第一章 麻醉相关问题
第二章 拔牙器械的使用
第三章 拔牙显露与阻力消减
第四章 分牙与阻力消减
第五章 拔牙的风险
第六章 拔牙后的处理
第七章 干槽症

本文总结自2019年，周宏志的微创拔牙课程视频。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/867/，转载请注明出处。

患者咽喉敏感或者怕牙误吞，可以采用下颌后缩位。牙掉到腭舌弓时，用强吸，但是注意不要刺激使患者咽反射，可以下颌后缩让患者坐起后吐出。

第一课 麻醉相关问题

1.表面麻醉，如利多、丁卡因凝胶，冷冻。注意涂利多或者丁卡因时用棉签蘸上，涂到黏膜变干。
2.笑气镇静，同时可以作为高端医疗项目。
3.注射麻醉，用细针、慢推可以缓解疼痛。以笔者的经验来看，如果没有其它条件，慢推是最有效的减轻注射疼痛的手段，外科书上说1mL/min（如果真的能打这么慢，都可以不回抽了），实际可以稍微快一点，以能看见活塞在动为准。对怕痛的病人，还可以先浅层注射麻醉，然后打深部，手稳的也可以边打边进针。另外的技巧还有注射前绷紧进针处黏膜（颌面外科书上也是这么要求的）。注意回抽。
4.STA，single tooth anaesthesia，计算机控制进针，边打边进针。

其它的注意事项：
1.大多数并发症发生在注射5min内，包括一些死亡的病患。所以注射后一定留人在旁边看着病人。
2.打腭前阻滞，进针在67之间，因为针头向后；且进针向后麻到腭小N易呕吐。
3.Vazirani-Akinosi注射法：用于闭口情况打下牙槽、颊舌阻滞（实际麻醉位置平乙状切迹最低点，大概是下颌N开始分支处），进针点在上78膜龈联合的对侧黏膜，用手指压住下颌升支前缘、绷紧黏膜，平行于合平面进针，进针约5mm碰到升支前缘后、向内继续进针，贴骨面滑入升支内侧的翼颌间隙，总共进针2cm左右。这种方法的优点是无需张口，麻药入血概率低的多，缺点是没有抵到骨面感。
4.牙周膜浸润，进针点在龈乳头两边而非颊舌侧正中，因为龈乳头处的游离龈更厚。注意保持与长轴成45°。打牙周膜应该以时间为准而非注射量，因为注射量很少，而且牙龈会发白。对于根尖周炎患牙，牙周膜浸润是最有效的，注意边打边进，针可以进到根尖附近（根据牙槽骨吸收情况，进针4mm-20mm都有可能），注意即使是松动牙也应该有注射压力。周宏志说他基本上都打牙周膜浸润，量很少，麻醉效果也好，笔者试了一下确实很好，拔磨牙最少只打0.2ml牙周膜即可，不用打骨膜上浸润。除非患牙在急性炎症期，牙周膜效果不好，可以打阻滞。
5.龈乳头浸润，从龈乳头基部进针，碰到牙槽间隔打，一颗牙打4个位置。麻醉时间短（15min左右），原理是牙槽间隔多孔。注意龈乳头坏死（只打0.2mL）。周宏志推荐新手用龈乳头代替牙周膜浸润。
6.麻药的安全剂量，2%利多15mL，4%阿替12.5mL。注意酰胺类麻药安全剂量是相加的，比如已经打了7.5mL利多，再打阿替不能超过6.25mL。
7.打麻药前的漱口，重要性超过碘伏消毒黏膜表面。

第二章 拔牙器械的使用

拔牙的力学原理有：
1.力的直接效应。
2.力的生物效应，在牙根受力后组织产生一些酶等，大约在拔牙开始5min后。
3.蠕变效应，不超过牙根的断裂极限时，持续对牙根施力，可使牙根、牙槽骨发生轻微的弹性形变。
拔牙应该宁慢勿断，动静结合（“静”是指使牙齿在某个脱出位保持几秒，等待蠕变效应、生物效应），勿暴力、盲目操作。由于生物效应和蠕变效应，正常牙的拔除过程是 不动-微动-突然松脱 ，要保持耐心。

拔牙器械的使用
1.牙挺：
分为普通挺、根尖挺、丁字挺。挺的力学模式有楔力（把刃插到牙周膜里）、轮轴（插入牙周膜后顺、逆时针转挺）、杠杆（以牙槽嵴为支点，撬动牙齿）。另外还有一种拔牙刀，刃非常薄，只能用楔力、不能轮轴或杠杆。
牙挺的使用方法有：
（1）在刚开始拔牙时，用楔力+轮轴。以笔者的经验来说，找到牙周膜后（不要猛插牙龈）边插边转、越插越深，但是也不用插的过于深。注意，当牙齿不是很松时，都应该在近远颊或者上牙腭侧下挺，因为其它地方牙槽嵴太薄、易折裂。另外注意，要对着牙周膜插，不要沿着上颌骨前面或者下颌支外面插到其它软组织。如果找不到牙周膜，可以翻瓣去骨等。
（2）有一定松动度后，楔力+杠杆，比如简单的智齿。也需要用近远颊等牙槽嵴厚的地方做支点。
（3）单纯轮轴，用于牙比较松时，从近远中下挺，用稳固的邻牙作支点。用于临门一脚，牙很松但一直不下来时，并且手指放在邻牙上感受邻牙的松动度。

丁字挺的特点是：
（1）受口腔入路限制小。
（2）可使牙沿长轴脱位。比如一些较大的断根，水平阻生的断根等（较大的断根可以在牙根上磨出凹槽，放丁字挺的尖端）；以及智齿牙胚。
（3）力量大，因为动力臂比阻力臂大太多。所以使用时不要太用力。
总之，普通挺拔不出来，可以考虑丁字挺。周宏志一般是掏下8难以用普通挺时就用丁字挺。

2.牙钳：
牙钳的用力方向比较好控制、对牙槽骨损伤小，牙脱位也不容易跑到气管里，总的来说能用牙钳拔的就不用牙挺。
牙钳的使用方法有：
（1）唇舌向摇动，缺点是容易断根、唇舌侧牙槽嵴断裂。
（2）以牙长轴为中心转动，教科书上强调只有近圆根的上13等能转动，周宏志则认为适当的转动可以避免摇动时断根（不管圆根扁根、单根多根）。类比一下，一根筷子，折断很容易，但拧断非常难。
（3）夹住牙后向外牵引。

周宏志推荐的牙钳拔牙步骤：
（0）在使用牙钳时，不要夹到牙龈，而应顺着牙轴面夹到釉牙骨质界（牙体）上；拔下牙时左手扶着病人下颌，减小TMJ受力；用力柔和、持续；全程注意保护对合牙，快脱位时用手指保护对合。
（1）夹住牙后拧转，不要求有明显移位。此时会对牙周膜施加较为均匀的力，产生力的生物效应、蠕变效应。顺时针拧转，静止数十秒后再逆时针拧转。笔者认为也可以结合唇舌向摇动，夹住患牙后转圈。
（2）牙松动后，开始结合牵引力，一边顺逆时针转、一边往外牵引，多根、扁根的转动角度小一点。

对骨粘连等稳固的患牙，拔一会儿休息一会儿，等待酶对牙周组织的水解，使病人和医护得到休息。不管是牙钳、牙挺，都不要暴力拔牙。周宏志分享案例，以前半罐水的时候感觉能一把挺拔天下，一次拔下8牙根时病人咽下（如果用牙钳，牙根就不会乱飞，肯定是夹稳的），2个月后剧烈呛咳，气管镜发现牙根到支气管里了。

第三章 拔牙显露与阻力消减

一、翻瓣

翻瓣的目的主要是暴露术野，找到下挺处，消除软组织阻力。
1.切开翻瓣
（1）基本要求
切开前用手指牵拉紧绷黏膜，方便观察下刀位置。
翻起包括黏膜、骨膜的全厚瓣。这就要求剥离器头紧贴骨面。
基部比游离部宽，保证血供。
纵向切口往近远中扩展1-2个牙位，保证术野，也保证瓣复位后下面有骨组织支撑。
避免损伤颏、舌N，腭前NAV等结构。比较特殊的是鼻腭N，有时在拔上前多生牙翻瓣时可能切断，尽量保护，但即使切断了也不会有什么症状，而且鼻腭N是可以再生的。
（2）瓣的分类
a.封套瓣：只切龈沟内（水平切口），然后钝性分离。在龈乳头处注意保证龈乳头的厚度、完整性，不要术后坏死了。一般用于一些牙龈里的残根。
b.三角瓣：龈沟切口+近中/远中纵行（平行于长轴）松弛切口，松弛切口接近龈缘时拐弯、使切口与龈缘垂直相交（交于龈乳头基部，牙的近中或者远中轴面角，不要在龈乳头正中垂直切开）。这样的松弛切口接近牙龈血管走行，术后恢复快、瘢痕小。另外，三角瓣还能向松弛切口的另一侧扩展。
c.矩形瓣：龈沟切口+两侧松弛切口。拔牙很少用，一般是种植骨移植、根尖外科用，扩展性差。
d.弧形瓣：相当于一刀矩形瓣，但在牙龈上而非龈沟内做水平切口。缺点是切断血管多，扩展性差，基本不用。
（3）其它注意事项
在下颌舌侧翻瓣时注意此处黏膜薄，翻瓣时翻瓣器在黏膜下，需要用手隔着黏膜摸翻瓣器以作保护。
（4）下颌智齿翻瓣
下智齿舌侧翻瓣注意保护舌N，舌侧尽量少做剥离，拉开就行了。
a.标准三角瓣：在7的远中、智齿的位置近远中向切开，顺势切到7的龈沟内、直到7的近中轴面角，然后做松弛切口。标准瓣的缺点主要是松弛切口缝合困难，有时松弛切口基部切到小血管、出血多。
b.Szmyd瓣：相比于标准瓣，龈沟内只切到7的远中轴面角，然后与长轴平行向下切1cm左右，再弧形拐弯、沿下颌支向前适当延申。周宏志推荐，松弛切口好缝，且能向近中扩大翻瓣。
c.封套瓣：用于高、中位阻生。
d.改良瓣：水平切口在7的膜龈联合处，保护7的附着龈。
（5）上颌智齿翻瓣
在颊侧翻瓣时尽量只做封套瓣。如果做松弛切口，颊脂垫容易膨出来，想扩大范围就向前延申封套瓣。腭侧翻瓣时，注意8腭侧的腭前NAV，全层翻瓣可避免损伤。
（6）其它
水平切口从近中向远中（一侧到另一侧）剥离，松弛切口则应从中部开始剥离。
如果骨膜粘连在骨面上，可用手术刀锐性分离。

二、去骨

去骨的主要作用是显露患牙，去除骨阻力。

牙槽骨中，皮质骨再生慢，硬板对术后恢复的影响大，所以去骨主要去除的是松质骨。具体来说，唇舌侧牙槽嵴（骨皮质为主，薄）、牙槽间隔（较厚的骨松质，对保护邻牙有重要意义，可以少量去除）需要尽量保护，牙根间隔的骨松质可较多去除。再具体来说：
1.上颌牙普遍颊侧牙槽骨更薄（除了上6），所以不用颊侧做支点（可用近远颊、腭侧）；上颌结节处厚度变化较大，有些人上颌结节薄、易折裂甚至损伤腭前NAV；牙根离上颌窦近。
2.下颌普遍骨皮质更多，前牙唇侧牙槽嵴薄，智齿处颊侧牙槽嵴较厚、可做支点；智齿舌侧骨板薄、易折裂；智齿根尖离下牙槽N近。
3.由于牙槽骨的愈合需要血凝块稳定存在，所以最好能保留颊舌侧完整骨壁。对于过高的牙根间隔，愈合后可能引起黏膜受压疼痛，可以去除到牙槽骨内部。
4.去骨尽量用专门的45°外科手机，因为它的驱动气流从后面喷出来，不会引起皮下气肿。冷却水尽量用无菌水，钻头用较长的裂钻或碳化硅球钻（裂钻相比碳化硅钻，更高效，但也更容易损伤神经，浅层时还容易卷入软组织、造成损伤），简单去骨用裂钻，离解剖结构较近时用金刚砂钻。
5.去骨也可用超声骨刀，其特点是不损伤神经血管（可能和石膏刀一样），缺点是发热大，深部去骨尤其需要注意冷却。

去骨分类：
1.全层去骨，比如根尖手术定位。要求是先小范围去骨定位，找到根尖后再扩展去骨。磨釉质的手感明显比牙槽骨硬，但牙根的手感和牙槽骨差不多。
2.楔形去骨，用仰角手机贴着牙冠、在牙根周围去骨。需要注意，楔形去骨得到的间隙不能下挺，而应作为牙松动的间隙，只能在去骨处对面或邻近处下挺。另外，楔形去骨不宜超过牙根的1/2，以免损伤下牙槽、舌N。
3.方块去骨，比如一些在下颌支下缘的低位下颌智齿等复杂病例，将下颌角的皮质骨以方块形切割取出，拔完牙后再复位回去。

断根去骨：
1.上下前牙根折，由于此处唇侧牙槽骨薄，可于唇侧开窗、将牙根向合方推挤取出。如果只从牙槽窝下挺，牙根可能突破唇侧骨壁进入颌面间隙。
2.上下前磨牙断根，可在近中或远中增隙去骨，从去骨对侧下挺。
3.磨牙，可水平去牙根间隔暴露断根，在断根周围增隙去骨。
使用刮匙取断根，应该用刮、拨、摇、转等各个方向的动作。

对于智齿去骨，要暴露其冠周最大径（类似于外形高点），使得挺能放入最大径根方，上颌智齿向远中、颊侧、合方挺出患牙，下颌智齿挺出的方向则较多变（下智齿拔除的原则是沿长轴脱位，避免损伤下牙槽N）。另外，下智齿下方有16-25%的人有磨牙后管自下颌管分出，损伤磨牙后管时可能有较严重的动脉出血，因此一定要结合影像，下智齿远中去骨最好不超过4mm。总的来说，上智齿去骨一般都是暴露冠周即可，比较单一；下智齿颊侧为外斜嵴、可以较深楔形去骨，远中去骨注意紧贴牙面、尽量4mm内，舌侧靠近舌N、在视野清楚时可以少量去骨。

第四章 分牙与阻力消减

分牙的目的是去除骨阻力、邻牙阻力，减少去骨。超声骨刀的优点是精确、不伤软组织，但是贵、效率低；仰角手机则要求一定的经验。分牙需要注意，分切而非磨除，分切后的牙体有一定的强度、可以挺动或夹取不碎。一些比较腐朽的断根，一挺就碎，第一步就应该分牙，而非直接挺。

各牙位分牙：
1.前磨牙及单根牙，最好近远中向分一刀，将牙分为颊舌两半（符合牙根，颊舌侧骨壁薄弹、牙根易松动）。具体的方法是磨到牙根长度的1/2-2/3，然后将挺刃插入分牙裂隙中转动，将剩余牙根也分为两半。尽量只分牙，在深处无法直视时体会手感。深处的断根，则去骨更好一些；如果已被牙槽骨覆盖的深部断根，可以直接全层去骨开窗。
2.磨牙，根据牙根形态来，分切到根分叉处的根间牙槽骨（流出血来就表示磨到牙槽骨了）。比如上磨牙先分颊腭，再分近颊远颊，分完两刀后先取颊侧根后取腭根（增加腭根颊侧间隙）；下磨牙一般分为近远中根。对于特别扁宽的磨牙根，还可以进一步分根。
3.上智齿脱位方向单一，尽量不分牙而是去骨，只有近中高位阻生需要把近中牙冠去一点。
4.下智齿脱位方向多变，根据骨阻力、邻牙阻力决定分牙去骨。另外要注意下牙槽N，比如近中低位，分切牙冠的2/3-3/4、然后挺裂，不要把牙冠磨穿。

多根牙即拔即种时，分牙后不用急于取牙，而是可以先备种植洞，打完种植洞后再拔牙，或者也可以取下牙后再安回去备洞。植骨的关键是骨粉稳定，不能在拔牙窝乱动。

断根是否要取：没有炎症，也不影响种植、正畸等后续治疗，强行取可能造成附近神经等重要结构损伤的，即使5mm的断根也不用取。

第五章 拔牙的风险

可分为局部风险和全身风险。

1.局部风险
一定要拍术前影像，最好是CT。
（1）下牙槽N损伤，器械切割、牙根压迫等，术前影像很容易看到。总体发生下牙槽N的几率约6%。
（2）舌N损伤，可能舌侧保护不足，或者舌侧麻药打快了。舌N损伤的后果更严重一些，味觉、说话都可能受影响。舌N在正位高位下8的舌侧0.5-3mm处，高度则离CEJ有2-8mm，涉及舌侧去骨要直视、谨慎，翻瓣紧贴骨面、牵拉不要太用力。
（3）颏N损伤。
（4）腭前N，鼻腭N等其它神经。腭前N，腭侧翻瓣时注意一下；鼻腭N损伤了也没什么症状，而且能恢复，尽量保护。
（5）上颌窦，拔牙时注意分牙去骨，避免盲目掏根导致根进入上颌窦。一些上牙根尖炎导致的上颌窦炎，拔除后谨慎刮除肉芽，留下不填塞（用碘仿等填塞反而导致后续穿孔）的拔牙窝以利引流（如果没有上颌窦炎就用明胶填塞）。
（6）邻牙损伤，尽量不用邻牙做支点（除非患牙已经很松），邻牙有修复体时术前告知修复体损坏的风险。

2.局部感染
（1）慢性炎症可以拔牙，急性炎症（牙龈红肿、面部肿胀等脓肿表现，血常规异常）暂缓拔牙。急性智齿冠周炎时，可以先拔对合智齿，减少咬合刺激（孕妇常用）。
（2）放疗，双膦酸盐（骨质疏松，骨肿瘤，风湿等）等其它治疗，可能导致拔牙后迁延不愈。
（3）牙骨质骨形成不良，影像表现为牙骨质肿大、根尖周低密度，但是患者没什么症状，不应急于RCT和拔牙。
（4）石骨症，骨质硬化、髓腔封闭。
合理用药是预防局部感染的重要手段，包括：
（1）术前含漱，氯己定等漱口水可显著降低干槽症概率。用于全身状况良好的患者。
（2）术前0.5-2h预防性给药，口服阿莫西林克拉维酸等，难度大的也可输液。
（3）术后用药，根据拔牙时间、难度等考虑。除了控制感染，也可以用布洛芬等镇痛。
最后，无菌操作也是控制感染的关键。

3.全身风险的控制
（1）看病人状态，问：过敏史、手术史，心功能（爬楼气喘，心绞痛），凝血障碍，感染相关（糖尿病，肝肾）。
（2）孕期，简单牙可在孕4-6月拔除，复杂牙只对症治疗。禁用碘制剂、四环素、甲硝唑等。

第六章 拔牙后的处理

神经、上颌窦损伤，颌面部间隙感染等。

1.出血
出血的原因有创伤，血管变异，抗凝药，凝血性疾病，局部炎症等。
（1）减小创伤，顺着血管走行设计切口（还要注意钝性分离时，牙龈撕裂的出血比切一刀多），减小去骨、翻瓣范围。
（2）腭前A等动脉出血，首先填塞压迫。口底损伤，压迫止血、不缝合，避免舌后坠窒息。磨牙后管等以预防为主。
（3）骨组织出血，拔牙窝内首选填塞。拔牙时勿盲目暴力损伤上颌结节、下颌舌侧等结构。可以常规填明胶海绵+缝合（不要光缝不填，因为里面容易形成无效腔。缝合后还可以用棉球挤压黏膜、挤出血液，也是避免无效腔），注意无菌，也可以稍微露出一点海绵作为引流。另外，碘仿纱条只用于严重出血、感染性拔牙后。最后，明胶海绵一般两大块也就￥15，坚持打开后只给一个病人用。

常规拔牙出血：确定出血位置，Ad棉球填塞；如果能继续拔牙，就尽快操作；拔牙后，先填塞较松软的明胶海绵，然后加压填塞碘仿纱条，缝合后咬半小时纱球，止血后出院，1-2周复诊。病人走时带个纱球，出血时咬纱球+茶包（茶多酚辅助止血）。术后48h内冷敷减少出血，48h后热敷活血化瘀。

2.其它导致出血的疾病与特殊情况
（1）血管畸形
（2）贫血，血友病，艾滋等
（3）饮酒导致肝功能损伤，凝血因子减少
（4）抗凝药物，阿司匹林（拔牙前1-2w停药，如果不能停药也能拔，做好止血措施），华法林（术前3d停），波立维（停1w），一些中草药。一定要问开药的医生
（5）牙槽窝无血，可能由于：
a.Ad。健康患者无需担心，即使拔牙后牙槽窝内无血，Ad失效后牙槽窝内也会形成血凝块（反跳性出血），为了出血而刮反而引起创伤
b.骨髓炎死骨。死骨已脱离的，取出后碘仿纱条引流；死骨边界不清的化学性骨髓炎，上颌刮或磨掉死骨（注意保护上颌窦），下颌较硬，需要仔细磨除死骨后碘仿纱条引流
c.牙骨质形成不良等其它疾病
d.双膦酸盐，骨质难以新生，拔牙要慎重

3.周围组织损伤与牙移位
原因有盲目操作、暴力、脱位方向错误等。
（1）断根：5mm以下的断根，根尖周无感染等病理情况，不影响后续正畸种植等治疗，术中无法控制出血、看清断根的，都可以不取。
（2）上颌窦损伤：若牙进入上颌窦、舌侧间隙，相应开窗、翻瓣取出。
上颌窦穿通的，可捏鼻开口鼓气验证。
机械穿通的处理：
a.1-2mm的小口或者2-6mm的中等口，填塞海绵+缝合。勿用碘仿、纱条等无法降解的材料（碘仿应该是机体可以吸收的，这里应该是指碘仿和纱条一起）。
b.7-10mm的大口，填塞后在牙槽窝表面放碘仿纱块，缝合固定。
炎症穿通的处理：
刮掉肉芽，但勿扩大牙槽窝口；不填塞缝合、先引流，勿剧烈运动、吸管、喷嚏、烟酒，全身用抗菌药，滴鼻剂。
（3）下牙槽N损伤：机械损伤或者超声骨刀的热损伤等。必要时可以改做牙冠切除：拔牙很可能会损伤下牙槽N等重要结构，无牙髓根尖周病，只去除牙冠（牙槽嵴顶下方1mm），然后将黏膜缝好，术后可能有松动，持续疼痛，感染，牙根移位；还可以选择正畸拉出智齿后拔除。已经发生神经损伤，早期可用1周地米减轻水肿，后续可口服神经营养药物如VB1、B6、B12、谷维素，用2w停一段时间后继续。
神经损伤的检查方法：
a.轻触觉，用棉捻轻划皮肤。
b.两点辨别觉，能分辨出两点的最小距离。
c.痛觉，大头针。
在下颌管中，静脉最表浅，而动脉与神经并行，所以损伤静脉时可能神经是好的，损伤动脉时神经一般也损伤了。
（4）术前发现阻生牙导致邻牙根吸收，常规拔牙后邻牙不一定RCT，一般也是可以牙髓血管再通的。

第七章 干槽症

诊断要点是痛+牙槽窝空虚，多发生在下智齿，感染表现则不明显。而牙槽窝感染一般是污秽肉芽，可能伴脓，术后会越来越痛。干槽症还应与张口疼痛、周围组织损伤等鉴别。

1.干槽症的原因
创伤挤压牙槽骨，长时间拔牙。其它原因还有抽烟，牙周差等。局部细菌感染是干槽症的重要原因。
其它还有年龄（20-40y最好发），避孕药，三角瓣而非封套瓣，缝合太松，吸管、漱口，残留死骨。

2.干槽症的处理
以止痛为要点，等待自然愈合。可以局部用一些专用于干槽症的药物敷塞，或者0.12%氯己定漱口或冲洗（杀菌的都可以，稀释2倍的碘伏等），服用芬必得等。一般是服芬必得+0.12%氯己定冲洗+敷派力奥（盐酸米诺环素）。
错误的处理方法包括：
（1）刮净、出血，会加重疼痛。（2）碘仿纱条填塞，无法愈合。（3）局部用丁香油，止痛好但愈合慢。（4）长时间用抗生素。

3.牙槽窝感染的处理
刮干净+冲洗，抗菌，海绵。

4.干槽症的预防
微创拔牙，术前有感染时预防用抗菌药，术前术后氯己定漱口。