第一章 如何避免种植手术的定位偏差
第二章 如何避免连续多颗牙种植手术中的定位偏差
第三章 如何避免种植手术中的轴向偏差
第四章 如何正确处理存在不利条件的种植
第五章 如何防范术前CBCT设计偏差
总结

本文总结自2018年，满毅的书籍-《口腔种植的精准植入技巧-如何避免种植手术的毫米级误差》，讲的是比较入门的内容。感觉本书写的时候有点赶。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3644/，转载请注明出处。
欣赏一下满老师的帅照与签名：



1985年左右华西成立种植科，据笔者所知，2000年左右植体掉落率可以达到50%，后来慢慢提高。以前听过一次满老师的口腔专业英语课。

第一章 如何避免种植手术的定位偏差

第一节 单颗种植体的理想植入位点

1.颊舌向，位于邻牙中央窝连线上。
2.平行杆轴向，指向对合牙功能尖的功能面（如果没有反合等畸形，是指上颌牙舌尖颊面，下颌牙颊尖舌面，也就是ABC接触中的B点接触面）。
3.近远中向，平分邻牙外形高点间的缺隙。
4.前牙的三二原则，植体平台在龈下3mm（2.5-3.5都可以接受）；植体颈部与唇侧最外侧骨板距离至少2mm（包括HDD和原来的唇侧骨板厚度）。

也有一些其它的表述，比如人卫版的《口腔种植学》（见 口腔种植学 ）：
1.近远中向，植体与邻牙根之间至少1.5mm，植体间至少3mm（指的是颈部，根方靠近一点无所谓，只要别伤到）。
2.唇舌向，植体颈部在唇舌向应位于种植修复后的牙冠颈缘腭侧1-2mm，临床一般以邻牙釉牙骨质界连线为参照（从切方往根方看，两邻牙唇颈部的釉牙骨质界连线），植体的最唇侧应位于该连线腭侧0-1mm。（主要指前牙）
3.垂直向，两段式植体应位于龈缘以下3mm。
4.长轴，植体的穿出位点应位于牙冠的舌面窝或切缘（这里指前牙）。
5.唇侧骨壁，至少厚1mm，在美学区则应该在2mm以上。

张林的表述（见 种植早鸟营-张林 ）如下：
1.植体周围的安全距离，与神经管留2mm安全距离，颏孔留（5mm+植体半径）的距离，植体颈部与天然牙牙槽嵴顶之间需要1.5mm距离，植体与植体的颈部间距则是3mm。
2.为了避免黑三角，邻面触点到骨嵴顶的距离，单颗种植牙建议4-4.5mm，两颗种植牙相邻时建议3-3.5mm。
3.美学区的3A2B原则，植体边缘在最终修复体边缘（修复体唇侧龈缘）根方3mm，唇颊侧骨板至少2mm。
4.骨板厚度：
（1）唇颊侧，前牙区至少2mm，后牙至少1.5mm。
（2）舌腭侧，至少1mm，最好1.5mm。
5.植体轴向：
（1）近远中，在邻牙长轴的角平分线上，或者至少与一颗邻牙平行。
（2）颊舌侧，指向对合牙功能尖的功能面（或者说合面的那2个面，内面）。在下列情况可以不遵守这个原则：
①后牙，上颊侧骨吸收过多或者发育不协调，有时可以考虑做成反合。
②后牙，对合牙有倾斜，植体无法指向其功能面。
③全口种植，因为费用或者其它原因需要避开上颌窦、神经管等结构。
6.垂直向修复空间，非全口种植，基台穿龈，最少1mm；基台合龈距，至少3mm；牙冠合面厚度，至少1mm，所以一共极限情况是5mm（从植体平台到牙冠顶点）。更详细的分析，可以参考 口腔文献阅读 中的《2022-前牙种植基台的临床决策-Lights决策树》。

第二节 定位不准的常见原因

一、后牙定位偏远中

（一）单颗后牙定位偏远中

如下的病例，定位杆偏远中。



第二个病例：

第三个病例：

这一偏差的原因是观察角度，没有从患者正颊侧观察。

当从正颊侧观察，定位在正中间；但从近中观察，定位好似偏近中。

如果已经发生了定位偏远中，可以尝试纠正：
1.若相差不远，可用有侧向切割的钻（球钻、侧向钻等）向近中扩展洞形，使洞口变为椭圆形。矫枉必须过正，建议使椭圆形的中央落在正确的位点上，需要向近中多扩展一些。如果向近中只扩展到理想位点，则近中有骨壁、远中无骨壁，容易向远中滑。

2.若相差很多，需要重新定点。

（二）远中游离后牙定位偏远中

比如A6远中需要种一颗直径5的A7，A7定位中心距离A6龈缘至少需要5/2+1.5+0.5~1（安全距离）即4.5~5mm距离，但是可能担心伤及近中邻牙而定位过于偏远中，导致悬臂。

这种情况，建议参考对侧同名牙近远中径，在假想修复体的远中边缘做一小垂直切口作为远中止点标志。

二、定位偏颊或偏舌

（一）定位偏颊

如下患者，计划植入6x5.7，术中却出现了颊侧螺纹暴露，11.5mm宽的骨头藏不住6mm直径的植体。因为腭侧瓣未完全翻开，没找到腭侧骨边缘。



使用上颌窦提升基台作为大直径愈合帽，颊侧植骨。

翻瓣范围要完全暴露术区；可以用3-0线牵拉颊、腭侧瓣，暴露骨边缘。

（二）定位偏舌

原因主要也是错估骨边缘。下面的病例，偏舌后往颊侧改向，同样注意椭圆形。

（三）特殊情况

下面的患者，第一次备洞时正好放在近远中向的中央；但上级医生往远中改向了一点。因为近中邻牙预备后，避免影响其修复空间。这种情况最好是邻牙修复后再种植。

第三节 前牙即刻种植的位点考虑

比如前牙要即拔即种、不翻瓣，经常无法看到唇侧骨壁，而且多半是在腭侧壁上备洞（唇侧阻力小、腭侧阻力大，非常容易向唇侧偏斜）。建议：
1.预估唇侧骨壁。
2.用左手拇指、示指分别扪诊、感受唇腭侧壁。

3.在下钻前用钻针触碰、感受唇腭壁。

4.每次下钻后可以用平行杆或者钻针指示、测量，是否满足3A2B或者三二原则中的2。下图演示的是上方膨大（同最终植体直径）的平行杆，也可以用牙周探针测量。下图的流程是先扩孔，再拔残根，最后要求备孔在拔牙窝的腭侧；若已先行拔除患牙，根据张林的建议，可以CT测量备洞中心与腭侧牙槽嵴顶的距离。另外，满毅的做法是颊舌向分根拔牙（分为近远中两部分），可能因为先备洞再拔牙导致腭侧牙体少、不易分牙；张林则建议近远中向分牙，以免损伤唇侧骨壁，他是先拔牙再备洞。




5.在植体植入后，用携带体或者牙周探针测量，是否满足3A2B或者三二原则中的3。

第四节 单颗后牙标准植入流程

这里讲的是最简单的单颗后牙种植，还有一些非常细节的东西没讲到。

一、切开翻瓣

1.用12号弯刀，做H形切口（嵴顶近远中向+邻牙龈沟内），垂直切口最好限于角化龈内。
2.先用刮匙抵着骨面滑动以完全分离，再用骨膜剥离器旋转深入、翻开全厚瓣。
3.注意：
（1）充分暴露术区，比如用缝线牵拉瓣。
（2）骨面有肉芽时，应刮净或磨净后再备洞。
（3）骨面不平整，且管嵴距、窦嵴距充足时，可以适当磨平整。
（4）备洞全程盐水冲洗。

二、定位

1.稳定手腕，直上直下，避免以腕关节/肘关节为轴心的弧形运动（错误的摆头式预备）。
2.避免过度备洞，导致初稳丧失，或者损伤邻近结构。
3.从正颊侧观察，先用球钻定位，再用先锋钻、平行杆检查。

三、逐级备洞

1.备洞深度可比植体深1mm（不考虑钻针尖端的0.5-1mm）。
2.同样注意直上直下，冷却。
3.多角度观察定位，平行杆或钻针指示。
4.部分种植系统需要在不同直径的钻针间用皮质骨成形钻过渡。
5.下植体前，若窝洞内血液不足，可：
（1）稍微等待片刻血液渗出。
（2）尝试搔刮。
（3）做滋养孔。

四、植入植体

1.部分种植系统需要在植入前做皮质骨成形或攻丝，这跟患者的骨质情况、选择的植体直径、植体有无自攻性也有关。
2.将植体卡入携带体、左右动一下卡紧，保持植体向上、避免掉落。
3.尽量避免植体碰到其它东西，包括乳胶手套（万一手套粉或者乳胶颗粒造成种植失败）、铺巾、口腔黏膜。
4.可以慢速手机植入，也可以手动植入。张林建议，骨水平植体应该手机植入到骨上1mm或者平骨面，然后手动拧到骨下1mm。
5.植入过程中也要辅以外力、避免植体偏斜，比如在前牙即刻种植在腭侧壁上时。
6.骨水平植体，平骨面。笔者建议骨下1mm或者龈下3mm，优先以龈下3mm为准。
7.用携带体检查植体轴向、位置。
8.盐水冲洗植体内螺纹，然后上覆盖螺丝或愈合基台。

五、对位缝合

埋入式愈合，间断或者褥式严密、无张力缝合；非埋入式，愈合基台近远中各一针单纯间断，或者水平褥式。

六、术后CT检查

略。

七、术后医嘱

略。

第二章 如何避免连续多颗牙种植手术中的定位偏差

第一节 连续多颗牙种植的近远中定位偏差

一、近中植体的定位偏差

近中植体只有近中有天然牙参考，新手往往怕伤及近中邻牙而不自觉地将近中植体往远中种。

病例1，B67拔牙+位点保存3m后种植，近中植体偏远中。



这里上的是接近最终修复体的平行杆。

病例2，A67类似的情况。

二、远中植体的定位偏差

如果远中有邻牙，新手往往也会担心伤及远中邻牙，而导致远中植体偏近中。病例1，先用C5残根定位C6植体，然后利用C8定位C7。

远中游离缺失，因为缺少参考，又常常出现远中植体偏远中。病例2，C5、C7种植冠桥，C7偏远中。


病例3，同样是远中游离缺失。

第二节 连续定位及辅助定位

一、连续定位的技巧

主要就是算距离。既要保证植体与天然牙1.5、植体与植体3mm的安全距离，也要考虑牙冠近远中宽度（一般按前磨牙8，磨牙10计算）。

比如游离端连续2颗植体，依次用4.0、5.0直径植体，加上0.5的误差，那么大概的定位如下：

如果非游离的连续2颗植体，要根据近远中缺牙间隙决定。安全距离至少为1.5+1.5+3=6，如果缺牙隙是15mm，那么剩下9mm，建议选择2颗4.0植体，或者4.0+4.5植体。

如果游离端缺失456三颗牙且只修复到6，可以选择种2颗或3颗植体。如果做种植冠桥，还要考虑桥体宽度。恒牙近远中外形高点间的平均宽度如下：

按前磨牙近远中宽度8、磨牙10mm计算，2植体3牙冠，那么植体间距=4（半个前磨牙宽度）+8（前磨牙宽度）+5（半个磨牙宽度）即17。如果种3植体，17-2-2.5-3-3=6.5mm，也就是说中间植体选6.5以下直径都可。

如果远中56缺失且只修复到6，那么植体间距=4（半个前磨牙宽度）+5（半个磨牙宽度）即9，同时也满足安全距离。

同样，非游离缺失也要考虑牙冠宽度：

二、辅助定位的方法

（一）种植手术导板
（二）远中纵形辅助切口
对于远中游离缺失，使用远中纵形切口标记修复宽度、辅助定位。

（三）辅助定位系统
比如不同直径的硅胶圈、特殊平行杆、间距尺等。

下列病例（A67两颗植体）：

另一个病例（D467三颗植体）：

第三章 如何避免种植手术中的轴向偏差

第一节 备洞过程中的轴向偏差

一、近远中向偏差

原因包括：
1.只关注深度而忽略钻针方向。
2.手腕动作，做出了摆头动作，导致植体根尖偏近中、冠方偏远中。应该手臂作为整体来上下提拉。

3.体位，没有从多个方向观察。

二、颊舌向偏差

需要保证从正颊侧、近远中、合面的多维度观察。

第二节 植入过程中的轴向偏差

在唇舌侧骨壁硬度不同时（一侧有骨、一侧无骨，或者一侧骨密度高、一侧骨密度低），常在植入时发生唇舌向偏差，典型的就是前牙即刻种植，一般是植入在腭侧骨壁，则植入时唇侧阻力小、腭侧阻力大，导致植体向唇侧偏斜。建议：
1.先用牙周探针探明腭侧骨方向，在扩孔、植入时有意识向腭侧加力，紧贴腭侧扩孔及植入。
2.每次扩孔后均用导向杆或扩孔钻观察是否满足3A2B原则。
3.尽量使用根形植体而非柱形植体，优点有：①减少腭侧阻力。②更易获得初稳。③降低牙槽窝底部穿孔或者牙槽突骨折的概率。

第三节 轴向偏差的判断及改向

一、轴向的判断

（一）近远中向

插入平行杆或扩孔钻，从正颊侧及平行杆正上方观察，若邻牙近缺隙邻面暴露不一致（邻牙无明显偏斜、无改变轴向的修复体时）则说明轴向偏斜。

（二）颊舌向

插平行杆观察，轻轻咬合、是否落在对合牙的功能尖功能面。

二、改向方法

1.使用具有尖端切割作用的钻针（如扩孔钻）按理想方向改向即可。
2.若已经完成最后一次扩孔，可手动微调改向，在下植体时一只手紧握扭矩扳手、另一只手向正确的方向加力，利用植体自攻性、植体与备洞窝的大小差异，但是可能降低初稳。

第四章 如何正确处理存在不利条件的种植

第一节 颊侧牙槽骨吸收

颊侧根方出现倒凹时，有2种选择：
1.以修复为导向，使用直基台+根方植骨。常需要配合GBR，并且往舌侧偏一点。
2.以骨为导向（外科导向），顺着骨种+弯基台修复。但是不能用于偏差过大时。


最好颊侧翻瓣，直视有无穿通。如果不翻瓣，可以用手指紧贴颊侧黏膜，振动增大说明穿通骨壁、果断翻瓣。

第二节 邻牙倾斜

一、邻牙颊舌向倾斜

此时不能简单以邻牙中央窝为参考定点。比如下面的锁合，最后以C7功能尖与C5中央窝定点。

二、邻牙近远中向倾斜

邻牙根向远中倾斜、阻挡植体，可以考虑：
1.牙根倾斜不大时，可以顺着邻牙牙根种植。注意，此时从合面观察平行杆，应该发现倾斜邻牙的邻面不可见。
2.单端种植桥。

第三节 垂直修复空间不足

粗略来算，基台需要至少4mm粘接高度，穿龈至少1mm，全瓷冠一般需要2mm（氧化锆极限0.7），所以一般建议7mm合龈距。更详细的计算可以参考 口腔文献阅读 的 2022-前牙种植基台的临床决策-Lights决策树 。

要不深埋植体，要不正畸压低对合牙。
1.在下入植体后，可以使用不同高度的愈合帽来判断是否有足够修复空间（比如高度6mm愈合帽，与对合牙留1-2mm）。不足时，深埋植体。

2.正畸压低对合牙。以下的病例是植入植体+同期打支抗钉压低，但是书中没有提这时怎么判断植体深度是否到位，笔者猜测根据骨下距离即可。

第五章 如何防范术前CBCT设计偏差

第一节 下颌后牙区

一、术前设计与实际种植位置不一致

1.从实际植体植入的方向去观察骨高度、颊舌骨板，而不是默认的角度。
2.低密度骨在CT上显影不足，可能造成误差。

二、判读下颌管

1.有时在冠状面看不清下颌管，可以先找颏孔，从矢状面测量管嵴距。有时冠状面下颌管与周围低密度骨混合不清。

三、邻牙牙根倾斜时的测量

在矢状面（近远中向剖面）观察与邻牙牙根距离。

四、第三磨牙

关注有无阻生智齿。

第二节 上颌后牙区

一、上颌窦提升高度的测量

上颌前磨牙可能靠近上颌窦近中壁，或者窦底壁不平坦，一点点的角度偏差就可能改变窦嵴距、导致上后牙种植时穿通上颌窦黏膜。

二、在即刻种植时准确测量

主要是一些即刻种植病例，要在牙根间隔去测量窦嵴距。在根尖测量窦嵴距肯定是很小的，但一般即刻种植都在牙根间隔。（满毅在这里没有区分牙槽间隔与牙根间隔的概念）

三、准确观察邻牙情况

看邻牙有无骨吸收，不能只看一个面，要三维截面去看。如果邻牙牙根近缺隙侧骨吸收，可以种植术中同时翻瓣刮治、根面平整、激光等牙周处理。

第三节 前牙区

一、切牙管

虽然说鼻腭N的重要性不如下牙槽N，但还是尽量避免伤及，除非是需要掏空切牙管植骨。下面的病例做B2种植，植体根尖向近中偏、伤及切牙管。

二、邻牙牙根

同样，需要三维观察邻牙根，有无倾斜、炎症。先天缺牙+正畸后常会出现近远中修复距离>根方距离的情况，要特别注意。如果根方距离不足，可以：
1.选择根尖更细的锥形植体。
2.尝试把植体向唇侧或者腭侧摆一点，有时可以增加根方距离。
3.根方骨劈开，搭配植体偏唇。
下面的病例同时使用了根方骨劈开+植体偏唇。

总结

病例照片比较多，适合入门。感觉本书写的时候有点赶时间。