步骤/目录：
第零章 小知识
第一章 牙髓及根尖周组织生理学特点
第二章 病因及发病机制
第三章 病史采集和临床检查方法
第四章 牙髓病的临床表现及诊断
第五章 根尖周病的临床表现及诊断
第六章 牙髓病和根尖周病治疗概述
第七章 活髓保存与根尖诱导成形术

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本文的目的是系统性介绍牙髓病、根尖周病的概念，病因，治疗及诊断。
本文写作日期为2022年8月7日。

第零章 小知识

橡皮障暗面朝外，可防止炫光。
橡皮障的三种放置方式：1.翼法，夹带障一起放；2.夹法，先夹后障，放置时视野更清楚；3.拼合障孔术，对牙冠大部分缺损或烤瓷全冠牙，连打两孔，夹放在患牙邻牙上。

第一章 牙髓及根尖周组织生理学特点

牙髓的分层：成牙本质细胞层，无细胞层（形成牙本质时，该层缩小或消失），多细胞层（大量成纤维细胞和储备细胞），中央区（固有牙髓）。
牙髓的细胞与胞间成分：
细胞：成牙本质细胞，成牙本质细胞突（原浆突）平均直径2μm、长2mm，可贯穿牙本质，一般是占1/3~1/2。成纤维细胞（又称牙髓细胞），主体细胞，可分化为成牙本质细胞。防御细胞，巨噬细胞等免疫细胞。储备细胞，未分化的间质细胞，可分化为各种细胞。
胞间成分：胶原纤维，主要是I型和III型，胶原纤维随牙髓成熟而变化：网状/嗜银/原胶原纤维——成熟胶原纤维——不断增长、导致牙髓纤维化；牙髓周边的von Korff纤维。基质，透明质酸和硫酸软骨素。组织液，组织液过多导致牙髓压力增加（正常0.8~1.3kPa，可复性牙髓炎1.7kPa，急性牙髓炎4.6kPa）。

牙髓的功能：形成，营养，感觉，防御。
形成功能：原发性牙本质，排列整齐；继发性牙本质，萌出后形成，一开始排列整齐、后面拥挤紊乱；第三期/修复性/刺激性/不规则牙本质，若细分，由原来的成牙本质细胞形成的是反应性牙本质（牙本质小管与继发性牙本质的延续），否则称为修复性牙本质（牙本质小管不规则、少，不延续）。骨样牙本质，当修复性牙本质形成过快，基质中一些细胞组织来不及撤走就被困住，形成了类似骨组织的结构。
营养功能：毛细血管在成牙本质细胞下比较密集；淋巴管内皮间隙大，通透性强，牙髓压力大时可降低组织压。
感觉功能：只有伤害感受器（即疼痛感受器），感觉功能只有产生痛觉。牙髓神经主要来自三叉神经的上颌支、下颌支，神经纤维包括Aδ和C纤维，Aδ纤维有髓鞘、主要在牙髓牙本质交界区，阈值低、尖锐刺痛，主要与牙本质敏感相关；C纤维无髓鞘，遍布牙髓，阈值高、烧灼样疼痛，与牙髓炎疼痛更相关，比较耐无氧环境，所以有时备死髓牙根管也可能痛。牙髓神经分布比较复杂，所以一般急性牙髓炎疼痛常不能定位、有牵涉痛。炎症疼痛主要是由组织压升高、炎症介质对神经末梢直接作用导致。
防御功能：免疫细胞，炎症反应，第三期牙本质等。

牙髓的增龄性变化：体积变小，继发性牙本质增多，髓室减小、髓角变低、根管变细、根尖孔变小；磨损或龋病会诱导体积加速变小。结构变化，细胞减少、基质黏稠、纤维变性，牙髓营养不良性钙化。功能变化，敏感性降低。

根尖周组织包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。
牙骨质：牙骨质的功能主要是连接根面和牙周膜主纤维，还有一些其他生理功能。冠方2/3的牙骨质薄，根尖1/3较厚（主要是细胞性牙骨质），正常情况下根尖1/3不断有细胞性牙骨质沉积，导致根尖孔减小、牙根增长（但是按牙本质牙骨质界即生理根尖孔算，工作长度减短）。解剖根尖孔：根管在根尖区表面的开孔，由牙骨质构成；可能在根尖顶端或侧面（有时可距顶端1mm以上）。组织学/生理根尖孔：牙骨质牙本质交界处，也是根管最狭窄处，还是牙髓组织与牙周组织的分界，一般距解剖根尖孔1mm，是根管预备、充填的根尖止点、根尖基点。
牙周膜：分布有触觉、痛觉感受器，侧支循环丰富。
牙槽骨：分固有牙槽骨（又称硬骨板）和支持骨。固有牙槽骨薄层、致密，X线片中表现为围绕牙根的致密白线，持续根尖周炎时可能吸收，但矿物质被吸收30~50%时才能在X线片上显示。固有牙槽骨上有许多小孔供血管神经进出，因此又称筛状板。因筛状的结构特点，根尖周病的疼痛没有牙周炎强烈。

第二章 病因及发病机制

目前并未完全探明发病机制，一般认为引起牙髓、根尖周病的因素主要有细菌感染（主要因素）、物理化学刺激、免疫反应等。一般认为，根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染。
1.微生物因素
炎症牙髓：炎症牙髓临床多继发于龋病，所以主要是一些兼性厌氧球菌、厌氧杆菌。牙龈卟啉单胞菌、微小消化链球菌对龋源性牙髓炎的炎症、坏死关系紧密。当牙髓炎髓腔开放时，在牙髓中则极少检出厌氧菌。
感染根管：含有坏死牙髓的根管称为感染根管。其内主要细菌是厌氧菌，尤其是专性厌氧菌。根管感染一般有5~8种细菌，其中1~2种优势菌，常见的优势菌有卟啉单胞菌、普氏菌、消化链球菌、梭形杆菌、放线菌等，其中牙髓卟啉单胞菌几乎只在感染根管内出现、且检出率较高；粪肠球菌在牙髓治疗失败的根管内更容易检出，是根管持续感染和再感染的重要微生物之一。
根尖周组织：一般认为，根尖周肉芽肿内是无菌环境；根尖周脓肿内能检出的细菌种类则较多。

感染途径：牙髓感染的途径有牙本质小管、露髓、牙周袋、血行；根尖周感染一般继发于牙髓感染。
牙本质小管：细菌侵入的深度距离牙髓<1.1mm时，牙髓有轻度炎症反应；<0.5mm时，牙髓有明显炎症反应；<0.2mm时，牙髓即可找到细菌。
露髓：龋病、外伤、楔状缺损、磨损、隐裂等均可导致露髓、细菌侵入牙髓，可能导致牙髓炎症或坏死，进而导致根尖周病变。
牙周袋：主要是从根尖孔和侧支根管进入，称为逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）。
血行：即菌血症、败血症时，细菌、毒素血行进入牙髓，临床极少见，因为一般这个过程是牙髓有代谢障碍或受损伤，然后拔牙、洁牙、刷牙等造成一过性菌血症，细菌侵入牙髓且防御细胞不能清除。

致病机制：细菌产生的致病物质，通过直接作用或免疫反应间接导致组织损伤。
致病物质：荚膜、纤毛、胞外小泡（一种充满抗原的荚膜，可中和抗体）；内毒素（即G-菌的胞壁脂多糖）；酶（透明质酸酶、硫酸软骨素酶、胶原酶，蛋白酶、核酸酶等）；代谢产物（氨、硫化氢、有机酸等）；其他具有抗原性的物质。
宿主对细菌感染的反应：分为炎症反应和免疫反应。炎症反应，一开始是巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞渗出（修复过程），然后是大量中性粒细胞（不可复的牙髓破坏）；TNFα（主要由巨噬细胞合成）、TNFβ（主要由淋巴细胞产生）可活化破骨细胞、抑制胶原合成，在牙槽骨吸收中发挥重要作用。免疫反应，细菌及其产物具有抗原性；另外根管治疗的一些药物（如甲醛甲酚、樟脑酚）是半抗原，可能引起变态反应、加重损伤与疼痛。

2.理化因素
创伤：急性创伤（拔牙、正畸过猛过快、嵌入性脱位等）和慢性创伤（创伤性咬合、磨牙等）。
温度：过高温度或温度骤变。临床常见的温度相关实例有牙体预备产热（避免的方法是超高转速即10万~25万rpm、水冷、低压力、间歇），银汞合金充填传热，金属修复体抛光产热。
电流：主要是对合两种不同的金属材质。
激光：各种激光，但临床用激光其实比较少。
充填材料：微渗漏，及充填材料本身的刺激性。一些过敏体质患者甚至在直接树脂充填后过敏反应严重，引起牙髓分解。
酸蚀剂、粘结剂：树脂修复时，对距牙髓<1mm或穿髓的深洞可用氢氧化钙盖髓+玻璃离子垫底，然后再酸蚀。一般正常的酸蚀、粘结不会引起牙髓炎症。
消毒药物：窝洞充填前是否消毒现在仍有争议，可选用乙醇、氟化钠等刺激性弱的药物消毒。另外一些根尖周病治疗时药物不要用太久。

第三章 病史采集和临床检查方法

1.病史采集：
主诉：简洁完整，用病人的语言、不要包含专业术语，要包括患病的部位、主要症状和持续时间（三要素）。
现病史：围绕主诉展开，包括主要症状、体征，发病时间，严重程度，诱发、加重或缓解病情的因素，是否治疗过、治疗效果如何。需要医师耐心仔细询问，才能唤起病人的记忆。牙髓根尖周病中主要关注的是疼痛，包括疼痛的部位（有无牵涉痛），疼痛的发作方式和频率（自发痛，激发痛；间歇痛，持续痛），疼痛发作时间（白天痛，夜间痛；疼痛间隔时间），疼痛程度和性质（跳痛、锐痛、灼痛、剧痛，钝痛、胀痛、隐痛、不适），加重或减轻疼痛的因素（冷热痛，热痛冷缓解；咬硬物痛），有无治疗（之前看过医生没有，是否自服止痛药）。
全身病史：包括系统病史（心脏病、糖尿病、血压异常，血液病、免疫缺陷、风湿、癫痫、癌症、呼吸系统疾病，有无出血不止、瘀斑不消，是否怀孕、月经期），传染病史（肝炎、结核、艾滋、梅毒、淋病），药物过敏史（正在服用的药物，有无药物过敏），精神和心理病史（观察患者的精神状态）。

总结一下，疼痛方面，问哪里痛，是自己痛还是吃冷热酸甜后痛，白天痛还是晚上痛，有没有晚上痛醒，是火烧一样痛、一跳一跳痛、钝痛还是剧痛，吃饭咬东西痛不痛，之前看没看过医生，现在吃什么药。
系统病史方面，一般问下有无心脏病、糖尿病、高血压，有无怀孕、月经，有无乙肝甲肝、结核、艾滋、梅毒、淋病，有无过敏（药物和食物过敏）。精神病史可以不问，注意观察，遇到无法接诊的病人尽早转诊。

2.临床检查方法：
除了常规看口内情况、颌面部情况，牙髓根尖周病还有一些特有的检查。
牙髓活力测验：包括温度、电测、试验性备洞（少用）。
（1）温度测验，一般低于10℃为冷刺激、高于60℃为热刺激；测验前嘱患者有感觉要举手，测患牙前先测对照牙（选择顺序为对侧同名正常牙——对合同名牙——健康邻牙），测验开始前隔湿（棉卷）、吸唾、棉球擦干牙面；冷诊，常用直径4~5mm、长5~6cm的一端封闭塑料软管，注水冰冻，放在待测牙唇颊/舌腭侧釉质完整的中1/3处（避免冰水滴到牙龈），同侧多个患牙时从最后的牙齿向前检查，简易冷水法为三用枪向牙冠表面喷射冷水或气流；热诊，用热牙胶棒、热水、电子加热器等，最常用热牙胶棒（注意保持牙面湿润，否则牙胶容易粘），酒精灯加热到65~70℃，立即放到待测牙唇颊/舌腭侧釉质完整的中1/3处，热诊时不要停留超过5s，患者反应剧烈时立即给予冷刺激；温度测验的结果分正常（同对照牙）、敏感（一过性疼痛、无自发痛史，表示可复性牙髓炎/牙髓充血；刺激去除后持续一段时间痛，表示不可复性牙髓炎；剧烈甚至放射痛，表示牙髓炎急性期；热痛冷缓解，表示牙髓炎急性化脓期）、迟钝（反应比对照牙慢且轻，表示慢性炎症、牙髓变性或部分坏死；延迟痛，表示慢性炎症或大部分牙髓已坏死）、无反应（牙髓坏死或变性，也可能牙髓过度钙化、根尖未完全形成、近期外伤、检查前用过止痛药麻醉药）。
（2）电活力测试，禁用于心脏起搏器。用电测仪检查牙髓活性，判断活髓牙还是死髓牙，使用前参考说明书，但是有一些通用规则，如检测对照牙、隔湿吹干、导电剂（牙膏、脱敏糊剂、生理盐水滤纸片都可）。电测仪是根据患者有无麻刺感来确定，嘱患者有麻刺感时举左手示意（笔者体验时，感觉牙齿里有颗心脏在跳）。另外，电测有可能出现假阴性或假阳性，假阴性可能是由于：镇痛、麻醉、酒精干扰，电极未有效接触牙面，根尖尚未发育完全，过度钙化，刚受过外伤；假阳性可能由于：探头碰到牙龈或金属修复体，未充分隔湿干燥，牙髓液化坏死导电至根尖周，患者过度紧张。
（3）试验性备洞，不加冷却水，磨除牙本质来测试牙髓活力，感觉到尖锐酸痛表示牙髓有活力。该法最稳定，但会破坏牙体，是最后的方法。
（4）选择性麻醉，对两颗分别位于上下颌的牙，或两颗牙均在上颌但不相邻，但需要对两颗患牙作鉴别，可对其中一颗患牙进行选择性麻醉。如分别在上下颌，可对上颌牙进行局部麻醉（前庭沟+腭侧浸润），因为下牙槽神经麻醉失败的可能性更大；都在上颌，应对位置更靠前的进行局麻，因为支配后牙腭根的神经从后往前走。

影像学检查，包括X线片、锥形束CT，手术显微镜也算。
X线片中，根尖片可检查牙根、根尖周，咬合翼片检查邻面龋、继发龋、充填体悬突。X线片也有一定缺陷：（1）不能准确反映骨质破坏量；（2）不一定能准确显示硬骨板；（3）影像重叠；（4）投影方向可导致图像失真。
锥形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）指放射线束呈锥形发出，围绕患者头部旋转获得扫描范围内视野的原始图像，经计算机三维重建。CBCT可分为大视野（全牙列）和小视野（一侧牙列），为了减少放射量，应尽量拍小视野。CBCT的缺点是：（1）高密度牙胶、修复体、种植体常引起伪影，干扰判断；（2）辐射量比X线片高，所以仅当X线片不能诊断时才用CBCT，而且尽量拍小视野。
手术显微镜用于能直接看到的地方。

第四章 牙髓病的临床表现及诊断

临床牙髓病分类和组织学不同，因为采样就会对牙髓后续状态造成巨大影响，因此牙髓组织学检查没有什么临床意义。临床牙髓病分类更多是看临床表现和预后：
1.可复性牙髓炎
2.不可复性牙髓炎，包括急性牙髓炎（含慢性牙髓炎急性发作）、慢性牙髓炎（可分为闭锁性和开放性，开放性又可分为溃疡性和增生性）、残髓炎、逆行性牙髓炎。
3.牙髓坏死
4.牙髓钙化，包括髓石、弥漫性钙化。
5.牙内吸收
临床诊断程序含三步：
（1）了解主诉、主观症状，获取初步印象。牙髓病的表现主要是疼痛。
（2）排查病因，寻找可疑患牙。仔细寻找龋病、非龋硬组织疾病、深牙周袋等，询问有无既往治疗。注意一定要全面仔细排除可疑患牙。
（3）确定患牙，验证牙髓病诊断。主要靠视探叩、温度测试、电测试等。

各类牙髓病的临床表现及诊断：
（1）可复性牙髓炎：是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，即牙髓充血。可复性牙髓炎表现为对冷热/酸甜刺激的瞬间敏感（尤其是冷），去除刺激后症状持续数秒即缓解，无叩痛、自发痛、延迟痛，可复性牙髓炎的常见原因有深龋、楔状缺损、深牙周袋、咬合创伤、正畸外力等。
鉴别：与深龋鉴别，深龋没有可复性牙髓炎时一般冰水滴到龋洞中才疼痛，但都可进行安抚治疗；不可复性牙髓炎可能有叩痛，常有自发痛，有延迟痛且冷刺激的疼痛更严重，难以区分时可用氧化锌丁香油酚安抚、做诊断性治疗；牙本质过敏，一般对探、酸甜刺激更敏感。
（2）不可复性牙髓炎：是对一类病变较重的牙髓炎症的统称，只能摘除牙髓。不可复性牙髓炎可分为急性（含慢性急发作）、慢性、残髓炎、逆行性牙髓炎。
a.急性牙髓炎：特点是发病急、疼痛剧烈，临床上见到的一般都是慢性急发作（尤其是龋源性）。疼痛的性质，一般是自发痛、阵发痛，夜间痛，温度刺激加剧（如果已有化脓或坏死则可能表现为热痛冷缓解，可见病人含冷水缓解），牵涉痛、放射痛（可能同侧上下颌、头面颞耳痛，但不会放射到患牙对侧）。早期阶段叩诊阴性、电测敏感，晚期垂直方向叩诊不适（±）、电测迟钝。
鉴别：三叉神经痛，表现为突然发作的点击/针刺样剧痛，常有疼痛扳机点，但无夜间发作、温度刺激痛；龈乳头炎，有剧烈自发痛，但为持续胀痛，温度刺激敏感但无激发痛，患者能自行定位，常见食物嵌塞痕迹，一般没有硬组织疾患；上颌窦炎，可表现为上颌后牙痛，一般有头痛鼻塞脓涕等上感症状，持续性胀痛、多颗牙受累，体位改变时加重（跑蹲跳，唱跳）。
b.慢性牙髓炎：最常见，一般没有自发痛，时有阵发隐痛、定时钝痛，常有长时间的温度刺激痛病史，常有咬合不适或叩痛，常能自行定位。根据髓腔是否穿通，慢性牙髓炎可分为闭锁性和开放性，开放性又可分为溃疡性和增生性。写病历时可不写太细，因为这三种分型的临床治疗是一样的。另外深龋发现穿髓孔也是慢性牙髓炎。
慢性闭锁性牙髓炎：无明显自发痛，但是一般有急性牙髓炎病史（由急性牙髓炎转化），常有长期冷热刺激痛史，多有轻度叩痛（+）或叩诊不适（±）。一般能看到深龋等近髓疾患，但洞内探诊迟钝、去净腐质后无穿髓孔。
慢性溃疡性牙髓炎：多无自发痛，但常因食物嵌入患牙洞而出现剧烈疼痛，温度刺激痛剧烈。可看到深龋等近髓疾患，且患者一般废用患牙而导致软垢牙石食物嵌入，去净腐质后有穿髓孔，浅探诊不痛，深探诊剧痛。温度测验敏感（测的是完整牙面），一般没有叩痛（-）或有叩诊不适（±）。
慢性增生性牙髓炎：发生条件是患牙根尖孔粗大，炎症牙髓增生呈息肉状从髓腔突出，多见于青少年。一般无自发痛，一般患者自述进食疼痛或出血、患侧废用。可见患牙龋洞中有红色蘑菇形状肉芽组织（牙髓息肉），探诊无痛但极易出血，但是临床看到息肉要注意区分来源（牙髓息肉来源于牙髓，牙周膜息肉可来源于牙根分叉处的穿髓孔，牙龈息肉来源于牙髓），可通过X线片、探查蒂部、探查髓室底完整性来确定来源。
鉴别：深龋，温度刺激敏感，无叩痛；可复性牙髓炎，温度刺激敏感，无自发痛、叩痛；干槽症，有拔牙史，牙槽窝空虚、骨面暴露、臭味。
c.残髓炎:发生在牙髓治疗后的患牙，残留了少许根髓或多根牙遗漏根管。表现为自发钝痛、放射痛、温度刺激痛，多有咬合不适或咬合痛，有牙髓治疗史。去除填充物、探查根管时有感觉或疼痛。
d.逆行性牙髓炎：来源于深牙周袋，从根尖孔/侧副根管或其他途径逆行进入牙髓，由侧副根管进入的常表现为局限性牙髓炎、疼痛不剧烈，从根尖进入的则影响大。患者可表现为急性牙髓炎的典型症状（自发痛、阵发痛、温度刺激痛、放射痛、夜间痛），也可表现为慢性牙髓炎的症状（无自发痛或自发钝痛/胀痛、温度刺激敏感或疼痛），有长时间牙周炎病史，可诉有口臭、牙松动、咬合痛/咬合无力。检查可见深牙周袋，水肿充血、溢脓，无深龋等近髓硬组织疾患，温度测验时牙冠不同部位可能结果不同（病变局限性），叩痛轻（+）或中（++），X线片有牙周破坏或根分叉病变。
（3）牙髓坏死：常由各类牙髓炎发展而来。牙髓增龄性改变时，根尖孔缩小可能导致血供不足、牙髓坏死，称渐进性坏死。坏死的牙髓组织有利于细菌定植（引菌/摄菌作用），进一步可发展至根尖周组织。患牙没有自觉症状，常见因牙体变色就诊者，患者常有自发痛史、外伤史、正畸史、充填/修复史。牙冠变色（暗红/灰黄），电测无反应，牙龈无根尖来源的瘘管，X线片见根尖周无明显异常。
鉴别：慢性根尖周炎，时见牙龈有根尖来源的窦道，X线片见根尖周骨质改变。
（4）牙髓钙化：牙髓血供不足时常造成钙盐沉积。牙髓钙化可分为结节性（又称髓石，可游离可附着）和弥漫性（多见于外伤、盖髓治疗后或活髓切断术后）。一般牙髓钙化不引起临床症状，个别患者有体位相关的自发痛、沿三叉神经放射。温度测验迟钝或敏感，X线片见阻射。
鉴别：三叉神经痛，有扳机点，一般与体位无关，牙髓无阻射影。
（5）牙内吸收：正常的牙髓组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞、从内部吸收牙体硬组织。矿化牙本质钙盐晶体上有RGD蛋白（精-谷-天冬组成的胞外蛋白），是破牙本质细胞的结合位点。临床见到的牙内吸收常见于乳牙，恒牙则多见于外伤、再植、活髓切断、盖髓牙。一般无自觉症状，X线片检查偶然发现，少数病例可有自发阵发痛、放射痛、温度刺激痛等牙髓炎症状。诊断也主要靠X线片，髓室内吸收时可能看到牙体透粉红色。

非牙源性疼痛的鉴别诊断：牙髓炎的症状主要是疼痛，诊断时需要分清疼痛来源。
（1）口腔颌面部疾病，主要是颞下颌关节疾病和涎腺疾病。颞下颌关节疾病一般是颌面部肌肉痉挛、肌筋膜疼痛，扪诊肌肉关节时加重；涎腺疾病可能是导管阻塞、感染炎症、肿瘤，刚进食时会加重，常伴肿胀发热、张口痛。
（2）远隔器官疾病来源的牵涉痛，较多见的有心绞痛、甲状腺炎、颈动脉痛、颈椎疾病，最常见的是心绞痛。心绞痛的典型症状是左胸沉重感、左前胸闷痛，常放射到左肩胛或左臂，18%患者牵涉到左下颌或牙齿。
（3）神经性疼痛，是周围神经病变或异常导致的疾病，包括eagle综合征（吞咽、转头、大张口或说话时，咽喉、舌后疼痛，原因是茎突舌骨韧带钙化、压迫舌咽神经，手指扪压患侧扁桃腺隐窝可复现。笔者时有感冒后舌咽神经痛），疱疹后神经痛（常继发于带状疱疹急性发作，病毒感染的神经管内炎症水肿、神经受压迫，诊断需要结合带状疱疹病史和患区遗留的瘢痕），创伤后神经痛（外周神经损伤后神经末梢变性或形成瘢痕、导致持续性感觉异常，一般由外伤、手术、拔牙导致，呈针刺样疼痛或抽搐/麻木感，可能自愈或永久遗留）。
（4）血管神经性痛，属于非器质性病变的疼痛，可能与血流变化、缺氧有关，与牙痛相关的主要有丛集性疼痛和偏头痛。丛集性疼痛，发病机制不明确，与颈部血管对组胺超敏反应有关，又称组胺性疼痛、岩神经痛、蝶腭神经痛，多见于吸烟男性，特点是反复密集痛，“爆炸样”持续剧烈疼痛，可伴有患侧鼻塞、流涕、流泪、脸红及交感副交感神经症状（面部出汗、上睑下垂、瞳孔缩小），镇痛安定药物无效，吸氧15min以上或神经阻滞治疗可消除疼痛。偏头痛，病因不清，多见于女性，常有家族史，临床尚无特异性检查。
（5）非典型性面痛，口袋病，当患者出现超过6个月的疼痛，定位差、各种治疗无效、临床不能确诊时就下这种诊断。主要包括非典型性牙痛和灼口综合征。
非典型性牙痛，又称幻想性牙痛、特发性牙痛，患者常认为既往治疗缺陷导致牙痛，强烈要求根管治疗或拔除患牙，医师需要排除病因，更重要的是耐心解释告知。
灼口综合征，口腔黏膜舌尖、舌缘等处持续的烧灼样疼痛，傍晚时最重，随时间推移而加重。多见于绝经前后的女性，常伴发干燥综合征。
（6）孟乔森综合征，心理疾病，患者希望不必要的治疗措施，可能自学医学、口腔教科书。
（7）头颈肿瘤。

第五章 根尖周病的临床表现及诊断

根尖周病（又称根尖周炎）指根尖周围组织的炎症性疾病，多继发于牙髓病，一般急性为病源毒力强、机体抵抗力弱，慢性为病源毒力弱、机体抵抗力强，增生性则为病源刺激轻微缓和、机体抵抗力强。根尖周病的临床分类为：
1.急性根尖周炎
（1）急性浆液性根尖周炎
（2）急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）
急性牙槽脓肿，根据排脓途径可分为：
a.向皮肤、黏膜排脓。又分为口腔黏膜、皮肤、上颌窦黏膜、鼻腔黏膜。根据排脓进展，向口腔黏膜排脓可分为根尖周、骨膜下、黏膜下，3个阶段（其实还有突破黏膜期）；
b.通过根管，向冠部缺损处排脓。常见于根管粗大的年轻恒牙；
c.通过牙周膜，向龈沟或牙周袋内排脓。常见于牙周病患者。
2.慢性根尖周炎
（1）根尖周肉芽肿
（2）慢性根尖周脓肿（慢性牙槽脓肿）
（3）根尖周囊肿
（4）根尖周致密性骨炎

急性根尖周炎（acute apical periodontitis，AAP），是根尖部牙周膜出现浆液性炎症到化脓性炎症的一系列反应过程，最后可发展为局限性骨髓炎或颌骨骨髓炎。急性根尖周炎大致可分为四个阶段：浆液期，化脓期的根尖周脓肿、骨膜下脓肿、黏膜下脓肿。
（1）急性浆液性（serous）根尖周炎：AAP的浆液期，很快会转化。主要表现为局部水肿，牙槽骨尚无明显变化。症状主要是咬合痛，早期无自发痛或仅有轻微钝痛，有时咬紧患牙反而疼痛缓解；后期牙周间隙内压力升高，出现自发性持续性钝痛，咬合时引起剧痛。疼痛局限，不放射。患牙有龋病等硬组织疾患或深袋，电测无活性（乳牙或年轻恒牙可有活性），叩痛（+）或（++），患牙可能有I°松动，但X线片无明显异常。
（2）急性化脓性（suppurative）根尖周炎：又称急性牙槽脓肿（acute alveolar abscess）或急性根尖周脓肿（acute apical abscess），多由急性浆液期发展而来（也可由慢性根尖周炎转化而来）。白细胞坏死释放组织水解酶，牙周韧带破坏，脓液最初局限在根尖孔附近的牙周膜内，此为根尖周脓肿阶段，进一步发展脓液则从组织结构较薄弱处突破，一般有三种方式排脓：
a.通过骨髓腔，突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓。是最常见、最复杂的排脓途径，常伴发颌面蜂窝织炎（cellulitis），顺序为：根尖周脓肿阶段——脓液在牙槽骨内蔓延——穿过骨松质、通过筛状孔到骨膜下（骨膜下脓肿阶段）——骨膜破裂，脓肿到达黏膜下或皮肤下（黏膜下/皮肤下脓肿阶段）——突破黏膜/皮肤，脓液排出，转化为慢性炎症。再细分，还可分为4种方式：穿通骨壁突破黏膜（上颌前牙，上颌后牙颊根，下颌牙的根尖周脓肿多从牙槽骨唇颊/腭侧骨板穿出，最终排于口腔前庭或固有口腔），穿通骨壁突破皮肤（不在口腔内排脓，而是绕过龈颊沟排到皮肤），突破上颌窦壁（上颌窦壁可能极薄或缺乏骨板，上颌前磨牙和磨牙牙根向上颌窦排脓，临床较少见），突破鼻底黏膜（上颌中切牙牙槽突短/牙槽骨高度低而牙根长，向鼻腔内排脓，极为罕见）。
b.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓，对根尖周破坏最小。患牙需要满足根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损。在临床上应尽早人为造成这种排脓方式，即开通髓腔进行引流。
c.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓，多发生于同时患牙周炎的患者，通常预后较差；也可发生于乳牙（儿童牙周膜组织疏松），这时预后不错。脓液向牙周袋内排放，可造成患牙松动脱落。
在最常见的向皮肤/黏膜排脓途径中，急性化脓性根尖周炎可分为临床表现不同的3个阶段：根尖周脓肿，骨膜下脓肿，黏膜下脓肿。
（1）根尖周脓肿，患牙常自发性、持续性剧烈跳痛，伸长感加重，患者不敢咬合。检查见患牙叩痛（++）或（+++），松动II°或III°，根尖部牙龈潮红，扪诊轻微疼痛，相应的下颌下/颏下淋巴结可肿大压痛。
（2）骨膜下脓肿，持续性、博动性跳痛剧烈，疼痛最高峰，因为骨膜致密坚韧、脓液压力大。即使轻触患牙也常导致剧痛，可伴有体温升高、乏力等全身症状。检查见痛苦面容，血象白系升高；患牙叩痛（+++），松动III°，牙龈红肿，压痛明显，扪诊深部有波动感；严重者颌面部表面及间隙内可有蜂窝织炎，需要注意防止发展为颌骨骨髓炎、败血症等。
（3）黏膜下脓肿，脓液到黏膜下，压力、疼痛减轻，全身症状缓解。检查见患牙叩痛（+）或（++），松动度I°；黏膜肿大局限，扪诊明显波动感，脓肿易破溃。
急性根尖周炎的鉴别：
（1）4个阶段互相鉴别
（2）慢性根尖周急性发作：主要是X线片，慢性急发作因牙槽骨破坏而可见明显透射区。
（3）急性牙周脓肿：患牙多牙面深袋或牙周袋曲折、牙颈部的袋口较窄，脓液来源是牙周袋。有时牙髓逆行性感染可能和经牙周袋排脓的急性根尖周炎难以区分，后者一般有近髓疾患、无牙周炎病史、牙髓多无活力、疼痛程度重（叩痛、咬合痛）。

慢性根尖周炎（chronic apical periodontitis，CAP）：指根管内长期存在感染及病源刺激物导致的根尖周围组织慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织形成、牙槽骨破坏（也可无破坏），去除病灶后病损可修复。CAP可分为根尖周肉芽肿，慢性根尖周脓肿，根尖周囊肿，根尖周致密性骨炎，前三者实际上是疾病的不同阶段。病理过程是牙周膜在病源刺激下发生慢性炎症性变化，被炎症肉芽组织替换（破骨细胞形成，骨头也被替换成肉芽组织）。
（1）根尖周肉芽肿：最常见的是成纤维细胞增殖、形成成纤维组织，以被膜包绕病变区域，即根尖周肉芽肿（periradicular granuloma）。
（2）慢性根尖周脓肿：当肉芽组织增大、中心血供不足，细胞液化坏死形成脓肿，即慢性根尖周脓肿（chronic apical abscess，CAA），又称慢性牙槽脓肿（chronic alveolar abscess），这时肉芽组织周围缺乏纤维被膜，若逐渐穿通软硬组织、形成了内衬上皮细胞的窦道，则为有窦型慢性根尖周脓肿，有窦型不易急性发作。
（3）根尖周囊肿：牙周膜内一些遗留自牙根发育期间的Hertwig上皮根鞘细胞（又称Malassez上皮剩余），在长期刺激下可增殖为上皮团块或条索，较大的上皮团中心缺乏营养、细胞液化坏死形成小囊腔，腔壁由完整或不连续的复层鳞状上皮衬里做囊壁，囊腔渗透压升高、组织液渗入为囊液，囊腔可扩大或互相融合，就形成了根尖周囊肿（periradicular cyst）。囊液一般呈清澈透明的浅褐色（铁血黄素），由于上皮细胞分解变性产生的胆固醇结晶而闪亮。囊肿周围牙槽骨吸收，同时有新生骨质增生。继发感染时，根尖周囊肿可转化为根尖周脓肿。根据开口，根尖周囊肿可分为真性囊肿（与根管无任何交通）和袋状囊肿（囊壁在根管孔开口），前者由后者转化而来。
（4）根尖周致密性骨炎：患者机体抵抗力很强，根尖周长期受轻微缓和刺激，根尖部牙槽骨没有吸收、反而骨质增殖，形成围绕根尖周围的密质骨，其骨小梁间有少量慢性炎症细胞分布，就是根尖周致密性骨炎(periradicular condensing osteitis)，又称慢性局限硬化性骨髓炎（chronic focal sclerosing osteomyelitis）。
CAP临床表现一般无明显自觉症状，可有咀嚼不适、牙龈脓包；常有既往急性发作，或以前未经彻底治疗。检查可见深龋等硬组织疾患，牙冠变色，电测无活性，叩诊无反应、无松动，可能有窦道（可往窦道口插入诊断丝拍X线片），囊肿则常见扪诊弹性、邻牙移位或牙根吸收，X线片可见典型表现：
根尖周肉芽肿，一般是根尖部的透射圆形影，直径小于1cm，边界清晰；慢性根尖周脓肿的透射影边界不清、形状不规则（周围骨质呈云雾状）；根尖周囊肿，小的囊肿与根尖周肉芽肿难以区别，大的囊肿可见较大圆形透射区，边界很清楚，周围有一圈致密骨形成的阻射白线；根尖周致密性骨炎表现为根尖部骨质局限性的致密阻射影像、无透射区，下颌后牙多见。临床上光靠X片区分囊肿和肉芽肿不太可靠，病检最准确。考影像时小的是肉芽肿，大的是囊肿。
肉芽肿、脓肿、囊肿的临床表现有时难以区分，但治疗方法一样，可统称为慢性根尖周炎，不过这三种类型的区分可助于判断预后；致密性骨炎一般无自觉症状，常偶然发现。另外，要注意区分非牙源性的颌骨囊肿或其他肿物，鉴别要点是牙髓有无活力，必要时可做CBCT。

第六章 牙髓病和根尖周病治疗概述

治疗原则和计划：原则是保存活髓（对可复性牙髓炎或年轻恒牙）、保存患牙（保不了髓就保牙，后期做冠修复）。治疗计划，首先应缓解疼痛，然后对主诉患牙进行牙髓治疗、对其他患牙拔除或治疗、处理根管治疗失败的患牙，最后进行牙周治疗、修复治疗。注意与患者沟通，要告知：牙髓治疗有失败的可能；术后可能有疼痛，必要时服止痛药；保髓治疗后出现自发痛、夜间痛等加重的症状，立即复诊。
病例选择：注意对患者身心状态考察。生理上，注意患者年龄、健康状态（心血管，凝血，糖尿病，癌症，艾滋，妊娠，过敏）；心理上，注意缓解患者恐惧焦虑，有无非典型性牙痛、孟乔森综合征。

牙髓治疗前需要对患牙进行评估。
（1）考察有无变异：牙长度异常（前牙19~25mm，后牙18~20mm），根管形态异常（S形，闪电形），根管数目异常，髓腔钙化，牙根吸收，临近组织（上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管），其他影响因素（牙位前后、方向，张口度）.
（2）有无保留价值：牙折，或余留硬组织太少，没必要保牙；无咬合功能的，也可拔掉做修复。
（3）牙周治疗：牙周牙髓联合治疗，华西重症牙周病患者很多，经常让病人先去洗牙。
（4）既往治疗：是否既往牙髓治疗不完善导致残髓炎等，这时再治疗难度较大。
另外，牙髓治疗前要用橡皮障或棉卷隔湿，注意器械消毒、无菌操作。

为了减轻疼痛，需要进行一些操作。可选的有局麻、失活。
（1）局麻：注射方法包括局部浸润麻醉/骨膜上浸润麻醉（适用于上下颌前牙、上颌前磨牙/磨牙、乳牙，但对急性炎症期效果不好。0.6~0.9ml，等待3~4min），阻滞麻醉（上颌磨牙、下颌磨牙，及浸润麻醉无效的下颌前牙），牙周韧带内注射（其他麻醉效果不佳，或血友病，但不适用于严重牙周病。注射时应有阻力感，多根牙每根分别注射。0.2~0.4ml），牙髓内注射（其他麻醉效果不佳，或牙周韧带内注射的追加麻醉。先入穿髓孔麻醉冠髓，然后沿根管进针推药到根髓。缺点是疼痛明显），骨内注射及中隔内注射（先浸润，然后球钻在密质骨钻孔，针头进入患牙远中牙槽中隔）。注意不要向感染组织内推药，而应用阻滞麻醉。
（2）失活：用化学制剂封于牙髓创面，使牙髓组织坏死，一般用于麻醉效果差或麻醉过敏者。失活剂一般为多聚甲醛或金属砷。
多聚甲醛使血管扩张、形成血栓、牙髓坏死，还可凝固蛋白，封药时间为2周；砷剂作用只需1~2天，但毒性无自限性，不能用于根尖孔发育不全者。失活前，注意提醒患者及时复诊，以挖匙活球钻暴露牙髓（不必彻底去除腐质），擦干后取小球钻大小失活剂放入穿髓孔（一定要接触到牙髓；出血者可用肾上腺素棉球），最后氧化锌丁香油封洞，不要推动失活剂。

牙髓根尖周病的应急处理：
（1）开髓引流：麻醉下初步预备，双氧水+次氯酸钠交替冲洗，放无菌棉球，1~2天复诊。
（2）切开排脓：急性根尖周脓肿的骨膜下或黏膜下脓肿期应局麻/表麻下切开排脓，黏膜下脓肿切开时机为急性炎症第4~5天、波动感明确，或穿刺回抽有脓时。注意不要过早或过晚切开。
（3）去除刺激：外伤、化学药物引起的根尖周炎，去除刺激后反复冲洗，重新封药或封无菌棉球。根管超充，应去除根充物、封药安抚后择日再充填。
（4）调合：外伤引起的急性根尖周炎或死髓牙，都应降低咬合，使患牙休息/减少牙裂风险。
（5）消炎止痛：服用消炎止痛药，或局部用氧化锌丁香油酚。

第七章 活髓保存与根尖诱导成形术

分为盖髓术、牙髓切断、根尖诱导成形、根尖屏障。后两者用于牙根未完全形成的年轻恒牙。
1.盖髓术：分直接盖髓和间接盖髓。
（1）直接盖髓：多用于外伤性、机械性露髓牙（根尖孔未发育完全的，或根尖孔已发育完全但穿髓孔<0.5mm；但对轴壁穿髓的，牙本质桥隔断冠髓血供，不能直接盖髓、而应活髓切断），不用于龋源性露髓牙（但有时备洞意外穿髓可立即用）、不可复性牙髓炎、根尖周炎。原理是牙髓细胞受刺激后分化为成牙本质细胞样细胞。常用的盖髓剂有氢氧化钙和MTA：氢氧化钙接触牙髓——牙髓凝固性坏死——下方炎症反应、形成牙本质桥，另外还可激活成牙本质细胞碱性磷酸酶、促进硬组织形成；MTA（无机三氧化物聚合物，mineral trioxide aggregate），也是产生牙本质桥。
操作过程，局麻下备洞封药（氢氧化钙/MTA+氧化锌丁香油）即可。应半年复查一次、复查两年，有异常时及时根管治疗。
（2）间接盖髓：刺激牙髓形成修复性牙本质。适用于近髓的患牙，可复性牙髓炎，区分慢性牙髓炎和可复性牙髓炎的诊断性治疗。
操作过程，局麻下备洞封药（氢氧化钙+氧化锌丁香油，或仅氧化锌丁香油）。
2.牙髓切断术：弃车保帅，切除炎症牙髓、盖髓剂覆盖，保留正常牙髓。根据盖髓剂，可分为氢氧化钙和甲醛甲酚（用于乳牙，固定下方的牙髓组织），这里仅介绍氢氧化钙。
氢氧化钙牙髓切断术适用于根尖未发育完全的年轻恒牙，可为龋源/外伤/机械性露髓。操作过程是揭开髓室顶，用锐利挖器或球钻将冠髓从根管口处切断（单根牙大概在牙颈缘稍深处），去净髓室内的细小牙髓组织纤维，此为全部切断；只去除炎症牙髓则为部分切断。出血可用肾上腺素棉球，注意不要用干棉球直接接触出血点压迫（容易粘住），操作中不要使用气枪。最后用厚1mm的氢氧化钙/MTA盖髓（注意不要压到牙髓里面）+氧化锌丁香油封洞。由于潜在并发症有坏死、钙化、内吸收，因此要定期复查。
3.根尖诱导成形术（apexification）：对牙根未完全成形、有牙髓/根尖周病的年轻恒牙，在消除感染或治愈根尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和/或根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育、根尖孔缩小或封闭。这类牙一般是外伤或畸形中央尖磨损导致牙髓坏死，牙根未发育完成，或牙根已发育完成但根尖孔开放（可能有喇叭口/平行/内聚状）。由于无生理根尖孔，难以根管治疗，以前使用倒充填效果也不好，后来使用氢氧化钙根尖诱导成形，可以保存患牙及其功能。
适用于牙根未完全成形的年轻恒牙，牙髓病变已波及根髓，或牙髓全部坏死（可并发根尖周炎），其中带根尖周炎的病例治疗难度大。
根尖诱导成形的机制：牙齿萌出时牙根只发育了1/2~2/3，萌出后继续发育。根尖诱导依赖的组织和机制有3种，首先是根尖部残留的生活牙髓和牙乳头，二者都可分化为成牙本质样细胞；其次是根尖周炎控制后，上皮根鞘也可使根端闭合。
操作过程和根管治疗的预备、消毒、充填类似，只是加强了根管消毒、增加了药物诱导。治疗过程主要可分为两个阶段，首先消除感染、控制根尖周病变，然后根管充填、封闭根尖孔。根据牙原本的发育情况，治疗时间在6月~2年。具体操作如下：
（1）根管预备：备洞、开髓，确定根管长度，用3%双氧水与生理盐水反复交替冲洗，去净感染组织，但要注意保留根尖活髓。急性根尖周炎的患者备完洞后先引流，消退后再封药并继续治疗。
（2）根管消毒：干燥根管，用氢氧化钙放到根管内，氧化锌丁香油暂封，每周更换，直到无症状。
（3）药物诱导：去除根管内封药，然后充填诱导根尖成形的药物，如Vitapex（氢氧化钙制剂），大概插入根管到根尖1/3处、注入糊剂，见糊剂从根管口溢出后边注射边退出、使制剂充满根管，拍X片检查效果。除了Vitapex这类氢氧化钙制剂，还可使用磷酸钙、碘仿制剂等，但首选氢氧化钙。
（4）暂时充填：诱导药物充填效果不错，则用氧化锌或玻璃离子严密充填，注意微渗漏。
（5）随访：每3~6个月复查一次，直至根尖形成或根端闭合。注意有无疼痛、叩痛、肿胀、瘘管、松动，拍片检查诱导药物是否有吸收，有吸收时及时重新进行药物诱导。
（6）根管充填：根尖形成或根端闭合后，进行常规根管充填，之后随访。
操作过程中有一些注意事项。首先，一定要清除感染、保留活髓；其次，把握根尖长度（由于没有生理根尖孔，一定要通过X片确定工作长度），勿将感染物质推出根尖孔（根管锉紧贴根管壁）；掌握充填时机，根尖周病变控制、根尖形成或根端闭合后再进行充填。
最后根尖成形的类型可分为4种：根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭；管腔无变化，根尖封闭；X片上见牙根未发育，根管内探测有阻力，说明根尖处有钙化屏障；X片见根端1/3处形成钙化屏障。
4.根尖屏障术：对无生理根尖孔的年轻恒牙，将MTA置入根尖、硬固后形成根尖止点的技术。适用于牙髓坏死或伴根尖周炎，根尖孔未发育完全的恒牙，及经过长期根尖诱导但未形成根尖屏障的恒牙。
操作步骤：
（1）清理根管，开髓备洞，清理去除坏死牙髓，测量工作长度并拍试尖片。
（2）化学预备，即根管消毒，用次氯酸钠或氯己定配合超声反复冲洗。有根尖周炎的病例，可用氢氧化钙糊剂对根管消毒、直到根尖周炎控制。
（3）放入MTA，去除根管内的氢氧化钙或其他药物，干燥根管，在手术显微镜下用MTA专用输送器将新鲜调制的MTA置于根尖部，用垂直加压器适当加压，将根尖4~5mm压紧，用纸尖清理中上端MTA。然后放湿棉球为MTA硬固提供湿润环境（勿直接接触），上暂封，拍X片确认MTA充填效果。
（4）根管充填，1~2天后复诊（MTA硬固需要5h左右），用根管锉探查MTA硬度，若不硬则清理后再次放入MTA；若够硬，则常规根管治疗。
（5）定期随访，每3~6个月复查，复查时注意有无临床症状、牙折，拍X片检查根尖周情况。
预后上，MTA根尖屏障术后绝大多数患牙能形成良好的根尖封闭，部分病例中可观察到根尖孔形成钙化屏障而闭合。年轻恒牙的根管壁较薄、易折，有观点认为可对根管行树脂充填。

最后，近年来还有较新的牙髓血运重建术，即在完善消毒后，利用根管内血凝块为干细胞增殖分化提供良好微环境，促进牙根继续发育。但目前该技术暂无统一标准，且缺乏长期随访资料。