口腔病例-外科
第一章 牙槽外科
第二章 颌面外科
本文记录一些临床及别人分享的病例。
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第一章 牙槽外科
第一节 牙槽外科并发症
牙槽外科并发症1
F,41y,拔AC4正畸牙。A4使用牙挺挺出,C4在近远颊分别下挺、近颊挺的更多,最后挺近颊时C4直接飞出(应该用牙钳脱位)。拔牙后2min感下颌疼痛,且越来越痛。
叩诊C3(++),其余牙无叩痛,怀疑是C3急性牙周膜水肿,对C3行必兰牙周膜浸润麻醉后快速缓解。可能是在C4近颊下挺时挤压牙槽骨,或者其它方式影响到C3的牙周膜。
第二节 未解之谜
未解之谜1
此病例为其他医生操作。
F,23y,拔AC4正畸牙。术中C4龈下断根,拔牙车针近远中向将C4分为颊舌两半,挺出断根。术后小牙片发现类似根管影像。
术中照片:
术后小牙片:
上图见上颌窦,所以是A4。剩下3张都是C4,均有类似根管影像。
术前CT如下,可能是C4舌侧一条侧支神经管造成的,但还需要拔牙后CT确认:
CT显示C4近中有一条管道,应该是这里造成的影像:
第三节 阻生牙
阻生牙1 C8
1.阻力分析:
该C8患牙为高位近中倾斜阻生、超出合平面,颊舌方向上没有特别偏移。阻生牙的阻力分为软组织阻力、邻牙阻力、骨阻力(牙根阻力)。
(1)该患牙为高位,软组织阻力一般不大,也就是说不需要翻瓣。
(2)C8近中牙尖顶紧贴C7远中,邻牙阻力较大。
(3)C8牙根聚拢、较圆钝,不是特别尖,几乎没有分叉,所以牙根阻力不大。但是其根尖位于舌侧的骨皮质内,稍微增加了骨阻力。牙根形态,凸面稍微向远中,略微增加了拔牙阻力;若凸面向近中,从近颊下挺时刚好能顺着牙根外形将牙挺出。颊舌向上,患牙则凸向颊侧,可以顺着牙根外形挺出。
2.风险分析:
断根风险不大,距离下颌神经管也很远,但是挺的时候要轻柔,不要把舌侧骨皮质挺断了,在下钻时也注意不要钻透舌侧的骨皮质。下颌舌侧(舌神经附近),上颌腭侧(腭前神经血管束),划破后常会大量出血,所以在舌侧进行操作时要谨慎,尤其是下颌舌侧,一般很少在下颌舌侧进行翻瓣也有这个原因。
3.拔除的假想过程:
先将牙冠分为近中、远中两瓣,取出近中瓣后挺出剩余牙体。初步打算从C8的远中尖顶下钻,轴向平行于C7牙长轴。由于需要平行于牙长轴下钻,应该用普通手机而非大角度的拔牙手机。拔牙手机的优点是气流向手机头的后方吹,减少感染或者皮下气肿的几率。
4.去除牙体的过程应循序渐进,以防失去下挺的位置。C8周围的牙槽嵴顶大约如黄线所示,在①点与②点之间,以及牙体底部,都可以尝试下挺。若使用拔牙手机,下钻角度过大,也会失去下挺位置。
5.拔牙过程:
先使用钻针浅浅地定位,然后深钻,注意舌侧稍微保留一点牙体。这个病例中,笔者将手机朝舌侧,钻针尖朝颊侧,保护了舌侧骨板。
6.术后回顾:
(1)挺动患牙,松动度约3mm时突然per的一下飞出脱位,但正常来说松动度应该是慢慢增加。这可能与该牙根尖位于舌侧骨皮质有关。
(2)术后CT,让我比较意外的是C8的牙根间隔牙槽骨居然还在。
阻生牙2 D8
1.阻力分析:
该D8患牙为软组织埋伏阻生。
(1)该患牙为中位、被软组织覆盖,需要翻瓣。
(2)D8近中牙尖顶紧贴D7远中釉牙骨质界下方,邻牙阻力较大。
(3)D8牙根虽分为近远中双根且向牙体中心卡抱(近中根尖朝远中,远中根尖朝近中),但分叉度不大、较圆钝,牙根阻力不算很大;但根尖位于舌侧骨板内。
(4)从颊舌切面看,D8虽然没有暴露最大周径,但也相差不多,而且挺的时候基本也会把周围骨板挺歪、暴露出外形高点,所以冠周骨阻力可以忽略不计。
2.风险分析:
断根风险不大,距离下颌神经管也很远。
3.拔除的假想过程:
可以分为3种分牙方法。
(1)分根,钻到根分叉顶附近,然后先挺出远中一半牙体,再挺出近中一半牙体。若近中牙体挺出有困难,则可以在近中加第二钻。这种方法的第一钻要求精准,需要有一些经验。
(2)分牙,取出近中小部分牙体,然后挺出远中大部分牙体。这种方法对精度的要求不是很高,不需要精准钻到根分叉处。
(3)根据另外一位医生的说法(其与张东星交流),也可以在近远中方向上斜切,从近颊斜切到远舌(针尖朝舌侧),先取下近舌的小部分牙体。
①优点:更不容易挺断舌侧骨板,而且相当于在舌侧进行了增隙。
②缺点:钻针的针尖要朝向舌侧,控制不当容易在舌侧穿透骨板、钻伤软组织,或可引起大出血,需要控制好钻针深度。
本次还是选择比较传统的分牙法。
4.拔牙过程:
①D8术前正中
②D8术前颊侧
③D8翻瓣后
④D8分牙,取出近中部分。该图片为取出近舌时
①D8近中部分取出后
②D8完全取出后。在取出远中大部牙体时,使用了双挺法,在颊舌侧各用一挺、合力挺出
③D8缝合,颊侧缝合1针间断(从D7龈沟内穿出),牙槽嵴顶缝合1针交叉褥式
④D8离体牙
肉眼下貌似远中根尖顶有少量缺失,估计1mm左右。
5.术后回顾:
(1)翻瓣方式
本次选择的是笔者较推荐的Szmyd瓣(见 微创拔牙-周宏志 ),假想的切口如下图中的左上图,实际切口是下图中的右下图。犯了几个错误:
a.应该切到D7的远颊轴面角即可, 笔者扩大到了D7的近颊轴面角附近。
b.松弛切口应该向下延伸至少1cm,笔者延伸的太短了。这个错误导致了在①处缝单纯间断时,只能从D7的龈沟内穿出。而且还导致了松弛切口几乎没有显露D8的作用。
前两个问题与使用的刀片也有一定关系,当时用的15号刀片,因为临时没有找到12号刀片。后者感觉在这种情况下更好用一些。
c.最关键的错误,从马后炮来说,其实做牙槽嵴顶切口+D7龈沟内切口(到远颊或近颊轴面角)已经足够了,没有必要做松弛切口。下刀时应该分3个阶段,先做牙槽嵴顶切口,不够的话加龈沟内切口,还不够的话再加松弛切口。
d.只在①处缝了单纯间断、③处缝了交叉褥式,其实应该在②处加一针单纯间断。
(2)钻针深度
钻针第一次时没有将牙体钻透,不能很轻松地将牙体分为近远中2块(从分牙间隙下挺时)。当时的想法是反正等会儿也要挺,不如现在就到处挺一下,最好能把远中的大块牙体挺松,遂在黄色区域(颊侧)到处下挺。结果先崩掉了近颊的一小块,即碎片①。
为了避免近中牙体碎成很多片,第二次下钻,但仍未钻透;第三次更改下钻位置,将近中部分切为近颊、近舌2块,近颊的碎片与碎片②差不多大,术后已不翼而飞;上图的右图是快要挺出近舌碎片时,即碎片②。
钻针深度的难点在于钻浅了分不开牙,钻深了伤及周围组织。高位阻生牙比较好判断,这种软组织内埋伏的不太好掌控,只能一点点钻。还需要积累更多经验。
(3)断根疑云
将近颊、近舌碎片挺出后,D8近中的邻牙阻力已解除,在D8颊侧下挺,大约4min后将D8剩余大部分牙体挺出。观察到远中根尖疑似少了一块,按照走形判断大约是根尖1mm断根了。但术后小牙片却没有观察到断根。
根据一位牙槽外科医生朋友的说法,根尖稍微断一点也没有太大问题,当然尽量还是不要断根。
阻生牙3 D8
该患者左侧上颌窦内有骨性分隔,一种比较常见的变异。
1.阻力分析:
D8为中位近中倾斜阻生,合面大部分露出来了。
(1)该患牙少量被软组织覆盖,基本不需要翻瓣。
(2)D8近中牙尖顶紧贴D7远中釉牙骨质界下方,邻牙阻力较大。
(3)D8牙根分为近远中双根且向牙体中心卡抱,基本不可能不分切取下。牙根分叉度较大、根尖较尖,牙根阻力中等。
(4)最大周径已暴露,无冠周骨阻力。
2.风险分析:
断根风险中等(因为根尖、细),距离下颌神经管较远。
3.拔除的假想过程:
只能选择分根。钻到根分叉顶附近,然后先挺出远中一半牙体,再挺出近中一半牙体。若近中一半无法挺出,可尝试加第二钻。
将牙体分为近远中两半,对近中一半从近颊下挺,对远中一半从远颊下挺,这样挺出时刚好也顺着牙根外形。
4.拔牙过程:
①D8术前
②在合面浅磨一道定位沟,基本将牙体分为近远中等大的两半
③将定位沟加深到足够深度。没有太多血液流出,说明此时没有过多磨到牙槽骨,而主要磨的是牙体
④从远颊下挺,取出远中部分后
①从近颊下挺、取出近中部分后。可以清晰看到牙根间隔,上面有一道浅浅的磨痕
②交叉褥式缝合1针
③离体牙近中部分
④离体牙远中部分
分根恰到好处,刚好在根分叉处。根尖完整,没有明显断根。
5.术后回顾:
(1)麻醉方式
进行了4位点牙周膜浸润,加少量黏膜下浸润,一共仅使用了1支1.8mL斯康杜尼(甲哌卡因,含Ad),足以说明牙周膜浸润的麻醉效果是足够拔一些阻生智齿的。进行浸润而非阻滞麻醉,优点是显而易见的,患者不会因大范围麻醉而产生不适。另外,术中伤及下牙槽N时,患者可能会有感觉,形成提醒作用。
(2)钻针深度
这次基本上没有什么问题,只有一点瑕疵。在下钻时都做的不错,只钻了一次,在颊舌侧各自留下了薄薄一层牙体、保护了颊舌侧组织。上图中的左图为钻完时、等待了15s左右,没有明显血液流出,说明基本没有损伤到牙槽骨。但是拔牙后,在牙根间隔上还是观察到了浅浅的一点磨痕,如果钻的深度再浅1-2mm就完美了。总的来说无伤大雅。