第一章 器械分离
第二章 根充效果
第三章 根管治疗并发症
第四章 根管再治疗
第五章 疑难病例

本文记录一些临床及别人分享的病例。
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第一章 器械分离

（一）2023-9-7

（1）B6，第二次就诊根备时，MB2扩至F1（PTU gold）时分离。
（2）原因，第一次就诊时未能找准MB2，第二次就诊WL进入10mm无法再进，很可能只是通过机扩的引导头前进，人造根管。使用F1对根管加力时分离。
（3）初步判断，难度不大，原因有：
①扩时有向周围一圈加力、试图扩大MB2根管口，因此断针与根管壁之间卡的不紧。
②该根管扩时难以继续前进，器械向根方活动空间有限，不会出根尖孔。
③与其它机扩比对，判断分离约5mm（取出后见只有3mm），根管口能看见断面，说明器械不深，视野清晰。
④即使无法取出问题也不大，因为术前CT见该病例MB、MB2为2-1型根管，只要从MB把根尖孔封闭，预后也良好。
（4）治疗过程，由于治疗风险不大，尝试了一些想法。先后有：
①尖头细镊直接夹出，发现还是比根管口粗多了。
②用0602K锉，从旁路插到底，拉出时往断锉方向靠试图带出，结果器械似乎更深了，但仍能看到。
③P5超声，进入后逆时针转圈，约3min后流出，未看到流出过程，注意到时分离器械已在翼下颌皱襞上。
取出过程共计约10min。如果仍未取出，打算尝试使用粘棒/树脂粘出，以及超声扩大旁路+荡洗。
（5）后续，Vitapex充填MB2。笔者第一次器械分离，全程自己一个人操作，甚至没有护士，却10min之内就肉眼下取出了分离器械，导致了后面对器械分离掉以轻心。这次取出其实有很多偶然因素。
（6）总结：
①做根管时出现任何问题，先拍CT或者X片。本次未能及时留下影像资料比较可惜。
②上段分离首选旁路荡洗。
③下机扩前看清根管口，先测到WL、并疏通到15号，不要用力压机扩。



（7）其它：
如果X片上看到根充物刚好到解剖根尖，大概率是超填。该患者P根超填。


X片的投照角度约为黑色箭头所示。

DB、MB尚可。

（二）2023-9-24

（1）A7，第二次根备时，DB扩至F1（PTU gold）时分离；另外P5振荡时荡洗针也分离。
（2）原因，没有坚持让患者张口，导致机扩太偏近中、角度过大；P5可能是相同的原因。
（3）初步判断，难度中等，可以看到断面，但是DB钙化较细、之前也扩的不充分。
（4）治疗过程，超声+细镊交替使用：
①超声，使用P5在DB周围振荡，调到20时在DB远中荡洗，1s左右就进入了5mm，有少量血冒出，侧穿；调到14在DB颊侧也是进入过深。去到最后，可以确认从近远中能拨弄到分离的F1。
在近中荡洗时，可能因为弯曲角度，或者是紧贴着F1（为免侧穿），导致P5也断了，还好断端在根管外。
②细镊，细胞夹（黑头夹），尺寸可以夹住F1，但是无法判断是否夹到。即使夹到了也无法夹紧。
（5）后续，未能取出。SP修补侧穿，热牙胶充填。
（6）总结：
①一定要让患者张口，张口度也是评价根管难度的重要指标。结果2024-3-10的另一个病人，也是A7，因为张口度的问题分离。如果患者张不开，可以休息或者下次再做，实在张口受限的就只用手用锉。
②P5功率，取针应12-14，最大的20可以轻易洞穿牙体。
③影像是很有必要的，从影像上看断端还完全嵌在根里，口镜下却看到断端2mm已暴露，用夹子能挑到却夹不住，手感、肉眼不准确。

（三）2024-3-10

A7（常州益锐UDG M3），也是开口度的原因。RCT诊间牙冠纵裂拔除，体外用0602K锉尝试旁路很轻松。但是临床上想旁路通过，后续用机扩碰到分离器械是否会断？是不是只能用手用锉？

（四）2024-5-28

（1）D6（常州益锐UDG M3），DL扩至SX断裂。
（2）原因，
①K锉探得DL中上段约40°弯曲（未疏通到底），从近中向远中看该牙颊舌剖面，类似4字形，DB是4的一竖（该DB确实很直），DL成140°向颊侧弯曲。弯曲的判断是因为两次用尖端3mm弯45°的K锉疏通，两次取出来后K锉都呈现140°向颊侧弯曲，根管实际弯曲的角度很可能比K锉更大。
②我已看到SX解螺旋（尖端的螺旋距大于尾部），但也不是很肯定，还是抱着侥幸心理用了。
器械分离前：

器械分离后（红圈处，不是很清楚，断面有点发灰）：


分离前后对比：

（3）初步判断，取针难度中等，尖端3mm断（WL为15，取出后剩12），由于根管弯曲、断针进入不深，可以看到，但不是很明显（断面发灰，而且视线难以直线观察）。
（4）治疗过程交给了有放大镜的医生，超声逆时针旋转取出。这里用的是牙椅自带的洁牙口+啄木鸟的洁牙机，大功率无水震荡，配合手持式根管荡洗针（功率较低，对牙本质切削弱）+1%次氯酸钠冲洗，但是没有将其它根管口堵住。成功取出后，使用UDG的CM（记忆合金）锉预备DL弯曲以上的根管，结果又是SX断裂（用的是一套做过5个根管的旧锉），这次无法看到断针了，尝试了一会儿后，怕侧穿，没有继续操作。
左上为取出断针时；右上、左下为尝试取出CM未果后，看不到断面且已经去除了较多牙本质。

在未取出的情况下进行了根充，其余3根管用单尖+CRoot SP，DL只用CRoot SP，长期随诊。


根充后还是可以看到DL里的分离器械：

（5）总结：
①先K锉疏通到底。对于极度弯曲的根管，SX最多到弯曲以上，而应该用K锉预备根尖（为了放止机扩形成台阶，SX应该备到弯曲处-2mm，然后K锉备中下段），如果牙胶尖始终到不了WL则可用Vitapex等根充。
②看到或者怀疑锉变形就不应该再用，换锉好过断针。
③取断针时，特别是下颌牙，应该用特氟龙等堵住其它根管口。
④对已有器械分离的根管再行预备，最好用一套新机扩。

（五）2024-7-27

和笔者第一次分离很像，但有不同之处。
（1）A6，第二次就诊根备时，MB2扩至SX（常州益锐UDG M3 Pro）时分离。扭矩大概是2.5N·cm，转速大概是300r/min。


这是第一次就诊开髓的影像，开髓是另外的医生操作。其MB、MB2在髓室底的地图上都比较清楚。
（2）原因，MB2能把K锉卡住立起来，但是K锉扩不下去，试图强行用SX引导头前进。中途取出来看过1次，没有明显的螺纹变形，又前进约4mm后断裂（感觉应该经常取出来看，1mm看一次。更好的做法是别扩）。

右上图为笔者用0602K锉在MB2中卡住（黑色线为K锉），发现MB2稍微有些偏离髓室底地图（红圈内）。


其DB无法疏通到底，拍片时顺便检查一下分离器械。

（3）初步判断，难度较大，原因有：
①看不到断面。根据分离前后长度变化，判断分离约1mm，进入深度为10+1mm，在根管中段。
②该根管扩时没有笔者第一次分离时那种探到圆底的感觉，而是卡的较紧。
③无法取出的话问题应该不大，因为钙化很严重。
（4）治疗过程：
①用0602K锉探，没有旁路。
②用手持根管超声荡洗针，没有效果。笔者估计其功率大概相当于P5的5左右。
（5）总结：
①对于这种严重钙化的，不要强行机扩，强行扩的话也要经常看，比如前进1mm看1次。
②首选手用机扩针慢慢扩，没有工具就别扩。像MB2的第（7）个病人，笔者就没有扩。
③戒骄戒躁。这次是做了几个月简单根管后有些飘了，没有合适的工具就不应该做高难度操作。

1周后复诊，进行了根充。MB2用CRoot SP，其它根管用单尖+SP。小牙片上还能看到分离器械。

后续：
做全冠后6周，患者诉晚上吃煮软的豆子时右上牙硌了一下，然后自发痛强烈、冷水痛，服止痛药后缓解，第二天来就诊时无明显自发痛、咬合痛。
A6检查，全冠无松动脱落，牙体无明显松动，BOP（+），近远颊腭侧邻间隙见中等量软垢，轻探龈沟见线形出血充满龈沟（出血指数3），叩诊（+），未行咬诊。拍片无明显异常：

与根充时影像对比：

和根充时的牙片曝光量不同，但笔者认为可以看出以下几点：
①近颊根的近中疑似根管影像扩大，可能提示近颊根纵折，但是根充完成时也是这样下段扩大的影像，恐怕不能下定论。另一个支持根折的疑似证据是近颊根管近中壁的白色影像，这可能是糊剂粘在根管壁上，纵折后近颊根近中的残片向近中移动，导致的显影（但也极有可能是背面圆片的显影）。暂时不能确诊根折。
②MB2的分离器械仍存。
③腭根尖超充的CRoot-SP消失了。但也可能是本次曝光量过大，正常来说SP不会吸收。

A5牙周膜间隙增宽，但是对比根充时无明显变化。合面沟较深，但是探诊（－）、无劈裂，叩诊（±），无明显松动，还是考虑A6的问题。
最后进行了降合，调至ICO无咬合印迹，暂观。笔者认为这颗牙多半是根折。

第二章 根充效果

（一）根充效果-1

57y女性，2年前治疗过左下后牙，现长脓包，无疼痛。


可以看到D5的牙周膜间隙有些增宽，D5远中全冠下方的牙体有暗影，可能是塞牙导致的。

D6根尖周、根分叉暗影，髓室内高密度充填物，可能是做了干髓术。值得一提的是D6的近中根有些不太规则，笔者直到这颗牙拔下来后才发现这里是牙根有些吸收，之前的治疗一直没有注意。

D7根管内充填影，大概率欠填，但是根尖周暂时没有明显的暗影；远中根内螺纹桩，正常来说桩直径占牙根1/3，至少等于临床冠长度，并且骨内桩长度占骨内根长度的1/2（不知道这种一侧有骨一侧骨吸收的以哪边为准），根尖留3-5mm根充材料，笔者不太会打桩，私以为这个桩稍微细了，短了一点。D7全冠下方的牙体也是有暗影。另外D7远中根中1/3出现一个折角，影像看或许是根折，拔下来后发现这里没有什么异常，D7远中牙根折角与牙槽骨吸收的形状很匹配，猜测是以前D8顶的。


拆冠过程中，D6颊侧窦道，D7牙冠与预备形之间明显有间隙。


拆冠后，D67远中的充填物都松动脱落了，D6合面中心开髓孔，少量脓性白色液体涌出、闻到碘仿气味、有黄色颗粒。这两颗牙并不太松，D6松I°，但是松动范围大概只有0.5mm；D7无明显松动。

D7见金属螺纹桩，桩暂时不松动。但是桩舌侧探针探及高低差，怀疑冠折，暂观察。

D6去净腐质后根管预备，排龈、做甲壁。预备时按根测仪长度减去0.5mm，MB、ML镍钛器械（机扩）扩至2506，D扩至3504，1%次氯酸钠冲洗+超声荡洗，上氢氧化钙。上图的右下图为从远中颊侧观察甲壁。

1周后复诊根充。

试尖，上图为30的主尖。


最后MB、ML用4006主尖，D用4504主尖，国产CRoot SP糊剂，单尖法根充。D6的近中根有些糊剂向上溢出，这提示该牙很可能牙周-牙髓联合病变。但是笔者只注意到了牙体牙髓，没有关注牙周，也一直没有探牙周袋。

另外两个问题是该牙牙冠近中的2个气泡，分别提示预备形的近中龋坏，以及髓室树脂可能有气泡，笔者根充后也都未关注到。对于髓室树脂充填时的气泡，笔者认为气泡如果在树脂与牙体交界，可能影响冠方密闭性（如果在髓室底与树脂之间，肯定影响；如果离髓室底较远，或许不一定）；如果完全在树脂内，可能不影响封闭性、且对牙体强度有增强的作用，像实心砖与空心砖，或者桥梁中的拱形结构，但是并没有找文献支持。

根充后几天复查，D4处颊系带，左侧咬线，有些溃疡。把D7远中调磨光滑。

根充后、直到拔牙前，都是其它医生进行的操作，也就是说笔者的操作内容是对D6进行了根管治疗，对D67拔牙。

根充10天后复查，另一位医生从D6颊侧窦道口插入约10mm诊断丝，并拍摄小牙片见窦道通向D6根尖区。D6颊侧探及深袋，D56一起进行龈下刮治；颊侧窦道进行NS冲洗，并打入一些Vitapex糊剂。D7的远中进行了树脂充填。可惜这次就诊的影像遗失了。



根充后21天，龈下刮治后11天，对D67进行全景、CT影像检查。另一位医生认为无法保留，需要拔除。笔者倒认为其实可以多观察一段时间，毕竟患牙并不是非常松动，牙龈也未明显退缩。

根充后22天，另一位医生休息，由笔者操刀拔牙。颊舌侧骨膜上、龈乳头、牙周膜麻醉，牙钳拔除，搔刮，放明胶海绵+碘仿+碘甘油（笔者认为放明胶海绵+碘仿就够了，放碘甘油虽然止痛但延缓伤口愈合，见 微创拔牙-周宏志 ），连续锁边缝合1针。D6近中根尖不规则。另外，D6近中根尖搔刮出白色云丝状物质，应该是溢出根尖的CRoot SP。

图为咬纱球止血半小时后拍摄，无根尖残留。

总之，介绍了这颗牙的前因后果，铺垫了这么多，最后来肉眼看一下之前的树脂充填和根充的效果：



树脂充填看起来还行。笔者自认为根尖孔都是CRoot SP、也没有牙胶（因为泡在5%次氯酸钠的原因、SP有些掉落），根尖孔的根充效果算可以接受，近远中根面上也能隐约看到根充的白色SP。笔者都用单尖法、暂时没有用连续波根充，所以肯定用生物陶瓷类材料。目前总结的经验是主尖的尖端直径可以再修剪到比最终号机扩大1-3号，甚至大4号以上也行（尤其是扁根），但是SP要多打，最好像氢氧化钙一样从根管里冒出来、之后边退边打（打的过程中控制推SP的阻力不要太大），最终使整个根管内充满SP，然后再用主尖来回抽插、使SP稍微超出根尖孔。如果AH PLUS这种环氧树脂类的根充糊剂恐怕就不能超出根尖孔。

第三章 根管治疗并发症

（一）病例1

56y女性，A6行RCT，1%次氯酸钠超出根尖孔。

第一次就诊，根测仪测得MB、DB的WL分别为16.5、16.5mm，P根未通、最大长度为16mm，0602K锉疏通，MB用0802及以上K锉仅能到达15mm，MB、DB、P分别按15、16、16mm机扩扩至2504，1%次氯酸钠冲洗+超声荡洗，纸尖干燥，上氢氧化钙。也就是说只有DB是机扩完全疏通的，其它两个根管始终无法疏通。

第二次就诊，去暂封，取出棉球，1%次氯酸钠冲洗+超声荡洗，纸尖干燥，试2504主尖到位，酒精消毒，DB根管冲洗时患者突发疼痛，纸尖干燥见不断有清澈液体，仅牙胶尖+SP根充MB、P根，DB引流、未封药，封棉球1个，上暂封。当时无麻醉根充，最后一次超声+冲洗，马上就要根充了，结果DB疼痛。笔者认为是1%次氯酸钠冲出根尖孔了，但是自认为冲洗手法没有问题，是边提拉边冲洗的（虽然是用大拇指而非示指），间或有较大阻力时也没有使劲推注。把DB以外的根管充了，DB引流，放干棉球+暂封（正常的做法应该是等下次一起充）。



试尖片可以明显看到MB末端有一段根管未充到，但是用CRoot SP+单尖法充填后这段空缺消失了。

第三次就诊（根充后的第二天），触诊右侧颧沟消失，皮温正常，无痛。黏膜也没有明显异常。可惜这次没有拍照记录。

第四次就诊（又过了7天），颌面、口腔黏膜无肿胀，对DB进行了根充，这次特别注意在完全没有阻力的情况下加压推注1%次氯酸钠，没有冲洗到的部分多使用超声弥补。


忘记专门拍黏膜了。这是同一次就诊内，补楔缺时顺便拍到的。

该病例MB、P未完全疏通，DB疏通但冲洗液溢出，可能超预备了，也可能冲洗液推注没把握好（可以用示指而非拇指）。幸好根充时没有麻醉，否则恐怕根本无法及时发现冲洗液溢出，甚至可能导致牙槽骨坏死等严重后果。

（二）病例2

D7，第一次就诊时开髓，探得近中2根管，远中1根管（重复的图片为标示后，需要放大观看）。


上图，左上、右上、左下、右下分别为操作前，近颊，远颊，远舌（从远舌插入后，K锉可以自由滑到远颊）。


左上图为近舌（以及远中根管口）。在探到左上图后，笔者感觉这髓室底看起来像髓室顶，怀疑没有揭全，稍微用小球钻磨了一些（磨后如右上图）。由于钙化比较严重，没有什么手感，不能确定磨完后出现的是髓室底地图，还是球钻磨出的痕迹。
右下为排龈线卷起的毛边，由于排龈线在颊侧过长，龈沟比较厚，所以把排龈线从颊侧又绕回来做双线排龈。

排龈后堆甲壁、放药，第一次就诊结束。

第二次就诊，D7的3个根管都扩至2506后拍照，看起来像髓室顶。还是没有拍小牙片。


第三次就诊，根充D5，国产CRoot SP，单尖法（扩到2506，但是用3506主尖），根尖孔周围溢出。可以看到曝光可能稍微有点高了。另外D7近中补的地方透黑。




第四次就诊，根充D7。首先试了一下，目前的根管口在釉牙骨质界水平以下，拍了张片确认一下，发现已经到了髓室底（还好拍了片，否则一定底穿）。单尖法，MB用3006主尖，ML、D用3506主尖。X片上看D7近中还是透黑。

这个病例说明了：
①不确定髓室顶还是底，一定要X片确认。
②X片上透黑，不一定是没补严实。本病例中D7近中，去腐后齐龈，仅排龈、不上成形片，完全用松风F00流体树脂补，按理说视野很好、又是流体，不可能没补严密。这个透黑的地方可能是脱矿区，革样牙本质。另外过曝也有影响。
③笔者还发现，投照角度越偏近中或远中，这种透射影也越明显。所以也可能有一定的burnout征象的原理。

（三）病例3

17y女性，A7行根管治疗，过程中次氯酸钠导致黏膜损伤。该患牙的主要难度是靠后、约20°偏颊，而患者口腔稍有些小；幸运的是患者张口度足够，很配合。
第一次就诊
斯康杜尼局麻下开髓，患者始终疼痛。并未及髓腔，仅封CP棉球。下图中，左上图为术前，右上图为封CP前，左下图为封CP棉球后。

第二次就诊
第一次就诊1天后，再次扩锉。这次麻药效果不错，测长MB、DB、P分别为16、15.5、16mm，根长-0.5mm、PTU扩到3004（SX进入12mm几乎无阻力，直接上2504扩，然后3004，都没有什么阻力，即只用了SX、F2、F3扩锉。该患牙较难镜下操作，必须先取出口镜，放入锉后才能口镜观察确认，加之扩锉前一直流血。好在根管口明显，根管十分通畅，没有MB2）。此时笔者的习惯是开髓后、下K锉前在髓室打一点次氯酸钠，根备过程中很少冲洗（除非机扩上明显很多碎屑，此时也仅用次氯酸钠、不用其它液体，甚至EDTA也不用），根备后次氯酸钠至少冲洗3次、间隔超声荡2次（如果3次后还是冲洗出明显碎屑，则一直冲洗+荡到肉眼没有碎屑为止。冲洗量，注射器抽满6ml，对1、2、3、4根管牙的每根管分别冲2ml、1.5ml、2ml、1.5ml，偶尔只冲1ml，主要看6ml怎么分配比较方便）。

在下图中的右图，应该把远中的暂封再压实一点。

该患者仅在根备后冲洗了3次，每根管单次冲洗接近2ml，也就是说一共大约18ml次氯酸钠。用的是3%浓度，每冲洗一轮后三用枪对黏膜喷水。治疗过程中未表达明显不适，当晚自觉喉咙起水泡。

第三次就诊
根管预备7天后，第一次就诊8天后，进行根充（拍X光的底片应该更换了）。

下图中，下方两图可以看到，该患牙的视野比较难获取。DB勉强能看到一点，P比较粗大无所谓，MB则只能盲入。单尖法+进口iRoot SP根充，糊剂打溢出后上主尖，提拉主尖3次左右后烫断，把根管口的牙胶修平整后超声清理多余的糊剂。如果普通超声怕污染则可次氯酸钠荡洗髓室，但其强氧化性可能对树脂聚合有不利影响，将细菌封死或许比根充时杀菌能达到更好的效果。

根充后的效果如下（远中没有恢复到正常高度）：

一般来说，笔者试尖前至少冲2轮、超声荡1轮，试尖后、根充前也是至少冲2轮、荡1轮（一般情况下，试尖前后都是冲3轮、荡2轮）。该患者试尖前后都是冲2荡1，也就是共冲洗4轮，大约24ml，仍是3%次氯酸钠。这次尝试在A7颊侧放棉球、纱球，冲洗一轮后仍三用枪冲水。这次患者在就诊过程中感疼痛不适，黏膜表面红肿渗血且逐渐扩大，如上图中的左下图所示。

根充后牙片如下：

第四次就诊
根充1天后，第一次就诊9天后，进行其它治疗。此时患者称A7充填后不适应，余未表达明显不适。黏膜状态如下：

黏膜表面渗血较前一天减少，但仍有少量出血；广泛红肿；上颌结节后方，翼下颌皱襞外侧，一小块偏白发灰，可能是化学烧伤后纤维性渗出，将要形成灰白色假膜。前一天根充后忘记上药，所以本次上碘甘油。有必要的话应该可以用少量丁香油止痛，不过要注意丁香油对树脂聚合的不利影响。

总结
该病例的总结如下：

①先堆甲壁/假壁再冲洗，应该能大大降低吸引冲洗液的难度。不过堆甲壁也有坏处，视野缩小，而且可能堵根管口，尤其是一些根管口钙化、无法分辨的，很容易误将根管口充填上。在该病例中，患牙偏颊侧，即使堆了甲壁也比较难吸，可以在一开始把远腭堆矮一些、方便吸引。以笔者的经验，强吸不需要完全堵在根管口也能吸走冲洗液，强吸头的整个圆圈平面与髓室轴璧成30°或者平行，放在开髓口的一处往外侧就够了，好处是不挡视野，但确实有一定漏液风险。

②其它的措施包括：
a.上障。不过该患者有些特殊，较难上障。
b.换1%或者0.5%的次氯酸钠，或者2%氯己定、3%双氧水、NS、0.1%苯扎氯铵等。有医生告知笔者，2%氯己定也有一定黏膜刺激性，换成0.12-0.2%氯己定漱口水应该也可，至少比双氧水、NS强，尤其年轻恒牙皮下气肿的风险更高。笔者之前1年用1%次氯酸钠基本没有遇到黏膜损伤，不过也确实没有遇到本例中这样难以吸引的患牙。
c.三用枪冲水。从根备、根充这两次就诊来看，冲洗一轮后对黏膜冲水，应该有所缓解，但效果还不够好。可以每单根管冲洗后冲水，或者护士持续冲水。更大的风险在于呛咳进入气管，因为无法对气管冲水。
d.颊舌侧放纱球。笔者实践后发现，如果直接放干纱球，其可能会吸足次氯酸钠，后续用三用枪吹水可能也难以撼动纱球内部的次氯酸钠，反而导致纱球源源不断往外释放次氯。所以最好是放湿纱球。

③年轻患者恢复更快，如果是老年人，黏膜损伤会更重、恢复更慢。

④该患者龋坏去的比较干净，树脂充填的比较密合：

代价就是远中的洞形边缘比较尖锐。下图中可以看到，即使经过松风矽离子抛光，该处洞缘也不太光滑连续。不光滑的风险主要在于局部应力集中，导致树脂或牙体（这个病例可能主要是牙体）崩裂脱落。

⑤另外一个充填的问题是排龈线。笔者担心树脂越过成形片与洞形龈壁，到达交界线龈方（尤其是这种洞缘有些小缺损的），所以视野、入路允许时总是仅排龈。结果该患者充填完毕后部分排龈线被粘住（下图所示，游离到洞缘冠方的部分），使用尖圆锥黄标、P5功率14尝试去除，应该去除干净了，但由于牙龈渗血，并不能看清。

尝试内窥镜拍摄远中牙龈，无法拍到。

（四）病例4

该患者为其他医生操作。A6根管治疗，这里只截取试尖片、根充片。

试尖片上P超出，但当时医生认为是MB超出，调整了几次，拍试尖片还是超出，最后只得进行了根充。

笔者猜测原因：超填的牙根，根尖段在最近中的位置，导致医生认为是MB根。实际上这受到投照角度影响，该片投照角度可能稍偏近中（球管放在太过近中的位置），MB牙根可能又有些向远中弯曲，导致判断失误。

笔者认为超出的根为P根，基于以下几点理由：
①从根管口、中上段看，超填的根管在另外2根管中间，说明是P根。根管口相对于根管下段，不太容易受到投照角度影响，只要不是偏的离谱，很难出现P根管口在MB近中或DB远中的情况。
②从牙根的粗细看，超填的牙根最粗。
③从是否与上颌窦重叠看，一般与上颌窦重叠的都是P根。因为上磨牙的颊侧两根一般在上颌窦底的颊侧，腭根在上颌窦底的腭侧，上颌窦底薄的可能牙根贴着、甚至进入上颌窦底；而上磨牙的投照角度，一般球管放在外眦附近，这个角度与上颌窦底的颊侧壁比较平齐，所以颊侧两根一般不会与上颌窦重叠。

（五）病例5

15y，M，疑似冲洗液超出根尖孔。CT显示C45根管粗大，根尖孔倒不算特别大，从根充时的情况推测，大约50#。





（1）初诊
斯康杜尼局麻下操作，C45WL分别为21.5、19.5mm，扩锉完毕、堆完假壁，最后3%次氯酸钠冲洗+P5荡洗（功率4，荡洗针总长度只有18mm左右），第2轮冲洗+荡洗时C5突发疼痛、胀痛，叩诊（+），使用纸尖干燥，见C4无明显液体渗出，C5较多血液渗出，大概率是冲洗液超出根尖孔。使用约5根纸尖后C5基本无血液，封氢氧化钙+棉球暂封（其实可以再多用几根纸尖，再引流十分钟。但是当时患者快张不开了）。在堆C4假壁时放了2根牙胶尖，冲洗时仍有一根断在C4中未取出，C5里则没有牙胶尖，可能也有影响。

操作方法并没有什么问题，提拉冲洗，注射没有阻力（但是值得注意的是冲洗针在第1轮冲洗时感觉稍有些阻塞感，可能是C4牙胶尖的碎屑）；C5疼痛后，将冲洗针放在完全没有阻力的地方注射（根管中上段），患者也疼痛，说明注射阻力与疼痛的关联不大。猜测是一开始根尖有气锁，冲洗第2轮时破坏了气锁，导致次氯渗到根尖；C4里的牙胶尖则阻碍了次氯渗出。

（2）复诊1
10d后复诊，患者回去后无明显不适。

尝试使用携热器将牙胶尖粘出，失败；用除丁克溶解取出，3%次氯酸钠冲洗（每根管每次1mL，共3mL）+P5关水荡洗，然后P5开蒸馏水荡洗（大约30s），拍片确认牙胶基本取出，然后试尖，发现C4表面有所溶解，说明仍有少量除丁克残留，再次蒸馏水30s，3%次氯6mL，最后根充。

上图中，上方为C4的主尖，下方为C5的主尖，可以看出C4的主尖在试尖后表面有溶解的痕迹，凹凸不平。

上图中，上方2图是取完牙胶尖后，下方2图是纸尖干燥后、马上要根充时。



上图为刚去除氢氧化钙封药时。

尝试用携热器粘出牙胶尖未果，用棉球蘸少量除丁克挤到根管里，效果有限，可能因为根尖气锁。

用冲洗针头向根管内加入约0.2mL除丁克，H锉提拉，P5关水荡洗，再开蒸馏水荡洗，效果不错。见牙胶沾到H锉、P5工作尖上，并且有牙胶随冲洗流出，就像油漂在汤里一样，牙胶与除丁克的液平面等高，牙胶呈半球体、凸向除丁克。

分3次加入共约0.6mL除丁克，P5关水荡洗，然后P5开蒸馏水荡洗，3%次氯酸钠冲洗+P5关水荡洗。同时C5试尖，如果C4去除效果不佳就先根充C5。使用3004主尖，尖端都剪去约5mm，根尖孔约30+4*5即50#，也即直径0.5mm。

发现效果不错，补C4试尖。取出主尖后发现尖端有溶解的痕迹。

再次冲洗+超声，P5蒸馏水30s，3%次氯酸钠单根管共冲洗6mL、每次1mL，最后根充。这次使用主尖蘸iRoot SP而非根管打糊剂的做法，没有明显的超充影，但也无法判断是否充满根管全长，C4根尖似乎还有根管影像，但是C4较用力下压时患者有疼痛。

（六）病例6

F，21y，D3，疑似P5导致根尖孔破坏，而且主尖直径选择错误。术前CT：

CT测量根长25mm左右。术中过程：

使用25mm的K锉，没有找到28或者31mm的，所以笔者直接用PTU机扩，每扩深1mm测一下，最后根测仪在2左右徘徊、无法达到0，最大长度26mm，按26mm预备。手用PTU进入后有一种圆滑的感觉，可能是造成了台阶，或者是根尖2mm弯曲。从CT看，根尖朝远中、颊侧开口。

根管预备、堆完假壁后进行冲洗，3%次氯酸钠每次1mL后P5功率4荡洗，冲洗3mL后荡洗时感觉P5尖端稍微碰到了底部（冲洗针进入20mm，P5进入约25mm，即WL-1），随即患者略感疼痛，可能是P5稍微破坏了根尖孔，继续荡洗剩下的3mL次氯（加快冲洗速度，每次1.5mL，冲洗、荡洗时患者疼痛无明显变化），随后纸尖吸出液体，发现纸尖浸满血液，使用6根纸尖稍微吸干，随后纸尖静置2min止血，P5+蒸馏水清洁根管，再次纸尖干燥未见明显血液，随即根充。


PTU机扩预备至3004，试尖时没有tug-back，也没有注意试尖片的根管直径，只关注了长度达标，导致根尖段出现空隙。应该剪短3004尖，或者换3006尖，或者用糊剂打满根尖。当时用的是主尖5mm蘸iRoot SP的方法。

总结：
1.长根管用长器械，如果没有的话将患牙降合。
2.冲洗荡洗时疼痛的处理方法，如果冲洗时疼痛+纸尖无血色液体/稀薄血色，说明是冲洗液溢出根尖孔，应该立即纸尖吸干，酌情处理（如果是少量溢出），要么封药一周等溢出的冲洗液引流出来，要么纸尖静置几分钟引流至根管干燥并即刻根充；如果超声尖碰到根尖后疼痛+纸尖浸血，一般是根尖孔破坏，应该纸尖静置几分钟等止血，然后根充。
3.试尖片除了关注长度，还要看直径。直径不达标，可以剪断主尖，换更粗的主尖，或者在根尖打满糊剂。

第四章 根管再治疗

（一）病例1

F，53y，A7曾做RCT，但是仅根充了MB、P根，今来把DB做了。术前CT如下：



从CT上可获得如下信息：
①其DB是比较通畅的，MB则可能没有疏通至根尖。
②A7根尖已经突破至上颌窦底黏膜，物理、化学预备时勿超出。目前其上颌窦内无明显炎症。
③DB根管口稍微有点偏根方2mm左右（相比釉牙骨质界），牙胶把DB挡住了，需要去除。
④在CT上测量，DB的开口大约在参考点下7mm，直线根长14mm。

患牙近颊尖有些向近中扭转。进行开髓，使用金刚砂球钻，P5+功率14+P5裂钻尖，类似用于抛光全冠预备形的圆头裂钻，但是螺纹是直的。

一开始在远中去的比较多，但是思考了一下，应该先把颊侧的牙胶通出来，才能找到DB，因为CT显示颊侧两根在上段有一些融合。使用P5+功率14+裂钻尖，用橡皮片标记出8mm的深度打了一下，然后手用PTU初步疏通，结果颊侧的牙胶一下就通出来了，之前应该是用的冷充填技术。此时探出一较大根管。

该根管K锉无法探到底，类似圆底的感觉，手用PTU几乎没有什么阻力且四周的空间较大，应该是MB。用机扩PTU对该根管进一步疏通，但是PTU锉尖端只看到白色粉末、没有牙胶，又怀疑可能是DB，于是插手用PTU拍片确认。

确实是MB，那么锉尖的白色粉末也有可能是根充糊剂，或者就是牙胶粉。再次使用P5+功率14+裂钻尖，标记8mm深度，在该根管口的远中进行振荡约1min；然后使用1002K锉（正方形的file），尖端5mm逐渐弯曲约30°，探索MB根管口的远中根管壁，并且保持K锉朝远中弯曲。比较幸运，2分钟就探入一根管，这次感觉进入有阻力。捻转+提拉疏通，测根长16mm（远颊尖顶）也很顺利，然后拍片检查，确实是DB。

疏通的手法，笔者一般只用File而不用Reamer（三角形，K扩），±90°左右捻转，感觉阻力较大就提插、消除锉上的应力，然后继续。如果根测仪到底，则不急着抽出测长，而是先提插疏通1min。锉上的应力，比如将锉顺时针旋入，直到完全被根管壁卡住而动弹不得，再捻转就容易分离，此时应将锉提拉、使锉与根管壁分离（可以进行少量逆时针旋转），锉就会自然回到没有应力的状态，并将碎屑带出；然后马上插入，回到刚才的深度，继续疏通。也即捻转+提拉疏通。

按15.5mm，PTU扩至2504-F2，3%次氯冲洗，P5+功率4荡洗。根管预备完后用F2进行确认，MB时锉柄与牙长轴平行，DB时锉柄则完全靠在近舌洞缘。扩的时候以远颊尖顶为参考点，也靠在远颊洞缘上，看来用SX时可能需要更加靠外侧壁提刷。下图中，上面2图为MB，下面2图为DB。



最后封氢氧化钙，拍片确认。这里用的氢氧化钙没有阻射性。


扩好后的颊侧2洞如下：

总结：
这个病例，DB的难度主要在于根管口稍偏根方，且离MB较近；好在DB较通畅、根长易测。笔者猜测上一个医生没找到DB可能是因为没有CT。所以CT还是很重要的，看懂CT能大大降低治疗难度。

第五章 疑难病例

（一）病例1

40y男，A1反复鼓包半年，无其它症状，松II°。RCT后1m瘘管仍未愈合。牙周检查近远中较深，唇舌侧更深。

注意到畸形舌侧沟，切开进行龈下刮治、根面平整，夹板固定2w，瘘管3d愈合。对于畸形舌侧沟，磨除到龈下1mm，树脂充填。该病例为畸形舌侧沟导致的牙周牙髓联合病变。

（二）病例2

29y男，右上前反复胀痛2m，每周胀痛1次，每次1-2h，偶咬物痛，无其它症状。检查、影像A2近腭角形吸收。

同样是畸形舌侧沟。与患者沟通，进行意向性再植，口内做好根管后，拔下（牙周膜刀，软刀），清理根尖周（只清根尖周肉芽，不碰牙槽窝内壁），少量磨除后MTA充填，再植（体外时间控制在15min之内），固定。左中图可见畸形舌侧沟到根尖1/3。


关于意向性再植的细节，可以查看 这篇文章 （转自 微信文章 ）。

（三）病例3

此患者一开始是别的医生接诊，一些细节是笔者推测的。
22y男性，左上后牙疼痛两天，今疼痛加剧。检查全口重度结石；B5冠部完好，龈下结石，叩诊（+++），松II°，牙龈边缘红肿（可能颊侧有波动感）。X片示：B5根尖1/2远中低密度影，近中牙周膜间隙增宽。（下图为后来RCT试尖）

1.2024-5-29
初诊怀疑是逆行性牙髓炎（逆行性牙髓炎需要保证深袋与根尖周相通，也许这个诊断有些草率），急性根尖周脓肿。第1次就诊进行了：
（1）全口洁治。
（2）B5开髓后（可能没用麻醉）无血液渗出，电测根：17.5mm（洞缘），预备至2506，1%次氯酸钠冲洗+超声荡洗，纸尖干燥，封氢氧化钙，机扩蘸匀，开放引流（不是正确的方法，谨慎使用）。
（3）B5颊侧切开引流，放丁晴手套引流条。
第1次就诊没有留下图片。
2.2024-5-31
2天后第2次就诊，笔者接诊。B5仍肿但不痛，引流条存，皮温正常。取下引流条，NS冲洗，封CP棉球1个（同样不是正确的方法。笔者不放暂封一般是怕患者胀痛）。

左下图感觉B5远腭牙龈有点塌陷，可能是洁治导致的。
3.2024-6-25
5-31到6-25之间多次根管冲洗、更换氢氧化钙、暂封，6-25该医生决定根充，CROOT SP根充糊剂+3006主尖+2504辅尖，单尖法根充（只在根管口烫断牙胶尖，不用热牙胶）。试主尖与根充如下：


其实根充片上能看到辅尖不是很到位，有条件的话应该用更细的辅尖：

树脂充填，调到无咬合：



4.2024-7-12
根充19天后，诉昨天左上牙肿、痛，今天不痛但肿。笔者检查B5叩诊（+），松（-），颊腭无明显波动感。左侧面部皮温升高，颧骨范围不明，两指扪B5颊侧面部及颊黏膜，感局限性肿块（好像是腮腺上方一点点的位置，高度在颧弓下缘到B5合面之间，前后向大概在B4到B8），边界较清，无扪痛。腮腺分泌量好像稍微比右侧多，没具体测量，至少腮腺导管没堵。拍片检查（没拍到根尖，技术不到位）：

笔者认为有以下几种可能：
（1）逆行性牙髓炎+急性根尖周脓肿，但是普通的洁治没有把深袋刮干净，后来复发。7-12时应该探一下牙周袋。
（2）冠根纵裂，依据是：

（3）远中牙槽间隔有游离骨片。但是骨片从何而来？

（4）非牙源性疾病，可能是上颌窦炎（但是患者没感冒）、腮腺炎等。
下一步的治疗方案需要拍CT后再行决定。

该患者后来去其它医生处就诊，后续没有处理，症状自行消退了。后面可能复发。

（四）病例4

60y女，D5根管后4个月，现左下隐隐浸痛，热测D5感觉有点热，D3467感觉酸。D5根管后全冠，D67活髓全冠。4个月前根管+全冠后如下：

这里的黑色线条可能是颊根挡住舌根后，舌根的远中边缘成像。也可能只是前磨牙的根面凹陷。

怀疑是D5双根，到有CT的门诊拍了CT，传了张照片过来。

看起来确实有根管未充填，于是打开再治疗。D56的颊侧交界处有一血泡，这个不一定是瘘道口，一些老年人打麻醉后经常有这种血泡，应该是凝血差的表现。


始终无法找到另外的根管，中途拍张X片，发现差点侧穿。

本次就诊的最后，球管从近中大角度投照，感觉根充影还是在牙根中央。


检查CT，发现D5只有一个根管。之前拍的照片是选到了有伪影的层面，实际上是根充好了的。

所以CT一定要动态看，不要只拍个照片，也不能完全相信别人。可能是D67出问题了，下一步打算从血泡处拍个示踪片。

D5打开后，尖1/3牙胶未去除，封氢氧化钙、棉球暂封，患者没有之前的浸痛感了，可能是之前中上段没填紧密，或者根尖孔没堵紧，也可能是心理作用。

再治疗后一个半月复诊，暂无其它症状。