第一章 概论
第二章 临床接诊流程
第三章 查体
总结

本文总结自2016年，刘洋老师的书籍-《咬合功能分析-临床实用技术图解》，请支持正版图书。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4083/，转载请注明出处。

第一章 概论

口颌系统是一个整体，主要分为TMJ、神经肌肉、颌骨、牙，即使单颗修复体也有可能破坏整个系统的和谐。学习合学时不要畏难，不要纠结“正中关系的确定”这种尚无定论的问题。

制订治疗计划前，应采集完整信息，包括：
（1）常规信息。
（2）面相照片、口内照。
（3）全景、头影测量、关节CBCT。
（4）慢性疼痛处，触诊疼痛的肌肉。
（5）关节音。
（6）模型分析信息。
（7）从CR到ICP，髁突的空间位置变化。
（8）下颌运动记录。

第二章 临床接诊流程

第一节 临床接诊

一、主诉
患者最想解决的问题，包括部位、症状、时间。

二、现病史
疾病发生发展、治疗、转归。

三、危险因素
与疾病相关的不良习惯，如磨牙、喜吃硬食、偏侧咀嚼、咬手指、口呼吸等。

四、既往史
既往健康状况与曾患病，主要是口腔的，也包括一些系统疾病。如是否曾正畸、修复治疗、外伤，有无风湿、内分泌紊乱等。

五、临床检查
详见第三章。
1.颌面部
（1）视诊
颌面对称性，比例协调，面容有无异常，是否发育畸形、瘢痕等。
（2）扪诊
关节、颌面肌肉扪诊，及淋巴结。

2.口腔前庭
黏膜有无红肿、破溃、瘢痕、肿块、瘘管、色素等。

3.牙列
（1）视诊
有无牙列缺损、牙体缺损或磨损，智齿萌出，牙齿颜色，横合、纵合曲线，错合畸形，功能运动。无牙颌者着重检查牙槽嵴。
（2）探诊
龋坏、结石、BOP、AL、PD、根分叉病变等。
（3）叩诊
垂直向叩诊检查根尖，水平向叩诊检查牙周膜。

4.固有口腔
黏膜病变，舌体大小、形态、色泽，唾液腺导管口，唾液分泌量与黏度，翼下颌韧带有无红肿疼痛，腭咽弓有无红肿不对称（翼外肌痉挛可导致腭咽弓变形）。

5.TMJ
弹响、疼痛、运动障碍。
（1）弹响
检查开闭口、前伸侧方的同时检查弹响，可进行关节触诊或关节音记录仪检查，记录弹响出现的部位、时相、性质、音调，髁突动度。若有弹响，可对关节区加压试验，初步鉴别弹响来源、性质。
（2）疼痛
在开闭口和功能运动时分别进行，对称扪诊关节区及各个肌肉韧带。询问患者感觉，观察表情。
（3）下颌功能运动
①开口度
记录自由开口度、被动开口度，前伸侧方运动范围，运动时弹响、疼痛。
②开口型
缓慢张口至最大，观察开口型。

六、辅助检查
1.生理生化
常见传染病。
2.影像检查
影像检查是重要参考，但不是唯一的诊断标准。
（1）根尖片，牙体牙髓、牙周状态。
（2）全景片，显示全口结构信息，但失真变形。
（3）头影测量，对评价牙颌关系、诊断与治疗有重要意义。
（4）关节片，显示TMJ骨性结构，开口、闭口位时髁突位置。
（5）CT，从各种方向、角度展示关节。
（6）MRI，软组织成像更好。
3.取印模、做分割代型
4.转移合关系
5.功能分析相关的专项检查

七、个人史
患者的工作性质、生活习惯、不良习惯，女性生理周期。

第二节 风险评估

一、评估患者心理状态
有心理问题时应优先治疗。

二、评估生理/病理状态
先明确病因。比如重度磨损患者+咬肌、颞肌酸痛，不能想当然认为是磨损后垂直距离降低导致咀嚼肌疼痛，更不能贸然升高咬合，而要系统性地分析可能的病因，制订完整的计划，再做不可逆的操作。

三、评估治疗意愿
知情同意，尊重患者意愿。

第三章 查体

第一节 常规口内及颌面部检查

一、颌面部一般情况及照片记录

至少拍6张，如果有张口偏斜等还要加拍。（下图看起来像刘洋的下巴）

1.照相前准备
去掉眼镜等，避免头发遮挡面颊、耳朵。

2.拍摄要求
①使用三脚架，确保镜头长轴水平，正对被拍摄者面部。
②使用两个相同的带柔光罩闪光灯，左右均衡布光。
③患者放松面部肌肉，两眼平视前方，不偏头、低头、仰头。
④推荐1:10的放大比，100mm焦距（小焦距导致变形）。
⑤双瞳连线平行于水平面，拍摄发际线到颏部的颜面部情况。

3.常用面相照片
包括正位、45°侧位、90°侧位，每个体位分别拍ICO闭口、露齿微笑。

4.颌面对称性与比例分析
（1）正面分析指标
1）面宽：正面面部两侧最外点间距。
2）面高：发际到软组织颏下点间距。
3）大三庭：眉心、鼻下点将面部分为垂直距离基本相等的三等份，即面上、面中、面下1/3。异常咬合常会影响面中、面下1/3比例。根据下面高的比例可分型：
①平均面型，三等份基本相等。
②长面型，面下1/3长。由于上颌骨或下颌骨过度垂直生长，颧骨及下颌角宽度不足，面型窄长，下颌骨趋向于向下后旋转，有开合趋势。
③短面型，面下1/3短。骨垂直生长不足，下颌骨趋向于逆时针旋转生长，有深覆合趋势。
4）面部对称性：选下颌角点、颧弓点、外眦点、鼻尖点、颏下点为测量参考点。
①下颌角点，下颌角最外侧。
②颧弓点，颧弓最外侧。
③外眦点，眼睑闭合时眼裂最外侧。
④鼻尖点，鼻尖最突点。
⑤颏下点，下颌最低边缘的中点。
分别测量其它点到鼻尖、颏下点的距离，若左右相差不超过6mm则可认为基本对称。
5）牙列中线与面中线关系：
理想情况下一致，但实际总有一些偏差。上牙列中线与面中线偏离3mm之内，上下牙列中线偏离2mm之内，在美观上是可以接受的。

（2）侧貌分析
额点（额部最前点）到鼻下点（鼻中隔边缘最低点）连线为L1，鼻下点到颏下点连线为L2。
1）直面形，L1、L2近似重叠。
2）凸面形，L1与L2交角小于180°。说明上颌较颏部前突，可能由于上颌前突、下颌后缩。
3）凹面形，L1与L2交角大于180°。说明颏部较上颌前突，可能由于下颌前突、上颌发育不足。

二、口内一般情况及照片记录

1.拍摄前准备
（1）需要反光镜辅助。镜头主光轴在反射后与合平面垂直，反光板与被摄物体间留下一定间距。
（2）吸净唾液，吹干水雾。
（3）以闪光灯为光源，推荐ISO=100，f22光圈，1/100快门。

2.构图要求
（1）上牙列
①1:2的放大比，可囊括整个牙列。
②画面中心在双侧5颊尖连线，与腭中线，交界处。
③对焦在前磨牙合面窝沟。
（2）下牙列
①1:2的放大比。
②画面中心在双侧5与6邻接连线，与下颌中线，交界处。
③对焦在前磨牙合面窝沟。
（3）正面
①1:1.8或1:2的放大比。
②照片上下缘在口腔前庭。重点反映前牙覆合覆盖，兼顾牙列整体。
③对焦在尖牙。
④照片中心位于1的近中邻接区，照片的水平中线与合平面一致、垂直中线与牙列中线一致。
⑤拍摄前需要助手侧面观察，确保合平面与主光轴平行。
（4）侧面
①1:1.2放大比。记录3到最后一颗磨牙的咬合。
②画面中心在6与7的邻接区。（笔者猜测写错了，是4与5）
③对焦在5、6。
④照片水平中线与合平面一致，并且与主光轴平行（经过反光镜反射）。

3.常用口内14张照
ICO，以及前伸、侧方。

三、安氏分类的一般与特殊情况

安氏I类，上6近颊尖咬在下6近颊沟（中性关系）；安氏II类，上6近颊尖咬在下6近颊沟的近中（远中关系，下颌偏远中）；安氏III类，上6近颊尖咬在下6近颊沟的远中（近中关系，下颌偏近中）。
但是安氏分类只考虑磨牙关系。在临床还需要考虑：
1.尖牙关系
（1）尖牙I类，上3牙尖顶对着下3远唇斜面及唇侧远中缘；下3牙尖顶对着上3近舌斜面、舌侧近中缘。（下颌中性）
（2）尖牙II类，上3相对偏近中；下3相对偏远中。（下颌偏远中）
（3）尖牙III类，下颌偏近中。
2.颌骨关系
（1）矢状向（骨面型）
①I类：上下颌骨大小、位置协调。
②II类：上颌前突和/或下颌后缩。（下颌偏远中）
③III类：上颌发育不足和/或下颌过度发育。（下颌偏近中）

（2）垂直向（后牙槽）
①正常：一般是均面型，覆合覆盖、合平面基本正常。
②不足：一般是短面型，深覆合倾向，合平面较陡。
③过高：一般是长面型，开合倾向，合平面较平。
（3）合平面斜度
反映上颌骨生长发育趋势，影响安氏关系的形成。
①正常：上下颌基本协调。
②过陡：上颌垂直向发育不足，磨牙段下降不够，后段合平面过陡，下颌后旋，形成II类关系。
③过平：上颌垂直向发育过度，磨牙段下降过多，后段合平面过平，下颌前旋，升支长，形成III类关系。

3.特殊情况
（1）若3或6缺失，以替代其位置的牙作为分类参考。
（2）若6为修复体，参考可能不准。可以345辅助判断。
（3）尖牙与磨牙关系不同时需要分开记录。
（4）一般情况，牙性与骨面型关系一致，但二者不同时也要分开记录。

四、覆合覆盖

确认覆合覆盖前要确认后牙咬在ICO。
1.覆合
（1）定义：
上前牙切端盖过下前牙唇面的垂直距离。
（2）测量方式：
选B1为参照牙，用记号笔在下前牙唇面画线（平行于合面），测量画线到下前牙切端距离即覆合，同时测量参考牙冠长。
（3）分类：
覆合到下前牙切1/3内为正常；中1/3为I°深覆合；颈1/3为II°深覆合；超过颈1/3，或者下前牙咬在上颌腭侧牙龈，为III°深覆合。

2.覆盖
（1）定义：
上前牙切端盖过下前牙唇面的水平距离。
（2）测量方式：
做贯穿B1与对颌下切牙唇面的参考线（垂直与合平面），测量上下颌标记线间的距离即覆盖。
（3）分类：
3mm内为正常；3-5mm为I°深覆盖；5-7mm为II°深覆盖；7mm以上为III°深覆盖。

3.覆合覆盖的特殊情况
（1）反合，下前牙切端盖过上前牙，此时覆盖为负。
（2）对刃，上下前牙切端相对，此时覆合覆盖为0。
（3）开合，上下前牙未接触。

五、磨损和缺牙

1.磨损
（1）定义：
单纯机械摩擦导致的牙体硬组织慢性损耗。
（2）磨损分级（Carlsson GE分级）：
0级：釉质未见明显磨损，合面、切端形态良好。
1级：釉质明显磨损点，未累及牙本质。
2级：累及牙本质浅层。
3级：牙本质磨损面积超过2mm^2，失去正常合面、切端形态，合龈距明显降低。
4级：继发牙本质暴露，甚至露髓。
（3）磨损类型：
1）全口牙均匀磨损，多见于安氏I类，或者酸蚀症。
2）局限于前牙的磨损，见于内倾型深覆合患者，骨性III类+牙性I类患者，或者后牙缺失等原因造成垂直距离降低的患者。
3）局限于后牙合面的磨损，见于安氏II类1分类患者。
（4）磨损的影响：
生理性的磨耗可维持口颌系统稳定，但病理性磨损可带来损伤，包括：
①牙体牙髓。
②牙周。
③下颌位置改变。
比如后牙合面磨损 -> 垂直距离降低 -> 下颌顺时针旋转（为什么是顺时针？） -> 合平面变陡、髁突后退 -> TMD 。

2.缺牙
缺牙的危害有：
（1）功能单位减少，咬合功能下降。
（2）长期缺失会导致对合牙伸长、邻牙向缺隙倾斜，导致合曲线异常、咬合关系紊乱。
（3）一侧后牙缺失，患者可能长期用另一侧咀嚼，导致TMD。

六、咬合记录

1.咬合与口颌系统的关系
牙列咬合会影响关节、神经肌肉。若达到ICO（牙尖交错合）时髁突在关节窝内的位置不合适，就会出问题。

2.与功能分析相关的理想咬合特点
（1）稳定
1）颊舌向的接触点：
①理想状态的后牙咬合为ABC三点接触，A点在上后牙颊尖舌面与下后牙颊尖颊面之间，B点在上后牙舌尖颊面与下后牙颊尖舌面间，c点在上后牙舌尖舌面与下后牙舌尖颊面间。经过生理磨耗，点接触逐渐变为小斜面接触。
②在ABC三点中不可或缺的是B点。如果AB接触而C不接触，或者BC接触而A不接触，仅靠AB之间或者BC之间也能实现水平分力相抵消；若仅AC接触，二者水平分力无法抵消，产生使上后牙向颊侧、下后牙向舌侧的力，不稳定。

2）近远中向的接触点：
①上后牙远中面与下后牙近中面的触点称为闭合终止点（因为闭口时下颌向前上运动），上后牙近中面与下后牙远中面的接触为平衡点。理想情况下，ICO时终止点与平衡点同时接触，水平分力抵消。
②仅终止点接触时，上后牙受到向近中的分力、下后牙向远中，易造成下颌末端磨牙近中食物嵌塞。
③仅平衡点接触时，上后牙受到向远中的分力、下后牙向近中，易造成上颌末端磨牙近中食物嵌塞。