牙体牙髓病学-口腔检查与牙体非龋性硬组织疾病
步骤/目录： 第零章 小知识 第一章 口腔检查 第二章 牙发育异常和着色牙 第三章 牙外伤 第四章 牙慢性损伤 第五章 牙本质过敏症 第六章 牙体硬组织非龋性疾病的治疗本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/33/，转载请注明出处。本文的目的是介绍口腔检查与牙体非龋性硬组织疾病。本文写作日期为2022年8月16日。第零章 小知识Turner牙，指乳牙根尖周感染导致恒牙胚釉质发育不全/釉质矿化不全。1岁以内：上136，下1236；1~2岁，上2；2~3岁以后：457。遗传性乳光牙本质，是常显疾病，但可以隔代遗传。只有10~30%的先天性梅毒患者有牙齿表现。梅毒牙多见于上1、6，下1、2、6。Hutchinson teeth，哈钦森牙，指梅毒牙表现中的半月形切牙。四环素降解过程可被阳光促进，所以四环素牙中，前牙唇面先变色。牙嵌入性脱位，后续牙髓坏死发生率为96%。如果是年轻恒牙，一般不会拉出复位，而是等其自然萌出（一般半年内）；对成熟恒牙，可进行复位，但在复位后两周就应做根管治疗。一些根折牙初诊时电测无反应，6~8周后又有反应，可能是因为血管神经“休克”。第一章 口腔检查检查前要进行一些准备。诊室环境应该干净整洁，物品摆放有序，医师穿戴整齐、指甲剪短。检查下颌牙时，一般应该使得下颌牙平面平行于地面；检查上颌牙时，上颌牙平面和地面成45°。另外还要注意3点，灯光不要照射到患者眼睛，医师注意保持较舒适的坐姿（不要长时间弯腰低头，会缩短职业生涯），口镜等器械不要紧压病人口腔黏膜。尤其是第三点，医师经常在转身或长时间操作后忘记，比如在树脂充填修复上颌前牙时，口镜放在前庭沟，紧紧压在牙根部的黏膜上，非常痛，影响就医体验。一般来说可以向外拉（嘴唇、颊、口角），但是不要向内猛压（牙槽骨、舌头、口角）。1.口腔一般检查（1）问诊（inquisition），主要问的内容是 主诉（包括症状、部位、时间）、现病史、既往史、全身状况、家族史。（2）视诊（inspection），从见到病人第一眼就开始，观察患者的精神状态、营养情况、年龄大小、颌面部。观察口腔内时，要注意观察牙（颜色、形状、排列、缺损缺失）、牙周、黏膜（颜色、有无溃疡窦道、舌情况）。（3）探诊（exploration probing），检查牙齿（主要是龋病等缺损）、牙周（勿用尖头刺，用钝处探）、窦道（圆头探针插入窦道查找来源）。（4）叩诊（percussion），注意不要用尖头叩牙齿。另外要注意，叩诊是从正常牙逐渐过渡到患牙，程度分为（-）无、（±）不适或可疑、（+）轻痛、（++）中痛、（+++）重痛，第二个符号电脑输入打 正负 。垂直叩诊检查根尖周炎，水平叩诊检查牙周炎，对急性根尖周炎的患者要控制力度。（5）触诊（palpation），主要检查颌面部、淋巴结、颞下颌关节、牙周、根尖周。检查颞下颌关节时，食指中指放在患者耳屏前，做开张口、侧方运动。另外还可检查开口度，3根手指、2根手指、1根手指、0分别为正常、I°受限、II°受限、III°受限。（6）嗅诊，有无口臭、恶臭。（7）松动度，对前牙夹住切端，后牙把镊子闭合放在颌面窝，从唇舌、近远中、合根三个方向轻轻摇动检查。晃动方向为一个或松动范围在1mm以内为I°松动，两个方向或1~2mm为II°，三个方向或2mm以上为III°。（8）咬诊，检查咬合痛及接触高点，可空咬、咬棉签/棉球，也可咬蜡片或咬合纸。（8）冷热诊，选好对照牙（对侧同名牙>对合同名牙>正常邻牙），用低于10℃的器械做冷诊，高于60℃为热诊。注意不要强烈刺激，热痛强烈时应立即给冷水。2.特殊检查（1）电测，选好对照牙（对侧同名牙>对合同名牙>正常邻牙）。注意心脏起搏器者禁用。（2）诊断性备洞，判断牙髓是否坏死，磨到牙本质时活髓应该有反应。（3）局麻法，对于三叉神经痛和牙髓炎痛的区分，或者上下颌牙痛的区分，可采用局麻法判别。局麻法不能用于同侧同合牙。（4）穿刺检查，抽出肿胀的液体内容物，肉眼观察、送病检。3.影像检查包括X片（根尖片）、咬翼片、全景片、CBCT（分双侧大范围和单侧小范围）。具体见口腔影像学。4.实验室检查包括血、尿、粪检查，还有细菌学、细胞学、活检。一般门诊拔牙时尽量都先查血，注意凝血和艾滋等传染病。5.病历的书写一般小诊所可能都不怎么写病历，或者只是用纸质记录本简单记录一下就诊时间和操作。如果有需要可购买病历系统，或者参考笔者之前的文章 Docker实践——用于小诊所的开源医疗记录系统 ，当然这种病历不应该用于法律用途，只是为了替代纸质记录本。另外还需要知情同意书等，自己开诊所还要涉及口腔知识外的很多内容。病历的内容主要包括以下几个方面：（1）一般资料，如姓名、性别、年龄、民族，身份证号、联系方式等。（2）主诉（3）现病史（4）既往史（5）口腔检查情况（6）诊断，主诉相关的诊断排在前面。全身疾病也可以写上（7）治疗计划，每个诊断都要有治疗计划。非口腔相关的全身疾病可以写让病人去综合性医院就诊（8）知情同意书，比如拔牙、根管治疗、牙体修复的同意书（9）治疗过程记录，在治疗完成后及时完成（10）牙位记录，一般是用FDI法，前一位数字或字母表示象限，恒牙的右上、左上、左下、右下分别记为1、2、3、4（或A、B、D、C），乳牙则为5、6、7、8；后一位数字表示从近中开始的第几颗。这些内容从头开始写是很困难的，有需要的可自行搜索 口腔病历模板 、自行修改。第二章 牙发育异常和着色牙牙发育异常和结构异常1.釉质发育不全（enamel hypoplasia，有实质缺损）和釉质矿化不全（enamel hypocalcification，无实质缺损），指牙发育期间，由于全身疾病、营养障碍、乳牙根尖周感染等原因导致的的釉质结构异常。更具体地说，釉质发育/矿化不全的原因主要有：（1）严重营养障碍，主要是维生素A（影响上皮的成釉细胞）、D（钙盐沉积迟缓）、C（成牙本质细胞变性），和钙磷缺乏。（2）内分泌失调，主要是甲状旁腺分泌的甲状旁腺素，可导致血钙降低、血磷正常或偏高。（3）全身疾病，包括婴儿和母体的疾病，如小儿的水痘、猩红热，母体的风疹、毒血症。（4）根尖周因素，常见乳牙根尖周严重感染，这种情况多见于前磨牙，又称Turner牙，一般只累及单个牙齿。有时创伤也可导致乳牙被压入恒牙胚，影响釉质发育。临床表现可分为轻症和重症，轻症可能只有色泽改变，表现为白垩状釉质；重症则有实质缺损，通常是釉质表面带状、窝状的棕色凹陷，也可能是牙尖、切嵴缺损。另外，可通过受累牙位反推致病因素的时间，1岁以内影响的牙位有上颌1、3、6，下颌1、2、3、6；2~3岁以后影响的牙位有上/下颌4、5、7；上颌2大概在1岁左右才开始沉积，所以上颌2受累表示致病因素在1~2岁。对于釉质发育不全，只能预防。如果已经发生，没有补救手段，最多进行防龋处理，或者树脂粘结、间接修复。釉质矿化不全的，可用再矿化液试试。2.遗传性牙本质障碍，分为遗传性牙本质发育不全（dentino-genesis imperfect，DGI或DI）/不良（dentine dysplasia，DD）。其中DGI分为三型：DGI-I，伴有成骨不全症，乳恒牙常呈半透明琥珀色，影像学上牙根细短、牙本质肥厚，有的牙髓腔闭锁。该型有的牙可能正常。DGI-II，无成骨不全症，乳恒牙半透明、琥珀色，显著特征是牙颈部缩窄导致牙冠呈球根状，全口无正常牙。有时伴有神经性听力损失，但较罕见。DGI-III，发现于与世隔绝的3个种族，影像学上表现为壳状牙（中空）。DD分为两型：DD-I，临床表现不明显，影像学表现为牙根尖锐、圆锥形，恒牙萌出前即髓腔闭锁（剩余牙髓呈新月形，与釉牙骨质界平行），乳牙牙髓完全闭锁。根尖常有阴影。DD-II，乳牙表现与DGI-II相似（笔者不太清楚是球状根相似还是全通透琥珀色相似），恒牙可能不受影响，或者影像表现轻微异常（如髓石，髓腔枝叶状畸形）。这里主要介绍DGI-II，也称遗传性乳光牙本质（hereditary opalescent dentin），其发病率1/8000~1/6000。DGI-II是常染色体显性遗传病，可能隔代或连续遗传（这种疾病的致病基因突变比较复杂，可以隔代遗传）。临床表现上，牙冠呈半透明微黄色，光照下呈乳光。釉质常从牙本质表面分离脱落，临床冠严重磨损，可继发颞下颌疾病。X片见牙根短，牙萌出后不久根管即完全闭锁。治疗上，乳牙可用合垫预防磨损；恒牙主要也是防磨损，用烤瓷冠或合垫。3.先天性梅毒牙（congenital syphilitic teeth），包括半月形切牙、桑葚状磨牙等，乳牙极少受累，主要见于恒牙（10~30%的先天性梅毒患者有牙齿表现）。梅毒牙多见于上颌1、6，下颌1、2、6，发病机制是成釉器中炎症细胞浸润、成釉部分停止，且牙本质矿化障碍。临床上，常表现为：（1）半月形切牙，又称Hutchinson teeth，切牙的切缘比颈部窄，切缘中央半月形缺损；切牙之间牙间隙大。（2）桑葚状磨牙，6的牙尖皱缩，釉质是多个小结节和坑窝凹陷拼凑起来的，牙尖向中央凑拢、牙颈部横径最大。（3）蕾状磨牙，也是6，但比桑葚状稍微有点牙样，比正常牙稍小，圆顶状，表面光滑。同样是牙尖向中央凑拢。其他表现还有：萌出时间异常；无牙；口角到颊部的放射状瘢痕；前额隆突、鼻梁塌陷。治疗上，在妊娠早期治疗梅毒最为有效。对已经萌出的梅毒牙，可进行牙体修复。着色牙，分为内源性（疾病、药物影响、外伤、龋病）和外源性（药物、食物、饮料中色素沉积）。1.氟牙症（dental fluorosis，或mottled enamel），一般呈地区性分布，发病机制是高浓度氟抑制碱性磷酸酶的活性（水中氟以1ppm为宜，即1mg/L。除了饮水，燃煤也可能摄入氟），柱间质矿化不良+釉柱过度矿化，表层釉质多孔、容易吸附色素，孔太多还可能造成釉质表面塌陷。氟牙症可分为轻度、中度、重度，轻度的临床表现为白垩色，中度为着色，重度为缺损。由于胎盘对氟有一定屏障作用，乳牙一般不发病。另外，氟牙对摩擦耐受差，但比较耐酸蚀。氟牙症的精确分类和描述可参考TFI、TSIF；发病风险可参考FRI。轻度氟牙症可与轻度釉质发育不全鉴别。釉质发育不全的白垩色斑边界较明确、与生长发育线吻合，可发生在单个牙，无高氟区生活史，氟牙症则相反。氟牙症的预防是控制水含氟，可用AL2O3或活性炭除氟。对已发生的氟牙，可磨除/酸蚀，或牙体修复。2.四环素牙，目前逐渐少见。牙的发育矿化期用四环素族药物（四环素可透过胎盘），可使牙着色，从黄色到棕褐色/深灰色，变色过程可被阳光促进（所以前牙唇面先变色）。除了着色，有时四环素也可导致釉质发育不全。防治上，妊娠、哺乳妇女，8岁以下儿童不用四环素；着色的四环素牙可进行修复，或漂白。牙形态异常1.过小/过大牙、锥形牙，常见于个别牙。过小牙多见于8、额外牙、上2；牙的切端比颈部窄、呈圆锥状称锥形牙。2.融合牙、双生牙、结合牙，融合牙由两个牙胚融合而成，最常见于下乳切牙；双生牙指一个牙胚，被一个向内的凹陷不完全分开，一般共用根管；结合牙指两个牙的牙根发育完全后发生粘连（通过增生牙骨质连接），偶见于上7、8。乳牙的融合牙或双生牙会影响恒牙萌出，可尽早拔除；恒牙，可进行美观修复。3.畸形中央尖，发生率 下5>下4>上4、5，常对称发生，外观上是位于颌面中央窝的圆锥形突起，高1~3mm，约一半的中央尖内有髓角伸入。临床表现上，中央尖常被磨损或折断，呈圆形或椭圆形黑环，中间有浅黄色牙本质轴。若牙本质轴中央有黑色小点，则为髓角，一般无法探入。有髓角的中央尖常在萌出后不久被折断，牙髓感染、导致根尖发育停止。治疗上，对圆钝、不妨碍咬合的中央尖可不处理；对尖长的中央尖，可在麻醉下磨除、备洞、盖髓治疗，或者调整对合、多次少量磨除中央尖，促进修复性牙本质的形成。若中央尖已折断、引起牙髓炎，可行根尖诱导术。4.牙内陷，牙发育时期成釉器卷叠或增殖，深入到牙乳头中，导致牙面出现囊状深陷的窝洞。常见于上2，偶见于上1、上3。根据部位和程度，牙内陷可分为畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖、牙中牙。（1）畸形舌侧窝，内陷程度最轻，舌侧窝呈囊状深陷、难以清洁。（2）畸形根面沟，可与畸形舌侧窝一同出现，表现为一条纵行裂沟，将舌隆突一分为二并向根方延伸，有时可将牙根也一分为二。畸形根面沟无病变时难以诊断，常与副根管或双根管混淆。（3）畸形舌侧尖，除舌侧窝内陷外，还有圆锥形突起的舌隆突，其内可有牙髓。（4）牙中牙，最严重的牙内陷，牙呈圆锥状、比正常形态稍大，X片显示好像里面包了一个小牙。小牙的中央不是牙髓，而是含有残余成釉器的空腔。治疗上，根据牙髓是否感染而定。轻症按深龋处理，行间接盖髓；若牙外形也有异常，可进行冠修复。对畸形根面沟，可进行翻瓣，浅沟可磨除，深沟备洞、玻璃离子修复。畸形严重的，可拔除。5.釉珠，附着于牙骨质表面的釉质小球，多在根分叉附近，极少含有牙髓。一般不必治疗，有必要时可磨除。牙数目异常包括额外牙和先天性缺额牙。额外牙可能是形成过多的牙蕾，或牙胚分裂而成，恒牙比乳牙多见。最常见的是正中牙，即位于两个上1之间的1或2颗牙；也可见上9，或者在下前磨牙/上2区出现。额外牙可萌出也可阻生。先天性缺额牙，可分为个别缺牙、多数缺牙、全部缺牙三种情况，乳牙很少见。个别缺牙多见于恒牙，常对称性，发病程度：8>上2或下5，或者下3区非对称缺个别牙。多数缺牙、全部缺牙一般是全身发育畸形的局部表现，更加少见。牙萌出异常早萌或迟萌，或者异位、萌出困难。1.早萌，多见于下乳切牙，在出生时或出生不久即萌出，常牙根发育不全，附着松弛，可尽早拔除。恒牙早萌多由于乳牙早脱落，或者甲亢等激素异常。2.迟萌、异位和萌出困难，少见于乳牙。恒牙迟萌/异位多由于乳牙滞留。恒牙萌出困难常见于上切牙，乳切牙早脱、牙龈因摩擦而坚韧所致，可切除部分牙龈、露出恒牙切缘。第三章 牙外伤1.牙震荡，牙周膜的轻度损伤，无牙体缺损，由较轻外力撞击所致。患牙可有伸长感，轻微松动、叩痛或龈缘出血，电测反应不一。3个月后仍有活力的牙髓，一般就没有问题；伤后一开始有活力，后来无反应的牙，一般表示牙髓坏死。治疗上，1~2周内应使患牙休息，可酌情调低咬合、固定患牙。受伤后1、3、6、12个月定期复查，1年后若牙冠不变色、电测有反应就不处理；若牙髓坏死则行根管治疗。2.牙脱位，牙受外力作用脱离牙槽窝。轻者有不全脱位（移位），重者完全脱位。拔牙时也要注意防止邻牙脱位。（1）临床表现，根据外力方向，可能脱出、嵌入或唇/舌向移位，一般都伴有牙龈撕裂、牙槽突骨折。部分脱位可能有疼痛、松动，常因伸长而咬合障碍，X片见牙周间隙增宽；嵌入者见临床冠降低；完全脱位，可见完全离体或少许软组织相连。牙脱位可能有以下并发症：牙髓坏死，占牙脱位的52%，占嵌入性脱位的96%，年轻恒牙发生率稍低。牙髓腔变窄或消失，占牙脱位的20~25%，主要发生在轻度脱位，机制是脱位影响血供、加速钙化。牙根外吸收，最早在2个月后发生。另有2%的牙脱位有根内吸收。边缘性牙槽突吸收，常见于嵌入性、脱出性脱位。（2）治疗原则是尽量保存患牙。对部分脱位牙，在局麻下复位，结扎固定4周。术后3、6、12个月复查，牙髓坏死时及时根管治疗。对嵌入性牙脱位，如果是年轻恒牙，一般不会拉出复位，而是等其自然萌出（一般半年内）；对成熟恒牙，可进行复位，在复位后两周就应做根管治疗。对完全脱位牙，在30min内再植，90%不会牙根吸收。所以完全脱位后应就地用生理盐水/无菌水冲洗、放入原位；若不能立即复位，可放在患者舌下/前庭沟内，或保存在牛奶/生理盐水/自来水的杯子中，反正不要干藏。根据离体时间、恒牙年龄，可对完全脱位牙后续处理如下：a.根尖发育完成的恒牙，若及时复位，术后3~4周行根管治疗，此时松动度减少、炎症性吸收开始，是根管治疗的最佳时机；如果脱位后2h才复位，就在体外完成根管治疗术，根面、牙槽窝刮治，再植固定。b.对年轻恒牙，及时复位的，一般牙髓能继续生存；否则也是体外根管治疗、刮治后再植。（3）牙再植后可分为三种愈合方式。牙周膜愈合，牙与牙槽骨之间形成正常牙周膜，预后好但发生率低，要求及时复位、无感染。骨性粘连，牙根的牙骨质、牙本质吸收，被骨质替换，牙根与牙槽骨紧密相连，X片示牙周间隙消失。一般这种置换开始于伤后6~8周，可自然停止或一直进展，过程可持续数十年。炎症性吸收，牙根和牙槽骨之间有炎性肉芽组织、破牙本质细胞等，一般是因为患牙干藏或牙髓坏死。一般1~4月后X片可观察到吸收，应及时根管治疗。3.牙折（1）临床表现按折裂线部位可分为冠折、根折、冠根折，或分为露髓和不露髓。冠折，前牙可分横折、斜折，后牙可分斜折、纵折。冠根折，少见，一般表现为斜行冠根折、露髓。根折，多见于成熟恒牙（年轻恒牙的支持组织不够牢固，有缓冲作用），按部位可分为颈侧1/3、根中1/3、根尖1/3，最常见的是根尖1/3。折裂线可垂直于牙长轴或稍斜，一般不会纵折。可行X片、CBCT明确折裂线走向与部位。另外一些根折牙初诊时电测无反应，6~8周后又有反应，可能是因为血管神经“休克”。根折恒牙的牙髓坏死率为20~24%，无根折的外伤恒牙坏死率38~59%，可能是因为根折裂隙利于炎症引流。（2）治疗a.对冠折，未露出牙本质的可将锐缘磨光；暴露牙本质、轻度敏感的，可脱敏治疗；暴露牙本质、敏感较重的，可用临时塑料冠内衬氧化锌丁香油粘固，6~8周形成足够修复性牙本质后用复合树脂修复（氢氧化钙垫底）。对露髓的成熟恒牙，可进行牙髓摘除；露髓的年轻恒牙，可酌情进行活髓切断，根尖发育完成后建议进行根管治疗（防止后面钙化导致放不进桩），最后用复合树脂或烤瓷冠修复。对于有活力的牙髓，在治疗后1、3、6个月，和以后几年的每半年，都应复查牙髓活力；复合树脂或烤瓷冠应在伤后6~8周做。b.对根折，原则是促进自然愈合，即使无明显松动也必须尽早用夹板固定，除非伤后数周才就诊、无明显松动。一般根折越靠近根尖、局限在牙槽内时预后较好，所以根尖1/3折断只用夹板固定即可，若有坏死再根管治疗；对根中1/3折断，应复位牙冠端，用夹板固定，每月复查一次，检查夹板及牙髓状态，若有炎症则进行根管治疗，注意充填不用牙胶尖，而是玻璃离子+钛合金/钴铬合金桩固定断端，若根尖方向的断块需要去除，可在冠侧牙根内插入钛合金根管内种植体（恢复到原牙根长度）+冠部固定，等待骨组织长满金属牙根周围；对颈侧1/3折断、累及龈沟时，一般伤处不会自行修复，如果折断线在龈下1~4mm，剩余牙根不短于正常牙冠长度，则可使用切龈术或正畸牵引术（断根内粘拉钩，用正畸的方法把断根拉出）或牙槽内牙根移位术（挖到断根处，把牙根拉出，填上挖下来的牙槽骨，缝合后等3个月）将断根至少拉到齐龈，然后进行桩冠修复。c.另外介绍一下粘着夹板固定法，将患牙复位、洁净唇面（对下颌前牙，应该粘舌面），用95%乙醇擦拭、吹干、隔湿；同法处理两侧1~2颗健康牙；用0.4mm直径不锈钢丝弯成弓形、与待粘牙唇面走行一致；待粘牙唇面中1/3酸蚀15~30s，冲洗吹干，用粘结剂和复合树脂将夹板固定在两侧健康牙上，最后粘患牙。然后拍X片确定断端对位。第一次3个月后复查，以后每6个月复查，直到根折愈合，用金刚砂石磨除复合树脂、取下钢丝，磨光牙面。d.根尖、根中1/3的根折有4种转归：钙化性愈合，两断端由钙化组织联合，类似骨损伤的愈合，髓腔有不规则牙本质。结缔组织性愈合，结缔组织将两端分开，两断端各自有牙骨质生长，但不联合。骨、结缔组织联合愈合，未联合的各段由结缔组织和骨桥分开。断端由慢性炎症组织分开，根端多为活髓、冠侧多坏死，未愈合。e.对冠根折，可参考根折酌情处理。第四章 牙慢性损伤1.磨损牙齿硬组织因摩擦而丧失（一般是合面或邻面），可分为磨耗（attrition）和磨损（abrasion），前者指缓慢丧失，有继发性牙本质形成，为生理过程；后者指快速丧失，有反应性牙本质形成，为病理过程，又称非咀嚼磨损。磨损的病因主要有：刷牙不当（刷牙速度、力度大，横向刷牙）；不良咬合习惯（磕食瓜子，咬啤酒瓶盖）；医源性损伤（反复刮治，活动义齿卡环）；其他（磨牙症，即夜磨牙，bruxism）。磨损的临床表现上，后牙一般重于前牙，后牙的合面重于邻面。磨损可导致牙本质敏感，食物嵌塞（邻面磨损变平，点接触变为面接触），牙髓根尖周病，颞下颌关节紊乱，创伤（因为磨损后出现高耸牙尖、锐利边缘嵴等）。磨损的治疗方法主要是对因、对症治疗，如改善刷牙方法、戒除不良咬合习惯，夜磨牙戴咬合垫等。对于已有的磨损，治疗相应的临床症状，对高耸牙尖、锐利边缘嵴、扁平邻面进行调改。2.酸蚀症（erosion）指长期接触酸或酸酐造成的牙体硬组织丧失，脱矿过程明确只与酸有关，与细菌无关。如果外界摄入酸（如可乐龋），常破坏前牙唇面；胃食管反流，则破坏腭舌面。酸蚀症的临床表现上，最初仅有牙齿感觉过敏，以后逐渐发展为实质缺损。不同的酸可引起不同部位的酸蚀，盐酸为切缘向唇面呈刀削状；硝酸为牙颈部白垩色到黄褐色的脱矿斑块、易崩碎；低浓度酸（可乐）一般引起的破坏在釉牙骨质界。酸蚀症的预防上，要进行职业病预防（接触酸雾），注意刷牙（软毛），控制酸性摄入（并且酸性饮食后碱性中和），治疗胃食管反流。对已存在的酸蚀症，浅的缺损导致敏感的，进行脱敏处理；大的缺损进行牙体修复；有牙髓病变的治疗牙髓。定期复查。3.楔状缺损（wedge-shaped defect）发生在唇颊面的慢性硬组织缺损，常发生在多个牙，上颌重于下颌、口角最重。一般频率：前磨牙，尖牙，磨牙，侧切牙，中切牙。楔状缺损的致病因素：应力集中在颈部；龈沟液的酸性环境；刷牙不当。临床表现上，一般年龄越大、缺损越重，患者有横刷牙习惯，一般没有牙周病。轻的缺损可有敏感，中缺损可有冷热酸甜刺激痛，深缺损可能导致露髓或牙横折。楔状缺损的预防上，要调整咬合，正确刷牙（勿太用力，软刷毛），勿大量摄入酸性食物，戒除咬硬物的不良习惯。对已存在的楔状缺损，浅的可不处理，过敏的进行脱敏治疗，深的缺损进行充填修复，露髓、根尖周病的行相应治疗，牙横折的行桩核冠修复。4.牙隐裂（cracked tooth）发生在牙冠表面的不易发现的非生理性细小裂纹，诊断困难，治疗效果不好。牙隐裂的病因有咬合应力，咀嚼意外（mastication accident，突然咬到硬物），外伤，医源性损伤（拔牙损伤邻牙）等。牙隐裂的临床表现上，好发部位 6>7>前磨牙 ，磨牙、前磨牙的颊侧颈部及上磨牙的近中腭尖多见，症状有激发痛、咬合痛、自发痛等。遇到无硬组织缺损却有牙髓根尖周炎症状的患者，就应考虑牙隐裂，可使用碘酊、龙胆紫等浸染辅助诊断，棉球咬诊、探针加力进一步明确诊断。牙隐裂的预防上，要消除创伤咬合、平衡咬合力；治疗上，对浅的裂痕可磨除后充填修复，对中的裂痕可备洞+间接盖髓+充填修复，对深裂痕可进行根管治疗。5.牙根纵裂（vertical root fracture）指牙根纵行裂开。多见于中老年人，多发于前磨牙、磨牙（6最常见），预后一般很差。牙根纵裂的病因上，有牙根形状（扁根比圆根固位强、但抗折弱），咬合应力（6最大），饮食（吃硬不吃软），外伤，医源性原因（根管治疗后；过度根管预备；根充压力大；根管桩）。牙根纵裂的临床表现上，患者一般有咬硬物的习惯，能指出患牙，有牙髓根尖周病的症状，X片上的典型症状是裂纹通过根尖孔。牙根纵裂的治疗上，一般预后很差，直接部分拔除（多根牙，破坏局限，只切病变牙根；单根牙，截根术）或完全拔除（症状明显的）。第五章 牙本质过敏症牙本质过敏症（dentinal hypersensitivity，DH）指牙齿受到生理范围内的机械、化学、温度、渗透压等刺激时出现不适或短暂、尖锐疼痛。特点是出现、消失迅速，一般会累及多颗牙甚至全口牙。DH是一种症状而非疾病，发生机制认识还不充分。1.危险因素（1）牙体硬组织疾病，导致牙本质暴露的各种疾病都可以导致DH。（2）牙周病。因为牙颈部釉质薄、有时牙本质可直接暴露（10%），所以牙周病导致牙颈部牙龈附着丧失时也可导致DH。（3）医源性，比如龈下洁治过度，充填修复发生微渗漏。（4）其他。有的患者牙齿牙本质暴露却无DH，有的牙本质没有明显暴露却有DH，可见其发病机制复杂，与病人的全身状况等也有关。2.发生机制现在有3种假说。（1）神经终末传导学说认为牙本质中有牙髓神经。但实验用表麻涂在牙本质表面并不能减轻敏感。（2）牙本质细胞传导学说认为成牙本质细胞突和神经之间有突触样关系，实验同样不支持。（3）流体动力学说认为牙本质小管内的液体流动可传导刺激到牙髓，实验比较支持。3.临床表现和诊断临床表现主要是刺激痛，可用以下3种手段检测：（1）探诊，探针尖端轻轻划过牙齿的可疑部位，根据反应将敏感程度分为0°~3°，分别为无不适、轻微不适、中度痛、重度痛。也可用特制的仪器进行探诊（逐渐加力的仪器）。（2）温度试验，可用三用枪吹气，或冷热诊。（3）主观评价，患者对疼痛情况进行主观打分。推广性较差，难以比较。第六章 牙体硬组织非龋性疾病的治疗这里主要介绍牙本质敏感、氟牙症、四环素牙、无髓牙的治疗。1.牙本质敏感症轻症时可进行保守脱敏治疗，脱敏剂可用氟化物、氯化锶（牙膏）、氟化氨银、碘化银、树脂类脱敏剂、其他药物等。重症时，如果患者强烈要求，可进行冠修复或根管治疗（不适用于很多或全口牙敏感）。另外，现在还有激光疗法，主要利用激光的热效应，但其疗效、安全性有待证实。用激光时需要医师、患者都戴上防护眼镜。2.氟牙症主要的损害是牙体染色或缺损。前者用磨除+酸蚀涂层，后者进行树脂修复。（1）磨除、酸蚀涂层法清洁患牙，用精细的金刚砂牙钻，从近中到远中（或从远中到近中，反正磨的时候不要来回磨），从切缘到颈部，均匀磨除0.1~0.2mm的牙体，注意牙体外形。然后洁净、吹干，用35%磷酸酸蚀3min（氟牙耐酸蚀、不耐摩擦），然后冲洗吹干，涂布粘结剂、吹至薄层，固化40s，最后用乙醇擦拭、使患牙有光泽。（2）复合树脂修复用于有缺损或着色较深。注意的地方主要是：磨除着色釉质（一般0.3~0.5mm），隔湿下用35%磷酸酸蚀15~30s，其余无特殊。3.四环素牙对轻中度着色，首选漂白法（分诊室漂白、家庭漂白，一般联用）；对重度染色，可进行树脂修复或烤瓷冠修复，修复的内容这里就不详细介绍了。（1）诊室漂白术一般用强氧化剂，如30%过氧化氢等。步骤是：清洁牙面，用小刷蘸无氟漂白粉清洁牙面，冲洗隔湿；用凡士林、橡皮障保护软组织；在牙面上放置过氧化氢纱布或凝胶；用激光、红外线等加热辅助漂白；最后冲洗干净即可。治疗时间上，一般每周1次，持续来2~6次，每次30~45min。（2）家庭漂白术又称夜间漂白或托盘漂白。对患者取模、制作夜间防护器（要求覆盖牙弓，少涉及牙龈，一般达到龈下0.5mm处），患者使用防护器和10%过氧化脲凝胶，进行以下操作：睡前刷牙，防护器加凝胶后戴上睡觉，次日晨取下（一般漂8h）；或者白天用，每2~6h换一次凝胶。注意每天漂白不超过12h，有异样或不适时及时复诊。治疗时间上，一般持续1~3年，嘱患者随诊。4.无髓牙对根管治疗后的染色牙，将漂白剂直接放在髓腔根管中。步骤是术前拍照保存记录，用凡士林、橡皮障保护软组织，髓室内清理到根管口下2~3mm，用玻璃离子或磷酸锌封闭根管口，把30%过氧化氢棉球或过硼酸钠糊剂放在髓室内，氧化锌丁香油封闭开髓孔，1周后复诊。复诊时重新放入漂白剂，重复3~4次，最后彻底清理并即时充填（用丁香油封孔的可再等1周）。对无髓牙漂白，患牙后续可能发生再着色（1~5年后明显再着色的有3~7%）和牙颈部外吸收（发生率6.9%）。再着色的可再漂白，颈部外吸收的可进行修复。要和病人说清楚，一般根管治疗后还是推荐常规进行烤瓷冠修复。
步骤/目录： 第零章 小知识 第一章 根管治疗术 第二章 髓腔应用解剖与开髓 第三章 根管预备与消毒 第四章 根管充填 第五章 显微根管治疗与根管外科 第六章 根管治疗并发症及根管再治疗 第七章 根管治疗后的牙体修复本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/30/，转载请注明出处。本文的目的是介绍根管治疗相关技术。本文写作日期为2022年8月11日。第零章 小知识管间交通支（不同根管间水平/网状/弧形）、副根管（髓室底到根分叉）、副孔（髓室底到牙周膜）、根管侧支（根管到根侧）、根尖分歧（根管在根尖的细小分支、有主根管）、根尖分叉（根管在根尖分叉、无主根管）。Tomes根，指下4两个或两个以上的牙根。Schneider法描述根管弯曲程度：连接根管弯曲起始点和根尖孔，该连线与根管长轴的角度，<5°为直根管、10~20°为中度弯曲、>20°为重度弯曲。第一章 根管治疗术根管治疗的历史悠久，目前牙髓治疗已发展成为一门重要的分支——牙髓病学（endodontology）。根管治疗的步骤可分为预备、消毒、充填，关键是彻底清除感染源，或防止感染。根管内感染的细菌主要以生物膜形式（可不断分离出游离细菌）存在，前期主要是兼性厌氧菌，后期被专性厌氧菌取代。细菌在生物膜中的抗药性大大增加，需要多方法、多药物联合消毒。在根管治疗失败的根管中，常有粪肠球菌和白色念珠菌。牙本质小管的直径在1~4μm，细菌的直径约1μm，所以细菌可藏在牙本质小管内。根管内一些位置难以机械清洁，主要有：管间交通支（不同根管间水平/网状/弧形）、副根管（髓室底到根分叉）、副孔（髓室底到牙周膜）、根管侧支（根管到根侧）、根尖分歧（根管在根尖的细小分支，有主根管）、根尖分叉（根管在根尖分叉，无主根管）、牙本质小管（接近根管、直径>1μm的牙本质小管）。感染根管可分为3类：（1）活髓牙，牙髓已受不可复损害，但深部未感染或轻微感染，惯称非感染根管。对活髓牙根管治疗又称牙髓摘除术（pulpectomy）。治疗重点在无菌操作。（2）死髓牙，惯称感染根管。治疗重点在消毒、封药。（3）再治疗牙，作为感染难以控制的牙对待，治疗上应分析既往治疗失败原因，有无解剖特殊性、操作缺陷、微渗漏，必要时进行细菌培养、药敏试验，更进一步可行根管外科手术。根管治疗的适应证与非适应证：根管治疗的大前提是有足够牙周组织支持、有保留价值的患牙，患者无张口受限、全身情况良好。根管治疗适用于以下情况：（1）不可复性牙髓炎（2）牙髓坏死（3）牙内吸收（4）根尖周炎（5）牙根已发育完成时的移植牙、再植牙（6）一些非龋性牙体硬组织疾病，如重度釉质发育不全/氟牙症/四环素牙等需要全冠/桩核冠修复；重度磨损导致牙本质敏感、脱敏治疗无效；隐裂牙需要全冠修复；牙根纵裂需要截根手术，对患牙的非纵裂根管。（7）其他治疗需要而牙髓正常的情况，如错位/扭转牙、预备必定露髓的；颌面外科治疗需要的。（8）牙周牙髓联合病变治疗需要。根管治疗一般没有绝对的非适应证，但有些情况还是不适合做根管治疗，如张口受限、无法操作；全身情况不良、无法耐受治疗过程；牙周/牙体严重缺损而无法保留或无保留价值的患牙。根管治疗的操作原则：包括3个方面，彻底清除根管内的感染，严密充填防止再感染，尽量保存牙体。（1）彻底清除根管内的感染：根管数目形态常十分复杂，Tomes根（下4两个或两个以上的牙根）、C形根（磨牙，下7最常见）等；根管常弯曲，描述弯曲可使用Schneider法（连接根管弯曲起始点和根尖孔，该连线与根管长轴的角度，<5°为直根管、10~20°为中度弯曲、>20°为重度弯曲）；根管截面可能是卵圆、长卵圆、扁形等，有时根管壁难以清理；最后还有侧副根管（根管侧支、根尖分歧/分叉、副根管、管间吻合）。所以根管预备需要多种方法综合，包括机械预备（大概清理50%的根管壁面积），化学预备及消毒（要注意兼顾有效性和安全性，避免损伤正常组织，临床一般用1%次氯酸钠+EDTA/枸橼酸，或2%氯亚明，或2%洗必泰），对感染根管还可封药（非感染根管一般不封），一般用氢氧化钙糊剂，或抗生素+皮质类固醇糊剂，或樟脑酚（CP）、甲醛甲酚（FC）等酚类药物，酚类药物一般不推荐使用（挥发性强，毒副反应大），必须要用时使用棉球蘸少量药液放于髓室即可，不做根管内封药。（2）严密充填防止再感染：根方和冠方都要严密。根方，根管内空间理论上需要用牙胶和封闭糊剂填充满；冠方，短期可进行直接粘结修复，长期来看应当进行固定修复。（3）尽量保存牙体：根管治疗时不能一味追求消毒而对根管切割过多。应当通过确定工作长度、选定初尖锉（确定未预备时根尖孔大小。从小到大，以到达工作长度后有摩擦感的第一根锉为初尖锉）、选定主尖锉（确定预备后根尖孔大小，一般比初尖锉大3号）。近年学术界对初尖、主尖的工作原理也有一些争论。根管治疗的评价标准：包括主观、客观标准，形态指标、功能指标。一般可在术后2年，从症状、体征、X片3个方面评估。（1）症状，包括病史、治疗史；术后疼痛情况；术后肿胀情况；术后咀嚼功能如何。（2）体征，包括牙体情况（固定修复是否完整，有无叩痛），牙周情况（牙龈有无颜色异常、肿胀、牙周袋、窦道等）。（3）X片，检查充填是否严密、有无侧穿；根尖是否外吸收；根尖周围的牙周膜腔、牙槽骨有无异常。根管治疗后，根尖周病变的愈合有5种形式：（1）新生牙骨质或骨样组织使根尖孔封闭。X片见根尖周透射区消失，牙周膜腔、硬骨板恢复正常。（2）根尖孔处形成瘢痕组织。X片见根尖周透射区缩小，但牙周膜较宽、呈新月形，硬骨板也不完整。（3）健康的纤维结缔组织或骨髓状的疏松结缔组织充满根尖区。（4）根管超填时，有纤维组织囊包围。（5）牙槽骨增生、与根尖部相连，称骨性愈合。第二章 髓腔应用解剖与开髓髓腔包括髓室和根管，也可称为根管系统。开髓，即髓腔通路预备，指暴露髓腔、去除感染坏死，建立通道的过程。上颌恒牙根管特点：（1）上1：单根，根管直，呈锥形，唇腭径宽，髓室和根管无明显界限。根管多会在根尖1/3处偏向唇侧或远中，此区约24%有侧支根管。切段到根尖的长度平均22.5mm，冠根比1:1.25。（2）上2：类似上1，但根管直径更小。根尖1/3稍偏远中，26%有侧支根管。均长22mm，冠根比1:1.47。（3）上3：粗大的单根管，均长26.5mm（全口最长），冠根比1:1.82，30%有侧支根管。（4）上4：87%为双根管，约10%单根管，2.4%为三根管。根尖1/3多有弯曲，49.5%有侧支根管。均长20.6mm，冠根比1:1.51。笔者补充：上4即使有单根管也经常是扁根，而且老年人扁根中间易形成牙本质桥，也即老年人双根管比例更高。（5）上5：约75%单根管，根尖1/3多向远中或颊侧弯曲，59.5%有侧支根管。均长21.5mm，冠根比1:1.86。（6）上6：常见3~4根管，即2~3个颊根管、1个腭根管。其中，腭根管最长；近颊根管较细、变异多，近颊双根管的比例约60%。45%有侧支根管，18%有副根管。均长20.8mm（颊根比腭根短2~3mm），冠根比1:1.71。（7）上7：类似上6，多三根管，较直、较细。有时颊根可融合，偶尔见双腭根管。均长20.2mm，冠根比1:1.8。下颌恒牙根管特点：（1）下1、2：二者十分类似。下1体积最小，髓室近远中径宽、根管唇舌径宽，单根管为主、有时可见双根管，20%有侧支根管。下1均长20.5mm，冠根比1:1.34；下2均长21mm，冠根比1:1.32。（2）下3：类似上3，但稍短。一般单根管，偶尔双根管，30%有侧支根管。均长25.5mm，冠根比1:1.48。（3）下4：多单根管，少数双根管，根管口大、呈椭圆形，髓室与根管分界不清。根管近远中径窄，44.3%有侧支根管，牙冠向舌侧倾斜。均长21.6mm，冠根比1:1.79。（4）下5：多单根管，均长22.3mm，冠根比1:1.83。（5）下6：通常3根管，即近中2个、远中1个，有时远中有2个，其中近颊根弯曲较明显。30%有侧支根管。均长21mm，冠根比1:1.72。（6）下7：类似下6，也是近2远1，但牙冠较短、牙根较长，有时近远中根、近远中根管在颊侧融合，变异为2根管或1根管（C形），我国约31.5%为C形。均长19.8mm，冠根比1:1.86。总结：上颌 1 2 3 4 5 6 7 牙长 22.5 22 26.5 20.6 21.5 20.8 20.2 根冠比 1.25 1.47 1.82 1.51 1.86 1.71 1.8 侧支根管率 24% 26% 30% 49.5% 59.5% 45% 下颌 1 2 3 4 5 6 7 牙长 20.5 21 25.5 21.6 22.3 21 19.8 根冠比 1.34 1.32 1.48 1.79 1.83 1.72 1.86 侧支根管率 20% 30% 44.3% 30% C形根31.5%根管变异：上4，87%双根管，约10%单根管，2.4%三根管上5，75%单根管上6，腭1根管、颊2~3根管，近颊双根管占60%上7，颊根可融合；偶见双腭根管下1~5，单根管，有时双根管下6，近2远1，有时远2下7，近2远1，但有时近远中根管在颊侧融合、形成2根管或1根管（C形）。我国31.5%C形根管。解剖根尖孔：根管在牙根表面的开口。解剖根尖孔不在根尖顶的情况占53.59%。生理根尖孔：根管最狭窄处，是牙本质牙骨质界，距解剖根尖孔0.5~1mm。是根管预备、充填的终止点，称根尖基点/根尖止点/尖台。一般根尖牙骨质不吸收，且随年龄增加而增多。创伤后新生的牙骨质与牙槽骨间应有牙周膜，若没有则称牙骨性粘连，多见于慢性炎症、外伤、再植牙、埋伏牙。髓腔通路预备（开髓）：开髓的目的有：去净龋坏；揭除髓室顶；探查根管开口；建立器械进入的通路。为防止暂封脱落，还需要有一定的固位形。开髓一般用裂钻穿通釉质、牙本质，用球钻揭开髓室顶。其他比较特殊的器械有开髓钻（Endo Access Bur），用于全瓷、烤瓷冠开髓；Endo-Z、Diamendo钻，尖端圆钝、非切割，可用于替代球钻，优点是保护髓室底。探查器械有DG16和光滑髓针，DG16类似普通探针、但尖端更细；光滑髓针可探查根管，或缠绕棉做成棉捻、用于根管吸干或封药。开髓的一般步骤：（1）选择开髓部位。上颌前牙在舌侧窝近舌隆突处，洞口圆形；上颌前磨牙在颌面，洞口椭圆形、颊舌径更大；上颌磨牙，颊舌径上在中央窝偏腭侧1mm，近远中径上在近舌尖、远颊尖连线与远舌沟交点的近中2mm处（远中舌沟分为两条，都从中央点隙出发，一条是近远中舌尖之间的那条沟，另一条则跨过斜嵴止于远中边缘嵴，这里的远舌沟是指后者），洞口圆三角形、底颊尖腭。下颌前牙，舌窝，圆形，舌侧髓顶要去净（舌侧可能有第2根管）；下颌前磨牙，颌面，圆卵形，颊舌径更大；下颌磨牙，中央窝偏颊侧1mm处，洞呈方形，基本在近中区内。另外，上颌磨牙腭根、下颌磨牙远中根一般更粗大，在有根管钙化的病例中，这两个根最后钙化，开髓时可向此根开口偏。（2）扩开洞口。首先用球钻（或Endo-Z钻、Diamendo钻）提拉、去除髓室顶，如果妨碍器械进入可再适当扩大洞口。另外开髓后应将髓室壁修整光滑、与根管壁连成一线；注意不要在髓室壁上形成台阶，还要去除薄壁弱尖。（3）寻找根管口。单根管较容易找；多根管的第三期牙本质或髓石、根管钙化可能影响视野，或者将露髓点与根管口混淆。如果确实难以寻找，可在髓室底涂碘酊、再用乙醇冲洗，染色较深的地方即根管口；或用次氯酸钠注入髓室，有气泡处即根管口；其他方法还有显微镜、光导纤维束（纤维束在牙髓腔外，一般是在牙颈部垂直对牙体照射，髓腔呈微红色、根管口为黑点）等。第三章 根管预备与消毒根管预备（root canal preparation）是通过机械和化学的方法，清除根管内的感染物质、将根管制备成形的操作。根管预备的器械主要有：拔髓器械，拔髓针（倒钩髓针），用于拔髓或去除遗留的纸/棉捻。有长柄有短柄，短柄专用于后牙。使用时勿用力压入或过度旋转。根管切削器械，用于切削牙体组织、成形根管，一般由柄部、颈部、刃部构成，有不锈钢或镍钛合金的。切削器械可如下分类：（1）手用不锈钢器械，主要是K型、H型及各种改良。现在K型、H型都有统一的国际标准，主要是柄部颜色、尖端直径（对应器械编号）不同。器械编号为尖端直径（mm）乘100，编号为6、8、10，后面的编号间隔为5、最大140，所以对应的尖端直径为0.06、0.08、0.1mm，后面的为0.15、0.2直到1.4mm；柄部颜色上，6、8、10号器械分别为粉、灰、紫色，后面的是 白黄红蓝绿黑 循环。另外，所有器械，刃部的长度都为16mm（但颈部+刃部长度有21、25、28、31mm四种），锥度都为0.02（每往柄部增加1mm，直径增加0.02mm），所以所有器械刃部的末端直径都比尖端大0.32mm。K型器械是用横截面为三角形或正方形的金属丝拧成的，可分为K型扩孔钻（横截面为三角形，螺纹较稀疏，操作时可在根管内顺时针旋转1/4~1/2圈）、K形扩孔锉（即K锉，截面正方形，螺纹密，操作时可在根管内旋转、提拉）。H形器械主要指H锉，其横截面呈逗号状，不能旋转、仅做提拉。其他K型、H型的改良器械有：K-Flex锉，类似K锉，横截面为菱形，所以螺纹刃是高低相间的，切削效率、柔韧性更好；Triple-Flex锉，横截面为三角形，螺纹介于K钻、K锉之间，尖端有改良，柔韧性、切削效果更好；Flex-O锉，横截面为三角形，尖端非切削，更适用于弯曲根管；Flex-R锉，横截面为三角形，尖端非切削，也是更适合弯曲根管；C+锉，刃部尖端锥度更大、中上段锥度较小，适用于钙化、较小根管；Profinder锉，分为10、13、17号3支不锈钢器械，锥度有变化：10号锉，刃部尖段4mm的锥度为0.02、中上段0.015；13号的锥度分别为0.0175、0.015；17号则为0.015、0.01。（2）机用不锈钢器械，主要有G钻、长颈球钻、P钻等。G钻，颈杆部细长、尖端火焰状，顶端钝头，用于根管口敞开、根管中上段直线部分的预备。分1~6号，尖端的火焰状刃部对应直径0.5~1.5mm。长颈球钻，杆部细长光滑，尖端似普通球钻、但更小，可深入到髓室底、根管中上段，常配合手术显微镜寻找钙化/变异根管口。P钻，刃部锐利、较粗长，尖端也有安全头，用于取出根管充填材料和桩腔预备（桩冠修复）。（3）镍钛合金器械，也可分为手用和机用，手用的有K锉类、H锉类，机用器械需搭配固定转速的马达使用，常用的机用镍钛合金器械有ProFile，ProTaper及其改进版，K3器械，Mtwo器械（标志是柄部环，1~4个环表示锥度0.04~0.07），TF器械。另外还有手用的ProTaper，使用方法是顺时针转30~60°切削，逆时针转回来退出。ProTaper包括3支成形锉（shaping files）SX、S1、S2，3支完成锉（finishing files）F1、F2、F3。SX柄部无色，用于根管口敞开成形；S1紫色、S2白色，用于根管口及中上段初步成形；F1、F2、F3分别为20、25、30号，尖段3mm的锥度分别为0.07、0.08、0.09，用于根管最后清理成形。镍钛合金器械柔韧性、弹性强，但是要注意金属疲劳。3.根管长度测定器械，包括：根尖定位仪（根测仪），测定根管长度的电子仪器，准确度较高。常用的有RootZX、ProPex II、Diagnostic、Raypex5、Reciproc等，可上 VDW公司官网 查看购买。根尖长度测量尺，由金属或塑料制作，用于限定器械进入根管的长度。小型的测量尺有能戴在手指上的。4.根管冲洗器械，包括：冲洗用注射器，常用带27号针头的注射器，也有侧方开口的根管专用冲洗针头。使用时可用镊子尾部夹住针头中部、手动将针头折弯。另外冲洗时注意松放在根管中，太紧会阻止冲洗液回流。超声治疗仪，冲洗效果好于注射器。超声治疗也可搭配多种工作尖，用于冲洗、预备、洁牙等。根管清理，主要包括去除根管内容物、冲洗洁净两个步骤。1.去除根管内容物：若牙髓没有坏死崩解，可用拔髓针插入到根中1/3和根尖1/3交界，转动180°抽出，尽量抽出完整牙髓；若牙髓已坏死，可用细根管锉插入根管中下1/3捣动，然后冲洗。注意动作要轻柔。2.冲洗洁净：在根管预备过程中要反复冲洗。常用的冲洗剂有：（1）次氯酸钠，浓度为0.5~5.25%，必须同时使用橡皮障。一般与EDTA、双氧水、氯己定等交替使用。（2）EDTA，强效螯合剂，常用17%溶液或凝胶。（3）双氧水，3%浓度。（4）氯己定，2%浓度，对粪肠球菌效果不错。若用注射器，就将弯针头松放入根管，切忌压紧，然后冲洗、用棉条或吸唾吸尽冲洗液。若用超声清洁，选小号的超声工作尖，注意在根管内的长度要小于工作长度1~2mm，且尽量不要接触根管壁。另外，使用双氧水时要注意吸干、防止皮下气肿；针头推动应较轻松，若针头堵住时加力容易使针头喷出、病人误吞。根管预备的方法：可分为手用法和机用法；根据预备的区域不同，预备的过程可分为冠部入口预备、根管入口预备、根尖预备。1.根管预备的基本概念及原则（1）根管疏通及通畅锉：一般用10号K锉等小号锉，将尖端2~3mm预弯，轻轻插入根管，顺时针、逆时针旋转15~30°，向根尖深入，小幅度提拉疏通根管。10号可稍微超出根尖孔，然后换15号用同样的方法疏通。这里的10号锉就称为通畅锉。（2）初尖锉、主尖锉：以到达根管工作长度并与根管壁有摩擦感的第一根锉为初尖锉，可以认为其尖端直径就是生理根尖孔的大小。完成根尖段预备（不是整个根管预备）的最大号锉为主尖锉，一般比初尖锉大2~3个号。（3）回锉：每次换大一号的锉前，用主尖锉或初尖锉等再次达到工作长度。一般每次换一根锉就要冲洗一次，包括回锉时。（4）确定工作长度（working length，WL）：工作长度是牙冠部参照点到根尖的生理根尖孔的距离，可通过X片和根测仪确定，一般临床上可两者配合使用。X片：先确定冠部的参照点，一般是前牙切缘、后牙牙尖，或洞缘等，要求预备器械的橡皮片和此处能接触；然后在术前X片量出患牙长度，减1mm为初始长度，按初始长度插入15号锉、让病人根管带锉再次拍片；接着在X片上量出锉尖到根尖的距离，若为1mm左右，则此时的初始长度就是工作长度；若为2mm左右，则 初始长度+1mm=工作长度；若大于3mm则重新拍X片。但是要注意，平行投照拍片要避免拉长（见口腔影像学），对多根牙可分根管、多次拍X片。但X片对根尖孔不在根尖的牙不是很准确。根测仪：将唇钩挂在口角，另一电极夹在（指夹在锉的橡皮片和柄部之间）根管锉（一般用15号锉）上，橡皮片放在参照点上，根管锉进入到根尖基点时即可测出工作长度。另外，WL可以有两种解释，一是对患牙来说，WL指根尖基点到冠部参照点的距离；二是对器械来说，比如该器械需要进入10mm，那么可称10mm是该器械的WL，更正式的叫法是 操作长度 。本文中提到WL时可根据语境推测。根管预备的基本原则：预备的方法虽有不同，原则还是一样的。（1）确定工作长度（2）保持根管湿润（3）每次预备器械退出或换器械时都要冲洗根管、防止碎屑堵塞（4）预备时，除非回锉，不要跳号（5）根管有弯曲时，应当在锉进入前预弯，除非器械不能弯曲。一般的K锉都是很容易弯的。（6）根尖至少预备到25号才便于牙胶充填（7）主尖锉一般比初尖锉大2~3号另外要注意，根管预备时应保持根尖基点（只要保证每次进入的工作长度，理论上不会破坏根尖基点）；根管壁应光滑、无台阶（台阶指在根管壁不连续的突然变化）。2.手用器械预备法学习重点是逐步后退法。另外，根管扩大的方法主要有3种：顺时针转30~60°然后提拉；顺时针转30~60°，稍微向下加力（注意工作长度）、逆时针转30~60°，然后提拉；器械压向一侧根管壁然后提拉。（1）标准法：古早技术，特点是不回锉，适用于较直根管。用通畅锉疏通，确定工作长度后，依次使用小号到大号的器械预备，每次都到达工作长度，进行根管扩大。器械尖端附近几mm处见到白色牙本质切屑后再扩大2~3号即可，一般至少到40号。（2）逐步后退法：特点是对根尖预备时换大号+逐步后退，且需要回锉，适用于轻中度弯曲的根管及直根管。大致可分为4个步骤，即根尖预备、逐步后退、中上段预备、根管壁修整。先用通畅锉疏通，确定工作长度后，将初尖锉（比如10号）预弯并蘸EDTA，进入根管到工作长度，进行根管扩大，直到进出无阻力；然后换大一号器械预备，至少预备到比初尖锉大2~3号（即预备到主尖锉），注意每次换锉时都要冲洗+回锉，这时对根尖基点的预备即完成；然后开始后退预备，上一步最后是主尖锉预备到工作长度，那么这一步就是每增大一号锉、进入根管的工作长度减1mm，一般预备到比主尖锉大2~4号或退到根管直的部分，同样注意每次换锉时用冲洗+主尖锉回锉（回锉时主尖锉的工作长度要达到WL），这样就完成了根管中下段预备；对根管中上段，可用G钻（前文提到的机用火焰钻，注意使用时只能轻轻向下加压），顺序使用1~3号G钻，每大一号、进入长度减2mm，并且还是冲洗+回锉（主尖锉进入长度同样要达到WL）；最后修整根管壁，将主尖锉插入到工作长度，轻轻对侧壁加压并旋转、切削根管壁，消除台阶、光滑根管壁。逐步后退的主要缺点是根尖预备时容易堆积碎屑，容易将碎屑推出根尖孔；另外它比较耗时，耗时过多则单位时间产生的money就少了，所以对直的根管一般就用标准法即可。另外，笔者对逐步后退法的一点看法：以主尖2502为例，中段回退时，WL-1mm的直径为0.25+0.02即0.27，却需要3002的锉预备到WL-1；用2502预备后，WL-2处为0.25+0.04即0.29，用3002预备后为0.3+0.02即0.32，却需要用3502预备到WL-2。所以逐步后退法很容易在根管弯曲的外侧壁形成台阶，消除台阶的关键就是回锉（尤其是感觉大一号锉下不去时）。现在临床基本都是机扩+根向法预备，但一些极度弯曲的根管还是需要用逐步后退法预备根尖、中1/3。（3）根向法：逐步后退法是从根尖向中上段预备，根向法则是用大号到小号器械、逐步向根尖推进。第一步预备RAL（根管入口长度，radicular access length），用35号锉轻轻伸入根管到有阻力处（勿向根向加压），若此时伸入大于等于16mm则现在的长度就是RAL；若小于16mm，当阻力是由根管弯曲造成，则此时长度也算RAL；只有小于16mm且阻力是由根管狭窄造成时，才需要用根尖预备技术（即用通畅锉通畅根管，从初尖锉开始预备到大2~3个号，每次换锉要冲洗+主尖锉回锉），直到把根尖预备到35号锉能进入大于等于16mm或因根管弯曲无法前进，然后用2号、3号G钻预备根管入口。第二步预备PWL（临时工作长度，provisional working length），拍X片，从冠部参照点到距根尖3mm的长度即PWL。用30号伸入根管内，不向根向加力、顺时针转2圈扩锉根管，然后依次换25号及更小号锉同样操作，直到锉能到达PWL。第三步预备TWL（实际工作长度，true working length），将上一步能到达PWL的锉放进PWL，让病人拍X片，理论上生理、解剖根尖孔相距0.5~1mm，那么X片上离根尖1mm处就当作根尖基点，TWL=PWL+PWL锉到“根尖基点”的长度。如果（TWL-PWL）小于等于3mm，则用比PWL锉小一号的锉顺时针转2圈扩锉根管，依次换更小号锉重复扩锉根管，直到达到TWL。第四步将根尖扩锉到25号或以上。上面的第二步、第三步称为一个预备程序，第一次预备PWL时一开始用的是30号，那么接下来一次用35、40号或更大锉重复预备程序，直到把根尖基点扩大到25号锉或以上。（4）逐步深入法：对逐步后退法的一种改良，适用于弯曲根管。基本原理是用G钻+H锉制备根管入口，然后预备根尖区，可以说是综合了逐步后退法和根向法。第一步预备根管入口，用15~25号H锉依次伸入根管至遇到阻力或16~18mm左右，用H锉提拉（注意H锉不能旋转）、扩大根管；然后用2号G钻伸入14~16mm左右预备，再用3号G钻预备到11~13mm，如果根管较粗，也可预备到4号G钻。注意用G钻只能轻轻向下用力、以防侧穿，而且G钻提拉时要远离根分叉方向（即向弯曲的外侧根管壁用力）。第二步预备根尖区及中下段，先用10号、15号K锉通畅根管，X片确定WL，后续的步骤和逐步后退法中根尖预备、逐步后退两步一样，而且最后也要用主尖锉修整根管壁。实际上逐步深入法只是将逐步后退法的中上段预备提到前面并加用H锉，同样是4步：中上段预备（H锉+G钻）、根尖预备、逐步后退、根管壁修整。3.机用器械预备法主要用的是镍钛器械。使用的方法和上面手用器械的四种方法一样，或稍微变化。（1）ProFile、K3、TF器械这3类器械一般用的预备法类似根向法。以ProFile为例：第一步疏通根管入口，根据X片估计出粗估WL（冠部参照点到距根尖1mm处），用10号、15号手用K锉疏通到距粗估WL3~4mm处，然后用20号手用K锉或H锉扩大根管上部。注意这里是疏通不是预备，每次换锉记得冲洗。第二步预备根管入口，顺序使用3号、2号的OS器械预备根管冠部，然后用0.06锥度的25号、20号器械预备根管中部，直到距粗估WL3~4mm处。第三步确定WL，用10号、15号手用K锉疏通根管，确定实际的WL。第四步预备根尖区，用0.04锥度的25号、20号器械向下预备到WL。也可依次用小号的器械扩大预备到WL，反正保证根尖基点在25号或以上即可。第五步修整根管壁，用20号的ProFile .06修整。（2）ProTaper、Mtwo器械这两类使用的不是传统的根向法。以ProTaper为例：第一步疏通根管入口，根据X片粗估WL，用10号、15号手用K锉疏通到距粗估WL3~4mm处。第二步预备根管入口，依次用S1、SX敞开根管中上段，距粗估WL3~4mm处。注意SX进入深度不能超过S1。第三步确定WL，用10号、15号手用K锉疏通根管到根尖狭窄处，确定实际WL。第四步初步预备根尖，用S1、S2依次到达WL，初步预备根尖。第五步进行收尾，依次用F1、F2、F3到达WL，完成根管预备。对于太细的根管，可只预备到F1或F2。Mtwo的预备方法见厂家说明书。（3）机用镍钛器械的注意事项镍钛器械可因扭转、弯曲导致金属疲劳、折断。预防镍钛器械折断的方法如下：确定根管通畅，即用10号、15号手用K锉疏通根管、确定入路通畅。掌握预备技术，多在离体牙上预备。正确选择适应证，对根管钙化，有台阶的再治疗病例，根尖陡弯，下8等情况，不要使用镍钛器械；对II型、IV型等复杂根管应谨慎选用镍钛器械。制备直线通路，冠部、根管入路应制备到能放入镍钛器械。控制扭力和转速，使用匹配的减速手机、遵循厂家推荐的扭矩和转速。勿用力，要轻轻接触。实际临床上用机用器械时，一放上去就会感觉到明显的向根方的吸力。笔者称之为50岁。保持转动和移动，要在转动状态下进出根管，并且在根管内要保持上下移动，可不断释放应力。保证短时间，每支器械在每一根管内的工作时间不超过5s，到达WL后应立即退出。根管冲洗和润滑，机用器械效率高，容易堆积碎屑，每换一次机用器械需要用次氯酸钠和EDTA交替冲洗，并用15号锉疏通。随时检查器械，每次使用前后应仔细检查器械，有变形、螺纹变密/变疏的情况时立刻丢弃器械。控制使用次数，一般建议镍钛器械备4~5颗磨牙后即可丢弃。如遇到重度弯曲的根管，应该用新器械，且只用一次就丢弃。采用混合技术，用两种预备法或两种镍钛器械预备同一区域。根管消毒及暂封：对于非感染根管，预备完后即可不消毒、直接充填；对于感染根管，则还要经过根管消毒这一步骤。根管消毒常用的药物是氢氧化钙和氯己定，以前曾用过甲醛甲酚（FC）、樟脑对氯酚（CMCP）、樟脑苯酚（CP），但现在因酚类药物毒性大而较少用。1.氢氧化钙：可杀灭感染根管内常见菌，但对粪肠球菌、真菌等效果不佳。使用时有调拌型、注射型、药尖型等，封药后1周复诊，复诊时用注射器或超声将氢氧化钙冲出。2.氯己定：对真菌、粪肠球菌等有一定效果，常用的有凝胶型、药尖型等，也可把凝胶型和氢氧化钙糊剂混合使用。同样1周复诊。3.窝洞暂封：根管内封药后，需要在上面暂时封闭。常用的暂封有氧化锌丁香酚（ZOE）、玻璃离子、磷酸锌、聚羧酸锌等，或者成品的Cavit、Coltosol F等。一般是根管内封药，上面放棉球、牙胶，最外面用Cavit，一共4层。第四章 根管充填根管预备、消毒后，不应该让它空着，而是应该用牙胶和根管封闭剂填充、防止病原体滋生。根管充填的时机：根管充填可分多次或一次完成，满足以下条件即可进行充填：1.已经过严格的预备和消毒，去除了玷污层（即牙本质碎屑等）。2.患牙无疼痛或不适3.暂封完整4.根管无异味、明显渗出物5.严格隔湿窦道并不是根管充填的绝对禁忌。一般初诊时进行根管预备、消毒，复诊时窦道就会愈合；即使没有愈合，一般在根管充填后窦道也会愈合。根管充填材料：临床主要用牙胶尖、根管封闭剂进行充填。1.牙胶尖：用于口腔科已100多年，由20%左右牙胶、59~75%氧化锌及少量其他材料组成，牙胶和氧化锌的比例可影响牙胶尖的脆性、硬度、伸展性。牙胶尖在温度不同时其晶体结构会在α和β相之间转换。β相牙胶尖加热到37℃开始改变，到42~44℃即成为α相，再升高到56~64℃时成为无定形熔化状态。α相牙胶尖冷却时收缩更小，更好。牙胶尖可分为标准尖和非标准尖，标准尖是按照K锉等的ISO标准做的，非标准牙胶尖的锥度可能更大。牙胶尖易溶于氯仿、乙醚、丙酮等，充填时可用溶剂软化以适应不规则根管。牙胶尖放置过久会变脆，不利于操作。使用前应将牙胶尖放在2.5~5%次氯酸钠或75%乙醇中浸泡消毒1min。2.根管封闭剂：用于填充牙胶和根管间的缝隙、增加黏着力等。目前主要使用的根管封闭剂可分为5类：（1）氧化锌丁香油类：如Pulp Canal Sealer、Roth 801、N2等，由粉剂和液剂调拌而成。优点是稠度大、收缩不明显、硬固后刺激性小，缺点是可逐渐溶解、导致炎症。（2）树脂类：如AH 26、AH plus等。（3）氢氧化钙类：如Sealapex、Apexit等，好。（4）玻璃离子类：如Ketac-Endo。缺点是硬固后、再治疗时难以去除。（5）硅酮类：如Roeko Seal。聚合时轻微膨胀，使用时要严格干燥根管。3.其他根管充填材料：如Resilon（树脂类）、Thermafil（固核载体类）。根管充填方法：主要掌握侧方加压法、垂直加压法。还有一些新兴充填法。1.侧方加压法（lateral condensation technique）：将与主尖锉大小一致的牙胶尖（称为主牙胶尖）放入根管，用侧方加压器加压，再加副尖、加压，直到充填严密。具体步骤：（1）选择主牙胶尖：根据WL和主尖锉选择主尖。一般主尖和主尖锉大小一致，在根管内可达到WL或稍短0.5mm。用测量尺将主尖根据WL位置夹一折痕，插入根管，主尖应在根尖1/3区紧贴根管壁、回拉略有阻力，插上后拍X片确认是否达到WL或稍短0.5mm，并且冠2/3的根管应该有间隙。若进入的深度超过WL，表示主尖尖端直径过小，可稍剪短0.5~1mm再次尝试，直到主尖与根管匹配；或直接换大一号的牙胶尖。若进入的深度小于WL，可能因为：WL测量不准（需要重新测量WL并预备）；主尖太大；根管有台阶或太细（需要重新预备）；根尖被玷污层堵塞（用小号K锉+注射器/超声冲洗）；根管弯曲（预弯主尖）。另外，如果主尖在X片上可见有弯曲，说明选的主尖太小，应换大号尖。选择好主尖后，用75%乙醇或2.5~5%次氯酸钠消毒、干燥。（2）准备根管：用纸尖干燥根管，或者用95%乙醇/99%异丙醇脱水，脱水剂也用纸尖吸干。（3）选择侧方加压器：分长柄和短柄，短柄的外形和K锉差不多，只是没有刃部；也有不同的直径。侧压器应与主尖锉匹配，能较宽松到达比WL少0~1mm的深度，与根管壁留有一定空间。使用时也可以预弯。（4）放置根管封闭剂：一般用主尖蘸一点放到根尖即可（见下一步）。也可用扩孔钻、螺旋充填器等。（5）放置主尖：用主尖蘸少许根管封闭剂插入根管，进入时要缓慢，减少封闭剂中的气泡、避免推出根尖。（6）加压主尖：主尖就位后，将侧方加压器沿主尖与根管壁的空隙缓缓插入直到距WL 0~1mm，侧方加压器就位后旋转180°（弯曲根管内的旋转角度可适当减小）以对主尖加压，最后缓缓拔出侧方加压器，不要把主尖带出来了。（7）放置副尖：副尖大小应与侧方加压器一致或小一号。先在副尖尖端涂少量根管封闭剂，再插入到先前侧方加压器的深度，然后再次用侧方加压器旋转加压；重复 放副尖-加压 直到根管紧密填塞（此过程中副尖、侧方加压器能放入的深度会逐渐减小）。副尖放不进去的可能原因有：根尖预备不足/副尖太大；侧方加压器太小、加压不够；主尖被加压器移动位置；副尖尖端弯曲；封闭剂硬固。（8）完成根管充填和髓室充填：当侧方加压器只能插入到根管口下2~3mm时（这时根管应该有一个主尖和很多副尖，呈花束状），用烧热的挖匙或其他加热器械从根管口处切断牙胶尖并加热软化根管内冠方的牙胶，用垂直加压器加压冠方牙胶，根管即充填完毕。用酒精棉球将髓室内残留的封闭剂和牙胶清除，拍X片确认治疗效果，然后暂封或永久充填。侧方加压法简单易学，缺点是根尖糊剂较多；对内吸收、重度弯曲、奇形怪状的根管充填效果不好；可能导致根折。另外侧方加压法还有一些小技巧，如用溶剂软化主尖；侧方加压器加压前加热；仅在根尖1/3侧方加压，然后用垂直加压，或者侧方加压到根管口，然后用热挖匙去掉中上2/3的牙胶、垂直加压充填中上2/3。2.垂直加压法（vertical condensation technique）：侧方加压法充填根尖时没有加热，垂直加压法则通过加热使牙胶充填更紧密。（1）选择主尖：选择锥度较大的非标准牙胶尖为为主尖，用测量尺标记好长度后插入根管拍X片。若主尖距WL 0.5mm，回拉有阻力，锥度与根管基本一致，在根尖区与根管壁相接触，则可进行下一步操作；若不满足，可通过 更换牙胶尖；用刀片修剪；化学溶解/加热；重新预备 等方法弥补。主尖准备好后，用75%乙醇或2.5~5%次氯酸钠消毒、干燥。（2）准备根管：用2.5~5%次氯酸钠对根管消毒，用纸尖干燥根管。（3）选择加压器：对一个根管一般至少需要3种直径的垂直加压器，即小号、中号、大号。垂直加压器加压时应仅对牙胶加压、勿触碰根管壁，选择时要试一下，同时选好携热器（如 Touch'n Heat）。（4）涂根管封闭剂：用主尖，扩孔钻，螺旋充填器或超声器械将根管封闭剂送入根管内（一般用主尖即可，见下一步）。垂直加压法会将多余的封闭剂向冠方推挤。（5）放置主尖：消毒后的主尖蘸一薄层的封闭剂，缓慢进入根管到WL。（6）垂直加压充填：主要分两个步骤，先充填主根管的根尖1/3和侧支根管，然后充填冠2/3。加压时注意加压器不要对根管壁加压。首先是根尖1/3和侧支根管，用携热器去除根管口外的多余牙胶，断面下3~5mm的牙胶也受热软化（加热只能传导大概3~5mm），趁机用大号垂直加压器向根尖多次均匀加压（类似缓慢捣年糕），这时整个牙胶尖向根尖移动并充填颈1/3的侧支根管；然后携热器再插入根管、移去3mm的牙胶，用中号垂直加压器加压，再用加热器移去牙胶、用小号垂直加压器加压，直到只有根尖部留下3~4mm充填紧密的牙胶，并且此时颈部以下的侧支根管也被填充。然后充填中上段，可将牙胶尖切成2~4mm小段，粘到热的垂直加压器头上，然后插入根管；或者也可用热牙胶注射仪（如Obtura II或Ultrafil）。用合适的垂直加压器加压，直到整个根管充填完成。同样注意每次充填3~5mm。（7）完成根管充填和髓室充填：用酒精棉球清理髓室内的封闭剂和牙胶，拍X片确认充填效果，之后暂封或永久充填。垂直加压法对侧支根管和奇形怪状的根管效果比侧方加压好、封闭剂更少，但是需要一定的训练，使用不当可能造成严重超填。另外垂直加压还有一些改良法，如连续波充填术（需要特殊的携热器）。3.热塑牙胶注射充填法：将加热到流体状态的牙胶注射入根管，可分为高温注射和低温注射。缺点是流体牙胶难以控制，对根尖1/3容易超填或欠填，所以一般用于中上段充填。（1）高温热塑牙胶注射法：可用Obtura II等注射器械，温度大概160℃，详见说明书。（2）低温热塑牙胶注射法：可用Ultrafil等注射器械，温度大概70℃。4.固核载体插入充填技术：用不锈钢根管锉携带热软化的α相牙胶充填根管，切断时将根管锉一并切断，留在根管内的根管锉就是固核。代表性的有Thermafil产品。使用Thermafil时，选择与主尖锉大小一致的根管形状校正锉，插入根管，检查是否到根尖基点。然后选则与主尖锉大小一致的Thermafil，在ThermaPrep或ThermaPrep plus中加热。在根管壁上涂一薄层封闭剂后，将加热过的Thermafil插入根管至WL，注意不要旋转扭动（放止牙胶脱落），然后在根管口上方1~2mm处用倒锥钻切断充填体的柄部，用垂直加压器压紧固核周围的牙胶，接下来用垂直加压法充填中上段。Thermafil这类技术操作简单，但也易超充，有时牙胶会从固核载体上脱落、影响充填效果。根管充填术后可通过X片评估治疗效果。一般片上应看到充填物与根管壁紧密贴合，内部也致密；末端到达根尖基点（距根尖0.5~2mm），且根充影到解剖根尖没有根管影像，即恰填；最小限度使用根管封闭剂。时间上，术后1年初步观察，2年后的观察较准确。第五章 显微根管治疗与根管外科1.显微根管治疗：手术显微镜能提供光源、放大根管系统，在直视下进行治疗（有时可能需要镜像操作）。常见的显微镜可能固定在天花板、墙壁、地面，或者是地面移动式；光学放大能达到2~30倍，一般在6~16倍下进行根管治疗，倍数放大时可适当增加光照；另外还可带摄像机+屏幕，对治疗过程录像/直播，便于周围的学生实习。另外由于一些普通器械过粗影响视野，显微根管治疗要用专门的长柄或较小的器械替换一些普通器械。显微根管治疗的过程及应用：（1）定位根管口：去除髓室顶后用次氯酸钠冲洗，暴露髓室底，用DG16探针、根管锉等器械寻找根管口。显微镜下根管口通常呈半透明黄色或褐色，常见髓室底有沟、末端为根管口，或者有时见根管口在髓室底和髓室壁交界处。临床较易遗漏上颌磨牙近颊根腭侧根管（MB2）、下颌切牙舌侧根管、下颌6远中舌侧根管，要注意探查。（2）疏通钙化根管：显微镜下的修复性、继发性牙本质呈黑色或褐色，使用高倍镜探查。用6~10号K锉，C+锉或C先锋锉可试着疏通根管，已经堵塞则可用小号球钻或超声工作尖向根方逐步去除钙化，直到能疏通。（3）变异根管的治疗：对于扁形、椭圆形根管，常规预备经常有部分根管壁预备不到、部分根管壁过度预备。在显微镜下可对这些根管使用根向预备技术，逐步向根尖推进。对于C形根管，两端可进行常规根管预备，峡区可通过小号锉+大量5.25%次氯酸钠超声冲洗，充填时使用垂直加压法。（4）根管内充填物的去除（主要是再治疗）：根管内的牙胶、封闭剂、粘桩材料等，有时需要清除，可用溶剂溶解、加热软化、手用/机用器械等方式去除。（5）去除折断器械、折断根管桩：先通过X片查看折断器械的位置、根管的形态等基本信息。如果器械断端在根管上部、与根管壁有空隙，则可用K锉、H锉制作旁路；若与根管壁紧密嵌合，则用超声振动、Masserann技术等去除。对折断的根管桩，可显微镜下用小号超声器械去除桩和根管壁间的粘结材料，松动后用Ruddle取桩仪等器械取出。（6）根管内台阶及根尖偏移的处理：根管弯曲是导致台阶、根尖偏移（备出的根尖偏离根尖基点）的重要因素。对于X片上明显的台阶，可用G钻开放中上段，用8号、10号K锉探寻原根管和台阶，进行提拉消除台阶。对于根尖偏移，轻度偏移可在偏移的根尖孔上预备根充档（或者也做根尖屏障）；中度偏移可用根尖屏障的方法，即将MTA输送到根尖偏移处，MTA硬固后在MTA上根管充填；重度的可用根尖屏障，或手术治疗，或拔除。（7）根管壁或髓室底穿孔：一般出现这些现象，说明可能穿孔：用小号锉进入根管感觉像插入海绵；用纸尖干燥时发现出血，或根管自己出血；X片上看到锉从根尖孔以外的地方进入牙周组织；根管内器械明显未达根尖，但根测仪提示器械已位于根尖孔外。对穿孔的应对可分为非手术性修复和手术性修复：非手术性修复，适用于髓室底、根管颈1/3或中1/3的穿孔，而且要求器械能自由进出操作。用显微镜定位穿孔，将屏障材料置入穿孔处。屏障材料分为可吸收的（如可吸收胶原，屏障材料放好后上面加玻璃离子、复合树脂等）和不可吸收（如MTA）材料。手术性修复，适用于非手术性修复预后不佳，或无法非手术修复的病例。显微镜下手术，翻瓣去骨，探查穿孔、吸收范围，用屏障材料填补。手术性修复具体见下一节。最后，显微镜比较费眼，使用时注意休息。2.根管外科：这里主要介绍用于一些根管治疗无法治愈的牙髓根尖周病的外科手术，即根尖外科手术。这部分开小诊所一般不会用到。根尖外科手术的适应证与禁忌证：适用于根管治疗失败且不适合再治疗，如有良好的桩冠修复体，无法取出的折断器械、根管超填，无法进行非手术修复的侧穿等；适用于再治疗失败；适用于根管严重变异，如重度弯曲、重度钙化、根管分叉变异等；适用于其他需要手术探查、明确诊断的情况。禁用于患者有严重全身疾病；禁用于根尖周炎急性期；禁用于严重牙周病变、患牙松动明显；禁用于患牙附近有重要解剖结构且易损伤的情况，如上颌窦、下牙槽神经等。（1）根尖外科手术的术前准备：向患者说明手术目的、理由、风险，术后可能的症状、远期疗效，术前术后注意事项。对患者进行全身检查、口腔检查，通过X片、CT了解患者解剖结构。术前给药：术前1天、当前早晨、术前1h用0.12%氯己定漱口，术后1周内坚持。准备器械：包括手术刀、骨膜剥离器、骨膜牵引器、组织镊、长柄球钻、刮匙、微型充填器、磨光器、微型根管倒充填器、MTA输送器、超声器械等。（2）麻醉：使用阿替卡因（必兰）或含肾上腺素的利多卡因进行局部浸润麻醉，靠近根尖处进针，黏膜下推少量药，然后斜进针到骨膜下，稍回退，缓推药液。注意两次推药前要回抽无血，必要时可行神经阻滞麻醉。（3）手术步骤：首先切瓣。瓣的设计要考虑多种因素，一般有4种瓣：a.龈沟内全厚瓣，适用于无牙周袋、无明显牙龈炎症的患者。下刀包括水平切口和垂直切口，水平切口是在牙龈沟内沿龈缘切，垂直切口从龈缘到膜龈联合处、平行于牙长轴。全厚瓣还可分为矩形瓣和三角形瓣，矩形瓣就是水平切口两边都有垂直切口，翻瓣后是矩形，切口大、视野清晰，但难复位缝合，多用于前牙；三角形瓣就是水平切口的近中侧来一刀垂直切口，翻起瓣后是三角形，复位缝合、愈合好，但视野小，多用于后牙。b.扇形瓣，又称 Ochsenbein-Luebke 瓣，水平切口在颊侧附着龈，虽然不接触龈缘但也按龈缘形态切成扇贝形（），垂直切口则是膜龈联合处到水平切口两端。直观来看就是把矩形全厚瓣向牙根方向移动。优点是不破坏边缘龈和牙龈附着，缺点是出血多、组织瓣收缩。禁用于附着龈较短、牙根较短或根尖周病变较大者。c.PBI改良瓣，其余和扇形瓣一样，唯独在龈乳头基部先垂直于黏膜切1.5mm，然后与牙长轴平行、往根方切到牙槽嵴。优点是术后龈乳头退缩少，不容易形成黑三角。d.半月形瓣，只有一条弧形切口，从牙槽黏膜开始再回到牙槽黏膜，中间向牙齿方向弯曲。临床已少用于根尖手术，一般用于脓肿切开。另外，瓣还要注意避开唇系带、颏神经。下前磨牙区，垂直瓣尽量放在3、4之间，此交叉支配处血管较少。切完瓣后，用骨膜分离器翻瓣，一般从垂直切口处开始翻，尽量不要把瓣撕裂了。翻瓣完用龈瓣牵引器牵开瓣。翻瓣完后，要去骨暴露牙根。像根尖周肉芽肿、囊肿等，刮尽病变即可暴露牙根；对正常组织，确定牙根大概的位置，用高速球钻开窗、暴露牙根，注意用生理盐水冲洗降温，还要避免周围重要解剖结构损伤。不用显微镜手术时，一般去骨范围在10mm以上，用显微镜手术则可只去4~5mm大小。另外，开窗距离牙槽嵴顶尽量3mm以上，有助于预后。暴露牙根后，在根尖局部加注有血管收缩剂的局麻药以预防出血，然后将根尖周病变、碎屑等刮除干净，有需要病检的组织在取出后立即放入10%缓冲福尔马林中送检。刮除时同样注意周边解剖结构。刮除病变、进一步暴露牙根后，可在显微镜下仔细检查牙根，比如因为器械分离/超填做的手术，可以仔细观察波及范围。确定范围后，进行根尖切除（一般切除根尖3mm，能去除93%的侧支根管和98%的根尖分叉。如果会切到纤维桩，则少切一点；若根尖侧穿或者横折超过3mm，可多切一点），现在一般从与牙长轴垂直的方向切除牙根（如果根尖斜折或者切的超过3mm，可适当斜切以保留更多牙根），因为斜切时切口处有些牙本质小管太短，细菌容易在根管与根尖流通。最后显微镜下检查，有遗漏的话再次切除。根尖切除后，需要对根尖进行倒预备（等下要倒充填、形成根尖屏障），对剩下的根尖3mm进行清理成形，要有一定的固位形、抗力形。传统方法是用反角球钻凭感觉，但进钻方向实际很少与牙长轴平行；现在可使用超声器械进行倒预备，效果更好，方法是使用合适的超声工作尖，4~6倍镜下进入根尖，与牙体长轴平行，启动工作尖、倒预备根尖3mm（用牙周探针等测量工具）。倒预备完后无菌盐水彻底冲洗，16~25倍镜下检查有无牙胶或碎屑。倒预备完根尖窝洞后进行倒充填，目的是形成根尖屏障（也可以先做RCT、用BP充填根尖6mm，这样切掉3mm后还有3mm，就不用倒预备、倒充填）。现在一般用MTA（目前更多用iRoot BP、SP），方法是在骨窝内放置无菌棉球止血干燥，仅暴露根切面，用无菌生理盐水/蒸馏水调拌MTA，将MTA用输送器放入窝洞、用显微加压器轻轻加压，但不要将MTA挤出窝洞。最后用小湿棉球轻轻清理、去除多余MTA，不要冲洗。MTA硬固时间大约2.5~3h。有时根尖有纤维桩暴露，可以里面放SP。外面用双固化的复合树脂做个帽，复合树脂的生物相容性其实也不错，可以直接接触人体组织。做完手术后进行瓣复位、缝合。将瓣轻柔放回原位，用湿纱布从根方向冠方挤压2~3min、去除血液等液体，使瓣紧贴骨面。最后用缝合线缝合。缝合后可用生理盐水纱布轻压术区10~15min或冰袋从体表投影轻压术区30min，一般术后48h内冰敷减少出血，48h后热敷加强血运（消肿，恢复。拔牙也是这样）。术后，告知患者及家属暂不刷牙，术后第二天用1：5000洗必泰含漱，较大范围手术可加抗生素。5~7天后拆线。病人出院后应在术后6个月、12个月、24个月各复诊一次，进行临床检查、X片检查，有无根尖周疾病表现等临床症状。第六章 根管治疗并发症及根管再治疗1.根管治疗中的并发症根管治疗中经常发生意外，需要预防和处理。（1）器械分离（instrument separation）：器械断了。一般引起器械分离的因素有根管（钙化细小、急弯、根管形态变异）、锉（螺纹变稀或变密都是器械分离的前兆）、操作不当（旋转角度/用力太大，通路未完全建立，跳号）。对于已经发生的器械分离，可积极与患者沟通，根据X片等制订取出方案。取出的方法有：a.超声振动，从髓腔能直接看到断端时，可用超声锉将器械周围的牙本质少量去除，然后用超声波尖顺分离器械周围逆时针旋转振动，器械将逐渐退出根管，到髓室时用镊子去除；贴合根管壁较紧的，就用超声稍微去一点牙本质。肉眼看不到断端的，可在显微镜下操作。b.Micro-File System（微锉系统）：超声波有专门的微锉头，或者也可把小号的K锉柄部去掉、安在超声波适配器上。c.形成旁路（by-pass）：无法用超声取出的，可用EDTA软化器械断端周围的牙本质，然后用小号的K锉从断端旁插入，来回旋转（大概1/4圈），然后逐步用大号的锉扩大，最后到达根尖部、彻底清洁根尖并充填，断的器械可试取，取不出来就不取了。d.外科治疗：当分离器械超出根尖孔时，可以进行根尖切除倒充填。e.追踪观察：若分离器械无法取出，也可以终止治疗、追踪观察，当出现根尖周炎后再行外科治疗。（2）穿孔（perforation）：人为硬造根管，穿通了根管和牙周组织。穿孔最好立即进行处理，勿长期追踪观察。一定把根管口的牙本质悬突去除，遇到无法确定的情况可拍X片确定，对弯曲的根管可预弯治疗器械。如果已经形成穿孔，一般情况下可进行保守治疗，即用MTA立即修补（修补前应用纸尖、根测仪、X片确认情况），必要时可使用显微镜。另外，出血较多时，可用含肾上腺素的棉球或吸收性的明胶海绵压迫止血，然后用次氯酸钠和双氧水交替冲洗清创。保守治疗效果不好时，可行外科治疗。（3）软组织的化学损伤：用次氯酸钠，FC、CP、CMCP等酚类药物等时，可能引起软组织损伤。次氯酸钠接触软组织后，数分钟内黏膜就可变为暗红褐色。用次氯酸钠时要加橡皮障，用低浓度大剂量冲洗（一般1~2%，浓度0.5~5%的杀菌作用其实差不多），有必要时可给病人戴护目镜。另外尽量避免使用酚类药物给根管封药。（4）急性根尖周炎（诊间急症）：一些病人在根管充填后，可能出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等情况，主要是急性根尖周炎的症状，发生率大概3.17%。发生的原因有根管消毒药、牙髓失活剂的化学刺激，超填的机械刺激，和残存细菌的生物刺激。临床上这种诊间急症与残髓炎的鉴别非常困难。常规的治疗方法就是给止痛药，降低咬合，观察，按急性根尖周炎进行治疗。（5）其他：a.器械误咽误吸：主要原因是未安橡皮障。若误咽，可嘱患者多吃高纤维食品、自然排出；若误吸，可转到呼吸专科。b.皮下气肿：用气枪强力吹根管，或用双氧水时都可能出现皮下气肿。所以不要试图用气枪吹干根管，只能用纸尖吸干。一般皮下气肿在1周内消退，担心感染的话可预防性给抗生素。c.残髓炎：侧副根管等情况或操作不当，导致牙髓未能去净，残存的牙髓受刺激而疼痛，有伸长感、叩痛、咬痛等症状；有时即使去净了牙髓，牙槽神经断端也会肿胀疼痛。治疗方法是再治疗，即局麻下去除牙胶、拔除残髓，次氯酸钠冲洗，封入氢氧化钙，症状消失后严密充填。2.根管治疗后疾病（post-treatment endodontic disease，PTED），指根管治疗后根尖周病未愈合，或出现新的病变，临床表现为疼痛持续存在，根尖周病损无好转，发生率大概35~65%。导致PTED的因素主要有微生物、异！物！反应、根尖周囊肿、治疗因素。（1）微生物：微生物在治疗后的根管或根尖外定植，是PTED的主要病因。根管预备时达到根尖孔但未能杀灭此处微生物，或者预备时未达到根尖孔，或冠部充填物微渗漏导致微生物进入，都能导致微生物在根管内定植；另外，根管内的微生物可通过生物膜生长、牙本质小管途径到根尖孔外，或者深牙周袋、瘘管窦道、超填都可导致根尖孔感染。一般来说，微生物只在根管内时，进行根管再治疗、彻底消毒即可；在根尖孔外时，常形成生物膜而经久难愈，必要时可行根尖外科手术或拔牙。（2）异物反应：根尖周组织的胆固醇晶体，根管充填材料，和其他异物都可导致持续性的根尖周炎。a.胆固醇晶体：根尖周病变常见胆固醇晶体（发生率18~44%），其主要由坏死细胞形成，难以降解又有刺激性，大块的胆固醇晶体难以被吞噬细胞吞噬，吞噬细胞不断释放炎症介质导致炎症症状。b.根管充填材料：即牙胶和糊剂。未污染的充填材料即使轻度超填也可不引起炎症反应，当超填较多或充填材料被滑石粉等污染时才会出现症状。另外，有时根尖孔开在骨膜下，这时即使轻微超填也会引起明显症状，X片无法发现，只有根尖外科手术去除超填才可治愈。c.其他异物：根管口暴露/瘘道时一些口腔异物，纸尖、棉捻，都可引起PTED。这些异物本身可以引起炎症反应，同时有利于生物膜的形成。（3）根尖周囊肿：真性的根尖周囊肿，内皮完整连续，则较难在根管治疗后自愈，可通过根尖外科手术治疗。（4）治疗因素：有些情况也可能导致治疗效果不佳，如根管解剖、医生水平。3.PTED的治疗：（1）首先要详细收集根管治疗相关病史，包括治疗前后的情况，治疗时是否用橡皮障等。（2）进行检查，包括常规检查（视、探、叩、咬、扪诊）、X片/CT、组织学检查。（3）PTED的复诊监测，一般根管治疗后半年开始，以后每隔一年复诊，评估有无PTED。（4）PTED的治疗方法，现在主要有4种：追踪观察，根管再治疗，根尖外科手术，拔牙。4.根管再治疗：对于PTED的治疗，有研究显示根管再治疗和根尖外科手术的治疗效果没有明显差异。经过患者同意后，以下几种情况应首选根管再治疗，（1）根管治疗后出现临床症状，X片显示充填不良，可通过再治疗弥补的。（2）由根管感染引起的根尖周病损，根管治疗后根尖周病损扩大。（3）根管治疗后引发了新的根尖周病损。（4）根管治疗后4~5年，根尖周病损仍存在。（5）根管治疗牙的修复体破损、裂开，唾液进入根管超过30天的，即使原根充完好，也应根管再治疗。（6）欠填，即使根管治疗后无临床症状和体征。（7）根管治疗4年后，需要重新进行桩冠修复的。根管再治疗术前应该对患牙评估，主要是患牙的保存价值，患者的配合程度、全身状况（妊娠的前/后3个月），患牙的状况。患牙的状况包括：（1）根充材料能取出（2）根管预备能到位（3）X片显示根尖透射影未到牙根总长的1/3（4）根管内的根充材料、分离器械不会进入根尖周病变区（5）髓室底无大的穿孔（6）牙根中份到根尖部根管壁无侧穿孔（7）根尖周牙槽骨吸收未达牙根总长1/2（8）松动度II°以下（9）牙周袋与根尖周病损不互通另外根管再治疗还可根据难度分为10级：1：根管内仅有牙胶，无其他并发症2：牙胶中有树脂核载体3：初次治疗时形成了台阶4：根管内的根管桩断且密合5：有分离器械或根管壁侧穿，但靠近根管口6：牙本质碎屑堵塞导致的根管治疗不到位7：根管钙化，或根管治疗时遗漏根管8：分离器械位于根管中上段、根管直段；或侧穿位于根管中份9：根管桩密封性佳且在根管深处；或根管严重偏移10：分离器械在根尖1/3或在弯曲起点太难的根管应及时转诊。根管再治疗的步骤：和根管治疗的原则、步骤差不多，难点在于去除髓室里的充填材料，尤其是树脂，和牙体颜色接近，难以区分；另外去除根管内的牙胶也比较难。去除牙胶时，可用化学溶剂溶解、加热软化辅助取出牙胶。另外注意，再治疗根管也应视为感染根管，再预备完后应该用氢氧化钙+2%氯己定封药、1周后复诊。第七章 根管治疗后的牙体修复据说根管治疗后不进行牙体修复，大约一半的牙齿会在一年内折裂，其中牙颈部剩余牙本质厚度、边缘嵴对剩余牙体抗力形影响最大。根管治疗后进行牙体修复是非常有必要的。根管治疗后到牙体修复前这段时间，最重要的是隔绝髓室与口腔环境。如果1周后复诊的，需要用磷酸锌等进行暂封（暂时修复）；如果复诊时间达到2周，就需要用玻璃离子或复合树脂进行过渡修复。比如根尖周病变较大、根管治疗后需要观察数月的，就应该用过渡性修复。据说用暂封，1个月后口腔唾液大概就能渗入暂封材料内4.5mm。而如果根尖周病变已经消失，就可进行治疗后即刻修复，或者1周后复诊再修复。如果原牙髓正常或无根尖周炎，最快根充后3d可修复。根管治疗后牙体修复常用的有复合树脂和间接修复体（嵌体、高嵌体、全冠、桩核冠）。传统观点认为对根管治疗后的牙体应首选全冠，但如果牙颈部、边缘嵴还在，也可以用复合树脂；缺损太多的，可用桩核+全冠。对于后牙，使用全冠时外面还要磨小一圈，如果剩余的牙体不多，也可用髓腔固位、高嵌体修复，可保留更多牙体。另外，传统观点还认为修复体覆盖牙尖有助于根管治疗牙的保存，不覆盖牙尖的也应该降低咬合。对于根管治疗牙的复合树脂粘结修复，基本和龋病的粘结修复原则、步骤一样。要注意的有以下几个方面：（1）勿用氧化锌材料垫底（可能是因为氧化锌丁香油影响树脂聚合）。（2）需要放纤维桩的话，用P钻等钻出桩腔，用玻璃离子等固定纤维桩。（3）不放纤维桩的话，粘结材料应进入根管口下方1~2mm以上。（4）注意将粘结材料需要接触的地方清理干净，不要遗留暂封、牙胶等材料，髓腔的牙本质是粘结力的重要来源。对于根管治疗后的间接修复，更详细的内容见 口腔修复学 。这里仅介绍根管治疗后间接修复的一些要点。（1）对于高嵌体或部分冠，一般来说能用复合树脂充填的都能用高嵌体，但是高嵌体还要求共同就位道、无倒凹。高嵌体也可用髓腔辅助固位。原则上高嵌体应该在保证固位的基础上尽量减少进入髓腔的深度；减少轴壁的聚拢度（增加机械固位）；内线角圆钝。（2）对于全冠，传统观点认为根管治疗牙修复首选全冠，但对于前牙，其实现在更多是复合树脂。一般来说，全冠修复中的冠修复体和预备体需要满足5大原则：牙本质肩领必须大于2mm；冠修复体和冠预备体的轴壁平行；修复体完全包绕牙齿；边缘位于牢固的牙齿结构上；预备体不能侵犯牙周组织。另外，一般牙体预备量从小到大是金属冠——金属烤瓷——全瓷，但现在的瓷材料也有很不错的性能，其实差距不大。（3）对于桩的放置，桩的目的是固定冠，本身不能加强牙体抗力。用P钻备桩腔时要注意剩余牙体强度，但桩也需要一定深度，一般桩至少等于冠长、达到骨内根长度的1/2、达到根管长度的2/3。对于桩的使用，有以下5点推荐：对于较长牙根，桩应该达到牙根长的3/4；根尖要保留5mm的根充材料；有可能的话，桩要位于牙槽嵴顶下方4mm以上；磨牙的桩，从髓室底开始伸出髓室的长度不宜超过7mm，因为伸出过长的桩会对根管弯曲处产生较大的应力；桩末端直径，一般下颌前牙0.6~0.7mm，上颌中切牙1.0~1.2mm，过粗的桩会导致桩腔内径过大、导致根折。最后，现在还有椅旁制作嵌体、全瓷等修复体的仪器，如果自己开诊所的话一定会遇到上门推销的。具体详情可咨询厂家。问题：临床上见到一些没有明显来源的根尖周病，是无菌的吗？如果无菌，为什么做了RCT后暗影都会缩小？
牙体牙髓病学-牙髓病和根尖周病（除根管治疗）
步骤/目录： 第零章 小知识 第一章 牙髓及根尖周组织生理学特点 第二章 病因及发病机制 第三章 病史采集和临床检查方法 第四章 牙髓病的临床表现及诊断 第五章 根尖周病的临床表现及诊断 第六章 牙髓病和根尖周病治疗概述 第七章 活髓保存与根尖诱导成形术本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/28/，转载请注明出处。本文的目的是系统性介绍牙髓病、根尖周病的概念，病因，治疗及诊断。本文写作日期为2022年8月7日。第零章 小知识橡皮障暗面朝外，可防止炫光。橡皮障的三种放置方式：1.翼法，夹带障一起放；2.夹法，先夹后障，放置时视野更清楚；3.拼合障孔术，对牙冠大部分缺损或烤瓷全冠牙，连打两孔，夹放在患牙邻牙上。第一章 牙髓及根尖周组织生理学特点牙髓的分层：成牙本质细胞层，无细胞层（形成牙本质时，该层缩小或消失），多细胞层（大量成纤维细胞和储备细胞），中央区（固有牙髓）。牙髓的细胞与胞间成分：细胞：成牙本质细胞，成牙本质细胞突（原浆突）平均直径2μm、长2mm，可贯穿牙本质，一般是占1/3~1/2。成纤维细胞（又称牙髓细胞），主体细胞，可分化为成牙本质细胞。防御细胞，巨噬细胞等免疫细胞。储备细胞，未分化的间质细胞，可分化为各种细胞。胞间成分：胶原纤维，主要是I型和III型，胶原纤维随牙髓成熟而变化：网状/嗜银/原胶原纤维——成熟胶原纤维——不断增长、导致牙髓纤维化；牙髓周边的von Korff纤维。基质，透明质酸和硫酸软骨素。组织液，组织液过多导致牙髓压力增加（正常0.8~1.3kPa，可复性牙髓炎1.7kPa，急性牙髓炎4.6kPa）。牙髓的功能：形成，营养，感觉，防御。形成功能：原发性牙本质，排列整齐；继发性牙本质，萌出后形成，一开始排列整齐、后面拥挤紊乱；第三期/修复性/刺激性/不规则牙本质，若细分，由原来的成牙本质细胞形成的是反应性牙本质（牙本质小管与继发性牙本质的延续），否则称为修复性牙本质（牙本质小管不规则、少，不延续）。骨样牙本质，当修复性牙本质形成过快，基质中一些细胞组织来不及撤走就被困住，形成了类似骨组织的结构。营养功能：毛细血管在成牙本质细胞下比较密集；淋巴管内皮间隙大，通透性强，牙髓压力大时可降低组织压。感觉功能：只有伤害感受器（即疼痛感受器），感觉功能只有产生痛觉。牙髓神经主要来自三叉神经的上颌支、下颌支，神经纤维包括Aδ和C纤维，Aδ纤维有髓鞘、主要在牙髓牙本质交界区，阈值低、尖锐刺痛，主要与牙本质敏感相关；C纤维无髓鞘，遍布牙髓，阈值高、烧灼样疼痛，与牙髓炎疼痛更相关，比较耐无氧环境，所以有时备死髓牙根管也可能痛。牙髓神经分布比较复杂，所以一般急性牙髓炎疼痛常不能定位、有牵涉痛。炎症疼痛主要是由组织压升高、炎症介质对神经末梢直接作用导致。防御功能：免疫细胞，炎症反应，第三期牙本质等。牙髓的增龄性变化：体积变小，继发性牙本质增多，髓室减小、髓角变低、根管变细、根尖孔变小；磨损或龋病会诱导体积加速变小。结构变化，细胞减少、基质黏稠、纤维变性，牙髓营养不良性钙化。功能变化，敏感性降低。根尖周组织包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。牙骨质：牙骨质的功能主要是连接根面和牙周膜主纤维，还有一些其他生理功能。冠方2/3的牙骨质薄，根尖1/3较厚（主要是细胞性牙骨质），正常情况下根尖1/3不断有细胞性牙骨质沉积，导致根尖孔减小、牙根增长（但是按牙本质牙骨质界即生理根尖孔算，工作长度减短）。解剖根尖孔：根管在根尖区表面的开孔，由牙骨质构成；可能在根尖顶端或侧面（有时可距顶端1mm以上）。组织学/生理根尖孔：牙骨质牙本质交界处，也是根管最狭窄处，还是牙髓组织与牙周组织的分界，一般距解剖根尖孔1mm，是根管预备、充填的根尖止点、根尖基点。牙周膜：分布有触觉、痛觉感受器，侧支循环丰富。牙槽骨：分固有牙槽骨（又称硬骨板）和支持骨。固有牙槽骨薄层、致密，X线片中表现为围绕牙根的致密白线，持续根尖周炎时可能吸收，但矿物质被吸收30~50%时才能在X线片上显示。固有牙槽骨上有许多小孔供血管神经进出，因此又称筛状板。因筛状的结构特点，根尖周病的疼痛没有牙周炎强烈。第二章 病因及发病机制目前并未完全探明发病机制，一般认为引起牙髓、根尖周病的因素主要有细菌感染（主要因素）、物理化学刺激、免疫反应等。一般认为，根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染。1.微生物因素炎症牙髓：炎症牙髓临床多继发于龋病，所以主要是一些兼性厌氧球菌、厌氧杆菌。牙龈卟啉单胞菌、微小消化链球菌对龋源性牙髓炎的炎症、坏死关系紧密。当牙髓炎髓腔开放时，在牙髓中则极少检出厌氧菌。感染根管：含有坏死牙髓的根管称为感染根管。其内主要细菌是厌氧菌，尤其是专性厌氧菌。根管感染一般有5~8种细菌，其中1~2种优势菌，常见的优势菌有卟啉单胞菌、普氏菌、消化链球菌、梭形杆菌、放线菌等，其中牙髓卟啉单胞菌几乎只在感染根管内出现、且检出率较高；粪肠球菌在牙髓治疗失败的根管内更容易检出，是根管持续感染和再感染的重要微生物之一。根尖周组织：一般认为，根尖周肉芽肿内是无菌环境；根尖周脓肿内能检出的细菌种类则较多。感染途径：牙髓感染的途径有牙本质小管、露髓、牙周袋、血行；根尖周感染一般继发于牙髓感染。牙本质小管：细菌侵入的深度距离牙髓<1.1mm时，牙髓有轻度炎症反应；<0.5mm时，牙髓有明显炎症反应；<0.2mm时，牙髓即可找到细菌。露髓：龋病、外伤、楔状缺损、磨损、隐裂等均可导致露髓、细菌侵入牙髓，可能导致牙髓炎症或坏死，进而导致根尖周病变。牙周袋：主要是从根尖孔和侧支根管进入，称为逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）。血行：即菌血症、败血症时，细菌、毒素血行进入牙髓，临床极少见，因为一般这个过程是牙髓有代谢障碍或受损伤，然后拔牙、洁牙、刷牙等造成一过性菌血症，细菌侵入牙髓且防御细胞不能清除。致病机制：细菌产生的致病物质，通过直接作用或免疫反应间接导致组织损伤。致病物质：荚膜、纤毛、胞外小泡（一种充满抗原的荚膜，可中和抗体）；内毒素（即G-菌的胞壁脂多糖）；酶（透明质酸酶、硫酸软骨素酶、胶原酶，蛋白酶、核酸酶等）；代谢产物（氨、硫化氢、有机酸等）；其他具有抗原性的物质。宿主对细菌感染的反应：分为炎症反应和免疫反应。炎症反应，一开始是巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞渗出（修复过程），然后是大量中性粒细胞（不可复的牙髓破坏）；TNFα（主要由巨噬细胞合成）、TNFβ（主要由淋巴细胞产生）可活化破骨细胞、抑制胶原合成，在牙槽骨吸收中发挥重要作用。免疫反应，细菌及其产物具有抗原性；另外根管治疗的一些药物（如甲醛甲酚、樟脑酚）是半抗原，可能引起变态反应、加重损伤与疼痛。2.理化因素创伤：急性创伤（拔牙、正畸过猛过快、嵌入性脱位等）和慢性创伤（创伤性咬合、磨牙等）。温度：过高温度或温度骤变。临床常见的温度相关实例有牙体预备产热（避免的方法是超高转速即10万~25万rpm、水冷、低压力、间歇），银汞合金充填传热，金属修复体抛光产热。电流：主要是对合两种不同的金属材质。激光：各种激光，但临床用激光其实比较少。充填材料：微渗漏，及充填材料本身的刺激性。一些过敏体质患者甚至在直接树脂充填后过敏反应严重，引起牙髓分解。酸蚀剂、粘结剂：树脂修复时，对距牙髓<1mm或穿髓的深洞可用氢氧化钙盖髓+玻璃离子垫底，然后再酸蚀。一般正常的酸蚀、粘结不会引起牙髓炎症。消毒药物：窝洞充填前是否消毒现在仍有争议，可选用乙醇、氟化钠等刺激性弱的药物消毒。另外一些根尖周病治疗时药物不要用太久。第三章 病史采集和临床检查方法1.病史采集：主诉：简洁完整，用病人的语言、不要包含专业术语，要包括患病的部位、主要症状和持续时间（三要素）。现病史：围绕主诉展开，包括主要症状、体征，发病时间，严重程度，诱发、加重或缓解病情的因素，是否治疗过、治疗效果如何。需要医师耐心仔细询问，才能唤起病人的记忆。牙髓根尖周病中主要关注的是疼痛，包括疼痛的部位（有无牵涉痛），疼痛的发作方式和频率（自发痛，激发痛；间歇痛，持续痛），疼痛发作时间（白天痛，夜间痛；疼痛间隔时间），疼痛程度和性质（跳痛、锐痛、灼痛、剧痛，钝痛、胀痛、隐痛、不适），加重或减轻疼痛的因素（冷热痛，热痛冷缓解；咬硬物痛），有无治疗（之前看过医生没有，是否自服止痛药）。全身病史：包括系统病史（心脏病、糖尿病、血压异常，血液病、免疫缺陷、风湿、癫痫、癌症、呼吸系统疾病，有无出血不止、瘀斑不消，是否怀孕、月经期），传染病史（肝炎、结核、艾滋、梅毒、淋病），药物过敏史（正在服用的药物，有无药物过敏），精神和心理病史（观察患者的精神状态）。总结一下，疼痛方面，问哪里痛，是自己痛还是吃冷热酸甜后痛，白天痛还是晚上痛，有没有晚上痛醒，是火烧一样痛、一跳一跳痛、钝痛还是剧痛，吃饭咬东西痛不痛，之前看没看过医生，现在吃什么药。系统病史方面，一般问下有无心脏病、糖尿病、高血压，有无怀孕、月经，有无乙肝甲肝、结核、艾滋、梅毒、淋病，有无过敏（药物和食物过敏）。精神病史可以不问，注意观察，遇到无法接诊的病人尽早转诊。2.临床检查方法：除了常规看口内情况、颌面部情况，牙髓根尖周病还有一些特有的检查。牙髓活力测验：包括温度、电测、试验性备洞（少用）。（1）温度测验，一般低于10℃为冷刺激、高于60℃为热刺激；测验前嘱患者有感觉要举手，测患牙前先测对照牙（选择顺序为对侧同名正常牙——对合同名牙——健康邻牙），测验开始前隔湿（棉卷）、吸唾、棉球擦干牙面；冷诊，常用直径4~5mm、长5~6cm的一端封闭塑料软管，注水冰冻，放在待测牙唇颊/舌腭侧釉质完整的中1/3处（避免冰水滴到牙龈），同侧多个患牙时从最后的牙齿向前检查，简易冷水法为三用枪向牙冠表面喷射冷水或气流；热诊，用热牙胶棒、热水、电子加热器等，最常用热牙胶棒（注意保持牙面湿润，否则牙胶容易粘），酒精灯加热到65~70℃，立即放到待测牙唇颊/舌腭侧釉质完整的中1/3处，热诊时不要停留超过5s，患者反应剧烈时立即给予冷刺激；温度测验的结果分正常（同对照牙）、敏感（一过性疼痛、无自发痛史，表示可复性牙髓炎/牙髓充血；刺激去除后持续一段时间痛，表示不可复性牙髓炎；剧烈甚至放射痛，表示牙髓炎急性期；热痛冷缓解，表示牙髓炎急性化脓期）、迟钝（反应比对照牙慢且轻，表示慢性炎症、牙髓变性或部分坏死；延迟痛，表示慢性炎症或大部分牙髓已坏死）、无反应（牙髓坏死或变性，也可能牙髓过度钙化、根尖未完全形成、近期外伤、检查前用过止痛药麻醉药）。（2）电活力测试，禁用于心脏起搏器。用电测仪检查牙髓活性，判断活髓牙还是死髓牙，使用前参考说明书，但是有一些通用规则，如检测对照牙、隔湿吹干、导电剂（牙膏、脱敏糊剂、生理盐水滤纸片都可）。电测仪是根据患者有无麻刺感来确定，嘱患者有麻刺感时举左手示意（笔者体验时，感觉牙齿里有颗心脏在跳）。另外，电测有可能出现假阴性或假阳性，假阴性可能是由于：镇痛、麻醉、酒精干扰，电极未有效接触牙面，根尖尚未发育完全，过度钙化，刚受过外伤；假阳性可能由于：探头碰到牙龈或金属修复体，未充分隔湿干燥，牙髓液化坏死导电至根尖周，患者过度紧张。（3）试验性备洞，不加冷却水，磨除牙本质来测试牙髓活力，感觉到尖锐酸痛表示牙髓有活力。该法最稳定，但会破坏牙体，是最后的方法。（4）选择性麻醉，对两颗分别位于上下颌的牙，或两颗牙均在上颌但不相邻，但需要对两颗患牙作鉴别，可对其中一颗患牙进行选择性麻醉。如分别在上下颌，可对上颌牙进行局部麻醉（前庭沟+腭侧浸润），因为下牙槽神经麻醉失败的可能性更大；都在上颌，应对位置更靠前的进行局麻，因为支配后牙腭根的神经从后往前走。影像学检查，包括X线片、锥形束CT，手术显微镜也算。X线片中，根尖片可检查牙根、根尖周，咬合翼片检查邻面龋、继发龋、充填体悬突。X线片也有一定缺陷：（1）不能准确反映骨质破坏量；（2）不一定能准确显示硬骨板；（3）影像重叠；（4）投影方向可导致图像失真。锥形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）指放射线束呈锥形发出，围绕患者头部旋转获得扫描范围内视野的原始图像，经计算机三维重建。CBCT可分为大视野（全牙列）和小视野（一侧牙列），为了减少放射量，应尽量拍小视野。CBCT的缺点是：（1）高密度牙胶、修复体、种植体常引起伪影，干扰判断；（2）辐射量比X线片高，所以仅当X线片不能诊断时才用CBCT，而且尽量拍小视野。手术显微镜用于能直接看到的地方。第四章 牙髓病的临床表现及诊断临床牙髓病分类和组织学不同，因为采样就会对牙髓后续状态造成巨大影响，因此牙髓组织学检查没有什么临床意义。临床牙髓病分类更多是看临床表现和预后：1.可复性牙髓炎2.不可复性牙髓炎，包括急性牙髓炎（含慢性牙髓炎急性发作）、慢性牙髓炎（可分为闭锁性和开放性，开放性又可分为溃疡性和增生性）、残髓炎、逆行性牙髓炎。3.牙髓坏死4.牙髓钙化，包括髓石、弥漫性钙化。5.牙内吸收临床诊断程序含三步：（1）了解主诉、主观症状，获取初步印象。牙髓病的表现主要是疼痛。（2）排查病因，寻找可疑患牙。仔细寻找龋病、非龋硬组织疾病、深牙周袋等，询问有无既往治疗。注意一定要全面仔细排除可疑患牙。（3）确定患牙，验证牙髓病诊断。主要靠视探叩、温度测试、电测试等。各类牙髓病的临床表现及诊断：（1）可复性牙髓炎：是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，即牙髓充血。可复性牙髓炎表现为对冷热/酸甜刺激的瞬间敏感（尤其是冷），去除刺激后症状持续数秒即缓解，无叩痛、自发痛、延迟痛，可复性牙髓炎的常见原因有深龋、楔状缺损、深牙周袋、咬合创伤、正畸外力等。鉴别：与深龋鉴别，深龋没有可复性牙髓炎时一般冰水滴到龋洞中才疼痛，但都可进行安抚治疗；不可复性牙髓炎可能有叩痛，常有自发痛，有延迟痛且冷刺激的疼痛更严重，难以区分时可用氧化锌丁香油酚安抚、做诊断性治疗；牙本质过敏，一般对探、酸甜刺激更敏感。（2）不可复性牙髓炎：是对一类病变较重的牙髓炎症的统称，只能摘除牙髓。不可复性牙髓炎可分为急性（含慢性急发作）、慢性、残髓炎、逆行性牙髓炎。a.急性牙髓炎：特点是发病急、疼痛剧烈，临床上见到的一般都是慢性急发作（尤其是龋源性）。疼痛的性质，一般是自发痛、阵发痛，夜间痛，温度刺激加剧（如果已有化脓或坏死则可能表现为热痛冷缓解，可见病人含冷水缓解），牵涉痛、放射痛（可能同侧上下颌、头面颞耳痛，但不会放射到患牙对侧）。早期阶段叩诊阴性、电测敏感，晚期垂直方向叩诊不适（±）、电测迟钝。鉴别：三叉神经痛，表现为突然发作的点击/针刺样剧痛，常有疼痛扳机点，但无夜间发作、温度刺激痛；龈乳头炎，有剧烈自发痛，但为持续胀痛，温度刺激敏感但无激发痛，患者能自行定位，常见食物嵌塞痕迹，一般没有硬组织疾患；上颌窦炎，可表现为上颌后牙痛，一般有头痛鼻塞脓涕等上感症状，持续性胀痛、多颗牙受累，体位改变时加重（跑蹲跳，唱跳）。b.慢性牙髓炎：最常见，一般没有自发痛，时有阵发隐痛、定时钝痛，常有长时间的温度刺激痛病史，常有咬合不适或叩痛，常能自行定位。根据髓腔是否穿通，慢性牙髓炎可分为闭锁性和开放性，开放性又可分为溃疡性和增生性。写病历时可不写太细，因为这三种分型的临床治疗是一样的。另外深龋发现穿髓孔也是慢性牙髓炎。慢性闭锁性牙髓炎：无明显自发痛，但是一般有急性牙髓炎病史（由急性牙髓炎转化），常有长期冷热刺激痛史，多有轻度叩痛（+）或叩诊不适（±）。一般能看到深龋等近髓疾患，但洞内探诊迟钝、去净腐质后无穿髓孔。慢性溃疡性牙髓炎：多无自发痛，但常因食物嵌入患牙洞而出现剧烈疼痛，温度刺激痛剧烈。可看到深龋等近髓疾患，且患者一般废用患牙而导致软垢牙石食物嵌入，去净腐质后有穿髓孔，浅探诊不痛，深探诊剧痛。温度测验敏感（测的是完整牙面），一般没有叩痛（-）或有叩诊不适（±）。慢性增生性牙髓炎：发生条件是患牙根尖孔粗大，炎症牙髓增生呈息肉状从髓腔突出，多见于青少年。一般无自发痛，一般患者自述进食疼痛或出血、患侧废用。可见患牙龋洞中有红色蘑菇形状肉芽组织（牙髓息肉），探诊无痛但极易出血，但是临床看到息肉要注意区分来源（牙髓息肉来源于牙髓，牙周膜息肉可来源于牙根分叉处的穿髓孔，牙龈息肉来源于牙龈），可通过X线片、探查蒂部、探查髓室底完整性来确定来源。鉴别：深龋，温度刺激敏感，无叩痛；可复性牙髓炎，温度刺激敏感，无自发痛、叩痛；干槽症，有拔牙史，牙槽窝空虚、骨面暴露、臭味。c.残髓炎:发生在牙髓治疗后的患牙，残留了少许根髓或多根牙遗漏根管。表现为自发钝痛、放射痛、温度刺激痛，多有咬合不适或咬合痛，有牙髓治疗史。去除填充物、探查根管时有感觉或疼痛。d.逆行性牙髓炎：来源于深牙周袋，从根尖孔/侧副根管或其他途径逆行进入牙髓，由侧副根管进入的常表现为局限性牙髓炎、疼痛不剧烈，从根尖进入的则影响大。患者可表现为急性牙髓炎的典型症状（自发痛、阵发痛、温度刺激痛、放射痛、夜间痛），也可表现为慢性牙髓炎的症状（无自发痛或自发钝痛/胀痛、温度刺激敏感或疼痛），有长时间牙周炎病史，可诉有口臭、牙松动、咬合痛/咬合无力。检查可见深牙周袋，水肿充血、溢脓，无深龋等近髓硬组织疾患，温度测验时牙冠不同部位可能结果不同（病变局限性），叩痛轻（+）或中（++），X线片有牙周破坏或根分叉病变。（3）牙髓坏死：常由各类牙髓炎发展而来。牙髓增龄性改变时，根尖孔缩小可能导致血供不足、牙髓坏死，称渐进性坏死。坏死的牙髓组织有利于细菌定植（引菌/摄菌作用），进一步可发展至根尖周组织。患牙没有自觉症状，常见因牙体变色就诊者，患者常有自发痛史、外伤史、正畸史、充填/修复史。牙冠变色（暗红/灰黄），电测无反应，牙龈无根尖来源的瘘管，X线片见根尖周无明显异常。鉴别：慢性根尖周炎，时见牙龈有根尖来源的窦道，X线片见根尖周骨质改变。（4）牙髓钙化：牙髓血供不足时常造成钙盐沉积。牙髓钙化可分为结节性（又称髓石，可游离可附着）和弥漫性（多见于外伤、盖髓治疗后或活髓切断术后）。一般牙髓钙化不引起临床症状，个别患者有体位相关的自发痛、沿三叉神经放射。温度测验迟钝或敏感，X线片见阻射。鉴别：三叉神经痛，有扳机点，一般与体位无关，牙髓无阻射影。（5）牙内吸收：正常的牙髓组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞、从内部吸收牙体硬组织。矿化牙本质钙盐晶体上有RGD蛋白（精-谷-天冬组成的胞外蛋白），是破牙本质细胞的结合位点。临床见到的牙内吸收常见于乳牙，恒牙则多见于外伤、再植、活髓切断、盖髓牙。一般无自觉症状，X线片检查偶然发现，少数病例可有自发阵发痛、放射痛、温度刺激痛等牙髓炎症状。诊断也主要靠X线片，髓室内吸收时可能看到牙体透粉红色。非牙源性疼痛的鉴别诊断：牙髓炎的症状主要是疼痛，诊断时需要分清疼痛来源。（1）口腔颌面部疾病，主要是颞下颌关节疾病和涎腺疾病。颞下颌关节疾病一般是颌面部肌肉痉挛、肌筋膜疼痛，扪诊肌肉关节时加重；涎腺疾病可能是导管阻塞、感染炎症、肿瘤，刚进食时会加重，常伴肿胀发热、张口痛。（2）远隔器官疾病来源的牵涉痛，较多见的有心绞痛、甲状腺炎、颈动脉痛、颈椎疾病，最常见的是心绞痛。心绞痛的典型症状是左胸沉重感、左前胸闷痛，常放射到左肩胛或左臂，18%患者牵涉到左下颌或牙齿。（3）神经性疼痛，是周围神经病变或异常导致的疾病，包括eagle综合征（吞咽、转头、大张口或说话时，咽喉、舌后疼痛，原因是茎突舌骨韧带钙化、压迫舌咽神经，手指扪压患侧扁桃腺隐窝可复现。笔者时有感冒后舌咽神经痛），疱疹后神经痛（常继发于带状疱疹急性发作，病毒感染的神经管内炎症水肿、神经受压迫，诊断需要结合带状疱疹病史和患区遗留的瘢痕），创伤后神经痛（外周神经损伤后神经末梢变性或形成瘢痕、导致持续性感觉异常，一般由外伤、手术、拔牙导致，呈针刺样疼痛或抽搐/麻木感，可能自愈或永久遗留）。（4）血管神经性痛，属于非器质性病变的疼痛，可能与血流变化、缺氧有关，与牙痛相关的主要有丛集性疼痛和偏头痛。丛集性疼痛，发病机制不明确，与颈部血管对组胺超敏反应有关，又称组胺性疼痛、岩神经痛、蝶腭神经痛，多见于吸烟男性，特点是反复密集痛，“爆炸样”持续剧烈疼痛，可伴有患侧鼻塞、流涕、流泪、脸红及交感副交感神经症状（面部出汗、上睑下垂、瞳孔缩小），镇痛安定药物无效，吸氧15min以上或神经阻滞治疗可消除疼痛。偏头痛，病因不清，多见于女性，常有家族史，临床尚无特异性检查。（5）非典型性面痛，口袋病，当患者出现超过6个月的疼痛，定位差、各种治疗无效、临床不能确诊时就下这种诊断。主要包括非典型性牙痛和灼口综合征。非典型性牙痛，又称幻想性牙痛、特发性牙痛，患者常认为既往治疗缺陷导致牙痛，强烈要求根管治疗或拔除患牙，医师需要排除病因，更重要的是耐心解释告知。灼口综合征，口腔黏膜舌尖、舌缘等处持续的烧灼样疼痛，傍晚时最重，随时间推移而加重。多见于绝经前后的女性，常伴发干燥综合征。（6）孟乔森综合征，心理疾病，患者希望不必要的治疗措施，可能自学医学、口腔教科书。（7）头颈肿瘤。第五章 根尖周病的临床表现及诊断根尖周病（又称根尖周炎）指根尖周围组织的炎症性疾病，多继发于牙髓病，一般急性为病源毒力强、机体抵抗力弱，慢性为病源毒力弱、机体抵抗力强，增生性则为病源刺激轻微缓和、机体抵抗力强。根尖周病的临床分类为：1.急性根尖周炎（1）急性浆液性根尖周炎（2）急性化脓性根尖周炎（又称急性牙槽脓肿）急性牙槽脓肿，根据排脓途径可分为： a.向皮肤、黏膜排脓。又分为口腔黏膜、皮肤、上颌窦黏膜、鼻腔黏膜。根据排脓进展，向口腔黏膜排脓可分为根尖周、骨膜下、黏膜下，3个阶段（其实还有突破黏膜期）； b.通过根管，向冠部缺损处排脓。常见于根管粗大的年轻恒牙； c.通过牙周膜，向龈沟或牙周袋内排脓。常见于牙周病患者。2.慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽肿（2）慢性根尖周脓肿（又称慢性牙槽脓肿）（3）根尖周囊肿（又分袋状囊肿、真性囊肿）（4）根尖周致密性骨炎（又称慢性局限硬化性骨髓炎）急性根尖周炎（acute apical periodontitis，AAP），是根尖部牙周膜出现浆液性炎症到化脓性炎症的一系列反应过程，最后可发展为局限性骨髓炎或颌骨骨髓炎。急性根尖周炎大致可分为四个阶段：浆液期，化脓期的根尖周脓肿、骨膜下脓肿、黏膜下脓肿。（1）急性浆液性（serous）根尖周炎：AAP的浆液期，很快会转化。主要表现为局部水肿，牙槽骨尚无明显变化。症状主要是咬合痛，早期无自发痛或仅有轻微钝痛，有时咬紧患牙反而疼痛缓解；后期牙周间隙内压力升高，出现自发性持续性钝痛，咬合时引起剧痛。疼痛局限，不放射。患牙有龋病等硬组织疾患或深袋，电测无活性（乳牙或年轻恒牙可有活性），叩痛（+）或（++），患牙可能有I°松动，但X线片无明显异常。（2）急性化脓性（suppurative）根尖周炎：又称急性牙槽脓肿（acute alveolar abscess）或急性根尖周脓肿（acute apical abscess），多由急性浆液期发展而来（也可由慢性根尖周炎转化而来）。白细胞坏死释放组织水解酶，牙周韧带破坏，脓液最初局限在根尖孔附近的牙周膜内，此为根尖周脓肿阶段，进一步发展脓液则从组织结构较薄弱处突破，一般有三种方式排脓：a.通过骨髓腔，突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓。是最常见、最复杂的排脓途径，常伴发颌面蜂窝织炎（cellulitis），顺序为：根尖周脓肿阶段——脓液在牙槽骨内蔓延——穿过骨松质、通过筛状孔到骨膜下（骨膜下脓肿阶段）——骨膜破裂，脓肿到达黏膜下或皮肤下（黏膜下/皮肤下脓肿阶段）——突破黏膜/皮肤，脓液排出，转化为慢性炎症。再细分，还可分为4种方式：穿通骨壁突破黏膜（上颌前牙，上颌后牙颊根，下颌牙的根尖周脓肿多从牙槽骨唇颊/腭侧骨板穿出，最终排于口腔前庭或固有口腔），穿通骨壁突破皮肤（不在口腔内排脓，而是绕过龈颊沟排到皮肤），突破上颌窦壁（上颌窦壁可能极薄或缺乏骨板，上颌前磨牙和磨牙牙根向上颌窦排脓，临床较少见），突破鼻底黏膜（上颌中切牙牙槽突短/牙槽骨高度低而牙根长，向鼻腔内排脓，极为罕见）。b.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓，对根尖周破坏最小。患牙需要满足根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损。在临床上应尽早人为造成这种排脓方式，即开通髓腔进行引流。c.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓，多发生于同时患牙周炎的患者，通常预后较差；也可发生于乳牙（儿童牙周膜组织疏松），这时预后不错。脓液向牙周袋内排放，可造成患牙松动脱落。在最常见的向皮肤/黏膜排脓途径中，急性化脓性根尖周炎可分为临床表现不同的3个阶段：根尖周脓肿，骨膜下脓肿，黏膜下脓肿。（1）根尖周脓肿，患牙常自发性、持续性剧烈跳痛，伸长感加重，患者不敢咬合。检查见患牙叩痛（++）或（+++），松动II°或III°，根尖部牙龈潮红，扪诊轻微疼痛，相应的下颌下/颏下淋巴结可肿大压痛。（2）骨膜下脓肿，持续性、博动性跳痛剧烈，疼痛最高峰，因为骨膜致密坚韧、脓液压力大。即使轻触患牙也常导致剧痛，可伴有体温升高、乏力等全身症状。检查见痛苦面容，血象白系升高；患牙叩痛（+++），松动III°，牙龈红肿，压痛明显，扪诊深部有波动感；严重者颌面部表面及间隙内可有蜂窝织炎，需要注意防止发展为颌骨骨髓炎、败血症等。（3）黏膜下脓肿，脓液到黏膜下，压力、疼痛减轻，全身症状缓解。检查见患牙叩痛（+）或（++），松动度I°；黏膜肿大局限，扪诊明显波动感，脓肿易破溃。急性根尖周炎的鉴别：（1）4个阶段互相鉴别（2）慢性根尖周急性发作：主要是X线片，慢性急发作因牙槽骨破坏而可见明显透射区。（3）急性牙周脓肿：患牙多牙面深袋或牙周袋曲折、牙颈部的袋口较窄，脓液来源是牙周袋。有时牙髓逆行性感染可能和经牙周袋排脓的急性根尖周炎难以区分，后者一般有近髓疾患、无牙周炎病史、牙髓多无活力、疼痛程度重（叩痛、咬合痛）。慢性根尖周炎（chronic apical periodontitis，CAP）：指根管内长期存在感染及病源刺激物导致的根尖周围组织慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织形成、牙槽骨破坏（也可无破坏），去除病灶后病损可修复。CAP可分为根尖周肉芽肿，慢性根尖周脓肿，根尖周囊肿，根尖周致密性骨炎，前三者实际上是疾病的不同阶段。病理过程是牙周膜在病源刺激下发生慢性炎症性变化，被炎症肉芽组织替换（破骨细胞形成，骨头也被替换成肉芽组织）。（1）根尖周肉芽肿：最常见的是成纤维细胞增殖、形成成纤维组织，以被膜包绕病变区域，即根尖周肉芽肿（periradicular granuloma）。（2）慢性根尖周脓肿：当肉芽组织增大、中心血供不足，细胞液化坏死形成脓肿，即慢性根尖周脓肿（chronic apical abscess，CAA），又称慢性牙槽脓肿（chronic alveolar abscess），这时肉芽组织周围缺乏纤维被膜，若逐渐穿通软硬组织、形成了内衬上皮细胞的窦道，则为有窦型慢性根尖周脓肿，有窦型不易急性发作。（3）根尖周囊肿：牙周膜内一些遗留自牙根发育期间的Hertwig上皮根鞘细胞（又称Malassez上皮剩余），在长期刺激下可增殖为上皮团块或条索，较大的上皮团中心缺乏营养、细胞液化坏死形成小囊腔，腔壁由完整或不连续的复层鳞状上皮衬里做囊壁，囊腔渗透压升高、组织液渗入为囊液，囊腔可扩大或互相融合，就形成了根尖周囊肿（periradicular cyst）。囊液一般呈清澈透明的浅褐色（铁血黄素），由于上皮细胞分解变性产生的胆固醇结晶而闪亮。囊肿周围牙槽骨吸收，同时有新生骨质增生。继发感染时，根尖周囊肿可转化为根尖周脓肿。根据开口，根尖周囊肿可分为真性囊肿（与根管无任何交通）和袋状囊肿（囊壁在根管孔开口），前者由后者转化而来。（4）根尖周致密性骨炎：患者机体抵抗力很强，根尖周长期受轻微缓和刺激，根尖部牙槽骨没有吸收、反而骨质增殖，形成围绕根尖周围的密质骨，其骨小梁间有少量慢性炎症细胞分布，就是根尖周致密性骨炎(periradicular condensing osteitis)，又称慢性局限硬化性骨髓炎（chronic focal sclerosing osteomyelitis）。CAP临床表现一般无明显自觉症状，可有咀嚼不适、牙龈脓包；常有既往急性发作，或以前未经彻底治疗。检查可见深龋等硬组织疾患，牙冠变色，电测无活性，叩诊无反应、无松动，可能有窦道（可往窦道口插入诊断丝拍X线片），囊肿则常见扪诊弹性、邻牙移位或牙根吸收，X线片可见典型表现：根尖周肉芽肿，一般是根尖部的透射圆形影，直径小于1cm，边界清晰；慢性根尖周脓肿的透射影边界不清、形状不规则（周围骨质呈云雾状）；根尖周囊肿，小的囊肿与根尖周肉芽肿难以区别，大的囊肿可见较大圆形透射区，边界很清楚，周围有一圈致密骨形成的阻射白线；根尖周致密性骨炎表现为根尖部骨质局限性的致密阻射影像、无透射区，下颌后牙多见。临床上光靠X片区分囊肿和肉芽肿不太可靠，病检最准确。考影像时小的是肉芽肿，大的是囊肿。肉芽肿、脓肿、囊肿的临床表现有时难以区分，但治疗方法一样，可统称为慢性根尖周炎，不过这三种类型的区分可助于判断预后；致密性骨炎一般无自觉症状，常偶然发现。另外，要注意区分非牙源性的颌骨囊肿或其他肿物，鉴别要点是牙髓有无活力，必要时可做CBCT。第六章 牙髓病和根尖周病治疗概述治疗原则和计划：原则是保存活髓（对可复性牙髓炎或年轻恒牙）、保存患牙（保不了髓就保牙，后期做冠修复）。治疗计划，首先应缓解疼痛，然后对主诉患牙进行牙髓治疗、对其他患牙拔除或治疗、处理根管治疗失败的患牙，最后进行牙周治疗、修复治疗。注意与患者沟通，要告知：牙髓治疗有失败的可能；术后可能有疼痛，必要时服止痛药；保髓治疗后出现自发痛、夜间痛等加重的症状，立即复诊。病例选择：注意对患者身心状态考察。生理上，注意患者年龄、健康状态（心血管，凝血，糖尿病，癌症，艾滋，妊娠，过敏）；心理上，注意缓解患者恐惧焦虑，有无非典型性牙痛、孟乔森综合征。牙髓治疗前需要对患牙进行评估。（1）考察有无变异：牙长度异常（前牙19~25mm，后牙18~20mm），根管形态异常（S形，闪电形），根管数目异常，髓腔钙化，牙根吸收，临近组织（上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管），其他影响因素（牙位前后、方向，张口度）.（2）有无保留价值：牙折，或余留硬组织太少，没必要保牙；无咬合功能的，也可拔掉做修复。（3）牙周治疗：牙周牙髓联合治疗，华西重症牙周病患者很多，经常让病人先去洗牙。（4）既往治疗：是否既往牙髓治疗不完善导致残髓炎等，这时再治疗难度较大。另外，牙髓治疗前要用橡皮障或棉卷隔湿，注意器械消毒、无菌操作。为了减轻疼痛，需要进行一些操作。可选的有局麻、失活。（1）局麻：注射方法包括局部浸润麻醉/骨膜上浸润麻醉（适用于上下颌前牙、上颌前磨牙/磨牙、乳牙，但对急性炎症期效果不好。0.6~0.9ml，等待3~4min），阻滞麻醉（上颌磨牙、下颌磨牙，及浸润麻醉无效的下颌前牙），牙周韧带内注射（其他麻醉效果不佳，或血友病，但不适用于严重牙周病。注射时应有阻力感，多根牙每根分别注射。0.2~0.4ml），牙髓内注射（其他麻醉效果不佳，或牙周韧带内注射的追加麻醉。先入穿髓孔麻醉冠髓，然后沿根管进针推药到根髓。缺点是疼痛明显），骨内注射及中隔内注射（先浸润，然后球钻在密质骨钻孔，针头进入患牙远中牙槽中隔）。注意不要向感染组织内推药，而应用阻滞麻醉。（2）失活：用化学制剂封于牙髓创面，使牙髓组织坏死，一般用于麻醉效果差或麻醉过敏者。失活剂一般为多聚甲醛或金属砷。多聚甲醛使血管扩张、形成血栓、牙髓坏死，还可凝固蛋白，封药时间为2周；砷剂作用只需1~2天，但毒性无自限性，不能用于根尖孔发育不全者。失活前，注意提醒患者及时复诊，以挖匙活球钻暴露牙髓（不必彻底去除腐质），擦干后取小球钻大小失活剂放入穿髓孔（一定要接触到牙髓；出血者可用肾上腺素棉球），最后氧化锌丁香油封洞，不要推动失活剂。牙髓根尖周病的应急处理：（1）开髓引流：麻醉下初步预备，双氧水+次氯酸钠交替冲洗，放无菌棉球，1~2天复诊。（2）切开排脓：急性根尖周脓肿的骨膜下或黏膜下脓肿期应局麻/表麻下切开排脓，黏膜下脓肿切开时机为急性炎症第4~5天、波动感明确，或穿刺回抽有脓时。注意不要过早或过晚切开。（3）去除刺激：外伤、化学药物引起的根尖周炎，去除刺激后反复冲洗，重新封药或封无菌棉球。根管超充，应去除根充物、封药安抚后择日再充填。（4）调合：外伤引起的急性根尖周炎或死髓牙，都应降低咬合，使患牙休息/减少牙裂风险。（5）消炎止痛：服用消炎止痛药，或局部用氧化锌丁香油酚。第七章 活髓保存与根尖诱导成形术分为盖髓术、牙髓切断、根尖诱导成形、根尖屏障。后两者用于牙根未完全形成的年轻恒牙。1.盖髓术：分直接盖髓和间接盖髓。（1）直接盖髓：多用于外伤性、机械性露髓牙（根尖孔未发育完全的，或根尖孔已发育完全但穿髓孔<0.5mm；但对轴壁穿髓的，牙本质桥隔断冠髓血供，不能直接盖髓、而应活髓切断），不用于龋源性露髓牙（但有时备洞意外穿髓可立即用）、不可复性牙髓炎、根尖周炎。原理是牙髓细胞受刺激后分化为成牙本质细胞样细胞。常用的盖髓剂有氢氧化钙和MTA：氢氧化钙接触牙髓——牙髓凝固性坏死——下方炎症反应、形成牙本质桥，另外还可激活成牙本质细胞碱性磷酸酶、促进硬组织形成；MTA（无机三氧化物聚合物，mineral trioxide aggregate），也是产生牙本质桥。操作过程，局麻下备洞封药（氢氧化钙/MTA+氧化锌丁香油）即可。应半年复查一次、复查两年，有异常时及时根管治疗。（2）间接盖髓：刺激牙髓形成修复性牙本质。适用于近髓的患牙，可复性牙髓炎，区分慢性牙髓炎和可复性牙髓炎的诊断性治疗。操作过程，局麻下备洞封药（氢氧化钙+氧化锌丁香油，或仅氧化锌丁香油）。2.牙髓切断术：弃车保帅，切除炎症牙髓、盖髓剂覆盖，保留正常牙髓。根据盖髓剂，可分为氢氧化钙和甲醛甲酚（用于乳牙，固定下方的牙髓组织），这里仅介绍氢氧化钙。氢氧化钙牙髓切断术适用于根尖未发育完全的年轻恒牙，可为龋源/外伤/机械性露髓。操作过程是揭开髓室顶，用锐利挖器或球钻将冠髓从根管口处切断（单根牙大概在牙颈缘稍深处），去净髓室内的细小牙髓组织纤维，此为全部切断；只去除炎症牙髓则为部分切断。出血可用肾上腺素棉球，注意不要用干棉球直接接触出血点压迫（容易粘住），操作中不要使用气枪。最后用厚1mm的氢氧化钙/MTA盖髓（注意不要压到牙髓里面）+氧化锌丁香油封洞。由于潜在并发症有坏死、钙化、内吸收，因此要定期复查。3.根尖诱导成形术（apexification）：对牙根未完全成形、有牙髓/根尖周病的年轻恒牙，在消除感染或治愈根尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和/或根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育、根尖孔缩小或封闭。这类牙一般是外伤或畸形中央尖磨损导致牙髓坏死，牙根未发育完成，或牙根已发育完成但根尖孔开放（可能有喇叭口/平行/内聚状）。由于无生理根尖孔，难以根管治疗，以前使用倒充填效果也不好，后来使用氢氧化钙根尖诱导成形，可以保存患牙及其功能。适用于牙根未完全成形的年轻恒牙，牙髓病变已波及根髓，或牙髓全部坏死（可并发根尖周炎），其中带根尖周炎的病例治疗难度大。根尖诱导成形的机制：牙齿萌出时牙根只发育了1/2~2/3，萌出后继续发育。根尖诱导依赖的组织和机制有3种，首先是根尖部残留的生活牙髓和牙乳头，二者都可分化为成牙本质样细胞；其次是根尖周炎控制后，上皮根鞘也可使根端闭合。操作过程和根管治疗的预备、消毒、充填类似，只是加强了根管消毒、增加了药物诱导。治疗过程主要可分为两个阶段，首先消除感染、控制根尖周病变，然后根管充填、封闭根尖孔。根据牙原本的发育情况，治疗时间在6月~2年。具体操作如下：（1）根管预备：备洞、开髓，确定根管长度，用3%双氧水与生理盐水反复交替冲洗，去净感染组织，但要注意保留根尖活髓。急性根尖周炎的患者备完洞后先引流，消退后再封药并继续治疗。（2）根管消毒：干燥根管，用氢氧化钙放到根管内，氧化锌丁香油暂封，每周更换，直到无症状。（3）药物诱导：去除根管内封药，然后充填诱导根尖成形的药物，如Vitapex（氢氧化钙制剂），大概插入根管到根尖1/3处、注入糊剂，见糊剂从根管口溢出后边注射边退出、使制剂充满根管，拍X片检查效果。除了Vitapex这类氢氧化钙制剂，还可使用磷酸钙、碘仿制剂等，但首选氢氧化钙。（4）暂时充填：诱导药物充填效果不错，则用氧化锌或玻璃离子严密充填，注意微渗漏。（5）随访：每3~6个月复查一次，直至根尖形成或根端闭合。注意有无疼痛、叩痛、肿胀、瘘管、松动，拍片检查诱导药物是否有吸收，有吸收时及时重新进行药物诱导。（6）根管充填：根尖形成或根端闭合后，进行常规根管充填，之后随访。操作过程中有一些注意事项。首先，一定要清除感染、保留活髓；其次，把握根尖长度（由于没有生理根尖孔，一定要通过X片确定工作长度），勿将感染物质推出根尖孔（根管锉紧贴根管壁）；掌握充填时机，根尖周病变控制、根尖形成或根端闭合后再进行充填。最后根尖成形的类型可分为4种：根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭；管腔无变化，根尖封闭；X片上见牙根未发育，根管内探测有阻力，说明根尖处有钙化屏障；X片见根端1/3处形成钙化屏障。4.根尖屏障术：对无生理根尖孔的年轻恒牙，将MTA置入根尖、硬固后形成根尖止点的技术。适用于牙髓坏死或伴根尖周炎，根尖孔未发育完全的恒牙，及经过长期根尖诱导但未形成根尖屏障的恒牙。操作步骤：（1）清理根管，开髓备洞，清理去除坏死牙髓，测量工作长度并拍试尖片。（2）化学预备，即根管消毒，用次氯酸钠或氯己定配合超声反复冲洗。有根尖周炎的病例，可用氢氧化钙糊剂对根管消毒、直到根尖周炎控制。（3）放入MTA，去除根管内的氢氧化钙或其他药物，干燥根管，在手术显微镜下用MTA专用输送器将新鲜调制的MTA置于根尖部，用垂直加压器适当加压，将根尖4~5mm压紧，用纸尖清理中上端MTA。然后放湿棉球为MTA硬固提供湿润环境（勿直接接触），上暂封，拍X片确认MTA充填效果。（4）根管充填，1~2天后复诊（MTA硬固需要5h左右），用根管锉探查MTA硬度，若不硬则清理后再次放入MTA；若够硬，则常规根管治疗。（5）定期随访，每3~6个月复查，复查时注意有无临床症状、牙折，拍X片检查根尖周情况。预后上，MTA根尖屏障术后绝大多数患牙能形成良好的根尖封闭，部分病例中可观察到根尖孔形成钙化屏障而闭合。年轻恒牙的根管壁较薄、易折，有观点认为可对根管行树脂充填。最后，近年来还有较新的牙髓血运重建术，即在完善消毒后，利用根管内血凝块为干细胞增殖分化提供良好微环境，促进牙根继续发育。但目前该技术暂无统一标准，且缺乏长期随访资料。
步骤/目录： 第零章 小知识 第一章 概述 第二章 病因及发病过程 第三章 临床表现与诊断 第四章 龋病治疗 第五章 银汞合金充填 第六章 牙体缺损的粘结修复 第七章 临床实际操作 1.询问病情及其他 2.根据病情分类治疗 3.窝洞预备 4.垫底充填及修形抛光 5.根面龋的治疗 6.龋病治疗的并发症及处理本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/26/，转载请注明出处。本文的目的是系统性介绍龋病的概念，病因，治疗及诊断。本文写作日期为2022年8月2日。第零章 小知识1ppm=1mg/L两颗前牙的邻接面都龋损（III类洞），应一同预备和充填，预备时先预备较大龋损（书上说可保留更多牙体组织，笔者不太懂为什么，有高人解释说可能是因为备完大洞后可活动范围大，备小洞时从邻面方向进入受到限制比较小），充填时则先充填较小窝洞（可能因为先充小洞可为大洞形成邻面提供参考）。外伤性牙折需要牙体修复时，只预备斜面，不要进一步备洞；磨损或酸蚀症等缺损，也是仅将洞壁磨粗糙、备一下斜面即可。临床上暂封一般指Cavit，一种不含丁香油的成品暂封材料，外观上是约4x4x4cm的圆柱形小桶，使用时用镊子尾部挖一点材料放到治疗盘中备用。其他牌子暂封的有IRM、Ceivitron等。第一章 概述龋病，tooth decay 或 dental caries ，指在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的疾病。主要病理改变为无机物脱矿、有机物分解。从颜色上，早期龋病白垩色——黄褐色或棕色——缺损。唐代《新修本草》银膏补牙——银汞合金。龋病流行病学概念：患病率，在调查时点，一定人群中的患龋频率；发病率，在特定观察期间（一般以年为单位），特定人群新发病（患龋）的频率；DMF（decayed-missing-filled，龋失补），指龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数总和；DMFT（tooth），指受检人群中人均患龋的牙数；DMFS（surface），指受龋累及的牙面数。龋病好发：恒牙，下6（22%）、下7（10%左右）、上6、上7、4/5、8、上前、下前；乳牙，下5、上5、4、乳上前、乳下前。患龋率，乳下前>恒下前。牙面上，咬合>邻面>颊面。下6：合>颊>近>远>舌，上6：合>近>腭>颊>远，上2：舌>唇。龋病发病率随着人类食物摄入增加而增加。我国目前应对龋病的重点工作是推广窝沟封闭。第二章 病因及发病过程牙菌斑，分龈上菌斑（G+占61.5%）、龈下菌斑（G-占52.5%）。下文的菌斑一般指龈上、平滑面菌斑。平滑面牙菌斑从牙表面向外的3层结构：菌斑-牙界面（细菌位于获得性膜上方，但有时获得性膜缺失、细菌直接接触牙面）、中间层（又分稠密微生物层、菌斑体部，前者为稠密的球菌样微生物，厚3~20个细胞深度；后者由各种微生物构成，常呈丛状，占牙菌斑的大头）、菌斑表层。除了平滑面牙菌斑还有窝沟菌斑。牙菌斑的形成：获得性膜形成和初期聚集、细菌迅速生长繁殖、菌斑成熟。获得性膜形成和初期聚集：唾液蛋白或糖蛋白吸附到牙面（或修复材料、义齿、玻璃表面）形成的生物膜（biofilm）称为获得性膜（acquired pellicle）；清洁牙面后20min内即可由无结构物质形成拱形团块，厚5-20μm，即获得性膜；细菌通过表面受体与获得性膜结合。接触碳水化合物后，所有细菌均产酸——pH下降，能产酸的细菌减少——pH下降到5.4~5.5（釉质开始溶解）时，变异链球菌和乳杆菌等少数细菌继续产酸。韦永菌（G-）将乳酸转变为弱酸，减少脱矿。牙菌斑中大部分为G+兼性厌氧菌，主要为链球菌，血链球菌占10%，还有变异链球菌等。随龋病进展，血链球菌、韦永菌减少，变异链球菌、乳杆菌、放线菌、酵母菌增多。牙菌斑中的细菌可合成胞外多糖，在外源性糖原缺乏时维持产酸。变异链球菌是最受关注的致龋菌。牙菌斑的致龋作用：细菌代谢碳水化合物产酸，菌斑屏障、聚酸，局部pH下降，硬组织脱矿。蔗糖（葡+果）易致龋，高频进食易致龋。狗牙呈圆锥形、缺少窝沟、牙间隙宽，不易患龋。釉质龋早期，表层比表面下层更抗龋：表面下层脱矿，表面层pH更高、再矿化。龋病的其他因素：年龄，患龋风险高（婴幼儿~24岁）-低-高（青年~老年）；患龋率女性>男性；种族有一点影响。龋病病因，四联因素理论（细菌、食物、宿主、时间），细菌：主要是变异链球菌，其次是某些乳杆菌、放线菌，主要利用蔗糖产酸，pH5.5以下釉质脱矿；食物：主要蔗糖；宿主：主要是唾液，牙的形态结构，全身状况；时间：龋病进展需要时间。第三章 临床表现与诊断正常釉质呈负性内在双折射，龋病后釉质呈形成双折射。釉质龋的分区：透明带，损害进展前沿；暗带；损害体部；釉质表面层（早期相对完整）。奎宁作浸液可看到暗带、透明带，水作浸液可看到表面带、体部。龋病病理过程可分为6期：1.釉质表层下出现透明带，此时临床表现、X线片都无法发现；2.透明带扩大，部分区域有再矿化，中心部出现暗带；3.临床表现为龋白斑，此时暗带中心出现损害体部，损害体部相对透明，芮氏线、釉柱横纹明显；4.损害体部着色，临床表现为棕色龋斑；5.龋病进展到釉牙本质界，病损侧向扩展，临床表现为蓝白色；6.龋洞形成。牙本质龋（牙髓-牙本质复合体）：龋损到达釉牙本质界，侧方扩展，形成锥形损害，底在釉牙本质界、尖指向牙髓。牙本质龋的分层：1.坏死区，质地较软、易去除；2.感染层，微生物已渗透入牙本质小管；3.脱矿区（又称革样牙本质），矿物盐溶解、牙本质小管相对完整，深层的大部分组织无菌；4.硬化层（龋病进展较慢时才有），牙本质小管变窄或闭合；5.第三期牙本质（又称修复性牙本质）。牙骨质龋：呈浅碟形，一般发生在牙龈退缩、根面自洁作用较差的部位。根部龋，指牙骨质龋波及牙本质，此时牙本质的变化、分层与慢性冠部龋类似。脱矿：在酸的作用下，牙齿矿物质溶解，钙、磷酸盐等无机离子从牙中脱出；再矿化：钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面。可通过 除去致龋底物（如木糖醇代替蔗糖），仔细刷牙去除牙菌斑，应用氟离子。龋病的分类，按进展速度和发病情况分为急性龋、慢性龋、继发龋，急性龋（又称湿性龋）：多见于儿童或青年，进展快，修复性牙本质来不及形成或形成较少，牙髓易感染，病变组织颜色较浅（浅棕色），质地软且湿润；猖獗龋（猛性龋），一种急性龋，多数牙在短期内同时患龋，常见于颌面、颈部受放射治疗的患者（放射性龋），也可见于干燥综合征。慢性龋（又称干性龋）：是最常见的类型，进展慢，病变组织颜色深（黑褐色），病变组织较干硬；静止龋，指龋病进展到一定阶段，由于隐蔽部位变得开放等原因，龋病停止、损害保持原状，比如合面龋磨损后，邻面龋的邻牙拔除后。继发龋：充填体或窝洞周围的牙体破裂，或者修复材料与牙体不密合，形成缝隙，或者去龋坏时没去干净，产生龋病。窝沟分类：1.V型，顶部较宽，底部逐渐狭窄，占34%；2.U型，顶部到底部宽度几乎相同，14%；3.I型，一条非常狭窄的裂缝，19%；4.IK型，裂缝非常狭窄且底部有宽的间隙，26%；5.其他，7%。龋病按损害部位，分窝沟龋、平滑面龋。窝沟龋：指磨牙、前磨牙合面，磨牙颊面沟，上颌前牙舌面的龋损；窝沟龋发生时，先在侧壁发生损害、然后扩展到基底，可呈锥形（底朝牙本质，尖朝釉质表面），从外观上看龋损范围却不大，称潜行性龋。平滑面龋：分邻面龋（近远中触点处）、颈部龋（颊舌面，靠近釉牙骨质界），平滑面龋也呈锥形，但尖向牙本质、底向釉质表面。龋病按病变深度分为浅龋、中龋、深龋，临床常用。1.浅龋：在牙冠部为釉质龋或早期釉质龋（患者一般无主观症状），在牙颈部为牙骨质龋和/或牙本质龋；浅龋可与釉质钙化不全（白垩状损害，出现在牙面任何部位，而浅龋有好发部位）、釉质发育不全（釉质缺损甚至牙冠缺损，可呈黄褐色，但损害局部硬而光滑，病变呈对称性）、氟牙症（对称性分布，可参考地区流行情况）相鉴别。2.中龋：形成龋洞，呈黄褐或棕褐色，一般会出现主观症状（有些患者可完全无主观症状），患者可对酸甜、冷热刺激敏感，刺激去除后症状立即消失；可形成修复性牙本质。3.深龋：龋洞到达牙本质深层，注意与可复性牙髓炎、慢性牙髓炎鉴别。龋病的诊断方法：1.视诊，观察有无黑褐色改变和白垩色斑点，有无腔洞，对邻面龋，可从合面观察边缘嵴有无颜色改变。2.探诊，用尖头探针探测疑似龋损部位有无粗糙、勾拉或插入的感觉；探测洞底或牙颈部的腔洞有无变软、酸痛、过敏、剧烈探痛；探测龋洞部位、深度、形状、是否穿髓。邻面可用牙线从合面滑进牙间隙、然后自牙颈部拉出，检查牙线有无毛刺撕裂。3.刺激实验，患者可能对冷热、酸甜刺激敏感、出现酸痛，可做冷热刺激实验、电活力测定。4.X线片，可检查邻面龋、继发龋、隐匿龋。5.透照，用光导纤维装置，对前牙邻面龋洞尤为有效。第四章 龋病治疗龋病治疗的目的是终止病变发展，保护牙髓，恢复牙齿的形态和功能，维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系；治疗的原则是针对龋损的不同程度、采用不同的治疗方法。1.早期龋，未出现明显牙体缺损的，可采取非手术治疗。2.出现组织缺损，采用修复治疗方法。另外深龋近髓时，应首先判断牙髓状态、采取保护性治疗措施，再行修复治疗。修复治疗时应尽量保留正常的牙体组织。非手术治疗，适用于：1.釉质早期龋、无牙体缺损。2.釉质早期龋，龋洞较浅，且损害表面不承受咀嚼压力、不在邻面触电内。3.静止龋，致龋环境已消失（合面龋，磨损后点隙消失；邻面龋，邻牙拔除后）。4.龋病已造成实质性损害，但龋齿在口腔内保留时间不长（如一年内将被恒牙替换的乳牙），或该牙无功能（如正畸治疗将拔除，或者无咬合的8）。非手术治疗的方法分为药物治疗、再矿化治疗、预防性树脂充填。临床上由于患者一般都是有主观症状才来，非手术治疗用的少。药物治疗，适用于：1.恒牙釉质早期龋，无龋洞。2.乳牙龋，1年内将被恒牙替换。3.静止龋。常用药物：1.氟化物，对软组织无腐蚀、不使牙变色。2.硝酸银，对软组织腐蚀性强，可使牙齿变色，只用于乳牙、后牙，不用于牙颈部龋。治疗方法：1.用石尖磨除浅龋。2.清洁牙面，去除菌斑牙石。3.隔湿、吹干牙面。4.涂药。再矿化治疗，再矿化液一般由钙磷氟等组成，pH为7，适用于：1.光滑面早期龋，白垩或褐色斑。2.龋易感者预防用。使用方法：1.漱口液。2.局部应用，浸药棉球放置于患处几分钟，反复3~4次。预防性树脂充填，区别窝沟封闭（窝沟封闭用于无龋牙，预防性树脂充填用于龋齿或可疑龋齿），目前常用的树脂是Bis-GMA（双酚A双甲基丙烯酸缩水甘油酯），适用于：1.窝沟微小龋坏，未累及牙本质。2.窝沟可疑龋，磨开窝沟后探查备洞、使用窝沟封闭剂充填。使用方法：参考复合树脂充填。补充：釉质成形术，小手术，用火焰状车针磨掉合面的浅沟裂、形成光滑碟形表面，以利于清洁。磨去部分应小于釉质厚度的1/3。牙体修复的生物学基础：无基釉：没有牙本质支持的釉质。为了防止无基釉形成，备洞时注意侧壁与釉柱方向平行。牙髓牙本质复合体：越靠近髓腔、越年轻力强，牙本质小管直径越大、密度越高。2mm牙本质可减少有毒物质对牙髓75%的影响，1mm-90%，2mm-牙髓反应很小。修复性牙本质，形成速度在1.5-3.5μm/d。硬化性牙本质（又称透明牙本质，因折光率差异），牙本质小管内的成牙本质细胞突变形、矿物盐沉着、封闭牙本质小管。死区：黑色牙本质，其中成牙本质细胞突变性分解、牙本质小管内充满空气。牙骨质：釉牙骨质界可分为3种，60%是少许牙骨质覆盖在釉质上，30%是骨质、釉质端端相连，10%是二者不相连、牙本质暴露。牙骨质的酸蚀粘结效果差。牙周组织：牙体修复过程中注意恢复牙体正常外形，勿形成悬突，形成正常的咬合，与邻牙形成正常接触关系，减少手术器械对牙周组织的损伤。牙体修复与材料选择的原则：牙体修复的原则，1.去净龋坏（减少细菌），避免继发龋。2.尽量保留健康牙体组织，保护牙髓牙本质复合体。3.注意抗力形和固位形，防止牙体/充填体折裂或充填体松动。充填材料选择的原则：目前的充填材料主要有银汞合金、复合树脂、玻璃离子、复合体等。1.前牙保持美观，选择牙色材料如复合树脂、玻璃离子。2.后牙保证机械强度、耐磨，选择银汞合金、后牙复合树脂等。3.龋易感患者用含氟材料（玻璃离子等）。4.患者经济、美观要求。5.对合牙有金属，该牙尽量不用银汞合金，以避免产生电流。窝洞分类：G.V.Black分类法，I类，牙面点隙沟裂，仅包括点隙沟裂（磨牙、前磨牙合面，上前牙腭面，下磨牙颊沟，上磨牙腭面）；II类，后牙邻面（只要包括一个邻面就是II类洞，不分单面、双面、复杂洞）；III类，前牙邻面未累及切角；IV类，前牙邻面累及切角；V类，所有牙唇/颊面、舌面颈1/3处（仅含唇/颊面的单面洞）；VI类（后来补充），前牙切嵴或后牙牙尖。按牙面也可对窝洞分类，分单面、双面、复杂（涉及2个以上牙面）。窝洞命名：切缘I（incisal），合面O（occlusal），唇面La（labial），舌面L（lingual），颊面B（buccal），近中面M（mesial），远中面D（distal），腭面P（palatal）。唇颊面可统一写为F。窝洞结构：1.洞壁，分侧壁（与牙面垂直）和髓壁（洞底、靠近牙髓）。侧壁以靠近的牙面或组织命名，如颊/龈/舌/近中/远中/切/合璧；髓壁中，与牙体长轴平行的称为轴壁。2.洞角，分线角（两壁相交）和点角（三壁相交），以构成的各壁联合命名，如轴髓线角、颊轴龈点角。3.洞缘，侧壁与牙面相交形成。抗力形：使充填体和余留牙体组织有足够抗力、承受咬合时不折裂。主要包括 1.洞深，窝洞越深，充填体强度越大，但牙体强度越小。一般洞深在釉牙本质界下0.2~0.5mm处（进入牙本质的深度，合面不超过0.2mm，平滑面0.5mm，根面0.8mm），合面洞（釉质厚、咬合压力大）一般1.5~2mm，邻面洞（釉质薄、咬合压力小）一般1~1.5mm。银汞合金最小要求1.5mm厚度。2.盒状洞，底平壁直，如果洞底为圆弧状则充填体容易移动。一般对于较小、不承担咬合压力部位的龋损可使用改良型预备法，这时也可不要求底平壁直、仅去除龋坏。3.阶梯，指双面洞（一般是指带合面的双面洞，因为不带合面的双面洞阶梯在垂直轴壁方向不太承力）时，轴髓线角处形成阶梯，使咬合压力（在充填体内传递时）由合面的髓壁及邻面的龈壁共同分担。注意轴髓线角应圆钝，邻面龈壁与牙长轴垂直、洞深至少1mm。4.窝洞外形，洞缘呈圆缓曲线，避开承力的尖、嵴。5.避免无基釉，无基釉容易折裂，所以侧壁要和釉柱方向平行；已经形成的无基釉可以去除。6.调合，对薄壁弱尖、咬合过紧的患者，可适当降低牙尖高度。固位形：防止充填体移位、脱落的性质。主要包括 1.侧壁固位，底平壁直即可。2.倒凹固位，一般做在牙尖下方附近；固位沟，在有一定厚度的牙本质侧壁上做（不要做到釉质上形成无基釉了）。有些洞，沿釉柱方向做的洞自然会形成口小底大的结构，就可不做倒凹、固位沟。3.鸠尾固位，在双面洞上，比如邻合洞，后牙邻合洞在合面做鸠尾、前牙邻面洞在舌面做鸠尾。但是鸠尾磨除的正常组织较多、主要用于银汞合金，实际临床不怎么做。4.梯形固位，邻合面洞的邻面做成龈方大于合方的梯形，和鸠尾一个道理。深龋的治疗：深龋的治疗原则：1.去净龋坏：一般龋病需要去净龋坏软化部位（尽量不穿髓），因为这里其中有细菌、不去净就盖上的话容易继发龋。如果急性龋，软化牙本质中的细菌不多，有穿髓风险时可以留一点。若不好判断是否去净龋坏组织，可染色（如1%酸性品红丙二醇，龋坏组织会染成红色）。2.保护牙髓：减少对牙髓刺激，用挖器挖软龋、用球钻去龋、用探针探龋时，能不向髓轴壁加压就不加压，动作注意轻柔。3.正确判断牙髓状况：牙本质小于0.2mm时牙髓中即可发现细菌，但临床上很难估计，一般通过询问病史，有无自发痛/激发痛/延缓痛（刺激去除后痛），结合视、探、叩诊，或做温度测试、电测试、X线检查。深龋的治疗方法：分为垫底充填、安抚治疗、间接盖髓。垫底填充：窝洞预备好后一次充填。适用于无自发痛、延缓痛，激发痛不严重，能去净龋坏的龋齿。去除龋坏后只需将侧壁磨平，洞底不平切勿磨平（避免穿髓）、后续用垫底材料填平，倒凹也在垫底后做（否则倒凹也被埋住），充填后若患牙压力大可适当降低咬合。垫底，分双层垫底（下层为氧化锌丁香油，上层为磷酸锌）、单层垫底（聚羧酸锌或玻璃离子）。安抚治疗：将药物封入窝洞、使牙髓充血恢复正常。适用于无自发痛但激发痛明显，备洞时极其敏感者。方法为尽量去除龋坏、清洁窝洞后，放置丁香油酚/抗生素小棉球，加暂封，1周后复诊，若牙髓不再充血、恢复正常即可垫底充填或间接盖髓，否则进行根管治疗。丁香油酚/抗生素小棉球可替换为氧化锌丁香油酚，这时复诊时上次封的氧化锌丁香油酚可留一薄层垫底、上面加磷酸锌。间接盖髓：用盖髓制剂（氢氧化钙或MTA，MTA即三氧化矿物凝聚体）覆于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，保存全部健康牙髓。适用于软化牙本质不能一次去净，牙髓牙本质反应下降、无明显主观症状。对急性龋，洞底可保留少量软化牙本质，窝洞干燥后放氢氧化钙、用双层/单层垫底封洞，观察1~3个月；对慢性龋，处理相同，不同在于观察3~6个月，且复诊时若可垫底填充，应去净软化牙本质。根面龋的治疗：根面龋的特点：牙龈退缩、根面暴露。龋病进展缓慢，病变较浅（浅而广），龋坏部位呈浅棕色或褐色、边界不清的浅碟状；根面龋进一步发展，病变向根尖/冠方牙本质发展（一般不向釉质发展）；早期患者可无自觉症状。根面龋的治疗：分保守治疗和充填治疗。根面龋的保守治疗：适用于1.深度限于牙骨质或牙本质浅层。2.龋坏部位易于自洁或清洁。3.龋洞质地硬、颜色深，处于静止状态。治疗方法是用器械去除菌斑软垢、砂石尖磨光、氟化物处理（就是龋病非手术治疗中的药物治疗）。根面龋的充填治疗：充填治疗的原则：1.去净龋坏，避免激惹牙髓（离髓腔近），可用低速球钻轻柔间断研磨。2.制备洞形，根面不直接承受咬合力且近髓，去净软组织后尽可能保留正常牙体，可将窝洞做成口小底大或固位沟固位。若牙根形成环形龋，充填后应做全冠；若环形龋破坏太多，不论有无牙髓症状、都应根管治疗+根管桩+冠修复，以加强牙体强度。根面龋窝洞消毒用75%乙醇（酚类制剂影响填充材料聚合）；根面龋填充，用氢氧化钙垫底+复合树脂或不垫底+玻璃离子，填充时注意严密隔湿。第五章 银汞合金充填银汞合金几乎不用，只讲窝洞预备。窝洞预备的原则：1.去净龋坏（指去净有细菌的龋坏组织，无菌的脱矿层可不去除，但临床难以区分有无菌），不去净容易继发龋。临床通过硬度、着色判断，主要是软的牙本质没有穿髓风险时应去净，已变色但质硬的牙本质可不去除。2.保护牙髓，钻针间断操作、用水冷却，勿向髓腔加压，了解牙体髓腔形态及增龄性变化。3.尽量保留健康牙体，窝洞的扩展程度尽量小，龈缘只扩展到健康牙体组织，尽量不做预防性扩展。4.关注患者的全身状况。窝洞预备的基本步骤：1.开扩洞口。对于口小底大的龋坏，去除洞口的无基釉；后牙邻面龋累及触点时，可从合面的边缘嵴入手，未累及触点则从颊舌侧入手；前牙邻面洞，靠近舌面就从舌面进入（保留唇面美观），靠近唇面就从唇面进入（保留边缘嵴，利于承力）。2.设计并预备洞形。外形设计有一些原则：以病变为基础，洞缘要扩展到健康牙体组织，外形线尽量避开牙尖、嵴等承力部位（避不开就降低咬合），外形呈圆缓曲线，为了便于清洁，窝洞在邻面的颊舌洞缘要在接触区外、窝洞龈缘距离邻牙至少0.5mm。另外，进入牙本质的深度也有要求，合面窝洞进入不超过0.2mm，平滑面0.5mm，根面0.8mm。3.制备抗力形和固位形。4.制备洞缘。避免无基釉，复合树脂的洞缘可做短斜面加强粘结。减轻备洞疼痛：1.高速、间断、轻柔切割牙本质。2.不行的话可做局麻（浸润或阻滞）。3.化学去龋。术区隔离：隔离唾液，保持视野清晰。常用方法有：1.棉卷隔离，在患牙唇/颊侧前庭沟和舌侧口底放两个棉卷。放在唾液腺导管开口处更有效。棉卷可随时更换。2.吸唾器，配合棉卷。注意勿紧贴黏膜。3.橡皮障，费时但效果好，使用方法见后。4.可选择的辅助隔离：排龈线，沾一些止血药物后放在龈缘，用于术区在龈缘附近；开口器，减轻病人开口疲劳，一般是梯形结构、厚度比后牙略厚，患者咬在操作区对侧的后牙处。3.药物，如阿托品减少唾液分泌，几乎不用。窝洞消毒：可以75%酒精。目前的观点认为即使不消毒、封上后细菌也活不了、不会继发龋，所以也可以只彻底清洗、不消毒。窝洞封闭、衬洞及垫底：1.封闭，是用一些封闭剂涂在窝洞壁、封闭牙本质小管、阻止细菌侵入，还可减少微渗漏，用银汞合金的话一般用树脂粘结剂封闭。2.衬洞，在洞底衬上一层隔绝化学刺激、减轻温度刺激、有治疗作用的衬洞剂，厚度一般小于0.5mm，常用的有氢氧化钙（用于近髓或疑似穿髓）、玻璃离子（对牙髓刺激小，可释放氟）、氧化锌丁香油酚（对牙髓有安抚作用）。3.垫底，指在髓壁、轴壁垫上厚度足够（>0.5mm）的材料，以隔绝或减轻化学、温度、电流、机械刺激，同时垫平洞底（因为实际上为了保留正常牙体、防止穿髓，深龋窝洞洞底只去除龋坏即可，底平壁直的底平是通过垫底做到）。常用的有氧化锌丁香油酚、磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子。银汞合金需要制备的深度、宽度较大；无粘结性、主要靠机械固位；磨除正常牙体组织较多（有时需要做鸠尾等）；美观性差；可塑时间短（调制后20min内）；容易微渗漏等。现在复合树脂材料的发展基本可替代银汞，所以临床已经不做了，但还是经常遇到有银汞充填体的患者。最后补充一下慢性汞中毒的症状：易兴奋症，震颤，口腔炎。第六章 牙体缺损的粘结修复粘结指两个同种或异种固体物质，在两者表面间的第三种物质作用下牢固结合的现象，其中第三种物质称为粘结剂。粘结力的来源可分为物理性、化学性、机械性，机械性粘结力指界面的倒凹或不规则结构对材料产生的锁扣作用。从微观来看，牙体粘结（指粘结剂与牙体之间、粘结剂与修复材料之间）主要靠机械粘结，并且产生锁扣作用的微观结构大概在10μm左右。牙体粘结的发展：第一~三代粘结系统实际上不能用于临床。第四代时出现了全酸蚀（用一种酸蚀剂同时处理釉质和牙本质）、牙本质湿粘结（操作难点）的理论，粘结强度17~25MPa，粘结步骤分为酸蚀冲洗、预处理牙本质、粘结三步；第五代将将预处理和粘结合为一步，同样需要酸蚀冲洗；第六代将酸蚀和预处理合为一步，酸蚀后不需要冲洗，后来第六代改良型是将自酸蚀预处理剂和粘结树脂在使用前混合（还是两个瓶子），实际上是一步；第七代则只有一瓶，是真正的一步。需要注意，不是代数越高粘结力最强，实际上酸蚀冲洗提供的粘结力是最强的、也是最适用的，只是其有操作难点（湿粘结）。粘结分釉质粘结和牙本质粘结。釉质粘结系统由酸蚀剂（30%左右磷酸凝胶）、粘结剂（低粘度疏水性树脂，如Bis-GMA，即双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯）和复合树脂（或玻璃离子、复合体）组成，酸蚀时，釉柱和釉柱周围矿化程度不同，酸蚀脱矿程度也不同，形成粗糙表面及微孔，低粘度粘结剂深入微孔、形成大树脂突和微树脂突，粘结剂在另一侧与复合树脂等材料聚合，产生化学粘结。牙本质粘结系统，可分为酸蚀-冲洗粘结系统和自酸蚀粘结系统，酸蚀-冲洗粘结系统分为三步法（酸蚀冲洗、预处理、粘结）或两步法（预处理和粘结合为一步），共同点是酸蚀后需要冲洗、需要牙本质湿粘结；自酸蚀粘结系统则分两步法（自酸蚀预处理+粘结）和一步法（三合一）；酸蚀冲洗和自酸蚀粘结系统的区别：前者用较强无机酸、需要冲洗、完全清除玷污层（指备洞完后附着在洞壁的烧焦胶原蛋白、牙本质碎屑等）、湿粘结难点，后者较弱有机酸、无需冲洗、使玷污层溶解或改性、无湿粘结难点。牙本质粘结机制：酸蚀冲洗粘结系统中，酸蚀剂同时酸蚀釉质和牙本质，冲洗后完全去除玷污层，胶原纤维网暴露，在湿粘结环境下胶原纤维网不会塌陷（类似海水中的水草，有水时能漂起来，无水时塌陷）；预处理剂（含亲水基团和疏水基团）的亲水基团渗入胶原纤维网和牙本质小管，疏水基团则会与另一侧的疏水性树脂化学结合；另外疏水性树脂还会渗入胶原纤维网和牙本质小管，形成化学、机械粘结；混合层，指粘结剂、复合树脂、牙本质胶原纤维网都有的一层过渡结构，厚5~8μm，是决定粘结力的主要因素。自酸蚀粘结系统中，酸性单体溶解或使玷污层改性，然后深入牙本质，使牙本质脱矿并暴露胶原纤维网，酸蚀过程中钙离子与酸性单体结合导致酸性单体pH逐渐升高、最后变为中性并终止酸蚀过程，后续的过程和酸蚀冲洗系统一样，形成的混合层厚度和酸性单体的酸性有关。一般尽量使用酸蚀-冲洗粘结系统，因为通用性强、粘结力强。牙色修复材料：分复合树脂、玻璃离子、复合体。复合树脂：由树脂基质（可聚合的单体分子，聚合后成为高分子材料，基质越多树脂流动性越强）、无机填料（赋予复合树脂一些物理机械性能，减少聚合收缩、降低热膨胀系数，还影响抛光性和光洁度）、硅偶联剂（包在无机填料表面，使无机填料与有机树脂结合）、引发体系（光敏引发或氧化还原引发）、赋色剂（改善颜色）等组成。目前光固化用可见光，光源引导头距离树脂不应超过3mm，树脂厚度不应超过2mm。复合树脂还会聚合收缩（单体转变为高分子、聚合反应），甲基丙烯酸酯为基质的复合树脂聚合收缩范围在1.5~3%，环氧树脂类可小于1%；C因素（configuration factor，洞形）指复合树脂产生粘结的面积比不产生粘结的面积，深而窄、侧壁多的窝洞C因素高，聚合收缩产生的应力越大，因此要采用分层填充固化的方法减少聚合收缩应力。复合树脂可根据无机填料大小，填料与基质比例，固化方式等分类。玻璃离子：在聚羧酸锌的基础上研发而来，可释放氟离子，由粉剂（复合硅酸铝玻璃、氟化物）、液剂（丙烯酸等成分的水溶液）构成，使用时调和，也有胶囊型（固定水粉比，避免调和时比例搞错），20世纪90年代研发出了光固化玻璃离子；现在往玻璃离子加树脂称为树脂改良玻璃离子，加金属颗粒称为树脂改良玻璃离子（建议加鸟屎）。玻璃离子一般通过酸碱反应固化，光固化型玻璃离子则在光照后发生自由基聚合反应固化。玻璃离子的优点是生物相容性、释放氟，缺点是物理机械性能、美观性、牙本质粘结强度不如复合树脂。一般玻璃离子适用于根面龋，不承担咀嚼压力的窝洞，和不考虑美观的窝洞（后牙、乳牙窝洞）。大多数传统玻璃离子需要10%聚丙烯酸酸蚀，有些需要粘结；有些要24h后才能固化、修形抛光，有些可立即修形，注意参考说明书。复合体：全名为聚酸改性复合树脂，复合体这个名字则是指这种材料融合了复合树脂的美观和玻璃离子释氟的优点。复合体的组成类似复合树脂，但加入了二甲基丙烯酸酯（聚酸改性的由来）。释氟量比玻璃离子弱且主要在固化后2周内释氟。主要适用于：牙颈部缺损、根面龋，III类洞，乳牙，I类II类洞暂时修复，联用复合树脂（三明治修复技术，见后）。三明治修复：在II类洞中，若龋损累及根面，由于此处没有釉质，复合树脂粘结效果差。可用玻璃离子粘结根面部分，然后在此基础上用复合树脂。注意要用开放式三明治技术，即偏向根方处的玻璃离子直接接触口腔环境（在合方则是复合树脂盖在玻璃离子上）。复合树脂直接修复：适用于：I~VI类洞，冠底部和核的构建，窝沟封闭和预防性树脂充填，美容性修复（前牙贴面、牙外形修整、间隙封闭），间接修复体粘固，暂时修复体，牙周夹板；禁用于：不能有效隔湿时，所有的咬合都在修复体上，深度磨耗或磨牙症，修复体延伸到根面时。优点：美观，保存牙体组织多，牙体预备简单，绝缘、传热低，粘结固位好、微渗漏低、增强剩余牙体组织强度，没做好可以修补；缺点：聚合收缩可能导致微渗漏，修复体过多咬合时磨损较大，技术敏感性强（湿粘结，但其实也没多难），耗时多、成本高。复合树脂直接修复的准备过程：1.局麻和手术区清洁：牙体修复治疗应常规使用局麻；局麻后清洁术区，去除牙结石、菌斑、软垢等。2.色度选择：色彩包括色相（hue，颜色的基本样貌，即哪种颜色）、明度（value，颜色的明暗）、彩度（chroma，鲜艳程度）三个要素，比色时采用视觉直观比色法，使用厂家生产的比色板，要注意，在自然光下比色；清洁患牙和邻牙表面；比色在橡皮障隔离前、牙保持自然湿润状态；患者平躺，医师在患者头部12点方向，目光与牙面成45°角；比色应快速，比色太久可看蓝色、紫色休息眼睛；比色先确定色系、再确定牙的彩度和明度。2.隔离手术区，可使用橡皮障（至少暴露3颗牙），棉卷+吸唾器隔湿（恒牙未完全萌出、橡皮障夹无法夹住，某些智齿，严重错位牙，哮喘患者，都适合棉卷），楔子，排龈线等隔离。复合树脂直接修复的牙体预备与牙髓保护：牙体预备特点，去净龋坏，根面窝洞的洞缘角为90°、其他部位则大于90°，扩展较少，洞深没有统一要求，常要预备洞缘斜面，常使用金刚砂钻、洞壁较粗糙。窝洞类型，分传统型（类似银汞合金，适用于根面缺损、中到大范围的I/II类洞）、斜面型（比传统型多加了洞缘斜面，用于替换本来需要银汞合金的病例）、改良型（尽量只去除病损部位，一般用于较小的缺损，用于较大缺损时需要更宽的斜面、固位沟等辅助固位），斜面的好处是增加粘结力、减少微渗漏、增加美观（在斜面上颜色过渡），但在洞壁本来就有釉柱斜面时（如后牙合面）可不预备斜面。在护髓方面，一般树脂修复不用衬底，若近髓（<1mm）或穿髓，可用氢氧化钙盖髓，玻璃离子封闭盖髓区。放置成形片：涉及邻面接触区的必须使用成形片+楔子，常用成形片有透明聚酯成形片（前牙）、片段式金属成形片（后牙）、圈形成形片（多牙面）。楔子的作用：固定成形片，将治疗牙与邻牙分离、补充成形片厚度，避免龈缘悬突。粘结：对于酸蚀-冲洗粘结系统，分酸蚀（一次酸蚀，指对只涉及釉质或釉质面积较大的洞酸蚀30s；二次酸蚀，指对涉及釉质和牙本质的动同时酸蚀釉质洞缘和牙本质15s），冲洗（用水冲洗干净，棉球或气枪去除水分。只涉及釉质如前牙贴面时可以将釉质吹干至白垩色，涉及牙本质的注意湿粘结、一般轻吹2s左右，其实也吹的挺干的），预处理（三步法时，用小毛刷蘸上预处理剂、涂到窝洞里，气枪轻吹使溶剂挥发），粘结（用小毛刷或其他器具将粘结树脂涂到窝洞里，气枪轻吹使溶剂挥发，光照固化10s）。对于自酸蚀粘结系统，分二步法（窝洞涂自酸蚀预处理剂、等待20s，气枪轻吹，涂上粘结树脂、气枪轻吹，固化10s）和一步法（小毛刷蘸涂到窝洞里，等待20s，气枪轻吹，固化10s）。充填与固化：充填时，第一层水平填洞底、厚1mm内，以后每层使用斜向逐层充填、厚2mm内。固化灯头尽量靠近材料表面，每层充填后固化20s，注意不要看灯光或戴黄色眼镜看。修形与抛光：修形器械有手术刀片、金刚砂钻、修形抛光碟、修形抛光条等，抛光器械有抛光杯/碟/尖（橡胶材质，适用于光滑面）、抛光刷、抛光膏等。一般来说，邻面用手术刀沿修复体边沿刮出，牙线检查邻面接触，抛光条抛光邻面（放到接触区向唇面单向摩擦）；唇面用火焰钻修形，抛光杯蘸抛光糊剂或抛光碟抛光；舌面用12刃钨钢修形球钻磨除多余材料，抛光杯/碟抛光；合面用咬合纸检查有无高点，有则用修形钻少量磨除，再用咬合纸检查，直至无高点，最后抛光尖/抛光碟抛光。第七章 临床实际操作1.询问病情及其他上一位病人走后，做好清洁：（1）及时更换牙椅上的无胶胶布（蓝色透明，无胶，粘性挺强）。根据科室不同、粘的地方也不尽相同，所有科室一般都会粘的地方有托盘拉手，灯的拉手与开关，牙椅操作按钮处，三用枪手柄处。需要用到的话，还会粘根测仪等其他仪器的操作按钮处，吸唾器与吸唾管连接处。总之一切在操作中会碰到的地方都可以粘这种胶布。（2）扔掉上一位病人用的托盘和其他一次性用品，注意区分非一次性用品、尖锐物品。（3）换上新的无纺布，三用枪头等一次性物品，准备新的检查盘。如果自己开诊所，尽量保证无菌环境是非常必要的，不能省的地方别省。病人进入诊室就诊，首先询问病人有无核酸证明，查对患者姓名、年龄与电脑上的病历系统内是否一致。询问病情，检查口内情况。龋病问诊治疗注意询问病史，有无自发痛、激发痛（冷热酸甜）、延缓痛（刺激去除一会儿后痛），结合视（看龋齿颜色）、探（可用探针探入龋洞内轻柔探诊，注意不要用力过大导致穿髓）、叩诊（用探针拐弯处对患牙唇颊合面轻叩，勿用尖锐头叩），若龋齿只有相邻的1-2颗可开根尖片检查，若有多颗不相邻龋齿则开全景片或多张根尖片。有必要时可做温度测试、电测试。后续充填治疗的效果很大程度上依赖于正确判断牙髓情况。2.根据病情分类治疗对于浅龋：（1）无龋洞的早期龋（白垩色斑等），可进行患者教育（自行搜索巴氏刷牙法、牙线使用方法，经济条件允许的患者可推荐电动牙刷、牙间隙刷），嘱患者自行购买含氟漱口液。（2）窝沟微小龋、可疑龋，可进行预防性树脂充填。注意可疑龋要磨开探查。（3）对不易清洁的点隙沟裂，可进行釉质成形术（用火焰状车针磨掉合面的浅沟裂、形成光滑碟形表面，以利于清洁，磨去部分应小于釉质厚度的1/3）。（4）对于浅而广的根面龋、静止龋（颜色深但质地硬），可进行药物治疗，去除菌斑软垢、砂石尖磨光、氟化物处理（隔湿、吹干牙面，涂药）；对于比较深的根面龋，详见 5.根面龋的治疗 。对于中、深龋：首先需要正确判断牙髓状况，如上所述，通过病史采集，视、探、叩，温度/电测试，X线片。病史采集中，主要问病人患牙有无自发痛（没有刺激自己就会痛）、刺激痛（冷热酸甜刺激痛）、延迟痛（刺激去除一会儿后痛），晚上是否睡着后痛醒，是否冷刺激后疼痛反而缓解。根据病人的反馈，可分以下几种情况：（1）病人没有主观症状，那么本次就直接一次充填。（2）如果只是对冷热刺激敏感，没有叩痛（但有时其他原因也可能导致叩痛，要注意区分叩痛是否来自牙髓）或其他症状，那么牙髓就处于充血的状态（即可复性牙髓炎），可进行安抚治疗，1周后复诊。（3）若出现自发痛、延迟痛、牵涉痛等其他症状，就转而进入牙髓病的治疗，比如进行根管治疗等。中、深龋病的治疗方法分垫底填充、安抚治疗（用于治疗牙髓充血）、间接盖髓（形成修复性牙本质、软化牙本质再矿化，用于不能去净软化牙本质的情况），临床上一般组合使用。根据慢性/急性龋，能否去净软龋，是否牙髓充血，可对患者进行不同的治疗序列：若能去净龋坏，牙髓不充血，应一次充填；若能去净龋坏，但牙髓充血，应安抚治疗，1周后垫底充填；若不能去净龋坏，急性龋，牙髓不充血，应间接盖髓，1~3月后垫底充填；若不能去净龋坏，急性龋，牙髓充血，应安抚+间接盖髓，1~3月后垫底充填；若不能去净龋坏，慢性龋，牙髓不充血，应间接盖髓，3~6月后去净软龋+间接盖髓，再3~6月后垫底充填；若不能去净龋坏，慢性龋，牙髓充血，应安抚+间接盖髓，3~6月后去净软龋+间接盖髓，再3~6月后垫底充填；急性龋和慢性龋的处理区别主要在于急性龋充填前可不去净软龋，慢性龋则必须去净，这是因为急性龋进展较快、近髓的软化牙本质中没有或只有很少细菌，而慢性龋的软化牙本质中充满细菌，必须去净。另外要注意这里的间接盖髓侧重于形成修复性牙本质，所以复诊间隔时间较长，建议可统一3个月后复诊；牙髓病中的间接盖髓术实际上更类似于这里的安抚治疗，所以1~2周后即可复诊。垫底充填：在后续进行详细介绍。安抚治疗：清洁窝洞，放置丁香油酚棉球/抗生素棉球/氧化锌丁香油酚粘固剂，上暂封（即磷酸锌），1周后复诊。自己开诊所时，从省钱的角度上尽量用棉球。间接盖髓：清洁窝洞，三用枪吹干，洞底盖一薄层氢氧化钙，然后封洞。封洞时，可以垫底充填（不推荐），或者用氧化锌丁香油酚+磷酸锌（暂封）封洞，或者也可用聚羧酸锌/玻璃离子封洞，一般3个月后复诊。安抚+间接盖髓：实际上就是使用氧化锌丁香油酚+磷酸锌封洞的间接盖髓，因为氧化锌丁香油酚对牙髓也有安抚作用，即使安抚作用较弱，病人也是隔3个月来的，早安抚好了。有些病人可能来的时候没有主观症状，但在备洞过程中极其敏感（病人表示备洞过程中疼的受不了，因为备洞会越来越靠近牙髓、可能对牙髓产生强烈刺激），这时可进行局麻（不推荐），或安抚治疗。虽然有些教科书认为牙体修复应常规使用局麻，但毕竟麻药还是有微量的风险，临床上一般都是让病人忍一忍。但是要注意手机出不出水，一定不要在无冷却的情况下备洞。3.窝洞预备窝洞预备前还要进行一些准备工作，常规去除牙结石、菌斑软垢，然后咬合检查（让病人咬上、观察咬的紧不紧，必要时可使用咬合纸）、比色（临床可以让病人在窗边自然光下坐直，手持镜子自己选颜色，医生负责提供一些建议），最后进行隔离、隔湿（一般就是前庭沟及下颌舌侧放棉卷、配合吸唾器，橡皮障很少用），离龈缘较近或在龈下时用排龈线。另外操作过程中患者开口疲劳时可使用开口器。准备就绪后就可进行窝洞预备。现在临床银汞合金几乎不用，主要用的是复合树脂，有时可能用玻璃离子、复合体等，这里以复合树脂的窝洞预备为主。复合树脂的窝洞预备原则有：尽量去净龋坏（急性龋怕穿髓时可保留一点，慢性龋必须去净）；保护牙髓（钻针间断操作、用水冷却，勿向髓腔加压，了解牙体髓腔形态及增龄性变化）；尽量保留健康牙体；关注患者的全身状况。复合树脂的窝洞预备主要分传统型、斜面型、改良型，某些牙可能需要两种或三种洞型。一般简单洞最常用改良型，有些医生可能常用斜面型。（1）传统型：类似银汞合金的窝洞预备，对抗力形、固位形的要求较高。银汞合金是靠修复体外形来机械固位，复合树脂主要是靠混合层的微观锁扣来机械固位且能增强剩余牙体的强度，所以复合树脂的固位性、抗力性更好，一般只有中到大范围的I/II类洞才需要传统型预备增加固位力、抗力性；另外在根面区没有釉质，不预备斜面的封闭效果更好，所以也用传统型预备。传统型预备和真正的银汞合金窝洞预备还是有一些区别的，比如窝洞深度没有严格要求（银汞合金要求最少1.5mm），不做预防性扩展。（2）斜面型：比传统型多加了洞缘斜面（预备在釉质上），用于替换本来需要银汞合金的病例，一般配合传统型混合使用。另外，是否预备斜面还要看洞壁与釉柱的排列关系，二者差不多平行时才预备，比如合面洞、洞壁平行于牙长轴，这时已经自然形成了斜面、不需要额外预备了；还要注意有没有釉质，比如很靠近釉牙骨质界的龈缘、釉质不多，也不预备斜面。（3）改良型：尽量只去除病损部位，一般用于较小的缺损，用于较大缺损时需要更宽的斜面、固位沟等辅助固位。下面根据Black窝洞分类和前/后牙，对各种窝洞的预备方法进行阐述。（1）前牙I类洞：一般就是舌侧窝有一点龋坏，这里也不是承力区，使用改良型预备即可。（2）后牙I类洞：通常涉及合面较厚的釉质。a.改良型：适用于较小的病损。使用球钻预备，窝洞无特殊形状，一般呈匙状；b.传统型：适用于合面较大的窝洞。髓壁与中央窝的距离为1.5mm，尽量保留牙尖和边缘嵴的功能，注意勿穿髓。c.斜面型：在合面累及颊舌面窝沟的病例中，合面用传统型、颊舌面用斜面型，用火焰钻45°预备出宽0.5mm的洞缘斜面。（3）后牙II类洞：至少涉及一个邻面，预备时注意不要损伤邻牙。a.改良型：适用于较小的病损。另外II类洞改良型有两个更加保守的特殊预备法：盒状预备（对邻面单面洞，钻针与牙长轴平行，从边缘嵴向龈方扩展，轴壁深度在釉牙本质界内0.2mm）和槽状预备（同样是邻面单面洞，但是从颊/舌向进入，好处是保留边缘嵴）。b.传统型：适用于较大的龋损。不需预备辅助固位形，洞缘也不必呈90°直角。c.斜面型：合面洞的洞缘不需预备斜面，邻面洞的龈缘也不需要，只有处于颈1/3附近的洞壁需要预备斜面。（4）前牙III类洞：一般不需要辅助固位形。由于美观等原因，尽量选择从舌侧进入，除非龋损就在唇面或舌侧进入困难。如果两颗牙的邻接面都龋损，应一同预备和充填，预备时先预备较大龋损（可保留更多牙体组织，笔者不太懂为什么，有高人解释说可能是因为备完大洞后可活动范围大，备小洞时从邻面方向进入受到限制比较小），充填时则先充填较小窝洞（可能因为先充小洞可为大洞形成邻面提供参考）。a.改良型：适用于中小范围的III类洞。小窝洞的洞壁不需要垂直于轴壁，备成铲子样即可，还能起到斜面的作用；中窝洞也尽量少磨，洞壁也不要求垂直，轴壁也不要求磨成平的。b.传统型：仅当涉及根面时，在根面采用传统型。c.斜面型：适用于较大的龋损、需要辅助固位时。在除龈壁洞缘外的其他洞缘预备斜面，角度为45°，宽0.25~0.5mm。还需要固位的话，在龈轴线角、切轴线角上做固位沟（这里沟的方向估计应该是垂直于轴壁，因为需要防止修复体向唇/舌向脱位）。（5）前牙IV类洞：由于涉及切角，咬合检查和比色更重要了。而且由于需要承力，可增加固位形（固位沟，增宽斜面）和抗力形（盒状洞）。但如果是外伤牙折，只预备斜面，不要进一步备洞。a.改良型：适用于中小龋损。注意去除薄弱釉质。b.传统型：一般不用，洞缘大部分情况下都要备斜面。c.斜面型：适用于大龋损。斜面也是45°，可根据龋损范围适当增宽。（6）前/后牙V类洞：a.改良型：适用于小到中等，完全位于釉质内的洞。也是无须垂直洞壁、固位沟，洞壁勺状或铲状即可。b.传统型：适用于位于根面的龋损。轴壁深度为0.75mm，可根据情况在切壁或龈壁做深度0.25mm的固位沟（固位沟方向与可能脱出的方向垂直）。c.斜面型：用于较大的龋损。轴壁一般也是0.75mm，斜面宽0.25~0.5mm。（7）VI类洞：书上没讲，临床也很少见。根据一般备洞的原则，较小的可以改良法，充填后降低咬合；较大的应该使用其他修复方式。根据以上的实际应用，可总结出一些窝洞预备的规律：（1）改良型一般用于中小的缺损，洞缘不必垂直轴壁，勺状洞形时斜面也不用备。后牙II类洞中，对邻面单面洞有两种特殊的改良型：盒状预备（从边缘嵴进入）、槽状预备（从颊/舌向进入，可保留边缘嵴）。（2）传统型只用于较大的I/II类洞（这时不预备洞缘斜面），或根面缺损（一般配合斜面型，根面窝洞不备斜面、其他洞缘备斜面）。（3）斜面型适用于中大缺损，一般用火焰钻备出45°、宽0.25~0.5mm的斜面。需要额外固位的话，可适当增宽斜面；并/或根据修复体最可能脱位的方向，垂直加固位沟。（4）合面和近龈缘不预备斜面。这和（2）其实是一回事。一般高度在颈1/3附近的洞缘才备斜面，这里有釉质，且垂直的洞壁不会自然形成斜面。（5）III类洞中，如果两颗牙的邻接面都龋损，应一同预备和充填，预备时先预备较大龋损，充填时则先充填较小窝洞。（6）外伤，磨损，酸蚀等造成的缺损，树脂充填时备洞不应扩展，只需要将洞壁磨粗糙、备斜面即可。如果预备完后非常近髓（洞底到髓腔不足1mm）或穿髓，可用氢氧化钙间接或直接盖髓，上面用玻璃离子封闭盖髓区，然后再酸蚀。穿髓后的树脂充填要注意3月后复诊，嘱病人有不适时随时就诊。4.垫底充填及修形抛光如前所述，充填、修形抛光的要点有以下这些：（1）一般比较深的窝洞才垫底（近髓或穿髓的还要加氢氧化钙），尽量只用玻璃离子或聚羧酸锌单层垫底，因为酚类会影响树脂聚合。（2）对于比较深的窝洞，第一层填1mm，以后每层2mm、斜向充填，每层固化20s。（3）邻面洞要放成形片+楔子。接触过紧的，先用楔子分开两邻牙，放入成形片，然后拔出楔子、重新放楔子。（4）涉及合面的，充填后需要检查咬合，有需要时适当降低咬合。（5）多面洞的，先充填一个面，再充填一个面，将问题逐步简化。一般最先充填的是最难充填的，比如邻面。（6）邻面用了金属成形片的，可以在充填完后从颊舌向补充固化一下。（7）涉及邻面的，一般充填后用探针探查邻面，手术刀削掉多余材料，牙线再检查一下邻面；用抛光条对邻面抛光、抛光碟对邻面外展隙抛光。（8）涉及根面的，用开放式三明治修复技术。即用玻璃离子填充根面到接触区下，其余部分用复合树脂。（9）对前牙，可采用不同颜色的树脂分层充填、进行美学修复；对前牙的IV类洞，注意直接导板和间接导板的使用。下面分窝洞和前/后牙讲解具体操作：（1）前牙I类洞：没什么特别的，充填后用橡胶抛光。（2）后牙I类洞：C因素最大，注意分层斜向充填。（3）后牙II类洞：酸蚀、预处理，然后使用金属成形片+楔子。金属片放到邻面（凸面朝向邻牙），插上楔子，选择金属片上合适的孔洞，使金属片固定器的两臂在另一侧邻面的颊舌外展隙内，最后金属片要与邻牙紧密接触。涉及根面的，用开放式三明治修复技术。邻合洞，充填时先从邻面龈缘开始，充填到边缘嵴，再从底向上充填合面；邻颊/舌洞，也是先邻面，然后去掉金属片、填充颊/舌面。如果面积很大、金属片不能满足，可使用圈形成形系统。由于用了金属片，去掉成形片和楔子后要从颊舌向补充固化一下。充填完毕后，用探针探查邻面，手术刀削掉多余材料，牙线再检查一下邻面；用抛光条对邻面抛光。（4）前牙III类洞：酸蚀、预处理，然后将透明的聚酯成形片预弯，放入邻面，唇侧放楔子，楔子的放置要不影响充填器械进入。充填时，示指将成形片舌侧部分压在患牙舌侧，拇指将成形片唇侧部分压在邻牙唇侧，填入材料，将成形片封闭，然后唇侧、舌侧各固化20s；较深的窝洞可分层斜向充填。两邻接牙都有窝洞时，先充填小洞，第二个洞再进行酸蚀粘结。修形时按邻面修形步骤。（5）前牙IV类洞：为了美观，推荐使用导板技术，分直接导板和间接导板。直接导板：窝洞预备后，不酸蚀、预处理，用聚酯成形片辅助，直接在窝洞堆塑后光照固化；然后取硅橡胶印模，将印模修整为腭侧导板，去掉堆塑的树脂，酸蚀冲洗、预处理后，在导板的辅助下先用流体树脂形成腭侧形态，然后去掉导板、继续固化。间接导板：将窝洞转移到石膏上后对石膏使用便宜的红蜡进行堆塑，其他步骤同直接导板。另外，对于美观要求高的患者，可使用不同颜色的树脂进行分层充填、美学修复。（6）前/后牙V类洞：比较简单。有些涉及根面的，可只使用玻璃离子充填，有些玻璃离子可能需要酸蚀、粘结剂，或者24h后才能修形，注意参考说明书。最后需要说明的是，对于同时涉及釉质和牙本质的窝洞，实际上吹干时没有分的很清，理论上釉质粘结需要吹干到白垩色、牙本质需要湿粘结（书上还提到釉质粘结用的少，言下之意是同时涉及二者的洞以牙本质为主，但实际上复合树脂备的洞常常很浅、不进入牙本质，釉质粘结现在临床用的很多），但其实吹的时候又不能控制风吹到哪里，如果只注重把牙本质吹到湿润状态，釉质太湿容易微渗漏；只注重把釉质吹干则牙本质又太干，临床时也没法分清，一般冲洗后吹2~3s即可。5.根面龋的治疗分保守治疗和充填治疗。（1）保守治疗：适用于广而浅的龋，或静止龋（颜色深、质地硬），或龋坏部位易于清洁（这种情况要患者关注患牙，需要讲清楚风险、引起患者重视）。治疗方法就是去除菌斑软垢，砂石尖磨光，氟化物处理。可嘱患者自行购买再矿化液漱口。（2）充填治疗：注意隔湿。建议选用玻璃离子，可不垫底。如果牙龈较肿、不好隔湿，可去净软龋、清洗干燥后氧化锌丁香油粘固粉封闭，1周复诊。6.龋病治疗的并发症及处理（1）意外穿髓。原因主要有对髓腔解剖不熟悉（乳牙、年轻恒牙的髓腔大、髓角高；急性龋软化牙本质多、有穿髓风险时可不去净），髓腔结构变异（有时6的近颊髓角非常高，可通过X线片查看），操作不当（勿向髓腔加压，动作应间断、轻柔）。穿髓后可直接盖髓或根管治疗。（2）充填后疼痛，可分为牙髓性和牙周性。牙髓激发痛（备洞过程中刺激到牙髓，垫底材料不对），可观察，若加重则去除充填体后安抚治疗、重新充填；与对合牙接触时疼痛（两牙接触时一过痛，多次咬合后不痛），一般是两牙都用的金属修复体且不同，产生电流，应去除后改用其他材料；牙髓自发痛，可能是对牙髓状况判断错误，或未发现穿髓孔，可打开观察有无继发龋等，下一步进行安抚治疗、间接盖髓，或根管治疗；牙周咬合痛，一般是咬合太高，降低即可；牙周自发痛，可能由于术中伤及了牙龈，充填体在龈缘形成了悬突（用成形片不加楔子），可上药，去除悬突，或重新充填。（3）充填体折断、脱落，可能由于：抗力形、固位形不佳；充填材料调制不当（指银汞）；充填方法不当（隔湿不严密，充填体未填入倒凹，酸蚀粘结不充分）；未完全固化就咬合；咬合太高，可适当降低咬合或重新充填。（4）牙齿折裂（分部分折裂和完全折裂），可能由于无基釉，咬合太高，磨除牙体过多，窝洞点角线角太锐利，充填体膨胀等原因，可根据情况重新充填，或拔牙后修复。（5）继发龋，可能由于备洞时未去净龋坏；洞缘未在自洁区（在窝沟、滞留区内）；微渗漏（无基釉、充填材料收缩、衬洞垫底材料与充填体结合不紧密）。一旦发现继发龋，应立即去除充填体、去净龋坏后重新充填。