全冠所有注意点
其它细节

本文总结自2022年，张林的全冠修复课程视频。
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全冠所有注意点

评估风险，如果牙齿磨损较多，做全冠就容易老是掉。
尽量做平龈和龈上肩台。这里引用 口腔修复学 中的一段话：

修复体龈缘龋一般是因为不密合、无法自洁引起的，没有必要常规做龈下龈缘。龈下龈缘不密合时，可直接刺激牙龈，容易积存食物，不易自洁，不易取模，因此要求颇高，应慎重。一般应尽可能设计龈上、平龈的龈缘，除非如下情况：
1.龋坏、缺损到龈下。
2.邻接区到龈缘处，需要将接触面上移。
3.临床冠短，需要增加固位力。
4.患者要求不显露金属边缘。
5.牙根部过敏，常规疗法无效。
如果设计龈下龈缘，距龈沟底至少0.5mm。

如果要备龈下边缘，可以排龈后备成齐龈。另外，一些外形凸度大且牙龈退缩的患牙，只能做龈上肩台，笔者最常遇到的是下45退缩，尤其这两颗牙釉牙骨质界处的凸度也较大。

书上说聚合度2-5°、最好是6°，临床上实际的聚合度一般在12-27°，和牙医的资历无关。Goodacre建议：
1.聚合度在10-20°。
2.磨牙预备体高度至少4mm，前磨牙、前牙至少3mm，低于此值应做额外的固位形。
3.预备体合龈高度比颊舌径应大于0.4（不是很重要）。

预备量，可以参考口腔修复学书，不过上面有些观点已经过时了。按笔者的标准，高强度氧化锆或者金属冠，切缘合面备1.5mm，舌侧窝、轴面、肩台1mm即可，也有说合面的功能尖1.5、支持尖1mm（见 口腔修复学 ，修复学书里正文和附录实习的说法不一致，毕竟一本书是很多人写的），笔者觉得酌情，其实合面都磨1.5mm即可。对PFM和强度较低的玻璃基全瓷冠，多预备0.5mm，即2mm和1.5mm。这都是按最大值说的，实际上现在的材料强度，高强度氧化锆甚至只需要0.5mm的肩台，合面支持尖可以接受0.8mm。

车针的选择，张林使用专门的预备套装。一些老医生则习惯只用一根蓝色TR-13、12或者11（如果器械放不进去则用短一些的。注意TR-13的末端直径一般为1.8，TR-12、11为1.6mm，尖端则可能在0.5-0.8mm左右，具体参数，笔者推荐买测量卡尺自己量一下。如果末端<1mm，龈缘需要在外侧扫一圈，或者换更粗的车针备肩台），备舌侧窝则加用火焰车针。

预备的过程，笔者一般是（后牙合面窝沟->）合/切->颊->舌->近远（->前牙舌侧窝）（->后牙功能尖斜面）（->前牙切端舌侧斜面）->肩台、线角精修。合/切每个牙尖/切端做1-3个定深沟，合面窝沟也可以用球钻定深+磨除，颊舌做2-3个定深沟。注意保留合面外形，另外注意后牙功能尖的外斜面（上舌尖舌面，下颊尖颊面）备出长1.5mm，与长轴成45°的斜面（这个稍微注意一下即可，因为合面外面一圈要把线角磨掉的，一圈差不多都有1.5mm的斜面）。有说前牙切端舌侧也要备斜面，这个看情况，因为有些时候备了斜面发现切端太薄了；唇舌面外形凸度大的，分龈1/3、中1/3、合1/3备（一般分两段就够了）；邻面，如果怕磨到邻牙可放成形片，更常用的做法则是邻面磨出釉质薄片。抛光，可以用黄标、钨钢，笔者感觉保持预备面适当粗糙可以增加粘固力（精抛后预备体可以做到加点水就能粘固，主要是大气压力的原因，个人感觉没太大必要。如果用树脂粘接，抛光的意义可能更大。抛光的主要原因是取模的精度在25μm左右，而黄标是25μm，所以用钨钢抛到25以下）。取模，可以带着排龈线取，或者把排龈线取下后马上取。如果龈下边缘，不建议口扫。

其实全冠预备没什么好讲的，自己多练习即可，但是也不能光练习，可以练习2次全口牙体会一下，然后看别人备牙的视频，再继续练习，不要闭门造车。笔者建议用加成型硅橡胶对自己的牙取粉红超硬石膏模，全部备完后在硅橡胶里倒稀一点的白石膏、把超硬石膏放到位，固化后把每颗牙近远中、颊舌向剖开检查预备量。另外，练习时或者临床上可以保留后牙颊舌向三角嵴、颊舌轴嵴，这样可以在预备时就看到预备量；或者预备前取1-2个导板（颊舌向、近远中向分别剖开），更直观。在口内操作时，尽量直视预备的地方。

另外，张林分享了一个关闭上前牙黑三角的方法。一般邻面触点离牙槽骨5mm基本上龈乳头就能填满龈方外展隙，所以在备完牙后，麻醉情况下用牙周探针用力插到底，在前牙表面标记出5mm处，水平磨出一浅沟或点，与技师沟通此处做触点。

其它的细节（主要来自李中杰-金英杰）：
1.从合/切方向观察肩台时，最好只用一只眼。

2.取模：
（1）如果用铝托盘，可以在边缘一圈用胶带裹住，放止取模时伤到患者前庭沟底、口底，也放止脱模。
（2）取模前，可以用纱球放在上磨牙颊面、下舌阜，即黏膜贴牙面附近、唾液腺开口处附近。
（3）按比例调材料，难取的上磨牙颊侧、下磨牙舌侧、系带处可以预先涂一些印模材。
（4）笔者一般是托盘放到牙列正上方或正下方（对准牙列），先就位磨牙处的托盘，然后就位前牙托盘，等托盘完全就位后进行肌功能整塑。按压的力量不用太大，保证托盘相对牙列静止。
（5）上颌托盘脱位时发“啊”音可以使空气从颤动线处进入托盘与黏膜之间、有利于脱位，下颌可以前牙为支点将后牙托盘轻轻撬起，手指伸到颊棚区扣托盘边缘。
（6）硅橡胶双组分二步法取模，放上重体以后铺透明薄膜手套（PE手套），不需要用刀切削了，但是需要稍微用力一点压，让牙的合面、切端尽可能靠近托盘底。最好等重体硬固后再上轻体，保证最后的印模上，所有牙都被轻体完全覆盖。
（7）使用轻体注射枪，如果轻体始终不硬固，可能是注射枪头或者枪本身（前端的2个孔）或者按压的弹簧有问题。注射时枪头尖端始终埋在托盘上的轻体里、从一端到另一端，可以减少气泡（流体树脂也是同理）。同样在口内难取处提前打一些印模材，在基牙附近打一圈、尖端埋在轻体里，不要东一下西一下打，最后的印模上最好保证基牙完全是用轻体取出来的（适用于两步法。如果一步法，不能完全保证）。
（8）涉及到硬固的材料，都可以在手上打一点，便于判断是否硬固。但是由于体温、打材料时的时间先后等因素，可以在手上的材料硬固后多等30s。
（9）减轻患者不适感的方法：鼻子吸气、嘴哈气；头往下埋，或者在下巴与锁骨间放纸巾、让患者尝试夹住，既能埋头又能防口水。

3.有条件的买个2-4倍的头戴放大镜备牙，最好是能换8-16倍率的根管也能用。

4.年轻恒牙，如果长的整齐，也是可以修复的。注意控制轴面备牙量。合面则一般比较厚。

5.车针信息：

上图的014指最大直径为1.4mm。不知道型号的可以用测量卡尺测一下。
钨钢切削效率比碳化硅低，所以可以用来抛光。

6.临时牙的作用包括：①占住肩台，尤其是龈下边缘。②保持预备形干净、不折裂。③保持空间，避免邻牙倾倒、对合伸长，尤其耗时较长的修复。④维持美观、功能。⑤检验预备形磨除量、有无倒凹。
所有全冠都应该做临时牙。速凝树脂有手调和注射枪式的，注射枪式的经常两个口出的材料量不一致，需要注意；注射时，始终把枪头没在材料里。另外，一些邻牙倒凹过大的，可以用蜡或湿棉花提前填倒凹。

7.试戴时都应该检查触点，对于正常触点外的印记一律调至消失。调磨时最好用慢机，因为快机相对更容易造成裂纹。笔者一般都是直接快机调的，最后慢机抛光，而且高硬度瓷用慢机太慢了。用咬合纸、牙线检查触点，正常邻面间隙在40μm左右。

8.试戴时用探针检查龈缘，可能的情况有：
（1）正常滑动。（2）在龈缘处卡住探针，无法向龈方、冠方移动，说明有间隙。（3）在龈缘处可往冠方滑，但往龈方时钩住，说明密合，但是龈缘处冠太薄。（4）与第三种情况相反，说明龈缘处冠太厚。
对于第三、四种情况，可以像补楔缺时一样，用尖车针伸到龈下调磨。正常情况下，修复体与牙体间需要40μm的间隙容纳粘固剂，所以在龈缘处滑动时有阻塞感是正常的，但是不应该卡住动不了。

9.调合，见 树脂充填直接修复-张林 。

10.高硬度瓷是否会加速对合牙的磨耗，笔者在修复二科实习时给病人介绍3种冠，2300、4800、6300，带教给病人就会说6300的硬度更接近天然牙，不会加速磨耗。这个问题还有一定争议，但是抛光肯定会减少对合牙的磨耗。抛光时注意从粗到细。

11.bonding与luting的区别，如果单纯用玻璃离子粘固全冠，不做酸蚀、涂粘接剂等其它步骤，就是luting，它的意思更倾向于用材料填满修复体组织面与预备形之间的空隙；如果用树脂粘修复体，需要喷砂、酸蚀、硅烷等步骤，则称为bonding。

12.粘固的步骤：
（1）清洁基牙表面及修复体组织面，可以①用酒精擦（酒精是一定要用的）。②无抛光膏的慢机毛刷（怕抛光膏含影响粘固的成分）。③超声震荡，对基牙用洁牙机，对修复体用清洁眼镜、零件的超声震荡仪。
（2）对组织面是玻璃陶瓷的，喷砂+冲洗+HF酸蚀(所有内面及边缘)+冲洗+硅烷偶联剂；对氧化锆、氧化铝材料，喷砂+冲洗+硅烷偶联剂。全冠材料的介绍参考 口腔修复学 和 口腔修复学 ，几种粘接处理原理参考 口腔修复学。硅烷偶联剂不需要吹干，其挥发很快。修复体内面涂硅烷后，有些人喜欢对内面再涂粘接剂，这个是可选操作。
（3）放置水门汀，不要完全放满内面（难以溢出，戴不到位），而应该内面涂一层，并且边缘也都覆盖。

（4）前牙用手按压到位、不要咬，后牙则按到位后咬棉球。树脂固化3-5s后去除多余树脂，两边牙线过一下（牙线只往根方压，到位后颊舌向抽出，勿从冠方抽出）。邻面一定在未固化时把大块的树脂清干净，固化后就很难再清了，可以用邻面的金属成形片尝试刮出。然后从颊舌合3个方向各固化20s。
（5）粘固后检查咬合、触点，牙线同样是颊舌向抽出。注意让患者坐起来再试一下咬合。

13.粘固剂、粘接剂的选择
见 口腔修复学 。最推荐树脂改性玻璃离子或者树脂。

14.全冠材料的选择

（1）长石质瓷，美观好，强度弱，全长石质瓷可做inlay、贴面；白榴石增强，美观和长石质瓷接近，强度好；二硅酸锂，美观、层次丰富，强度比釉质稍强，可做单组分的全冠。
（2）氧化铝，几乎见不到了；氧化锆氧化铝现在基本不做贴面，因为粘接问题，贴面的粘接面基本都是釉质，而氧化锆氧化铝不能用HF处理。
（3）PFM以及其它双层材料，饰面瓷都是玻璃陶瓷，包括长石质、白榴石瓷；内冠分为二硅酸锂、氧化铝氧化锆、树脂-瓷复合体、金属等，金属几乎都是贵金属，因为钛和瓷结合不好，非贵金属与牙体的密合又不够（延展性差）。而且PFM的美观较差。

金属内冠的缺点包括：①局部刺激甚至过敏。②美观差，边缘发灰（李中杰认为与金属离子渗透到牙龈中无关，因为把烤瓷冠换成临时冠，灰线马上就消失了，所以灰线主要是因为金属不透光）。③干扰MRI，做还是可以做的，但是会在口腔局部形成暗影。相较来说贵金属的暗影更小。④放疗中可造成二次伤害。
各种材料对备牙量的要求。强度低的，或者分内外冠的，需要备牙量更多。高强度氧化锆与金属全冠适用第一个。

15.RCT后的修复，有一些争议，笔者实习跟的修复老师一直和病人说，后牙RCT后不间接修复，3年内有一半会裂；前牙咬合力则比较轻，做修复更多是美观的考虑。

16.纤维桩的作用，现在更多地认为不增强抗力形而是增强固位形，让树脂核不容易掉。桩的要求见 口腔修复学 。

17.要注意最远端磨牙的调合，如果ICO受力将该牙推向远端，则容易在近中邻面塞牙。调合时注意使牙尖的远中面受力更大，才能使受到的合力向近中方向。末端牙的另一个问题是调的太低了，或者是6伸长、7咬不到，患者为了咬到7，髁突容易向上移动（并且前牙开合），关节出问题。

18.对于全口牙齿磨耗严重的，修改合面时患者的ICO容易被打乱，最好提前用影像等做好咬合记录。

19.感觉张林在暗示，铸瓷、铸造陶瓷单指氧化硅陶瓷。
氧化硅也是玻璃的主要成分，熔点1723℃，加热软化后可以传统失蜡法铸造或者热压铸（见 口腔修复学 ，书上对陶瓷的铸造加工温度都在1000℃左右）。而氧化锆熔点2700℃、氧化铝2072℃，一般是瓷块切削加工，不过氧化锆也确实可以热压铸成形（见 百度百科 ）。
如果参考2022年中华口腔医学会的一份意见稿（见 口腔修复用全瓷材料分类及应用专家共识 或 笔者备份 ），其中确实提到热压铸陶瓷临床简称为铸瓷，又称注射成型玻璃陶瓷（主要用二硅酸锂增强玻璃陶瓷或白榴石增强长石质瓷，都是玻璃陶瓷），所以铸瓷确实单指玻璃陶瓷。
但是在这份征求意见稿中，称热压铸时陶瓷的状态为“熔化”，口腔修复学中则特别强调了热压铸时陶瓷的状态为“软化”，不知道应该以谁为准。