口腔病例-外科
第一章 牙槽外科
第二章 颌面外科本文记录一些临床及别人分享的病例。
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第一章 牙槽外科
第一节 牙槽外科并发症
牙槽外科并发症1
F，41y，拔AC4正畸牙。A4使用牙挺挺出，C4在近远颊分别下挺、近颊挺的更多，最后挺近颊时C4直接飞出（应该用牙钳脱位）。拔牙后2min感下颌疼痛，且越来越痛。
叩诊C3（++），其余牙无叩痛，怀疑是C3急性牙周膜水肿，对C3行必兰牙周膜浸润麻醉后快速缓解。可能是在C4近颊下挺时挤压牙槽骨，或者其它方式影响到C3的牙周膜。
第二节 未解之谜
未解之谜1
此病例为其他医生操作。
F，23y，拔AC4正畸牙。术中C4龈下断根，拔牙车针近远中向将C4分为颊舌两半，挺出断根。术后小牙片发现类似根管影像。
术中照片：
术后小牙片：
上图见上颌窦，所以是A4。剩下3张都是C4，均有类似根管影像。
术前CT如下，可能是C4舌侧一条侧支神经管造成的，但还需要拔牙后CT确认：
CT显示C4近中有一条管道，应该是这里造成的影像：
第三节 阻生牙
阻生牙1 C8
1.阻力分析：
该C8患牙为高位近中倾斜阻生、超出合平面，颊舌方向上没有特别偏移。阻生牙的阻力分为软组织阻力、邻牙阻力、骨阻力（牙根阻力）。
（1）该患牙为高位，软组织阻力一般不大，也就是说不需要翻瓣。
（2）C8近中牙尖顶紧贴C7远中，邻牙阻力较大。
（3）C8牙根聚拢、较圆钝，不是特别尖，几乎没有分叉，所以牙根阻力不大。但是其根尖位于舌侧的骨皮质内，稍微增加了骨阻力。牙根形态，凸面稍微向远中，略微增加了拔牙阻力；若凸面向近中，从近颊下挺时刚好能顺着牙根外形将牙挺出。颊舌向上，患牙则凸向颊侧，可以顺着牙根外形挺出。
2.风险分析：
断根风险不大，距离下颌神经管也很远，但是挺的时候要轻柔，不要把舌侧骨皮质挺断了，在下钻时也注意不要钻透舌侧的骨皮质。下颌舌侧（舌神经附近），上颌腭侧（腭前神经血管束），划破后常会大量出血，所以在舌侧进行操作时要谨慎，尤其是下颌舌侧，一般很少在下颌舌侧进行翻瓣也有这个原因。
3.拔除的假想过程：
先将牙冠分为近中、远中两瓣，取出近中瓣后挺出剩余牙体。初步打算从C8的远中尖顶下钻，轴向平行于C7牙长轴。由于需要平行于牙长轴下钻，应该用普通手机而非大角度的拔牙手机。拔牙手机的优点是气流向手机头的后方吹，减少感染或者皮下气肿的几率。
4.去除牙体的过程应循序渐进，以防失去下挺的位置。C8周围的牙槽嵴顶大约如黄线所示，在①点与②点之间，以及牙体底部，都可以尝试下挺。若使用拔牙手机，下钻角度过大，也会失去下挺位置。
5.拔牙过程：
先使用钻针浅浅地定位，然后深钻，注意舌侧稍微保留一点牙体。这个病例中，笔者将手机朝舌侧，钻针尖朝颊侧，保护了舌侧骨板。
6.术后回顾：
（1）挺动患牙，松动度约3mm时突然per的一下飞出脱位，但正常来说松动度应该是慢慢增加。这可能与该牙根尖位于舌侧骨皮质有关。
（2）术后CT，让我比较意外的是C8的牙根间隔牙槽骨居然还在。
阻生牙2 D8
1.阻力分析：
该D8患牙为软组织埋伏阻生。
（1）该患牙为中位、被软组织覆盖，需要翻瓣。
（2）D8近中牙尖顶紧贴D7远中釉牙骨质界下方，邻牙阻力较大。
（3）D8牙根虽分为近远中双根且向牙体中心卡抱（近中根尖朝远中，远中根尖朝近中），但分叉度不大、较圆钝，牙根阻力不算很大；但根尖位于舌侧骨板内。
（4）从颊舌切面看，D8虽然没有暴露最大周径，但也相差不多，而且挺的时候基本也会把周围骨板挺歪、暴露出外形高点，所以冠周骨阻力可以忽略不计。
2.风险分析：
断根风险不大，距离下颌神经管也很远。
3.拔除的假想过程：
可以分为3种分牙方法。
（1）分根，钻到根分叉顶附近，然后先挺出远中一半牙体，再挺出近中一半牙体。若近中牙体挺出有困难，则可以在近中加第二钻。这种方法的第一钻要求精准，需要有一些经验。
（2）分牙，取出近中小部分牙体，然后挺出远中大部分牙体。这种方法对精度的要求不是很高，不需要精准钻到根分叉处。
（3）根据另外一位医生的说法（其与张东星交流），也可以在近远中方向上斜切，从近颊斜切到远舌（针尖朝舌侧），先取下近舌的小部分牙体。
①优点：更不容易挺断舌侧骨板，而且相当于在舌侧进行了增隙。
②缺点：钻针的针尖要朝向舌侧，控制不当容易在舌侧穿透骨板、钻伤软组织，或可引起大出血，需要控制好钻针深度。
本次还是选择比较传统的分牙法。
4.拔牙过程：
①D8术前正中
②D8术前颊侧
③D8翻瓣后
④D8分牙，取出近中部分。该图片为取出近舌时
①D8近中部分取出后
②D8完全取出后。在取出远中大部牙体时，使用了双挺法，在颊舌侧各用一挺、合力挺出
③D8缝合，颊侧缝合1针间断（从D7龈沟内穿出），牙槽嵴顶缝合1针交叉褥式
④D8离体牙
肉眼下貌似远中根尖顶有少量缺失，估计1mm左右。
5.术后回顾：
（1）翻瓣方式
本次选择的是笔者较推荐的Szmyd瓣（见 微创拔牙-周宏志 ），假想的切口如下图中的左上图，实际切口是下图中的右下图。犯了几个错误：
a.应该切到D7的远颊轴面角即可， 笔者扩大到了D7的近颊轴面角附近。
b.松弛切口应该向下延伸至少1cm，笔者延伸的太短了。这个错误导致了在①处缝单纯间断时，只能从D7的龈沟内穿出。而且还导致了松弛切口几乎没有显露D8的作用。
前两个问题与使用的刀片也有一定关系，当时用的15号刀片，因为临时没有找到12号刀片。后者感觉在这种情况下更好用一些。
c.最关键的错误，从马后炮来说，其实做牙槽嵴顶切口+D7龈沟内切口（到远颊或近颊轴面角）已经足够了，没有必要做松弛切口。下刀时应该分3个阶段，先做牙槽嵴顶切口，不够的话加龈沟内切口，还不够的话再加松弛切口。
d.只在①处缝了单纯间断、③处缝了交叉褥式，其实应该在②处加一针单纯间断。
e.翻瓣太靠舌侧了。骨弓与牙弓的走行是不一致的，切口应该相对牙更偏颊，否则易伤到舌神经。
（2）钻针深度
钻针第一次时没有将牙体钻透，不能很轻松地将牙体分为近远中2块（从分牙间隙下挺时）。当时的想法是反正等会儿也要挺，不如现在就到处挺一下，最好能把远中的大块牙体挺松，遂在黄色区域（颊侧）到处下挺。结果先崩掉了近颊的一小块，即碎片①。
为了避免近中牙体碎成很多片，第二次下钻，但仍未钻透；第三次更改下钻位置，将近中部分切为近颊、近舌2块，近颊的碎片与碎片②差不多大，术后已不翼而飞；上图的右图是快要挺出近舌碎片时，即碎片②。
钻针深度的难点在于钻浅了分不开牙，钻深了伤及周围组织。高位阻生牙比较好判断，这种软组织内埋伏的不太好掌控，只能一点点钻。还需要积累更多经验。
（3）断根疑云
将近颊、近舌碎片挺出后，D8近中的邻牙阻力已解除，在D8颊侧下挺，大约4min后将D8剩余大部分牙体挺出。观察到远中根尖疑似少了一块，按照走形判断大约是根尖1mm断根了。但术后小牙片却没有观察到断根。
根据一位牙槽外科医生朋友的说法，根尖稍微断一点也没有太大问题，当然尽量还是不要断根。
阻生牙3 D8
该患者左侧上颌窦内有骨性分隔，一种比较常见的变异。
1.阻力分析：
D8为中位近中倾斜阻生，合面大部分露出来了。
（1）该患牙少量被软组织覆盖，基本不需要翻瓣。
（2）D8近中牙尖顶紧贴D7远中釉牙骨质界下方，邻牙阻力较大。
（3）D8牙根分为近远中双根且向牙体中心卡抱，基本不可能不分切取下。牙根分叉度较大、根尖较尖，牙根阻力中等。
（4）最大周径已暴露，无冠周骨阻力。
2.风险分析：
断根风险中等（因为根尖、细），距离下颌神经管较远。
3.拔除的假想过程：
只能选择分根。钻到根分叉顶附近，然后先挺出远中一半牙体，再挺出近中一半牙体。若近中一半无法挺出，可尝试加第二钻。
将牙体分为近远中两半，对近中一半从近颊下挺，对远中一半从远颊下挺，这样挺出时刚好也顺着牙根外形。
4.拔牙过程：
①D8术前
②在合面浅磨一道定位沟，基本将牙体分为近远中等大的两半
③将定位沟加深到足够深度。没有太多血液流出，说明此时没有过多磨到牙槽骨，而主要磨的是牙体
④从远颊下挺，取出远中部分后
①从近颊下挺、取出近中部分后。可以清晰看到牙根间隔，上面有一道浅浅的磨痕
②交叉褥式缝合1针
③离体牙近中部分
④离体牙远中部分
分根恰到好处，刚好在根分叉处。根尖完整，没有明显断根。
5.术后回顾：
（1）麻醉方式
进行了4位点牙周膜浸润，加少量黏膜下浸润，一共仅使用了1支1.8mL斯康杜尼（甲哌卡因，含Ad），足以说明牙周膜浸润的麻醉效果是足够拔一些阻生智齿的。进行浸润而非阻滞麻醉，优点是显而易见的，患者不会因大范围麻醉而产生不适。另外，术中伤及下牙槽N时，患者可能会有感觉，形成提醒作用。
（2）钻针深度
这次基本上没有什么问题，只有一点瑕疵。在下钻时都做的不错，只钻了一次，在颊舌侧各自留下了薄薄一层牙体、保护了颊舌侧组织。上图中的左图为钻完时、等待了15s左右，没有明显血液流出，说明基本没有损伤到牙槽骨。但是拔牙后，在牙根间隔上还是观察到了浅浅的一点磨痕，如果钻的深度再浅1-2mm就完美了。总的来说无伤大雅。