一、口腔检查与修复前准备
二、牙体缺损
（一）病因及影响
（二）治疗设计和方法选择
（三）治疗步骤
（四）修复体戴入后的问题、处理
三、牙列缺损
（一）病因及影响
（二）治疗设计和方法选择
（三）治疗步骤
（四）修复体戴入后的问题及处理
四、牙列缺失
（一）病因及影响
（二）治疗设计和方法选择
（三）治疗步骤
（四）修复体戴入后的问题和处理

本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。

一、口腔检查与修复前准备

略。
一般拔牙后3m牙槽骨相对稳定。如果做拔牙后即刻修复，应该在3-6m后重做或修改。
一般牙槽骨吸收2/3以上，松动度III应拔除。

二、牙体缺损

（一）病因及影响

1.病因：龋病最常见。
（1）龋病
（2）牙外伤：前牙外伤较多。
（3）磨损
（4）楔缺：磨损，酸蚀，应力。
（5）酸蚀症
（6）发育畸形
2.影响：
（1）牙本质敏感
（2）牙髓问题
（3）牙周问题
（4）咬合问题
（5）其他

（二）治疗设计和方法选择

1.原则：
（1）正确恢复形态、功能：
恢复轴面形态：形成合适的凸度。
邻接关系：正常牙的邻接是点接触->面接触，修复体的接触尽量靠近合方、颊侧，防止食物嵌塞，便于清洁。前磨牙和6多在颊中1/3交界，6、7之间多在中1/3。
外展隙和邻间隙：外展隙可作为排溢道，邻间隙正常被龈乳头充满，修复时注意恢复。
咬合关系：在修复前后都应检查咬合。检查正中、非正中咬合，咬合力方向是否接近长轴，咬合力与牙周匹配，美学要求。
（2）预备时保护软硬组织：
预备的要求有：
去除病变；
防止损伤邻牙；
保护软组织；
护髓，比如喷水防止高温，避免化学刺激，防止细菌感染。
尽量保留健康牙体，比如多用部分冠，减小聚合度，5个面备成缩小版的牙，严重错位时先正畸，选择合适的修复体边缘，尽量平龈或龈上；
预防、减少继发龋，尤其是修复体边缘，如果部分冠则边缘应扩展到自洁区；
一次完成预备，减少牙髓刺激；
暂冠保护。
（3）龈缘设计要求：
龈缘位置素有争议，龈下时不要超过龈沟底、侵犯BW；龈上、平龈也不错。
龈下或平龈时，边缘不密合，会引起龈炎，尤其是龈下还容易积累残渣、不易清洁，慎用。但是以下情况应该用龈下：缺损到龈下；邻接区到龈嵴；需要增加固位；不想显露金属修复体边缘；根面过敏无法消除。如果龈下，注意离龈沟底至少0.5mm，PD正常在2-3mm，一般龈下备到1mm。
对于修复体边缘，目前尚有争议，确定边缘形态可考虑3点：容易预备；能取到印模；边缘有一定厚度，保证取蜡型时不变形。
（4）抗力形与固位形：
抗力形：指修复体设计能使备牙后牙体、修复体不断裂。对于牙体，要保护脆弱的牙体组织，去除无基釉、薄壁弱尖，避免形成锐利薄弱处，尤其是无髓牙、大范围缺损牙。必要时可植入牙本质钉、桩；对于修复体，选择材料，保证一定厚度。
固位形：指修复体能固定在牙体上不脱落。为了增强固位力，可以做一些钉洞、沟等结构，即固位形，但更重要的是粘接面积足够大。
2.固位原理：
（1）约束力：
指用固位形来约束修复体的活动。
（2）摩擦力：
静摩擦力和两边接触面的性质（静摩擦系数）、垂直压力有关，与接触面积无关，但足够的接触面积才能保证摩擦力。为了增加摩擦，可采取如下措施：修复体与预备体尽量密合；增大接触面积，保证能够产生摩擦力；制备时聚合度2-5°；点、线角不过于锐，但也不能太圆滑，否则修复体容易滑动；设计一些固位形辅助。
（3）粘接力：
传统水门汀主要用于封闭、放止修复体沿戴入道反向脱位；树脂粘接剂与牙体、修复体间的粘接力更强。为了增加粘接力，可采取如下措施：增加粘接面积；牙体与修复体尽量密合，减少粘接剂厚度；水门汀稠度合适，比如磷酸锌水门汀调拌好的标准是挑起后呈长丝状；粘接前彻底清除粘接面的水分、残渣等。
3.修复体的种类，适应证与禁忌证：
首先要确定缺损应该树脂充填还是修复。修复的适应证如下：缺损过大，剩余牙体抗力小，或者充填材料易脱落；需要加高或恢复咬合；严重磨耗；牙体变色，有美观要求；患牙需要作义齿的基牙。
（1）常用修复体种类：
嵌体：嵌入牙内部，有几种分类方法，可分为单面、双面、多面嵌体，近中、远中、近远中……嵌体（部位命名），瓷、树脂、金属嵌体，高嵌体（覆盖、高于合面，以恢复咬合）。
部分冠：覆盖部分牙体表面的修复体，根据大小分为3/4、7/8、半冠等。
贴面：覆盖唇颊侧牙面的修复体。
全冠：覆盖全部牙面。根据材料，分为金属（进一步分为贵金属、非贵金属）、非金属（瓷、树脂）、混合冠（烤瓷熔融金属，树脂金属混合）。
桩核冠：固位桩形成核+全冠。
（2）各类修复体的适应证与禁忌证：
嵌体：适用于各种可以充填的病例。但相比充填，嵌体的强度、边缘密合、触点恢复更好。禁用于：青少年恒牙、儿童乳牙，高髓角的情况；合面缺损表浅、小，前牙邻唇面缺损无切角；缺损范围大；无髓牙。
部分冠：适用于：颊舌面完整，且保留牙面也能保证抗力固位；颊舌径大，龋坏率低；一些冠桥的基牙，且冠桥戴入方向倾斜；用于恢复咬合或合面重建。禁用于：龋易感；缺损过大。
全冠：适用于：缺损较大，固位抗力差；需要修复体解决牙体外形、咬合、邻接、排列关系；固定义齿的固位体；活动义齿基牙缺损；龋坏率高或牙本质严重敏感+缺损；对合银汞充填，有电流；后牙隐裂，牙髓活力无异常，或者已RCT。禁用于：高髓角、大髓室；牙体过小；修复空间不够。
桩核冠：适用于：缺损较多，固位不良；冠缺损至龈下，冠延长或正畸后可暴露出断面下1.5mm以上，磨牙不暴露根分叉；错位扭转但不适于正畸；畸形牙预备后固位不够。RCT后的桩核冠，在术后1-2w无临床症状开始修复（最少3d），有瘘管则要等瘘管愈合，根尖周广泛病变要观察较长时间。禁用于：根尖未发育完全；有问题的RCT，或者瘘管未闭合；短根或过于弯曲；缺损过大，断面无法通过冠延长或正畸获得足够BW。
4.修复材料的选择：
（1）铸造用合金：
常用于后牙全冠、部分冠、桩核冠、嵌体，材料为镍铬或金。
镍铬：铬只占7-19%，还有一些少量成分。铸造温度1400℃，收缩率高，需要用高膨胀率的包埋材料补偿收缩。硬度高，耐腐蚀，用于不要求美观的修复体。但硬度太高，容易导致牙体抗力不够。
金：熔点中等，根据需要可分为四种类型。优点是硬度接近天然牙，更耐腐蚀，延展性、密合好。
（2）烤瓷合金：
指铸造金属烤瓷修复体中的金属基底。要求生物相容，与陶瓷材料化学结合，和陶瓷的热膨胀大致匹配、要求略高于陶瓷，熔点高于陶瓷，高温时形变小。常用的有镍铬、金合金，前者缺点是龈缘可能灰染影响美观，金合金没有这个问题。
（3）非金属桩核材料：
纤维增强树脂桩：又称纤维桩，是玻璃纤维或碳纤维增强的环氧树脂复合材料预成品。优点是弹性模量小、接近天然牙，颜色接近牙，硬度低、便于重新治疗；缺点是机械强度、粘接强度不高，树脂核的角度不能很大。
瓷桩核：氧化锆全瓷，可用于倾斜角度大的牙。
5.金-瓷结合机制：
（1）金-瓷结合机制：
烤瓷合金与瓷的结合力可达4.01-6.39kg/mm2（397-632.7MPa）。结合力有4种，化学、机械、范德华、压应力，其中化学结合为主。
化学结合：合金预氧化处理后表面形成氧化膜，与瓷化学结合，具体来说是一些合金中的元素形成一些氧化物，和瓷中的氧化物形成过渡层。可提供49%结合力。
机械结合：氧化铝喷砂处理后的金瓷结合面上较粗糙，微观上形成机械固位。占22%。
范德华力：紧贴的分子之间产生引力。占3%。
压应力：陶瓷的热膨胀系数略小，冷却后金属收缩量更大，陶瓷内部产生压应力，在结合界面产生了结合力。占26%。
（2）金瓷结合的影响因素：
界面湿润性：金瓷界面有无污染；合金、铸件有无气泡；结合面预氧化排气失误。
热膨胀系数的影响因素：金瓷的热膨胀不匹配常导致瓷裂或剥脱。影响因素有：二者自身的热膨胀系数；产品质量稳定；污染；烧结温度、升温速度、烧结次数；冷却温度，冷却速度。
6.树脂粘接机制：
目前功能性粘接单体的代表是丙烯酸类的4-META（4-甲基丙烯酰……）和磷酸系的MDP（10-甲基丙烯酰……）。
（1）树脂与牙、金属、瓷粘接机制：
化学结合：粘接剂与被粘体的分子间化学反应。
分子间结合：粘接剂与被粘体分子间产生的强大吸引力。
氢键结合：形成氢键。
嵌合：喷砂处理后形成粗糙面，树脂粘接剂形成树脂突。
相互混合：被粘体表面预处理，对粘接剂亲和上升，分子水平上可互相混合。
（2）牙粘接面的处理与粘接机制形成：
对于正常的釉质粘接面，可用35%凝胶磷酸处理30s。其作用有3：清洁釉质表面，使粘接面粗糙，利于形成树脂突、微机械锁合；脱矿的釉质表面产生羟基膜、氨基膜，获得极性，与树脂中的羟基、羧基等极性基团产生氢键或静电引力；增加釉质表面的可湿性，树脂容易渗入。
对于牙本质面，原理是形成混合层，具体来说，全酸蚀完全去除玷污层，自酸蚀将玷污层改性。

（三）治疗步骤

1.金属嵌体的牙体预备：
（1）基本要求：
根据缺损情况设计嵌体。原则同窝洞充填，去腐、预防性扩展、底平壁直，去除无基釉等。另外，还要求轴壁无倒凹。
（2）预备方法：
合面嵌体：去龋；为防止继发龋，可适当预防性扩展，将邻近的点隙沟裂一并预备，注意保护洞壁、边缘嵴，线角圆润；洞深至少应2mm才能有足够的固位，浅洞底备成平面。聚合度2-5°、与就位道一致；洞缘备成45°斜面、宽0.5-1mm。
邻合嵌体：合面部分可另外做鸠尾固位，峡部宽度不大于合面的1/2。邻面部分，可选择箱状洞或片切洞，箱状洞用于较大缺损或突度或有附着体，从边缘嵴垂直钻、再扩展，轴壁可适当外扩2-5°形成梯形；片切洞用于邻面缺损大而浅或突度小、邻接不良的患牙，去龋后车针紧贴患牙切割扩展到自洁区，颈部平龈，片切中心可做箱状洞、固位形等。
后牙邻合邻嵌体：三面嵌体用于三面缺损或者二面固位不够。特别注意无倒凹，就位道一致。不过现在三面嵌体一般都改用全冠。
高嵌体：用于合面广泛缺损或需要咬合重建者，另外还能保护弱尖。高嵌体固位主要靠钉洞、箱状洞。合面至少需要1mm，并包括合面边缘及工作尖（距离足够则只去除锐尖嵴就行）。对于磨牙，常做4个钉洞（避开髓角，深度超过釉牙本质界，一般深2mm、直径1mm），钉洞之间一定要平行（可用带平行控制的弯机）；若有缺损，可利用起来做小箱状洞。

2.铸造金属全冠设计与预备：
（1）设计：
材料，生物性能、强度、口内其他合金。
对于合龈距离小者，应尽量增大轴面高度或减小聚合度，比如龈缘下。
对固位抗力不足，可减小合面面积、加深排溢沟来减小合力。
老年患者临床冠长，或者冠根比例大的，应在龈上，适当增加轴面突度、减少牙龈退缩，增加邻面接触面积。
对一侧牙尖高尖，或牙冠短小修复体可能旋转脱位的，可增加轴沟、小箱、钉洞，同时降低牙尖斜面的斜度以减小侧向力。
缺损严重，应用桩核。
原有食物嵌塞，应考虑。
设计就位道。
（2）预备：
合面：1mm，注意在ICO、前伸侧方都要有足够间隙。陡坡要降低。
颊舌面：先从外形高点到龈缘消除倒凹，再从外形高点到合缘。聚合度2-5°。
邻面：注意聚合度、就位道。
颈部：0.5-0.8mm宽，浅凹或圆角形，可排龈精修。
精修：用小粒度车针圆滑线角，最后用橡皮尖光滑牙面。

3.烤瓷熔附金属全冠的设计与预备：
（1）设计：
全瓷覆盖，瓷层覆盖所有金属基底，但在舌侧颈缘用金属以保证密合。适用于咬合关系正常的前牙；部分瓷覆盖，唇颊面瓷，合舌面金属，适用于紧咬合、覆盖小、合力大的前牙，或固定桥的固位体，注意金瓷衔接部分避开咬合功能区。
金属基底，类似全冠，厚度0.3-0.5mm，表面无特别尖锐，瓷层厚度无突变。如果合面间隙较大而又不至于做桩核，可适当增厚金属基底而非增厚瓷层，以避免瓷裂。为了避免烧结变形，舌邻面颈缘处可设计颈环，唇侧一般不设计。
金瓷结合部：避开咬合功能区，避开唇颊侧。设计内容是衔接处位置、外形、瓷层厚度和外形。
颈缘：按龈缘分为龈上、平龈、龈下；按结构分为瓷颈环、金属颈环、混合颈环。瓷颈环，适用于前牙、前磨牙唇侧龈沟浅又对美观有要求者，要求肩台至少0.8mm，优点是美观，缺点是瓷层厚、影响密合，易瓷裂；金属颈环，适用于前牙舌侧、后牙，或者无美观要求的前牙，要求0.5mm宽的肩台、1mm的合龈高度，优缺点和瓷颈环相反；混合颈环，常在肩台厚度足够时用于龈下，兼顾美观与强度，但肩台不够时会显色、染色。
邻接：为了美观，金瓷结合部一般在接触区舌侧，邻接区为瓷。
（2）预备：
除预备量外，和铸造全冠基本相同。轴面厚度，金属0.5mm，瓷0.85-1.2mm；合面、切端至少备1.5-2mm间隙（切端最好2mm），防止透色。
龈缘：舌侧、邻面+金属，可选羽状、凹槽、直角斜面；唇颊侧或者烤瓷，应直角或135°凹面（深凹槽或圆角），宽度1mm，龈下者在龈缘下0.5mm。颈部髓室壁厚1.7-3mm。

4.桩核类型，要求及固位：
（1）桩核类型：
根据材料分金属（贵金属、非贵金属）、非金属（玻璃纤维、碳纤维、瓷）；根据制作方法分预成桩+树脂核等。
（2）桩核冠的固位抗力要求：
桩的长度：一般根尖保留3-5mmRCT材料，桩长度为根长2/3-3/4；根比较短时，桩长度至少到临床冠长度，并且桩在牙槽骨内长度至少占根在牙槽骨内长度的一半。
桩的直径：根径1/3，且外形与牙根一致。
尽量保留健康牙体，牙本质肩领处尽量厚度>=1mm，高度>=1.5mm。
（3）预备：
去除残冠上的龋坏，按全冠预备，牙本质肩领处尽量厚度>=1mm，高度>=1.5mm。
根据影像预备根管，车针先从大到小备到指定深度，再从小到大扩大。

5.部分冠的预备：
一般指覆盖牙冠3/4以上的修复体。
合面：1mm。
邻、舌轴面：邻面>=0.5mm，肩台宽度0.5mm宽圆角凹槽，根据临床冠长短决定龈缘位置。
邻轴沟：辅助固位形，一般设计在邻面颊中1/3交界，从合面向根方变浅。近远中的2条邻轴沟要与就位道一致，线角稍微圆滑。深度1mm。
合面沟：辅助固位，在合面颊尖舌斜面，深度、宽度1mm，两端连接邻轴沟。合面沟舌侧平缓，颊侧更加立体一些。
邻轴沟和合面沟可增加固位、边缘密合性。

6.暂冠制作：
（1）暂冠的作用：
护髓：备牙后牙本质暴露。
保护牙周：恢复牙冠的形态、咬合、邻接，避免龈增生、龈炎。
维持修复间隙：避免邻牙、对合牙移位。
恢复功能：咬合、美观、发音功能。
诊断作用：可让患者提前看到修复体戴入的效果，获得患者反馈。
（2）暂冠制作：
临床一般是树脂类材料，方法有直接法和间接法。
直接法：可用成品预成冠重衬，或者备牙前取印模。优点是快。
间接法：在牙体预备前或后取模、灌石膏模型，口外制作，口内调整。缺点是慢。
（3）暂冠粘固：
用专门的暂时水门汀，保证使用时不松脱，需要取下时不费力。一般是氧化锌丁香油水门汀，但如果修复体要用树脂粘接剂则最好用无丁香油的粘固剂。

7.印模与模型：
印模指阴模，模型指阳模。牙体缺损的修复体，取印模的重点在于预备体，边缘，龈缘等，精度要求高。唾液，龈下龈缘常影响取模。
（1）排龈：
用止血、缩血管的药液浸泡排龈线，然后机械排龈，数分钟后去除排龈线，趁龈沟未恢复时立即取模。也可用排龈膏化学排龈。
（2）印模：
常用的印模材料有藻酸盐，琼脂类，橡胶类。
藻酸盐：清晰度、尺寸稳定度差。只用于对颌模型或研究模型。
琼脂类：室温下为凝胶，水浴70℃变为溶胶，40-70℃保持溶胶状态、可用于取模。清晰度好，亲水，便宜，但是尺寸稳定性差，易脱水，强度差。临床常用藻酸盐+琼脂联合印模。

硅橡胶类：分为3类。
缩合型，即C型硅橡胶。优点：清晰，尺寸稳定性一般，凝固后较软、易脱模。缺点：疏水、需要严格吹干，聚合产生乙醇导致变形、需尽快灌模。
加成型，即A型，目前使用最广泛，优点：清晰，尺寸稳定。缺点：老型号产品疏水，硬度高，很多型号聚合后表面释放氢气、要等30min灌模。
聚醚类，优点：清晰、稳定性优异。缺点：味道苦，硬度高、不易脱模，吸水变形。特别适用于种植、套筒冠、附着体印模。
橡胶类的印模方法，分为二次法、一次法。二次法，2种不同流动性的硅橡胶配合，先用低流制作个别托盘，刮除邻间隙、龈缘等位置的材料，制备排溢道，然后用轻体注入个别托盘、预备体周围；或者也可以同时调轻体重体，将轻体注入预备体周围，重体注入托盘，同时聚合。一次法，聚醚和A型都有用于一次法的中流体，多用专用机器调和，调和后注入托盘、预备体周围，同时聚合。
（3）模型：
用于制作修复体的石膏模称工作模，用超硬石膏灌注。制作修复体时，将预备牙位做成可卸代型，在代型上涂分布剂，便于取下、形成粘接间隙。

8.修复体试合、磨光、粘固：
（1）试合：
检查修复体有无缺陷，如果需要磨改，之后要用酒精消毒。
试就位，观察龈缘位置，密合性，咬合有无不适，有无翘动。如果无法就位，或者龈缘未达指定位置、翘动，可在粘固面上衬薄咬合纸，或者用印模材料/咬合高点指示剂，进一步检查；试就位后一定要咬合、叩诊，以防假就位；发现咬合过高，一定要确定完全就位后才调合；若预备产生了倒凹，蜡型取下会变形，导致修复体变形。
冠龈边缘可能的问题：过长压迫牙龈，发白，调磨；过短可探入，重做；边缘与肩台过渡不良，过厚形成悬突、过薄形成台阶，都会导致龈炎，可调磨或重做。
外形和邻接：外形要符合生理特点，与对侧同名牙尽量一致，外展隙、邻间隙清晰可排溢，合面轴面外形合适。用细牙线检查邻接，牙线应该可勉强通过。
调合：恢复ICO、非正中合。一般在修复体上调合，但如果修复体较薄、对合牙高锐时可调对合牙，调活髓牙后最好脱敏。调合的目标是ICO广泛接触，非正中合时无干扰。
（2）磨光：
在调合后进行，目的是提高耐腐蚀性、生物相容性、自洁作用。
磨光要从粗到细，一般是细砂轮、橡皮轮、湿砂布轮磨，干布轮+抛光蜡抛光，完成后无粗糙面或纹理。金合金用氧化铁抛光剂，其他合金用氧化铬抛光剂。抛光时修复体应戴在代型上（除非邻面）。
（3）粘固：
粘接材料：目前的粘接水门汀有磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子、树脂、树脂改良玻璃离子、复合体。磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子水门汀主要是机械嵌合，玻璃离子还与钙有一定螯合作用，这三种可溶于酸性唾液，容易微渗漏。磷酸锌粘固时pH3.5，所以只用于死髓牙；聚羧酸锌对牙髓刺激小，但不能抗压，不用于受力较大的修复体；玻璃离子强度高，释氟，很常用。树脂水门汀性能优越，但贵、操作复杂、技术敏感，还需要酸蚀牙面，对修复体需要喷砂或酸蚀等粗糙表面后+偶联剂，使树脂与修复体间形成化学结合。树脂改良玻璃离子、复合体目前仍在发展。一般粘接剂厚度不超过30μm。
修复体粘接前处理：去除碎屑油污，有条件可超声清洁5min，75%酒精消毒。为了增加粘接力，可表面喷砂（胶布保护边缘，80目石英砂0.2-0.4MPa），用激活剂、偶联剂。若修复体与牙体太密合，可在修复体粘固面磨出纵向小沟用于排溢，若修复体太薄也可在预备体上做排溢沟。
粘固：隔湿，75%酒精消毒牙面、修复体，吹干（树脂水门汀可能需要其他处理）；调拌水门汀，分别放在修复体的粘固面，预备体的沟、洞、钉洞等固位形内，根管内，颈缘也涂布少许，然后就位、确认咬合。前牙用手指加压或木棒敲击，后牙可垫棉卷紧咬。去除棉卷，检查冠边缘，确认就位，再加压3-5min；用树脂类粘接剂，初步固化后应立即用探针、牙线或洁治器去除多余粘接剂，仔细清理龈沟、邻间隙。粘固后，清理粘接剂，可用橡皮尖磨边缘，然后检查咬合，OHI，为防刺激牙龈可涂碘甘油。复诊。

（四）修复体戴入后的问题、处理

1.疼痛：
（1）牙本质敏感：
粘固后敏感：备牙时冷热刺激；备牙后未戴暂冠；粘固时的酒精、粘固剂、修复体、温度刺激引起的短时疼痛。一般活髓牙必须戴暂冠，粘接时常用聚羧酸锌减少刺激。
使用一段时间后敏感：继发龋；牙龈退缩（刺激引起龈炎，粘固剂未去净）；水门汀溶解脱落。继发龋应拆除重新修复，龈退缩应脱敏，溶解应重粘或重做。
（2）自发痛：
一般是牙髓根尖周炎、龈乳头炎。如：未带暂冠；继发龋；RCT不完善或侧穿等。牙髓炎的自发痛在修复后不易定位，应仔细检查修复体有无缺损异常，做电测（瓷应该不导电，笔者不知道为什么电测）、温测明确诊断。桩核冠后根尖周感染，应RC再治疗或根尖手术，下策是拔除。对合、邻牙都是金属牙可能产生电流。食物嵌塞导致的龈乳头炎应进行解决，必要时重做。
（3）咬合痛：
粘固后短期内咬合痛：多合创伤。此时调合即可，注意修复体调改后要抛光。
使用一段时间后咬合痛：影像检查根尖周、侧穿、根折等。

2.食物嵌塞：
（1）原因：
无接触或接触不良；
轴面外形不良，如外展隙过大，龈外展隙过于敞开；
合面形态不良、无法排溢；
合平面不一致，斜向邻牙；
有悬突、台阶或边缘不密合；
对合牙有充填式/杵臼式牙尖。
（2）症状及处理：
症状：龈乳头炎，挤压胀痛，红肿出血，牙龈退缩，异味。
处理：邻接或外展隙不良，重做；合面形态不良，调改增加排溢、调对合牙、磨悬突；邻牙有缺损时可充填顺便恢复邻接。调改后要抛光。

3.龈缘炎：
（1）原因：
轴面突度不良；
边缘不密合、抛光不良，悬突；
戴冠时损伤；
嵌塞；
倾斜、异位牙未恢复排列。
（2）处理：
局部消炎镇痛。一直不缓解则重做。

4.修复体松动脱落：
（1）原因：
固位力不足；
合创伤，侧向力过大；
粘固失败。
（2）处理：
重做，重粘，调合。

5.修复体损坏：
（1）原因：
外伤；
材料；
制作，如砂眼、锐边；
合力过大；
调磨过多，修复体过薄；
磨耗。
（2）处理：
前牙局部崩瓷，可HF酸蚀1-2min，复合树脂恢复，可以做小固位形。
大范围崩瓷，穿孔，应重做。
桩核中桩固位良好不易拆除，可不拆。

6.修复体的拆除：
（1）去冠器：
适用于松动修复体。注意不要用力过猛，快脱位时用手夹持放止误吞。
（2）破冠：
车针磨切口，然后破冠器撬动。
（3）嵌体：
拆除较困难，一般要磨切+撬动。
（4）桩：
专用的拆桩器只能用于前牙、前磨牙，似千斤顶，夹住露出部分，抵住根面施力，使用不当可根折。对于后牙或者没有露出牙面的桩，用最细的车针磨出缝隙、不断撬动，松动后持针器取出，缺点是磨除牙体。折断的桩，最好显微镜下取。

三、牙列缺损

（一）病因及影响

牙列缺损指上颌或下颌牙列中部分天然牙缺失。修复常采用固定或可摘局部义齿，或者联用、种植。
1.病因：
龋病，牙髓根尖周病，外伤，颌骨疾病，发育障碍等。
2.影响：
（1）咀嚼功能减退
（2）发音功能障碍：尤其是前牙。
（3）对牙周组织：缺隙两侧牙移位，导致食物嵌塞。
（4）颞下颌关节：后牙缺失。
（5）美观：前牙缺失时唇部内陷。无法形成稳定的ICO时面下1/3缩短呈苍老面容。

（二）治疗设计和方法选择

固定、可摘局部义齿，或种植。
固定义齿指固定桥，用缺牙隙两端的预备体或种植体固位，和中间的桥体连接为整体，患者无法取戴；可摘局部义齿是利用口内余留牙、黏膜、牙槽骨智齿，借助固位体、基托等固位，可自行取戴；种植义齿是以植入颌骨的人工植体支持，利用植体上部结构固位的修复体，可以做成固定、可摘。
1.适应证与禁忌证：
（1）固定义齿：
缺牙数目：最适合修复1-2个缺牙。如果缺失2个以上，可增加基牙。设计时注意基牙与桥体的受力，基牙的牙周膜潜力，如果基牙的牙槽骨吸收超过1/3应增加基牙。
缺牙部位：任何部位，只要两端有基牙。一侧游离缺失，一般不宜做固定桥，除非对合是黏膜支持式可摘，比如7游离缺失、对合是黏膜支持式可摘，则可以用5、6为基牙做单端固定桥。
基牙条件：临床冠高度、形态、牙体正常，或者通过桩核冠、增加固位形等方法可以补救；牙根稳固无松动，最好是多根牙，若有吸收不应超过1/3，否则需要增加基牙；牙髓最好是健康活髓，RCT后也可以；牙周，牙龈、牙周膜、根尖周无进行性炎症，牙槽骨吸收不超过根长1/3且为停滞性水平吸收，必要时可增加基牙；基牙位置，无过度倾斜扭转，以不影响预备、共同就位道为准。
咬合关系：缺牙间隙足够，即对合无伸长、邻牙无倾斜；如果对合伸长、邻牙倾斜，应该正畸或调整咬合。
牙槽嵴：拔牙后3m创面愈合、牙槽骨吸收稳定后永久修复，且牙槽嵴高度不能太低；若有特殊原因需立即修复，可预备后做暂时固定桥；缺牙区牙槽嵴太低，桥体外形塑形困难，美观不佳，对于前牙尤其要慎重。
年龄：年轻恒牙备牙易伤髓穿髓，不宜固定桥；年龄过大牙龈萎缩，牙周膜变薄、代偿下降，也不宜固定桥；一般20-60y适合固定桥，但不排除有些老年患者牙周组织尚可。
口腔卫生：患者应能遵医嘱、保持口腔清洁
余留牙：余留牙过于松动无法保持时不要强行固定桥，应该拔牙后整体修复。

（2）可摘局部义齿：
适应证：各种牙列缺损，特别是游离缺损；伴牙周软硬组织缺损，可用基托修复的；重度磨耗、垂直距离低；基牙有松动，且不超过II°、牙槽骨吸收不超过1/2，则可摘义齿能顺便充当牙周夹板；一些过渡性修复，如拔牙后即刻修复，暂时性、诊断性修复，青少年间隙保持器；缺牙、反合的唇腭裂，可摘能采用双牙列恢复外观，基托封闭腭裂；一些化妆义齿；不能接受或耐受牙体组织磨除。
禁忌证：意识、精神障碍，生活不能自理，无法保管、清洁义齿或有误吞风险；严重牙体、牙周疾病，或其他软硬组织病变未控制；缺牙隙小，义齿强度不足；对义齿材料敏感或无法克服异物感。

2.固定义齿的组成和分类：
（1）固定义齿的组成和各部分作用：
固位体：粘固于基牙上的嵌体、部分冠、全冠等。
桥体：即人工牙，修复缺牙形态功能的部分。
连接体：连接固位体与桥体。有些连接体是可活动的。
固位体、桥体通过连接体相连，称为固定连接体。
（2）固定义齿的分类及特点：
双端固定桥：
又称完全固定桥，两端固位体与桥体是固定连接。能承受较大合力，两端基牙分担合力均衡。
半固定桥：
一端固定连接，一端活动连接。固定连接端基牙受力更大。常用于基牙倾斜大、无法共同就位。栓道在固位体上，栓体在桥体上。
单端固定桥：
又称悬臂固定桥，仅一端固定连接，另一端完全游离。易引起基牙扭转倾斜，严格用于间隙小、合力小、基牙强。
复合固定桥：
将以上情况组合。一般包括至少4个牙位，至少2个基牙，常包括前后牙。要注意共同就位；且由于基牙受力反应不同，相互支持、制约，可能固位效果更好，也可能引起固位体与基牙之间松动。
另外还有一些特殊类型：
种植固定桥，利用种植体固位；固定-可摘联合桥，同双端固定桥，但可自行摘戴，靠内外冠摩擦或磁力固位；粘接固定桥，用树脂将固定桥粘固于基牙上，与传统固定桥相比磨除牙体少。

3.固定义齿的生理基础：
（1）基牙条件：
牙体情况：
临床冠足够，形态结构正常；浅龋一般可作为基牙，深龋充填或RCT后也可作为基牙（注意抗力固位，必要时打桩）；磨耗牙做基牙，主要考虑固位和牙髓牙周健康；牙冠形态异常，备牙后能固位的，可作基牙；钙化不良一般不做基牙，因为颈部容易继发龋。
牙根情况：
牙根应粗长，单根牙不规则或尖1/3弯曲者更好，多根牙牙周膜面积大更好；冠根长度比在1:2~2:3合适，修复体合力能产生生理性刺激，最多只能1:1。
牙髓情况：
最好是活髓牙；经过完善的RCT后根尖周无感染，牙周完整也可。
牙周情况：
牙周膜面积是衡量基牙的重要标准，多根、粗长、无牙周袋时牙周膜面积大；牙槽骨吸收超过根长1/3就不宜作基牙，可等产生致密整齐的骨小梁后再行修复；根尖周病患牙需要治疗痊愈后考虑作基牙，根尖切除、牙根明显缩短者不宜作基牙；牙超过生理动度者不宜作基牙，若牙周治疗后好转但仍有松I°也可作基牙，但要在该端增加基牙数目。
基牙的位置、方向、咬合：
倾斜牙有条件时尽量正畸调整；轻度的倾斜牙可稍增加预备以共同就位，磨除较多时可RCT；倾斜牙作基牙还需考虑合力，必要时增加基牙；缺牙两侧的邻牙伸长干扰咬合时，必须调合去除干扰才能做基牙；接触紧、高度不足者一般不作基牙，因固位不够。

（2）基牙数的确定：
牙周膜面积：缺失牙的牙周膜面积应小于等于基牙，称Ante法则。
合力：Nelson提出合力比值以描述承受合力大小，基准是6为100、制订其它牙的合力比值，并提出（原话）“桥基牙合力比值的2倍，应大于等于基牙+缺牙的合力比值”。

4.固定义齿的设计：
（1）固位体：
固位体的要求：
抗力固位；就位道；机械强度，生物相容，性质稳定；保护基牙牙体、牙髓，与基牙间密合；外形能恢复基牙的美观、形态功能。
固位体类型与特点：
冠内固位体，主要是嵌体，固位较弱，用于缺牙间隙小、合力小，因为固位弱、外形线长（易继发龋）、预备近髓而应慎用；冠外固位体，部分冠、全冠，固位好，部分冠可保留天然唇颊面、前后牙均可，全冠固位强、最常用；根内固位体，桩核冠。
固位体设计的注意问题：
提高固位力：全冠聚合度5°以内；为防止前牙、前磨牙3/4冠舌向旋转脱位，应尽量延长邻面沟，做切沟或舌隆突针道；嵌体增加固位形。
两端固位力相近：固位力较弱的一端，固位体与基牙易松动、继发龋。
固位力与合力、桥体长度曲度匹配：桥体越长、越弯，合力越大，需要的固位力越大。
共同就位：分析共同就位道，必要时改变设计、正畸、增加预备、RCT。
防止基牙牙尖折裂：冠内固位体，尤其是上4、5的邻合嵌体，颊舌尖斜度大、易折裂，可磨除一层牙尖、盖上金属。
基牙冠缺损的固位体设计：小缺损，一并修复；原有充填物的，固位体尽量覆盖充填边缘以预防继发龋；活髓牙+金属充填物，应考虑换成树脂；牙冠缺损的死髓牙，可在桩核冠后用作基牙。

（2）桥体：
桥体的要求：
恢复缺牙形态功能；自洁；美观；尽量减轻基牙负担；机械强度，生物相容。
桥体分类及特点：
按材料：金属桥体，用于后牙，或者合龈距离小、桥体易折断；非金属桥体，包括塑料桥体（仅作为暂时固定桥）、树脂、瓷（最广泛）；复合桥体，金属+非金属，包括金属+树脂（树脂不耐磨、易老化）、金属+瓷（烤瓷熔附）。
按与牙槽嵴黏膜接触关系：包括接触和不接触。接触式的桥体可恢复颈部、恢复发音、按摩牙槽嵴黏膜、传递合力，包括盖嵴式（牙槽嵴唇颊侧一小部分与桥体呈线性接触，用于上前牙牙槽嵴吸收多）、改良盖嵴式（接触区向舌侧扩展）、鞍式（跨骑，接触多、自洁差）、改良鞍式（应用较多，龈端舌侧缩窄）、船底式（接触面积最小，容易滞留食物，用于下颌牙槽嵴狭窄）。不接触式，又称卫生桥，间隙至少3mm，自洁好，仅用于后牙、牙槽嵴明显吸收。
桥体设计中的注意事项：
合面：根据缺牙的形态、邻牙磨损、对合关系确定桥体。一般桥体的颊舌径略小于天然牙，以减轻基牙负担，一般是天然牙的1/2~2/3；龈端：一般拔牙3m后修复，因为此时牙槽骨吸收趋于稳定。为了自洁，尽量减少接触面积，但要保证颈缘美观。接触式龈端与牙龈应无压迫也无间隙，还要抛光；轴面：外形突度合适。邻间隙与邻牙一致，舌侧扩大，后牙颊侧可适当扩大，便于自洁、排溢。颈缘与邻牙协调，若牙槽嵴明显吸收，可在唇面颈、中1/3就开始向舌侧收缩，以兼顾颈缘与桥体形态；色泽：瓷层、树脂配色；强度：机械强度（应力极限值）。桥体挠曲变形量与厚度^3反比，与长度^3正比，所以缺牙间隙宽的应增加桥体的颊舌厚度。桥体截面形态呈工、T、三角形时也可减少挠曲变形。最后是合力，一般可通过减少颊舌径、扩大舌外展隙、加深窝沟来减少合力；桥体排列：缺牙间隙宽时，可扩大近远中邻间隙或者酌情加牙，或者对于4、5也可仅将美学面做正常。间隙窄时，可适当多磨基牙或扭转桥体，或者对于4、5可仅将美学面做正常。

（3）连接体：
固定连接体：分为整体铸造和焊接。固定连接体应位于正常的邻接区，截面至少4mm2。
活动连接体：一般是栓体、栓道，一般用于后牙难以共同就位。

5.可摘局部义齿的分类：
（1）按材料与制作分类：
胶连式：甲基丙烯酸树脂+卡环、人工牙等。优点是制作简单，便宜，可修改、添加牙，缺点是体积大、异物感、自洁差、强度低。多作为暂时修复。
金属铸造支架：整体铸造，优缺点和胶连式相反。
（2）按支持方式分类：
牙支持式：主要通过合支托传递合力至基牙。适用于少数牙，基牙稳固时。是最佳的可摘局部修复。
黏膜支持式：没有合支托、仅有卡环。适用于多数牙缺失，基牙松动，或无法调合做合支托。修复效果差。
混合支持式：基牙+黏膜共同承受合力。适用于多颗缺失牙，尤其是游离缺失。容易出现翘动，末端基牙常受扭力。

6.牙列缺损Kennedy分类：
笔者的口诀是“1是2，2是1，4无亚”。
第一类：双侧游离缺失；第二类：单侧游离缺失；第三类：单侧非游离缺失；第四类：越过中线。
Applegate法则：
拔牙后再分类；
如果8缺失而不修复，则分类不考虑8。若8作为基牙，则分类应算上8。7同理；
亚类的确定，以最后部缺隙确定主要分类，以其他缺隙的数目计算亚类。因此只有第四类没有亚类。

7.可摘局部义齿的模型观测：
（1）定义：
利用模型观测器对石膏模型表面观测，确定天然牙、牙槽嵴的平行关系。分为诊断模型观测、工作模型观测。
（2）模型观测器：
主要分3个部分。
观测架：基座，垂直臂，水平臂，垂直测量臂，分析工具的卡头。
观测台：上部安放模型，底部转向球，可调整分析工具与模型的角度。
分析工具：固定于垂直测量臂末端、与地面垂直。可选的有分析杆、描记铅芯、倒凹尺（0.75、0.5、0.25mm）、成形蜡刀。
（3）观测线（导线）：
观测线是在一个方向上沿牙冠轴面、软硬组织最突点画出的连线。观测线龈方是倒凹区，进一步分为牙、组织倒凹。分析杆与倒凹区内一点的垂直距离称该点的倒凹深度。倒凹也可分为可利用、不可利用倒凹，可利用倒凹能供义齿固位。
（4）模型观测的目的：
确定就位道；确定余留牙导平面；确定软硬倒凹，可利用、不利倒凹；辅助修复治疗，比如组织形态修整、余留牙的磨改预备等。
（5）义齿就位道的要求：
选择就位道，保证适当的可利用倒凹。一般倒凹的深度<1mm（铸造卡环<0.5mm），坡度>20°；
避开不利倒凹；
就位道与基牙邻面方向一致，此时基牙邻面可形成导平面；
使义齿就位道与脱位力方向不一致。
（6）模型观测方法：
确定就位道：
模型的初始位置是合平面平行于基座，然后进行调整、确定就位道。确定方法分为平均倒凹、调节倒凹2种。平均倒凹：缺牙多、倒凹大，前后左右调整，使得模型上前后、左右的近远中、颊舌向倒凹区较均匀，倒凹深度也差不多，基牙邻面尽可能平行，此时就位道基本是基牙长轴的角平分线；调节倒凹：使倒凹集中在缺隙一侧的基牙，一般前牙缺失义齿从前向后就位（唇侧倒凹少、美观，固位倒凹集中在舌侧），后牙缺失从后向前就位。
描记观测线：
就位道确定后，将金属分析杆换成铅芯、画观测线。基牙颊侧的导线应较低，使倒凹在颈1/3。如果导线偏合，可在模型上画出理想导线，然后在基牙预备时磨除理想导线、实际导线之间的部分。
倒凹深度的定位与测量：
用倒凹深度测量尺确定固位倒凹的位置。根据义齿设计选择倒凹尺，在模型上将倒凹尺放到倒凹区内最低位置的高度后，慢慢上移，直到与牙面刚好接触，此处即固位卡环臂尖的位置。
模型三点定位：
用于复现模型就位道。方法是将垂直测量臂固定高度，用描记铅芯在模型上确定3个等高点，需要尽量分散、在义齿设计区域之外、组织面不活动。复现时，将3点转移到工作模型上，然后调整模型至3点等高。

8.可摘局部义齿的组成与要求：
（1）人工牙：
人工牙的功能：
恢复牙列完整；建立正常咬合、排列、邻接，恢复咀嚼；恢复语音；恢复面部丰满；防止余留牙移位。
人工牙的种类：
按制作材料分为：树脂牙（最常用，与基托化学连接，其中硬质树脂耐磨），金属舌/合面牙（金属+树脂，适用于咬合紧、合力大），瓷牙（不易磨改，脆，重，与基托物理固位，易脱落）；按合面形态分为：解剖式（牙尖斜度30或33°，ICO时尖凹锁结好，咀嚼效率高但侧向合力大），非解剖式（牙尖斜度0，合面仅有溢出沟，咀嚼效率低但侧向合力小），半解剖式（牙尖斜度20°左右，侧向合力中等）。
人工牙的选择：
对于前牙，根据颜色、形状、大小；对于后牙，颊舌宽度略小于天然牙，合龈高度根据缺隙合龈距、邻牙确定，尽量用硬质树脂，与余留后牙的牙尖斜度保持一致，也可以略小、减少侧向力。
（2）基托：
基托覆盖缺隙牙槽嵴顶及颊舌侧、上颌硬腭，连接义齿各部、传递分散合力。位于缺隙牙槽嵴部分的基托又称鞍基。
基托功能：
排列人工牙，连接义齿各部；承担、传递、分散合力；修复缺损的软硬组织；与黏膜之间吸附，与邻牙摩擦、约束，加强固位；防止义齿旋转翘动。
基托的种类：
塑料（甲基丙烯酸甲酯，优点是美观、轻便、便宜、轻、便于修改，缺点是强度差、传导温度差、不易自洁），金属（铸造或锤造，钴铬合金、钛合金或纯钛，优点是强度高、体积小、温度传导好，缺点是制作复杂、不易修改、无法重衬），金属+塑料（在塑料基托的应力集中区内加入金属网）。
基托的制作要求：
基托厚度，塑料基托约2mm，金属0.5mm（边缘1mm），且基托的边缘要略厚、圆钝；基托的范围，根据需要的固位力确定，一般不伸展到软组织倒凹内，一般K3的基托范围较小，K4中个别缺失、牙槽嵴丰满可不做唇侧基托，K1、2应尽量扩展基托以固位（上颌，后缘到翼上颌切迹，远颊盖上颌结节，后缘中部到颤动线稍后的软腭。下颌，后缘至少覆盖磨牙后垫的1/2，远舌到下颌舌骨后窝）；基托与天然牙，基托与余留牙邻舌面非倒凹区密合，不进入倒凹区，比如前牙舌侧就要远离龈缘，可以放在舌隆突上；基托与黏膜，与黏膜密合但无压迫；基托磨光面外形，上下颌前牙唇侧可做出类似正常牙根在黏膜表面形成的突起，后牙颊舌侧到基托边缘应形成浅凹以利固位。
（3）固位体：
固位体的功能是固位、稳定、支持。
固位体的要求：
固位作用；不造成基牙移位，取戴时不对基牙产生侧方压力；显露金属少；不损伤软硬组织；不积存食物，便于自洁；固位体间相互对抗；避免用不同金属。
间接固位体：
防止义齿旋转（游离端沿支点线转动）、翘起（游离端受食物黏着或重力而合向脱位）、摆动（游离端受侧向力而颊舌向水平移动）、下沉（龈方移动）的固位体。支点线到游离端的垂直距离最好和到间接固位体相近。能间接固位的部件有合支托、连续卡环、金属舌腭板、基托、附加卡环等。
直接固位体：
主要是基牙倒凹区的卡环。以三臂卡环为例，分为卡环臂（环绕基牙，卡环臂起始处在导线上或非倒凹区、防止侧方移位，卡环臂尖位于倒凹区、防止合向脱位）、卡环体（连接卡环臂、合支托等，在轴面角非倒凹区，防止侧向、龈向移动）、合支托（卡环伸向基牙合面的部分，防止龈向移动。在有间隙的余留牙间做合支托还能防止食物嵌塞，或者基牙咬合不良时可恢复咬合关系。合支托应在基牙近远中边缘嵴或切缘、尖牙舌隆突上，咬合紧时也可放在上磨牙颊沟、下磨牙舌沟）。合支托的设计上，凹底应与基牙长轴垂直，最深处在边缘嵴内侧、底面与支托凹形成球凹接触，颊舌宽度为磨牙的1/3、前磨牙的1/2，近远中径为磨牙的1/4、前磨牙1/3，厚度1-1.5mm，合支托的连接体不能进入倒凹区。
卡环与观测线的关系可分为3种。I型观测线为基牙向远离缺隙侧倾斜，倒凹主要在远缺隙侧，适用I型卡环；II型观测线和I型相反，适用II型卡环，卡环臂尖在倒凹、非倒凹区形成对抗，稳定作用稍差；III型观测线在缺隙近远中倒凹差不多，适用III型卡环，卡环臂进入倒凹，卡环体不进入倒凹，稳定较差。
卡环分类：按制作方法分为铸造、锻丝/弯制卡环，其下又可分为多种。
铸造卡环：包括圆环形（Aker）、杆形卡环。圆环形卡环包括三臂卡环（最常用，包括颊舌卡环臂、合支托）、圈形卡环（用于远中磨牙，向近舌、近颊倾斜者，卡环臂从主要倒凹区环抱延伸到非倒凹区。铸造圈卡近远中都有合支托）、回力卡环（用于后牙游离缺失，基牙为前磨牙或尖牙。卡环臂尖在颊侧倒凹区，远中合支托，舌侧在非倒凹区，在近舌侧连到腭/舌杆。另有反回力卡环。二者的作用都是应力中断，减轻基牙负担）、联合卡环（两个卡环共用卡环体，卡环体在相邻2基牙的合外展隙、连接2个合支托。用于基牙短、稳固，或基牙间隙、食物嵌塞）、间隙卡环（隙卡，非缺隙侧单个基牙的三臂卡环，和联合卡环的区别是只用了一个基牙）、延伸卡环（长臂卡环，用于近缺隙基牙松动或倒凹不足时，将卡环臂延伸到邻牙倒凹区。如果近缺隙侧基牙松动，则不应进入其倒凹）、连续卡环（多起牙周夹板的作用。无游离臂，卡环臂中间弹力较大的部分进入倒凹、其余部分平导线。卡环体从颊侧越过合外展隙、在舌侧连基托）、倒钩卡环（下返卡环，用于II型导线，合支托在近缺隙侧。固位臂合方在导线合方，龈方在倒凹区内）、尖牙卡环（尤其用于舌隆突不明显的尖牙。卡环从近中切支托在舌面沿近中边缘嵴-舌隆突-远中边缘嵴走行，在远中轴角处越过远中切缘到唇面，进入近唇倒凹。固位好）。
铸造卡环中还有2种特殊卡环：杆形卡环、RPI卡环。
杆形卡环：Roach卡环、推型卡环，伸出到倒凹下，由龈向合推型固位。常用的变种有I、U、T、L、C形。适用于后牙游离缺失，优点是弹性好、与基牙接触少、固位强，缺点是不稳定、易积存食物。
RPI卡环：近中合支托+远中邻面板+I型杆卡，常用于远中游离。合支托在近中（远离缺隙）而非远中，可减少基牙扭力（近远中向上，近中合支托受力时基牙向近中倾斜但可受到余留牙支持），产生二类杠杆（基托和卡环同时下沉），而远中合支托受力时常一类杠杆（合支托脱位，卡环臂从倒凹区倾向脱位，基牙牙冠受远中扭力）；远中邻面板，基牙的远中邻面需要消除倒凹、预备导平面，远中邻面板的主要作用是控制就位道、防止脱位，也可起部分对抗臂作用，预备的导平面还能减少食物积存。但要注意邻面板不能进入远中的高点龈方，且咬合时要与导平面脱离，以防产生类似远中合支托的扭力；I杆，与基牙接触少、美观。RPI卡环组的优点是基牙受扭力小，无须舌侧对抗臂、舌侧龈可受生理性刺激，I杆接触少、不易龋，对基牙的远中龈不挤压，基托下组织受力增加但分布均匀且垂直；缺点是增加牙槽嵴负担。因此临床可根据基牙、牙槽嵴情况酌情选择近中或远中合支托。除了RPI，还有RPA（I杆换成Aker环臂）、RPT、RPL等。近中合支托也能起到应力中断的作用。
锻丝卡环：弯制卡环。包括单臂卡环（仅颊面一个卡环臂进入倒凹，舌侧用高基托对抗。临床常用没有合支托的隙卡。单卡固位好，稳定一般，没有合支托所以无支持作用）、双臂卡环（一般颊侧固位臂+舌侧对抗臂，和单卡的区别仅仅是舌侧用卡环臂代替基托做对抗）、三臂卡环（类似铸造三卡）、圈形卡环（和铸造圈卡的区别是远缺隙侧没有合支托、不能设置辅助臂，容易变形）、连续卡环（同铸造连续卡）。锻丝卡环的特点是便宜、易修改、与基牙线形接触，缺点是接触密合度、均匀度有限，不咬合时可能有弹性静压力，固位、对抗臂调整余地小，而铸造卡环没有弹性、不易放入倒凹。临床一般I型导线、倒凹小浅用铸造，II、III型、倒凹大深用弯制弹性对抗。
（4）连接体：
作用是连接各部，传递分散合力。分为大、小连接体。
大连接体：
连接，分力，增加强度。大连接体包括腭杆（分前、后、侧腭杆，一般宽6-8mm、厚1mm，宽8-10mm称宽腭杆或腭带、厚度更薄。前腭杆大约在4的位置，离开龈缘4-6mm，尽量少覆盖腭前区，或者也可移到5的位置避免影响发音，称中腭杆；后腭杆，腭隆突到颤动线之间，两端微弯至6、7之间，不与舌接触所以可稍厚，后腭杆与黏膜轻接触或不接触；侧腭杆在上颌硬区两侧、离龈缘4-6mm、平行于牙弓，用于连接前后腭杆，可单侧可双侧）、腭板（前腭板就是前腭杆向前延伸到舌隆突；进一步向两侧远中延伸称马蹄状腭板；覆盖全腭称全腭板）、舌杆（下颌舌侧龈缘到舌系带或口底黏膜皱襞之间，宽4mm，剖面半梨形，上缘1mm、下缘2mm，上缘距龈缘3-4mm。舌杆的禁忌证是浅口底，前牙舌倾，下颌隆突。舌杆与黏膜有3种关系，垂直型与黏膜平行接触，倒凹型在非倒凹区、留有空隙，斜坡型平行离开黏膜0.3-0.4mm。前牙舌隆突连续的支托称舌隆突杆，与舌杆共称双舌杆）、舌板（舌杆与舌隆突杆直接相连。用于浅口底、口底到龈缘<7mm，尤其用于前牙松动、舌系带附着高、舌侧倒凹大）、唇/颊杆（用于无法放舌杆舌板者，极少用）。
小连接体：
作用是把各部件与大连接体相连，一般与大连接体呈直角。

9.可摘局部义齿的设计：
（1）可摘局部义齿的基本要求：
保护软硬组织，如分散合力、减少对基牙扭力侧力、恢复咬合、保护余留牙、便于自洁、少预备牙、尽量减少固位体；
固位、稳定；
恢复咀嚼、发音、美观；
摘戴方便，戴上后舒适；
制作简便，清洁耐用。
（2）可摘局部义齿的固位、稳定、支持：
可摘局部义齿的固位：
指戴上后不会在生理状况下向合方或反就位方向脱位。固位力主要来自卡环与基牙摩擦，比如卡环固位力是倒凹区的卡环臂尖弹性形变产生摩擦，只有超过最大摩擦、卡环臂尖出导线时才能脱位，固位力的其他来源还有间接固位体与基牙的摩擦、与黏膜吸附力和大气压力。固位力的影响因素有：基牙倒凹的深度与坡度（坡度指倒凹区牙面与就位道的角度，一般>20°。深度、坡度越大则卡环臂弹力、对牙面压力和摩擦力越大）、卡环固位臂（一般来说，卡环臂越短、越粗则固位力越强。半圆截面的铸造卡环固位强于圆截面的锻丝。材料性能也影响固位）、制锁状态（就位与脱位方向不同称制锁，之间的角度为制锁角，制锁角越大固位越强）、多固位体牵制。固位体在静止时不应对基牙有力。调整固位力的方法有：增减直接固位体，一般2-4个；选择、修整基牙倒凹，一般钴铬合金铸造要求倒凹深度0.25mm，弯制钢丝0.75mm；调整基牙分散程度，固位体越分散则越相互牵制；调整就位道，改变倒凹深度、坡度，制锁角；调节进入倒凹深度；选择卡环材料，刚度、弹性限度越大固位越强；选择加工方法，一般铸造卡环纵向固位力强，锻丝卡环横向固位强；利用连接体间接固位。
可摘局部义齿的稳定：
指行使功能时无旋转、摆动、翘起、下沉。作用于支点线的力使义齿下沉或翘起，均匀下沉对支持组织影响较小；作用于回转线的力使义齿旋转、摆动，可能是义齿部件在支持组织上形成了支点或支点线，或游离缺失自带回转线，比较重要。稳定的设计原则：在支点线对侧设置间接固位体；在支点线同侧增加支持；减小不稳定力，如减小合力、咬合平衡；固位体连线中心接近义齿平面的几何中心；支点两侧力矩相近。不稳定的具体处理：翘起，在支点平衡端加间接固位，制锁抗衡；摆动，在支点对侧加固位，增大基托，减小牙尖斜度；旋转，增加平衡力、平衡力矩，减小游离距，比如6缺失时常沿合支托旋转（纵支点线），可减小人工牙颊舌径、制锁、加卡环臂；下沉，无法避免，常见于游离缺失、黏膜支持或混合支持，当游离距大于平衡距时消除支点，平衡距大于游离距时减小合力（人工牙减数、颊舌减径，扩大基托）。
可摘局部义齿的支持：
牙支持式主要由基牙承担合力；混合支持式特别适用于游离缺失；黏膜支持式的支持力较差，长期可使牙槽骨吸收，应扩展基托、基托与黏膜充分接触、人工牙减数减径。
（3）可摘局部义齿基牙选择：
优先选择牙周健康、牙周膜面积大、近缺隙、不影响美观的牙；也可选牙体疾病治疗后的牙；对于牙周病治疗后的牙，如牙槽骨吸收1/2或松II°不易单独作基牙，应在牙周治疗、病情控制后做连续卡或覆盖基牙；多个基牙时尽量分散，增加制约制锁固位。
影响基牙受力的因素：
缺隙长度；黏膜正常、牙槽嵴丰满者能分担更多合力；卡环设计，比如锻丝卡环比铸造卡传递合力小，卡环臂与牙面接触面积大则能传递的压力越大；咬合，平衡合可减少侧向力与损伤。
（4）可摘局部义齿的分类设计要点：
K1：
可设计混合支持或黏膜支持。
混合支持适用于双侧后牙部分或全部缺失、余留牙健康。特点是不稳定，基牙受扭力、软组织受创伤。因此设计要点是控制游离鞍基移动，减轻或避免基牙扭力、保护牙槽嵴。具体来说，可：在主要基牙上加卡环；增加间接固位、扩大基托；取功能性印模或压力印模（指取模时让病人稍用力咬，这样远离基牙处取模更多，后面做基托也更大），补偿鞍基下沉；减数减径；应力中断或近中合支托以减少扭力；增大连接体、基托。
黏膜支持式用于两侧全部缺失，牙周情况差时。其恢复咀嚼功能有限，应谨慎设计。特点是合力易加速牙槽骨吸收，对颌天然牙伸长，对颌修复体丢失咬合。因此设计要点是减少合力，减缓吸收。具体来说，减数减径、降低牙尖；用塑料牙；尽量扩大基托；加深排溢沟；必要时在基托组织面衬软塑料。

K2：
与第一类基本相同，不同之处是在对侧设计间接固位。一般来说游离缺失2个以上，就要在对侧牙弓上选2个基牙放卡环，尽量分散形成卡环面。

K3：
特点是在局部可摘中修复效果较好，因为基牙不受扭力、缺隙两侧均有基牙。设计要点是缺隙两侧合支托；若缺失较多，应在对侧用隙卡或联卡间接固位，但固位体一般不超过4个；如基牙颊舌侧导线不同，可用混合卡；尽量不做黏膜支持式，因为基托面积小。

K4：
一般做混合支持，除非少数前牙缺失+余留牙咬合紧，基牙颊面无倒凹，患者不愿颊面金属时可做黏膜支持。设计要点有：黏膜支持式尽量扩大基托，基牙上缘应解除天然牙舌面非倒凹区；多数前牙缺失，直接固位放在4以后的牙上，利于美观，还要像K1一样在远中做间接固位；前牙深覆合时应做金属基托。

10.种植义齿的组成和修复治疗原则：
（1）种植义齿的组成：包括种植体，基台，螺丝，修复体。
种植体：
植入骨内代替牙根的部分。目前主要是钛、钛合金。根据顶端与骨水平的关系，可分为骨水平种植体、软组织水平种植体。
基台：
连接植体，穿过牙龈的结构。基台下端的连接结构可凭中央螺丝固定于植体。根据功能分为修复基台、愈合基台。若植体与修复体长轴不一致，也可使用角度基台。愈合基台又称愈合帽，用于引导植体周围软组织愈合；修复基台又分为3个部分，即与修复体连接部分（实体柱状或空心柱状或顶端球形，通过螺丝、粘接、摩擦等方式连接修复体）、与植体连接部分（通过下端内或外六面体结构连接植体的上端结构）、穿龈部分（根据软组织厚度选择。一些种植系统的穿龈部分是单独的。软组织水平植体则穿龈部分与植体一体）。
螺丝：
可分封闭螺丝、固位螺丝。封闭螺丝又称覆盖螺丝，用于暂时遮挡植体上部结构，二期手术时换为愈合基台；固位螺丝又分基台固位螺丝、修复体固位螺丝。
修复体：
恢复咀嚼、美观的部分，可分为单冠、联冠、固定桥、可摘等。
（2）种植修复原则：
恢复功能：恢复轴面突度、邻接关系、外展隙、合面形态。植体与修复体长轴最好一致。
恢复美观；
固位、支持、稳定：影响因素有基台聚合度、合龈高度、密合度、螺丝松紧与数量等。植体与骨结合程度直接影响支持力，结合面积、结合率、骨密度、材料直径长度位置都能影响支持力。稳定性在多颗修复时较重要，包括2个种植体的桥体与支点线关系、单端桥悬臂长度等。
有益于软硬组织健康：植体周龈沟一般3-4mm；植体植入1年后年均吸收率小于0.2mm；余留牙应经过完善治疗；坚固耐用。

（三）治疗步骤

1.固定义齿的基牙预备：
与全冠、部分冠、嵌体基本相同。需要特别注意：共同就位道；基牙预备量、龈边缘；连接体。

2.可摘局部义齿修复前准备及基牙预备：
（1）修复前准备：
对于余留牙：拆除不良修复；对义齿修复不利者可拔除，有利者可经过治疗或预备后用作基牙；有保留价值的松动牙可牙周治疗、调合、固定；患者健康状况差、颌骨不正常、牙槽嵴吸收多，应尽量保留牙、避免游离缺失；余留牙进行正畸、调合等改善咬合；牙周、牙髓、根尖周病及时处理。
对于缺牙间隙：去除缺牙区的残根、感染、骨片；对颌伸长牙可磨短或RCT、拔除，低位牙应恢复；两端牙倾斜，应减少倒凹；系带接近牙槽嵴顶，可手术；颌骨，若骨尖、骨突、骨嵴、上颌结节过大、隆突可整形，刃状或平牙槽嵴可增高；软组织疾病及时处理。
（2）牙体预备：
基牙和余留牙：磨除高尖陡面锐缘，消除合干扰、早接触；调磨伸长牙、边缘嵴上下交错牙；调整倒凹，预备导平面。
合支托凹：一般在基牙合面近远中边缘嵴处。铸造支托凹呈圆三角或匙形，在边缘嵴处最宽，颊舌径为前磨牙的1/2、磨牙的1/3，近远中径为前磨牙的1/3、磨牙的1/4，凹底与牙长轴<90°（尚有争议），边缘嵴处深1mm，边缘嵴内侧最深、1.5mm，用球形针预备、咬蜡观察。若咬合紧、对颌伸长可适当调合。尽量利用天然间隙。
舌隆突支托凹：尖牙舌隆突，颈、中1/3交界，V形，可用粗平头或倒锥针预备，底部圆钝、磨光。
切支托凹：下尖牙近中切嵴或下切牙切端，宽2.5mm、深1-1.5mm浅凹。
隙卡沟：用柱状针在两牙相邻边缘嵴处备U形沟，底部圆钝、不破坏触点。弯制卡环一般隙卡沟深宽均0.9-1mm，铸造卡、联合卡则1.5mm。尽量利用天然间隙。扩展颊舌外展隙以放入卡环臂。

3.可摘局部义齿的印模和模型：
（1）印模种类：
解剖式印模：
静止状态下取得软硬组织印模，无压力。用稠度较小的印模材料，常用于牙支持、混合支持式，一般是一次印模。
功能性印模：
又称压力印模，在缺牙区承受一定压力时取得的印模。常用于K1、K2、多颗缺失的K4，混合支持式。主要目的是弥补鞍基沉降，一般用二次印模。
（2）印模材料选择：
藻酸盐、硅橡胶。
藻酸盐的优点是操作简便、高弹可取倒凹，缺点是失水收缩、吸水膨胀；硅橡胶尤其是加成型较稳定，但贵。另外还有印模膏，一种无弹性的可逆印模材料，常用于边缘整塑、个别托盘。
（3）肌功能整塑：
包括主动整塑、被动整塑。
（4）取印模的方法：
体位；
托盘：与牙弓距3-4mm，翼缘距黏膜皱襞2mm，上颌盖过上颌结节、颤动线，下颌盖过磨牙后垫。
解剖式印模：上颌可预先在上颌结节颊侧、深硬腭处涂材料，左手牵开旋转就位，从前向后或从后向前就位。下颌，嘱抬舌左右动。
功能性印模：一般用二次法。先取常规印模、灌超硬，做金属支架、模型试戴，用自凝树脂在缺牙区做临时基板（托盘），基板边缘距前庭沟底5mm，在基板边缘加蜡、口内边缘成形，对组织面修整留出2mm印模材料间隙，在暂时基板合面上蜡堤、组织面上硅橡胶，咬合整塑。把最开始常规模型的缺牙区去掉，加上金属支架后灌模（超硬+甲紫）即可。此为局部法，另有全局法。
印模取出：后部先脱位，然后沿长轴取出。
（5）灌注石膏模型：
灌注前清水冲洗去除唾液、碎屑，灌注。最好不要倒置。对于脆弱的孤立牙，可放牙签避免取石膏时断裂。

4.确定颌位关系，上合架：
（1）确定颌位关系：
若缺牙少、垂直距离、ICO正常，利用余留牙就可确定颌位；
若缺牙少但垂直距离低，可用蜡合（蜡片卷成蜡条）确定颌位；
若K1、K2或缺牙较多的K3、K4，用蜡堤确定关系，无正确咬合时需重新确定垂直距离、ICP。
（2）模型上合架：
简单的方法是上下颌+咬合记录，石膏固定在合架上。
复杂的方法需要取髁突位置、前伸颌位、侧方髁导斜度。

5.可摘局部义齿人工牙的选择与排列：
（1）选牙：
塑料牙、瓷牙、金属塑料混合牙等，最常用塑料牙。瓷牙美观；塑料牙较美观，便于调合；金属牙承受合力大，适用于合龈距小。
（2）排列前牙：
上切牙中线对美观影响大于下切牙；
覆合覆盖不易太大；
缺隙窄时人工牙可减径减数、扭转倾斜，缺隙宽时相反；
前牙反合，应尽可能排成对刃或正常合；
（3）排列后牙：
略。

6.可摘局部义齿的初戴：
（1）支架试戴、排牙蜡型试戴：
义齿设计复杂时，铸造金属支架可试戴。
试排牙的目的有：确定垂直距离、ICO，检查功能、美观、发音。
（2）可摘局部义齿初戴：
无法戴入时，若卡环坚硬部分进入基牙倒凹，不应磨改卡环而因磨改基牙；若基托进入倒凹区，用咬合纸检查、少量多次磨改。
义齿初戴时，要求如下：卡环、合支托密合，卡环臂尖进入倒凹、卡环体非倒凹，合支托、卡环不影响咬合，可用技工钳调整卡环，合支托不密合时可取出调整、自凝固定，合支托较高时可稍微磨改、必要时磨对合牙；基托密合，无压痛翘动，边缘过长、下颌隆突区缓冲不够、早接触均可导致压痛；连接杆密合无压迫；检查ICO、非ICO。
戴牙后医嘱：初戴时有恶心、不适应，1-2周后可缓解；戴义齿时勿用牙咬，摘义齿时推拉卡环而非基托，勿用力过大；初戴时先吃软食，多用后牙；初戴时黏膜不适，复诊时应戴在口内就诊；饭后、睡前将义齿泡冷水，必要时清洗，勿接触热水、乙醇；夜间不戴；每半年或1年复诊。

（四）修复体戴入后的问题及处理

1.固定义齿：
（1）基牙疼痛：
可能的原因有早接触（调合），牙周膜损伤（触点紧，共同就位道偏差，可自行消失），牙髓炎（拆除后RCT），继发龋（拆除），电位差，基牙受力过大（重新设计）。
（2）龈炎：
粘接剂未去净，菌斑附着（边缘不密合，轴面外形不正确、自洁差），牙龈受压，触点不正确。这些问题都要重新修复，除了粘接剂。
（3）固定桥松动：
一般都要先拆除后分析。可能的原因有：
基牙负荷大；固位力不够；预备外形差；固位体与基牙不密合；继发龋。
（4）固定桥破损：
瓷层或树脂层牙面破损（早接触，金瓷结合），连接体折断（连接体强度低），合面破损（合面预备少等），固位体、桥体变色（时间，透色）。除了桥体可树脂修补，其他都要拆除重做。

2.可摘局部义齿：
（1）疼痛：
基牙痛，若戴不戴都痛是基牙疾病，若戴上痛需调合、调整卡环等。
软组织痛，找出过长过锐边缘、基托组织面小瘤等，或尖牙唇侧、上下颌隆突、上颌结节颊侧、内斜嵴等处的骨嵴骨尖倒凹。合支托折断，连接体压迫牙龈，早接触等也可导致疼痛。
（2）固位不良：
翘动，或者上下颌易脱落。
弹跳：卡环臂尖未入倒凹。
翘动、摆动、上下动：卡环体与基牙不贴合、间接固位体放置不当、卡环无固位、支托卡环形成支点。
基托不密合、边缘封闭不好：应重衬。
基牙牙冠小或倒凹小：增加或磨改基牙。
人工牙排列不当：如排前牙覆合大、前伸时翘动；后牙排在颊侧。
基托伸展过长：影响唇颊舌、系带活动。
（3）咀嚼功能差：
合面过小，无咬合，ICP、垂直距离异常。可加高咬合，加大合面，增加排溢道、牙尖斜度，增加基牙、基托。
（4）摘戴困难：
卡环过紧，基托倒凹区缓冲不够，患者摘戴错误。
（5）食物嵌塞：
基托与牙龈黏膜，卡环与基牙，基托与牙之间嵌塞。不利倒凹无法利用、难以消除，需要患者清洁。基托调改过多，可自凝衬垫。
（6）发音不清：
舌活动受限，需要患者适应练习。基托过厚、排牙偏舌可调改。
（7）咬颊咬舌：
缺牙后颊软组织进入缺牙间隙，可加大后牙覆盖、调磨锐尖、加厚基托推颊。咬舌多因排下后牙偏舌或合平面过低。
（8）恶心，唾液增多：
恶心一般因上颌后缘过多过厚或不贴合造成，可磨改或重衬。唾液增多、味觉减退需习惯。
（9）咀嚼肌、颞下颌关节不适：
垂直距离过高过低，应调合或重新确定垂直距离。
（10）外观：
合理要求可重做，过分要求需解释。

3.可摘局部义齿的修理：
（1）基托折裂折断：
基托薄、有气泡，应力区未加强，不密合，咬硬物，摔落，都能造成折裂折断。小的折裂，502固定，组织面灌石膏模型，自凝粘固；折断+缺损大或不能对合复位、但能在口内稳定就位时，可戴入口内取印模、灌模后粘接修补，比如裂缝可直接在组织面灌石膏，磨除裂缝两侧少量树脂，自凝粘固。
（2）卡环支托折断：
一般因预备不够，卡环支托过细。先检查预备量，然后磨除残留的卡环支托、连接体，用蜡暂封，戴入口内取模，将义齿翻到模型上，做好卡环支托后自凝粘固。
（3）人工牙折断、脱落、增添：
磨除牙冠、舌侧基托，保留唇侧龈缘基托，磨改人工牙盖嵴部或预备固位倒凹，自凝固定，注意少暴露自凝树脂。
（4）咬合降低：
义齿磨耗或义齿下沉。若息止合间隙大应重新排牙。
（5）重衬：
牙槽骨吸收，基托与组织面不密合、翘动，需重衬。
间接法：
组织面放印模材料，口内取闭口印模，灌石膏后将义齿印模、模型装盒装胶。结合紧密，时间稍长。
直接法：
组织面磨除一层，在余留牙、牙槽嵴涂少量凡士林分离剂，棉签蘸少量单体到组织面，调自凝至粘丝早期涂到组织面，戴入口内自然咬合，检查卡环，边缘整塑，未完全硬固时取出，磨去倒凹、抛光。可放入温水中加速硬固。

四、牙列缺失

（一）病因及影响

1.牙列缺失的病因及影响：
牙列缺失指上颌或下颌牙列全部缺失，多见于老年人，病因常见龋病、牙周病，其他有全身病、外伤、不良修复体、遗传病等。
牙列缺失影响患者咀嚼，造成患者面容改变（苍老面容，如面下1/3变短、软组织塌陷、皱纹加深、口角下垂），影响发音，长期引起牙槽嵴、黏膜、颞下颌、咀嚼肌、神经系统改变。

2.牙列缺失后的组织改变：
（1）骨组织：
牙周膜成骨能力、神经感受消失，牙槽骨代谢下降，牙槽突形成牙槽嵴，牙槽嵴的吸收慢性进行性不可逆。
牙槽嵴的吸收速度与缺牙原因、缺牙时间、骨致密程度、牙槽嵴受力、全身状况有关。牙周病导致的缺失，吸收明显；拔牙后3m内牙槽嵴变化最大，6m后牙槽窝愈合、吸收速度下降，2y后吸收速度稳定为0.5mm/年；上颌向上向内吸收，下颌向下向外吸收，导致上颌弓缩小、下颌弓增大；下颌牙槽嵴受力面积约上颌的一半，导致下颌吸收速度为上颌3-4倍；全身状况差、营养不良、骨质疏松者吸收快，一般绝经女性、糖尿病等常伴骨质疏松；不良修复体导致的应力集中也可加快吸收。
牙槽嵴吸收少时形态尚丰满；吸收多时主要沿唇颊舌斜形吸收，呈刃状牙槽嵴；大量吸收时牙槽嵴低平，严重者切牙乳突、颧突、颏孔、下颌隆突、外斜嵴平齐牙槽嵴，腭穹隆变浅，下颌牙槽嵴甚至低于口底，全口义齿修复不佳。
Atwood对于牙槽嵴吸收的分类：
一级：牙槽嵴少量吸收，形态丰满；二级：高度降低，刃状；三级：高度明显降低，牙槽嵴低平；四级：吸收至基骨，牙槽嵴凹陷。
（2）软组织：
退行性、增龄性变，如咀嚼黏膜变为被覆黏膜（变薄、失角化、弹性差、黏膜下层疏松，敏感、易损易痛），肌肉松弛，味觉减退，唾液减少，舌体肥大。

（二）治疗设计和方法选择

1.无牙颌的解剖标志和功能分区：
（1）无牙颌牙槽嵴：
牙列缺失后牙槽突吸收改建形成的骨嵴称无牙颌牙槽嵴或剩余牙槽嵴，骨皮质+骨松质，上面覆盖咀嚼黏膜（附着黏膜）、被覆黏膜。
（2）硬腭：
附着黏膜，在腭中缝等骨隆突处较薄、承力小。硬腭中缝两侧的水平部分+上颌牙槽嵴提供全口义齿主要的支持。
（3）上无牙颌的解剖标志：
上唇系带：
口腔前庭，原上1近中交界的延长线上，牙槽嵴唇侧至上唇黏膜之间的黏膜皱襞，内有结缔组织纤维连接口轮匝肌、颌骨，可移动。
上颊系带：
上颌两侧前磨牙颊侧，内有纤维连接口轮匝肌、颊肌，牙槽嵴向侧后呈扇形，一条或多条。颊系带将口腔前庭分为唇侧前庭（前弓区）和颊侧前庭（后弓区）。
颧突：
上颌颊系带远中，6颊侧根方的骨性突起，是上颌骨颧突根部。表面黏膜薄，易压痛。
上颌结节：
上颌牙槽嵴两侧远中的圆形骨突，需要基托覆盖，包括颊侧前庭沟底。一些患者上颌结节颊侧倒凹，影响就位；一些患者上颌结节下垂、后部上下牙槽嵴顶距离小。
切牙乳突：
上颌腭中缝前端，上1腭侧，卵圆形组织突起。下方切牙孔内通过鼻腭NAV，基托在此处应缓冲。一般切牙乳突中点前8-10mm为上1唇面，上3牙尖顶连线经过切牙乳突中点，因此可作为排牙参考，但是考虑到牙槽嵴吸收，上3排牙时牙尖连线应在切牙乳突后缘。
腭皱襞：
硬腭前部，致密纤维结缔组织形成的不规则波浪横嵴，可辅助发音。
上颌硬区：
又称腭隆突、上颌隆突，20%患者硬腭中部的腭中缝骨质隆起。表面黏膜薄，易压痛，基托需缓冲。若过大呈结节状可手术。
腭小凹：
软硬腭结合处稍后方，中线两侧，内有黏液腺导管开口。基托后缘应在腭小凹后2mm处。
颤动线：
发“啊”音时软腭颤动，是软硬腭分界。具体分类，前颤动线是软硬腭交界（约翼上颌切迹与腭小凹连线），后颤动线是软腭腱膜与软腭肌结合处。前后颤动线之间为后堤区，黏膜活动度介于软硬腭之间，常用于基托封闭。后堤区的形态分为3类，一：腭穹隆高，后堤区窄，不利固位；三：腭穹隆平，后堤区宽，利于固位；二：介于一、三之间。
翼上颌切迹：
又称翼突切迹，在上颌结节后方，蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙，呈切迹状。是后弓区的后缘，上颌总义齿两侧后缘界线。
翼下颌韧带：
蝶骨翼突到磨牙后垫后缘内侧。大张口时绷紧，上端在翼上颌切迹内侧，下端在磨牙后垫上缘内侧。基托在此不宜伸展。

（4）下无牙颌的解剖标志：
下唇系带：
类似上唇系带，稍短小，可1或多条。
下颊系带：
类似上颊系带，1-3条，向后外，活动度大。
颊棚区：
下颌后弓区，边界为近中的颊系带、远中的磨牙后垫和颊角区、外侧外斜嵴、内侧牙槽嵴。牙槽嵴吸收后颊棚区平坦宽阔，表面骨皮质厚、能承担较大合力。
远中颊角区：
颊棚区后方，磨牙后垫颊侧，对应咬肌前缘。此处基托应避让咬肌。
磨牙后垫：
下颌牙槽嵴远端的黏膜软垫，圆形、卵圆形或梨形，无角化，含唾液腺。基托后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部。取印模时易变形。位置稳定，可用于确定合平面、排牙（下6合龈高度为磨牙后垫的1/2，下7在磨牙后垫前，磨牙后垫颊舌面与下3近中面形成的三角形应包括下后牙舌尖）。
舌系带：
口底前部中线处，扇形，活动度大，基托应避让。
舌下腺：
舌系带两侧。舌下腺随下颌舌骨肌而运动，应避让。
下颌隆突：
部分患者下颌骨舌侧在前磨牙根部附近的骨性隆突。过大者可切除。
下颌舌骨嵴：
又称内斜嵴，易压痛。
下颌舌骨后窝：
内斜嵴的下后方，后外侧为咽上缩肌、翼内肌、颞肌肌腱，后内侧为腭舌骨肌、舌侧，下方为下颌舌骨肌后缘、咽上缩肌、颌下腺。舌骨后窝是下颌基托后缘边界，典型的舌侧基托因绕过内斜嵴到舌骨后窝而呈S形，其内的基托可抵抗向前脱位。

（5）无牙颌的功能分区：
主承托区：
上下牙槽嵴顶+硬腭水平部分（除上颌隆突）。此区为咀嚼黏膜。若下颌牙槽嵴呈刃状或索条状时就不应作为主承托区，而应以颊棚区作为主承托区。
副承托区：
牙槽嵴的唇颊、舌腭侧斜面。与主承托区无明显界限。可抵抗义齿水平力。
边缘封闭区：
义齿边缘接触的软组织，包括前庭沟底、唇颊舌系带附着处、下颌舌侧口底转折处、上颌后堤、磨牙后垫。无法承力，应紧密贴合、形成负压。
缓冲区：
骨性隆突部位，如上下颌隆突、上颌结节颊侧等；以及切牙乳突这种无法承力的部位。
（6）义齿间隙和义齿表面：
义齿间隙：
口腔容纳义齿的潜在空间。牙槽骨越吸收则义齿间隙越大。
义齿表面：
组织面，基托与组织接触面，下面的组织是承托区；咬合面，牙列咬合接触面，人工牙应ICO；磨光面，与唇颊舌软组织、肌肉接触的表面，利用得当可帮助固位、抵抗侧向力。

2.全口义齿的固位和稳定：
固位指义齿抵抗垂直向脱位的能力，稳定指抵抗水平、转动力，固位是稳定的前提。
（1）全口义齿的固位原理：
固位力包括吸附力，表面张力，大气压力，肌肉作用力。
吸附力：
分子之间的吸引力，包括附着力（不同分子之间）和内聚力/黏着力（同种分子之间）。全口义齿中，基托与组织面有薄层唾液，产生吸附力。吸附力的大小和基托与黏膜的密合及接触面积、唾液黏稠度（越黏稠越吸附）有关。
表面张力：
唾液分子之间的吸引力还可产生表面张力，表面张力可抵抗空气分子进入，基托与组织面的间隙越小则表面张力越大。
大气压力：
边缘封闭、表面张力使空气无法进入间隙，形成负压。
肌肉作用力：
磨光面接触唇颊舌肌，可对抗、将义齿固定在一定位置；磨光面还可形成凹斜面，使唇颊舌肌盖压住基托。
（2）影响全口义齿固位的因素：
颌骨解剖形态：
颌弓长宽，牙槽嵴高宽，腭穹隆形态等。
承托区黏膜性质：
黏膜肥厚或过薄不利于基托贴合。
唾液：
唾液量和黏稠度。
边缘伸展：
基托边缘应在不影响周围组织活动的前提下尽量伸展，保持边缘封闭。
（3）影响全口义齿稳定的有关因素：
尽量避免侧向力产生。
颌骨解剖：
颌弓宽大，牙槽嵴高宽，腭穹隆深，更易稳定。
上下颌弓关系：
上下颌弓无前突后缩，后部宽度协调。
承托区黏膜厚度：
承托区黏膜厚度适宜，活动度小；上颌隆突等部位需要缓冲。
人工牙排列与咬合：
唇颊肌向内力与舌肌向外力应大致相当，该位置称为中性区。人工牙还需排在牙槽嵴顶以防翘动，平分颌间距离；形成横纵合曲线，有稳定的ICO。
颌位关系：
做义齿前先确定颌位关系，避免咬合偏斜、早接触、合干扰。
磨光面形态：
磨光面形成凹斜面，有利于唇颊舌肌固位稳定。

3.单颌全口义齿：
单颌全口难于上下全口。
（1）单颌全口修复的问题：
无牙颌支持组织负荷大：
天然牙与无牙颌能耐受的合力约6:1，因此单颌全口的牙槽嵴易吸收。另外单颌牙列缺失后牙槽骨吸收快，与对颌不匹配，排牙常无法排在牙槽嵴顶。
固位与稳定：
单颌全口的固位力不如对颌天然牙。另外全口义齿需要做平衡合加强固位，对颌天然牙难以平衡合。排牙无法排在牙槽嵴顶也会影响。最后，患者天然牙存在常导致保持原有咀嚼习惯，不利于固位。
（2）单颌全口修复要点：
天然牙调合：
磨改过高过锐的牙尖边缘嵴、伸长牙，修复低位牙。对颌缺牙较多、余留牙磨损多时，可做覆盖义齿。
排牙与咬合：
为了接近平衡合，前牙覆合应减小（前伸平衡），后牙尽量在牙槽嵴顶上、必要时可反合。还可调改后牙合面形态，扩大ICO时的移动范围、减小侧向合力。
控制咬合力：
人工牙减数减径，降低牙尖斜度，充分扩展基托来分散合力。
增加基托强度：
腭侧金属基托或金属网以预防折断。
增加人工牙强度：
人工牙对上天然牙时磨耗快，可选高强度的硬质树脂、金属合面牙。

4.种植覆盖全口义齿：
（1）特点：
在无牙颌植入植体，上部放置切削杆、套筒杆等固位装置。下颌的覆盖义齿至少2个植体，上颌至少4个。植体+全口可加强固位稳定，减少压痛等。
（2）全口与种植覆盖全口的选择：
种植覆盖义齿应优先介绍，其特点有：价格昂贵，制作周期长，随访要求高；患者常伴系统疾病；根据患者口腔条件选择设计。

（三）治疗步骤

1.口腔检查和治疗前准备：
（1）问诊：
评估患者心理、精神、全身情况，经济状况，问诊需要注意：患者的主观要求；既往治疗史；年龄、性别、全身健康；性格、心理情况；社会背景。
（2）口颌系统检查：
颌面部检查：
面部形态，包括颌面对称、比例，唇丰满度、上唇长短，正面、侧面脸型；下颌运动与关节，包括开口偏斜、困难，习惯性下颌前伸，关节弹响，关节肌肉疼痛。
口内检查：
牙槽嵴情况，骨嵴结节；黏膜厚度，有无松软充血等；系带肌肉附着是否接近牙槽嵴；腭穹窿深度；上下颌弓长度、宽度、形态；舌体大小位置（无牙颌常见舌后缩，舌尖与下前牙之间大量唾液不利封闭，对下颌后牙产生侧向力）；唾液分泌；旧义齿存在的问题。
（3）修复前的外科处理：
牙槽骨整形术：骨尖、嵴、突、倒凹，可手术切除。拔牙后，最佳修整时间是1m。
上颌结节修整：上颌结节颊侧突出（只切一侧）或者下垂时。
下颌隆突修整：略。
唇颊沟加深：略。
唇颊舌系带成形：系带附着点过于接近牙槽嵴顶时。
切除炎性增生：如缝龈瘤，长期戴动度大的义齿，对上颌唇侧前庭沟底刺激导致瘤状增生；松软牙槽嵴，多见于前部（轻者应在取模时避免受压变形）。
（4）非外科治疗：
支持组织修整：
基托组织面用暂时软衬或组织调整材料重衬、可适当扩大，压迫处调磨；停戴旧义齿；取印模前用手指、牙刷按摩刺激承托区。
旧义齿咬合调整：颌位关系偏差大时，用自凝等暂时恢复垂直距离、ICP。
颌面肌肉训练：通过有意识的下颌运动训练，松弛、协调肌肉，消除紧张。

2.无牙颌的印模和模型：
（1）印模：
印模要求：
密合，对松软牙槽嵴处防止受压变形；适当伸展，边缘圆钝、厚2-3mm；边缘整塑；保持稳定直到凝固。
印模范围：
上无牙颌，唇颊侧到唇颊系带、前庭黏膜皱襞，后边到翼上颌切迹、后颤动线（腭小凹后2-4mm）；下无牙颌，唇颊侧一样，后缘盖过磨牙后垫，舌侧到舌系带、口底黏膜皱襞、下颌舌骨后窝。
印模分类：
根据不同标准，分为一次、二次；开口、闭口；解剖式、功能式。

二次印模的步骤：
调整椅位；选择托盘（无孔托盘）。
方法一：
印模膏在60-70℃水中软化，在托盘上手指压成牙槽嵴的凹形；入口就位；边缘整塑，分被动、主动整塑（闭口吮吸-唇颊侧边缘，舔上唇、口角-舌系带、口底黏膜皱襞，闭口咬合-远中颊角区，侧方-上颊后部），可分段整塑；均匀刮除1-2mm，切牙乳突、骨嵴处多刮，得到个别托盘、初印模；冷水冲洗，藻酸盐取模、边缘整塑；取下时注意此时气密好，应向印模边缘吹气、水脱位。
方法二：
得到初印模后灌石膏，石膏上做树脂个别托盘。
得到石膏后，在前庭沟底、下颌舌侧黏膜皱襞沟底画虚线，上颌后缘到腭小凹后4mm，下颌后缘盖过磨牙后垫，此虚线向内2mm画实线即个别托盘边缘；缓冲区涂蜡或粘金属箔片，填倒凹，涂藻酸盐分离剂；以2mm厚的专用自凝树脂（或者光固化，有怪味、片状的那种）铺在石膏上裁剪，在前部添加手柄，固化后打磨边缘；上印模膏，边缘整塑；取终印模，边缘整塑。

（2）模型：
硬石膏灌制，最薄处至少10mm，边缘宽3mm，包过印模边缘外侧3mm。灌制法有围模法、二次法。
围模法：
缓慢自来水冲洗唾液（或撒石膏粉），吸干；终印模外侧边缘下方3mm粘固直径3mm的蜡条，下颌舌侧加基托蜡片、平齐印模后缘；印模组织面向上，外侧用基托蜡片围成圆筒封闭，印模组织面最高处距圆筒上缘至少10mm；石膏灌，从高向低流+振荡，灌满圆筒、至少10mm厚；硬固后去除围模，放在60-70℃热水软化印模膏后取下石膏。
二次法：
在印模边缘外侧下方3mm处画线，灌石膏到画线处，加至合适厚度，保持表面凹凸不平，印模组织面朝上硬固；印模组织面朝下，加石膏，宽3mm、厚10mm；硬固后热水软化印模膏，取模型。

模型修整：
底面平行于合平面，厚度至少10mm；边缘高于前庭沟底3mm，宽3mm；侧面平滑连续、垂直于底面；下颌舌侧高于舌侧黏膜皱襞3mm；在前部、后部作3点定位。
后堤区：
义齿后堤区要封闭固位。后堤区的制做有两种，一是：取印模时加压。二是：模型修整，如在石膏上腭小凹后2mm连两侧翼上颌切迹，做深1-1.5mm的V形切迹，沿切迹向前5mm内从后向前做渐浅刮除；或者在口内确定后画线、终印模转移到模型。

3.全口义齿确定颌位关系、上合架：
（1）垂直颌位关系：
即确定垂直距离。垂直距离指ICO时鼻底至颏底距离（面下1/3距离）。需用合托（基托+合堤），方法包括：
下颌姿势位法：姿势位时距离减2-3mm。
垂直距离等分法：发际、眉尖、鼻底、颏底四点3等分，或者外眦到口角=垂直距离。此法只作为参考。
外形观察法：观察上下唇、口角、鼻唇沟和颏唇沟。
若垂直距离过高，患者面下1/3增大，上下唇张开，或者闭合时颏唇沟浅、颏部皱缩（肌肉用力），牙槽嵴受压吸收，说话进食时义齿碰撞、易脱位；垂直距离过低，面下1/3减小，唇红变窄，口角下垂，鼻唇沟浅，颏前突，息止合间隙增大，咀嚼效能低。
（2）水平颌位关系：
即确定ICP，髁突位于关节凹的最上位。方法包括：
哥特式弓（Gothic arch）描记：上下合托+描记板+描记针，前伸、侧方时出现^图形，描记针指向顶点时有正中关系位。
直接咬合：用合堤+记录材料，让患者稍后退咬合。如①卷舌后舔，在暂基托后缘中线粘一小球。舌向后上牵拉舌骨，舌骨带下颌舌骨肌使下颌后退、髁突就位。②吞咽咬合，下颌升肌固定。③后牙咬合。④肌肉疲劳，保持下颌前伸至肌肉疲劳，此时易退回ICP。
肌监控：电极贴在耳垂前方上下4cm2范围内，通电后咀嚼肌收缩，然后用直接咬合法。
（3）记录颌位关系：
合托（基托+蜡堤），同时确定合平面、唇面标志线。
制做合托：
基托分暂基托、恒基托。暂基托最终用热凝树脂替换，常用基托蜡、自凝树脂、光固化树脂，用基托蜡时最好埋钢丝加强度；恒基托是最终义齿基托的一部分，更密合但热处理时易变形。合堤制做，注意上合堤前部高20-22mm，往后降低，上颌结节处16-18mm，唇面至切牙乳突8-10mm；下合堤平行于牙槽嵴。合堤前部宽5mm，后部10mm。放入口内观察丰满度，修整合堤，最终合平面前部在上唇下缘下方1-2mm、与瞳孔连线平行，合平面后部平行于鼻翼耳屏线。
确定垂直距离：
患者目光平视，用上文介绍的方法确定垂直距离。
确定ICP：
上合堤后部切出2条不平行的V形沟，深3mm，表面涂分离剂，下合堤在尖牙后的合平面切除2mm厚，用前文的方法确定ICP，合堤间加石膏或咬合硅橡胶确定合托关系后取出。
验证：
对髁突、颞肌触诊，观察合托是否稳定无翘起。
唇面标志线：
确定颌位关系后口内在合堤上确定标志线，包括中线（面部中线）、口角线（与合平面垂直）、唇高线唇低线（微笑时上下唇缘位置）。
上合架：
简单合架只能ICO，平均值合架的髁导斜度固定，最好用半可调合架。首先面弓转移（上颌骨与颞下颌关节的关系），用外耳道经验轴点，然后确定髁导斜度（前伸时髁突在关节凹内向前下运动的路径为前伸髁导，前伸髁导与眶耳平面成角为前伸髁导斜度，髁槽与水平面。侧方髁导指非工作侧，髁槽与矢状面）。另外有Hanau公式，侧方髁导=（前伸髁导/8）+12。

4.全口义齿排牙、试蜡型：
（1）选择人工牙：
瓷牙、树脂牙。
对前牙，利用标志线：口角线为6个上前牙宽度，唇高线至合平面为上1的切2/3，唇低线至合平面为下1切1/2。然后根据面型、术前照片选择牙。
对后牙，可分解剖式牙（牙尖斜度33-30°，咀嚼效率高、侧向力大）、半解剖式牙（牙尖斜度20°）、非解剖式牙（有窝沟无牙尖）。
颜色方面参考年龄、性别、肤色、患者意见。
（2）排牙原则：
美观原则：弓型、面型、前牙唇面一致；上唇丰满，包括上1唇面至切牙乳突中点8-10mm，年轻人上3牙尖顶连线通过切牙乳突中点，老年人则平后缘，上3唇面距离腭皱襞侧面10.5±1mm，上前牙切缘露出2mm、老年人可适当减少；选择颜色，参考患者意见。
组织保健原则：不妨碍唇颊舌肌活动，在中性区；合平面平行于鼻翼耳屏线，处于舌侧外缘最突处、便于运送食物；后牙功能尖在牙槽嵴顶，如果牙槽嵴吸收也应尽量保证合力垂直传至牙槽嵴，另外合力较大处放在牙槽嵴最低处以减少翘动；前牙浅覆盖覆合，ICO时不接触；与天然牙不同，全口义齿需要保证对刃合时后牙每侧至少一点接触，侧方合时工作侧组牙接触、非工作侧至少一点接触；减少不稳定因素，如适当降低非功能尖。
咀嚼功能原则：ICO，增大接触面积。
（3）排牙的具体方法：
画标志线的延长线：
包括中线，口角线，切牙乳突中点的横线，后部牙槽嵴顶连线，磨牙后垫前缘垂直于牙槽嵴顶连线，磨牙后垫1/2高度水平线，在基底侧面画与牙槽嵴顶距离相等的连线。
排前牙：
上1，中线两侧，切缘平合平面，颈部微向远舌倾斜，唇面平行于合堤。
上2，切缘高于合平面0.5-1mm，颈部比上1更向远舌倾斜，唇面稍向远中旋转、平行于合堤。
上3，牙尖平合平面，颈部稍向远中倾斜，近远中倾斜程度在上1、2之间，唇面向远中旋转、平行于合堤。
下1，切缘高出合平面1mm，颈部微向舌侧倾斜，近远中向直立，覆盖1-2mm。
下2，切缘高出合平面1mm，唇舌向直立，颈部微向远中倾斜，覆盖1-2mm。
下3，牙尖高出合平面1mm，颈部向远唇倾斜，覆盖1-2mm。
排后牙：
尽量使功能尖在牙槽嵴顶。
上4，颊尖平合平面，舌尖高于合平面1mm，颈部微向颊侧倾斜。
上5，长轴垂直，颊舌尖平合平面。
上6，颈部微向近腭倾斜，近舌尖平合平面，近颊、远舌尖高于合平面1mm，远颊尖高于合平面1.5mm。
上7，颈部比上6更向近腭倾斜，近舌尖高于合平面1mm，近颊尖2mm，远颊尖2.5mm。
排完上颌后检查补偿曲线、横合曲线。
对于下颌，保证覆合覆盖、ICO，另外要求：中央窝位于下3牙尖与磨牙后垫中心连线上；使上下颌平分颌间距离，参考合堤平面、基底侧面平行于牙槽嵴顶的连线；下6合面平齐磨牙后垫高度的1/2，下7合面则2/3；小张口时下后牙合平面平舌侧缘，便于舌头运送食物；后部牙槽嵴宽度不协调，且上下颌牙槽嵴顶连线与水平面成角<80°，则后牙应排反合（即上下颌后牙上下左右交叉排列）。
平衡合：
对于全口义齿，平衡合需要保证正中合、非正中合时上下颌相关牙都能接触，以固位稳定。
ICO：略。
前伸合：对刃合到ICO的过程中，前后牙都有接触。其中后牙可分三点接触、多点接触、完全接触。
侧方合：工作侧、非工作侧后牙都有接触。
影响平衡合的因素有5个：
髁导斜度：合架上髁槽与水平面交角。
切导斜度：等于切道斜度，切导盘与水平面成角。
补偿曲线曲度：全口义齿中仅指上颌两侧3-7凸向下。
牙尖斜度及牙尖高度：前伸运动时，下后牙颊尖的近中斜面与上后牙颊尖的远中斜面接触，该牙尖斜面（又称牙尖工作斜面、平衡斜面）与各自牙尖底的交角称牙尖斜度，从牙尖顶到牙尖底做垂线得高度称牙尖高度，二者正相关。
定位平面斜度：上1近中切角到上7颊尖顶相连的三角平面为定位平面，其与眶耳平面成角为定位平面斜度。
根据同心圆学说，髁导斜度与切导斜度负相关，补偿曲线曲度、牙尖斜度、定位平面斜度间负相关，髁导斜度或切导斜度与其余任一因素正相关。

（4）全口义齿试蜡型：
检查基托：
基托有无翘动扭转，边缘伸展，面部丰满度。

验证颌位关系：
对于垂直距离，戴入后观察面部比例、口唇闭合、软组织形态、息止合间隙、最大开口度、说话时有无碰撞。
对于正中关系，检查ICO时尖窝交错、有无早接触干扰合。若患者确定颌位时下颌前伸，试蜡型时下颌会后退，表现开合，轻时调改牙尖，重时重做。若确定颌位时偏向一侧，试蜡型时偏向另一侧，表现中线不一致、一侧覆盖大、另一侧覆盖小或反合，先排除疼痛再重做。然后检查髁突的撞击力度，检查颞肌收缩力度。

检查排牙与美观：
形状大小，位置中线，合平面，切端龈缘，丰满度，笑线，覆合覆盖，平分颌间距离，下合平面与舌侧缘，排牙是否在牙槽嵴顶，是否干扰唇颊舌肌，有无翘动、旋转、摆动、下沉。

发音检查：
唇音：B、P不清晰，表明前牙唇舌向位置或唇侧基托厚度异常。
唇齿音：F、V时上1接触下唇干湿线，检查上前牙高度。
舌齿音：Th，上前牙偏唇或覆盖过大。
舌腭音：D、T，前牙唇舌向位置，上腭侧基托过厚。
齿音：S、Ch，前牙唇舌向位置，覆盖，垂直距离，排后牙偏舌，舌侧基托过厚。
哨音：说话时出现哨音，表明上颌义齿在前磨牙处狭窄，上前牙舌面、腭侧基托面过于光滑。

5.全口义齿初戴：
（1）义齿就位：
就位前手指确认组织面无瘤子。
（2）检查基托：
检查密合，翘动，一般翘动多为上下颌隆突未缓冲或印模不准。检查基托边缘尤其是系带处，磨光面形态。
（3）检查颌位关系：
同试蜡型时。
（4）检查咬合关系，选磨调合：
确认平衡合。调合的注意如下：
调合可口内或合架调合，口内的活动度大、可重复性差，因此最好上合架调合，方法一是热处理后保持模型与义齿不分离，利用咬合记录上合架，此时调合可去除制做蜡型、装胶的误差，但无法去除确定颌位关系、面弓转移的误差；方法二是重新取颌位关系。
早接触指ICO时个别牙尖接触，合干扰指侧方、前伸时个别牙尖接触，低合指个别牙尖不接触。
调合需要注意：保持垂直距离；保持牙尖斜度；少量多次调合（原地点重现），一次只调一个点。
对于正中早接触：可分为支持尖早接触、非支持尖早接触。按照BULL法，支持尖早接触，结合侧方合的非工作侧（平衡侧），若早接触的支持尖在侧方合平衡侧时也有合干扰则调支持尖，若无干扰则调对合的中央窝、边缘嵴；非支持尖的早接触则调非支持尖。
对于侧方合干扰：尽量调非支持尖，对于支持尖尽量只调斜面、不调牙尖顶。前牙的合干扰避免降低前牙高度，也只磨斜面。
对于前伸合干扰：同时有BULL、DUML法则，即调上颊尖远中斜面、下舌尖近中斜面，对前牙调上前牙舌面、下前牙唇斜面（勿降低）。
（5）戴牙指导：
初期可能异物、恶心、发音不清等，要有心理准备，多戴在口内练习。
长期缺牙未修复者可能有偏侧或前伸习惯，初期咬不到ICO，需要帮助患者寻找；习惯舌后缩者不利下颌义齿固位，需要多舔下前牙舌侧。
食物先软后硬，习惯后吃一般食物。
进食后取下义齿冲洗、刷洗，睡觉时摘下，不戴时用义齿清洁剂浸泡。
每天最少刷1次，最好每次饭后刷洗。勿摔坏。
不适就诊时，口内戴上义齿就诊（至少30min），便于医生找到问题。

（四）修复体戴入后的问题和处理

1.疼痛：
（1）硬组织压痛：在黏膜较薄处，如骨尖骨嵴，上下颌隆突，上颌结节颊侧，组织倒凹，内斜线等黏膜较薄处。可缓冲处理，即砂石磨除少许该处基托，形成空隙。
（2）基托边缘：基托伸展过长或边缘过锐，多见于系带、移行皱襞处。若上颌义齿后缘、下颌义齿远舌侧缘过长，常见咽痛。处理方式是磨短、圆钝。
（3）调合：早接触、合干扰导致合力分布不均，牙槽嵴上见弥散发红。如果是牙槽嵴顶，多为早接触；牙槽嵴斜面多为合干扰。调合。
（4）不稳定：翘动、摆动、下沉、旋转造成多处压痛破溃，原因多样，如边缘伸展过长、排牙错误、颌位关系错误、合干扰等。
（5）下颌牙槽嵴广泛压痛：另有面颊酸痛、上腭灼烧感，不能长时间戴假牙。多由于垂直距离过高或夜磨牙。重排牙或重做。

2.固位不良：
（1）息止合时脱落：基托不密合或边缘伸展不足。重衬或加长边缘。也可能是上颌前弓区的松软牙槽嵴误取压力印模，重做。
（2）息止合可，但张口、说话、呵欠脱位：可能是基托边缘过长、过厚，影响唇颊舌肌、系带活动，排牙未在牙槽嵴顶，磨光面外形不好。
（3）咀嚼时脱位：合不平衡。也可能是下颌磨牙后垫处过于向上伸展、碰到上颌义齿，或合平面过低、前伸时上下颌义齿后缘碰撞。

3.发音障碍：
见前文试蜡型时的发音检查。

4.恶心：
可能是上颌后缘伸展过长或基托不密合或过厚，上下颌前牙接触、后牙不接触（翘动刺激黏膜），下颌远舌侧基托挤舌。

5.咬颊舌：
缺失太久，颊、舌占位。常可自行改善，必要时加厚颊侧基托。后牙覆盖过小导致咬颊时，可调上后牙颊尖舌斜面、下后牙颊尖颊斜面；咬舌调上后牙舌尖舌斜面、下后牙舌尖颊斜面。

6.咀嚼功能差：
接触面积小，尖窝不明显，垂直距离低。

7.心理因素：
解释活动义齿无法完全恢复到天然牙。

8.全口义齿的修理和重衬：
（1）基托折裂折断：
常因不慎掉落、合力不平衡。若合力不平衡，修理后需调合。
对于唇颊侧基托折断：若仍可对齐，用502粘固，灌石膏，硬固后磨去断裂线两侧，涂分离剂，在石膏上用固化塑料修理；无法对齐时，可石膏上直接补塑料或常规热处理。
对中切牙附近折断：同唇颊侧基托折断的处理。
（2）人工牙折断脱落：
对塑料牙，将人工牙及舌侧基托磨除，保留唇颊侧以利美观；对瓷牙，在折断牙周围加热塑料、蜡刀撬出，或者从舌侧用裂钻。选择人工牙，热处理。
（3）全口义齿重衬：
直接法：
义齿刷干净，组织面均匀磨去1mm、呈粗糙面，非组织面上分离剂，组织面及周围边缘上单体，患者口腔黏膜涂分离剂，将黏丝期塑料放在组织面戴入口内，引导ICO，稍硬时取出，去除多余塑料，泡在60-70℃水中加速固化，边缘、表面磨光，口内检查。
间接法：
适用于基托边缘短，组织面不吻合面积大，患者过敏。义齿刷净，均匀去除1mm，弹性印模材料放入组织面，戴入口内，ICO，主动整塑，取出后直接装盒装胶。
自凝软衬材料重衬：
自凝软衬材料是柔韧、弹性的高分子材料，与基托连接牢固，刺激性小、可口内直接重衬，适用于刃状、薄黏膜患者。缺点是不能抛光，时间长了易老化。