第一章 拔牙之前
第二章 如何提高拔牙水平
第三章 基础手法
第四章 局部麻醉
第五章 牙钳拔牙
第六章 牙挺拔牙
总结

本文总结自2020年，堀之内康文的书籍-《拔牙技巧-必成高手》中文版。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3922/，转载请注明出处。

第一章 拔牙之前

第一节 对待患者的方法

1.进行充分说明，取得术前同意。
2.使用通俗易懂的表达方式：

3.让患者放松。
4.对可能的疼痛、当前的进展、剩余的时间进行说明。

第二节 姿势与体位

1.不让患者有负担的体位。
2.能看到患者全身的姿势。通过观察手脚和身体的其它动作来判断患者状态。
3.医生的疲劳感最低。

4.肘部成直角
5.确保视野。

作者完整拔除的一些奇形怪状的牙。

第二章 如何提高拔牙水平

第一节 手术的原则

1.熟知解剖。
2.正确的术前评估与手术计划。
（1）模拟手术及可能的意外。
（2）评估全身状况，开口度等。
（3）解读影像，牙根信息、神经血管等。
3.知情同意。
4.无菌操作。
5.无痛原则。
6.良好的视野。新手应切大一点，切口大不一定创伤大。
7.直视直达，包括：
（1）有想要看到的意识。
（2）切开翻瓣。
（3）去骨、去牙。
（4）冲洗术野。
（5）纱布擦拭。
（6）出血控制。
8.轻柔操作，包括翻瓣时避免暴力，磨除时水冷。
9.正确的姿势。
10.选择合适的工具。

第二节 拔牙的误区

1.用挺拔牙不比用钳拔牙厉害。比如拔正畸牙，就要尽量避免牙挺，否则会伤害牙龈、牙槽嵴，对正畸不利；而且用钳拔牙时相对来说牙更不容易乱飞，比如飞到气管。
2.大力不一定出奇迹，首先要搞懂阻力来源。
3.切口小不一定更厉害。切开后花的时间少，那么创伤就小。
4.完整拔除不比分牙厉害。为了完整拔除而大量去骨是不可取的。
5.术者可以调整位置，比如拔左边牙可以坐到左边。

术后创伤=切开翻瓣量+去骨量+施加力的强度+时间长短。

第三节 好的拔牙手术必备条件

1.患者不害怕。需要做到充分术前沟通，术中讲解。
2.无痛。
3.快速、不肿，良好的愈合。
（1）切口不要超过膜龈联合很多。
（2）不要过多去骨。
（3）不要暴力。
（4）控制出血。
（5）短时间。
（6）缝合松弛，不要强行关闭。
（7）开放创口，必要时引流。
（8）术后全身、局部的静止。

第四节 拔牙的难易度评估

1.患者，年龄（高龄更易骨融合）、全身状态、张口度、牙周炎、牙齿硬度、下颌智齿到下颌升支的空间。
2.影像：
（1）牙的位置，包括：
①萌出异常，如埋伏，倾斜，移位，扭转。
②与邻牙关系。
③倒凹量，嵌入下颌升支、邻牙的量。
④埋伏牙近远中、垂直埋伏的位置。
⑤倾斜方向。
⑥车针能否够到。埋伏过深、快机够不到，要准备直机、骨凿。
（2）牙根异常，如：
①形态异常，肥大，弯曲，分叉大，牙根多，长度，弯曲度。
②牙周膜间隙的宽窄。
③有无骨融合（骨白线）。
（3）骨的状态。硬化性骨炎的愈合更久、术后更痛。
（4）与周围结构的关系，比如上颌窦、下颌神经管。下颌智齿看牙周膜间隙、骨白线、下颌管壁是否消失，术中勿向根尖方向推，很难出现神经损伤。

第三章 基础手法

第一节 切开

1.刀片种类
11#用于尖端刺破脓肿，或者唇裂时做三角瓣等小的切开，一般不用于黏骨膜全厚切开。
12#用于其它刀片够不到的地方，如磨牙远中；以及做龈沟内切口时。
15#是最常用的刀片。

2.拆装刀片的方法
用持针器而非手。

3.握持手术刀的方法
口腔内手术都用执笔式。

4.切口的设计原则
（1）基底部宽，以保证血供。
（2）切口不通过骨缺损上方，否则缝合处动摇不稳，也缺乏来自骨的血供。
（3）不在污染区域做切口（避开龈乳头）。
（4）垂直切口放在角落。
（5）弧形切口距离牙颈部5mm以上。
（6）考虑是否容易缝合。为了方便缝合，可以做角、台阶。
（7）避开神经、血管。
（8）切口稍微大一点，确保囊括手术区域。尤其是新手。

笔者看张林的种植早鸟营，说上前牙龈乳头在龈缘正中偏远中一点垂直切开而不要正中切开，因为正中偏远中一点才是龈缘最高点，有利于术后美学。其它牙一般也不会在牙颈缘正中垂直切开龈缘。

5.切开的实际操作
（1）从附着龈（不可动）向膜龈联合（可动）切开。
（2）非要从被覆黏膜切开时，用手指固定软组织。
（3）尽量垂直进刀。
（4）圆刀用刀腹切。
（5）往回拉，而不要往前推。笔者感觉这是为了避免切伤后部的软组织，但是往回拉时也要避免切到嘴唇。
（6）不要太用力向骨面压，以免滑刀误伤。
（7）找好支点，不要追求快。
（8）切开的起点、终点时刀片直立，中间时放倒，以保证骨膜与黏膜表面的切口一致。
（9）组织薄，一下切到骨膜；组织厚时，可以分浅+深两刀，但是尽量使两次的刀口重合。
（10）尽量不要切到膜龈联合下太多。减少创伤，避免损伤颏神经。

第二节 翻瓣

1.翻瓣的实际操作
（1）从骨膜附着松弛的地方开始剥。
（2）剥离器尖朝向骨面，避免伤到骨膜；剥离囊肿壁也同理。
（3）在牙龈厚硬处，可以插入剥离器后直立。
（4）使用刀将环形组韧带切断。
（5）除了用剥离器，还可以用纱布剥离。

第三节 缝合

1.缝合基础
（1）针的断面分为圆形（不易切开组织）、正三角、倒三角，推荐用倒三角。
（2）针的弧度分为1/2（强弯）、3/8（弱弯）等。龈乳头颊舌向缝合时，推荐弱弱弯或者直针。
（3）缝线可分为：可吸收与不可吸收，天然线与合成线，单股线与多股线。尼龙线与丝线最为常用。
①尼龙线单股，易于清洁，但摩擦力小、易松脱，易切割软组织，硬、易扎黏膜。
②丝线多股，易粘软垢，摩擦力大、不易松脱，不易切割软组织，软、不扎黏膜。
（4）持针器的握持，包括手指握持、手掌握持、反手握持、执笔式等。
（5）尽量使前臂（持针器轴向）与创口平行，方便保证垂直进针。
（6）对于3/8针，可以分为三等份，夹持在靠近针眼的1/3。此时针尖到夹持点为1/4弧圆，便于垂直进针。同理，1/2圆针夹在正中间。
（7）进针角度，与黏膜表面垂直。
（8）连同骨膜一起缝合，进入一侧创缘后将针拿出、再进入另一侧。如果一侧创缘游离、另一侧固定，先从固定侧进针，便于缝到骨膜、避免撕裂（口腔颌面外科书上则称先游离后固定）。
（9）出针时顺着针的弧度，不要硬拉，容易把弯针拉直或者撕裂创缘。
（10）对齐创口的诀窍：
①垂直进针。
②缝到骨膜。
③对于厚的组织，边距（进针点到创缘距离）相等，进针深度相等。
（11）对于被覆黏膜，缝合前先在一端插入组织镊拉紧，便于对位。
（12）缝线数不宜太多。笔者个人推荐针距（同一侧创缘两针之间的距离）5-10mm。如果缝舌体等较脆的组织，更要注意5mm以上。
（13）结不宜太紧。满毅也提到这点，不要把黏膜拉的发白，只对位即可。
（14）一些缝合方式。更详细的缝合方式介绍见 口腔缝合与打结的一般实践 。

第四节 结扎

讲了线交叉/手交叉，手打结法（看起来像双手打结法，笔者建议大多数口腔医生最多学个单手打结法即可），器械打结法。也可以参考 口腔缝合与打结的一般实践 。

第五节 拆线

贴着黏膜面剪断，避免暴露于口腔环境的缝线在拆线时从软组织内经过。对于非单纯间断缝合，同侧的每个出针点都要剪一次。

第四章 局部麻醉

麻醉也可以参考 口腔麻醉的方法与要点 。

第一节 浸润麻醉

1.无痛是获取患者信任的关键，也是预防全身性并发症的关键。

2.注射时疼痛的原因包括：
（1）注射时的组织破坏导致疼痛。推注越慢，针头越细，越无痛。口腔颌面外科书推荐的是1mL/min。
（2）注射时的组织内压升高。在柔软的组织内注射，组织会鼓包、压力被缓冲，相对不痛；在附着龈、龈乳头、牙周膜则相对更痛。因此建议先打骨膜上麻醉、再打龈乳头。
（3）麻药的温度，建议室温或体温注射。

3.无痛要点：
（1）充分说明，缓解患者的紧张情绪。
（2）做表面麻醉。表麻的重点是让黏膜干燥（擦表麻前吹干，擦后棉卷隔湿），涂布表麻后等2min。
（3）细针注射，建议33G。
（4）先在可动黏膜注射。拉紧可动黏膜，在黏膜下1mm左右打出水泡（打1/4左右）。
（5）等待2min，然后做骨膜上、骨膜下麻醉。骨膜下的麻醉效果更好，笔者建议如果不想先打黏膜下，则可以先骨膜上打一点点、再打骨膜下。

（6）注射速度慢。像STA，由电脑根据阻力调节推注力大小，也可以自己尝试手动打STA。
（7）大范围浸润麻醉时，每次在上一次水泡的边缘注射。
（8）注射后等待5min麻药起效。
（9）内科处置时只需唇颊侧注射（可能指RCT时只需唇颊打骨膜上、骨膜下），拔牙则还需在舌腭侧注射，从已麻醉的唇颊侧龈乳头向舌侧穿刺。这也是打龈乳头麻醉的一个技巧，先打唇颊侧龈乳头，让后向深部穿刺到舌腭侧继续注射，减少疼痛。
（10）可以追加牙周膜麻醉。无法证明牙周膜麻醉会导致干槽症。

4.浸润麻醉常见问题
（1）麻醉药效差。比如利多卡因一般强于盐酸丙胺卡因。
（2）皮质骨厚，尤其是下磨牙区。前牙、前磨牙区，以及上颌磨牙区，打骨膜下浸润即可；下颌磨牙区，还要加龈乳头；拔牙时，在颊舌侧都要打。

（3）注射量不足。RCT治疗打1mL就够了，但普通拔牙要打1支1.8mL，埋伏牙要2支。
（4）炎症。炎症组织pH偏酸性，而局麻药在酸性时效果减弱；炎症组织液有稀释作用；笔者补充，炎症组织的渗透压更大，麻药不易渗透进入。
（5）没有等待5min。
（6）患者紧张、不安放大了疼痛感受。

第二节 下牙槽神经阻滞麻醉

1.目标是翼下颌间隙而非下颌孔。翼下颌间隙容积约2mL，外侧是下颌支内面，内侧是翼内肌，后方是腮腺，前方是颊肌。该间隙内有下牙槽N、舌N。

2.实际的操作方法：
（1）使用27G、30mm长针。
（2）大张口，拇指在下颌升支前缘的内斜线上，感受下颌升支的前后径、外展情况。下颌孔基本在下颌支中心。
（3）绷紧附近的黏膜，从内斜线与翼下颌皱襞中央的凹陷处（或者说颊脂垫尖）进针，针筒放在对侧前磨牙之间，保持针筒中心点离下颌合平面1cm。
（4）进针15-20mm。口腔颌面外科书上说要没入25-26mm。若进针过深，退出到黏膜下、增大角度再进针，避免断针、损伤神经血管。
（5）回吸无血注射。若回抽有血，稍微退针再回吸无血注射。作者建议打1.8mL，笔者建议打一半即0.9mL，剩下一半边退边打做舌、颊神经麻醉。注射压力应该较小，如果注射压力较大则说明进入翼内肌了。
（6）注射后让病人做5次左右大开闭口运动，促进药物扩散。

3.要点总结
（1）作者建议轻触骨面注射，麻药扩散更快。
（2）阻滞不起效的原因：
①注射处远离下颌孔。进针过深或者打入翼内肌。
②注射量太少。
③其它神经混合支配（下颌神经副支，颊神经，磨牙后神经）。
（3）一些并发症：
①张口困难，可能是注射到翼内肌形成血肿。
②术后舌、下唇麻木，意味着下牙槽神经、舌神经损伤。
③面神经麻痹，与下颌支平行进针时过深。一过性。
④中毒，注意回抽无血即可。
⑤下唇咬伤，注意药效过后再进食。

第三节 局麻的全身并发症

1.局麻及后续治疗中全身状况的突变、恶化
（1）超过一半的问题发生在麻醉后即刻。
（2）发生最多的是疼痛性休克，过敏则很少很少。
（3）治疗过程中的疼痛导致不安、恐惧，进而引起交感、副交感神经兴奋，内源性肾上腺素升高，这才是导致并发症的主要原因。

2.神经性休克/晕厥/疼痛性休克/牙科休克
脑缺血发作或者血管迷走神经反射的不适感。占全身性偶发症状的80-90%。
（1）原因：精神压力或疼痛刺激，交感神经紧张使血压心率上升，副交感使血压心率下降，过度导致血压心率过低。
（2）症状：心动过缓，血压下降。可能有面色苍白、不适、恶心、冷汗、一过性意识丧失等。区别过敏，过敏应该有荨麻疹、红斑、肿胀等。
（3）应对：水平位双腿弯曲。

3.肾上腺素过量反应
（1）原因：Ad过量，血管内给药，Ad敏感体质，Ad易感性疾病（高血压、甲亢、褐色细胞瘤等）。
（2）症状：心动过速、血压上升，不安、兴奋、头痛等。一般注射后3-4min开始，10-15min消退。
（3）应对：静养观察。

4.过呼吸综合征（过度通气）
（1）原因：频繁呼吸造成呼吸性碱中毒，年轻女性居多。
（2）症状：过呼吸，口周、四肢麻木，肌肉强直（如助产士手等）。
（3）应对：让患者憋气、慢慢呼吸，或者套袋；静脉给镇定剂；不能诊断时可以吸氧，不会改善也不会恶化。

5.局麻药过敏
极为少见。
（1）分类：局麻药相关的过敏是I型和IV型超敏反应。（知道超敏反应有几种分类，但这里没看懂）

（2）原因：麻药的成分包括局麻药、血管收缩剂（Ad等）、防腐剂（对羟基苯甲酸甲酯/羟苯甲酯）、pH稳定剂（焦亚硫酸钠）。后二者可能造成过敏。
①现在使用的都是酰胺类麻药，此类麻药的过敏报告基本都来自牙科，同样也使用酰胺麻药的疼痛门诊极少有过敏。作者认为这说明过敏与注射部位（口腔）相关。而且利多卡因也有抗心律失常的作用。
②Ad是内源性激素，也不会过敏。
③羟苯甲酯在食品、化妆品、医药、肥皂、牙膏等各种领域都有应用，过敏者多表现接触性皮炎、荨麻疹。
④术中没有进一步讲解稳定剂。

上图的药物依次为盐酸利多卡因、ORA INJ. CARTRIDGE（一种日本产的含肾利多卡因商品）、另外一种利多卡因、丙胺卡因、另一种丙胺卡因、斯康杜尼。
（3）症状：
①严重过敏时，皮肤黏膜会出现荨麻疹、红斑、颜面水肿、黏膜水肿。这是区别牙科休克的重要鉴别点。
②迟发型过敏反应，2-3天后表现接触性皮炎、荨麻疹、发红。
（4）频率：
局麻药的全身性偶发症状中，过敏反应占1%以下，而其中又有80%为迟发型。严重过敏的频率在1/100万-150万；利多卡因的严重过敏则约0.00007%（根据销量推算）。
（5）应对：ABC急救（CPR）。
（6）预防：问诊，或者试敏。试敏也可能导致严重过敏，务必做好准备。

6.局麻药中毒
局麻药直接入血导致，以痉挛为典型反应。中毒需要的剂量很大，口腔基本不会出现。
（1）原因：
麻药入血；剂量过大；肝肾功能低下、无法分解排泄。
（2）症状：
①低浓度时中枢刺激，不安、兴奋、多语等。
②高浓度时中枢抑制，痉挛、心率血压降低等。
（3）预防：
避免麻药入血，询问病史。
（4）应对：
水平仰卧，吸氧，地西泮对症治疗痉挛，CPR。

7.高血压、心脏病恶化
（1）肾上腺素：
1支Xylocaine（一种利多卡因商品）含Ad22.5μg。
①健康人的Ad耐受约200μg，约9支。
②心脏病耐受约40μg，约1.5支，但个体差异较大。
（2）Citanest-Octapressin：
一种丙胺卡因商品，可引起4支以上的冠脉血流抑制，也要小心。

第五章 牙钳拔牙

第一节 牙钳拔牙的要点

1.当牙齿形态、硬度允许时，优先选择牙钳拔牙。
（1）不一定非要用牙挺挺松后才能用牙钳。
（2）牙钳拔牙对龈乳头、牙槽嵴的损伤最小，不易退缩，尤其是正畸拔牙、种植拔牙。
（3）钳子难以夹持，或者壁弱、容易夹碎、钳子滑脱时，不选择牙钳。
（4）稳固的多根牙、根分叉大时，优先分根。
（5）牙根近远中弯曲的患牙，更适宜用挺，因为牙钳不容易顺着牙根弯曲方向拔出。

2.使用合适大小、喙部的牙钳。一般来说，一个弯的是下颌钳，两个弯的是上颌钳。喙部也要合适。

3.牙钳的使用：
（1）握持可以正手可以反手。
（2）夹住外形高点下。
（3）用手摸邻牙是否活动。
（4）牙钳与患牙长轴一致。
（5）不要直接往外拽，而应将钳子颊舌侧摇晃，慢慢扩大牙槽窝。注意顺着牙根弯曲方向。
（6）朝不容易滑脱的方向摇，也即残存牙体少的一侧。
（7）单根牙加旋转。
（8）脱位钳，可以拔除牙根无近中向弯曲、根阻力不大的萌出智齿。夹在78之间的龈乳头附近，对8产生向远中的楔力。

第二节 牙钳拔牙的错误与问题

1.牙齿破碎
（1）钳子大小、形态不合适。
（2）牙齿有薄壁，或者质软。

2.牙根折断
（1）

第六章 牙挺拔牙