一、牙列
二、牙尖交错合

本文总结自人卫版口腔解剖生理学（第七版）。更多关于咬合的内容可以参考 《合学》 。

一、牙列

牙列的作用是面部美观（丰满面形）、咀嚼、发音。
牙列可以按照三种标准分类：按构成牙列的牙齿，可分为恒牙列、乳牙列、混合牙列。我国上颌恒牙列宽度平均55mm，长50mm，下颌恒牙列宽52mm，长41mm（牙列的长度、宽度将在后面解释），乳牙列则近似半圆形，有些人的乳牙滞留、属于异常情况的混合牙列。按6颗前牙的排列情况，可将牙列分为尖圆形（从侧切牙就开始弯曲）、方圆形（从尖牙的远中开始弯曲）、椭圆形（介于前两者之间，从2的远中开始弯曲）。按排列情况，可分为正常牙列、异常牙列（包括牙数异常和排列异常，如额外牙、牙过少，牙列拥挤、牙列稀疏、弓外牙、高位牙、低位牙、易位牙、转位牙）。
牙列大小的测量方法：牙列长度（length of dentition）的测量方法是将左右中切牙唇侧最凸点连线，牙列左右侧最后一颗牙远中最凸点连线，这两条连线之间的垂直距离即牙列长度。牙列宽度（width of dentition）则是左右侧同名牙同名解剖标志之间的距离，一般用3的牙尖顶间距代表牙弓前段宽度，4的中央窝间距代表牙弓中段宽度，67的中央窝间距代表牙弓后段宽度。另外，常用Terra牙列指数描述牙列长宽关系，该指数就是 牙列宽度:牙列长度 取百分数。

牙齿在牙弓中的倾斜：牙在牙槽窝中有一定的倾斜方向和角度，在三维中需要从近远中向、唇/颊舌向、垂直向描述牙体的倾斜，一般以牙冠方向表示牙长轴的方向，牙长轴与垂线的交角表示倾斜程度。
观察牙齿的唇颊面，可以看到牙齿在近远中向的倾斜，很多牙齿都向近中倾斜，上1较正或稍向近中，上3略向近中，上2比上3更向近中，下颌前牙的近远中向倾斜程度较小；4、5、6在近远中向的倾斜程度也较小，7、8向近中的倾斜程度依次增大。
观察牙齿的近远中面，可看到牙齿在唇舌向的倾斜，切牙向唇侧倾斜，上切牙比下切牙倾斜程度大，3、上45、6相对较正，上78向颊侧倾斜，下4578向舌侧倾斜。
为了描述牙齿在垂直方向的排列情况，需要假想一个平面，即合平面（occlusal plane），就是上1的近中切角到上双侧6的近颊尖构成的平面，这个平面与鼻翼耳屏线平行（有人也用7的近舌或远颊尖定义），基本平分颌间距离。另外可以下颌定义解剖学合平面，即下1的近中邻接点到下双侧最后一个磨牙的远颊尖构成的平面。按合平面看，上13、上45颊尖、上6的近颊近舌尖与该平面接触，2与该平面不接触，磨牙的牙尖与该平面的距离依次增大。

3、4处于牙弓的转弯处，下4的舌尖很小，这种颊舌面的差异代偿了牙弓转弯需要的半径。下67常有5尖，远中尖的存在使得其近远中径大于上67，而上67呈斜方形，可代偿一部分上下颌磨牙的近远中径差异、建立磨牙的尖窝关系。
上下颌牙尖的高度不一致，解剖学用合曲线来描述，在矢状面上称为纵合曲线（sagittal curve of occlusion），在冠状面称为横合曲线（ curve of occlusion）。下颌的纵合曲线，即连接下切牙切缘、尖牙牙尖和后牙颊尖构成的曲线（从磨牙的颊面观察），又称Spee曲线，其切牙段较平，从3到6的远颊尖降低，然后又逐渐升高，凹向上（不知道是编书者还是笔者的问题，感觉正确的描述是凹向下）。上颌的纵合曲线同样，又称补偿曲线（compensating curve），从1到6的近颊尖较平，然后向上弯曲，凸向下（可以理解）。横合曲线又称Wilson曲线，即连接双侧同名磨牙的颊舌尖形成的曲线，上颌凸向下（不太理解）、下颌凹向上（不太理解），当下颌磨牙的颊尖磨耗后下颌的横合曲线可扁平或凸向下。

二、牙尖交错合

上下颌牙发生接触的现象称为合或咬合，这里介绍一下牙尖交错合（intercuspal occlusion，ICO），其是指上下颌牙牙尖交错，达到最广泛、紧密接触的一种咬合关系，过去称为正中合（centric occlusion，CO），但称为牙尖交错合更合适。ICO可最大程度发挥咀嚼食物的潜能，由于现实每个人的ICO形态差异很大，所以描述ICO时一般用理想合为标准。
要描述ICO，也需要从三个维度，即近远中、唇舌向、垂直向。
从近远中向，上下颌牙列中线对正、正对上颌唇系带，除下1、上最后一个磨牙，其他牙均1牙对2牙，也即上颌牙与下颌同名牙和该牙的远中邻牙的近中部分，下颌牙与上颌同名牙和该牙的近中邻牙的远中部分接触，可以用3、6的接触关系分别描述前、后牙的近远中接触，那么上3的牙尖对在下3的远中唇斜面，下3的牙尖对着上3的近中舌斜面（尖牙的舌面窝在侧向运动中起引导作用），上6的近颊尖对着下6的近中颊沟，下6的远颊尖对着上6的中央窝（中性关系），第一磨牙关系更重要、又称合关键（occlusal key），原因有三，首先6恒牙中最早萌出，最大、尖窝多，它的咬合接触建立影响到后续牙的咬合接触建立，其次它的位置稳定（牙根粗壮，上6在上颌骨的颧牙槽嵴内），最后6的位置靠近咀嚼肌的附着部位，承受咀嚼压力较大。
从唇舌向，上牙列大于下牙列，上牙列盖着下牙列的唇颊侧，下牙列盖着上牙列的舌侧，可以用覆合、覆盖描述。覆合（overbite）指ICO时，上颌牙盖过下颌牙的垂直距离，对于切牙是指上下颌切缘之间的垂直距离，正常值在2~4mm之间（临床上最常用），对于后牙则是上下后牙颊尖顶之间的垂直距离（不常用）；覆盖（overjet）是指ICO时上牙盖过下牙的水平距离，一般也指的是上下切牙切缘的水平距离，正常也在2~4mm。正常的覆合覆盖可以提高咀嚼效率，保护软组织。覆合覆盖可以分为几种类型：正常覆合覆盖（称为浅覆合、浅覆盖更好），对刃合（edge to edge bite，覆合覆盖=0），深覆合（deep overbite，ICO时上切牙盖住下切牙超过切2/3，可能影响颞下颌关节），深覆盖（deep overjet，ICO时下切牙咬在上切牙的切2/3以上，上切牙向唇侧倾斜大，如果严重到下切牙咬到上颚黏膜则称为重度深覆盖，患者常伴口呼吸、面型上颌前突、影响发音），反合（crossbite，覆盖为负值，切牙基本失去切割功能），开合（open bite，ICO时切牙不接触、覆合为负值）。对于后牙来说，其覆合覆盖关系可分为：正常覆合覆盖，后牙反合（ICO时下后牙的颊尖咬在上后牙颊尖的颊侧），锁合（locked bite，ICO时上后牙的舌尖咬在下后牙颊尖的颊侧），反锁合（cross locked bite，ICO时下后牙的舌尖咬在上后牙颊尖的颊侧）。
深覆合的分度：I°深覆合指上前牙覆盖下前牙唇面的1/3-1/2，II°为1/2-2/3，III°超过2/3甚至完全覆盖。
从垂直向，可以描述尖窝、尖沟、尖外展隙、牙尖斜面之间的咬合接触。切牙，下切牙切缘唇侧与上切牙舌面相应位置接触。尖牙，下3的远中牙尖嵴唇面接触上3近中牙尖嵴舌面、近中牙尖嵴唇面接触上2舌面远中，上3远中牙尖嵴舌面接触下4近中颊尖嵴的颊面。后牙，比较主要的接触特征有4个：上后牙颊尖的近中舌斜面和远中舌斜面分别对着下颌同名牙同名颊尖的远中颊斜面、该同名颊尖的远中相邻牙尖的近中颊斜面，下后牙舌尖的远中颊斜面和近中颊斜面分别对着上颌同名牙同名舌尖的近中舌斜面、该同名舌尖的近中相邻牙尖的远中舌斜面，上后牙的舌尖可以（不是全部）接触下颌同名牙的远中边缘嵴、其远中邻牙的的近中边缘嵴，下后牙的颊尖可接触上颌同名牙的近中边缘嵴、其近中邻牙的远中边缘嵴。从唇颊面观，把合外展隙也看做牙窝，也可容纳对合牙尖。
后牙牙尖可根据功能分类为支持尖（supporting cusp，上后牙舌尖、下后牙颊尖，决定咬合高度，又称捣碎尖、功能尖）、引导尖（guiding cusp，上后牙颊尖、下后牙舌尖，在咀嚼过程中引导下颌运动，又称剪割尖）。根据后牙牙尖对垂直向运动、从ICO开始的下颌向前、后、侧方运动的限制，可将上下牙的不同咬合接触部位称为正中止、前止、后止、颊止、舌止接触：正中止接触（centric stops）是对于咬合高度有决定意义的接触，稳定的正中止接触从颊舌剖面观察为上牙颊尖的舌侧、舌尖的颊舌侧，分别与下牙颊尖的颊舌侧、舌尖的颊侧三点（tripod）接触，从颊面观察为上牙近中颊尖的近远中侧、远中颊尖的近中侧分别与下后牙近中颊尖的远中侧、远中颊尖的近远中侧接触，如果把两端的点称为A、C，中间的点称为B，B是最重要的，因为仅AB或BC两个点接触时咬合也比较稳定，但仅AC两个点接触时如果咬合力继续加大，最终B点也会接触；前止接触（antero-stopper，AS）指上后牙牙尖的远中斜面和下后牙牙尖的近中斜面可限制咬合时下颌前伸；后止接触（postero-stopper，PS）指上后牙牙尖的近中斜面和下后牙牙尖的远中斜面限制后退咬合；颊止接触（buccal-stopper，BS）指上后牙牙尖的舌斜面、下后牙牙尖的颊斜面限制下颌向颊侧运动；舌止接触（lingual-stopper，LS）指上后牙舌尖的颊斜面和下后牙颊尖的舌斜面限制下颌向舌侧运动。注意一侧下颌向颊侧运动时，对侧是舌向运动。在各牙间广泛均匀的咬合接触有利于升颌肌生理收缩、下颌骨相对颅底位置稳定、双侧颞颌关节受力均衡运动光滑，而异常咬合接触口内导致咀嚼肌收缩紊乱、关节受力不均、面型不对称。
临床上比较患者的ICO与理想ICO，可参考以下几条：
（1）上下颌牙列中线对正、正对上颌唇系带
（2）除下1、上颌最后一个磨牙，每个牙与对颌两牙接触
（3）判断尖牙关系（上3的牙尖对着下3的远中唇斜面，下3的牙尖对着上3的近中舌斜面）
（4）判断磨牙关系（上6的近颊尖对着下6的近颊沟，即中性关系）
（5）前后牙的覆合覆盖正常（前牙2~4mm）
上述5条中没有关于垂直向的描述，因为目前尚无主流的、易于检查诊断的垂直向咬合关系指标。
ICO异常统称为错合（malocclusion），1899年Angle提出的分类标准目前经过许多学者补充完善、最为主流，分类如下：
（1）安氏I类错合（Angle's class I malocclusion），6的关系正常，其余牙合关系有异常。这类错合畸形患者面型多正常
（2）安氏II类错合，6为远中关系，即上6的近颊尖在下6近颊沟近中至少半个牙尖（不是牙）宽度的位置，那么下牙列相对上牙列偏远中，患者常表现为下颌后缩。根据前牙覆合覆盖关系，安氏II类可分为2类，II类1分类指上切牙唇向倾斜，2分类指上切牙舌向倾斜。另外还有安氏II类错合亚类，指一侧磨牙远中关系、另一侧中性关系
（3）安氏III类错合，6为近中关系，及上6的近颊尖在下6颊沟远中至少半个牙（不是牙尖）宽度的位置，患者常下颌前突。安氏III类错合亚类，即一侧磨牙为近中关系、另一侧中性关系

合的建立：从半岁前的无牙列、无咬合关系，到乳牙列、混合牙列、恒牙列的合关系建立，合的发育受到遗传、代谢、营养等多因素影响。
正常合的建立依赖于面部各肌肉的动力平衡，包括前后向、唇舌向、垂直向的动力平衡。
（1）前后向上，使下颌向前的动力主要有颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、下颌舌骨肌等舌骨上肌群的收缩，升颌肌中除了颞肌后束，其余各肌都能提下颌向前、对牙列产生向前的推动力，作用机制有四：闭口咬合时下颌从后下向前上运动，ICO时上牙弓受到向前的力；上下牙牙冠（即牙长轴方向）略向近中倾斜，那么ICO时远中咬的更紧，远中受力大于近中，将牙齿推向近中；舌肌作用；上下颌骨后部比前部生长旺盛。使下颌向后、内的动力主要是唇颊肌，力量通过对应的牙传导至整个牙弓，可以抵抗前外向推力、使各牙接触紧密。完整的牙列可互相支持，缺牙后，缺牙隙远中的牙齿的牙冠常向近中倾倒或移动、近中的牙齿向远中倾倒或移动，使得缺牙隙减小，因此缺牙后应尽快修复、维持缺牙间隙。
（2）唇舌向上，牙弓内侧有舌体、外侧有唇颊肌，形成平衡。长期口呼吸会导致舌体向外推的力量没有唇肌平衡，最终导致前牙前突、“龅牙”。
（3）垂直方向上，咬合接触使得牙齿在生长发育动力下保持正常萌出高度，如果缺少对合牙，牙将过度萌出、直到遇到对合阻力，所以智齿常因萌出位置不足而低位萌出或低位阻生。
在不同发育阶段，合也有不同特征。出生后1y之内，无稳定咬合关系，下颌主要做前后向的吮吸运动；2y左右上下乳磨牙建立咬合关系，其后混合牙列、恒牙列也依次建立咬合。
（1）乳牙合特征：2.5y~6或7y的乳牙合对于儿童营养摄入、颌骨生长发育十分重要。在乳牙萌出完毕的初期，下牙弓相对于上牙弓可能处于远中，使得上下颌乳磨牙同名牙尖相对。乳牙在颌骨上比较垂直，在近远中、唇舌向倾斜度不明显，横纵合曲线不明显。4y可以作为一个分界点，4y后颌骨迅速发育、显得乳牙较小，4y之前乳牙近远中、唇舌向倾斜不明显，合曲线不明显，也因为比较垂直而覆合深、覆盖小，上下V的远中面常平齐、形成一个垂直的齐平末端（flush plane）；4~6y颌骨增大，前牙区出现间隙（其中上III近中、下III远中的间隙称为灵长类间隙），乳牙切缘、合面磨耗，下V移到上V的近中（乳牙近中关系），随着下颌支发育覆合有所减小。
（2）混牙合特征：6~12y，这个时期常有暂时性错合，许多错合可随着发育自行正常而无需矫正，主要有以下六种类型：上唇系带位置过低（乳牙初萌时上唇系带常在上1之间，在后续发育时上唇系带会回到正常位置，因此混牙合时期的上唇系带可能显得比较低），上中切牙间隙（上1长轴偏远中、中间有间隙，这是因为未萌出的2挤压了1的牙根），上切牙牙冠偏远中（颌弓暂时不足，上1、上2的牙根收到未萌出的上2、上3挤压，暂时偏远中），暂时性远中合（6在建合初期为偏远中关系。后续因为下颌1~3与I~III的近远中总径差小于上颌、下颌向远中移动补偿少，下4~5与IV~V的近远中总径差大于上颌、下颌需要向近中移动多，下6向近中移动比上6多、形成中性关系），暂时性拥挤（恒切牙初萌时可能稍拥挤，后续IV、V被4、5替换时恒前牙可稍向远中移动、缓解拥挤，颌骨前部可稍增长变宽，恒1~3比乳I~III偏唇侧，三个方面可缓解拥挤），暂时性深覆合（有时上恒切牙较先萌出、与下恒切牙形成深覆合，是暂时现象，后牙关系建立、改善后可自行解除）。但是前牙反合等错合畸形，不会自行消失，需要及时矫正。
（3）早期恒牙合特征：7约在12y左右萌出，其位置主要由面前2/3向前方增长获得，少量由面后1/3向后增长获得。8则常因萌出空间不足而阻生。根据牙的增龄性变化，可描述个体的发育阶段，称为牙龄，这部分在后续介绍。

面部标志与协调关系：面部标志这里只介绍鼻翼耳屏线（Camper's line 或 Ala-tragus-line），从一侧鼻翼中点到同侧耳屏中点的假想连线，平行于合平面（按照上1近中切角到两侧6的近颊尖顶定义），与眶耳平面交角15°，牙列缺失后常用于恢复牙列及咬合。
面部协调关系，有以下5个：
（1）唇齿关系：先让下颌做出姿势位，即上切牙切缘在上唇下缘下约1mm，下前牙平齐下唇上缘，呈自然微张口。下颌在这个姿势位时，唇部丰满适度（无明显凸起、凹陷），唇能自然闭合，口角对着上3远中或上4近中。
（2）牙、牙弓、面型关系：一般来说，牙型、牙弓型、面型是相关联、协调的，面部方圆者，颌骨、牙弓、上1也常较宽，但也有学者持不同意见。一般来说，缺失上1后，可以稍微参考一下牙弓型、面型来调整修复体外形。
（3）Balkwill角：一侧髁突中心至下1近中邻接点的连线与合平面约成26°交角。
（4）Bonwill三角：Bonwill研究认为，双侧髁突与下1近中切角接触点相连成一边长为10.16cm的等边三角形，但后来的研究证实该三角形一般只是等腰而非等边。
（5）Monson球面（Monson's sphere）：Monson在原始Bonwill三角的基础上更进一步，认为以眉间点为球心作一半径为10.16cm的球面，下颌牙列的合面、上颌牙列的补偿曲线与该球面吻合。
按照笔者的理解，Bonwill三角和Monson球面的意义不大。总之，牙与上下颌骨之间有一定的比例关系，但是这些国外的研究不一定适用于国人。