第一章 口腔诊疗中的牙周考量
第二章 龈上洁治，龈下刮治与根面平整
第三章 牙周手术
笔者总结
问题

本文总结自2022年，金英杰的课程视频。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/1807/，转载请注明出处。

第一章 口腔诊疗中的牙周考量

口腔全科中，综合治疗计划一般分为5个阶段：
①急性症状控制阶段。
②预防阶段。
③初始阶段（控制疾病）。
④治疗阶段（最终修复）。
⑤维护阶段。
在综合治疗中，牙周方面是比较靠前的。牙周炎是我国成人失牙的首要原因，非常危险。

1.问诊

牙周治疗从问诊开始，问诊的内容有以下这些，都是比较基础的内容：

以及其它口腔相关：

与口腔相关的全身情况：

常见的出血性疾病，如血小板减少性紫癜，血友病，白血病，肝病，脾功能亢进等，洁治前问清楚。以及一些吃抗凝药的：

糖尿病，和牙周关系密切：

肾病：

感染性疾病，肝炎，结核，梅毒，艾滋。

其它问诊内容，如过敏史、家族史、嗜好等。

2.牙周状况检查

（1）菌斑指数

如果想让患者直观看到菌斑，可用碱性品红等龋指示剂。

（2）软垢指数

（3）牙石指数

（4）牙龈外观
可以从几个方面描述牙龈：
①颜色，深红，暗红，鲜红。正常牙龈是粉红色。
②形态，龈缘变厚，不紧贴，龈乳头圆钝，点彩消失。正常牙龈边缘菲薄，扇贝状，龈乳头锥形充满间隙。
③质地，松软脆弱，缺乏弹性。正常牙龈坚韧有弹性。

膜龈联合的界定：

附着龈宽度小的，牙龈受刺激后非常容易退缩，这在修复中也常提及。

（5）牙龈出血指数

很常用的指数。

（6）牙周袋探诊
①各种牙周探针：

②牙周探诊的方法：

连续提插，不要中途把探针取出龈沟。

（7）根分叉探诊

根分叉病变的分级：Glickman分类法。
I°：牙周袋可探到根分叉外形，但不能探入分叉内。X片无根分叉区牙槽骨吸收。
II°：分叉区骨吸收限于颊侧或舌侧，或颊舌侧都吸收但未穿通，探查时可水平向进入分叉区。X片常见分叉区牙周膜间隙增宽或骨密度小范围降低。
III°：贯通性病变，但被牙周袋软组织覆盖、未直接暴露。X片见完全透影区。
IV°：根间骨隔破坏，且牙龈退缩、暴露。X片同III°。

（8）牙槽骨吸收
拍X片确定牙槽骨吸收的程度。正常牙槽嵴顶在CEJ下方约1-2mm。
轻度吸收：吸收不超过根长的1/3；中度：1/3-1/2；重度：>1/2。

牙槽骨吸收的形态，包括水平吸收、垂直吸收，垂直吸收中有一些特殊的形态，称为角形吸收、弧形吸收等。

（9）牙齿松动度
前牙镊子夹住切端，后牙抵在合面中央，摇动。
I°：颊舌向，或生理动度~1mm；
II°：颊舌向、近远中向，或1~2mm；
III°：三向，或超过2mm。

牙齿松动的原因：
①牙周炎导致的附着丧失、牙槽骨吸收。
②早接触，合创伤。
③根尖周病。
④外伤。
⑤根折。
⑥夜磨牙。
⑦医源性，比如牙周术后初期，正畸治疗过程中。

（10）其它
①咬合检查，颞下颌关节检查。
②黏膜，牙体疾病，修复情况。
③牙周脓肿，牙龈退缩，逆行性牙髓炎，继发性合创伤，口臭等。

3.诊断

（1）牙周疾病的分类
牙周异常状况的分类（1999）：

也可以参考笔者之前的文章 执业医学综合指导-牙周病学 。

（2）牙周炎的病因
始动因子是菌斑，另外牙石、软垢、不良修复体、嵌塞、牙列拥挤、畸形舌侧沟、宿主等因素可加快牙周炎进展。

（3）牙周治疗序列
牙周治疗序列包括：基础治疗，牙周手术，修复正畸等其它治疗，维护治疗。中间两步不适用于所有病人。

基础治疗包括：

牙周手术包括：

黑三角，如果触点到牙槽间隔的距离>5mm则可能出现黑三角。

第二章 龈上洁治，龈下刮治与根面平整

scaling and root planning，缩写为SRP。

1.龈上洁治

用洁治器械去除龈上牙石、菌斑、色素，并抛光牙面。洁治术是治疗牙龈炎的主要方法，也是治疗各种牙周炎的第一步。另外还有定期的维护性洁治，以及口腔其它治疗前的预防性洁治。

手工洁治与超声洁治，很多型号的心脏起搏器，或者有乙肝、结核等传染病的患者，只能手工洁治（据笔者所知，超声器械分为2种，一种是普通超声，磁致伸缩式，无规则振动，不能用于起搏器；另一种是规律往复的压电陶瓷超声，比如EMS、赛特力P5，好像可以用于起搏器。另外，双极的新型起搏器，可以用普通超声。笔者养鱼用的打氧泵，也是压电陶瓷的，噪音小，但是功率也小）。另外，手工洁治也是根面平整的基础。
手工洁治器可分为镰形、锄形（锄形成对，用于颊舌侧），以下为镰形：

镰形洁治器可分为直角形（单支，用于前牙）、牛角形（弯镰刀形，一对，后牙）、大镰刀形（一支，前后牙）。使用时

洁治器与刮治器最主要的区别，就是洁治器尖端是尖的，而且洁治器两边都是工作刃：

锄形洁治器，使用时让尖锐角朝向邻间隙。

手工洁治的具体操作见 执业医学综合指导-牙周病学 。

以P5为例，其功率跨度大，不同颜色表示不同应用场景：

在根管治疗中，P5更具体的功率使用：0-4荡洗、7-10清理髓腔、10-12打通钙化、12-14取分离。笔者曾经尝试最大功率取分离器械，一秒钟就把髓室底打侧穿了。
EMS则更适合洁牙，功率小、不宜用来切割牙本质。

登士柏BOBCAT（山猫）等使用的工作头尖端是尖圆形；P5、EMS则是扁圆形。另外还有细线形的细长工作头，用于龈下刮治。下图为P5的各种工作尖：

①1号尖，用于一般龈上洁治，与牙面切线接触（让尽可能长的工作刃接触牙面，而非尖端点接触牙面，因为点接触的力量集中于一点，容易釉质裂纹；用工作刃，不要用背接触牙面），并往复推拉（不要停留在一点，也是避免软硬组织损伤）。
②1S尖，比1尖更细小，可用于龈上、龈下，而且在邻面能更深入。
③2号尖，锄形，用于大块龈上结石。
④10P尖，纤细、圆滑（无工作刃），用于浅牙周袋。
⑤10X尖，扁平锋锐，用于邻间隙。
⑥10Z尖，带刻度，用于中等深度的牙周袋。

工作头的喷水，分为外置和内置喷水，内置即工作尖内有水流管道。水的作用是冷却（可以在指尖干振一下，产热很快），以及空穴效应（真空气泡），并冲走污物。

2.喷砂与抛光

（1）喷砂
在牙龈炎症控制后，可以进行喷砂，以去除牙面色素（笔者倒是感觉牙周喷砂没有太大的必要）。牙周喷砂一般是砂+水。
操作前为患者戴好护目镜，嘴唇涂凡士林，前庭沟放棉卷，保护软组织。并且用专门的吸引头立即将砂吸走。

喷砂后应常规抛光。喷砂后3h内勿吸烟或进食有颜色的食物、饮料。

喷砂的注意事项：
①呼吸系统疾病、血液透析患者慎用。可以上障。
②碳酸氢钠喷砂粉慎用于限制钠盐摄入，或正用影响电解质平衡药物的患者。
③禁用于急性传染病患者，因为气雾容易院感。

（2）抛光
同样建议牙龈炎基本控制后抛光，去除细小牙石色素，使牙面光滑、不易再次着色。用弯机或低速电动马达，蘸抛光糊剂，橡皮杯低速抛光。

3.龈下刮治与根面平整

按笔者的理解，根面平整强调把根面的牙结石、感染牙骨质去除，和龈下刮治是一个意思。

刮治的器械，分为通用型（只分前后牙，刃面与器械颈部成90°，非偏位刃缘，就是说两侧都是工作缘）、专用型（比如Gracey刮治器，牙位特异，刃面与器械颈部成70°，偏位刃缘，仅外侧刃缘工作）。下图为Gracey刮治器：


Gracey刮治器中常用的有4支，#5/6用于前牙，#7/8用于后牙颊舌面，#11/12用于后牙近中面，#13/14用于后牙远中面。另外#17/18适合张口度小的患者。下面小图从左到右依次是这4根器械。

Gracey刮治器常规有1/2直到17/18，18个大小、9根器械。另外还有一些扩展Gracey刮治器：

rigid强度更高；after5颈部更长，能伸到深部；mini5细长，适合深部、小部位。这些器械也有不同的号数。
另外还有塑料、碳纤维头的，用于种植体周围炎。

工作刃的识别：

Gracey刮治器，当它的颈部（lower shank）与地面垂直时，外侧刃为工作刃。在上图中是右侧小图的左侧刃。

握持的姿势，改良握笔式，用中指、无名指，或者仅用无名指，放在被刮治牙的邻牙作支点。

工作刃与根面成0°进入牙周袋，然后70-80°（lower shank与牙长轴平行时）往龈方或者水平刮，用工作刃尖端2mm，连续刮治、工作刃始终在袋内。

除了手动，也可超声龈下刮治，器械一般都比较细长。注意超声器械必须配合手用器械。下图为P5尖。

同样用尖端2mm，不要对根面加压（因为细长），功率在3左右、小一点。
H3用于前牙；H4L、H4R分别是左右，用于后牙；H1、H2L、H2R为金刚砂圆头尖，H1用于前牙，H2L、H2R用于后牙根分叉、狭窄处。

用于植体、修复体的碳纤维工作尖。

4.预后

龈上洁治，一般1周后结合上皮受到的机械损伤就能恢复。

龈下刮治，结合上皮撕裂，1-2周结合上皮修复，结缔组织的胶原纤维新生则需要2-3周，最后形成长结合上皮。如果深袋，时间稍微延长。一般根面平整后6周之内不要探牙周袋，除非一些急性的牙槽脓肿等。

第三章 牙周手术

进行基础治疗后，一些病人还需要牙周手术治疗。

1.牙周术前准备

全身情况，术前牙周检查记录、影像检查，查血。查血的内容如下：

包括血常规，凝血，肝肾功能，传染病（肝炎、梅毒、艾滋等）。

另外还要教患者菌斑控制以增加手术成功率，包括刷牙方法，牙线、间隙刷的使用，漱口水，戒烟。

准备器械。这里挑一些可能少见的讲。
刀片，从左到右依次是11（尖），12D（尖、弯），15（圆），15C（小圆）。

fu3xing2刀（可能是辅形刀）和柳叶刀，切除牙龈用。

宽背和ball，冠延长时修整上皮领圈（袖口）用。

2.改良widman翻瓣术

改良widman翻瓣术的文字描述见 执业医学综合指导-牙周病学 。下面图示过程：

第一刀为内斜切口，并用翻瓣器、骨膜分离器等分离感染的袋内壁。
书上的描述：
近远中向延伸1-2颗健康牙，做第一切口即内斜切口，距龈缘1-2mm进刀切向根方到牙槽嵴顶，牙龈薄则距龈缘近，牙龈肿厚则距龈缘远，刀片与牙面成10°、提插，沿龈缘保留龈乳头、成扇贝形，是最关键的切口。

第二刀为沟内切口、邻面的牙间切口，切除袋内壁。
书上的描述：
做第二切口，刀片切入沟内、袋底直到牙槽嵴顶，分离袋内壁与牙面。

第三刀可以切也可以不切（取决于肉芽是否容易去除）。用宽背、ball修整上皮领圈，去除袋内壁，并用刮治器去除剩余的牙石、感染牙骨质。有些病人还需要去骨、植骨。总之，最后做完后，进行牙周龈瓣缝合。
书上的描述：
第三切口，刀片垂直牙面把骨嵴顶冠方的牙周组织切离，另外注意刀要深入邻间隙，注意保护龈乳头。

缝合完成后，上牙周塞治剂，作用是压迫止血、降低感染风险。上图为成品的periocare，也可自行调氧化锌丁香油等。

各种牙周保护剂一般都是调成面团状。上图为periocare，1、2成分挤出等长的量，调至面团状后再过一下凉水，使其更硬。上的时候手套蘸点水，牙龈则稍微干一点。

3.其它牙周手术

改良widman和其它牙周手术的差异，主要是在哪里切，龈瓣复位到哪里。

（1）嵴顶原位复位瓣术

复位于牙槽嵴顶或更根方，使牙周袋消失或变浅，但牙根暴露。
嵴顶原位复位需要 角化龈/附着龈 宽度足够，适用于后牙，需要修整骨缺损或需要暴露根分叉，消除腭侧牙周袋。

（2）根向复位瓣术

根向复位是在龈缘或者距龈缘<1mm处做内斜切口，尽可能保留角化龈，而且内斜切口双侧必须加纵行切口至黏膜转折处（否则不能根向复位），复位到刚刚覆盖牙槽嵴顶，并且纵行切口错位缝合、对龈瓣形成向根方的张力，最后用牙周塞治剂阻止龈瓣向冠方移位。
根向复位适用于牙周袋底超过膜龈联合，或根分叉病变但角化龈过窄。但是不能用于上颌腭侧。

（3）远中楔形瓣术

用于最后一颗磨牙远中，或者缺牙处的牙周袋。根据牙周袋的位置调整牙槽嵴顶切口的方向。

（4）牙周骨手术

手术修整牙槽骨，使之恢复形态与功能。可以细分为骨成形术（去除无支持作用的骨）和骨切除术（去除有支持作用、但因病变而改形的骨，使骨外形恢复正常。会稍微降低牙槽嵴顶高度），二者一般同时进行。

牙周骨手术适用于牙槽骨嵴圆钝呈平台或骨隆突状，或者颊侧骨面牙根之间的纵沟消失时。更具体来说，有：
①浅的一壁骨袋，宽而浅的二壁骨袋，难以有新骨形成。
②邻面凹坑状吸收，难以有新骨形成。
③牙槽嵴顶边缘呈反波浪形。
④在倾斜牙的倾斜侧，窄而深的骨下袋。

手术的方法：翻开黏骨膜瓣，去除菌斑、肉芽、结石，根据骨形态处理，一般用快机+8号圆钻或骨凿，在水冷下修整，最后NS冲洗、复位龈瓣。

图为牙槽嵴顶呈平台状，修整出波浪形；并且将牙槽骨颊舌面修整出纵沟。



下图为消除二壁骨袋。

下图为修整邻面凹坑缺损。

下图为修整骨嵴颊面纵沟。

（5）冠延长术

降低龈缘位置，去除牙槽骨，使临床冠加长，以利于美观或修复。
适用于冠折、龋坏达龈下，露龈笑，临床冠过短等。也要考虑其它因素，比如到龈下的深度（大概2mm之内），是否松，冠延长后是否能RCT，有无足够的修复空间，修复后的冠根比如何。
全冠边缘距离骨嵴顶一般是2.04+1约3mm，桩核冠的牙本质肩领要求高1.5、厚1mm，所以最终要求肩台离嵴顶3mm，肩领顶离嵴顶4.5mm（至少4mm）。

有些时候普通的冠延长去骨过多，会导致冠根比失调，可用改良冠延长术，去少量的牙槽骨，修整牙齿根面、使根方的根面光滑，而在冠方形成修复体边缘。类似原理的牙体预备技术称为BOPT，生物导向的牙体预备技术。

除了改良冠延长，还可以配合正畸牵引，植骨。

下图为冠延长消除黑三角。

最后提醒一下，冠延长术后4-6周可进行修复；美学冠延长+修复，则应在冠延长后3-6月修复。

（6）植骨术

用骨或骨替代物修复缺损的牙槽骨。常用于二壁、三壁的骨下袋，II度根分叉病变。
下图为常用的植骨材料：

异种骨一般是牛骨，比如Bio-oss。

植骨的基本步骤是：翻瓣（全厚瓣，将黏骨膜一同翻开），清创（去除结石、肉芽、感染组织等），植骨，复位缝合（使黏骨膜瓣覆盖骨粉，严密封闭，不移动）。展开讲比较复杂。

（7）牙周再生性手术

高难度，学术前沿。使牙周的牙骨质、牙槽骨、牙周膜胶原纤维等再生。

翻瓣术后的愈合：
龈瓣与根面之间先以血凝块连接，然后牙龈上皮、牙龈结缔组织、牙周膜、牙槽骨4种组织向根面生长贴附。
①一般上皮生长最快、形成长结合上皮，并阻止其他组织贴附根面，这是最常见的预后（长结合上皮愈合）。
②结缔组织生长速度次之，它占主导时形成平行于根面的胶原纤维，易导致牙根吸收。
③牙周膜细胞生长慢于上皮、结缔，若能向冠方生长则可形成正常、最理想的牙周膜，但很少见到。
④骨髓细胞生长最慢，占优势时易骨固连或牙根吸收。

临床上也分为4种表现：
①长结合上皮愈合，最常见，并非真正的附着获得。
②牙龈退缩。
③炎症消退、PD减小。
④牙周组织再生，最理想，旧称新附着，但目前新附着指根面形成新牙骨质、埋入新胶原纤维。

诱导牙周膜生长的技术称为引导性组织再生GTR，一般是放生物相容的屏障膜，尽量阻止结缔组织、牙龈上皮生长，而引导牙周膜细胞向冠方生长。植骨后经常放个生物膜，就是GTR。

4.术后注意事项

5.牙周显微手术

牙周显微手术主要用于植骨，GTR，膜龈手术，GBR，牙周美学手术。一般放大倍数4倍左右，同时要用一些专门的显微器械。

6.龈瓣缝合技术

缝合可以固定龈瓣，消除死腔。
缝针，根据针占整个圆的弧长，可分为1/4、3/8、1/2、5/8；根据截面，可分为三角、倒三角、圆形。

正三角缝针，扯线时容易拉裂软组织，所以一般都不用。圆形针，实心圆说明针尖较钝（适用于薄弱组织），空心+圆心点说明针锐。
缝线的分类如下：

由多股线旋转交织成的丝线，容易积累软垢，细菌也容易进入伤口，不推荐。

上图为5-0线，号数越小则越细。

接下来介绍缝合的方法。有时两颗牙挨的很紧，就需要回针，就是把线从龈乳头上方穿过，尽量不缝到龈乳头。

（1）单纯间断缝合

也称直接环形间断缝合。C图中，如果在两牙龈乳头缝，注意这一针不要缝到软组织。

（2）8字间断缝合

这里是缝龈瓣，垂直向的8字。颊舌侧都是从外侧进针。

（3）单颗牙双侧龈乳头悬吊缝合

可固定颊侧或舌侧，一侧的龈乳头。

需要固定哪一侧的龈乳头，就从哪一侧的近中进第一针，并且全程不要碰到另一侧软组织。在B图中，回线时不要缝到软组织。

（4）单侧连续悬吊缝合

用于多颗牙，颊舌侧龈瓣复位后高度不同时，对两侧分别进行单侧连续悬吊缝合。

同样地，需要固定哪一侧的龈乳头，就从哪一侧的近中进第一针，并且全程不要碰到另一侧软组织。每次进针后，从对侧、隔一颗牙处回针。

（5）双侧连续悬吊缝合

在单侧连续悬吊缝完最后一针后，绕最后一颗牙，到最后一颗牙的近中回针，并再次连续悬吊缝合。最后要绕第一颗牙一圈。

（6）锚式缝合

用于最后一颗牙远中，或者缺牙处。进针点尽量靠近牙齿轴角处。

在远颊外侧进针，到牙近中回针，再从远舌的内侧进针，最后缝合。

（7）褥式缝合

下左图为水平褥式，下右为垂直褥式，口腔外科拔牙后关闭创口更常用。

笔者记得外科学的时候学过，褥式还分内翻、外翻，上图缝合方法的正式名称应该分别是间断水平褥式外翻、间断垂直褥式外翻。见 这个链接 。用外翻缝合主要是为了龈乳头、牙龈饱满。褥式缝合可以让创口无张力地获得I期愈合，其中水平褥式比垂直褥式的张力更小。

如果想关闭创口，间断水平褥式外翻后可以再加一针单纯间断。或者也可用改良水平褥式：

间断垂直褥式外翻的口诀是近进近出，远进远出。第一针从近伤口处下针，好缝一些。

同样，如果想关闭创口，可以加一针单纯间断，或者用改良垂直褥式：

笔者总结

录像只看到了4节课，感觉不全。不过大概也够了，临床牙周手术本来做的也不多，植骨这些更多在种植里使用。虽然用的不多，还是需要掌握。

问题

无。