一、颌面部骨
二、颞下颌关节

本文总结自人卫版口腔解剖生理学(第七版) 。

一、颌面部骨

这里主要讲上下颌骨,鼻骨,颧骨,腭骨,颞骨,蝶骨,舌骨。

上颌骨(maxilla):位于颜面中部,左右各一,其可分为一体四突,一体指上颌骨体(又分为前后上内四个面),四突指额、颧、腭、牙槽突。
1.上颌骨体(maxilla body)分为四个面:
(1)前面:又称脸面,其上界为眶下缘、下界移行到牙槽突、内界为鼻切迹nasal notch(鼻切迹向下止于尖端的突起,两块上颌骨的尖端突起共同形成前鼻棘anterior nasal spine,从人的前方看过去、梨状孔中间最下方就是前鼻棘)、后界为颧突+颧牙槽嵴(颧牙槽嵴大概在上6的根方,因为这里的咀嚼力大所以骨质增厚成嵴,还有肌肉附着,是上牙槽后神经阻滞的标志)。前面的重要结构有眶下孔infraorbital foramen(眶下缘中点下方0.5cm处,通行眶下N、AV,眶下孔向上后外方向通入眶下管infraorbital canal,眶下孔常用于眶下神经阻滞),尖牙窝canine fossa(虽然叫尖牙窝却在前磨牙根尖上方,尖牙窝是提口角肌的起始处,手术时常从尖牙窝进入上颌窦),切牙窝incisive fossa(在尖牙窝前方、上颌切牙之上,比较浅)。
(2)后面:又称颞下面infratemporal surface,朝向后外。后面与前面通过颧牙槽嵴分隔,在下方有上颌结节maxillary tuberosity(上颌7或8的牙根就在上颌结节里,上颌结节也是翼内肌浅头的起点),牙槽孔(在上颌结节的上方,是数个小骨孔,牙槽管接牙槽孔进入上颌窦后壁,牙槽管里面走的是上牙槽后N、AV,上牙槽后N阻滞时麻醉药就打到牙槽孔周围)。
(3)上面:又称眶面,呈三角形,构成了大部分眶下壁。上面的前缘组成了一部分眶缘,后缘则组成了大部分的眶下裂前缘,在眶下裂前缘往前、上面的中部,有眶下沟infraorbital groove向前下内通眶下管、眶下孔。眶下管在上颌骨体内穿行时,在前段发出一牙槽管,内有上牙槽前N、AV经上颌窦前壁向下穿行;眶下管的后段也发出一牙槽管,内有上牙槽中N经过上颌窦的前外侧壁穿行;上牙槽后N是在进入上颌骨之前就分出去了,从牙槽孔进入。眶下管长约1.5cm,所以眶下N阻滞时进针超过1.5cm可能损伤眼球。
(4)内面:又称鼻面,因为内面构成鼻腔外侧壁。内面的后上方有三角形的上颌窦裂孔通向鼻腔,上颌窦裂孔后方有向前下方的沟,在蝶骨翼突、腭骨垂直部上有相应的沟,三块骨共同构成翼腭管pterygo-palatine canal,翼腭管长3.1cm,内有腭降A、腭N,临床做上颌N阻滞时需要用到。上颌窦裂孔前方有一向上的深沟,延续泪沟,构成鼻泪管的骨性部分。
2.四突
(1)额突frontal process:在上颌骨体的内上方,额突的上、前、后缘分别接额骨、鼻骨、泪骨。额突的外侧面构成一部分眶内缘和鼻背,内侧面构成鼻腔侧壁的上份。额突参与泪沟的构成,在上颌骨骨折累及鼻腔、眶底需要复位时,要注意鼻泪管畅通。
(2)颧突zygomatic process:在上颌骨体的前、后、上面交界处形成的锥状突起,颧突向外上接颧骨,向下接颧牙槽嵴。
(3)腭突palatine process:是一块水平骨板,在上颌体与牙槽突的移行处伸向内侧、与对侧上颌骨腭突相接,形成腭中缝(midpalatal suture)。腭突的下面略凹陷形成腭穹隆,构成了硬腭的前3/4,该面上有许多小孔供小血管穿行。切牙孔incisive foramen(或称腭前孔)在上1的腭侧,两侧上3连线与腭中缝交点处,向上后接切牙管incisive canal,内有鼻腭N、AV通过,也是鼻腭N麻醉的地方。腭突下面,后外侧接近牙槽突处,有纵行的沟或管,穿行腭大AV、腭前N。腭突后缘呈锯齿状,接腭突水平部。
(4)牙槽突alveolar process:又称牙槽骨,呈弓形,包埋上颌牙根。牙槽突的内外骨板都是骨密质,中间夹骨松质。一般前牙的唇侧骨板较薄,前磨牙的颊舌侧骨板差不多,磨牙的舌侧骨板较薄。牙槽突与腭骨水平部共同构成腭大孔greater palatine foramen,内有腭前N,腭大孔上接翼腭管。腭N在翼腭管里叫腭N,从腭大孔出来就叫腭前N。临床做上颌N阻滞时常需要寻找腭大孔,它在上8到腭中缝连线上,如果用软尺测量会发现腭大孔在该连线的中点,如果从下往上看上腭,则腭大孔在连线的中、外1/3交点处。腭大孔距离硬腭后缘约0.5cm。
3.上颌骨的结构特点:这里介绍一下牙槽突,上颌窦,以及上颌骨的三大支柱。
(1)牙槽突:牙槽突可以不断破骨、成骨,使牙齿移动。牙列缺损后,缺牙处的牙槽骨缺少生理性刺激,会开始吸收,一般因牙周病而拔除的牙齿,该处的牙槽骨吸收在病程初期(拔牙前)就很明显;龋病、根尖周病导致的拔牙,则会随着病程长短、拔牙难易而使牙槽骨吸收的程度不同;其他影响牙槽骨吸收的因素还有骨质致密程度,患者全身状况等。一般来说,吸收的速率在缺牙后的前3个月(伤口愈合期)最快,6个月后显著减慢,2年后趋于稳定。
牙槽突上还有一些解剖结构,包括牙槽窝、牙槽嵴、牙槽间隔、牙根间隔。
牙槽窝alveoli or tooth sockets:即牙槽突容纳牙根的部分。上3的牙槽窝最深,上6的牙槽窝最大。牙槽窝接触牙周膜的周壁称为固有牙槽骨,上面有许多小孔、称为筛状板或筛板,又因为X片上它呈白色,也叫硬板。在上颌,前牙的牙槽窝唇侧骨板较薄,前磨牙处颊腭侧骨板差不多,磨牙处则颊侧更厚,上8的牙根远中的牙槽骨质地比较松。
牙槽嵴:牙槽窝的游离缘
牙槽间隔:两牙之间的牙槽突
牙根间隔:多根牙,各个牙根间的牙槽突
(2)上颌窦:在上颌体中央,在鼻旁窦中最大的一对。上颌窦呈锥体形,基底在鼻腔外侧壁,尖在上颌骨的颧突,上壁在眶底,下壁是部分牙槽突,下壁一般比鼻腔底低1.5cm,覆盖5~8的根尖,和根尖之间隔以薄骨板甚至黏膜。上颌窦底与这4颗牙由近到远是6、7、5、8,与这些牙关系紧密。上颌窦在基底(鼻腔外侧壁)的前部开口于半月裂孔,属于中鼻道。
(3)三大支柱:尖牙支柱canine buttress,又称鼻额支柱nasofrontal buttress,承受尖牙区的压力,起自上3牙槽突,沿梨状孔外缘、眶内缘经额突到额骨;颧突支柱zygomatic buttress,承受6的压力,从上6的牙槽突经颧牙槽嵴到颧骨后分为2支,一支沿颧骨额突经眶外缘到额骨,另一支向后外经颧弓到颅底;翼突支柱pterygoid buttress,又称翼上颌支柱pterygomaxillary buttress,承受磨牙区压力,从上颌牙槽突后端到蝶骨翼突。
4.上颌骨的临床解剖特点:上颌骨有薄弱部位,按照Le Fort的三种骨折线,Le Fort I型为从梨状孔下部平行牙槽突底部、经上颌结节到蝶骨翼突;Le Fort II型为通过鼻骨、泪骨、颧骨下方到蝶骨翼突;Le Fort III型为通过鼻骨、泪骨、眶底、颧骨上方到蝶骨翼突。另外,颌骨质量有四个分类:完全均质的密质骨;厚层密质骨+包绕骨小梁密集排列的松质骨;薄层密质骨+包绕骨小梁密集排列的松质骨;薄层密质骨+包绕骨小梁疏松排列的松质骨。
5.上颌骨的增龄性变化:出生时上颌骨的横径、矢径大于垂直径,额突明显,上颌体比牙槽突小,牙槽几乎到眶底,上颌窦只是鼻腔外侧壁的一条沟。成年时上颌骨的垂直径最大。老年或牙齿早脱后,上颌骨的牙槽突向上内吸收,切牙乳突、颧弓逐渐接近牙槽嵴顶,腭穹隆变浅平。
6.AV、N、L:上颌骨血供丰富,抗感染能力强、骨折后愈合快,但外伤、手术时出血多。上颌骨淋巴回流广。上颌骨由三叉神经的上颌神经分支支配。

下颌骨(mandible),颌面唯一能活动的骨。下颌骨分为水平部(下颌体)和垂直部(下颌支),下颌体下后缘到下颌支后缘连接转角称下颌角。
1.下颌体mandibular body:分内外两面,牙槽突、下缘两个部分。
(1)外面:中线处见正中联合,正中联合两旁各有一隆起,称为颏结节mental tubercles(想象方下巴的人),从颏结节经颏孔下方、向后上延伸到下颌支前缘的骨嵴称为外斜线external oblique line,附着降下唇肌、降口角肌,外斜线下方则附着颈阔肌。在外斜线上方,下5或下4、5之间的下方,中间略偏上的地方有颏孔mental foramen(如果老年人牙槽突吸收,颏孔更靠上),内有颏NAV。对于儿童,在6萌出前,颏孔在下IV下方、靠近下颌体下缘更近;颏孔的朝向,出生时朝前,2~3y朝后上,成年人多朝后上外。
(2)内面:近中线附近有上下两对突起,分别是上颏棘upper genial tubercles和下颏棘lower genial tubercles,上颏棘连颏舌肌,下颏棘连颏舌骨肌。从下颏棘下方斜向后上有一条斜线与外斜线对应,称为内斜线internal oblique line或下颌舌骨线mylohyoid line,是下颌舌骨肌的起点,内斜线的后端还附着翼下颌韧带。内斜线上方,两对颏棘的外侧有一对舌下腺窝,邻舌下腺;内斜线下方,与舌下腺窝相对的是下颌下腺窝,邻下颌下腺、下颌下淋巴结,面A在这里下降绕过下颌体下缘;下颌下腺窝向前,内斜线下方,中线两侧近下颌体下缘处有一对不明显的卵圆形凹陷,是二腹肌窝digastric fossa,二腹肌前腹从这里起。内斜线在后上接下颌支前缘的部分,这里往后下,在下颌支上有下颌舌骨沟mylohyoid groove(起自下颌孔,和牙槽管走向类似、与内斜线近乎平行,往前下)。
(3)牙槽突:下颌牙槽突与上颌类似,区别在于下颌牙槽窝比相应的上颌牙槽窝小,除切牙区外很少有小孔穿通骨皮质到松质,因此下颌拔切牙可浸润、拔其他牙需要阻滞。
类似上颌牙槽突,下颌牙槽突在前牙区唇侧骨板较薄,前磨牙区厚度相近,磨牙区颊侧更厚。另外,笔者在临床上遇到过2个病人,分别在右下颌2、3之间(单侧),下颌4、5之间(双侧),靠近牙槽嵴顶的位置骨皮质突出一块,没有什么异常,只是会稍微挡着舌头运动,不知道怎么称呼。
(4)下颌体下缘:又称下颌下缘,外形圆钝,是下颌骨骨质最密的地方。下颌下缘常作为下颌下区手术定点标志,还是颈部的上界。
2.下颌支mandibular ramus:又称下颌升支,是几乎垂直的长方形骨板,分内外2面、上下前后4缘、髁喙2突。
(1)内面:中央略偏后上方处有下颌孔mandibular foramen,呈漏斗状朝向后上。下颌孔前方有下颌小舌,附着蝶下颌韧带;下颌孔的后上方有下颌N沟,下牙槽N、AV通过此沟进入下颌孔。下颌N沟的位置距下颌磨牙合平面约1cm,为了避免下颌小舌的阻挡,下牙槽N阻滞时针尖要到下颌孔上方1cm处(这样的话岂不是进针时针尖高于下颌面2cm?但是临床都是高于下颌面1cm)。在下颌孔的前上方、下8的后方有下颌隆突(喙突向下后、髁突向下前,二者汇合形成的骨嵴),下颌隆突处从后向前依次通过颊N、舌N、下牙槽N(所以往下颌隆突刺可以穿过3个N)。下颌孔下方有下颌舌骨沟,向前下,在内斜线下方走行,内有下颌舌骨NAV。下颌小舌下方骨面有翼肌粗隆,附着翼内肌。
(2)外面:
外面下方有咬肌粗隆。外面的上中部有下颌支外侧隆突,相当于内面的下颌孔附近,手术时作为标志可保护下牙槽NAV。下颌角处附着茎突下颌韧带。
(3)四缘:
上缘薄,称下颌切迹或乙状切迹(mandibular notch)。下缘形成下颌角。后缘厚圆,上部轻凸下部微凹。前缘上薄下厚。
(4)喙突:
又称肌突、冠状突,扁三角形,内外分别附着颞肌、咬肌。颧骨骨折可压迫喙突。
(5)髁突:
又称关节突。上端为关节面,关节面上有横嵴,横嵴分关节面为前后斜面。下部缩小为髁突颈,前上方小凹陷为关节翼肌窝、附着翼外肌下头。髁突是下颌生长发育中心之一,幼年髁突骨折可导致颌面畸形。

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