第一章 固定修复
第二章 局部可摘义齿
第三章 总义齿

本文记录一些临床及别人分享的病例。
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第一章固定修复

第二章局部可摘义齿

病例1

M，74y，以前曾做过活动牙。口腔卫生一般。
1.口内情况
（1）A567 C47 D467 缺失未见。
（2）A1-48 B1-8 C12356 D1235 天然牙/固定修复存。
①B7缺失，B567单端桥修复，B7远中伸出合支托于B8近中。
②C56之间约2mm间隙。
（3）松动情况：
①A8松I°，近合已有支托凹，但周围较多腐质。
②C2-D2，松0-I°，叩诊（-）。

2.修复设计

（1）凯晶牙+钴铬支架，A3色。
（2）A4B4C6D5近中，C5远中，支托。
（3）A4B4C56D5，卡环。
（4）A4D5近中合支托，远中邻面板，Aker卡环（RPA）。
（5）C56间隙卡环。
（6）A8松I°，龋，勿放支托卡环。
（7）上颌腭板开窗，下颌舌板。

3.上颌设计思路

（1）A8松I°，周围龋坏，不好利用。不用A8固位，后期就算拔除A8，也无需大幅修改义齿，最多在靠近A8的基托处重衬一下。

（2）若不利用A8，则A4远中为游离缺失。传统活动义齿设计会在A4远中设计支托，容易形成拔牙效应，长期下来使A4松动，因此最好设计远离缺隙的近中支托（近中的A3可以分散力量）。对于游离缺失，比较常用RPX，即近中合支托+远中邻面板+某种卡环。
①近中合支托相较于远中合支托的优点，主要是没有拔牙效应。
②远中邻面板，将基牙远中邻面磨平至与义齿就位道平行，患者戴入义齿时起到引导义齿就位的作用。笔者磨之前没有上倒凹观测仪，其实只是大概磨了一下。
③某种卡环，常用的有各种杆卡（I杆、T杆、L杆等），I杆的特点是固位强、稳定弱。这里使用比较传统的Aker卡环（A卡）。根据卡环的不同，RPX也分为RPI、RPT、RPL等，这里使用的称为RPA。

RPX另外一个特点是应力中断。当远中游离端受力时，义齿以近中合支托为圆心转动，卡环臂尖与基牙分离（仅限卡环臂尖在基牙远中时），基牙基本不受扭力；但是合力臂增加，合力矩增大，基托下软组织受力增加。
总的来看RPX的作用，基牙受力减小，基托下软组织受力增加，这就是应力中断的定义。

上图中，合支托在靠近缺隙侧（基牙远中）时，合力的力矩较短，但基牙受拔出力。

上图中，合支托在远离缺隙侧（基牙近中）时，基牙受向近中的扭力，可以向近中的邻牙传导分散。但是合力的力矩增长，基托下软组织受力增加。

Aker或者其它卡环，一般最多只有卡环臂尖1mm进入倒凹，如左图的倒凹观测线所示。以近中合支托为圆心旋转、基托下沉时，图示的卡环臂尖与基牙其实是会形成向远中的拔牙扭力，但这股扭力部分与合支托产生的、向近中的扭力抵消了，也就是说扭力大部分由牙体本身承担了。
如果将Aker卡环改为从近中的合支托延伸出来，则卡环臂尖位于基牙远中，此时基托下沉时，卡环臂尖将与基牙分离、对基牙没有扭力。但是这样的缺点是在基牙近中、合面、颊面的交界处，需要多预备一些牙体；而且卡环的长度较长，相对更容易折断。
综上所述，基牙稳固时，见到远中游离缺失就用RPX卡环组，基本不会有太大问题。

（3）B7缺失，B5-8桥体，一端的固位体是B56连冠，另一端的固位体是B8合面的支托，这几颗基牙无法预备合支托。

（4）将B区的支托放在B4近中，主要是左右对称，减少不对称导致的旋转、翘起等问题。

（5）使用整块腭板，或是使用开窗的腭板，或者马蹄形大连接体（将A7到B7之间的金属杆/后腭杆去除）？
①整块腭板的大气压力能提供更强的固位力，但是异物感更强。另外，金属基托最薄能做到0.5mm，更薄、异物感更弱，但是吃冷热食物时更易导温度至上腭；树脂基托至少需要2mm，更厚、异物感更强，但不易导热。
②开窗腭板，异物感比整块腭板弱，但是大气压力不强。基牙能提供足够固位时，常使用开窗腭板。通常笔者喜欢在腭皱襞开窗，优点是不影响发音，异物感弱。以前遇到过病人，腭皱襞不适始终无法适应，所以现在笔者能在腭皱襞开窗的都会开。
③由于涉及后牙，最好在后牙区放置大连接体传递、分散合力，所以这个后腭杆一定要加。

（6）正常来说，支托应该尽量形成三角形或者四边形平面，在基牙多且稳固时应该多放支托（但是大部分情况不超过4个），在基牙少且松时应该少放支托、多用黏膜承力。支托的放置也要考虑患者的美观要求。

（7）最后画支点线，一般连接左边最末端一个支托，与右边最末端的一个支托，观察支点线两边的面积，最好尽量接近。但是很多情况下基牙条件不允许放支托，也经常会遇到两边的面积相差较多。

（8）回顾整个设计，在戴牙后出现的问题主要是上颌的固位力不够，虽然戴上后上半身直立状态下不掉，但手轻轻一脱就掉。可能的改进方向有：
①将开窗腭板改为全腭板，增加大气压力。患者上颌做过活动牙，其实对异物感的适应力较强。
②在前牙增加卡环。
③在B5-7修复体的合面寻找间隙，主要是合方外展隙，能否在不预备的情况下有足够的空间。
④在A8增加卡环、但不设支托。