一、牙体解剖生理
(一)牙的演化
(二)牙体解剖
(三)髓腔解剖
二、合与颌位
三、口腔颌面颈部解剖
(一)颌面部骨
(二)颞下颌关节
(三)口颌面颈部肌
(四)血管
(五)神经
(六)淋巴
(七)口腔局解
(八)面部局解
(九)颈部局解
四、口腔生理功能
(一)下颌运动
(二)咀嚼运动
(三)吞咽、呼吸、言语
(四)唾液分泌与功能
(五)口腔感觉

本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。

一、牙体解剖生理

(一)牙的演化

1.牙附着方式:
端生牙:无牙根,仅通过纤维膜附着在颌骨边缘
侧生牙:牙的基部附着在颌骨上,且一侧伸入颌骨内,但牙根不完善
槽生牙:有完善牙根
2.牙列替换次数:
多牙列:牙缺失后即由备用牙补充
双牙列:在一生中替换一次牙列,分乳牙、恒牙列
3.牙体外形:
同形牙:全口牙外形相同,多三角片或椎体形
异形牙:形态不一,可分为切牙、尖牙、前磨牙、磨牙
牙演化特点:
1.同形牙 -> 异形牙
2.数目多 -> 少
3.多牙列 -> 双牙列
4.分布集中到颌骨上
5.牙根无 -> 有,端生牙 -> 侧生牙 -> 槽生牙

(二)牙体解剖

牙体解剖的一般概念:
1.牙的组成、分类、功能:
组成:
(1)牙冠、根、颈:牙冠,分临床冠(龈缘上方暴露的部分)、解剖冠(被釉质覆盖的部分)。牙根:被牙骨质覆盖的部分。牙颈,解剖冠与牙根交界处。
(2)釉质、本质、骨质、牙髓:釉质,切牙切缘厚度2mm,磨牙牙尖2.5mm,乳牙0.5-1mm。本质,骨质,牙髓见口组病。
分类:
(1)根据牙体形态,恒牙分切牙、尖牙、前磨牙、磨牙,乳牙没有前磨牙。
(2)根据留存时间,分20颗乳牙、28-32颗恒牙。
(3)根据位置,切牙、尖牙为前牙,前磨牙、磨牙为后牙。
功能:
咀嚼;辅助发音、言语;保持面部形态。
2.牙位记录法:
总结来说,左右相反,乳牙用A-E或I-V表示,恒牙用1-8表示。分区,1-4分别为右上、左上、左下、右下,5-8表示乳牙,或者A-D分别表示右上、左上、右下、左下。
3.牙的萌出及更替:
牙胚破龈而出称为出龈;从出龈到与对合牙咬合接触称萌出。萌出规律:左右成对;下颌早于上颌;女性早于男性(乳牙则是男性早于女性)。
乳牙:乳牙胚在胚胎2m发生,5-6m钙化,萌出时间为出生后0.5y-2.5y,萌出顺序为I->II->IV->III->V。
恒牙:形成时间,6->胚胎4m,1、2、3->胚胎5-6m,4、5->胚胎10m,7->出生后1y,8->出生后4-5y;钙化时间(都是出生后):6->0,1、2->3-4m,4->16-18m,5->20-24m,3、7->5y前;萌出,6124357,上颌3、5可调换,下颌4、3可调换,8在17-21y萌出。
4.牙体解剖的应用名词及解剖标志:
轴面、合面/切嵴:每颗牙分为5个面,4个轴面(唇颊面,舌腭面,近远中邻面)、1个合面/切嵴。
中线:通过两眼之间、鼻尖、上下中切牙中间(上唇系带),将牙弓左右平分的假想线。
牙体长轴:沿冠根方向通过牙体中心的假想线。
接触区:两牙邻面互相接触的部分。
线角:一颗牙上轴面、合面/切嵴两两相交处形成的一条线。
点角:一颗牙上三个轴面、合面/切嵴相交处形成的一个角。
外形高点:牙冠轴面上最突出的部分。
牙体三等分:将牙轴面在一个方向上分为3份以更精确。

牙尖:牙冠表面近椎体的隆起。
舌隆突:前牙舌面近颈1/3处的半月形隆起。
结节:牙冠上釉质过度钙化形成的小突起。如切牙初萌时切缘的切缘结节。
嵴:牙冠上细长的釉质隆起。细分如下:
(1)切嵴:切牙切端舌侧。
(2)边缘嵴:前牙舌面窝的近远中边缘,后牙合面边缘。
(3)牙尖嵴:牙尖顶端向近远中的嵴。
(4)三角嵴:后牙牙尖顶到合面中央的嵴。
(5)斜嵴:上磨牙的合面,近舌尖、远颊尖的三角嵴相连形成。
(6)横嵴:下4,颊、舌尖的三角嵴相连形成。
(7)轴嵴:位于轴面,从牙尖顶到牙颈。
(8)颈嵴:唇颊面上,沿颈缘分部。
窝:牙冠表面的不规则凹陷。
沟:窝底部,或牙尖与嵴之间。细分如下:
(1)发育沟:生长叶融合形成的沟。
(2)副沟:发育沟以外的所有沟。
(3)裂:钙化不全的沟,好发龋病。
点隙:3条或以上发育沟的交界处,或者一些发育沟的末端点状凹陷。
斜面:组成牙尖的各面。一个牙尖有4个斜面,两斜面相交成嵴,四斜面相交成尖。
生长叶:牙生长发育的钙化中心。前牙、前磨牙4个生长叶,磨牙5个生长叶。

恒牙牙体外形及生理意义:
1.上1:切牙中最大。
(1)唇面:切颈径>近远中径。近中切角近直角,远中切角稍圆钝。唇面分卵圆、尖圆、方圆,一般认为和牙弓、面型协调。
(2)舌面:舌隆突。
(3)邻面:颈曲线。近中接触区在切1/3靠近切角,远中接触区距切角稍远。
(4)切嵴:舌侧切嵴。邻面观,切嵴在长轴唇侧。
(5)牙根:唇侧宽于舌侧的圆三角形。根尖直或略偏远中。
2.下1:恒牙中最小,很对称。
(1)唇面:切颈径明显大于近远中径。切缘平直。
(2)舌面:舌面窝较浅,舌隆突较小。
(3)邻面:似三角形。接触区都在切1/3靠近切角。
(4)切嵴:邻面观,切嵴在长轴上或略偏舌侧。
(5)牙根:窄而扁。远中面的长形凹陷比近中面略深。
3.上2:比上1稍小。形态变异较多。
(1)唇面:近中切角似锐角,远中切角为圆弧,切缘斜向远中。
(2)舌面:边缘嵴比上1明显。偶见沟裂从舌面窝越过舌隆突远中至根颈部。
(3)邻面:接触区似上1,但接触区距切角的距离比上1远。
(4)切嵴:向远中、舌侧倾斜。
(5)牙根:比上1细、稍长。
4.下2:比下1稍大。
(1)唇面:比下1稍宽。
(2)切嵴:远中切角稍圆钝,切嵴略向远中倾斜。
(3)舌面:似下1.
(4)邻面:接触区在切1/3近切角,远中接触区距切角比近中接触区远。
(5)牙根:扁圆、略偏远中,比下1稍长。
5.上3:牙体、牙根最长。
(1)唇面:五边形,近中缘长、近中斜缘短,远中缘短、远中斜缘长。初萌时,近远中斜缘约成90°角。唇轴嵴与颈中1/3交界为高点。
(2)舌面:近中牙尖嵴比远中短,近中边缘嵴比远中长、直。舌隆突显著。舌轴嵴将舌面窝分为近远中舌窝,近中舌窝较小。
(3)邻面:远中面更突。近中接触区距切角比远中接触区近。
(4)牙尖:牙尖偏近中。
(5)牙根:唇舌径大于近远中径的卵圆三角形(底在唇侧)。根长约为冠长2倍。
6.下3:牙体显得细长。
(1)唇面:近中缘约与长轴平行,冠、根近中缘相连近直线。近远中斜缘成角>90°。
(2)舌面:略。
(3)邻面:冠、根唇缘相连成弧线。
(4)牙尖:牙尖比上3更偏近中。
(5)牙根:扁圆。
7.上4:前磨牙中最大。
(1)颊面:近五边形,近中缘长直、远中缘突,近中斜缘比远中斜缘长,颊尖偏远中。高点在颈嵴。
(2)舌面:近卵圆。高点在中1/3。
(3)邻面:近四边形。合面的近中沟跨过近中边缘嵴、到近中面的合1/3处。接触区靠合缘偏颊侧。
(4)合面:六边形。远中边缘嵴长于近中,颊合边缘嵴长于舌合。有近中沟。
(5)牙根:较扁,常在根中、尖1/3分叉。
8.上5:比上4小。
(1)颊面:颊尖偏近中。上5的颊面颈部反而比上4宽。
(2)舌面:舌面与颊面的差异,上5小于上4。
(3)邻面:四边形。近中沟少见。接触区在近合缘偏颊侧。
(4)合面:颊合边缘嵴与舌合相近。少见近中沟。
(5)牙根:多单根。
9.下4:前磨牙中最小。
(1)颊面:高点在颈1/3处。
(2)舌面:面积约颊面的1/2。高点在中1/3处。
(3)邻面:牙冠向舌侧倾斜,颊尖位于长轴上。接触区均近合缘偏颊侧。
(4)合面:特征性的横嵴,将合面分为较小近中窝、较大远中窝。近中沟跨过舌侧边缘嵴至舌面,称近中舌沟。
(5)牙根:多单根。
10.下5:颊舌面积相近,体积比下4大。
(1)颊面:略。
(2)舌面:有1或2个舌尖。2个舌尖时,舌面积大于颊面,舌尖之间见舌面沟,近中舌尖更大。
(3)邻面:接触区为靠合缘偏颊侧。
(4)合面:2牙尖时,发育沟H或U形;3牙尖时,发育沟Y形,近中舌尖大于远中舌尖。
(5)牙根:多单根。
11.上6:上颌牙中最大。
(1)颊面:似梯形。近中缘比远中长直。近颊尖比远颊尖稍大。高点在颈1/3处。
(2)舌面:与颊面积相近或稍小。近舌尖比远舌尖宽,中间见远中舌沟。高点在中1/3处。近舌尖的舌侧偶见第五牙尖,又称卡氏尖、卡氏结节,内无髓角。
(3)邻面:似四边形。近中面大于远中面。高点在合1/3处。近中接触区在合1/3与颊中1/3交界处,远中接触区在合1/3与中舌1/3交界处。
(4)合面:斜方形。近中颊合角、远中舌合角为锐角,近中舌合角、远中颊合角为钝角。大小上,近舌尖>近颊尖>远颊尖>远舌尖。颊尖较尖,舌尖较钝。近舌、远颊尖三角嵴相连成斜嵴,斜嵴将合面分为2/3的近中窝(又称中央窝)+1/3的远中窝。合面发育沟分3条,颊沟从中央点隙到颊面,近中沟止于近中边缘嵴内,远中舌沟2条、分别到舌面和远中边缘嵴内。
(5)牙根:多3根,近颊根、远颊根、腭根。近颊根大于远颊根。
12.上7:比上6稍小。
(1)颊面:近中到远中的倾斜度比上6大。
(2)舌面:近中舌尖占大部分。少有卡氏结节。
(3)合面:斜嵴不如上6明显(有远中沟横跨),远中舌沟不明显。近中舌尖占大部分。
(4)牙根:分叉度较小。
13.下6:全口最大。
(1)颊面:略呈梯形。和上6一样,近中缘更直。高点在颈1/3处。
(2)舌面:高点在中1/3处。
(3)邻面:牙冠向舌侧倾斜,颊尖比舌尖低。接触区均近合1/3偏颊侧。
(4)合面:尖窝最多。远中颊尖的三角嵴最长。中央窝大于近中窝。
(5)牙根:多双根,近中根大。远中根仅在近中根面有长形凹陷。
14.下7:分四尖型和五尖型。
(1)牙冠:多四尖型,合面类似工整的“田”字。五尖型则类似下6。
(2)牙根:多双根。可见C形根,即颊侧融合、舌侧分开。

恒牙应用解剖:
(1)下切牙靠近下颌下腺开口,不易龋但多牙石。
(2)仅上1、上3拔除时可旋转。
(3)上2多外形变异。
(4)3可支撑口角,根最粗长,留存时间最长。
(5)第一前磨牙比第二前磨牙易缺失。下5多畸形中央尖。

乳牙外形:
1.总体特点:
(1)体积小,乳白色
(2)颈嵴突出,冠根分明
(3)上C牙尖偏远中
(4)下D形态不类似恒牙
(5)下E的三个颊侧尖大小几乎相等
(6)根干短,根分叉大
2.乳前牙:与同名恒牙类似,但有一些特点
(1)白,小,颈嵴突出,牙根明显缩小(除上A宽冠宽根外,乳前牙都是宽冠窄根)
(2)根尖偏唇侧,避让恒牙胚
(3)上C牙尖偏远中
(4)下乳切牙不像恒牙一样细长
3.第一乳磨牙:
(1)上D:似上颌前磨牙,但颊尖略偏近中。3根
(2)下D:不像恒牙。近远中缘长度相等,但近中边缘嵴特短。近中颊舌尖三角嵴相连,将合面分为小近中窝和大远中窝。2根
4.第二乳磨牙:类似恒磨牙,但有以下特点:
(1)小,白
(2)颈部明显缩窄,颈嵴明显
(3)下E的3个颊侧尖大小相近,不像下6
(4)根干短,根分叉大

乳牙应用解剖:
(1)龋坏牙应及时治疗,不应轻易拔除
(2)缺乏咀嚼刺激,可导致颌骨发育不足
(3)乳牙可引导恒牙正常萌出
(4)治疗乳牙时避免损伤恒牙

牙体形态的生理意义:
1.前牙切端牙尖可切割撕裂食物,后牙尖窝可容纳、磨细食物。
萌出早期点线接触,后期小斜面接触、咀嚼效率更高、咬合关系更稳定。
2.轴面:
(1)颊舌面突度,可使排溢的食物按摩牙龈(突度大,牙龈失用性退缩;突度小,食物直接撞击牙龈)。颈1/3的突度还可绷紧牙龈。
(2)邻面突度,可形成邻接关系(利于牙弓分散合力),放止食物嵌塞或龈乳头受压萎缩。
(3)楔状隙/外展隙,其中的龈乳头可保护牙槽骨,还可提供食物排溢道,摩擦、清洁邻面,减少邻面龋的发生。
3.牙根:与受力有关。上前牙牙根的唇侧宽于舌侧,下牙牙根的唇舌面相近。

(三)髓腔解剖

髓腔各部名称:
1.髓室:髓腔在牙冠、根颈部的部分,外形类似牙冠。
2.髓室顶/底:与合面、切嵴相对的髓室壁称髓室顶,对面是髓室底,二者间的高度为髓室高度。
3.髓室壁:与牙轴面相对的部分。髓室顶、底也可算作髓室壁。
4.髓角:髓室伸向牙尖的部分。
5.根管口:位于髓室底,是根管与髓室底移行处。

根管系统:除了髓室外的髓腔部分。包括根管、管间吻合、根管侧支、副根管、根尖分歧、根尖分叉等。
根管分类,根据皮昕分为4种:单管型,双管型(2个分开的根管,或者只在根尖孔处合并),单双管型,三管型。

髓腔的增龄变化:
乳牙髓腔的比例大于恒牙,恒牙髓腔随年龄逐渐变小。沉积速度,上前牙为 舌侧壁>髓室顶 ,磨牙为 髓室底>髓室顶>侧壁 。认识髓腔的外形,主要可用于避免穿髓,根管侧穿,超填,对年青人和老年人区别治疗。

恒牙髓腔特点:
1.上前牙:23%双根管。
(1)唇舌剖面:梭形,颈缘处最宽,髓室顶止于冠中1/3处。尖牙髓腔宽于切牙。
(2)近远中剖面:切牙为三角形,底在冠中1/3。尖牙梭形,冠中1/3较宽。
(3)横剖面:根颈部都呈圆三角形,唇侧更宽。
2.下前牙:约4%分为唇舌双根管。和上前牙相似,但更小。
3.上前磨牙:髓室顶最低处平颈缘。上4有65%双管型,28%单双管,7%单管;上5则48%单管,41%单双管,11%单管。
(1)颊舌剖面:颊舌双髓角,颊舌径大于近远中径。上5比上4的颊舌径更大,近远中径更小。
(2)近远中剖面:似尖牙。
(3)横剖面:颊舌径大于近远中径。双根管时,舌侧根管更大。
4.下前磨牙:下4有83%单根管,17%双管或单双管;下5多单根管。
(1)颊舌剖面:舌尖位于冠颈1/3,下4的颊尖位于冠中1/3,下5则位于颈1/3。下5的髓角比下4明显。
(2)近远中剖面:似尖牙。
(3)横剖面:牙颈部呈椭圆形。
5.上磨牙:颊舌径 > 近远中径 > 髓室高度。上8根管多融合为1个。
(1)颊舌剖面:近颊髓角最高,冠中1/3。髓室顶最凹处平颈缘。近颊分为双管或单双管,上6有63%,上5则30%。上6的远颊9%分为双管。
(2)近远中剖面:颊舌径大于近远中径。
(3)横剖面:3-4个根管口。MB2,即近舌、远颊根管口连线上或近中侧偶见MB2。
6.下磨牙:近远中径 > 颊舌径 > 髓室高度。
(1)颊舌剖面:舌侧髓角比颊侧高。下6的近中根有87%分为颊舌向的双或单双根管,远中根则有40%;下7近中根64%,远中根18%。
(2)近远中剖面:舌侧两髓角在冠中1/3,颊侧三髓角在颈缘或颈1/3。下6髓室顶最凹处平颈缘,髓室顶、底相距1mm。
(3)横剖面:近远中径大于颊舌径,近中颊舌径又大于远中。C形根管,下7常见,即近远中根管在颊侧融合。

恒牙髓腔的临床意义:
1.下前牙有4%唇舌双根管,而且根管容易侧穿。
2.注意上磨牙的MB2,下磨牙的C形根管。
3.下磨牙的髓室高度仅1mm,注意髓室底穿。
4.恒牙颈部髓室壁厚度在1.7-3mm左右,备牙时注意。

乳牙髓腔特点及临床意义
1.特点:
(1)与恒牙相比,髓腔体积占牙体体积比例更大,表现为髓室大、髓角高、髓壁薄、根管粗、根尖孔大。
(2)髓室顶和髓角多在冠中部。
(3)乳前牙一般单根管,乳下切牙偶有唇舌双根管。
(4)乳磨牙一般三根管,上颌颊2腭1,下颌近2远1。
2.临床意义:
(1)乳牙髓腔大,牙髓治疗效果好。
(2)乳牙牙根会吸收,勿损伤恒牙胚。

二、合与颌位

合的生长发育:
1.建合平衡及影响因素:
(1)前后向:
向前的动力:闭口咬合时的咀嚼力、合力(舌骨上肌群。注意升颌肌中除颞肌后束);全口牙略向近中倾斜,闭口咬合时远中受力更大,推牙体向前;舌肌向前;颌骨发育时后缘新生骨。
向后的动力:主要来自唇颊肌。向后的动力通过邻面触点在牙弓中传递,通过牙尖斜面在上下颌间传递。
由于前后向的建合动力,缺牙隙近中的牙向远中倒,远中的牙向近中倒。
(2)颊舌向:即唇颊肌与舌肌的平衡。颊舌向动力影响牙弓宽度。
(3)垂直向:上下颌的对合牙之间对抗。缺牙隙的对合牙会伸长。
功能异常(异常吞咽)、不良习惯(吐舌、口呼吸)、唇腭裂等疾病可破坏建合平衡。
2.合发育及影响因素:
(1)无牙合:出生后0.5y之前(或者1y之前),上下颌无稳定咬合关系,下颌主要前后运动,少侧方运动。
(2)乳牙合:2.5y-6y。4y以后颌骨发育加快,显得乳牙不足,因此乳牙合以4y为界分为2个阶段。
4y之前的乳牙合:乳牙无明显近远中、颊舌向倾斜;合曲线不明显;上下V远中面平齐,称齐平末端;由于乳牙无明显倾斜,所以深覆合、浅覆盖。
4y之后的乳牙合:前牙区出现间隙,其中上III近中、下III远中的间隙称灵长类间隙;切缘、合面磨耗;上下V远中面不齐,下V移到上V的近中(可理解为下颌向前发育);由于下颌支的发育,覆合减小。
(3)替牙合:替牙合表现有6种暂时性错合:
上唇系带过低(乳牙初萌时在上I之间);
上1间隙(上2牙胚对上1牙根挤压);
上1、2牙冠偏远中(上2、3分别挤压上1、2的牙根);
恒切牙拥挤(后续可通过3种因素恢复正常,即乳IV、V比恒4、5宽,颌骨生长,恒1-5比乳牙偏唇颊侧);
暂时远中关系(替牙合初期磨牙为远中关系,之后下磨牙向近中移动比上磨牙多,恢复正常的中性关系);
前牙深覆合。
除上述6种暂时性错合,其他错合畸形(反合、锁合、反锁合等)都不正常。
(4)早期恒牙合:恒7萌出空间的获得,大部分靠面前2/3向前生长,小部分靠面后1/3向后生长。恒8则常萌出空间不足或者先天缺失。

牙列:
1.牙列分类:
按构成牙列的牙,可分为:
(1)恒牙列:我国人均上恒牙列宽55m、长50mm,下颌52mm、41mm。
(2)乳牙列:宽度与长度的比例大于恒牙列,形态更接近半圆。
(3)混合牙列:如果成人有乳牙滞留,是异常现象。
按牙列形态分,可分为:(多数情况是以下的混合形)
(1)尖圆形:从2开始就向后弯曲。
(2)方圆形:从3远中才开始弯曲。
(3)椭圆形:介于方圆、尖圆,自2远中开始弯曲。
2.牙倾斜方向及生理意义:牙倾斜方向及牙冠倾斜方向。
(1)近远中向:上1较正或略向近中,上2的倾斜程度大于上1、3,上3倾斜程度介于上1、2之间。下前牙在近远中向倾斜程度较小。上下4-6在近远中向倾斜程度小,7、8向近中的倾斜程度渐大。
(2)颊舌向:上下切牙向唇侧倾斜(与牙槽突一致),上颌比下颌更倾斜。上3-6及下颌3、6较正,上7、8略偏颊,下4578略偏舌。
(3)垂直向:合平面:上1的近中切角到两侧6的近颊尖顶,平行于鼻翼耳屏线、基本平分颌间距离。解剖学合平面:下1的近中触点到两侧最后一颗磨牙的远颊尖顶。以合平面为准,上1、3,上45颊尖,上6近颊尖接触合平面;上2不接触;上磨牙的其他牙尖与合平面的距离,从前向后增大。
(4)生理意义:牙与牙紧密邻接,分散咀嚼力,防止食物嵌塞;牙冠倾斜使得合力沿长轴传导,提高咀嚼效率、保护牙周组织;上下牙列紧密接触,避免咬伤黏膜;增大固有口腔,并撑起面下1/3。
3.合曲线:矢状向为纵合曲线,冠状向为横合曲线。
(1)纵合曲线:
下颌牙的纵合曲线又称Spee曲线,凹向上,连接下切牙切嵴、尖牙牙尖、后牙颊尖。在切牙段较平,尖牙到下6远颊尖降低,再往后升高。
上颌的纵合曲线又称补偿曲线,凸向下,同样连接上切牙切嵴、尖牙牙尖、后牙颊尖。前段平,从上6的近颊尖向上。
(2)横合曲线:又称Wilson曲线。连接两侧同名磨牙的颊舌尖形成。
上颌的横合曲线,凸向下,因为牙冠向颊侧倾斜、舌尖更低。
下颌的横合曲线,凹向上,因为牙冠向舌侧倾斜、舌尖更低,但舌尖较高、所以下颌的横合曲线不明显。
上下牙的横纵合曲线可保持牙列紧密接触。经过磨耗,一般功能尖磨耗更多,可导致横合曲线变为反横合曲线。

合:合指上下颌牙接触的现象。
1.牙尖交错合:ICO,过去又称正中合。特点与意义如下:
(1)一对二:除下1与上颌最后一颗磨牙,都是一牙与对合两牙接触。意义在于:增大合接触面积;分散合力;缺失牙时,保留对合牙部分功能。
(2)覆合覆盖:
覆盖,即上牙盖下牙的水平距离,前牙为上切牙切缘到下切牙唇面,后牙为颊尖顶的水平距离。正常为2-4mm,超过称深覆盖。临床上,覆盖一般指前牙。I-III°深覆合:中1/3,颈1/3,颈1/3龈方。
覆合,即上牙盖下牙的垂直距离,前牙为上下切牙切缘的垂直距离,后牙为颊尖顶的垂直距离,正常为2-4mm,超过称深覆合。临床上同样常指前牙。I-III°深覆盖:3-5mm,5-7mm, > 7mm。
覆合覆盖意义:上下颌牙在咀嚼时保持接触;保护唇颊黏膜、舌黏膜。
下面介绍5种异常的覆合覆盖:
对刃合:切缘或颊尖顶直接相对。
开合:没有覆合。
反合:前牙中下前牙在上前牙唇侧,后牙中下后牙颊尖在上后牙颊侧。
锁合:上后牙的舌尖咬在下后牙颊尖的颊侧。
反锁合:上后牙的颊尖咬在下后牙舌尖的舌侧。
(3)磨牙关系:上下6的合关系可代表磨牙关系。上6的近颊尖对着下6的颊沟(近颊沟)为中性,下颌偏远中称远中关系(安氏II类),偏近中称近中关系(安氏III类)。
(4)尖牙关系:用尖牙代表前牙关系。下3的牙尖靠在上3的近舌斜面,上3的牙尖靠在下3的远唇斜面。
(5)牙尖功能分类:上后牙的舌尖、下后牙的颊尖为支持尖、功能尖,上后牙的颊尖、下后牙的舌尖为引导尖。
(6)后牙咬合接触:从ICO开始后牙向各方向运动,可出现正中止接触(不运动)、前止/后止接触、颊止/舌止接触。其中,稳定的正中止接触为正中三点止接触,两边为A、C点,中间为B点,则B点最为重要。
(7)ICO的判断:根据以下5点进行判断:
上下中线对齐,且对着上唇系带;
除下1与上颌最后一个磨牙,所有牙都是1对2;
尖牙关系正常;
磨牙中性关系;
前后牙覆合覆盖正常。
2.前伸合与侧伸合:
前伸合,即下切牙引导下,下颌前伸,最重要的位置是对刃合,此时后牙无接触。
侧伸合,下颌向一侧运动,工作侧的上下外侧牙尖接触,对侧不接触。又可分为尖牙保护合与组牙功能合,牙齿磨损后尖牙保护合会转变为组牙功能合。
3.合分类与意义:
分为中性、近中(II类)、远中(III类)合。
平衡合可分为单侧或双侧平衡合,单侧平衡合分尖牙保护合、组牙功能合,双侧平衡合分正中、前伸、侧方,做全口义齿需要注意双侧平衡合。
4.面部结构与协调:
(1)眶耳平面:眶下缘最低点到骨性外耳道上缘。头直立时此平面平行于水平面。
(2)鼻翼耳屏线:鼻翼中点到耳屏中点,平行于合平面,与眶耳平面成15°。
(3)Balkwill三角:髁突中心到下1近中切角连线,与合平面成26°。
(4)Bonwill三角:两侧髁突中心连接下1近中切角,形成边长为10.16cm的等边三角形。实际上该三角形一般只是等腰。
(5)唇齿关系:下颌处于姿势位(息止颌位)时(上切牙切缘在上唇下缘下1mm,下前牙平下唇),唇部丰满适度,唇能自然闭合,口角对着上3远中或上4近中。
(6)牙型、弓型、面型:一般三者相协调,比如上1方圆的,一般牙弓、面型也较方圆。
(7)面部三等分:上部为鼻根或眼角到发际,中部为鼻底到鼻根(或外眦到口角),下部为鼻底到颏点,这三部分长度相协调。除了这大三庭,还有小三庭,古语三庭五眼。

颌位:指下颌骨相对上颌骨的位置。有临床意义的包括牙尖交错位、后退接触位、下颌姿势位、正中关系。
1.牙尖交错位:ICO时下颌骨的位置。ICO处于正中时,也称正中颌位。
牙尖交错位的特点:上下颌牙尖交错,最广泛、紧密的接触;髁突在下颌窝中央,前斜面、关节盘、后斜面密切接触;双侧口颌肌群收缩对称、有力、协调;ICP可重复;ICP相对稳定,但在一生中有变化;咀嚼肌闭合道的终点。
ICP的影响因素:ICO;咀嚼肌是否异常;颞下颌关节是否异常。
ICP的意义:主要功能位;决定下颌的运动型/记忆型,决定闭口轨迹终点;可重复,常作为检查的基准位。
2.正中关系:下颌居中,髁突在最上、最前位(最中),下颌骨与上颌骨有适当的垂直距离时。又称铰链位,下颌可做18-25mm转动,即正中关系范围。
3.后退接触位:又称正中关系合(一般认为两者相同)。从ICP下颌往后下移动1mm即可到后退接触位,前牙不接触、后牙斜面接触,是下颌的生理最后位,此时下颌可侧向或铰链运动。少数人ICP和后退接触位重合。
4.下颌姿势位:又称息止颌位。下颌休息状态,上下颌自然分开,之间的间隙称息止合间隙或自由间隙,为2-4mm。此位置时下颌升降肌以最小收缩状态平衡下颌骨重力,因此息止颌位会随着头前后仰而变化,但随着年龄变化不明显。从息止颌位到ICP,垂直距离比前后距离为1-3之间。
垂直距离,即下颌姿势位时的面下1/3高度,鼻底到颏下点。再取ICP时的垂直距离,二者相减即息止合间隙。
息止颌位时上下颌不接触、磨耗,实际上24h内只有十几分钟上下颌牙接触。
5.三种基本颌位的关系:
(1)牙尖交错位与后退接触位:在正常情况下,10%的人二者为同一位,90%的人为二位,后退接触位向前滑0.5-1mm到达ICP(下颌仍居中,或者偏斜小于0.5mm),这一距离称为长正中,意义是缓冲两个颌位变化时的冲击。在非正常情况下,滑动时偏斜超过0.5mm,属于功能障碍性关系,可导致颞下颌关节病。由于牙的磨耗,正常情况也可变为非正常情况。
(2)息止位与ICP:从息止位开始,下颌向上运动1-3mm并略向前运动即可到ICP,这一过程中,下颌初始有初始的合接触时称为肌接触位(肌位),正常情况下肌接触位就是ICP,病理情况下二者可能不同。如果下颌向上小于1mm,或者向前后左右运动,常表示有咬合异常或肌功能异常。
6.前伸合颌位:比较稳定的前伸颌位包括对刃颌位、最大前伸颌位。最大前伸颌位时,前牙不接触、只有后牙接触。
7.侧合颌位:可重复的侧合颌位包括同名牙尖相对侧合颌位(尖对尖位)及最大侧伸颌位。尖对尖位时,非工作侧不接触。

三、口腔颌面颈部解剖

(一)颌面部骨

1.上颌骨:外形分为一体四突,一体又分四面。
(1)上颌骨体:略呈锥形,分前后上内四面,里面有上颌窦。
前面的结构有眶下孔、尖牙窝。眶下孔在眶下缘中点下方0.5cm处,向上后内通眶下管,内有眶下神经、血管,是眶下N阻滞的口外法注射部位。尖牙窝在前磨牙根尖上方,是提口角肌起始处,与上颌窦仅隔薄骨板,常作为上颌窦手术入路。
后面即颞下面,参与颞下窝、翼腭窝前壁的构成,结构有颧牙槽嵴、牙槽孔、上颌结节。颧牙槽嵴在上6根方,可以在无牙颌时作为上牙槽后N阻滞的标志;上颌结节是翼内肌浅头的起点,上颌结节上方有数个小骨孔即牙槽孔,里面是上牙槽后N、AV。
上面即眶下面,结构有眶下管,长1.5cm,眶下管前、中段分别分出上牙槽前、中NAV。
内面即鼻面,参与构成鼻腔外侧壁,结构有上颌窦裂孔,三角形,通向鼻腔;另外有一沟,没有正式名称,可称为上颌窦内面的沟,位于上颌窦裂孔后方,走形向前下方,与蝶骨翼突、腭骨垂直部一同构成翼腭管,内有腭降A、腭N。
(2)额突:接额骨、泪骨、鼻骨,参与构成泪沟。
(3)颧突:接颧骨,向下是颧牙槽嵴。
(4)腭突:与对侧腭突相接成腭中缝。腭突构成硬腭的前3/4,后1/4是腭骨水平部。在上1的腭侧,腭中缝与两颗上3连线交点处有切牙孔,内有鼻腭NAV。
(5)牙槽突:又称牙槽骨,两侧牙槽突连起来称牙槽骨弓。牙槽突与腭骨水平部构成腭大孔,其表面标志为腭小凹,位于上3到腭中缝连线的腭穹隆中点,或者从下往上看腭穹隆,在中、外1/3交界处,一般距硬腭后缘0.5cm,有腭前N通过,常用于腭前N、上颌N阻滞。
2.上颌骨的结构特点:
(1)牙槽突:
牙槽窝:容纳牙根的部分,其中上3的牙槽窝最深、上6的牙槽窝最大。上6的颊侧骨板更厚(颧牙槽嵴),其余牙腭侧骨板更厚。上8远中的牙槽骨质较疏松多孔。
牙槽嵴:牙槽窝在冠方的游离缘。
牙槽间隔:两牙之间的牙槽突。
牙根间隔:多根牙,各根之间的牙槽突。
(2)上颌窦与后牙根尖:上颌窦可覆盖上5-8,与根尖隔以薄骨板甚至仅有黏膜。距离从小到大,依次为6758。
(3)上颌骨三大支柱:为了承受咀嚼力,上颌骨形成了三大支柱,即骨质加厚处,以便于传导咀嚼力至颅底。
尖牙支柱/鼻额支柱:上颌尖牙区 - 梨状孔外缘 - 眶内缘 - 额骨。
颧突支柱:上6 - 颧牙槽嵴 ,然后分为两支,分别为 眶外缘 - 额骨 ,和 颧弓 - 颅底 。
翼突支柱:上颌骨牙槽突后端 - 蝶骨翼突 - 颅底。

3.下颌骨:颌面部唯一能活动的骨。下颌骨分为 水平部-下颌体 和 垂直部-下颌支 ,也可分为内面和外面。
(1)下颌体:外面,中线处有正中联合;正中联合两边各一个颏结节;颏结节向后上延伸到下颌支前缘,形成骨嵴,称外斜线,附着降下唇肌、降口角肌;外斜线上方,下5或下4、5之间,下方有颏孔,孔内是颏NAV,颏孔在水平部上下缘之间略偏上方。颏孔朝向可变,出生时朝前,2-3y朝后上,成年朝后上外。
内面,近中线处有上下颏棘,两对、四个突起,分别是颏舌肌、颏舌骨肌起点。从下颏棘向后上有一骨嵴,与外面的外斜线对应,称内斜线或下颌舌骨线,是下颌舌骨肌起点。内斜线上方为舌下腺窝,内斜线下方、从前向后为二腹肌窝、下颌下腺窝。
下颌前牙唇侧骨板薄于舌侧,前磨牙处相近,磨牙处颊侧骨板更厚。
(2)下颌支:又称下颌升支。升支上部有喙突、髁突,中间是乙状切迹。喙突上附着颞肌、咬肌,髁突颈部前上方附着翼外肌下头。内侧面中央略偏后上有下颌孔,朝后上;下颌孔前为下颌小舌,附着蝶下颌韧带;下颌孔前上方为下颌隆突,从前向后分别为颊N、舌N、下牙槽N;下颌孔后上方为下颌神经沟,容纳下牙槽NAV,下颌神经沟约在解剖合平面上方1cm处。下颌孔向前下方进入下颌管。下颌体下缘与下颌支连接处为下颌角,内面为翼肌粗隆,外面为咬肌粗隆。
(3)下颌骨的内部结构:
下颌管:在骨松质间的骨密质管道。下颌管与下8关系密切。
牙力轨道:下颌骨牙槽窝底部周围,被骨松质包绕并斜向后上,使得咀嚼力传导至下颌支、髁突。
肌力轨道:咀嚼肌产生的力直接作用于下颌骨,称肌力轨道。包括下颌角区,喙突->下颌体。
(4)薄弱部位:包括4个。
正中联合。颏孔区。下颌角。髁突颈部。

4.腭骨:左右成对,L形骨。位于上颌骨与蝶骨翼突之间。可分为水平部和垂直部。
(1)水平部:构成鼻腔底的后部,硬腭的后1/4。外侧缘和上颌骨牙槽突共同构成腭大孔;两侧水平部的内缘相连为鼻嵴后部。
(2)垂直部:构成鼻腔后外侧壁。外侧面和蝶骨翼突、上颌骨体内面的沟一同构成翼腭管。
(3)突起:垂直部上缘有蝶突、眶突,之间是蝶腭切迹;垂直部、水平部相连处有锥突。蝶腭切迹+蝶骨体下面构成蝶腭孔,翼腭窝经过蝶腭孔通鼻腔;锥突后面的中部为翼突窝底,是翼内肌起始。

5.蝶骨:似蝴蝶,包括体部、一对大翼、一对小翼、一对翼突。位于颅底中部。
(1)小翼:小翼以上下两根与蝶骨体相连,中间是视神经孔/管,通过视N、眼A。
(2)大翼:大翼的大脑面,近蝶骨体的前内侧有圆孔,前通翼腭窝,上颌N从此出颅;圆孔后外侧为卵圆孔,通颞下窝,下颌N从此出颅;再往外为小的棘孔,脑膜中A入颅。
(3)翼突:蝶骨体与大翼连接处向下延伸而成,分外板、内板。外板薄宽,是翼外肌下头起始处,常用作上、下颌N阻滞的骨性标志;内板窄长,下端形成翼钩,有腭帆张肌肌腱直角绕过,腭裂修复术时需凿断翼钩以减少软腭缝合张力。上部前面与上颌骨体后面之间的裂隙称翼突上颌裂,上颌A末端从此进入翼腭窝。

6.颞骨:左右成对,分为颞鳞、乳突、岩部、鼓板4部分。颞鳞下部有前根、后根向前方突出为颧突。颧突前根起始处形成关节结节,关节结节后方、鼓部前方有颞下颌关节的关节窝。

7.舌骨:U形,在甲状软骨见上方、下颌骨后下方,仅靠肌肉固位。分为舌骨体、大角、小角。
(1)舌骨体:舌骨中部近似椭圆的扁骨板,平下颌角。舌骨体上部附着颏舌骨肌,下部附着下颌舌骨肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌。甲状舌管囊肿常发生在舌骨体上下。
(2)舌骨大角:从舌骨外侧向后上延伸,上缘平舌A起始部,上缘是舌骨舌肌起始处。常用于咽部手术标志,寻找舌A。
(3)舌骨小角:位于舌骨体、舌骨大角连接处,附着茎突舌骨韧带。

(二)颞下颌关节

由5部分组成,即髁突、颞骨关节面、关节盘、关节囊、关节韧带。
1.颞下颌关节的构成:
(1)髁突:呈梭形,内外径15-30mm,前后径8-10mm。髁突关节面被横嵴分为前后两面,前斜面小,是功能面、负重区;后斜面呈圆三角形。髁突外侧端有一粗糙面附着关节盘、关节韧带。髁突颈部前内方为关节翼肌窝,附着翼外肌。
(2)颞骨关节面:位于颞骨鳞部的关节面,包括关节窝和关节结节。
关节窝:前界为关节结节嵴,外界为颧弓延续,内后界为岩鳞裂、鼓鳞裂(又称鳞鼓裂),隔骨板邻外耳道、中耳。关节窝内侧为蝶嵴。关节窝顶与颅中窝最薄仅1.2mm,易损伤脑膜中A。
关节结节:位于颧弓根部,侧面观为突起。关节结节分两个斜面,前斜面延续颞下窝,后斜面为功能面。
(3)关节盘:在关节窝、关节结节、髁突之间,椭圆形,内外径大于前后径。关节盘的成分主要为胶原纤维,走向有变化。矢状面上关节盘可分为前中后三带,厚度分别为2、1、3mm,前后带的纤维多向排布,中带的纤维前后向为主,中带是主要的负重区。冠状面上,关节盘的厚薄更均匀一些,内侧较厚、外侧较薄。
关节盘的主要作用是减震、缓解关节内压。
(4)关节囊:上前方附着于关节结节前斜面的前缘;上后方附着于鼓鳞裂、岩鳞裂;内前方融合翼外肌上头;外侧附着于颧弓、关节窝边缘、关节后结节;内侧止于蝶骨嵴;下方止于髁突颈部。内外侧直接附着在髁突颈部,其余部位关节囊与关节盘相连,使得关节腔分为较大的上腔和较小的下腔。
(5)关节韧带:包括颞下颌韧带,茎突下颌韧带,蝶下颌韧带。
颞下颌韧带:分为浅、深层,浅层斜向后下附着于髁突颈外侧,深层水平向后附着于髁突外极和关节盘后部。功能是防止髁突向外侧脱位。颞下颌韧带实际上是关节囊外壁增厚。
茎突下颌韧带:又称后韧带,茎突到下颌角、下颌支后缘,可限制下颌过度前伸。
蝶下颌韧带:又称内侧韧带,蝶骨角嵴到下颌小舌、下颌孔下缘。在迅速大张口时防止张口过大。

2.颞下颌关节的血供与神经:
主要来自颞浅A,上颌A的关节支。在颞下颌关节里血供并不均衡,有这几个特点:关节囊中,滑膜层比纤维层血管丰富;关节盘,中央区无血管、周围血管密;关节窝、关节结界、髁突软骨无血管,骨髓内血管丰富。
颞下颌关节的神经有耳颞、颞深、咬肌N。关节盘的中央无神经末梢。

3.颞下颌关节的运动:包括3种运动形式。
(1)单纯转动:又称铰链运动,为对称性运动。发生在从ICP到张口18~25mm的过程中,主要发生在关节下腔,髁突做前后向的单纯转动。
(2)单纯滑动:为对称性运动。发生在前伸颌中,主要发生在关节上腔,盘-髁复合体在颞骨关节面下往前、下运动。
(3)滑动兼转动:可对称可不对称,从ICP到最大张口位就是滑动转动兼有的过程。

(三)口颌面颈部肌

略,部分介绍。

咀嚼肌:包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌。

(四)血管

略,部分介绍。

面颈部血液主要来源于颈总、锁骨下A。颈总A在甲状软骨上缘处分为颈内、颈外A,只有颈外A在颈部有分支。颈内A最初在颈外A的后外侧,然后转到后内侧。左侧颈总A起自主动脉弓、较长,右侧则起自头臂干、较短。
危险三角,指鼻根到双侧嘴角,此处静脉无瓣膜,又通向深部海绵窦,比较危险。
翼静脉丛,又称翼丛,交通丰富,可通过卵圆孔网、破裂孔导血管等交通海绵窦。在上后阻滞时应避免刺破翼丛。

(五)神经

略,部分介绍。

1.三叉N:14对脑N中最大的,为混合性N,是口腔颌面的主要感觉N、咀嚼肌的运动及本体感觉N,主要分支有3条:
(1)眼N:感觉N,从眶上裂出颅。
(2)上颌N:感觉N,从眶下裂入眶、更名为眶下N。
(3)下颌N:混合N,是三叉N最大的分支,从卵圆孔出颅。
三叉N痛最有效的药物为卡马西平。

上下颌N在口腔的分支与分布:
(1)上颌N:
鼻腭N:上1的牙髓,上1-3的腭侧黏骨膜、牙龈。
腭前N:上3-8的腭侧黏骨膜、牙龈。
上牙槽后N:上6-8,除上6的近颊根以外,牙髓、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈。
上牙槽中N:上4-5,及上6的近颊根,牙髓、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈。
上牙槽前N:上1-3,牙髓、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈。
(1)下颌N:
颊N:下5-8的颊侧牙龈、皮肤、黏膜。
舌N:下1-8的舌侧牙龈,口底、舌前2/3的黏膜,舌下腺、下颌下腺。舌N钩绕颌下腺导管。
下牙槽N:下1-8的牙髓、牙周膜、牙槽骨。
颏N:下1-4的唇颊侧牙龈,下唇黏膜、皮肤,颏部皮肤。

面N损伤表现:
(1)核上瘫:对侧眼裂以下表情肌瘫痪,但肌肉不萎缩、额纹存在、味觉唾液正常。
(2)核下瘫:同侧全部表情肌瘫痪,额纹消失,有时舌前2/3味觉、唾液减退。
周围性面N损伤与中枢性重要鉴别点是周围性的额纹消失。
面N损伤部位与症状:
(1)茎乳孔外:面瘫
(2)鼓索与镫骨肌神经节之间:面瘫+味觉丧失+唾液腺障碍
(3)镫骨肌与膝状神经节之间:面瘫+味觉丧失+唾液腺障碍+听觉改变
(4)膝状神经节:面瘫+味觉丧失+唾液腺、泪腺障碍+听觉改变(泪液测试用于检查膝状神经节)

(六)淋巴

略。

(七)口腔局解

略。

(八)面部局解

略。

(九)颈部局解

略。

四、口腔生理功能

口腔的主要生理功能包括咀嚼、吞咽、言语、唾液分泌、感觉。

(一)下颌运动

下颌运动可简化为开闭口、前伸后退、侧方运动。
1.开闭口运动:
(1)从后退接触位开始,下切牙向后下方运动18~25mm,髁突单纯转动;继续运动至关节结节前下方,则髁突以滑动为主、伴转动;再继续开口至最大开口,髁突单纯转动。正常情况开口度40mm以上,髁突向前下移动10mm左右。
(2)从牙尖交错位或下颌姿势位开始,到髁突至关节结节的前下方,髁突滑动兼转动;继续至最大开口,髁突单纯转动。
(3)闭口运动和开口相反。
(4)开口运动的肌肉:舌骨上肌群。翼外肌上头使髁突向前下方运动。
(5)闭口运动的肌肉:咬肌、颞肌、翼内肌,牵引下颌向前上方运动;翼外肌上头稳定关节盘。
(6)开闭口正常的标志:双侧髁突运动均匀一致;关节内无响声、弹跳;颌面部无痛;下颌颏部无偏斜、前伸;开口度40mm以上。
2.侧向咬合运动:
(1)定义:侧向咬合指下颌从ICP开始向一侧运动,保持上下颌牙接触,直到同名牙尖相对;及反过程。侧向咬合是后牙咀嚼的主要形式。
(2)Bennett运动:指下颌整体侧方位移。工作侧髁突以转动为主,向外侧移动约3mm;非工作侧髁突向前内下滑动,运动轨迹与矢状面的夹角称Bennett角,正常约20°(笔者的理解是从冠状面看)。
(3)运动动力:略。
(4)侧方运动正常标志:颏部运动范围约10mm;Bennett角约20°;运动无障碍。
3.前伸后退运动:
(1)定义:从ICP开始,下颌沿上前牙舌面向前下运动至对刃颌位,进一步到最大前伸位,及相反过程。
(2)切道斜度:前伸合中,下切牙运行轨迹与眶耳平面所成角度为切道斜度,在45~60°。切道斜度通常等于上切牙舌侧斜度,且覆合越深、切道斜度越大。
(3)髁道斜度:前伸合中,髁突在关节窝内的运动轨迹与眶耳平面所成角度为髁道斜度。髁道斜度变化范围大。
(4)前伸合的肌肉:髁突前下动力主要为翼外肌下头,另外还有咬肌、翼内肌的部分纤维。前伸返回时,动力主要为颞肌后束、二腹肌等,翼外肌上头稳定关节盘。
(5)前伸合正常标志:双侧髁突运动均匀一致;关节无杂音;颌面部无疼痛不适;运动对称无偏斜。
(6)后退咬合运动:从ICP开始,沿后牙斜面至后退接触位。一般范围为1mm。
(7)后退咬合的肌肉:主要是颞肌后束、二腹肌等。翼外肌上头稳定关节盘。

4.下颌运动范围及意义
(1)边缘运动:下颌在各个方向上最大范围的运动(常以下颌切点的轨迹表示),表示下颌、颞下颌关节的韧带、肌肉的功能潜力。
(2)叩齿运动:即习惯性小开闭运动,无意识进行。叩齿运动的频率、稳定性、速度可反映系统各组分的协调性。
(3)咀嚼运动:下颌的功能运动,在冠状面上可见切点运动轨迹呈滴泪状,但有个体差异,同一个体咀嚼不同性质、数量食物时也可变化。

5.下颌运动的制约因素:
(1)右侧颞下颌关节
(2)左侧颞下颌关节
(3)合
(4)神经肌肉因素
前两个因素是解剖性的,相对固定;第三个因素也是解剖性的,但可因磨耗而改变;第四个因素受影响较多,多变。

6.下颌运动的记录方法:
(1)直接观察法:正常指标如下:
受试者大张口,开口度(上下中切牙近中切角间的垂直距离)在40~60mm;
正常开口时下颌直向后下,记录为 ↓ ,无偏斜、震颤、弹跳等。
前伸时,下切牙向前超过上切牙,运动距离8~10mm;
侧伸时,两侧运动范围基本相等,下中切牙近中切点可偏离中线8~10mm。
(2)机械描记法:
哥特弓描记法:在上下颌固定记录板、描记针。
机械式髁突运动描记:较复杂,略。
(3)电子仪器记录法:光电传感、磁性传感、超声传感等,记录切点或髁点。

(二)咀嚼运动

1.咀嚼运动的过程和类型:
(1)咀嚼运动的过程:分为前牙切割、后牙捣碎、研磨。
前牙切割:主要通过前伸合完成。下颌从ICP或姿势位向前下伸出,咬住、切割食物并到对刃合,然后下切牙切缘沿上切牙舌面到ICO。其中只有 对刃 -> ICO 是咀嚼运动,之前的过程为准备运动。
后牙捣碎和研磨:分别由前磨牙和磨牙进行。从ICO开始,下颌牙颊尖沿上颌牙颊尖的舌斜面运动至同名牙尖相对,然后返回ICO。此过程多次重复,称后牙的合运循环。在单个循环中, 颊尖相对 -> ICO 为咀嚼运动。咀嚼一侧为工作侧。
(2)咀嚼运动的类型:咀嚼运动能单侧,双侧,或双侧交替进行。
双侧交替:指多向、双侧交替的咀嚼运动,有主次之分。可刺激、自洁全部牙。约占78%。
单侧及前伸:常见于对合障碍的适应,比如多吃软食者,合型正常但有牙或牙周异常者。约占12%。
双侧同时性咀嚼:见于咀嚼食物的末期、吞咽之前。约占10~20%。还常见于全口义齿患者。
2.咀嚼周期及效率:
(1)咀嚼周期:咀嚼运动较复杂,但下颌运动有一定重复性。正常的咀嚼速度为70~80次/min,有以下特征:
轨迹图似滴泪,开口近中线、闭口偏侧方;
从ICP开口时相,运动速度较快;
近最大开口位时减慢,但闭口时运动变快;
闭口近合接触时减慢,直到ICO时速度为0;
单个咀嚼周期约耗时0.875s,其中牙接触约0.2s。
(2)咀嚼效率:在一定时间内对定量食物咀嚼磨细的程度即咀嚼效率。测定方法有:
筛分称重法:过筛,计算重量比。
吸光度法:用分光光度计对咀嚼后的食物悬浊液测定,咀嚼效率高则食物细、悬浊度高、吸光读数大。本法较准确简便。
比色法:又称Gume法,将咀嚼后的明胶放入苋菜红溶液中,明胶被嚼得越碎、苋菜红被吸收越多,测量溶液浓度即可。
影响咀嚼效率的因素有:
缺牙位置。一般前牙缺失对咀嚼效率的影响小于后牙缺失。如果缺牙不对称分布,当合单位数小于6时称咀嚼效率低。
牙的功能性接触面积。接触面积越大,效率越高。
牙周组织。牙周组织受损也会导致咀嚼效率低。
颞下颌关节。
口腔内软组织缺损,炎症,外伤后遗症等。
全身健康状态。比如老年人肌肉萎缩。
其他因素。过度疲劳,精神紧张,不良咀嚼习惯。
3.咀嚼运动的生物力学与肌肉活动:
(1)咀嚼运动中的生物力学:包括咀嚼肌力与合力。
咀嚼肌力:又称咀嚼力,指参与咀嚼的肌肉能发挥的最大力量。一般用生理状态下肌肉的横断面积表示。
合力:又称咀嚼压力,指咬合时牙周组织受力。有个体差异、年龄差异。合力大小顺序为: 6 > 7 > 8 > 5 > 4 > 3 > 1 > 2 ,和牙周膜面积、牙大小同序。影响合力的因素有以下6个:
性别:一般 男 > 女 。
年龄:青春期前增加,之后减少。
咀嚼习惯:惯用咀嚼侧比非咀嚼侧合力大。吃韧性食物时,5、6合力最大。
合力线的方向:轴向合力比侧向合力大。
张口距离:颌间距离过大过小都可减少合力。
其他:面部骨骼等。
(2)咀嚼运动中的肌肉活动:略。
4.咀嚼时牙的动度与磨耗:
(1)咀嚼时牙的动度:由于牙周韧带,牙在咀嚼时会有轻微动度。一般1N的力可导致垂直向0.02mm动度;500g水平力导致的动度,切牙0.1-0.12mm,尖牙0.05-0.09mm,前磨牙0.08-0.1mm,磨牙0.04-0.08mm。动度可调节牙髓血液,缓冲受力。
(2)磨耗与磨损:
磨耗是正常生理现象,多发生在合面、切嵴、邻面。磨耗的生理意义为:消除建合初期形成的早接触点;年龄增加,咀嚼肌、牙周导致咀嚼效率下降,而合面磨耗可增加咀嚼效率;牙周组织退缩增长临床冠、合力力矩,磨耗可减少合力力矩;邻面磨耗使牙弓前移,前牙不拥挤。
磨损是病理性损耗,多见于刷牙(楔缺),嗑瓜子(切缘的楔缺)。
磨耗的评价:分为定性和定量。临床常用分级如下:
0级,釉质无磨耗,合面、切缘形态完整;
1级,牙尖釉质出现磨耗,牙本质未暴露;
2级,牙尖釉质消失,牙本质出现磨耗;
3级,牙尖全部磨耗,继发性牙本质暴露,合面变平;
4级,继发性牙本质磨耗,露髓,但髓腔内也是继发性牙本质。牙活力降低或消失。
5.舌,唇颊,腭在咀嚼中的作用:
(1)舌:传送、搅拌食物,选择、辨认食物,挤压食物,清洁。
(2)唇:温觉、触觉,阻止不适宜的食物;推送、保持食物在上下颌牙列间;放止食物跑出口腔。
(3)颊:松弛时便于在前庭容纳食物;收缩时推送食物到上下颌牙列间。
(4)腭:配合舌挤压食物;触觉,辨别食物粗糙程度。
6.咀嚼的作用与影响:
(1)咀嚼的作用:
消化作用:食物的表面积增加,溶解性增加;刺激唾液分泌;刺激胃肠道蠕动、消化腺分泌。
按摩作用:摩擦、按摩牙龈。
调节血运:咀嚼时牙的动度可调节进出牙髓的血液。
(2)咀嚼的影响:
消除建合初期的早接触、合干扰。
刺激颌骨发育。
刺激相关组织,促进合、颌面发育。

(三)吞咽、呼吸、言语

略,部分介绍。
口呼吸指口鼻并用,鼻呼吸比例<70%或75%。

(四)唾液分泌与功能

1.唾液性质与成分:
比重1.004~1.009,pH6~7.9,平均6.75,渗透压低于血浆。唾液水分占99.4%,有机物0.4%,无机物0.2%,有机物主要是黏蛋白。
2.唾液分泌与调节:
正常成人每天1~1.5L,大约0.5mL/min。静止时,下颌下腺占60~65%分泌量,腮腺22~30%,舌下腺2~4%,小唾液腺7~8%。进食时腮腺分泌量明显增加。
3.唾液的作用:
(1)消化作用:α-淀粉酶(主要由腮腺分泌),需要pH6~8。
(2)辅助咀嚼:形成食团。
(3)溶媒:溶解食物、产生味觉。
(4)润滑:保持黏膜湿润。
(5)保护:黏蛋白吸附至黏膜,放止脱水、外源性刺激。形成获得性膜,对釉质有一定修复作用。
(6)缓冲稀释:缓冲pH、温度。稀释浓度。
(7)清洁:唾液可抑制龋病。
(8)杀菌:溶菌酶、sIgA。
(9)黏附固位:活动牙固位。
(10)缩短凝血:当血液与唾液1:2混合时,缩短凝血时间最多。
(11)排泄:排泄血液中的异常成分。
(12)体液调节:同汗液。
(13)内分泌:下颌下腺分泌唾液腺激素,腮腺分泌腮腺素。

(五)口腔感觉

包括痛觉、触压觉、温度觉、本体感觉、味觉。口腔的感觉敏感性为 痛觉 > 压觉 > 冷觉 > 温觉 。
1.痛觉:
疼痛阈值:能感到痛的最小刺激。
耐受疼痛阈值:无法承受更强刺激时的刺激强度。
牙髓牙周膜的痛觉感受器密集程度, 前牙 > 前磨牙 > 磨牙 。
口腔黏膜从前牙区向磨牙区痛点也减少。对着7的颊粘膜区有触觉感受点、无痛觉感受点;从颊黏膜中央到口角的带状区痛觉迟钝,称无痛区。牙龈缘痛觉最敏感
2.温度、触压觉:
(1)温度:一般认为热觉感受器为鲁菲尼(Ruffini)小体,冷觉为克劳斯(Krause)终球。口腔前部的冷点、温点比后部多;口腔黏膜的冷点多于温点(但硬腭前部仅有冷点),温点主要在上下前牙周围。
(2)触觉、压觉:、
触觉:接触到口腔黏膜但未引起形变时的感觉,适应快。与刺激的有无关系密切。
压觉:引起组织变形,适应慢。与刺激的强度关系密切。
4种触压觉感受器:游离神经末梢;牙周膜本体感受器;Meckel小体;Meissner触觉小体。
触压觉敏感性上,舌尖、唇、硬腭前部最大。年龄越大、黏膜越厚,触压觉越迟钝。
3.牙周本体觉:
(1)牙周本体觉感受器:略。
(2)本体觉敏感度: 前牙 > 后牙 ; 舌尖 > 颊黏膜 。
4.味觉:
(1)感受器:味蕾,人体约4000个味蕾,菌状、叶状、轮廓乳头各有3、30、250个味蕾。年龄增长,味蕾也会退化。基本味觉有酸甜苦咸。
(2)敏感性:相对来说,舌侧-酸,舌尖-甜,舌根-苦,腭-酸、苦。
(3)味觉的影响因素:习惯嗜好,心理,社会文化,年龄等多种因素。老年人味蕾萎缩,常嗜咸。

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