第一章 概论
第二章 临床接诊流程
第三章 查体
第四章 印模与模型
第五章 记录和转移咬合关系
第六章 下颌运动参数分析
总结

本文总结自2016年，刘洋老师的书籍-《咬合功能分析-临床实用技术图解》，请支持正版图书。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4083/，转载请注明出处。

第一章 概论

口颌系统是一个整体，主要分为TMJ、神经肌肉、颌骨、牙，即使单颗修复体也有可能破坏整个系统的和谐。学习合学时不要畏难，不要纠结“正中关系的确定”这种尚无定论的问题。

制订治疗计划前，应采集完整信息，包括：
（1）常规信息。
（2）面相照片、口内照。
（3）全景、头影测量、关节CBCT。
（4）慢性疼痛处，触诊疼痛的肌肉。
（5）关节音。
（6）模型分析信息。
（7）从CR到ICP，髁突的空间位置变化。
（8）下颌运动记录。

第二章 临床接诊流程

第一节 临床接诊

一、主诉
患者最想解决的问题，包括部位、症状、时间。

二、现病史
疾病发生发展、治疗、转归。

三、危险因素
与疾病相关的不良习惯，如磨牙、喜吃硬食、偏侧咀嚼、咬手指、口呼吸等。

四、既往史
既往健康状况与曾患病，主要是口腔的，也包括一些系统疾病。如是否曾正畸、修复治疗、外伤，有无风湿、内分泌紊乱等。

五、临床检查
详见第三章。
1.颌面部
（1）视诊
颌面对称性，比例协调，面容有无异常，是否发育畸形、瘢痕等。
（2）扪诊
关节、颌面肌肉扪诊，及淋巴结。

2.口腔前庭
黏膜有无红肿、破溃、瘢痕、肿块、瘘管、色素等。

3.牙列
（1）视诊
有无牙列缺损、牙体缺损或磨损，智齿萌出，牙齿颜色，横合、纵合曲线，错合畸形，功能运动。无牙颌者着重检查牙槽嵴。
（2）探诊
龋坏、结石、BOP、AL、PD、根分叉病变等。
（3）叩诊
垂直向叩诊检查根尖，水平向叩诊检查牙周膜。

4.固有口腔
黏膜病变，舌体大小、形态、色泽，唾液腺导管口，唾液分泌量与黏度，翼下颌韧带有无红肿疼痛，腭咽弓有无红肿不对称（翼外肌痉挛可导致腭咽弓变形）。

5.TMJ
弹响、疼痛、运动障碍。
（1）弹响
检查开闭口、前伸侧方的同时检查弹响，可进行关节触诊或关节音记录仪检查，记录弹响出现的部位、时相、性质、音调，髁突动度。若有弹响，可对关节区加压试验，初步鉴别弹响来源、性质。
（2）疼痛
在开闭口和功能运动时分别进行，对称扪诊关节区及各个肌肉韧带。询问患者感觉，观察表情。
（3）下颌功能运动
①开口度
记录自由开口度、被动开口度，前伸侧方运动范围，运动时弹响、疼痛。
②开口型
缓慢张口至最大，观察开口型。

六、辅助检查
1.生理生化
常见传染病。
2.影像检查
影像检查是重要参考，但不是唯一的诊断标准。
（1）根尖片，牙体牙髓、牙周状态。
（2）全景片，显示全口结构信息，但失真变形。
（3）头影测量，对评价牙颌关系、诊断与治疗有重要意义。
（4）关节片，显示TMJ骨性结构，开口、闭口位时髁突位置。
（5）CT，从各种方向、角度展示关节。
（6）MRI，软组织成像更好。
3.取印模、做分割代型
4.转移合关系
5.功能分析相关的专项检查

七、个人史
患者的工作性质、生活习惯、不良习惯，女性生理周期。

第二节 风险评估

一、评估患者心理状态
有心理问题时应优先治疗。

二、评估生理/病理状态
先明确病因。比如重度磨损患者+咬肌、颞肌酸痛，不能想当然认为是磨损后垂直距离降低导致咀嚼肌疼痛，更不能贸然升高咬合，而要系统性地分析可能的病因，制订完整的计划，再做不可逆的操作。

三、评估治疗意愿
知情同意，尊重患者意愿。

第三章 查体

第一节 常规口内及颌面部检查

一、颌面部一般情况及照片记录

至少拍6张，如果有张口偏斜等还要加拍。（下图看起来像刘洋的下巴）

1.照相前准备
去掉眼镜等，避免头发遮挡面颊、耳朵。

2.拍摄要求
①使用三脚架，确保镜头长轴水平，正对被拍摄者面部。
②使用两个相同的带柔光罩闪光灯，左右均衡布光。
③患者放松面部肌肉，两眼平视前方，不偏头、低头、仰头。
④推荐1:10的放大比，100mm焦距（小焦距导致变形）。
⑤双瞳连线平行于水平面，拍摄发际线到颏部的颜面部情况。

3.常用面相照片
包括正位、45°侧位、90°侧位，每个体位分别拍ICO闭口、露齿微笑。

4.颌面对称性与比例分析
（1）正面分析指标
1）面宽：正面面部两侧最外点间距。
2）面高：发际到软组织颏下点间距。
3）大三庭：眉心、鼻下点将面部分为垂直距离基本相等的三等份，即面上、面中、面下1/3。异常咬合常会影响面中、面下1/3比例。根据下面高的比例可分型：
①平均面型，三等份基本相等。
②长面型，面下1/3长。由于上颌骨或下颌骨过度垂直生长，颧骨及下颌角宽度不足，面型窄长，下颌骨趋向于向下后旋转，有开合趋势。
③短面型，面下1/3短。骨垂直生长不足，下颌骨趋向于逆时针旋转生长，有深覆合趋势。
4）面部对称性：选下颌角点、颧弓点、外眦点、鼻尖点、颏下点为测量参考点。
①下颌角点，下颌角最外侧。
②颧弓点，颧弓最外侧。
③外眦点，眼睑闭合时眼裂最外侧。
④鼻尖点，鼻尖最突点。
⑤颏下点，下颌最低边缘的中点。
分别测量其它点到鼻尖、颏下点的距离，若左右相差不超过6mm则可认为基本对称。
5）牙列中线与面中线关系：
理想情况下一致，但实际总有一些偏差。上牙列中线与面中线偏离3mm之内，上下牙列中线偏离2mm之内，在美观上是可以接受的。

（2）侧貌分析
额点（额部最前点）到鼻下点（鼻中隔边缘最低点）连线为L1，鼻下点到颏下点连线为L2。
1）直面形，L1、L2近似重叠。
2）凸面形，L1与L2交角小于180°。说明上颌较颏部前突，可能由于上颌前突、下颌后缩。
3）凹面形，L1与L2交角大于180°。说明颏部较上颌前突，可能由于下颌前突、上颌发育不足。

二、口内一般情况及照片记录

1.拍摄前准备
（1）需要反光镜辅助。镜头主光轴在反射后与合平面垂直，反光板与被摄物体间留下一定间距。
（2）吸净唾液，吹干水雾。
（3）以闪光灯为光源，推荐ISO=100，f22光圈，1/100快门。

2.构图要求
（1）上牙列
①1:2的放大比，可囊括整个牙列。
②画面中心在双侧5颊尖连线，与腭中线，交界处。
③对焦在前磨牙合面窝沟。
（2）下牙列
①1:2的放大比。
②画面中心在双侧5与6邻接连线，与下颌中线，交界处。
③对焦在前磨牙合面窝沟。
（3）正面
①1:1.8或1:2的放大比。
②照片上下缘在口腔前庭。重点反映前牙覆合覆盖，兼顾牙列整体。
③对焦在尖牙。
④照片中心位于1的近中邻接区，照片的水平中线与合平面一致、垂直中线与牙列中线一致。
⑤拍摄前需要助手侧面观察，确保合平面与主光轴平行。
（4）侧面
①1:1.2放大比。记录3到最后一颗磨牙的咬合。
②画面中心在6与7的邻接区。（笔者猜测写错了，是4与5）
③对焦在5、6。
④照片水平中线与合平面一致，并且与主光轴平行（经过反光镜反射）。

3.常用口内14张照
ICO，以及前伸、侧方。

三、安氏分类的一般与特殊情况

安氏I类，上6近颊尖咬在下6近颊沟（中性关系）；安氏II类，上6近颊尖咬在下6近颊沟的近中（远中关系，下颌偏远中）；安氏III类，上6近颊尖咬在下6近颊沟的远中（近中关系，下颌偏近中）。
但是安氏分类只考虑磨牙关系。在临床还需要考虑：
1.尖牙关系
（1）尖牙I类，上3牙尖顶对着下3远唇斜面及唇侧远中缘；下3牙尖顶对着上3近舌斜面、舌侧近中缘。（下颌中性）
（2）尖牙II类，上3相对偏近中；下3相对偏远中。（下颌偏远中）
（3）尖牙III类，下颌偏近中。
2.颌骨关系
（1）矢状向（骨面型）
①I类：上下颌骨大小、位置协调。
②II类：上颌前突和/或下颌后缩。（下颌偏远中）
③III类：上颌发育不足和/或下颌过度发育。（下颌偏近中）

（2）垂直向（后牙槽）
①正常：一般是均面型，覆合覆盖、合平面基本正常。
②不足：一般是短面型，深覆合倾向，合平面较陡。
③过高：一般是长面型，开合倾向，合平面较平。
（3）合平面斜度
反映上颌骨生长发育趋势，影响安氏关系的形成。
①正常：上下颌基本协调。
②过陡：上颌垂直向发育不足，磨牙段下降不够，后段合平面过陡，下颌后旋，形成II类关系。
③过平：上颌垂直向发育过度，磨牙段下降过多，后段合平面过平，下颌前旋，升支长，形成III类关系。

3.特殊情况
（1）若3或6缺失，以替代其位置的牙作为分类参考。
（2）若6为修复体，参考可能不准。可以345辅助判断。
（3）尖牙与磨牙关系不同时需要分开记录。
（4）一般情况，牙性与骨面型关系一致，但二者不同时也要分开记录。

四、覆合覆盖

确认覆合覆盖前要确认后牙咬在ICO。
1.覆合
（1）定义：
上前牙切端盖过下前牙唇面的垂直距离。
（2）测量方式：
选B1为参照牙，用记号笔在下前牙唇面画线（平行于合面），测量画线到下前牙切端距离即覆合，同时测量参考牙冠长。
（3）分类：
覆合到下前牙切1/3内为正常；中1/3为I°深覆合；颈1/3为II°深覆合；超过颈1/3，或者下前牙咬在上颌腭侧牙龈，为III°深覆合。

2.覆盖
（1）定义：
上前牙切端盖过下前牙唇面的水平距离。
（2）测量方式：
做贯穿B1与对颌下切牙唇面的参考线（垂直与合平面），测量上下颌标记线间的距离即覆盖。
（3）分类：
3mm内为正常；3-5mm为I°深覆盖；5-7mm为II°深覆盖；7mm以上为III°深覆盖。

3.覆合覆盖的特殊情况
（1）反合，下前牙切端盖过上前牙，此时覆盖为负。
（2）对刃，上下前牙切端相对，此时覆合覆盖为0。
（3）开合，上下前牙未接触。

五、磨损和缺牙

1.磨损
（1）定义：
单纯机械摩擦导致的牙体硬组织慢性损耗。
（2）磨损分级（Carlsson GE分级）：
0级：釉质未见明显磨损，合面、切端形态良好。
1级：釉质明显磨损点，未累及牙本质。
2级：累及牙本质浅层。
3级：牙本质磨损面积超过2mm^2，失去正常合面、切端形态，合龈距明显降低。
4级：继发牙本质暴露，甚至露髓。
（3）磨损类型：
1）全口牙均匀磨损，多见于安氏I类，或者酸蚀症。
2）局限于前牙的磨损，见于内倾型深覆合患者，骨性III类+牙性I类患者，或者后牙缺失等原因造成垂直距离降低的患者。
3）局限于后牙合面的磨损，见于安氏II类1分类患者。
（4）磨损的影响：
生理性的磨耗可维持口颌系统稳定，但病理性磨损可带来损伤，包括：
①牙体牙髓。
②牙周。
③下颌位置改变。
比如后牙合面磨损 -> 垂直距离降低 -> 下颌顺时针旋转（为什么是顺时针？） -> 合平面变陡、髁突后退 -> TMD 。

2.缺牙
缺牙的危害有：
（1）功能单位减少，咬合功能下降。
（2）长期缺失会导致对合牙伸长、邻牙向缺隙倾斜，导致合曲线异常、咬合关系紊乱。
（3）一侧后牙缺失，患者可能长期用另一侧咀嚼，导致TMD。

六、咬合记录

1.咬合与口颌系统的关系
牙列咬合会影响关节、神经肌肉。若达到ICO（牙尖交错合）时髁突在关节窝内的位置不合适，就会出问题。

2.与功能分析相关的理想咬合特点
（1）稳定
1）颊舌向的接触点：
①理想状态的后牙咬合为ABC三点接触，A点在上后牙颊尖舌面与下后牙颊尖颊面之间，B点在上后牙舌尖颊面与下后牙颊尖舌面间，c点在上后牙舌尖舌面与下后牙舌尖颊面间。经过生理磨耗，点接触逐渐变为小斜面接触。
②在ABC三点中不可或缺的是B点。如果AB接触而C不接触，或者BC接触而A不接触，仅靠AB之间或者BC之间也能实现水平分力相抵消；若仅AC接触，二者水平分力无法抵消，产生使上后牙向颊侧、下后牙向舌侧的力，不稳定。

2）近远中向的接触点：
①上后牙远中面与下后牙近中面的触点称为闭合终止点（因为闭口时下颌向前上运动），上后牙近中面与下后牙远中面的接触为平衡点。理想情况下，ICO时终止点与平衡点同时接触，水平分力抵消。
②仅终止点接触时，上后牙受到向近中的分力、下后牙向远中，易造成下颌末端磨牙近中食物嵌塞。
③仅平衡点接触时，上后牙受到向远中的分力、下后牙向近中，易造成上颌末端磨牙近中食物嵌塞。

（2）咬合力均匀分布
ICO时后牙承受绝大部分力量，咬合力沿牙体长轴均匀传导至牙槽骨，且左右侧触点的数目、分布相近。
（3）相互保护
前后牙相互保护。
1）ICO时前牙轻接触或不接触，后牙广泛稳定均匀接触，这样避免前牙、TMJ承受过大力量。
2）功能运动时前牙来引导下颌，后牙脱离接触，大部分升颌肌群停止收缩，避免后牙承受过大侧向力、TMJ承受伤害性刺激。
（4）下颌后退止点
1）恒6建立咬合后，上6斜嵴的近中斜面与下6远颊尖的远中斜面接触，因此斜嵴可稳定下颌（防止下颌后退）、形成I类关系；若上6斜嵴远中面与下6远颊尖近中面接触，会导致建立II类关系。
2）随着前磨牙建立咬合，下4横嵴远中面与上4舌尖近中面接触，替代上下6的作用。若上4舌尖远中面与下4横嵴近中面接触，也易形成II类关系。
3）4比6更靠前，远离升颌肌群的作用力点，力臂长，接触时受到杠杆作用比6小，更有利于口颌系统健康。（张林讲调合时也据此，更推荐尖牙保护合而非组牙功能合）
笔者注，这里涉及后牙咬合触点（尚有争议）。笼统的对应接触关系如下（见 合学 ）：

下4 B尖 - 上4 M窝
下5 B尖 - 上5 M窝
下6 MB尖 - 上6 M窝
下6 DB尖 - 上6 C窝
下6 D尖 - 上6 D窝
下7 MB尖 - 上7 M窝
下7 DB尖 - 上7 C窝

上4 L尖 - 下4 D窝
上5 L尖 - 下5 D窝
上6 ML尖 - 下6 C窝
上6 DL尖 - 下6 D窝
上7 ML尖 - 下7 C窝
上7 DL尖 - 下7 D窝

（5）切道与髁道匹配
大多数正常人上1舌面与眶轴平面夹角57°（±11°），上2与眶轴平面54°（±10°），上3则49°（±10°）。一般切道斜度比髁道斜度大8-10°，利于下颌功能运动平滑。

（6）冠间自由度
上前牙舌面为凹形，可以：
1）保证后牙咀嚼时前牙避开接触，而下颌前伸时又可以沿着上前牙的引导斜面滑动。
2）上前牙舌侧与下前牙唇面间留下足够间隙，保证下颌自由前伸、前牙无咬合干扰。

（7）合平面斜度
以眶轴平面为参考，合平面斜度在10-13°。若此斜度过大、合曲线过陡，则下颌有顺时针旋转趋势、易形成II类咬合；若斜度过小、合曲线过平，则下颌有逆时针旋转趋势、易形成III类咬合。
（8）后牙分离角（DOA）
反映下颌前伸或侧方时，后牙脱离接触的角度，一般8-13°。 后牙分离角 = 前伸髁道斜度 - 合平面斜度 - 后牙牙尖斜度 。
DOA过小，功能运动时后牙不易分离，常出现合干扰；分离角过大，咀嚼效率低。

下文关于早接触、合干扰的检查，也可以参考 合学 中的 第六章 咬合诊断与治疗 。
3.早接触
（1）定义
闭口时下颌沿肌力闭合道运动，理想状况下，下颌到终点时刚好达到广泛均匀的尖窝接触（肌位与牙位一致）。若上下颌牙最初接触时（肌位）仅有少量牙接触，这些接触特征称为早接触。
早接触会影响口颌系统功能，引起对应牙的牙体牙周损害。

（2）早接触的检查
临床常同时用2种方法。
①口内检查方法：
肌功能正常时，肌肉去极化后（应该指下颌歪斜的先戴合垫一段时间），让患者轻咬至第一颗牙有接触，再重咬至ICO，若此过程中下颌相对滑动，则说明有早接触。
此法简易、直观，但可靠性较低；有些小幅度滑动未必能肉眼看出；患者不一定能稳定重复滑动过程。
②合架分析：
转移咬合关系上合架，模拟运动检查早接触。锁定合架的正中锁，上下颌只能做铰链运动，有牙接触时就会停止。但无法真实还原口内状况。

4.咬合干扰
（1）定义
理想状况下，ICO时，后牙广泛均匀接触、后牙轻接触或不接触；前伸时，前牙均匀接触、引导下颌向前，后牙脱离接触；侧方时，工作侧尖牙接触、引导下颌运动，其余牙不接触（尖牙保护合）。
在功能运动中，不该出现咬合接触的位置出现了咬合接触，并且影响了下颌正常功能运动（如发生肌肉避让），才称为合干扰。
（2）咬合干扰的检查
①咬合纸检查：
先用蓝色咬合纸，让患者咬住、做前伸（或一侧的侧方），标记ICO与前伸的触点（或ICO与一侧的侧方触点）；然后用红色咬合纸，让患者仅咬紧，标记ICO触点。
评价ICO触点时，注意双侧触点对称、均匀；评价功能运动时，注意有无合干扰。（刘洋这里的意思应该是侧方时只允许工作侧尖牙有触点）

②蜡片检查：
0.25mm厚的蜡片，修整成牙弓形态，让患者咬ICO，取出后标记朝向下颌的一侧；用新的蜡片，分别记录从ICO到前伸、ICO到左侧侧方、ICO到右侧侧方，同样标记朝向。检查后3张蜡片，若有仅在功能运动时咬穿的点，即合干扰。蜡片与咬合纸应相互对照。

③咬合力计：
记录咬合接触随下颌运动的动态变化。

④合架分析：
可以避开口颌系统多种因素干扰，直接从舌侧观察；可以分割代型，取下某些牙齿后观察剩余牙的咬合。但合架总是与真实口内有误差。

第二节 关节及肌肉扪诊

一、触诊标准

1.触诊手法
一只手固定头部，另一只手触诊，力度约1kg（关节囊外侧动态扪诊力量0.5kg），加压时间2-5s。

2.无痛的定义
开始之前用1kg的力度按压患者大鱼际，此时的触压感觉为口外触诊的“无痛”、0级参照；用0.5kg力量按压上前牙唇侧根部黏膜，为口内触诊的0级参照。

3.触诊疼痛分级
0级 - 无痛。
1级 - 轻度疼痛，患者表情略有异样。
2级 - 中度疼痛，出现双眼紧闭、皱眉等。
3级 - 中度疼痛，头部或躯体明显闪避。

二、咀嚼肌触诊

1.咬肌浅层
①起止：咬肌浅层起自颧突，颧弓下缘前2/3，斜向后下。止于下颌角、下颌支外面的下半部分。让患者紧咬牙，在两腮处扪及一凸起肌肉，即咬肌浅层。
②功能：上提下颌骨，是主要的闭口肌。侧方运动时亦可收缩。
③意义：功能异常的肌肉，在收缩或受到牵拉时，会酸、胀、痛。若触诊咬肌浅层疼痛，说明闭口运动可能有功能障碍（但需要更多综合证据）。

2.咬肌深层
①起止：起自颧弓深面，较垂直，止于下颌支上半部分及喙突。咬肌浅层的后缘、颧弓下缘、下颌升支后缘构成的三角，即咬肌深层的触诊区域。
②功能：也在闭口时收缩，但收缩的时相、方向与咬肌浅层有不同。浅层以等张收缩为主（闭口动作），深层以等长收缩为主（紧咬）。当后牙接触不良时，紧咬常导致咬肌深层痛。

3.颞肌
①起止：起于颞窝内骨面和颞深筋膜深面，为一扁形肌，向下逐渐集中，在颧弓深面移行为强大肌腱，经颧弓深面止于喙突及下颌支前缘、至上8远中。颞肌纤维呈扇形，分前中后份。
②功能：前份提下颌向前上；中分提下颌向上；后份提下颌向后上、后退。双侧颞肌可对称收缩，也可不对称收缩、使下颌偏斜。
③触诊：
在颧弓上方触诊颞肌前份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌前份；
在颧弓上方、耳屏前方触诊中份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌中份；
在外耳道上方触诊后份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌后份；
在外耳道上方扪诊颞肌肌腱。
④意义：颞肌慢性疼痛常与咀嚼功能障碍相关，比如后牙合干扰常导致同侧颞肌慢性疼痛。但颞肌分为前中后份，不同方向的颞肌疼痛也有不同意义。

4.翼外肌上头
①起止：起自蝶骨大翼的颞下面及颞下嵴，止于TMJ关节囊和关节盘前缘。
②功能：在闭口末期收缩，与咬肌深层的部分纤维、颞肌前份的部分纤维（有学者将翼外肌上头、咬肌深份、颞肌前份称为CMS肌群）协同作用，拉紧关节盘、缓冲闭口末期TMJ受到的力量，保护关节；另外在下颌姿势位时保持一定紧张，参与稳定盘突关系。
③意义：疼痛常提示闭口末期功能障碍（如后牙早接触），或者说明关节稳定性差。

5.翼外肌下头
①起止：起自翼外板外面，止于髁突颈部的关节翼肌窝。
②功能：开口、前伸时双侧翼外肌下头收缩，牵拉髁突向前下；
侧方运动时非工作侧翼外肌下头收缩，牵引非工作侧髁突向前下内；（工作侧翼外肌上头收缩、髁突原位转动）
③触诊：上颌结节后外侧，口内触诊常使周围软组织疼痛，故需轻柔操作（小指，轻柔）。先健侧后患侧，同时让患者做同侧的侧方运动。
④翼外肌激惹试验：左手固定患者头部，右手拇指抵住颏部，让患者使劲前伸下颌。若翼外肌下头功能障碍，会在同侧耳前深部疼痛、且无法准确定位。
⑤意义：疼痛常提示前伸或侧方功能障碍。

6.翼内肌
①起止：一块方形肌肉，分深头、浅头。浅头起自颚骨锥突和上颌结节，深头起自翼外板内面和颚骨锥突；深浅头包绕翼外肌下头、向下后外走行，止于下颌角内面的翼肌粗隆。
②功能：双侧翼内肌同时收缩可上提、前伸下颌，协同咬肌参与闭口（翼内肌相比咬肌更偏水平，水平分力更大）；单侧翼内肌收缩使下颌向对侧运动。
③触诊：口内触诊，大张口，从下7舌侧开始、沿下颌骨内面向后下触诊，在接近下颌角处扪诊。轻柔，避免刺激舌体，以防呕吐。
④意义：翼内肌疼痛常提示下颌在闭口或前伸时有异常的肌肉避让；智齿冠周炎波及翼内间隙也可引起翼内肌痉挛，导致疼痛、张口受限。

7.二腹肌
①起止：分前后腹。后腹起自乳突切迹、向前下；前腹起自下颌骨内面的二腹肌窝、向后下走行。前后腹由中间腱相连，由颈深筋膜固定于舌骨。
②功能：功能复杂。
当舌骨固定时，二腹肌收缩参与开口；
当下颌开口到一定范围，二腹肌可使下颌达到最大开口位；
当下颌位置固定时，可上抬舌骨、完成吞咽；
下颌前伸时配合翼外肌下头收缩，旋转下颌、轻度张口，辅助下颌前伸。
③触诊：对前腹，左手托住下颌、右手食指放进口底触诊，双手双合诊（与颏舌骨肌相同）；对后腹，口外触诊下颌角稍后、耳垂下方1cm处。
④意义：当张口、前伸或吞咽时功能障碍，二腹肌可能疼痛。

8.颏舌骨肌
①起止：起自下颌骨颏联合舌面的颏棘、行向后下，止于舌骨体前面。
②功能：下颌骨固定时，将舌骨拉向前上、完成吞咽；
舌骨固定时，下降下颌骨、完成开口；在下降下颌的同时也可调整下颌左右运动。
③触诊：同二腹肌前腹。

9.胸锁乳突肌
①起止：内侧胸骨头起自胸骨柄前上部、行向上后外；外侧锁骨头起自锁骨上内侧。两头向上融合、止于乳突外侧及上项线外侧（自枕外隆突向外侧延伸的线条）。
②功能：参与维持头部姿势。一侧收缩时使头向同侧屈、转向对侧；同时收缩时完成头部屈伸。咀嚼时工作侧胸锁乳突肌活跃，出现合干扰时该肌肉收缩增强。
③触诊：患者向一侧偏头，对侧胸锁乳突肌明显突起、易触及。

10.肌电图
肌电图能客观反映肌肉状况。

三、TMJ触诊

触诊之前用两指放于耳屏前方，让患者张闭口运动，感受髁突位置，确定扪诊部位。

1.关节囊外侧扪诊（静止）
患者轻咬后牙，一只手固定患者头部、另一只手食指按压髁突外侧。

2.关节囊外侧扪诊（运动）
一只手固定患者头部，让患者前伸下颌，另一只手食指按压耳屏前骨性突起的后方，顺骨性突起外形、向前上扪诊，环绕一周回到原点。（此时触诊力量为0.5kg）

四、韧带触诊

1.侧副韧带
①起止：该韧带包绕髁突、限制关节盘和髁突之间的侧向运动，维持盘髁复合体稳定。
②触诊：同关节囊外侧扪诊。
③意义：ICO时侧副韧带放松，此时扪诊痛多提示关节炎症；下颌前伸时侧副韧带拉紧，此时扪诊痛多提示侧副韧带损伤。

2.颞下颌韧带
①起止：位于关节囊外侧，起自关节结节外侧面，分深浅层，浅层斜向后下、附着于髁突颈部外侧面；深层水平向后、附着于髁突外极和关节盘后部。
②功能：限制髁突向后外运动。当张口超过20mm，该韧带被拉伸到最长。
③触诊：轻微张口，沿下颌升支后缘，自下颌角向上，在耳垂前方可触及该韧带的后附着。

五、盘后区触诊

盘后区含有高度顺应性的疏松纤维结缔组织，包括小动脉，静脉血窦，淋巴，脂肪，神经末梢等。静脉血窦可保护盘后区：下颌开口或前伸时、髁突向前下，盘后区间隙扩大、静脉窦充盈，液压辅助髁突运动；下颌闭口、髁突向后上，盘后区压缩、静脉窦血液减少，像海绵垫一样缓冲髁突对关节窝后壁的冲击。
盘后区结构限制了髁突过度后移、关节盘过度前伸，但限制能力有限。髁突长期后移导致盘后区受压迫、营养供应不足，关节代谢障碍、退行性变。
（1）经外耳道扪诊：患者闭口，一手固定患者头部，另一手小指伸入外耳道、以1kg力量向前壁加压。
（2）张口直接扪诊：患者大张口，耳屏前凹陷成窝，此处可直接扪诊盘后区。
（3）意义：扪痛常意味着盘后区病变，常见于骨关节炎患者。

六、关节音

正常情况下，下颌各向运动时髁突平滑无响声。肌功能紊乱、关节盘移位、关节面增生、炎症时可能出现杂音。
（1）韧带性弹响：
关节侧副韧带松弛、活动范围增大，关节盘轻度移位，髁突运动时弹拨松弛的韧带，发出高频低幅弹响。若在下颌运动时施加向头颅方向压力、增加关节稳定性，则弹响消失，关节运动不受限。

（2）关节盘性弹响：
关节盘可复性前移，出现低频高幅往复性弹响。
①患者ICO时关节盘在髁突前方，下颌开口时关节盘弹回到髁突顶部发出第一声弹响（开口初期）；下颌闭口时关节盘回到髁突前方，发出闭口末期弹响。
②另一种可能，开口末期时关节盘移位到髁突后方，发出开口末期弹响；从最大张口位闭口时关节盘回到髁突顶部，发出闭口初期弹响。

可用加压试验区分韧带性、关节盘性弹响。
①弹响消失，说明是韧带性弹响。
②开闭口时的弹响时相均延迟、且声响变大，说明盘性弹响、关节盘复位延迟。
③弹响消失，关节盘无法复位，开口偏斜或受限。

（3）摩擦音：
摩擦音说明关节退行性变严重，建议转诊至关节专科医生。
①关节盘破碎、穿孔时，髁突滑动时出现多声破碎音。
②TMJ退行性变时，骨表面吸收或增生而粗糙不平，髁突运动不连续、不协调，出现揉玻璃纸样摩擦音。

七、关节音记录仪

除扪诊外，还可定性、定量记录杂音。分析音波频率、时程、幅度、双侧是否对称等，来分析杂音时相、性质。

第三节 下颌运动检查

一、下颌运动的检查方法

1.开闭口运动与开口度、开口型
患者开闭口，两手食指、中指放在颞下颌关节囊外侧，触诊髁突动度、运动时相是否一致。
（1）开口度：
张口时，上下切牙切缘间距+覆合，正常37-45mm（仅作参考，一些高大的人超过47mm也是有可能的）。可先标记参考线，然后用直尺测量，若主动张口度不足、再测量被动开口度。

（2）开口型：
张口过程中的下颌运动轨迹。先标记参考线，再根据下颌切牙参考点左右移动距离判断。
①若左右偏移2mm内，属直线开口型。
②明显向左或向右偏斜，记为下颌向左/右偏斜。
③先向一侧偏斜、最后又回到正中，记为开口型偏摆。

2.前伸运动及前伸动度
前伸运动主要是切道及前伸髁道共同决定的双侧对称协调运动。在双侧翼外肌下头牵拉下，双侧髁突与关节盘同步协调沿关节结节后斜面向前下滑动。
前伸动度的测量：
描记参考线，下颌前伸至最大时测量上下切牙切嵴的水平距离，加覆盖即为前伸动度，正常8-12mm。

3.侧方运动及侧方动度
描记参考线，下颌侧伸到最大动度时测量参考线间的水平距离，正常8-12mm。

4.下颌的其他检查方法
（1）颏点轨迹描记：
四维记录颏点轨迹（三维+时间），并可转化为图像输出，进行定性定量分析。
（2）髁突运动轨迹描记：
电子化运动面弓，四维记录髁突运动。

第四节 影像学检查

一、颞下颌关节侧斜位片

显示开口闭口位时双侧关节的二维图像。
（1）关节间隙，指髁突与关节窝之间的透射间隙，正常人是 上>后>前间隙 且双侧对称（前间隙宽、后间隙窄说明髁突后移、关节盘前移。与之对应，矢状面上关节盘可分为前中后三带，厚度分别为2、1、3mm）。闭口位髁突向前下移动，观察双侧动度是否一致，运动度是否下降。
（2）关节结节后斜面、髁突前斜面为功能面，双侧关节结节形态对称且圆钝，边缘清晰、硬骨板连续。

二、颞下颌关节锥形束CT（CBCT）

CBCT可以任意角度、层面观察，排除重叠影像干扰，主要用于观察髁突及关节结节的骨质改变、形态，关节间隙变化。
（1）正常髁突顶部较圆，边缘包绕一层连续整齐、致密而薄的白线，白线内骨纹理结构均匀。
（2）常见的异常影像有：关节间隙改变、形态改变（如变平、变短小）、骨质改变（如髁突内低密度透射影+周边清晰硬化边界）。

三、磁共振成像检查

可显示软组织结构，一度是TMD诊断金标准。但磁共振只显示开口闭口2个静止位置，无法体现整个功能运动。

四、影像学检查的临床意义

为TMD诊断提供诊断依据。但影像只能反映静止状态，还需结合其他检查。

第五节 诊断信息汇总分析

参考2013年DC-TMD诊断标准，大体规律是按照疼痛和杂音情况，结合辅助检查来诊断。

1.疼痛
（1）疼痛与下颌运动的相关性
①疼痛是否在运动时加重。若疼痛与下颌运动无关，需考虑关节肌肉外疾病；若有关，需触诊确定疼痛性质与范围。
②下颌是否运动受限。
（2）疼痛范围
触诊肌肉疼痛时需确认范围。局限肌肉疼痛与放射肌肉疼痛的意义不同。
2.关节杂音
（1）确定杂音性质
摩擦音提示骨关节炎；单纯弹响需加压试验。
（2）加压试验
大致区分盘性弹响、韧带弹响。

第四章 印模与模型

第一节 精确印模

一、选择印模材料

1.藻酸盐
（1）亲水、受唾液影响比硅橡胶小。
（2）流动性好，真实反映口腔情况。
（3）放置在空气中后失水、凝溢、收缩变形，尺寸稳定性差。
（4）只能灌一次石膏。

2.硅橡胶
（1）不亲水，易受唾液影响。
（2）尺寸稳定性好。
（3）可灌制多次石膏。咬合分析需要多副石膏模，因此常用硅橡胶取模。

二、选择托盘

应该用个别托盘而非成品托盘。因为个别托盘取模的印模材料厚度均匀，收缩均匀，石膏膨胀补偿印模收缩。由于个托的时间人力较高，临床也可用硅橡胶印模。

（一）制作藻酸盐印模
1.制取初印模
选择大小合适的钢制无孔托盘：
（1）调整外形，使托盘与牙列间有2-4mm的间隙容纳印模材料。（如果取初印模感觉铝托盘好掰一些）
（2）托盘边缘距黏膜转折处2mm，不妨碍唇颊舌、口底软组织活动。
（3）上颌托盘延伸至上颌结节，下颌托盘延伸至磨牙后垫。

（4）患者漱口，吸唾管吸干唾液，吹干牙面。
（5）用18-24℃去离子水，按说明书的水粉比例调拌藻酸盐（一般60s内完成，留2-3.5min取模）。
（6）托盘就位后，双手食指在两侧前磨牙处稳定托盘。
（7）材料完全固化后，继续保持2min，然后沿牙长轴脱位、检查模型完整性。及时灌制石膏。

2.制作个别托盘
（1）在研究模上用红笔画出前庭沟底、口底等黏膜转折位置，然后用黑线在红线上方2mm标记托盘边缘。

（2）观测模型，标记倒凹区。填倒凹，涂分离剂。

（3）在模型上均匀铺1mm的蜡片。

（4）在模型上，沿着托盘外形线铺第二层蜡。
（5）回切去除腭穹窿、下颌外斜线的蜡，使此处的个别托盘直接接触黏膜、作为取模终止点，使得牙列的印模材料均匀。

（6）将托盘树脂修整、铺到模型上，与模型表面贴合并延伸到托盘边缘线，厚度均匀、无褶皱。用刻刀切除多余树脂，并制作托盘手柄。

（7）在托盘两侧后牙区制作把持托，颊舌向宽约5mm、不影响肌功能整塑。最后光固化，打磨抛光。

（8）磨薄托盘边缘，便于上印模膏。将印模膏放入60℃水中软化，贴到个托边缘，并压回模型、整塑边缘。

（9）印模膏硬化后，修整边缘、使厚度宽度均匀，最后用酒精喷灯光滑印模膏表面。
（10）将个托在60℃水中软化，并放入患者口内进行肌功能整塑。

（二）制取硅橡胶印模
硅橡胶二次印模，相当于第一次用重体取个托。
1.制取硅橡胶初印模
（1）洗净双手并让患者看到，或者戴丁腈手套（勿戴乳胶手套），取重体硅橡胶混合均匀。
（2）重体放入钢托中、口内就位，肌功能整塑，然后双手不加压直至材料固化（重体操作时间2-4min，凝固时间4-6min）。
（3）修整初印模，均匀去除牙列处的印模材料2mm厚，在舌腭侧制作排溢沟。（笔者一直没看过怎么修整的，自己一般是用PE手套垫着取）

（4）隔湿，擦干牙面、去水。助手向初印模注入轻体，注意始终将枪头埋入轻体、以避免气泡。

（5）托盘缓慢就位，无压力保持6min。施加过大压力会使重体变形，取出后导致永久变形。
（6）修整印模。比如牙龈退缩的患者，常在邻间隙出现飞边，此处在灌模时无支撑、易变形，需要剪去。加成型硅橡胶释放氢气，应等30min后灌石膏（缩合型释放乙醇，需尽快灌。但一般只用缩合型取咬合）。

第二节 模型处理

一、模型灌注和修整

（1）使用消毒液对模型消毒并吹干。

（2）再次修整，用刀片去除下颌印模较长的悬垂、口底明显的倒凹；上颌同理，但不动腭穹隆。
（3）在印模表面涂张力去除剂，吹干。橡皮泥制作围模。
（4）按说明书比例调拌石膏，用真空搅拌机搅拌石膏1min。
（5）在振荡器辅助下，将拌好的石膏按同一方向倒入印模中，避免卷入气泡。

（6）45-60min后石膏完全凝固，沿牙长轴脱位。用石膏修整机，修整模型底部、颊舌侧。最后在空白处标注患者信息。

二、分割代型

（一）分割代型的功能
1.在功能分析时每一颗牙都能取下，避免参数测量时无关牙齿的阻挡。
2.取下一侧的牙齿，便于从舌侧观察后牙咬合。
3.当少数牙早接触或合干扰时，便于取下排查。

（二）制作分割代型
1.在模型上画出分割线和预计钻孔位置，用激光种钉机钻孔。（分割线与钻孔要基本平行，不然代型取不下；而且每一个代型牙位应该至少打2个钉）
2.用胶水将固位钉粘在钻好的钉孔。

3.将代型放在相应的底座成型器，将石膏灌入底座成型器。

4.石膏凝固后，取出成型器底板，翻转模型、第二次灌石膏，完成磁力分离底板。
5.石膏凝固后，取出底板、模型，沿分割线切开代型，完成。

（三）分割代型要求
1.准确复制口腔软硬组织。
2.代型稳定固位，即使模型倒置时也不会从底座脱落。
3.每一个代型都能顺利取下并复位。
4.代型复位精确，与底座间没有间隙。
5.有一定强度，在常规分析中不会损坏。

三、模型底座的厚度要求

上下颌模型将通过零膨胀石膏（0.3-0.4‰膨胀率）固定到合架，零膨胀石膏超过10mm时常能观察到明显膨胀；但厚度小于5mm时强度又不够。因此模型底座与合架间距应控制在5-10mm。

第五章 记录和转移咬合关系

第一节 合架原理及分类

一、合架对下颌运动的模拟

（一）下颌运动方式及铰链轴
物体的运动可以分转动、平动、复合运动。

下颌的开闭口、前伸、侧方都是复合运动，分析的关键在于确定转动轴、拆分为转动与平动。下颌的转动轴通过双侧髁突附近，称为铰链轴；铰链轴是转动中心，同时也能代表下颌的平动轨迹。

由于运动是相对的，人体是下颌相对于上颌运动，合架则是采取下颌不动、上颌动的方式，即转移上颌牙列与铰链轴的位置关系。

（二）上颌参考平面的选择
确定了上下颌相对于铰链轴的位置关系后，想把这种相对位置关系转移到合架上，还需要在铰链轴之外找一个点（前参考点），与铰链轴构成参考平面，这个参考平面对应合架的上颌体。参考平面不同，转移记录也不同。常用的骨性前参考点有前鼻嵴点、眶点，临床为了便捷可使用眶耳平面、鼻翼耳屏面代替。
1.眶耳平面
眶下缘最低点到外耳道上缘，一般与上颌合平面成15°。
2.鼻翼-耳屏面
鼻翼中点到耳屏中点，一般与合平面平行。

（三）合架对下颌运动的模拟
转移到合架后，即可模拟下颌的单纯转动（铰链运动），但实际上这种单纯转动并不存在，仅在下颌小幅度开闭口时平动很小、可以近似看作单纯转动。（刘洋称5mm以内，也有其它地方说18-25以内）
如果要模拟平动，还需要至少3个点的平动轨迹，正常情况下前伸侧方是髁突+前牙三个点共同引导。
前伸时下颌由髁突及下前牙切端共同引导。髁突沿着关节结节后斜面向前下滑动，矢状面上这条轨迹称为前伸髁道，其与参考平面的夹角称为前伸髁道斜度；下前牙切端沿着上前牙舌侧向前下滑动，轨迹称为切道，与参考平面的夹角称为切道斜度。

上合架后，髁突在前伸时的轨迹由髁球在髁槽中的运动轨迹体现，该轨迹与参考平面（合架上颌体）的夹角称为前伸髁导斜度。前伸髁道斜度与前伸髁导斜度应该相等。再通过转移牙列模型，记录了切道信息，因此在合架上可以模拟患者前伸（刘洋称正常人前伸时下颌仅向前下，不会左右运动。笔者提醒，如果后退止接触到ICO，可能左右运动0.5-1mm之内，称为正中自由域）。
但是，通过模型记录切道信息容易丢失，所以在合架上有一个切导针、切导盘，可以替代记录切道信息。切导盘上的轨迹与参考平面的夹角，称为切导斜度。同一患者的切导斜度与切道斜度等效但数值不同，大部分人的切导斜度更大。因为大部分人的切道斜度比髁道斜度更大，前伸时下颌在矢状面上会轻微顺时针旋转（右侧观察），而切导针、切导盘的位置比切牙更靠前，所以切导的运动轨迹更陡。

侧方时同理。水平面上，工作侧髁突原地转动，非工作侧髁突沿关节结节后斜面向前下内滑动，运动轨迹在水平面投影，与矢状面交角称为侧方髁道斜度，在合架上称为侧方髁导斜度；下尖牙远颊面沿着上尖牙近舌面向前下外滑动，称为尖牙导，可转换为切导盘上的侧方切导。

二、不同类型合架的功能及分类

从19世纪初J.B Gariot提出简单合架以来，合架的功能、构造越发复杂。根据精确程度，合架可分为简单合架、平均值合架、半可调合架、全可调合架。

（一）简单合架、平均值合架
仅再现正中颌位（应该指牙尖交错位），无法精确模拟下颌运动。

（二）半可调合架
可以简单模拟小范围内的开闭口运动（5mm内）。

（三）全可调合架
在半可调的基础上，可以调整的运动控制参数更多，如迅即侧移、髁间距离；并且还有更符合人体实际情况的曲面髁导和个性化切导。

第二节 记录和转移上牙列相对铰链轴的位置关系

记录、转移咬合关系的第一步，需要面弓。

一、寻找铰链轴

使用运动面弓，让下颌单纯转动，通过描记、试错的方法找到下颌的转动轴线。

（1）将运动面弓固定于下颌，将描记针调整到髁突附近。描记针通过运动面弓与下颌连为一体。
（2）下颌小开口，描记针、运动面弓、推下颌向后，下颌作为一个整体做近似单纯转动。
（3）若描记针刚好在铰链轴，则不会出现位移，而仅原地旋转。
（4）若描记针不位于铰链轴上，则会画出弧形运动轨迹。当描出上半圆，则铰链轴在当前描记针的下方，其它位置同理。

目前电子化的运动面弓大大提升了操作速度，但仍费时费力，且要求较高的技术。刘洋找铰链轴、上合架尚需要1个多小时。为了简化操作，出现了解剖式面弓。

二、解剖式面弓

大多数人的铰链轴都在外耳道后缘和外眦的连接线上，耳屏后缘向前约13mm处，称为经验铰链轴。熟练后进行关系转移仅需3-5min。
经验铰链轴与真实铰链轴有误差，约在11x18mm，但对应到牙尖运动轨迹上的误差很小、可以接受。

三、利用解剖式面弓转移上牙列相对铰链轴位置关系

（一）解剖式面弓的组成及组装过程
解剖式面弓的组件有：①弓体。②外耳道定位器。③鼻托。④眶针。⑤万向关节。⑥合叉。

组装面弓：
（1）安装外耳道定位器，确认其完全就位。
（2）安装鼻托，锁紧鼻托定位螺丝，将鼻托连接至面弓体，锁紧鼻托立柱和眶针。

（二）准备合叉
在合叉磨牙区、前牙区分别放咬合记录硅橡胶，将合叉旋转放入口内，双手在双侧磨牙区轻轻加压，但注意不要咬穿硅橡胶、牙齿不应接触合叉，否则有误差。

（三）标记眶点
扪及患者左侧眶点并标记（骨性眼眶最低点）。

（四）安放面弓
（1）使患者平躺（直立时自重会使面弓位置下移），调整弓体宽度并将外耳道定位器放入外耳道（患者不感到压痛为宜），并锁紧宽度调节螺丝。
（2）调整眶针位置正对眶点，锁紧眶针定位螺丝。
（3）按眶针指示位置调整鼻托，使其顶住鼻根部。
（4）检查弓体位置，正面观弓体应与双侧瞳孔连线大致平行。
（5）锁紧鼻托定位螺丝，再次确认眶针位置，如果偏离需要重新调整眶针、鼻托。
（6）再次检查面弓位置，正面观面弓与双侧瞳孔连线大致平行，侧面观面弓与参考平面平行（眶针正对眶点时选取的是眶耳平面）。

（五）安装万向关节
一定要在口外连接合叉与万向关节并检查，因为容易错位。
（1）将合叉分别在口内、模型上就位，检查是否稳定无动度。
（2）取出合叉，连接合叉与万向关节，直视检查接口无误，将合叉再次放入患者口内，让患者或助手在双侧前磨牙区轻轻托住合叉。
（3）连接万向关节与弓体并锁紧，检查万向关节，让锁定螺丝位于患者左侧（在右侧可能阻碍下一步连接转移台与万向关节），确认后锁紧万向关节，并检查合叉是否移位。

（六）取下面弓
松开眶针定位螺丝，回收眶针并固定，再松开鼻托螺丝并收回、固定鼻托，最后松开宽度调节螺丝、取下面弓体。

（七）转移上颌关系至合架
从面弓取下万向关节与合叉，此时万向关节的构象就记录了通过铰链轴的参考平面（代表头颅）与上颌牙列的相对空间位置。
将此位置关系转移至合架有2种方法，一是将连有万向关节的面弓直接与合架相连为整体；二是取下万向关节，通过转移台与合架相连完成转移。此处介绍后者。
选择FH平面为参考平面，标准转移台做关系转移时可能会卡住，可以换相差15°的FH转移台解决。

将万向关节插入转移台（万向关节定位螺丝应位于右手侧），依次连接T形支撑杆、参考平面定位器、转移台（带合叉）。利用T形支撑杆稳定合叉，防止放上颌模型时合叉下沉。

（八）上颌模型上合架
（1）将上颌模型置于合叉上，确认模型稳定无翘动，复位合架上颌体，锁紧正中锁。
（2）用参考平面定位器确认上颌体位置，模型底座与上颌架环之间距离应为5-10mm，前文也提到过。
（3）确认间距无误，打开合架上颌体，按比例调拌并涂布零膨石膏，复位合架上颌体，确保参考平面定位器与转移台直接接触，等待石膏凝固后即可。
（4）取下转移台，安装切导针、切导盘，切导针应处于“零”位。

第三节 记录和转移下牙列相对上牙列的位置关系

一、下颌的基本颌位

（一）牙尖交错位
intercuspal position，ICP，指上下牙列尖窝交错接触至最广泛、稳定时下颌的位置。牙列无明显缺损时，上下颌位置一般可通过尖窝锁结定位。

正常人的ICP与正中关系位接近但并不一定重合，从二者开始的开闭口有一定差别，尤其是关节病患者还需分析这两个基本颌位之间的差异（CPM）。笔者知道的是儿童的ICP与CRP同一，称为“一位”；成年人中10%二者重合，90%成人的ICP与CRP不是同一位置。

（二）正中关系
centric relation，CR，是一个理想概念，描述不考虑牙接触关系时，下颌处在TMJ、韧带、咀嚼肌均无异常负荷的位置，且有高度可重复性。在这个位置建立ICO，并以这个位置为功能运动起点，可以使口颌系统最好地发挥功能。
正中关系的位置素有争议。
（1）McCollum以髁突最后位定义。
（2）Celenza、Nasedkin认为盘突复合体在前上位，且正对着关节结节后斜面。
（3）Dawson主张髁突在关节前上位。
（4）Gelb认为是关节可正常行使功能时的颌位，没有明确位置。
目前GPT（glossary of prosthodontics terms）也无明确定义。

从临床考量，CR是理想建合位置（即牙尖交错接触），此时口颌系统协调稳定，关节肌肉无明显不适。Rudolf Slavicek避开形态学争议，认为以TMJ不受负荷时的颌位（unloaded）为理想建合位置，并提出记录该颌位的方法。刘洋认为形态学直观，但对不同的个体差异，不应以千篇一律的形态标准衡量。因此下文采用的就是Slavicek的理论。

（三）两个基本颌位之间的关系
ICO由上下牙的尖窝锁结决定，稳定性、重复性高；正中关系是理想颌位，由关节解剖形态、神经肌肉功能、韧带决定，与牙没有直接关系。理想情况下，ICP和正中关系位是同一位置，但实际上大多数人并不是。对于关节病患者，尤其要定量测量二者差异。
ICP与CRP时患者髁突的位置差异可用髁突位置测量（condylar position measurement，CPM）来测量，可以描述髁突的空间位置变化。更具体来说，可用机械装置或电子运动面弓实现测量，见第6章。

二、转移和记录ICP的咬合关系

（一）ICP咬合记录
在患者双侧4-7合面注射咬合硅橡胶，嘱患者咬至ICP。需要注意，ICP的咬合记录应该有咬穿的点。

（二）修整咬合记录
修整影响咬合记录就位的地方，如飞边、窝沟、外展隙等。

（三）合架归零
依次将切导针、前伸髁导斜度、侧方髁导斜度、迅即侧移、髁突前伸后退位置归零，并关闭正中锁。

（四）依照咬合记录复位下颌模型
倒置合架，用咬合记录将下颌模型对位到上颌模型（因为咬合记录需要放在不动的一侧，口内打咬合硅橡胶是打在不动的上颌，合架是下颌不动），调整模型底座厚度来调整底座与架环的间距，使零膨石膏厚度在5-10mm。

（五）将下颌模型固定在合架上
调零膨石膏在湿润的模型底座上，关闭合架。此时切导针与切导盘直接接触，没有任何来自石膏的阻力。

（六）检查完成情况
检查切导针与切导盘之间有无间隙，若有间隙则说明石膏明显膨胀，需要重来。

三、记录和转移CRP

（一）肌肉去极化（去程序化）
两侧磨牙区各放一棉卷、轻咬，6min后取出即可，取出棉卷后也要一直保持上下牙列不接触。

（二）制作咬合记录基底
硬质基托蜡片放于60℃水浴软化，对折为双层覆盖于上颌模型，沿牙列轻轻加压、使之部分进入倒凹，以完成后的咬合记录基底可不借助外力在患者口内戴稳为宜。然后剪去多余材料、口内试戴。
试戴后让患者轻咬，再取出，手术刀削去早接触点（没有说怎么判断早接触点，可能是患者轻咬+削去咬穿的地方），直到患者自然闭嘴时整个牙列大致均匀接触。

（三）记录CRP
肌肉去极化后，让患者反复做小开闭口运动，并保持上下牙列不接触（不要用任何外力干扰下颌）。患者熟悉动作后，将铝蜡滴在蜡基底双侧3与6处，戴入口内、缓慢闭口至4个铝蜡点与下牙列均匀接触。（笔者看起来像疲倦法获得CRP，后续不超过5mm是因为刘洋认为5mm之内开闭口可近似看作单纯转动，在张口5mm之内都可通过铰链转动恢复至CRP）
患者闭口时可用拇指、示指轻触颏部皮肤（注意勿对下颌施力），感受患者闭口停止时让其不动，1-2s后取出咬合记录，等待自然冷却即可。
铝蜡的操作时间，注意观察其表面光泽，温度稍低时液面光泽刚刚消失，即迅速放入患者口内。

（四）合架准备
归零合架各参数，但切导针升高至5mm。

（五）初次转移
升高切导针，锁紧切导针并倒置合架，利用CRP咬合记录将下颌模型摆放到位，确认铝蜡点咬合与口内一致。
调拌零膨石膏在湿润的模型底座上、关闭合架。石膏凝固后去掉CRP咬合记录，正置合架，松开切导针紧固螺丝，缓慢关闭至上下牙列任一点接触，读取切导针降低量（Δd）即CRP咬合记录的厚度在切导针上的对应值。若 Δd > 5mm 会影响关系转移的准确性，需要调薄咬合记录基底，重新取咬合记录并再次重复此步骤，直到其小于5mm。

（六）二次转移
拆除下颌石膏模型、清理底座，将切导针刻度调至Δd（下图以4mm为例），再次依据CRP咬合记录将下颌模型转移至合架，上零膨石膏。石膏凝固后取出咬合记录、松开切导针，缓慢关闭合架至上下牙列任一点接触，此时切导针刻度刚好归零。

第四节 测量和记录下颌运动相关参数

使用运动面弓时，可从髁突运动轨迹直接读出髁突的运动参数（前伸侧方髁导斜度、切导斜度）；使用解剖式面弓时则可通过前伸侧方咬合记录来间接获取斜度。本节主要讲解后者。

一、测量和记录前伸髁导斜度

让患者前牙切缘对刃咬合，必要时手扶上前牙唇面诱导，嘱患者记住该位置并反复练习，直到每次都能准确咬到该位置。

在双侧4-7合面打咬合硅橡胶，让患者前牙对刃咬合，取出咬合记录并修整。

检查合架，切导针、前伸髁导斜度、迅即侧移、髁突前伸后退位置均调零，侧方髁导斜度调至最大（30°。应该是为了防止侧方影响前伸）。打开正中锁、取下上颌体，将前伸咬合记录放于下颌模型、就位上颌模型，此时双侧髁球与前伸髁导斜度拨片之间出现间隙。松开拨片的定位螺丝，拨动拨片，使髁球与前伸髁导斜度拨片重新接触，轻轻锁住定位螺丝，取下上颌模型，锁紧定位螺丝以防移位。此时双侧前伸髁导斜度即代表患者前伸时双侧髁突运动轨迹。
需要注意拨动拨片时勿太过用力，否则会引入误差甚至损坏模型。

二、测量和记录侧方髁导斜度

咬至工作侧尖牙的牙尖对刃（若没有尖牙，以后牙颊尖相对为准），嘱患者练习至能直接咬至该颌位并保持稳定。可让患者用示指扶住上尖牙唇面以帮助下颌定位。

在双侧后牙合面打咬合硅橡胶，分别取双侧的侧方咬合记录，修整。
合架的前伸髁导斜度已调好，后续要保证其锁紧。切导针、迅即侧移、髁突前伸后退位置归零，打开正中锁，取出上颌体，双侧的侧方髁导斜度在最大值（30°）。将侧方咬合记录放于下颌模型，然后就位上颌模型，此时非工作侧髁球与侧方髁导拨片间出现间隙，松开非工作侧的侧方髁导斜度定位螺丝，拨动斜度拨片至髁球与拨片重新接触，轻轻锁住定位螺丝，取下上颌体及咬合记录，锁紧定位螺丝。同理转移另一侧的侧方髁导斜度。

三、制作个性化切导盘

转移前伸侧方髁导斜度后，合架已经可以模拟下颌运动，此时切导盘与切导针之间也会相对运动，盘针运动与合架模拟的下颌运动是等效的。可用材料记录切导针在切导盘上的运动轨迹，在个性化切导盘上描记出与切道完全匹配的曲面切导。（这一步感觉是为了避免模型在反复的前伸侧方过程中磨损）
（1）上下颌位于ICP，切导针归零且与切导盘接触。
（2）松开正中锁，在切导针、切导盘涂布分离剂（液状石蜡），切导盘放自凝树脂至黏丝期，关闭合架、使切导针直接接触切导盘，确认针尖端与盘接触点没有自凝塑料。
（3）松开双侧正中锁，让合架缓慢反复进行前伸侧方，切导针在树脂上划出稳定且流畅的运动轨迹。
（4）材料固化即可。检查合架，确认前伸侧方时针盘一直接触，上牙引导斜面与下牙功能性外斜面始终接触，此时切导盘即可等效替代前牙的引导。

第六章 下颌运动参数分析

第一节 下颌功能运动分析的重要参数和测量方法

一、前伸髁道斜度

前伸髁道斜度即下颌前伸时髁突运动轨迹与参考平面间的夹角。前伸髁道斜度与合架上的前伸髁导斜度在数值上应相等。

二、合平面斜度

合平面的定义很多，本书采用“下6远颊尖与下1近中切角连线所成平面”，合平面与参考平面之间夹角即合平面斜度。髁道斜度相同时，合平面越陡、下颌功能运动越容易后牙接触形成合干扰；合平面越平、越容易实现前牙引导。
对于大多数正常人，使用眶耳平面为参考平面时合平面斜度平均约12°，参考鼻翼耳屏面时接近平行。（前文说眶耳平面一般与上颌合平面成15°）

三、前导

理想情况下，前伸时髁突轨迹由前伸髁道决定（下颌后份），下前牙运动轨迹由上前牙舌面形态决定（下颌前份），后者轨迹与参考平面夹角称切道斜度（即上前牙舌侧引导斜面相对于参考平面的斜度）。
侧方运动时工作侧髁突原地转动，非工作侧髁突向前下内滑动、其轨迹由非工作侧的前伸与侧方髁道共同决定；工作侧下尖牙沿着上尖牙远舌面滑动，引导下颌侧方运动，即由上颌工作侧尖牙舌侧形态决定了尖牙引导（磨耗后可变为组牙功能合），等效于切导盘的侧方切导。

前导（切道与尖牙引导）可通过测量上前牙舌侧形态确定：
（1）使用上前牙舌侧形态取样器连接到合架上颌体，锁紧定位螺丝，此时取样器托盘底部与上颌参考平面平行。
（2）用硅橡胶填充取样器托盘与上前牙舌面的间隙，固化后沿前伸或侧方运动方向剖开硅橡胶，即可测量取样器平面与引导斜面之间的夹角，也等于引导斜面与参考平面间的夹角。

具体方法如下：
（1）标出上颌舌侧引导斜面（红色标前伸，蓝色标侧方）。模型标注的色块仅显示引导斜面的位置与面积，具体方向在合架模拟运动时观测。
（2）安装上前牙舌侧形态取样器。
（3）在取样托盘上放置硅橡胶，覆盖整个上前牙区域并压实。
（4）固化后取下硅橡胶，沿合架观察的引导方向将硅橡胶切为约0.5mm薄片，并标注牙位及方向。
（5）测量引导斜面与取样器平面的角度。
以眶耳平面为参考，正常切道斜度一般不超过60°，略比双侧前伸髁导斜度大8-10°。尖牙引导斜度比非工作侧前伸髁道斜度略大8-10°。

四、冠间自由间隙（inter-coronal leeway）

指ICO时上前牙舌面与下前牙唇面所成角度，可用硅橡胶填充后剖开测量。
（1）切牙的理想ICL应大于40°，以便后牙咀嚼时前牙合分离。若ICL过小，咀嚼时前牙易合干扰、使前牙受到过大侧向力或者下颌异常后退（后旋、后退，关节盘后区受压）。
（2）尖牙是咀嚼时的重要引导，在整个过程中保持接触。相比切牙，尖牙接触可有效引导下颌运动，且尖牙牙根粗大。理想情况下尖牙ICL约为10°，但过小也易形成干扰。

五、髁突位置测量（CPM）

问题

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