第一章 单颗后牙种植的流程
第二章 单颗后牙导板种植
第三章 单颗后牙导航种植
第四章 单颗后牙二期手术
第五章 二期手术的选择
第六章 单颗后牙种植取模
第七章 单颗后牙戴牙
第八章 缝合的误差
第九章 显微缝合
第十章 缝合的临床操作
问题 

本文总结自2020年满毅的线上视频课程。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/2862/，转载请注明出处。

第一章 单颗后牙种植的流程

1.如何无痛打麻药？表麻，牵拉抖动，慢注射。

2.H形切口的选择，如果邻牙有炎症或修复体，就离开龈沟几mm做切口，不破坏龈乳头。

如果游离缺失，可做丁字切口；若需要在一侧植骨，可把水平切口偏向对侧，该侧的瓣多翻一些。

切口的顺序，先做水平切口，再做两侧的垂直松弛切口；翻瓣时，翻瓣器的凸面朝软组织。

牵拉，舌侧可以缝线牵拉。从下图来看，应该是A点的舌侧舌面进针、舌侧颊面出针，B点的舌侧颊面进针、舌侧舌面出针，最后绕线。

3.定点，近远中平分邻牙外形高点，颊舌向位于邻牙中央窝连线上，正对对颌牙功能尖的功能面。球钻速度2000r/min。


（1）近远中偏离，一般是因为没有从正颊侧观察。如果出现偏差、需要纠正，这时一定要用侧向切割钻，多向需要纠正的一侧用力、形成椭圆形孔，使最终的位置位于椭圆形孔的中央（矫枉必须过正），否则等下扩孔时因为一侧骨阻力大、另一侧骨阻力小就容易滑回错误的位置。偏离以后会造成受力方向偏离植体长轴，另外就是容易造成水平嵌塞。

（2）颊舌侧偏离，常见的原因有：翻瓣不全；斜坡形骨，术者未判断准舌腭侧骨边缘。一定要视野清楚。
（3）上面说的情况是植体整体偏斜，另外也有定点正确，但轴向偏近远中的情况，尤其是手机点头式倾斜，原因如下。其实全冠预备也可能有这样的问题。

同样还有轴向偏颊舌侧，一般是邻牙、对合牙阻挡。
为了避免轴向偏斜，需要注意锁死腕关节，直上直下；观察时头动手不动；可以把手机换个方向，比如放在正颊侧；使用延长杆；患者张口不足时依次使用长短钻。
轴向偏斜的纠正，可以用球钻等可以侧向切割的钻，向需要纠正侧磨，多次用定位杆观察。

4.定深，避开神经管2mm比较保险。关于修复空间可以看《2022-前牙种植基台的临床决策-Lights决策树》（见 口腔文献阅读 ）。

5.扩孔，同样有轴向偏斜的错误。另外就是骨质判断错误、深度不足、攻丝不到位等。满毅建议，如果术前留了2-3mm到神经管的距离，他喜欢扩孔深一点，植体倒可以浅一点。攻丝，可以手动连接上植体攻丝试一下，如果手动攻不动就说明骨密度大，这时应该全长攻丝，不能只靠植体自攻丝。

6.植入，也可能偏斜，尤其是之前的过程中偏斜进行了纠正。这时需要取出后重新手动植入，需要用手紧紧抵住器械。这样的缺点是降低初稳，而且手抵也可能造成轴向偏斜，需要在手拧过程中控制。

另外满毅分享了一个病例，患者多次咬到机头导致轴向偏斜，最后发现ITI BL 4.8*8植入后完全无初稳，改用Bicon 3.0柱 5*8植体（不需要初稳，但是要埋植）。

7.对于下颌的舌下腺窝，满毅倾向于选择短粗植体，而不改变理想的轴向。对于邻牙倾斜，仍然选择以邻牙外形高点参考，也要考虑邻牙牙根造成植体必须避让。

8.环切的方式相比翻瓣，创伤小，但会损失角化龈。

9.合龈距不足时，植体的深度如何确定到位？用已知高度的愈合帽测量。

第二章 单颗后牙导板种植

1.拔牙后的牙槽骨内高密度影，可能是致密性骨炎，牙骨质钙化不良，或者拔牙后少量牙根残留。满毅的做法是有可能的话尽可能去除或者避开，这种高精度的手术就需要用到导板。下面的病例没有用导板，需要丰富的经验。




在导板的制作过程中若用到CT，需要注意：
（1）如果患者口内烤瓷牙等造成CT伪影，可以增加其它匹配点，比如用生物胶水在角化龈上粘树脂块。
（2）在左右前磨牙区咬棉签，使上下颌分开1-2mm。
（3）用棉卷隔离面部肌肉与口内黏膜，获取黏膜厚度。
（4）即使是单颗牙种植，也建议用大视野CT，更精确。
（5）不同的CT系统都能导出DICOM数据，供导板设计软件使用。

2.心脏起搏器是口扫禁忌。

3.讲解了导板的细节。笔者觉得有意思的：
（1）CT数据和口扫数据，通过牙齿进行匹配，或者人工设置的匹配点。
（2）导板上的一些空窗是观察窗，看是否到位，尤其是种植区近中牙的远中面、远中牙的近中面。导板制作完成后，患者未入手术室前，应该试戴导板。
（3）后牙可以用合龈距短一点的导板，减轻患者张口压力。
（4）导板不能和钻针直接接触，需要再套一个有环的器械，如下：

4.牙龈过薄怎么办？过薄的牙龈容易导致种植后骨吸收，建议软组织移植形成厚龈表现型（不是生物型而是表现型），或者植体放深一点。

第三章 单颗后牙导航种植

导航分为可见光、不可见光。可见光使用图像识别技术，识别器械上的黑白点等，易受强光干扰，使用逐渐减少。

不可见光主要在器械、患者上使用红外识别的检测点，使用红外镜头探测，又分为主动式、被动式。主动式不可见光导航是检测点发出红外线（不易受干扰，单面视角大），被动式则是镜头发出红外线（被动式的缺点是易受干扰，单面可视角小。不懂可视角是什么，可能是说需要多个镜头360°观测。被动式也用的逐渐减少）。

颌骨定位板需要放在种植区同颌对侧。

相比于导板，导航的自由度更大，可以在术中更改设计。在数据收集阶段，口扫获得黏膜、牙列表面及咬合信息，并用硅橡胶+U型管拍CT获得骨信息（U型管有多个放射阻射点，应该是放在种植区；参考板则应该是在同颌对侧，因为上下颌之间的相对活动范围较大）：

详细步骤如下：













上图这一步好像是把车针放到U型板的几个识别点上进行校准，校准时需要按一定的顺序。

导航与导板的联合应用，一般用在无牙颌，先种一颗植体（在不影响美观的位置，或者方便后期取出）用于固定导板，在种该颗植体时使用导航。

第四章 单颗后牙二期手术

（1）在做二期手术时，同样要保证多角度观察，以防切口偏斜。二期时常见的问题，包括角化龈不足，牙龈外形不良（在颊侧无法形成牙根对应的凸起，可能导致食物残留）。满毅建议不要做环切，会损失大量软组织。植体是否一定需要角化龈？满毅称目前认为如果患者口腔卫生良好，则植体周围可以不要角化龈，但还是最好有一些（以抵抗外界细菌）。笔者看不太出来角化龈的宽度，感觉角化龈（咀嚼黏膜）应该是游离龈+附着龈，那么可以牵拉患者颊舌侧软组织来看附着龈的范围。想要获得角化龈，关键在于让修复体舌侧保留2mm（最好3mm）宽度的角化龈；如果做根向复位瓣，同样需要保证舌侧的角化龈，而且让创口的颊舌侧（主要是颊侧）都有角化龈，才能引导创口长出角化龈。

另外，满毅不建议种植同期进行软组织处理（偏舌侧切口，或者根向复位瓣等），一方面是减少单次手术时间，另一方面是需要有咀嚼摩擦诱导才更容易长角化龈（种植同期做软组织，可能做二期时发现效果不好）。那笔者认为最好应该做完软组织处理后上临时牙而非愈合帽。

（2）7-8mm的角化龈

若牙龈外形不良，但是有7-8mm的角化龈，可以做U型切口。U型切口的缺点是植体不能偏近远中，而且不能增加角化龈宽度（会损失少量角化龈，可能是愈合帽周）。如果植体在近远中向有偏离，可以采用下文提到的偏舌侧切口。

（3）4-5mm的角化龈

4-5mm的角化龈可以做偏舌腭侧切口，此种切口适用于植体偏近远中的情况，需要配合外交叉八字缝合。同样无法增加角化龈宽度。

偏舌腭侧切口可能导致无法关闭创口，此时可以将颊侧瓣正中切开，形成L型转瓣。

（4）3-4mm的角化龈

对于3-4mm的角化龈，可以用牙周手术的方法，做根向复位瓣。

首先打麻药，不要直接打在术区，而要打在术区周围，以避免肿胀。在膜龈联合上方1mm做水平切口，近远中各延伸半个牙位、末端切到膜龈联合下3mm。若植体在牙列末端，则水平切口应延伸至植体远中，从植体中心算起，延伸的数值等于（牙冠宽度*1/2+5mm）。

用15C刀片翻起半厚瓣，深度比邻牙的膜龈联合深2-3mm，以留出50%软组织吸收的余量（半厚瓣下方，仍附着在骨面的深部软组织，可能形成角化龈）。

翻半厚瓣的注意事项，近远中切口偏离牙槽嵴顶、比较好切，先切近中、用镊子夹住皮瓣，刀片向远中延伸。

另外就是注意勤换刀片，保持锋利度。满毅称他一般需要3-5个15C刀片。切的时候看颊侧瓣下应该透出刀片颜色。

为了防止瓣向冠方位移，需要使用垂直水平褥式外翻缝合，也称T型褥式缝合。笔者对缝合方法有一些学习，下图可见在颊侧瓣使用了垂直褥式外翻，在颊侧瓣根方则使用了水平褥式外翻，但是最终的结果却使得半厚瓣的游离缘发生内翻（为了提供角化环境）。建议用#000的可吸收缝线。对缝合方法不了解的，可以参考 口腔缝合与打结的一般实践 。

口内图为前牙，黄色区域是颊侧翻半厚瓣后，剩余的附着在骨面的软组织，需要覆盖CGF膜（抽取患者血液，放置于专用的试管内梯度离心，可见血液分层。取中间层纤维蛋白凝块，用压膜器压成膜状备用，就是CGF膜，比较高端），以后将会愈合形成角化龈（该软组织的颊舌侧都是角化龈）。半厚瓣固定的地方离牙槽嵴顶的距离，应该是希望形成角化龈的宽度的2倍，比如希望形成4mm的角化龈，那么半厚瓣应该固定在根向8mm的位置。

如果半厚瓣冠方有1mm角化龈，则也可以用下面的水平褥式缝合方法（用这1mm的角化龈提供角化环境），将半厚瓣固定在根方。这种缝合注意第一个进针点在远中，最后从近中出针。

同期也可进行愈合帽的放置。由于进行了根向复位，此时更多关注的是舌侧需要保留2-3mm角化龈。

对于愈合帽的缝合，常规缝法是近远中各缝一针单纯间断。满毅则建议缝一种特殊的8字缝合（常规8字缝合，组织内的缝线与切口垂直；这种特殊8字，组织内缝线与切口平行，而且结要打在角化龈不足的一侧），然后再近远中各缝单纯间断。因为只缝单纯间断，常导致愈合帽周围的角化龈压在愈合帽上，后期角化龈会塌陷、损失，所以需要特殊8字缝合将牙龈紧紧压在骨面上。

最后，将CGF膜固定，便宜点的也可以用患者的软组织移植瓣，注意把这些软组织替代物缝到深部的骨膜上。满毅还提到了血凝胶，可能是类似CGF的产品。

术后2w恢复如下。

（5）2-3mm的角化龈

只能保证舌侧2-3mm的角化龈时，需要做根向复位瓣+角化龈移植。在种植术区翻半厚瓣的操作是一样的，特殊在于对供区的操作。在上腭距离龈缘2mm开始水平切，切口远中不超过7的远中（避开腭大孔），切口宽度则不超过1cm，取下供区的半厚瓣。

若供区出血，则用纱条加压缝合。

在受区，近远中单纯间断缝合，中间加交叉或者水平褥式。

角化龈移植的缺点有：
①患者不适感强。
②有损伤神经血管的风险。
③能获取的角化龈有限。
但是角化龈移植仍然是软组织增量获得角化龈的金标准。

（6）根向复位瓣+条带技术

对于大范围的角化龈不足，可以改用条带技术，从上腭取角化龈的细条带（宽度没有说，满毅在后面说至少2mm）固定在受区半厚瓣的游离缘的冠方，受区半厚瓣根向复位，剩余的部分盖CGF膜等材料，缝合时先在近中缝1针单纯间断，然后逐步往远中缝交叉、水平褥式，最后远中缝1针单纯间断，将条带固定在骨膜上。下面的病例则是在术区附近刚好能获得条带。

条带是否坏死，满毅认为即使坏死也会阻碍非角化黏膜长入。

（7）不足2mm的角化龈

使用角化龈增量+延期二期手术。

甚至一些完全没有角化龈的情况，找不到膜龈联合，就用牙槽嵴顶做参考，规划未来的角化龈范围。


比如说术后1m发现长出来2mm的角化龈，再按前文提到的其它方法操作。

（8）单纯丰满度不足

如果不考虑角化龈的宽度，只解决颊侧丰满度不足的问题，那么可以进行偏腭侧切口+腭侧瓣唇侧插入。做偏腭侧切口，同时让唇侧瓣带上腭侧的软组织（在腭侧锐性切半厚瓣，把腭侧的黏骨膜钝性推到唇侧，腭侧只保留角化龈）。切瓣时通过透出刀片的颜色来判断深度，从垂直于刀片的角度、而不要从平行于刀片的角度观察。腭侧半厚瓣的宽度，根据唇侧缺失量来确定，一般是5-10mm。
唇侧切口延伸到邻牙的轴角转折处，垂直切口保留至少1mm的龈乳头。使用水平褥式缝合固定唇侧瓣。

如果多颗牙做腭侧瓣唇侧插入，常常出现两颗植体之间的创口无法关闭，此时可以在腭侧切取L形半厚瓣进行转瓣。

第五章 二期手术的选择

为了避免切口偏斜，可以用龙胆紫辅助定位。

对于中切牙，近中的龈乳头更为重要，所以可以进行L形转瓣（L瓣可能从舌侧取也可以从颊侧取，和切口位置有关），优先保证近中龈乳头。注意瓣的长宽和龈乳头缺损部位对应。L转瓣宽度在2mm左右，缝合时用5个0的缝线，配合放大镜，用镊子夹住，在L瓣没转之前进一针，用线把L瓣牵拉到需要的位置。L瓣可以从舌侧、颊侧取，可以从近中、远中取，也可以从近中远中同时、各取1个L瓣。

第六章 单颗后牙种植取模

0.用硅橡胶等较硬的取模材料，一定注意检查口内天然牙、修复体的倒凹，万一把修复体或者松动牙一起取下来了。

1.取下愈合帽后生理盐水冲洗袖口，上转移帽。转移帽需要在口腔内暴露足够的长度，以保证取模准确。转移体暴露不足的，换用更长的转移体，必要时取开窗式印模。开窗式转移体的倒凹更锐利，倒凹位置较高。

上好转移体后拍X片，观察转移体与植体的内连接部分，如果有一条黑线说明没到位。阻力包括软组织、邻牙、骨组织阻力，软组织阻力比较常见，在拧紧后等30s发现不能再次拧紧，而且阻力是突然上升的（突然拧紧），一般说明转移体到位。

若转移体顶端螺丝有孔，应该用棉球填住，并且取模后从硅橡胶上取下棉球。

2.取模时可能发现与邻牙点接触或者有三角形倒凹。为了避免修复后食物嵌塞，可以黄标磨成面接触（用转移帽作参考，将邻牙邻面调至平行于就位道，一般调0.5mm左右）；没有戴暂冠导致对合牙伸长、合龈距不足，也可以调磨对合牙，直到能戴入一定高度的愈合帽。若合龈距差的太多，则需要正畸压低对合牙，隐形矫治或者支抗，支抗注意连线要通过牙的阻力中心。如果患者不接受调磨、正畸，可以改粘固固位为螺丝固位或者一体冠。关于合龈距的要求，可以参考 口腔文献阅读 中的《2022-前牙种植基台的临床决策-Lights决策树》一文。

3.硅橡胶取咬合记录，不要进入牙的倒凹，不要与软组织接触。最好打在上颌，避免打在下颌时重量增加、影响下颌运动。取完后检查，去掉进入倒凹、接触黏膜的部分，最好去掉咬穿或将要咬穿的部分。

4.还可用暂冠作为个性化转移体，在暂冠上磨出凹槽后取模，取模后灌石膏。但是如果患者还需要暂冠的话，要不重新做暂冠，要不等石膏硬了以后用树脂修补暂冠，稍微麻烦一点。笔者倒是更建议复制暂冠的袖口部分做个性转移体，这样能保留暂冠，患者就诊时间短。

5.传统取模有石膏磨损等误差，而且可能进入倒凹取不下来，或者把其它修复体取下来，或者把松动牙取下来。所以现在都推荐数字化口扫取模。

第七章 单颗后牙戴牙

一、
在模型上操作：
1.修复体的外形、边缘密合（基台与植体，基台与牙冠）、咬合、邻接、抗旋转性，牙冠相对基台不应出现旋转。
2.基台与对合应该留有0.7-2mm左右的空间容纳牙冠合面的厚度。
3.基台各轴面的粘接高度，一般至少4mm。如果实在无法增加粘接高度，也可以做个性化基台，尽量增加粘接面积。
4.在基台正颊侧用金刚砂做浅标记，指导就位。

二、
在口内操作：
检查愈合帽，取下愈合帽后盐水冲洗，在口内分别试戴基台、牙冠，检查与模型是否一致。在基台就位可能出现骨阻力、软组织阻力，根据CT检查骨阻力，必要时去骨；对软组织阻力，可以每次休息30s再拧，或者局麻做十字、米字切口（米字切口不切颊、舌侧正中）。骨阻力的特点，患者可能明显疼痛，螺丝阻力缓慢增加而非突然增加；软组织阻力一般是休息30s后可再次拧紧。

做切口时注意：
①切口不应达到非角化黏膜，以保证修复体周围有至少2mm的角化龈。
②切口需要达到骨面。
③使用最低穿龈的基台（保证轴面粘接高度），牙冠外形正常。
④等待切口止血再粘冠。最好制作基台代型，辅助去除粘固剂。
做十字、米字切口的优点，用最终修复体引导牙龈成形，可以翻开牙龈检查牙冠就位、粘固剂残留情况。但是切口也可能导致退缩，尤其是薄龈生物型。


满毅称十字切口可能出现上述并发症，所以现在都用不切颊舌侧正中的米字切口了。笔者倒是感觉或许可以只切近远中正中，不切颊舌侧可以看到或者可能影响龈乳头的地方。

三、
基台能正常就位，戴冠的阻力可能来自软组织或邻牙。
软组织阻力导致牙冠不能正常就位有如下表现：
1.挤压牙冠导致患者不适，牙龈发白。
2.用力按可发现牙冠下沉。
3.取下牙冠观察可发现基台的肩台处有软组织。
软组织阻力，要么做切口，要么调磨修复体颈部。

邻牙阻力有如下表现：
1.近远中邻牙感觉有推力。
2.螺丝固位冠，螺丝阻力缓慢增大。
3.咬合纸检查见邻面高点。
4.牙线无法通过。
调磨邻面即可。

四、
制作基台代型的方法：
用K锉等作为杆，口外对修复体内部打自凝树脂，复制修复体内面形态，并在基台代型的合轴线角轻轻扫一圈（稍微让基台代型与牙冠不那么密合，留下更多的粘固剂，增加最终基台与牙冠的密合性）。用基台代型与修复体在口外进行预粘固。笔者猜测就是用基台代型先排出大部分多余粘固剂，然后马上戴入口内，再溢出的粘固剂就很少了。


粘固后，X片检查基台（基台与植体内组织面有无缝隙）、牙冠就位情况。如下就是牙冠与基台边缘不密合（鱼嘴样）。拍片检查就位后，取下牙冠，清洁多余粘固剂，再把螺丝用手拧紧（此时不到最大扭矩）。

五、
调合，天然牙与种植牙有一些差别。注意调合时螺丝应该是就位，但是没有拧到最大扭矩的状态。

满毅称种植牙应该达到重咬合时轻接触，轻咬合时不接触，因为种植牙的动度小。他调种植牙的步骤是：
1.去除正中干扰。ICO时，磨除牙尖斜面的印迹，只保留功能尖、功能窝的印迹。
2.调非正中。前伸时后牙不接触，侧方时形成尖牙保护合或组牙功能合（尖牙为种植牙时，要形成组牙功能合）。
3.调磨早接触，用蓝色100μm双侧咬，然后红色12μm双侧咬，高点表现为中间白、周围红、外侧蓝。对于种植牙，需要把红色印迹调磨掉，以保证重咬合轻接触，轻咬合不接触。
4.用红色100咬正中，蓝色100咬前伸、侧方，调只蓝不红的地方。最后检查一下侧方非工作侧没有咬合印迹。

粘固、调合后再拧紧螺丝。拧紧时根据种植系统的要求，一般只达到最高扭矩一两次即可，否则可能导致螺丝断裂。

六、
用特氟龙+树脂封洞，最后检查邻接（不过松，也不会太紧而牙线拉丝）、咬合、牙周探诊。有观点认为牙周探诊可能影响植体牙周，满毅则认为无需过于担心。

复查时检查咬合，可能发现正中时红色12μm有少量印迹，满毅认为无需调磨，这是患者适应的表现，每次都磨会越磨越薄。也有观点认为需要磨。具体还要结合X片，看牙槽骨有无快速吸收。

七、
戴牙后的问题，可能出现食物嵌塞的情况。有研究称1年左右，50%种植牙出现近中邻接松，少数患者远中也松。原因有：
1.牙弓在一生中一直往前移动。
2.邻牙扭转牙，受到种植牙推挤后扭转加重。或者倾斜。
3.孕期激素变化导致颌骨发育长大。
4.咬合因素，种植体近中牙的远中斜面受力，或者远中牙的近中斜面受力。

解决方法有：
1.近远中加瓷，或者重做。
2.正畸解决扭转、倾斜。或者通过多次更换暂冠、反复在暂冠邻面加自凝，把邻牙推挤到一个稳定的位置。
3.邻接留出1mm左右大间隙，变食物嵌塞为食物滞留，方便清洁。

第八章 缝合的误差

一、

一些缝合失败病例。首先是缝合过紧，导致术后只有一侧创缘残留缝线。

缝合表面看起来不错，但是缝合过紧、牙龈发白，影响愈合。

缝合太密、太紧，愈合后出现勒痕。

二、缝线的选择
1.分为多股线、单股线。多股线摩擦力更大（打结更牢靠）、强度高一些，但是易残留食物，而且在机体内的部分会引起炎性反应，用的逐渐减少；单股线不容易残留食物、不引起炎性反应，但是打结易滑。可吸收缝线吸收后表面粗糙，所以一般用在内部缝合如固定胶原膜，表面缝合最好用不可吸收缝线。
2.根据线的直径也可划分。种植手术后组织会有一定肿胀，如果线打结太紧，要么是软组织被线撕裂，要么是线被软组织撑裂，所以缝的时候应该保持黏膜粉红、不发白，保证伤口对位即可。一般来说，5-0的缝线软组织、线撕裂的情况各占一半，3-0的缝线都是软组织裂开，7-0缝线则一般是缝线断裂。
3.应该尽量用7-0或者更细的缝线，放大镜、显微镜下对位缝合。伤口表面对位并关闭，一定优先于深部愈合。使用显微持针器时，建议它的凸朝向根方。
4.拆线的时候还是消毒、平齐软组织表面剪断，减少暴露于口腔的感染缝线经过组织内的机会。
5.建议针距3-6mm，头两个结都打外科结，稍微打松一点，保证对位即可（不拉太紧，黏膜对位但是不发白），避免软组织肿胀后被缝线压迫。剪线时留5mm左右。
6.对于翻瓣植骨粉的病例，建议锚式缝合。其可以看作是间断缝合的变体，只是在两次进针之间在邻牙绕了一圈。


7.边距的确定，边距应该为进针深度的2倍，比如对2mm厚的牙龈全层缝合，就要从距离创口4mm处下针。对于过厚、无法全层缝合的组织，比如6mm厚的黏膜，可以估计一下进针深度，比如进3mm，那么就边距缝6mm。但是口腔外科书上要求垂直进针，垂直进针时边距等于进针深度。笔者感觉还是尽量垂直进针好掌握一点。简单推导一下，会发现满毅这种边距要求，进针时针尖与表皮的角度，锐角稍微小于60°，钝角稍微大于120°，可能适用于比如缝硬腭等薄黏骨膜。满毅后面又说要垂直进针，但实际上他要求的垂直进针和边距要求是冲突的。若要达到这种2:1的效果，需要在垂直进针后，把缝针转浅一些。


8.满毅现在的缝法，对于无张力创口，只打2个外科结（第一个结绕3圈，第二个结绕2圈），结之间留下一个小圈，留下5mm的线头，保证对位，也不会松脱。

9.对于术后出现瘘管，光冲洗的效果有限，建议切开彻底清除感染。

第九章 显微缝合

一、在目镜附近有屈光度的调节，如果术者近视，需要调整屈光度，使得术者视野、显示器视野都清楚。另外，正常人的瞳距在62mm左右，第一次可调到62mm再快速找自己的瞳距。

二、稍微提了一下，保留反应性肉芽组织、将其翻到创口上关闭创口，进行骨增量。在术后，肉芽组织可以转化为角化黏膜。




这里缝合的问题是，拆线时发现缝线只保留在健康侧牙龈（舌侧），而颊侧的缝线切割软组织（翻上来的肉芽）失效。满毅分析的原因是缝合太紧、线太粗导致线切割软组织，笔者倒是感觉两边的边距应该有变化，健康侧边距可以少一点，肉芽侧边距可以大一点。在口腔外科学书上提到过，如果缝舌体这种脆组织，需要增加边距、间距到至少5mm。

三、另外一个保留肉芽组织的病例。

第十章 缝合的临床操作

复合水平垂直褥式外翻缝合，在一侧是水平褥式，另一侧是垂直褥式。这个和前文介绍的T型褥式缝合刚好相反。

其它讲的基本都是之前讲过的。建议可以参考笔者个人的心得： 口腔缝合与打结的一般实践 。满毅称外褥式是线在切口上方/外，内褥式是线在切口下方/内，笔者有不同的看法，包括口腔颌面外科书上也是，更准确的缝合名称应该看外科学书。内翻外翻是指创缘内翻或外翻，一般线从切口上方经过时常导致伤口内翻，所以称为内翻缝合。