零、其它
一、概述
（一）牙周疾病的病因学
（二）牙周疾病的检查
二、牙龈疾病
（一）慢性龈炎
（二）青春期龈炎
（三）妊娠期龈炎
（四）白血病的龈病损
（五）药物性牙龈肥大
（六）牙龈纤维瘤病
（七）坏死性溃疡性龈炎
（八）急性龈乳头炎
三、牙周炎
（一）慢性牙周炎
（二）侵袭性牙周炎
四、反映全身疾病的牙周炎
（一）掌趾角化-牙周破坏综合征
（二）Down综合征
（三）艾滋病
五、牙周炎的伴发病变
（一）根分叉病变
（二）牙周脓肿
（三）牙周-牙髓联合病变
六、种植体周组织疾病
七、牙周医学

本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。

零、其它

螺旋体一般用米诺环素；

一、概述

牙周病学研究的是发生在牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质的各种疾病。其中，牙龈病局限于牙龈，牙周病则可累及4种支持组织。

（一）牙周疾病的病因学：

1.牙菌斑
（1）牙菌斑生物膜的形成：获得性膜形成；细菌黏附和共聚；菌斑成熟。12h的菌斑可被显示剂着色，9d形成复杂生态，10-30d成熟高峰。
（2）牙菌斑生物膜的结构：三维立体结构，内部几乎无氧，厌氧菌；内部水性通道周围，需氧菌。菌斑生物膜的高黏基质可耐干燥、抗药、抗流水冲刷。
（3）牙菌斑微生物是牙周病始动因子的证据：
实验性研究：1965年，12名学生停止口腔卫生措施，在10-21天内发生了实验性龈炎。恢复口腔卫生措施，1-8天内恢复健康。
流行病学调查：牙周病与人群口腔卫生情况相关。
机械除菌或抗菌有效：洁治、刮治、根面平整等机械方法除菌有效；甲硝唑等也有效。
动物实验：无菌、仅有牙石或丝线义务，无龈炎；有菌，有龈炎。
宿主免疫反应：牙周病患者龈沟内有抗体，牙周治疗后抗体反应下降。
（4）牙菌斑生物膜的分类：
龈上菌斑：龈缘以上，G+需氧、兼性菌为主，导致龋病、龈炎、龈上牙石。主要在冠颈1/3、不易清洁的点隙沟裂邻面。目前对软垢与菌斑不严格区分。
龈下菌斑：龈缘以下，又可分为附着性、非附着性菌斑。
附着性龈下菌斑：龈上菌斑的延伸，G+兼性、厌氧君为主，导致根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石。
非附着性龈下菌斑：在附着性龈下菌斑表面，或与龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮直接接触，G-厌氧菌和能动菌为主，导致牙周炎、牙槽骨快速破坏，是牙周炎进展前沿。
（5）牙菌斑生物膜的生态学：略。
（6）牙周微生物的致病机制：
牙周微生物的直接作用：
牙周定植，入侵宿主组织，抑制、逃避宿主防御，损害宿主牙周组织（内毒素，G-菌细胞壁外膜的脂多糖LPS；蛋白酶、胶原酶等；毒素，如白细胞毒素等；代谢产物，如有机酸等）。
引发免疫反应的间接作用：重要环节。
（7）牙周致病菌：
慢性龈炎：黏放线菌等
妊娠期龈炎：中间普氏菌
坏死性溃疡性龈炎：具核梭杆菌等
局限型侵袭性牙周炎：伴放线聚集杆菌
3种证据充分的致病菌，伴放线聚集杆菌，牙龈卟啉单胞菌，福赛坦纳菌。

2.局部和全身促进因素：
（1）局部：
牙石：沉积在牙面或修复体上，已或正钙化的菌斑及沉积物。分龈上牙石、龈下牙石，龈下牙石常呈黑褐色、小而硬、附着更牢固。危害主要是提供菌斑发展的场所。
解剖因素：一些发育异常或解剖缺陷。如附着丧失达根分叉，根面凹陷，釉突釉珠，畸形舌侧沟，牙根形态异常，冠根比例失调（牙周膜受力增加）。
骨开裂、骨开窗：骨开裂指根面骨缺损延伸到牙槽嵴，呈V形；骨开窗指骨嵴顶完整、根面牙槽骨缺损（比如上3就很常见）。
膜龈异常：系带附着异常（唇颊系带拉住游离龈）；附着龈宽度低。
错合畸形：接触区改变、边缘嵴高度不一致等。
医源性因素：如充填体悬突，不当修复体设计（单纯龈炎角度， 龈上 > 齐龈 > 龈下 ；修复体表面粗糙；可摘局部义齿的设计与制作；过凸的修复体；外展隙、接触区、边缘嵴恢复不佳），不当修复材料，正畸。
合创伤：不正常的合接触或合力过大，导致咀嚼系统各部位的病损。创伤性合包括早接触、过高修复体、牙尖干扰、夜磨牙等。合创伤可分为原发（大合力作用于健康牙周）、继发（支持组织减少，正常情况可以承受的合力无法承受）、兼有。造成合创伤的因素有咬合力过大（最重要的是力的方向），牙周支持力不足，患牙的牙周适应能力。
食物嵌塞：
不良习惯：口呼吸（常伴上唇过短，上前牙牙龈外露），吐舌（常导致开合），刷牙创伤，咬唇，不当使用牙签，吮指，咬铅笔，夜磨牙，咬紧牙，特殊职业习惯等。
牙面着色：色素常伴牙石。
（2）全身促进因素：
遗传：可能是侵袭性/重度牙周炎发病的主要决定因素之一。一种遗传因素是免疫球蛋白。
性激素：内分泌紊乱，如妊娠期龈炎、青春期龈炎。
吸烟：重度吸烟者（>10支/天）疾病进展快。吸烟主要影响局部血运、免疫功能。
系统疾病：糖尿病；吞噬细胞减少；艾滋病（HIV相关龈炎/牙周炎，主要是白念）；骨质疏松。
精神压力：主要是经济拮据带来的精神压力。

3.牙周组织的防御机制：
（1）上皮屏障：
结合上皮的更新约5天，结合上皮还能产生一些抗菌物质。
（2）吞噬细胞：
龈沟内的中性粒细胞PMN是对抗牙周致病菌的第一道防线。但PMN是双面刃，其释放的炎症因子可加重炎症；单核/巨噬细胞是防御系统的重要组成。
（3）龈沟液：
即通过沟内上皮、结合上皮从牙龈结缔组织渗透到龈沟的液体，成分主要是血清、附近到上皮/细菌分泌物，如补体/抗体系统成分、白细胞等。龈沟液的作用：流动冲洗；促进上皮附着于牙面（含血浆蛋白）；各种抗体；补体，促进抗体活化；白细胞，防御；多种酶及酶抑制物；丰富营养成分，供给龈下细菌；提供牙石矿化物质；一些抗生素（常用于牙周治疗）。
（4）唾液：
唾液的流量可润滑，运送各种成分，提供缓冲；唾液蛋白参与菌斑初始形成、矿化，牙石形成；唾液含抗菌成分，如SIgA、溶菌酶等；一些特殊蛋白、可影响生态环境，如富脯蛋白等；各种白细胞，主要是中性粒细胞。

（二）牙周疾病的检查：

1.牙周组织检查：
（1）口腔卫生状况：
检查菌斑：用2%碱性品红或其他菌斑显示剂，涂布法或滴在舌尖、患者自己涂，漱口后显色。每颗牙4面（不含合面），取菌斑百分率，即有菌斑的牙面数/总牙面数，<20%时菌斑被控制。
检查牙石软垢：观察牙石软垢，+表示附着在颈部不足牙面1/3，++表示1/3~2/3，或/和有散在龈下牙石，+++表示超过牙面2/3，或/和连续而厚的龈下牙石。
（2）牙龈状况：
色：正常为粉红，异常为深红、紫色等。
形：牙龈边缘菲薄，扇贝状，龈乳头锥形充满间隙。苯妥英钠、硝苯地平等药物可引起牙龈肿大。
质：正常坚韧有点彩（有些地方也可无点彩）。
龈缘位置：游离龈缘在釉牙骨质界的冠方。如果牙龈增生、龈缘向冠方移动，而结合上皮位置不变、无附着丧失，称为假性牙周袋或龈袋；牙龈边缘根向位移称牙龈退缩。
附着龈宽度：从游离龈沟底到膜龈联合的角化牙龈的宽度（角化龈宽度则是龈缘到膜龈联合）。一般附着龈宽度>2mm，也有研究说可以<2mm。
牙龈出血：健康牙龈探诊不出血。
龈沟溢脓：手指从根方向冠方挤压，或者镊子夹棉球轻压。
（3）牙周探诊：是牙周炎最重要的检查方法。目的是了解牙周袋或附着丧失。
探诊方法：牙周探针（钝头），顶端直径0.5mm。根分叉探诊用Nabers探针。用改良握笔法，以口内相邻牙的合面或近切缘的唇面为支点（这样更稳定，也可口外支点），20-25g力量，探针平行长轴、紧贴牙面探入，避开牙石直到感觉龈沟底轻微阻力，以提插方式移动探针（勿拔出游离龈），邻面探到龈谷，按一定顺序探诊以避免遗漏。
探诊内容：PD探诊深度，龈缘到龈沟底的距离，正常2-3mm，这是因为25g的力可进入结合上皮，炎症时则可直达结缔组织；AL附着水平又称CAL临床附着水平，龈沟底到釉牙骨质界的距离，PD减去釉牙骨质界到龈缘距离（若龈退缩，则PD加龈退缩的距离）。AL是区分牙周炎与龈炎的指标；探诊出血，不能作为牙周炎进展的标志，但是不出血意味着牙周组织稳定；龈下牙石；根分叉病变，用普通探针弯头或Nabers探针，从颊舌侧分别探查，内容包括能否探入，探入深度，分叉大小，有无釉珠，根干长度。
（4）牙松动度：从两个方面确认动度分级。
I°：颊舌向，或生理动度~1mm；II°：颊舌向、近远中向，或1~2mm；III°：三向，或超过2mm。

2.合及咬合功能检查：
（1）合检查：ICO时安氏几类，有无错合；磨耗是否均匀；有无松动、移位、缺失、倾斜。
（2）早接触检查：下颌姿势位到ICO刚接触时，只有少数牙接触，即早接触。
（3）合干扰检查：用镊子夹玻璃条，或用牙线，放在后牙，观察前伸合到对刃时后牙有无接触；侧方合时，检查非工作侧。
（4）合检查步骤：患者体位为双眼正视前方，然后选择以下方法检查咬合：
视诊：初步确定有无异常。
扪诊：示指指腹轻按上颌牙F面颈部，患者咬合时感受有无震动。用于检查牙松动的早接触。
咬合纸：擦干合面，咬合纸放到下颌，ICO，检查，正常情况蓝色均匀。若有浓密、大范围蓝色，或咬合纸被咬烂，可在合面见到中心白周围蓝，即早接触点。第二次检查时擦去颜色，或者红蓝分开用。
蜡片法：厚度均匀的薄蜡片烤软放在合面，ICO，取出后对光透照，菲薄透亮或穿孔处即早接触点。
牙线：用于初步检查合干扰。
研究模型：对于较复杂的创伤合，取模研究。
光合法：光敏材料做的咬合印记膜，咬合形变后可根据偏振光显示不同色彩，输入电脑。
合力计：合力计用于测定咬合时最大合力。
（5）合创伤的临床指征：
有合创伤的牙常松动，而且松动度比骨吸收程度、PD严重；
X片见近颈部牙周膜间隙增宽，硬板消失，有时见垂直吸收，受牵拉侧硬板增厚；
一些可能与合创伤有关的变化，如牙龈退缩，咬合时牙龈发白，合面出现磨耗平面，根裂等。
（6）食物嵌塞及原因：
咀嚼时，咬合压力使食物进入邻牙间隙内，即食物嵌塞。分水平型嵌塞和垂直型嵌塞，水平型见龈乳头退缩、外展隙残渣、或有龈缘充血，垂直型患者可指出牙位。
嵌塞原因，检查合面边缘嵴有无磨损，邻接触区是否增宽，外展隙是否变窄，对合牙有无充填牙尖、尖锐边缘嵴，有无松动、移位、缺牙、错合。用牙线检查，应稍有阻力通过接触区。

3.影像学检查：
（1）X片：对牙周炎有重要意义，但要结合临床。
牙周的X片常用拍摄法有根尖片、合翼片、曲面体层片。这些片观察的都是牙近远中的牙槽骨情况。
根尖片最常用，一般用分角线投照技术；
合翼片能平行投照，适于早期发现牙槽嵴顶吸收；
曲面体层片可观察全口牙槽骨吸收情况，显示颌骨、髁突情况。
在标准根尖片上，牙槽嵴顶到釉牙骨质界超过2mm时即表示有牙槽骨吸收，分水平吸收、垂直吸收。水平吸收，多在前牙，牙槽骨水平降低；垂直吸收，又称角形吸收，多后牙。骨吸收分3程度，轻度：在根颈1/3内；中度：1/3-1/2；重度：>1/2。如果X片看到牙槽嵴高度降低，但边缘整齐，顶端有硬骨板，骨小梁致密整齐，表明正从吸收中恢复。
（2）其他检查：
口腔黏膜：注意溃疡、斑纹、色素等黏膜表现。
牙：龋齿，牙髓根尖周病。
颞下颌关节：弹响，夜磨牙。
其他：查血，活检。另外还有一些新兴的检查。

二、牙龈疾病

指局限于牙龈的疾病，包括菌斑引起的牙龈病（慢性、青春期、妊娠期、药物性），非菌斑引起的牙龈病（病毒真菌，系统疾病的牙龈表现，遗传病）。

（一）慢性龈炎：

旧称增生性龈炎，又称边缘性龈炎、单纯性龈炎，最常见，60-90%患病率，几乎每个人在一生中总会发生慢性龈炎。
1.病因：始动因子是龈缘附近牙面的菌斑，球菌比例下降、G-增多，梭杆、螺旋体、产黑色素杆菌增多，但低于深袋时。牙石、食物嵌塞、口呼吸等可促进菌斑累积。最主要的致病菌是黏性放线菌。
2.临床表现：一般局限于游离龈、龈乳头，严重时波及附着龈。
（1）自觉症状：刷牙或咬硬物时牙龈出血，也是常见的就诊原因。但是不会自发出血。部分可感到痒胀不适、口臭。
（2）牙龈色泽：鲜红或暗红。炎性水肿时光亮。
（3）牙龈外形：组织水肿，龈缘变厚、不再紧贴牙面，龈乳头圆钝肥大或球状。附着龈水肿则点彩消失，表面发亮。有时龈缘糜烂或肉芽增生。
（4）牙龈质地：松软脆弱，缺乏弹性。当牙龈增生为主时，质地较硬、有弹性。
（5）龈沟深度：正常2-3mm，慢性龈炎可超过3mm，但探不到釉牙骨质界，无AL。
（6）探诊出血：龈炎时轻探龈沟底即可BOP，常用于牙龈炎症不明显时早期诊断。
（7）龈沟液增多：龈沟液增多或溢脓。
3.鉴别诊断：
（1）早期牙周炎：有无AL，牙槽骨吸收。
（2）血液病引起的牙龈出血：是否自发性出血，查血。
（3）坏死性溃疡性龈炎：特征性的龈乳头、龈缘坏死，常伴腐败性口臭、明显疼痛。
（4）HIV相关龈炎：HIV早期症状之一，可见游离龈缘明显呈火红色线状充血带，称LGE线形牙龈红斑；附着龈可有点状红斑；可自发出血；出现毛状白斑、卡波西肉瘤等。LGE可能与白念有关。
（5）牙龈增生为主的慢性龈炎，要与药物性龈炎、牙龈纤维瘤病、白血病、浆细胞性龈炎等鉴别。
4.治疗原则：
（1）去除病因：洁治。严重者可局部用药，如1%双氧水，0.12-0.2%氯己定，碘制剂。无全身疾病者不应全身用抗菌药。
（2）手术：对牙龈纤维增生明显、炎症消退后牙龈形态仍异常者，可牙龈成形。
（3）防止复发：治疗重点。积极宣教，定期复查。
5.治疗方法：
（1）菌斑控制：重点。目标是牙面菌斑率降至20%以下。具体方法中，机械除菌法为主。
刷牙：早晚各1次，有条件中午可加1次。牙刷大小可稍小，在口腔内便于转动。刷牙法用巴氏刷牙法（Bass，水平颤动拂刷），竖转动法（适用于牙龈退缩），电动牙刷。
邻面清洁辅助：牙线，牙签（用于龈乳头退缩、牙间隙增大时，清洁邻面、根分叉），牙间隙刷（适用于龈退缩，或根分叉贯通），冲牙器等。
冲牙器：分龈上喷嘴、龈下喷嘴，后者操作更难。
化学药物：氯己定（与细菌细胞壁表面阴离子结合，改变通透性，进入胞质。常用0.12-0.2%浓度，2次x10mLx1min。主要缺点是长用着色），一般作为辅助。
特殊人群：指因疾病或年龄而无自理能力者，以及口腔术后。
（2）洁治术：
去除龈上菌斑牙石最有效方法，也是龈下刮治的前置。分为超声和手用。
适应证：龈炎、牙周炎；预防性治疗（已接受牙周治疗者，定期洁治）；其他治疗的准备，如取印模，口腔手术。
超声洁治：高效，振动2.5-3万次/s，同时喷水，水的主要作用是空穴作用（细微真空泡塌陷），次要作用是带走牙石。治疗方法：3%双氧水或0.12%氯己定含漱1min，戴面罩、口罩帽子，调整功率，试验有无水，握笔式、0.5N力、与牙面平行或<15°（扁头的压电陶瓷超声，工作头的侧方接触牙面），用探针检查。注意事项：心脏起搏器（除双极的新型起搏器）禁用，肝炎、肺结核、艾滋病不宜用；种植体、瓷修复体改用塑料、钛工作头；定期消毒。
手用器械洁治：用镰形洁治器（2个弯的左右成对、用于后牙邻面，1个弯的用于其他）、锄形洁治器（左右成对，锐角放在龈沟，用整个刃口）。治疗方法：改良握笔，支点，将工作头前部刃1-2mm放在牙石根面，刃与牙面成80°左右，手腕发力整块刮下，刃部保持接触牙面，探针检查。
抛光：超声或手用后，可用橡皮杯轮+抛光糊剂抛光，去除遗留在牙面的细小牙石色素。
6.预后：
慢性龈炎局限于牙龈，去除局部刺激因素后1w即可恢复，预后良好，但是易复发。
7.预防：
最关键的是菌斑控制。

（二）青春期龈炎

女性稍多于男性。
1.病因：
局部因素：菌斑为主因，牙石一般较少。
全身因素：青春期性激素的变化，使牙龈炎症加重。
2.临床表现：
好发于前牙唇侧龈乳头、龈缘，舌侧较少。龈乳头球状，质软，BOP明显，AL无变化。
3.诊断及鉴别诊断：
诊断：青春期，牙龈炎症反应较强。
鉴别诊断：侵袭性牙周炎（AL是否变化）、其他牙龈肥大的牙龈病（青春期，全身健康）。
4.治疗原则与方法：
青春期后，原有的龈炎不会消退。需要按以下步骤治疗：
洁治，去除菌斑牙石；必要时配合局部药物（冲洗上药，含漱）；牙龈过度肥大，可切龈；定期复查；准备正畸者，先要治愈龈炎，正畸过程中也要注意。
5.预防：
加强宣教。

（三）妊娠期龈炎

妊娠期时，由于女性激素水平改变引起原有的龈炎加重。发生率在30-100%。
1.病因：
局部因素：菌斑。
全身因素：妊娠期性激素水平改变，主要是黄体酮增高，使牙龈毛细血管扩张、通透性增加。而且此时特征性的中间普氏菌为主。
2.临床表现：
龈缘牙乳头的炎症，或者一个/多个龈乳头瘤样肥大。前牙为重，鲜红或暗红，松软，轻触出血，一般无痛，除非有溃疡、假膜。一般来说，妊娠2-3m后开始出现明显症状，8m高峰，分娩2m后龈炎回复妊娠前水平。
妊娠期龈瘤，又称孕瘤，多见于下前牙唇侧的单个龈乳头，特别是有牙列不齐时。常始发于妊娠3m，呈扁圆形向近远中扩展，一般直径不超过2cm。
3.诊断及鉴别诊断：
诊断：育龄妇女牙龈肥大易出血，或龈瘤样，就要询问月经情况。
鉴别诊断：化脓性肉芽肿（个别龈乳头无痛性肿胀，鲜红或暗红，松软极易出血，多有溃疡、脓性渗出），鉴别点是妊娠。二者非常像，因此妊娠期龈瘤又称妊娠期化脓性肉芽肿。另外，长期服用激素类避孕药也可能出现类似妊娠期龈炎的症状。
4.治疗：
去除菌斑、牙石（动作要轻柔）；口腔卫生教育；较严重者，如出现明显肥大、溢脓，可用1%双氧水、生理盐水冲洗，或者短期用1%双氧水等小刺激液体含漱；手术治疗，肥大妨碍进食者可在妊娠4-6m切除。总之注意避免影响胎儿。
5.预防：
怀孕前治疗原有龈炎，怀孕时控制菌斑。

（四）白血病的龈病损

白血病的特征为大量不成熟血细胞取代红骨髓，血液中血细胞数量形态异常、浸润至其他器官组织。常有患者因牙龈肿胀出血而先于口腔科就诊。
1.病因及病理：
幼稚白细胞在牙龈中浸润聚集导致牙龈肿大，而牙龈结缔组织本身未增生。结缔组织高度水肿变性，胶原纤维被幼稚白细胞取代，血管栓塞组织坏死。
2.临床表现：
波及龈乳头、龈缘、附着龈。常全口牙龈肿大，颜色暗红发绀或苍白，脆弱或中等硬度；龈缘处坏死、溃疡、假膜、有口臭；牙龈易出血，常因出血或疼痛就诊；严重者牙髓也大量浸润，产生剧烈牙痛。
3.诊断及鉴别诊断：
诊断：临床+血常规、血涂片（大量幼稚细胞）+骨髓检查。切忌活检。
鉴别诊断：与其它肥大增生牙龈病，如炎症性增生、药物性增生、龈纤维瘤鉴别，以及坏死性溃疡性龈炎、慢性龈炎、其它血液系统病鉴别。
4.治疗：
以血液科为主；
牙周治疗应保守，切忌手术、活检（易出血、感染坏死），若出血不止可压迫或药物止血，必要时用牙周塞治剂；
牙龈坏死但无出血时，可用3%双氧水轻轻清洗，再敷消炎药或碘制剂；
可用0.12-0.2%氯己定控制菌斑；
对急白患者一般不洁治。若全身情况允许可简单洁治，但动作轻柔；
口腔卫生指导。

（五）药物性牙龈肥大

长期服用药物，导致牙龈纤维性增生、体积增大。
1.病因病理：
病因：长期服用苯妥英钠（抗癫痫）、钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米）、免疫抑制药（环孢素等），具体机制不明。一般认为局部菌斑不是原发因素，但能促进病程。
病理：上皮棘层显著增厚，钉突伸长至结缔组织深部，结缔组织见致密胶原纤维束、大量成纤维细胞。用环孢素者，增生组织中血管、炎细胞成分较多。
2.临床表现：
苯妥英钠，一般用药1-6m内开始牙龈增生。增生起于唇颊侧或舌腭侧龈乳头，然后肿大范围扩大、相连，严重者覆盖大部分牙面，甚至将牙挤压移位（多见于上前牙），病变牙龈淡粉红色、坚韧，不易出血，多无疼痛、无自觉症状，若菌斑堆积则合并龈炎，牙龈深红松软、边缘易出血。发生于全口牙，前牙为重，且不发生于无牙的牙龈。
3.诊断及鉴别诊断：
诊断：增生特点+药物服用史。
鉴别诊断：遗传性牙龈纤维瘤，无长期服药史但可有家族史；牙龈增生为主的慢性龈炎，无服药史。
4.治疗原则：
去除局部刺激因素；
局部药物治疗，龈炎明显者用3%双氧水冲洗龈袋、放入抗菌消炎药；
手术，龈切除、龈成形；
与开药医师协商更换药物。
5.治疗方法：
（1）菌斑控制，洁治；
（2）龈切除，龈成形。龈成形侧重于修整牙龈形态、重建正常生理外形。
适应证：牙龈增生性病损，基础治疗后牙龈仍肥大，或仍有假性牙周袋，且全身情况无手术禁忌；后牙区中等深度骨上袋，袋底不超过膜龈联合、附着龈宽度足够者；龈瘤、妊娠瘤，全身状况允许时；冠周龈片阻止牙萌出。
非适应证：未行牙周治疗，牙周炎症未消除者；深袋超过膜龈联合者；牙槽骨缺损或形态不佳，需要骨手术者；前牙牙周袋，切除后影响美观。
手术方法：阻滞或浸润，常用4%含肾阿替或2%普鲁、利多；0.12%氯己定漱口，消毒铺巾；标定切口位置（袋底），用印记镊法（直喙到袋底，弯喙刺破形成出血点）或探针法（探针探查，表面凭感觉刺破）；术区牙的近、中、远分别标记、连线，连线根方1-2mm作为切口（牙龈较厚则切口适当向根方移动）；用刀片或斧形龈刀放在切口连线上，刀刃斜向冠方，与长轴成45°角切入牙龈直达根面，做连续切口形成扇贝外形，然后把龈乳头切断；用龈上洁治器清洁；用小弯剪修整龈缘，使得牙龈与牙面成45°角；生理盐水冲洗，压迫止血，外敷牙周塞治剂；术后，24h术区不刷牙，可进软食，可0.12%氯己定2x10mlx1min控菌，5-7日复诊。
术后组织愈合：约术后2w牙龈外观正常、龈沟建立，但组织学上6-7w完全愈合，龈沟液在术后1w增加、5w恢复正常。若手术时完全切除结合上皮，则术后有轻微附着丧失、牙槽嵴顶吸收。
6.预防：
需要长期服用苯妥英钠、环孢素、钙通道阻滞剂者，应在用药前检查口腔，接受宣教。

（六）牙龈纤维瘤病

又名遗传性/家族性/特发性牙龈纤维瘤，较罕见，是牙龈的弥漫性纤维结缔组织增生。
1.病因及病理：
病因：不明，患者可能有或没有家族史。
病理：棘层增厚，钉突增长，结缔组织体积增大、充满粗大胶原纤维和成纤维细胞，炎症不明显。
2.临床表现：
一般开始于恒牙萌出后，最早也可发生于乳牙萌出后；累及全口，甚至达膜龈联合处，上磨牙腭侧最重，增生牙龈颜色正常、坚韧、光滑（也可有颗粒、小结节），点彩明显、不易出血；牙常受挤压移位，或者萌出困难。
3.诊断和鉴别诊断：
诊断：注意无家族史者不能排除本病。
鉴别诊断：药物性龈炎，有服药史而无家族史，肿大范围、程度相对较轻；增生为主的慢性龈炎，主要表现在前牙龈乳头、龈缘。
4.治疗：
以牙龈成形术为主。术后易复发。部分患者青春期后可缓解，因此手术最好青春期后做。

（七）坏死性溃疡性龈炎

急性坏死性溃疡性龈炎ANUG又称Vincent龈炎、梭杆菌螺旋体性龈炎、战壕口，指发生于龈缘、龈乳头的急性炎症、坏死。
1.病因：
微生物作用：常见梭形杆菌，螺旋体，中间普氏菌；
已存在的慢性龈炎或牙周炎，适合厌氧菌繁殖；
吸烟，绝大多数ANUG患者大量吸烟，导致牙龈小血管收缩、抗体水平下降；
身心因素，紧张、睡眠不足等，导致免疫力下降；
使免疫功能降低的因素，营养不良、VC缺乏、恶性肿瘤等。
2.病理：
牙龈非特异性急性坏死性炎症，从表及里分区：
坏死区，纤维素、白细胞、上皮等构成的假膜。坏死区与生活组织间有大量梭杆菌、螺旋体；
坏死区下方结缔组织，大量血管扩张充血、白细胞浸润，外观为坏死区下方鲜红带状区；
慢性炎症浸润区，更下方的结缔组织，主要是浆细胞、单核细胞浸润，此区也可见大、中型螺旋体。
3.检查：
临床检查：观察色形质，注意龈乳头顶、龈缘坏死、假膜，假膜是否容易去除。
细菌学检查：坏死物涂片，Wright或刚果红染色，观察梭杆菌、螺旋体。
4.临床表现：
常见于青壮年，多是男性吸烟者，或者贫困地区的急性营养不良/患急性传染病儿童；
起病急、病程短，数天-2周；
特征性损害是龈乳头、龈缘坏死，多见于下前牙，一般不波及附着龈。初期个别龈乳头顶端坏死性溃疡+灰白色污秽，再进展则龈乳头破坏、与龈缘成直线，迅速扩展到邻牙、出现灰褐色易擦去的假膜、下面是出血创面；
患处牙龈极易出血，可自发性出血；
明显疼痛，常有牙撑开或胀痛感；
常伴有特殊的腐败性口臭；
全身症状，低热、疲乏、淋巴结肿大等；
坏死物涂片见梭杆菌、螺旋体；
后期可波及对侧唇颊侧黏膜，进展为坏死性龈口炎；抵抗力低者合并产气荚膜杆菌感染，面部组织坏死穿孔，称走马牙疳；反复发作者转为慢性坏死性龈炎，表现为龈乳头严重破坏或消失（反波浪状），龈乳头处颊舌侧牙龈分离。
5.诊断与鉴别诊断：
诊断：根据临床症状。慢性期的细菌涂片无特殊细菌。
鉴别诊断：慢性龈炎，慢性无自发痛，无自发性出血、龈坏死、腐败性口臭；疱疹性龈（口）炎，单纯疱疹病毒感染，6岁以下儿童好发，起病急、前驱期发热1-2天，牙龈水肿不局限于龈乳头龈缘，常见簇状小水泡，假膜不易擦去，无坏死、无腐败性口臭；急白，龈组织中大量不成熟血细胞浸润，牙龈可肿痛、坏死，有自发出血、口臭，全身贫血，区别要点是查血；艾滋病，可合并坏死性龈炎。
6.治疗：
急性期应首先去除局部坏死组织，初步去除大块牙石；
1-3%双氧水局部擦拭、冲洗、含漱，有助于去除坏死、杀灭厌氧菌；
复方氯己定含漱，2x10mLx1min；
全身药物治疗，如VC、蛋白质等支持疗法，或口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物；
口腔卫生指导；
对全身因素进行治疗；
急性期后，及时治疗原有的龈炎、牙周炎，进行刮治、洁治、龈成形等。

（八）急性龈乳头炎

较常见，指病损局限于个别龈乳头的急性非特异性炎症。
1.病因：
龈乳头受到机械或化学刺激。常见的有食物嵌塞，牙签使用不当，邻面充填物、修复体的尖锐边缘、悬突，卡环臂等。
2.临床表现：
局部龈乳头发红肿胀，探触、吮吸易出血，自发性胀痛、探痛，女性常月经期加重，有时冷热水痛、叩痛（炎症波及牙周膜）与牙髓炎易混淆。食物嵌塞者进食后疼痛明显。
3.诊断及鉴别诊断：
注意与牙髓炎鉴别，做温度测试。
4.治疗：
初步去除局部刺激，嵌塞的食物、悬突；
消除急性炎症，去菌斑牙石，用1-3%双氧水冲洗、碘制剂；
在急性期过后，彻底去除病因。

三、牙周炎

我国成人牙丧失的首位原因。
与龈炎的区别：有AL、牙槽骨吸收；35岁后患病率上升；已破坏的牙周组织难以完全恢复。

（一）慢性牙周炎

占95%的牙周炎。可分为以下几个阶段：
始发期：急性渗出性炎症；
早期病变：牙龈炎（T细胞），结合上皮增殖；
病损确立期：牙周袋形成（B细胞），但是牙槽骨无吸收；
进展期：深袋，牙槽骨吸收，破骨细胞活跃；
静止期：炎症减轻，吸收停止，可有成骨。
1.病因及病理：
（1）病因：始动因子是微生物，如牙龈卟啉单胞菌、福赛坦纳菌，和强致病性的具核梭杆菌、中间普氏菌等，炎症反应扩大到深部。
（2）病理：
a.牙周袋：最重要的病理改变之一，结合上皮向根方增殖，龈沟底下移、龈沟加深，形成真性牙周袋。牙周袋的形成始于炎症破坏结缔组织胶原纤维，结合上皮向根方增殖，出现钉突，且大量中性粒细胞浸润，当白细胞占结合上皮60%体积时就会影响上皮细胞连接、营养，形成附着丧失，深袋进一步可促进炎症进展。
病理表现：袋内壁上皮增生、钉突显著，电镜见G-细菌，结缔组织水中退变、炎细胞（80%为浆细胞）浸润、血管扩张、循环阻滞坏死，同时少量胶原纤维新生。如果炎症、渗出占优势，则龈暗红或鲜红、松软光亮，若修复占优势，则龈坚韧、粉红，而袋内壁总是有BOP；根面壁常有龈下牙石+菌斑，下方牙骨质Sharpey纤维破坏、细菌毒素进入、牙骨质脱矿，治疗时应一并刮除；袋内容物，白细胞常形成脓液，常有出血。
牙周袋的临床表现与组织病理学对应如下：
牙龈暗红->慢性炎症期局部血运阻滞
牙龈松软->结缔组织、血管周围胶原破坏
牙龈光亮、点彩消失->表面上皮萎缩、组织水肿
龈粉红、致密->袋外侧壁纤维性修复明显，但此时内侧壁仍以炎症为主
BOP或疼痛->袋内壁上皮变性、变薄、溃疡，下方毛细血管增生充血
袋内溢脓->袋内壁化脓性炎症
袋内探到釉牙骨质界，或者暴露于口腔->AL
b.牙槽骨吸收：另一个主要病理变化。正常的牙槽骨是人体骨骼代谢最活跃的，吸收与新生平衡。牙周炎的牙槽骨吸收主要是局部炎症因素引起，没有炎症时咬合创伤也可导致受压侧吸收，但常可逆、无牙周袋，炎症+合创伤则会加速吸收、易造成垂直性吸收。
牙槽骨吸收的方式：水平吸收，牙槽间隔、唇舌侧牙槽嵴顶吸收，一般形成骨上袋，晚期牙周炎一般都是水平吸收；垂直吸收，又称角形吸收，根方吸收较多，多形成骨下袋，骨下袋多见于邻面，可分为一~四壁骨袋、混合壁袋（各骨壁垂直吸收程度不同，近根尖的骨壁数多余近冠端的骨壁数）；凹坑状吸收，牙槽间隔骨嵴顶吸收，中央部分迅速吸收、颊舌侧保留，呈弹坑状、火山口状，形成原因可能是龈谷易聚集细菌；其他形式的骨变化，比如反波浪形、唇颊面骨增生。
2.临床表现：
起病缓慢，口腔异味或刷牙进食时龈出血，但未重视；
龈暗红或鲜红，BOP甚至溢脓，少数患者龈致密、颜色浅但袋内BOP；
探诊见牙周袋，即PD>3mm，袋底在釉牙骨质界根方，可探到釉牙骨质界（AL）。牙周袋又分单面袋/简单袋、复合袋、复杂袋；
X片见牙槽嵴顶高度降低；
AL、骨吸收到一定程度，可累及根分叉区、牙松动移位、牙周脓肿；
牙周炎常呈对称性、同时侵犯多颗牙，多见于磨牙、下前牙，多见于邻面。如果<=30%的位点受累为局限型，否则为广泛型；
根据PD、AL，可将慢性牙周炎分为三个程度：轻度，炎症、BOP，PD<=4mm，附着丧失1-2mm，X片见骨吸收<=根长1/3。中度，PD在4-6mm，附着丧失3-4mm，骨吸收在根长的1/3-1/2，有BOP，可有轻度松动、根分叉病变、脓。重度，PD>6mm，AL>=5mm，骨吸收超过1/2根长，有根分叉病变，多有松动、牙周脓肿。
晚期者，可发生牙移位、食物嵌塞、继发性合创伤（牙周支持力不够）、温度刺激敏感、根面龋、急性牙周脓肿、逆行性牙髓炎、口臭。
3.诊断及鉴别诊断：
主要与龈炎鉴别。
4.预后判断：
（1）对整体牙列：判断依据如下。
根据类型：大多数轻、中度预后好；
根据牙周支持组织破坏：复合袋、复杂袋差，AL程度、是否累及根分叉区也有影响；
根据局部因素：菌斑牙石的去除情况，合创伤能否去除；
根据牙松动：严重松动者难以恢复稳固；
根据余留牙：对于活动义齿，余留牙少会加重基牙负担。所以推荐种植；
根据依从性：能否注意清洁；
根据环境因素：吸烟，精神压力；
根据全身状况：有无糖尿病、营养不良、免疫异常等系统病，遗传因素，患者年龄（年轻者愈合较快，但相同的骨吸收程度年轻者预后较差，因为年轻者的病程短、常伴全身因素）；
根据危险因素：危险因素是已被流行病学研究证实与疾病发生有关的因素。对牙周炎来说，危险因素包括不可改变的，局部，全身，行为4种。不可改变的危险因素有遗传，老龄，种族，发育异常或解剖缺陷。局部因素有菌斑，牙石，合创伤，食物嵌塞，局部解剖，其他局部刺激因素（悬突等），全身因素有糖尿病控制不佳，骨质疏松，艾滋，社会心理有吸烟，心理压力，依从性差。
（2）对个别患牙：判断依据如下。
PD、AL：一般袋越深预后越差；
牙槽骨吸收量：垂直型一般预后好于水平型；
松动度：治疗后松动度是否减少。如果治疗后松动度加重，可用牙周夹板；
解剖形态：一些发育异常会增加治疗难度。
5.治疗原则：
（1）清除局部致病因素：
控制菌斑，保证有菌斑的牙面在20%以下；
清除牙石、根面平整：龈上洁治，龈下刮治，根面平整；
局部药物治疗：炎症较重的深袋，基础治疗后可用碘制剂、抗生素（甲硝唑、四环素、米诺环素、多西环素）等作为辅助手段；
（2）牙周手术：
基础治疗后6-12w复查，若仍有5mm以上袋且BOP或牙石难以清除，可再次刮治或牙周手术（直视下刮除牙石、肉芽）。
（3）建立合平衡：
对松动牙结扎固定、夹板、调合来消除原发或继发合创伤，但要注意夹板要便于清洁。
（4）全身治疗：
大多数患者无需全身用药。重症、对常规治疗反应不佳，或出现急性症，可全身用抗菌药；有重度心血管病、糖尿病控制不佳者，也可在基础治疗后常规全身给抗菌药；吸烟者劝戒烟。
（5）尽早拔除无保留价值牙：
可减少微生物聚集；利于邻牙彻底治疗；避免牙槽骨继续吸收；避免牙周脓肿；避免患者只用一侧咀嚼。有条件的，拔牙后可做暂冠。
（6）维护期牙周支持疗法：
为避免复发，患者要坚持控制菌斑，定期复查。
6.治疗计划：
牙周治疗的目标是有效清除菌斑；消除出血疼痛等症状；使牙周支持组织的破坏停止；恢复牙周组织生理形态；重建良好功能的牙列；满足美观。需要根据患者、牙位来制订治疗计划。
（1）总体目标：
控制菌斑、消除炎症；
恢复牙周组织生理形态，包括牙龈、骨组织、邻接关系；
恢复牙周组织功能，包括缺牙、咬合关系、纠正不良咬合习惯；
维持长期疗效，复查、戒烟、宣教。
（2）治疗程序：分4个阶段。
第一阶段：基础治疗，包括宣教（刷牙，用牙线）、洁治刮治根面平整、消除局部刺激因素（不良修复体、嵌塞）、拔除无保留价值的患牙、炎症控制后调整咬合（可松牙固定）、药物治疗、纠正环境全身因素（吸烟、全身病）。第一阶段结束后4-12w复诊评估，观察治疗效果、依从性、全身情况。
第二阶段：牙周手术治疗，如果第一阶段后仍有5mm以上深袋，且BOP或牙龈骨形态不良、膜龈关系不正常时需手术，包括翻瓣术（最常用最基本，切除袋内壁并翻开黏骨膜瓣）、植骨（在根分叉或垂直型吸收处移植自体、异体骨或骨替代品）、GTR（引导性组织再生，使牙周袋的根壁重新形成牙骨质、牙槽骨、牙周膜，最好同时植骨）、膜龈手术（针对附着龈过窄、牙龈退缩、系带附着位置不佳）、种植（必须在全口炎症控制后进行）。
第三阶段：修复、正畸，一般在牙周手术后2-3m进行，此时牙龈基本稳定，必要时可同时固定松动牙；错合者可正畸。
第四阶段：牙周支持治疗，又称维护期，包括定期复查（刚结束时1-2m，病情稳定后3-6m复查，1-2年拍X片。复查内容是菌斑控制、软垢牙石、BOP、PD、AL等）、复治。
第一、四阶段是所有患者通用的，第二、三阶段可视患者情况而定。治疗方案制订后与患者商议获得理解配合。
7.治疗方法：
（1）菌斑控制
（2）洁治
（3）龈下刮治、根面平整：龈下刮治侧重去除菌斑牙石，根面平整侧重去除病变牙骨质、嵌入牙骨质的牙石（但应注意避免牙本质暴露敏感）。
器械：匙形刮治器，使用时仅前端1/3紧贴根面，又分通用刮治器（分前后牙，非偏位刃缘，刃面与器械颈部成90°，两侧都是工作缘）、Gracey刮治器（牙位特异，偏位刃缘，刃面与器械颈部成70°，仅外侧刃缘工作。常用的有4支，#5/6用于前牙，#7/8用于后牙颊舌面，#11/12用于后牙近中面，#13/14用于后牙远中面）。另外还有锄形刮治器、根面锉，已少用。
操作要点：探明牙周袋形态深度，龈下牙石量和部位，选择正确、锐利的器械，改良握笔法，支点最好在邻近牙上，长凸的外侧是工作缘，将工作面0°放入袋，45°探查、放到牙石底部（整块刮下，避免层层刮削），80°刮削（用Gracey时颈部最下段平行牙面，则成80°），向根面加力、用前臂腕部垂直向冠方发力（用手指发力很酸），工作端勿超出龈缘，按次序、不遗漏，不用刻意刮袋内壁，刮完后检查、冲洗，轻压袋外壁使袋内壁紧贴牙面。疼痛者可麻醉（但是患者无感觉的情况下要注意下手轻），中重度牙周炎每次刮治不超过一个象限。
（4）超声龈下刮治：
选择细长的工作头，可进入根分叉区、根面凹陷，工作头平行于牙面，功率中等，冠方向根方，不宜停留过久，探针检查，手持器械进行根面平整，3%双氧水冲洗。
（5）合治疗：包括选磨（调合）、牙体牙列修复、正畸、正颌外科、牙周夹板、合垫、拔牙。调合法可消除合创伤、食物嵌塞，但不可逆、需要慎重。调合时机是炎症控制后。对于功能尖的磨改要谨慎以防改变ICO；要注意恢复牙的球面外形；磨改后抛光，减少菌斑、更舒适。
对早接触：ICO有早接触，非ICO时协调，说明ICO时个别牙尖与舌窝合窝早接触、牙尖沿斜面滑行时协调，此时应磨改对应的上前牙舌窝上后牙合窝；ICO协调，非ICO不协调，说明牙尖沿斜面滑行时早接触，ICO时协调，此时应磨改与牙尖对应的斜面，即上前牙舌面（滑行终点以下）上磨牙颊尖下磨牙舌尖；前伸合时后牙接触，应磨改上磨牙舌尖远中斜面、下磨牙颊尖近中斜面；侧方合时非工作侧接触，应磨改非工作侧上磨牙舌尖、下磨牙颊尖；ICO、非ICO都有不协调或早接触，说明功能尖或切缘有早接触，应磨改牙尖或切缘。
对不均匀或过度磨损牙：不均匀磨损常使非功能尖形成高尖陡坡，产生侧向力，此时应降低高陡牙尖、形成颊舌沟、减少合面颊舌径；过度磨损常形成合面平台，没有尖窝，且合面颊舌径增宽、咬合时合力扭力大，此时应减少合面颊舌径、尽量恢复尖窝沟。
对食物嵌塞：磨改主要针对一部分邻接关系正常的垂直型食物嵌塞。方法有：重建或调整边缘嵴（重建磨损的边缘嵴，使两牙的边缘嵴高度一致）、重建食物溢出沟（颌面磨损严重时，用薄刃砂轮磨出发育沟）、恢复牙尖（高陡的非功能尖，可成为充填式牙尖、将食物压入邻间隙，可将牙尖磨低恢复正常外形；另外上颌最后一颗磨牙远中尖有异常分力时会在咬合中向远中移动造成食物嵌塞，也应磨低）、加大外展隙（邻面接触区过宽、外展隙变窄也可导致食物嵌塞，可磨改轴面角）。食物嵌塞磨改后要复查确定疗效。除了磨改，食物嵌塞的治疗法还有充填或冠修复（针对邻接区）、拔牙（针对8、多生错位牙）、正畸（错合导致嵌塞）、修复缺牙（伸长、前倾可导致食物嵌塞）。
对松牙：牙周夹板固定，指征为：牙周治疗后仍有松动，不适或影响咀嚼；继发性合创伤。原理是将患牙合力分散到其它牙周膜。方法包括永久固定（冠桥）、不锈钢结扎（或者纤维带等）+复合树脂。结扎固定的适应证：牙周治疗后仍松动不适影响咀嚼，且牙列完整；手术前需要固定松动牙（限前牙）；外伤松动牙（一般8w后拆除）。暂时夹板的缺点是患者需要适应且菌斑增多，优点有简便便宜易修改拆除等。夹板方法，包括树脂粘接（用树脂等粘接剂直接固定，在邻面酸蚀粘接，可配合玻璃纤维条）、纤维夹板（包括玻璃纤维条和强力纤维，前者需要在前牙邻接区舌侧磨出深1mm、宽3mm的横行沟、适用于下前牙，后者不需要）。松牙要保持原来的位置、避免牵拉，固定后即刻调合，嘱加强菌斑控制。
（6）药物治疗：
目的：是清除难以进入区域的微生物；放止口腔其它部位的微生物定植于牙周袋；针对特殊人群；调节宿主免疫功能。
原则：循证合理用药，仅对重度牙周炎、常规牙周治疗反应不佳患者、侵袭性牙周炎患者用药。；提前牙周治疗；针对用药、药敏试验；尽量局部而非全身给药。
全身药物治疗：包括抗菌药、非甾体抗炎药、中药等。全身用药的缺点是牙周袋内药浓度低，易诱导耐药，易副作用（胃肠道反应，菌群失调），依从性差。常用抗微生物药有硝基咪唑类（甲/替/奥硝唑。甲硝唑又名灭滴灵，杀专性厌氧菌、对兼性厌氧和需氧菌效果差，比如对牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、螺旋体效果好，对伴放线聚集杆菌无效，副作用是胃肠道不适、致畸致癌等；替硝唑，药效、副作用都比甲硝唑强；奥硝唑，常用于对甲硝唑耐药的菌株。用法是口服200mg、每天3-4次、5-7天一疗程）、四环素类（特点是广谱、特别针对伴放线聚集杆菌，可抑制胶原酶、阻断骨吸收，酸性金属螯合物、可用于根面处理，对骨组织亲和力强、龈沟液中浓度高。常用的有四环素、多西环素又名强力霉素、米诺环素又名二甲胺四环素，其中多西环素是最优的全身给药选择。缺点有菌群失调耐药、胃肠道反应、牙着色、肝肾损害，禁用于孕妇、7岁前儿童。用法略）、青霉素类（β-内酰胺类，对G+、部分G-有效，最常用的是阿莫西林，常与甲硝唑联用治疗伴放线聚集杆菌的侵袭性牙周炎，对可产生β-内酰胺酶的中间普氏菌、具核梭杆菌无效，但与能降解β-内酰胺酶的克拉维酸联用有效。副作用少，特别注意过敏）、大环内酯类（主要是螺旋霉素、罗红霉素，对G+强、对G-有一定效，常与抗厌氧菌药同用。作用特点是在龈沟液唾液中浓度较高，可在唾液腺、骨组织中储存3-4w缓释，副作用少）。另外，可用药物调节宿主防御反应，包括小剂量多西环素（抑制胶原酶、调节基质金属蛋白酶）、非甾体抗炎药（抑制环氧化酶、脂氧化酶活性，从而抑制前列腺素合成、炎症过程，减轻牙槽骨吸收）、中药（补肾固齿丸）。
局部药物治疗：辅助治疗、减少菌斑。相比全身用药，副作用小、浓度高。常用治疗方式有含漱（0.12-0.2%氯己定，双胍类，广谱抗菌，2x10mLx1min，可长期用、不易耐药，缺点是黏膜着色、偶有烧灼感；复方氯己定，加入甲硝唑，不能长期用，一般用1w；1-3%双氧水，针对厌氧菌，常在超声洁治前含漱；西吡氯铵，又称西吡氯烷，为阳离子季铵化合物，与细胞壁上负电荷基团作用，副作用、抗菌力弱于氯己定）、涂布（常用碘制剂，缺点是刺激性太强，一般炎症重、肉芽增生或脓肿时给药。常用的有：复方碘液如碘化锌、碘及甘油，刺激性强；碘甘油，含碘化钾，刺激性较小；碘伏又称聚维酮碘，刺激性小）、冲洗（作用时间短、疗效短，常用药物：3%双氧水，针对厌氧菌，可用于急性牙周感染、洁治后冲洗；0.12-0.2%氯己定，但是有脓血时作用受影响；0.5%聚维酮碘）、缓释控释药物（优点是浓度高、作用时间长、用药剂量少、给药频率长、依从性好，缺点是对袋壁组织中微生物无效、对全口细菌无效、放置费时、可能诱导耐药。适应证：龈下刮治后深袋+BOP；急性牙周或牙槽脓肿引流后；牙周瘘管；冠周炎；不宜全身用药者。常用药物：2%米诺环素软膏，不可吸收的5%米诺环素薄片，25%甲硝唑凝胶或药棒，氯己定薄片。控释药物有四环素纤维，10%多西环素凝胶）。
（7）牙周手术治疗：
牙周翻瓣术：应用最广泛，指手术切除袋内壁及部分牙周袋，泛起黏骨膜瓣，直视下刮龈下牙石、肉芽，然后缝合复位。适应证：深袋或复杂袋，基础治疗后仍在5mm以上的深袋+BOP；袋底超过膜龈联合，不宜牙周袋切除；骨下袋需要骨修整或植骨；根分叉病变伴深袋或牙周牙髓联合病变，可能需要截根者。以改良Widman翻瓣术为例，步骤如下：设计切口（包括水平切口、纵行切口、保留龈乳头切口。水平切口，近远中向延伸1-2颗健康牙，做第一切口即内斜切口，距龈缘1-2mm进刀切向根方到牙槽嵴顶，牙龈薄则距龈缘近，牙龈肿厚则距龈缘远，刀片与牙面成10°、提插，沿龈缘保留龈乳头、成扇贝形，是最关键的切口，然后沿第一切口翻瓣；做第二切口，刀片切入沟内、袋底直到牙槽嵴顶，分离袋内壁与牙面；最后第三切口，刀片垂直牙面把骨嵴顶冠方的牙周组织切离，另外注意刀要深入邻间隙，注意保护龈乳头。纵行切口，在水平切口的近远中端垂直切，可减少瓣张力、暴露视野，注意从轴角处切、包括龈乳头、切忌龈乳头或颊面正中切口，切忌舌腭侧切口，龈瓣基底略大于龈缘以利血供，纵行切口不是必须的。保留龈乳头切口，做植骨或GTR或前牙美观时使用，需要龈乳头近远中径宽，优点是复位后覆盖好，术后龈乳头退缩少），确定龈瓣（全厚瓣翻到骨膜，半厚瓣翻到结缔组织浅部，后者需要一定技巧、用于牙龈较厚处，目的是薄牙槽骨板或骨开窗情况下避免骨吸收），刮治平整（刮治器刮），龈瓣复位（分不同水平。复位于牙颈部，适用于改良Widman翻瓣、不做骨成形、前牙美观；复位于牙槽嵴顶或更根方，牙周袋消失或变浅，但牙根暴露，嵴顶原位复位需要角化龈宽度足够、适用于后牙、需要修整骨缺损或暴露根分叉，根向复位是在龈缘做内斜切口、尽可能保留角化龈、必须双侧纵行切口、适用于牙周袋底超过膜龈联合或根分叉病变但角化龈过窄；其它还有冠向复位、半厚瓣根向复位），缝合（牙间间断缝合，在邻间隙处缝合颊舌侧龈乳头，适用于颊舌侧张力相等，又分直接环行间断、8字间断，还可用于缝纵行切口；悬吊缝合，用术区牙悬吊固定龈瓣，用于颊舌侧高度张力不一致，又分单侧双乳头、单侧连续悬吊、双侧连续悬吊；水平褥式，适用于两牙间隙大或龈乳头宽，常联用悬吊；锚式缝合，适用于最后一颗牙远中或缺牙隙，注意进针靠近牙以防牙龈形成V形缺口。缝合后，观察龈瓣是否紧贴、有无卷曲、发白、渗血），牙周塞治（分是否含丁香油，不含丁香油的更好，注意不要塞到龈瓣下），术后护理（术后24h在面部放冰袋，当天刷牙但不刷术区，0.12-0.2%氯己定含漱，第一个月注意清洁，大手术可围术期用抗生素。术后1w拆线、去除塞治剂。术后4w牙松动度可恢复，6w内勿探测牙周袋）。翻瓣术后组织愈合有几种形式：炎症消退、PD减小；牙龈退缩；长结合上皮愈合，最常见，并非真正的附着获得；牙周组织再生，最理想，牙周支持组织再生，旧称新附着，但目前新附着指根面形成新牙骨质、埋入新胶原纤维。翻瓣术后的愈合，龈瓣与根面之间先以血凝块连接，然后牙龈上皮、牙龈结缔组织、牙周膜、牙槽骨向根面生长贴附，一般上皮生长最快、形成长结合上皮，并阻止其他组织贴附根面，这是最常见的预后；结缔组织生长速度次之，它占主导时形成平行根面的胶原纤维、易牙根吸收；骨髓细胞生长最慢，占优势时易骨固连或根吸收；牙周膜细胞生长慢于上皮、结缔，若能向冠方生长则可形成正常、理想的牙周膜，但很少见到。
磨牙远中楔形瓣切除术：也是翻瓣术，但用于最后一颗磨牙远中的牙周袋或者缺牙隙的近远中。
切除性骨手术：包括骨成形和骨切除，用于修正牙槽骨外形。适应证有：浅的一壁骨袋或宽浅的二壁骨袋，难以有新骨修复；邻面骨凹坑状吸收，骨再生可能性小，这时切除低薄侧将凹坑修成斜行；牙槽骨嵴圆钝肥厚或突出呈壁架状；邻近缺牙隙的倾斜牙，近缺牙隙的骨下袋，可修成长斜面；无正常外形，比如邻间骨嵴低于颊舌呈反波浪，或骨嵴高低不一致；根分叉病变II°但附着龈窄，或III°，此时再生性治疗难，可暴露分叉区，修整根间骨为薄而有根间纵凹，利于清洁。
再生性手术：包括植骨和引导组织再生GTR，可配合根面生物处理、生长因子。植骨或骨替代品，适用于二壁、三壁骨下袋或II°根分叉，牙龈瓣可覆盖骨面、根分叉者，材料选用有骨生成（材料里的细胞成骨）/诱导（诱导成骨细胞分化）/引导（材料作为支架）潜力，常用的有自体骨、异体骨（同一物种的不同个体，冻干骨或脱钙冻干骨）、异种骨（不同物种，只留下支架）、骨替代（磷酸钙生物材料，生物活性玻璃等）；GTR，用膜性材料做屏障、阻止牙龈上皮沿根面生长、引导牙周膜细胞生长，适用于窄深的骨内袋（最好是三壁骨袋，其次是二壁），II°根分叉（需要可覆盖根分叉的牙龈），仅涉及唇面的牙龈退缩（邻面牙槽骨、龈乳头正常），患者要先牙周基础治疗、术后最好不吸烟，膜性材料分为可吸收（胶原膜）、不可吸收（6-8w取出，一般是聚四氟乙烯），影响预后的因素有菌斑控制、依从、牙龈覆盖、骨袋过宽、感染、吸烟，术后评价疗效的方法有组织学（不用于临床）、PD、标准投照的X片、再次手术探查。

（二）侵袭性牙周炎

侵袭性牙周炎旧称早发性牙周炎，是一组在表现上与慢性牙周炎有明显区别的疾病，发生于全身健康者、有家族聚集性、进展迅速，包括青少年牙周炎、快速进展性牙周炎、青春前期牙周炎。
1.病因及危险因素：
（1）微生物：主要是伴放线聚集杆菌Aa，阳性率90-100%，而且随病程进展而变化，龈沟液内抗体。致病作用有：产生白细胞毒素杀伤白细胞释放溶酶体酶，抑制中粒趋化，内毒素，胶原酶，抑制因子，表面膜泡毒素。
（2）防御能力缺陷：白细胞功能缺陷，特异抗体IgG2，遗传背景（家族，黑人易感），牙骨质发育异常，环境行为因素（吸烟，卫生）。
2.病理：与慢性牙周炎无明显区别。
3.类型及临床特点：分为局限型和广泛型。
（1）共同特点：菌斑堆积量和牙周组织破坏严重程度不符；伴放线聚集杆菌高比例（一些人群中是牙龈卟啉单胞菌）；吞噬细胞异常；巨噬细胞反应过度；附着丧失和牙槽骨吸收的自限性。
（2）局限型特点：LAgP发病始于青春期前后，由于症状不明显常于20岁就诊，女性多；菌斑牙石少但袋深；局限于6、切牙，多左右对称（局限于612邻面的附着丧失，至少一个6+其它牙，即至少波及2颗，非612不超过2颗）；6邻面垂直骨吸收（近远中都有就是弧形吸收），切牙水平吸收；病程快于慢性牙周炎3-4倍，4-5年内破坏50-70%牙周附着，20岁就诊时须拔牙或已脱落；早期松动移位，炎症不明显时就松动、咀嚼无力，切牙向唇侧远中、扇形散开，后牙移位少见，但是多食物嵌塞；家族聚集，患者同胞有50%患病，可能是白细胞功能缺陷或染色体遗传或致病菌在家族扩散。
（3）广泛型特点：GAgP常见于35以下者；广泛邻面附着丧失，除612外至少3颗；严重快速附着丧失、牙槽骨破坏，有阵发性；活动期牙龈炎症，鲜红易出血、龈缘可增殖溢脓，还有静止期；多有大量菌斑牙石，也可很少；部分患者中粒和/或单核缺陷；可全身症状，如减重、抑郁、全身不适；一般刮治、全身用药有效，少数无效、病情加重进展。
4.诊断及鉴别诊断：
诊断特点：35岁以下，但不绝对；无明显全身疾病；快速骨吸收、附着丧失；家族聚集；菌斑牙石与袋深不符（可有或无龈下牙石），通常也与年龄不符。重点做6的咬合翼片，有条件时检查伴放线聚集杆菌。与慢性牙周炎CP鉴别。
5.预后：
多种因素，和CP一样要从牙列和个别牙考虑，但是一般比CP预后差、易复发。
6.治疗原则：
（1）早期治疗，消除感染：基础治疗，口腔卫生指导，甚至翻瓣。
（2）抗菌药物：常用四环素如多西、米诺环素，或甲硝唑+阿莫西林。
（3）调整机体免疫：补肾固齿丸，戒烟，检查全身免疫病。
（4）综合治疗：正畸，或用8代替6。
（5）定期复查：密切观察，1-2m1次、之后逐渐延长。
7.治疗计划：
见CP。
8.治疗方法：
菌斑控制；洁治；刮治+根面平整；合治疗；药物治疗；手术治疗。

四、反映全身疾病的牙周炎

（一）掌趾角化-牙周破坏综合征

又名Papillon-Lefevre综合征，特点是手脚掌皮肤过角化、皲裂脱屑，牙周严重破坏。罕见，患病率1/100万-4/100万。
1.病因：
（1）菌斑类似CP。
（2）常隐遗传。
2.临床表现：
（1）皮损：常4岁前同时出现，包括手足膝肘局限性的过角化、鳞屑皲裂、多汗臭汗，1/4患者其他处易感染，智力、身体发育正常。
（2）牙周病损：乳牙萌出不久即出现，深袋、炎症严重、溢脓口臭、牙槽骨迅速吸收，5-6岁乳牙相继脱落，创口愈合正常；恒牙萌出后也按萌出顺序牙周破坏，10多岁时脱落或拔除，8或可不受影响。
3.诊断：
重度牙周病损+典型皮肤病损。
4.治疗原则：
常规牙周治疗无效。可拔除受累患牙（包括乳恒牙）后口服抗生素+局部牙周治疗，每2w复查洁治。这样的治疗有效，但长期观察不够。

（二）Down综合征

即先天愚型、21三体，又分为标准型、易位型、嵌合型3种。母亲年龄越大越易患病。
1.病因：
龈下菌斑与CP无明显区别。
2.临床表现：
发育迟缓，智力低下，一半有心脏病，15%1岁前夭折。面部，扁平、眼距宽、鼻梁低宽、颈部短粗。常上颌发育不足、萌牙较迟、错合、牙间隙大、系带高。几乎所有患者伴严重牙周炎，乳恒牙均受累，牙周破坏程度远超菌斑牙石量，全口深袋尤其下前牙，可伴坏死性龈炎。

（三）艾滋病

30%艾滋病首先在口腔出现症状。
1.病因：
免疫功能降低，口腔的机会致病菌易感，龈下菌斑中白念检出率升高。
2.牙周临床表现：
（1）线性牙龈红斑LGE：龈缘鲜红边，2-3mm，附着龈上瘀斑状，极易出血，常规治疗不佳，与白念感染有关。此时一般无牙槽骨吸收。LGE也可发生于非AIDS患者。
（2）坏死性溃疡性龈炎：比非AIDS患者进展更快。
（3）坏死性溃疡性牙周炎：从坏死性溃疡性龈炎或CP发展而来，AIDS患者中发生率4=10%。骨吸收、附着丧失特重，有时见死骨，菌斑指数不一定高。即局部因素、炎症不重，但牙周破坏快+坏死性龈病损。短期死亡率高，部分可进一步发展为坏死性溃疡性口炎。
（4）其他：毛状白斑，白念，复发性溃疡，晚期的卡波西肉瘤。
3.牙周病损的治疗：
坏死性溃疡性龈炎或牙周炎患者常规牙周治疗，包括：洁刮治；全身抗生素，推荐甲硝唑以避免继发真菌感染；0.12-0.2%氯己定含漱。治疗后，疼痛在24-36h内消失，LGE则较顽固、须抗生素。

五、牙周炎的伴发病变

（一）根分叉病变

1.定义：牙周炎病变波及多根牙根分叉区，出现牙周袋、AL、牙槽骨破坏。下6发生率最高，上45最低，发生率和年龄正相关。
2.发病因素：
（1）菌斑发展到根分叉后难清除。
（2）合创伤。因为根分叉对合力敏感，此处的牙周炎进展迅速、呈凹坑垂直吸收。
（3）牙根解剖。根柱短，分叉小难以清洁，上6近颊、下6近中根向着根分叉的根面凹陷。
（4）釉突，40%的多根牙常在磨牙颊面有釉质伸向根分叉，13%到达根分叉，此处仅结合上皮、易形成袋。
（5）副根管，牙髓炎传播形成牙周袋。
3.临床表现：Glickman分类法。
I°：牙周袋可探到根分叉外形，但不能探入分叉内。X片无根分叉区牙槽骨吸收。
II°：分叉区骨吸收限于颊侧或舌侧，或颊舌侧都吸收但未穿通，探查时可水平向进入分叉区。X片常见分叉区牙周膜间隙增宽或骨密度小范围降低。
III°：贯通性病变，但被牙周袋软组织覆盖、未直接暴露。X片见完全透影区。
IV°：根间骨隔破坏，且牙龈退缩、暴露。X片同III°。
上磨牙邻面难探查，可用弯探针从腭侧进入；X片上，上磨牙的根分叉病变常被腭根挡住。
4.治疗原则：
目标包括：清除菌斑牙石；通过手术等方法形成易清洁的外形；对早期病变争取牙周组织再生。
（1）I°：浅袋、外形可，只刮治；深袋、难清洁，应基础治疗+翻瓣修整骨外形。
（2）II°：破坏轻、根柱长，可翻瓣+植骨+GTR；对破坏多、龈退缩，可根向复位瓣+骨成形，暴露根分叉区便于清洁，不宜只切除牙周袋。
（3）III、IV°：目的也是暴露根分叉、便于清洁。颊侧深袋有足够宽的附着龈，可行袋壁切除，附着龈窄则根向复位瓣。下颌牙舌侧一般可切除袋壁；多根牙仅一个根病变重，可截根，尤其是上磨牙颊根；下磨牙根分叉区病变重，近远中根分别还有一定支持时，可分根、将患牙分成近远中两个单根，然后连冠修复；某一根病变严重、另一根尚好，可半牙切除。需要注意，截根、分根、半牙切除前均应RCT、调合，之后要冠修复。
5.治疗方法：
（1）洁刮治、根面平整：超声方法对根分叉更有优势。
（2）翻瓣术
（3）植骨、GTR
（4）截根：截除多根牙病变最严重的1-2个牙根。
适应证：多根牙，1-2个根牙周破坏严重，III-IV°根分叉病变，其余根病变轻、松动不明显；磨牙一个根发生纵裂或横折；磨牙一个根严重根尖病变，如根管不通或器械分离不能取出；牙周牙髓联合病变，一根明显受累。注意要RCT、调合（可缩短颊舌径），术后要强调清洁。
手术方法：内斜+垂直切口翻瓣，清创、平整；截根，手机上细裂钻（最好金刚砂钻），在分叉水平将患根截断取出，分叉处要完全截去、避免树桩样根面倒凹，修整外形、从分叉区到触点形成流线型；断面倒充填；根分叉深部及拔牙窝内病变组织刮净、修整；清洗后龈瓣复位、覆盖截根创面，放塞治剂。
（5）分根术：仅下磨牙。
适应证：根分叉III-IV°病变，根无明显松动。
手术方法：术前RCT+银汞充填髓室；内斜切口尽量保留根分叉处龈缘以形成分牙后的龈乳头，近远中可垂直切口；全厚瓣，刮除病变；裂钻，沿颊舌向发育沟切开，修整外形；彻底清创，复位，塞治剂。术后做暂冠有利于龈乳头，6-8w后冠修复。
（6）半切：将下磨牙牙周破坏严重的根+冠切除，保留病变轻或正常的牙根。
适应证：下磨牙，一根受累，一根健康、不松动、RCT；需留做基牙，尤其是牙列远端最后一颗牙。
手术方法：RCT+银汞充填髓室；切口翻瓣同及截根术；裂钻分牙，可稍微多保留健侧；拔除患根、搔刮；修整形成牙体外形；龈瓣复位；术后修复。

（二）牙周脓肿

分急性慢性。是晚期牙周炎、深袋的常见伴发症。
1.发病因素：
深袋内壁化脓性炎症向深部结缔组织扩展，脓液不能向袋内排出；
复杂型深袋（尤其涉及根分叉时），脓性分泌物不能引流；
洁刮治时将牙石推入深部；
刮治不彻底，深部仍有炎症，而袋口紧缩；
有牙周炎的患牙发生创伤、纵裂、RCT后等。
2.临床表现：
多急性，自行破溃排脓，但反复发作也可慢性；
急性牙周脓肿发病突然，颊舌侧椭圆或半球突起，牙龈红肿发亮。早期组织张力大、可搏动痛，牙周膜水肿导致浮动感；后期波动感，疼痛减轻，脓液排出；
一般无全身症状，除非多发；
慢性牙周脓肿，常无明显症状，可见窦道开口（针尖大小或肉芽增生）。
3.诊断及鉴别诊断：
主要和牙龈脓肿、牙槽脓肿鉴别。
（1）与牙龈脓肿：局限于龈乳头龈缘，无牙周炎病史，X片无牙槽骨吸收，常有异物刺入牙龈，处理上引流排脓即可。
（2）与牙槽脓肿：来源于牙髓根尖周病。可用牙胶尖插入瘘口示踪。
4.治疗：
原则是消炎、控制感染、脓液引流。
在脓肿初期，可清除牙石、冲洗，放入防腐抗菌药，必要时全身给药；
脓液局限波动时，可袋内或牙龈表面引流，彻底冲洗脓腔，用甲硝唑棒或其他药物，氯己定含漱；
浮起、疼痛，可调合；
慢性牙周脓肿，可洁治后直接牙周手术，有利于形成附着。

（三）牙周-牙髓联合病变

指同时存在牙周、牙髓病，可独立可互发，但是必须相通。
1.牙周与牙髓的解剖通道：
二者都来自中或外中胚叶。交通途径有：
根尖孔；侧支根管；牙本质小管；其他如发育不良，纵裂等。
2.临床表现及类型：
（1）牙髓根尖周病对牙周的影响：
这一类型的共同特点是牙髓病变，牙周病变局限于少数患牙，根尖烧瓶形影像。
牙槽脓肿经牙周引流、引起一过性炎症：牙槽脓肿排脓有几种途径，包括经牙周膜、经典的根尖周-骨膜-黏膜皮肤、向冠方、向上颌窦鼻窦，其中和牙周有关联的是牙周膜、骨黏膜途径。这时检查见患牙多死髓，无明显牙槽嵴吸收，或者广泛根尖周骨密度降低、但隐约可见牙槽嵴顶。此时RCT即可，之后牙周可自行愈合。
牙槽脓肿多次经牙周排脓：真正的联合病变，即逆行性牙周炎。典型X片表现为烧瓶形、根尖区阴影向上连接牙槽嵴吸收并逐渐变窄，此时需要同时治疗牙周。
RCT中或后造成的牙周病变：侧穿底穿，长时间、封入强失活药，都可损伤牙周。
牙根纵裂：RCT后的牙，或者活髓牙纵裂，都可纵裂，常见局限于部分牙尖的咬合痛、深窄牙周袋，X片早期见牙根一侧牙周膜间隙增宽，活髓牙常见根尖部根管变宽。
（2）牙周引起牙髓病变：
最常见的是逆行性牙髓炎，常见患牙深袋或严重牙龈退缩，松动II°以上；
长期的牙周病引起牙髓慢性炎症、变性钙化、坏死；
牙周治疗也可影响牙髓，比如根面平整时暴露牙本质小管。
（3）牙周牙髓病变并存：
各自独立的牙周、牙髓病变，发展到某阶段时互通。
3.治疗原则：
（1）总的原则是尽量找出原发病变，确定治疗主次。无法确定的情况下，死髓牙先RCT再配合牙周治疗，活髓牙先牙周治疗、观察是否RCT。
（2）预后，牙髓根尖周病RCT后一般预后良好，而牙周病对患牙保留更重要。
（3）牙髓根尖周病原发的应尽早RCT，如有深袋，合理的顺序是拔髓-清除牙周袋感染-RCT。
（4）长病程、反复发作的患牙，或者彻底牙周治疗效果不佳，应确定牙髓状况。对于深袋但牙髓迟钝的患牙，应激进做RCT，有利于牙周愈合。
（5）逆行性牙髓炎能否保留患牙，取决于牙周病变程度和预后。根据情况选择RCT+牙周基础治疗，或者截根、分牙、半切，牙周严重者拔除。

六、种植体周组织疾病

发生于种植体周软硬组织的炎症损害，包括种植体周黏膜炎和种植体周炎，后者是导致植体失败的主因之一。
1.病因：
（1）菌斑微生物：
始动因素。特点是：主要是G-厌氧、产黑色素厌氧、螺旋体等（包括牙龈卟啉单胞菌）。无牙颌、无种植体患者则主要是中间普氏菌、具核梭杆菌等机会致病菌。
（2）生物力学负载过重：
重要促进因素。原理是骨结合界面微小骨折、形成骨吸收，上皮结缔组织根向增殖、包围植体。
（3）其他：
牙周病史；植体类型、表面；手术技术与方式；骨的质量；软组织附着类型；BW、植体深度等；吸烟酗酒；全身健康状况。
2.临床表现：
（1）种植体周黏膜炎：
局限于牙龈黏膜。特点是无骨吸收。特殊类型为增生性龈炎，是上部结构覆盖或压迫软组织、清洁不良导致。
（2）种植体周炎：
袋、溢脓瘘管、松动。
3.治疗原则：
骨吸收不易逆转，因此强调预防。原则是去除菌斑、设计负载。
（1）初期治疗：
去除菌斑牙石，主要针对PD<=4mm，无BOP、溢脓，方法是对植体用塑料或钛刮治器。同时降低过重的负载；
氯己定，对于BOP、PD4-5mm者，基础治疗+氯己定。
抗生素，BOP、PD>=6mm，基础治疗+氯己定+抗生素（甲或替硝唑），全身或局部。
（2）手术治疗：
初期控制炎症后，部分患者可进一步手术治疗，包括切除性（切除袋，骨修整）和再生性（植骨和GTR）。

七、牙周医学

1.基本概念：
主要研究牙周病与全身健康的关系。
2.牙周疾病与全身的关系：
（1）心脑血管疾病：
口腔感染引起急性或亚急性感染性心内膜炎，是典型例子，占此病10-30%；
牙周炎与急性心梗、慢性冠心病的关系也在研究进展中。
（2）糖尿病：
I型（分泌减少）或II型（受体减少）都与牙周炎存在双向关系。
牙周炎患者血清中的一些成分升高，可导致对胰岛素敏感性降低；
糖尿病患者，牙周病发生率明显升高，主要是因为抵抗力下降。
在临床中，对顽固牙周病，应考虑糖尿病可能性。血糖控制后，牙周治疗效果才好。
（3）早产和低出生体重儿：
早产指怀孕期少于37w；低出生体重指小于2.5kg体重。
分娩出低出生体重儿的妇女，AL大于正常产妇。
（4）口腔、胃幽门螺杆菌：
牙菌斑可能是胃幽门螺杆菌的贮库。
（5）类风湿关节炎：
牙周病与类风湿关节炎的病程有一定相关性。
3.伴全身疾病患者的牙周治疗：
（1）糖尿病：
血糖控制好的（空腹4.4-6.1mmol/L，HbA1c<6.5%），同正常患者；
控制良好的（6.1-7，6.5-7.5%），牙周治疗同，但尽量不手术；
控制差（>7，>7.5%）或用大剂量胰岛素，可非手术治疗，预防性用抗生素。慎用含Ad的局麻药，不建议牙周手术，非要手术时应控制到<10%。
控制极差（>11.4），牙周治疗后极易感染，仅可做急症处理如切开引流，同时用抗生素。
（2）心血管疾病：
过去6m内曾心梗、脑血管意外或处于不稳定型心绞痛状态者，仅做急症处理；
对高血压、冠心病患者，在病情稳定时治疗，由于下午人体血压低，故治疗尽量在下午。需要Ad者，浓度不得高于10ppm，而且要避免入血。治疗中监控血压，改变体位时宜慢。
具体参考指标：
120-139或80-89，同正常人；
140-159或90-99，测血压，咨询内科，同正常人；

160或>100，测血压，咨询内科，选择性治疗（牙周非手术治疗，牙体治疗）；
=180，>=110，只急症处理；
风心病、先心病、人工瓣膜者，预防性用抗生素，一直用到拆线时；
无屏蔽功能的心脏起搏器，不得用电子仪器，包括超声治疗仪。
（3）凝血异常：
治疗前需要查凝血，操作要轻柔，可在治疗后观察20min、无出血再离去。
（4）传染性疾病：
活动性传染病不做牙周治疗，仅急症处理，同时严防交叉感染。理论上，为了防止患者隐瞒病情，需要对每一位病人同等对待、防止院感。

（八）牙周健康与修复

1.修复治疗的时机与前提：
修复在牙周治疗的第三阶段，之前要清除菌斑牙石。一般基础治疗后4-6w修复，牙周手术则更长。
2.与牙周有关的修复体设计：
（1）边缘尽量在龈上，在龈下则不要超过BW（<1mm），避免刺激牙龈。对于到达龈下的缺损，可先冠延长或正畸牵引。
（2）冠部外形便于清洁，外形平缓、避免过突；后牙接触区应在合缘偏颊侧。
（3）根分叉区，对于暴露的根分叉区，修复体近颈部要顺牙龈形成凹陷，便于清洁。
（4）勿形成悬突、外露粘接材料。
（5）修复体表面应光洁、抛光，减少菌斑。
（6）调合。
3.冠延长的适应证与方法：
临床冠过短或缺损至龈下，可通过手术降低龈缘、延长临床冠。
（1）适应证：
牙折裂、龋坏至龈下，影响修复；
根管侧穿或外吸收在颈1/3，尚能保留的患牙；
破坏了BW的修复体，需重新修复；
前牙临床冠短、露龈笑；
上述情况都要满足牙根一定长度，去掉部分牙槽骨后仍能固位。
（2）禁忌证：
牙根过短，冠根比失调；
术后剩余牙槽骨无法支持固位；
需要切除过多牙槽骨，影响邻牙或不协调；
全身情况不宜手术。
（3）手术方法：
术前控制菌斑；
探明断端位置范围，估计术后龈缘位置、设计切口，前牙要考虑美观协调；
确定内斜切口位置，若附着龈不足则根向复位；
翻瓣，切除牙龈，暴露根面或缺损位置；
骨修整，骨嵴高度要满足术后BW，一般骨嵴顶至少降到断端根方3mm处。修整时还要注意与邻牙骨嵴顶移行。若前牙改善露龈笑，骨嵴顶应在釉牙骨质界下2mm，此时术后龈缘在釉牙骨质界冠方1mm左右，如果降低更多则必须全冠或贴面修复；
彻底根面平整，去除牙周膜、成骨细胞，防止再附着；
修剪龈瓣，复位缝合，一般用牙间间断缝合，根向复位用悬吊缝合；
冲洗压迫止血，观察龈缘复位，塞治剂；
术后护理。
（4）术后修复的时机：
一般4-6w，涉及美容则术后2m。过早修复时龈缘不稳定，干扰愈合。