第一章 活髓保存
第二章 牙体非龋性硬组织疾病

本文记录一些临床及别人分享的病例。
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第一章 活髓保存

盖髓、冠髓切断见 树脂充填直接修复-张林 。有些病例的条件有限，笔者在没有上障或者一些器材的条件下操作；或者因为患者强烈要求，对于一些不是适应症的病例也进行了操作，还望读者见谅。

一、直接盖髓

（一）2024-5-31

1.初诊
40岁左右男性，A6近舌尖折裂4天，折裂处齐龈，穿髓孔约1x1mm（笔者的目测一向不准，经常把车针直径估大。实际上可能露髓0.5mm）。冷风（+），叩诊（±），松（-）。没有做冷热测、电测，因为对诊断没有太大意义。患者极力要求直接补牙，拒绝根管治疗（因为B6以前在RCT期间牙折，如下图的右上、左下图所示）。


矽离子抛光断面，1%次氯酸钠小棉球消毒30s，消毒前后都无明显血液流出，且处理后露髓处的颜色也比较鲜红、没有发乌。NS冲洗、吹干，国产的CRoot-SP（硅酸锶）直接盖髓，覆盖露髓点周围至少1mm（当时没有注意厚度，厚度也是至少1mm），用75%酒精小棉球使SP成形（顺便再消毒），吹干，盖手调玻璃离子（当时的考虑是盖髓点周围不敢碰到酸蚀剂，必须先用东西盖住再酸，而不酸蚀的情况下玻璃离子的粘接力最强。一般应该用光固化的流体/光固化的硅酸钙/光固化的氢氧化钙）并再次用75%酒精小棉球成形，玻璃离子固化后8代+松风F10与F00，修整抛光。光照的时间，统一都是20s。

不足之处：
①笔者使用的是8代粘接剂，应该进行选择性酸蚀，只酸釉质，然后在本质上涂8代（釉质涂不涂粘接剂都行），最好是涂-擦-吹循环3次后光照，以减少术后敏感。
②光照的时间，为了避免发热刺激牙髓，感觉应该保证粘接剂20s，树脂每层可以薄一点，照10s。这个也说不准，或许 薄层+照10s ，最后对牙髓的刺激反而大于 厚层+照20s 。

决定不恢复近舌尖外形，原因有：
①上颌舌尖是功能尖，如果恢复了外形，就算轻或者不接触，受到的合力也是比较大的，感觉固位形不够。
②远舌尖还在，能保持一定的咬合功能，合间距离应该也能维持在上下牙平分的位置。
③￥180，所以是偏实验性质的治疗。

可能的问题及对策：
①上6或者下6移位。上6的近舌尖大概与下6的中央窝（下6合面分为近中窝和中央窝，近中窝是近颊、近舌尖三角嵴的近中与近中边缘嵴围成的三角形窝，里面有近中点隙；中央窝是剩下的部分，内有中央点隙）咬合接触，所以后期最可能上下6都向舌侧移位（直观讲就是舌尖缺失后舌侧合力减少，颊侧受力相对过大。但是这也不一定，咬合很复杂）。那么就需要恢复外形。
②如果需要恢复近舌尖外形，可以在断面处做钉洞固位形（笔者感觉最好在钉洞处磨除旧充填物至断面，并在断面上做钉洞），比如在以下3个位置做钉洞：

其它：
玻璃离子遇到酸蚀剂时的毒性。笔者以前翻看3M的Vitrebond光固化玻璃离子说明书时，发现中文版与英文版的一处翻译不一致：



简单来说，就是中文版称酸蚀剂遇到Vitrebond后，酸蚀剂有毒；英文版则称无毒（应该是无毒的）。这好像是2017年的老版本说明书，现在的版本则修复了这个错误。玻璃离子在开放式三明治、直接盖髓时都有可能遇到酸蚀剂，目前没有听说过需要特别注意的。

2.复诊1
2024-6-7，叩诊（-），松（-），冷风（-）。患者感觉不痛，很满意，也不想再补牙了。

3.复诊2
2024-7-1，病人没有回消息，看来笔者余生恐怕都再难与这颗牙相遇了。

（二）2024-7-1

1.初诊
47岁男性，B6一天前吃鸡骨头折裂，折裂至龈下，冷风（-），松（-），叩诊（-）。颊侧浸润+近颊牙周膜麻醉下，拔除残片后见穿髓孔约2.5x2mm。穿髓点比较大，已经超过了0.5x0.5mm，但也可以尝试保留活髓。

下图中，左上、右上为1%次氯酸钠擦拭消毒后，可看到露髓处的牙髓偏暗红色，提示炎症。对于这样的乌红牙髓，正常来说应该用挖匙去除，笔者已经拆了一个小挖匙（宽度大约1.5mm），但最后还是没有做冠髓去除，因为没有放大镜、手抖，怕去髓时挖匙捅到牙髓深处，那就得不偿失了。

断面新鲜，所以没有再用矽离子抛光。治疗过程是：三用枪冲洗、吹干，1%次氯酸钠小棉球消毒30s，消毒后无明显血液流出，国产的CRoot-SP（硅酸锶）直接盖髓，覆盖露髓点周围至少1mm，厚度也达到1mm，轻吹干，盖松风F10，然后只酸蚀釉质，冲洗吹干后涂8代2次，盖松风F03，修整抛光。粘接剂、树脂的光照时间，粘接剂是10s，树脂是5s，最后一层20s（感觉有点太随意了，还是应该20s）。在盖好松风F10以及后续使用F03的过程中，多次发现龈方有血液渗出，说明龈方的树脂不密合，均使用1%次氯酸钠棉球擦+三用枪吹，最后也并不能肯定完全盖好了。

下图是刚在SP上盖好F10时，就发现有点渗血；而且还有些SP悬浮在F10里：

这次的治疗应该是比较失败的，有以下几点：
①没有去除发乌的冠髓。
②SP上直接使用F10，用树脂枪头对F10塑形时发现部分SP脱离盖髓点，悬浮在F10树脂里。应该换用F03或者F00，或者还是用玻璃离子，或者像上次一样用75%酒精棉球对SP塑形。
③渗血问题，根本原因是发乌的冠髓在出血，要不然就挖掉冠髓，要不然就在SP上换成盖玻璃离子。
④为了盖住渗血，树脂越来越往根方，盖到了牙骨质与牙周膜的交界处。这样的问题是牙周膜、牙龈覆盖到交界处冠方后，交界处可能还有空腔。需要用尖车针尽量抛掉。
⑤这次全程没有用NS，拔完残片后直接用三用枪吹水吹气，还是应该尽量无菌。当时有点急，拔完残片后涌出血凝块把断面覆盖住了，其实并没有进一步出血。

不过也有可取之处：
①过程中没有疼痛，根方也没有出血，说明浸润+牙周膜的麻醉、止血效果确实不错。这是跟 周宏志 学的，他说自己拔牙只打牙周膜，笔者目前尝试浸润+牙周膜，对智齿的效果也很不错。
②SP的厚度、范围都达标，也注意了选择性酸蚀，这次没有酸牙本质了。

2.复诊1
2024-7-10，诉不痛，但是左上牙龈感觉不舒服，没有用左边吃东西。叩诊（-），松（-），冷风颊侧（-），冷风近腭（+，但是感觉可能是牙龈吹着痛，没有问清楚。颊侧吹风不痛，说明牙髓不在急性炎症期，没有道理近腭反而吹痛牙髓。还是应该正经冷测）。牙龈已覆盖拔残片处，下一步可能是形成长结合上皮，但是探针从合方刚开始轻压向龈方时就BOP了（甚至还没开始探龈沟内），拨开后好像见到软垢，应该是牙龈还没闭合时进去的。此次未行处理。

现在再去修整沟底的树脂一定会伤到袋内壁（唯一合适的时机就是刚充填时）。复诊后想，这次应该用NS冲洗一下沟内的软垢。牙龈出血，可能是软垢的刺激，也可能是袋内壁的牙周膜还在向沟内上皮转化中，探针还没碰沟内就开始从沟内出血，也就是说出血指数BI是5。

（三）2024-9-6

1.初诊
50岁男性，中午吃到石子导致A4颊腭牙冠分离，腭侧游离、折裂至龈下。颊侧牙周膜麻醉下，拔除残片后见纵向穿髓孔约1x3mm，穿髓点比较大。牙冠纵裂大概1h后就诊，患者要求先做直接盖髓。

拔完残片后用5mL冲洗针+冰的NS冲洗，然后1%次氯酸钠棉球压迫穿髓处，3min后还是一直渗血；尝试用阿替棉球压迫，还是有少量渗血。这种情况也不可能髓腔打带Ad的阿替止血，其实不太建议继续做直接盖髓了，渗血后树脂粘不牢，很难完全密封髓腔。

听说SP遇水后几秒钟就能固化，笔者还是进行了尝试。NS冲洗，三用枪吹干，打了一些国产的CRoot SP，很快就和血混在一起，然后用干棉球把血水蘸掉、把周围的SP与血水擦干净，再打SP，就得到了上图右上小图的效果。
笔者这次吸取了上次的经验，使用流动性更差的F00而非F10覆盖在SP上，没有出现上次那种树脂里飘着SP的情况，但是树脂根方还是有少量渗血（先用F00覆盖了大部分、剩下近中少部分离牙龈太近，疑似有一些水分，吹干后再用F00完全覆盖。应该早点在颊侧放棉球隔湿）。粘接面的釉质不是很多，所以没有进行酸蚀，而是只用Bisco的All Bond Universal 八代涂吹牙本质3次，其中第二次涂完后患者说话，笔者涂第3次时有少量口水蘸到了粘接面上，这种情况正确的做法可能是打磨一下粘接面、重新粘接，但是笔者仅吹干后重新涂第3次，然后固化。如果粘接剂固化完了碰到口水其实没有多大影响，最麻烦的是粘接剂固化前碰到口水。
最后三用枪冲洗吹干，树脂根方的渗血不太明显，但还是有一条浅红色线。再次使用F00涂了覆盖树脂一圈，并在覆盖树脂表面进行增厚，补的树脂量很少，以封闭穿髓孔而非恢复外形为目的，笔者称之为原位充填。没有完全遮住里面的颜色，口镜下近中好像比刚涂完SP时更红了，可能是这里的SP和血混在一起、透过树脂显出红色。最后三用枪冲洗吹干，等待了20s，没有看到明显血液渗出。

这次治疗可取之处如下：
①用F00而非F10覆盖SP，没有再出现SP飘在树脂里，或者根方很明显的渗血（虽然还是有一点渗血）。完全不渗血还是需要严格止血，或者玻璃离子。
②F00覆盖前都用NS冲洗，F00覆盖后才用三用枪。
不足如下：
①没有提前在颊侧放棉球隔湿。
②没有禁止患者说话。

关于裂纹深至龈下的处理方法，除了切龈、冠延长之外，笔者又听说了一种处理方法。近些年有一种备全冠的方法称为Biological oriented preparation tech即BOPT，用尖长车针预备至龈下，需要同时修整（或者称为破坏）沟内上皮、结合上皮，把龈下至牙冠颈1/3预备顺滑，这样就不需要做肩台（没有明显的肩台，或者说处处是肩台），或者也可以在此基础上备肩台。对于这种裂至龈下的病人，可能比较适用这种方法，把折角处磨光滑，在龈缘做肩台。

BOPT在预备牙体时也要磨去沟内上皮，并且使龈下至冠颈1/3光滑过渡，然后通过临时修复体重塑穿龈形态，满意后再修复。笔者认为很适合缺损至龈下，或者牙龈退缩多+垂直向曲度大、正常预备要磨很多牙体；缺点是牙龈可能退缩。BOPT的简单介绍见 文章一 和 文章二 。

2.复诊1
2024-9-22，患者自述A4始终隐痛，最终还是做RCT。


上图中的右图，腭根白色部分应该是做直接盖髓时的SP，强度还是不错的，没有被超声震下来。

后续正常预备、根充。

上图的右上与左下图对比，可以看到最开始补的树脂还是被挤掉了（携热器，G钻）。


桩打的深度不太够，P根WL19.5mm，纤维桩进入11mm，纸面长度接近，但是骨内桩长度远远不够。在P根打桩是因为P根离缺损更近，但是P根管其实比较斜，大概30°，可能会对桩冠受力有影响？另外用的树脂是Luxacore双固化，但是注射头是国产便宜货，太粗了只能在根管口打、无法伸入根管内，可能粘不牢。

（四）2024-12-31

1.初诊
30岁女性，A6龋洞数年，目前无自发痛、夜间痛、冷热刺激痛，偶有食物嵌塞入洞内痛，冷风颊侧轻微敏感，术中冷风吹洞轻微敏感，叩诊（-），松（-）。术前CT如下，可以看到脱矿牙本质已穿髓，3个根尖、根分叉处轻微的低密度影：



无麻醉下去腐见近舌髓角附近穿髓约1.5x2.5mm，穿髓瞬间略有疼痛，挖匙中等力度去腐，洞形中心最终留下的牙本质硬度介于软化与革样之间、更偏革样一点。穿髓点处理前呈鲜红色、仅有极少量流血，3%次氯酸钠小棉球消毒止血后无明显血液流出，且露髓处的颜色呈轻微发乌（可能是次氯的原因）。使用3%次氯消毒探针、注射枪头，灭菌纱球擦干，三用枪冲洗、吹干洞形，iRoot BP Plus直接盖髓（探针、干燥小棉棒、3%次氯棉球调整），覆盖露髓点周围至少1mm（没有注意厚度，因为等下打算用Theracal），吹干，盖Bisco TheralCal（俗称LC），探针调整，光照20s固化。酸蚀，冲洗吹干，2%氯己定棉球处理，3MSBU八代粘接剂处理2次，松风BEAUTIFIL FLOW PLUS的F10、F02、F03、F00依次充填，修整抛光。光照的时间都是20s。

这次治疗的可取之处如下：
①先充填A5再充填A6，在A5去腐时对A6只是进行了初步去腐（洞形边缘一圈去干净，中央没怎么动）；先上成形片再对A6中央进一步去腐；在操作前用3%次氯对探针、注射枪头、挖匙消毒。这些措施一定程度上减少了感染。
②树脂梯度配置，在成形片与牙体的交界一圈用F10，洞形中央的LC上方约2mm厚度用F02，剩余用F03，合面最外面约1mm用F00。

一些问题如下：
①病例选择、处理方式是否恰当。笔者读到一些文献（见 口腔文献阅读 ），据说病例选择恰当时，对乳牙的完全冠髓切断术成功率可达95%（该文章的操作步骤，使用10ml的3%次氯+5ml盐水冲洗）。本病例确实有成形的牙髓，症状表现为深龋的嵌塞入洞痛，仅在冷风、穿髓瞬间轻微敏感或疼痛，但笔者并没有做冷热测，更大概率是慢性牙髓炎。当然，不可复性牙髓炎也可以做活髓保存，但这种慢性龋的牙髓感染风险增加，可能更应该切除部分或全部冠髓。

②在感染控制方面，没有上障，笔者使用的步骤是：边缘去腐-上成形片-中央去腐，应该能提供足够的隔离。如果需要上障，也是类似的步骤，边缘去腐-（冠延长/边缘提升）-上障-中央去腐。

③对A5、A6去腐使用了相同的车针，中间没有用次氯消毒。另外，成形片、牙胶尖、生料带感觉也应该消一下。需要消毒的东西有：探针、充填器、注射头、成形系统。

④活髓保存必须要用到次氯，但是其强氧化性对树脂有影响。冲洗时应该用生理盐水+针管，还是普通水+三用枪？笔者目前更倾向于后者，冲洗力度更大、冲的更干净。

⑤BP直接盖髓，发现BP比SP反而更难控制一些，容易黏在探针或者干棉棒上、放不到穿髓处，后面修整弄的到处都是，下次需要注意BP放在探针上的位置，或者直接用SP算了；盖髓后的修整，感觉用次氯棉球不是很妥当，还是需要用挥发快的酒精，修整完后等待其挥发一会儿。

⑥Theracal打出来发现比钙思莫黏稠的多，拉丝2cm都不断。打的量没控制好，厚度得有2mm了，好在没有碰到洞形边缘。下次需要少量打。

⑦酸蚀后用氯己定处理窝洞，需要把镊子完全擦干，不要混到次氯。

第二章 牙体非龋性硬组织疾病

一、牙隐裂

病例1

33岁男，B6隐裂，RCT，开髓后发现远中隐裂纹贯穿牙表面到髓室远中壁。根充时的图片如下：

RCT是笔者操作的，然后其它医生进行修复，选择了高嵌体。

这种高嵌体的预备模式图如下：

笔者感觉这样的修复体容易造成牙体裂开，如下：

上图，下面的嵌体预备模式似乎更好一些。看了2篇文献，问了几个医生，对于隐裂牙，实际上应该做全冠而非嵌体，以降低牙进一步折裂的风险。

关于牙隐裂的更多知识，参考 根管治疗-喻刚 。