对根管内有渗出者效果较好，对根尖周组织无刺激性，不使牙齿变色。
②碘仿有消毒防腐作用，主要特点是：不固化，易充入或取出，超出根尖孔的碘仿糊剂（潜意思可能是说氢氧化钙无法吸收）在1-2周内可被组织完全吸收等，碘仿遇到细菌产物、组织液、脓液能缓慢释放出游离碘，直接卤化菌体蛋白，使细菌死亡，对组织无刺激，并能促进组织修复。Vitapex在氢氧化钙糊剂中加入碘仿不仅增强防腐功能，而且两者的生物相容性都很好。
③该糊剂中还有一定量的硅油，可使充填材料具有良好的流动性和渗透性，有利于进入乳牙丰富的侧副根管中。
2.2024-iRoot BP Plus冠髓切断术治疗乳磨牙部分不可复性牙髓炎的回顾性研究
下载链接
（1）在高抗菌等级前提下，iRoot BP Plus冠髓切断术（全部冠髓切断）可以尝试用于治疗乳磨牙部分不可复性冠髓炎。本文的2年成功率达到95%以上。
（2）操作步骤见原文，这里摘抄2点：
①冠髓状况判断标准：1）健康状况良好，颜色正常、质地坚韧、出血少或能够在5min内获得止血；2）健康状况不佳（感染严重），质地松脆、塌陷、有脓性渗出，持续出血难以在5 min内获得止血。
②用10mL 3%次氯酸钠溶液和5mL生理盐水冲洗髓室（猛冲，狂冲，劲冲，口牙口牙口牙），出血较多者辅以生理盐水棉球压迫止血1~5min，止血后，用iRoot BP Plus （Innovative Bioceramix 公司，加拿大）进行盖髓并覆盖髓室底，厚度约2mm，Lime-lite光凝氢氧化钙（Pulpdent公司，美国）垫底。
漂亮滴狠呐（赞赏）。
3.2022-乳牙牙髓干细胞在口腔组织再生修复中的研究进展
下载链接
（1）乳牙牙髓干细胞（SHED）在液氮中冷冻保存2年以上仍能保持最初的干细胞特性。
（2）本文阐述了SHED的干性维持与分化调控及其在干细胞治疗中的优势，并针对SHED在牙髓-牙本质复合体再生、牙周组织再生、骨再生、神经保护和免疫调节方面的研究进展作一综述。和目前临床的关系不大。
五、正畸
1.2024-替牙期正畸治疗对牙根发育影响的研究进展
下载链接 这篇文章不错
（1）替牙列期正畸是否影响牙根发育，尚无定论。
（2）牙根发育的分期方法，Nolla分期常用于临床，Demirjian分期用于科研。
（3）短根异常short root anomaly，SRA，牙根:牙冠 比值小于1.1，常无症状。约70%SRA发生于上切牙，尤其是上1。SRA的人群患病率0.6-10%，注意区分牙根吸收。
（4）正畸导致外吸收的危险因素可分为宿主因素、正畸治疗因素。宿主因素中主要是遗传因素。
（5）正畸外吸收的风险：
1）上切牙（尤其是上2） > 下切牙 > 6 。
2）长、窄、倾斜根更易吸收。
3）深覆盖患者 > 正常患者，深覆合患者 < 正常患者。
4）活髓牙 > RCT后。
5）正畸前有外伤史的更易吸收。
6）SRA患牙与正常牙，无明显差异。
7）长时间的正畸易导致外吸收。但是双期正畸 < 单期正畸，可能因为移动中断时导致了骨性愈合。
8）正畸力过大。而且吸收风险，持续力 > 间歇力。
9）转矩移动、压低移动更易吸收。
10）拔上45可使上切牙外吸收发生率增加70%。
11）上颌异位阻生的3也会导致上切牙外吸收风险增加。
（6）早期扩弓对根尖孔未闭的上6牙根影响可能较小。
（7）替牙期进行2×4矫治可能不会对年轻恒牙的牙根发育产生不利影响；但是，在对埋伏阻生上颌中切牙进行局部固定牵引矫治时，埋伏阻生上颌中切牙的根长可能小于对照牙。或许是埋伏阻生牙的病理环境抑制了上颌中切牙的牙根发育。
（8）在替牙期进行功能矫治时，应避免长期以牙根未发育完成的年轻恒牙作为主要的支抗牙。
（9）口外矫形矫治器对牙根发育有无不良影响，尚不明确。
（10）有人认为，牙根未发育完成的牙，相比牙根发育完成的牙，对正畸导致的外吸收有更强的耐受力。也有人认为，替牙期正畸不宜过久，而且要控制力量。
（11）隐形矫治对替牙期牙根发育的影响，尚无研究。
2.2022-混合牙列期间隙管理的专家共识
下载链接
（1）混合牙列期的正常间隙：
①发育间隙，3-6y时乳前牙间隙，并且随着年龄增长、牙弓发育而间隙增大。
②灵长间隙，上乳3近中，下乳3远中，是灵长类特征。
③剩余间隙/替牙间隙，指乳345牙冠近远中宽度与恒345近远中宽度之差。下颌单侧剩余间隙一般为1.7-2mm，上颌一般0.9-1mm。
④上前牙的八字形间隙。
（2）混合牙列期可能的间隙问题：
①恒牙间隙减小，可能由于乳牙早失或恒6异位等原因。
②牙齿大小、数目、形态异常导致的间隙。如上下牙Bolton比不调；过小牙；先天失牙；上前牙多生牙。
③不良习惯导致的间隙，如伸舌导致前牙散在间隙，咬下唇导致上前牙散在间隙。
④软组织异常导致的间隙，如巨舌症导致的下颌散在间隙，上唇系带附着过低导致的上1之间间隙。但是笔者看到口解生书上有说上唇系带附着低也可能是正常现象，乳牙初萌时上唇系带常在上1之间，在后续发育时上唇系带会回到正常位置，因此混牙合时期的上唇系带可能显得比较低，可以暂时观察一段时间。
（3）混合牙列期间隙变化的病因：
①遗传因素，咀嚼器官的退化。牙弓狭窄或颌骨发育不足会导致牙列间隙不足。
②先天因素。过大牙、小舌症、牙瘤等，可导致间隙不足；先天失牙、锥形牙、过小牙、上唇系带过低、埋伏阻生牙，导致间隙增加。
③后天因素。间隙丧失的原因有：龋坏、乳牙早失、乳牙脱落异常、恒牙萌出异常（顺序，异位，阻生）、咀嚼功能不足、呼吸功能异常、口呼吸等；间隙增加的原因有：肢端肥大症、伸舌、吮指、咬唇、牙周病（前牙扇形展开）等。
（4）混合牙列期间隙管理的评估：
1）缺牙时间，乳牙丧失年龄越小、越易造成间隙缩小。
2）牙齿早失的部位：
①乳1、2，在乳3建立咬合关系后乳1、2早失导致间隙丧失的可能性小，但是可能出现伸舌或影响发音。
②乳3，乳3早失是牙量-骨量不调的敏感指标，常导致：a.中线向缺隙侧偏斜。b.切牙舌倾，覆合覆盖增加。c.牙弓周长减小。d.恒3异位或阻生（乳3早失极易导致间隙缩小）。
③乳4、5，乳4、5早失导致的间隙丧失与恒6萌出状态相关，并且乳5早失比乳4早失更严重。另外缺隙近中牙也可能向远中移动，导致前牙舌倾、覆合增加、牙弓周长减小。、
④恒6，恒6早失后，即使恒7未萌、也会向近中移位，近中牙向远中移位、前磨牙扭转等。
3）乳牙早失及牙龄。对乳牙早失后继承恒牙萌出时间应该基于牙龄而非年龄判断（主要是牙根发育情况）。若乳牙早失后恒牙过早萌出，发生间隙丧失的概率大，尤其是恒6萌出阶段的乳牙早失。
4）咬合关系。间隙丧失的概率，良好咬合关系 < 开合 < 深覆合，特别是下颌深覆合。
5）间隙丧失的程度与方向。乳5缺失后间隙丧失的程度比其它乳牙更明显，尤其是上颌，因为上6会绕腭根发生近中腭向旋转。下乳5缺失后则主要是缺隙两侧牙齿倾斜、移动。
6）继承恒牙情况。
①正常恒牙根形成2/3时开始萌出。
②若乳牙早失，继承恒牙根少于1/2则萌出会推迟，多于1/2则会提前萌出。
③继承恒牙胚上方骨质多，则萌出时间长。一般恒45合方覆盖1mm骨质，牙胚就需要4-6m出龈。感染等原因导致骨质破坏，则会提前萌出。
7）软组织状况及不良习惯。在间隙管理时应进行肌功能训练，破除不良习惯。
8）牙齿萌出顺序。可根据影像判断牙齿的大致萌出顺序，为间隙管理提供参考。
9）牙量与骨量的关系。若骨量明显大于牙量，散在间隙，无合干扰，可暂时不处理；若骨量明显少于牙量，重度拥挤，有时也可不恢复间隙，而选择后期拔牙矫治。
（5）混合牙列期间隙管理的方法：
分为维持、恢复、创造、关闭、监管间隙，5种。利用Nance分析法、Moyers分析法或Tanaka & Johnston分析法进行牙列间隙的评估和牙齿大小的预测，分析现有牙弓长度与应有牙弓长度的关系，拥挤量=应有牙弓长度−现有牙弓长度。拥挤量小于2mm时可维持间隙；牙弓长度减小时可恢复间隙；中重度间隙不足时可创造间隙；现有牙弓长度大于应有牙弓长度时选择关闭间隙；混合牙列期无严重牙弓长度不足发生时可选择监管间隙。
1）维持间隙/保持间隙，在早失部位戴入间隙维持器，包括固定、半固定、可摘式。可摘式能保持缺隙处的垂直距离、恢复咀嚼功能，但需要患儿配合。
①固定式间隙维持器，下颌舌弓式，上颌横腭杆式或Nance弓式。
a.下颌舌弓式间隙维持器：
一般用于下乳3早失、双侧下6或乳5存在的多颗乳牙早失，特别是近期个别继承恒牙即将萌出（除非是下12萌出时，这种情况不建议使用），或无法配合活动式维持器。
b.上颌横腭杆式间隙维持器：
一般用于双侧上6或乳5存在时。好清洁，可调节宽度，但支抗相对弱，缺隙远中基牙易向近中倾倒。
c.Nance弓：
适应证同横腭杆式，前方用Nance托抵住上腭，加强支抗，但是不易清洁。
②半固定式：
a.丝圈式：
最多见，用于单侧乳4早失，或者恒6完全萌出+乳5早失。可选择带环式或全冠式。
b.远中导板式：
用于乳5早失+恒6未萌，当恒6近中部分萌出时可更换。
③可摘式：
用于乳前牙缺失，或2颗以上单颌乳磨牙缺失，或单颌两侧乳磨牙缺失。若恒切牙未完全萌出，应尽量避免在尖牙上放卡环，否则会影响尖牙区牙弓宽度增长。
2）恢复间隙：
分为固定式、可摘式2种，恢复间隙后需要维持间隙。
①固定式恢复间隙矫治器：
若缺隙两侧牙均向缺隙移动，可用螺旋弹簧推力扩大间隙，常用的有滑动式、锁式、带环U型曲式、片段弓式；若仅缺隙远中牙向近中倾斜，则推牙向远中。根据患者生长型、后牙邻接关系、拥挤度、前牙唇倾度、骨量及侧貌等情况，选择合适方式。常用矫治器有带Nance托的磨牙远移矫治器、Pendulum式矫治器、Distal-jet矫治器、2×4局部固定式矫治器等。
②可摘式：
在矫治器上使用指簧、纵簧、橡皮圈、螺旋弹簧、唇挡、口外弓等装置辅助移动牙齿，兼具恢复间隙和维持间隙的作用。
3）创造间隙：
用于中度间隙不足时，包括牙弓宽度扩展、推磨牙向远中、唇倾前牙、拔牙等。
①牙弓宽度扩展：
牙弓宽度扩展后，需要保持。
a.上颌矫形扩展：
针对骨性的矫形扩展是扩展上颌腭中缝，使中缝结缔组织被牵张，刺激新骨在骨缝处沉积。可分为快速腭中缝扩展和慢速腭中缝扩展。
快速腭中缝扩展适用于腭中缝将要闭合的患者，每日旋转螺旋扩弓器加力2次，每次1/4圈（0.25mm），以快速重力产生效果。其矫形力的大小和速度超过了机体反应速度，可能会影响鼻底宽度及鼻中隔形态，因此学龄前儿童慎用或禁用。
慢速腭中缝每周旋转1~2次，每次1/4圈（0.25mm）。其速度不及快速腭中缝扩展法，但近似于生理性反应，扩展后的稳定性更佳。
矫形扩展常用的矫治器为Hyrax矫治器和Hass矫治器，牙弓扩展后一般维持3~6个月。患者年龄越小，新骨沉积越明显，效果越稳定。
b.上颌正畸扩展：
针对牙性的正畸扩展为颊向倾斜上颌后牙使牙弓宽度增加，一般每侧可得1~2mm间隙。临床常用的矫治器为螺旋扩弓分裂基托活动矫治器、四眼圈簧扩弓矫治器，也可同时配合局部固定矫治，通过扩展弓丝或配合扩弓辅弓进行。
c.上颌功能性扩展：
当牙弓内外的颊肌、舌肌出现功能异常影响牙弓宽度生长发育时可使用功能性扩展。吮颊习惯的患者，可使用颊屏去除颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下使牙弓宽度增加4mm。同时配合肌功能训练破除不良习惯。
d.下颌牙弓宽度扩展：
下颌颏联合在婴幼儿期即融合，下颌扩弓只能通过竖直或唇倾牙齿及牙槽骨来协调上下牙弓宽度。可通过牙齿的FA点与WALA嵴的差值来判断所需的牙弓宽度扩大量。常用矫治器为Schwartz矫治器。
②推磨牙向远中：
与恢复间隙的方法相同。
③唇倾前牙：
唇倾前牙适用于切牙较为直立或舌倾、覆𬌗较深、上下颌骨或牙槽骨无前突、侧貌较直立或微凹、鼻唇角正常或略大、唇侧骨板丰满者。可利用舌簧在上前牙舌颈部加力，或局部固定矫治时通过垂直曲加力或在颊面管近中弯制Ω曲，使弓丝前端与牙面离开1mm使前牙唇向移动。一般前牙唇倾1mm可获得2mm间隙。
④序列拔牙：
按顺序主动拔除乳尖牙、第一乳磨牙及第一前磨牙，以利于恒牙顺利的萌出及排列整齐的方法。拔除乳尖牙后上下颌放置Hawley保持器或固定式舌弓保持第一磨牙的位置。通常用于需要间隙大于7mm的患者，要综合考虑患者侧貌、磨牙关系、覆𬌗覆盖等，必须对牙弓长度做仔细的分析，慎重决定。每年需定期复查拍全景片及制取模型来分析及判断后续治疗。一般需要Ⅱ期矫治以获得较好的咬合。
4）关闭间隙：
适用于肌功能异常或不良习惯导致牙列间隙增加者。需要在关闭间隙之前去除病因，破除不良习惯，否则容易复发。常用矫治器为双曲唇弓矫治器、局部固定矫治器、间隙关闭螺旋矫治器、滑动杆式间隙关闭矫治器及无托槽隐形矫治器等。
5）监管间隙：
适用于混合牙列期无严重牙弓长度不足发生时的间隙管理。可以片切下颌第一乳磨牙的近中邻面以促进下颌尖牙的萌出并减少侧切牙的压力；在第二乳磨牙即将替换前制作固定式舌弓和（或）Nance托式间隙维持器以利用剩余间隙获取间隙。但需要定期观察，可能会增加第二磨牙萌出受阻的危险。
（6）活动式矫治器一般进食时不配戴（𬌗垫式活动矫治器除外）。
3.2022-基于治疗方案和牙移动方式的无托槽隐形矫治难度评估
下载链接
（1）错𬌗畸形是口腔三大疾病之一，我国青少年错𬌗畸形的患病率高达67.82%。
（2）当前市场中的无托槽隐形矫治器制作材料为正畸热压膜材料，多为聚氨酯类有机高分子聚合物。受限于材料的力学性能，无托槽隐形矫治在控制牙移动的效率和精准度上还达不到预期，往往需要过矫治设计。
（3）深覆𬌗拔牙病例的隐形矫治难度很大，相较于在佩戴矫治器前即拔除牙齿的方式，先佩戴无托槽隐形矫治器打开前牙咬合然后在治疗中拔除牙齿的方式将降低矫治难度。
（4）作者认为无托槽隐形矫治的难度评估除了基于患者错𬌗畸形的临床表现的方法外，还应该基于治疗方案和牙移动方式进行更为直接的难度评估。
（5）矢状向的难度评估：
1）推磨牙向后：
主流认为，无托槽隐形矫治推磨牙向后的效果及效率较高，但当推磨牙向后量大于约2.5mm时，无托槽隐形矫治器整体移动磨牙和控制磨牙高度的效果变弱；同时，推磨牙向后时需加强前牙支抗，以防止推磨牙向后造成的前牙唇倾及唇侧移动。当推磨牙向后的量较大或需双颌推磨牙向后时，可使用微种植钉（miniscrew implant）进行辅助，并在设计方案时优化牙移动的路径及牙移动步骤。
2）前牙内收：
由于支抗牙数量较少，且无托槽隐形矫治器传导力量时在拔牙间隙处受阻，因此对于前牙内收量较大的病例，可以考虑使用微种植钉配合颌内牵引、power arm等方式增加后牙支抗。隐形矫治中无托槽隐形矫治器的施力点位于牙冠，远离牙齿的阻抗中心，关闭间隙时对间隙两侧牙齿轴倾度、前牙转矩、咬合打开等的控制要求高，故矫治难度大。
3）磨牙近移：
磨牙近中移动的距离越大、移动数量越多，则难度越大，疗程越长。长距离的磨牙近中移动较困难，必要时可使用颌间牵引、微种植钉或片段弓技术辅助，也可进行牙周辅助加速成骨正畸治疗（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）。
4）牙列间隙：
需要关闭大量间隙时，难度较大。
5）咬合跳跃：
常见的咬合跳跃以矢状向为主，可伴有左右侧不对称跳跃改善下颌偏斜。对于前导下颌的青少年隐形矫治病例，无托槽隐形矫治器通过其上添加的卡扣类装置维持下颌处于前伸位，起到和传统功能矫治器近似的前导下颌作用。对于有功能性因素的错𬌗畸形患者，在去除牙性干扰后，也可能发生𬌗位的改变产生下颌的咬合跳跃，常见的功能性因素有牙弓狭窄、内倾型深覆𬌗、后牙锁𬌗、前牙反𬌗等。医师在设计牙移动方案时，可添加动画模拟的咬合跳跃，但不一定和实际情况一致。与固定矫治类似，咬合跳跃能否顺利实现，依赖于医师对病因的正确诊断、对咬合干扰处的准确判断和对牙移动的合理设计，同时也取决于患者自身的遗传因素、生长发育潜力和治疗配合程度等。
（6）垂直向的难度评估：
垂直向控制是隐形矫治难点。
1）打开咬合：
咬合打开的机制为前牙的唇倾、压低和磨牙伸长引起的下颌平面少量顺时针向旋转。
①拔牙病例的缺牙间隙空泡处不利于应力传导，导致咬合打开的难度很大。
②拔牙后关闭间隙的过程中，隐形矫治器材料容易形变，发生“过山车”效应，导致覆𬌗加深、前牙舌倾、前牙早接触、后牙开𬌗、𬌗曲线变陡、拔牙间隙关闭困难甚至无法关闭等，并且深覆合越严重、风险越大。可以酌情使用前牙区平面导板、前牙区微种植钉辅助打开咬合。
③对于浅覆𬌗和开𬌗的拔牙病例，关闭间隙过程中的“过山车”效应造成的前牙伸长及隐形矫治器自身𬌗垫效应造成的后牙压低，均有利于改善开𬌗，矫治难度降低。
2）前牙转矩：
①对于需要大量内收前牙的拔牙病例，除了需要注意打开咬合外，同样应在治疗设计和复诊监控阶段持续关注前牙转矩，预防“过山车”效应，可以酌情在无托槽隐形矫治器前牙区添加power ridge等相关设计或使用微种植钉辅助。隐形矫治器对转矩的控制不如传统矫治器有效，若已经发生明显“过山车”效应，难以通过使用咬胶、局部牵引等手段改善时，医师应果断重启或使用片段弓技术进行纠正。
②对于推磨牙向后的病例，在后牙及尖牙远中移动的过程中，无托槽隐形矫治器长度的增加会对切牙牙冠产生唇向的反作用力，造成切牙唇倾及唇向移动，因此，对于术前切牙唇倾的病例应防止前牙转矩进一步增大导致覆盖增大。
3）生长型：
①在进行大量的前牙内收和磨牙近中移动等长距离牙移动时，低角患者受到骨密度、咬合力传导方向等因素影响，相较于均角或高角患者，常需要更大的矫治力量和更长的时间，必要时可使用微种植钉辅助或行PAOO。
②推磨牙向后时，不施加控制的磨牙远中移动会造成磨牙的伸长，对于需要磨牙伸长或下颌顺时针旋转进行代偿的病例，推磨牙向后的这一影响是有利的；但对于垂直生长型的病例或不应该产生下颌后下旋转的Ⅱ类病例，应该沿着𬌗曲线推磨牙向后，甚至可以进一步压低磨牙。
（7）水平向的难度评估：
1）扩弓：
①隐形矫治器的扩弓以牙效应为主，排齐牙齿时的扩弓效应不如自锁托槽。设计牙移动时，除了关注后牙段的颊向扩展，尖牙位于牙弓转角处，作为应力传导的枢纽，对于扩弓的作用也不可忽视。从尖牙到前磨牙再到磨牙，越靠近牙弓末端，扩弓的实现率越低；扩弓量越大，术前磨牙的转矩越大，对扩弓效果越不利。较大量骨性扩弓的病例，需要使用固定或活动扩弓器、微种植钉辅助上颌快速扩弓或手术辅助扩弓等方法。
②单颌左右侧不对称扩弓比对称性扩弓的难度大，必要时可使用铸造支架或微种植钉辅助。
2）缩弓：
对于弓形不对称的病例，单颌左右侧的缩弓调整量若差异较大，则难度较大，可使用铸造支架或微种植钉辅助。
（8）其它影响矫治难度的因素：
1）多维度牙移动：
在进行较复杂的三维向移动时，需要关注牙移动路径及三维向移动的顺序。
①后牙锁𬌗常常伴随后牙的伸长，设计方案时除了纠正水平向的错位，也要注意控制后牙高度，避免前牙覆𬌗变浅。
②拔牙病例对前牙的三维向控制是设计的难点，前牙直立或内倾的病例若要进行较大量的前牙内收，应该先调整牙冠或牙根的转矩，并根据初始转矩及内收距离酌情添加过矫治，然后打开咬合调整覆𬌗，最后内收前牙，通过恰当的牙移动步骤提高目标牙移动的实现效率。
2）困难牙移动：
随着年龄的增长，患者的骨改建能力及活跃度通常会降低，矫治时间会变长。男性与女性患者的牙移动目标实现率没有明显差异。临床研究中的隐形矫治牙移动准确率为55%~72%。
①牙齿高度萌出不足、牙齿磨耗、牙体缺损等因素会影响隐形矫治器对牙齿的包裹和力学传导，不利于牙移动。
②某些牙移动方式，如纠正严重扭转的尖牙、前磨牙，大量伸长磨牙等实现的效率欠佳，临床上可减慢步速或使用牵引等辅助。
③隐形矫治器对控根移动的控制不如固定矫治器，在移动牙齿时容易发生不受控制的牙齿倾斜移动，对于需要控制角度的牙移动（转矩、轴倾、扭转），不应过快更换无托槽隐形矫治器，可考虑采用2周的更换频率。
六、牙周
1.2019-牙体缺损至龈下患牙的保存方法比较及临床治疗
下载链接
（1）冠延长术：
对患者进行局部麻醉，瓣翻，将骨组织暴露出来。将小球钻选取出来，应用水冷却下的高速手机对牙槽骨进行修整，使牙槽嵴向牙断缘根方降低4mm左右，然后对相邻牙槽骨进行修整，促进抛物线状骨外形的形成。对车针和牙齿接触的现象进行有效避免，从而将磨去牙齿根面及邻牙的现象进行有效避免，彻底平整根面，将残余牙周膜纤维去除，对术后再附着的形成进行有效预防。间断缝合，将治剂塞入上牙周。术后1周拆线，4~6周修复全冠。
（2）牙根牵引术：
预备患牙桩道到根长约1/3，用卡环钢丝对简易拉钩进行弯制，直径为1.8mm，一端在根管粘固，一端弯成钩状。将正畸托槽粘接在两侧健康基牙唇面，将片段弓丝放置其中，将牵引钩焊接在弓丝上，用橡皮圈牵引，用测力计测试，使牵引力在100g以内得到切实有效的保证。督促患者定期复诊，每周1次，对牵引力进行调整，在此过程中严格依据牵引情况。通常情况下2~5周患牙可升高2~3cm。待患牙从龈缘露出后，换用结扎丝对患牙进行8~10周的固定，对牙根回缩的现象进行有效预防。待X线片显示形成根周新骨后将牵引装置撤去。如果龈缘比临牙显著较高，对美观造成了不良影响，则修整骨和牙龈，将其正常外形恢复过来。常规加烤瓷冠修复桩核。