第一章 种植理论
第二章 种植手术
第三章 种植修复
第四章 骨增量与软组织移植
第五章 其它
总结
细节
问题

本文总结自2022年，张林的线上种植早鸟营。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3169/，转载请注明出处。

第一章种植理论

可以参考口腔种植学。

（一）种植历史

历史上曾出现过各种植体，圆柱、叶片、穿下颌等，现在基本只有圆柱螺旋。

1.骨膜下种植体，1949年应用，放在骨膜下，常用于下颌，也可用于上颌。

2.刃状种植体，1967年应用，以前没有骨增量时用于狭窄部位，直接敲入骨内。

3.透骨式种植体，1976年应用，一般用于下颌牙列缺失、下颌骨严重丧失，全麻下从下颌骨下缘穿透下颌骨，类似骨折后的固定。容易伤及神经。

4.圆柱螺旋，现在最常用的种植系统在1952年由Branemark（1929-2014）研究出来，1965年第一次在人体种下（Gosta Larsson）。直到患者于2006年去世，该植体一直很稳定。Gosta Larsson遇到的出租车司机Sven Johansson则是第二位接受Branemark种植的患者，1967-2019年使用了52年，是使用最久的植体。

（二）种植的生物学基础

目前使用的材料是钛，曾经也用过黄金（生物相容性也很好，但是贵、软、易折）、铱（贵）、氧化锆（易折）。Branemark原本是骨科医生，对兔子做骨折后用钛螺钉固定的实验，后面发现钛螺钉拆不下来，由此提出了骨结合。Roterts于1994年提出了骨结合的特点：
1.在植体表面直接骨沉积。
2.植体与骨之间没有纤维结缔组织。没有类似牙周膜的组织。
3.叩诊呈清脆音，说明可以直接传到骨。
4.无生理性移动，用于正畸支抗也无移动。
5.功能上等同于牙固连（可能类似致密性骨炎）。
骨结合的面积一般是50-85%。影响骨结合的因素有：
1.植体材料、形状、表面处理。
2.骨密度。I类骨血供少，IV类骨太软，都不利于骨结合。
3.生物学宽度，植体埋入深度。
4.初期稳定性，初稳。为了获得初稳，一般植体直径要比最终直径小一点（零点几mm），产生挤压效应；但是挤压效应太强又会造成骨坏死。骨皮质是先吸收又成骨。
5.负荷时机。非亲水植体、无骨增量，一般下颌需要等3-4m修复，上颌4-6m；种植同期骨增量则建议6-8m；软组织移植6-8w。亲水植体，6-8w。全口即刻负载，建议至少4颗植体（all-on-4），扭矩40N·cm以上（若all-on-6或者8，35也可以）。前牙即刻修复，扭矩至少35，植体尖端至少5mm完全包绕在骨内，侧方前伸空开1mm。

植体稳定性变化曲线：

初期稳定性的下降主要是由于骨皮质的吸收；同时，骨结合的成骨带来了继发稳定性。综合来看，大多数植体在1m时的稳定性最差，最危险，一般是至少3m修复。但是亲水植体的骨结合速度更快，继发稳定性的曲线整体左移，6-8w即可修复。

亲水植体的包装含水，粘血后有虹吸效应（血液一下扩散到整个植体）。植体的材料，分为：
1.工业纯钛（四级钛），钛合金（五级钛）。市面上四级钛的植体更多，生物相容性比五级钛好，但是硬度差一些。
2.钛锆合金（士卓曼的锐锆Roxolid），很硬，后牙可用更细的锐锆。
3.氧化锆，稍微易折。

植体周围的生物学宽度，详见口腔种植学。张林讲的有一点不一样，他认为植体周围也有游离龈。另外，植体的BW是从游离龈顶/屏障上皮顶到牙槽嵴顶。

关于牙龈、牙周膜的胶原纤维分组，见执业医学综合指导-口腔组织病理学。
天然牙周围的血供来源于牙周膜、牙龈、牙槽骨，植体缺少了牙周膜血供，所以需要更厚的牙槽骨提供血供、维持软组织形态，所以前牙美学不能选太粗的植体。

种植牙与天然牙的动度不同，而且牙槽骨的神经较少。（摘自口腔种植学）天然牙的牙周膜有本体感受器，种植体没有，因此种植义齿对机械刺激的忍受阈值更高；天然牙在水平向的生理动度为56-108μm，垂直向为25-100μm，种植体的动度仅有50μm左右（笔者在其它途径看到的资料，植体侧向动度10-50μm，垂直向3-5）。种植体受到侧向力时，应力集中在植体周围边缘骨嵴，受力较大时易吸收。综上所述，种植修复时需要注意分散合力。
（1）轻微合接触。比如降低牙尖斜度、减小咬合接触面积等。种植义齿与对合牙应有20μm的间隙，做成功能尖+平坦中央窝的对合接触。宽大的中央窝可允许牙尖进行约1.5mm侧方运动（这个范围称为正中自由域。类似的概念有全口活动义齿里的长正中咬合，即下颌4-7的边缘嵴等高、无阻挡，使得全口义齿能自由做前伸）。侧方合时尽量利用天然牙形成尖牙保护、组牙功能合。
（2）尽量保证合力沿植体长轴传导，减少侧向力对植体周围骨组织的损伤。除了植体设计、植入，还可以修复时降低牙尖斜度。

植体的表面处理方法：
1.加成法：钛浆涂层（TPS），羟基磷灰石（HA）涂层等。但是植入时摩擦可能导致涂层损耗。
2.减少法：大颗粒喷砂+酸蚀（SLA），主流。
3.其它：电子束热处理，激光处理，离子注入，电化学氧化等。

（三）医患沟通

1.种植的成本主要在于医生技术而非植体，一个好医生+便宜的韩系植体，大于，烂医生+上万的Nobel植体。
2.口腔健康的重要性远超想象：
（1）一口烂牙，吃饭吃不好，一直吞脓、牙结石。
（2）一口好牙，吃饭吃的香，抵抗力更强，身体更健康。
3.并非越贵越好，要考虑患者的期望值、消费能力、健康状况。如果患者很健康，骨头饱满，用便宜植体也可以，用贵植体也可以，把选择权交给患者；如果患者糖尿病、始终无法戒烟，那还是做传统活动牙。
4.种植预后包括种植材料，医生技术，患者维护。
5.给患者看自己的病例。
6.种植牙会不会坏，能用多久？天然牙能用多久，种植牙就能用多久。根据一些文献，5年存留率95%，10年86%。
7.有些患者不清楚自己的健康情况，可以通过拔牙评估。若拔牙创愈合的好，一般种植愈合问题也不大。

第二章种植手术

第三章种植修复

第四章骨增量与软组织移植

第五章其它

（一）病例讲解

曾做过AB1带A2的单端桥，后来肿痛，于外院RCT，每次一封药就流脓。

三颗牙的龈缘太低，深覆合。

术前CT，A2的宽度只有6mm。正常来说前牙美学要求植体唇侧至少1.5mm（最好是2mm），腭侧1.5mm，植体直径3或3.5，至少要求6mm，但是要求种的非常准确。所以该患者还是要做水平骨增量。

A1下方的囊肿直径8.65mm。

方案是A2水平骨增量，AB1冠延长，A1囊肿摘除。后期进行A2种植。

对于长期全冠修复后的牙做RCT，建议拆冠，因为可能牙齿已经朽烂完了。

手术过程：
牙周探针确定长度，进行冠延长。

做外斜切口，进行翻瓣。建议用比较钝的牙龈翻瓣器先剥离龈乳头、嵴顶切口，再用比较锐的骨膜剥离器。骨增量时尤其防止戳破。

在根尖囊肿区域有炎性粘连，使用手术刀锐性分离，使用上挑的方法。

使用超声骨刀对冠延长区域去骨，去到目标龈缘下3mm。然后对囊肿去骨。囊肿摘除和拔牙差不多，先显露最大周径，然后剥离囊壁，最后将囊肿摘除（若吸干囊液则可以像瘪气球一样取出）。腭侧深部的囊壁不好剥离，可摘除后用超声骨刀去一下。

可用上颌窦提升的剥离工具。

摘除囊肿后。A1提前做过根管再治疗，特意超充了一截。

使用球钻磨除A1根尖3mm，并将腭侧深部的囊壁磨一下。注意，截根3mm后，临床冠根比最好还是能到1:1，若根太短可做连冠。笔者记得倒充填的要求是截根3mm，倒预备3mm，倒充填3mm。

进行倒预备。这个器械是淘宝仿制，几十块，装在洁牙机上使用。买3mm带砂的即可。

囊窝放Ad棉球止血，等待囊窝止血后进行倒充填。现在对A2腭侧少量翻瓣，牙槽嵴顶、唇侧骨面的软组织去除，确保骨替代物与骨面之间没有软组织。

基本已经止血，使用BP倒充填。笔者估计是iRoot BP Plus。使用镊子、小棉棒、倒预备器械、桨状充填器依次加压。

使用生理盐水冲去多余的BP，以及可能残留的棉絮。BP不需要冲的特别干净，它的生物相容性足够好，不影响成骨。这里冲洗+加压循环2次，基本清理合适。

用牙周探针测量，选择合适的屏障膜。

修剪屏障膜。这里A1A2使用同一张，更好固定。

在腭侧打膜钉固定。

使用牛骨与同种异体骨1:1混合放置。牛骨的成骨效果不好，更多起到维持空间的作用；同种异体骨成骨好，但是吸收太快。骨粉不要一开始就放很多，那样容易导致膜盖不住，建议先少放点，膜盖好后再填一些。

打膜钉固定，不要打到牙根上。深部的膜钉，可以不取；浅部的膜钉，种植时可以顺手取出。打最后的封口膜钉之前，再填一些骨粉，要求用手摸感觉膜硬硬的、膨隆起来，张林称之为填香肠技术。另外注意骨粉堆的位置，在冠方多堆一些。

膜钉封口。

最后进行缝合。使用15c刀片横断骨膜，笔者感觉是潜行分离。在口腔颌面外科书上的潜行分离技术，指用锐刀锐剪进行黏膜下分离，黏膜的弹性、延展性更强。

使用张力梳进行剥离。也可用剥离器。

减张的标准，能把唇侧瓣比较轻松地拉到超过腭侧切缘2mm，就说明减张到位。

缝合，第一针进行高位的水平褥式（外翻）缝合，唇侧缝到潜行分离处附近，腭侧缝切口边缘。这一针可以固定唇瓣，缝其它针比较方便；而且缝线在内部可以固定屏障膜。对于缝合不太清楚的，可以参考口腔缝合与打结的一般实践。这第一针的拆线时间，张林建议如果没打膜钉、仅用这一针固定膜，1个月后拆；若用膜钉固定骨膜，1w拆也可。

第二针在A2处缝垂直褥式（外翻），也就是远进远出、近进近出的那个缝合。

在A2切口又加了2针单纯间断。

对龈乳头，均使用垂直褥式（外翻），这样避免了龈乳头上的勒痕。

对垂直切口，进行单纯间断缝合。垂直切口需要对位准确，所以单纯间断是最佳的。第一针高位水平褥式，第二、三针A2牙槽嵴顶缝合，这三针用的线稍粗一些，其它地方都用6-0缝线。

A1腭侧有一个小的黑色三角区域没填骨粉，不影响。

A2术前术后。张林认为A2的冠方应该再多放一些骨粉才更完美。

囊肿。