口腔种植学
第一章、概论
二、种植学基础本文总结自人卫版口腔种植学（第一版）。
第一章、概论
口腔种植学 oral implantaology ，是以解剖生理为基础，研究应用生物材料制作人工牙根、牙冠，修复缺失牙及周围组织，以获得长期稳定、舒适的咀嚼功能和牙齿外形的学科。
第一节 种植学的发展
发展历史：16-20世纪初，异体牙移植术盛行，但是成功率低。1809-1950s，出现了各种材料、外形的种植体，现代多用的两段式种植体最早在1913年出现（Greenfield设计，使用铂铱合金）；1952年，瑞典的Branemark发现钛与骨结合紧密，提出骨结合osseointegration理论（种植体表面与周围骨组织在结构、功能上直接结合，结合界面没有纤维组织）。至此，现代主流的种植体出现，即以钛或钛合金制作，外形为两段式根形、表面呈微粗糙的螺纹状。种植方式则有埋置式和非埋置式两种。
第二节 种植成功标准
在1995年，我国学者会议讨论提出了种植成功的标准：种植体行使支持和固位义齿的功能条件下，无任何临床动度；影像检查显示种植体周围骨界面无透射区；垂直方向的骨吸收不超过种植手术完成时种植体在骨内部分长度的1/3（标准投照X片下）；种植后无持续和/或不可逆的下牙槽神经、上颌窦、鼻底组织损伤、感染、疼痛、麻木、感觉异常等。按照以上标准，5年成功率应在85%以上，10年在80%以上。
第三节 种植系统的结构
一、种植体的组成
目前最主流的种植系统包括种植体implant、基台abutment和上部结构suprastructure。
种植体对应缺失牙的牙根，由钛或钛合金制成，起到支持和传导合力的作用。种植体又分为颈部、体部和根端三个部分，颈部又称种植体-基台连接，用于连接、固定基台（在牙槽嵴顶处穿出骨面），颈部一般在软组织内或骨平面、骨平面根方；体部可以为圆柱、圆锥或其他形状，表面常用酸蚀喷砂、钛浆喷涂等方式处理以获得微粗糙的表面；根端平滑圆钝以减少植入时的伤害，或者有些种植系统的植体根端也有自攻凹槽（螺纹加工技术）以减少植入阻力。
基台用于连接种植体和上部结构，分类很多：
按连接种植体和上部结构的方式，分为螺丝固位、合向螺丝固位、横向螺丝固位、粘接固位、附着体基台；
按基台长轴和种植体长轴关系，分为直基台、角度基台；
按基台是否有抗旋转结构，分为冠基台、桥基台；
按制作材料，有钛、瓷、金基台；
按修复时机，有临时基台、永久基台；
按肩台，可分为有、无肩基台；
按加工方式，有成品基台、个性化基台。
上部结构主要就是牙冠，比如全瓷冠、金瓷冠等。
种植体结构发展：
第一，现在主要使用二段式种植体，即种植体和基台分开。这种结构有利于上皮袖口（类似正常牙的龈沟）的封闭和颈部应力的分散，而且分开以后方便更换不同功能的基台（愈合基台、临时基台）。一段式种植体很少用。
第二，按种植体颈部的位置，可分为骨水平、软组织水平的种植体，前者的种植体颈部平齐牙槽嵴顶或根方，颈部的表面可能光滑（利于种植体周围发生边缘骨吸收后的清洁）或粗糙（利于骨结合）；软组织水平的种植体则颈部光滑，相比骨水平，这类种植体与基台的连接处靠近冠方，则连接处的微动、连接处的微生物对种植体周围的骨组织刺激小，另外可以减少二期成形手术，降低软组织破坏的风险。
第三，按基台与种植体连接方式，可分为基台外连接种植体（植体颈部向外凸起）、内连接（植体颈部没有凸起一块）。另外还有平台转换，即对于骨水平种植体，使用直径比植体颈部小的基台，这样基台和植体连接位置就更集中在长轴的中心；平台转换技术的植体和基台连起来看和软组织水平植体差不多，但是植体颈部和基台连接的地方从外形上看没有软组织水平植体那么光滑（想象一颗螺丝钉，平台转换技术看起来像把螺帽磨小了一圈，所以螺帽和螺纹连接处有高低差）；平台转换技术可以减少植体周围垂直向的骨吸收。
第四，种植体直径，分为内径（不算螺纹）和外径（含螺纹）。对一般的种植体大小，直径每增加1mm则表面积约增加25%，分散咬合力的能力越强，但对骨头要求更高。
第五，种植体长度，指植体在骨头内的长度，所以软组织水平种植体的植体长度是体部+根端。增加长度可以增加表面积、增强抗侧向负载的能力，但因太长了会损伤重要解剖结构。
第六，植体形态，目前主要使用的有柱形、根形种植体（其他还有楔形、锥形等），前者上下直径相同，后者更靠近圆锥形（更吻合拔牙窝、避让邻牙根）。植体形态目前暂无统一标准，一般可根据病人情况选用。
二、种植学基础
生物学基础，包括骨结合与穿龈附着，即硬、软组织。
骨结合，生理状态下的骨组织与植体间没有纤维组织间隔的直接结合，骨结合在创伤愈合的过程中逐渐形成，一般来说骨结合的面积占植体长度的50~85%面积。
穿龈附着是植体和软组织的附着，与天然牙相比有以下异同（从口腔侧牙龈经过龈沟向牙槽嵴顶走）：
天然牙 种植体
有口腔上皮 有口腔上皮
有游离龈 无
结合上皮 屏障上皮
结缔组织 结缔组织
扇形纤维 平行于种植体
有牙周膜 无更细节的部分见书图2-1-1。
种植体周围没有牙骨质，因此也没有牙周膜；天然牙及周围组织的血供有骨膜上血管、牙周膜血管，种植牙周围只有骨膜上血管。
种植体也有生物宽度BW（也称生物学屏障），即屏障上皮最冠方到牙槽嵴顶之间约3~4mm。BW一般不变，所以屏障上皮向根方迁移会导致牙槽骨吸收。
应用解剖和组织学：
口腔软组织的黏膜分为咀嚼黏膜（牙龈、硬腭），被覆黏膜（牙槽、颊、软腭），特殊黏膜（舌背黏膜）。种植主要涉及牙龈、硬腭、牙槽黏膜。
牙龈，覆盖在牙颈部和牙槽嵴部分，呈粉红色、坚韧几乎不活动。在前庭、下颌舌侧面与牙槽黏膜连续，之间的分界线称为膜龈联合（膜龈线）；在上颌与软腭黏膜无明显分界线。牙龈可分为游离龈、附着龈、牙间乳头（龈乳头）。游离龈，指牙龈边缘不与牙面附着的部分，冠方为游离龈缘、根方为游离龈沟、内侧为釉质、外侧为口腔，游离龈从唇、舌侧观察为连续的半月形，色泽比附着龈稍红；附着龈，在游离龈的外侧根方，紧密附着在牙槽嵴表面，色泽粉红、坚韧不移动，40%成年人的附着龈表面有点彩；牙间乳头，牙龈呈锥形填充两邻近牙的间隙的部分。牙龈从组织学上分为上皮层（又分牙龈上皮、龈沟上皮、结合上皮）、固有层，无黏膜下层，牙龈上皮在游离龈和附着龈的表面，为复层鳞状，表面明显角化或不全角化，钉突多而细长；龈沟上皮，龈沟内，复鳞，但无角化，钉突也更脆弱；结合上皮，龈沟根方，复鳞，无钉突；固有层，致密的结缔组织，结缔组织乳头形成上皮隆起，隆起之间的凹陷处相当于钉突，钉突形成点彩。牙龈分为不同的生物型，探入牙周探诊后，若能看到探诊轮廓，则为薄龈（<=1.5mm）；否则为厚龈（>=2mm），一般薄龈生物型的人群发生牙周疾病的概率更高、拔牙后骨吸收更多。
硬腭黏膜，即腭黏膜的前2/3，色泽粉红，角化较厚，正角化为主（角质化的细胞，核、细胞器消失），移动性小。硬腭黏膜常用于种植体周围软组织供体。
牙槽黏膜，分布于牙槽骨表面，无角化，有一定活动度。
上颌骨maxilla，一体四突（上颌骨体、颧突、额突、腭突、牙槽突），双侧上颌骨在中缝处联合。
上颌骨主要的解剖结构有：上颌骨体；四突；切牙孔，中切牙腭侧的中线上，是切牙管出口，内有鼻腭神经、血管，前牙种植术时要注意避让，若意外损伤，按骨缺损处理，一般不会有明显的神经感觉异常。腭大孔，8的腭侧，由牙槽突和腭骨水平部形成，有腭大血管、腭前神经穿行。
上颌骨的血管神经：神经来源于上颌神经（三叉N第二支），主要分为鼻腭神经、腭神经、上牙槽前/中/后神经；血管源于上牙槽后动脉、腭降动脉、眶下动脉、蝶腭动脉，相比下颌骨，上颌牙槽突的表面滋养孔更多，骨皮质更疏松。
上颌骨的结构：上颌窦，大小在9.5~20mL，平均14.75mL，上颌窦在失去咀嚼刺激后会变薄；上颌窦壁有前外侧、后、上、下壁四个，前外侧壁是外提升术的入路（尖牙窝、眶下孔是前壁的主要标志），上颌窦底常有上颌后牙牙根伸入、形成凹陷，称为牙槽隐窝，上颌后牙与上颌窦关系可分为：一类，根尖与窦底有较多骨质，二类，很薄的一层骨质，三类，仅有窦底黏膜，四类，根尖完全位于窦内。上颌窦分隔，是上颌窦骨皮质突起+上颌窦黏膜，发生率13-35.3%，高度2.5-12.7mm，Al-Faraje分类：I，单个基底部垂直分隔，II多个基底部垂直，III单个局部垂直，IV多个局部垂直，V局部水平，VI完全垂直。
上颌窦黏膜Schneiderian膜，和鼻腔一样的复层柱状，上皮层含纤毛或非纤毛柱状、基底、杯状细胞，杯状细胞分泌黏液，纤毛柱状细胞运输黏液到上颌窦裂孔。厚固有层含血管腺体骨膜，骨膜含弹性纤维、弹性好易分离。黏膜厚度0.3-0.8mm薄于鼻腔，血供略差，特点有：正常情况下微蓝色有弹性，窦底部黏膜最厚，前外侧壁比内侧壁厚，无牙颌者黏膜增厚，吸烟者则薄且易碎。
上颌窦裂孔：一般开口于中鼻道，有时下鼻甲较低则裂孔也降低。提升术注意勿堵塞裂孔。副裂孔，发生率30-40%，常在中下鼻甲之间，勿堵塞。
牙槽突：牙槽窝，牙槽嵴，牙槽间隔，牙根间隔。拔牙后的牙槽窝重建后充满骨组织，称剩余牙槽嵴。牙槽突的厚度，上颌唇颊侧更薄，除了6因颧牙槽嵴而颊侧更厚。上颌牙缺失后唇颊侧吸收更迅速，常导致反合。
支柱结构：尖牙、颧突、翼突支柱即使在缺牙后骨质也较致密，有利于植体早期稳定。
下颌骨解剖：
只有少数种植手术涉及下颌支。
（一）、主要结构：
1.下颌体：
可根据颏孔、下颌管分为基部与牙槽突，成人二者高度相同。骨板厚度，下颌前牙唇侧薄、前磨牙相近、磨牙颊侧厚。
2.下颌支：
分为髁突、喙突、内外面。髁突喙突之间是乙状切迹。内面中央稍后上有下颌孔，男性下颌孔约在下磨牙平面，女性、儿童稍低。
（二）血管神经：
1.血供：
伴行下牙槽N的下牙槽A，分支有颏A、切牙支。
2.神经：
源于下颌N，分支有下牙槽、舌、颊N。
（1）下牙槽N：
支配二腹肌前腹，下颌舌骨肌的运动。从翼内肌、下颌支之间进入下颌N沟、下颌孔、下颌管，出颏孔前分为粗大颏N与细小切牙N，颏N出颏孔分布于下1-4的唇颊侧牙龈、下唇黏膜皮肤、颏部皮肤；切牙N继续在下颌管内走行，一般不会越过中线与对侧切牙N吻合。
（2）颊长N：
从翼外肌上下头之间穿出，在喙突内侧沿下颌支前缘往前下走，分布于下5-8颊侧牙龈、黏膜皮肤。
（3）舌N：
在翼内肌与下颌支之间下行，往前走到下颌骨舌侧口底，分布于舌侧牙龈、口底、舌前2/3的黏膜与舌下腺。
（三）下颌骨的结构特点：
有些结构勿损伤。另外颏部、外斜线常作为自体骨供体。
1.下颌管：
避免损伤。一般来说，下颌管略偏下颌体下缘，横断面上在前1/3段距外面近，在后2/3段距内侧面近。距离根尖，8为1mm，6为3mm，向前渐远，切牙可距10mm。但是位置变化较多，且有时影像看不到明显的管壁（尤其是近颏孔处），因此感到骨质致密不意味着接近下颌管。
2.颏孔：
牙槽骨萎缩后颏孔、下颌管更靠近上缘。颏孔高度可作为参考。颏孔开口向上，因此种植体即使接近颏孔上缘，植体末端也在颏孔舌侧而无危险。超过90%的下颌管在颏孔处反折开口，此结构称颏神经襻或颏管，长度约4mm，与下颌管成55-65°，但变异较大。