第零节 文献出处 第一节 文献1 第二节 文献2 第三节 文献3 第四节 文献4 第五节 文献5 第六节 书籍6 总结本文写于2026年，由笔者从书籍及文献总结。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4564/，转载请注明出处。本文目的是总结拔牙及种植中的牙槽骨变化。第零节 文献出处（1）文献1：2011-《A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans》，DOI：10.1111/j.1600-0501.2011.02375.x， 下载链接 。（2）文献2：2004-《Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog》，DOI：10.1111/j.1600-051X.2005.00642.x， 下载链接 。（3）文献3：2024-《Learn, unlearn, and relearn post-extraction alveolar socket healing》，DOI：10.1016/j.jdent.2024.104986， 下载链接 。（4）文献4：2006-《Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following implant installation》，DOI：10.1111/j.1600-0501.2006.01315.x， 下载链接 。（5）文献5：2025-《拔牙后牙槽窝骨组织改建及其影响因素的研究进展》，DOI：10.13591/j.cnki.kqyx.2025.07.010， 下载链接 。（6）书籍6：《口腔种植学》（第2版，p87-100），宿玉成主编，人卫出版社。第一节 文献11.总结（1）拔牙后6m，硬组织水平吸收量（3.79±0.23mm）超过垂直吸收量（颊侧1.24±0.11mm，近中0.84±0.62，远中0.8±0.71），垂直向变化百分比为11-22%（可以预期留下的骨头为78-89%。测量的是颊侧嵴顶到拔牙窝底距离变化）。水平向变化百分比，3m时32%，6-7m时29-63%，距离嵴顶越远则吸收越少。①垂直吸收量，颊舌侧吸收多于近远中，可能因为邻牙维持了更多骨；颊侧吸收多于舌侧，可能因为颊侧的束状骨占比更多（颊侧为束状骨，舌侧为束状骨+皮质骨）。（2）拔牙后6m软组织变化，在颊舌侧增厚0.4-0.5mm。如果做了位点保存会更薄，可能由于移植物干扰血管化。（3）12m后软硬组织变化，水平向减少0.1-6.1mm，垂直向减少0.9mm到增加0.4mm。水平变化比垂直向多。（4）拔牙后6m，水平骨丧失29-63%，垂直骨丧失11-22%。头3-6m吸收快，后续逐渐吸收。2.影响因素：（1）不翻瓣拔牙吸收更少，但只是短期（6m）。（2）邻牙过突，会导致吸收量减少，甚至组织增加。（3）吸烟，吸收增多。（4）多根牙，嵴吸收略微更多。⑤氯己定漱口，有助于维持骨水平。⑥即刻义齿，长期差不多（2y）。第二节 文献21.总结：（1）12只杂种狗，下颌4前磨牙，翻全厚瓣，只拔远中的一半（牙髓去除后用古塔波胶充填），观察拔牙后1、2、4、8周的恢复情况。（2）8w时，颊侧高度降低多于舌侧（嵴顶向舌侧移动）。（3）颊舌壁吸收有2种重叠交替的作用机制：①束状骨被编织骨替代。由于颊侧主要是编织骨，这主要导致颊侧嵴顶降低。②从颊舌壁外表面吸收，机制未知。2.实验结论包含在文献1内。第三节 文献31.总结：尽管证据有限，但位点保存（ARP，alveolar ridge preservation）仍可能是有利于修复位点的潜在策略。牙齿根尖偏根方的牙槽骨称为基骨。2.拔牙愈合分期：（1）止血凝血期这一时期到形成血凝块为止。牙周膜纤维切断，血管损伤，形成血凝块，释放生长因子。（2）炎症期这一时期大概在拔牙后24-72h，炎症细胞聚集到伤口处。不同于长骨愈合，拔牙愈合始终受到唾液、微生物影响。当炎症细胞吞噬碎片、对拔牙位点“杀菌”后，随即开始增殖期。（论文讲的很详细）（3）增殖期时长约6-8w，主要包括纤维增生、编织骨形成。I型胶原纤维可作为成骨标记物，金属基质蛋白酶作为胞外基质形成、血管形成。牙槽窝顶逐渐被关闭。（4）骨改建期牙槽窝壁、束状骨吸收，牙槽嵴形状改变（modelling），不成熟的编织骨被成熟的板状骨+骨髓替代（remodelling），过程主要由成骨、破骨细胞调控。①remodelling可持续数月、数年，并且个体之间有很大不同。有人认为3-6m时仍有3/4的样本嵴顶未完成皮质骨化，9-12m则有80%完成了嵴顶皮质骨化。可以认为骨愈合有时要花24w以上。②modelling与remodelling同时进行，且2/3的形状改变发生在头3个月。颊侧壁比舌侧壁的变化更大。modelling还受一些其它因素影响。3.无干预下的牙槽窝三维变化（1）大的特征是：颊舌向高度降低多于近远中向（邻牙可维持高度），离嵴顶越远、宽度减少越小。（2）3-7月时，水平骨量减少29-63%，垂直骨量减少11-22%。4.上颌窦气化（1）窦气化始于破骨细胞吸收窦底皮质骨、下方骨样沉积。（2）有日本研究认为窦体积在20岁达顶，随后下降。（3）有研究通过对比有牙、无牙侧，认为上颌窦气化导致骨量减少，尤其多颗拔除、上7拔除；也有人认为在老年人中，拔牙后没有明显的上颌窦气化，因为上颌窦体积无明显变化；有人认为如果已经发生上颌窦气化，拔牙后则不会有明显变化，拔牙后气化只发生在之前没有气化的区域。5.影响牙槽窝愈合的临床因素（1）年龄增加，愈合潜力降低。（2）性别、种族影响头骨解剖等，产生影响。（3）吸烟、糖尿病，有害于愈合、即刻种植等。（4）高血压使愈合结果难以预测。（5）骨质疏松的影响需进一步阐明。6.影响牙槽窝愈合的程序性因素（1）翻黏骨膜瓣已被证实会引起破骨活动、垂直骨吸收。但随着时间增长，翻瓣与不翻瓣的骨量差异会消失。（2）相邻多颗牙一同拔除时也会观测到嵴顶吸收增加，但也可能与拔牙前的糟糕状况有一定关系。（3）拔牙后30天内使用氯己定漱口可以减少邻面骨高度下降，但需要医从性。（4）愈合时使用透明质酸是最近的一个热门方向，但目前没有发现对成骨的积极作用。7.位点相关因素牙槽骨外形，牙龈分型，解剖位置，牙长轴，牙槽窝完整性，是否修复等。（1）颊侧薄骨壁意味着更多吸收；厚骨壁则可以使ARP的作用忽略不计。（2）磨牙位点相对有略微更多的骨髓、更少的层状骨，牙槽窝更大、拔牙更难。下磨牙位点的成骨情况最难以预测。（3）拔牙窝的完整性也有影响。（4）长期戴活动牙会导致明显吸收。戴全口活动牙，下颌的吸收比上颌严重。（可能因为下颌承力面积小）8.位点保存（1）使用的材料，包括自体骨、自体牙本质骨、同种异体骨、异种骨、异质骨，生长因子，胶原膜、胶原塞、四氟乙烯膜等。（2）现有的文献不能很明显的看出ARP相比自然愈合的优势，或者ARP中哪种骨材料更好。但是值得注意的是整体的外形变化（软硬组织加起来的体积），ARP与自然愈合差不多。第四节 文献41.总结：（1）文献目的：观察骨壁体积对拔牙、种植牙后骨嵴减少的影响。（2）实验方法：6只比格犬，下颌左右的第三前磨牙、第一磨牙。翻全厚瓣移除远中根（近中根做RCT），一侧即刻种植，2m后另一侧种植，再过1m后解剖。（3）结论：植体与骨壁间的间隙被骨填满；磨牙点位骨丧失量多于前磨牙。即刻种植没能保留骨嵴。2.历史文献回顾（1）即刻种植或延期种植，对骨愈合的最终影响相同。第五节 文献51.牙槽窝骨组织改建的生理过程牙槽骨是全身骨骼中代谢、改建最活跃的，正常情况下吸收与再生动态平衡。（1）牙槽窝内壁是束状骨（固有牙槽骨），由牙周膜细胞产生并维持，平均厚度0.2-0.4mm。（2）拔牙后牙槽骨改建可分为3个连续且重叠的过程：①炎症期。②增殖期。③骨改建期。炎症期：①拔牙后牙槽窝出血、形成血凝块。血凝块保护了裸露的组织，且充当之后细胞迁移的临时基质。②2-3d内血凝块逐步溶解，白细胞（如中粒、巨噬）被招募至伤口处，以清除损伤的组织、细菌，并释放生长因子、细胞因子。③未分化的间充质细胞开始形成临时的胶原基质，牙槽窝内逐渐生成富含血管与成纤维细胞的肉芽组织、逐步取代血凝块。增殖期：④肉芽组织被临时结缔组织替代，进入增殖期。此时会快速形成未成熟的编织骨。骨改建期：⑤板层骨逐渐替代编织骨，骨开始具备生物学功能。骨改建会导致拔牙窝侧壁吸收、体积减少，愈合潜力受损。2.拔牙后牙槽骨尺寸变化（1）Araujo等将拔牙后的牙槽骨改建分为2个阶段：①束状骨被吸收、被编织骨替代。②吸收，发生于颊舌腭壁外表面。（2）拔牙后6m牙槽骨在垂直方向吸收了11-22%（0.8-1.5mm）。颊侧的垂直吸收大于舌腭侧，颊侧中央吸收大于颊侧近远中，可能因为邻牙一定程度维持了骨高度。（3）水平向吸收大于垂直向（29-63%，2.46-4.56mm），且距离牙槽嵴越远、吸收量越小，可能因为拔牙后嵴顶骨薄、不规则。3.影响牙槽窝愈合的因素（1）全身性因素①糖尿病，高糖微环境显著延缓拔牙愈合。a.高糖影响成骨细胞、成纤维细胞，基质矿化。b.增加氧化应激、促炎因子表达，延长破骨过程，减少血液供应。②骨质疏松，骨密度下降、骨微结构退化。a.拔牙愈合后骨量较少、骨密度较低。b.破骨细胞比例高，成骨细胞比例低。③多种激素。a.雌激素抑制破骨细胞、激活成骨细胞，维持骨质稳定。b.甲状旁腺激素促进拔牙窝软硬组织形成。c.脂联素、血管紧张素、皮质醇等也有影响。④吸烟，干扰机制未完全明确。a.可能导致牙槽窝血液填充不充分。b.尼古丁等抑制成纤维细胞功能，增加胶原酶活性，减缓新骨基质生成与矿化。c.导致剩余牙槽嵴高度、宽度更低，推迟愈合。（2）局部解剖因素①骨壁数量骨壁数量越多，越有利于伤口稳定性、骨细胞可用性、血液供应。前牙的解剖特点导致更易出现骨缺损甚至骨壁缺失，拔牙后薄的唇颊侧束状骨骨壁吸收、形成三壁牙槽窝。②骨壁厚度a.前牙区唇壁厚度与骨吸收高度相关。<1mm的薄壁表现为渐进骨吸收，垂直吸收量约7.5mm；>1mm的较厚壁表现出有限的骨吸收速率，垂直吸收量约1.1mm。可能因为薄壁主要是束状骨，不稳定、易吸收。厚壁含骨髓、松质骨，骨细胞与血供更好。b.后牙颊壁厚度影响不如前牙区显著，因为后牙普遍较厚。但<1mm的薄壁也有较大影响。③感染a.牙周病患牙，骨壁常更薄、更矮，而且根中、根尖处骨壁也可能变薄。另外牙周病还会干扰骨组织形成与成熟。b.牙槽窝清创不足，可能引发额外的病理性牙槽骨吸收。残留的炎性肉芽会在拔牙早期愈合阶段显著延迟愈合进程，且未充分清创的牙槽窝更易出血或感染。④其它a.牙长轴与基骨角度是评判愈合潜力的重要因素，角度越大则颊壁越薄。b.基骨宽度，窄时骨细胞、血供差，比如前牙。c.下颌牙槽骨的吸收比上颌高数倍，磨牙区的吸收量显著高于前磨牙区、切牙区。d.年龄、性别、牙周表型、有无牙根间隔等。4.减少牙槽骨吸收的方法（1）不翻瓣微创拔牙避免损伤骨壁、影响局部血供。不翻瓣在4-8w的早期愈合阶段显著减少牙槽骨吸收，但6m的愈合期后无明显差异。（2）即刻种植牙槽骨与植体间隙在2mm以下时可有效减少骨吸收。但是需要注意严格控制即刻种植的适应证，否则可能出现显著的软组织退缩（至少需满足骨壁厚>1mm，牙龈生物型较厚）。（3）牙槽嵴保存术（alveolar ridge preservation）位点保存。目前使用屏障膜+骨移植物是ARP最可预测的技术之一。一份共识认为，ARP可显著减少水平吸收1.5-2.4mm，颊侧垂直骨吸收1-2.5mm，舌侧垂直吸收0.8-1.5mm。第六节 书籍6牙槽窝愈合alveolar socket healing的研究主要来自动物实验。（1）首先启动破骨，在牙槽窝底、侧壁（筛状板）的破骨，打开筛状板对牙槽窝的封闭，启动成骨。（2）新骨从牙槽窝底部、侧壁开始增生与沉积，出现编织骨。（3）4w后血管长入牙槽窝内形成的纤维结缔组织支架内，进入新骨形成较快速的时期。（4）成骨与破骨同时，水平向、垂直向吸收均衡进行。（5）8w后初步完成牙槽窝顶的骨性封闭，牙槽嵴吸收趋于稳定。一、牙槽窝的生理性愈合实验模型是比格犬第一前磨牙，充填近中根管、磨低牙冠，不翻瓣拔除远中根。1.拔牙后1天（1）血液、少量唾液充满牙槽窝，半小时后形成血凝块，随后机化。24h之内，牙槽窝充满红细胞、少量炎症细胞。（2）牙槽窝底部、侧壁有残存的穿通纤维，且与血凝块直接相连。（3）创口表面龈缘上皮、结缔组织向内塌陷，在牙槽窝顶的纤维结缔组织形成暂时封闭。2.拔牙后1周（1）牙槽窝内红细胞溶解消失，形成疏松且大小不等的纤维蛋白网状结构。（2）牙槽窝底部、侧壁的纤维结缔组织有血管长入，并从侧壁开始机化。（3）这一时期破骨细胞活跃，牙槽窝骨壁开始出现吸收，牙槽窝表面软组织创口缩小，不规则排列的纤维结缔组织封闭创口。3.拔牙后2周（1）血凝块完全机化，牙槽窝边缘有血管丰富、富含间充质细胞的结缔组织。侧壁有大量破骨细胞，出现凹陷状骨吸收，筛状板吸收、连续性中断，临时基质与周围骨松质中心区域直接连通。（2）随着新血管形成，牙槽窝中心区开始出现编织骨，底部见成排的成骨细胞、有骨基质沉积。（3）牙槽窝顶部破骨活跃，牙槽嵴形态不规则。牙槽窝表面上皮愈合、软组织封闭，但上皮和牙槽嵴之间尚无明显纤维结缔组织形成。4.拔牙后4周（1）牙槽窝内形成不规则编织骨及钙化骨组织。来自机化血块的组织不断有不规则编织骨形成，其与侧壁的新生小梁状骨活跃地沉积、伸展，但未完全形成骨桥封闭。虽然类似于骨小梁，但排列不规则。（2）牙槽窝表面完成上皮愈合，形成典型的角化复层鳞状上皮。（3）表皮下方逐渐形成纤维结缔组织。5.拔牙后8周（1）牙槽窝侧壁原有骨板进一步吸收，新生小梁骨逐渐钙化。（2）嵴顶形成骨桥、初步牙槽窝骨性封闭，但薄而脆弱。剩余编织骨可见初级骨单位形成，可见板层骨结构逐渐成熟的征象。（3）大量破骨细胞出现在编织骨、牙槽窝侧壁，标志着新、旧骨结构改建的开始。新形成的少量骨板致密，可见哈弗斯系统形成。（4）牙槽嵴表面的纤维结缔组织排列逐渐与周围协调一致。6.拔牙后12周（1）嵴顶骨桥更致密成熟。（2）牙槽窝内骨改建，更多成熟的骨小梁，编织骨的剩余部分转化为板层骨。仍有较多迂回的嗜碱线，偶有成排的成骨细胞。（3）骨髓腔内富含神经血管，少量骨髓细胞、脂肪细胞。（4）牙槽窝和表面黏膜分界明显。7.拔牙后16周骨组织更加成熟，几乎充满整个牙槽窝。二、牙槽窝愈合的放射影像1.拔牙后1h、1w（1）牙槽窝清晰可见，硬板连续、清晰，牙槽间隔呈尖嵴样。（2）1周后硬板较清晰，窝底逐渐呈云雾状。2.拔牙后2w、4w（1）2w后牙槽窝内有云雾状弥漫钙化，骨小梁渐渐形成。（2）4w时硬板消失，窝底弥漫阻射（钙化的骨小梁）、甚至密度高于周围松质骨。3.拔牙后8w、12w（1）8w时牙槽窝影像较淡。（2）12w时牙槽窝消失，密度与周围一致。三、牙槽窝愈合的临床分类犬的愈合能力强于人，因此人的愈合时间节点略晚于犬。1.I型牙槽窝拔牙数日之内。牙槽窝内无新骨形成、无软组织覆盖，主要是血凝块或机化的血凝块。2.II型牙槽窝拔牙1-2m。新骨以编织骨为主，少量成熟骨。嵴顶出现骨桥封闭，表面初步软组织愈合。3.III型牙槽窝拔牙3-4m。牙槽窝内大量骨组织，底部、侧壁以板层骨为主，嵴顶完成骨桥封闭，表面成熟的软组织愈合。4.IV型牙槽窝拔牙6m。完成骨愈合。四、牙槽窝病理性愈合1.组织学内容（1）骨板吸收超过生理性愈合的范围。（2）结缔组织长入牙槽窝，发生不完全修复性骨再生。（3）牙槽窝内存在炎性肉芽组织，持续侵蚀骨组织。（4）骨皮质不完整。（5）骨松质矿化不良或不均匀。（6）表面黏膜质量、形态欠佳。2.原因（1）血凝块24h内脱落，创口暴露、感染、骨吸收。（2）牙碎片等异物导致血凝块感染、骨吸收。（3）牙槽骨板破坏，加剧牙槽嵴吸收，结缔组织长入并占据牙槽窝。（4）血供不足或系统疾病（慢性肝病等）导致凝血块不足或纤维蛋白溶解，继发暴露、感染。（5）放疗或全身用药（二膦酸盐、地舒单抗、抗代谢药物等）破坏骨髓的骨生成能力。（6）牙槽窝内炎症，如急性/慢性牙周炎、根尖周炎等，干扰修复性骨再生。3.炎性肉芽的破坏作用（1）愈合初期形成的肉芽与炎性肉芽不同，前者有丰富纤维蛋白网；后者血管显著增生，缺乏成纤维细胞而富含破骨细胞、炎性细胞（主要为巨噬细胞），且所含的巨噬细胞、毛细血管内皮细胞有吞噬能力、很强的纤维蛋白溶解能力。（2）牙槽窝的致密结缔组织与炎性肉芽不同，前者形成原因是：①骨壁破坏导致的结缔组织长入。②不完全性修复性骨再生，肉芽组织机化形成致密结缔组织、占位牙槽窝。这种致密结缔组织对骨无持续侵蚀。（3）炎性肉芽有侵袭行为，不但干扰骨生成，且持续性破坏局部牙槽嵴，延长愈合时间、使其不能自愈。临床发现应尽早开创刮除炎性肉芽。（4）炎性肉芽使牙龈上皮生长缓慢，继发牙槽嵴吸收、骨再生不全、嵴顶骨皮质不完整、表面软组织凹陷。五、牙槽嵴吸收的影响因素1.牙槽嵴的生理性愈合（1）拔牙后必定出现牙槽嵴外形轮廓的变化，尤其上前牙区。骨改建包括骨沉积、也有骨吸收，若二者失衡则拔牙后会出现慢性、不可逆的骨减少。（2）牙槽窝唇侧骨板比舌侧薄（尤其前牙区），冠方几乎全是束状骨，束状骨在拔牙后会吸收。束状骨的吸收导致骨高度降低，一般唇侧降低更多；水平向吸收也是唇侧更多。拔牙前8周，骨吸收最活跃，垂直向高达2mm、水平向3mm。随后骨吸收减缓，上颌每年平均0.1、下颌每年0.4。（3）临床实验，后牙拔牙后12m牙槽嵴水平向骨吸收约50%，其中2/3的变化发生在前3个月。（4）即刻种植、早期种植对比，拔牙6-8w与新鲜牙槽窝相比，水平向骨吸收2mm、约占15%，测量黏膜推测垂直向0.7-1.8mm、水平向2.6-4.6mm吸收。即刻种植螺纹钛植体不能补偿颊侧骨皮质吸收，3m时垂直吸收2mm，4m时水平向骨吸收在颊侧为56%、舌侧30%。2.机械应力（1）牙槽骨受压吸收、受牵引增生，是人体改建最活跃的骨。天然牙存在时咀嚼应力刺激，使骨吸收与沉积平衡，缺失应力后则出现吸收。（2）长期缺乏应力刺激，或者超出生理限度的压力，都可导致破骨增强。①义齿不合理设计，压力性萎缩，尤其对合是天然牙时。设计总义齿时应力不应直接传至骨内，而是通过义齿传到骨表面。上颌支持面积比下颌多出1倍，且硬腭分散应力，因此总义齿导致的上颌萎缩相对少。②口腔副功能（夜磨牙等）、咬合错位、修复体设计可以改变牙槽嵴承受咀嚼应力的频率、方向、位置大小等。（3）机械应力导致的退行性变，在连续缺失时更明显。3.感染尚不清楚牙周炎易感因素对牙槽骨代谢的影响，但可以明确其加剧骨吸收，程度无法预期。4.损伤可能导致骨皮质缺损甚至骨松质暴露，导致牙槽嵴迅速、不可逆、大量吸收。病理因素有：（1）牙周、根尖周病已经破坏了骨壁。（2）牙固连导致拔牙时牙槽骨一并拔除。（3）操作不当导致过度创伤。因此拔牙尽量要微创，发现骨折应用屏障膜保护。（4）翻瓣拔牙时将黏膜从嵴顶剥离，导致嵴顶血供暂时阻断、牙槽嵴外表面骨改建更活跃，促进吸收。5.牙列缺失上下牙列缺失、严重吸收者（甚至刃状牙槽嵴，即骨松质消失、牙槽嵴骨皮质化），导致上颌牙槽嵴向心性移位、下颌相对颊向移位，形成III类颌骨关系（反合），使种植修复更复杂。6.骨密度初始骨密度越低，骨吸收越快、越严重。7.肿瘤良性肿瘤或类肿瘤压迫性骨吸收，恶性肿瘤侵袭性骨吸收。8.代谢性疾病（1）营养不良、糖尿病、VD缺乏、甲状旁腺亢进、雌激素水平下降等，导致骨密度降低、骨量减少。甲状旁腺激素直接激活破骨细胞；雌激素缺乏影响合成胶原纤维。（2）老年性骨质疏松，骨皮质加速降解、骨沉积不足；骨松质的骨小梁纤细。六、剩余牙槽嵴骨量分类Cawood-Howell分类：（1）I类：含牙牙槽嵴。（2）II类：拔牙即刻的牙槽嵴。（3）III类：圆钝牙槽嵴，高度宽度充足。（4）IV类：刃状牙槽嵴，高度充足、宽度不足。（5）V类：扁平牙槽嵴，高度、宽度不足。（6）VI类：向基骨凹陷，有显著的基骨丧失。七、上颌牙槽嵴吸收特点1.上颌前牙（1）上颌前部牙槽嵴吸收量可达70%。唇侧牙槽嵴菲薄（常不足1mm）、由皮质骨构成，承受口唇压力，导致吸收快于后牙区。（2）垂直吸收速度接近水平吸收的2倍，致密的内外层骨板常融合，中间可能几乎没有骨松质，形成数mm宽的刃状嵴。（3）嵴唇侧轻度向内凹陷，但总体从嵴顶到基部、骨宽度不断增加。（4）严重萎缩时切牙孔变浅，切牙管平均长度可从18减少到6mm。2.上颌前磨牙吸收特点介于前牙、前磨牙，可能出现水平吸收导致宽度不足，也可因上颌窦气化导致高度不足。3.上颌磨牙（1）水平吸收与垂直吸收几乎相等，嵴顶轮廓圆润、很少出现刃状嵴。（2）单论骨吸收量，磨牙区少于前牙区；但由于上颌窦气化、骨丧失绝对量比前牙区大的多，可高达80%。失牙后上颌窦气化加速，有时仅剩极薄层上颌骨。4.上颌结节（1）磨牙后结节对应的窦底位置比磨牙区高，窦底与牙槽嵴一般能维持恒定距离；但偶有发生上颌窦气化，也能导致骨减少60%。（2）磨牙后结节可作为种植位点，但骨质为薄层骨皮质+粗网状骨松质。八、下颌牙槽嵴吸收特点1.下颌前牙（1）又称下颌颏孔间区，骨吸收量可达70%。（2）正常情况下骨皮质与骨松质为1:1。进行性骨吸收时，骨皮质量增厚，骨松质更致密，形成刃状。2.下颌前磨牙介于前牙、磨牙间。多数下牙槽神经出颏孔前有一回袢，长度可达5mm以上，因此植体不能紧贴颏孔处植入。3.下颌磨牙（1）骨吸收量可达65%，骨松质、骨皮质接近1:1，进行性骨吸收可引起骨皮质增厚、骨松质致密化。很少出现刃状，多数圆钝。（2）骨吸收可能导致下颌管位置变浅，甚至位于嵴顶牙龈下方。下颌管下方骨通常保持恒定，只在极度萎缩时轻度吸收。九、牙槽嵴骨密度1.影响牙槽嵴骨密度的因素：（1）解剖学位置通常颌骨前部密度高于后部，上颌磨牙后结节区密度最低；骨皮质高于骨松质；牙根周围的筛状板较致密；靠近冠方的骨松质，密度高于根尖周围。（2）机械应力失牙后机械应力减小，导致骨质疏松：骨皮质变薄，骨小梁减少、变细，骨髓腔增大。（3）骨代谢疾病骨质疏松症、VD缺乏、甲状旁腺亢进等。（4）药物与放疗二膦酸盐、地舒单抗、局部放疗等，可打破骨吸收与沉积的平衡，导致骨松质致密化、血运障碍，甚至骨坏死。（5）颌骨疾病骨纤维异常增殖症（密度降低），致密性骨炎（密度升高）等。2.Lekholm-Zarb骨密度分类法（1）I类：几乎都是骨皮质，极少量骨小梁。血运差，影响植体愈合，应降低级差、防止热损伤。（2）II类：较厚骨皮质+密集排列的骨小梁。可获得良好初稳与愈合。（3）III类：薄层骨皮质+密集排列的骨小梁。可获得良好初稳与愈合。（4）IV类：薄层骨皮质+疏松排列的骨小梁。注意选择植体类型与预备方式，适当延长愈合期。总结
（施工中）《功能合学 从颞下颌关节到微笑设计》-[美]Peter E. Dawson
第一部分 功能协调 第一章 整体牙科学的理念 第二部分 功能紊乱 第三部分 治疗 问题本文总结自2015年，[美]Peter E. Dawson的书籍-《功能合学 从颞下颌关节到微笑设计》，请支持正版图书。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4326/，转载请注明出处。第一部分 功能协调第一章 整体牙科学的理念第二部分 功能紊乱第三部分 治疗问题1.全文搜索为什么
第一章 病例选择 第二章 髓腔解剖 第三章 橡皮障隔离术 第四章 开髓 第五章 根管预备 第六章 根管冲洗和根管封药 第七章 根管充填 第八章 根管再治疗 第九章 显微根尖手术 第十章 根管治疗后的牙体修复 第十一章 C形根管系统的诊疗 第十二章 牙内陷的诊疗 第十三章 牙髓再生术 第十四章 镍钛根管器械分离的预防及处理 第十五章 锥形束CT的应用 问题本文总结自2022年，彭彬的书籍-《根管治疗图谱（第2版）》，请支持正版图书。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4322/，转载请注明出处。第一章 病例选择第二章 髓腔解剖第三章 橡皮障隔离术第四章 开髓第五章 根管预备第六章 根管冲洗和根管封药第七章 根管充填第八章 根管再治疗第九章 显微根尖手术第十章 根管治疗后的牙体修复第十一章 C形根管系统的诊疗第十二章 牙内陷的诊疗第十三章 牙髓再生术第十四章 镍钛根管器械分离的预防及处理第十五章 锥形束CT的应用问题1.全文搜索为什么
（施工中）《全局诊断-牙科诊断和治疗计划的新视角》-J. William Robbins，Jeffrey S. Rouse[美]
第一章 全局诊断：跨学科治疗计划制订的艺术与科学 第二章 全局分析诊断表 第三章 5个CORE问题 第四章 美学牙冠延长术 第五章 组织移植 第六章 成人牙列的牙槽骨压低治疗 第七章 牵引助萌术 第八章 正颌手术 第九章 牙颌面整形 第十章 牙槽骨发育过度：全局诊断中最难处理的部分 第十一章 序列治疗 第十二章 CORE模板 第十三章 病例研究 问题本文总结自2017年，[美]J. William Robbins，Jeffrey S. Rouse的书籍-《全局诊断-牙科诊断和治疗计划的新视角》，请支持正版图书。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4320/，转载请注明出处。第一章 全局诊断：跨学科治疗计划制订的艺术与科学第二章 全局分析诊断表第三章 5个CORE问题第四章 美学牙冠延长术第五章 组织移植第六章 成人牙列的牙槽骨压低治疗第七章 牵引助萌术第八章 正颌手术第九章 牙颌面整形第十章 牙槽骨发育过度：全局诊断中最难处理的部分第十一章 序列治疗第十二章 CORE模板第十三章 病例研究问题1.全文搜索为什么
（施工中）《口腔种植的精准戴牙技巧和并发症防治》-满毅、向琳
第一章 口腔种植戴牙 第二章 单颗后牙种植修复体设计、戴牙及常见问题 第三章 连续多颗后牙种植修复体设计、戴牙及常见问题 第四章 美学区种植修复体设计、戴牙及常见问题 第五章 种植义齿修复后的常见生物学并发症 第六章 口腔种植戴牙后的机械及工艺并发症 问题本文总结自2018年，满毅、向琳的书籍-《口腔种植的精准戴牙技巧和并发症防治》，请支持正版图书。这本书还是一如既往的满毅老师风格。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4102/，转载请注明出处。第一章 口腔种植戴牙第一节 口腔种植戴牙常见误差研究发现，仅对种植单冠修复，修复后的头10年就会有至少10%的修复体因为各种并发症而需要拆除更换。一、组件未就位相关误差（一）基台未就位女，71y，D5-7粘接修复体后拍片，见基台与植体连接处缝隙，修复体边缘与基台之间也存在缝隙。医生认为是骨阻力导致基台未就位。（二）修复体未就位女，22y，C6平行投照发现修复体与基台肩台缝隙。满毅建议尽量平行投照而非角平分线投照，才更容易看到此类间隙。二、粘接相关误差（一）粘接剂残留一般医生会用牙线、探针清理，但一项研究发现109颗种植单冠，72.48%（79颗）仍有粘接剂残留，且冠边缘在黏膜下越深、粘接剂残留率越高。龈下边缘残留粘接剂的风险是龈上或齐龈的3.66倍。男，28y，C6戴牙7年后复查，平行投照发现修复体未完全就位+植体周骨吸收，取下发现肩台根方残留粘接剂，可能是骨吸收的原因之一。（二）修复体脱粘接女，32y，A1戴牙3年后脱落，口内见基台高度不足。三、机械相关误差（一）螺丝折断男，39y，B6戴牙17m脱落，检查发现基台与中央螺丝折断。植体无明显裂纹、周围无明显骨吸收。（二）种植体折裂男，55y，A6戴牙4年后松动，局麻下内镜探查见植体折裂，环钻取出。四、生物学相关误差（一）美学区黑三角女，35y，B2种植6m后修复，近远中黑三角。（二）种植体周炎男，46y，A4修复后诉周围牙龈不适，探查近中PD=4mm，BOP（+），CT见植体周明显骨吸收。五、其它误差（一）咬合过高或过低女，60y，A23缺失、种植单端桥。回顾咬合记录时发现A2桥体在前伸、侧方时有轻微引导印记，增加了悬臂受力。女，45y，A56单冠，调合过多、无接触，患者诉嚼不烂东西。（二）食物嵌塞女，22y，A6戴牙后食物嵌塞，检查见A6近中触点松，牙线通过阻力较小。第二节 口腔种植修复体的基本概念一、种植体基台基台安装在种植体平台上，大多数基台通过中央螺丝与植体相连。通常基台分为3部分，即上部结构、穿龈部分、下部结构：（1）上部结构，肩台上方与修复体连接的部分。（2）穿龈部分，基台肩台与下部结构之间。（3）下部结构，与植体相连的部分。二、基台的分类这里先展示几个病例，以更直观地展示基台的分类与作用。男，32y，A1种植临时修复，加工厂用医师选择的基台做出基台一体化冠。戴牙时将一体冠在口内就位，旋紧中央螺丝，随后封洞螺丝通道。男，58y，B6种植修复。加工厂做好了基台与修复体，医师先在口内就位基台，调整后，最终将修复体粘于基台。男，28y，C6种植修复，使用无中央螺丝的基台。接下来介绍满毅常用的分类方法。（一）按修复体的固位形式分类分为粘接固位、螺丝固位。粘接固位类似于天然牙修复，先将基台用中央螺丝固定于植体、旋紧至一定扭矩，填充螺丝通道，然后将修复体粘接至基台上。螺丝固位，基台与修复体在出厂时是一体的，戴牙时旋紧中央螺丝至一定扭矩，然后填充螺丝通道。（二）按基台的角度分类分为直基台、角度基台。若植体轴线几乎正对着对颌牙功能尖的功能面，则可以选择直基台。直基台的上部结构穿过植体中心轴线，无角度。若植体轴向有偏斜，在一定范围内，可以使用角度基台来获取就位道。（三）按修复时机分类分为临时基台、最终基台。临时修复体一般不承受或者只承受极小咬合力，也分为粘接固位、螺丝固位，但为了方便反复多次拆卸，一般都是螺丝固位。最终基台可承受更大咬合力，更耐久、预期使用寿命更长。（四）按抗旋性能分类植体的内连接常设计有抗旋结构。一些基台与植体的连接部分同样有抗旋结构，可与植体的内连接相嵌合，就位后无法旋转，称为抗旋基台，多用于单冠。还有一些基台，下段无抗旋结构，就位于植体上也可以旋转，称为非抗旋基台，也称联冠/桥用基台。（五）按材料分类分为钛、瓷、金基台等，目前常用钛基台；瓷基台（氧化锆）的美学性能、生物相容性良好，逐渐受到更多关注。如下为32y女患者A1，使用氧化锆基台修复。（六）个性化基台预制基台的上部结构常为圆柱或圆锥状，有不同的直径、高度，但有时需要特殊形态的基台。医技根据植体三维位置、理想修复体位置形态等，对基台进行个性化加工形成的基台，统称个性化基台。例如，将研磨基台调磨成特殊形态，利用可铸造基台制作特殊形态，利用CAD/CAM制作的基台等。如下为研磨基台。也可以在普通预成基台上做加法。如下为加焊金属得到的基台。以及CAD/CAM制作的个性化基台。（七）其它特殊基台1.摩擦力固位基台植体内部无螺纹，内部有一定锥度（莫氏锥度）；基台内部无螺丝，与植体连接部分也呈锥度设计。医师可敲击使基台就位，基台完全依赖锥度形成的摩擦力来固位。常见于百康。2.复合基台多单位的螺丝固定桥，或全牙弓螺丝固定，植体间往往因角度差异而很难获得共同就位道。复合基台上部结构呈锥形，有多种角度规格，角度灵活性高。使用时先用中央螺丝连接复合基台与植体，然后用修复螺丝连接修复体与复合基台。3.覆盖义齿基台传统覆盖义齿由附着体提供一定的支持与固位，种植牙也有类似的。落扣/按扣（locator）基台是常用的种植覆盖义齿基台之一，其高度较低，在义齿表面至植体肩台高度有限的情况下也适用（最低8.5-9mm），同时可弥补植体间高达40°的角度偏差。此基台包括与植体相连的阳性基台部分，以及在义齿组织面内的阴性部分。4.角度螺丝通道（angulated screw channel，ASC）基台某些情况下基台的螺丝孔会从颊侧或合面穿出，设计直螺丝通道会影响美观或咬合。ASC基台是一些品牌的特殊形态基台，为螺丝固位，特点是螺丝通道可与中央螺丝的轴向成0-25°。如下为女，18y，A3使用ASC基台修复。但是需要注意其配套的角度螺丝刀，反复使用后容易出现工作端磨损，导致难以旋紧中央螺丝。满毅一般在前牙使用。5.ON1基台是某品牌的特殊设计基台，在骨水平植体植入同期安装、以后不再取下，可以从植体植入开始形成稳定的软组织封闭。愈合基台、修复基台等都装在ON1基台上。6.一体式基台螺丝与基台其它结构为一体式。使用时，将基台整体旋紧至植体上，并施加扭矩复合。（笔者猜测是粘接固位）7.第三方基台第三方基台获取了我国药监局的医疗器械认证，比原厂基台更便宜，但可能在材料、工艺、误差等方面导致力学性能差异。第三节 口腔种植戴牙的基本流程总的流程如下：下面以一个病例来解释。男，40y，A6。一、模型检查由根方至冠方，从5个方面检查。1.基台各面粘接高度≥5mm，并检查正颊侧是否已标记。2.瓷层空间基台与对颌牙之间至少0.7mm空间以容纳氧化锆瓷层。有文献报道，种植支持的后牙锆修复，合面最薄0.5mm；也有国内专家提出至少0.7-1mm。3.牙冠固位力基台有一定的抗修复体旋转作用。4.修复体完整性、外形、边缘密合性修复体与基台边缘，基台与替代体，连接是否密合。5.咬合与邻接咬合是否紧密，邻接是否良好。二、口内检查及戴牙物品准备检查口腔卫生，软组织无明显红肿。准备抛光及调磨器械，低速涡轮手机，高速涡轮手机，封孔材料，相应螺丝刀及扭矩扳手，树脂，咬合纸夹，厚度测量尺，牙线，12μm红色咬合纸、40μm咬合纸、100μm蓝色及红色咬合纸，光固化灯，基台与牙冠。三、基台就位在螺丝刀上栓牙线以防误吞，然后取下愈合基台。（一）冲洗牙龈袖口取下愈合基台后用生理盐水反复冲洗、清洁袖口。（二）口内就位基台口外对基台消毒后，在口内就位基台，轻轻旋转基台、使抗旋结构卡紧。四、试戴牙冠（一）去除邻牙阻力去除阻力的目标是使用牙线检查邻接，牙线可有阻力通过，且不拉丝。若邻接过紧，可用40μm咬合纸判断并调磨阻挡牙冠就位的修复体邻接高点。（二）检查牙冠就位情况用探针检查牙冠、基台密合性，探针可无卡顿划过牙冠与基台连接处。五、根尖片辅助检查满毅建议用临时粘接水门汀先粘接，通过根尖片进一步检查牙冠与基台、基台与植体间密合无缝隙，并应使用平行投照技术。六、调磨咬合建议先调合再永久粘接。在试戴之前应预留全牙列的咬合记录，方便对比。由于种植牙的调节能力、耐受能力、对咬合力敏感度低于天然牙，因此种植调合需做到正中咬合时为ICO（长正中的1-1.5mm内），形成重咬轻接触、轻咬不接触，且无工作侧、非工作侧咬合干扰，无前伸合干扰，以减少种植牙受到的侧向力（可能的情况下，种植牙尽量不参与侧方、前伸引导）。七、粘接牙冠及去除粘接剂调合后取下牙冠，口外对牙冠进行清洁、抛光、消毒，随后干燥牙冠及基台表面，永久粘接。可能的情况下，粘接剂凝固后取下基台，口外去除粘接剂。八、基台施加扭矩负荷及封孔（一）基台施加扭矩负荷不同种植系统需要的扭矩，施加扭矩方式不同。本例需要一次将负荷施加到位，避免中央螺丝疲劳。（二）封闭螺丝孔封孔材料（生料，聚四氟乙烯）覆盖螺丝孔，树脂充填封闭开孔。对于牙冠无开孔的粘接固位冠，应先施加扭矩，上封孔材料，用预留牙线法+粘接代型法粘接牙冠、去除残留粘接剂，并探针检查是否去除干净。（三）再次检查咬合避免树脂高点。患者戴牙后需1m、3m、6m、1y，并在此后每年复查。第四节 口腔种植戴牙与天然牙戴牙天然牙戴牙总流程图如下：一、天然牙戴牙的基本流程下面用一个病例展示天然牙戴牙。女，25y，D6根管治疗后单冠修复。（一）模型检查1.瓷层空间预备形与对颌牙之间至少0.7mm空间容纳氧化锆瓷层。2.牙冠固位力牙冠在基牙上无明显相对旋转。3.修复体完整性、外形、边缘密合性修复体与基牙肩台边缘是否密合。4.咬合与邻接咬合是否紧密，邻接是否良好。（二）口内检查及戴牙物品准备检查口腔卫生，软组织无明显异常。准备打磨及抛光器械，低速涡轮手机，高速涡轮手机，牙线，40μm红色咬合纸、100μm蓝色及红色咬合纸、12μm红色咬合纸，咬合纸夹，厚度测量尺，模型及牙冠。（三）试戴牙冠使用牙线检查邻接，牙线有阻力通过且不拉丝。若有邻牙阻力，用40μm咬合纸判断并调磨修复体上的邻接高点。然后检查牙冠与肩台的密合性，探针应可顺利、无卡顿划过牙冠与肩台连接处。（四）根尖片辅助检查临时粘接水门汀粘接，根尖片检查牙冠与肩台的密合性，同样注意平行投照。（五）调磨咬合同样在戴牙前预留全牙列咬合记录以便对比。天然牙冠的调合目标与天然牙一致：（1）先调ICO，使所有触点均匀分布。（2）在前伸侧方中，后牙牙冠应脱离接触（修复体尽量不参与前伸侧方引导）。（六）粘接牙冠、去除粘接剂口外对牙冠抛光、消毒，并最终粘接。用牙线尽量去净残留粘接剂。二、种植戴牙与天然牙戴牙对比（一）流程对比（二）咬合调整对比（侧方前伸只是换了红色咬合纸的厚度，更薄的应该印迹更少）第二章 单颗后牙种植修复体设计、戴牙及常见问题第一节 单颗后牙修复体的设计原则男，59y，D7种植修复2.5年后脱落。口内粘接高度充足（>5mm），但合面较圆，重新粘接后无合干扰。满毅认为主要是抗旋形态、粘接面积不足。男，58y，A6种植修复半年后脱落（可研磨基台），垂直距离、粘接面积、抗旋形态等都没有问题，但对颌C7伸长，A6远中边缘嵴与C7近颊尖合干扰。一、基台的选择粘接高度至少5mm，单颗后牙垂直修复空间至少8mm。但垂直距离远大于8mm时还需额外增强粘接力，比如增加粘接高度宽度、粗糙度、固位形，建议用可研磨基台。男，67y，D6种植冠脱落，粘接高度>5mm，表面喷砂，但距离对颌牙超过6mm。修复体过厚重，侧向力杠杆更强，基台抗旋又不够。但可研磨基台要注意外形。建议:①有明确的近远颊舌4个轴壁。②轴壁聚合度<5°。③轴面方，线角圆钝，合方观察呈备牙型。④粘接高度至少5mm。⑤轴面增加固位槽。⑥肩台位于龈下0.5-1mm。⑦留下0.7-2mm瓷层空间。二、穿龈轮廓的设计女，53y，D6修复体近中穿龈凸，戴牙后近中龈乳头发白。修复体穿龈轮廓，按形态可分为平直型、浅凹型、微凸型。当穿龈轮廓变凸、与牙槽骨间距不足1-2mm的生理范围时，就会影响龈乳头血运，可能发生软组织退缩。也有研究指出，骨水平植体修复体穿龈角度超过30°且为凸型穿龈轮廓时，发生种植体周炎的风险相对较高（37.8%）。穿龈角度（emergence angle，EA）指植体长轴与修复体切线之间的夹角。满毅认为常规应尽量使用平直型、浅凹型设计。女，30y，C5种植单冠，平直型穿龈，但颊侧丰满度不佳。此时不能仅增加牙冠的颊侧突度，否则基台与牙冠间会形成倒凹。基台与牙冠的整体过渡应该平滑自然。三、龈外展隙的设计男，49y，A6种植单冠，6m、1y、1.5y、2y常规复查。回顾发现戴牙即刻，近远中龈乳头均有黑三角；但复查远中龈乳头尚可，仅近中龈乳头充盈差。满毅认为牙冠形态过于方，龈外展隙未充分打开（尤其近中）。而且近中触点设计在合2/3（正常后牙是合1/3），可能导致食物嵌塞且不便清洁。建议打开龈外展隙，以利于龈乳头生长、患者清洁。四、邻接的设计建议增加邻面的接触面积，做面接触，必要时可调磨邻牙（与患者说明）；同时尽量减少三角间隙。也要注意牙列散在间隙。比如以下患者，A6戴牙（面接触），A45之间间隙，A5咬合触点在近中边缘嵴，咀嚼时受到近中向咬合力（矢量合力），可能导致A5在咬合接触时近中移位（没看懂，A5触点在近中，为什么受到的咬合力将A5往近中推？）。这种也可以适当留出空间，便于清洁。女，64y，B23之间间隙，于是B4种植修复时在B34之间预留1mm间隙。综上所述，满毅建议：①邻牙倾斜扭转、突度过大等情况，可适当调磨、增加接触面积。②邻牙明显间隙，也可将种植冠预留1mm间隙，以便清洁。五、咬合的设计男，50y，A5种植修复5年后脱落，再粘接5m后第二次松动，并出现基台、中央螺丝折断。回顾发现A6再粘接后为重咬合。由于种植体周无牙周膜，缓冲、本体感受均不及天然牙，因此种植冠应调轻咬合。有学者建议，ICO时种植修复体与对颌有8-30μm间隙，重咬轻接触、轻咬不接触；另外，调合时还应注意控制矢量合力，尽量减少侧向力。最后，合面形态也对咀嚼功能十分重要。女，56y，D6戴牙后“嚼不烂”，检查见合面尖窝沟嵴不明显，重塑形态后改善。咬合建议：①轻咬不接触，重咬轻接触。②尽量减少侧向力。③适当恢复尖窝形态。④不参与前伸侧方。第二节 单颗后牙种植修复戴牙流程一、粘接固位种植修复戴牙（一）模型检查1.轴面粘接高度至少5mm，并且正颊侧做标记。2.瓷层空间合面至少留出0.7mm的瓷层高度。3.牙冠固位力抗修复体旋转。4.修复体完整性，外形及边缘密合性5.咬合及邻接若瓷层空间不够，比如下面的病例，调合时出现中央窝崩瓷。（二）口内检查及戴牙物品准备物品包括抛光及调磨器械，低速涡轮手机，高速涡轮手机，封孔材料，螺丝刀及扳手，树脂，咬合纸夹，厚度测量尺，牙线，12μm红色咬合纸、40μm咬合纸、100μm红及蓝咬合纸，光固化灯。（三）基台就位取下愈合基台，生理盐水冲洗袖口。口外消毒修复基台，轻轻旋转并根据正颊侧标记对位，还可辅以树脂key检查。在二期手术时，不能仅去除覆盖螺丝上方的骨阻力，还要确认植体平台完全暴露。比如以下病例，修复时发现阻力逐渐增大、等待片刻后仍不消失，只得再次去骨。有些种植系统配备了专门的植体周围骨阻力去除工具，即骨磨、引导杆。除了骨阻力，有时还有软组织阻力。二者对比如下：（四）试戴牙冠修复体邻接一般较紧、以免戴牙后邻接丧失；并且袖口直径一般大于愈合基台。因此可能遇到邻牙阻力、软组织阻力。对于邻接阻力，可用牙线检查。助手固定牙冠，牙线拉丝说明邻接较紧，用40μm判断修复体邻面高点，调至牙线有阻力且不拉丝通过。对于软组织阻力，可做“米”字切口。比如以下病例，在C7远中做单侧米字切口。注意切口限制在角化龈内，并且牙冠周围至少有2mm角化龈，而且切口需要有一定深度（可以小范围翻瓣）以便牙冠能完全推开软组织。（五）根尖片辅助检查建议临时粘接水门汀先粘，并拍根尖片确认就位（平行投照）。主要观察植体与基台、基台与修复体之间是否有间隙。（六）调合ICO时重咬轻接触、轻咬不接触，前伸侧方时两点接触无干扰（下图的三点接触可能是说ABC三点，两点是AB或者BC）。（七）粘接，去除粘接剂调合后抛光，并清洁（有学者建议依次用无醛消毒剂、80%乙醇、蒸馏水，分别超声荡洗5min）。清洁后粘接，并在口外去除多余粘接剂。（八）加力及封孔按照种植系统要求施加负荷。有些系统建议一次性加足扭矩，以免反复加力导致中央螺丝疲劳。最后封洞，再次检查咬合。（九）定期复查戴牙1m、3m、6m、1y、每年复查，内容包括：1.探诊，15g力量，近颊、颊侧正中、远颊、舌侧4点位，记录PD、BOP。2.角化龈宽度，测量正颊侧龈边缘中点到膜龈联合的距离。3.邻接，牙线应该有阻力且不拉丝。4.咬合。5.平行投照片。二、螺丝固位种植修复戴牙基本相同，流程如下：1.就位后检查邻接。在根尖片确认完全就位前，不可拧到最大扭矩。2.根尖片检查就位，调合。（笔者建议初步检查咬合，封洞后调合，避免粉屑进入螺丝孔）3.加力，封孔。4.复查。第三章 连续多颗后牙种植修复体设计、戴牙及常见问题第一节 连续多颗后牙修复体的设计原则一、共同就位道的获取和确认男，51y，C67联冠修复，开窗式取模。戴牙见基台完全就位，但C6近中存在缝隙。初步推断植体位置转移不准，牙冠共同就位道不良。多颗修复的精确要求更高，建议做最终牙冠前先进行基台校正（应该是最终修复前还要再试一次基台）。男，45y，A67准备修复，基台校正的具体操作如下：1.模型检查（1）各粘接面高度至少5mm，并标记正颊侧。（2）至少0.7mm空间容纳瓷层。（3）基台一定程度上可抗修复体旋转。（4）树脂key与基台合面及边缘，与邻牙接触密合。一般树脂key向邻牙延伸1-3个牙位。2.基台就位取下愈合基台，生理盐水冲袖口，基台消毒并就位，看能否正确就位。3.就位树脂key合面被动就位树脂key，观察树脂key与基台合面、基台边缘、邻牙是否紧密贴合。但即使进行了基台校正（试基台），也可能有误差。男，62y，数字化导板植入C356，刚性开窗印模，但基台校正时树脂key无法完全就位，因为C3、C5植体轴向不一致，开窗取模时印模材料变形。满毅建议同时取2次开窗印模，让技师相互验证，能否在两个模型上都就位。（两个模型不一致时以哪个为准呢我就请问了）若植体间的轴向偏差无法避免，当植体轴向相差20-25°以内时，可以尝试采用非抗旋转移体取模，戴牙时也可选择非抗旋修复基台。若植体轴向偏差过大，可以尝试用复合基台，进行基台水平的取模。二、咬合间隙的确认及咬合记录的再次获取连续多颗牙缺失，上合架时难以确定上下颌的相对位置，常常需要用高穿龈愈合基台或合适高度的闭口转移体取咬合，但这样的咬合记录也可能有问题。男，38y，A4、A6种植桥修复，高愈合基台取咬合，但基台校正时发现修复空间不足。回顾发现A6基台穿龈高度仍不足，应该换非开窗式转移体取咬合记录；另外A4轴向不理想，穿出偏颊，难以取到A4的咬合记录。建议在基台校正时再次取咬合记录。基台校正时取咬合记录的流程如下（男，A67）：1.检查修复距离及咬合检查瓷层空间是否充足，检查患者全口咬合是否稳定、正确。下图可以看到患者双侧后牙反合。2.制取咬合记录先用临时材料封孔，然后注射咬合硅橡胶至上颌，让患者慢慢闭口至上下颌轻咬。后牙游离缺失或咬合不稳定时可取双侧咬合（笔者建议常规都取双侧）。3.修整咬合记录刀片修整，去掉与黏膜接触、进入邻牙倒凹区的部分，并去掉咬穿或即将咬穿的部分（因为咬合记录包绕牙冠轴面即可，垫在合面会增加垂直高度）。4.口内确认咬合记录三、修复体形态设计女，56y，A67种植修复，3m复查见A7近颊BOP（+），因为医生为了关闭黑三角而把A67之间的邻接点向龈方移动，想用桥体填满黑三角。但已有的文献报道，这样反而会增加食物嵌塞的概率，且难以自洁。建议在连冠或冠桥修复时，也应尽可能打开龈外展隙。桥体组织面高度抛光，做改良鞍式或卵圆形。除了龈外展隙，合面设计也有说法。男，26y，A67种植单冠，戴牙1w诉吃韧性食物时A6咬合痛，无松动、无叩痛、无合干扰。这是因为A6合面较低平、解剖形态不明显，患者吃韧性食物时堆积于合面无法排溢。A7无咬合痛，因为C7向近中倾斜，A7仅合面远中与C7接触，食物可通过A7合面近中排溢。后续医生调磨，加深A67窝沟形态，症状缓解。第二节 连续多颗后牙种植修复戴牙流程一、多颗单冠种植修复戴牙男，60y，B56种植单冠戴牙。（一）模型检查1.各面粘接高度至少5mm，并且标记基台正颊侧。2.瓷层空间至少0.7mm。3.牙冠固位力基台可一定程度抗修复体旋转。4.修复体完整性、外形及边缘密合性5.咬合与邻接（二）口内检查，物品准备准备抛光及调磨器械，低速涡轮手机，高速涡轮手机，封孔材料，螺丝刀及扳手，树脂，咬合纸夹，厚度测量尺，牙线，12μm红咬合纸，40μm咬合纸，100μm蓝色及红色咬合纸，光固化灯。（三）基台就位取下愈合基台，生理盐水冲袖口，就位基台，树脂key检查。（四）试戴牙冠1.去除邻牙阻力若遇到疑似邻牙阻力，用40μm咬合纸检查并调磨修复体邻面高点，直至牙线可有阻力通过且不拉丝。2.检查牙冠就位情况探针检查牙冠-基台密合性，无明显台阶。对游离缺失患者，应该先试戴近中冠、再试戴远中冠，因为先试远中冠，由于无邻牙接触、可能发生轻微旋转，此时戴近中冠若无法就位，难以判断阻力来自近中还是远中邻面。正确流程是先戴近中冠，有阻力则调磨近中邻面，再就位远中修复体、调邻接点。（五）根尖片检查临时水门汀粘接并拍片检查（平行投照）。（六）调合多颗缺失时，若按照单颗牙的调合原则-轻咬不接触、重咬轻接触，则缺牙侧的咬合将整体轻于另一侧。因此满毅建议，此时应仿照天然牙标准：（1）依次用100、40、12μm咬合纸，调至ICO印迹均匀。（2）功能运动时，按照没有工作侧/非工作侧合干扰，没有前伸合干扰的原则。若数量多，或者是多段修复体，可先就位近中修复体并调合，再就位远中修复体并调合，最后统一检查。按照满毅的调合，种植后牙无法参与侧方引导。笔者倒是认为可以适当让种植后牙参与侧方工作侧引导。（七）粘接、去粘接剂调合后取下抛光消毒，口内永久粘接，并在口外去除粘接剂。（八）施加负荷，封孔施加扭矩负荷，注意按照种植系统的说明。有些厂家建议一次将负荷加到位，避免反复加负荷导致中央螺丝疲劳。封孔，最后再检查咬合，定期复查。二、联冠/固定桥种植修复戴牙女，52y，B4-6固定桥。（一）模型检查1.各面粘接高度至少5mm，并标记正颊侧。2.瓷层空间至少0.7mm。3.牙冠固位力基台呈预备体形。4.基台与树脂key密合5.修复体完整性、外形及边缘密合性6.邻接与咬合7.对于联冠、冠桥，尤其注意龈外展隙是否打开，桥体组织面为改良鞍式或卵圆形。（二）口内检查，物品准备准备抛光及调磨器械，低速涡轮手机，高速涡轮手机，封孔材料，螺丝刀及扳手，树脂，咬合纸夹，厚度测量尺，牙线，12μm红咬合纸，40μm咬合纸，100μm蓝色及红色咬合纸，光固化灯。（三）基台就位取下愈合基台，生理盐水冲袖口，消毒基台，口内就位，树脂key检查。女，71y，D57二期手术时翻瓣去骨，戴牙时发现D5近中、D7远中仍有骨阻力，因为修复基台比转移体更粗。所以二期不仅要关注转移体的就位情况，还要预想修复基台能否就位，必要时增加去骨范围。若植体周围骨高度超过植体颈部，就应充分去除，并用接近修复基台的愈合基台检验。（四）牙冠就位，拍片检查临时粘接，拍片检查。（五）调合（按照满毅的调合，种植后牙无法参与侧方引导。笔者倒是认为可以适当让种植后牙参与侧方工作侧引导）若非游离缺失，可以参考种植单冠的轻咬不接触、重咬轻接触；若单侧多颗后牙游离缺失，则调合目标又有区别。男，62y，C3-7缺失，C356植体，C3-5桥体+C6单冠。医生按照单冠标准调合，1w后患者诉TMJ不适，检查见C4-6出现咬合重点。这可能是因为右侧咬合比左侧轻，患者下颌整体旋转导致不适。满毅建议，这种情况应参考天然牙调合。另外一个病例，女，50y，A3-7、B4-7缺失，A346B46植体，A3单冠、A4-6与B4-6冠桥。此时若后牙重咬轻接触，会导致前牙承担合力过大，因此也要按照天然牙标准调合，并在修复后检查垂直距离。（六）粘接，去粘接剂联冠或冠桥，有时植体共同就位道不佳，取下或戴回口内都较困难，只能口内去粘接剂。此时可以通过粘接代型法、预留牙线法、橡皮障法（可能是做一个局部橡皮障，粘接完后剪开并扯出橡皮障）、排溢孔法等，减少粘接剂残留。1.粘接代型法在永久粘固前，牙冠内应预留50-100μm的粘接间隙，一般可以通过PTFE、凡士林等，然后口外向牙冠内注入速凝树脂、放入固位柄（木棒），硬固后形成粘接代型。向牙冠内注入粘接剂，将牙冠轻压于粘接代型上、溢出多余粘接剂，然后取下粘接代型。此时牙冠内仅有薄层粘接剂，即可进行口内粘接。2.预留牙线法用牙线在连接体处预留线圈。粘接后，将牙线滑动至基台、桥体、连接体下方，去除残留粘接剂。（七）施加负荷，封孔笔者建议依次、同时施加负荷，比如先依次手拧紧，然后依次扳手拧紧。尽量不要先把一颗直接加到预定负荷，另一颗再加。三、复合基台水平的种植修复戴牙80y，B4-7缺失，B4骨量尚可，B5-7骨量不足。方案一：B46植入2颗，B6需要大范围骨增量，6m后延期种植，外加3m渐进性骨负载。方案二：B4常规，B7穿翼，整体时间缩短到半年。最终患者选择方案二，在数字化导板下完成手术。6m后修复，需要在B7使用30°复合基台。（一）桥架试戴复合基台水平的螺丝固位桥，模型精度要求比多颗单冠更高，因此需要先试桥架。试戴桥架前需要确认：1.基台固位高度至少5mm。2.瓷层空间至少0.7mm。3.基台固位力基台呈预备形。4.桥架完整性、外形及边缘密合性在口内试戴时，另外需要关注桥架组织面是否压迫软组织，桥架与复合基台是否密合，根尖片检查是否被动就位。试桥架后顺手取一个咬合记录，返加工厂确认咬合。（二）修复体模型检查修复体制作完成后，戴牙前需要检查：1.修复体完整性、外形及边缘密合性2.咬合与邻接3.修复体形态，龈外展隙是否打开，桥体组织面是否为改良鞍式或卵圆形。（三）口内检查，物品准备同前。（四）修复体试戴及根尖片检查消毒，口内试戴，确认邻接、桥体组织面合适，拍片。（五）调合本例参考天然牙调合。（六）施加扭矩，封孔复合基台扭矩有些不同。比如本例，复合基台螺丝扭矩需要35N·cm，二级螺丝只到15即可（二级螺丝一般都是10-15左右）。封孔，再次检查咬合。第四章 美学区种植修复体设计、戴牙及常见问题第一节 美学区修复体的设计原则对于无美学诉求、未进行临时修复体塑形，而直接最终修复的病例，主要考虑以下6方面内容。一、基台的选择男，38y，B1种植修复后反复脱粘接。原因是成品基台的穿龈高度低，虽然粘接高度超过5mm、但聚合度较大，且冠根比失调。除了成品基台，前牙美学区也可使用研磨基台，其设计原则有：1.轴壁形态清晰。2.聚合度<5°。3.轴面线角圆钝。4.粘接高度至少5mm。当唇腭侧无法满足粘接高度，尽量增加近远中粘接面积。5.轴面可增加固位沟槽。6.根据穿龈轮廓，唇侧肩台边缘位于龈下0.5-1mm，腭侧肩台齐龈或龈下0.5mm。7.基台与牙冠比例协调，基台腭侧距离对颌牙0.7-2mm。前牙与后牙的研磨基台设计原则对比如下：女，34y，根据原则进行B3临时修复后，使用研磨基台最终修复，患者认为B3修复体唇侧较凸，这主要是因为螺丝孔在唇侧。为了避免生物学并发症，前牙又要尽量避免粘接固位，此时除了研磨基台，还可使用角度螺丝通道基台。另外，基台还有材料的差异。对于美学区薄龈患者，应尽量避免使用钛基台或金基台，可以尝试使用全瓷基台（主要是氧化锆基台）。为了保证足够的强度，可选择钛基底连接的一段式或两段式氧化锆基台。二、穿龈轮廓设计穿龈轮廓可分为关键区（critical contour，龈缘根方1mm以内的区域）、次关键区（subcritical ~，龈缘根方1mm到植体平台的区域）。女，22y，A2临时修复3m后复查，A2近远中龈乳头高度比B2龈乳头偏根方，但A2唇侧龈缘顶已与B2平齐，患者满意，于是进行了最终修复。但由于未能完美复制临时修复体的穿龈轮廓，导致最终修复后A2龈缘顶更偏根方了。临时修复体唇侧呈浅凹形，最终修复呈微凸形，导致龈缘退缩。目前的共识，唇侧应呈S形：（1）关键区主要影响龈缘顶形态、龈缘顶位置，因此需呈微凸形、支撑软组织。（2）次关键区需为引导软组织向冠方生长提供空间，因此需呈浅凹形。（3）需要注意，S形的凸度、凹度不宜过大，否则也会引起龈缘偏根方。（4）另外，邻面的穿龈轮廓也可一定程度影响龈乳头高度。通过调整S形的凹凸度，可获得一定程度的龈乳头高度（<1mm）。理想的美学区穿龈轮廓设计如下：1.唇侧穿龈轮廓关键区为微凸形，次关键区为平直形或浅凹形。2.邻面穿龈轮廓平直微凹形，类似天然牙。3.舌腭侧穿龈轮廓平直微凹形，模拟邻牙、实现二者之间平滑过渡。对于植体三维位置不理想的情况，则需要做一些调整。男，32y，AB1拟行A1种植单端桥，种植位点偏腭，违反了1P原则（种植体腭侧边缘位于修复体腭侧边缘偏唇侧至少1mm），且临时修复体的关键区与次关键区的过渡较陡。总的来说：（1）对于偏腭种植，穿龈应设计微凸形，将软组织推向唇侧。适当增加次关键区凸度，引导龈缘向冠方移动。（2）对于偏唇种植，唇侧骨壁厚度不足2mm，则应将修复体唇侧穿龈设计为凹形，为唇侧软组织厚度成形提供空间。前后牙穿龈轮廓设计对比：三、龈外展隙设计女，25y，B2种植6m后最终修复，近远中均预留了一定的龈外展隙空间。因为：（1）前牙区1mm内的黑三角一般不会被轻易察觉，尤其是低位、中位笑线。（2）龈乳头在最终修复后还有一定的塑形潜力，适当打开龈外展隙、留下龈乳头生长空间，有利于长期美学效果的稳定。因此，类似后牙，满毅建议前牙也适当打开龈外展隙。四、形态设计男，56y，B1慢性根尖周炎，拔除+即刻，二期后患者选择立即修复。B1修复体形态与A1不一致，A1卵圆形、B1方圆形。另一名患者，男，34y，B1切端比A1短约1mm。总的来说，形态与对侧同名牙应协调。五、咬合设计第五章 种植义齿修复后的常见生物学并发症第六章 口腔种植戴牙后的机械及工艺并发症问题1.全文搜索为什么2.多颗后牙游离缺失，笔者认为可以适当让种植牙参与侧方引导，但满毅的调合方法没有让种植后牙参与侧方。
第一章 麻醉与橡皮障 第二章 儿牙充填 第三章 活髓治疗与RCT 第四章 预成冠 第五章 早矫 第六章 答疑 总结本文总结自2021年，洪胜老师的课程-儿牙全科培养计划（见 b站视频 ），请支持正版课程。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4093/，转载请注明出处。第一章 麻醉与橡皮障第一节 儿童麻醉1.麻药的选择目前常用的主要是必兰与斯康杜尼、利多卡因3种麻药。没有讲剂量。（1）必兰，或者含肾的斯康，都只能用于4岁以上儿童。笔者建议儿童每14kg体重限一支（成人每7kg一支）。（2）无肾的斯康，可用于3岁以上儿童。笔者建议儿童限1支（成人限3支）。（3）利多卡因，可用于3岁以下儿童。一瓶5mL装，怎么都够打了（成人限4瓶）。洪胜称，必兰禁用于4y以下并非是不良反应，而是因为伦理问题不能做实验。必须用时，签署超说明书使用的知情书。2.针头的选择STA配套的麻醉针是针头、针管一体的，洪胜推荐针管与针头分开，这样针头钝了就方便更换。儿牙一般只用细小针头。金属注射器相比STA，前者也可以达到无痛效果，但需要掌握更多技巧。3.注射选择（1）前牙STA，打牙周膜，2位点（近唇、远唇），每处0.2-0.3mL，即可做牙髓治疗或者拔除。如果怕不够，可以在唇侧正中加，或者再进一步、于舌侧正中加。这样的好处是避免咬唇风险。洪胜认为不涉及黏膜（骨膜上）的话可以不用表麻。（2）后牙STA，牙周膜。充填打近颊、远颊；牙髓治疗加颊正中；拔牙再加舌正中。同样不用表麻。（3）前牙金属注射器，打骨膜上。拔除滞留或者牙髓治疗只打唇侧即可（笔者建议0.5左右）；拔除的牙根很长时加舌侧；（4）后牙金属注射器，骨膜上。牙髓治疗只打唇侧；IV、V同时RCT可以加龈乳头浸润，先打颊侧龈乳头，再穿刺到舌侧、打舌侧龈乳头；拔牙时唇侧+龈乳头即可。4.细节（1）入针时看一下针尖斜面，尽量让针尖斜面对着骨面、根面，而非对着黏膜。（2）不涉及骨膜上注射的STA，可以不用表麻。传统骨膜上浸润，建议用表麻。洪胜用复方甘菊利多卡因凝胶，或者冰冻（但是冰冻他只用于极度松动的滞留牙）。表麻膏至少涂擦60s，或者要涂到黏膜起皱（笔者也看到有说法建议黏膜干燥后再涂表麻）。（3）用金属注射器，洪胜一般先打黏膜下浸润、起小丘，让患儿漱口、等几十秒，然后再打骨膜上浸润。5.避免恐惧（1）STA的看起来不像传统针管，而且可以把STA针管从中间折断、藏在手心。（2）演示。金属注射器在不取下外层套筒时给患儿看，或者取下套筒、但滴在手上。（3）避免看到。在患儿胸前或头顶后方交接。第二节 儿牙橡皮障也可以参考 玩转橡皮障-陈希 。（1）乳牙夹虽然每颗都是专牙专用的，但也是镜像对称的。比如AIV可用于DIV。（2）对于后牙，建议用第二大的孔，连打3孔。（3）后牙翼法上障。但是乳牙最缩点一般在龈下，拿开夹钳后还要手动按压夹子到位。上好夹后暴露近中的两颗牙；如果打4孔，可以暴露I-V。（4）后牙上面弓，把障布下缘绕到顶部的钩上，上缘、中缘绕到底部钩（注意另一只手捏紧）。最后把上面的反折处挂到顶部钩。（5）前牙劈障法，打3孔（也是第二大的孔）、暴露上前牙AII-BII；下前牙几年也遇不到一次根管。也可以小孔+单颗牙（最小孔，两边IV上夹）。第二章 儿牙充填洪胜建议充填常规麻醉，因为：（1）乳牙的釉质、本质厚度大约只有恒牙的1/2，而髓角又高大，CT判断不准。（2）行为管理方面，如果操作过程中要补麻药，小朋友很难配合；如果打麻药时就发现小朋友不配合，比做了一半才不配合，更好。IV、V相连的II类洞从麻醉上障到修形抛光完毕，一般20分钟左右。第一节 工具选择（1）用银汞成形片。乳牙的合外展隙不明显，多为面接触。（2）用金属口镜，方便给银汞成形片预弯。另外一边也一样。（3）高速手机+慢速手机去腐，慢机要喷水。车针选择快机球钻、慢机球钻去腐；红标纺锤修形、调合，黄标长针抛光尖锐处，红标火焰形成外展隙。（4）楔子，登士柏的楔子（Palodent），“^”形，下面不会压迫龈乳头，可以多个叠加使用。（5）粘接剂，用的3M ESPE Adper™ Easy One。洪胜说是六代，但笔者看到是七代。或者3M Single Bond 2，五代全酸蚀。（6）树脂，松风F00流体与3MZ350XT膏体。膏体建议用最白的，比如Body-A1或者B1，因为永远没有家长会因为补的牙齿太白而找你。（7）充填器，最普通的，一端桨状、另一端压实。第二节 去腐与窝洞预备（1）表面用快机球钻去，深部用慢机球钻（开水）。深部不要加压（以防穿髓），用慢机球钻轻轻扫过即可。（2）后牙邻合洞建议做鸠尾。（3）一些革样牙本质，可能用挖勺一下全部挖掉，但洪胜的意见是不一定要去。第三节 树脂与玻璃离子充填1.树脂充填（1）先涂粘接剂、固化后再上成形片；或者先涂粘接剂 -> 上成形片 -> 固化；或者上成形片 -> 涂粘接剂 -> 固化，都可以。粘接剂挡住、成形片放不下去时，先用牙线打开邻接。（2）两颗牙相邻的邻面，先上更靠后的牙的成形片，再上靠前的成形片。两颗牙同时上成形片，一起充填。这样不会和障夹干扰；豆瓣可能干扰、需要修剪。（3）邻合洞用F00+探针塑形，变为I类洞后膏体充填。洪胜喜欢把膏体捏成小球（在手上捏一下。如果手套不干净，用酒精擦或者换手套），“激化”一下。膏体修形也不用太精细。（4）如果同时做窝沟封闭，在调合抛光后。（不酸蚀）涂粘接剂 -> 轻吹 -> 窝沟封闭剂（也打到牙体与树脂边缘） -> 固化。2.玻璃离子充填（1）调拌，不要太稀，放在手上揉时不粘手套（面团期）。（2）指压法，把玻璃离子小球放在手套上、直接按压入I类洞，然后手套抹点凡士林之类的、对充填处按摩。（3）玻璃离子也可以作为永久性的窝沟封闭，同样的指压法。（4）建议玻璃离子用于：①非常低龄儿童的过渡充填。②I类洞，而不建议用于II类洞。③窝沟封闭。玻璃离子释氟，而且可以吸收口腔环境中的氟并缓释（氟库）。第三章 活髓治疗与RCT用到的工具包括机扩用的常州益锐M3，iRoot SP、iRoot BP plus，Vitapex，Ceivitron暂封。乳牙想要底穿是非常困难的，从合面到根分叉一般1cm左右。第一节 活髓切断一般活髓切断后的乳牙根吸收速度接近天然牙，而牙髓摘除后吸收速度经常更快。活髓切断的适应证：无自发痛，检查也无冷热敏感。操作要点：（1）先去净腐。准备开髓时应先对术区进行碘伏消毒，并更换干净的车针、手套、探针等。（2）揭全髓顶。（3）去除冠髓，洪胜用慢机球钻（开水）。也有人用LM的红色挖匙等。（4）根管口出血，使用盐水棉球（也可以3%次氯，或者硫酸亚铁）轻轻覆盖（勿加压）、等待1-3min。如果还是涌出血液，可以再次挖断少量根管口牙髓+盐水覆盖。盐水覆盖一共重复2次，还是出血就要牙髓摘除。（5）只是少量渗血，可以继续活髓切断。用BP Plus覆盖整个髓室底，至少2mm厚。然后覆盖湿润棉球3-5min，等待BP固化。（6）如果谨慎一点，可以上玻璃或者暂封观察1w，再行预成冠；或者本次可以直接充填（先在BP表面盖一层树脂，然后用玻璃离子补）+预成冠。第二节 乳牙根管治疗（牙髓摘除术）（1）洪胜测长使用手感法，回退1mm作为WL，一般在14左右。笔者一般是CT测量-1mm。（2）用K锉从#15疏通到#20。（3）洪胜用04机扩，从#20扩到30（Protaper的SX也可）。笔者一般不用K锉，只用单支2506机扩。（4）1%次氯冲洗，每根管至少5mL。笔者一般不上障，只用盐水或蒸馏水+超声荡洗。（5）纸尖干燥，一般尖端微红、其余干燥即可。（6）打Vitapex，卡紧后要回退一点点再注射，感觉像热牙胶一样有往外的推力（但是很弱），边退边打。最后用小棉球擦掉多余的，不用机扩逆时针或者螺旋输送器。在乳牙根管中宁欠勿超，欠一点的影响不大。（7）盖一层氧化锌暂封（最经典的乳牙根充就是氧化锌），然后补玻璃离子。笔者一般是盖Dentto Dam等屏障树脂，然后酸蚀粘接。其它：（1）如果根管不停出血，有两种可能性：超扩或者炎症较重。可以尝试3%次氯止血，不行就封药1w（Vitapex封在根管口，用氢氧化钙可以充满整个根管）、下次根充。（2）如果牙根吸收超过1/3，洪胜建议拔除，或者无自发症状的尝试活髓切断。如果拍小牙片只能看到长度吸收，可能看不到侧方吸收。（3）乳牙器械分离无法取出的，建议即刻拔除。拖久了可能包裹肉芽，很难取出。（4）不推荐乳牙常规封失活剂（即使是无砷的多聚甲醛），建议麻醉下直接做。如果封了失活，下次就诊还是建议麻醉。（5）乳牙根充材料CT看有吸收，但是患儿无症状，不需要处理。可能是牙根吸收，也可能是碘仿显影剂吸收（氢氧化钙还在）。（6）实在不配合的，可以尝试干髓。封失活后直接封氧化锌暂封，充填。第三节 根尖诱导术（1）常规根管预备，3%-5.25%次氯冲洗。（2）吸干，Vitapex或者纯氢氧化钙根充，边退边打。（3）封棉球（应该是干的）+暂封+玻璃离子。第四节 牙髓再生稍微提一嘴，相对于根尖诱导，牙髓再生有以下要点：（1）不做根管机械预备，仅拔髓+冲洗；或者也可以机械预备，但要轻柔。减少对根管壁的刺激有助于提高成功率。（2）封三联糊剂消毒。（3）刺激根尖出血。第四章 预成冠邻面龋坏到龈下、无法充填时，也是预成冠的适应证。实在太深了也可能拔除。第一节 前牙透明冠这里使用3M透明冠演示，拿出来时小心不要撒到地上。操作步骤为：1.比对切端在备牙之前比对。2.基牙预备唇面1mm，舌侧0.5，邻面0.5-1，切端1-1.5，无肩台（羽状/刃状）、龈下约0.5mm。车针使用普通裂钻粗备+稍微精修即可，和恒牙差不多。3.试戴前在试戴前要：（1）戳排溢孔，用探针，在近远中切角各戳一个小洞。（2）然后修剪（一定用弯的剪刀而不要用平的），将把手剪掉，边缘修剪合适。边缘要和天然牙一致，比如龈乳头处要多剪一点、向切方凸起。4.试戴边缘要进入龈下0.5mm左右。5.树脂粘接处理基牙，然后将树脂填入冠内面。演示使用的3MZ350XT膏体，建议用乳牙的、偏白一点的颜色（A1或B1），不建议用流体（操作性差，易气泡）。取出小块膏体树脂，用手指稍微揉搓成圆形，然后用普通充填器压入冠内面，填到2/3即可，中间是浅凹形，并且边缘处的树脂距离边缘留下一点空白处、不要填满（目测0.5mm），确保没有气泡。6.固化在固化前去除多余树脂（探针，桨状充填器，牙线）。然后从唇面、舌侧、切端分别固化20s。7.调合抛光将透明冠在切端处一分为二后取下，然后调合、修整抛光。如果已经齐龈，不建议做冠，也可以打桩后做冠（纤维桩不要超过断面下4mm，最好是可吸收桩、但目前还在研究中）。第二节 后牙金属冠用的多的一般也是3M，或者韩国Kids冠。3M稍微比Kids冠小一点点，近远中长一点点，更紧、更厚、更硬。步骤如下：1.预备基牙很简单，把邻接打开（约1mm），并降合（1.5左右）即可。颊舌侧无需预备，但要去除干扰就位的牙尖。2.选冠看近远中径。3.剪边试戴，同样需要进入龈下0.5mm左右。如果边缘特别发白、压下发现空间很大就说明过长（还可参考咬合，对合应该也能咬紧），可戴入口内后按压到位、并用记号笔标记理想龈缘，然后用金冠剪（同样要用弯的剪刀）或车针修剪金属冠颈缘、到标记线龈方0.5mm。剪边后记得抛光。4.缩颈用缩边钳缩颈，金属冠戴上时需要稍微按压就位，戴上后有倒凹固位力、不易取下。如果发现邻接不紧密，还可用接触点钳。实在取不下来时，用带环拆除钳或者脱位钳。5.粘固建议用玻璃离子，作者一般是用富士IX（强度最高），其它的也可以。调拌到糊状期（用调拌刀可以轻轻拉丝、带起来），而不能到面团期。放入冠内，填充冠内2/3体积后粘固。6.调合抛光注意事项：（1）若同时戴2颗相邻牙冠，一定找到合适的先后戴入顺序。（2）若两颗相邻牙冠可单独戴入，却无法同时戴入，说明冠的近远中径过大，应该选更小号牙冠。（3）笔者个人认为，为了防止V阻挡6萌出，V远中可预备一下，缩颈更多一些。（4）下颌冠一般先就位舌侧，然后就位颊侧（取下时先脱位颊侧）；上颌冠相反、先颊后舌。第三节 乳牙全瓷冠演示使用nusmile，也有国产的五只小象。都是氧化锆，nusmile是铸造、五只小象是切割，抛光、未上釉。会有一个略呈粉色的试戴冠（型号在舌侧），因为全瓷冠反复高温高压消毒会影响强度。乳牙全瓷冠的注意事项：（1）可能需要预备颊舌侧，并且要被动就位、不能硬压下去。（2）无法对其调合，要调只能调对合。（这样的话就不能上下颌都做乳牙全瓷冠？）（3）无法调颈缘。（4）如果要做核磁共振，金属冠就要拆，这算全瓷冠的优势。第五章 早矫目前笔者对正畸是一窍不通。第一节 病例分析F，2015年出生，吐舌习惯。检查：（1）左右面部基本对称，口角、下颌角无歪斜。（2）唇部可闭口，颏部肌肉稍紧张。上唇稍上翘，下唇、颏部形态可。上唇超出E线（鼻尖-颏部线）。（3）笑容（动态时）颏部不紧张，上唇仍然上翘。（4）下颌中线对着上颌唇系带（居中）；上切牙间隙不足（A2）；CD1尚可，CD2扭转、说明间隙不足。（5）右侧磨牙反合、近中关系，左侧磨牙浅覆合覆盖、近中关系，间隙不足；尖牙中性关系、反合、内倾（间隙不足）。（6）下颌牙弓、骨弓基本匹配，水平向宽度合理（说明是上颌太窄）。上颌切牙段、尖牙段、磨牙段宽度都不足。（7）全景片牙齿数目正常，关节对称、无磨损移位；上颌23萌出间隙不足，下颌萌出道可以；鼻腔、上颌窦无异常。（8）ABO法分析侧位片，略。（9）最终结论：（10）方案设计：第二节 常见矫治器稍微讲解了合垫舌簧、扩弓器、FR（Frankel）、隐形等矫治器。第六章 答疑（1）拔除乳牙后残根，浅的可以掏，深的不用太纠结掏，可以保留，后期吸收或排异。总结本系列课采用全程实操，基本没有ppt，观感上比较杂乱（而且对焦有些问题），作为入门还是不错的。
《咬合功能分析-临床实用技术图解》-刘洋、张亮
第一章 概论 第二章 临床接诊流程 第三章 查体 第四章 印模与模型 第五章 记录和转移咬合关系 第六章 下颌运动参数分析 第七章 X线头影测量 第八章 病例分析 问题本文总结自2016年，刘洋、张亮老师的书籍-《咬合功能分析-临床实用技术图解》，请支持正版图书。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4083/，转载请注明出处。第一章 概论口颌系统是一个整体，主要分为TMJ、神经肌肉、颌骨、牙，即使单颗修复体也有可能破坏整个系统的和谐。学习合学时不要畏难，不要纠结“正中关系的确定”这种尚无定论的问题。制订治疗计划前，应采集完整信息，包括：（1）常规信息。（2）面相照片、口内照。（3）全景、头影测量、关节CBCT。（4）慢性疼痛处，触诊疼痛的肌肉。（5）关节音。（6）模型分析信息。（7）从CR到ICP，髁突的空间位置变化。（8）下颌运动记录。第二章 临床接诊流程第一节 临床接诊一、主诉患者最想解决的问题，包括部位、症状、时间。二、现病史疾病发生发展、治疗、转归。三、危险因素与疾病相关的不良习惯，如磨牙、喜吃硬食、偏侧咀嚼、咬手指、口呼吸等。四、既往史既往健康状况与曾患病，主要是口腔的，也包括一些系统疾病。如是否曾正畸、修复治疗、外伤，有无风湿、内分泌紊乱等。五、临床检查详见第三章。1.颌面部（1）视诊颌面对称性，比例协调，面容有无异常，是否发育畸形、瘢痕等。（2）扪诊关节、颌面肌肉扪诊，及淋巴结。2.口腔前庭黏膜有无红肿、破溃、瘢痕、肿块、瘘管、色素等。3.牙列（1）视诊有无牙列缺损、牙体缺损或磨损，智齿萌出，牙齿颜色，横合、纵合曲线，错合畸形，功能运动。无牙颌者着重检查牙槽嵴。（2）探诊龋坏、结石、BOP、AL、PD、根分叉病变等。（3）叩诊垂直向叩诊检查根尖，水平向叩诊检查牙周膜。4.固有口腔黏膜病变，舌体大小、形态、色泽，唾液腺导管口，唾液分泌量与黏度，翼下颌韧带有无红肿疼痛，腭咽弓有无红肿不对称（翼外肌痉挛可导致腭咽弓变形）。5.TMJ弹响、疼痛、运动障碍。（1）弹响检查开闭口、前伸侧方的同时检查弹响，可进行关节触诊或关节音记录仪检查，记录弹响出现的部位、时相、性质、音调，髁突动度。若有弹响，可对关节区加压试验，初步鉴别弹响来源、性质。（2）疼痛在开闭口和功能运动时分别进行，对称扪诊关节区及各个肌肉韧带。询问患者感觉，观察表情。（3）下颌功能运动①开口度记录自由开口度、被动开口度，前伸侧方运动范围，运动时弹响、疼痛。②开口型缓慢张口至最大，观察开口型。六、辅助检查1.生理生化常见传染病。2.影像检查影像检查是重要参考，但不是唯一的诊断标准。（1）根尖片，牙体牙髓、牙周状态。（2）全景片，显示全口结构信息，但失真变形。（3）头影测量，对评价牙颌关系、诊断与治疗有重要意义。（4）关节片，显示TMJ骨性结构，开口、闭口位时髁突位置。（5）CT，从各种方向、角度展示关节。（6）MRI，软组织成像更好。3.取印模、做分割代型4.转移合关系5.功能分析相关的专项检查七、个人史患者的工作性质、生活习惯、不良习惯，女性生理周期。第二节 风险评估一、评估患者心理状态有心理问题时应优先治疗。二、评估生理/病理状态先明确病因。比如重度磨损患者+咬肌、颞肌酸痛，不能想当然认为是磨损后垂直距离降低导致咀嚼肌疼痛，更不能贸然升高咬合，而要系统性地分析可能的病因，制订完整的计划，再做不可逆的操作。三、评估治疗意愿知情同意，尊重患者意愿。第三章 查体第一节 常规口内及颌面部检查一、颌面部一般情况及照片记录至少拍6张，如果有张口偏斜等还要加拍。（下图看起来像刘洋的下巴）1.照相前准备去掉眼镜等，避免头发遮挡面颊、耳朵。2.拍摄要求①使用三脚架，确保镜头长轴水平，正对被拍摄者面部。②使用两个相同的带柔光罩闪光灯，左右均衡布光。③患者放松面部肌肉，两眼平视前方，不偏头、低头、仰头。④推荐1:10的放大比，100mm焦距（小焦距导致变形）。⑤双瞳连线平行于水平面，拍摄发际线到颏部的颜面部情况。3.常用面相照片包括正位、45°侧位、90°侧位，每个体位分别拍ICO闭口、露齿微笑。4.颌面对称性与比例分析（1）正面分析指标1）面宽：正面面部两侧最外点间距。2）面高：发际到软组织颏下点间距。3）大三庭：眉心、鼻下点将面部分为垂直距离基本相等的三等份，即面上、面中、面下1/3。异常咬合常会影响面中、面下1/3比例。根据下面高的比例可分型：①平均面型，三等份基本相等。②长面型，面下1/3长。由于上颌骨或下颌骨过度垂直生长，颧骨及下颌角宽度不足，面型窄长，下颌骨趋向于向下后旋转，有开合趋势。③短面型，面下1/3短。骨垂直生长不足，下颌骨趋向于逆时针旋转生长，有深覆合趋势。4）面部对称性：选下颌角点、颧弓点、外眦点、鼻尖点、颏下点为测量参考点。①下颌角点，下颌角最外侧。②颧弓点，颧弓最外侧。③外眦点，眼睑闭合时眼裂最外侧。④鼻尖点，鼻尖最突点。⑤颏下点，下颌最低边缘的中点。分别测量其它点到鼻尖、颏下点的距离，若左右相差不超过6mm则可认为基本对称。5）牙列中线与面中线关系：理想情况下一致，但实际总有一些偏差。上牙列中线与面中线偏离3mm之内，上下牙列中线偏离2mm之内，在美观上是可以接受的。（2）侧貌分析额点（额部最前点）到鼻下点（鼻中隔边缘最低点）连线为L1，鼻下点到颏下点连线为L2。1）直面形，L1、L2近似重叠。2）凸面形，L1与L2交角小于180°。说明上颌较颏部前突，可能由于上颌前突、下颌后缩。3）凹面形，L1与L2交角大于180°。说明颏部较上颌前突，可能由于下颌前突、上颌发育不足。二、口内一般情况及照片记录1.拍摄前准备（1）需要反光镜辅助。镜头主光轴在反射后与合平面垂直，反光板与被摄物体间留下一定间距。（2）吸净唾液，吹干水雾。（3）以闪光灯为光源，推荐ISO=100，f22光圈，1/100快门。2.构图要求（1）上牙列①1:2的放大比，可囊括整个牙列。②画面中心在双侧5颊尖连线，与腭中线，交界处。③对焦在前磨牙合面窝沟。（2）下牙列①1:2的放大比。②画面中心在双侧5与6邻接连线，与下颌中线，交界处。③对焦在前磨牙合面窝沟。（3）正面①1:1.8或1:2的放大比。②照片上下缘在口腔前庭。重点反映前牙覆合覆盖，兼顾牙列整体。③对焦在尖牙。④照片中心位于1的近中邻接区，照片的水平中线与合平面一致、垂直中线与牙列中线一致。⑤拍摄前需要助手侧面观察，确保合平面与主光轴平行。（4）侧面①1:1.2放大比。记录3到最后一颗磨牙的咬合。②画面中心在6与7的邻接区。（笔者猜测写错了，是4与5）③对焦在5、6。④照片水平中线与合平面一致，并且与主光轴平行（经过反光镜反射）。3.常用口内14张照ICO，以及前伸、侧方。三、安氏分类的一般与特殊情况安氏I类，上6近颊尖咬在下6近颊沟（中性关系）；安氏II类，上6近颊尖咬在下6近颊沟的近中（远中关系，下颌偏远中）；安氏III类，上6近颊尖咬在下6近颊沟的远中（近中关系，下颌偏近中）。但是安氏分类只考虑磨牙关系。在临床还需要考虑：1.尖牙关系（1）尖牙I类，上3牙尖顶对着下3远唇斜面及唇侧远中缘；下3牙尖顶对着上3近舌斜面、舌侧近中缘。（下颌中性）（2）尖牙II类，上3相对偏近中；下3相对偏远中。（下颌偏远中）（3）尖牙III类，下颌偏近中。2.颌骨关系（1）矢状向（骨面型）①I类：上下颌骨大小、位置协调。②II类：上颌前突和/或下颌后缩。（下颌偏远中）③III类：上颌发育不足和/或下颌过度发育。（下颌偏近中）（2）垂直向（后牙槽）①正常：一般是均面型，覆合覆盖、合平面基本正常。②不足：一般是短面型，深覆合倾向，合平面较陡。③过高：一般是长面型，开合倾向，合平面较平。（3）合平面斜度反映上颌骨生长发育趋势，影响安氏关系的形成。①正常：上下颌基本协调。②过陡：上颌垂直向发育不足，磨牙段下降不够，后段合平面过陡，下颌后旋，形成II类关系。③过平：上颌垂直向发育过度，磨牙段下降过多，后段合平面过平，下颌前旋，升支长，形成III类关系。3.特殊情况（1）若3或6缺失，以替代其位置的牙作为分类参考。（2）若6为修复体，参考可能不准。可以345辅助判断。（3）尖牙与磨牙关系不同时需要分开记录。（4）一般情况，牙性与骨面型关系一致，但二者不同时也要分开记录。四、覆合覆盖确认覆合覆盖前要确认后牙咬在ICO。1.覆合（1）定义：上前牙切端盖过下前牙唇面的垂直距离。（2）测量方式：选B1为参照牙，用记号笔在下前牙唇面画线（平行于合面），测量画线到下前牙切端距离即覆合，同时测量参考牙冠长。（3）分类：覆合到下前牙切1/3内为正常；中1/3为I°深覆合；颈1/3为II°深覆合；超过颈1/3，或者下前牙咬在上颌腭侧牙龈，为III°深覆合。2.覆盖（1）定义：上前牙切端盖过下前牙唇面的水平距离。（2）测量方式：做贯穿B1与对颌下切牙唇面的参考线（垂直与合平面），测量上下颌标记线间的距离即覆盖。（3）分类：3mm内为正常；3-5mm为I°深覆盖；5-7mm为II°深覆盖；7mm以上为III°深覆盖。3.覆合覆盖的特殊情况（1）反合，下前牙切端盖过上前牙，此时覆盖为负。（2）对刃，上下前牙切端相对，此时覆合覆盖为0。（3）开合，上下前牙未接触。五、磨损和缺牙1.磨损（1）定义：单纯机械摩擦导致的牙体硬组织慢性损耗。（2）磨损分级（Carlsson GE分级）：0级：釉质未见明显磨损，合面、切端形态良好。1级：釉质明显磨损点，未累及牙本质。2级：累及牙本质浅层。3级：牙本质磨损面积超过2mm^2，失去正常合面、切端形态，合龈距明显降低。4级：继发牙本质暴露，甚至露髓。（3）磨损类型：1）全口牙均匀磨损，多见于安氏I类，或者酸蚀症。2）局限于前牙的磨损，见于内倾型深覆合患者，骨性III类+牙性I类患者，或者后牙缺失等原因造成垂直距离降低的患者。3）局限于后牙合面的磨损，见于安氏II类1分类患者。（4）磨损的影响：生理性的磨耗可维持口颌系统稳定，但病理性磨损可带来损伤，包括：①牙体牙髓。②牙周。③下颌位置改变。比如后牙合面磨损 -> 垂直距离降低 -> 下颌顺时针旋转（为什么是顺时针？） -> 合平面变陡、髁突后退 -> TMD 。2.缺牙缺牙的危害有：（1）功能单位减少，咬合功能下降。（2）长期缺失会导致对合牙伸长、邻牙向缺隙倾斜，导致合曲线异常、咬合关系紊乱。（3）一侧后牙缺失，患者可能长期用另一侧咀嚼，导致TMD。六、咬合记录1.咬合与口颌系统的关系牙列咬合会影响关节、神经肌肉。若达到ICO（牙尖交错合）时髁突在关节窝内的位置不合适，就会出问题。2.与功能分析相关的理想咬合特点（1）稳定1）颊舌向的接触点：①理想状态的后牙咬合为ABC三点接触，A点在上后牙颊尖舌面与下后牙颊尖颊面之间，B点在上后牙舌尖颊面与下后牙颊尖舌面间，c点在上后牙舌尖舌面与下后牙舌尖颊面间。经过生理磨耗，点接触逐渐变为小斜面接触。②在ABC三点中不可或缺的是B点。如果AB接触而C不接触，或者BC接触而A不接触，仅靠AB之间或者BC之间也能实现水平分力相抵消；若仅AC接触，二者水平分力无法抵消，产生使上后牙向颊侧、下后牙向舌侧的力，不稳定。2）近远中向的接触点：①上后牙远中面与下后牙近中面的触点称为闭合终止点（因为闭口时下颌向前上运动），上后牙近中面与下后牙远中面的接触为平衡点。理想情况下，ICO时终止点与平衡点同时接触，水平分力抵消。②仅终止点接触时，上后牙受到向近中的分力、下后牙向远中，易造成下颌末端磨牙近中食物嵌塞。③仅平衡点接触时，上后牙受到向远中的分力、下后牙向近中，易造成上颌末端磨牙近中食物嵌塞。（2）咬合力均匀分布ICO时后牙承受绝大部分力量，咬合力沿牙体长轴均匀传导至牙槽骨，且左右侧触点的数目、分布相近。（3）相互保护前后牙相互保护。1）ICO时前牙轻接触或不接触，后牙广泛稳定均匀接触，这样避免前牙、TMJ承受过大力量。2）功能运动时前牙来引导下颌，后牙脱离接触，大部分升颌肌群停止收缩，避免后牙承受过大侧向力、TMJ承受伤害性刺激。（4）下颌后退止点1）恒6建立咬合后，上6斜嵴的近中斜面与下6远颊尖的远中斜面接触，因此斜嵴可稳定下颌（防止下颌后退）、形成I类关系；若上6斜嵴远中面与下6远颊尖近中面接触，会导致建立II类关系。2）随着前磨牙建立咬合，下4横嵴远中面与上4舌尖近中面接触，替代上下6的作用。若上4舌尖远中面与下4横嵴近中面接触，也易形成II类关系。3）4比6更靠前，远离升颌肌群的作用力点，力臂长，接触时受到杠杆作用比6小，更有利于口颌系统健康。（张林讲调合时也据此，更推荐尖牙保护合而非组牙功能合）笔者注，这里涉及后牙咬合触点（尚有争议）。笼统的对应接触关系如下（见 合学 ）：下4 B尖 - 上4 M窝 下5 B尖 - 上5 M窝 下6 MB尖 - 上6 M窝 下6 DB尖 - 上6 C窝 下6 D尖 - 上6 D窝 下7 MB尖 - 上7 M窝 下7 DB尖 - 上7 C窝 上4 L尖 - 下4 D窝 上5 L尖 - 下5 D窝 上6 ML尖 - 下6 C窝 上6 DL尖 - 下6 D窝 上7 ML尖 - 下7 C窝 上7 DL尖 - 下7 D窝（5）切道与髁道匹配大多数正常人上1舌面与眶轴平面夹角57°（±11°），上2与眶轴平面54°（±10°），上3则49°（±10°）。一般切道斜度比髁道斜度大8-10°，利于下颌功能运动平滑。（6）冠间自由度上前牙舌面为凹形，可以：1）保证后牙咀嚼时前牙避开接触，而下颌前伸时又可以沿着上前牙的引导斜面滑动。2）上前牙舌侧与下前牙唇面间留下足够间隙，保证下颌自由前伸、前牙无咬合干扰。（7）合平面斜度以眶轴平面为参考，合平面斜度在10-13°。若此斜度过大、合曲线过陡，则下颌有顺时针旋转趋势、易形成II类咬合；若斜度过小、合曲线过平，则下颌有逆时针旋转趋势、易形成III类咬合。（8）后牙分离角（DOA）反映下颌前伸或侧方时，后牙脱离接触的角度，一般8-13°。 后牙分离角 = 前伸髁道斜度 - 合平面斜度 - 后牙牙尖斜度 。DOA过小，功能运动时后牙不易分离，常出现合干扰；分离角过大，咀嚼效率低。下文关于早接触、合干扰的检查，也可以参考 合学 中的 第六章 咬合诊断与治疗 。3.早接触（1）定义闭口时下颌沿肌力闭合道运动，理想状况下，下颌到终点时刚好达到广泛均匀的尖窝接触（肌位与牙位一致）。若上下颌牙最初接触时（肌位）仅有少量牙接触，这些接触特征称为早接触。早接触会影响口颌系统功能，引起对应牙的牙体牙周损害。（2）早接触的检查临床常同时用2种方法。①口内检查方法：肌功能正常时，肌肉去极化后（应该指下颌歪斜的先戴合垫一段时间），让患者轻咬至第一颗牙有接触，再重咬至ICO，若此过程中下颌相对滑动，则说明有早接触。此法简易、直观，但可靠性较低；有些小幅度滑动未必能肉眼看出；患者不一定能稳定重复滑动过程。②合架分析：转移咬合关系上合架，模拟运动检查早接触。锁定合架的正中锁，上下颌只能做铰链运动，有牙接触时就会停止。但无法真实还原口内状况。4.咬合干扰（1）定义理想状况下，ICO时，后牙广泛均匀接触、后牙轻接触或不接触；前伸时，前牙均匀接触、引导下颌向前，后牙脱离接触；侧方时，工作侧尖牙接触、引导下颌运动，其余牙不接触（尖牙保护合）。在功能运动中，不该出现咬合接触的位置出现了咬合接触，并且影响了下颌正常功能运动（如发生肌肉避让），才称为合干扰。（2）咬合干扰的检查①咬合纸检查：先用蓝色咬合纸，让患者咬住、做前伸（或一侧的侧方），标记ICO与前伸的触点（或ICO与一侧的侧方触点）；然后用红色咬合纸，让患者仅咬紧，标记ICO触点。评价ICO触点时，注意双侧触点对称、均匀；评价功能运动时，注意有无合干扰。（刘洋这里的意思应该是侧方时只允许工作侧尖牙有触点）②蜡片检查：0.25mm厚的蜡片，修整成牙弓形态，让患者咬ICO，取出后标记朝向下颌的一侧；用新的蜡片，分别记录从ICO到前伸、ICO到左侧侧方、ICO到右侧侧方，同样标记朝向。检查后3张蜡片，若有仅在功能运动时咬穿的点，即合干扰。蜡片与咬合纸应相互对照。③咬合力计：记录咬合接触随下颌运动的动态变化。④合架分析：可以避开口颌系统多种因素干扰，直接从舌侧观察；可以分割代型，取下某些牙齿后观察剩余牙的咬合。但合架总是与真实口内有误差。第二节 关节及肌肉扪诊一、触诊标准1.触诊手法一只手固定头部，另一只手触诊，力度约1kg（关节囊外侧动态扪诊力量0.5kg），加压时间2-5s。2.无痛的定义开始之前用1kg的力度按压患者大鱼际，此时的触压感觉为口外触诊的“无痛”、0级参照；用0.5kg力量按压上前牙唇侧根部黏膜，为口内触诊的0级参照。3.触诊疼痛分级0级 - 无痛。1级 - 轻度疼痛，患者表情略有异样。2级 - 中度疼痛，出现双眼紧闭、皱眉等。3级 - 中度疼痛，头部或躯体明显闪避。二、咀嚼肌触诊1.咬肌浅层①起止：咬肌浅层起自颧突，颧弓下缘前2/3，斜向后下。止于下颌角、下颌支外面的下半部分。让患者紧咬牙，在两腮处扪及一凸起肌肉，即咬肌浅层。②功能：上提下颌骨，是主要的闭口肌。侧方运动时亦可收缩。③意义：功能异常的肌肉，在收缩或受到牵拉时，会酸、胀、痛。若触诊咬肌浅层疼痛，说明闭口运动可能有功能障碍（但需要更多综合证据）。2.咬肌深层①起止：起自颧弓深面，较垂直，止于下颌支上半部分及喙突。咬肌浅层的后缘、颧弓下缘、下颌升支后缘构成的三角，即咬肌深层的触诊区域。②功能：也在闭口时收缩，但收缩的时相、方向与咬肌浅层有不同。浅层以等张收缩为主（闭口动作），深层以等长收缩为主（紧咬）。当后牙接触不良时，紧咬常导致咬肌深层痛。3.颞肌①起止：起于颞窝内骨面和颞深筋膜深面，为一扁形肌，向下逐渐集中，在颧弓深面移行为强大肌腱，经颧弓深面止于喙突及下颌支前缘、至上8远中。颞肌纤维呈扇形，分前中后份。②功能：前份提下颌向前上；中分提下颌向上；后份提下颌向后上、后退。双侧颞肌可对称收缩，也可不对称收缩、使下颌偏斜。③触诊：在颧弓上方触诊颞肌前份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌前份；在颧弓上方、耳屏前方触诊中份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌中份；在外耳道上方触诊后份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌后份；在外耳道上方扪诊颞肌肌腱。④意义：颞肌慢性疼痛常与咀嚼功能障碍相关，比如后牙合干扰常导致同侧颞肌慢性疼痛。但颞肌分为前中后份，不同方向的颞肌疼痛也有不同意义。4.翼外肌上头①起止：起自蝶骨大翼的颞下面及颞下嵴，止于TMJ关节囊和关节盘前缘。②功能：在闭口末期收缩，与咬肌深层的部分纤维、颞肌前份的部分纤维（有学者将翼外肌上头、咬肌深份、颞肌前份称为CMS肌群）协同作用，拉紧关节盘、缓冲闭口末期TMJ受到的力量，保护关节；另外在下颌姿势位时保持一定紧张，参与稳定盘突关系。③意义：疼痛常提示闭口末期功能障碍（如后牙早接触），或者说明关节稳定性差。5.翼外肌下头①起止：起自翼外板外面，止于髁突颈部的关节翼肌窝。②功能：开口、前伸时双侧翼外肌下头收缩，牵拉髁突向前下；侧方运动时非工作侧翼外肌下头收缩，牵引非工作侧髁突向前下内；（工作侧翼外肌上头收缩、髁突原位转动）③触诊：上颌结节后外侧，口内触诊常使周围软组织疼痛，故需轻柔操作（小指，轻柔）。先健侧后患侧，同时让患者做同侧的侧方运动。④翼外肌激惹试验：左手固定患者头部，右手拇指抵住颏部，让患者使劲前伸下颌。若翼外肌下头功能障碍，会在同侧耳前深部疼痛、且无法准确定位。⑤意义：疼痛常提示前伸或侧方功能障碍。6.翼内肌①起止：一块方形肌肉，分深头、浅头。浅头起自颚骨锥突和上颌结节，深头起自翼外板内面和颚骨锥突；深浅头包绕翼外肌下头、向下后外走行，止于下颌角内面的翼肌粗隆。②功能：双侧翼内肌同时收缩可上提、前伸下颌，协同咬肌参与闭口（翼内肌相比咬肌更偏水平，水平分力更大）；单侧翼内肌收缩使下颌向对侧运动。③触诊：口内触诊，大张口，从下7舌侧开始、沿下颌骨内面向后下触诊，在接近下颌角处扪诊。轻柔，避免刺激舌体，以防呕吐。④意义：翼内肌疼痛常提示下颌在闭口或前伸时有异常的肌肉避让；智齿冠周炎波及翼内间隙也可引起翼内肌痉挛，导致疼痛、张口受限。7.二腹肌①起止：分前后腹。后腹起自乳突切迹、向前下；前腹起自下颌骨内面的二腹肌窝、向后下走行。前后腹由中间腱相连，由颈深筋膜固定于舌骨。②功能：功能复杂。当舌骨固定时，二腹肌收缩参与开口；当下颌开口到一定范围，二腹肌可使下颌达到最大开口位；当下颌位置固定时，可上抬舌骨、完成吞咽；下颌前伸时配合翼外肌下头收缩，旋转下颌、轻度张口，辅助下颌前伸。③触诊：对前腹，左手托住下颌、右手食指放进口底触诊，双手双合诊（与颏舌骨肌相同）；对后腹，口外触诊下颌角稍后、耳垂下方1cm处。④意义：当张口、前伸或吞咽时功能障碍，二腹肌可能疼痛。8.颏舌骨肌①起止：起自下颌骨颏联合舌面的颏棘、行向后下，止于舌骨体前面。②功能：下颌骨固定时，将舌骨拉向前上、完成吞咽；舌骨固定时，下降下颌骨、完成开口；在下降下颌的同时也可调整下颌左右运动。③触诊：同二腹肌前腹。9.胸锁乳突肌①起止：内侧胸骨头起自胸骨柄前上部、行向上后外；外侧锁骨头起自锁骨上内侧。两头向上融合、止于乳突外侧及上项线外侧（自枕外隆突向外侧延伸的线条）。②功能：参与维持头部姿势。一侧收缩时使头向同侧屈、转向对侧；同时收缩时完成头部屈伸。咀嚼时工作侧胸锁乳突肌活跃，出现合干扰时该肌肉收缩增强。③触诊：患者向一侧偏头，对侧胸锁乳突肌明显突起、易触及。10.肌电图肌电图能客观反映肌肉状况。三、TMJ触诊触诊之前用两指放于耳屏前方，让患者张闭口运动，感受髁突位置，确定扪诊部位。1.关节囊外侧扪诊（静止）患者轻咬后牙，一只手固定患者头部、另一只手食指按压髁突外侧。2.关节囊外侧扪诊（运动）一只手固定患者头部，让患者前伸下颌，另一只手食指按压耳屏前骨性突起的后方，顺骨性突起外形、向前上扪诊，环绕一周回到原点。（此时触诊力量为0.5kg）四、韧带触诊1.侧副韧带①起止：该韧带包绕髁突、限制关节盘和髁突之间的侧向运动，维持盘髁复合体稳定。②触诊：同关节囊外侧扪诊。③意义：ICO时侧副韧带放松，此时扪诊痛多提示关节炎症；下颌前伸时侧副韧带拉紧，此时扪诊痛多提示侧副韧带损伤。2.颞下颌韧带①起止：位于关节囊外侧，起自关节结节外侧面，分深浅层，浅层斜向后下、附着于髁突颈部外侧面；深层水平向后、附着于髁突外极和关节盘后部。②功能：限制髁突向后外运动。当张口超过20mm，该韧带被拉伸到最长。③触诊：轻微张口，沿下颌升支后缘，自下颌角向上，在耳垂前方可触及该韧带的后附着。五、盘后区触诊盘后区含有高度顺应性的疏松纤维结缔组织，包括小动脉，静脉血窦，淋巴，脂肪，神经末梢等。静脉血窦可保护盘后区：下颌开口或前伸时、髁突向前下，盘后区间隙扩大、静脉窦充盈，液压辅助髁突运动；下颌闭口、髁突向后上，盘后区压缩、静脉窦血液减少，像海绵垫一样缓冲髁突对关节窝后壁的冲击。盘后区结构限制了髁突过度后移、关节盘过度前伸，但限制能力有限。髁突长期后移导致盘后区受压迫、营养供应不足，关节代谢障碍、退行性变。（1）经外耳道扪诊：患者闭口，一手固定患者头部，另一手小指伸入外耳道、以1kg力量向前壁加压。（2）张口直接扪诊：患者大张口，耳屏前凹陷成窝，此处可直接扪诊盘后区。（3）意义：扪痛常意味着盘后区病变，常见于骨关节炎患者。六、关节音正常情况下，下颌各向运动时髁突平滑无响声。肌功能紊乱、关节盘移位、关节面增生、炎症时可能出现杂音。（1）韧带性弹响：关节侧副韧带松弛、活动范围增大，关节盘轻度移位，髁突运动时弹拨松弛的韧带，发出高频低幅弹响。若在下颌运动时施加向头颅方向压力、增加关节稳定性，则弹响消失，关节运动不受限。（2）关节盘性弹响：关节盘可复性前移，出现低频高幅往复性弹响。①患者ICO时关节盘在髁突前方，下颌开口时关节盘弹回到髁突顶部发出第一声弹响（开口初期）；下颌闭口时关节盘回到髁突前方，发出闭口末期弹响。②另一种可能，开口末期时关节盘移位到髁突后方，发出开口末期弹响；从最大张口位闭口时关节盘回到髁突顶部，发出闭口初期弹响。可用加压试验区分韧带性、关节盘性弹响。①弹响消失，说明是韧带性弹响。②开闭口时的弹响时相均延迟、且声响变大，说明盘性弹响、关节盘复位延迟。③弹响消失，关节盘无法复位，开口偏斜或受限。（3）摩擦音：摩擦音说明关节退行性变严重，建议转诊至关节专科医生。①关节盘破碎、穿孔时，髁突滑动时出现多声破碎音。②TMJ退行性变时，骨表面吸收或增生而粗糙不平，髁突运动不连续、不协调，出现揉玻璃纸样摩擦音。七、关节音记录仪除扪诊外，还可定性、定量记录杂音。分析音波频率、时程、幅度、双侧是否对称等，来分析杂音时相、性质。第三节 下颌运动检查一、下颌运动的检查方法1.开闭口运动与开口度、开口型患者开闭口，两手食指、中指放在颞下颌关节囊外侧，触诊髁突动度、运动时相是否一致。（1）开口度：张口时，上下切牙切缘间距+覆合，正常37-45mm（仅作参考，一些高大的人超过47mm也是有可能的）。可先标记参考线，然后用直尺测量，若主动张口度不足、再测量被动开口度。（2）开口型：张口过程中的下颌运动轨迹。先标记参考线，再根据下颌切牙参考点左右移动距离判断。①若左右偏移2mm内，属直线开口型。②明显向左或向右偏斜，记为下颌向左/右偏斜。③先向一侧偏斜、最后又回到正中，记为开口型偏摆。2.前伸运动及前伸动度前伸运动主要是切道及前伸髁道共同决定的双侧对称协调运动。在双侧翼外肌下头牵拉下，双侧髁突与关节盘同步协调沿关节结节后斜面向前下滑动。前伸动度的测量：描记参考线，下颌前伸至最大时测量上下切牙切嵴的水平距离，加覆盖即为前伸动度，正常8-12mm。3.侧方运动及侧方动度描记参考线，下颌侧伸到最大动度时测量参考线间的水平距离，正常8-12mm。4.下颌的其他检查方法（1）颏点轨迹描记：四维记录颏点轨迹（三维+时间），并可转化为图像输出，进行定性定量分析。（2）髁突运动轨迹描记：电子化运动面弓，四维记录髁突运动。第四节 影像学检查一、颞下颌关节侧斜位片显示开口闭口位时双侧关节的二维图像。（1）关节间隙，指髁突与关节窝之间的透射间隙，正常人是 上>后>前间隙 且双侧对称（前间隙宽、后间隙窄说明髁突后移、关节盘前移。与之对应，矢状面上关节盘可分为前中后三带，厚度分别为2、1、3mm）。闭口位髁突向前下移动，观察双侧动度是否一致，运动度是否下降。（2）关节结节后斜面、髁突前斜面为功能面，双侧关节结节形态对称且圆钝，边缘清晰、硬骨板连续。二、颞下颌关节锥形束CT（CBCT）CBCT可以任意角度、层面观察，排除重叠影像干扰，主要用于观察髁突及关节结节的骨质改变、形态，关节间隙变化。（1）正常髁突顶部较圆，边缘包绕一层连续整齐、致密而薄的白线，白线内骨纹理结构均匀。（2）常见的异常影像有：关节间隙改变、形态改变（如变平、变短小）、骨质改变（如髁突内低密度透射影+周边清晰硬化边界）。三、磁共振成像检查可显示软组织结构，一度是TMD诊断金标准。但磁共振只显示开口闭口2个静止位置，无法体现整个功能运动。四、影像学检查的临床意义为TMD诊断提供诊断依据。但影像只能反映静止状态，还需结合其他检查。第五节 诊断信息汇总分析参考2013年DC-TMD诊断标准，大体规律是按照疼痛和杂音情况，结合辅助检查来诊断。1.疼痛（1）疼痛与下颌运动的相关性①疼痛是否在运动时加重。若疼痛与下颌运动无关，需考虑关节肌肉外疾病；若有关，需触诊确定疼痛性质与范围。②下颌是否运动受限。（2）疼痛范围触诊肌肉疼痛时需确认范围。局限肌肉疼痛与放射肌肉疼痛的意义不同。2.关节杂音（1）确定杂音性质摩擦音提示骨关节炎；单纯弹响需加压试验。（2）加压试验大致区分盘性弹响、韧带弹响。第四章 印模与模型第一节 精确印模一、选择印模材料1.藻酸盐（1）亲水、受唾液影响比硅橡胶小。（2）流动性好，真实反映口腔情况。（3）放置在空气中后失水、凝溢、收缩变形，尺寸稳定性差。（4）只能灌一次石膏。2.硅橡胶（1）不亲水，易受唾液影响。（2）尺寸稳定性好。（3）可灌制多次石膏。咬合分析需要多副石膏模，因此常用硅橡胶取模。二、选择托盘应该用个别托盘而非成品托盘。因为个别托盘取模的印模材料厚度均匀，收缩均匀，石膏膨胀补偿印模收缩。由于个托的时间人力较高，临床也可用硅橡胶印模。（一）制作藻酸盐印模1.制取初印模选择大小合适的钢制无孔托盘：（1）调整外形，使托盘与牙列间有2-4mm的间隙容纳印模材料。（如果取初印模感觉铝托盘好掰一些）（2）托盘边缘距黏膜转折处2mm，不妨碍唇颊舌、口底软组织活动。（3）上颌托盘延伸至上颌结节，下颌托盘延伸至磨牙后垫。（4）患者漱口，吸唾管吸干唾液，吹干牙面。（5）用18-24℃去离子水，按说明书的水粉比例调拌藻酸盐（一般60s内完成，留2-3.5min取模）。（6）托盘就位后，双手食指在两侧前磨牙处稳定托盘。（7）材料完全固化后，继续保持2min，然后沿牙长轴脱位、检查模型完整性。及时灌制石膏。2.制作个别托盘（1）在研究模上用红笔画出前庭沟底、口底等黏膜转折位置，然后用黑线在红线上方2mm标记托盘边缘。（2）观测模型，标记倒凹区。填倒凹，涂分离剂。（3）在模型上均匀铺1mm的蜡片。（4）在模型上，沿着托盘外形线铺第二层蜡。（5）回切去除腭穹窿、下颌外斜线的蜡，使此处的个别托盘直接接触黏膜、作为取模终止点，使得牙列的印模材料均匀。（6）将托盘树脂修整、铺到模型上，与模型表面贴合并延伸到托盘边缘线，厚度均匀、无褶皱。用刻刀切除多余树脂，并制作托盘手柄。（7）在托盘两侧后牙区制作把持托，颊舌向宽约5mm、不影响肌功能整塑。最后光固化，打磨抛光。（8）磨薄托盘边缘，便于上印模膏。将印模膏放入60℃水中软化，贴到个托边缘，并压回模型、整塑边缘。（9）印模膏硬化后，修整边缘、使厚度宽度均匀，最后用酒精喷灯光滑印模膏表面。（10）将个托在60℃水中软化，并放入患者口内进行肌功能整塑。（二）制取硅橡胶印模硅橡胶二次印模，相当于第一次用重体取个托。1.制取硅橡胶初印模（1）洗净双手并让患者看到，或者戴丁腈手套（勿戴乳胶手套），取重体硅橡胶混合均匀。（2）重体放入钢托中、口内就位，肌功能整塑，然后双手不加压直至材料固化（重体操作时间2-4min，凝固时间4-6min）。（3）修整初印模，均匀去除牙列处的印模材料2mm厚，在舌腭侧制作排溢沟。（笔者一直没看过怎么修整的，自己一般是用PE手套垫着取）（4）隔湿，擦干牙面、去水。助手向初印模注入轻体，注意始终将枪头埋入轻体、以避免气泡。（5）托盘缓慢就位，无压力保持6min。施加过大压力会使重体变形，取出后导致永久变形。（6）修整印模。比如牙龈退缩的患者，常在邻间隙出现飞边，此处在灌模时无支撑、易变形，需要剪去。加成型硅橡胶释放氢气，应等30min后灌石膏（缩合型释放乙醇，需尽快灌。但一般只用缩合型取咬合）。第二节 模型处理一、模型灌注和修整（1）使用消毒液对模型消毒并吹干。（2）再次修整，用刀片去除下颌印模较长的悬垂、口底明显的倒凹；上颌同理，但不动腭穹隆。（3）在印模表面涂张力去除剂，吹干。橡皮泥制作围模。（4）按说明书比例调拌石膏，用真空搅拌机搅拌石膏1min。（5）在振荡器辅助下，将拌好的石膏按同一方向倒入印模中，避免卷入气泡。（6）45-60min后石膏完全凝固，沿牙长轴脱位。用石膏修整机，修整模型底部、颊舌侧。最后在空白处标注患者信息。二、分割代型（一）分割代型的功能1.在功能分析时每一颗牙都能取下，避免参数测量时无关牙齿的阻挡。2.取下一侧的牙齿，便于从舌侧观察后牙咬合。3.当少数牙早接触或合干扰时，便于取下排查。（二）制作分割代型1.在模型上画出分割线和预计钻孔位置，用激光种钉机钻孔。（分割线与钻孔要基本平行，不然代型取不下；而且每一个代型牙位应该至少打2个钉）2.用胶水将固位钉粘在钻好的钉孔。3.将代型放在相应的底座成型器，将石膏灌入底座成型器。4.石膏凝固后，取出成型器底板，翻转模型、第二次灌石膏，完成磁力分离底板。5.石膏凝固后，取出底板、模型，沿分割线切开代型，完成。（三）分割代型要求1.准确复制口腔软硬组织。2.代型稳定固位，即使模型倒置时也不会从底座脱落。3.每一个代型都能顺利取下并复位。4.代型复位精确，与底座间没有间隙。5.有一定强度，在常规分析中不会损坏。三、模型底座的厚度要求上下颌模型将通过零膨胀石膏（0.3-0.4‰膨胀率）固定到合架，零膨胀石膏超过10mm时常能观察到明显膨胀；但厚度小于5mm时强度又不够。因此模型底座与合架间距应控制在5-10mm。第五章 记录和转移咬合关系第一节 合架原理及分类一、合架对下颌运动的模拟（一）下颌运动方式及铰链轴物体的运动可以分转动、平动、复合运动。下颌的开闭口、前伸、侧方都是复合运动，分析的关键在于确定转动轴、拆分为转动与平动。下颌的转动轴通过双侧髁突附近，称为铰链轴；铰链轴是转动中心，同时也能代表下颌的平动轨迹。由于运动是相对的，人体是下颌相对于上颌运动，合架则是采取下颌不动、上颌动的方式，即转移上颌牙列与铰链轴的位置关系。（二）上颌参考平面的选择确定了上下颌相对于铰链轴的位置关系后，想把这种相对位置关系转移到合架上，还需要在铰链轴之外找一个点（前参考点），与铰链轴构成参考平面，这个参考平面对应合架的上颌体。参考平面不同，转移记录也不同。常用的骨性前参考点有前鼻嵴点、眶点，临床为了便捷可使用眶耳平面、鼻翼耳屏面代替。1.眶耳平面眶下缘最低点到外耳道上缘，一般与上颌合平面成15°。2.鼻翼-耳屏面鼻翼中点到耳屏中点，一般与合平面平行。（三）合架对下颌运动的模拟转移到合架后，即可模拟下颌的单纯转动（铰链运动），但实际上这种单纯转动并不存在，仅在下颌小幅度开闭口时平动很小、可以近似看作单纯转动。（刘洋称5mm以内，也有其它地方说18-25以内）如果要模拟平动，还需要至少3个点的平动轨迹，正常情况下前伸侧方是髁突+前牙三个点共同引导。前伸时下颌由髁突及下前牙切端共同引导。髁突沿着关节结节后斜面向前下滑动，矢状面上这条轨迹称为前伸髁道，其与参考平面的夹角称为前伸髁道斜度；下前牙切端沿着上前牙舌侧向前下滑动，轨迹称为切道，与参考平面的夹角称为切道斜度。上合架后，髁突在前伸时的轨迹由髁球在髁槽中的运动轨迹体现，该轨迹与参考平面（合架上颌体）的夹角称为前伸髁导斜度。前伸髁道斜度与前伸髁导斜度应该相等。再通过转移牙列模型，记录了切道信息，因此在合架上可以模拟患者前伸（刘洋称正常人前伸时下颌仅向前下，不会左右运动。笔者提醒，如果后退止接触到ICO，可能左右运动0.5-1mm之内，称为正中自由域）。但是，通过模型记录切道信息容易丢失，所以在合架上有一个切导针、切导盘，可以替代记录切道信息。切导盘上的轨迹与参考平面的夹角，称为切导斜度。同一患者的切导斜度与切道斜度等效但数值不同，大部分人的切导斜度更大。因为大部分人的切道斜度比髁道斜度更大，前伸时下颌在矢状面上会轻微顺时针旋转（右侧观察），而切导针、切导盘的位置比切牙更靠前，所以切导的运动轨迹更陡。侧方时同理。水平面上，工作侧髁突原地转动，非工作侧髁突沿关节结节后斜面向前下内滑动，运动轨迹在水平面投影，与矢状面交角称为侧方髁道斜度，在合架上称为侧方髁导斜度；下尖牙远颊面沿着上尖牙近舌面向前下外滑动，称为尖牙导，可转换为切导盘上的侧方切导。二、不同类型合架的功能及分类从19世纪初J.B Gariot提出简单合架以来，合架的功能、构造越发复杂。根据精确程度，合架可分为简单合架、平均值合架、半可调合架、全可调合架。（一）简单合架、平均值合架仅再现正中颌位（应该指牙尖交错位），无法精确模拟下颌运动。（二）半可调合架可以简单模拟小范围内的开闭口运动（5mm内）。（三）全可调合架在半可调的基础上，可以调整的运动控制参数更多，如迅即侧移、髁间距离；并且还有更符合人体实际情况的曲面髁导和个性化切导。第二节 记录和转移上牙列相对铰链轴的位置关系记录、转移咬合关系的第一步，需要面弓。一、寻找铰链轴使用运动面弓，让下颌单纯转动，通过描记、试错的方法找到下颌的转动轴线。（1）将运动面弓固定于下颌，将描记针调整到髁突附近。描记针通过运动面弓与下颌连为一体。（2）下颌小开口，描记针、运动面弓、推下颌向后，下颌作为一个整体做近似单纯转动。（3）若描记针刚好在铰链轴，则不会出现位移，而仅原地旋转。（4）若描记针不位于铰链轴上，则会画出弧形运动轨迹。当描出上半圆，则铰链轴在当前描记针的下方，其它位置同理。目前电子化的运动面弓大大提升了操作速度，但仍费时费力，且要求较高的技术。刘洋找铰链轴、上合架尚需要1个多小时。为了简化操作，出现了解剖式面弓。二、解剖式面弓大多数人的铰链轴都在外耳道后缘和外眦的连接线上，耳屏后缘向前约13mm处，称为经验铰链轴。熟练后进行关系转移仅需3-5min。经验铰链轴与真实铰链轴有误差，约在11x18mm，但对应到牙尖运动轨迹上的误差很小、可以接受。三、利用解剖式面弓转移上牙列相对铰链轴位置关系（一）解剖式面弓的组成及组装过程解剖式面弓的组件有：①弓体。②外耳道定位器。③鼻托。④眶针。⑤万向关节。⑥合叉。组装面弓：（1）安装外耳道定位器，确认其完全就位。（2）安装鼻托，锁紧鼻托定位螺丝，将鼻托连接至面弓体，锁紧鼻托立柱和眶针。（二）准备合叉在合叉磨牙区、前牙区分别放咬合记录硅橡胶，将合叉旋转放入口内，双手在双侧磨牙区轻轻加压，但注意不要咬穿硅橡胶、牙齿不应接触合叉，否则有误差。（三）标记眶点扪及患者左侧眶点并标记（骨性眼眶最低点）。（四）安放面弓（1）使患者平躺（直立时自重会使面弓位置下移），调整弓体宽度并将外耳道定位器放入外耳道（患者不感到压痛为宜），并锁紧宽度调节螺丝。（2）调整眶针位置正对眶点，锁紧眶针定位螺丝。（3）按眶针指示位置调整鼻托，使其顶住鼻根部。（4）检查弓体位置，正面观弓体应与双侧瞳孔连线大致平行。（5）锁紧鼻托定位螺丝，再次确认眶针位置，如果偏离需要重新调整眶针、鼻托。（6）再次检查面弓位置，正面观面弓与双侧瞳孔连线大致平行，侧面观面弓与参考平面平行（眶针正对眶点时选取的是眶耳平面）。（五）安装万向关节一定要在口外连接合叉与万向关节并检查，因为容易错位。（1）将合叉分别在口内、模型上就位，检查是否稳定无动度。（2）取出合叉，连接合叉与万向关节，直视检查接口无误，将合叉再次放入患者口内，让患者或助手在双侧前磨牙区轻轻托住合叉。（3）连接万向关节与弓体并锁紧，检查万向关节，让锁定螺丝位于患者左侧（在右侧可能阻碍下一步连接转移台与万向关节），确认后锁紧万向关节，并检查合叉是否移位。（六）取下面弓松开眶针定位螺丝，回收眶针并固定，再松开鼻托螺丝并收回、固定鼻托，最后松开宽度调节螺丝、取下面弓体。（七）转移上颌关系至合架从面弓取下万向关节与合叉，此时万向关节的构象就记录了通过铰链轴的参考平面（代表头颅）与上颌牙列的相对空间位置。将此位置关系转移至合架有2种方法，一是将连有万向关节的面弓直接与合架相连为整体；二是取下万向关节，通过转移台与合架相连完成转移。此处介绍后者。选择FH平面为参考平面，标准转移台做关系转移时可能会卡住，可以换相差15°的FH转移台解决。将万向关节插入转移台（万向关节定位螺丝应位于右手侧），依次连接T形支撑杆、参考平面定位器、转移台（带合叉）。利用T形支撑杆稳定合叉，防止放上颌模型时合叉下沉。（八）上颌模型上合架（1）将上颌模型置于合叉上，确认模型稳定无翘动，复位合架上颌体，锁紧正中锁。（2）用参考平面定位器确认上颌体位置，模型底座与上颌架环之间距离应为5-10mm，前文也提到过。（3）确认间距无误，打开合架上颌体，按比例调拌并涂布零膨石膏，复位合架上颌体，确保参考平面定位器与转移台直接接触，等待石膏凝固后即可。（4）取下转移台，安装切导针、切导盘，切导针应处于“零”位。第三节 记录和转移下牙列相对上牙列的位置关系一、下颌的基本颌位（一）牙尖交错位intercuspal position，ICP，指上下牙列尖窝交错接触至最广泛、稳定时下颌的位置。牙列无明显缺损时，上下颌位置一般可通过尖窝锁结定位。正常人的ICP与正中关系位接近但并不一定重合，从二者开始的开闭口有一定差别，尤其是关节病患者还需分析这两个基本颌位之间的差异（CPM）。笔者知道的是儿童的ICP与CRP同一，称为“一位”；成年人中10%二者重合，90%成人的ICP与CRP不是同一位置。（二）正中关系centric relation，CR，是一个理想概念，描述不考虑牙接触关系时，下颌处在TMJ、韧带、咀嚼肌均无异常负荷的位置，且有高度可重复性。在这个位置建立ICO，并以这个位置为功能运动起点，可以使口颌系统最好地发挥功能。正中关系的位置素有争议。（1）McCollum以髁突最后位定义。（2）Celenza、Nasedkin认为盘突复合体在前上位，且正对着关节结节后斜面。（3）Dawson主张髁突在关节前上位。（4）Gelb认为是关节可正常行使功能时的颌位，没有明确位置。目前GPT（glossary of prosthodontics terms）也无明确定义。从临床考量，CR是理想建合位置（即牙尖交错接触），此时口颌系统协调稳定，关节肌肉无明显不适。Rudolf Slavicek避开形态学争议，认为以TMJ不受负荷时的颌位（unloaded）为理想建合位置，并提出记录该颌位的方法。刘洋认为形态学直观，但对不同的个体差异，不应以千篇一律的形态标准衡量。因此下文采用的就是Slavicek的理论。（三）两个基本颌位之间的关系ICO由上下牙的尖窝锁结决定，稳定性、重复性高；正中关系是理想颌位，由关节解剖形态、神经肌肉功能、韧带决定，与牙没有直接关系。理想情况下，ICP和正中关系位是同一位置，但实际上大多数人并不是。对于关节病患者，尤其要定量测量二者差异。ICP与CRP时患者髁突的位置差异可用髁突位置测量（condylar position measurement，CPM）来测量，可以描述髁突的空间位置变化。更具体来说，可用机械装置或电子运动面弓实现测量，见第6章。二、转移和记录ICP的咬合关系（一）ICP咬合记录在患者双侧4-7合面注射咬合硅橡胶，嘱患者咬至ICP。需要注意，ICP的咬合记录应该有咬穿的点。（二）修整咬合记录修整影响咬合记录就位的地方，如飞边、窝沟、外展隙等。（三）合架归零依次将切导针、前伸髁导斜度、侧方髁导斜度、迅即侧移、髁突前伸后退位置归零，并关闭正中锁。（四）依照咬合记录复位下颌模型倒置合架，用咬合记录将下颌模型对位到上颌模型（因为咬合记录需要放在不动的一侧，口内打咬合硅橡胶是打在不动的上颌，合架是下颌不动），调整模型底座厚度来调整底座与架环的间距，使零膨石膏厚度在5-10mm。（五）将下颌模型固定在合架上调零膨石膏在湿润的模型底座上，关闭合架。此时切导针与切导盘直接接触，没有任何来自石膏的阻力。（六）检查完成情况检查切导针与切导盘之间有无间隙，若有间隙则说明石膏明显膨胀，需要重来。三、记录和转移CRP（一）肌肉去极化（去程序化）两侧磨牙区各放一棉卷、轻咬，6min后取出即可，取出棉卷后也要一直保持上下牙列不接触。（二）制作咬合记录基底硬质基托蜡片放于60℃水浴软化，对折为双层覆盖于上颌模型，沿牙列轻轻加压、使之部分进入倒凹，以完成后的咬合记录基底可不借助外力在患者口内戴稳为宜。然后剪去多余材料、口内试戴。试戴后让患者轻咬，再取出，手术刀削去早接触点（没有说怎么判断早接触点，可能是患者轻咬+削去咬穿的地方），直到患者自然闭嘴时整个牙列大致均匀接触。（三）记录CRP肌肉去极化后，让患者反复做小开闭口运动，并保持上下牙列不接触（不要用任何外力干扰下颌）。患者熟悉动作后，将铝蜡滴在蜡基底双侧3与6处，戴入口内、缓慢闭口至4个铝蜡点与下牙列均匀接触。（笔者看起来像疲倦法获得CRP，后续不超过5mm是因为刘洋认为5mm之内开闭口可近似看作单纯转动，在张口5mm之内都可通过铰链转动恢复至CRP）患者闭口时可用拇指、示指轻触颏部皮肤（注意勿对下颌施力），感受患者闭口停止时让其不动，1-2s后取出咬合记录，等待自然冷却即可。铝蜡的操作时间，注意观察其表面光泽，温度稍低时液面光泽刚刚消失，即迅速放入患者口内。（四）合架准备归零合架各参数，但切导针升高至5mm。（五）初次转移升高切导针，锁紧切导针并倒置合架，利用CRP咬合记录将下颌模型摆放到位，确认铝蜡点咬合与口内一致。调拌零膨石膏在湿润的模型底座上、关闭合架。石膏凝固后去掉CRP咬合记录，正置合架，松开切导针紧固螺丝，缓慢关闭至上下牙列任一点接触，读取切导针降低量（Δd）即CRP咬合记录的厚度在切导针上的对应值。若 Δd > 5mm 会影响关系转移的准确性，需要调薄咬合记录基底，重新取咬合记录并再次重复此步骤，直到其小于5mm。（六）二次转移拆除下颌石膏模型、清理底座，将切导针刻度调至Δd（下图以4mm为例），再次依据CRP咬合记录将下颌模型转移至合架，上零膨石膏。石膏凝固后取出咬合记录、松开切导针，缓慢关闭合架至上下牙列任一点接触，此时切导针刻度刚好归零。第四节 测量和记录下颌运动相关参数使用运动面弓时，可从髁突运动轨迹直接读出髁突的运动参数（前伸侧方髁导斜度、切导斜度）；使用解剖式面弓时则可通过前伸侧方咬合记录来间接获取斜度。本节主要讲解后者。一、测量和记录前伸髁导斜度让患者前牙切缘对刃咬合，必要时手扶上前牙唇面诱导，嘱患者记住该位置并反复练习，直到每次都能准确咬到该位置。在双侧4-7合面打咬合硅橡胶，让患者前牙对刃咬合，取出咬合记录并修整。检查合架，切导针、前伸髁导斜度、迅即侧移、髁突前伸后退位置均调零，侧方髁导斜度调至最大（30°。应该是为了防止侧方影响前伸）。打开正中锁、取下上颌体，将前伸咬合记录放于下颌模型、就位上颌模型，此时双侧髁球与前伸髁导斜度拨片之间出现间隙。松开拨片的定位螺丝，拨动拨片，使髁球与前伸髁导斜度拨片重新接触，轻轻锁住定位螺丝，取下上颌模型，锁紧定位螺丝以防移位。此时双侧前伸髁导斜度即代表患者前伸时双侧髁突运动轨迹。需要注意拨动拨片时勿太过用力，否则会引入误差甚至损坏模型。二、测量和记录侧方髁导斜度咬至工作侧尖牙的牙尖对刃（若没有尖牙，以后牙颊尖相对为准），嘱患者练习至能直接咬至该颌位并保持稳定。可让患者用示指扶住上尖牙唇面以帮助下颌定位。在双侧后牙合面打咬合硅橡胶，分别取双侧的侧方咬合记录，修整。合架的前伸髁导斜度已调好，后续要保证其锁紧。切导针、迅即侧移、髁突前伸后退位置归零，打开正中锁，取出上颌体，双侧的侧方髁导斜度在最大值（30°）。将侧方咬合记录放于下颌模型，然后就位上颌模型，此时非工作侧髁球与侧方髁导拨片间出现间隙，松开非工作侧的侧方髁导斜度定位螺丝，拨动斜度拨片至髁球与拨片重新接触，轻轻锁住定位螺丝，取下上颌体及咬合记录，锁紧定位螺丝。同理转移另一侧的侧方髁导斜度。三、制作个性化切导盘转移前伸侧方髁导斜度后，合架已经可以模拟下颌运动，此时切导盘与切导针之间也会相对运动，盘针运动与合架模拟的下颌运动是等效的。可用材料记录切导针在切导盘上的运动轨迹，在个性化切导盘上描记出与切道完全匹配的曲面切导。（这一步感觉是为了避免模型在反复的前伸侧方过程中磨损）（1）上下颌位于ICP，切导针归零且与切导盘接触。（2）松开正中锁，在切导针、切导盘涂布分离剂（液状石蜡），切导盘放自凝树脂至黏丝期，关闭合架、使切导针直接接触切导盘，确认针尖端与盘接触点没有自凝塑料。（3）松开双侧正中锁，让合架缓慢反复进行前伸侧方，切导针在树脂上划出稳定且流畅的运动轨迹。（4）材料固化即可。检查合架，确认前伸侧方时针盘一直接触，上牙引导斜面与下牙功能性外斜面始终接触，此时切导盘即可等效替代前牙的引导。第六章 下颌运动参数分析第一节 下颌功能运动分析的重要参数和测量方法一、前伸髁道斜度前伸髁道斜度即下颌前伸时髁突运动轨迹与参考平面间的夹角。前伸髁道斜度与合架上的前伸髁导斜度在数值上应相等。二、合平面斜度合平面的定义很多，本书采用“下6远颊尖与下1近中切角连线所成平面”，合平面与参考平面之间夹角即合平面斜度。髁道斜度相同时，合平面越陡、下颌功能运动越容易后牙接触形成合干扰；合平面越平、越容易实现前牙引导。对于大多数正常人，使用眶耳平面为参考平面时合平面斜度平均约12°，参考鼻翼耳屏面时接近平行。（前文说眶耳平面一般与上颌合平面成15°）三、前导理想情况下，前伸时髁突轨迹由前伸髁道决定（下颌后份），下前牙运动轨迹由上前牙舌面形态决定（下颌前份），后者轨迹与参考平面夹角称切道斜度（即上前牙舌侧引导斜面相对于参考平面的斜度）。侧方运动时工作侧髁突原地转动，非工作侧髁突向前下内滑动、其轨迹由非工作侧的前伸与侧方髁道共同决定；工作侧下尖牙沿着上尖牙远舌面滑动，引导下颌侧方运动，即由上颌工作侧尖牙舌侧形态决定了尖牙引导（磨耗后可变为组牙功能合），等效于切导盘的侧方切导。前导（切道与尖牙引导）可通过测量上前牙舌侧形态确定：（1）使用上前牙舌侧形态取样器连接到合架上颌体，锁紧定位螺丝，此时取样器托盘底部与上颌参考平面平行。（2）用硅橡胶填充取样器托盘与上前牙舌面的间隙，固化后沿前伸或侧方运动方向剖开硅橡胶，即可测量取样器平面与引导斜面之间的夹角，也等于引导斜面与参考平面间的夹角。具体方法如下：（1）标出上颌舌侧引导斜面（红色标前伸，蓝色标侧方）。模型标注的色块仅显示引导斜面的位置与面积，具体方向在合架模拟运动时观测。（2）安装上前牙舌侧形态取样器。（3）在取样托盘上放置硅橡胶，覆盖整个上前牙区域并压实。（4）固化后取下硅橡胶，沿合架观察的引导方向将硅橡胶切为约0.5mm薄片，并标注牙位及方向。（5）测量引导斜面与取样器平面的角度。以眶耳平面为参考，正常切道斜度一般不超过60°，略比双侧前伸髁导斜度大8-10°。尖牙引导斜度比非工作侧前伸髁道斜度略大8-10°。四、冠间自由间隙（inter-coronal leeway）指ICO时上前牙舌面与下前牙唇面所成角度，可用硅橡胶填充后剖开测量。（1）切牙的理想ICL应大于40°，以便后牙咀嚼时前牙合分离。若ICL过小，咀嚼时前牙易合干扰、使前牙受到过大侧向力或者下颌异常后退（后旋、后退，关节盘后区受压）。（2）尖牙是咀嚼时的重要引导，在整个过程中保持接触。相比切牙，尖牙接触可有效引导下颌运动，且尖牙牙根粗大。理想情况下尖牙ICL约为10°，但过小也易形成干扰。五、髁突位置测量（CPM）CPM指下颌位于2个不同颌位时髁突位置的差异，常用于分析ICP与CRP之间的差异。测量CPM需要与合架配套的CPM配件，包括下颌铰链轴指针、与之相对并与上颌体连接的三维描记板，通过铰链轴指针在描记板上标记下颌在不同颌位时的髁突位置。第二节 参数的分析静态评估需要分析CPM，动态评估需要分析前伸侧方的咬合接触。理想情况下，前伸侧方应该由前牙引导，后牙接触或前牙引导斜度不当可能导致合干扰。一、静态咬合特征分析绝大部分人（可能是90%）ICP与CRP不同，但不会导致咀嚼系统的功能障碍；但对于咬合重建的患者，需要在CRP上建立ICP，CPM较为重咬。当ICP导致髁突从CRP向后上位移时，即使0.5mm也可导致盘后区受到明显压迫，并引起中枢应激反应；水平向刺激更大，髁突向内侧0.3mm位移即可对关节造成明显压迫。二、动态咬合特征分析（一）相对髁道斜度与后牙分离角下颌从ICP开始运动时，会沿着前伸髁道的引导做平动；另一个角度因素是牙，比如前伸时下后牙近中面与上后牙远中面的关系。（1）假设髁道斜度=45°，合平面斜度=0°，当后牙牙尖斜度也为0°，前伸时下后牙牙尖运动轨迹与上后牙远中面会成45°夹角，称为分离角（disocclusion angle，DOA）。（2）若合平面斜度增加为15°，上后牙远中面将会随着合平面斜度增加也转过15°，前伸时分离角降至30°。也就是说后牙牙尖的分离会随着合平面变陡而减弱。相对髁道斜度（后牙的分离效果） = 髁道斜度 - 合平面斜度。（3）若牙尖斜度增至35°，合平面斜度为0°、髁道斜度仍为45°，前伸分离角会降至10°。（4）若髁道斜度45°、牙尖斜度20°、合平面斜度10°，前伸分离角为15°。综上所述，分离角DOA = 前伸髁道斜度 - 合平面斜度 - 后牙牙尖斜度。一般情况下，DOA > 7~12°，下颌前伸时后牙分离较好、不会合干扰；合平面过陡或牙尖斜度过大时容易形成明显的合干扰。单颗磨牙的合平面不一定与全牙列合平面一致，单颗磨牙的DOA需要用到分割代型。侧方运动的分析与前伸类似，不同的是侧方由非工作侧髁道与工作侧尖牙引导，合平面斜度换成横合曲线曲度。（二）切道与髁道斜度的协调前伸时切道与髁道共同引导下颌。（1）当 切道斜度 = 髁道斜度 时，下颌向前下单纯滑动，无旋转。（2）当 切道斜度 > 髁道斜度 时，下颌前段（切牙）下降的距离大于下颌后段（髁突）下降距离，下颌滑动伴顺时针旋转（从患者右侧观察）。（3）当 切道斜度 < 髁道斜度 时，下颌滑动伴逆时针旋转（从患者右侧观察）。切道与髁道的关系：（1）理想情况下切道斜度比前伸髁道斜度大5~10°，下颌时向前下滑动伴轻微张口（顺时针旋转），这有助于避免后牙合干扰（这没看懂为什么，难道不是应该下颌后段下降更多时后牙在前伸过程中分离更快？这里的意思可能是相对于切道=髁道的情况）。（2）切道斜度太大，前牙受到撞击较大、牙体牙周受损；而且下颌反射性后退避让，对咀嚼系统造成伤害。（3）切道斜度过小，前牙引导不足，后牙无法有效分离、形成合干扰。侧方运动类似，尖牙侧方引导斜面也应比非工作侧的侧方（原文这里写的前伸）髁道斜度略大。第七章 X线头影测量第一节 头影测量的原理及局限性X线头影测量最初于1931由Broadbent（美）、Hofrath（德）分别提出，在咬合分析中有重要地位。三维技术也在发展，但基础数据尚不完善。一、头颅定位X线片的拍摄方法及原理拍摄体位常用头颅定位仪（cephalometer）确定，左右耳塞与眶针三者构成一个可重复的参考平面。X线拍摄会产生放大失真，为了减少失真，目前常用的X线球管到头部正中矢状面的距离为150cm（越远越平行）。二、头影测量的局限与优势（1）需要在ICP、CRP分别拍摄。ICP的影响因素包括骨、肌肉、关节、牙，CRP则是去除了牙的因素。（2）由于X线失真，靠近底片一侧的成像较小、远离侧较大，出现双影像。理论上可以通过放到大比校正，但实际很难实现。（3）三维转二维，损失空间信息。（4）头影测量存在失真、误差，但前后对比仍可提供大量信息。（5）正位头影测量受体位影响大，临床应用少，一般在可能有骨性偏颌、不对称、评估颌骨宽度时使用。第二节 定点技术一、耳点（P.Porion）1.定义分机械耳点、解剖耳点。前者为机械外耳道定位器的最上端，定位容易但变异大；后者为骨性外耳道最上点，常在机械耳点上方的透射影上端。2.常见错误将内耳道误认为外耳道，导致解剖耳点定位过高；或者将机械耳点定为解剖耳点。3.辨识技巧（1）解剖耳点一般在髁顶点上方1mm水平。先标出髁顶点，经过该点做与FH水平面（应该是眶耳）平行的直线，PO点一般在该直线上方1mm。（2）当N点位置正常时，SN平面与FH平面角度为6-7°。准确标出S、N点，SN平面，再标出ORo点，通过ORo点做与SN平面平行的直线，以ORo点为圆心逆时针旋转该直线6-7°，PO点在旋转后的直线附近。二、翼点（Pt.pterygoid）1.定义翼腭窝后壁与圆孔下缘交点，是翼上颌裂与翼腭管在二维投影的交点。2.常见错误重叠太多、不易辨识，常定位偏前。3.辨识技巧通常翼上颌裂呈泪滴状，翼点在其约11点位。三、上牙槽座点（A）1.定义前鼻嵴到上切牙齿槽缘间骨面结构的最凹点，代表牙槽嵴与上颌骨基骨的交界。2.辨识技巧上前牙唇侧骨板一般较薄，且重叠结构多。应该先找上中切牙的唇侧骨皮质，顺轮廓向上对X片放大、反转、锐化以增加辨识度，还可以参考石膏模定位。该点一般位于上中切牙根尖部水平。四、其它常用标志点首先定义FH面，用以确定垂直方向的Co、Po、Me等；然后再定义FH面的垂线，确定前后方向的A、Pog等点。五、常用基准参考面包括Bolton面、FH面、SN面、颅底平面图，分析过程中需要将面弓转移时确定的参考平面也转移到侧位片上。使用面弓转移时，需要标记面弓转移时使用的铰链轴点、前参考点，贴金属标后拍侧位片。第三节 头影测量分析Ricketts分析法，以解剖耳点定义眶耳面，该分析法涉及的合平面是功能性合平面；Downs分析法以机械耳点定义眶耳面。以下参考值如无特殊说明，均来自成都地区恒牙初期正常值-贾孔平，1984。一、评价上颌骨相对于颅底的前后向位置关系1.SNA角男性84±3°，女性83±4°（Steiner分析法，1953）。2.NA和FH面夹角约90°。若值偏大，说明上颌位置靠前；反之上颌靠后。二、评价上颌骨的长度Co-A为连接髁点（髁头最后上点Co）与A点的间距（McNamara分析法，1984），可用于评价上颌骨生长发育，以及上下颌骨与下面高的匹配关系。三、评价下颌骨相对于颅底的前后向位置关系1.SNB角男性80±3°，女性84±3°（Steiner分析法）。2.NPO与FH面夹角约90°（Ricketts分析法）。角度偏大时提示下颌前突；反之下颌后缩。四、评价下颌骨的大小1.下颌升支长度Pog点到OLP（合平面）的距离，加上Co点到OLP的距离（Wylie分析法、Pancherz分析法、McNamara分析法）。2.下颌体长（Xi-Pm）Xi点到Pm点（颏前缘B点-Pog由凹至凸的移行交界）之间的距离（Ricketts分析法）。五、评价上下颌骨之间的相对位置关系1.ANB角男性4±2，女性3±2（Ricketts分析法）。注意SN倾斜度、长度，上下颌骨旋转，都会影响ANB，故需要与SNA、SNB联合分析。2.McNamara线（通过鼻根点N且垂直于眶耳平面的一条线）与A点及Pog点距离Pog点在McNamara线前为正、反之为负。混合牙列期儿童为-8~-6mm，成人-2~4mm。A点至McNamara线的水平距，成人0~1mm，此距离增大并伴尖锐鼻唇角时提示上颌前突；反之上颌后缩。六、评价颌骨的突度1.上颌骨的突度：颌凸角（angle of convexity），NA与Pog-A延线的交角。当PA延长线在NA前方时为正值，反之为负。正值越大表示上颌越突（相对于整个面部），负值越大表示上颌越后缩（Downs分析法）。2.下颌骨的突度：（1）Pog-NB距，颏前点到NB连线的距离。中国人该指标平均为1mm（Steiner分析法），此时侧貌协调。（2）Pog-NP距，Pog点到McNamara线的距离，混合牙列期为-8~-6，成人-2~4（McNamara分析法）。七、评价上中切牙相对于上颌骨的位置1.上中切牙凸距（1）上中切牙切线与A-Pog线的距离，成人1mm（Downs分析法、Ricketts分析法）。（2）U1-NA距，上中切牙切缘到NA连线的距离，正常4±2mm（Steiner分析法）。2.上中切牙倾斜角（1）上中切牙长轴到A-Pog连线的下交角角度，正常23±6°（Ricketts分析法）。（2）U1-NA角，上中切牙长轴与NA连线的交角，正常22±4°（Steiner分析法）。八、评价下中切牙相对于下颌骨的位置1.下中切牙突距下中切牙切缘点到A-Pog连线的距离，成人1~3mm（Ricketts分析法）。2.L1-NB距下中切牙切缘到NB连线的距离，正常4±2mm（Steiner分析法）。3.下中切牙倾斜角（1）下中切牙长轴到A-Pog连线的下交角角度（Ricketts分析法）。（2）L1-NB角，下中切牙长轴与NB连线的交角，正常25±4°（Steiner分析法）。九、评价上下中切牙之间的关系上下中切牙角（上下中切牙长轴交角），正常男性121±9°、女性127±9°（Downs分析法）。此角过大表示上下切牙（至少其中之一）直立；过小表示上下切牙（至少其中之一）唇倾。十、咬合功能分析的相关参考指标1.评价合平面的倾斜度合平面和前颅底平面的交角（OP-SN），正常19±4°。此角大表示合平面陡，有II类倾向；反之表示合平面平、有III类倾向（Steiner分析法。这里合平面指平分前后牙咬合的一条线）。正常的功能性合平面，其后缘约位于Xi处，前缘在唇基的稍下方。2.评价下颌平面的倾斜度MP-FH（FMA）和MP-SN都可以。MP（下颌平面）的常用计测方法有两种：①通过Me点与下颌后下缘相切的线（Ricketts分析法、Downs分析法、McNamara分析法）；②Go与Gn的连线（Steiner分析法）。MP-FH与MP-SN越大，下颌体越陡，面垂直高度越大；反之下颌体越平、面垂直高度越小。该指标可判断下颌生长发育趋势和代偿状态，可辅助确定是否有下颌骨因素导致骨性开合、深覆合。目前一般认为 MP-FH > 32° 、 MP-SN > 40° 是高角， MP-FH < 22° 、 MP-SN < 29° 是低角。3.评价下颌骨的生长发育趋势下颌弓角（Dc-Xi-Pm），用于评估下颌骨形态与位置，以判断下颌角是锐角生长型或钝角生长型（Ricketts分析法）。临床一般需要与患者的实际面高结合，大致判断验证患者是否出现了相反的结果。如下颌弓角数值偏小，呈垂直生长发育趋势，但患者实际却是下面高减小的低角病例，就应该怀疑患者出现了下颌的前上旋转而导致面高降低。4.评价面高（1）前下面高（ANS-Me）通过颏下点（Me）和前鼻棘点（ANS）做FH平面的平行线，测量两平行线间距，即下面高，正常男性63±5mm，女性61±3mm（Wylie分析法）。（2）后面高Co点与Go点距离，正常男性60±6mm，女性56±4mm。（3）下面高角（ANS-Xi-Pm）用于评价面高及面型。骨性开合时该角增大；骨性深覆合时该角减小（Ricketts分析法、Downs分析法）。5.评价下颌骨的生长发育方向（1）Y轴（S-Gn）与FH平面所成的前下交角代表面部的生长方向，颏部的前突程度。正常男性65±4°，女性64±3°。该角在生长发育中较恒定，若该角过大，患者有下颌后缩、后旋倾向；该角过小，则有下颌前突、前旋倾向（Downs分析法）。（2）面轴Pt-Gn也可评价面部生长方向，评价方法与Y轴类似。注意Gn点不在骨颏缘上，设计为面平面NP与下颌平面MP交角的交汇点（Ricketts分析法）。6.咬合分析相关的计测指标这里的基准平面均指眶轴平面（Ax-Or），即使用面弓转移时的参考平面（用金属标确定）。合平面均指连接下颌中切牙切缘和下颌第一磨牙远颊尖的直线。侧位片的数据由于本身的固有缺陷，还需结合模型、面弓分析。（1）合平面OP下中切牙切点与下第一磨牙远颊尖连线，其与Ax-Or正常交角8~12°。应该注意，除了下6以外，每个下后牙都有自己的个别牙合平面。（2）前导斜度（front guidance，FG）上切牙舌侧切线与Ax-Or平面的交角。（3）相对切导斜度（relative FG，RFG）FG减去OP（下图中的OPI1）。（4）髁道斜度（sagittal condylar inclination，SCI）铰链轴点（Axis）与下颌最后一颗磨牙远中连线与Ax-Or平面的交角。FG应与SCI相匹配。SCI是估计指标，不可替代在合架上的实际测量值。（5）相对髁道斜度（RCI）SCI减去OP（下图中的OPI2）。（6）后牙分离角（disocclusion angle，DOA）相对髁道斜度减去后牙牙尖斜度。该角度可辅助判断后牙是否有产生咬合干扰的趋势。（7）铰链轴点至OP平面的距离（distance to plane of occlusion，DPO）该值与Spee曲线的曲度密切相关，Spee曲线的平陡对颌型的选择很重要。①合平面正常，Monson球面通过铰链轴点，下颌功能运动平滑。②合平面过陡，Monson球面通过铰链轴点前方，下颌功能运动易产生后牙合干扰。③合平面过平，Monson球面通过铰链轴点后方，下颌功能运动时分离过大、咀嚼效率低。十一、审美分析1.E线鼻尖点与软组织颏前点切线，又称审美线（esthetic line）、可一定程度上为颏面部美观提供参考，Ricketts用此评价上下唇突度。中国人唇位较白种人偏前，恒牙初期以前上下唇大多位于该线以前，成人期下唇一般在该线以前1.5mm左右。2.S线通过颏部软组织最突点与鼻S形中点的连线。Steiner用此线评价上唇位置，他认为S线通过上下唇最突点时侧貌较理想。第八章 病例分析第一节 下后牙充填后出现TMJ症状的病例分析青年女性，双侧下后牙充填3d后开始出现左侧TMJ持续性酸痛6m，咀嚼、说话时加重，当地医院针灸理疗无明显改善。口内见A7C67D7合面充填，B6全冠，全景片未发现明显与主诉相关的可能病灶。系统病史：重症肌无力病史，治疗后控制良好。肌肉和颞下颌关节区触诊发现左侧咬肌深层疼痛，双侧颞下颌韧带疼痛。CBCT见双侧TMJ前间隙宽于后间隙，未见明显器质性改变。患者关节区的慢性疼痛可能来自咬肌深层的功能障碍，并且已影响下颌运动，导致下颌张口、前伸时抖动。ICP是需要分析的第一个颌位。下图可见双侧后牙接触不良，舌侧牙尖无接触。右侧I类关系，左侧II类关系。II类关系患者若后牙没有良好的咬合接触，很容易导致髁突向后上移位，压迫盘后区。CRP时右侧III类关系，左侧I类关系，双侧后牙无咬合接触。对比ICP，说明患者的ICP会诱导下颌后退、压迫盘后区。下一步CPM定量测定。当患者ICP时，双侧髁突会从CRP向后上右移动，向后上的过程中牵拉双侧颞下颌韧带、造成触诊疼痛；另外长期牵拉导致松弛，表现为下颌前伸运动回中时，髁突向后上过度移位。值得注意的是，患者建合完成后ICP稳定，虽然长期双侧关节受压缩却无临床症状，仅在充填治疗后出现疼痛。这提示患者长期代偿状态，但充填导致双侧后牙接触不良，进一步诱导双侧髁突后退，加重关节受到的伤害性刺激、失代偿。头影测量与下颌功能运动分析也验证了这一观点。患者的颅骨发育倾向于直面型，下颌形态却有凸面型的趋势；为了代偿到I类关系，下颌需要后退、后旋 -> 造成合平面陡峭、Spee曲线半径小 -> 前伸时后牙分离角小、易合干扰 -> 下颌进一步后退后旋，临床检查左侧咬肌深层疼痛。综合信息，患者代偿上下颌发育的不协调 -> 下颌后退后旋，合平面过陡 -> 后牙合干扰 -> 髁突后退，压迫盘后区，颞下颌韧带松弛。之前处于代偿状态、无临床症状，充填后牙进一步加重了对关节的压迫、对韧带肌肉的牵拉，导致失代偿。要改善这种咬合状况，首先需改善关节盘后区受压的状态，去除诱导下颌后退的咬合干扰。在CR升高切导针2mm，确定治疗性颌位。在设定好的颌位制作再定位咬合板，戴用3m。诱导下颌前移、前旋，并重新设计咬合板合面形态、消除功能运动时后牙的合干扰。戴用3m后复诊，患者症状消失、下颌功能运动改善，结合CPM与头影测量，确定诊断与治疗正确，在此基础上才能进入下一步的正畸和修复治疗。第二节 无功能障碍的复杂修复病例分析中年男性，牙列缺损多年要求修复。口内见A26B6、C3-D3缺失；A2-B3中度磨损；垂直距离低、深覆合。查体TMJ、肌肉扪诊无阳性发现，无功能运动障碍，CBCT颞下颌关节无明显异常。既往、系统史无阳性发现。ICP模型分析见双侧磨牙II类，后牙均匀接触、合曲线无明显异常。CRP模型分析，ICP与CRP差别很小。因此虽然患者牙列缺损、垂直距离降低，但口颌系统受到的伤害性刺激不严重，尚可代偿。ICP的头影测量，显示骨性I类，上前牙过于舌倾。下颌运动功能分析确认了患者上前牙舌倾导致切道斜度过陡，好在患者下前牙缺失，避免了本应出现的前牙干扰、下颌后退。但若要修复，必须将上前牙也纳入治疗计划。患者合平面斜度10°，前伸髁导斜度42°，后牙牙尖斜度接近0°，后牙分离角30°、偏大，容易建立良好的后牙分离。综合考虑患者的DPO（前文铰链轴点至OP平面的距离）和Spee曲线曲度，适合建立尖牙保护合。分析所有信息：（1）单纯牙列缺损，垂直距离降低。（2）骨性I类，因为牙列缺损、磨损，上下牙间有充足的自由运动空间，不会出现咬合障碍。（3）面下1/3高度略低于正常，略升高咬合后（切导针升高2mm，治疗性颌位）有充足的安全修复空间。（4）注意患者的切道斜度远大于正常值，修复后的下前牙可能造成新的干扰，所以需要改变上前牙舌面形态、减小切道斜度。戴用3m复查，无任何不适、功能障碍，机械CPM验证新建咬合在ICO时髁突位于CR上。戴用合垫式义齿后的头影测量（CRP）显示患者面下1/3高度略增加（改善），仍是骨性I类，并且双侧髁突位置（髁凹关系）相比戴前无明显改变。综合术前术后信息，诊断、治疗计划正确。接下来需要按照患者的新颌位，依照患者原有的运动模式（主要是双侧髁突的运动轨迹），在合架上重新设计功能运动（按照原来的髁导斜度重新设计切导斜度），并按照该运动模式做功能蜡型，再按照功能蜡型做永久修复体即可。一切不可逆的治疗，都需建立在严格临床分析和论证的基础上。问题1.全文搜索为什么
实习系列课程3——小牙片的辨认与分析
第一节 小牙片基础 第二节 辨认实例 第三节 总结本文写于2025年，由笔者自己总结。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3988/，转载请注明出处。本文的主要目的是介绍口腔小牙片的辨认与偏差分析。目前只见到过老师讲怎么看拍摄正确的小牙片，没有听过讲解怎么通过牙片判断拍摄时投照偏差的方向，所以偏差分析这部分是笔者独创的。第一节 小牙片基础1.在绝大多数情况下，没有翻转、仅仅顺时针或者逆时针旋转时，小牙片可以看作是从全景片上截取的局部，小牙片可以看作是从全景片上截取的局部，小牙片可以看作是从全景片上截取的局部。2.小牙片的投照角度可以分为平行投照与角平分线投照，临床一般采用的是角平分线投照（球管垂直于底片与牙长轴的角平分线）：如果采用平行投照（底片与牙长轴平行，且球管与底片、牙长轴垂直。此时拍出来的失真最小），但需要专用的器械：3.读小牙片考验功力的主要是判断方向偏差。在近远中上，球管到底是偏近中了还是偏远中了？在高度上也可能偏差（球管偏患者头顶，还是身体下方），是偏高还是偏低？判断方向偏差的主要用处是在下一次拍摄时修正方向，其次也可以在更高难度的判读时派上用场。当然，也不是所有小牙片都能光从读片上看出偏差方向的。在近远中出现偏差，如下图所示：4.其它的问题（1）曝光度不足：另外，以笔者个人的经验，如果底片离牙齿太远，也会出现过曝的情况，类似上图第3张图。这一般发生在笔者试图手动拍平行投照片时，会发现片上的部分正常（贴着牙槽骨的部分）、部分过曝发黑（远离牙齿的部分）。（2）球管没对准底片：会发现小牙片上出现圆形影，圆弧外为白色（没曝光）：（3）封套显影：有时见到封套也显影在牙片上，可能是读片时没有取下封套。5.笔者个人的拍摄经验：（1）前牙竖着放底片，后牙横着放。把需要拍摄的牙放在底片中心。（2）对于后牙，用手指按着小牙片上缘，底片大概高出合面5mm左右。（3）剩下的就是如何调整球管投照方向。第二节 辨认实例小牙片辨认实例-11.牙位辨认F，12y，拔除BD4后拍小牙片，要求辨认。第1、2张图片为同一图片旋转180°，第3、4张图片同理。直接带入全景片，问题即可迎刃而解。先看牙位，分别如下：如果上图是正确位置的话，很明显处于全景片上的A区：但又知道拔的是BD4，因此该小牙片需要旋转180°才是正确位置，并且拍的是D区：第二张小牙片，同样先看牙位：这明显不可能，所以正确的牙位如下：上图位于全景片的C区，也不可能。所以这张小牙片需要转180°，位于B区：另外一点，该小牙片可以明显看到上颌窦底、鼻腔壁，肯定是上颌：2.偏差判读首先看B4小牙片，可以辨认的结构如下：都能看到鼻腔壁了，其拍摄时球管放的位置只可能是极端靠前或者极端靠后：极端靠后基本不太可能，因为受到拍摄机器的限制；因此B4片子是球管太靠前了。那么在另一个方向上，球管是偏头顶了还是偏身体了呢？首先可以根据托槽，推断出颊舌尖（患者粘了唇颊面金属托槽）：不同的投照方向如下图：很容易推断出球管是偏头顶了，因为片上的颊尖远远低于腭尖：因此B4牙片的问题是球管太偏近中、偏头顶。再来看D4的小牙片，可辨认如下结构：先分析近远中。56、67都有重叠区域，说明近远中向有偏差：分析的关键仍然在于托槽。片上看，托槽都偏远中，因此球管是放在近中投照的（下图画的是上颌前磨牙）。如果按正确位置，托槽应位于牙齿中央。根据托槽，也可以分析出颊舌尖：很容易想到，球管偏身体了：因此D4牙片的问题是球管太偏近中、偏身体。另外，根据其球管偏近中的信息，也可以推断出牙片上D6的牙根：小牙片辨认实例-21.牙位辨认很明显可以看到上颌窦底，因此该牙片是上颌；放在全景片上，此片应该是B4-7。2.偏差判读上颌磨牙的典型形态如下（下图依次为A6、B6）。近舌尖最大，远舌尖最小；近舌尖、远颊尖以斜嵴相连。根据牙尖的相对大小，最大的是近舌尖，最小的是远舌尖，因此可以标出B6的牙尖，进而标出B5牙尖：B5颊尖偏远中，因此在近远中方向上，球管偏近中了：B56颊尖都比舌尖低，因此球管偏头顶了：再来分辨一下B56的牙根。因为球管偏近中，所以B5在牙片上偏远中的一定是颊根；B6的近颊根分辨不清，无法标注：另外一个比较重要的结论：拍上颌磨牙时，超出上颌窦底最多的牙根，一般是腭根。小牙片辨认实例-31.牙位辨认明显这是下颌，能看到下颌升支前缘的致密骨皮质，以及下颌神经管。代入全景片，可知这是C5-7：2.偏差判读更宽大的是C5颊尖，因此牙片的C5颊尖更靠上，说明球管偏身体：近远中向倒没有什么偏差。小牙片辨认实例-41.牙位辨认这是一颗牙的试尖、根充片。看到上颌窦底，说明是上颌。代入全景片，可知这是A4-7：比较重要的是判断超充的根管是哪个。正常来说，小牙片上恰填的标准是距离根尖0.5-2mm（因为根管开口距离解剖根尖有些距离，但在少数情况下也可能恰好在根尖）；大多数情况下，小牙片上恰填，就意味着超填。上磨牙一般有近颊、远颊、腭根三牙根，综合判断应该是腭根超充，原因有：（1）从根管口、中上段看，超填的根管在另外2根管中间，说明是腭根。根管口不太容易受到投照角度影响（相对于根管下段），只要不是偏的离谱，很难出现腭根管口在近颊近中或远颊远中的情况。（2）从牙根的粗细看，超填的牙根最粗。（3）该牙根与上颌窦重叠。2.偏差判读无法判断偏头顶还是偏身体。近远中向，球管可能是偏近中（但也可能是近颊根本身往远中弯曲，因为B45的牙根看起来并没有特别异常）。小牙片辨认实例-51.牙位辨认这是同一颗牙堆甲壁，到试尖、根充片。明显这是D6。2.偏差判读首先辨认颊舌尖。患者的舌侧尖大部分都补过、很平滑，近颊尖、远颊尖之间则有一条明显的沟，因此根据有无沟可以区分D6的颊尖、舌尖，同理可以得出D5、D7的颊舌尖：D5的舌尖比颊尖低，因此球管偏身体；D5的舌尖比颊尖更偏远中，因此球管偏远中。综合起来，球管是偏远中、偏身体。下一步是分清D6的根管。上磨牙的近颊、远颊、腭根在小牙片上是自然分开的，但MB2存在时会与近颊（MB）重合；下磨牙一般根管为近2远1，即近颊、近舌、远中3根管，近颊、近舌会重合。已知球管是偏身体的，那么从冠状面看，示意图如下：当球管偏身体时，近颊根管比近舌根管更靠上，因此根管如下：另外，球管偏远中，因此近颊根管会比近舌根管更偏近中，这也是对的上的：第三节 总结1.小牙片可以看作是局部的全景片，据此判断牙位。2.小牙片最常用的投照角度可以分为平行投照与角平分线投照，临床一般采用的是角平分线投照（平行投照则需要专门的器具）。3.判断投照方向偏差时，需要利用一切可知的信息，包括解剖结构、牙尖形态、根管走行、牙根粗细等等。4.上颌磨牙，超出上颌窦底最多的牙根，一般是腭根。5.在试尖时，最常混淆的根管是上磨牙的MB与MB2；下磨牙的近颊、近舌根管；前磨牙的颊、舌根管。为了辨认根管，可用的方法有：（1）牙胶尖做不同的记号，比如尾端偏向不同的方向，或者一个用橡皮片（止动片，K锉上借用一个）、另一个不上橡皮片。（2）在拍摄时故意将球管偏向近中或者远中。（3）部分试尖，比如对上磨牙只插MB拍一张试尖，然后只插MB2再拍一张。
第一节 涂氟 第二节 拔牙 第三节 窝沟封闭 第四节 树脂充填 第五节 全冠预备 第六节 全冠戴牙 第七节 恒牙根管治疗 第八节 种植手术本文写于2025年，由笔者自己总结。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3953/，转载请注明出处。本文的主要目的是介绍口腔常见操作需要准备的物品，对实习生进行考核。第一节 涂氟（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）涂氟前的清理：弯机（慢机）+毛刷。（3）涂氟用：3M氟剂，涂氟用毛刷。第二节 拔牙常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共10项，每项6分，共60分。（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）拔牙前：碘伏棉签+麻药（斯康杜尼即可）+注射针头+金属注射器。（3）拔牙中：牙挺，牙钳，刮匙（正畸拔牙则不搔刮）。（4）拔牙后：缝线（常规4-0即可），持针器，剪刀。（5）特殊项：刀片+刀柄+翻瓣器或骨膜剥离器+唇颊拉钩（切开翻瓣），大角度拔牙手机+拔牙车针（分牙用），根挺（取断根），明胶海绵/胶质银/胶原蛋白塞。考核时不用准备。第三节 窝沟封闭（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）窝沟封闭前：慢机矽离子/超声洁牙头（术前清洁。洁牙头注意与椅位接口是否匹配）。（3）窝沟封闭中：酸蚀剂，窝沟封闭剂，光固化灯。第四节 树脂充填常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共12项，每项5分，共60分。（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）充填前：快机+车针+挖匙，慢机+矽离子。（3）充填中：酸蚀剂，六代粘接剂（可乐丽菲露SE Bond）或八代粘接剂（3M Single Bond Universal旧称Scotchbond Universal，或义获嘉Tetric N-Bond Universal），小棉棒，光固化灯，树脂（任选一即可。膏体树脂另需充填器）。（4）充填后：牙线（取30cm长，约前臂长度。检查邻面用）+咬合纸（检查合面）+酒精棉签（擦去咬合纸印迹）。（5）特殊项：邻面成形系统，排龈线，皓齿ViscoStat Clear/0.1%肾上腺素Ad（止血），碘伏棉签+麻药（斯康杜尼即可）+注射针头+金属注射器（近髓时麻醉），钙思莫/Bisco TheraCal LC（间接盖髓），iRoot BP或iRoot SP+1%或3%次氯酸钠（直接盖髓），2%氯己定（增强粘接力，窝洞消毒），电刀/刀片刀柄/携热器（切龈用）。考核时不用准备。第五节 全冠预备常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共14项，每项4分，共56分。（4分白送）（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）备牙前：部分托盘+PE手套+低流动性硅橡胶DMG Silagum PuttySoft（取导板用），比色板（正常来说应该是预备前比色）。（3）备牙中：快机+车针，慢机+矽离子（抛光用，也可以不准备）。（4）备牙后：口扫机，暂冠材料（DMG Luxatemp plus，带注射头），粘固剂（松风HY-Bond Temporary Cement），牙线+咬合纸+酒精棉签。（5）特殊项1：若为活髓牙，术前可能需要 碘伏棉签+麻药+注射针头+金属注射器；术后可能需要进行即刻牙本质封闭（IDS，immediate dentin sealing）以减少敏感，需要 六代或八代粘接剂或Hybrid coat（混合层外衣，又称牙本质保护剂）。考核时不用准备。（6）特殊项2：若传统方法取模，需要另外准备 排龈线+托盘+高流动性硅橡胶DMG Silagum Light（带大、小注射头）+咬合硅橡胶DMG O-bite（带注射头）。考核时不用准备。第六节 全冠戴牙常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共11项，每项5分，共55分。（5分白送）（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）取暂冠及清洁：快机+车针，取冠器（活动锤击）+破冠挺（形似挺子），超声洁牙头（注意与椅位接口是否匹配）。（3）戴冠用：粘固剂（聚羧酸锌即登士柏Poly-F，或者玻璃离子即松风HY-Bond Glasionomer CX，或者磷酸锌）。（4）戴冠后：牙线+咬合纸+酒精棉签，慢机+矽离子（调合后抛光）。（5）特殊项1：患者的全冠。考核时不用准备。（6）特殊项2：如果树脂粘接氧化锆全冠（未做二氧化硅涂层），还需准备 大黑管树脂（松风BeautiCem SA），MDP处理剂（小绿瓶Z-Primer，或小紫瓶Monobond N），八代粘接剂（最好用义获嘉Tetric N-Bond Universal而非3M SBU），小棉棒，光固化灯。考核时不用准备。（7）特殊项3：如果树脂粘接玻璃陶瓷冠或做了二氧化硅涂层的氧化锆冠，还需准备 氢氟酸，黏性棒（黄色，用于酸蚀全冠时拿住全冠），一次性杯子。重复的有大黑管、小紫瓶（是MDP处理剂，也是硅烷处理剂），八代粘接剂，小棉棒，光固化灯。考核时不用准备。第七节 恒牙根管治疗常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共30项，每项2分，共60分（冲洗空针+冲洗液算一项）。（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）开髓：碘伏棉签+麻药+注射针头+金属注射器（死髓牙则不用麻醉），快机+车针。（3）根管预备：扩锉针盒，根管长度测量仪+金属测量钩+长度测量尺，机扩仪+机用扩锉针，EDTA凝胶，冲洗空针+冲洗液（3%次氯酸钠，1%次氯酸钠，2%氯己定/洗必泰，3%双氧水，17%EDTA液等。只准备3%次氯即可），强吸，赛特力P5。（4）根管充填：纸尖+牙胶尖（考核时任选一型号即可），眼科剪，根充糊剂（iRoot SP，CRoot SP，AH Plus，Vitapex等任选一），热牙胶+携热器+加压器，超声洁牙头（注意与椅位接口是否匹配）。（5）冠部充填：屏障树脂，酸蚀剂，六代或八代粘接剂，小棉棒，光固化灯，树脂。（6）特殊项1：若本次就诊不根充、仅封药，需准备 封药（氢氧化钙，Antipulp慢失，CP，木馏油等。只准备氢氧化钙即可），暂封膏，充填器（桨状+锤头），蘸水棉签。（7）特殊项2：若上障，需准备 橡皮障套装（包括夹子，打孔器，障布等），面弓，夹钳。第八节 种植手术（1）大件：手术衣2包，大单1包，种植工具盒1包（根据种植系统选择对应的工具盒），手术包1包。（2）小件：手套2个，种植手机1个，吸唾管/种植手机套袋2个（防污染），输液管1条，生理盐水3瓶。（3）其它小件：反光镜+照相机+存储卡（拍照），冲洗空针+庆大霉素（下植体前庆大霉素冲洗），刀片（12号或15、15C，看术式要求与医生选择），缝线（看医生选择，常规4-0或者5-0）。（4）特殊项：碘伏棉签+麻药+注射针头+金属注射器（以防术中要加麻醉。金属注射器也可以不拿，手术包里有），植体+愈合基台，以及一些特殊术式需要的器械材料。考核时不用准备。
第一章 拔牙之前 第二章 如何提高拔牙水平 第三章 基础手法 第四章 局部麻醉 第五章 牙钳拔牙 第六章 牙挺拔牙 第七章 残根牙的拔除 第八章 上颌埋伏智齿的拔除 第九章 下颌埋伏智齿的拔除 第十章 上颌正中埋伏多生牙、前磨牙部分埋伏或舌侧移位等 第十一章 无法拔出时的应对 第十二章 拔牙后处理 第十三章 并发症的应对 附录-拔牙工具推荐 总结本文总结自2020年，堀之内康文的书籍-《拔牙技巧-必成高手》中文版。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3922/，转载请注明出处。第一章 拔牙之前第一节 对待患者的方法1.进行充分说明，取得术前同意。2.使用通俗易懂的表达方式：3.让患者放松。4.对可能的疼痛、当前的进展、剩余的时间进行说明。第二节 姿势与体位1.不让患者有负担的体位。2.能看到患者全身的姿势。通过观察手脚和身体的其它动作来判断患者状态。3.医生的疲劳感最低。4.肘部成直角5.确保视野。作者完整拔除的一些奇形怪状的牙。第二章 如何提高拔牙水平第一节 手术的原则1.熟知解剖。2.正确的术前评估与手术计划。（1）模拟手术及可能的意外。（2）评估全身状况，开口度等。（3）解读影像，牙根信息、神经血管等。3.知情同意。4.无菌操作。5.无痛原则。6.良好的视野。新手应切大一点，切口大不一定创伤大。7.直视直达，包括：（1）有想要看到的意识。（2）切开翻瓣。（3）去骨、去牙。（4）冲洗术野。（5）纱布擦拭。（6）出血控制。8.轻柔操作，包括翻瓣时避免暴力，磨除时水冷。9.正确的姿势。10.选择合适的工具。第二节 拔牙的误区1.用挺拔牙不比用钳拔牙厉害。比如拔正畸牙，就要尽量避免牙挺，否则会伤害牙龈、牙槽嵴，对正畸不利；而且用钳拔牙时相对来说牙更不容易乱飞，比如飞到气管。2.大力不一定出奇迹，首先要搞懂阻力来源。3.切口小不一定更厉害。切开后花的时间少，那么创伤就小。4.完整拔除不比分牙厉害。为了完整拔除而大量去骨是不可取的。5.术者可以调整位置，比如拔左边牙可以坐到左边。术后创伤=切开翻瓣量+去骨量+施加力的强度+时间长短。第三节 好的拔牙手术必备条件1.患者不害怕。需要做到充分术前沟通，术中讲解。2.无痛。3.快速、不肿，良好的愈合。（1）切口不要超过膜龈联合很多。（2）不要过多去骨。（3）不要暴力。（4）控制出血。（5）短时间。（6）缝合松弛，不要强行关闭。（7）开放创口，必要时引流。（8）术后全身、局部的静止。第四节 拔牙的难易度评估1.患者，年龄（高龄更易骨融合）、全身状态、张口度、牙周炎、牙齿硬度、下颌智齿到下颌升支的空间。2.影像：（1）牙的位置，包括：①萌出异常，如埋伏，倾斜，移位，扭转。②与邻牙关系。③倒凹量，嵌入下颌升支、邻牙的量。④埋伏牙近远中、垂直埋伏的位置。⑤倾斜方向。⑥车针能否够到。埋伏过深、快机够不到，要准备直机、骨凿。（2）牙根异常，如：①形态异常，肥大，弯曲，分叉大，牙根多，长度，弯曲度。②牙周膜间隙的宽窄。③有无骨融合（骨白线）。（3）骨的状态。硬化性骨炎的愈合更久、术后更痛。（4）与周围结构的关系，比如上颌窦、下颌神经管。下颌智齿看牙周膜间隙、骨白线、下颌管壁是否消失，术中勿向根尖方向推，很难出现神经损伤。第三章 基础手法第一节 切开1.刀片种类11#用于尖端刺破脓肿，或者唇裂时做三角瓣等小的切开，一般不用于黏骨膜全厚切开。12#用于其它刀片够不到的地方，如磨牙远中；以及做龈沟内切口时。15#是最常用的刀片。2.拆装刀片的方法用持针器而非手。3.握持手术刀的方法口腔内手术都用执笔式。4.切口的设计原则（1）基底部宽，以保证血供。（2）切口不通过骨缺损上方，否则缝合处动摇不稳，也缺乏来自骨的血供。（3）不在污染区域做切口（避开龈乳头）。（4）垂直切口放在角落。（5）弧形切口距离牙颈部5mm以上。（6）考虑是否容易缝合。为了方便缝合，可以做角、台阶。（7）避开神经、血管。（8）切口稍微大一点，确保囊括手术区域。尤其是新手。笔者看张林的种植早鸟营，说上前牙龈乳头在龈缘正中偏远中一点垂直切开而不要正中切开，因为正中偏远中一点才是龈缘最高点，有利于术后美学。其它牙一般也不会在牙颈缘正中垂直切开龈缘。5.切开的实际操作（1）从附着龈（不可动）向膜龈联合（可动）切开。（2）非要从被覆黏膜切开时，用手指固定软组织。（3）尽量垂直进刀。（4）圆刀用刀腹切。（5）往回拉，而不要往前推。笔者感觉这是为了避免切伤后部的软组织，但是往回拉时也要避免切到嘴唇。（6）不要太用力向骨面压，以免滑刀误伤。（7）找好支点，不要追求快。（8）切开的起点、终点时刀片直立，中间时放倒，以保证骨膜与黏膜表面的切口一致。（9）组织薄，一下切到骨膜；组织厚时，可以分浅+深两刀，但是尽量使两次的刀口重合。（10）尽量不要切到膜龈联合下太多。减少创伤，避免损伤颏神经。第二节 翻瓣1.翻瓣的实际操作（1）从骨膜附着松弛的地方开始剥。（2）剥离器尖朝向骨面，避免伤到骨膜；剥离囊肿壁也同理。（3）在牙龈厚硬处，可以插入剥离器后直立。（4）使用刀将环形组韧带切断。（5）除了用剥离器，还可以用纱布剥离。第三节 缝合1.缝合基础（1）针的断面分为圆形（不易切开组织）、正三角、倒三角，推荐用倒三角。（2）针的弧度分为1/2（强弯）、3/8（弱弯）等。龈乳头颊舌向缝合时，推荐弱弱弯或者直针。（3）缝线可分为：可吸收与不可吸收，天然线与合成线，单股线与多股线。尼龙线与丝线最为常用。①尼龙线单股，易于清洁，但摩擦力小、易松脱，易切割软组织，硬、易扎黏膜。②丝线多股，易粘软垢，摩擦力大、不易松脱，不易切割软组织，软、不扎黏膜。（4）持针器的握持，包括手指握持、手掌握持、反手握持、执笔式等。（5）尽量使前臂（持针器轴向）与创口平行，方便保证垂直进针。（6）对于3/8针，可以分为三等份，夹持在靠近针眼的1/3。此时针尖到夹持点为1/4弧圆，便于垂直进针。同理，1/2圆针夹在正中间。（7）进针角度，与黏膜表面垂直。（8）连同骨膜一起缝合，进入一侧创缘后将针拿出、再进入另一侧。如果一侧创缘游离、另一侧固定，先从固定侧进针，便于缝到骨膜、避免撕裂（口腔颌面外科书上则称先游离后固定）。（9）出针时顺着针的弧度，不要硬拉，容易把弯针拉直或者撕裂创缘。（10）对齐创口的诀窍：①垂直进针。②缝到骨膜。③对于厚的组织，边距（进针点到创缘距离）相等，进针深度相等。（11）对于被覆黏膜，缝合前先在一端插入组织镊拉紧，便于对位。（12）缝线数不宜太多。笔者个人推荐针距（同一侧创缘两针之间的距离）5-10mm。如果缝舌体等较脆的组织，更要注意5mm以上。（13）结不宜太紧。满毅也提到这点，不要把黏膜拉的发白，只对位即可。（14）一些缝合方式。更详细的缝合方式介绍见 口腔缝合与打结的一般实践 。第四节 结扎讲了线交叉/手交叉，手打结法（看起来像双手打结法，笔者建议大多数口腔医生最多学个单手打结法即可），器械打结法。也可以参考 口腔缝合与打结的一般实践 。第五节 拆线贴着黏膜面剪断，避免暴露于口腔环境的缝线在拆线时从软组织内经过。对于非单纯间断缝合，同侧的每个出针点都要剪一次。第四章 局部麻醉麻醉也可以参考 口腔麻醉的方法与要点 。第一节 浸润麻醉1.无痛是获取患者信任的关键，也是预防全身性并发症的关键。2.注射时疼痛的原因包括：（1）注射时的组织破坏导致疼痛。推注越慢，针头越细，越无痛。口腔颌面外科书推荐的是1mL/min。（2）注射时的组织内压升高。在柔软的组织内注射，组织会鼓包、压力被缓冲，相对不痛；在附着龈、龈乳头、牙周膜则相对更痛。因此建议先打骨膜上麻醉、再打龈乳头。（3）麻药的温度，建议室温或体温注射。3.无痛要点：（1）充分说明，缓解患者的紧张情绪。（2）做表面麻醉。表麻的重点是让黏膜干燥（擦表麻前吹干，擦后棉卷隔湿），涂布表麻后等2min。（3）细针注射，建议33G。（4）先在可动黏膜注射。拉紧可动黏膜，在黏膜下1mm左右打出水泡（打1/4左右）。（5）等待2min，然后做骨膜上、骨膜下麻醉。骨膜下的麻醉效果更好，笔者建议如果不想先打黏膜下，则可以先骨膜上打一点点、再打骨膜下。（6）注射速度慢。像STA，由电脑根据阻力调节推注力大小，也可以自己尝试手动打STA。（7）大范围浸润麻醉时，每次在上一次水泡的边缘注射。（8）注射后等待5min麻药起效。（9）内科处置时只需唇颊侧注射（可能指RCT时只需唇颊打骨膜上、骨膜下），拔牙则还需在舌腭侧注射，从已麻醉的唇颊侧龈乳头向舌侧穿刺。这也是打龈乳头麻醉的一个技巧，先打唇颊侧龈乳头，让后向深部穿刺到舌腭侧继续注射，减少疼痛。（10）可以追加牙周膜麻醉。无法证明牙周膜麻醉会导致干槽症。4.浸润麻醉常见问题（1）麻醉药效差。比如利多卡因一般强于盐酸丙胺卡因。（2）皮质骨厚，尤其是下磨牙区。前牙、前磨牙区，以及上颌磨牙区，打骨膜下浸润即可；下颌磨牙区，还要加龈乳头；拔牙时，在颊舌侧都要打。（3）注射量不足。RCT治疗打1mL就够了，但普通拔牙要打1支1.8mL，埋伏牙要2支。（4）炎症。炎症组织pH偏酸性，而局麻药在酸性时效果减弱；炎症组织液有稀释作用；笔者补充，炎症组织的渗透压更大，麻药不易渗透进入。（5）没有等待5min。（6）患者紧张、不安放大了疼痛感受。第二节 下牙槽神经阻滞麻醉1.目标是翼下颌间隙而非下颌孔。翼下颌间隙容积约2mL，外侧是下颌支内面，内侧是翼内肌，后方是腮腺，前方是颊肌。该间隙内有下牙槽N、舌N。2.实际的操作方法：（1）使用27G、30mm长针。（2）大张口，拇指在下颌升支前缘的内斜线上，感受下颌升支的前后径、外展情况。下颌孔基本在下颌支中心。（3）绷紧附近的黏膜，从内斜线与翼下颌皱襞中央的凹陷处（或者说颊脂垫尖）进针，针筒放在对侧前磨牙之间，保持针筒中心点离下颌合平面1cm。（4）进针15-20mm。口腔颌面外科书上说要没入25-26mm。若进针过深，退出到黏膜下、增大角度再进针，避免断针、损伤神经血管。（5）回吸无血注射。若回抽有血，稍微退针再回吸无血注射。作者建议打1.8mL，笔者建议打一半即0.9mL，剩下一半边退边打做舌、颊神经麻醉。注射压力应该较小，如果注射压力较大则说明进入翼内肌了。（6）注射后让病人做5次左右大开闭口运动，促进药物扩散。3.要点总结（1）作者建议轻触骨面注射，麻药扩散更快。（2）阻滞不起效的原因：①注射处远离下颌孔。进针过深或者打入翼内肌。②注射量太少。③其它神经混合支配（下颌神经副支，颊神经，磨牙后神经）。（3）一些并发症：①张口困难，可能是注射到翼内肌形成血肿。②术后舌、下唇麻木，意味着下牙槽神经、舌神经损伤。③面神经麻痹，与下颌支平行进针时过深。一过性。④中毒，注意回抽无血即可。⑤下唇咬伤，注意药效过后再进食。第三节 局麻的全身并发症1.局麻及后续治疗中全身状况的突变、恶化（1）超过一半的问题发生在麻醉后即刻。（2）发生最多的是疼痛性休克，过敏则很少很少。（3）治疗过程中的疼痛导致不安、恐惧，进而引起交感、副交感神经兴奋，内源性肾上腺素升高，这才是导致并发症的主要原因。2.神经性休克/晕厥/疼痛性休克/牙科休克脑缺血发作或者血管迷走神经反射的不适感。占全身性偶发症状的80-90%。（1）原因：精神压力或疼痛刺激，交感神经紧张使血压心率上升，副交感使血压心率下降，过度导致血压心率过低。（2）症状：心动过缓，血压下降。可能有面色苍白、不适、恶心、冷汗、一过性意识丧失等。区别过敏，过敏应该有荨麻疹、红斑、肿胀等。（3）应对：水平位双腿弯曲。3.肾上腺素过量反应（1）原因：Ad过量，血管内给药，Ad敏感体质，Ad易感性疾病（高血压、甲亢、褐色细胞瘤等）。（2）症状：心动过速、血压上升，不安、兴奋、头痛等。一般注射后3-4min开始，10-15min消退。（3）应对：静养观察。4.过呼吸综合征（过度通气）（1）原因：频繁呼吸造成呼吸性碱中毒，年轻女性居多。（2）症状：过呼吸，口周、四肢麻木，肌肉强直（如助产士手等）。（3）应对：让患者憋气、慢慢呼吸，或者套袋；静脉给镇定剂；不能诊断时可以吸氧，不会改善也不会恶化。5.局麻药过敏极为少见。（1）分类：局麻药相关的过敏是I型和IV型超敏反应。（知道超敏反应有几种分类，但这里没看懂）（2）原因：麻药的成分包括局麻药、血管收缩剂（Ad等）、防腐剂（对羟基苯甲酸甲酯/羟苯甲酯）、pH稳定剂（焦亚硫酸钠）。后二者可能造成过敏。①现在使用的都是酰胺类麻药，此类麻药的过敏报告基本都来自牙科，同样也使用酰胺麻药的疼痛门诊极少有过敏。作者认为这说明过敏与注射部位（口腔）相关。而且利多卡因也有抗心律失常的作用。②Ad是内源性激素，也不会过敏。③羟苯甲酯在食品、化妆品、医药、肥皂、牙膏等各种领域都有应用，过敏者多表现接触性皮炎、荨麻疹。④术中没有进一步讲解稳定剂。上图的药物依次为盐酸利多卡因、ORA INJ. CARTRIDGE（一种日本产的含肾利多卡因商品）、另外一种利多卡因、丙胺卡因、另一种丙胺卡因、斯康杜尼。（3）症状：①严重过敏时，皮肤黏膜会出现荨麻疹、红斑、颜面水肿、黏膜水肿。这是区别牙科休克的重要鉴别点。②迟发型过敏反应，2-3天后表现接触性皮炎、荨麻疹、发红。（4）频率：局麻药的全身性偶发症状中，过敏反应占1%以下，而其中又有80%为迟发型。严重过敏的频率在1/100万-150万；利多卡因的严重过敏则约0.00007%（根据销量推算）。（5）应对：ABC急救（CPR）。（6）预防：问诊，或者试敏。试敏也可能导致严重过敏，务必做好准备。6.局麻药中毒局麻药直接入血导致，以痉挛为典型反应。中毒需要的剂量很大，口腔基本不会出现。（1）原因：麻药入血；剂量过大；肝肾功能低下、无法分解排泄。（2）症状：①低浓度时中枢刺激，不安、兴奋、多语等。②高浓度时中枢抑制，痉挛、心率血压降低等。（3）预防：避免麻药入血，询问病史。（4）应对：水平仰卧，吸氧，地西泮对症治疗痉挛，CPR。7.高血压、心脏病恶化（1）肾上腺素：1支Xylocaine（一种利多卡因商品）含Ad22.5μg。①健康人的Ad耐受约200μg，约9支。②心脏病耐受约40μg，约1.5支，但个体差异较大。（2）Citanest-Octapressin：一种丙胺卡因商品，可引起4支以上的冠脉血流抑制，也要小心。第五章 牙钳拔牙实际拔牙时应该尽可能用手指扶住患牙，下面的图片为了拍清晰而没有这样做。第一节 牙钳拔牙的要点1.当牙齿形态、硬度允许时，优先选择牙钳拔牙。（1）不一定非要用牙挺挺松后才能用牙钳。（2）牙钳拔牙对龈乳头、牙槽嵴的损伤最小，不易退缩，尤其是正畸拔牙、种植拔牙。（3）钳子难以夹持，或者壁弱、容易夹碎、钳子滑脱时，不选择牙钳。（4）稳固的多根牙、根分叉大时，优先分根。（5）牙根近远中弯曲的患牙，更适宜用挺，因为牙钳不容易顺着牙根弯曲方向拔出。2.使用合适大小、喙部的牙钳。一般来说，一个弯的是下颌钳，两个弯的是上颌钳。喙部也要合适。3.牙钳的使用：（1）握持可以正手可以反手。（2）夹住外形高点下。（3）用手摸邻牙是否活动。（4）牙钳与患牙长轴一致。（5）不要直接往外拽，而应将钳子颊舌侧摇晃，慢慢扩大牙槽窝。注意顺着牙根弯曲方向。（6）朝不容易滑脱的方向摇，也即残存牙体少的一侧。（7）单根牙加旋转。（8）脱位钳，可以拔除牙根无近中向弯曲、根阻力不大的萌出智齿。夹在78之间的龈乳头附近，对8产生向远中的楔力。第二节 牙钳拔牙的错误与问题总的来说，需要观察牙的形状、硬度、体积，选择合适喙部形态、大小的钳子，向颊舌侧松解，顺着牙根方向拔除。1.牙齿破碎（1）钳子大小、形态不合适。（2）牙齿有薄壁，或者质软。2.牙根折断（1）用力过猛。（2）没有顺着牙根方向用力。3.钳子滑脱。（1）钳子不合适。（2）往外拽，而没有颊舌侧摇晃松解。4.充填、修复、桩、牙的分离或误吞小心碎片飞溅。第三节 牙钳拔牙实例第六章 牙挺拔牙实际拔牙时应该尽可能用手指扶住患牙，下面的图片为了拍清晰而没有这样做。第一节 牙挺拔牙的要点牙挺拔牙的要点是三种沟的利用：①充分楔入牙周膜间隙。②有时牙挺也需要插入分根形成的沟。③或者插入人为在牙体上磨出的、用于受力的沟。1.适合牙挺拔牙的情况（1）无法用牙钳夹持，比如形态、体积、硬度，萌出状态、位置。（2）牙根近远中向弯曲，牙钳被邻牙挡住时。2.牙挺的分类（1）根据挺刃形态，分为直挺、弯挺。主要根据牙根轴向与挺刃弯曲方向一致来选择，使用弯挺时挺的角度会变大。（2）根据挺刃厚度、宽度分类。薄挺更易进入牙周膜，窄刃更容易丧失支点。应该使挺刃尖端与牙颈部的大小匹配。3.牙挺的作用原理挺子的作用模式有轮轴、楔、杠杆3种，基本的方式是以骨为支点对牙加力。作者认为最好使用轮轴，一边转动使牙根动摇，并一边向根尖楔入，再重复转动+楔入的过程。4.牙挺使用流程（1）握持用掌心包裹握柄，不易滑落，方便用力。（2）另一只手扶持防止挺子滑脱、误伤，感知患牙与邻牙的动度。（3）支点选择一般在近颊、远颊下挺，这里的骨更厚（需要根据牙根弯曲方向选择）。上颌也可以在腭侧（近腭、远腭、腭侧正中）下挺；前牙、前磨牙颊侧正中下挺易引起骨折、支点丧失；下颌不要在舌侧下挺，易伤及口底。（4）进入牙周膜间隙如果骨粘连导致牙周膜间隙消失，需要车针去骨增隙，创造出牙周膜间隙；如果龈方都是软化的牙体，需要去除，使牙挺作用到硬的牙体上。（5）挺刃轴向与牙长轴一致（6）正确的运动方式轮轴+杠杆+楔。作者推荐轮轴+楔，只用杠杆容易使牙槽骨折、丧失支点。第二节 牙挺拔牙的错误与问题1.无法拔出患牙（1）没有进入牙周膜间隙。（2）挺的用力方向与牙长轴不一致。（3）挺刃轴向与牙长轴不一致。（4）没有轮轴+楔。（5）牙根有弯曲、骨融合、肥大等，需要分根。（6）埋伏牙没有消除倒凹、暴露最大周径。2.挺子滑脱没有进入牙周膜间隙，没有用手指扶持，或者施加了过大的力。3.牙根压入使牙根进入上颌窦、下颌神经管、颌面间隙。需要进入牙周膜间隙，而不要将牙根往深处顶。4.断根时使用根尖挺，可以去骨增隙。第七章 残根牙的拔除1.牙龈覆盖根面，视野不佳。建议切龈、暴露视野。2.剩余牙体软。可以去除软质、找到硬质牙体。3.牙周膜狭小、骨粘连。可以去骨增隙。不要强行硬顶，使牙根掉入深处。4.牙根有融合、弯曲等，果断分根。即使单根牙也可以分根；多根牙分割为单根、简化。5.一般的龈缘下残根，切龈 -> 增隙 -> 下挺。6.根尖残片无法取出时，可以考虑根尖手术的方式。仅限于前牙、前磨牙，以及磨牙颊根。7.对于稳固的磨牙，可以先横断牙根，再分根。这样视野更好，笔者有一次就是少了这一步导致伤及邻牙，见 口腔病例-外科 中的 牙槽外科并发症2。第八章 上颌埋伏智齿的拔除第一节 基本原则1.上颌埋伏牙尽量不分牙，即使7远中有倒凹：（1）分牙时术野狭窄，需要盲视操作，用快机很危险。（2）分牙后牙冠变小，牙挺能作用的地方变少。（3）从颊侧脱位，不需要分牙。2.尽量从颊侧脱位，并且要巧妙利用7远中颈部作为支点（患者闭口，与牙列成直角下挺）。作者所有的上颌埋伏牙都是不分牙、从颊侧脱位的。3.去骨最推荐圆形骨凿，将牙根和骨的间隙扩大。4.患牙位置靠后，要让患者张小口而非大张口，牵拉口角。多用口镜。5.注意预防上颌窦穿孔，以及穿孔后封闭。第二节 常规流程1.切开（1）翻瓣的一侧基底要宽。（2）垂直切口做在7的近颊轴角，方便缝合。（3）远中切口从7的远腭轴角开始，向腭侧45°。如果做在7的腭侧正中，可以缝合但难以拆线。2.剥离（1）垂直切口，从颊侧前庭沟底开始翻瓣。（2）其它部分，从7的颊侧向远中、再到腭侧翻瓣。3.去骨、露冠（1）口角用凡士林保护。（2）用直机球钻或圆形骨凿去除颊侧皮质骨。此处难以用慢弯机。（3）暴露埋伏牙的近颊轴角处牙颈部，便于此处下挺。4.用挺（1）用圆形骨凿沿根面轻轻敲打，使牙周膜间隙增宽。上后牙区骨质软、易扩张。（2）患者稍闭口+牵拉嘴角，牙挺从垂直牙列的方向进入。（3）在近颊轴角处下挺，用轮轴力向远中撬动。若7稳定，可以利用7的远中或去骨的断端为支点。（4）8在7远中有倒凹时也不要去骨，而要从颊侧脱位。（5）带点牙槽骨下来也是正常的，但是避免高位骨折（易出血）。第三节 萌出的上颌智齿垂直于牙列下挺，7稳固时可以7远中为支点。对于多根牙等智齿稳固的情况，慢慢扩大牙槽骨。第四节 拔牙全流程第五节 常见问题1.上颌窦穿孔捏住鼻孔鼓气确认有无穿孔。处理方法见后文。2.牙根掉入上颌窦在6、7附近的上颌窦侧壁开窗取出。3.牙根折断非常难拔出，容易掉入上颌窦。建议可以不取。4.上颌结节骨折没有处置必要，充分止血即可。骨折位置靠上时出血更多；术后可能张口困难。第九章 下颌埋伏智齿的拔除第一节 基本原则1.直视下拔除，需要翻瓣。2.分牙去骨，解除阻力。3.不把根尖向神经管方向推，一般是不会神经麻木的。4.用好挺子。在读片时，应该注意：1.埋伏的深度，车针能否够到。2.7远中倒凹的大小。3.牙根状态，数目、长度、弯曲、肥大、分叉等。4.与下颌管的关系，小牙片上如果有牙周膜间隙、束状板、下颌管壁，就说明根尖与下颌管还是有距离。如果离神经管很近，分割、用挺时小心。第二节 拔牙全流程1.麻醉：即使完全埋伏的下颌智齿，浸润+牙周膜就足够，不一定要阻滞。先做冠周麻醉，翻瓣后再打牙周膜。牙周膜麻醉不会导致干槽症。2.切开：（1）远中切口做在7的远舌轴角处，向颊侧45°切开（不要在7远中正中）；垂直切口做在7的近颊轴角处，基底更宽。（2）远中切开时用手绷紧被覆黏膜，可能无法一次切透到骨膜，可以追加切；垂直切口从牙颈部向根方切，也可以反过来，注意绷紧，另外如果可能的话不要超出膜龈联合（减轻肿胀）。3.剥离：（1）垂直切口从最根方开始剥离更容易.（2）翻瓣器的凹面朝骨面。（3）颈部的环状韧带用刀片切开分离（龈沟内切口）。（4）智齿远中牙槽嵴顶的骨膜附着很紧。4.去骨：暴露牙冠，关键要露出颊侧外形高点、牙颈部。为了尽可能保留颊侧骨皮质，应该把车针立起来用，只去除阻生牙表面的骨。5.分牙：（1）稍粗的针效率更高，刃短的不易伤及牙龈，判断深度要结合CT与车针工作刃长度。（2）机头的朝向不用太纠结，产生倒凹也影响不大。（3）车针做钟摆运动，而不要整体做颊舌向移动。（4）注意保护舌神经血管。（5）如果下方离神经管有距离，就应当彻底分割牙冠，没入下方骨面一点也可以。（6）如果紧邻神经管，或者舌侧下方没有分断，可近远中向增大分割间隙、暴露视野。而且7远中有倒凹时也需要近远中扩大间隙。（7）若无法挺出近中牙体，可以颊舌向分割。7.挺出：（1）可以做颊侧沟。车针竖起在颊侧骨与牙体之间，沟的宽度略大于车针，深度在颊侧外形高点的根方一点。挺插入颊侧沟后向外做轮轴。或者在牙体上做沟，方便挺子卡住。（2）对于倒置阻生，可在牙根的背面做沟（牙体的冠方面）。沟的位置要离断面有一定距离，以防被挺断。8.分根：（1）从远中根的背面（冠方）分割，而不从断面中央分。（2）先拔除下方的近中根，再拔除上方的远中根。（3）分根后也可以对牙根做颊侧沟、背面沟。9.缝合：（1）开放创口的肿胀疼痛轻、感染少，但易食物滞留、7远中易退缩吸收；闭合创口相反。（2）在远中切口末端与垂直切口下端可以放引流条。第三节 远中倾斜牙将牙冠远中阻力去除，向远中脱位。第四节 牙胚十字分割，然后先去除远中牙体。第五节 总结第十章 上颌正中埋伏多生牙、前磨牙部分埋伏或舌侧移位等第一节 上颌正中埋伏多生牙看CT判断在唇侧或腭侧，或者触诊，一般在AB1唇侧牙颈部到前鼻棘没有摸到硬膨隆就一般在腭侧，因为AB1唇侧骨很薄。如果AB1切端朝腭侧，则多生牙也常在腭侧，因为AB1牙根受到多生牙推挤。1.切开建议在腭中缝加正中切口，容易翻瓣，而且翻瓣范围小。2.去骨显露如果倒置阻生，去骨会暴露牙根断面。总之确认多生牙后，周围去骨、拔除。3.唇侧入路唇侧阻生的视野比腭侧阻生好。第二节 部分埋伏的前磨牙一些半埋伏的前磨牙无处下挺。这时可以将牙冠磨除，获得下挺空间。第三节 舌侧移位的前磨牙（牙冠缺失）牙冠缺失、舌侧移位的前磨牙有时难以下挺。可以在颊侧翻瓣、去骨开窗，将患牙向舌侧推、从舌侧脱位。第十一章 无法拔出时的应对第一节 应对流程作者接到转诊最常见的问题有：（1）没有翻瓣（视野不佳）。（2）没有做辅助沟（无处下挺）。（3）没有分割（未消除倒凹，有致密性骨炎等）。如果拔不出来，建议按以下步骤：1.冷静，休息让长时间张口的患者休息一下，医生自己也冷静一下。2.重新审视影像观察有无长根、粗大、弯曲、分叉大、骨融合等。术中也可以再拍片确认。3.保证视野切龈或翻瓣去骨，生理盐水冲洗+吸干、纱球蘸干。4.思考原因第二节 常见原因1.倒凹骨、邻牙导致的倒凹，需要去骨、分牙。2.牙根变异肥大、弯曲、分叉大。需要分牙分根。3.骨融合可以分根，增隙，磨除牙根等。4.多根牙抱骨磨除根分叉处的骨，或者分根。5.颊舌向多根、弯曲顺着弯曲方向脱位，分根。6.没有顺着牙根弯曲方向脱位7.上下颌前牙、前磨牙，上颌磨牙颊根，都可以尝试唇颊侧骨开窗的办法拔除。第三节 无法拔除时的辅助手段一种操作尝试2min还没有进展，就要进行下一步操作，这样才能缩短拔牙时间。1.电刀切龈或颊侧翻瓣，暴露牙周膜间隙。2.用车针磨出相当于牙周膜的沟。3.多根牙分根，转化为多个独立牙根。4.单根牙也可以分根。5.去骨。第四节 让残根存留张口小，口裂小，骨融合、弯曲，过深无法直视，车针、挺子无法够到，强行拔除容易使残根掉入上颌窦或下颌管等结构，此时可以和患者说明情况，不取出残根。第十二章 拔牙后处理第一节 拔牙后即刻1.确认牙根完整将分割的牙体拼起来，确认没有牙体残留。2.搔刮肉芽（1）边缘性牙周炎、根尖病灶要搔刮，否则炎性组织易出血。（2）埋伏牙根尖距离解剖结构近时，根尖可以不用太彻底搔刮。（3）埋伏牙冠部，尤其是7远中，过分搔刮易术后牙本质敏感，可以用弯钳夹取。3.确认尖锐骨突手指触诊，确认并去除尖锐骨缘。笔者也听说可以用手指按压骨缘，但如果后期做种植千万勿按压，会降低垂直骨高度。4.清洗拔牙窝（1）如果做了分割，术后一定冲洗，去除碎屑。（2）翻瓣+分割时，骨膜与骨的交界要冲洗净碎屑，避免术后长期疼痛或感染。5.确认拔牙窝确认有无残片，舌侧骨板完整性，下颌管、上颌窦（鼓气实验）。6.确认止血咬纱布15min止血，确认患者是用拔牙窝而非邻牙咬着纱布。7.缝合（1）不翻瓣拔牙，不是必须缝合，但缝合可固定牙龈、血凝块。（2）翻瓣后要缝合。（3）完全埋伏牙或者其它可缝合关闭的情况，还是推荐引流或者楔形切除小块牙龈（引流或开放）。（4）引流条建议在垂直切口最下端或远中后端，软组织厚、拆引流后还是有几率一期愈合。第二节 术后处理1.创口管理第二天回访创口状态，没问题的话1w拆线，看肉芽状态。2.给药（1）抗生素预防感染，如阿奇霉素或广谱的头孢类。健康患者的普通拔牙也可以不给抗生素。（2）止痛药可以给布洛芬钠（吸收后才发挥作用，副作用小），痛的厉害给双氯芬酸钠。（3）含漱液根据需要给。3.术后愈合的观察（1）疼痛拔牙前或后服止痛药，拔牙后追加麻醉。（2）肿胀①拔牙后1-1.5d达到肿胀高峰。②作者认为冷敷限于拔牙当天，没有必要用冰块。笔者建议48h内冰块间断冷敷。③消肿期冷敷会使消肿变慢。笔者建议48h后热敷。④全身和局部制动，不要喝酒、剧烈运动。（3）发热①拔牙后不久的发热，一般是一过性的菌血症（必然菌血症，偶伴发热）、不用特别处理，服抗生素即可。尤其是小儿，更常发热。②心内膜炎风险（心瓣膜手术等）提前抗生素，长期低烧应看心血管。（4）术后出血。参考第十三章。（5）下唇感觉迟钝。参考第十三章。（6）鼻腔漏气。参考第十三章。（7）张口困难、吞咽疼痛多为舌侧肿胀、炎症所致。必要时可转口腔外科。（8）皮下淤血骨膜断裂后，数天内可能皮下出血斑。一般无需特别处理，1w会由青紫变淡绿、再变为黄色，最后消失，可以热敷加速。需与患者提前说明。第三节 患者注意事项1.手术内容进行了翻瓣、去骨、缝合等操作。2.吃饭、喝酒、洗澡（1）局麻消失后先吃软食，只要不痛的话无需限制饮食。（2）翻瓣后禁酒2-3d。（3）长时间泡澡会升高体温，可能术后出血，但无需限制。3.全身、局部制动翻瓣后避免过度运动，勿舔、吸创口，勿过度含漱。4.术后出血（1）术后疼痛也可能导致血压上升、出血。（2）血管收缩剂效果消失后可能出血。（3）让患者带纱球回去，出血的话先咬30min（用创口而非邻牙咬）。5.下唇或舌头麻木若第二天仍麻木则需来院处理。6.刷牙数天内避开创口位置，轻轻刷牙。7.术后注意事项说明书如下。第十三章 并发症的应对第一节 出血口腔门诊几乎不会有出血而死的那种情况（除非血管瘤），所以要先冷静下来。止血基本都可以压迫止血。一、止血的方法与材料1.压迫止血（简单有效）（1）纱布填入拔牙窝压迫。（2）牙周、外科塞治剂填入拔牙窝或压迫牙龈，或放在止血护板内压迫。（3）压迫止血护板压膜，或者树脂堆止血护板，但需要提前取模。2.局部止血剂血管收缩剂、促凝剂、提高血黏度材料等。作者列举了5种。3.电刀烧灼4.结扎缝合二、术中出血1.术中出血原因（1）全身状态①全身疾病，如血液、肝脏疾病，糖尿病，血管病变等。②血压上升，高血液，或疼痛引起血压上升。③抗凝治疗中。（2）局部状态①肉芽、炎症残留。②牙周炎、根尖病灶残留。③周围组织损伤（黏膜骨膜、骨、血管等）。2.术中出血的预防（1）掌握血管走行，骨的形态厚度。（2）轻柔操作。（3）直视下操作。3.止血的临床实践（1）判断出血原因全身疾病时术前预防，术中紧急压迫并转至专科医生。（2）确认出血部位盐水洗净+吸引，确认出血点。将出血点抬高于心脏也利于止血。（3）牙龈瓣等软组织出血纱布压迫，电刀，止血材料等。（4）拔牙窝内出血①搔刮不良肉芽，其血管丰富。②纱布填塞压迫20min，中途不要拿出来看是否止血。可以缝合固定纱布，注意缝线不穿过纱布、而是从上方压迫。（5）正确咬纱球用拔牙创咬，而不要用邻牙咬。并且要有足够厚度的纱球，使前牙开合。4.明胶海绵的使用（1）手指将明胶海绵压实。（2）填入拔牙窝。（3）用纱布压迫创口，避免明胶海绵从边缘跑出。5.骨挤压法骨内出血时，在出血点上用骨凿捶打，挤压骨头、压迫血管止血。但是注意神经损伤。三、术后出血1.术后出血原因（1）血管收缩剂效果消失。（2）疼痛引起的血压升高。（3）不良肉芽残留。（4）尖锐骨缘刺激。（5）错误的压迫止血，比如咬纱球错误。（6）拔牙窝内异物。（7）缝合不良，龈瓣活动出血。（8）过度含漱、运动等。2.术后出血预防（1）术后追加浸润麻醉。（2）术前或术后服止痛药。3.术后止血操作与术中止血差不多，关键的是以下两点。（1）注射局麻药（2）去除凝血块确认出血点，而且这种凝血块无止血作用。（3）严密缝合特别是龈乳头、垂直切口。4.止血导板塞治剂或止血导板。5.缝合纱布第二节 神经损伤一、神经损伤原因除了直接损伤，肿胀压迫也可导致神经损伤。1.局麻注射针直接损伤神经。2.切开剥离（1）剥离前磨牙颊侧时损伤颏神经。（2）下颌埋伏智齿远中切开伤及舌神经。注意切口要偏颊。3.拔牙（1）牙根推挤多为挺子推挤牙根、压迫神经管而造成，注意不对根尖用力。（2）车针损伤舌神经二、神经损伤的诊断1.简便诊断棉花检测。患者闭眼，用棉花触须轻触：（1）下唇，对应颏神经下唇支。（2）口角，对应颏神经口角支。（3）颏部，颏神经颏支。有反应的话举手。一般棉花检测有反应时，麻木都可以完全恢复。2.精密检查（1）探针检查（2）两点辨别实验，能分辨出两个点的最小距离。（3）SW检测（专业）。3.下牙槽神经的构造与损伤三、神经损伤的治疗1.预防为重2.给药（1）甲钴胺（VB12）6T（1.5mg/d）（2）ADETPHOS肠溶片（ATP制剂）6T（120mg/d）（3）类固醇，由专科医生决定用量。（4）抗抑郁药，避免麻木导致患者抑郁、更强的麻木。3.星状神经节阻滞交给麻醉科、疼痛门诊等。（1）麻醉6-7颈椎横突前的交感神经节，使副交感神经节抑制解除、头面部血管扩张，促进愈合。（2）每周2次，直到效果显现。4.物理疗法，如软激光、针灸等。四、神经损伤的恢复1.一般对棉花测验有反应，都可完全恢复。2.麻木改善时会有蚁行感、疼痛感。3.重度损伤会永久带有疼痛或感觉异常。第三节 干槽症1.症状（1）拔牙窝内无血块，露出骨面。（2）拔牙窝的浅表性骨炎。（3）拔牙后数日持续疼痛，或者当时不痛、数日后开始痛。（4）疼痛可放射到下颌角、TMJ、耳屏后、咽喉。（5）鉴别牙本质敏感。2.口内检查（1）无血块、肉芽的空虚拔牙窝，可触及表面骨。（2）牙槽骨露出。（3）无肿胀、发红、排脓。（4）发生概率0.5-5%，下颌智齿在1-38%。3.原因（1）患者年龄，炎症，致密性骨炎，吸烟，过度含漱、吐口水，血供不足，拔牙窝刺激，纤维溶解亢进等。（2）术者创伤大（去骨多，出血多，时间长）。牙周膜注射是否与干槽症有关，这一点尚有争议。4.治疗方法（1）保持清洁冲洗去除拔牙窝内的食物，并预防食物滞留。（2）处理①填入曲安奈德软膏（消炎。也有人认为不能用）+利多卡因凝胶（止痛），上面用塞治剂或导板保护。②填入明胶海绵浸入氧化锌丁香油，同样保护。③填入氧化锌丁香油水门汀，但可能后期难以去除。（3）止痛药干槽症不是感染，不一定要给抗生素。（4）患者自行冲洗给患者冲洗针，用自来水等冲洗。（5）切忌再次搔刮干槽症是浅表性骨炎，即使骨面用血块覆盖也止不住痛，反而激化疼痛。5.预防轻柔操作，减少创伤，术后冲洗净碎屑，确认形成血凝块，禁止过度含漱，放入胶原块等。6.与患者说明（1）无法完全预防。（2）很多原因导致。（3）不是感染，而是浅表性骨炎。（4）服止痛药，拔牙窝内处理，一段时间后就可以痊愈。第四节 上颌窦穿孔1.原因略。2.容易穿孔的位置依次是6的腭根、7的腭根、5。3.穿孔处理（1）确认穿孔目测，鼓气实验。（2）处理①直径较小时单根直径5mm左右，没有上颌窦炎，2-3w会自然闭合。可以填入胶原塞，勿过度含漱或用力擤鼻涕，可以用保护导板。②直径较大时做修补手术。如牙冠大小时。③没有自然闭合时观察数周也不愈合，可能是穿孔过大，或者有上颌窦炎。前者做修补；后者给抗生素+消炎药，向穿孔内用盐水冲洗窦腔。若鼻腔流出冲洗液，说明上颌窦开口通常，可以再观察3m等待自然闭合。上颌窦炎无改善，可以转到耳鼻喉。④上颌窦瘘孔闭锁术一般用颊侧瓣修补。要点有：a.瓣基底部减张。b.可降低颊侧骨板高度。c.垂直褥式缝合。第五节 牙根进入上颌窦1.原因视野不好，挺子没有进入牙周膜间隙、而是顶在牙根上。2.预防视野清楚。比如翻瓣，去骨增隙。3.处理（1）如能看到牙根，可尝试从拔牙窝取出。（2）从上颌窦侧壁开窗的视野更好、取出更快，尤其是牙根因体位而发生移动时。第六节 牙根进入舌侧软组织间隙1.原因（1）舌侧骨板薄。（2）挺子顶在牙根上。2.预防确认挺入牙周膜间隙。3.确认掉入位置全景、CT。4.取出方法（1）关键在于不要向更深处推挤。注意触诊时从下往上。（2）止血，保证视野。比如带血管收缩的麻药注射，轻柔操作。（3）掉入骨与骨膜之间时：①从拔牙窝将舌侧穿孔部分周围的骨去除。嵴顶妨碍视野时，可以从嵴顶去除舌侧牙槽骨。②剥离舌侧骨膜后取出。可以将舌侧切口延伸到前磨牙。（4）掉入舌侧软组织内时：切开口底黏膜并钝性分离，取出。注意舌侧神经血管。第七节 皮下气肿1.原因实际上小切口比大切口更易发生，因为后者空气反而能排溢。暴力剥离也会增加气肿概率。（1）快机。（2）空气注射器。（3）冲洗，尤其双氧水。（4）激光照射（一些带冷却空气气流的激光）。2.症状、体征（1）拔牙中急剧肿胀、疼痛。（2）按压有捻发音。（3）扩散到纵隔时出现呼吸困难、胸痛。3.应对（1）一般1w左右空气可吸收、消肿。（2）给抗生素预防感染。（3）胸部压迫感、胸痛、呼吸困难时，转至专科医生。（4）不要尝试挤压出空气，因为反而导致空气向四周扩散。4.预防（1）彻底、大翻瓣。（2）不要在小切口中勉强使用快机。（3）不要让骨膜断裂（可能指轻柔翻瓣）。（4）尝试改用无空气的高速弯机。（5）不用空气注射器。附录-拔牙工具推荐总结好书，听说还有一本进阶版。