第一章 显微镜的基础介绍
第二章 橡皮障隔离技术
第三章 显微镜下开髓
第四章 显微镜下探查根管口及制备直线入路
第五章 显微镜下根管清理与成形
第六章 显微镜下根管冲洗
第七章 显微镜下根管充填
第八章 显微镜下根尖屏障
笔者总结
问题

本文总结自b站视频：2022年西默显微训练营。如果原视频失效，应该很容易能找到其它显微镜课程。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/1986/，转载请注明出处。
显微镜下和肉眼下根管治疗，很多是相通的。这系列课没有讲什么新技术，笔者估计更重要的是自己上手操作显微镜，适应镜面反射。常规根管治疗见 根管治疗-喻刚 。

第一章 显微镜的基础介绍

每个人的瞳距有别，瞳距调错时会看到两个分离的影像，瞳距正确时应该只有一个影像。可以让显微镜厂家测，或者到眼镜店测，或者在纸上画十字、在显微镜上自测。记住自己的瞳距。一般用肉眼看目镜，如果有严重的散光等问题，也可以戴眼镜看。

显微镜的放大倍率并非目镜与物镜的简单相乘。对于定焦物镜，放大倍率=目镜焦距/物镜焦距x目镜放大倍率x放大系数。
放大倍率越大，亮度越低，视野、景深越小，也就是说病人轻微移动就会失去镜下视野。一般3-8倍用于观察牙齿整体、进一步放大的定位（定位时要始终把术区放在视野中央），9-16倍用于大部分操作，16-30倍观察细微结构。

橙色滤光片，用于长时间树脂塑形；绿色，用于观察对比充血、未充血组织。

避免长时间使用显微镜，比如开髓、找根管口的时候可以用，测长度就不一定要用。在使用时眼睛不要离开目镜，用低倍而非肉眼观察要进一步放大的区域，需要的器械让助手递过来。

显微镜下最好上橡皮障，除了常规的隔菌，更重要的是防止口镜起雾、舌头乱动干扰视野。还要搭配专门的显微口镜，以防普通口镜涂层太厚导致的重影。另外还有专门的显微探针、冲洗器等，比如长柄K锉，外形像根管口探针，但是尖端是K锉，使用时仅提拉、勿旋转。

在初始练习显微镜时，可以：穿针引线，夹米粒，描字，探查、区分各个牙尖（熟悉镜像下操作）。显微镜下最难获得视野的是下磨牙。

第二章 橡皮障隔离技术

笔者看一些病例比赛，评委比较扣字眼，要用正确的书面语言，比如上障就很口语化，应该说用橡皮障隔离。如果想比赛的话需要注意一下。

橡皮障隔离技术详见 树脂充填直接修复-张林 。

第三章 显微镜下开髓

略。见 根管治疗-喻刚 。显微镜下和常规开髓差不多，可以先开髓，需要仔细观察再上显微镜。另外，对于牙体外形不明显的患牙，比如全冠预备后，可以先开髓再橡皮障隔离，以防侧穿。

该节课的老师特别认为下4的根管变异比较多，少的2个根管，多的3、4个根管，经常比磨牙难做。

另外，牙根有一些薄弱处容易在根管预备过程中纵裂或者侧穿（侧穿并非操作不当，而是主尖锉选择过大号数），包括：
①下切牙，近远中根面凹陷处。
②上前磨牙，近中根面凹陷处。
③上磨牙近颊根的远中壁。因为MB、MB2更偏远中，使得近颊根的远中根壁薄。
④下磨牙近中根的远中壁凹陷处。
⑤下磨牙C形根的内弯壁。
前4个都是同一个牙根可能有2个根管。

第四章 显微镜下探查根管口及制备直线入路

直线入路的制备其实是会去掉一些牙本质肩领的，但是大部分情况下都应该正常直线预备，做好RCT是更优先的。

探查根管口前用次氯酸钠冲洗，把血、腐质、食物残渣等冲干净。残髓导致持续出血时，可以尝试拔髓针。笔者一直觉得拔髓针不好用，怎么捻也钩不住牙髓，可能是用的方法有问题。

第五章 显微镜下根管清理与成形

牙骨质牙本质界是牙髓组织与根尖周组织的分界线，但不一定是根尖的根管最狭窄处。牙骨质牙本质界作为根尖止点的原因，是牙髓组织在目前的技术下很难再生，基本上只要出现牙髓炎都是一个单向、越来越严重的进程，而根尖周组织的再生能力就很强。

第六章 显微镜下根管冲洗

氯己定和次氯酸钠生成致癌的对氯苯胺，氯己定和EDTA生成某种盐、可能沉积堵塞根管、牙本质小管，EDTA会降低次氯酸钠对有机物的溶解（EDTA和次氯的相互作用素有争议，目前主流认为次氯对EDTA功能没有明显影响。置换一下也没坏处，或者可以在EDTA后用更多量的次氯冲），所以两两之间最好用生理盐水等置换一下。笔者目前只用次氯酸钠，润滑性、杀菌性能已经足够了（常规来说，可以预备过程中用次氯，终末冲洗用氯己定）。据笔者所知，粪肠球菌对氯己定更敏感，如果感染根管或者再治疗，可以交替用次氯酸钠和氯己定冲。

浓度上，笔者认为不上障的话用0.5-1%次氯，上障后用3-5%，其实有观点认为1-3%浓度都差不多，关键在冲洗量而非浓度。超声一定要用，买不起P5也可以用根管荡洗器，那种国产无线、便宜的，不荡一下始终会残留很多碎屑，荡了以后诊间疼痛少很多。超声尖可以在根管内上下提拉、环周运动，但是不要在同一个地方停留过久或者对侧壁加压，以免切削太多根管壁。

冲洗量来说，笔者一般以5ml针抽满当作6ml使用，3根管或更低的话单次冲2ml，4根管的话1.5ml。如果更多根管的话，保证1.5-2ml。

该课另外介绍了声波冲洗，比如VDW的产品，使用软的聚酰胺尖，不会切削，从视频上看效果不错。其它还有激光激活、负压冲洗等。

关于一次性根管还是封氢氧化钙1周再根充，有人认为二者没有显著差异，也有人建议非感染根管做一次性，感染根管做诊间封药。不管怎么做，根管治疗的关键在于感染控制。该课老师建议，对于急性期患牙，或者难度较大、治疗时间太长的，分多次治疗。但是建议一次完成单颗牙的所有根管预备，否则可能不利于感染控制。

诊间封药，氢氧化钙最常用，可以增加次氯酸钠对坏死组织的溶解能力，缺点是降低牙齿强度、不易完全去除。对于一些始终有渗出物的患牙，笔者CP棉球开放引流（或者慢失+暂封），也有人推荐让患者在外面等半小时后再处理。CP除了酚醛类这一缺点，另一缺点是暂封以后气体挥发、压力增大、患牙疼痛。

第七章 显微镜下根管充填

该课老师认为侧支根管不一定必须要充填出显影，更重要的是冲洗+超声；超填的长期预后良好（指根管被严密封闭），可以暂观，而超充（未严密封闭根管）则预后差。

第八章 显微镜下根尖屏障

根尖未发育完全，或者牙根吸收等原因，导致根尖孔粗大，对根管治疗的不利影响主要是：①难以确定WL。②根尖区容易渗出，难以干燥。③难以封闭根方、阻止微渗漏。

Nolla牙齿发育分期：

以及Cvek's牙根发育分期，按牙根长度分为5期：①<1/2。②1/2。③2/3。④>2/3。⑤发育完成。
在Cvek's的①-③，牙根发育2/3及以下时，首选牙髓再生；2/3以上时，可以牙髓再生、根尖诱导成形、或者根尖屏障。

牙髓再生、牙髓血运重建：

主要使用化学预备去除感染，用EDTA激活根管壁的生长因子。根管内的血凝块包含干细胞，同时起到骨架的作用。上图中，术后根管壁增厚，根尖孔缩小，冠方形成了牙本质桥。
一般来说，7-18岁比较适合牙髓血运重建，13岁以下的效果最好。

根尖诱导成形：

称为氢氧化钙根尖屏障术可能更恰当，因为氢氧化钙不能诱导牙根继续发育（根管壁增厚），只是在根尖诱导形成钙化屏障。术后患者需要多次就诊，选择合适的时机进行根管治疗。
由于氢氧化钙从牙本质吸水，且可水解蛋白质，所以术后较易根折；另一个问题是不定期就诊的患者，长时间后易根管钙化。

根尖屏障：

三者的区别：

根尖屏障术适应症：

根尖屏障术操作注意事项：
（1）建立直线通路，这时不用考虑留下牙本质肩。
（2）测WL，一定要电测仪结合小牙片。
（3）机械、化学根备。为了防止药液溢出根尖孔，可以买那种转接头，使普通吸引器可以伸入根管内吸引，边冲边吸。
（4）做根尖屏障术可以一次根充，也可以两次根充。如果诊间封药，注意避免氢氧化钙的溢出、残留。氢氧化钙的碱性可以增强BP的粘接性能。
（5）根尖屏障术使用的材料，主要是硅酸钙基的生物陶瓷材料，比如MTA、iRoot类、Biodentine（粉液调制，阻射性弱，操作性能一般）等。比如iRoot FS（快凝，20min就初始固化。这些生物陶瓷初始固化后就可以热牙胶回填了）、iRoot BP（2h初始固化）。它们的工作原理，以MTA为例，在牙本质界面可形成羟基磷灰石沉淀（有一定粘接力），在骨组织界面可诱导类骨质的矿化物。将这些生物陶瓷放到X片距根尖0-2mm（有人认为0，有人认为欠2mm，因为材料的高pH可能损害根尖周组织），厚3-5mm即可。为了防止根尖超出，可以选择先放胶原海绵（用的频率更高）或者冻干脱矿骨粉或者羟磷灰石粉等，然后再放生物陶瓷。
（6）生物陶瓷类材料在湿润环境下凝固比干燥环境快，初始凝固前勿受力。另外凝固时间越长、羟磷灰石沉淀越多，粘接越强，所以可常规约2天左右复诊。
（7）屏障凝固后，根充糊剂+热牙胶回填。
（8）打桩加强剩余牙体的抗力。另外，树脂封闭时，正常RCT是根管内距根管口0.5mm开始填树脂，根尖屏障后可以距根管口3mm开始填树脂。

生物陶瓷类材料超填的预后，有不同的病例报告：
①MTA，超填后吸收。
②MTA，超填后未吸收，但根尖周低密度影消失。
③MTA，超填后未吸收、根尖周低密度影未消失，行根尖手术后愈合。
所以尽量还是避免生物陶瓷超填。具体来说，可以：
①术前X片+根测仪确定WL，严格按照WL进入。
②显微镜下操作，分多次放置、随时调整。粘到根管壁时，用小棉棒（涂树脂粘接剂的）刷掉。
③术中X片确认。
④如果超填，在凝固前超声取出。
⑤如果超填，长期随访，必要时根尖手术。

根尖屏障术改良：
①改良法一：生物陶瓷欠根尖2mm，前文已经提到，因为有人认为高pH可能损害根尖周。
②改良法二：根尖空1-2mm，然后填3mm胶原海绵，再填3mm生物陶瓷。主要是希望根尖周的Hertwig上皮根鞘干细胞进入，使根尖4-5mm的根管壁增厚甚至封闭，加强根方封闭。讲课老师认为如果根发育的足够长，没必要这样做，因为如果根尖没增厚又有多的事情。

笔者总结

很多讲的内容和肉眼下没有本质的区别，重点还是多练习。

问题