《口腔种植的精准二期手术和取模技巧》-满毅
第一章 口腔种植取模
第二章 二期手术基本流程和判断
第三章 单颗后牙取模
第四章 连续多颗后牙取模
第五章 美学区取模
第六章 全口取模
总结
本文总结自2020年,满毅的书籍-《口腔种植的精准二期手术和取模技巧-如何避免模型的毫米级误差》。同时也可以参考 毅家之言种植基础篇(单颗后牙种植)-满毅 。
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第一章 口腔种植取模
第一节 口腔种植取模的基本流程
非开窗式,种植体水平取模。
一些小建议:
1.取模前拍X片观察骨结合情况,取模中看转移杆、愈合基台就位情况。
2.取下基台、上转移杆前,盐水冲洗清洁袖口。
3.取咬合记录时,换上最高的愈合基台(不碰到对颌牙),或者专门的咬合记录基台。但是笔者感觉书中这个咬合记录范围太小了。
4.打人工牙龈时,满毅建议不超过转移杆与替代体的内连接上方2mm。
第二节 种植取模与天然牙取模的关系
第三节 口腔种植取模的基本概念
一、转移体和替代体
转移体用于将种植体在口内的位置转移到石膏工作模上,可以分为开窗、非开窗、抗旋、非抗旋、种植体水平、基台水平转移体。
大多数转移体分为抗旋部分、连接部分。转移体上面戴的有箭头的小帽子,称为印模帽,可以增加抗旋部分、防止硅橡胶堵塞螺丝孔。
替代体(种植体替代体)用于在石膏模型中代替种植体。其上部连接结构和种植体一样,下方有抗旋结构。
二、牙龈替代材料
大多数情况下,种植牙穿龈部分与愈合基台不完全相同,因此在灌模时需要用有弹性、能反复取戴的材料(而非石膏)模拟牙龈,即人工牙龈/牙龈替代材料。
一般来说,打人工牙龈时不要波及邻牙(要做触点),范围不要超过替代体上方2mm。
第四节 取模材料与托盘
需要注意,传统取模方法可能会将患者口内松散的不良修复体带下,需要提前讲清风险。
一、取模材料
琼脂之类的现在都基本不用。
(一)藻酸盐
传统材料。优点有:亲水,流动性好,便宜等。
缺点有:弹性恢复率、稳定性差,抗压缩、抗撕裂弱。
满毅一般用于全口初印模或者诊断模。
(二)硅橡胶与聚醚材料
硅橡胶印模材料包括加成(A型)、缩合(C型)。值得注意的是缩合型产生乙醇变形、要尽快灌;加成型释放氢气、要等30min灌。临床一般使用加成型取模,取咬合记录的硅橡胶则一般是缩合型。
高稠度(低流动性)的硅橡胶凝固后更硬,弹性恢复率小,更抗撕裂;低稠度(高流动性)的硅橡胶则更能流到细微处、复制口腔内的细节。因此临床常使用二次双相印模法,用同种的高稠+低稠硅橡胶配合取模。聚醚的流动性适中(中稠),凝固后硬,亲水性好,准确度高。
1.单次双相取模法
在托盘内放入重体硅橡胶(低流),口内转移体周围及合面打高流(可以在口内咬合面打,也可以在重体大致咬合面的位置打),一次取模。满毅一般用于取种植牙列。
2.双次双相取模法
满毅用于取对颌。笔者一般是用PE薄膜手套压在重体上取模,然后打轻体二次取模,因为修整初印模比较费时间。
3.聚醚取模
单独使用,用单次或双次取模法均可。
二、托盘
按材料包括钢、铝、树脂、塑料托盘;按形态分为有孔、无孔托盘。
(一)钢托盘
硅橡胶较硬,脱模(从口内取出)时的力量较大,铝、塑料托盘软、易变形,所以建议用硬质的钢、树脂托盘。有孔无孔的差别不大。笔者则倾向于用有孔的,取模材料与托盘不易分离;或者用胶布贴托盘边缘,能起到防止分离、防止划伤黏膜的作用。
(二)树脂托盘
一般用于个性化的开窗式取模,一次性使用。
第五节 数字化取模
为了避免将患者口内的旧不良修复体带下,需要提前讲清风险,也可以用蜡、棉球等填倒凹,或者采用数字化口扫取模。
口扫的基本方法,从合面开始从后向前扫,平稳过渡到颊舌侧,一侧扫完后再扫另一侧,最后检查一下是否需要补扫。一般来说扫全口在3-5min。
第二章 二期手术基本流程和判断
总的来说如下图:
第一节 二期手术的术前评估
一、骨结合时间
常规种植建议3m取模,GBR建议至少4-6m。
二、影像评估
即使达到该取模的时间,也要三维角度看影像进一步判断。比如下面的病例,冠状面看起来还行,但最终修复加力时植体松动,从矢状面才看到骨吸收,后来重新进行了种植。
遇到类似的植体周围骨吸收时,建议翻瓣,刮治(用软刮,比如碳纤维、丙烯酸树脂刮治器)+激光彻底去除植体周围软组织,GBR,6-7m修复。
可选的影像检查方法有根尖片、全景、CBCT,对比如下:
满毅建议,常规骨条件良好(无骨增量)、植体三维方向较容易确定的,根尖片即可;多颗或者全口种植、无骨增量的,全景;进行了骨增量的,建议术后及二期复查CT。
三、术区软组织评估
病例1,21、22半潜入式愈合,21复查发现唇颈部骨质部分吸收,但是唇侧丰满度尚可,PD正常、无BOP,角化龈宽度足够,患者美观要求不高。这种情况可以不处理、直接二期修复,因为:
①植体周围软硬组织稳定,长期修复效果可预期。
②对唇颈部骨吸收处GBR,效果不可预期。
③患者无美学抱怨,再次手术对患者的收益不高。
病例2,24颊颈部骨质吸收,并且出现瘘管,这种情况必须处理。翻瓣、激光清理、GBR。
四、邻牙状态评估
如果邻牙有牙体、牙周、根尖周疾病,一定及时处理,避免影响植体。
第二节 二期手术中的常见问题
一、切口位置
颊侧黏膜凹陷时,如果做嵴顶正中切口,后期容易导致颊侧根方食物残留。
如果做偏舌侧切口,就能极大改善轻微的颊侧黏膜凹陷。下面的第一个病例做了L形转瓣,第二个病例是普通的。
但是如果颊侧黏膜凹陷比较严重,则单纯的偏舌侧切口不足以解决,还需要半厚瓣等手段。
偏舌侧切口最远不能超过愈合基台的舌侧边缘,在埋入式愈合时做二期是有些难度的。
二、切口误差
有时想做腭侧切口,但是出现切口偏差。如下面的病例,切口远中位于腭侧,但近中是中央切口。
这种情况主要是视野偏差,要注意从正颊侧、合面观察,多利用口镜。新手可用龙胆紫或探针尖、刀尖初步定位,再切开。
三、愈合基台选择错误
如果选择过低的愈合基台,会导致软组织长上去,二期手术还需要切开。
下面的病例则是对A56行二期手术后2w,结果取模修复时A6植体脱落,发现在二期到修复这短短2w内就出现了A6植体、A7天然牙的骨质吸收破坏。
可能的原因是二期时换了过大直径的愈合基台,接触邻牙,导致:
1.天然牙与植体间出现缝隙,加上患者卫生差,细菌入侵。
2.侵犯天然牙BW,也导致骨吸收。
3.植体可能受到侧向力。(笔者猜测)
处理的方法是切开翻瓣,刮治A7近中,激光处理,EDTA处理玷污层,同时GBR,4m后再种植。
满毅建议,愈合基台与天然牙距离1.5mm,愈合基台之间3mm,和植体一样。愈合基台可分为4种:圆柱形、锥形、复合形、个性化。
1.圆柱形愈合帽,不同型号的穿龈高度一致。圆柱形相比其它形状更容易被植体周围的骨头卡住、无法就位,需要充分去除骨阻力。满毅认为,用手拧紧后等30s以上,若还能再次拧紧,就说明软硬组织阻力没去干净。
2.锥形,需要注意软组织与愈合帽的关系,以下情况都是可以接受的:
(1)近中平齐龈缘,远中略高。
(2)近中略低,远中平齐。
(3)近远中均平齐,最理想的情况。
这是因为锥形愈合帽的最顶端处才是直径最大的,尽量平齐龈缘才能最好地塑形袖口,过高过低都不好。
3.复合形,顶端几mm都可以塑形,更宽泛一些。
4.个性化帽,需要自己制作、转移穿龈形态。这里是用专门的个性化基台,用临时牙基台也可以。
四、植体周围骨阻力未去除
比如下面的病例,即刻种植、深埋2mm+GBR,上种植体转移杆取模没问题,但戴牙时牙冠无法到位,只能再去骨、戴牙。应该二期手术时就预判到这些问题,同期去骨。判断骨阻力完全去除的方法有:
1.用最接近最终修复体穿龈轮廓的愈合基台判断,比如圆柱形愈合帽的最大直径型号,复合形愈合帽最矮、最粗型号。锥形愈合帽与最终修复体穿龈相差较大,但也可以用最矮型号尝试。
2.CT、小牙片检查。
五、创口关闭及缝合误差
1.缝线选择错误
建议不可吸收的单股缝线,5-0或6-0。多股编织线更易积累菌斑。
2.创口关闭方式错误
对于一些埋入式愈合,并且需要偏腭侧切口以改善颊侧软组织丰满度,常常需要L形转瓣来辅助关闭创口。还可以用明胶海绵+交叉褥式缝合来辅助关闭创口。
六、联合误差
看看下面的病例:
下面则是另一个相对成功的病例,美学区需要改善唇侧丰满度,这里使用腭侧半厚瓣技术,改善唇侧轮廓+增加桥体下软组织量。
二期手术流程如下:
第三节 二期手术术式选择
决策流程如下:
一、常规二期
软硬组织无缺损,唇颊轮廓丰满,影像学检查周围骨量充足,可以进行常规二期手术。牙槽嵴顶切开,更换愈合基台,缝合即可。
二、偏腭侧切口
骨组织尚可,但唇颊侧轻微凹陷,则可选择偏腭侧切口,操作时注意切口范围、保护龈乳头。
三、腭侧带蒂半厚瓣唇侧插入
对于唇颊侧明显凹陷,需要进行特殊处理,下面分为单颗牙、桥体进行阐述。
(一)单颗牙
操作要点包括:
1.轻柔,保证半厚瓣完整、切口整齐。
2.翻瓣操作熟练、缝合不宜过松或过紧,否则易导致血供不足、患者不适等。
3.垂直切口可向唇侧稍延伸,便于带蒂结缔组织卷入,但不要影响美学区。
(二)桥体
相比于单颗牙,要更注意桥体间黏膜瓣的处理。
四、特殊软组织增量手术
对于薄龈型,或者角化龈缺失,或者植体邻牙软组织退缩的病例,需要软组织增量。在上腭取角化龈时,一般来说距离龈缘10mm以内为安全距离,也可以结合CT。
(一)隧道瓣技术
(二)VIP-CT瓣技术
(三)游离龈移植
(四)软组织替代材料移植
配合条带技术使用。
五、植体周围骨组织缺损的处理
(一)常规处理
对于三维位置良好,软组织健康,角化龈充足,BOP(-),即使少量碟形骨缺损也可以不做特殊处理,以免激惹植体周围的稳定环境、反而有害。
(二)仅做软组织增量
唇侧骨壁厚度不足或唇侧存在骨吸收,唇侧明显凹陷,如果植体骨结合良好、植体三维位置可以接受,软组织健康,则可以仅做软组织增量,不做GBR。
(三)软硬组织联合处理
当植体周围出现红肿、瘘管,炎症波及骨组织、出现吸收,则需软硬组织联合处理。
(四)拔除种植体
植体周软组织炎症明显,骨结合不佳、大量骨吸收时,无保留价值,应及时拔除。
第三章 单颗后牙取模
第一节 单颗后牙取模常见问题
一、转移体选择误差
转移体的精度取决于暴露于口内的抗旋转部分,暴露不足则精度不够。如下面的病例,就应该换更高的转移体。
若种植系统可选择的穿龈高度无法完成常规非开窗式取模,可以尝试用更高的转移杆、开窗式取模。
开窗式与非开窗式转移体的异同如下:
二、转移体就位误差
另外一个问题是转移体需要准确就位。如下小牙片显示转移体未就位:
常见的阻碍转移体就位的因素有:
1.软组织阻力
拧紧转移体后等待30s以上,若还能再次拧紧,则说明有软组织阻力;若拧紧时阻力突然上升,且30s后无法继续拧紧,则一般说明到位,但仍需要小牙片确认。导致转移体受到软组织阻力的原因一般是愈合基台直径小,而转移体直径大;也有种植系统设计成转移体比所有的愈合基台都细,但相对来说对袖口取模的效果欠佳。
2.邻牙阻力、骨阻力
若刚开始拧螺丝不久就受到较大阻力,或者拧紧时发现转移体轴向偏斜,则说明有邻牙或骨阻力。此时可调磨邻牙或转移体,直至牙线无阻力通过。骨阻力则主要应在二期手术时去除。
三、转移体未在印模中就位
一些种植系统的转移体没有保护螺丝的印模帽,取模后会复制螺丝顶端形态,可能无法准确就位。因此需要用小棉球等将螺丝孔填平,并在将转移体移至印模中时取下棉球。
四、软组织水平植体可能的取模问题
软组织水平植体的转移体分为印模帽、印模柱。先把印模帽卡抱安装在植体上,发出清脆的“嗒”且旋转不脱落,然后将印模柱插入印模帽,印模与转移体一同取出。另外,连接种植体替代体后从不同角度观察,印模帽都要卡在替代体外形高点下方。
五、未检查与邻牙的接触关系
在取模同时,除了检查就位,还要对可能妨碍后期修复的因素进行处理。如下面的病例,因为邻牙倾斜导致食物水平或垂直嵌塞。对于这种邻牙倾斜的患者,可以调磨倾斜牙邻面,增加触点面积、减少黑三角。
另外一个病例,调磨邻牙。
六、修复距离不足
这里也可参考 口腔文献阅读 中的 2022-前牙种植基台的临床决策-Lights决策树 一文。
种植修复后,与对颌牙间的距离可以分为3部分,包括穿龈、基台高度、修复体厚度。
1.穿龈,种植BW一般是3mm,至少1mm。
2.为了保证粘接强度,基台高度需要5mm,至少4mm。
3.烤瓷修复时修复体厚度至少2mm,氧化锆至少0.7mm。
所以一般的粘接冠高度约7mm,本书计算是1+5+0.7,其它地方也有说3+4+0.7。在下面的病例中,调磨对颌牙1mm以获得修复空间。也可以正畸压低。
如果患者不接受正畸,调磨量预估也太大,可以考虑螺丝一体冠,大约5mm空间即可。
第二节 修复距离不足的解决方法
深埋植体,保持器维持修复空间。另外还有以下方法。
一、调磨对颌牙
一般可以获得1mm的修复空间。调磨时,车针标记深度,用咬合纸叠1mm厚度检查(配合适当高度的愈合基台)。
二、正畸压低对颌牙
正畸压低既可以获得咬合空间,又可以改善合曲线,同时也适用于邻牙倾斜、近远中空间不足。
三、临时修复体压低对颌牙
正畸效果不佳,则可以尝试临时修复体压低。比如下面的病例尝试通过隐形矫治压低游离端义齿,容易出现问题:
1.矫治器在游离端的卡抱力不足、易翘起。
2.橡皮筋对矫治器有向上的形变力,而矫治器的材料不足以抵抗这种力、易翘起。
3.附件可能无法提供足够的固位力。
4.力量不足以压低下颌磨牙,反而导致往其它方向位移。
于是通过逐次临时修复体压低。正畸科、关节科会诊认为,单次升高1mm内是可接受的(即这种方法可提供1mm空间),但需要每周复诊。这种方法并非常规手段,术前需要确认:
1.是否为高角患者(SN-MP角>40°),高角患者易导致关节风险。
2.植体骨结合良好。
3.开口度、开口型良好,关节肌肉正常。
4.对颌牙的牙周、根尖周情况。
5.压低前后拍小牙片对比,记录对颌牙临床冠前后高度、临时修复体高度。
6.保证按时复诊,仔细调合,避免TMJ负担过重。
第三节 种植体水平取模
一、常规单颗后牙非开窗式取模
非开窗式转移体以弹性结构、卡抱固定在植体上;或带有抗旋转部分、以螺丝固定在植体上。总之取模时托盘无需开窗,取模后将转移体连接替代体、一同插入硅橡胶模型中。
下面的病例,由于软组织覆盖愈合基台,取模时尝试用小脉镊成功夹出愈合基台,并在取模后更换为更高的愈合帽。此时黏膜会受压发白,若5-10min后黏膜血供恢复正常则无需开刀。
常规单颗后牙取模流程如下:
二、常规单颗后牙开窗式取模
印模帽需拧松螺丝后与印模一同取出。开窗式精度跟高,常用于多颗牙取模,或者非开窗式转移体暴露的抗旋部分不够时。
第四节 基台水平取模
仅将基台位置转移到工作模。安装基台与基台印模套筒,取模后向印模内插入专用的替代体(基台与替代体一体)。
基台水平取模的优点有:
1.基台不参与加工过程,保证植体与基台的密合。
2.基台不会试戴,避免刺激牙龈。
基台水平取模适用于植体位置良好、基台无需调改的单颗牙种植。
第五节 数字化取模
精度高,不适感少,目前很多地方都在应用。但是注意目前还是需要常规手动比色。
也可以用扫描杆来做传统硅橡胶取模,再口扫,笔者是觉得没有什么必要。据笔者所知,即使用传统开窗或者非开窗取模,很多加工厂也会对灌出来的工作模口扫,这称为半数字化。
第四章 连续多颗后牙取模
第一节 常见问题
一、取模方法选择错误
种植联冠或者桥体修复,应选择开窗式印模,减少误差。
二、转移体连接误差
多颗植体取模时,需要将转移体之间建立刚性连接。有医生习惯用牙线+速凝树脂,但这样的强度不够、易断裂,不是真正的刚性连接。满毅建议用金刚砂车针连接;或者让技师做低收缩率树脂夹板(可能是环氧树脂),口内取模时断开、断口加少量树脂。
三、咬合记录误差
(一)未检查咬合情况
除了关注缺牙区,还要检查余留牙的咬合情况,要在正确、稳定的咬合关系下取模。
(二)未修整咬合硅橡胶
1.对于咬合不稳定的患者,建议做修复侧+对侧的双侧咬合记录。
2.口内换上较高的愈合帽或转移体,将咬合硅橡胶注射到上颌牙的合面。注射到下颌牙,可能因为重力干扰下颌姿势位MPP、影响ICO。
3.修整咬合记录,去除接触软组织、进入邻牙倒凹的部分。对于圆柱形、复合形愈合帽,需要更加注意倒凹区;对于锥形愈合帽,只能留下覆盖愈合帽表面的薄薄一层。
4.把咬穿或将要咬穿的点,周围的材料去掉。因为这些地方的材料不稳定,容易垫高咬合、增加垂直距离。
5.处理完毕后,再将咬合记录戴入口内复位检查。
第二节 连续多颗后牙取模标准流程
一、连续多颗后牙单冠修复取模流程
多颗单冠修复可以采用非开窗印模,虽然精度下降一点,但操作时间短、不易受到张口度限制,即使有少量误差也可以椅旁调改。
二、连续多颗后牙联冠、冠桥修复取模流程
取模方法选择流程如下:
(一)传统印模
1.植体基本平行或存在少量角度
联冠的取模精度要求比单冠更高,应该选择开窗式印模、刚性连接。如果植体间存在一定角度,在20-25°以内时,有人建议用抗旋转移体取模,也有人建议非抗旋转移体、更易获得共同就位道(尤其是矮的一体化桥)。
2.植体轴向角度偏差大
下面的病例是外胚叶发育不全导致的先天失牙,使用多基基台纠正植体轴向。
3.模型校正
精度要求高时,除了开窗式+刚性连接,还需要对模型校正。灌出石膏模型后,在工作模上就位转移体并刚性连接,再戴回口内尝试复位。
综上所述,传统方法对多颗牙取模流程如下:
(二)数字化取模
如下病例,在种植、临时修复都使用了数字化技术。对于连续多颗牙取模,满毅目前还是更倾向于传统方式取模。
第五章 美学区取模
流程如下:
第一节 即刻修复取模
即刻修复的要求如下:
1.初稳良好。
2.全身情况良好,无骨代谢障碍、糖尿病、自免病,或者慢性病处于稳定控制期。
3.咬合稳定,无深覆合深覆盖。
4.无不良习惯,吸烟、酗酒等。
5.无磨牙症。
6.口腔卫生习惯良好。
7.依从性好,可定期复诊。
一、树脂翼板取模法
即刻修复取模时,采用传统硅橡胶取模,硅橡胶无法高温消毒,也有潜在的细胞毒性。此时可以术前取模+术后树脂翼板取模。
1.术前取工作模,磨除将要拔除的牙冠,保留龈缘,并磨出替代体的空间。
2.术后确认可以即刻修复,连接较长的开窗式转移体,用速凝树脂将转移体与邻牙相连,形成翼板。需要注意:
(1)无菌,不要用手术手套接触注射枪,注射枪也不要碰到术区;取下转移体时,不要碰到树脂、污染手套。
(2)树脂不要进入邻牙倒凹。
(3)建议将树脂覆盖到邻旁2个牙位。
3.将树脂翼+转移体连接替代体,放入术前取的工作模、石膏固定,然后进行临时修复。
张林则讲的是在口内连接临时修复基台、直接打树脂,详见 种植早鸟营-张林 。直接、间接修复各有千秋。
二、即刻修复数字化取模法
按照定义来说,48h以内戴入的都算即刻修复。
三、临时修复体预成法(配合数字化导板植入)
数字化导板植入植体,并且提前做好临时修复,戴入时只需要少量调磨,缩短就诊时间。但是感觉临时牙做太好,到时候患者不来复诊了。
第二节 个性化取模时机
良好的牙龈塑形包括:
1.临时修复体龈缘高度、龈缘曲线与对侧同名牙一致。
2.近远中无或少量黑三角,龈乳头充填满意。临时修复初戴时需要留下龈乳头生长空间。
3.唇侧丰满度与邻牙协调。
4.植体周围形成稳定的角化黏膜。
如下病例,将B1临时修复体的龈1/3增加了一些树脂,把龈缘升高。注意,戴入后5-10min龈缘应该能恢复红色,若还是泛白则需要去掉一些树脂。
另外,要留下龈乳头生长空间。
第三节 个性化取模
包括以下方法:
1.开窗式,个性化转移体
2.非开窗式,修复体水平取模
3.人工牙龈充填法
4.数字化取模
一、开窗式个性化转移体取模
若临时修复美学效果较好,可以考虑将临时修复的穿龈复制到最终修复体上,这可以通过制作个性化转移体实现。一般来说,可以用硅橡胶对替代体+临时修复体穿龈部分取模,需要包绕超过穿龈部分1-2mm;然后开窗式转移体连接硅橡胶+替代体,打树脂,形成个性化转移体。
在这个过程中,硅橡胶对替代体的固位力弱,容易出现误差。这时可以用石膏、速凝树脂等增加转移体的抗旋结构。
二、非开窗式修复体水平取模
在临时修复体磨出抗旋部分后,其也可以作为个性化转移体使用。但是这种方法不适用于体积较小的前牙,只用于后牙;而且等待石膏模型凝固、修补临时修复体也会占用就诊时间。
三、人工牙龈充填法取模
2013年由满毅课题组在The Journal of Prosthetic Dentistry报道。在临时修复体周围预留空间,直接用人工牙龈充填、得到个性化穿龈形态。
四、数字化取模
扫描临时修复体,获得穿龈形态。
第六章 全口取模
第一节 种植全口固定义齿的取模
只用开窗式取模、不用刚性连接,由于印模材料的弹性,难以精确维持转移体之间的相对位置。全口取模也可以分为植体水平取模、基台水平取模,二者都采用夹板式印模,临床更常用基台水平取模。
一、常规两次就诊取模
(一)初印模
单纯开窗式制取初印模。
(二)制作树脂夹板、个性化托盘
使用低收缩率树脂的夹板作为刚性连接部件,每个转移体之间的树脂夹板留下一定空隙。在口外制作夹板主体而不在口内直接做,是为了尽量降低树脂收缩的影响。也可以口内堆好再留下空隙。
(三)终印模
在口内检查转移体、调磨树脂夹板,不要妨碍转移体就位,然后口内连接所有的树脂夹板,取模。
(四)颌位关系记录
用已经取得良好修复效果的临时修复体来进行颌位关系确认。面弓转移水平关系,对临时牙取咬合记录、在模型上用临时牙确定垂直关系。
二、改良方法
(一)一次性取模
也可以用车针、钢丝+低收缩树脂(或者牙线+树脂,先取下断开一次,再戴入口内重新连接空隙)进行刚性连接,成品托盘取模。成品托盘与黏膜之间的印模材料不均匀,软组织取模精度欠佳,但对于种植全口也尚可接受。
(二)黏膜精准取模
如果想把黏膜取的更精准,可以使用个性化托盘对转移体刚性连接。先开窗式取初印模、做个托,口内取模,并将个托和转移体相连。由于是取模后再进行刚性连接,过程中不能移动。
三、模型验证
(一)三次就诊法
患者还需要等待验证夹板或支架的制作。
1.使用白石膏夹板连接转移体,戴回口内验证。白石膏的抗折强度低、刚性大,非被动就位时很容易断裂。
2.先用树脂做一副支架,口内试戴支架。
3.树脂夹板,但是树脂夹板易形变,验证时仅可旋入一颗转移体的中央螺丝;而且需要完全避免软组织的阻力。
(二)树脂钥匙法
对于粘接固位的种植全口固定义齿,可先开窗式取初印模,然后根据初印模研磨基台、获得共同就位道,制作树脂就位钥匙。此时的初印模精度欠佳,树脂钥匙常不能完全就位,需要逐一找出不准确的基台。
如下病例,树脂钥匙与左侧3个基台密合,右侧不密合;只连接15基台时可以完全就位,同时连接15、16或者15、17时都不能就位,说明16、17不准确。因此将16、17的钥匙断开,在口内就位后再重新连接。在初印模中取出不准确的替代体,重新用钥匙确定替代提位置、灌石膏。树脂钥匙的精确度不及石膏,但粘接固位的精度要求相对低。
第二节 种植全口覆盖义齿的取模
并非所有患者都适宜种植固定义齿,下列情况可以考虑种植活动义齿:
1.老年或其它情况,难以保证良好的口腔卫生。
2.牙槽嵴菲薄、骨条件差。
而且固定义齿更容易出现机械并发症。