一、龋病
（一）乳牙龋
（二）年轻恒牙龋
二、牙髓根尖周病
（一）乳牙
（二）年轻恒牙
三、咬合发育问题
四、牙发育异常
（一）乳牙滞留
（二）早萌
（三）迟萌
（四）多生牙
（五）融合牙
五、牙外伤
（一）发病情况
（二）临床检查和病史采集
（三）分类
（四）临床诊断及治疗

本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。

一、龋病

（一）乳牙龋：

1.患病情况及危害：
乳牙在萌出不久即可患龋，特点有发病早、患龋率高、进展快、多发、自觉症状不明显，修复性牙本质形成活跃。
局部影响：影响咀嚼；残冠损伤黏膜；对恒牙胚、口腔菌群影响。
全身影响：咀嚼功能降低、影响营养摄入；慢性根尖周炎形成病灶；美观、心理影响；发音。
2.易患龋因素：
解剖形态：颈部缩窄大；邻牙面接触；点隙沟裂。
组织结构：釉质钙化低，牙本质薄。
食物：多软质，黏稠含糖。
自洁差。
3.临床表现和常用分类：
下乳磨 > 上乳切 > 上乳磨 > 上乳尖 > 下乳尖 > 下乳切 。好发牙面有：乳切的近唇，乳尖的远唇，IV的远合，V的近合。1-2y好发于上乳前的唇邻，3-4y好发于乳磨合面，4-5y好发于乳磨邻面。多对称。
临床分类为急性慢性、湿性干性，急性湿性多见。乳牙龋即使牙冠广泛崩解牙髓也可存活，并发展为静止龋。
低龄儿童龋：小于6y的儿童任一乳牙出现DMF。重度低龄儿童龋则是3y以下光滑面龋，或3yDMFS>=4，4yDMFS>=5，5yDMFS>=6。
喂养龋：又称奶瓶龋，低龄儿童龋的一种，特指喂养习惯不良致龋，如夜奶、含奶瓶入睡、喝奶后不刷牙，好发于上乳切唇而下乳切无龋。
猖獗龋：又称猛性龋，指突然发生、范围广、进展快、涉及下乳前牙、很快就牙髓感染的龋。常大多数乳牙在短期内同时龋，迅速进展为残根残冠，患儿喜甜、卫生差，其他病因有釉质不全、放疗、唾液腺破坏等。
环状龋：乳前牙唇邻面龋快速发展为环绕牙颈部的龋，多见于冠中-颈1/3。环状龋的形成和釉质矿化低、自洁差有关。
4.治疗和治疗中的注意点：
治疗：目的是终止龋进展，保留活髓，避免并发症，恢复外形、咀嚼，保证替换、颌骨发育。
药物治疗：
用于广泛的浅龋或剥脱状环状龋，但有条件时尽量修复，因为药物治疗只是抑制进展、无法恢复外形。操作步骤为：修整外形（去除无基釉和锐利边缘），清洁牙面、干燥隔湿（去除软垢。注意如果后面用氟制剂，这里抛光膏不应含碳酸钙，否则氟制剂会转而和碳酸钙反应得氟化钙），涂药（反复涂擦2-3min，每周1-2次，3w一疗程。使用腐蚀性药液注意避免黏膜损伤。氟剂用后30min不漱口进食）。常用药物有2%氟化钠、8%氟化亚锡、1.23%酸性氟磷酸钠溶液、10%氨硝酸银、38%氟化氨银、氟保护漆、75%氟化钠甘油糊剂。原理有：氟和羟基磷灰石生成氟化钙、再矿化，形成氟磷灰石抗酸；氨硝酸银与蛋白质形成蛋白银、凝固蛋白；氟化氨银形成氟化钙、蛋白银。
修复治疗：包括充填、嵌体、预成冠。
充填：不强求恢复触点、牙尖交错。玻璃离子水门汀，传统玻璃离子适用于乳前牙I、III、V类洞，乳磨牙颊舌I、V类（非合切），但是现在新的玻璃离子可适用于各种洞形，特点还有亲水性（固化早期避水）、释氟；银汞合金，耐磨，适用于乳磨牙I、II、V类，和无台阶的复合II类；复合树脂，粘接力、边缘封闭强，乳前牙IV类还可用透明成形冠辅助修复，近髓可氢氧化钙护髓，必要时玻璃离子或聚羧酸锌单层垫底。
嵌体：金属或树脂嵌体，优点是解剖形态、触点恢复、继发龋少，缺点是磨除较多。
金属预成冠：适用于乳磨牙缺损广泛、RCT后可能冠折、无法用复合树脂的釉质发育不全或冠折、龋活跃易继发龋、矫治器或间隙保持器中的固位体。优点是磨除少，易恢复外形，操作简单；缺点是需要人为用钳处理使颈部密合，成品冠薄易磨损，对花蕾状牙易脱落。操作步骤：合面去1-1.5mm，邻面预备近远中面平行无肩台，颊舌面一般不预备；选择大小合适的预成冠；修整预成冠龈缘，可达龈下0.5-1mm，恢复外形、缩颈；抛光，试戴；玻璃离子或聚羧酸锌粘固；3-6个m定期复查。

治疗中、后的注意点：
避免药物腐蚀刺激，尽量用橡皮障、吸唾，尤其是银类药物；
避免穿髓；
充填后疼痛时注意鉴别，备洞刺激，深洞未护髓垫底，隐性露髓，高点悬突；
充填体折裂脱落分析，固位抗力形，充填材料调配固化，治疗后过早使用；
牙体折裂，尽量用预成冠。

（二）年轻恒牙龋

注意护髓；注意隐匿龋；备洞时减速切削、避免釉质裂纹；未萌出完全时，可先玻璃离子，萌出后永久充填；侧重恢复外形，不强调触点。
推广窝沟封闭、预防性树脂充填；深龋尽量保髓，必要时间接盖髓、二次预备。

二、牙髓根尖周病

（一）乳牙

1.乳牙牙髓根尖周病的诊断：
（1）疼痛：
主要是牙髓病，包括激发痛、自发痛，但无疼痛史的牙也不一定没问题。
（2）肿胀：
主要是根尖周病，观察患儿面部对称性，窦道孔，颌面部间隙。
（3）叩痛松动：
叩诊要轻，先叩对照牙，趁患儿不注意时叩、反应较准确，语言不清时观察眼神表情。
检查松动，夹住颊舌面或放在窝沟，做对照、影像。
（4）露髓、出血：
尽量避免探查露髓孔。
（5）牙髓活力测试：
温测、电测，但是儿童不宜做，因为乳牙解剖、儿童神经发育、感知语言限制。
（6）X片：
重要，包括根尖片、合翼片。
2.乳牙牙髓病：
（1）临床特点：
多龋病，牙外伤也常见。乳牙牙髓病临床症状不明显，就诊时常慢性急发作，注意鉴别深龋、慢性牙髓炎。
（2）乳牙牙髓病治疗：
间接盖髓：略
直接盖髓：主要用于备洞时穿髓，穿髓孔直径 < 1mm，或者1-2h内的外伤露髓 < 1mm。不宜用于龋源性露髓。
牙髓切断：麻醉下切断冠部活髓，保留根髓。适用于深龋露髓，部分冠髓牙髓炎，备洞或外伤的长时间或大直径露髓。使用药物有1:5甲醛甲醛FC、氢氧化钙、15.5%硫酸铁、MTA等，但近来发现FC有半抗原性、强刺激性，不常用。术后首选预成冠修复。用氢氧化钙时糊剂1mm贴合断面，垫底充填；用FC、硫酸铁时棉球给药，然后取出，硫酸铁要冲洗，氧化锌丁香油垫底，再加磷酸锌等垫底，充填；MTA用2mm。牙髓切断建议一次充填，断髓后出暗红血、不易止血、发现坏死化脓等改做RCT，术后首次3m、以后6m复查，异常时及时RCT。
乳牙RCT：略。
3.乳牙根尖周病：
主要来源于牙髓，其次是外伤、医源性。
（1）乳牙根尖周病特点：
早期不明显，急性炎症时才就诊；
慢性炎症为主；
松动叩痛，乳磨牙可部分活髓，易累及根分叉区甚至全身症状；
易出现排脓窦道，易从龈沟排出，但及时治疗后预后可；
X片见牙槽骨透射，还要注意恒牙胚、牙囊骨壁是否受累；
根尖周病变易累及恒牙胚，必要时可拔除+间隙保持。
（2）治疗：
应急处理：开髓引流，急性炎症消退后常规治疗。黏膜下脓肿的切开排脓。有必要时全身抗生素。
RCT：略。失活剂建议多聚甲醛，根管充填建议可吸收的如氧化锌丁香油、碘仿、氧化锌碘仿、氢氧化钙的糊剂。注意保护恒牙胚。

（二）年轻恒牙

1.年轻恒牙牙髓根尖周病特点：
多由龋病引起，结构异常、外伤、医源性也常见。
慢性炎症为主，若牙髓暴露也常见慢性增生性的牙髓息肉。
根尖周病，致密性骨炎多见，因为抵抗力强。
由于根管粗大、血运丰富，感染易扩散，但治疗预后也好。
X片对判断牙根发育状况至关重要。
2.治疗：
首选保留活髓，至少保留根部活髓，再次保留根部牙乳头，否则尽量保牙。
活髓保存的治疗方法包括盖髓、牙髓切断。常用氢氧化钙、MTA盖髓，但MTA易变色、慎用于前牙。牙髓切断+氢氧化钙后牙根可继续发育，但要复查看有无吸收等。恒牙萌出后3-5年根尖才发育完成，对根尖敞开的牙髓病变，至少应根尖诱导成形。
（1）根尖诱导成形：对根尖未发育完成，无法保留活髓的恒牙，在控制感染的情况下保留根尖牙髓、牙乳头使根尖继续发育。药物首选氢氧化钙。
适应证：牙髓病变波及根髓，无法保留全部或部分根髓的年轻恒牙。
治疗：第一阶段为根尖诱导成形，第二阶段为RCT，一般间隔6m-2y。
步骤：略。注意根管消毒时用氢氧化钙糊剂或其他刺激性小的药物封2-4w，复诊无渗出、无症状时正式封氢氧化钙制剂，之后每3-6m定期复查、换药，根尖闭合后RCT。
注意事项：彻底清除感染；拔髓、预备时勿损伤根尖牙乳头；定期复查；疗程长、预后不确定。
成功标准：预后分为4类，根尖继续发育、管腔缩窄、根尖封闭；管腔无变化，根尖封闭；未见发育，探查有硬组织；根端1/3形成钙化屏障。
长期用氢氧化钙增加根折风险。另外可用MTA根尖屏障术。对牙根严重发育不足的患牙还可尝试牙髓再生、牙髓血管再生，失败再根尖诱导或MTA屏障。

三、咬合发育问题

主要是乳牙早失。
1.乳牙早失的原因：
严重龋病或牙髓根尖周病而脱落拔除；
恒牙异位萌出，乳牙根过早吸收脱落；
外伤；
先天缺牙。
2.乳牙早失后间隙变化：
缺牙间隙变小或消失，继承恒牙错位或阻生，对合牙伸长、可能咬合紊乱或错合。
具体来说，乳切牙早失时间隙很少丧失；乳尖牙常因2压迫而牙根吸收早失，间隙缩小，导致3萌出问题；6萌出时V早失，非常容易失去间隙。
一般来说，拔牙后2w可做保持器。
3.治疗：
间隙保持器。
（1）需要考虑的因素有：
儿童年龄、牙龄：如果继承恒牙短期不萌出，就要及时佩戴间隙保持器。有条件应拍片看牙龄，比平均年龄更好评价恒牙萌出时间。
恒牙胚发育：若牙胚上覆盖的牙槽骨已消失，则恒牙很快就会萌出。如果恒牙先天缺失，应根据正畸决定间隙保持或关闭。
萌出顺序：6未萌出时IV、V丧失，间隙很容易变小，相对来说6已萌时IV、V丧失间隙减小的少；V早失而7又比5早萌出，常会推动6向前占据5的间隙。一般来说，V早失是一定要做间隙保持器的。
牙量骨量：若牙量大于骨量、牙列拥挤，则需要正畸评估间隙保持还是关闭；若骨量大于牙量，则可以等间隙有减小趋势再做间隙保持。
年轻恒牙早失：6早失应尽早做间隙保持，尤其8-10恒6早失，常使7向前。
（2）间隙保持器设计原则：
保持缺牙隙的近远中长度；
不妨碍牙萌出、牙槽骨生长；
不影响颌骨、牙弓长度增加；
能恢复咀嚼发音，维持下颌运动、咬合；
不引起龋，不损伤口腔软硬组织。
（3）保持器种类和适应证：
分固定式和可摘式。固定式又分以下几种：
带环（全冠）丝圈式：适用于单/双侧单个乳磨牙早失；V早失且6已萌；一些基牙牙冠破坏大的情况。
舌弓式、腭弓式：适用于双侧都存在IV或V但III早失；多个牙缺失，近期内继承恒牙萌出；不能配合佩戴活动保持器者。外形上，利用远端2颗牙，弓丝环绕整个牙弓，一般在下1、2萌出后使用。
远中导板式：适用于V早失、6未萌或萌出不足。
可摘式：又称功能性，适用于单侧乳磨牙缺失2个以上，或双侧乳磨牙缺失，或伴前牙缺失。相当于局部义齿，可保持间隙+恢复咬合+保持高度+改善发音及美观，但是需要患儿配合。

四、牙发育异常

包括形态异常（畸形中央尖、舌侧窝、牙中牙、弯曲牙、髓腔畸形等）、结构异常（釉质、本质发育不全，氟斑）、数目异常（多生、缺失）、萌出脱落异常。

（一）乳牙滞留

继承恒牙已萌，但乳牙未按时脱落；或恒牙未萌，保留在恒牙列中的乳牙。
1.病因：
继承恒牙先天缺失或萌出方向异常、萌出无力，或者佝偻病、侏儒症等全身原因，乳牙根吸收不全并滞留。部分乳牙滞留原因不明。
2.临床表现：
常见下乳中切牙滞留、恒1舌侧萌出，呈双排牙。其次是IV、V。
3.治疗：
继承恒牙已萌的，拔除；先天缺失的，可根据情况保留或拔除。

（二）早萌

牙萌出时间过早，且牙根发育不足根长1/3。
1.乳牙早萌：
分2种，诞生牙指出生时就萌出；新生牙是出生后30d内萌出。
（1）临床表现：
下I多见，少数是多生牙。极度松动，釉质本质薄、钙化不良，影响吮吸，导致舌系带摩擦溃疡，常脱落堵塞气管。
与上皮珠鉴别诊断。
治疗：拔除极度松动的早萌乳牙。形成溃疡时可改用匙喂，必要时也可拔除。
2.恒牙早萌：
（1）病因：与乳磨牙根尖周病变（破坏牙槽骨导致早萌）或乳牙早脱落有关。
（2）临床表现：前磨牙多见，下多于上。常见釉质发育不全，牙根形成不足1/3。
（3）治疗：控制周围的严重感染。局部涂氟。

（三）迟萌

1.乳牙迟萌：
出生后1y内萌出第一颗乳牙都属正常现象。1y后未萌出乳牙，或3y乳牙尚未全部萌出，就是乳牙迟萌。需要排除无牙畸形。
一些全身因素，如佝偻病、甲减、营养缺乏、良性脆骨症等也可导致乳牙迟萌，要排查。
2.恒牙迟萌：
（1）病因：
局部因素：乳牙病变、早失、滞留。一般多见于上1，可能与上I早失、该处牙龈角化增生有关。其他原因还有多生牙、牙瘤囊肿、恒牙牙根弯曲、间隙不足。
全身因素：颅骨锁骨发育不全，甲减。
（2）治疗：拍X片确认有无恒牙胚。手术切龈助萌。拔除多生牙、摘除牙瘤；间隙保持。

（四）多生牙

多于正常牙类、牙数的额外牙。
1.病因：
牙源性上皮活性亢进，牙板过度增殖形成第三次牙蕾；牙板断裂，脱落上皮细胞过度增殖；恒牙胚分裂。
也可能与全身因素、遗传有关，如颅骨锁骨发育不全、唇腭裂。
2.临床表现：
乳牙列少见，恒牙列、混合牙列多见。上1之间好发，多见于前牙区。多生牙可萌出，也可埋伏，形态变异大，多数呈圆锥形，其次是结节形。部分可融合正常牙形成含牙囊肿，或者吸收正常牙牙根。
3.治疗：
拍X片确定，评估对恒牙影响。已萌或影响恒牙萌出的多生牙可拔除，无病理变化的埋伏多生可不管。

（五）融合牙

一种双牙畸形，两个正常牙胚的釉质或本质融合在一起。可能由于牙发育时受压，也有遗传倾向。
1.临床表现：
乳牙列比恒牙列多见，常见于下I、II，或者II、III融合，多单侧、两颗牙。恒牙时见多生牙与正常牙融合。多见冠部融合、根管独立。乳牙融合常并发继承恒牙先天缺失。
2.治疗：
对乳前牙区的，定期观察，无影响者可不处理。对融合线处尽早窝沟封闭。

五、牙外伤

（一）发病情况

乳牙多见于1-2y，恒牙多见于7-9y，恒牙相对更多，男孩更多。
上1多见，上2次之，下切牙较少见。常伴发黏膜撕裂，颌骨、牙槽骨骨折。
病因多与室外体育活动有关，乳牙外伤以移位为主、常向唇侧倾斜，恒牙外伤折断更常见（牙根完全形成后）。

（二）临床检查和病史采集

1.明确外伤史：
仔细询问外伤原因，时间地点受力方向，当时情况，就诊经过，现在症状。
2.临床检查：
折断部位范围，是否露髓，探诊，颜色、位置变化，软组织损伤，有无骨折。外伤时牙髓可能出现休克，要3-6m恢复；年轻恒牙电测可能阴性，不要误诊为坏死了。
3.X片

（三）分类

包括Andreasen分类和李宏毅分类。

（四）临床诊断及治疗

1.乳牙外伤：
注意对恒牙胚的影响，尤其是嵌入脱位，如果根尖近恒牙胚，应立即拔除，不要复位。
乳牙牙根与牙槽骨粘连无法萌出也可拔除，全脱位也不再植，患儿不能配合或部分脱位复位不良也可拔除。露髓可牙髓切断或RCT。复位后要定期复查。
牙外伤后变色是因为血红蛋白分解产物进入牙本质小管。
2.年轻恒牙外伤：
（1）牙震荡和亚脱位：
牙震荡是单纯牙周支持组织损伤，亚脱位则稍重一些、有松动但无脱位。
临床表现：牙震荡时可酸痛咬合不适，亚脱位可咬合痛；牙震荡可叩诊不适或痛，亚脱位叩痛、龈沟渗血、松动但无脱位；温测一过敏感，或者因休克而阴性（需要等3-6m再检查）；X片无异常或牙周膜间隙稍增宽。
治疗原则：消除合创伤（调合或垫合）；减少不良刺激（勿咬硬物、勿吃过冷过热）；注意卫生；定期复查，温测电测X片。
（2）牙体硬组织损伤：
釉质裂纹：牙冠裂纹无缺损，可有或无牙周牙髓损伤。可不处理，或涂氟，密切关注牙髓。
釉质折断：不露髓，多见于上1切缘，未暴露牙本质。小面积可不处理，边缘锐利可抛光。定期复查。
釉质-本质折断：不露髓，但常有牙本质症状，暴露面积大时可透出牙髓粉红色。应及时用封闭剂，清洗后氢氧化钙覆盖断面，修复外形。必要时调合，松牙固定。定期复查。
冠折露髓：症状明显。牙根未发育完成时，应尽量保留活髓，直接盖髓（成功率低）或牙髓切断，或者牙髓血管再生、根尖诱导成形、根尖屏障等。定期复查。
根折：分为尖、中、颈1/3折。主要症状有松动叩痛、合创伤，越近冠方症状越明显。X片是主要依据，但必须结合临床，必要时CT。治疗原则是断端复位、固定患牙，一般弹性固位4w，近冠方则4m，定期复查；尖1/3折可不处理，但密切观察；近冠1/3折可酌情断冠粘接。
冠根折：根据是否露髓分为简单、复杂冠根折。情况较多，可采取断冠粘接、冠延长+去骨后修复、根管-正畸联合治疗等方法。
（3）牙脱位：
包括脱出性、侧向性、嵌入性。
临床表现：脱出性伸长，牙周膜间隙增宽；侧向性偏离牙长轴，牙周膜间隙一侧小另一侧宽；嵌入性变短，牙周膜间隙小或硬板消失。
治疗：脱出、侧向性，局麻下复位、弹性固位2w，牙槽骨骨折时4w，调合，定期复查；嵌入性，牙根未发育完全的年轻恒牙有萌出潜力、可观察2-4w，定期复查，没有萌出迹象时正畸牵引，嵌入7mm以上的可外科复位，嵌入性预后差，一般2w后RCT。
常用的外伤固定法有钢丝唇弓+树脂夹板，全牙列合垫，或者其他材料。一般1个外伤牙+两侧各1-2个正常牙组成3-5牙的固定单位。
（4）全脱位：
常见于上1。应立即再植，步骤如下：
脱出后保存在生理盐水或牛奶中，或者含在口底，避免干燥保存。术前检查牙根发育、表面污染，生理盐水冲洗即可、勿搔刮根面；
生理盐水冲洗牙槽窝。骨折时复位；
轻柔再植，避免损伤牙周膜；
固定，用钢丝+树脂夹板，或全牙列合垫，固定7-10d；
术后口服抗生素1w；
牙根已发育完成的，2w后氢氧化钙封药，再过4wRCT；根尖孔大的可观察；
定期复查，头1m内间隔1w，以后2-3m复查一次，半年后3-6m复查一次。
再植牙的预后分为牙周膜愈合、表面吸收愈合、牙固连或替代性吸收、炎性吸收，15-30min内再植预后好，30min以上牙周膜愈合概率极低、容易替代性吸收。