一、口腔检查与修复前准备
二、牙体缺损
（一）病因及影响
（二）治疗设计和方法选择
（三）治疗步骤
（四）修复体戴入后的问题、处理
三、牙列缺损

本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。

一、口腔检查与修复前准备

略。
一般拔牙后3m牙槽骨相对稳定。如果做拔牙后即刻修复，应该在3-6m后重做或修改。
一般牙槽骨吸收2/3以上，松动度III应拔除。

二、牙体缺损

（一）病因及影响

1.病因：龋病最常见。
（1）龋病
（2）牙外伤：前牙外伤较多。
（3）磨损
（4）楔缺：磨损，酸蚀，应力。
（5）酸蚀症
（6）发育畸形
2.影响：
（1）牙本质敏感
（2）牙髓问题
（3）牙周问题
（4）咬合问题
（5）其他

（二）治疗设计和方法选择

1.原则：
（1）正确恢复形态、功能：
恢复轴面形态：形成合适的凸度。
邻接关系：正常牙的邻接是点接触->面接触，修复体的接触尽量靠近合方、颊侧，防止食物嵌塞，便于清洁。前磨牙和6多在颊中1/3交界，6、7之间多在中1/3。
外展隙和邻间隙：外展隙可作为排溢道，邻间隙正常被龈乳头充满，修复时注意恢复。
咬合关系：在修复前后都应检查咬合。检查正中、非正中咬合，咬合力方向是否接近长轴，咬合力与牙周匹配，美学要求。
（2）预备时保护软硬组织：
预备的要求有：
去除病变；
防止损伤邻牙；
保护软组织；
护髓，比如喷水防止高温，避免化学刺激，防止细菌感染。
尽量保留健康牙体，比如多用部分冠，减小聚合度，5个面备成缩小版的牙，严重错位时先正畸，选择合适的修复体边缘，尽量平龈或龈上；
预防、减少继发龋，尤其是修复体边缘，如果部分冠则边缘应扩展到自洁区；
一次完成预备，减少牙髓刺激；
暂冠保护。
（3）龈缘设计要求：
龈缘位置素有争议，龈下时不要超过龈沟底、侵犯BW；龈上、平龈也不错。
龈下或平龈时，边缘不密合，会引起龈炎，尤其是龈下还容易积累残渣、不易清洁，慎用。但是以下情况应该用龈下：缺损到龈下；邻接区到龈嵴；需要增加固位；不想显露金属修复体边缘；根面过敏无法消除。如果龈下，注意离龈沟底至少0.5mm，PD正常在2-3mm，一般龈下备到1mm。
对于修复体边缘，目前尚有争议，确定边缘形态可考虑3点：容易预备；能取到印模；边缘有一定厚度，保证取蜡型时不变形。
（4）抗力形与固位形：
抗力形：指修复体设计能使备牙后牙体、修复体不断裂。对于牙体，要保护脆弱的牙体组织，去除无基釉、薄壁弱尖，避免形成锐利薄弱处，尤其是无髓牙、大范围缺损牙。必要时可植入牙本质钉、桩；对于修复体，选择材料，保证一定厚度。
固位形：指修复体能固定在牙体上不脱落。为了增强固位力，可以做一些钉洞、沟等结构，即固位形，但更重要的是粘接面积足够大。
2.固位原理：
（1）约束力：
指用固位形来约束修复体的活动。
（2）摩擦力：
静摩擦力和两边接触面的性质（静摩擦系数）、垂直压力有关，与接触面积无关，但足够的接触面积才能保证摩擦力。为了增加摩擦，可采取如下措施：修复体与预备体尽量密合；增大接触面积，保证能够产生摩擦力；制备时聚合度2-5°；点、线角不过于锐，但也不能太圆滑，否则修复体容易滑动；设计一些固位形辅助。
（3）粘接力：
传统水门汀主要用于封闭、放止修复体沿戴入道反向脱位；树脂粘接剂与牙体、修复体间的粘接力更强。为了增加粘接力，可采取如下措施：增加粘接面积；牙体与修复体尽量密合，减少粘接剂厚度；水门汀稠度合适，比如磷酸锌水门汀调拌好的标准是挑起后呈长丝状；粘接前彻底清除粘接面的水分、残渣等。
3.修复体的种类，适应证与禁忌证：
首先要确定缺损应该树脂充填还是修复。修复的适应证如下：缺损过大，剩余牙体抗力小，或者充填材料易脱落；需要加高或恢复咬合；严重磨耗；牙体变色，有美观要求；患牙需要作义齿的基牙。
（1）常用修复体种类：
嵌体：嵌入牙内部，有几种分类方法，可分为单面、双面、多面嵌体，近中、远中、近远中……嵌体（部位命名），瓷、树脂、金属嵌体，高嵌体（覆盖、高于合面，以恢复咬合）。
部分冠：覆盖部分牙体表面的修复体，根据大小分为3/4、7/8、半冠等。
贴面：覆盖唇颊侧牙面的修复体。
全冠：覆盖全部牙面。根据材料，分为金属（进一步分为贵金属、非贵金属）、非金属（瓷、树脂）、混合冠（烤瓷熔融金属，树脂金属混合）。
桩核冠：固位桩形成核+全冠。
（2）各类修复体的适应证与禁忌证：
嵌体：适用于各种可以充填的病例。但相比充填，嵌体的强度、边缘密合、触点恢复更好。禁用于：青少年恒牙、儿童乳牙，高髓角的情况；合面缺损表浅、小，前牙邻唇面缺损无切角；缺损范围大；无髓牙。
部分冠：适用于：颊舌面完整，且保留牙面也能保证抗力固位；颊舌径大，龋坏率低；一些冠桥的基牙，且冠桥戴入方向倾斜；用于恢复咬合或合面重建。禁用于：龋易感；缺损过大。
全冠：适用于：缺损较大，固位抗力差；需要修复体解决牙体外形、咬合、邻接、排列关系；固定义齿的固位体；活动义齿基牙缺损；龋坏率高或牙本质严重敏感+缺损；对合银汞充填，有电流；后牙隐裂，牙髓活力无异常，或者已RCT。禁用于：高髓角、大髓室；牙体过小；修复空间不够。
桩核冠：适用于：缺损较多，固位不良；冠缺损至龈下，冠延长或正畸后可暴露出断面下1.5mm以上，磨牙不暴露根分叉；错位扭转但不适于正畸；畸形牙预备后固位不够。RCT后的桩核冠，在术后1-2w无临床症状开始修复，有瘘管则要等瘘管愈合，根尖周广泛病变要观察较长时间。禁用于：根尖未发育完全；有问题的RCT，或者瘘管未闭合；短根或过于弯曲；缺损过大，断面无法通过冠延长或正畸获得足够BW。
4.修复材料的选择：
（1）铸造用合金：
常用于后牙全冠、部分冠、桩核冠、嵌体，材料为镍铬或金。
镍铬：铬只占7-19%，还有一些少量成分。铸造温度1400℃，收缩率高，需要用高膨胀率的包埋材料补偿收缩。硬度高，耐腐蚀，用于不要求美观的修复体。但硬度太高，容易导致牙体抗力不够。
金：熔点中等，根据需要可分为四种类型。优点是硬度接近天然牙，更耐腐蚀，延展性、密合好。
（2）烤瓷合金：
指铸造金属烤瓷修复体中的金属基底。要求生物相容，与陶瓷材料化学结合，和陶瓷的热膨胀大致匹配、要求略高于陶瓷，熔点高于陶瓷，高温时形变小。常用的有镍铬、金合金，前者缺点是龈缘可能灰染影响美观，金合金没有这个问题。
（3）非金属桩核材料：
纤维增强树脂桩：又称纤维桩，是玻璃纤维或碳纤维增强的环氧树脂复合材料预成品。优点是弹性模量小、接近天然牙，颜色接近牙，硬度低、便于重新治疗；缺点是机械强度、粘接强度不高，树脂核的角度不能很大。
瓷桩核：氧化锆全瓷，可用于倾斜角度大的牙。
5.金-瓷结合机制：
（1）金-瓷结合机制：
烤瓷合金与瓷的结合力可达4.01-6.39kg/mm2（397-632.7MPa）。结合力有4种，化学、机械、范德华、压应力，其中化学结合为主。
化学结合：合金预氧化处理后表面形成氧化膜，与瓷化学结合，具体来说是一些合金中的元素形成一些氧化物，和瓷中的氧化物形成过渡层。可提供49%结合力。
机械结合：氧化铝喷砂处理后的金瓷结合面上较粗糙，微观上形成机械固位。占22%。
范德华力：紧贴的分子之间产生引力。占3%。
压应力：陶瓷的热膨胀系数略小，冷却后金属收缩量更大，陶瓷内部产生压应力，在结合界面产生了结合力。占26%。
（2）金瓷结合的影响因素：
界面湿润性：金瓷界面有无污染；合金、铸件有无气泡；结合面预氧化排气失误。
热膨胀系数的影响因素：金瓷的热膨胀不匹配常导致瓷裂或剥脱。影响因素有：二者自身的热膨胀系数；产品质量稳定；污染；烧结温度、升温速度、烧结次数；冷却温度，冷却速度。
6.树脂粘接机制：
目前功能性粘接单体的代表是丙烯酸类的4-META（4-甲基丙烯酰……）和磷酸系的MDP（10-甲基丙烯酰……）。
（1）树脂与牙、金属、瓷粘接机制：
化学结合：粘接剂与被粘体的分子间化学反应。
分子间结合：粘接剂与被粘体分子间产生的强大吸引力。
氢键结合：形成氢键。
嵌合：喷砂处理后形成粗糙面，树脂粘接剂形成树脂突。
相互混合：被粘体表面预处理，对粘接剂亲和上升，分子水平上可互相混合。
（2）牙粘接面的处理与粘接机制形成：
对于正常的釉质粘接面，可用35%凝胶磷酸处理30s。其作用有3：清洁釉质表面，使粘接面粗糙，利于形成树脂突、微机械锁合；脱矿的釉质表面产生羟基膜、氨基膜，获得极性，与树脂中的羟基、羧基等极性基团产生氢键或静电引力；增加釉质表面的可湿性，树脂容易渗入。
对于牙本质面，原理是形成混合层，具体来说，全酸蚀完全去除玷污层，自酸蚀将玷污层改性。

（三）治疗步骤

1.金属嵌体的牙体预备：
（1）基本要求：
根据缺损情况设计嵌体。原则同窝洞充填，去腐、预防性扩展、底平壁直，去除无基釉等。另外，还要求轴壁无倒凹。
（2）预备方法：
合面嵌体：去龋；为防止继发龋，可适当预防性扩展，将邻近的点隙沟裂一并预备，注意保护洞壁、边缘嵴，线角圆润；洞深至少应2mm才能有足够的固位，浅洞底备成平面。聚合度2-5°、与就位道一致；洞缘备成45°斜面、宽0.5-1mm。
邻合嵌体：合面部分可另外做鸠尾固位，峡部宽度不大于合面的1/2。邻面部分，可选择箱状洞或片切洞，箱状洞用于较大缺损或突度或有附着体，从边缘嵴垂直钻、再扩展，轴壁可适当外扩2-5°形成梯形；片切洞用于邻面缺损大而浅或突度小、邻接不良的患牙，去龋后车针紧贴患牙切割扩展到自洁区，颈部平龈，片切中心可做箱状洞、固位形等。
后牙邻合邻嵌体：三面嵌体用于三面缺损或者二面固位不够。特别注意无倒凹，就位道一致。不过现在三面嵌体一般都改用全冠。
高嵌体：用于合面广泛缺损或需要咬合重建者，另外还能保护弱尖。高嵌体固位主要靠钉洞、箱状洞。合面至少需要1mm，并包括合面边缘及工作尖（距离足够则只去除锐尖嵴就行）。对于磨牙，常做4个钉洞（避开髓角，深度超过釉牙本质界，一般深2mm、直径1mm），钉洞之间一定要平行（可用带平行控制的弯机）；若有缺损，可利用起来做小箱状洞。

2.铸造金属全冠设计与预备：
（1）设计：
材料，生物性能、强度、口内其他合金。
对于合龈距离小者，应尽量增大轴面高度或减小聚合度，比如龈缘下。
对固位抗力不足，可减小合面面积、加深排溢沟来减小合力。
老年患者临床冠长，或者冠根比例大的，应在龈上，适当增加轴面突度、减少牙龈退缩，增加邻面接触面积。
对一侧牙尖高尖，或牙冠短小修复体可能旋转脱位的，可增加轴沟、小箱、钉洞，同时降低牙尖斜面的斜度以减小侧向力。
缺损严重，应用桩核。
原有食物嵌塞，应考虑。
设计就位道。
（2）预备：
合面：1mm，注意在ICO、前伸侧方都要有足够间隙。陡坡要降低。
颊舌面：先从外形高点到龈缘消除倒凹，再从外形高点到合缘。聚合度2-5°。
邻面：注意聚合度、就位道。
颈部：0.5-0.8mm宽，浅凹或圆角形，可排龈精修。
精修：用小粒度车针圆滑线角，最后用橡皮尖光滑牙面。

3.烤瓷熔附金属全冠的设计与预备：
（1）设计：
全瓷覆盖，瓷层覆盖所有金属基底，但在舌侧颈缘用金属以保证密合。适用于咬合关系正常的前牙；部分瓷覆盖，唇颊面瓷，合舌面金属，适用于紧咬合、覆盖小、合力大的前牙，或固定桥的固位体，注意金瓷衔接部分避开咬合功能区。
金属基底，类似全冠，厚度0.3-0.5mm，表面无特别尖锐，瓷层厚度无突变。如果合面间隙较大而又不至于做桩核，可适当增厚金属基底而非增厚瓷层，以避免瓷裂。为了避免烧结变形，舌邻面颈缘处可设计颈环，唇侧一般不设计。
金瓷结合部：避开咬合功能区，避开唇颊侧。设计内容是衔接处位置、外形、瓷层厚度和外形。
颈缘：按龈缘分为龈上、平龈、龈下；按结构分为瓷颈环、金属颈环、混合颈环。瓷颈环，适用于前牙、前磨牙唇侧龈沟浅又对美观有要求者，要求肩台至少0.8mm，优点是美观，缺点是瓷层厚、影响密合，易瓷裂；金属颈环，适用于前牙舌侧、后牙，或者无美观要求的前牙，要求0.5mm宽的肩台、1mm的合龈高度，优缺点和瓷颈环相反；混合颈环，常在肩台厚度足够时用于龈下，兼顾美观与强度，但肩台不够时会显色、染色。
邻接：为了美观，金瓷结合部一般在接触区舌侧，邻接区为瓷。
（2）预备：
除预备量外，和铸造全冠基本相同。轴面厚度，金属0.5mm，瓷0.85-1.2mm；合面、切端至少备1.5-2mm间隙，防止透色。
龈缘：舌侧、邻面+金属，可选羽状、凹槽、直角斜面；唇颊侧或者烤瓷，应直角或135°凹面（深凹槽或圆角），宽度1mm，龈下者在龈缘下0.5mm。颈部髓室壁厚1.7-3mm。

4.桩核类型，要求及固位：
（1）桩核类型：
根据材料分金属（贵金属、非贵金属）、非金属（玻璃纤维、碳纤维、瓷）；根据制作方法分预成桩+树脂核等。
（2）桩核冠的固位抗力要求：
桩的长度：一般根尖保留3-5mmRCT材料，桩长度为根长2/3-3/4；根比较短时，桩长度至少到临床冠长度，并且桩在牙槽骨内长度至少占根在牙槽骨内长度的一半。
桩的直径：根径1/3，且外形与牙根一致。
尽量保留健康牙体，牙本质肩领处尽量厚度>=1mm，高度>=1.5mm。
（3）预备：
去除残冠上的龋坏，按全冠预备，牙本质肩领处尽量厚度>=1mm，高度>=1.5mm。
根据影像预备根管，车针先从大到小备到指定深度，再从小到大扩大。

5.部分冠的预备：
一般指覆盖牙冠3/4以上的修复体。
合面：1mm。
邻、舌轴面：邻面>=0.5mm，肩台宽度0.5mm宽圆角凹槽，根据临床冠长短决定龈缘位置。
邻轴沟：辅助固位形，一般设计在邻面颊中1/3交界，从合面向根方变浅。近远中的2条邻轴沟要与就位道一致，线角稍微圆滑。
合面沟：辅助固位，在合面颊尖舌斜面，深度、宽度1mm，两端连接邻轴沟。合面沟舌侧平缓，颊侧更加立体一些。
邻轴沟和合面沟可增加固位、边缘密合性。

6.暂冠制作：
（1）暂冠的作用：
护髓：备牙后牙本质暴露。
保护牙周：恢复牙冠的形态、咬合、邻接，避免龈增生、龈炎。
维持修复间隙：避免邻牙、对合牙移位。
恢复功能：咬合、美观、发音功能。
诊断作用：可让患者提前看到修复体戴入的效果，获得患者反馈。
（2）暂冠制作：
临床一般是树脂类材料，方法有直接法和间接法。
直接法：可用成品预成冠重衬，或者备牙前取印模。优点是快。
间接法：在牙体预备前或后取模、灌石膏模型，口外制作，口内调整。缺点是慢。
（3）暂冠粘固：
用专门的暂时水门汀，保证使用时不松脱，需要取下时不费力。一般是氧化锌丁香油水门汀，但如果修复体要用树脂粘接剂则最好用无丁香油的粘固剂。

7.印模与模型：
印模指阴模，模型指阳模。牙体缺损的修复体，取印模的重点在于预备体，边缘，龈缘等，精度要求高。唾液，龈下龈缘常影响取模。
（1）排龈：
用止血、缩血管的药液浸泡排龈线，然后机械排龈，数分钟后去除排龈线，趁龈沟未恢复时立即取模。也可用排龈膏化学排龈。
（2）印模：
常用的印模材料有藻酸盐，琼脂类，橡胶类。
藻酸盐：清晰度、尺寸稳定度差。只用于对颌模型或研究模型。
琼脂类：室温下为凝胶，水浴70℃变为溶胶，40-70℃保持溶胶状态、可用于取模。清晰度好，亲水，便宜，但是尺寸稳定性差，易脱水，强度差。临床常用藻酸盐+琼脂联合印模。

硅橡胶类：分为3类。
缩合型，即C型硅橡胶。优点：清晰，尺寸稳定性一般，凝固后较软、易脱模。缺点：疏水、需要严格吹干，聚合产生乙醇导致变形、需尽快灌模。
加成型，即A型，目前使用最广泛，优点：清晰，尺寸稳定。缺点：老型号产品疏水，硬度高，很多型号聚合后表面释放氢气、要等30min灌模。
聚醚类，优点：清晰、稳定性优异。缺点：味道苦，硬度高、不易脱模，吸水变形。特别适用于种植、套筒冠、附着体印模。
橡胶类的印模方法，分为二次法、一次法。二次法，2种不同流动性的硅橡胶配合，先用低流制作个别托盘，刮除邻间隙、龈缘等位置的材料，制备排溢道，然后用轻体注入个别托盘、预备体周围；或者也可以同时调轻体重体，将轻体注入预备体周围，重体注入托盘，同时聚合。一次法，聚醚和A型都有用于一次法的中流体，多用专用机器调和，调和后注入托盘、预备体周围，同时聚合。
（3）模型：
用于制作修复体的石膏模称工作模，用超硬石膏灌注。制作修复体时，将预备牙位做成可卸代型，在代型上涂分布剂，便于取下、形成粘接间隙。

8.修复体试合、磨光、粘固：
（1）试合：
检查修复体有无缺陷，如果需要磨改，之后要用酒精消毒。
试就位，观察龈缘位置，密合性，咬合有无不适，有无翘动。如果无法就位，或者龈缘未达指定位置、翘动，可在粘固面上衬薄咬合纸，或者用印模材料/咬合高点指示剂，进一步检查；试就位后一定要咬合、叩诊，以防假就位；发现咬合过高，一定要确定完全就位后才调合；若预备产生了倒凹，蜡型取下会变形，导致修复体变形。
冠龈边缘可能的问题：过长压迫牙龈，发白，调磨；过短可探入，重做；边缘与肩台过渡不良，过厚形成悬突、过薄形成台阶，都会导致龈炎，可调磨或重做。
外形和邻接：外形要符合生理特点，与对侧同名牙尽量一致，外展隙、邻间隙清晰可排溢，合面轴面外形合适。用细牙线检查邻接，牙线应该可勉强通过。
调合：恢复ICO、非正中合。一般在修复体上调合，但如果修复体较薄、对合牙高锐时可调对合牙，调活髓牙后最好脱敏。调合的目标是ICO广泛接触，非正中合时无干扰。
（2）磨光：
在调合后进行，目的是提高耐腐蚀性、生物相容性、自洁作用。
磨光要从粗到细，一般是细砂轮、橡皮轮、湿砂布轮磨，干布轮+抛光蜡抛光，完成后无粗糙面或纹理。金合金用氧化铁抛光剂，其他合金用氧化铬抛光剂。抛光时修复体应戴在代型上（除非邻面）。
（3）粘固：
粘接材料：目前的粘接水门汀有磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子、树脂、树脂改良玻璃离子、复合体。磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子水门汀主要是机械嵌合，玻璃离子还与钙有一定螯合作用，这三种可溶于酸性唾液，容易微渗漏。磷酸锌粘固时pH3.5，所以只用于死髓牙；聚羧酸锌对牙髓刺激小，但不能抗压，不用于受力较大的修复体；玻璃离子强度高，释氟，很常用。树脂水门汀性能优越，但贵、操作复杂、技术敏感，还需要酸蚀牙面，对修复体需要喷砂或酸蚀等粗糙表面后+偶联剂，使树脂与修复体间形成化学结合。树脂改良玻璃离子、复合体目前仍在发展。一般粘接剂厚度不超过30μm。
修复体粘接前处理：去除碎屑油污，有条件可超声清洁5min，75%酒精消毒。为了增加粘接力，可表面喷砂（胶布保护边缘，80目石英砂0.2-0.4MPa），用激活剂、偶联剂。若修复体与牙体太密合，可在修复体粘固面磨出纵向小沟用于排溢，若修复体太薄也可在预备体上做排溢沟。
粘固：隔湿，75%酒精消毒牙面、修复体，吹干（树脂水门汀可能需要其他处理）；调拌水门汀，分别放在修复体的粘固面，预备体的沟、洞、钉洞等固位形内，根管内，颈缘也涂布少许，然后就位、确认咬合。前牙用手指加压或木棒敲击，后牙可垫棉卷紧咬。去除棉卷，检查冠边缘，确认就位，再加压3-5min；用树脂类粘接剂，初步固化后应立即用探针、牙线或洁治器去除多余粘接剂，仔细清理龈沟、邻间隙。粘固后，清理粘接剂，可用橡皮尖磨边缘，然后检查咬合，OHI，为防刺激牙龈可涂碘甘油。复诊。

（四）修复体戴入后的问题、处理

1.疼痛：
（1）牙本质敏感：
粘固后敏感：备牙时冷热刺激；备牙后未戴暂冠；粘固时的酒精、粘固剂、修复体、温度刺激引起的短时疼痛。一般活髓牙必须戴暂冠，粘接时常用聚羧酸锌减少刺激。
使用一段时间后敏感：继发龋；牙龈退缩（刺激引起龈炎，粘固剂未去净）；水门汀溶解脱落。继发龋应拆除重新修复，龈退缩应脱敏，溶解应重粘或重做。
（2）自发痛：
一般是牙髓根尖周炎、龈乳头炎。如：未带暂冠；继发龋；RCT不完善或侧穿等。牙髓炎的自发痛在修复后不易定位，应仔细检查修复体有无缺损异常，做电测（瓷应该不导电，笔者不知道为什么电测）、温测明确诊断。桩核冠后根尖周感染，应RC再治疗或根尖手术，下策是拔除。对合、邻牙都是金属牙可能产生电流。食物嵌塞导致的龈乳头炎应进行解决，必要时重做。
（3）咬合痛：
粘固后短期内咬合痛：多合创伤。此时调合即可，注意修复体调改后要抛光。
使用一段时间后咬合痛：影像检查根尖周、侧穿、根折等。

2.食物嵌塞：
（1）原因：
无接触或接触不良；
轴面外形不良，如外展隙过大，龈外展隙过于敞开；
合面形态不良、无法排溢；
合平面不一致，斜向邻牙；
有悬突、台阶或边缘不密合；
对合牙有充填式/杵臼式牙尖。
（2）症状及处理：
症状：龈乳头炎，挤压胀痛，红肿出血，牙龈退缩，异味。
处理：邻接或外展隙不良，重做；合面形态不良，调改增加排溢、调对合牙、磨悬突；邻牙有缺损时可充填顺便恢复邻接。调改后要抛光。

3.龈缘炎：
（1）原因：
轴面突度不良；
边缘不密合、抛光不良，悬突；
戴冠时损伤；
嵌塞；
倾斜、异位牙未恢复排列。
（2）处理：
局部消炎镇痛。一直不缓解则重做。

4.修复体松动脱落：
（1）原因：
固位力不足；
合创伤，侧向力过大；
粘固失败。
（2）处理：
重做，重粘，调合。

5.修复体损坏：
（1）原因：
外伤；
材料；
制作，如砂眼、锐边；
合力过大；
调磨过多，修复体过薄；
磨耗。
（2）处理：
前牙局部崩瓷，可HF酸蚀1-2min，复合树脂恢复，可以做小固位形。
大范围崩瓷，穿孔，应重做。
桩核中桩固位良好不易拆除，可不拆。

6.修复体的拆除：
（1）去冠器：
适用于松动修复体。注意不要用力过猛，快脱位时用手夹持放止误吞。
（2）破冠：
车针磨切口，然后破冠器撬动。
（3）嵌体：
拆除较困难，一般要磨切+撬动。
（4）桩：
专用的拆桩器只能用于前牙、前磨牙，似千斤顶，夹住露出部分，抵住根面施力，使用不当可根折。对于后牙或者没有露出牙面的桩，用最细的车针磨出缝隙、不断撬动，松动后持针器取出，缺点是磨除牙体。折断的桩，最好显微镜下取。

三、牙列缺损

（一）病因及影响

牙列缺损指上颌或下颌牙列中部分天然牙缺失。修复常采用固定或可摘局部义齿，或者联用、种植。
1.病因：
龋病，牙髓根尖周病，外伤，颌骨疾病，发育障碍等。
2.影响：
（1）咀嚼功能减退
（2）发音功能障碍：尤其是前牙。
（3）对牙周组织：缺隙两侧牙移位，导致食物嵌塞。
（4）颞下颌关节：后牙缺失。
（5）美观：前牙缺失时唇部内陷。无法形成稳定的ICO时面下1/3缩短呈苍老面容。

（二）治疗设计和方法选择

固定、可摘局部义齿，或种植。
固定义齿指固定桥，用缺牙隙两端的预备体或种植体固位，和中间的桥体连接为整体，患者无法取戴；可摘局部义齿是利用口内余留牙、黏膜、牙槽骨智齿，借助固位体、基托等固位，可自行取戴；种植义齿是以植入颌骨的人工植体支持，利用植体上部结构固位的修复体，可以做成固定、可摘。
1.适应证与禁忌证：
（1）固定义齿：
缺牙数目：最适合修复1-2个缺牙。如果缺失2个以上，可增加基牙。设计时注意基牙与桥体的受力，基牙的牙周膜潜力。
缺牙部位：任何部位，只要两端有基牙。一侧游离缺失，一般不宜做固定桥，除非对合是黏膜支持式可摘，比如7游离缺失、对合是黏膜支持式可摘，则可以用5、6为基牙做单端固定桥。
基牙条件：临床冠高度、形态、牙体正常，或者通过桩核冠、增加固位形等方法可以补救；牙根稳固无松动，最好是多根牙，若有吸收不应超过1/3，否则需要增加基牙；牙髓最好是健康活髓，RCT后也可以；牙周，牙龈、牙周膜、根尖周无进行性炎症，牙槽骨吸收不超过根长1/3且为停滞性水平吸收，必要时可增加基牙；基牙位置，无过度倾斜扭转，以不影响预备、共同就位道为准。
咬合关系：缺牙间隙足够，即对合无伸长、邻牙无倾斜；如果对合伸长、邻牙倾斜，应该正畸或调整咬合。
牙槽嵴：拔牙后3m创面愈合、牙槽骨吸收稳定后永久修复，且牙槽嵴高度不能太低；若有特殊原因需立即修复，可预备后做暂时固定桥；缺牙区牙槽嵴太低，桥体外形塑形困难，美观不佳，对于前牙尤其要慎重。
年龄：年轻恒牙备牙易伤髓穿髓，不宜固定桥；年龄过大牙龈萎缩，牙周膜变薄、代偿下降，也不宜固定桥；一般20-60y适合固定桥，但不排除有些老年患者牙周组织尚可。
口腔卫生：患者应能遵医嘱、保持口腔清洁
余留牙：余留牙过于松动无法保持时不要强行固定桥，应该拔牙后整体修复。

（2）可摘局部义齿：
适应证：各种牙列缺损，特别是游离缺损；伴牙周软硬组织缺损，可用基托修复的；重度磨耗、垂直距离低；基牙有松动，且不超过II°、牙槽骨吸收不超过1/2，则可摘义齿能顺便充当牙周夹板；一些过渡性修复，如拔牙后即刻修复，暂时性、诊断性修复，青少年间隙保持器；缺牙、反合的唇腭裂，可摘能采用双牙列恢复外观，基托封闭腭裂；一些化妆义齿；不能接受或耐受牙体组织磨除。
禁忌证：意识、精神障碍，生活不能自理，无法保管、清洁义齿或有误吞风险；严重牙体、牙周疾病，或其他软硬组织病变未控制；缺牙隙小，义齿强度不足；对义齿材料敏感或无法克服异物感。

2.固定义齿的组成和分类：
（1）固定义齿的组成和各部分作用：
固位体：粘固于基牙上的嵌体、部分冠、全冠等。