一、颌面部骨
二、颞下颌关节

本文总结自人卫版口腔解剖生理学（第七版） 。

一、颌面部骨

这里主要讲上下颌骨，鼻骨，颧骨，腭骨，颞骨，蝶骨，舌骨。

（一）上颌骨

maxilla位于颜面中部，左右各一，其可分为一体四突，一体指上颌骨体（又分为前后上内四个面），四突指额、颧、腭、牙槽突。
1.上颌骨体（maxilla body）分为四个面：
（1）前面：又称脸面，其上界为眶下缘、下界移行到牙槽突、内界为鼻切迹nasal notch（鼻切迹向下止于尖端的突起，两块上颌骨的尖端突起共同形成前鼻棘anterior nasal spine，从人的前方看过去、梨状孔中间最下方就是前鼻棘）、后界为颧突+颧牙槽嵴（颧牙槽嵴大概在上6的根方，因为这里的咀嚼力大所以骨质增厚成嵴，还有肌肉附着，是上牙槽后神经阻滞的标志）。前面的重要结构有眶下孔infraorbital foramen（眶下缘中点下方0.5cm处，通行眶下N、AV，眶下孔向上后外方向通入眶下管infraorbital canal，眶下孔常用于眶下神经阻滞），尖牙窝canine fossa（虽然叫尖牙窝却在前磨牙根尖上方，尖牙窝是提口角肌的起始处，手术时常从尖牙窝进入上颌窦），切牙窝incisive fossa（在尖牙窝前方、上颌切牙之上，比较浅）。
（2）后面：又称颞下面infratemporal surface，朝向后外。后面与前面通过颧牙槽嵴分隔，在下方有上颌结节maxillary tuberosity（上颌7或8的牙根就在上颌结节里，上颌结节也是翼内肌浅头的起点），牙槽孔（在上颌结节的上方，是数个小骨孔，牙槽管接牙槽孔进入上颌窦后壁，牙槽管里面走的是上牙槽后N、AV，上牙槽后N阻滞时麻醉药就打到牙槽孔周围）。
（3）上面：又称眶面，呈三角形，构成了大部分眶下壁。上面的前缘组成了一部分眶缘，后缘则组成了大部分的眶下裂前缘，在眶下裂前缘往前、上面的中部，有眶下沟infraorbital groove向前下内通眶下管、眶下孔。眶下管在上颌骨体内穿行时，在前段发出一牙槽管，内有上牙槽前N、AV经上颌窦前壁向下穿行；眶下管的后段也发出一牙槽管，内有上牙槽中N经过上颌窦的前外侧壁穿行；上牙槽后N是在进入上颌骨之前就分出去了，从牙槽孔进入。眶下管长约1.5cm，所以眶下N阻滞时进针超过1.5cm可能损伤眼球。
（4）内面：又称鼻面，因为内面构成鼻腔外侧壁。内面的后上方有三角形的上颌窦裂孔通向鼻腔，上颌窦裂孔后方有向前下方的沟，在蝶骨翼突、腭骨垂直部上有相应的沟，三块骨共同构成翼腭管pterygo-palatine canal，翼腭管长3.1cm，内有腭降A、腭N，临床做上颌N阻滞时需要用到。上颌窦裂孔前方有一向上的深沟，延续泪沟，构成鼻泪管的骨性部分。
2.四突
（1）额突frontal process：在上颌骨体的内上方，额突的上、前、后缘分别接额骨、鼻骨、泪骨。额突的外侧面构成一部分眶内缘和鼻背，内侧面构成鼻腔侧壁的上份。额突参与泪沟的构成，在上颌骨骨折累及鼻腔、眶底需要复位时，要注意鼻泪管畅通。
（2）颧突zygomatic process：在上颌骨体的前、后、上面交界处形成的锥状突起，颧突向外上接颧骨，向下接颧牙槽嵴。
（3）腭突palatine process：是一块水平骨板，在上颌体与牙槽突的移行处伸向内侧、与对侧上颌骨腭突相接，形成腭中缝（midpalatal suture）。腭突的下面略凹陷形成腭穹隆，构成了硬腭的前3/4，该面上有许多小孔供小血管穿行。切牙孔incisive foramen（或称腭前孔）在上1的腭侧，两侧上3连线与腭中缝交点处，向上后接切牙管incisive canal，内有鼻腭N、AV通过，也是鼻腭N麻醉的地方。腭突下面，后外侧接近牙槽突处，有纵行的沟或管，穿行腭大AV、腭前N。腭突后缘呈锯齿状，接腭突水平部。
（4）牙槽突alveolar process：又称牙槽骨，呈弓形，包埋上颌牙根。牙槽突的内外骨板都是骨密质，中间夹骨松质。一般前牙的唇侧骨板较薄，前磨牙的颊舌侧骨板差不多，磨牙的舌侧骨板较薄。牙槽突与腭骨水平部共同构成腭大孔greater palatine foramen，内有腭前N，腭大孔上接翼腭管。腭N在翼腭管里叫腭N，从腭大孔出来就叫腭前N。临床做上颌N阻滞时常需要寻找腭大孔，它在上8到腭中缝连线上，如果用软尺测量会发现腭大孔在该连线的中点，如果从下往上看上腭，则腭大孔在连线的中、外1/3交点处。腭大孔距离硬腭后缘约0.5cm。
3.上颌骨的结构特点：这里介绍一下牙槽突，上颌窦，以及上颌骨的三大支柱。
（1）牙槽突：牙槽突可以不断破骨、成骨，使牙齿移动。牙列缺损后，缺牙处的牙槽骨缺少生理性刺激，会开始吸收，一般因牙周病而拔除的牙齿，该处的牙槽骨吸收在病程初期（拔牙前）就很明显；龋病、根尖周病导致的拔牙，则会随着病程长短、拔牙难易而使牙槽骨吸收的程度不同；其他影响牙槽骨吸收的因素还有骨质致密程度，患者全身状况等。一般来说，吸收的速率在缺牙后的前3个月（伤口愈合期）最快，6个月后显著减慢，2年后趋于稳定。
牙槽突上还有一些解剖结构，包括牙槽窝、牙槽嵴、牙槽间隔、牙根间隔。
牙槽窝alveoli or tooth sockets：即牙槽突容纳牙根的部分。上3的牙槽窝最深，上6的牙槽窝最大。牙槽窝接触牙周膜的周壁称为固有牙槽骨，上面有许多小孔、称为筛状板或筛板，又因为X片上它呈白色，也叫硬板。在上颌，前牙的牙槽窝唇侧骨板较薄，前磨牙处颊腭侧骨板差不多，磨牙处则颊侧更厚，上8的牙根远中的牙槽骨质地比较松。
牙槽嵴：牙槽窝的游离缘
牙槽间隔：两牙之间的牙槽突
牙根间隔：多根牙，各个牙根间的牙槽突
（2）上颌窦：在上颌体中央，在鼻旁窦中最大的一对。上颌窦呈锥体形，基底在鼻腔外侧壁，尖在上颌骨的颧突，上壁在眶底，下壁是部分牙槽突，下壁一般比鼻腔底低1.5cm，覆盖5~8的根尖，和根尖之间隔以薄骨板甚至黏膜。上颌窦底与这4颗牙由近到远是6、7、5、8，与这些牙关系紧密。上颌窦在基底（鼻腔外侧壁）的前部开口于半月裂孔，属于中鼻道。
（3）三大支柱：尖牙支柱canine buttress，又称鼻额支柱nasofrontal buttress，承受尖牙区的压力，起自上3牙槽突，沿梨状孔外缘、眶内缘经额突到额骨；颧突支柱zygomatic buttress，承受6的压力，从上6的牙槽突经颧牙槽嵴到颧骨后分为2支，一支沿颧骨额突经眶外缘到额骨，另一支向后外经颧弓到颅底；翼突支柱pterygoid buttress，又称翼上颌支柱pterygomaxillary buttress，承受磨牙区压力，从上颌牙槽突后端到蝶骨翼突。
4.上颌骨的临床解剖特点：上颌骨有薄弱部位，按照Le Fort的三种骨折线，Le Fort I型为从梨状孔下部平行牙槽突底部、经上颌结节到蝶骨翼突；Le Fort II型为通过鼻骨、泪骨、颧骨下方到蝶骨翼突；Le Fort III型为通过鼻骨、泪骨、眶底、颧骨上方到蝶骨翼突。另外，颌骨质量有四个分类：完全均质的密质骨；厚层密质骨+包绕骨小梁密集排列的松质骨；薄层密质骨+包绕骨小梁密集排列的松质骨；薄层密质骨+包绕骨小梁疏松排列的松质骨。
5.上颌骨的增龄性变化：出生时上颌骨的横径、矢径大于垂直径，额突明显，上颌体比牙槽突小，牙槽几乎到眶底，上颌窦只是鼻腔外侧壁的一条沟。成年时上颌骨的垂直径最大。老年或牙齿早脱后，上颌骨的牙槽突向上内吸收，切牙乳突、颧弓逐渐接近牙槽嵴顶，腭穹隆变浅平。
6.AV、N、L：上颌骨血供丰富，抗感染能力强、骨折后愈合快，但外伤、手术时出血多。上颌骨淋巴回流广。上颌骨由三叉神经的上颌神经分支支配。

（二）下颌骨

mandible是颌面唯一能活动的骨。下颌骨分为水平部（下颌体）和垂直部（下颌支），下颌体下后缘到下颌支后缘连接转角称下颌角。
1.下颌体mandibular body：分内外两面，牙槽突、下缘两个部分。
（1）外面：中线处见正中联合，正中联合两旁各有一隆起，称为颏结节mental tubercles（想象方下巴的人），从颏结节经颏孔下方、向后上延伸到下颌支前缘的骨嵴称为外斜线external oblique line，附着降下唇肌、降口角肌，外斜线下方则附着颈阔肌。在外斜线上方，下5或下4、5之间的下方，中间略偏上的地方有颏孔mental foramen（如果老年人牙槽突吸收，颏孔更靠上），内有颏NAV。对于儿童，在6萌出前，颏孔在下IV下方、靠近下颌体下缘更近；颏孔的朝向，出生时朝前，2~3y朝后上，成年人多朝后上外。
（2）内面：近中线附近有上下两对突起，分别是上颏棘upper genial tubercles和下颏棘lower genial tubercles，上颏棘连颏舌肌，下颏棘连颏舌骨肌。从下颏棘下方斜向后上有一条斜线与外斜线对应，称为内斜线internal oblique line或下颌舌骨线mylohyoid line，是下颌舌骨肌的起点，内斜线的后端还附着翼下颌韧带。内斜线上方，两对颏棘的外侧有一对舌下腺窝，邻舌下腺；内斜线下方，与舌下腺窝相对的是下颌下腺窝，邻下颌下腺、下颌下淋巴结，面A在这里下降绕过下颌体下缘；下颌下腺窝向前，内斜线下方，中线两侧近下颌体下缘处有一对不明显的卵圆形凹陷，是二腹肌窝digastric fossa，二腹肌前腹从这里起。内斜线在后上接下颌支前缘的部分，这里往后下，在下颌支上有下颌舌骨沟mylohyoid groove（起自下颌孔，和牙槽管走向类似、与内斜线近乎平行，往前下）。
（3）牙槽突：下颌牙槽突与上颌类似，区别在于下颌牙槽窝比相应的上颌牙槽窝小，除切牙区外很少有小孔穿通骨皮质到松质，因此下颌拔切牙可浸润、拔其他牙需要阻滞。
类似上颌牙槽突，下颌牙槽突在前牙区唇侧骨板较薄，前磨牙区厚度相近，磨牙区颊侧更厚。另外，笔者在临床上遇到过2个病人，分别在右下颌2、3之间（单侧），下颌4、5之间（双侧），靠近牙槽嵴顶的位置骨皮质突出一块，没有什么异常，只是会稍微挡着舌头运动，不知道怎么称呼。
（4）下颌体下缘：又称下颌下缘，外形圆钝，是下颌骨骨质最密的地方。下颌下缘常作为下颌下区手术定点标志，还是颈部的上界。
2.下颌支mandibular ramus：又称下颌升支，是几乎垂直的长方形骨板，分内外2面、上下前后4缘、髁喙2突。
（1）内面：中央略偏后上方处有下颌孔mandibular foramen，呈漏斗状朝向后上。下颌孔前方有下颌小舌，附着蝶下颌韧带；下颌孔的后上方有下颌N沟，下牙槽N、AV通过此沟进入下颌孔。下颌N沟的位置距下颌磨牙合平面约1cm，为了避免下颌小舌的阻挡，下牙槽N阻滞时针尖要到下颌孔上方1cm处（这样的话岂不是进针时针尖高于下颌面2cm？但是临床都是高于下颌面1cm）。在下颌孔的前上方、下8的后方有下颌隆突（喙突向下后、髁突向下前，二者汇合形成的骨嵴），下颌隆突处从后向前依次通过颊N、舌N、下牙槽N（所以往下颌隆突刺可以穿过3个N）。下颌孔下方有下颌舌骨沟，向前下，在内斜线下方走行，内有下颌舌骨NAV。下颌小舌下方骨面有翼肌粗隆，附着翼内肌。
（2）外面：
外面下方有咬肌粗隆。外面的上中部有下颌支外侧隆突，相当于内面的下颌孔附近，手术时作为标志可保护下牙槽NAV。下颌角处附着茎突下颌韧带。
（3）四缘：
上缘薄，称下颌切迹或乙状切迹（mandibular notch）。下缘形成下颌角。后缘厚圆，上部轻凸下部微凹。前缘上薄下厚。
（4）喙突：
又称肌突、冠状突，扁三角形，内外分别附着颞肌、咬肌。颧骨骨折可压迫喙突。
（5）髁突：
又称关节突。上端为关节面，关节面上有横嵴，横嵴分关节面为前后斜面。下部缩小为髁突颈，前上方小凹陷为关节翼肌窝、附着翼外肌下头。髁突是下颌生长发育中心之一，幼年髁突骨折可导致颌面畸形。

3.下颌骨内部结构特点
（1）下颌管
穿行在下颌骨松质间、由骨密质构成的管道。在下颌支内想前下走行，在下颌体内几乎平行向前（同时发出小管通向牙槽窝），最后经颏管接颏孔，通过颏NAV。由于管内的下牙槽N距下8根尖较近，拔牙时需注意勿损伤神经。皮昕等（1986）提出下颌管走行规律：
a.下颌骨内板比外板更靠近下颌管，实际上下颌管内壁经常就是下颌骨内板。
b.除了下颌孔及其下方1-2mm外，下颌管距下颌支前缘比后缘更近。
c.下颌管离下颌体下缘比牙槽缘更近。
下颌管外侧骨松质，与下颌骨外板的关系：下颌角、下8区二者相近；下颌支、下67处则是骨松质更厚。在下6至下5之间，下颌管从后内侧斜向前外侧，最终开口于颏孔。
（2）牙力轨道与肌力轨道
书上的图更直观一些。
下颌骨松质有一定的排列规律。在牙槽窝周围的骨松质包绕该处，斜向后上（沿外斜线）通过下颌支到髁突，形成牙力轨道，将咀嚼力传至颅底。在下前牙处，两侧的骨小梁近乎直角，增加了抗力。
肌力轨道则是咀嚼肌作用于下颌骨产生的，包括下颌角区（平行于外斜线）与喙突区（从喙突到下颌体下缘）。

4.下颌骨临床解剖特点
（1）薄弱部位
在结构上，下颌骨是颌面骨中最易骨折的。薄弱部位包括：正中联合、颏孔区（颏孔，前磨牙的牙槽窝）、下颌角（骨质薄，智齿牙槽窝）、髁突颈部（中间细两头粗）。当然，骨折也可以发生在薄弱区以外。下颌骨折后，咀嚼肌可牵拉骨折块移位，引起咬合错乱甚至舌后坠。
（2）应用解剖
蝶下颌韧带附着于下颌小舌。其它略。
（3）增龄性变化
出生时下颌骨中央为纤维性颏联合，此时的下颌体仅为一壳，下颌管靠近下缘，颏孔在下IV、直接朝前，喙突高于髁突。髁突软骨的发育使得下颌骨整体增长（主要是向前向下）。出生后1-3y，颏孔渐变为向后上，成年后则在下颌体上下缘中部、几乎水平向后，下颌管几乎与内斜线平行，老年时牙齿脱落、牙槽骨吸收，下颌管、颏孔更靠近上缘。

5.血液淋巴、神经
学工主要来自下牙槽A，及周围软组织A（咀嚼肌A，关节囊A，舌下A等）。淋巴回流至下颌下及颈深淋巴。神经主要是下牙槽N。
下颌骨血供相比上颌骨少，周围肌、筋膜更致密，化脓时不易引流，所以下颌骨比上颌骨更易骨髓炎。

（三）鼻骨