第一章 前牙III类洞（制备与酸蚀粘接）
第二章 前牙III类洞-充填1
第三章 前牙III类洞-充填2
第四章 前牙IV类洞（制备与酸蚀粘接）
第五章 前牙IV类洞-充填1
第六章 前牙IV类洞-充填2
第七章 前牙IV类洞-框架精修与充填3（高透牙）
第八章 前牙IV类洞-一些问题与充填4（低透牙）
第九章 精修与抛光
问题

本文总结自2022年，周锐的周锐读会-前牙直接修复课程视频，原视频9期。讲解使用的树脂是松风BEAUTIFIL II。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/2822/，转载请注明出处。
这门课讲的主要是周锐从Salvatore Scolavino & Gaetano Paolone两位作者写的《Anterior Direct Restorations》总结出来的内容，虽然当时周锐只实践了8个月，但还是有一定的参考价值。

二位作者写的另一本《Posterior Direct Restorations》，笔者在 这个网站 发现了英文版下载链接，即 epub版下载链接 。《Anterior Direct Restorations》则因为太新而没找到。

第一章 前牙III类洞（制备与酸蚀粘接）

（一）前牙III类洞还可以细分。
1.III类洞1分类：不涉及唇舌壁。
2.III类洞2分类：只涉及邻面、舌侧壁。
3.III类洞3分类：只涉及邻面、唇侧壁。
4.III类洞4分类：涉及邻面与唇舌壁。
根据龋坏范围选择唇侧或舌侧或邻面入路，最后的洞形需要让充填器械能够通过。另外，虽然III类洞不涉及切端，但也有可能涉及到纯釉质区、乳光区。

（二）使用的工具：
1.阿肯色石车针，备洞时用于硅胶尖之前，对釉质洞壁进行平整。

2.超声工作尖去腐，比如全冠预备后发现邻牙龋坏，或者其它情况下车针受到阻挡（比如7号牙远中），可以用带角度的超声尖去腐。

3.若有旧树脂充填物，建议用钨钢球钻而非金刚砂车针，因为：
（1）树脂基质较软，树脂碎屑容易填满金刚砂车针表面的缝隙，降低切削效率。
（2）慢速钨钢钻的手感反馈更好。
4.建议用楔刀或隔离片保护邻牙。

5.车针的粒度：
（1）黑：特粗打磨针，颗粒大小约150μm。
（2）绿：粗打磨车针，约125μm。
（3）蓝：标准打磨针，约105μm。
（4）红：细打磨针，约45μm。
（5）黄：抛光车针，约25μm。
（6）白：约15μm。
6.邻面成形
成形片分为金属、聚酯。建议用0.034-0.038mm的金属成形片，用太薄的比如0.025成形片反而在放入后容易出现褶皱；塑料成形片用蓝色带弧度的，这款好像是盖森的，没听清。

楔子建议用木楔，吸水后膨胀。笔者一般用牙胶尖，带点生料填一下。
7.其它
压实树脂的最后一步时，建议用毛刷（干燥）而非金属器械，因为金属器械必定会多多少少粘树脂。笔者自己练习时也有同样的感触。
毛刷笔，用于刷唇面、边缘嵴等。也有橡胶刷笔。

（三）边缘设计：
1.唇面边缘：
分为斜面式、浅凹式，斜切釉柱、增加粘接面积，而且使树脂与牙体颜色过渡更自然。浅凹式比斜面式在边缘处有更多树脂，所以在边缘处的遮色能力更强。
（1）若唇面洞形范围小，建议做45°、0.5mm的斜面，用红标梭形车针做，转速20000r/min。
（2）若唇面洞形很大，建议做浅凹边缘，用红标小球钻，转速同上。
2.舌侧边缘：
只做对接式，去掉无基釉即可。因为舌侧做斜面式会出现树脂尖，承受合力时容易微裂；做浅凹式则去掉了过多釉质。
3.邻接区边缘：
同样只做对接式。在龈阶做斜面难度较高，而且上成形片后不容易看到明确的充填止点。

（四）洞形预备：
1.金刚砂打开入路，然后用合适直径的慢机球钻去腐。慢机转速3000-5000r/min，喷水，用慢机时勿触碰釉质，以免釉质微裂。
2.对于釉牙本质界的腐质，选择手用挖匙去除。
3.对于邻面龈壁的釉质，用釉质凿刮光滑，然后用单面砂条抛光，去掉飞边。
4.修整唇舌洞缘，唇侧做斜面或者浅凹边缘，舌侧做对接边缘。
5.依次用阿肯色石、硅胶尖（带水）抛光洞壁的釉质，3000-7000r/min，并喷水喷气检查。
6.此时，干燥状态下，可能有牙体粉屑，表现为窝洞内不均匀的白色。可以喷砂去除，用碳酸氢钠或赤藓糖醇喷料、带水喷砂5-10s。

（五）酸蚀粘接：

细节：
1.酸蚀前用特氟龙保护邻牙。酸蚀剂应超过洞缘、斜面。酸蚀剂应该用比较黏稠的，不会乱流。
2.冲去酸蚀剂，先仅喷水再喷水+气。如果一开始就喷水+气，可能把酸蚀剂吹到釉质里面残留。
3.这里用的六代，涂1液两次，用干毛刷蘸干，再吹。笔者则认为，两次涂布之间应吹一下，可以吹走已经反应过的、不新鲜的液体。
4.用中等气流吹10s。笔者一般喜欢多吹一会儿，尽量把1液的挥发剂和带出的水分吹干。

5.2液仍然是涂两次，然后干毛刷蘸干，吹。笔者在张林那里则看到2液应该只涂一次、10s，因为2液的渗透压太高，涂太久导致水分又带到粘接界面。
6.小气流吹10s，吹至有膜微动但是无波浪。笔者则还是喜欢多吹一会儿，因为六代本来成膜厚度就很厚，吹的时候还手下留情就容易使粘接强度下降很多。
7.把特氟龙从舌侧取下，然后用无蜡的牙线吸去多余的粘接剂。笔者一般比较偷懒，酸蚀、粘接时全程带上成形片，这样的缺点是树脂最外层有一层粘接剂（不耐磨），补完后邻面有几或者几十μm的缝隙；优点是避免后面充填时上成形片又出血，而且成形片不会被粘接剂卡住、放不下去。
8.渐进式固化。

第二章 前牙III类洞-充填1

（一）树脂介绍
在邻面应该用不透明的树脂，补的更亮一些，以松风BEAUTIFIL II为例，包括A2O、A3O（其中的O应该代表Opaque，遮色不透明），如果用太透的树脂会在邻面发灰；在唇面用透一些的树脂，呈现出透过釉质看到本质的效果，否则会发白。一定要注意，不同厂家、不同系列的树脂，透光度有一些差异。另外，膏体树脂使用前需要用手指揉成球，一是让树脂基质、无机填料混合均匀，二是避免气泡。

切端有少量蓝色。
根据 口腔修复学 ，切端有两种光学现象：
1.乳光现象
蛋白石在反射光下出现乳蓝色，透射光下出现橙红色，称乳光现象，原因是内部结构。釉质与蛋白石内部结构相似，常导致波长短的蓝光出现灰蓝色乳光效应。注意，这里说的是蛋白石有反射光-乳蓝色、透射光-橙红色2种乳光现象，但釉质只提到了1种蓝色乳光效应。不过这个也具体分析，有些人的切端就是有点发红。
周锐称切端最切方呈黄色，为反乳光；偏龈方一点为蓝色，乳光。

2.荧光效应
羟磷灰石晶体吸收射入光能量，并自己发光释放蓝白光，在紫外线或黑色光源下明显。牙本质的荧光效应强于釉质。
荧光效应只有在黑处才比较明显，比如关灯蹦迪时，所以一般只关注乳光现象即可。乳光现象分为反射光（乳蓝色）、透射光（橙红色）。松风这套的Inc（可能是Incisor，切牙）是蓝色、透明的，适合做切端的蓝色效果。

充填大致的分层如上。

带O的可以用在边缘嵴或者颈部这些需要明度的地方。

不用执着于某种品牌，只要树脂基质是甲基丙烯酸类而非环氧类，都可以用。区分好树脂的透明度，分为低透、半透、高透。不同厂家之间也有差异，比如3M的一般是低透，要经过使用后得到自己的排序。

（二）对不涉及唇舌侧的III类洞：
用带O的A2O或A3O，小洞单层，大洞分层。

（三）对只涉及舌侧的III类洞：
一般来说，唇侧壁<1.5mm时才需要考虑美学。刘靖晋这样的大师，则是透黑就把唇侧壁都去了。
1.唇侧>1.5mm时，小洞带O树脂单层充填；大洞，带O树脂做邻面、洞底（洞底0.5mm），不带O树脂充表面层。

2.唇侧<1mm但不涉及乳光区时，同样用带O树脂做邻面、洞底（洞底0.5mm），不带O树脂充表面层。

3.唇侧<1mm且涉及乳光区时，同样用带O树脂做邻面、洞底（洞底0.5mm），并在乳光区做发育叶，不带O树脂（半透树脂）充表面的非乳光区，Inc充表面的乳光区。没有讲具体的细节，笔者估计是用Inc把发育叶开始分叉的地方，到切端位置都填了，其它地方填半透树脂，总之就是能从唇面直接看到的透明的地方都在舌侧用Inc填。

第三章 前牙III类洞-充填2

（四）对只涉及唇侧的III类洞：
1.小洞形，不超过唇轴嵴（唇面边缘嵴）时，用低透明的带O树脂充填即可，不需要先堆邻面再堆洞底，以防限制充填器进入。斜面形态，示意图的是倒凹形、无斜面，笔者感觉应该还是要斜面的。

2.洞形已经越过唇轴嵴、到达固有唇面，但不涉及切端的乳光区。用低透树脂堆邻壁，用低透树脂在洞底铺一薄层0.5mm左右（遮色，提亮），用半透树脂充表层。注意用浅凹式边缘。

另外，为了避免边缘灰线，要将洞底的低透树脂一直铺到边缘处，将边缘也完全覆盖。刘靖晋也讲过这个概念，洞底的树脂要覆盖到边缘处，但是他做的都是斜面边缘，只覆盖到斜面底部一点。

3.涉及到切端的乳光区时，大致步骤同上，但是要用低透做发育叶，并且在切端乳光区表面铺高透的Inc。注意要用干毛刷把Inc压实，填到发育叶的缝隙中。

（五）对同时涉及唇腭侧的III类洞：
用低透堆舌侧壁，其它都一样。
1.对于小的唇舌穿通洞，用长条的塑料成形片，同时完成舌侧、邻面壁。周锐推荐用夹子+橡胶圈（正畸橡胶圈）固定，笔者有时也用手固定。舌侧、邻面壁都用低透，表面用半透。低透树脂最好堆到轴嵴的高度，便于修形。

2.对于大洞形，难度主要在于堆舌侧壁。建议做硅橡胶导板，可以直接取模或间接取模，建议高精度时二次取模法。
（1）直接取模：在去腐之前，不酸蚀，直接涂粘接剂，在口内用便宜树脂充填恢复，然后取导板。
（2）间接取模：取模，口外做蜡型、取导板。
取模之前，邻接、唇舌外展隙必须做好。
在患者口内试戴，用探针在导板上轻轻划出舌侧洞形边缘，然后将导板取下、用75%酒精擦去硅橡胶碎屑（还能去除硅油）并干燥，口外在导板上铺树脂，稍微超出洞形边缘大约0.2mm，戴回口内，干毛刷压实、粘接。

导板的注意事项：
（1）导板要有一定的厚度、强度，避免变形。
（2）修整舌侧龈缘，不要妨碍上障。
（3）可以在舌侧导板上切一刀放成形片，如下。

第四章 前牙IV类洞（制备与酸蚀粘接）

周锐建议治疗前拍照取模（上下都取），复杂一点的要记录前伸侧方。关于导板的制作，也不是全部都必须做舌侧导板，周锐建议，缺损<1/5时可以不做导板、徒手修复，1/5-1/3时建议取模做导板，超过1/3建议取模后交给技师做导板。除了舌侧背板，也可以做唇舌向切开的矢状面导板，帮助控制厚度，有助于初学者。

（一）边缘预备
1.唇面：
周锐建议0.5-1mm浅凹式，不建议做2mm的长斜面，浅凹式能容纳更多树脂、颜色过渡更自然。预备浅凹（圆无角肩台）的方法，直径1.6-1.8mm红标金刚砂球钻，转速2万/min，与牙长轴平行（也可以歪着，但是笔者感觉与长轴平行更好控制预备量），在釉质层内，做出0.5-1mm宽的浅凹。

对于唇面长、舌侧短的倒凹形，周锐认为，保证美学的话也应该用浅凹式，想更多保留牙体的话可以用0.5-1mm的短斜面，但是美观稍差。

在整个唇面都做浅凹肩台，中止于邻面接触点，在邻面时注意保护邻牙、用更小的球钻。

2.邻接区的舌侧：
做对接式即可。可以用肩台车针+楔刀，保护邻牙。对接式边缘在放成形片后容易判断是否贴紧，充填、修形更简单。

肩台车针转速8万/min，最后用釉质凿、抛光条修整飞边、毛刺。

3.腭侧：
对接。最好只预备釉质，尽量不碰牙本质。

若患牙为唇侧长、舌侧短的倒凹形，可以用肩台车针预备。

4.抛光
用布朗尼硅胶尖抛光即可（不用阿肯色石），带水，5千-7千r/min。在邻接区无法进入，可以用抛光条。

5.喷砂
去除硅胶碎屑，带水，用赤藓糖醇或碳酸氢钠。

（二）酸蚀粘接
这里使用的Bisco All-Bond 3，使用前1:1混匀，然后当成一瓶使用。

细节：
1.酸蚀范围超过边缘1mm。
2.邻牙上生料后，建议用楔子排开生料，便于酸蚀剂进入患牙邻面。
3.用强吸吸走本质上的水，用95%乙醇对釉质脱水，达到本质微湿、釉质干燥的状态。

笔者倒不是特别在意釉质、本质的干燥状态，本质吹干一点感觉也没事，跟刘靖晋学的（见 美学树脂修复-刘靖晋 ）。笔者的想法是，本质湿粘接是想让胶原纤维网支楞起来、不要塌陷（像漂浮海带一样），最后形成像魔术贴一样的混合层；但是八代的成分这么复杂，而且八代也是液体、含有一些亲水成分，亲水的胶原纤维未必就不能在八代液体里支楞起来。笔者常用的做法，釉质全酸，本质酸3s左右即可，然后涂八代，想要使得本质达到即去除了表面脏污、又尽可能保留玷污层的效果。吹的时候尽可能吹薄，因为比如用的3M Singlebond Universal，成膜厚度只有5-10μm，多吹一会儿不会把混合层吹塌陷的，尽量吹薄增加粘接强度。

第五章 前牙IV类洞-充填1

宇宙一直在膨胀，这个结论是因为观测到大部分天体发出的光偏红，发生了红移现象，也就是说红光的波长偏长，蓝光的波长偏短。

周锐称蓝色的乳光（反射光）是因为短波长的蓝光无法透过釉质的粒子，所以光源在前牙唇侧时、蓝光反射回来呈蓝色；橙色的反乳光（透射光）是因为长波长的红光可以穿过釉质粒子，所以光源在前牙舌侧时（尤其是咬牙时，下前牙的釉质把一些光反射回来、透过上前牙）、橙红光穿透釉质呈橙红色。
树脂的结构与釉质不同，只能用蓝色的树脂、红色的树脂模拟釉质，而且不能简单地把本质树脂（半透、低透）堆到本质的厚度，把釉质树脂（高透）堆到釉质的厚度。

比色，使用纽扣比色法，见 美学树脂修复-刘靖晋 。拍偏振光照片（把反光点过滤掉，需要相机用偏振光滤镜），调整对比度来比色。

分层充填，大致如下，这种二分层适合容易受背景影响的区域（即切端）。需要注意，不同颜色表现的牙，或者不同的树脂材料，都会对分层产生影响。笔者一般是每层少填一些，感觉偏差了及时调整。
切端的蓝色乳光，用蓝色流体更容易一些，能充填到发育叶之间。
为了避免灰线，需要在边缘处用更多的本质树脂、少量的釉质树脂，刘靖晋也提过相似的概念（本质树脂至少要盖住斜面底部）。

注意，舌侧背板也是用高透做的。不过这个要看具体情况，不透明的牙就用低透材料堆。

第六章 前牙IV类洞-充填2

讲的基本都是之前讲过的，补充了一些细节。
1.手套最好用丁腈，没有滑石粉的。
2.多用酒精纱布擦充填器。

3.做舌侧背板时，
（1）稍微用力把树脂抹到背板上。如果不粘背板，一是可能没有抹，而是可能背板上有硅油。
（2）背板的范围，从划线处（背板与牙体断面交界）到反乳光区。因为反乳光区需要用低透的树脂。
（3）背板控制在0.3-0.4mm厚度，此时能透过树脂隐约看到硅橡胶颜色。
（4）用排笔蘸seal塑形液，在纱布上吸干多余的seal，修整压平。周锐用的是松风的冠桥调整液。

（5）背板就位时，对邻牙用力，对患牙轻力，以防变形。
（6）在背板树脂与牙体交界处用排笔/小棉棒压实，并打少量流体加固。

4.做切端反乳光区，还是需要上导板，用低透的O树脂搓成细条（与邻牙反乳光区差不多粗），放在背板切端、没有铺背板树脂的反乳光区。


5.成形片建议凹面朝前，方便对比邻牙。成形片与背板树脂间的少量间隙，用低透流体填了。

6.邻面，接触区及舌侧用带O树脂填，接触区唇侧用半透树脂，厚度0.5mm，最后填的高度不超过唇轴嵴。用12D刀片修去邻面壁的唇侧毛边。周锐在这里的演示视频只用了一种膏体，没有讲的很清楚。刘靖晋的做法是用body通用色做邻面壁，但是越薄越好，太厚显灰，可能因为用的透明度更高一些。

第七章 前牙IV类洞-框架精修与充填3（高透牙）

高透牙，牙本质发育叶比较明显，在年轻人中更多见。

（一）框架精修
完成舌侧背板+邻面壁后就形成了初步的框架，新手容易堆的过厚、过薄或者其它问题，需要对框架进行精修。

框架精修后的树脂粉末，先吹掉大部分碎屑，再用seal蘸一下，吹干、固化。周锐称由于氧阻聚层，不能有水。

（二）牙本质的堆塑
用低透树脂逐层堆塑，先用金属器械堆平，再用排笔刷实（树脂与牙体间有空隙时会出现白线）。堆时从切端观察，是否留够了釉质空间，也可以用唇舌向切开的导板检查厚度。


如果发现堆多了，也可以像上一步一样修整。

发育叶之间，建议用流体的釉质树脂，比如松风的BI-G，注意不要盖到低透树脂上了（发育叶尖端允许少量盖一点点）。如果用膏体的高透树脂，要特别小心排出气泡。

（三）唇面釉质层的堆塑
切端大约堆0.5mm以内的釉质树脂，往龈方渐薄，参考之前的充填模式图。尽量一次固化完成，多次固化容易在表面有气泡或凹凸不平。
有人认为塑形液会影响强度，所以周锐建议排笔蘸微量塑形液（应该是要在纱布上吸干），并且堆的稍微厚一点点，最后把塑形液修整掉。

第八章 前牙IV类洞-一些问题与充填4（低透牙）

（一）塑形液的使用
塑形液的使用有一些争议。周锐认为：
1.塑形液的成分是树脂，过多使用可能稀释膏体树脂、降低膏体树脂强度。
2.使用的金属器械，表面涂层其实并不是很重要，更重要的是抛光是否够精细，是否每次都擦掉了残余树脂，做好了膏体才不会粘器械，但不应该在充填器械上涂塑形液。排笔上则可以刷塑形液，但也不要蘸多。
3.塑形液使用的部位：
（1）在做舌侧背板时可以使用，这里是在牙体内部，强度下降一点的影响不是很大.
（2）在堆完本质树脂、准备堆釉质树脂时，不建议在本质树脂上用塑形液，以免干扰本质、釉质树脂之间的结合。根据上一节课的内容，可能是说排笔擦干后再刷发育叶。
（3）在唇面釉质表层可以使用，或者只涉及舌侧的洞形，总之在牙体表面，因为抛光会抛去。

总的来说，排笔蘸、少量用，用在舌侧背板或牙体表面。

（二）氧阻聚层的思考
1.氧气与树脂聚合产生的自由基结合，导致树脂表层4-40μm不能完全聚合，表现为黏黏的。氧阻聚层硬度不足，容易色沉。
2.为了避免氧阻聚层，需要将树脂先固化20s，然后涂阻氧剂隔绝氧气，再完全固化。如果未固化就直接放阻氧剂，其中的水分或酒精成分会影响未固化的树脂。
3.阻氧剂一般只用在最表层。
4.精修打磨可以去除氧阻聚层。
5.B超耦合剂不宜作为阻氧剂，因为：
（1）基质为酒精，酒精是可以少量溶解树脂的。比如在旧树脂上进行粘接时，一般就会打磨-酒精溶解碎屑-硅偶联剂。而专业阻氧剂一般是甘油。
（2）耦合剂中的增稠剂，较难冲洗干净。专业阻氧剂一般使用氧化硅。
实际上，阻氧剂的名称一般是缝隙封闭剂，也常用于试戴贴面。

总的来说，周锐认为还是应该使用阻氧剂，精修时树脂碎屑不会裹到车针上。笔者认为总有地方是打磨不到的，也还是有必要使用。下图为白睿的O-Block缝隙封闭糊剂。

（三）低透牙堆塑
低透牙在中老年人更常见。低透牙堆塑模式图如下：

这个充填模式比较接近刘靖晋的方法，在唇颈部用body通用色充填，如果更近一步的话切端可以不用高透Inc（如果邻牙发育叶不明显），也就是说对于低透牙甚至可以双色充填。另外，在边缘处，这种方法的浅凹边缘要求比上一种方法（高透牙堆塑）更宽大，内部的低透树脂占据的空间更多，这也与刘靖晋的方法相符（较长的斜面，内部树脂盖过斜面底部）。

笔者在做了几个案例后发现，人脑其实有自动脑补的功能，有时候即使有细微的色差，人脑也会自然而然地将两种相近的颜色看为一种。所以关键在于过渡自然，也就是说透明度。

这种方法的优点，不必再像上一种方法严格控制釉质树脂层的厚度，不会发灰。总的来说比较好掌握。

第九章 精修与抛光

（一）工具与使用
精修，周锐建议必备4支车针，两红标+阿肯色石+橡胶尖，尤其是第一支，他称之为轮廓车针。第二支他称为火焰。

他认为硅胶尖不是用于抛光，而是在精修与羊毛轮抛光之间的柔化。笔者理解为硅胶尖的粗糙度在红标与羊毛轮之间。树脂每隔一段时间就要抛光一下，因为表面的树脂基质磨耗、无机填料露出来，使得表面粗糙。

1.其它的工具，建议4.5倍放大镜，电动马达控制转速。
2.轮廓车针、火焰车针转速2万/min。
3.钨钢球钻，用于去除表面的凹痕，用后树脂表面像刀削一样光滑，甚至可以在抛光后使用。转速没说。

4.抛光碟，最常用红色，其次黄色，白色用的少。转速7千-1万。

5.邻面抛光条，注意不要磨到触点。
6.硅胶尖，只用一支布朗尼硅胶尖，价廉物美。

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