第一章 标准化操作
第二章 牙体预备的9大标准
第三章 五查
第四章 预备前的分析设计
第五章 肉眼下预备
第六章 排龈
第七章 放大镜下预备
第八章 显微镜下预备
第九章 瓷贴面预备
第十章 后牙牙体预备
其它
问题

本文总结自2018年，王海鹏的书籍——《牙体预备标准化操作》，也参考了其相关课程（2018-2019年网课）。张林的课感觉讲的太单薄了，还是系统一些更好。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/1367/，转载请注明出处。

第一章 标准化操作

主要介绍了标准化操作的重要性。强调了：
①每一步按部就班，不达到标准就不进入下一步。
②珍惜患者的每一颗牙，把患者当成自己。
③每次下针前都要符合标准。

美学修复的流程，共分为14步：

1.美学分析
（1）术前检查，医患沟通，其它科的治疗
（2）摄影摄像
（3）DSD、PSD（digital/photoshop smile design）
（4）面弓，髁导、前导
（5）蜡型设计（wax-up）
（6）mock-up（本意为仿制品），硅橡胶背板
2.制作修复体
（1）比色
（2）显微镜、放大镜下预备
（3）排龈+印模，合记录
（4）临时修复
（5）医技沟通；收件后口外检查
3.预后
（1）显微镜、放大镜下粘接
（2）调合，抛光
（3）宣教，复查

一、术前检查，医患沟通，其它科的治疗

本书主要讲全冠的预备，但需要注意，很多情况下都不一定要做全冠，比如普通合面开髓的后牙更推荐贴面；牙列乱的更推荐正畸。只有缺损较大或者已做过全冠的才只能做全冠。如果确定要做全冠，提前做好牙周等其它治疗。

二、摄影摄像

本书暂未涉及。

三、DSD、PSD

医生使用一些软件（在这里，王海鹏分别指的是keynote和photoshop两款软件。前者是MAC上一款类似于PPT的软件），模拟出修复后的效果图，作用有：
（1）让医生关注到口腔及面部整体的美观。
（2）将医生的想法更好地传递给技师，制作蜡型及最终修复体。
（3）和wax-up、mock-up一样，有助于医患沟通。

keynote对图片的处理肯定无法与专业处理图片的PS相比。以下是PSD的一些案例：


PS是很专业的软件，好在牙科需要用到的只是很少一部分功能。一些医生害怕PS难学，其实0基础下1天就能学会PSD，基本满足临床需要。

最后需要注意的是，再好看的PSD，也需要以口腔美学设计为基础，不要PSD一些无法实现或者有明显缺陷的方案。美学分析与PSD的具体操作在王海鹏的《美学分析》中讲解。

四、wax-up

对患者取模，美学分析、设计蜡型的长宽厚等参数，给技师（或者自己）做蜡型，让患者、医生能提前看到修复效果，即wax-up。设计时还要注意软组织，比如侧面的唇凸度。

五、mock-up

1.对蜡型取硅橡胶背板，注射临时冠材料并翻制入口内（勿对硅橡胶加力），即间接法mock-up，在患者口内模拟最终修复的结果。以修复后的牙体做参考，预备量更精确、微创。同时，检查患者对修复效果是否满意，唇凸度等，可以让患者戴一段时间感受一下，筛出一些无法接受修复效果的患者。

对牙齿排列、形态问题较轻，医生有经验时，也可以不酸蚀，在口内用便宜的树脂做直接法mock-up。

2.在一些情况下，患者原有牙体在局部过多，mock-up时背板无法就位，比如患牙伸长、倾斜。
解决方法：
①在反复确认设计，与患者沟通后，将原有牙体影响就位的部分磨除。
②切掉背板上对应位置的硅橡胶，同时给患者说明情况。如果是伸长、需要缩短时，可用笔涂黑以模拟最终修复。此时mock-up已改变，检查预备量的背板显得尤为重要。

在牙体预备前，对患牙取至少2个硅橡胶背板，一个用于切开后检查预备量（也可以用多个，在不同方向、距离上切开），另一个用于做暂冠，以及交技师参考。所有取背板也要达到标准，建议高低流动性、二步法，想省钱也可以单种硅橡胶二步法。笔者认为，检查预备量的硅橡胶在制取时可以只包裹患牙与一侧邻牙。

mock-up其实还有个问题，磨的多的局部肯定会把mock-up材料磨除，但是磨的少的地方还会剩下材料，剩余的mock-up材料怎么办？解决方法是后文提到的内切法，就是把内冠做的有厚有薄，但是外冠要厚度均匀；或者太歪的牙齿先正畸。

第二章 牙体预备的9大标准

牙体预备中的常见问题：

1.牙体预备模式图

先画图，想清楚需要的预备量，再下手。

在矢状面上，有如下要点：
（1）唇侧肩台深度。0#、00#、000#排龈线压缩后直径0.3-0.4，如果备龈下边缘，需要距离排龈线0.3mm。修复书上则说龈下边缘距离龈沟底至少0.5mm，这里更量化。唇侧常规做龈下（这个有一些争议，有人认为现在的玻璃陶瓷美学性能支持常规备齐龈），腭侧做龈上边缘。
（2）肩台外边缘线锐利，内边缘线圆钝。
（3）肩台宽度，对全瓷冠建议统一0.8mm。腭侧没有美学要求，可以0.6mm。
（4）唇侧轴面分颈、中、切三个部分预备，顺滑相连，无倒凹。
（5）对氧化锆，切缘厚度建议0.7mm或更厚。玻璃陶瓷类可以比0.7mm稍薄一些（没搞懂，玻璃陶瓷应该比氧化锆强度低，切缘本应该更厚。可能是考虑美观）。
（6）舌侧窝，预备后应平行于原来的舌侧窝。
（7）腭侧颈袖，也即腭侧轴面，与唇颈1/3预备形大致平行。建议高3mm，至少也要高2mm。

在冠状面上，有如下要点：
（1）肩台常规做齐龈，另外注意近远中肩台位置一般应该统一。
（2）肩台宽度缩窄到0.6mm。
（3）近远中的颈部龈方平行于牙长轴，近中切角更直。近远中聚合度差不多。
（4）按照天然牙的形态，近中切缘应该比远中切缘更靠切方，远中切角比近中切角圆钝。

后续的这段话笔者可能理解有误：

回切法是为双层瓷材料制作内冠蜡型时的方法，比如金属内冠或者瓷、树脂内冠（不知道树脂内冠需不需要做蜡型？烤塑冠就算在烤瓷时代也很少做，现在更见不到了），先用蜡做出最终修复体的形态，然后技师像临床备牙一样将外冠切除，剩下的蜡型就是内冠。王海鹏的意思可能是预备形局部缺损，又不好用树脂补的一些情况下，让技师不要把内冠做成厚度均匀，而是在牙体缺损的地方用内冠修补，保证饰面瓷（即外冠）厚度一致。笔者的问题如下：
（1）双层瓷材料，是否允许0.6-0.8mm这么薄的龈缘？这个可能需要饰面瓷从龈方向切方渐厚。
（2）切角缺损，是否可以用树脂补？感觉不好，因为预备形的切角只有牙本质固位。
（3）为什么要保证饰面瓷厚度均匀？这个比较好猜，可能是类似牙本质肩领的作用，用外冠把内冠箍住，而外冠厚度均匀时不会有应力集中。

2.九大标准

王海鹏认为不戴放大镜时备一颗牙至少20min，15min很难保证质量；8倍镜下则约40min。一开始可能1h，需要多练。

（1）车针定深与背板检验

严格按照mock-up定深，多次背板检验。

（2）肩台宽度均匀一致

把手上的车针直径用卡尺量一下。王海鹏习惯用尖端直径1.2mm的车针，备0.6、0.3都比较好用。初学者可以备窄一点，不够的再加宽。

（3）肩台360°连续、光滑

需要做到五查，包括体位、头向、切线、轴向、比例。初学者可以将肩台自然分为8个部分预备，在8个部分的交界处修整一下。

（4）边缘完成线清晰、锐利

肩台的龈壁与肩台下的牙体轴壁成90°角，清晰锐利。需要控制好轴向，并且在抛光时不要损伤已完成的肩台。

（5）保护牙龈

在牙龈炎状态下不要进行修复治疗，而是先做牙周治疗后再做其它治疗。预备时排龈，无需止血剂，牙医正常操作时健康牙龈不应该出血或疼痛。取排龈线时用NS润湿，避免撕裂龈沟内上皮。试戴和粘接时也要排龈，并在放大镜下操作。

（6）保护牙髓

a.设计修复方案时，至少保留牙髓周围1mm的牙本质。如果患者拒绝正畸，也可以做RCT后修复，但是不要滥用。
b.保持喷水，出水量要在44ml/min以上，并且要能喷到正在预备的局部。不论死髓活髓，都不应该有明显的焦糊味。对于深部不易喷水的部位，应点磨。另外，活髓牙牙本质暴露时，应该避免吹气刺激。
c.注意临时修复体也要粘接好。
d.试戴时也避免吹气，或者再次切削牙本质。
e.选择对牙髓刺激小的粘固剂。

（7）正确预备龈下肩台

建议龈上>齐龈>龈下。如果用树脂粘接而非玻璃离子粘固，其实对轴面高度的要求还能降低，这部分患牙也不必做龈下边缘。如果必须做龈下，排龈线的直径约0.3mm，车针也要离开排龈线0.3，加起来是0.6，比较安全。

（8）肩台高度抛光

用黄标+钨钢车针抛光。钨钢对牙体的切削效率不如碳化硅，用钨钢的时候注意用低转速。推荐用电动马达而非气动。

（9）腰椎与颈椎的保护

调整牙椅、利用口镜，时刻注意勿弯腰驼背。从后面看，永远保持腰椎、颈椎在一条直线上；从侧面看，颈椎前倾也不应超过20°。王海鹏要求：
a.医师椅的椅背升到最高且内倾，保证后背有支撑。
b.双臂与患牙等高。大概是肘关节平患者口腔。
c.时刻注意驼背，如果驼背就需要升高患者椅。
d.放大镜、显微镜有助于正确的姿势。

第三章 五查

在每次下针前都应该做好五查，即体位、头向、切线、轴向、比例。并且注意，把车针放到位后再踩踏板，不要拿着旋转的车针到处乱挥。

1.体位

错误的体位会导致错误的预备。
（1）12点，是预备前牙近远中、舌侧窝、切缘很好的位置，即患者头部的正后方，让患者和自己的头都摆正，并且医生、患者面部、显微镜的中线对齐。
（2）9点，最常用，但是要注意坐在标准9点，不要人坐到10点、通过歪头达到9点。9点可用于预备前牙唇侧、腭侧正中，后牙颊舌侧。注意让患者的头偏向远离医生侧，便于观察边缘嵴（王海鹏称之为切线观察患牙远离自己一侧的边缘嵴，见下文“头向”一节）。
（3）3点，预备右侧后牙时好用，但是不应该长时间使用。同样让患者头偏向远离医生侧。
（4）6点，不操作，而是观察牙弓弧度，摄影。
另外，牙椅的角度也可以调整，比如下前牙适合90°（遇到比较高的患者，笔者感觉要升高医师椅），口腔摄影、预备上前牙腭侧时则将牙椅调至180°左右平放。最后，调整完后还要调灯，保证充足的光照。

2.头向

调整患者的头向。比如：
（1）预备11远中邻面，让患者头往左偏，使医生面中线与11远中邻面重合。
（2）对于后牙，使用口镜辅助，让口镜平面与患牙邻面垂直。如果口镜看不清，用棉球擦干，一边擦一边观察上一针的效果，不要急。另外，口镜离牙稍远一些，就能大大减少喷水的影响。
（3）切线观察边缘嵴。在3、9点位看唇面时，让患者头往远离医生侧偏，直到远颊线角消失，再往回偏一点点。

3.切线

调整好体位和头向后，就能做好切线观察。比如说上图中，在预备前牙唇侧肩台时，就应该达到切线观察；预备前牙近远中时，从12点切线观察。只有切线观察才能做到肩台连续、光滑，才能控制好车针的深度。

这里的切线也不是说完全的切线。在有条件的情况下（比如近远中邻面）尽量做到完全切线；看王海鹏的课（2018-2019年），备舌侧窝就并不是非常切线：

这本书里完全没有显微镜下备牙的镜下图片，只有模式图或者备完后的检查，不知道是不是有意为之，总之是一个遗憾吧。
以笔者的分类，近远中邻面可以做到T1级别的切线观察，唇面可以做到T2级别、只比邻面差一点（因为唇面要备的宽度更长，且凸），舌侧只能做到T3级别、并不是完美的切线。

4.轴向

在后面会有一些图示讲解轴向。
（1）不光专注于车针尖与肩台的关系，还要控制好车针整体的轴向，才能避免出现倒凹，才能控制聚合度，轴面才能有的地方平直、有的地方圆滑过渡。
（2）即使是专门的肩台车针，也要注意轴向。
（3）车针应平行于修复体的就位道（王海鹏喜欢用面中线而非牙长轴作为就位道，就是备上1近中时车针的方向），如果是0°的车针还要注意略倾斜以给出2-5°的聚合度。
（4）在实操中，可以先在唇面画出与就位道平行的线（王海鹏发现很多学员喜欢在近唇或者远唇轴面线角画线，其实大多数情况下应该画与面中线平行，位置随便）。

5.比例

为了将肩台准确预备到0.6-0.8mm，以及控制预备量，就需要控制好车针进入深度的比例。
（1）用卡尺测量平时用的车针尖端与柄端直径。
（2）在控制轴向的前提下，控制车针进入的比例。比如尖端1.2mm的车针，预备0.8mm需要进入2/3，预备0.6mm需要进入1/2。确定预备量时也是同样的道理。
（3）用平头车针预备肩台时，可以进入超过1/2；用圆头车针时则不应超过1/2，以避免飞边。

6.牙体预备的其它要点

（1）不加力。
a.做到正确的五查后，预备时应该像轻抚牙齿一样，不应该向牙体中心加力，否则很容易预备过多。
b.可以不戴手套试一下，不加力的状态表现为示指的第一个指节略微发白，但是握手机的大、示、中指3个指甲都应该完全保持粉红色，而不是指甲稍有发白甚至全白。
c.踩脚踏也不要用力，应该控制转速在最大转速的75%，避免形成釉质裂纹，目前气动涡轮手机最大转速普遍在30-40万转/min。几乎所有预备高手，在预备精细处时，都是点踩踏板。用钨钢抛光时，更是只要让车针转起来就行，转速越低越好。如果有条件，也可以使用电动马达，相比点踩踏板，电动控制转速更直观、匀速稳定（王海鹏推荐10万转/min下用蓝标、红标，钨钢抛光用1万转/min）。在精细处（肩台）一定不要用蓝标，因为砂太粗，①容易造成肩台处釉质裂纹。②切削力太强，很容易破坏肩台。
d.肩部也不要加力，导致抬高肩膀等。笔者就经常抬起肩膀，三角肌比较累。这属于医生体位的问题，注意肩部、大腿平行于地面，小腿垂直于地面。
e.导致需要加力的原因有：①车针太钝。②握持手机的姿势错误。③牙椅的快机接口管线太重。④紧张等其它原因。

（2）支点。
a.支点应该是无名指，也可以加上小指。只用小指时支点不够稳定。
b.支点放在同颌硬组织上，比如窝沟（而非尖牙牙尖等尖锐的地方），不要放在同颌软组织或者对颌。

（3）握持的姿势。
正常用改良执笔法。
a.王海鹏提醒，手机柄放在虎口正中最凹处而非示指根部，因为示指根部比较硬。虎口也不能加力、僵硬，需要放松。
b.示指、中指与车针尖的距离保持2cm左右，离的近有助于车针尖的稳定。
c.用手腕而非手指来承担快机后部管线的重量。

第四章 预备前的分析设计

1.全冠修复根据是否需要mock-up分为2种情况：
（1）患牙的排列、形态比较正常，可以不做mock-up。但是：①严格检查患牙是否确实排列、形态正常。②这种情况的适应症少，一般是牙体缺损太多，或者已经做了全冠，更多时候应该优先做瓷贴面。
（2）患牙的排列、形态有轻微问题，需要做mock-up，但是也应该优先考虑瓷贴面。对于有经验的医生，轻微的排列、形态问题可以直接法做mock-up后预备，但是一些复杂情况就需要wax-up和间接法mock-up。传统的方法是技师根据医生的描述出蜡型，结果不一定理想。现在更推荐DSD、PSD。

2.DSD/PSD
通过PS，医生将设计好的图片与增减的数值发给技师，沟通成本更低，做出来的蜡型更符合医生的设计。
目前常见的关于DSD/PSD的错误有：
（1）不想学DSD/PSD。
（2）不懂正畸、牙周、合学等学科，设计出了错误的方案。
（3）设计出了正确的方案，但口内修复与方案不一致。

3.蜡型设计
医生自己设计好，把模型、面弓取好后交给技师出蜡型。
（1）面弓转移，硅橡胶取好印模、咬合。
（2）根据美学、咬合、发音等设计。技师一般更关注邻牙、对合、同名牙，医生要从面部等整体上考虑。
（3）需要关间隙时，对技师的水平有要求。
（4）精准设计牙齿形态。医生主要负责美学面的设计。
（5）满足修复材料的厚度等要求。
（6）在口内的间接mock-up也是对蜡型的检验，可以稍微调整，但如果大量调改就说明前面的流程出了问题。
蜡型设计的常见错误有：
（1）医生盲目自己做蜡型。做蜡型需要一些理论与实践，对于大多数医生来说，可以在技师的蜡型上稍微调改。如果学做蜡型，对医生也是有帮助的。
（2）技师盲目雕刻。可能是技术不够，或者医技沟通不好。每次做修复时要多沟通，加强默契。

4.mock-up
（1）在间接法制作时，可以像制作代型时类似，把肩台龈方的硅橡胶去除，便于暂冠材料排溢。
（2）可以在硅橡胶背板上标记系带位置，便于准确就位。
（3）注射器尖放在牙尖切缘处不移动，使暂冠材料流动到其它位置，而注射器尖始终没在暂冠材料里。
（4）暂冠凝固时勿对背板加力使mock-up变形。凝固初期，用探针在唇侧将背板向外钩，取下背板。
（5）牙齿凸出过多时可能浮出mock-up表面（岛形），需要将局部硅橡胶切除后才能盖上背板。可以分两次做mock-up，第一次是磨除牙前、需要切掉一些硅橡胶，第二次是磨除凸出部分牙体后、不用切硅橡胶。
（6）牙齿较凸也有其它的解决方法。比如中切牙翼状外翻（远中偏唇，近中偏腭），可以考虑能否以远中边缘嵴作为修复体的唇面参照，近中可以少磨或者不磨，相应地，腭侧可能就需要多磨。
（7）牙齿过长时的mock-up，可以把过长部分涂黑。
（8）mock-up制作完成后，检查咬合与发音（M、S、E、F等），拍照、录视频，检查效果是否理想。
（9）较复杂的病例，可让病人戴着mock-up生活2-4w，但是一定要调合，避免mock-up咬裂、影响患者信心。无法接受mock-up的患者，及时终止治疗。

5.mock-up的微调
进行一些微调。这种微调需要取口内mock-up模型传递给技师。
（1）以医学考量为重，患者意见为轻。一般来说患者戴一段时间mock-up后都能适应。
（2）从面型、弓型、性别、性格等多方面考虑美学要求。
（3）在12点位调整，6点观察拍照。
（4）每次微调，不要想着一步到位。
（5）在mock-up之前的分析、蜡型制作时，如果面临着做多与做少的选择，可以多做，因为在mock-up上做减法更容易。

6.对mock-up制取硅橡胶背板
在最终的调磨之前，再制取至少2个硅橡胶背板，一个用于牙体预备时观察预备量，另一个用于做暂冠，都要求近远中各覆盖至少1颗邻牙，龈缘向龈方至少覆盖5mm，唇舌侧至少厚5mm。做暂冠的背板一并交给技师，检查上瓷量。

第五章 肉眼下预备

1.调整坐姿

（1）椅背升到最高，椅背的上缘最好能碰到肩胛骨下缘，使腰部更省力。
（2）调整医师椅高度，使大腿平行于地面、小腿垂直于地面，脚平放于地面、不要踮脚或踩在滑轮上；患者头部在手肘附近。
（3）从背面看，腰椎与颈椎在一条直线上，垂直于地面。腰椎、颈椎不要左右扭、前后倾，只有颈椎最多能前倾（低头）20°。
（4）学会使用口镜，才能保证坐姿正确。口镜离牙稍远一些，就能大大减少喷水的影响。

2.前牙全冠预备

王海鹏认为后牙形态明显，只要定深切割就可以预备的不错。预备的难点在于前牙。对于轴面的预备，可以像倒凹观测仪一样，把车针放在唇面确定轴向，平移到邻面、舌面检查。
（1）唇面定深，王海鹏推荐瑞士金霸王828-030-1ML砂轮车针，可定深0.7mm，其柄部光滑，是一种安全车针的设计。

a.体位，9点位，医生面中线正对牙齿。
b.头向，在远唇轴线角画线，患者头偏向远离医生侧直至刚好看不见线，然后头往回偏一点。
c.切线，做好前两步就是切线观察边缘嵴。
d.轴向，唇面分为颈、中、切3部分预备。
e.比例，预备1针后光滑的柄部紧贴牙齿，即正确比例。
f.预备前画线，建议在唇面画垂直于就位道，差不多等距的3条线。因为切线观察时难以看到车针柄是否往近远中偏，画线可以帮助车针垂直于就位道。最好先不踩踏板，车针沿着画的线来回比划几下。

g.车针尽量向靠近医生的方向移动，也就是拉>推，因为牙体不会被车针挡住，控制也更精确。
h.在正确轴向下，定深后的龈方、切方壁应该等高。为了做到这一点，要确保车针柄紧贴mock-up表面，或者可以看砂轮平头，与牙面垂直。两壁不等高，说明轴向错误：

定深前两条线后如下（每次定深后都应背板检验）：

（2）唇面预备，推荐金霸王837R-012-8ML，平头+圆钝的外角，无锥度，直径1.2mm。

用有锥度的车针，可以轻松预备出聚合度，但是容易损伤邻牙。不管有没有锥度，反正都要控制轴向。分4次将唇面磨除，每次也都需要背板检验。预备时的五查同定深车针。


完成后唇面无倒凹，与背板距离为均匀的0.7mm。最后，注意车针顶端距离肩台位置保留0.5mm牙体，在后续预备肩台。

（3）切缘预备，还是金霸王837R-012-8ML，1.2mm直径，后期经过其它的预备、抛光修整可以预备出1.5mm。切缘太厚时可能崩瓷，切端饰面瓷超过2.5mm厚时崩瓷几率提升1倍。
a.肉眼下定深时，同样在9点位，车针柄可能会偏近远中，但是不影响。
b.显微镜下定深以及后续的预备，都在12点位。
c.定深时注意车针垂直于唇面（应该是垂直于车针接触的最切端的局部牙体），做出2个1.2mm的定深沟。为了保证向自己方向拉车针，远中的定深沟可以偏远中一些。
d.肉眼下，定深后预备切缘，在12点位，方便于预备出相对比较平行的切缘（其实还是稍有偏斜，中切牙的近中缘比远中缘略微长一点）。
e.为了避免预备时将定深沟磨的更深，需要确定轴向与唇面垂直，且勿向龈方加力。也可以用比定深车针更粗的针。
f.在之前的预备模式图中提到，切缘的厚度为0.7mm。实际上emax、empress、金属烤瓷时切缘厚度0.3mm以上即可（预备量减少？还是切缘腭侧做斜面？），且车针的腭侧更偏龈方而非垂直于唇面（但也要和mock-up一致），这样切缘的唇侧比腭侧长，模拟自然磨耗。
g.对于加工方式为CAD/CAM的冠，一定要保证车针垂直于唇面，切缘唇腭侧等长，不做切斜面，切缘厚0.7mm以上。这是CAM中研磨车针的形状和直径限制要求。
h.检验时，用定深车针插入，刚好合适。

（4）邻面分割，用逐渐变细的车针，推荐金霸王848-012-10ML，聚合度为3°（下一针用0.8mm，所以这个分割车针应该小于0.8mm）。这一步需要小心预备过多。

a.点位，在12点位操作（不要11:55或者12:05）。在前牙预备时，12点位和9点位的时间占比接近，剩下少量6点、3点位。
b.头向，先减小放大镜倍数，观察患者的整个面中线，让患者和自己的面中线重合，然后稍微调整患者头向，使得自己的面中线与患牙的近远中重合。5-5牙都可这样预备邻面。
c.建议从唇侧向腭侧轻推。
d.车针与就位道（面中线）平行，没入牙齿，距离切角约0.5mm以保护髓角（时刻注意与髓腔保留1mm的牙本质，这是“牙本质活力核心区”。但是切角是指哪里）；龈方同样保留0.5mm的牙体，后续备肩台。
e.为了避免伤及邻牙，可以：①使用国产成形片，但是可能落入喉咙，需要上障（劈障法+硅橡胶封闭，不是很清楚怎么操作。后面预备肩台应该要拆障）。②分牙器，如下KSK前牙分牙器，注意轻柔分牙，打开邻接后立即撤下，阻碍视线时让患者仰头、不要用手掰分牙器。

f.分割邻面时直上直下，打开邻面即可，不要向患牙中心或邻牙偏斜，这一步是打开邻面，后续才会预备邻面。这一步完成后的腭侧观：

（5）邻轴面与肩台预备，如果邻面没有邻牙，或者与邻牙间隙较大，或者邻牙也需要预备，就可以用之前直径1.2mm的837R-012-8ML，这些情况下该车针都能顺利通过；否则就用0.8mm直径的836R-008-6ML，工作部只有6mm，但也够用，不过该车针只有蓝、红标。

头向、体位同分割邻面，肩台同样先不预备、留下0.5mm。
a.邻轴面的预备量在0.6-0.8mm。对于Cercon、Lava等瓷冠，在咬合力不大的区域，内冠一般0.3mm，加上饰面瓷后一共0.5-0.6mm。如果咬合力大一点，就预备0.8mm。
b.预备仅限于邻面，不要延伸到唇腭侧，后续步骤中才会延伸。这是因为本步的切线观察只能看到邻面。
c.近远中都要与就位道大致平行，远中聚合度不要太大。
e.邻面预备后应该是有聚合度的直线，而非唇面一样带有弧度。
f.对于倒凹，要严格控制轴向，返回来的石膏模上有两种颜色石膏常常是填了倒凹。如果想训练自己对倒凹的敏感性，可以自己回切制作内冠看能否顺利取下。
g.检查倒凹的方法：①用口镜，或者直视，从切端、合面观察，能看到全部肩台就说明无倒凹。②藻酸盐取模，NS灌（生理盐水灌石膏干的快一些），体外肉眼观察。③体外用活动牙的倒凹观测仪看。
h.邻面预备完成后，用车针检查预备量，检查邻面是否一条直线。

（6）舌侧窝定深，还是用828-030-1ML砂轮车针定深0.7mm。
a.对于初学者，比如B1，在9点位（A1就在3点位），把牙椅调至患者头比脚低，嘱患者仰头，患者头向远离自己侧偏，直视操作。同样注意定深沟的龈、切两壁应该高度相等。定深的位置应该在舌侧窝中央偏切缘，避免舌隆突或者舌侧窝弧度使得砂轮车针柄无法紧贴局部牙体。
b.对于老手，在12点位，牙椅调至135°，患者头向端正。口镜放在前磨牙的颊尖之间（在视野范围内使口镜尽量远离。比如备B1，口镜就放在B45之间。笔者感觉也可以在A45之间，稍微有点别扭，可以用于观察）、与面中线接近平行。为了避免水的干扰，口镜距离患牙至少2颗牙的距离；或者用三用枪在口镜表面形成完整的水膜（按笔者的经验，要注意三用枪不要喷出机油）。

c.在预备前，先比划一下。预备的方法，同样是拉，从离自己较远侧的边缘嵴拉到较近的边缘嵴，勿伤邻牙。如果患牙合龈距大，也可以定深2条沟。
d.也可以用嵌体车针定深，方法如下：

e.由于舌侧窝有凹陷的弧度，通常看起来比唇侧薄。

（7）舌侧窝预备，使用椭圆钻，如蓝标的379-023-5ML，红标的379-023-5F。

五查和上一步的老手做法一样。

a.使用车针的尖1/2磨切牙体，从切缘开始，一层层向龈方预备，从左侧向右侧拉。每一层最好一次拉到底，保证预备量均匀。
b.车针的轴向接近平行于面中线，不要近远中向偏移，可以少量唇腭向偏移。每次踩踏板前，确认车针碰到牙体的部分平行于牙体表面，可能需要将车针尖向唇侧偏一些。
c.对于较长的牙，手机头可能碰到切缘，导致车针磨不到舌隆突附近。可以把车针稍微拉出手机，但是放到患者口内前一定检查车针是否会飞出，或者上障保护。万一有异物在患者口内滑落，先用左手撑住上下牙不让患者闭口、吞咽，然后右手镊子迅速夹出。
d.预备舌隆突时，注意车针不要超过舌隆突龈方0.8mm（结合后文来看，可能是说预备量不超过0.8mm），以保证3mm（至少2mm）的颈袖（舌侧轴面）。但是也不要不预备舌隆突。

（8）腭侧轴面与肩台同时预备，使用837R-012-8F。对于0.6mm以内的肩台，用881-012-8F（可能是一种半径0.6mm的圆球头鱼雷车针），轴向要求稍低。
a.肩台的预备分为8个部分（唇舌近远，以及4个交界部分），一定注意预备时分段、然后再顺滑连接，切忌将车针沿龈缘绕一周（除非特别说明），因为无法做到切线观察。只有下前牙，12点位观察方向与就位道一致，可以绕一周备肩台，但也要十分小心。在预备所有的肩台时，不只关注肩台，同样也要保持轴向正确。
b.腭侧肩台的预备方法，可以分为4种：
1）方法一，直视法，医生在12点位，自己的头向位于正中。患者脚比头高、仰头，头分别向左、右偏，使得医生可以直视右半边、左半边腭侧肩台。对于腭侧正中肩台，像唇面一样，9点位、患者头向远离医生侧偏；或者在预备左右半边腭侧肩台时各自越过腭侧正中0.5mm，因为腭侧正中肩台很少。
2）方法二，台球法，调整医生座椅的位置、使得要预备的肩台指向医生眉心。像打台球一样，8段肩台都指向眉心。不需要对患者头向有大的调整，利用好口镜即可。
3）方法三，口镜法，像在12点位观察下前牙一圈的肩台一样，把口镜放在医生能看到患牙周围一圈肩台的位置，同时尽量靠对颌牙以降低喷水影响。本法主要用于后牙，需要不时将口镜调整，从侧面等多个方向观察肩台。
4）方法四，侧向法，适合预备单颗牙时，邻面间隙较窄而视野受限。牙椅135°，在9点位预备右半边腭侧肩台、3点位预备左半边腭侧肩台，然后在3点位把车针从患牙的左侧向右推（或者反过来）。这里并非严格的切线观察，只是接近切线观察，可以用口镜辅助控制轴向。

（9）唇侧肩台预备，同样使用837R-012-8F；对于0.6mm以内的肩台，用881-012-8F。王海鹏认为绝大多数情况下肩台都应该在0.6mm以内（前文全瓷预备模式图中建议0.8，应该是综合考虑材料、技术等）。
a.同样分为左半、正中、右半唇侧肩台。常规法，12点位，135°牙椅、头向偏左，预备左半侧唇侧肩台，9点位预备正中唇侧肩台，9点位患者头偏左、预备右半侧唇侧肩台（这样的顺序是为了拉车针而非推）；或者台球法、口镜法都是可以的。
b.注意轴向正确，预备唇侧肩台时应该只有车针尖端与牙体接触，其余大部分都与牙体分离。
c.在唇侧预备出贴合游离龈形态的龈下边缘（或者齐龈等），注意距离排龈线0.3mm左右。
d.预备基本完成后，12点位，医生与患者的头都摆正，口镜在9、3点位，侧向切线观察预备量；配合直视，车针钟摆式运动、修整至肩台与龈缘平行。
e.钟摆式预备，主要目的是修整肩台至与龈缘平行。缺点是不能切线观察，所以需要口镜辅助。此时车针应平行于就位道，稍有聚合度，使得车针尖端0.5-1mm接触牙体，而且从左向右拉车针，摆动的范围是固有唇面。注意不是手机头不动、只摆动车针尖端，也不是来回摆动。

（10）近远中肩台的预备，和邻轴面预备一样。

（11）8段肩台之间的顺滑，还是837R-012-8F或881-012-8F，单侧牙齿邻面预备则用836R-008-6ML。切线、360°观察肩台，很容易修整好。如果只想让肩台偏龈方，就向龈方轻加力；如果肩台预备不够，就向牙体中心轻加力。不要加力方向不准或者太用力。

（12）唇侧切1/2修整，在之前的步骤中唇侧统一预备了0.7mm左右，现在需要唇面切缘预备量达到1.2mm，也即唇面龈1/2保持0.7mm预备量，唇面从1/2分界线到切缘的预备量逐渐加宽至1.2mm；同时保证切端厚度0.7mm（对于emax、empress、金属烤瓷等则是0.3mm）。同样用837R-012-8F，9点位预备，背板检验。

（13）远中切角预备，要求看单独的预备形能分出来左右。用379-023-5F的红标椭圆钻，低转速下在远中切角处打磨，范围是1mm，不要破坏了远中缘的直线形态。

对于近中切角，后续抛光滑即可。抛光轮推荐EVE低速抛，保持牙体湿润、无需喷水。

抛光的主要原因，蓝标砂粒直径大约70-125μm，红标45μm，黄标25μm，而取模的精度大约在25μm，所以需要依次抛光，黄标之后还要用钨钢、抛光轮使表面的高低起伏在25μm以下（否则取下印模时，印模材可能撕裂）。

（14）肉眼下检查，按之前的13步，检查预备量，切缘厚度，肩台连续性，邻面的直线形态，切角形态等。

3.前牙粘接性全冠预备（牙本质）

正常的粘接性全冠类似于贴面，在釉质内部甚至表面进行粘接，预备量进一步减少，比如腭侧肩台0.3mm。本节介绍的则是预备到牙本质，但是想用树脂粘接的情况，比如更换已有的修复体。

以笔者的知识储备，玻璃离子等称为粘固剂luting，因为它们的主要作用是填满预备形与修复体内面的间隙（约40μm），没有什么化学结合；树脂称为粘接剂bonding，它在牙体表面还是是微机械锁合，但在修复体内面则是通过硅偶联剂形成化学结合，因此即使对于牙本质粘接的全冠，相比玻璃离子也更不容易掉。

对于更换已有修复体，注意以下几点：
（1）已有的预备形邻面聚合度过大，不需要再预备、将邻面聚合度降低到2-5°，因为粘接的力量足够强大。腭侧轴面（颈袖）也不需要平行于唇面，同样的原因。对于轴面来说，只要去除倒凹即可。
（2）这一段讲预备量与全冠强度，不是很理解：

可能是说用树脂粘接时，要不然就预备0.3mm，要不然就预备的偏厚，因为预备量中等时修复体的强度反而不如0.3mm时。如果原修复体预备过多，能不能像回切法一样，先把牙体大致恢复起来，再行预备？可能患者无法接受费用吧。

第六章 排龈

1.介绍了一些牙周的知识，这里挑一些笔者不太清楚的说。
（1）唇侧牙龈呈扇贝形，其中最偏根方处的牙龈称为牙龈顶点，正常情况下上1、上2的牙龈顶点在牙冠中央略偏远中处，上1、上3的牙龈顶点基本等高，上2的牙龈顶点则在上13牙龈顶点连线偏冠方。
（2）牙骨质一直在沉积、增厚，使得牙继续萌出，补偿了一部分合面磨耗。（人的一生中恒牙确实会继续主动萌出，这种继续萌出的动力是牙骨质吗）
（3）生物学宽度：

前牙、前磨牙、磨牙各自的平均生物学宽度是1.75、1.97、2.08mm。在修复中如果侵犯了BW，可能会表现为仅有牙龈退缩，但更常见的情况是牙龈轻微退缩+持续肿胀（只能冠延长后重新制作）。
（4）牙周生物型的分类：

对于牙龈炎的反应，薄龈生物型容易退缩（薄龈型在修复后也更容易牙龈退缩、黑三角），厚龈生物型容易深袋；厚龈型在冠延长后更易反弹。
（5）龈缘位置与牙周健康：

有研究表明，即使操作规范的排龈，也会造成牙龈不可逆性退缩0.18mm左右。尽量做平龈和龈上肩台。这里同样引用 口腔修复学 中的一段话：

修复体龈缘龋一般是因为不密合、无法自洁引起的，没有必要常规做龈下龈缘。龈下龈缘不密合时，可直接刺激牙龈，容易积存食物，不易自洁，不易取模，因此要求颇高，应慎重。一般应尽可能设计龈上、平龈的龈缘，除非如下情况：
1.龋坏、缺损到龈下。
2.邻接区到龈缘处，需要将接触面上移。
3.临床冠短，需要增加固位力。
4.患者要求不显露金属边缘。
5.牙根部过敏，常规疗法无效。
如果设计龈下龈缘，距龈沟底至少0.5mm。

对于美学要求这一项，如果患者笑线低，或者做的冠边缘精密度好、边缘色彩协调（尤其是贴面），前牙唇侧也可以做龈上肩台；腭侧肩台，除非需要保证2mm的颈袖等少数情况，都应该龈上，一般是龈上0.3mm左右；邻面则一般齐龈或龈上（根据唇侧是龈下还是非龈下），从唇侧移行到腭侧。

2.排龈取模的方法
（1）检查预备形360°肩台，排龈后牙龈与肩台分开。
（2）气枪轻吹、去除部分龈沟液，将浮出的排龈线压回。将高流动性印模材注射到肩台上，但是不要对着龈沟注射（容易把排龈线挤出来），托盘取模（带线取模），托盘距离颊舌合面至少3mm以保证印模材料足够厚。印模材具有触变性，在受压力时流动性增加，流入到刚被吹过的龈沟，所以就能取到完整的肩台。这里说的是带单排龈线取模，如果双线或者三线，要留下最底下的排龈线（除非双线或三线并没有从龈沟内溢出到肩台上，这一般出现于二次修复）。是否带线取模，留几根线，要根据排龈线是否阻挡肩台取模来决定，大多数情况时留下底线即可取模。

3.排龈的时机
（1）龈下或齐龈预备前。对于龈上边缘，比如美学要求不高的下前牙瓷贴面，也可以不排龈。
（2）制取印模前。对于单颗牙，上排龈线预备+取模；对于两颗或多颗牙，第一颗牙排龈+预备后，应该取出排龈线（取线时用盐水润湿，避免排龈线粘到龈沟内上皮，取下后导致沟内上皮受损），然后依次排龈+预备+取下排龈线（最后一颗牙预备后无需取出），最后取印模前一起排龈。另外需要注意，如果排龈线影响了取模，则需要取出，在龈沟未闭合的几分钟内取模（或者边取排龈线边打印模材）。
（3）试戴前。这是为了避免牙龈在预备后这段时间内覆盖到肩台上。
（4）粘接前。除了挤开牙龈，还能避免龈沟液影响粘接。
（5）近牙龈处抛光前。原文如下：

可能是说一些不预备牙体的贴面等修复。

4.排龈的方法

修复前先进行牙周治疗，才能保证排龈顺利，排龈不出血。各类排龈方法，可大致分为机械、化学、手术3种，具体可再细分：

（1）排龈膏

对牙龈的挤压力小于排龈线，适用于龈沟浅、做龈下边缘浅时，短时间排龈。将排龈膏绕着预备形一圈注射，然后用暂冠或其配备的压迫帽，将排龈膏压迫到龈沟内4分钟左右，取下暂冠并用水冲净（含有氯化铝，影响聚醚硅橡胶）。优点是操作简单，舒适；缺点是取模不够清晰，贵。

（2）排龈硅橡胶

原理是凝固时发泡，体积增大60%。对牙龈的退缩作用不强，适用于排龈要求不高时，如齐龈肩台。同样是注射，然后用硅橡胶背板或专用的棉帽压迫。优点是简单，舒适，对牙龈基本无伤；缺点是贵。

（3）化学药物

比如肾上腺素，但是Ad禁用于牙龈受损，或者有甲亢、心血管疾病、敏感的患者。王海鹏比较抗拒用排龈线+Ad（以及其它排龈药物）的做法，认为排龈效果没有明显变好，还加大风险；笔者则持保留态度。除了Ad还有一些药物，注意有些药物可能影响硅橡胶聚合。

（4）电刀

用于牙龈轻度增生、轻度炎症、出血时。如果情况严重，应该牙周处理。禁用于心脏起搏器、孕妇。电刀对牙龈损伤大，易造成骨坏死、牙龈退缩等，慎重使用。

（5）激光

是电刀更好的替代品，牙龈退缩的风险小。

（6）排龈线

是最实用的方法，便宜、效果好，但是要正确操作。排龈线的使用可分单线、双线、选择性双线法。双线法是完成单线法后，再放一根等粗或更粗的排龈线，要求第二根线部分在龈沟内、部分在肩台外，放5min后只取出第二根排龈线并取模，现在不推荐使用。确实需要双线排龈，如牙龈状态不好（二次修复）或冠延长术后改建期，更推荐选择性双线法，只在需要排龈的局部放第二根线甚至第三根线，后续放的线可以完全在肩台龈方、也可以部分在肩台上，取模前取出影响肩台取模的线即可。

排龈线的选择，王海鹏推荐皓齿Ultrapak的0#、00#、000#三个，最常用的是00#；排龈刀选择皓齿最小直径的带齿排龈器。
另外需要注意的是不要在排龈时过度损伤牙龈，导致预备时龈下、戴牙时变成了龈上边缘，这属于为了排龈而排龈，没有考虑对患者的伤害。
排龈线的长度宁短勿长；排龈的顺序，从邻面->唇面->邻面->腭侧，因为邻面很容易排，而腭侧一般做龈上边缘、排龈要求不高，王海鹏一般是排龈前用表麻膏，向病人说明排龈可能痛，排完邻面后询问是否需要局麻；排龈以排龈刀为主，用桨状充填器（窄龈沟）、探针局部辅助，排龈完成后用无齿排龈刀或其它光滑器械沿龈沟滑一圈；排龈的力量，用排龈器械压指甲至刚刚发白，即为合适的20g力量，并且注意用力方向偏牙齿而非向龈沟底用力。
一些病人的颈缘转折线尖锐（可能是说牙龈顶点高），导致排龈线在此处左右部分相互牵拉，可以在此处将排龈线剪短。排龈线两端相距1mm以内，排龈效果和连续完整的排龈线基本一致。

第七章 放大镜下预备

等笔者买了放大镜再说。

第八章 显微镜下预备

等笔者买了显微镜再说。

第九章 瓷贴面预备

等笔者练好全冠再说。

第十章 后牙牙体预备

难点主要在于：①脸颊的阻挡。②合龈距不够4mm（可以改用树脂粘接修复体）。

1.后牙预备流程

固位型修复体和粘接型修复体的要求有些不同，将分开讲述。

（0）制作mock-up，如果直接法制作，只用于单颗牙、问题较轻，而且直接法mock-up前应制作合地图并拍照（200μm蓝色咬非正中，40μm红色咬ICO），在直接法做好后对照。

（1）合面定深
体位在9点，也可短时间在3点，但是用好口镜可以全程9点；患者的头向需要不断调整，使得自己能切线观察牙尖斜面，直视或者口镜下；车针的轴向要使得磨切面平行于牙尖斜面；磨切的比例控制在最终需要深度的80%，留下20%调改、抛光。
①固位型修复体合面预备量，功能尖最终是1.5mm，非功能尖1mm，80%分别是1.2、0.8，用之前1.2mm的鱼雷、0.7mm的砂轮即可。
②粘接型修复体，比如emax，如果能保证最终修复体合面大部分都是釉质，合面只需要预备0.6mm，80%就是0.48，用828-026-1ML这款0.5mm的砂轮定深车针；如果不能，就需要预备1mm，这一步定深0.7mm。

（2）合面定深沟拉平
五查基本与上一步一样，但是比例可以增加到最终预备量。可以用811-033-5ML粗火焰车针，不会掉到定深沟里。

预备后用硅橡胶背板与1.2mm的鱼雷车针检验，如果深度达标后还有mock-up材料遗留或者龋坏、倒凹，去干净。

（3）颊舌侧定深
9点位（右侧后牙舌侧可3点），只需调整患者头向即可切线观察，车针与局部牙体平行。王海鹏是用砂轮作水平的定深沟。

如果使用鱼雷车针作平行于就位道的定深沟，容易将定深沟加深。
①固位型修复体定深0.5mm，最终预备量0.6mm。
②粘接型修复体定深0.3mm。最终预备0.3。

（4）颊舌侧定深沟拉平
用1.2mm的鱼雷车针拉平，注意距离肩台0.5mm。背板检验。

（5）邻面肩台预备
通过口镜或直视，切线观察，要求口镜接近垂直于邻面，再去观察口镜。
先用848-012-10ML打开邻面，聚合度为3°，从颊侧推向舌侧（之前一直强调拉而非推，不知道为什么这里要推），可以用分牙器。然后用0.8mm直径的836R-008-6ML棒状车针拉。
①对固位型修复体，肩台最终宽0.6mm，控制轴向后稍微偏，获得2-5°聚合度。合龈高度至少4mm，如果需要龈下肩台则注意肩台距离排龈线0.3mm。
②对粘接型修复体，大部分都是釉质的情况下，肩台宽0.3mm即可，聚合度控制在2°以上、尽量小。合龈距没有特别的要求，一般不用做龈下肩台。局部隐裂、缺损、龋坏，只需要覆盖，不需要去太多。

（6）颊舌侧肩台预备
固位型修复体0.6mm肩台，粘接型则0.3。如果有飞边，可用LM的圆头釉凿修整去除。

（7）功能尖斜面
这里指功能尖的外斜面，即上舌尖舌面、下颊尖颊面。
①固位型修复体，在功能尖斜面扩大预备量至1.5mm。
②粘接型修复体，无需此步。

（8）检查修整
①360°切线观察肩台并车针顺滑。肩台的小问题可用釉凿处理。
②检查倒凹，从合面观察，能同时看到一圈肩台；从颊面观察，邻面也没有倒凹。
③用EVE抛光尖锐位置，建议瓷抛光轮抛釉质，树脂抛光轮抛牙本质，但要注意散热。
④放大镜、显微镜下观察修整。

2.后牙合贴面预备

这里指整个合面的高嵌体。用于轻度咬合不良，比如正畸后单颗牙，或者单颗牙向缺牙侧轻度倾倒。
流程是一样的，制作mock-up后只在合面定深、磨除即可，然后树脂粘接。做临时高嵌体，注意点状酸蚀，也是树脂粘接。

3.后牙贴面预备

45也可能进入美学区域，有时需要做贴面。涉及到合面的部分贴面，注意将牙体与瓷的结合线放在接触区以外0.5mm，不要放在应力集中区。

其它

收集一些其它人的观点。

1.DME

对于一些龈下的缺损，可以DME（deep margin elevation）、冠延长等。DME就是用树脂把龈下边缘提升到龈上。

成形片修剪到2-3mm是为了根方更贴合；DME技术最多允许把龈下边缘提升3mm，再多就要冠延长了。

问题

1.前牙切缘预备，厚度0.3mm以上即可，预备量减少？还是切缘腭侧做斜面？
2.前牙邻面预备，距离切角约0.5mm以保护髓角。
3.预备量与全冠强度。（不做中等预备量）
4.继续主动萌出的动力是牙骨质吗