《拔牙技巧-必成高手》-堀之内康文
第一章 拔牙之前
第二章 如何提高拔牙水平
第三章 基础手法
第四章 局部麻醉
第五章 牙钳拔牙
第六章 牙挺拔牙
第七章 残根牙的拔除
第八章 上颌埋伏智齿的拔除
第九章 下颌埋伏智齿的拔除
第十章 上颌正中埋伏多生牙、前磨牙部分埋伏或舌侧移位等
第十一章 无法拔出时的应对
第十二章 拔牙后处理
第十三章 并发症的应对
总结本文总结自2020年，堀之内康文的书籍-《拔牙技巧-必成高手》中文版。
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第一章 拔牙之前
第一节 对待患者的方法
1.进行充分说明，取得术前同意。
2.使用通俗易懂的表达方式：
3.让患者放松。
4.对可能的疼痛、当前的进展、剩余的时间进行说明。
第二节 姿势与体位
1.不让患者有负担的体位。
2.能看到患者全身的姿势。通过观察手脚和身体的其它动作来判断患者状态。
3.医生的疲劳感最低。
4.肘部成直角
5.确保视野。
作者完整拔除的一些奇形怪状的牙。
第二章 如何提高拔牙水平
第一节 手术的原则
1.熟知解剖。
2.正确的术前评估与手术计划。
（1）模拟手术及可能的意外。
（2）评估全身状况，开口度等。
（3）解读影像，牙根信息、神经血管等。
3.知情同意。
4.无菌操作。
5.无痛原则。
6.良好的视野。新手应切大一点，切口大不一定创伤大。
7.直视直达，包括：
（1）有想要看到的意识。
（2）切开翻瓣。
（3）去骨、去牙。
（4）冲洗术野。
（5）纱布擦拭。
（6）出血控制。
8.轻柔操作，包括翻瓣时避免暴力，磨除时水冷。
9.正确的姿势。
10.选择合适的工具。
第二节 拔牙的误区
1.用挺拔牙不比用钳拔牙厉害。比如拔正畸牙，就要尽量避免牙挺，否则会伤害牙龈、牙槽嵴，对正畸不利；而且用钳拔牙时相对来说牙更不容易乱飞，比如飞到气管。
2.大力不一定出奇迹，首先要搞懂阻力来源。
3.切口小不一定更厉害。切开后花的时间少，那么创伤就小。
4.完整拔除不比分牙厉害。为了完整拔除而大量去骨是不可取的。
5.术者可以调整位置，比如拔左边牙可以坐到左边。
术后创伤=切开翻瓣量+去骨量+施加力的强度+时间长短。
第三节 好的拔牙手术必备条件
1.患者不害怕。需要做到充分术前沟通，术中讲解。
2.无痛。
3.快速、不肿，良好的愈合。
（1）切口不要超过膜龈联合很多。
（2）不要过多去骨。
（3）不要暴力。
（4）控制出血。
（5）短时间。
（6）缝合松弛，不要强行关闭。
（7）开放创口，必要时引流。
（8）术后全身、局部的静止。
第四节 拔牙的难易度评估
1.患者，年龄（高龄更易骨融合）、全身状态、张口度、牙周炎、牙齿硬度、下颌智齿到下颌升支的空间。
2.影像：
（1）牙的位置，包括：
①萌出异常，如埋伏，倾斜，移位，扭转。
②与邻牙关系。
③倒凹量，嵌入下颌升支、邻牙的量。
④埋伏牙近远中、垂直埋伏的位置。
⑤倾斜方向。
⑥车针能否够到。埋伏过深、快机够不到，要准备直机、骨凿。
（2）牙根异常，如：
①形态异常，肥大，弯曲，分叉大，牙根多，长度，弯曲度。
②牙周膜间隙的宽窄。
③有无骨融合（骨白线）。
（3）骨的状态。硬化性骨炎的愈合更久、术后更痛。
（4）与周围结构的关系，比如上颌窦、下颌神经管。下颌智齿看牙周膜间隙、骨白线、下颌管壁是否消失，术中勿向根尖方向推，很难出现神经损伤。
第三章 基础手法
第一节 切开
1.刀片种类
11#用于尖端刺破脓肿，或者唇裂时做三角瓣等小的切开，一般不用于黏骨膜全厚切开。
12#用于其它刀片够不到的地方，如磨牙远中；以及做龈沟内切口时。
15#是最常用的刀片。
2.拆装刀片的方法
用持针器而非手。
3.握持手术刀的方法
口腔内手术都用执笔式。
4.切口的设计原则
（1）基底部宽，以保证血供。
（2）切口不通过骨缺损上方，否则缝合处动摇不稳，也缺乏来自骨的血供。
（3）不在污染区域做切口（避开龈乳头）。
（4）垂直切口放在角落。
（5）弧形切口距离牙颈部5mm以上。
（6）考虑是否容易缝合。为了方便缝合，可以做角、台阶。
（7）避开神经、血管。
（8）切口稍微大一点，确保囊括手术区域。尤其是新手。
笔者看张林的种植早鸟营，说上前牙龈乳头在龈缘正中偏远中一点垂直切开而不要正中切开，因为正中偏远中一点才是龈缘最高点，有利于术后美学。其它牙一般也不会在牙颈缘正中垂直切开龈缘。
5.切开的实际操作
（1）从附着龈（不可动）向膜龈联合（可动）切开。
（2）非要从被覆黏膜切开时，用手指固定软组织。
（3）尽量垂直进刀。
（4）圆刀用刀腹切。
（5）往回拉，而不要往前推。笔者感觉这是为了避免切伤后部的软组织，但是往回拉时也要避免切到嘴唇。
（6）不要太用力向骨面压，以免滑刀误伤。
（7）找好支点，不要追求快。
（8）切开的起点、终点时刀片直立，中间时放倒，以保证骨膜与黏膜表面的切口一致。
（9）组织薄，一下切到骨膜；组织厚时，可以分浅+深两刀，但是尽量使两次的刀口重合。
（10）尽量不要切到膜龈联合下太多。减少创伤，避免损伤颏神经。
第二节 翻瓣
1.翻瓣的实际操作
（1）从骨膜附着松弛的地方开始剥。
（2）剥离器尖朝向骨面，避免伤到骨膜；剥离囊肿壁也同理。
（3）在牙龈厚硬处，可以插入剥离器后直立。
（4）使用刀将环形组韧带切断。
（5）除了用剥离器，还可以用纱布剥离。
第三节 缝合
1.缝合基础
（1）针的断面分为圆形（不易切开组织）、正三角、倒三角，推荐用倒三角。
（2）针的弧度分为1/2（强弯）、3/8（弱弯）等。龈乳头颊舌向缝合时，推荐弱弱弯或者直针。
（3）缝线可分为：可吸收与不可吸收，天然线与合成线，单股线与多股线。尼龙线与丝线最为常用。
①尼龙线单股，易于清洁，但摩擦力小、易松脱，易切割软组织，硬、易扎黏膜。
②丝线多股，易粘软垢，摩擦力大、不易松脱，不易切割软组织，软、不扎黏膜。
（4）持针器的握持，包括手指握持、手掌握持、反手握持、执笔式等。
（5）尽量使前臂（持针器轴向）与创口平行，方便保证垂直进针。
（6）对于3/8针，可以分为三等份，夹持在靠近针眼的1/3。此时针尖到夹持点为1/4弧圆，便于垂直进针。同理，1/2圆针夹在正中间。
（7）进针角度，与黏膜表面垂直。
（8）连同骨膜一起缝合，进入一侧创缘后将针拿出、再进入另一侧。如果一侧创缘游离、另一侧固定，先从固定侧进针，便于缝到骨膜、避免撕裂（口腔颌面外科书上则称先游离后固定）。
（9）出针时顺着针的弧度，不要硬拉，容易把弯针拉直或者撕裂创缘。
（10）对齐创口的诀窍：
①垂直进针。
②缝到骨膜。
③对于厚的组织，边距（进针点到创缘距离）相等，进针深度相等。
（11）对于被覆黏膜，缝合前先在一端插入组织镊拉紧，便于对位。
（12）缝线数不宜太多。笔者个人推荐针距（同一侧创缘两针之间的距离）5-10mm。如果缝舌体等较脆的组织，更要注意5mm以上。
（13）结不宜太紧。满毅也提到这点，不要把黏膜拉的发白，只对位即可。
（14）一些缝合方式。更详细的缝合方式介绍见 口腔缝合与打结的一般实践 。
第四节 结扎
讲了线交叉/手交叉，手打结法（看起来像双手打结法，笔者建议大多数口腔医生最多学个单手打结法即可），器械打结法。也可以参考 口腔缝合与打结的一般实践 。
第五节 拆线
贴着黏膜面剪断，避免暴露于口腔环境的缝线在拆线时从软组织内经过。对于非单纯间断缝合，同侧的每个出针点都要剪一次。
第四章 局部麻醉
麻醉也可以参考 口腔麻醉的方法与要点 。
第一节 浸润麻醉
1.无痛是获取患者信任的关键，也是预防全身性并发症的关键。
2.注射时疼痛的原因包括：
（1）注射时的组织破坏导致疼痛。推注越慢，针头越细，越无痛。口腔颌面外科书推荐的是1mL/min。
（2）注射时的组织内压升高。在柔软的组织内注射，组织会鼓包、压力被缓冲，相对不痛；在附着龈、龈乳头、牙周膜则相对更痛。因此建议先打骨膜上麻醉、再打龈乳头。
（3）麻药的温度，建议室温或体温注射。
3.无痛要点：
（1）充分说明，缓解患者的紧张情绪。
（2）做表面麻醉。表麻的重点是让黏膜干燥（擦表麻前吹干，擦后棉卷隔湿），涂布表麻后等2min。
（3）细针注射，建议33G。
（4）先在可动黏膜注射。拉紧可动黏膜，在黏膜下1mm左右打出水泡（打1/4左右）。
（5）等待2min，然后做骨膜上、骨膜下麻醉。骨膜下的麻醉效果更好，笔者建议如果不想先打黏膜下，则可以先骨膜上打一点点、再打骨膜下。
（6）注射速度慢。像STA，由电脑根据阻力调节推注力大小，也可以自己尝试手动打STA。
（7）大范围浸润麻醉时，每次在上一次水泡的边缘注射。
（8）注射后等待5min麻药起效。
（9）内科处置时只需唇颊侧注射（可能指RCT时只需唇颊打骨膜上、骨膜下），拔牙则还需在舌腭侧注射，从已麻醉的唇颊侧龈乳头向舌侧穿刺。这也是打龈乳头麻醉的一个技巧，先打唇颊侧龈乳头，让后向深部穿刺到舌腭侧继续注射，减少疼痛。
（10）可以追加牙周膜麻醉。无法证明牙周膜麻醉会导致干槽症。
4.浸润麻醉常见问题
（1）麻醉药效差。比如利多卡因一般强于盐酸丙胺卡因。
（2）皮质骨厚，尤其是下磨牙区。前牙、前磨牙区，以及上颌磨牙区，打骨膜下浸润即可；下颌磨牙区，还要加龈乳头；拔牙时，在颊舌侧都要打。
（3）注射量不足。RCT治疗打1mL就够了，但普通拔牙要打1支1.8mL，埋伏牙要2支。
（4）炎症。炎症组织pH偏酸性，而局麻药在酸性时效果减弱；炎症组织液有稀释作用；笔者补充，炎症组织的渗透压更大，麻药不易渗透进入。
（5）没有等待5min。
（6）患者紧张、不安放大了疼痛感受。
第二节 下牙槽神经阻滞麻醉
1.目标是翼下颌间隙而非下颌孔。翼下颌间隙容积约2mL，外侧是下颌支内面，内侧是翼内肌，后方是腮腺，前方是颊肌。该间隙内有下牙槽N、舌N。
2.实际的操作方法：
（1）使用27G、30mm长针。
（2）大张口，拇指在下颌升支前缘的内斜线上，感受下颌升支的前后径、外展情况。下颌孔基本在下颌支中心。
（3）绷紧附近的黏膜，从内斜线与翼下颌皱襞中央的凹陷处（或者说颊脂垫尖）进针，针筒放在对侧前磨牙之间，保持针筒中心点离下颌合平面1cm。
（4）进针15-20mm。口腔颌面外科书上说要没入25-26mm。若进针过深，退出到黏膜下、增大角度再进针，避免断针、损伤神经血管。
（5）回吸无血注射。若回抽有血，稍微退针再回吸无血注射。作者建议打1.8mL，笔者建议打一半即0.9mL，剩下一半边退边打做舌、颊神经麻醉。注射压力应该较小，如果注射压力较大则说明进入翼内肌了。
（6）注射后让病人做5次左右大开闭口运动，促进药物扩散。
3.要点总结
（1）作者建议轻触骨面注射，麻药扩散更快。
（2）阻滞不起效的原因：
①注射处远离下颌孔。进针过深或者打入翼内肌。
②注射量太少。
③其它神经混合支配（下颌神经副支，颊神经，磨牙后神经）。
（3）一些并发症：
①张口困难，可能是注射到翼内肌形成血肿。
②术后舌、下唇麻木，意味着下牙槽神经、舌神经损伤。
③面神经麻痹，与下颌支平行进针时过深。一过性。
④中毒，注意回抽无血即可。
⑤下唇咬伤，注意药效过后再进食。
第三节 局麻的全身并发症
1.局麻及后续治疗中全身状况的突变、恶化
（1）超过一半的问题发生在麻醉后即刻。
（2）发生最多的是疼痛性休克，过敏则很少很少。
（3）治疗过程中的疼痛导致不安、恐惧，进而引起交感、副交感神经兴奋，内源性肾上腺素升高，这才是导致并发症的主要原因。
2.神经性休克/晕厥/疼痛性休克/牙科休克
脑缺血发作或者血管迷走神经反射的不适感。占全身性偶发症状的80-90%。
（1）原因：精神压力或疼痛刺激，交感神经紧张使血压心率上升，副交感使血压心率下降，过度导致血压心率过低。
（2）症状：心动过缓，血压下降。可能有面色苍白、不适、恶心、冷汗、一过性意识丧失等。区别过敏，过敏应该有荨麻疹、红斑、肿胀等。
（3）应对：水平位双腿弯曲。
3.肾上腺素过量反应
（1）原因：Ad过量，血管内给药，Ad敏感体质，Ad易感性疾病（高血压、甲亢、褐色细胞瘤等）。
（2）症状：心动过速、血压上升，不安、兴奋、头痛等。一般注射后3-4min开始，10-15min消退。
（3）应对：静养观察。
4.过呼吸综合征（过度通气）
（1）原因：频繁呼吸造成呼吸性碱中毒，年轻女性居多。
（2）症状：过呼吸，口周、四肢麻木，肌肉强直（如助产士手等）。
（3）应对：让患者憋气、慢慢呼吸，或者套袋；静脉给镇定剂；不能诊断时可以吸氧，不会改善也不会恶化。
5.局麻药过敏
极为少见。
（1）分类：局麻药相关的过敏是I型和IV型超敏反应。（知道超敏反应有几种分类，但这里没看懂）
（2）原因：麻药的成分包括局麻药、血管收缩剂（Ad等）、防腐剂（对羟基苯甲酸甲酯/羟苯甲酯）、pH稳定剂（焦亚硫酸钠）。后二者可能造成过敏。
①现在使用的都是酰胺类麻药，此类麻药的过敏报告基本都来自牙科，同样也使用酰胺麻药的疼痛门诊极少有过敏。作者认为这说明过敏与注射部位（口腔）相关。而且利多卡因也有抗心律失常的作用。
②Ad是内源性激素，也不会过敏。
③羟苯甲酯在食品、化妆品、医药、肥皂、牙膏等各种领域都有应用，过敏者多表现接触性皮炎、荨麻疹。
④术中没有进一步讲解稳定剂。
上图的药物依次为盐酸利多卡因、ORA INJ. CARTRIDGE（一种日本产的含肾利多卡因商品）、另外一种利多卡因、丙胺卡因、另一种丙胺卡因、斯康杜尼。
（3）症状：
①严重过敏时，皮肤黏膜会出现荨麻疹、红斑、颜面水肿、黏膜水肿。这是区别牙科休克的重要鉴别点。
②迟发型过敏反应，2-3天后表现接触性皮炎、荨麻疹、发红。
（4）频率：
局麻药的全身性偶发症状中，过敏反应占1%以下，而其中又有80%为迟发型。严重过敏的频率在1/100万-150万；利多卡因的严重过敏则约0.00007%（根据销量推算）。
（5）应对：ABC急救（CPR）。
（6）预防：问诊，或者试敏。试敏也可能导致严重过敏，务必做好准备。
6.局麻药中毒
局麻药直接入血导致，以痉挛为典型反应。中毒需要的剂量很大，口腔基本不会出现。
（1）原因：
麻药入血；剂量过大；肝肾功能低下、无法分解排泄。
（2）症状：
①低浓度时中枢刺激，不安、兴奋、多语等。
②高浓度时中枢抑制，痉挛、心率血压降低等。
（3）预防：
避免麻药入血，询问病史。
（4）应对：
水平仰卧，吸氧，地西泮对症治疗痉挛，CPR。
7.高血压、心脏病恶化
（1）肾上腺素：
1支Xylocaine（一种利多卡因商品）含Ad22.5μg。
①健康人的Ad耐受约200μg，约9支。
②心脏病耐受约40μg，约1.5支，但个体差异较大。
（2）Citanest-Octapressin：
一种丙胺卡因商品，可引起4支以上的冠脉血流抑制，也要小心。
第五章 牙钳拔牙
实际拔牙时应该尽可能用手指扶住患牙，下面的图片为了拍清晰而没有这样做。
第一节 牙钳拔牙的要点
1.当牙齿形态、硬度允许时，优先选择牙钳拔牙。
（1）不一定非要用牙挺挺松后才能用牙钳。
（2）牙钳拔牙对龈乳头、牙槽嵴的损伤最小，不易退缩，尤其是正畸拔牙、种植拔牙。
（3）钳子难以夹持，或者壁弱、容易夹碎、钳子滑脱时，不选择牙钳。
（4）稳固的多根牙、根分叉大时，优先分根。
（5）牙根近远中弯曲的患牙，更适宜用挺，因为牙钳不容易顺着牙根弯曲方向拔出。
2.使用合适大小、喙部的牙钳。一般来说，一个弯的是下颌钳，两个弯的是上颌钳。喙部也要合适。
3.牙钳的使用：
（1）握持可以正手可以反手。
（2）夹住外形高点下。
（3）用手摸邻牙是否活动。
（4）牙钳与患牙长轴一致。
（5）不要直接往外拽，而应将钳子颊舌侧摇晃，慢慢扩大牙槽窝。注意顺着牙根弯曲方向。
（6）朝不容易滑脱的方向摇，也即残存牙体少的一侧。
（7）单根牙加旋转。
（8）脱位钳，可以拔除牙根无近中向弯曲、根阻力不大的萌出智齿。夹在78之间的龈乳头附近，对8产生向远中的楔力。
第二节 牙钳拔牙的错误与问题
总的来说，需要观察牙的形状、硬度、体积，选择合适喙部形态、大小的钳子，向颊舌侧松解，顺着牙根方向拔除。
1.牙齿破碎
（1）钳子大小、形态不合适。
（2）牙齿有薄壁，或者质软。
2.牙根折断
（1）用力过猛。
（2）没有顺着牙根方向用力。
3.钳子滑脱。
（1）钳子不合适。
（2）往外拽，而没有颊舌侧摇晃松解。
4.充填、修复、桩、牙的分离或误吞
小心碎片飞溅。
第三节 牙钳拔牙实例
第六章 牙挺拔牙
实际拔牙时应该尽可能用手指扶住患牙，下面的图片为了拍清晰而没有这样做。
第一节 牙挺拔牙的要点
牙挺拔牙的要点是三种沟的利用：①充分楔入牙周膜间隙。②有时牙挺也需要插入分根形成的沟。③或者插入人为在牙体上磨出的、用于受力的沟。
1.适合牙挺拔牙的情况
（1）无法用牙钳夹持，比如形态、体积、硬度，萌出状态、位置。
（2）牙根近远中向弯曲，牙钳被邻牙挡住时。
2.牙挺的分类
（1）根据挺刃形态，分为直挺、弯挺。主要根据牙根轴向与挺刃弯曲方向一致来选择，使用弯挺时挺的角度会变大。
（2）根据挺刃厚度、宽度分类。薄挺更易进入牙周膜，窄刃更容易丧失支点。应该使挺刃尖端与牙颈部的大小匹配。
3.牙挺的作用原理
挺子的作用模式有轮轴、楔、杠杆3种，基本的方式是以骨为支点对牙加力。作者认为最好使用轮轴，一边转动使牙根动摇，并一边向根尖楔入，再重复转动+楔入的过程。
4.牙挺使用流程
（1）握持
用掌心包裹握柄，不易滑落，方便用力。
（2）另一只手扶持
防止挺子滑脱、误伤，感知患牙与邻牙的动度。
（3）支点选择
一般在近颊、远颊下挺，这里的骨更厚（需要根据牙根弯曲方向选择）。上颌也可以在腭侧（近腭、远腭、腭侧正中）下挺；前牙、前磨牙颊侧正中下挺易引起骨折、支点丧失；下颌不要在舌侧下挺，易伤及口底。
（4）进入牙周膜间隙
如果骨粘连导致牙周膜间隙消失，需要车针去骨增隙，创造出牙周膜间隙；如果龈方都是软化的牙体，需要去除，使牙挺作用到硬的牙体上。
（5）挺刃轴向与牙长轴一致
（6）正确的运动方式
轮轴+杠杆+楔。作者推荐轮轴+楔，只用杠杆容易使牙槽骨折、丧失支点。
第二节 牙挺拔牙的错误与问题
1.无法拔出患牙
（1）没有进入牙周膜间隙。
（2）挺的用力方向与牙长轴不一致。
（3）挺刃轴向与牙长轴不一致。
（4）没有轮轴+楔。
（5）牙根有弯曲、骨融合、肥大等，需要分根。
（6）埋伏牙没有消除倒凹、暴露最大周径。
2.挺子滑脱
没有进入牙周膜间隙，没有用手指扶持，或者施加了过大的力。
3.牙根压入
使牙根进入上颌窦、下颌神经管、颌面间隙。需要进入牙周膜间隙，而不要将牙根往深处顶。
4.断根时使用根尖挺，可以去骨增隙。
第七章 残根牙的拔除
1.牙龈覆盖根面，视野不佳。建议切龈、暴露视野。
2.剩余牙体软。可以去除软质、找到硬质牙体。
3.牙周膜狭小、骨粘连。可以去骨增隙。不要强行硬顶，使牙根掉入深处。
4.牙根有融合、弯曲等，果断分根。即使单根牙也可以分根；多根牙分割为单根、简化。
5.一般的龈缘下残根，切龈 -> 增隙 -> 下挺。
6.根尖残片无法取出时，可以考虑根尖手术的方式。仅限于前牙、前磨牙，以及磨牙颊根。
7.对于稳固的磨牙，可以先横断牙根，再分根。这样视野更好，笔者有一次就是少了这一步导致伤及邻牙，见 口腔病例-外科 中的 牙槽外科并发症2。
第八章 上颌埋伏智齿的拔除
第一节 基本原则
1.上颌埋伏牙尽量不分牙，即使7远中有倒凹：
（1）分牙时术野狭窄，需要盲视操作，用快机很危险。
（2）分牙后牙冠变小，牙挺能作用的地方变少。
（3）从颊侧脱位，不需要分牙。
2.尽量从颊侧脱位，并且要巧妙利用7远中颈部作为支点（患者闭口，与牙列成直角下挺）。作者所有的上颌埋伏牙都是不分牙、从颊侧脱位的。
3.去骨最推荐圆形骨凿，将牙根和骨的间隙扩大。
4.患牙位置靠后，要让患者张小口而非大张口，牵拉口角。多用口镜。
5.注意预防上颌窦穿孔，以及穿孔后封闭。
第二节 常规流程
1.切开
（1）翻瓣的一侧基底要宽。
（2）垂直切口做在7的近颊轴角，方便缝合。
（3）远中切口从7的远腭轴角开始，向腭侧45°。如果做在7的腭侧正中，可以缝合但难以拆线。
2.剥离
（1）垂直切口，从颊侧前庭沟底开始翻瓣。
（2）其它部分，从7的颊侧向远中、再到腭侧翻瓣。
3.去骨、露冠
（1）口角用凡士林保护。
（2）用直机球钻或圆形骨凿去除颊侧皮质骨。此处难以用慢弯机。
（3）暴露埋伏牙的近颊轴角处牙颈部，便于此处下挺。
4.用挺
（1）用圆形骨凿沿根面轻轻敲打，使牙周膜间隙增宽。上后牙区骨质软、易扩张。
（2）患者稍闭口+牵拉嘴角，牙挺从垂直牙列的方向进入。
（3）在近颊轴角处下挺，用轮轴力向远中撬动。若7稳定，可以利用7的远中或去骨的断端为支点。
（4）8在7远中有倒凹时也不要去骨，而要从颊侧脱位。
（5）带点牙槽骨下来也是正常的，但是避免高位骨折（易出血）。
第三节 萌出的上颌智齿
垂直于牙列下挺，7稳固时可以7远中为支点。对于多根牙等智齿稳固的情况，慢慢扩大牙槽骨。
第四节 拔牙全流程
第五节 常见问题
1.上颌窦穿孔
捏住鼻孔鼓气确认有无穿孔。处理方法见后文。
2.牙根掉入上颌窦
在6、7附近的上颌窦侧壁开窗取出。
3.牙根折断
非常难拔出，容易掉入上颌窦。建议可以不取。
4.上颌结节骨折
没有处置必要，充分止血即可。骨折位置靠上时出血更多；术后可能张口困难。
第九章 下颌埋伏智齿的拔除
第一节 基本原则
1.直视下拔除，需要翻瓣。
2.分牙去骨，解除阻力。
3.不把根尖向神经管方向推，一般是不会神经麻木的。
4.用好挺子。
在读片时，应该注意：
1.埋伏的深度，车针能否够到。
2.7远中倒凹的大小。
3.牙根状态，数目、长度、弯曲、肥大、分叉等。
4.与下颌管的关系，小牙片上如果有牙周膜间隙、束状板、下颌管壁，就说明根尖与下颌管还是有距离。如果离神经管很近，分割、用挺时小心。
第二节 拔牙全流程
1.麻醉：
即使完全埋伏的下颌智齿，浸润+牙周膜就足够，不一定要阻滞。先做冠周麻醉，翻瓣后再打牙周膜。牙周膜麻醉不会导致干槽症。
2.切开：
（1）远中切口做在7的远舌轴角处，向颊侧45°切开（不要在7远中正中）；垂直切口做在7的近颊轴角处，基底更宽。
（2）远中切开时用手绷紧被覆黏膜，可能无法一次切透到骨膜，可以追加切；垂直切口从牙颈部向根方切，也可以反过来，注意绷紧，另外如果可能的话不要超出膜龈联合（减轻肿胀）。
3.剥离：
（1）垂直切口从最根方开始剥离更容易.
（2）翻瓣器的凹面朝骨面。
（3）颈部的环状韧带用刀片切开分离（龈沟内切口）。
（4）智齿远中牙槽嵴顶的骨膜附着很紧。
4.去骨：
暴露牙冠，关键要露出颊侧外形高点、牙颈部。为了尽可能保留颊侧骨皮质，应该把车针立起来用，只去除阻生牙表面的骨。
5.分牙：
（1）稍粗的针效率更高，刃短的不易伤及牙龈，判断深度要结合CT与车针工作刃长度。
（2）机头的朝向不用太纠结，产生倒凹也影响不大。
（3）车针做钟摆运动，而不要整体做颊舌向移动。
（4）注意保护舌神经血管。
（5）如果下方离神经管有距离，就应当彻底分割牙冠，没入下方骨面一点也可以。
（6）如果紧邻神经管，或者舌侧下方没有分断，可近远中向增大分割间隙、暴露视野。而且7远中有倒凹时也需要近远中扩大间隙。
（7）若无法挺出近中牙体，可以颊舌向分割。
7.挺出：
（1）可以做颊侧沟。车针竖起在颊侧骨与牙体之间，沟的宽度略大于车针，深度在颊侧外形高点的根方一点。挺插入颊侧沟后向外做轮轴。或者在牙体上做沟，方便挺子卡住。
（2）对于倒置阻生，可在牙根的背面做沟（牙体的冠方面）。沟的位置要离断面有一定距离，以防被挺断。
8.分根：
（1）从远中根的背面（冠方）分割，而不从断面中央分。
（2）先拔除下方的近中根，再拔除上方的远中根。
（3）分根后也可以对牙根做颊侧沟、背面沟。
9.缝合：
（1）开放创口的肿胀疼痛轻、感染少，但易食物滞留、7远中易退缩吸收；闭合创口相反。
（2）在远中切口末端与垂直切口下端可以放引流条。
第三节 远中倾斜牙
将牙冠远中阻力去除，向远中脱位。
第四节 牙胚
十字分割，然后先去除远中牙体。
第五节 总结
第十章 上颌正中埋伏多生牙、前磨牙部分埋伏或舌侧移位等
第一节 上颌正中埋伏多生牙
看CT判断在唇侧或腭侧，或者触诊，一般在AB1唇侧牙颈部到前鼻棘没有摸到硬膨隆就一般在腭侧，因为AB1唇侧骨很薄。如果AB1切端朝腭侧，则多生牙也常在腭侧，因为AB1牙根受到多生牙推挤。
1.切开
建议在腭中缝加正中切口，容易翻瓣，而且翻瓣范围小。
2.去骨显露
如果倒置阻生，去骨会暴露牙根断面。总之确认多生牙后，周围去骨、拔除。
3.唇侧入路
唇侧阻生的视野比腭侧阻生好。
第二节 部分埋伏的前磨牙
一些半埋伏的前磨牙无处下挺。这时可以将牙冠磨除，获得下挺空间。
第三节 舌侧移位的前磨牙（牙冠缺失）
牙冠缺失、舌侧移位的前磨牙有时难以下挺。可以在颊侧翻瓣、去骨开窗，将患牙向舌侧推、从舌侧脱位。
第十一章 无法拔出时的应对
第一节 应对流程
作者接到转诊最常见的问题有：
（1）没有翻瓣（视野不佳）。
（2）没有做辅助沟（无处下挺）。
（3）没有分割（未消除倒凹，有致密性骨炎等）。
如果拔不出来，建议按以下步骤：
1.冷静，休息
让长时间张口的患者休息一下，医生自己也冷静一下。
2.重新审视影像
观察有无长根、粗大、弯曲、分叉大、骨融合等。术中也可以再拍片确认。
3.保证视野
切龈或翻瓣去骨，生理盐水冲洗+吸干、纱球蘸干。
4.思考原因
第二节 常见原因
1.倒凹
骨、邻牙导致的倒凹，需要去骨、分牙。
2.牙根变异
肥大、弯曲、分叉大。需要分牙分根。
3.骨融合
可以分根，增隙，磨除牙根等。
4.多根牙抱骨
磨除根分叉处的骨，或者分根。
5.颊舌向多根、弯曲
顺着弯曲方向脱位，分根。
6.没有顺着牙根弯曲方向脱位
7.上下颌前牙、前磨牙，上颌磨牙颊根，都可以尝试唇颊侧骨开窗的办法拔除。
第三节 无法拔除时的辅助手段
一种操作尝试2min还没有进展，就要进行下一步操作，这样才能缩短拔牙时间。
1.电刀切龈或颊侧翻瓣，暴露牙周膜间隙。
2.用车针磨出相当于牙周膜的沟。
3.多根牙分根，转化为多个独立牙根。
4.单根牙也可以分根。
5.去骨。
第四节 让残根存留
张口小，口裂小，骨融合、弯曲，过深无法直视，车针、挺子无法够到，强行拔除容易使残根掉入上颌窦或下颌管等结构，此时可以和患者说明情况，不取出残根。