执业医学综合指导-口腔修复学
一、口腔检查与修复前准备
二、牙体缺损
(一)病因及影响
(二)治疗设计和方法选择
(三)治疗步骤
(四)修复体戴入后的问题、处理
三、牙列缺损
本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。
一、口腔检查与修复前准备
略。
一般拔牙后3m牙槽骨相对稳定。如果做拔牙后即刻修复,应该在3-6m后重做或修改。
一般牙槽骨吸收2/3以上,松动度III应拔除。
二、牙体缺损
(一)病因及影响
1.病因:龋病最常见。
(1)龋病
(2)牙外伤:前牙外伤较多。
(3)磨损
(4)楔缺:磨损,酸蚀,应力。
(5)酸蚀症
(6)发育畸形
2.影响:
(1)牙本质敏感
(2)牙髓问题
(3)牙周问题
(4)咬合问题
(5)其他
(二)治疗设计和方法选择
1.原则:
(1)正确恢复形态、功能:
恢复轴面形态:形成合适的凸度。
邻接关系:正常牙的邻接是点接触->面接触,修复体的接触尽量靠近合方、颊侧,防止食物嵌塞,便于清洁。前磨牙和6多在颊中1/3交界,6、7之间多在中1/3。
外展隙和邻间隙:外展隙可作为排溢道,邻间隙正常被龈乳头充满,修复时注意恢复。
咬合关系:在修复前后都应检查咬合。检查正中、非正中咬合,咬合力方向是否接近长轴,咬合力与牙周匹配,美学要求。
(2)预备时保护软硬组织:
预备的要求有:
去除病变;
防止损伤邻牙;
保护软组织;
护髓,比如喷水防止高温,避免化学刺激,防止细菌感染。
尽量保留健康牙体,比如多用部分冠,减小聚合度,5个面备成缩小版的牙,严重错位时先正畸,选择合适的修复体边缘,尽量平龈或龈上;
预防、减少继发龋,尤其是修复体边缘,如果部分冠则边缘应扩展到自洁区;
一次完成预备,减少牙髓刺激;
暂冠保护。
(3)龈缘设计要求:
龈缘位置素有争议,龈下时不要超过龈沟底、侵犯BW;龈上、平龈也不错。
龈下或平龈时,边缘不密合,会引起龈炎,尤其是龈下还容易积累残渣、不易清洁,慎用。但是以下情况应该用龈下:缺损到龈下;邻接区到龈嵴;需要增加固位;不想显露金属修复体边缘;根面过敏无法消除。如果龈下,注意离龈沟底至少0.5mm,PD正常在2-3mm,一般龈下备到1mm。
对于修复体边缘,目前尚有争议,确定边缘形态可考虑3点:容易预备;能取到印模;边缘有一定厚度,保证取蜡型时不变形。
(4)抗力形与固位形:
抗力形:指修复体设计能使备牙后牙体、修复体不断裂。对于牙体,要保护脆弱的牙体组织,去除无基釉、薄壁弱尖,避免形成锐利薄弱处,尤其是无髓牙、大范围缺损牙。必要时可植入牙本质钉、桩;对于修复体,选择材料,保证一定厚度。
固位形:指修复体能固定在牙体上不脱落。为了增强固位力,可以做一些钉洞、沟等结构,即固位形,但更重要的是粘接面积足够大。
2.固位原理:
(1)约束力:
指用固位形来约束修复体的活动。
(2)摩擦力:
静摩擦力和两边接触面的性质(静摩擦系数)、垂直压力有关,与接触面积无关,但足够的接触面积才能保证摩擦力。为了增加摩擦,可采取如下措施:修复体与预备体尽量密合;增大接触面积,保证能够产生摩擦力;制备时聚合度2-5°;点、线角不过于锐,但也不能太圆滑,否则修复体容易滑动;设计一些固位形辅助。
(3)粘接力:
传统水门汀主要用于封闭、放止修复体沿戴入道反向脱位;树脂粘接剂与牙体、修复体间的粘接力更强。为了增加粘接力,可采取如下措施:增加粘接面积;牙体与修复体尽量密合,减少粘接剂厚度;水门汀稠度合适,比如磷酸锌水门汀调拌好的标准是挑起后呈长丝状;粘接前彻底清除粘接面的水分、残渣等。
3.修复体的种类,适应证与禁忌证:
首先要确定缺损应该树脂充填还是修复。修复的适应证如下:缺损过大,剩余牙体抗力小,或者充填材料易脱落;需要加高或恢复咬合;严重磨耗;牙体变色,有美观要求;患牙需要作义齿的基牙。
(1)常用修复体种类:
嵌体:嵌入牙内部,有几种分类方法,可分为单面、双面、多面嵌体,近中、远中、近远中……嵌体(部位命名),瓷、树脂、金属嵌体,高嵌体(覆盖、高于合面,以恢复咬合)。
部分冠:覆盖部分牙体表面的修复体,根据大小分为3/4、7/8、半冠等。
贴面:覆盖唇颊侧牙面的修复体。
全冠:覆盖全部牙面。根据材料,分为金属(进一步分为贵金属、非贵金属)、非金属(瓷、树脂)、混合冠(烤瓷熔融金属,树脂金属混合)。
桩核冠:固位桩形成核+全冠。
(2)各类修复体的适应证与禁忌证:
嵌体:适用于各种可以充填的病例。但相比充填,嵌体的强度、边缘密合、触点恢复更好。禁用于:青少年恒牙、儿童乳牙,高髓角的情况;合面缺损表浅、小,前牙邻唇面缺损无切角;缺损范围大;无髓牙。
部分冠:适用于:颊舌面完整,且保留牙面也能保证抗力固位;颊舌径大,龋坏率低;一些冠桥的基牙,且冠桥戴入方向倾斜;用于恢复咬合或合面重建。禁用于:龋易感;缺损过大。
全冠:适用于:缺损较大,固位抗力差;需要修复体解决牙体外形、咬合、邻接、排列关系;固定义齿的固位体;活动义齿基牙缺损;龋坏率高或牙本质严重敏感+缺损;对合银汞充填,有电流;后牙隐裂,牙髓活力无异常,或者已RCT。禁用于:高髓角、大髓室;牙体过小;修复空间不够。
桩核冠:适用于:缺损较多,固位不良;冠缺损至龈下,冠延长或正畸后可暴露出断面下1.5mm以上,磨牙不暴露根分叉;错位扭转但不适于正畸;畸形牙预备后固位不够。RCT后的桩核冠,在术后1-2w无临床症状开始修复,有瘘管则要等瘘管愈合,根尖周广泛病变要观察较长时间。禁用于:根尖未发育完全;有问题的RCT,或者瘘管未闭合;短根或过于弯曲;缺损过大,断面无法通过冠延长或正畸获得足够BW。
4.修复材料的选择:
(1)铸造用合金:
常用于后牙全冠、部分冠、桩核冠、嵌体,材料为镍铬或金。
镍铬:铬只占7-19%,还有一些少量成分。铸造温度1400℃,收缩率高,需要用高膨胀率的包埋材料补偿收缩。硬度高,耐腐蚀,用于不要求美观的修复体。但硬度太高,容易导致牙体抗力不够。
金:熔点中等,根据需要可分为四种类型。优点是硬度接近天然牙,更耐腐蚀,延展性、密合好。
(2)烤瓷合金:
指铸造金属烤瓷修复体中的金属基底。要求生物相容,与陶瓷材料化学结合,和陶瓷的热膨胀大致匹配、要求略高于陶瓷,熔点高于陶瓷,高温时形变小。常用的有镍铬、金合金,前者缺点是龈缘可能灰染影响美观,金合金没有这个问题。
(3)非金属桩核材料:
纤维增强树脂桩:又称纤维桩,是玻璃纤维或碳纤维增强的环氧树脂复合材料预成品。优点是弹性模量小、接近天然牙,颜色接近牙,硬度低、便于重新治疗;缺点是机械强度、粘接强度不高,树脂核的角度不能很大。
瓷桩核:氧化锆全瓷,可用于倾斜角度大的牙。
5.金-瓷结合机制:
(1)金-瓷结合机制:
烤瓷合金与瓷的结合力可达4.01-6.39kg/mm2(397-632.7MPa)。结合力有4种,化学、机械、范德华、压应力,其中化学结合为主。
化学结合:合金预氧化处理后表面形成氧化膜,与瓷化学结合,具体来说是一些合金中的元素形成一些氧化物,和瓷中的氧化物形成过渡层。可提供49%结合力。
机械结合:氧化铝喷砂处理后的金瓷结合面上较粗糙,微观上形成机械固位。占22%。
范德华力:紧贴的分子之间产生引力。占3%。
压应力:陶瓷的热膨胀系数略小,冷却后金属收缩量更大,陶瓷内部产生压应力,在结合界面产生了结合力。占26%。
(2)金瓷结合的影响因素:
界面湿润性:金瓷界面有无污染;合金、铸件有无气泡;结合面预氧化排气失误。
热膨胀系数的影响因素:金瓷的热膨胀不匹配常导致瓷裂或剥脱。影响因素有:二者自身的热膨胀系数;产品质量稳定;污染;烧结温度、升温速度、烧结次数;冷却温度,冷却速度。
6.树脂粘接机制:
目前功能性粘接单体的代表是丙烯酸类的4-META(4-甲基丙烯酰……)和磷酸系的MDP(10-甲基丙烯酰……)。
(1)树脂与牙、金属、瓷粘接机制:
化学结合:粘接剂与被粘体的分子间化学反应。
分子间结合:粘接剂与被粘体分子间产生的强大吸引力。
氢键结合:形成氢键。
嵌合:喷砂处理后形成粗糙面,树脂粘接剂形成树脂突。
相互混合:被粘体表面预处理,对粘接剂亲和上升,分子水平上可互相混合。
(2)牙粘接面的处理与粘接机制形成:
对于正常的釉质粘接面,可用35%凝胶磷酸处理30s。其作用有3:清洁釉质表面,使粘接面粗糙,利于形成树脂突、微机械锁合;脱矿的釉质表面产生羟基膜、氨基膜,获得极性,与树脂中的羟基、羧基等极性基团产生氢键或静电引力;增加釉质表面的可湿性,树脂容易渗入。
对于牙本质面,原理是形成混合层,具体来说,全酸蚀完全去除玷污层,自酸蚀将玷污层改性。
(三)治疗步骤
1.金属嵌体的牙体预备:
(1)基本要求:
根据缺损情况设计嵌体。原则同窝洞充填,去腐、预防性扩展、底平壁直,去除无基釉等。另外,还要求轴壁无倒凹。
(2)预备方法:
合面嵌体:去龋;为防止继发龋,可适当预防性扩展,将邻近的点隙沟裂一并预备,注意保护洞壁、边缘嵴,线角圆润;洞深至少应2mm才能有足够的固位,浅洞底备成平面。聚合度2-5°、与就位道一致;洞缘备成45°斜面、宽0.5-1mm。
邻合嵌体:合面部分可另外做鸠尾固位,峡部宽度不大于合面的1/2。邻面部分,可选择箱状洞或片切洞,箱状洞用于较大缺损或突度或有附着体,从边缘嵴垂直钻、再扩展,轴壁可适当外扩2-5°形成梯形;片切洞用于邻面缺损大而浅或突度小、邻接不良的患牙,去龋后车针紧贴患牙切割扩展到自洁区,颈部平龈,片切中心可做箱状洞、固位形等。
后牙邻合邻嵌体:三面嵌体用于三面缺损或者二面固位不够。特别注意无倒凹,就位道一致。不过现在三面嵌体一般都改用全冠。
高嵌体:用于合面广泛缺损或需要咬合重建者,另外还能保护弱尖。高嵌体固位主要靠钉洞、箱状洞。合面至少需要1mm,并包括合面边缘及工作尖(距离足够则只去除锐尖嵴就行)。对于磨牙,常做4个钉洞(避开髓角,深度超过釉牙本质界,一般深2mm、直径1mm),钉洞之间一定要平行(可用带平行控制的弯机);若有缺损,可利用起来做小箱状洞。
2.铸造金属全冠设计与预备:
(1)设计:
材料,生物性能、强度、口内其他合金。
对于合龈距离小者,应尽量增大轴面高度或减小聚合度,比如龈缘下。
对固位抗力不足,可减小合面面积、加深排溢沟来减小合力。
老年患者临床冠长,或者冠根比例大的,应在龈上,适当增加轴面突度、减少牙龈退缩,增加邻面接触面积。
对一侧牙尖高尖,或牙冠短小修复体可能旋转脱位的,可增加轴沟、小箱、钉洞,同时降低牙尖斜面的斜度以减小侧向力。
缺损严重,应用桩核。
原有食物嵌塞,应考虑。
设计就位道。
(2)预备:
合面:1mm,注意在ICO、前伸侧方都要有足够间隙。陡坡要降低。
颊舌面:先从外形高点到龈缘消除倒凹,再从外形高点到合缘。聚合度2-5°。
邻面:注意聚合度、就位道。
颈部:0.5-0.8mm宽,浅凹或圆角形,可排龈精修。
精修:用小粒度车针圆滑线角,最后用橡皮尖光滑牙面。
3.烤瓷熔附金属全冠的设计与预备:
(1)设计:
全瓷覆盖,瓷层覆盖所有金属基底,但在舌侧颈缘用金属以保证密合。适用于咬合关系正常的前牙;部分瓷覆盖,唇颊面瓷,合舌面金属,适用于紧咬合、覆盖小、合力大的前牙,或固定桥的固位体,注意金瓷衔接部分避开咬合功能区。
金属基底,类似全冠,厚度0.3-0.5mm,表面无特别尖锐,瓷层厚度无突变。如果合面间隙较大而又不至于做桩核,可适当增厚金属基底而非增厚瓷层,以避免瓷裂。为了避免烧结变形,舌邻面颈缘处可设计颈环,唇侧一般不设计。
金瓷结合部:避开咬合功能区,避开唇颊侧。设计内容是衔接处位置、外形、瓷层厚度和外形。
颈缘:按龈缘分为龈上、平龈、龈下;按结构分为瓷颈环、金属颈环、混合颈环。瓷颈环,适用于前牙、前磨牙唇侧龈沟浅又对美观有要求者,要求肩台至少0.8mm,优点是美观,缺点是瓷层厚、影响密合,易瓷裂;金属颈环,适用于前牙舌侧、后牙,或者无美观要求的前牙,要求0.5mm宽的肩台、1mm的合龈高度,优缺点和瓷颈环相反;混合颈环,常在肩台厚度足够时用于龈下,兼顾美观与强度,但肩台不够时会显色、染色。
邻接:为了美观,金瓷结合部一般在接触区舌侧,邻接区为瓷。
(2)预备:
除预备量外,和铸造全冠基本相同。轴面厚度,金属0.5mm,瓷0.85-1.2mm;合面、切端至少备1.5-2mm间隙,防止透色。
龈缘:舌侧、邻面+金属,可选羽状、凹槽、直角斜面;唇颊侧或者烤瓷,应直角或135°凹面(深凹槽或圆角),宽度1mm,龈下者在龈缘下0.5mm。颈部髓室壁厚1.7-3mm。
4.桩核类型,要求及固位:
(1)桩核类型:
根据材料分金属(贵金属、非贵金属)、非金属(玻璃纤维、碳纤维、瓷);根据制作方法分预成桩+树脂核等。
(2)桩核冠的固位抗力要求:
桩的长度:一般根尖保留3-5mmRCT材料,桩长度为根长2/3-3/4;根比较短时,桩长度至少到临床冠长度,并且桩在牙槽骨内长度至少占根在牙槽骨内长度的一半。
桩的直径:根径1/3,且外形与牙根一致。
尽量保留健康牙体,牙本质肩领处尽量厚度>=1mm,高度>=1.5mm。
(3)预备:
去除残冠上的龋坏,按全冠预备,牙本质肩领处尽量厚度>=1mm,高度>=1.5mm。
根据影像预备根管,车针先从大到小备到指定深度,再从小到大扩大。
5.部分冠的预备:
一般指覆盖牙冠3/4以上的修复体。
合面:1mm。
邻、舌轴面:邻面>=0.5mm,肩台宽度0.5mm宽圆角凹槽,根据临床冠长短决定龈缘位置。
邻轴沟:辅助固位形,一般设计在邻面颊中1/3交界,从合面向根方变浅。近远中的2条邻轴沟要与就位道一致,线角稍微圆滑。
合面沟:辅助固位,在合面颊尖舌斜面,深度、宽度1mm,两端连接邻轴沟。合面沟舌侧平缓,颊侧更加立体一些。
邻轴沟和合面沟可增加固位、边缘密合性。
6.暂冠制作:
(1)暂冠的作用:
护髓:备牙后牙本质暴露。
保护牙周:恢复牙冠的形态、咬合、邻接,避免龈增生、龈炎。
维持修复间隙:避免邻牙、对合牙移位。
恢复功能:咬合、美观、发音功能。
诊断作用:可让患者提前看到修复体戴入的效果,获得患者反馈。
(2)暂冠制作:
临床一般是树脂类材料,方法有直接法和间接法。
直接法:可用成品预成冠重衬,或者备牙前取印模。优点是快。
间接法:在牙体预备前或后取模、灌石膏模型,口外制作,口内调整。缺点是慢。
(3)暂冠粘固:
用专门的暂时水门汀,保证使用时不松脱,需要取下时不费力。一般是氧化锌丁香油水门汀,但如果修复体要用树脂粘接剂则最好用无丁香油的粘固剂。
7.印模与模型:
印模指阴模,模型指阳模。牙体缺损的修复体,取印模的重点在于预备体,边缘,龈缘等,精度要求高。唾液,龈下龈缘常影响取模。
(1)排龈:
用止血、缩血管的药液浸泡排龈线,然后机械排龈,数分钟后去除排龈线,趁龈沟未恢复时立即取模。也可用排龈膏化学排龈。
(2)印模:
常用的印模材料有藻酸盐,琼脂类,橡胶类。
藻酸盐:清晰度、尺寸稳定度差。只用于对颌模型或研究模型。
琼脂类:室温下为凝胶,水浴70℃变为溶胶,40-70℃保持溶胶状态、可用于取模。清晰度好,亲水,便宜,但是尺寸稳定性差,易脱水,强度差。临床常用藻酸盐+琼脂联合印模。
硅橡胶类:分为3类。
缩合型,即C型硅橡胶。优点:清晰,尺寸稳定性一般,凝固后较软、易脱模。缺点:疏水、需要严格吹干,聚合产生乙醇导致变形、需尽快灌模。
加成型,即A型,目前使用最广泛,优点:清晰,尺寸稳定。缺点:老型号产品疏水,硬度高,很多型号聚合后表面释放氢气、要等30min灌模。
聚醚类,优点:清晰、稳定性优异。缺点:味道苦,硬度高、不易脱模,吸水变形。特别适用于种植、套筒冠、附着体印模。
橡胶类的印模方法,分为二次法、一次法。二次法,2种不同流动性的硅橡胶配合,先用低流制作个别托盘,刮除邻间隙、龈缘等位置的材料,制备排溢道,然后用轻体注入个别托盘、预备体周围;或者也可以同时调轻体重体,将轻体注入预备体周围,重体注入托盘,同时聚合。一次法,聚醚和A型都有用于一次法的中流体,多用专用机器调和,调和后注入托盘、预备体周围,同时聚合。
(3)模型:
用于制作修复体的石膏模称工作模,用超硬石膏灌注。制作修复体时,将预备牙位做成可卸代型,在代型上涂分布剂,便于取下、形成粘接间隙。
8.修复体试合、磨光、粘固:
(1)试合:
检查修复体有无缺陷,如果需要磨改,之后要用酒精消毒。
试就位,观察龈缘位置,密合性,咬合有无不适,有无翘动。如果无法就位,或者龈缘未达指定位置、翘动,可在粘固面上衬薄咬合纸,或者用印模材料/咬合高点指示剂,进一步检查;试就位后一定要咬合、叩诊,以防假就位;发现咬合过高,一定要确定完全就位后才调合;若预备产生了倒凹,蜡型取下会变形,导致修复体变形。
冠龈边缘可能的问题:过长压迫牙龈,发白,调磨;过短可探入,重做;边缘与肩台过渡不良,过厚形成悬突、过薄形成台阶,都会导致龈炎,可调磨或重做。
外形和邻接:外形要符合生理特点,与对侧同名牙尽量一致,外展隙、邻间隙清晰可排溢,合面轴面外形合适。用细牙线检查邻接,牙线应该可勉强通过。
调合:恢复ICO、非正中合。一般在修复体上调合,但如果修复体较薄、对合牙高锐时可调对合牙,调活髓牙后最好脱敏。调合的目标是ICO广泛接触,非正中合时无干扰。
(2)磨光:
在调合后进行,目的是提高耐腐蚀性、生物相容性、自洁作用。
磨光要从粗到细,一般是细砂轮、橡皮轮、湿砂布轮磨,干布轮+抛光蜡抛光,完成后无粗糙面或纹理。金合金用氧化铁抛光剂,其他合金用氧化铬抛光剂。抛光时修复体应戴在代型上(除非邻面)。
(3)粘固:
粘接材料:目前的粘接水门汀有磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子、树脂、树脂改良玻璃离子、复合体。磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子水门汀主要是机械嵌合,玻璃离子还与钙有一定螯合作用,这三种可溶于酸性唾液,容易微渗漏。磷酸锌粘固时pH3.5,所以只用于死髓牙;聚羧酸锌对牙髓刺激小,但不能抗压,不用于受力较大的修复体;玻璃离子强度高,释氟,很常用。树脂水门汀性能优越,但贵、操作复杂、技术敏感,还需要酸蚀牙面,对修复体需要喷砂或酸蚀等粗糙表面后+偶联剂,使树脂与修复体间形成化学结合。树脂改良玻璃离子、复合体目前仍在发展。一般粘接剂厚度不超过30μm。
修复体粘接前处理:去除碎屑油污,有条件可超声清洁5min,75%酒精消毒。为了增加粘接力,可表面喷砂(胶布保护边缘,80目石英砂0.2-0.4MPa),用激活剂、偶联剂。若修复体与牙体太密合,可在修复体粘固面磨出纵向小沟用于排溢,若修复体太薄也可在预备体上做排溢沟。
粘固:隔湿,75%酒精消毒牙面、修复体,吹干(树脂水门汀可能需要其他处理);调拌水门汀,分别放在修复体的粘固面,预备体的沟、洞、钉洞等固位形内,根管内,颈缘也涂布少许,然后就位、确认咬合。前牙用手指加压或木棒敲击,后牙可垫棉卷紧咬。去除棉卷,检查冠边缘,确认就位,再加压3-5min;用树脂类粘接剂,初步固化后应立即用探针、牙线或洁治器去除多余粘接剂,仔细清理龈沟、邻间隙。粘固后,清理粘接剂,可用橡皮尖磨边缘,然后检查咬合,OHI,为防刺激牙龈可涂碘甘油。复诊。
(四)修复体戴入后的问题、处理
1.疼痛:
(1)牙本质敏感:
粘固后敏感:备牙时冷热刺激;备牙后未戴暂冠;粘固时的酒精、粘固剂、修复体、温度刺激引起的短时疼痛。一般活髓牙必须戴暂冠,粘接时常用聚羧酸锌减少刺激。
使用一段时间后敏感:继发龋;牙龈退缩(刺激引起龈炎,粘固剂未去净);水门汀溶解脱落。继发龋应拆除重新修复,龈退缩应脱敏,溶解应重粘或重做。
(2)自发痛:
一般是牙髓根尖周炎、龈乳头炎。如:未带暂冠;继发龋;RCT不完善或侧穿等。牙髓炎的自发痛在修复后不易定位,应仔细检查修复体有无缺损异常,做电测(瓷应该不导电,笔者不知道为什么电测)、温测明确诊断。桩核冠后根尖周感染,应RC再治疗或根尖手术,下策是拔除。对合、邻牙都是金属牙可能产生电流。食物嵌塞导致的龈乳头炎应进行解决,必要时重做。
(3)咬合痛:
粘固后短期内咬合痛:多合创伤。此时调合即可,注意修复体调改后要抛光。
使用一段时间后咬合痛:影像检查根尖周、侧穿、根折等。
2.食物嵌塞:
(1)原因:
无接触或接触不良;
轴面外形不良,如外展隙过大,龈外展隙过于敞开;
合面形态不良、无法排溢;
合平面不一致,斜向邻牙;
有悬突、台阶或边缘不密合;
对合牙有充填式/杵臼式牙尖。
(2)症状及处理:
症状:龈乳头炎,挤压胀痛,红肿出血,牙龈退缩,异味。
处理:邻接或外展隙不良,重做;合面形态不良,调改增加排溢、调对合牙、磨悬突;邻牙有缺损时可充填顺便恢复邻接。调改后要抛光。
3.龈缘炎:
(1)原因:
轴面突度不良;
边缘不密合、抛光不良,悬突;
戴冠时损伤;
嵌塞;
倾斜、异位牙未恢复排列。
(2)处理:
局部消炎镇痛。一直不缓解则重做。
4.修复体松动脱落:
(1)原因:
固位力不足;
合创伤,侧向力过大;
粘固失败。
(2)处理:
重做,重粘,调合。
5.修复体损坏:
(1)原因:
外伤;
材料;
制作,如砂眼、锐边;
合力过大;
调磨过多,修复体过薄;
磨耗。
(2)处理:
前牙局部崩瓷,可HF酸蚀1-2min,复合树脂恢复,可以做小固位形。
大范围崩瓷,穿孔,应重做。
桩核中桩固位良好不易拆除,可不拆。
6.修复体的拆除:
(1)去冠器:
适用于松动修复体。注意不要用力过猛,快脱位时用手夹持放止误吞。
(2)破冠:
车针磨切口,然后破冠器撬动。
(3)嵌体:
拆除较困难,一般要磨切+撬动。
(4)桩:
专用的拆桩器只能用于前牙、前磨牙,似千斤顶,夹住露出部分,抵住根面施力,使用不当可根折。对于后牙或者没有露出牙面的桩,用最细的车针磨出缝隙、不断撬动,松动后持针器取出,缺点是磨除牙体。折断的桩,最好显微镜下取。
三、牙列缺损
(一)病因及影响
牙列缺损指上颌或下颌牙列中部分天然牙缺失。修复常采用固定或可摘局部义齿,或者联用、种植。
1.病因:
龋病,牙髓根尖周病,外伤,颌骨疾病,发育障碍等。
2.影响:
(1)咀嚼功能减退
(2)发音功能障碍:尤其是前牙。
(3)对牙周组织:缺隙两侧牙移位,导致食物嵌塞。
(4)颞下颌关节:后牙缺失。
(5)美观:前牙缺失时唇部内陷。无法形成稳定的ICO时面下1/3缩短呈苍老面容。
(二)治疗设计和方法选择
固定、可摘局部义齿,或种植。
固定义齿指固定桥,用缺牙隙两端的预备体或种植体固位,和中间的桥体连接为整体,患者无法取戴;可摘局部义齿是利用口内余留牙、黏膜、牙槽骨智齿,借助固位体、基托等固位,可自行取戴;种植义齿是以植入颌骨的人工植体支持,利用植体上部结构固位的修复体,可以做成固定、可摘。
1.适应证与禁忌证:
(1)固定义齿:
缺牙数目:最适合修复1-2个缺牙。如果缺失2个以上,可增加基牙。设计时注意基牙与桥体的受力,基牙的牙周膜潜力。
缺牙部位:任何部位,只要两端有基牙。一侧游离缺失,一般不宜做固定桥,除非对合是黏膜支持式可摘,比如7游离缺失、对合是黏膜支持式可摘,则可以用5、6为基牙做单端固定桥。
基牙条件:临床冠高度、形态、牙体正常,或者通过桩核冠、增加固位形等方法可以补救;牙根稳固无松动,最好是多根牙,若有吸收不应超过1/3,否则需要增加基牙;牙髓最好是健康活髓,RCT后也可以;牙周,牙龈、牙周膜、根尖周无进行性炎症,牙槽骨吸收不超过根长1/3且为停滞性水平吸收,必要时可增加基牙;基牙位置,无过度倾斜扭转,以不影响预备、共同就位道为准。
咬合关系:缺牙间隙足够,即对合无伸长、邻牙无倾斜;如果对合伸长、邻牙倾斜,应该正畸或调整咬合。
牙槽嵴:拔牙后3m创面愈合、牙槽骨吸收稳定后永久修复,且牙槽嵴高度不能太低;若有特殊原因需立即修复,可预备后做暂时固定桥;缺牙区牙槽嵴太低,桥体外形塑形困难,美观不佳,对于前牙尤其要慎重。
年龄:年轻恒牙备牙易伤髓穿髓,不宜固定桥;年龄过大牙龈萎缩,牙周膜变薄、代偿下降,也不宜固定桥;一般20-60y适合固定桥,但不排除有些老年患者牙周组织尚可。
口腔卫生:患者应能遵医嘱、保持口腔清洁
余留牙:余留牙过于松动无法保持时不要强行固定桥,应该拔牙后整体修复。
(2)可摘局部义齿:
适应证:各种牙列缺损,特别是游离缺损;伴牙周软硬组织缺损,可用基托修复的;重度磨耗、垂直距离低;基牙有松动,且不超过II°、牙槽骨吸收不超过1/2,则可摘义齿能顺便充当牙周夹板;一些过渡性修复,如拔牙后即刻修复,暂时性、诊断性修复,青少年间隙保持器;缺牙、反合的唇腭裂,可摘能采用双牙列恢复外观,基托封闭腭裂;一些化妆义齿;不能接受或耐受牙体组织磨除。
禁忌证:意识、精神障碍,生活不能自理,无法保管、清洁义齿或有误吞风险;严重牙体、牙周疾病,或其他软硬组织病变未控制;缺牙隙小,义齿强度不足;对义齿材料敏感或无法克服异物感。
2.固定义齿的组成和分类:
(1)固定义齿的组成和各部分作用:
固位体:粘固于基牙上的嵌体、部分冠、全冠等。