一、缝合
    （一）缝合的要求及特点
    （二）口腔颌面外科缝合方法
    （三）牙周手术缝合方法
二、打结
    （一）打结的注意事项
    （二）打结实践

本文总结自人卫版口腔颌面外科学（第七版），以及其它网络资料。
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一、缝合

（一）缝合的要求及特点

这里只挑重点。

1.尽量垂直于皮肤、黏膜入针，这样可使进针点（切口两侧线头出来的地方，对于单纯间断缝合来说，实际上是一个进针点、一个出针点）间距等于或略小于皮下间距。皮肤间距大于皮下间距，易造成创缘内卷；反之则创缘外翻。当然，有时就是需要创缘外翻，比如唇腭裂手术需要形成唇珠时（但是此时用外翻的缝合方法，而非控制皮肤间距与皮下间距）。
为了垂直进针，可以改变持针器夹持缝针的位置，保持夹持处到针尖为1/4圆。比如半圆形的缝针，可以夹在正中间处；1/4圆形的缝针，夹在针尾处；3/8缝针，夹在中1/3与针尾1/3交界处。但是夹持位置也不必死板，进针时大概垂直就行了。

2.对游离的皮瓣、黏膜瓣，进针时，尽量从游离瓣的外侧向内缝（从表层进针，从深部穿出），否则容易将游离瓣撕脱。如果必须从游离瓣的深部进针，可以用组织镊（前面有尖齿的镊子）等夹住游离瓣，防止其受针头力量而位移。

3.注意用口镜阻挡，避免损伤病人脸颊、舌头。

4.对于大多数口内黏膜缝合，笔者推荐从颊侧入针、舌侧出针，这样线结自然打在颊侧，不挂舌头；第一针最好从近颊下针，这样打结处也在近颊，比较靠近口腔前部，好打结。

5.边距，指进针点与创缘的距离；针距，指同侧两个进针点之间的距离。边距与针距需要根据组织性质、缝合方法决定，以笔者的实践，一般拔牙窝黏膜缝合的边距和针距在3-5mm，也可以稍微增大。比如以普通的交叉褥式缝合不翻瓣的磨牙拔牙窝，拔牙窝两侧可以被视为软组织固定、已经被缝合，所以创缘颊侧的进针点差不多三等分拔牙窝，可缝合3x3到3x5mm，即9-15mm的拔牙窝。对于极易撕裂的软组织，比如舌组织，边距和针距应在5mm以上。对于硬腭，其张力较高，但黏骨膜也较坚韧，一般也是3-5mm。
最后，对于无张力创口，垂直进针会导致边距 = 缝针从深部出针时、出针点到创缘的垂直距离。如果缝硬腭这种比较薄的组织，可能垂直进针比较困难，可以适当改变进针角度，把夹持处往远离创缘方向移动。

6.进针后的用力方向。首先需要保证垂直进针，然后估计出针位置正确（不要越进越深，比如跑到颌面间隙里了）。如果进针后没有看到出针点附近的针尖，一定要顺着针的外形用力，即轻轻扭转持针手，比如缝拔牙窝时不要过度往前庭沟底或者牙槽嵴顶用力，那样会使缝针变形（拉直或者更弯）。正常来说，穿刺软组织并不需要很大力。如果持针器前端被邻牙或者软组织挡住，就把夹持处往针尾移、继续顺外形用力；若已看到针尖冒出，也可夹持针尖并顺着针的外形往外拉。

7.出针点，以单纯间断缝合拔牙窝为例，想慢慢缝就从颊侧入针、颊侧深部出针，想缝快点就从颊侧入针、直接衔接从舌侧深部再入针（需要增大边距）。

8.缝线，由多股线交织而成的棉线一般较容易缠软垢（线上摩擦力大），但是其更粗、不易撕裂软组织，软、线头不扎黏膜；尼龙线为单线，不易缠软垢，但是较细、相对易撕裂软组织，硬、线头易扎黏膜。下图为5-0的线，号数越小则越细。

9.在拔牙时可能需要翻瓣。以拔下8为例，纵行切口可能需要放到下7的远颊轴角，或者下7的近颊轴角，甚至下6的远颊轴角。纵行切口的位置也需要考虑缝合的便利性，如果患者颊侧牙龈较薄，缝合纵行切口后可能崩线（线切割软组织并穿出），此时可以考虑在下6的远颊轴角做纵行切口，在6、7之间的龈乳头缝1针单纯间断缝合，辅助固位。

10.如果线与针的连接方式类似家用缝衣针，从洞中穿线，而非线连死在针尾，则在拉线时需要注意。在把线从软组织中穿出时，最好持针器夹着线，或者夹在针尾的洞处，而非仅夹着针，否则易造成线与针分离、需要重新穿线。

（二）口腔颌面外科缝合方法

颌面外科书上这里写的比较混乱，可能口腔外科与普外科已经有语言隔离了。下面还是以普外科的命名为主，基本都以拔牙窝缝合为例。

1.缝合的分类方法

（1）分为间断缝合、连续缝合，间断缝合就是一针一针缝，慢、费线，但是创口更加对齐，不怕某一处断线。
（2）创缘内翻、外翻。笔者猜测，如果线横跨在创缘上方就是内翻缝合，因为线压迫创口使其向内；创口没有线横跨就是外翻。不过这也有例外，颌面外科书上说交叉褥式缝合有轻微的外翻作用。
（3）垂直、水平，以笔者的理解，在水平方向上的花样比较多就是水平缝合，否则是垂直缝合。
（4）按创口有无张力，分为原位创口缝合与张力创口缝合，两者的基本缝法一样，就是张力创口需要在缝合前做一些额外操作，以减少缝合张力。

2.缝合的方法

（1）单纯间断缝合

从颊侧表面进针，从颊侧深部出针，从舌侧深部进针，从舌侧表面出针。如果想缝快一点，则可以从颊侧表面进针后直接从舌侧表面出针。

（2）单纯连续缝合

对于较长的创口，用一条长缝线连续缝合。第一针就是单纯间断缝合并打结，但是剪线时只剪线尾这一根线，不剪带缝针的那根线。最后收尾打结时，把线圈留长一些，将线圈双线当作一根线，把缝针带的线作为另一根线，打结（建议用探针等钩一下线圈，找到它的中点）。另外，笔者推荐第一针从近颊进针。

第一针缝合、打结并剪线后如上图。

收尾打结时，把线圈留长一些，当作一根线来打结。
视频演示见 b站视频-单纯连续缝合 ，或者见下。

（3）连续锁边缝合

第一针打结、收尾打结和单纯连续缝合一样，只是多了锁边的步骤。笔者提醒，每次锁边之前把线分清楚，不要让线缠在一起，分清楚线后你就只需要简单地把缝针从线圈中穿过即可形成锁边。另外，可以从近中往远中缝，也可以从远中往近中缝，区别只在第一针打结、收尾结的相对位置；但是第一针及后续进针最好从舌侧进针，这样才能在颊侧形成锁边（舌侧锁边容易干扰舌头，很不舒服）。

锁边提供了更多的摩擦力，切口更加稳定，可用于连续多颗牙拔除的切口缝合。但是太长的切口也不要一针锁边，比如下颌整个牙槽嵴顶的水平切口，可以分3个锁边（左侧后牙区，前牙区，右侧后牙区），锁边之间还可以加单纯间断缝合。

（4）交叉褥式缝合

又称双间断缝合、双圈缝合、8字缝合，笔者更愿意称水平外8字缝合。先从近颊进针，缝一个单纯间断，然后针移到远颊、再缝一个单纯间断，然后打结，线结会打在近颊、方便拆线。


很常用，一般用于单颗磨牙，或者连续两颗前磨牙、前牙，总之切口在9-15mm左右。

另外还有一种方法也可缝出外8字，即近颊进针、远颊出针，近舌进针、远舌出针（上图中，虚线连接1与3，2与4），但是一般不这么缝。

（5）内8字缝合

笔者称水平内8字缝合，从近颊表面进针、近颊深部出针，远舌深部进针、远舌表面出针，然后远颊表面进针、远颊深部出针，最后近舌深部进针、近舌表面出针。水平内8字缝合的线在组织内交叉，和水平外8字缝合刚好相反，优点可能是线交叉在内部时更不容易缠食物。

（6）间断垂直褥式外翻缝合

这是其最准确的名称，口腔颌面外科书称为纵式外翻缝合，或者纵式褥式缝合。口诀是“远进远出，近进近出”，从颊侧表面距离切口5mm进针，从舌侧距离切口5mm处对称出针，然后从舌侧表面距离切口2mm进针，从颊侧距离切口2mm对称出针。也可以反过来，“近进近出，远进远出”，更好缝一些。4个针点在一条直线上，且与伤口垂直。


其名称的由来，间断是指其并非连续缝合，垂直是指它在垂直于切口的平面上，外翻是指切口上方没有线经过、切口不受线压迫而自然外翻。

颌面外科书上推荐，为了防止创缘缺血，适当增加针距，并在两针间断外翻缝合之间，辅以单纯间断缝合。
最后，选择横式或纵式缝合，最好使创缘的血供方向与缝线方向一致。常规皮肤切口的血供多与创缘垂直，宜采用纵式外翻缝合；唇腭裂缝合硬腭，则用横式外翻缝合。

（7）间断水平褥式外翻缝合

颌面外科书称为横式外翻缝合、横式褥式缝合。从近颊表面进针（边距2-3mm）、近舌表面出针，（针距8mm左右）然后从远舌表面进针、远颊表面出针。


颌面外科书上推荐，为了防止创缘缺血，适当增加针距，并在两针间断外翻缝合之间，辅以单纯间断缝合；另外，为了防止缺血，横式外翻的边距不宜过宽，不应超过3-4mm。
最后，选择横式或纵式缝合，最好使创缘的血供方向与缝线方向一致。常规皮肤切口的血供多与创缘垂直，宜采用纵式外翻缝合；唇腭裂缝合硬腭，则用横式外翻缝合。

接下来的3种缝合方法仅作为拓展阅读
接下来的3种缝合方法仅作为拓展阅读
接下来的3种缝合方法仅作为拓展阅读

（8）间断垂直褥式内翻缝合（Lembert缝合）

口诀是“远进近出，近进远出”。近点、远点边距分别是2mm和5mm。

（9）间断水平褥式内翻缝合

Halsted缝合，就是把两个Lembert缝合连起来了。其缝合深度比较浅，仅到浆肌层。

另外还有一种普通的间断水平褥式内翻，和间断水平褥式外翻刚好反过来：

（10）连续水平褥式内翻缝合

一般用于胃肠道、子宫壁。如果进针深达全层，则称Connell缝合：

如果仅缝合到浆肌层，则称Cushing缝合：

3.减张的方法

根据口腔颌面外科学，减张的方法有3种。对于拔牙窝来说，不必强行减张、关闭创口，因为基本上都无法完全关闭（除了一种情况，就是拔牙导致了较大的上颌窦穿孔，详见 口腔颌面外科-蒿文嵩（金英杰） ）；如果拔牙时有翻瓣，则一定要缝合关闭创口、尽量获得I期愈合。

（1）潜行分离

对于张力较小的创口，用锐刀、锐剪，在切口两侧皮下作潜行分离，使皮肤与深层组织分开。潜行分离的范围与创口张力大小呈正比。由于皮肤、黏膜的弹性较高，与深层组织分离后，可仅用皮肤/黏膜（最好是有角化层的黏膜）缝合，利用皮肤/黏膜的延展性，强行将创口关闭。

（2）辅助减张法

按笔者的理解，就是潜行分离后，用增加缝线或者胶布的方法，分担一些张力。
在口腔内潜行分离后，在切口两侧辅加几针缝合。按笔者的理解，比如潜行分离后用单纯间断缝合，那么可以在没有潜行分离的区域再辅加单纯间断缝合，因为潜行分离区域的缝合仅靠皮肤、黏膜扯着，所以加缝几针分担一下。这种加缝针的方法瘢痕较粗，一般不用于面部。除了加缝线，也可以用医用胶布辅助，将创口粘合。

（3）附加切口减张

附加切口也称松弛切口，最简单的例子就是比较小的圆形创口，可以在两端180°延长创口（比如拔牙窝，沿近中、远中牙槽嵴顶切开，扩大创口。这里只是举例，拔牙窝一般不需要减张）形成梭形创口，最中间的张力就会减小；小的圆形创口也可以120°沿3个方向切，形成三角形创口。
附加切口的花样比较多，这里就不一一介绍了。

（三）牙周手术缝合方法

牙槽外科与牙周外科的缝合，最大的区别，笔者认为是牙槽外科缝拔牙窝时一定有无效腔，但是牙周缝合则要尽量避免死腔。另外，由于牙周经常要让缝线在两牙触点与龈乳头之间，有时两颗牙挨的很紧，就需要回针，就是将线从龈乳头上方、触点下方穿过，尽量不缝到龈乳头。由于经常需要回针，在牙周缝合时尤其要注意把线理清楚。

接下来介绍缝合的方法：

1.单纯间断缝合

也称直接环形间断缝合。C图中，如果在两牙龈乳头缝，注意这一针不要缝到软组织。

2.8字间断缝合

这里是缝龈瓣，垂直向的8字。颊舌侧都是从黏膜表面进针。

从颊舌向剖面看，其呈8字形，所以笔者也称垂直8字缝合。

3.单颗牙双侧龈乳头悬吊缝合

利用牙齿，悬吊，固定颊侧或舌侧，一侧的龈乳头。

需要固定哪一侧（颊侧或者舌侧）的龈乳头，就从哪一侧的近中龈乳头进第一针，并且全程不要碰到另一侧软组织；第二针则是同侧的远中龈乳头表面进针。在B图中，回线时不要缝到软组织。

以固定颊侧龈乳头为例，总的顺序是：近颊龈乳头表面进针、近颊深部出针（勿碰到舌侧龈乳头） -> 远舌回针（勿碰到舌侧龈乳头） -> 掉转针头，远颊龈乳头表面进针、远颊深部出针（勿碰到舌侧龈乳头） -> 近舌回针 -> 打结。

4.单侧连续悬吊缝合

用于多颗牙，固定颊侧或舌侧，一侧的多个龈乳头。颊舌侧龈瓣复位后高度不同时，可以对颊侧、舌侧分别进行单侧连续悬吊缝合。

同样地，需要固定哪一侧的龈乳头，就从哪一侧的近中进第一针，并且全程不要碰到另一侧软组织。每次进针后，从对侧、隔一颗牙处回针。

5.双侧连续悬吊缝合

它的应用场景是颊舌侧龈乳头都需要固定，并且颊舌侧龈瓣复位后高度相同。

在单侧连续悬吊缝完最后一针后，绕最后一颗牙，到最后一颗牙的近颊回针，并再次进行单侧连续悬吊缝合。最后要绕第一颗牙一圈，再打结。

6.锚式缝合

用于最后一颗牙远中，或者非最后一颗牙的拔牙窝。进针点尽量靠近牙齿轴角处。

在远颊表面进针，到牙近舌回针，再从远舌深部进针，最后打结。

7.褥式缝合

下左图为水平褥式，下右为垂直褥式。

上图缝合方法的正式名称应该分别是间断水平褥式外翻、间断垂直褥式外翻。用外翻缝合主要是为了龈乳头、牙龈饱满。褥式缝合可以让创口无张力地获得I期愈合，其中水平褥式比垂直褥式的张力更小。

如果想关闭创口，间断水平褥式外翻后可以再加一针单纯间断。或者也可用改良水平褥式：

间断垂直褥式外翻的口诀是近进近出，远进远出。第一针从近创口处下针，好缝一些。

同样，如果想关闭创口，可以加一针单纯间断，或者用改良垂直褥式：

二、打结

打结也有一些学问。以下的内容，可以用鞋带或耳机线试试。

（一）打结的注意事项

1.结的种类

结可以分为以下几种：
（1）单结，最基础的结，只缠绕一圈的单个结。生活中也经常见到，比如系垃圾袋时。
（2）方结，由两个单结组成，且二者的方向相反。方向相反的结，在创口张力试图将结撑开时，结与结之间互相挤压，不易松脱。
（3）外科结，指第一个线结多绕几圈，增加摩擦力，第一个结就不容易滑脱（在第一个结刚打，第二个结未打时）。后续的结可以只打一圈，也可以都多绕几圈。
（4）滑结，与方结可以互相转换。打好方结后不要收紧，把鞋带的其中一端线用力拉直，就形成了滑结。在临床打结时如果没有做好手交叉、线交叉，就容易形成滑结。但是由于临床至少都是打三重结，只要最后拉紧就不会形成滑结。
（5）死绳结，或称假结，由两个方向相同的单结组成。承力只有方结的几分之一，缝合无张力创口时，也很容易松脱。

（6）三重结、多重结，结越多则提供的摩擦力越大、越不易松脱，在口腔内至少要打三重结，并且要注意方向。

2.结的方向

一个单结只有2种方向。在上图中的a图展示了一个单结，如果观察者位于该结的右侧则可以发现，白线从远离自己处到靠近自己处，是顺时针旋转的。
在b图展示的方结，同样在结的右侧观察，白线从远离自己处到靠近自己处，下方的第一个结是顺时针，上方的第二个结是逆时针，这就说明2个结的方向相反。
在e图展示的假结，同样观察，2个结都是顺时针，即方向相同。

在临床打多重结时，所有奇数结的方向是一致的，并且和所有偶数结的方向相反，这就保证了每个结与相邻结的方向都是相反的。

3.其它注意事项

下面的场景是与患者面对面，以患者右下磨牙拔除后的打结为例。

（1）收紧结扣时，尽量使线上的三点在同一直线上（以器械打结法为例，三点分别是持针器夹线处、结扣处、手指捏线处），否则易导致线松脱，或从软组织中撕脱。缝合拔牙窝时，为了做到这一点，需要将持针器夹线处、手指捏线处深入口内，手指捏线需要改为按线，即食指按着线，大拇指与其它三指环抱线；如果是手打结，则需要双手食指按线。

（2）为了避免滑结，需要使用线交叉法或手交叉法。以右下磨牙拔除，与患者面对面，单纯间断缝合为例，从颊侧进针、舌侧出针，此时带针的线在医生的右侧，线尾在医生的左侧。打结后，医生左侧的线需要往右侧去，右侧的线往左侧去，也就是带针的线需要交换到医生左侧，线尾到医生的右侧。

按笔者的理解，线交叉就是打完结后换手，打结前右手捏带针的线，打结后、拉紧时则换成右手捏线尾，双手不在胸前交叉。
手交叉就是不换手，右手始终拿带针的线，双手在胸前交叉。
另外，手交叉会更多地阻挡助手的视野，所以一般第一个结使用线交叉，后续则手交叉。不过这都是很细枝末节的问题，全程手交叉也不会有太大影响。

最后需要注意的是，不论单手打结还是器械打结，手交叉时，右手都要放在左手下方，否则线结会扭转360°，容易撕脱或松脱。下图中的下图，就是右手往左侧用力时放在了左手上方，导致线结扭转360°的情形。

（3）在打好第一个结后，需要把线尾和带针的线都引向一侧，拔牙窝缝合时一般是颊侧（因为结需要打在颊侧）。这主要是增大摩擦力，防止第二个结还未打上时，第一个结就松脱了。可以稍微想象一下，如果不把2根线都引向颊侧，则第一个结会悬空在拔牙窝上方，根本没有和黏膜接触，也就无从谈起摩擦力了，很容易松脱。第一个结建议多绕几圈，形成外科结，也是为了增大摩擦力。

除了以引向颊侧这种方式防止线结松脱，还可以先打一个滑结，然后再打一个单结，也就是常规的三重结，适合手不便伸入口腔时。但是这样打的三重结会比引向颊侧方式打的结稍微松一点。

最后还有一种方式，需要助手配合，即助手用镊子或另一个持针器压住第一个结，然后医生继续打第二个结。这种方式也适合手不便伸入口腔时。

（4）收紧线结时的用力程度，比如舌体或者薄黏膜这种易撕脱的组织，就不应太大力，只需适当用力、使创口关闭即可。

（5）剪线时留下线头的长度，口腔内至少应留5mm，以便于拆线。如果助手不方便在剪线时拉线，笔者一般会用持针器将2根线夹住（把线捋直，夹在2根线距离线结的距离相等处），把持针器放在患者围巾上、利用其重力使线绷直，但是剪线时需注意不要让持针器掉到地上。

（二）打结实践

打结方法主要有器械打结法、单手打结法（包括左手单手打结法，右手单手打结法）、双手打结法，双手打结法对于口腔医生来说基本不会用到。

1.单手打结法

参考 单手打结法-b站视频 。单手打结更多用于颌面外科而非牙槽外科，对于一般的口腔医生来说单手打结法更多起到装逼的作用。

笔者这里提醒：
（1）单手打结法，其名称的由来是只需要一只手动。以上面的视频为例，一开始演示的是右手单手打结法，左手其实可以完全不动，只靠右手进行打结、手交叉。除了右手单手打结法，颌面外科其实还要求练习左手单手打结，对于非颌面外科医生来说没必要。

（2）右手单手打结法，根据打结前、线的状态，可分为2种结，一种是线从小指下方绕到手心，并且向上，被食指和大拇指捏住（笔者称为1号结）；另一种则是线从食指上方来，直接被食指和大拇指捏住（笔者称为2号结）。

（3）视频中是相当于在面前横放一根棍子，线绕过棍子后练习打结；颌面外科书上则是在面前竖放一根棍子，相当于磨牙拔除后、与患者面对面打结。笔者建议，在打第一个结之前把线理清（完全没有缠绕的状态），面前横放棍子时，右手捏下方的线头；竖放棍子时，右手捏左侧的线头。无论横放或竖放棍子，都做出1号结的起手式，第一个结打1号结，如此则系第1、3、5...个结（奇数结）时不需要手交叉，系偶数结时需要手交叉，口腔系三重结则只需要手交叉1次。

在颌面外科书上，第一个结打的是2号结，所以第奇数个结需要手交叉（三重结时，手交叉2次）。视频则演示的是笔者推荐的方式。

（4）最后，当横放棍子时，右手需要一直保持在左手的右侧，这个比较容易；当竖放棍子时，右手要一直保持在左手的下方，尤其是手交叉时。这也是为了防止线结扭转360°。

（5）普通的单手打结法，第一个结是单结。视频中也演示了单手打第一个外科结的方法。

2.器械打结法

在上面的视频中也有演示。笔者提醒：

（1）以患者右下磨牙拔除，面对面，单纯间断缝合为例，针从颊侧穿入，从舌侧穿出，然后打结。打结前，线尾在医生的左侧，带针的线在医生右侧，医生的左手需要捏住带针的线，然后右手拿持针器。带针的线把患者口腔分为了2部分，医生的左侧部分包含创口，右侧不含创口，笔者推荐持针器放在包含创口的这部分，然后靠在带针的线上，开始缠绕。

打完第一个结后同理，理清线后（也即线交叉后），带针的线跑到了医生左边，这条线将患者口腔同样分成了2部分，笔者还是推荐持针器从靠近创口的这一侧靠在线上。

这是为了保证每两个结之间的方向相反，即方结。也可以反过来，每次都把持针器放在远离创口的部分，但是一定不要一次靠近创口、另一次远离创口，这样会导致所有的结方向相同。

另外需要注意的是，医生的头和持针器保持在创口的同侧，比如说医生在创口的12点位，则持针器也要一直放在创口的12点位，尽量不要使创口在持针器与医生之间，这也是为了保证打方结。继续刚才的情景，患者右下磨牙拔除，面对面，单纯间断缝合为例，针从颊侧穿入，从舌侧穿出，然后打结。把持针器和右手放在患者的6点位（医生与创口之间），并且远离创口的这部分，然后你把右手往前伸、始终保持手上的持针器紧挨着线并旋转，就会发现当持针器放在患者的12点位时（此时创口在持针器与医生之间），它跑到了靠近创口的这一侧，即 6点位+远离创口 等效于 12点位+靠近创口 。如果你比较叛逆的话，也可以每次都保证创口在持针器与医生之间，但是这样比较别扭。

对于手交叉，刚好相反，需要一次靠近创口、另一次远离创口。

综上所述，影响打结方向的因素主要有：①选择线交叉/手交叉。②持针器从远离或靠近创口的方向接近。③持针器在医生与创口之间，或创口在医生与持针器之间。

（2）其它的注意事项和单手打结相同，打外科结、引向一侧、手交叉、三重结。右手拿持针器做手交叉时，同样需要注意右手始终在左手的下方，防止线结360°扭转。