第一章 LOL 第二章 valorant本文的目的是记录一些游戏精彩操作，资料来源于笔者的对局。本文首发于个人博客https://lisper517.top/archives/4140/，转载请注明出处。第一章 LOL1.船长火刀12.船长火刀2第二章 valorant1.队友最后0.2s拿下2.鸟狙灭队3.无情空摘
第一章 绘画简史 第二章 艺术价值与意义 第三章 绘画思维与技法 总结本文总结自大概2020年左右，卢毅老师的素描线上课，请支持正版课程。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4102/，转载请注明出处。第一章 绘画简史将艺术史分为了史前艺术、希腊罗马、中世纪、古典主义、印象主义、现代主义，共六节。技法方面在古典主义时期已经成熟，后来基本是材料的改进。由于照相机的出现，现代艺术更侧重情感的表达。第二章 艺术价值与意义略。第三章 绘画思维与技法总结
第零章 素描器具购买 第一章 基本原理 第二章 透视 总结本文总结自2011年，安德鲁·路米斯[美]的书籍-《素描的原点》，请支持正版书籍。这本书有一半都在讲透视。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4097/，转载请注明出处。第零章 素描器具购买参考 b站视频 。（1）用纸，国产老人头（lotory）原色8开（380mm*260mm），160g，20张；加上康颂1557，4开，180g。这两种纸用于画一些正式作品。练习用速写本、素描本，4开大本、6开小本都可以，重量要在160g以上。（重量指每平米纸的重量）（2）铅笔，硬的铅笔上色浅，一般用于画亮部；软铅画暗部。亮部用6H、2H，浅灰2B，深灰4B，暗部6B、14B。品牌用国产马利、老人头、马可，进口辉柏嘉、三菱、施德楼等，搭配转笔刀。画细小处也可以用自动铅笔。（3）橡皮，想擦干净用不伤纸的软橡皮；另外还需要可塑橡皮或美妆蛋、卫生纸、手指等，把画深的地方擦浅或者揉擦；电动橡皮、笔形橡皮或者提高光的硬橡皮，电动推荐天文。（4）画板、画架，画板分空心、实心，也可以建材市场捡木头边角料；画架，金属画架易携带、用于写生，买带画板托的。木画架根据纸大小、钱多少选择。（5）炭笔，好看、不反光，但不推荐新手使用，因为擦不干净，建议有基础再用，或者先铅笔起形、再炭笔描一遍。推荐尼奥尼。另外还有柳木炭条（随性作品，但容易掉铅）、索斯（炭粉笔）、炭粉。（6）定画液，雄狮。第一章 基本原理素描是表达自己的艺术，要融入情感。学习作画的关键是不停地画。作画有5个要素，即比例proportion、布局placement、透视/视角perspective、面planes、样式pattern。（1）比例，物体长宽高。（2）布局，如何将物体放入画布，使局部与整体和谐。（3）透视，素描最重要的部分。（4）面，物体包含亮面、灰面、暗面。（5）样式，即色域的分布，取决于作者的创造性。在正式作画前，可以画几张速写。进一步来说，将画家与相机区别开的有5个要素：观念conception、建构construction、轮廓contour、特性character、一致性consistency。在写生作画时，可以寻找构图中的比例关系，比如长或宽的1/2、1/4、1/8处，并举起手臂、用铅笔目测。作者只喜欢软性铅笔，而不用不同硬度的铅笔；用笔尖画线，用侧锋处理阴影或灰面；素描纸为coquille board，一种颗粒素描纸。第二章 透视本书有一半都在讲透视。第一节 基本几何体在绘画一开始，使用直尺来确保线是直的。1.正方形和立方体上图为了演示、消失点较近，画出来的立方体会有些变形。实际上的消失点应该相距很远，并且在同一条视平线上。2.圆形和圆柱体3.圆形和圆锥体4.圆形和球体5.体积块内的圆形总结
第一章 麻醉与橡皮障 第二章 儿牙充填 第三章 活髓治疗与RCT 第四章 预成冠 第五章 早矫 第六章 答疑 总结本文总结自2021年，洪胜老师的课程-儿牙全科培养计划（见 b站视频 ），请支持正版课程。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4093/，转载请注明出处。第一章 麻醉与橡皮障第一节 儿童麻醉1.麻药的选择目前常用的主要是必兰与斯康杜尼、利多卡因3种麻药。没有讲剂量。（1）必兰，或者含肾的斯康，都只能用于4岁以上儿童。笔者建议儿童每14kg体重限一支（成人每7kg一支）。（2）无肾的斯康，可用于3岁以上儿童。笔者建议儿童限1支（成人限3支）。（3）利多卡因，可用于3岁以下儿童。一瓶5mL装，怎么都够打了（成人限4瓶）。洪胜称，必兰禁用于4y以下并非是不良反应，而是因为伦理问题不能做实验。必须用时，签署超说明书使用的知情书。2.针头的选择STA配套的麻醉针是针头、针管一体的，洪胜推荐针管与针头分开，这样针头钝了就方便更换。儿牙一般只用细小针头。金属注射器相比STA，前者也可以达到无痛效果，但需要掌握更多技巧。3.注射选择（1）前牙STA，打牙周膜，2位点（近唇、远唇），每处0.2-0.3mL，即可做牙髓治疗或者拔除。如果怕不够，可以在唇侧正中加，或者再进一步、于舌侧正中加。这样的好处是避免咬唇风险。洪胜认为不涉及黏膜（骨膜上）的话可以不用表麻。（2）后牙STA，牙周膜。充填打近颊、远颊；牙髓治疗加颊正中；拔牙再加舌正中。同样不用表麻。（3）前牙金属注射器，打骨膜上。拔除滞留或者牙髓治疗只打唇侧即可（笔者建议0.5左右）；拔除的牙根很长时加舌侧；（4）后牙金属注射器，骨膜上。牙髓治疗只打唇侧；IV、V同时RCT可以加龈乳头浸润，先打颊侧龈乳头，再穿刺到舌侧、打舌侧龈乳头；拔牙时唇侧+龈乳头即可。4.细节（1）入针时看一下针尖斜面，尽量让针尖斜面对着骨面、根面，而非对着黏膜。（2）不涉及骨膜上注射的STA，可以不用表麻。传统骨膜上浸润，建议用表麻。洪胜用复方甘菊利多卡因凝胶，或者冰冻（但是冰冻他只用于极度松动的滞留牙）。表麻膏至少涂擦60s，或者要涂到黏膜起皱（笔者也看到有说法建议黏膜干燥后再涂表麻）。（3）用金属注射器，洪胜一般先打黏膜下浸润、起小丘，让患儿漱口、等几十秒，然后再打骨膜上浸润。5.避免恐惧（1）STA的看起来不像传统针管，而且可以把STA针管从中间折断、藏在手心。（2）演示。金属注射器在不取下外层套筒时给患儿看，或者取下套筒、但滴在手上。（3）避免看到。在患儿胸前或头顶后方交接。第二节 儿牙橡皮障也可以参考 玩转橡皮障-陈希 。（1）乳牙夹虽然每颗都是专牙专用的，但也是镜像对称的。比如AIV可用于DIV。（2）对于后牙，建议用第二大的孔，连打3孔。（3）后牙翼法上障。但是乳牙最缩点一般在龈下，拿开夹钳后还要手动按压夹子到位。上好夹后暴露近中的两颗牙；如果打4孔，可以暴露I-V。（4）后牙上面弓，把障布下缘绕到顶部的钩上，上缘、中缘绕到底部钩（注意另一只手捏紧）。最后把上面的反折处挂到顶部钩。（5）前牙劈障法，打3孔（也是第二大的孔）、暴露上前牙AII-BII；下前牙几年也遇不到一次根管。也可以小孔+单颗牙（最小孔，两边IV上夹）。第二章 儿牙充填洪胜建议充填常规麻醉，因为：（1）乳牙的釉质、本质厚度大约只有恒牙的1/2，而髓角又高大，CT判断不准。（2）行为管理方面，如果操作过程中要补麻药，小朋友很难配合；如果打麻药时就发现小朋友不配合，比做了一半才不配合，更好。IV、V相连的II类洞从麻醉上障到修形抛光完毕，一般20分钟左右。第一节 工具选择（1）用银汞成形片。乳牙的合外展隙不明显，多为面接触。（2）用金属口镜，方便给银汞成形片预弯。另外一边也一样。（3）高速手机+慢速手机去腐，慢机要喷水。车针选择快机球钻、慢机球钻去腐；红标纺锤修形、调合，黄标长针抛光尖锐处，红标火焰形成外展隙。（4）楔子，登士柏的楔子（Palodent），“^”形，下面不会压迫龈乳头，可以多个叠加使用。（5）粘接剂，用的3M ESPE Adper™ Easy One。洪胜说是六代，但笔者看到是七代。或者3M Single Bond 2，五代全酸蚀。（6）树脂，松风F00流体与3MZ350XT膏体。膏体建议用最白的，比如Body-A1或者B1，因为永远没有家长会因为补的牙齿太白而找你。（7）充填器，最普通的，一端桨状、另一端压实。第二节 去腐与窝洞预备（1）表面用快机球钻去，深部用慢机球钻（开水）。深部不要加压（以防穿髓），用慢机球钻轻轻扫过即可。（2）后牙邻合洞建议做鸠尾。（3）一些革样牙本质，可能用挖勺一下全部挖掉，但洪胜的意见是不一定要去。第三节 树脂与玻璃离子充填1.树脂充填（1）先涂粘接剂、固化后再上成形片；或者先涂粘接剂 -> 上成形片 -> 固化；或者上成形片 -> 涂粘接剂 -> 固化，都可以。粘接剂挡住、成形片放不下去时，先用牙线打开邻接。（2）两颗牙相邻的邻面，先上更靠后的牙的成形片，再上靠前的成形片。两颗牙同时上成形片，一起充填。这样不会和障夹干扰；豆瓣可能干扰、需要修剪。（3）邻合洞用F00+探针塑形，变为I类洞后膏体充填。洪胜喜欢把膏体捏成小球（在手上捏一下。如果手套不干净，用酒精擦或者换手套），“激化”一下。膏体修形也不用太精细。（4）如果同时做窝沟封闭，在调合抛光后。（不酸蚀）涂粘接剂 -> 轻吹 -> 窝沟封闭剂（也打到牙体与树脂边缘） -> 固化。2.玻璃离子充填（1）调拌，不要太稀，放在手上揉时不粘手套（面团期）。（2）指压法，把玻璃离子小球放在手套上、直接按压入I类洞，然后手套抹点凡士林之类的、对充填处按摩。（3）玻璃离子也可以作为永久性的窝沟封闭，同样的指压法。（4）建议玻璃离子用于：①非常低龄儿童的过渡充填。②I类洞，而不建议用于II类洞。③窝沟封闭。玻璃离子释氟，而且可以吸收口腔环境中的氟并缓释（氟库）。第三章 活髓治疗与RCT用到的工具包括机扩用的常州益锐M3，iRoot SP、iRoot BP plus，Vitapex，Ceivitron暂封。乳牙想要底穿是非常困难的，从合面到根分叉一般1cm左右。第一节 活髓切断一般活髓切断后的乳牙根吸收速度接近天然牙，而牙髓摘除后吸收速度经常更快。活髓切断的适应证：无自发痛，检查也无冷热敏感。操作要点：（1）先去净腐。准备开髓时应先对术区进行碘伏消毒，并更换干净的车针、手套、探针等。（2）揭全髓顶。（3）去除冠髓，洪胜用慢机球钻（开水）。也有人用LM的红色挖匙等。（4）根管口出血，使用盐水棉球（也可以3%次氯，或者硫酸亚铁）轻轻覆盖（勿加压）、等待1-3min。如果还是涌出血液，可以再次挖断少量根管口牙髓+盐水覆盖。盐水覆盖一共重复2次，还是出血就要牙髓摘除。（5）只是少量渗血，可以继续活髓切断。用BP Plus覆盖整个髓室底，至少2mm厚。然后覆盖湿润棉球3-5min，等待BP固化。（6）如果谨慎一点，可以上玻璃或者暂封观察1w，再行预成冠；或者本次可以直接充填（先在BP表面盖一层树脂，然后用玻璃离子补）+预成冠。第二节 乳牙根管治疗（牙髓摘除术）（1）洪胜测长使用手感法，回退1mm作为WL，一般在14左右。笔者一般是CT测量-1mm。（2）用K锉从#15疏通到#20。（3）洪胜用04机扩，从#20扩到30（Protaper的SX也可）。笔者一般不用K锉，只用单支2506机扩。（4）1%次氯冲洗，每根管至少5mL。笔者一般不上障，只用盐水或蒸馏水+超声荡洗。（5）纸尖干燥，一般尖端微红、其余干燥即可。（6）打Vitapex，卡紧后要回退一点点再注射，感觉像热牙胶一样有往外的推力（但是很弱），边退边打。最后用小棉球擦掉多余的，不用机扩逆时针或者螺旋输送器。在乳牙根管中宁欠勿超，欠一点的影响不大。（7）盖一层氧化锌暂封（最经典的乳牙根充就是氧化锌），然后补玻璃离子。笔者一般是盖Dentto Dam等屏障树脂，然后酸蚀粘接。其它：（1）如果根管不停出血，有两种可能性：超扩或者炎症较重。可以尝试3%次氯止血，不行就封药1w（Vitapex封在根管口，用氢氧化钙可以充满整个根管）、下次根充。（2）如果牙根吸收超过1/3，洪胜建议拔除，或者无自发症状的尝试活髓切断。如果拍小牙片只能看到长度吸收，可能看不到侧方吸收。（3）乳牙器械分离无法取出的，建议即刻拔除。拖久了可能包裹肉芽，很难取出。（4）不推荐乳牙常规封失活剂（即使是无砷的多聚甲醛），建议麻醉下直接做。如果封了失活，下次就诊还是建议麻醉。（5）乳牙根充材料CT看有吸收，但是患儿无症状，不需要处理。可能是牙根吸收，也可能是碘仿显影剂吸收（氢氧化钙还在）。（6）实在不配合的，可以尝试干髓。封失活后直接封氧化锌暂封，充填。第三节 根尖诱导术（1）常规根管预备，3%-5.25%次氯冲洗。（2）吸干，Vitapex或者纯氢氧化钙根充，边退边打。（3）封棉球（应该是干的）+暂封+玻璃离子。第四节 牙髓再生稍微提一嘴，相对于根尖诱导，牙髓再生有以下要点：（1）不做根管机械预备，仅拔髓+冲洗；或者也可以机械预备，但要轻柔。减少对根管壁的刺激有助于提高成功率。（2）封三联糊剂消毒。（3）刺激根尖出血。第四章 预成冠邻面龋坏到龈下、无法充填时，也是预成冠的适应证。实在太深了也可能拔除。第一节 前牙透明冠这里使用3M透明冠演示，拿出来时小心不要撒到地上。操作步骤为：1.比对切端在备牙之前比对。2.基牙预备唇面1mm，舌侧0.5，邻面0.5-1，切端1-1.5，无肩台（羽状/刃状）、龈下约0.5mm。车针使用普通裂钻粗备+稍微精修即可，和恒牙差不多。3.试戴前在试戴前要：（1）戳排溢孔，用探针，在近远中切角各戳一个小洞。（2）然后修剪（一定用弯的剪刀而不要用平的），将把手剪掉，边缘修剪合适。边缘要和天然牙一致，比如龈乳头处要多剪一点、向切方凸起。4.试戴边缘要进入龈下0.5mm左右。5.树脂粘接处理基牙，然后将树脂填入冠内面。演示使用的3MZ350XT膏体，建议用乳牙的、偏白一点的颜色（A1或B1），不建议用流体（操作性差，易气泡）。取出小块膏体树脂，用手指稍微揉搓成圆形，然后用普通充填器压入冠内面，填到2/3即可，中间是浅凹形，并且边缘处的树脂距离边缘留下一点空白处、不要填满（目测0.5mm），确保没有气泡。6.固化在固化前去除多余树脂（探针，桨状充填器，牙线）。然后从唇面、舌侧、切端分别固化20s。7.调合抛光将透明冠在切端处一分为二后取下，然后调合、修整抛光。如果已经齐龈，不建议做冠，也可以打桩后做冠（纤维桩不要超过断面下4mm，最好是可吸收桩、但目前还在研究中）。第二节 后牙金属冠用的多的一般也是3M，或者韩国Kids冠。3M稍微比Kids冠小一点点，近远中长一点点，更紧、更厚、更硬。步骤如下：1.预备基牙很简单，把邻接打开（约1mm），并降合（1.5左右）即可。颊舌侧无需预备，但要去除干扰就位的牙尖。2.选冠看近远中径。3.剪边试戴，同样需要进入龈下0.5mm左右。如果边缘特别发白、压下发现空间很大就说明过长（还可参考咬合，对合应该也能咬紧），可戴入口内后按压到位、并用记号笔标记理想龈缘，然后用金冠剪（同样要用弯的剪刀）或车针修剪金属冠颈缘、到标记线龈方0.5mm。剪边后记得抛光。4.缩颈用缩边钳缩颈，金属冠戴上时需要稍微按压就位，戴上后有倒凹固位力、不易取下。如果发现邻接不紧密，还可用接触点钳。实在取不下来时，用带环拆除钳或者脱位钳。5.粘固建议用玻璃离子，作者一般是用富士IX（强度最高），其它的也可以。调拌到糊状期（用调拌刀可以轻轻拉丝、带起来），而不能到面团期。放入冠内，填充冠内2/3体积后粘固。6.调合抛光注意事项：（1）若同时戴2颗相邻牙冠，一定找到合适的先后戴入顺序。（2）若两颗相邻牙冠可单独戴入，却无法同时戴入，说明冠的近远中径过大，应该选更小号牙冠。（3）笔者个人认为，为了防止V阻挡6萌出，V远中可预备一下，缩颈更多一些。（4）下颌冠一般先就位舌侧，然后就位颊侧（取下时先脱位颊侧）；上颌冠相反、先颊后舌。第三节 乳牙全瓷冠演示使用nusmile，也有国产的五只小象。都是氧化锆，nusmile是铸造、五只小象是切割，抛光、未上釉。会有一个略呈粉色的试戴冠（型号在舌侧），因为全瓷冠反复高温高压消毒会影响强度。乳牙全瓷冠的注意事项：（1）可能需要预备颊舌侧，并且要被动就位、不能硬压下去。（2）无法对其调合，要调只能调对合。（这样的话就不能上下颌都做乳牙全瓷冠？）（3）无法调颈缘。（4）如果要做核磁共振，金属冠就要拆，这算全瓷冠的优势。第五章 早矫目前笔者对正畸是一窍不通。第一节 病例分析F，2015年出生，吐舌习惯。检查：（1）左右面部基本对称，口角、下颌角无歪斜。（2）唇部可闭口，颏部肌肉稍紧张。上唇稍上翘，下唇、颏部形态可。上唇超出E线（鼻尖-颏部线）。（3）笑容（动态时）颏部不紧张，上唇仍然上翘。（4）下颌中线对着上颌唇系带（居中）；上切牙间隙不足（A2）；CD1尚可，CD2扭转、说明间隙不足。（5）右侧磨牙反合、近中关系，左侧磨牙浅覆合覆盖、近中关系，间隙不足；尖牙中性关系、反合、内倾（间隙不足）。（6）下颌牙弓、骨弓基本匹配，水平向宽度合理（说明是上颌太窄）。上颌切牙段、尖牙段、磨牙段宽度都不足。（7）全景片牙齿数目正常，关节对称、无磨损移位；上颌23萌出间隙不足，下颌萌出道可以；鼻腔、上颌窦无异常。（8）ABO法分析侧位片，略。（9）最终结论：（10）方案设计：第二节 常见矫治器稍微讲解了合垫舌簧、扩弓器、FR（Frankel）、隐形等矫治器。第六章 答疑（1）拔除乳牙后残根，浅的可以掏，深的不用太纠结掏，可以保留，后期吸收或排异。总结本系列课采用全程实操，基本没有ppt，观感上比较杂乱（而且对焦有些问题），作为入门还是不错的。
《咬合功能分析-临床实用技术图解》-刘洋
第一章 概论 第二章 临床接诊流程 第三章 查体 总结本文总结自2016年，刘洋老师的书籍-《咬合功能分析-临床实用技术图解》，请支持正版图书。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4083/，转载请注明出处。第一章 概论口颌系统是一个整体，主要分为TMJ、神经肌肉、颌骨、牙，即使单颗修复体也有可能破坏整个系统的和谐。学习合学时不要畏难，不要纠结“正中关系的确定”这种尚无定论的问题。制订治疗计划前，应采集完整信息，包括：（1）常规信息。（2）面相照片、口内照。（3）全景、头影测量、关节CBCT。（4）慢性疼痛处，触诊疼痛的肌肉。（5）关节音。（6）模型分析信息。（7）从CR到ICP，髁突的空间位置变化。（8）下颌运动记录。第二章 临床接诊流程第一节 临床接诊一、主诉患者最想解决的问题，包括部位、症状、时间。二、现病史疾病发生发展、治疗、转归。三、危险因素与疾病相关的不良习惯，如磨牙、喜吃硬食、偏侧咀嚼、咬手指、口呼吸等。四、既往史既往健康状况与曾患病，主要是口腔的，也包括一些系统疾病。如是否曾正畸、修复治疗、外伤，有无风湿、内分泌紊乱等。五、临床检查详见第三章。1.颌面部（1）视诊颌面对称性，比例协调，面容有无异常，是否发育畸形、瘢痕等。（2）扪诊关节、颌面肌肉扪诊，及淋巴结。2.口腔前庭黏膜有无红肿、破溃、瘢痕、肿块、瘘管、色素等。3.牙列（1）视诊有无牙列缺损、牙体缺损或磨损，智齿萌出，牙齿颜色，横合、纵合曲线，错合畸形，功能运动。无牙颌者着重检查牙槽嵴。（2）探诊龋坏、结石、BOP、AL、PD、根分叉病变等。（3）叩诊垂直向叩诊检查根尖，水平向叩诊检查牙周膜。4.固有口腔黏膜病变，舌体大小、形态、色泽，唾液腺导管口，唾液分泌量与黏度，翼下颌韧带有无红肿疼痛，腭咽弓有无红肿不对称（翼外肌痉挛可导致腭咽弓变形）。5.TMJ弹响、疼痛、运动障碍。（1）弹响检查开闭口、前伸侧方的同时检查弹响，可进行关节触诊或关节音记录仪检查，记录弹响出现的部位、时相、性质、音调，髁突动度。若有弹响，可对关节区加压试验，初步鉴别弹响来源、性质。（2）疼痛在开闭口和功能运动时分别进行，对称扪诊关节区及各个肌肉韧带。询问患者感觉，观察表情。（3）下颌功能运动①开口度记录自由开口度、被动开口度，前伸侧方运动范围，运动时弹响、疼痛。②开口型缓慢张口至最大，观察开口型。六、辅助检查1.生理生化常见传染病。2.影像检查影像检查是重要参考，但不是唯一的诊断标准。（1）根尖片，牙体牙髓、牙周状态。（2）全景片，显示全口结构信息，但失真变形。（3）头影测量，对评价牙颌关系、诊断与治疗有重要意义。（4）关节片，显示TMJ骨性结构，开口、闭口位时髁突位置。（5）CT，从各种方向、角度展示关节。（6）MRI，软组织成像更好。3.取印模、做分割代型4.转移合关系5.功能分析相关的专项检查七、个人史患者的工作性质、生活习惯、不良习惯，女性生理周期。第二节 风险评估一、评估患者心理状态有心理问题时应优先治疗。二、评估生理/病理状态先明确病因。比如重度磨损患者+咬肌、颞肌酸痛，不能想当然认为是磨损后垂直距离降低导致咀嚼肌疼痛，更不能贸然升高咬合，而要系统性地分析可能的病因，制订完整的计划，再做不可逆的操作。三、评估治疗意愿知情同意，尊重患者意愿。第三章 查体第一节 常规口内及颌面部检查一、颌面部一般情况及照片记录至少拍6张，如果有张口偏斜等还要加拍。（下图看起来像刘洋的下巴）1.照相前准备去掉眼镜等，避免头发遮挡面颊、耳朵。2.拍摄要求①使用三脚架，确保镜头长轴水平，正对被拍摄者面部。②使用两个相同的带柔光罩闪光灯，左右均衡布光。③患者放松面部肌肉，两眼平视前方，不偏头、低头、仰头。④推荐1:10的放大比，100mm焦距（小焦距导致变形）。⑤双瞳连线平行于水平面，拍摄发际线到颏部的颜面部情况。3.常用面相照片包括正位、45°侧位、90°侧位，每个体位分别拍ICO闭口、露齿微笑。4.颌面对称性与比例分析（1）正面分析指标1）面宽：正面面部两侧最外点间距。2）面高：发际到软组织颏下点间距。3）大三庭：眉心、鼻下点将面部分为垂直距离基本相等的三等份，即面上、面中、面下1/3。异常咬合常会影响面中、面下1/3比例。根据下面高的比例可分型：①平均面型，三等份基本相等。②长面型，面下1/3长。由于上颌骨或下颌骨过度垂直生长，颧骨及下颌角宽度不足，面型窄长，下颌骨趋向于向下后旋转，有开合趋势。③短面型，面下1/3短。骨垂直生长不足，下颌骨趋向于逆时针旋转生长，有深覆合趋势。4）面部对称性：选下颌角点、颧弓点、外眦点、鼻尖点、颏下点为测量参考点。①下颌角点，下颌角最外侧。②颧弓点，颧弓最外侧。③外眦点，眼睑闭合时眼裂最外侧。④鼻尖点，鼻尖最突点。⑤颏下点，下颌最低边缘的中点。分别测量其它点到鼻尖、颏下点的距离，若左右相差不超过6mm则可认为基本对称。5）牙列中线与面中线关系：理想情况下一致，但实际总有一些偏差。上牙列中线与面中线偏离3mm之内，上下牙列中线偏离2mm之内，在美观上是可以接受的。（2）侧貌分析额点（额部最前点）到鼻下点（鼻中隔边缘最低点）连线为L1，鼻下点到颏下点连线为L2。1）直面形，L1、L2近似重叠。2）凸面形，L1与L2交角小于180°。说明上颌较颏部前突，可能由于上颌前突、下颌后缩。3）凹面形，L1与L2交角大于180°。说明颏部较上颌前突，可能由于下颌前突、上颌发育不足。二、口内一般情况及照片记录1.拍摄前准备（1）需要反光镜辅助。镜头主光轴在反射后与合平面垂直，反光板与被摄物体间留下一定间距。（2）吸净唾液，吹干水雾。（3）以闪光灯为光源，推荐ISO=100，f22光圈，1/100快门。2.构图要求（1）上牙列①1:2的放大比，可囊括整个牙列。②画面中心在双侧5颊尖连线，与腭中线，交界处。③对焦在前磨牙合面窝沟。（2）下牙列①1:2的放大比。②画面中心在双侧5与6邻接连线，与下颌中线，交界处。③对焦在前磨牙合面窝沟。（3）正面①1:1.8或1:2的放大比。②照片上下缘在口腔前庭。重点反映前牙覆合覆盖，兼顾牙列整体。③对焦在尖牙。④照片中心位于1的近中邻接区，照片的水平中线与合平面一致、垂直中线与牙列中线一致。⑤拍摄前需要助手侧面观察，确保合平面与主光轴平行。（4）侧面①1:1.2放大比。记录3到最后一颗磨牙的咬合。②画面中心在6与7的邻接区。（笔者猜测写错了，是4与5）③对焦在5、6。④照片水平中线与合平面一致，并且与主光轴平行（经过反光镜反射）。3.常用口内14张照ICO，以及前伸、侧方。三、安氏分类的一般与特殊情况安氏I类，上6近颊尖咬在下6近颊沟（中性关系）；安氏II类，上6近颊尖咬在下6近颊沟的近中（远中关系，下颌偏远中）；安氏III类，上6近颊尖咬在下6近颊沟的远中（近中关系，下颌偏近中）。但是安氏分类只考虑磨牙关系。在临床还需要考虑：1.尖牙关系（1）尖牙I类，上3牙尖顶对着下3远唇斜面及唇侧远中缘；下3牙尖顶对着上3近舌斜面、舌侧近中缘。（下颌中性）（2）尖牙II类，上3相对偏近中；下3相对偏远中。（下颌偏远中）（3）尖牙III类，下颌偏近中。2.颌骨关系（1）矢状向（骨面型）①I类：上下颌骨大小、位置协调。②II类：上颌前突和/或下颌后缩。（下颌偏远中）③III类：上颌发育不足和/或下颌过度发育。（下颌偏近中）（2）垂直向（后牙槽）①正常：一般是均面型，覆合覆盖、合平面基本正常。②不足：一般是短面型，深覆合倾向，合平面较陡。③过高：一般是长面型，开合倾向，合平面较平。（3）合平面斜度反映上颌骨生长发育趋势，影响安氏关系的形成。①正常：上下颌基本协调。②过陡：上颌垂直向发育不足，磨牙段下降不够，后段合平面过陡，下颌后旋，形成II类关系。③过平：上颌垂直向发育过度，磨牙段下降过多，后段合平面过平，下颌前旋，升支长，形成III类关系。3.特殊情况（1）若3或6缺失，以替代其位置的牙作为分类参考。（2）若6为修复体，参考可能不准。可以345辅助判断。（3）尖牙与磨牙关系不同时需要分开记录。（4）一般情况，牙性与骨面型关系一致，但二者不同时也要分开记录。四、覆合覆盖确认覆合覆盖前要确认后牙咬在ICO。1.覆合（1）定义：上前牙切端盖过下前牙唇面的垂直距离。（2）测量方式：选B1为参照牙，用记号笔在下前牙唇面画线（平行于合面），测量画线到下前牙切端距离即覆合，同时测量参考牙冠长。（3）分类：覆合到下前牙切1/3内为正常；中1/3为I°深覆合；颈1/3为II°深覆合；超过颈1/3，或者下前牙咬在上颌腭侧牙龈，为III°深覆合。2.覆盖（1）定义：上前牙切端盖过下前牙唇面的水平距离。（2）测量方式：做贯穿B1与对颌下切牙唇面的参考线（垂直与合平面），测量上下颌标记线间的距离即覆盖。（3）分类：3mm内为正常；3-5mm为I°深覆盖；5-7mm为II°深覆盖；7mm以上为III°深覆盖。3.覆合覆盖的特殊情况（1）反合，下前牙切端盖过上前牙，此时覆盖为负。（2）对刃，上下前牙切端相对，此时覆合覆盖为0。（3）开合，上下前牙未接触。五、磨损和缺牙1.磨损（1）定义：单纯机械摩擦导致的牙体硬组织慢性损耗。（2）磨损分级（Carlsson GE分级）：0级：釉质未见明显磨损，合面、切端形态良好。1级：釉质明显磨损点，未累及牙本质。2级：累及牙本质浅层。3级：牙本质磨损面积超过2mm^2，失去正常合面、切端形态，合龈距明显降低。4级：继发牙本质暴露，甚至露髓。（3）磨损类型：1）全口牙均匀磨损，多见于安氏I类，或者酸蚀症。2）局限于前牙的磨损，见于内倾型深覆合患者，骨性III类+牙性I类患者，或者后牙缺失等原因造成垂直距离降低的患者。3）局限于后牙合面的磨损，见于安氏II类1分类患者。（4）磨损的影响：生理性的磨耗可维持口颌系统稳定，但病理性磨损可带来损伤，包括：①牙体牙髓。②牙周。③下颌位置改变。比如后牙合面磨损 -> 垂直距离降低 -> 下颌顺时针旋转（为什么是顺时针？） -> 合平面变陡、髁突后退 -> TMD 。2.缺牙缺牙的危害有：（1）功能单位减少，咬合功能下降。（2）长期缺失会导致对合牙伸长、邻牙向缺隙倾斜，导致合曲线异常、咬合关系紊乱。（3）一侧后牙缺失，患者可能长期用另一侧咀嚼，导致TMD。六、咬合记录1.咬合与口颌系统的关系牙列咬合会影响关节、神经肌肉。若达到ICO（牙尖交错合）时髁突在关节窝内的位置不合适，就会出问题。2.与功能分析相关的理想咬合特点（1）稳定1）颊舌向的接触点：①理想状态的后牙咬合为ABC三点接触，A点在上后牙颊尖舌面与下后牙颊尖颊面之间，B点在上后牙舌尖颊面与下后牙颊尖舌面间，c点在上后牙舌尖舌面与下后牙舌尖颊面间。经过生理磨耗，点接触逐渐变为小斜面接触。②在ABC三点中不可或缺的是B点。如果AB接触而C不接触，或者BC接触而A不接触，仅靠AB之间或者BC之间也能实现水平分力相抵消；若仅AC接触，二者水平分力无法抵消，产生使上后牙向颊侧、下后牙向舌侧的力，不稳定。2）近远中向的接触点：①上后牙远中面与下后牙近中面的触点称为闭合终止点（因为闭口时下颌向前上运动），上后牙近中面与下后牙远中面的接触为平衡点。理想情况下，ICO时终止点与平衡点同时接触，水平分力抵消。②仅终止点接触时，上后牙受到向近中的分力、下后牙向远中，易造成下颌末端磨牙近中食物嵌塞。③仅平衡点接触时，上后牙受到向远中的分力、下后牙向近中，易造成上颌末端磨牙近中食物嵌塞。（2）咬合力均匀分布ICO时后牙承受绝大部分力量，咬合力沿牙体长轴均匀传导至牙槽骨，且左右侧触点的数目、分布相近。（3）相互保护前后牙相互保护。1）ICO时前牙轻接触或不接触，后牙广泛稳定均匀接触，这样避免前牙、TMJ承受过大力量。2）功能运动时前牙来引导下颌，后牙脱离接触，大部分升颌肌群停止收缩，避免后牙承受过大侧向力、TMJ承受伤害性刺激。（4）下颌后退止点1）恒6建立咬合后，上6斜嵴的近中斜面与下6远颊尖的远中斜面接触，因此斜嵴可稳定下颌（防止下颌后退）、形成I类关系；若上6斜嵴远中面与下6远颊尖近中面接触，会导致建立II类关系。2）随着前磨牙建立咬合，下4横嵴远中面与上4舌尖近中面接触，替代上下6的作用。若上4舌尖远中面与下4横嵴近中面接触，也易形成II类关系。3）4比6更靠前，远离升颌肌群的作用力点，力臂长，接触时受到杠杆作用比6小，更有利于口颌系统健康。（张林讲调合时也据此，更推荐尖牙保护合而非组牙功能合）笔者注，这里涉及后牙咬合触点（尚有争议）。笼统的对应接触关系如下（见 合学 ）：下4 B尖 - 上4 M窝 下5 B尖 - 上5 M窝 下6 MB尖 - 上6 M窝 下6 DB尖 - 上6 C窝 下6 D尖 - 上6 D窝 下7 MB尖 - 上7 M窝 下7 DB尖 - 上7 C窝 上4 L尖 - 下4 D窝 上5 L尖 - 下5 D窝 上6 ML尖 - 下6 C窝 上6 DL尖 - 下6 D窝 上7 ML尖 - 下7 C窝 上7 DL尖 - 下7 D窝（5）切道与髁道匹配大多数正常人上1舌面与眶轴平面夹角57°（±11°），上2与眶轴平面54°（±10°），上3则49°（±10°）。一般切道斜度比髁道斜度大8-10°，利于下颌功能运动平滑。（6）冠间自由度上前牙舌面为凹形，可以：1）保证后牙咀嚼时前牙避开接触，而下颌前伸时又可以沿着上前牙的引导斜面滑动。2）上前牙舌侧与下前牙唇面间留下足够间隙，保证下颌自由前伸、前牙无咬合干扰。（7）合平面斜度以眶轴平面为参考，合平面斜度在10-13°。若此斜度过大、合曲线过陡，则下颌有顺时针旋转趋势、易形成II类咬合；若斜度过小、合曲线过平，则下颌有逆时针旋转趋势、易形成III类咬合。（8）后牙分离角（DOA）反映下颌前伸或侧方时，后牙脱离接触的角度，一般8-13°。 后牙分离角 = 前伸髁道斜度 - 合平面斜度 - 后牙牙尖斜度 。DOA过小，功能运动时后牙不易分离，常出现合干扰；分离角过大，咀嚼效率低。下文关于早接触、合干扰的检查，也可以参考 合学 中的 第六章 咬合诊断与治疗 。3.早接触（1）定义闭口时下颌沿肌力闭合道运动，理想状况下，下颌到终点时刚好达到广泛均匀的尖窝接触（肌位与牙位一致）。若上下颌牙最初接触时（肌位）仅有少量牙接触，这些接触特征称为早接触。早接触会影响口颌系统功能，引起对应牙的牙体牙周损害。（2）早接触的检查临床常同时用2种方法。①口内检查方法：肌功能正常时，肌肉去极化后（应该指下颌歪斜的先戴合垫一段时间），让患者轻咬至第一颗牙有接触，再重咬至ICO，若此过程中下颌相对滑动，则说明有早接触。此法简易、直观，但可靠性较低；有些小幅度滑动未必能肉眼看出；患者不一定能稳定重复滑动过程。②合架分析：转移咬合关系上合架，模拟运动检查早接触。锁定合架的正中锁，上下颌只能做铰链运动，有牙接触时就会停止。但无法真实还原口内状况。4.咬合干扰（1）定义理想状况下，ICO时，后牙广泛均匀接触、后牙轻接触或不接触；前伸时，前牙均匀接触、引导下颌向前，后牙脱离接触；侧方时，工作侧尖牙接触、引导下颌运动，其余牙不接触（尖牙保护合）。在功能运动中，不该出现咬合接触的位置出现了咬合接触，并且影响了下颌正常功能运动（如发生肌肉避让），才称为合干扰。（2）咬合干扰的检查①咬合纸检查：先用蓝色咬合纸，让患者咬住、做前伸（或一侧的侧方），标记ICO与前伸的触点（或ICO与一侧的侧方触点）；然后用红色咬合纸，让患者仅咬紧，标记ICO触点。评价ICO触点时，注意双侧触点对称、均匀；评价功能运动时，注意有无合干扰。（刘洋这里的意思应该是侧方时只允许工作侧尖牙有触点）②蜡片检查：0.25mm厚的蜡片，修整成牙弓形态，让患者咬ICO，取出后标记朝向下颌的一侧；用新的蜡片，分别记录从ICO到前伸、ICO到左侧侧方、ICO到右侧侧方，同样标记朝向。检查后3张蜡片，若有仅在功能运动时咬穿的点，即合干扰。蜡片与咬合纸应相互对照。③咬合力计：记录咬合接触随下颌运动的动态变化。④合架分析：可以避开口颌系统多种因素干扰，直接从舌侧观察；可以分割代型，取下某些牙齿后观察剩余牙的咬合。但合架总是与真实口内有误差。第二节 关节及肌肉扪诊一、触诊标准1.触诊手法一只手固定头部，另一只手触诊，力度约1kg（关节囊外侧动态扪诊力量0.5kg），加压时间2-5s。2.无痛的定义开始之前用1kg的力度按压患者大鱼际，此时的触压感觉为口外触诊的“无痛”、0级参照；用0.5kg力量按压上前牙唇侧根部黏膜，为口内触诊的0级参照。3.触诊疼痛分级0级 - 无痛。1级 - 轻度疼痛，患者表情略有异样。2级 - 中度疼痛，出现双眼紧闭、皱眉等。3级 - 中度疼痛，头部或躯体明显闪避。二、咀嚼肌触诊1.咬肌浅层①起止：咬肌浅层起自颧突，颧弓下缘前2/3，斜向后下。止于下颌角、下颌支外面的下半部分。让患者紧咬牙，在两腮处扪及一凸起肌肉，即咬肌浅层。②功能：上提下颌骨，是主要的闭口肌。侧方运动时亦可收缩。③意义：功能异常的肌肉，在收缩或受到牵拉时，会酸、胀、痛。若触诊咬肌浅层疼痛，说明闭口运动可能有功能障碍（但需要更多综合证据）。2.咬肌深层①起止：起自颧弓深面，较垂直，止于下颌支上半部分及喙突。咬肌浅层的后缘、颧弓下缘、下颌升支后缘构成的三角，即咬肌深层的触诊区域。②功能：也在闭口时收缩，但收缩的时相、方向与咬肌浅层有不同。浅层以等张收缩为主（闭口动作），深层以等长收缩为主（紧咬）。当后牙接触不良时，紧咬常导致咬肌深层痛。3.颞肌①起止：起于颞窝内骨面和颞深筋膜深面，为一扁形肌，向下逐渐集中，在颧弓深面移行为强大肌腱，经颧弓深面止于喙突及下颌支前缘、至上8远中。颞肌纤维呈扇形，分前中后份。②功能：前份提下颌向前上；中分提下颌向上；后份提下颌向后上、后退。双侧颞肌可对称收缩，也可不对称收缩、使下颌偏斜。③触诊：在颧弓上方触诊颞肌前份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌前份；在颧弓上方、耳屏前方触诊中份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌中份；在外耳道上方触诊后份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌后份；在外耳道上方扪诊颞肌肌腱。④意义：颞肌慢性疼痛常与咀嚼功能障碍相关，比如后牙合干扰常导致同侧颞肌慢性疼痛。但颞肌分为前中后份，不同方向的颞肌疼痛也有不同意义。4.翼外肌上头①起止：起自蝶骨大翼的颞下面及颞下嵴，止于TMJ关节囊和关节盘前缘。②功能：在闭口末期收缩，与咬肌深层的部分纤维、颞肌前份的部分纤维（有学者将翼外肌上头、咬肌深份、颞肌前份称为CMS肌群）协同作用，拉紧关节盘、缓冲闭口末期TMJ受到的力量，保护关节；另外在下颌姿势位时保持一定紧张，参与稳定盘突关系。③意义：疼痛常提示闭口末期功能障碍（如后牙早接触），或者说明关节稳定性差。5.翼外肌下头①起止：起自翼外板外面，止于髁突颈部的关节翼肌窝。②功能：开口、前伸时双侧翼外肌下头收缩，牵拉髁突向前下；侧方运动时非工作侧翼外肌下头收缩，牵引非工作侧髁突向前下内；（工作侧翼外肌上头收缩、髁突原位转动）③触诊：上颌结节后外侧，口内触诊常使周围软组织疼痛，故需轻柔操作（小指，轻柔）。先健侧后患侧，同时让患者做同侧的侧方运动。④翼外肌激惹试验：左手固定患者头部，右手拇指抵住颏部，让患者使劲前伸下颌。若翼外肌下头功能障碍，会在同侧耳前深部疼痛、且无法准确定位。⑤意义：疼痛常提示前伸或侧方功能障碍。6.翼内肌①起止：一块方形肌肉，分深头、浅头。浅头起自颚骨锥突和上颌结节，深头起自翼外板内面和颚骨锥突；深浅头包绕翼外肌下头、向下后外走行，止于下颌角内面的翼肌粗隆。②功能：双侧翼内肌同时收缩可上提、前伸下颌，协同咬肌参与闭口（翼内肌相比咬肌更偏水平，水平分力更大）；单侧翼内肌收缩使下颌向对侧运动。③触诊：口内触诊，大张口，从下7舌侧开始、沿下颌骨内面向后下触诊，在接近下颌角处扪诊。轻柔，避免刺激舌体，以防呕吐。④意义：翼内肌疼痛常提示下颌在闭口或前伸时有异常的肌肉避让；智齿冠周炎波及翼内间隙也可引起翼内肌痉挛，导致疼痛、张口受限。7.二腹肌①起止：分前后腹。后腹起自乳突切迹、向前下；前腹起自下颌骨内面的二腹肌窝、向后下走行。前后腹由中间腱相连，由颈深筋膜固定于舌骨。②功能：功能复杂。当舌骨固定时，二腹肌收缩参与开口；当下颌开口到一定范围，二腹肌可使下颌达到最大开口位；当下颌位置固定时，可上抬舌骨、完成吞咽；下颌前伸时配合翼外肌下头收缩，旋转下颌、轻度张口，辅助下颌前伸。③触诊：对前腹，左手托住下颌、右手食指放进口底触诊，双手双合诊（与颏舌骨肌相同）；对后腹，口外触诊下颌角稍后、耳垂下方1cm处。④意义：当张口、前伸或吞咽时功能障碍，二腹肌可能疼痛。8.颏舌骨肌①起止：起自下颌骨颏联合舌面的颏棘、行向后下，止于舌骨体前面。②功能：下颌骨固定时，将舌骨拉向前上、完成吞咽；舌骨固定时，下降下颌骨、完成开口；在下降下颌的同时也可调整下颌左右运动。③触诊：同二腹肌前腹。9.胸锁乳突肌①起止：内侧胸骨头起自胸骨柄前上部、行向上后外；外侧锁骨头起自锁骨上内侧。两头向上融合、止于乳突外侧及上项线外侧（自枕外隆突向外侧延伸的线条）。②功能：参与维持头部姿势。一侧收缩时使头向同侧屈、转向对侧；同时收缩时完成头部屈伸。咀嚼时工作侧胸锁乳突肌活跃，出现合干扰时该肌肉收缩增强。③触诊：患者向一侧偏头，对侧胸锁乳突肌明显突起、易触及。10.肌电图肌电图能客观反映肌肉状况。三、TMJ触诊触诊之前用两指放于耳屏前方，让患者张闭口运动，感受髁突位置，确定扪诊部位。1.关节囊外侧扪诊（静止）患者轻咬后牙，一只手固定患者头部、另一只手食指按压髁突外侧。2.关节囊外侧扪诊（运动）一只手固定患者头部，让患者前伸下颌，另一只手食指按压耳屏前骨性突起的后方，顺骨性突起外形、向前上扪诊，环绕一周回到原点。（此时触诊力量为0.5kg）四、韧带触诊1.侧副韧带①起止：该韧带包绕髁突、限制关节盘和髁突之间的侧向运动，维持盘髁复合体稳定。②触诊：同关节囊外侧扪诊。③意义：ICO时侧副韧带放松，此时扪诊痛多提示关节炎症；下颌前伸时侧副韧带拉紧，此时扪诊痛多提示侧副韧带损伤。2.颞下颌韧带①起止：位于关节囊外侧，起自关节结节外侧面，分深浅层，浅层斜向后下、附着于髁突颈部外侧面；深层水平向后、附着于髁突外极和关节盘后部。②功能：限制髁突向后外运动。当张口超过20mm，该韧带被拉伸到最长。③触诊：轻微张口，沿下颌升支后缘，自下颌角向上，在耳垂前方可触及该韧带的后附着。五、盘后区触诊盘后区含有高度顺应性的疏松纤维结缔组织，包括小动脉，静脉血窦，淋巴，脂肪，神经末梢等。静脉血窦可保护盘后区：下颌开口或前伸时、髁突向前下，盘后区间隙扩大、静脉窦充盈，液压辅助髁突运动；下颌闭口、髁突向后上，盘后区压缩、静脉窦血液减少，像海绵垫一样缓冲髁突对关节窝后壁的冲击。盘后区结构限制了髁突过度后移、关节盘过度前伸，但限制能力有限。髁突长期后移导致盘后区受压迫、营养供应不足，关节代谢障碍、退行性变。（1）经外耳道扪诊：患者闭口，一手固定患者头部，另一手小指伸入外耳道、以1kg力量向前壁加压。（2）张口直接扪诊：患者大张口，耳屏前凹陷成窝，此处可直接扪诊盘后区。（3）意义：扪痛常意味着盘后区病变，常见于骨关节炎患者。六、关节音正常情况下，下颌各向运动时髁突平滑无响声。肌功能紊乱、关节盘移位、关节面增生、炎症时可能出现杂音。（1）韧带性弹响：关节侧副韧带松弛、活动范围增大，关节盘轻度移位，髁突运动时弹拨松弛的韧带，发出高频低幅弹响。若在下颌运动时施加向头颅方向压力、增加关节稳定性，则弹响消失，关节运动不受限。（2）关节盘性弹响：关节盘可复性前移，出现低频高幅往复性弹响。①患者ICO时关节盘在髁突前方，下颌开口时关节盘弹回到髁突顶部发出第一声弹响（开口初期）；下颌闭口时关节盘回到髁突前方，发出闭口末期弹响。②另一种可能，开口末期时关节盘移位到髁突后方，发出开口末期弹响；从最大张口位闭口时关节盘回到髁突顶部，发出闭口初期弹响。可用加压试验区分韧带性、关节盘性弹响。①弹响消失，说明是韧带性弹响。②开闭口时的弹响时相均延迟、且声响变大，说明盘性弹响、关节盘复位延迟。③弹响消失，关节盘无法复位，开口偏斜或受限。（3）摩擦音：摩擦音说明关节退行性变严重，建议转诊至关节专科医生。①关节盘破碎、穿孔时，髁突滑动时出现多声破碎音。②TMJ退行性变时，骨表面吸收或增生而粗糙不平，髁突运动不连续、不协调，出现揉玻璃纸样摩擦音。七、关节音记录仪除扪诊外，还可定性、定量记录杂音。分析音波频率、时程、幅度、双侧是否对称等，来分析杂音时相、性质。第三节 下颌运动检查一、下颌运动的检查方法1.开闭口运动与开口度、开口型患者开闭口，两手食指、中指放在颞下颌关节囊外侧，触诊髁突动度、运动时相是否一致。（1）开口度：张口时，上下切牙切缘间距+覆合，正常37-45mm（仅作参考，一些高大的人超过47mm也是有可能的）。可先标记参考线，然后用直尺测量，若主动张口度不足、再测量被动开口度。（2）开口型：张口过程中的下颌运动轨迹。先标记参考线，再根据下颌切牙参考点左右移动距离判断。①若左右偏移2mm内，属直线开口型。②明显向左或向右偏斜，记为下颌向左/右偏斜。③先向一侧偏斜、最后又回到正中，记为开口型偏摆。2.前伸运动及前伸动度前伸运动主要是切道及前伸髁道共同决定的双侧对称协调运动。在双侧翼外肌下头牵拉下，双侧髁突与关节盘同步协调沿关节结节后斜面向前下滑动。前伸动度的测量：
实习系列课程3——小牙片的辨认与分析
第一节 小牙片基础 第二节 辨认实例 第三节 总结本文写于2025年，由笔者自己总结。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3988/，转载请注明出处。本文的主要目的是介绍口腔小牙片的辨认与偏差分析。目前只见到过老师讲怎么看拍摄正确的小牙片，没有听过讲解怎么通过牙片判断拍摄时投照偏差的方向，所以偏差分析这部分是笔者独创的。第一节 小牙片基础1.在绝大多数情况下，没有翻转、仅仅顺时针或者逆时针旋转时，小牙片可以看作是从全景片上截取的局部，小牙片可以看作是从全景片上截取的局部，小牙片可以看作是从全景片上截取的局部。2.小牙片的投照角度可以分为平行投照与角平分线投照，临床一般采用的是角平分线投照（球管垂直于底片与牙长轴的角平分线）：如果采用平行投照（底片与牙长轴平行，且球管与底片、牙长轴垂直。此时拍出来的失真最小），但需要专用的器械：3.读小牙片考验功力的主要是判断方向偏差。在近远中上，球管到底是偏近中了还是偏远中了？在高度上也可能偏差（球管偏患者头顶，还是身体下方），是偏高还是偏低？判断方向偏差的主要用处是在下一次拍摄时修正方向，其次也可以在更高难度的判读时派上用场。当然，也不是所有小牙片都能光从读片上看出偏差方向的。在近远中出现偏差，如下图所示：4.其它的问题（1）曝光度不足：另外，以笔者个人的经验，如果底片离牙齿太远，也会出现过曝的情况，类似上图第3张图。这一般发生在笔者试图手动拍平行投照片时，会发现片上的部分正常（贴着牙槽骨的部分）、部分过曝发黑（远离牙齿的部分）。（2）球管没对准底片：会发现小牙片上出现圆形影，圆弧外为白色（没曝光）：（3）封套显影：有时见到封套也显影在牙片上，可能是读片时没有取下封套。5.笔者个人的拍摄经验：（1）前牙竖着放底片，后牙横着放。把需要拍摄的牙放在底片中心。（2）对于后牙，用手指按着小牙片上缘，底片大概高出合面5mm左右。（3）剩下的就是如何调整球管投照方向。第二节 辨认实例小牙片辨认实例-11.牙位辨认F，12y，拔除BD4后拍小牙片，要求辨认。第1、2张图片为同一图片旋转180°，第3、4张图片同理。直接带入全景片，问题即可迎刃而解。先看牙位，分别如下：如果上图是正确位置的话，很明显处于全景片上的A区：但又知道拔的是BD4，因此该小牙片需要旋转180°才是正确位置，并且拍的是D区：第二张小牙片，同样先看牙位：这明显不可能，所以正确的牙位如下：上图位于全景片的C区，也不可能。所以这张小牙片需要转180°，位于B区：另外一点，该小牙片可以明显看到上颌窦底、鼻腔壁，肯定是上颌：2.偏差判读首先看B4小牙片，可以辨认的结构如下：都能看到鼻腔壁了，其拍摄时球管放的位置只可能是极端靠前或者极端靠后：极端靠后基本不太可能，因为受到拍摄机器的限制；因此B4片子是球管太靠前了。那么在另一个方向上，球管是偏头顶了还是偏身体了呢？首先可以根据托槽，推断出颊舌尖（患者粘了唇颊面金属托槽）：不同的投照方向如下图：很容易推断出球管是偏头顶了，因为片上的颊尖远远低于腭尖：因此B4牙片的问题是球管太偏近中、偏头顶。再来看D4的小牙片，可辨认如下结构：先分析近远中。56、67都有重叠区域，说明近远中向有偏差：分析的关键仍然在于托槽。片上看，托槽都偏远中，因此球管是放在近中投照的（下图画的是上颌前磨牙）。如果按正确位置，托槽应位于牙齿中央。根据托槽，也可以分析出颊舌尖：很容易想到，球管偏身体了：因此D4牙片的问题是球管太偏近中、偏身体。另外，根据其球管偏近中的信息，也可以推断出牙片上D6的牙根：小牙片辨认实例-21.牙位辨认很明显可以看到上颌窦底，因此该牙片是上颌；放在全景片上，此片应该是B4-7。2.偏差判读上颌磨牙的典型形态如下（下图依次为A6、B6）。近舌尖最大，远舌尖最小；近舌尖、远颊尖以斜嵴相连。根据牙尖的相对大小，最大的是近舌尖，最小的是远舌尖，因此可以标出B6的牙尖，进而标出B5牙尖：B5颊尖偏远中，因此在近远中方向上，球管偏近中了：B56颊尖都比舌尖低，因此球管偏头顶了：再来分辨一下B56的牙根。因为球管偏近中，所以B5在牙片上偏远中的一定是颊根；B6的近颊根分辨不清，无法标注：另外一个比较重要的结论：拍上颌磨牙时，超出上颌窦底最多的牙根，一般是腭根。小牙片辨认实例-31.牙位辨认明显这是下颌，能看到下颌升支前缘的致密骨皮质，以及下颌神经管。代入全景片，可知这是C5-7：2.偏差判读更宽大的是C5颊尖，因此牙片的C5颊尖更靠上，说明球管偏身体：近远中向倒没有什么偏差。小牙片辨认实例-41.牙位辨认这是一颗牙的试尖、根充片。看到上颌窦底，说明是上颌。代入全景片，可知这是A4-7：比较重要的是判断超充的根管是哪个。正常来说，小牙片上恰填的标准是距离根尖0.5-2mm（因为根管开口距离解剖根尖有些距离，但在少数情况下也可能恰好在根尖）；大多数情况下，小牙片上恰填，就意味着超填。上磨牙一般有近颊、远颊、腭根三牙根，综合判断应该是腭根超充，原因有：（1）从根管口、中上段看，超填的根管在另外2根管中间，说明是腭根。根管口不太容易受到投照角度影响（相对于根管下段），只要不是偏的离谱，很难出现腭根管口在近颊近中或远颊远中的情况。（2）从牙根的粗细看，超填的牙根最粗。（3）该牙根与上颌窦重叠。2.偏差判读无法判断偏头顶还是偏身体。近远中向，球管可能是偏近中（但也可能是近颊根本身往远中弯曲，因为B45的牙根看起来并没有特别异常）。小牙片辨认实例-51.牙位辨认这是同一颗牙堆甲壁，到试尖、根充片。明显这是D6。2.偏差判读首先辨认颊舌尖。患者的舌侧尖大部分都补过、很平滑，近颊尖、远颊尖之间则有一条明显的沟，因此根据有无沟可以区分D6的颊尖、舌尖，同理可以得出D5、D7的颊舌尖：D5的舌尖比颊尖低，因此球管偏身体；D5的舌尖比颊尖更偏远中，因此球管偏远中。综合起来，球管是偏远中、偏身体。下一步是分清D6的根管。上磨牙的近颊、远颊、腭根在小牙片上是自然分开的，但MB2存在时会与近颊（MB）重合；下磨牙一般根管为近2远1，即近颊、近舌、远中3根管，近颊、近舌会重合。已知球管是偏身体的，那么从冠状面看，示意图如下：当球管偏身体时，近颊根管比近舌根管更靠上，因此根管如下：另外，球管偏远中，因此近颊根管会比近舌根管更偏近中，这也是对的上的：第三节 总结1.小牙片可以看作是局部的全景片，据此判断牙位。2.小牙片最常用的投照角度可以分为平行投照与角平分线投照，临床一般采用的是角平分线投照（平行投照则需要专门的器具）。3.判断投照方向偏差时，需要利用一切可知的信息，包括解剖结构、牙尖形态、根管走行、牙根粗细等等。4.上颌磨牙，超出上颌窦底最多的牙根，一般是腭根。5.在试尖时，最常混淆的根管是上磨牙的MB与MB2；下磨牙的近颊、近舌根管；前磨牙的颊、舌根管。为了辨认根管，可用的方法有：（1）牙胶尖做不同的记号，比如尾端偏向不同的方向，或者一个用橡皮片（止动片，K锉上借用一个）、另一个不上橡皮片。（2）在拍摄时故意将球管偏向近中或者远中。（3）部分试尖，比如对上磨牙只插MB拍一张试尖，然后只插MB2再拍一张。
第一节 涂氟 第二节 拔牙 第三节 窝沟封闭 第四节 树脂充填 第五节 全冠预备 第六节 全冠戴牙 第七节 恒牙根管治疗 第八节 种植手术本文写于2025年，由笔者自己总结。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3953/，转载请注明出处。本文的主要目的是介绍口腔常见操作需要准备的物品，对实习生进行考核。第一节 涂氟（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）涂氟前的清理：弯机（慢机）+毛刷。（3）涂氟用：3M氟剂，涂氟用毛刷。第二节 拔牙常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共10项，每项6分，共60分。（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）拔牙前：碘伏棉签+麻药（斯康杜尼即可）+注射针头+金属注射器。（3）拔牙中：牙挺，牙钳，刮匙（正畸拔牙则不搔刮）。（4）拔牙后：缝线（常规4-0即可），持针器，剪刀。（5）特殊项：刀片+刀柄+翻瓣器或骨膜剥离器+唇颊拉钩（切开翻瓣），大角度拔牙手机+拔牙车针（分牙用），根挺（取断根），明胶海绵/胶质银/胶原蛋白塞。考核时不用准备。第三节 窝沟封闭（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）窝沟封闭前：慢机矽离子/超声洁牙头（术前清洁。洁牙头注意与椅位接口是否匹配）。（3）窝沟封闭中：酸蚀剂，窝沟封闭剂，光固化灯。第四节 树脂充填常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共12项，每项5分，共60分。（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）充填前：快机+车针+挖匙，慢机+矽离子。（3）充填中：酸蚀剂，六代粘接剂（可乐丽菲露SE Bond）或八代粘接剂（3M Single Bond Universal旧称Scotchbond Universal，或义获嘉Tetric N-Bond Universal），小棉棒，光固化灯，树脂（任选一即可。膏体树脂另需充填器）。（4）充填后：牙线（取30cm长，约前臂长度。检查邻面用）+咬合纸（检查合面）+酒精棉签（擦去咬合纸印迹）。（5）特殊项：邻面成形系统，排龈线，皓齿ViscoStat Clear/0.1%肾上腺素Ad（止血），碘伏棉签+麻药（斯康杜尼即可）+注射针头+金属注射器（近髓时麻醉），钙思莫/Bisco TheraCal LC（间接盖髓），iRoot BP或iRoot SP+1%或3%次氯酸钠（直接盖髓），2%氯己定（增强粘接力，窝洞消毒），电刀/刀片刀柄/携热器（切龈用）。考核时不用准备。第五节 全冠预备常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共14项，每项4分，共56分。（4分白送）（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）备牙前：部分托盘+PE手套+低流动性硅橡胶DMG Silagum PuttySoft（取导板用），比色板（正常来说应该是预备前比色）。（3）备牙中：快机+车针，慢机+矽离子（抛光用，也可以不准备）。（4）备牙后：口扫机，暂冠材料（DMG Luxatemp plus，带注射头），粘固剂（松风HY-Bond Temporary Cement），牙线+咬合纸+酒精棉签。（5）特殊项1：若为活髓牙，术前可能需要 碘伏棉签+麻药+注射针头+金属注射器；术后可能需要进行即刻牙本质封闭（IDS，immediate dentin sealing）以减少敏感，需要 六代或八代粘接剂或Hybrid coat（混合层外衣，又称牙本质保护剂）。考核时不用准备。（6）特殊项2：若传统方法取模，需要另外准备 排龈线+托盘+高流动性硅橡胶DMG Silagum Light（带大、小注射头）+咬合硅橡胶DMG O-bite（带注射头）。考核时不用准备。第六节 全冠戴牙常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共11项，每项5分，共55分。（5分白送）（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）取暂冠及清洁：快机+车针，取冠器（活动锤击）+破冠挺（形似挺子），超声洁牙头（注意与椅位接口是否匹配）。（3）戴冠用：粘固剂（聚羧酸锌即登士柏Poly-F，或者玻璃离子即松风HY-Bond Glasionomer CX，或者磷酸锌）。（4）戴冠后：牙线+咬合纸+酒精棉签，慢机+矽离子（调合后抛光）。（5）特殊项1：患者的全冠。考核时不用准备。（6）特殊项2：如果树脂粘接氧化锆全冠（未做二氧化硅涂层），还需准备 大黑管树脂（松风BeautiCem SA），MDP处理剂（小绿瓶Z-Primer，或小紫瓶Monobond N），八代粘接剂（最好用义获嘉Tetric N-Bond Universal而非3M SBU），小棉棒，光固化灯。考核时不用准备。（7）特殊项3：如果树脂粘接玻璃陶瓷冠或做了二氧化硅涂层的氧化锆冠，还需准备 氢氟酸，黏性棒（黄色，用于酸蚀全冠时拿住全冠），一次性杯子。重复的有大黑管、小紫瓶（是MDP处理剂，也是硅烷处理剂），八代粘接剂，小棉棒，光固化灯。考核时不用准备。第七节 恒牙根管治疗常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共30项，每项2分，共60分（冲洗空针+冲洗液算一项）。（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）开髓：碘伏棉签+麻药+注射针头+金属注射器（死髓牙则不用麻醉），快机+车针。（3）根管预备：扩锉针盒，根管长度测量仪+金属测量钩+长度测量尺，机扩仪+机用扩锉针，EDTA凝胶，冲洗空针+冲洗液（3%次氯酸钠，1%次氯酸钠，2%氯己定/洗必泰，3%双氧水，17%EDTA液等。只准备3%次氯即可），强吸，赛特力P5。（4）根管充填：纸尖+牙胶尖（考核时任选一型号即可），眼科剪，根充糊剂（iRoot SP，CRoot SP，AH Plus，Vitapex等任选一），热牙胶+携热器+加压器，超声洁牙头（注意与椅位接口是否匹配）。（5）冠部充填：屏障树脂，酸蚀剂，六代或八代粘接剂，小棉棒，光固化灯，树脂。（6）特殊项1：若本次就诊不根充、仅封药，需准备 封药（氢氧化钙，Antipulp慢失，CP，木馏油等。只准备氢氧化钙即可），暂封膏，充填器（桨状+锤头），蘸水棉签。（7）特殊项2：若上障，需准备 橡皮障套装（包括夹子，打孔器，障布等），面弓，夹钳。第八节 种植手术（1）大件：手术衣2包，大单1包，种植工具盒1包（根据种植系统选择对应的工具盒），手术包1包。（2）小件：手套2个，种植手机1个，吸唾管/种植手机套袋2个（防污染），输液管1条，生理盐水3瓶。（3）其它小件：反光镜+照相机+存储卡（拍照），冲洗空针+庆大霉素（下植体前庆大霉素冲洗），刀片（12号或15、15C，看术式要求与医生选择），缝线（看医生选择，常规4-0或者5-0）。（4）特殊项：碘伏棉签+麻药+注射针头+金属注射器（以防术中要加麻醉。金属注射器也可以不拿，手术包里有），植体+愈合基台，以及一些特殊术式需要的器械材料。考核时不用准备。
第一章 拔牙之前 第二章 如何提高拔牙水平 第三章 基础手法 第四章 局部麻醉 第五章 牙钳拔牙 第六章 牙挺拔牙 第七章 残根牙的拔除 第八章 上颌埋伏智齿的拔除 第九章 下颌埋伏智齿的拔除 第十章 上颌正中埋伏多生牙、前磨牙部分埋伏或舌侧移位等 第十一章 无法拔出时的应对 第十二章 拔牙后处理 第十三章 并发症的应对 附录-拔牙工具推荐 总结本文总结自2020年，堀之内康文的书籍-《拔牙技巧-必成高手》中文版。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3922/，转载请注明出处。第一章 拔牙之前第一节 对待患者的方法1.进行充分说明，取得术前同意。2.使用通俗易懂的表达方式：3.让患者放松。4.对可能的疼痛、当前的进展、剩余的时间进行说明。第二节 姿势与体位1.不让患者有负担的体位。2.能看到患者全身的姿势。通过观察手脚和身体的其它动作来判断患者状态。3.医生的疲劳感最低。4.肘部成直角5.确保视野。作者完整拔除的一些奇形怪状的牙。第二章 如何提高拔牙水平第一节 手术的原则1.熟知解剖。2.正确的术前评估与手术计划。（1）模拟手术及可能的意外。（2）评估全身状况，开口度等。（3）解读影像，牙根信息、神经血管等。3.知情同意。4.无菌操作。5.无痛原则。6.良好的视野。新手应切大一点，切口大不一定创伤大。7.直视直达，包括：（1）有想要看到的意识。（2）切开翻瓣。（3）去骨、去牙。（4）冲洗术野。（5）纱布擦拭。（6）出血控制。8.轻柔操作，包括翻瓣时避免暴力，磨除时水冷。9.正确的姿势。10.选择合适的工具。第二节 拔牙的误区1.用挺拔牙不比用钳拔牙厉害。比如拔正畸牙，就要尽量避免牙挺，否则会伤害牙龈、牙槽嵴，对正畸不利；而且用钳拔牙时相对来说牙更不容易乱飞，比如飞到气管。2.大力不一定出奇迹，首先要搞懂阻力来源。3.切口小不一定更厉害。切开后花的时间少，那么创伤就小。4.完整拔除不比分牙厉害。为了完整拔除而大量去骨是不可取的。5.术者可以调整位置，比如拔左边牙可以坐到左边。术后创伤=切开翻瓣量+去骨量+施加力的强度+时间长短。第三节 好的拔牙手术必备条件1.患者不害怕。需要做到充分术前沟通，术中讲解。2.无痛。3.快速、不肿，良好的愈合。（1）切口不要超过膜龈联合很多。（2）不要过多去骨。（3）不要暴力。（4）控制出血。（5）短时间。（6）缝合松弛，不要强行关闭。（7）开放创口，必要时引流。（8）术后全身、局部的静止。第四节 拔牙的难易度评估1.患者，年龄（高龄更易骨融合）、全身状态、张口度、牙周炎、牙齿硬度、下颌智齿到下颌升支的空间。2.影像：（1）牙的位置，包括：①萌出异常，如埋伏，倾斜，移位，扭转。②与邻牙关系。③倒凹量，嵌入下颌升支、邻牙的量。④埋伏牙近远中、垂直埋伏的位置。⑤倾斜方向。⑥车针能否够到。埋伏过深、快机够不到，要准备直机、骨凿。（2）牙根异常，如：①形态异常，肥大，弯曲，分叉大，牙根多，长度，弯曲度。②牙周膜间隙的宽窄。③有无骨融合（骨白线）。（3）骨的状态。硬化性骨炎的愈合更久、术后更痛。（4）与周围结构的关系，比如上颌窦、下颌神经管。下颌智齿看牙周膜间隙、骨白线、下颌管壁是否消失，术中勿向根尖方向推，很难出现神经损伤。第三章 基础手法第一节 切开1.刀片种类11#用于尖端刺破脓肿，或者唇裂时做三角瓣等小的切开，一般不用于黏骨膜全厚切开。12#用于其它刀片够不到的地方，如磨牙远中；以及做龈沟内切口时。15#是最常用的刀片。2.拆装刀片的方法用持针器而非手。3.握持手术刀的方法口腔内手术都用执笔式。4.切口的设计原则（1）基底部宽，以保证血供。（2）切口不通过骨缺损上方，否则缝合处动摇不稳，也缺乏来自骨的血供。（3）不在污染区域做切口（避开龈乳头）。（4）垂直切口放在角落。（5）弧形切口距离牙颈部5mm以上。（6）考虑是否容易缝合。为了方便缝合，可以做角、台阶。（7）避开神经、血管。（8）切口稍微大一点，确保囊括手术区域。尤其是新手。笔者看张林的种植早鸟营，说上前牙龈乳头在龈缘正中偏远中一点垂直切开而不要正中切开，因为正中偏远中一点才是龈缘最高点，有利于术后美学。其它牙一般也不会在牙颈缘正中垂直切开龈缘。5.切开的实际操作（1）从附着龈（不可动）向膜龈联合（可动）切开。（2）非要从被覆黏膜切开时，用手指固定软组织。（3）尽量垂直进刀。（4）圆刀用刀腹切。（5）往回拉，而不要往前推。笔者感觉这是为了避免切伤后部的软组织，但是往回拉时也要避免切到嘴唇。（6）不要太用力向骨面压，以免滑刀误伤。（7）找好支点，不要追求快。（8）切开的起点、终点时刀片直立，中间时放倒，以保证骨膜与黏膜表面的切口一致。（9）组织薄，一下切到骨膜；组织厚时，可以分浅+深两刀，但是尽量使两次的刀口重合。（10）尽量不要切到膜龈联合下太多。减少创伤，避免损伤颏神经。第二节 翻瓣1.翻瓣的实际操作（1）从骨膜附着松弛的地方开始剥。（2）剥离器尖朝向骨面，避免伤到骨膜；剥离囊肿壁也同理。（3）在牙龈厚硬处，可以插入剥离器后直立。（4）使用刀将环形组韧带切断。（5）除了用剥离器，还可以用纱布剥离。第三节 缝合1.缝合基础（1）针的断面分为圆形（不易切开组织）、正三角、倒三角，推荐用倒三角。（2）针的弧度分为1/2（强弯）、3/8（弱弯）等。龈乳头颊舌向缝合时，推荐弱弱弯或者直针。（3）缝线可分为：可吸收与不可吸收，天然线与合成线，单股线与多股线。尼龙线与丝线最为常用。①尼龙线单股，易于清洁，但摩擦力小、易松脱，易切割软组织，硬、易扎黏膜。②丝线多股，易粘软垢，摩擦力大、不易松脱，不易切割软组织，软、不扎黏膜。（4）持针器的握持，包括手指握持、手掌握持、反手握持、执笔式等。（5）尽量使前臂（持针器轴向）与创口平行，方便保证垂直进针。（6）对于3/8针，可以分为三等份，夹持在靠近针眼的1/3。此时针尖到夹持点为1/4弧圆，便于垂直进针。同理，1/2圆针夹在正中间。（7）进针角度，与黏膜表面垂直。（8）连同骨膜一起缝合，进入一侧创缘后将针拿出、再进入另一侧。如果一侧创缘游离、另一侧固定，先从固定侧进针，便于缝到骨膜、避免撕裂（口腔颌面外科书上则称先游离后固定）。（9）出针时顺着针的弧度，不要硬拉，容易把弯针拉直或者撕裂创缘。（10）对齐创口的诀窍：①垂直进针。②缝到骨膜。③对于厚的组织，边距（进针点到创缘距离）相等，进针深度相等。（11）对于被覆黏膜，缝合前先在一端插入组织镊拉紧，便于对位。（12）缝线数不宜太多。笔者个人推荐针距（同一侧创缘两针之间的距离）5-10mm。如果缝舌体等较脆的组织，更要注意5mm以上。（13）结不宜太紧。满毅也提到这点，不要把黏膜拉的发白，只对位即可。（14）一些缝合方式。更详细的缝合方式介绍见 口腔缝合与打结的一般实践 。第四节 结扎讲了线交叉/手交叉，手打结法（看起来像双手打结法，笔者建议大多数口腔医生最多学个单手打结法即可），器械打结法。也可以参考 口腔缝合与打结的一般实践 。第五节 拆线贴着黏膜面剪断，避免暴露于口腔环境的缝线在拆线时从软组织内经过。对于非单纯间断缝合，同侧的每个出针点都要剪一次。第四章 局部麻醉麻醉也可以参考 口腔麻醉的方法与要点 。第一节 浸润麻醉1.无痛是获取患者信任的关键，也是预防全身性并发症的关键。2.注射时疼痛的原因包括：（1）注射时的组织破坏导致疼痛。推注越慢，针头越细，越无痛。口腔颌面外科书推荐的是1mL/min。（2）注射时的组织内压升高。在柔软的组织内注射，组织会鼓包、压力被缓冲，相对不痛；在附着龈、龈乳头、牙周膜则相对更痛。因此建议先打骨膜上麻醉、再打龈乳头。（3）麻药的温度，建议室温或体温注射。3.无痛要点：（1）充分说明，缓解患者的紧张情绪。（2）做表面麻醉。表麻的重点是让黏膜干燥（擦表麻前吹干，擦后棉卷隔湿），涂布表麻后等2min。（3）细针注射，建议33G。（4）先在可动黏膜注射。拉紧可动黏膜，在黏膜下1mm左右打出水泡（打1/4左右）。（5）等待2min，然后做骨膜上、骨膜下麻醉。骨膜下的麻醉效果更好，笔者建议如果不想先打黏膜下，则可以先骨膜上打一点点、再打骨膜下。（6）注射速度慢。像STA，由电脑根据阻力调节推注力大小，也可以自己尝试手动打STA。（7）大范围浸润麻醉时，每次在上一次水泡的边缘注射。（8）注射后等待5min麻药起效。（9）内科处置时只需唇颊侧注射（可能指RCT时只需唇颊打骨膜上、骨膜下），拔牙则还需在舌腭侧注射，从已麻醉的唇颊侧龈乳头向舌侧穿刺。这也是打龈乳头麻醉的一个技巧，先打唇颊侧龈乳头，让后向深部穿刺到舌腭侧继续注射，减少疼痛。（10）可以追加牙周膜麻醉。无法证明牙周膜麻醉会导致干槽症。4.浸润麻醉常见问题（1）麻醉药效差。比如利多卡因一般强于盐酸丙胺卡因。（2）皮质骨厚，尤其是下磨牙区。前牙、前磨牙区，以及上颌磨牙区，打骨膜下浸润即可；下颌磨牙区，还要加龈乳头；拔牙时，在颊舌侧都要打。（3）注射量不足。RCT治疗打1mL就够了，但普通拔牙要打1支1.8mL，埋伏牙要2支。（4）炎症。炎症组织pH偏酸性，而局麻药在酸性时效果减弱；炎症组织液有稀释作用；笔者补充，炎症组织的渗透压更大，麻药不易渗透进入。（5）没有等待5min。（6）患者紧张、不安放大了疼痛感受。第二节 下牙槽神经阻滞麻醉1.目标是翼下颌间隙而非下颌孔。翼下颌间隙容积约2mL，外侧是下颌支内面，内侧是翼内肌，后方是腮腺，前方是颊肌。该间隙内有下牙槽N、舌N。2.实际的操作方法：（1）使用27G、30mm长针。（2）大张口，拇指在下颌升支前缘的内斜线上，感受下颌升支的前后径、外展情况。下颌孔基本在下颌支中心。（3）绷紧附近的黏膜，从内斜线与翼下颌皱襞中央的凹陷处（或者说颊脂垫尖）进针，针筒放在对侧前磨牙之间，保持针筒中心点离下颌合平面1cm。（4）进针15-20mm。口腔颌面外科书上说要没入25-26mm。若进针过深，退出到黏膜下、增大角度再进针，避免断针、损伤神经血管。（5）回吸无血注射。若回抽有血，稍微退针再回吸无血注射。作者建议打1.8mL，笔者建议打一半即0.9mL，剩下一半边退边打做舌、颊神经麻醉。注射压力应该较小，如果注射压力较大则说明进入翼内肌了。（6）注射后让病人做5次左右大开闭口运动，促进药物扩散。3.要点总结（1）作者建议轻触骨面注射，麻药扩散更快。（2）阻滞不起效的原因：①注射处远离下颌孔。进针过深或者打入翼内肌。②注射量太少。③其它神经混合支配（下颌神经副支，颊神经，磨牙后神经）。（3）一些并发症：①张口困难，可能是注射到翼内肌形成血肿。②术后舌、下唇麻木，意味着下牙槽神经、舌神经损伤。③面神经麻痹，与下颌支平行进针时过深。一过性。④中毒，注意回抽无血即可。⑤下唇咬伤，注意药效过后再进食。第三节 局麻的全身并发症1.局麻及后续治疗中全身状况的突变、恶化（1）超过一半的问题发生在麻醉后即刻。（2）发生最多的是疼痛性休克，过敏则很少很少。（3）治疗过程中的疼痛导致不安、恐惧，进而引起交感、副交感神经兴奋，内源性肾上腺素升高，这才是导致并发症的主要原因。2.神经性休克/晕厥/疼痛性休克/牙科休克脑缺血发作或者血管迷走神经反射的不适感。占全身性偶发症状的80-90%。（1）原因：精神压力或疼痛刺激，交感神经紧张使血压心率上升，副交感使血压心率下降，过度导致血压心率过低。（2）症状：心动过缓，血压下降。可能有面色苍白、不适、恶心、冷汗、一过性意识丧失等。区别过敏，过敏应该有荨麻疹、红斑、肿胀等。（3）应对：水平位双腿弯曲。3.肾上腺素过量反应（1）原因：Ad过量，血管内给药，Ad敏感体质，Ad易感性疾病（高血压、甲亢、褐色细胞瘤等）。（2）症状：心动过速、血压上升，不安、兴奋、头痛等。一般注射后3-4min开始，10-15min消退。（3）应对：静养观察。4.过呼吸综合征（过度通气）（1）原因：频繁呼吸造成呼吸性碱中毒，年轻女性居多。（2）症状：过呼吸，口周、四肢麻木，肌肉强直（如助产士手等）。（3）应对：让患者憋气、慢慢呼吸，或者套袋；静脉给镇定剂；不能诊断时可以吸氧，不会改善也不会恶化。5.局麻药过敏极为少见。（1）分类：局麻药相关的过敏是I型和IV型超敏反应。（知道超敏反应有几种分类，但这里没看懂）（2）原因：麻药的成分包括局麻药、血管收缩剂（Ad等）、防腐剂（对羟基苯甲酸甲酯/羟苯甲酯）、pH稳定剂（焦亚硫酸钠）。后二者可能造成过敏。①现在使用的都是酰胺类麻药，此类麻药的过敏报告基本都来自牙科，同样也使用酰胺麻药的疼痛门诊极少有过敏。作者认为这说明过敏与注射部位（口腔）相关。而且利多卡因也有抗心律失常的作用。②Ad是内源性激素，也不会过敏。③羟苯甲酯在食品、化妆品、医药、肥皂、牙膏等各种领域都有应用，过敏者多表现接触性皮炎、荨麻疹。④术中没有进一步讲解稳定剂。上图的药物依次为盐酸利多卡因、ORA INJ. CARTRIDGE（一种日本产的含肾利多卡因商品）、另外一种利多卡因、丙胺卡因、另一种丙胺卡因、斯康杜尼。（3）症状：①严重过敏时，皮肤黏膜会出现荨麻疹、红斑、颜面水肿、黏膜水肿。这是区别牙科休克的重要鉴别点。②迟发型过敏反应，2-3天后表现接触性皮炎、荨麻疹、发红。（4）频率：局麻药的全身性偶发症状中，过敏反应占1%以下，而其中又有80%为迟发型。严重过敏的频率在1/100万-150万；利多卡因的严重过敏则约0.00007%（根据销量推算）。（5）应对：ABC急救（CPR）。（6）预防：问诊，或者试敏。试敏也可能导致严重过敏，务必做好准备。6.局麻药中毒局麻药直接入血导致，以痉挛为典型反应。中毒需要的剂量很大，口腔基本不会出现。（1）原因：麻药入血；剂量过大；肝肾功能低下、无法分解排泄。（2）症状：①低浓度时中枢刺激，不安、兴奋、多语等。②高浓度时中枢抑制，痉挛、心率血压降低等。（3）预防：避免麻药入血，询问病史。（4）应对：水平仰卧，吸氧，地西泮对症治疗痉挛，CPR。7.高血压、心脏病恶化（1）肾上腺素：1支Xylocaine（一种利多卡因商品）含Ad22.5μg。①健康人的Ad耐受约200μg，约9支。②心脏病耐受约40μg，约1.5支，但个体差异较大。（2）Citanest-Octapressin：一种丙胺卡因商品，可引起4支以上的冠脉血流抑制，也要小心。第五章 牙钳拔牙实际拔牙时应该尽可能用手指扶住患牙，下面的图片为了拍清晰而没有这样做。第一节 牙钳拔牙的要点1.当牙齿形态、硬度允许时，优先选择牙钳拔牙。（1）不一定非要用牙挺挺松后才能用牙钳。（2）牙钳拔牙对龈乳头、牙槽嵴的损伤最小，不易退缩，尤其是正畸拔牙、种植拔牙。（3）钳子难以夹持，或者壁弱、容易夹碎、钳子滑脱时，不选择牙钳。（4）稳固的多根牙、根分叉大时，优先分根。（5）牙根近远中弯曲的患牙，更适宜用挺，因为牙钳不容易顺着牙根弯曲方向拔出。2.使用合适大小、喙部的牙钳。一般来说，一个弯的是下颌钳，两个弯的是上颌钳。喙部也要合适。3.牙钳的使用：（1）握持可以正手可以反手。（2）夹住外形高点下。（3）用手摸邻牙是否活动。（4）牙钳与患牙长轴一致。（5）不要直接往外拽，而应将钳子颊舌侧摇晃，慢慢扩大牙槽窝。注意顺着牙根弯曲方向。（6）朝不容易滑脱的方向摇，也即残存牙体少的一侧。（7）单根牙加旋转。（8）脱位钳，可以拔除牙根无近中向弯曲、根阻力不大的萌出智齿。夹在78之间的龈乳头附近，对8产生向远中的楔力。第二节 牙钳拔牙的错误与问题总的来说，需要观察牙的形状、硬度、体积，选择合适喙部形态、大小的钳子，向颊舌侧松解，顺着牙根方向拔除。1.牙齿破碎（1）钳子大小、形态不合适。（2）牙齿有薄壁，或者质软。2.牙根折断（1）用力过猛。（2）没有顺着牙根方向用力。3.钳子滑脱。（1）钳子不合适。（2）往外拽，而没有颊舌侧摇晃松解。4.充填、修复、桩、牙的分离或误吞小心碎片飞溅。第三节 牙钳拔牙实例第六章 牙挺拔牙实际拔牙时应该尽可能用手指扶住患牙，下面的图片为了拍清晰而没有这样做。第一节 牙挺拔牙的要点牙挺拔牙的要点是三种沟的利用：①充分楔入牙周膜间隙。②有时牙挺也需要插入分根形成的沟。③或者插入人为在牙体上磨出的、用于受力的沟。1.适合牙挺拔牙的情况（1）无法用牙钳夹持，比如形态、体积、硬度，萌出状态、位置。（2）牙根近远中向弯曲，牙钳被邻牙挡住时。2.牙挺的分类（1）根据挺刃形态，分为直挺、弯挺。主要根据牙根轴向与挺刃弯曲方向一致来选择，使用弯挺时挺的角度会变大。（2）根据挺刃厚度、宽度分类。薄挺更易进入牙周膜，窄刃更容易丧失支点。应该使挺刃尖端与牙颈部的大小匹配。3.牙挺的作用原理挺子的作用模式有轮轴、楔、杠杆3种，基本的方式是以骨为支点对牙加力。作者认为最好使用轮轴，一边转动使牙根动摇，并一边向根尖楔入，再重复转动+楔入的过程。4.牙挺使用流程（1）握持用掌心包裹握柄，不易滑落，方便用力。（2）另一只手扶持防止挺子滑脱、误伤，感知患牙与邻牙的动度。（3）支点选择一般在近颊、远颊下挺，这里的骨更厚（需要根据牙根弯曲方向选择）。上颌也可以在腭侧（近腭、远腭、腭侧正中）下挺；前牙、前磨牙颊侧正中下挺易引起骨折、支点丧失；下颌不要在舌侧下挺，易伤及口底。（4）进入牙周膜间隙如果骨粘连导致牙周膜间隙消失，需要车针去骨增隙，创造出牙周膜间隙；如果龈方都是软化的牙体，需要去除，使牙挺作用到硬的牙体上。（5）挺刃轴向与牙长轴一致（6）正确的运动方式轮轴+杠杆+楔。作者推荐轮轴+楔，只用杠杆容易使牙槽骨折、丧失支点。第二节 牙挺拔牙的错误与问题1.无法拔出患牙（1）没有进入牙周膜间隙。（2）挺的用力方向与牙长轴不一致。（3）挺刃轴向与牙长轴不一致。（4）没有轮轴+楔。（5）牙根有弯曲、骨融合、肥大等，需要分根。（6）埋伏牙没有消除倒凹、暴露最大周径。2.挺子滑脱没有进入牙周膜间隙，没有用手指扶持，或者施加了过大的力。3.牙根压入使牙根进入上颌窦、下颌神经管、颌面间隙。需要进入牙周膜间隙，而不要将牙根往深处顶。4.断根时使用根尖挺，可以去骨增隙。第七章 残根牙的拔除1.牙龈覆盖根面，视野不佳。建议切龈、暴露视野。2.剩余牙体软。可以去除软质、找到硬质牙体。3.牙周膜狭小、骨粘连。可以去骨增隙。不要强行硬顶，使牙根掉入深处。4.牙根有融合、弯曲等，果断分根。即使单根牙也可以分根；多根牙分割为单根、简化。5.一般的龈缘下残根，切龈 -> 增隙 -> 下挺。6.根尖残片无法取出时，可以考虑根尖手术的方式。仅限于前牙、前磨牙，以及磨牙颊根。7.对于稳固的磨牙，可以先横断牙根，再分根。这样视野更好，笔者有一次就是少了这一步导致伤及邻牙，见 口腔病例-外科 中的 牙槽外科并发症2。第八章 上颌埋伏智齿的拔除第一节 基本原则1.上颌埋伏牙尽量不分牙，即使7远中有倒凹：（1）分牙时术野狭窄，需要盲视操作，用快机很危险。（2）分牙后牙冠变小，牙挺能作用的地方变少。（3）从颊侧脱位，不需要分牙。2.尽量从颊侧脱位，并且要巧妙利用7远中颈部作为支点（患者闭口，与牙列成直角下挺）。作者所有的上颌埋伏牙都是不分牙、从颊侧脱位的。3.去骨最推荐圆形骨凿，将牙根和骨的间隙扩大。4.患牙位置靠后，要让患者张小口而非大张口，牵拉口角。多用口镜。5.注意预防上颌窦穿孔，以及穿孔后封闭。第二节 常规流程1.切开（1）翻瓣的一侧基底要宽。（2）垂直切口做在7的近颊轴角，方便缝合。（3）远中切口从7的远腭轴角开始，向腭侧45°。如果做在7的腭侧正中，可以缝合但难以拆线。2.剥离（1）垂直切口，从颊侧前庭沟底开始翻瓣。（2）其它部分，从7的颊侧向远中、再到腭侧翻瓣。3.去骨、露冠（1）口角用凡士林保护。（2）用直机球钻或圆形骨凿去除颊侧皮质骨。此处难以用慢弯机。（3）暴露埋伏牙的近颊轴角处牙颈部，便于此处下挺。4.用挺（1）用圆形骨凿沿根面轻轻敲打，使牙周膜间隙增宽。上后牙区骨质软、易扩张。（2）患者稍闭口+牵拉嘴角，牙挺从垂直牙列的方向进入。（3）在近颊轴角处下挺，用轮轴力向远中撬动。若7稳定，可以利用7的远中或去骨的断端为支点。（4）8在7远中有倒凹时也不要去骨，而要从颊侧脱位。（5）带点牙槽骨下来也是正常的，但是避免高位骨折（易出血）。第三节 萌出的上颌智齿垂直于牙列下挺，7稳固时可以7远中为支点。对于多根牙等智齿稳固的情况，慢慢扩大牙槽骨。第四节 拔牙全流程第五节 常见问题1.上颌窦穿孔捏住鼻孔鼓气确认有无穿孔。处理方法见后文。2.牙根掉入上颌窦在6、7附近的上颌窦侧壁开窗取出。3.牙根折断非常难拔出，容易掉入上颌窦。建议可以不取。4.上颌结节骨折没有处置必要，充分止血即可。骨折位置靠上时出血更多；术后可能张口困难。第九章 下颌埋伏智齿的拔除第一节 基本原则1.直视下拔除，需要翻瓣。2.分牙去骨，解除阻力。3.不把根尖向神经管方向推，一般是不会神经麻木的。4.用好挺子。在读片时，应该注意：1.埋伏的深度，车针能否够到。2.7远中倒凹的大小。3.牙根状态，数目、长度、弯曲、肥大、分叉等。4.与下颌管的关系，小牙片上如果有牙周膜间隙、束状板、下颌管壁，就说明根尖与下颌管还是有距离。如果离神经管很近，分割、用挺时小心。第二节 拔牙全流程1.麻醉：即使完全埋伏的下颌智齿，浸润+牙周膜就足够，不一定要阻滞。先做冠周麻醉，翻瓣后再打牙周膜。牙周膜麻醉不会导致干槽症。2.切开：（1）远中切口做在7的远舌轴角处，向颊侧45°切开（不要在7远中正中）；垂直切口做在7的近颊轴角处，基底更宽。（2）远中切开时用手绷紧被覆黏膜，可能无法一次切透到骨膜，可以追加切；垂直切口从牙颈部向根方切，也可以反过来，注意绷紧，另外如果可能的话不要超出膜龈联合（减轻肿胀）。3.剥离：（1）垂直切口从最根方开始剥离更容易.（2）翻瓣器的凹面朝骨面。（3）颈部的环状韧带用刀片切开分离（龈沟内切口）。（4）智齿远中牙槽嵴顶的骨膜附着很紧。4.去骨：暴露牙冠，关键要露出颊侧外形高点、牙颈部。为了尽可能保留颊侧骨皮质，应该把车针立起来用，只去除阻生牙表面的骨。5.分牙：（1）稍粗的针效率更高，刃短的不易伤及牙龈，判断深度要结合CT与车针工作刃长度。（2）机头的朝向不用太纠结，产生倒凹也影响不大。（3）车针做钟摆运动，而不要整体做颊舌向移动。（4）注意保护舌神经血管。（5）如果下方离神经管有距离，就应当彻底分割牙冠，没入下方骨面一点也可以。（6）如果紧邻神经管，或者舌侧下方没有分断，可近远中向增大分割间隙、暴露视野。而且7远中有倒凹时也需要近远中扩大间隙。（7）若无法挺出近中牙体，可以颊舌向分割。7.挺出：（1）可以做颊侧沟。车针竖起在颊侧骨与牙体之间，沟的宽度略大于车针，深度在颊侧外形高点的根方一点。挺插入颊侧沟后向外做轮轴。或者在牙体上做沟，方便挺子卡住。（2）对于倒置阻生，可在牙根的背面做沟（牙体的冠方面）。沟的位置要离断面有一定距离，以防被挺断。8.分根：（1）从远中根的背面（冠方）分割，而不从断面中央分。（2）先拔除下方的近中根，再拔除上方的远中根。（3）分根后也可以对牙根做颊侧沟、背面沟。9.缝合：（1）开放创口的肿胀疼痛轻、感染少，但易食物滞留、7远中易退缩吸收；闭合创口相反。（2）在远中切口末端与垂直切口下端可以放引流条。第三节 远中倾斜牙将牙冠远中阻力去除，向远中脱位。第四节 牙胚十字分割，然后先去除远中牙体。第五节 总结第十章 上颌正中埋伏多生牙、前磨牙部分埋伏或舌侧移位等第一节 上颌正中埋伏多生牙看CT判断在唇侧或腭侧，或者触诊，一般在AB1唇侧牙颈部到前鼻棘没有摸到硬膨隆就一般在腭侧，因为AB1唇侧骨很薄。如果AB1切端朝腭侧，则多生牙也常在腭侧，因为AB1牙根受到多生牙推挤。1.切开建议在腭中缝加正中切口，容易翻瓣，而且翻瓣范围小。2.去骨显露如果倒置阻生，去骨会暴露牙根断面。总之确认多生牙后，周围去骨、拔除。3.唇侧入路唇侧阻生的视野比腭侧阻生好。第二节 部分埋伏的前磨牙一些半埋伏的前磨牙无处下挺。这时可以将牙冠磨除，获得下挺空间。第三节 舌侧移位的前磨牙（牙冠缺失）牙冠缺失、舌侧移位的前磨牙有时难以下挺。可以在颊侧翻瓣、去骨开窗，将患牙向舌侧推、从舌侧脱位。第十一章 无法拔出时的应对第一节 应对流程作者接到转诊最常见的问题有：（1）没有翻瓣（视野不佳）。（2）没有做辅助沟（无处下挺）。（3）没有分割（未消除倒凹，有致密性骨炎等）。如果拔不出来，建议按以下步骤：1.冷静，休息让长时间张口的患者休息一下，医生自己也冷静一下。2.重新审视影像观察有无长根、粗大、弯曲、分叉大、骨融合等。术中也可以再拍片确认。3.保证视野切龈或翻瓣去骨，生理盐水冲洗+吸干、纱球蘸干。4.思考原因第二节 常见原因1.倒凹骨、邻牙导致的倒凹，需要去骨、分牙。2.牙根变异肥大、弯曲、分叉大。需要分牙分根。3.骨融合可以分根，增隙，磨除牙根等。4.多根牙抱骨磨除根分叉处的骨，或者分根。5.颊舌向多根、弯曲顺着弯曲方向脱位，分根。6.没有顺着牙根弯曲方向脱位7.上下颌前牙、前磨牙，上颌磨牙颊根，都可以尝试唇颊侧骨开窗的办法拔除。第三节 无法拔除时的辅助手段一种操作尝试2min还没有进展，就要进行下一步操作，这样才能缩短拔牙时间。1.电刀切龈或颊侧翻瓣，暴露牙周膜间隙。2.用车针磨出相当于牙周膜的沟。3.多根牙分根，转化为多个独立牙根。4.单根牙也可以分根。5.去骨。第四节 让残根存留张口小，口裂小，骨融合、弯曲，过深无法直视，车针、挺子无法够到，强行拔除容易使残根掉入上颌窦或下颌管等结构，此时可以和患者说明情况，不取出残根。第十二章 拔牙后处理第一节 拔牙后即刻1.确认牙根完整将分割的牙体拼起来，确认没有牙体残留。2.搔刮肉芽（1）边缘性牙周炎、根尖病灶要搔刮，否则炎性组织易出血。（2）埋伏牙根尖距离解剖结构近时，根尖可以不用太彻底搔刮。（3）埋伏牙冠部，尤其是7远中，过分搔刮易术后牙本质敏感，可以用弯钳夹取。3.确认尖锐骨突手指触诊，确认并去除尖锐骨缘。笔者也听说可以用手指按压骨缘，但如果后期做种植千万勿按压，会降低垂直骨高度。4.清洗拔牙窝（1）如果做了分割，术后一定冲洗，去除碎屑。（2）翻瓣+分割时，骨膜与骨的交界要冲洗净碎屑，避免术后长期疼痛或感染。5.确认拔牙窝确认有无残片，舌侧骨板完整性，下颌管、上颌窦（鼓气实验）。6.确认止血咬纱布15min止血，确认患者是用拔牙窝而非邻牙咬着纱布。7.缝合（1）不翻瓣拔牙，不是必须缝合，但缝合可固定牙龈、血凝块。（2）翻瓣后要缝合。（3）完全埋伏牙或者其它可缝合关闭的情况，还是推荐引流或者楔形切除小块牙龈（引流或开放）。（4）引流条建议在垂直切口最下端或远中后端，软组织厚、拆引流后还是有几率一期愈合。第二节 术后处理1.创口管理第二天回访创口状态，没问题的话1w拆线，看肉芽状态。2.给药（1）抗生素预防感染，如阿奇霉素或广谱的头孢类。健康患者的普通拔牙也可以不给抗生素。（2）止痛药可以给布洛芬钠（吸收后才发挥作用，副作用小），痛的厉害给双氯芬酸钠。（3）含漱液根据需要给。3.术后愈合的观察（1）疼痛拔牙前或后服止痛药，拔牙后追加麻醉。（2）肿胀①拔牙后1-1.5d达到肿胀高峰。②作者认为冷敷限于拔牙当天，没有必要用冰块。笔者建议48h内冰块间断冷敷。③消肿期冷敷会使消肿变慢。笔者建议48h后热敷。④全身和局部制动，不要喝酒、剧烈运动。（3）发热①拔牙后不久的发热，一般是一过性的菌血症（必然菌血症，偶伴发热）、不用特别处理，服抗生素即可。尤其是小儿，更常发热。②心内膜炎风险（心瓣膜手术等）提前抗生素，长期低烧应看心血管。（4）术后出血。参考第十三章。（5）下唇感觉迟钝。参考第十三章。（6）鼻腔漏气。参考第十三章。（7）张口困难、吞咽疼痛多为舌侧肿胀、炎症所致。必要时可转口腔外科。（8）皮下淤血骨膜断裂后，数天内可能皮下出血斑。一般无需特别处理，1w会由青紫变淡绿、再变为黄色，最后消失，可以热敷加速。需与患者提前说明。第三节 患者注意事项1.手术内容进行了翻瓣、去骨、缝合等操作。2.吃饭、喝酒、洗澡（1）局麻消失后先吃软食，只要不痛的话无需限制饮食。（2）翻瓣后禁酒2-3d。（3）长时间泡澡会升高体温，可能术后出血，但无需限制。3.全身、局部制动翻瓣后避免过度运动，勿舔、吸创口，勿过度含漱。4.术后出血（1）术后疼痛也可能导致血压上升、出血。（2）血管收缩剂效果消失后可能出血。（3）让患者带纱球回去，出血的话先咬30min（用创口而非邻牙咬）。5.下唇或舌头麻木若第二天仍麻木则需来院处理。6.刷牙数天内避开创口位置，轻轻刷牙。7.术后注意事项说明书如下。第十三章 并发症的应对第一节 出血口腔门诊几乎不会有出血而死的那种情况（除非血管瘤），所以要先冷静下来。止血基本都可以压迫止血。一、止血的方法与材料1.压迫止血（简单有效）（1）纱布填入拔牙窝压迫。（2）牙周、外科塞治剂填入拔牙窝或压迫牙龈，或放在止血护板内压迫。（3）压迫止血护板压膜，或者树脂堆止血护板，但需要提前取模。2.局部止血剂血管收缩剂、促凝剂、提高血黏度材料等。作者列举了5种。3.电刀烧灼4.结扎缝合二、术中出血1.术中出血原因（1）全身状态①全身疾病，如血液、肝脏疾病，糖尿病，血管病变等。②血压上升，高血液，或疼痛引起血压上升。③抗凝治疗中。（2）局部状态①肉芽、炎症残留。②牙周炎、根尖病灶残留。③周围组织损伤（黏膜骨膜、骨、血管等）。2.术中出血的预防（1）掌握血管走行，骨的形态厚度。（2）轻柔操作。（3）直视下操作。3.止血的临床实践（1）判断出血原因全身疾病时术前预防，术中紧急压迫并转至专科医生。（2）确认出血部位盐水洗净+吸引，确认出血点。将出血点抬高于心脏也利于止血。（3）牙龈瓣等软组织出血纱布压迫，电刀，止血材料等。（4）拔牙窝内出血①搔刮不良肉芽，其血管丰富。②纱布填塞压迫20min，中途不要拿出来看是否止血。可以缝合固定纱布，注意缝线不穿过纱布、而是从上方压迫。（5）正确咬纱球用拔牙创咬，而不要用邻牙咬。并且要有足够厚度的纱球，使前牙开合。4.明胶海绵的使用（1）手指将明胶海绵压实。（2）填入拔牙窝。（3）用纱布压迫创口，避免明胶海绵从边缘跑出。5.骨挤压法骨内出血时，在出血点上用骨凿捶打，挤压骨头、压迫血管止血。但是注意神经损伤。三、术后出血1.术后出血原因（1）血管收缩剂效果消失。（2）疼痛引起的血压升高。（3）不良肉芽残留。（4）尖锐骨缘刺激。（5）错误的压迫止血，比如咬纱球错误。（6）拔牙窝内异物。（7）缝合不良，龈瓣活动出血。（8）过度含漱、运动等。2.术后出血预防（1）术后追加浸润麻醉。（2）术前或术后服止痛药。3.术后止血操作与术中止血差不多，关键的是以下两点。（1）注射局麻药（2）去除凝血块确认出血点，而且这种凝血块无止血作用。（3）严密缝合特别是龈乳头、垂直切口。4.止血导板塞治剂或止血导板。5.缝合纱布第二节 神经损伤一、神经损伤原因除了直接损伤，肿胀压迫也可导致神经损伤。1.局麻注射针直接损伤神经。2.切开剥离（1）剥离前磨牙颊侧时损伤颏神经。（2）下颌埋伏智齿远中切开伤及舌神经。注意切口要偏颊。3.拔牙（1）牙根推挤多为挺子推挤牙根、压迫神经管而造成，注意不对根尖用力。（2）车针损伤舌神经二、神经损伤的诊断1.简便诊断棉花检测。患者闭眼，用棉花触须轻触：（1）下唇，对应颏神经下唇支。（2）口角，对应颏神经口角支。（3）颏部，颏神经颏支。有反应的话举手。一般棉花检测有反应时，麻木都可以完全恢复。2.精密检查（1）探针检查（2）两点辨别实验，能分辨出两个点的最小距离。（3）SW检测（专业）。3.下牙槽神经的构造与损伤三、神经损伤的治疗1.预防为重2.给药（1）甲钴胺（VB12）6T（1.5mg/d）（2）ADETPHOS肠溶片（ATP制剂）6T（120mg/d）（3）类固醇，由专科医生决定用量。（4）抗抑郁药，避免麻木导致患者抑郁、更强的麻木。3.星状神经节阻滞交给麻醉科、疼痛门诊等。（1）麻醉6-7颈椎横突前的交感神经节，使副交感神经节抑制解除、头面部血管扩张，促进愈合。（2）每周2次，直到效果显现。4.物理疗法，如软激光、针灸等。四、神经损伤的恢复1.一般对棉花测验有反应，都可完全恢复。2.麻木改善时会有蚁行感、疼痛感。3.重度损伤会永久带有疼痛或感觉异常。第三节 干槽症1.症状（1）拔牙窝内无血块，露出骨面。（2）拔牙窝的浅表性骨炎。（3）拔牙后数日持续疼痛，或者当时不痛、数日后开始痛。（4）疼痛可放射到下颌角、TMJ、耳屏后、咽喉。（5）鉴别牙本质敏感。2.口内检查（1）无血块、肉芽的空虚拔牙窝，可触及表面骨。（2）牙槽骨露出。（3）无肿胀、发红、排脓。（4）发生概率0.5-5%，下颌智齿在1-38%。3.原因（1）患者年龄，炎症，致密性骨炎，吸烟，过度含漱、吐口水，血供不足，拔牙窝刺激，纤维溶解亢进等。（2）术者创伤大（去骨多，出血多，时间长）。牙周膜注射是否与干槽症有关，这一点尚有争议。4.治疗方法（1）保持清洁冲洗去除拔牙窝内的食物，并预防食物滞留。（2）处理①填入曲安奈德软膏（消炎。也有人认为不能用）+利多卡因凝胶（止痛），上面用塞治剂或导板保护。②填入明胶海绵浸入氧化锌丁香油，同样保护。③填入氧化锌丁香油水门汀，但可能后期难以去除。（3）止痛药干槽症不是感染，不一定要给抗生素。（4）患者自行冲洗给患者冲洗针，用自来水等冲洗。（5）切忌再次搔刮干槽症是浅表性骨炎，即使骨面用血块覆盖也止不住痛，反而激化疼痛。5.预防轻柔操作，减少创伤，术后冲洗净碎屑，确认形成血凝块，禁止过度含漱，放入胶原块等。6.与患者说明（1）无法完全预防。（2）很多原因导致。（3）不是感染，而是浅表性骨炎。（4）服止痛药，拔牙窝内处理，一段时间后就可以痊愈。第四节 上颌窦穿孔1.原因略。2.容易穿孔的位置依次是6的腭根、7的腭根、5。3.穿孔处理（1）确认穿孔目测，鼓气实验。（2）处理①直径较小时单根直径5mm左右，没有上颌窦炎，2-3w会自然闭合。可以填入胶原塞，勿过度含漱或用力擤鼻涕，可以用保护导板。②直径较大时做修补手术。如牙冠大小时。③没有自然闭合时观察数周也不愈合，可能是穿孔过大，或者有上颌窦炎。前者做修补；后者给抗生素+消炎药，向穿孔内用盐水冲洗窦腔。若鼻腔流出冲洗液，说明上颌窦开口通常，可以再观察3m等待自然闭合。上颌窦炎无改善，可以转到耳鼻喉。④上颌窦瘘孔闭锁术一般用颊侧瓣修补。要点有：a.瓣基底部减张。b.可降低颊侧骨板高度。c.垂直褥式缝合。第五节 牙根进入上颌窦1.原因视野不好，挺子没有进入牙周膜间隙、而是顶在牙根上。2.预防视野清楚。比如翻瓣，去骨增隙。3.处理（1）如能看到牙根，可尝试从拔牙窝取出。（2）从上颌窦侧壁开窗的视野更好、取出更快，尤其是牙根因体位而发生移动时。第六节 牙根进入舌侧软组织间隙1.原因（1）舌侧骨板薄。（2）挺子顶在牙根上。2.预防确认挺入牙周膜间隙。3.确认掉入位置全景、CT。4.取出方法（1）关键在于不要向更深处推挤。注意触诊时从下往上。（2）止血，保证视野。比如带血管收缩的麻药注射，轻柔操作。（3）掉入骨与骨膜之间时：①从拔牙窝将舌侧穿孔部分周围的骨去除。嵴顶妨碍视野时，可以从嵴顶去除舌侧牙槽骨。②剥离舌侧骨膜后取出。可以将舌侧切口延伸到前磨牙。（4）掉入舌侧软组织内时：切开口底黏膜并钝性分离，取出。注意舌侧神经血管。第七节 皮下气肿1.原因实际上小切口比大切口更易发生，因为后者空气反而能排溢。暴力剥离也会增加气肿概率。（1）快机。（2）空气注射器。（3）冲洗，尤其双氧水。（4）激光照射（一些带冷却空气气流的激光）。2.症状、体征（1）拔牙中急剧肿胀、疼痛。（2）按压有捻发音。（3）扩散到纵隔时出现呼吸困难、胸痛。3.应对（1）一般1w左右空气可吸收、消肿。（2）给抗生素预防感染。（3）胸部压迫感、胸痛、呼吸困难时，转至专科医生。（4）不要尝试挤压出空气，因为反而导致空气向四周扩散。4.预防（1）彻底、大翻瓣。（2）不要在小切口中勉强使用快机。（3）不要让骨膜断裂（可能指轻柔翻瓣）。（4）尝试改用无空气的高速弯机。（5）不用空气注射器。附录-拔牙工具推荐总结好书，听说还有一本进阶版。
第一章 橡皮障概论 第二章 橡皮障产品选择 第三章 橡皮障操作流程 第四章 常见问题与细节本文写于2025年，由笔者从网络资料及书上总结。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3832/，转载请注明出处。最近来了一批实习生（口腔、口技），需要进行讲课。本文为系列课程的第二课，内容主要来自 这位up 空间内的陈希系列视频，以及参考其它网络资料。对于实习生来说内容有点多，但是以后也能时时复习。第一章 橡皮障概论一、橡皮障历史在1864年，Sanford Christie Barnum医生就已经发明了橡皮障，1873年，Royce发明/改良了橡皮障夹钳。1875年，Delos Palmer做出了障夹套装。1879年，Ainsworth发明了打孔器。1890年，Iow大学已将橡皮障列为牙医必修课。1901年，Young发明/改良了面弓。也就是说1901年以后橡皮障系统已经基本定型了。下为1930年的德国牙周套装，1930年的牙周也在用障。二、应用橡皮障的理由橡皮障的2大核心作用即封闭，隔离。1.隔离体液。2.避免棉卷、冷却水等造成恶心。3.防止误吞误吸、误伤。笔者有两回次氯冲洗针没上紧、爆开了，一次没上障另一次上了障，好在两次都没有什么严重后果。陈希则是2007年11岁女孩误吞K锉，好在也没有出事。4.减少感染（根管感染、医源性感染等）。5.减少患者频繁漱口或者交谈。6.遮盖非术区，避免口镜雾化模糊。7.基本所有病例投稿都要求上障，想做出有竞争力的病例，基本要求就是上障。第二章 橡皮障产品选择一、套装买第一套产品，认准日本ksk套装，它的夹钳很好（以前是不单卖的）。一套￥2800左右。ksk的夹钳用料扎实，能撑开绝大多数夹子。但是在一些龈下或者高陡的前牙时可能会挡住。康特，笔者用后感觉夹钳太软了、最多只能用于上前磨牙（打不开磨牙夹子）。另外塑料面弓用一段时间就会尖端变钝、挂不住障布，还是金属面弓耐用。康特及类似的夹钳太软了，笔者用于放非磨牙。乳牙套装，比如国产汉瑞祥Henry Schein等的。乳牙的磨牙夹子一般是8个，牙位都是一一对应的。二、打孔器打孔器不要高温消毒，容易变钝。打孔器的不同大小，一般对应关系：1.最小孔对应下前牙。有时下尖牙也可用第二孔。2.第二小的孔对应上前牙，或者部分下尖牙。3.第三孔用于前磨牙，以及乳磨牙。4.第四孔用于磨牙。5.第五孔用于巨大的磨牙。如果还有多出来的孔，一般用于劈障技术。如果对去掉全冠的基牙上障，可以比正常小一个孔位。三、面弓ksk面弓，上面容易破，中间难以翻过来挂障布，整体尺寸偏小。金属面弓推荐把面弓放在外面。康特金属面弓，相对更推荐。康特塑料面弓，塑料的刺容易挂不住障布。塑料面弓推荐把面弓放在障布下面。3D面弓，厂家说更贴合口腔形态，但陈希认为只在上颌前牙相对有用，而且普通的平板面弓也能规避这个问题，不太需要。四、障布障布的大小分为6x6（英寸）即15.2x15.2cm，以及5x5即12.7x12.7cm。障布过期后变脆、相对容易撕裂，建议26℃以下低温或者冷藏保存。障布常见的参数如下：障布的厚度包括：1.薄型，0.12-0.17mm。2.中型，0.17-0.22mm。3.厚型，0.22-0.27mm。4.超厚，0.27-0.33mm。5.特厚，0.33-0.38mm。障布越薄、越容易通过邻间隙，但也越容易破。一般前牙可以选择更厚的障布。障布的韧性要好，但弹力要差（免得把夹子弹飞）。颜色建议天蓝色、淡蓝色，最能缓解眼睛疲劳；厚度通常买0.2mm以上的中厚型；不要有薄荷、柠檬等乱七八糟的气味；材质最好是非乳胶，避免乳胶过敏；最好也不要有粉。ksk的障布品控一般，可能时厚时薄。建议用康特的非乳胶紫色布（30张￥280），但是碰到除丁克会溶解。Kerr障布，一张￥14，自带3D形态。除此之外还有Sanctuary、汉瑞祥等品牌，总之推荐多用非乳胶布。五、打孔模板笔者是感觉模板不太符合口内情况，经常堵住鼻子，但初学者还是可以用一下。如果堵住鼻子，笔者一般是用剪刀剪出通气。六、夹子ksk：康特，都是哑光夹：Kerr塑料夹，用着不错，但是一两年会断：塑料夹相对不阻射，而且可以磨改。夹子可以根据需要选用。夹可以分为弓、翼、喙、孔，弓一般放在远中。下图分别为有翼、无翼夹，有翼夹在近中的两个小翼称为延伸翼。4孔夹多出来的孔方便弓法翻障布，也可以栓牙线。前牙蝴蝶夹，基本只能用布优先法。蝴蝶夹区分颊舌侧，一般坡度大的放在舌侧、方便暴露舌头。选夹另外考虑的就是不要挡住器械，可以放在远中邻牙上，或者用弓离喙更远的夹子。也有弓放在近中的夹子，但是很贵（一只￥800）、用的也少。ksk扩展套装，一共80多种夹子：夹子的选择：七、其它辅助材料包括楔线（推荐康特中号黄色。另外，推荐用大拇指与中指去捏楔线并下放、同时用食指压楔线，而非大拇指与食指捏）、分牙器/木楔/楔刀、生料、牙线、咬合垫、屏障树脂等。咬合垫能上尽量上，记得用牙线栓一下。橡皮障面巾纸，避免弄花妆容，或者口水跑到脸颊与障布之间。第三章 橡皮障操作流程一、操作前检查1.评估牙体边缘是否会到龈下。不好评估的可以先去腐，如果到龈下，先切除部分牙龈（冠延长）再上障。2.去除锋利的飞边、粗糙边缘等可能划破障布的因素。连冠，或者邻接补到一起，需要拆冠、去掉邻接或者用劈障法。如果有菲薄的釉质等，先磨掉再上障，避免夹裂后裂到龈下等，对于这些风险要提前说明。3.用牙线检查能否通过邻面：（1）若双线通过则上障相对简单，一般障布自己就能进入邻面。（2）只能单线的话稍难，需要牙线辅助。（3）牙线无法通过则应用分牙器、木楔。4.试夹，能否达到4点接触。如果试夹时患者疼痛则及时打龈乳头浸润。5.打孔。初学者可以根据模板打孔，但是稍微调整：（1）上前牙，在模板基础上往上移2cm，避免挡住病人鼻孔。（2）下前牙，不用调整。（3）右上后牙往右上偏一点，左下后牙往左下偏一点。因为模板是平面性的，但口内在矢状向还有纵深。如果老手，或者一些牙列不整齐的特殊情况，则按需调整。一般前牙孔之间的距离更短，磨牙孔间距更长。可以把障布放到口内比一下，同时用笔标记打孔位置。另外，如果后牙区缺失牙，比如A6缺失、要对A457上障，建议57间隔2个孔位，而不要只空一颗6的孔位，否则5远中或者7近中容易露龈。然后标记布的正反面。6.单颗牙隔离VS多颗牙隔离如果单颗牙隔离，（1）障布对夹弓向近中的弹力大。（2）减少合间距，有时患者张口度正常、上障后操作空间反而不足。（3）无法参考邻牙长轴。有条件尽量多颗牙隔离，陈希建议远中1颗牙上夹子，近中2颗牙上楔线，也就是近2+患牙+远1，一共隔离4颗牙。大多数情况下448即可，也就是RCT、单颗修复隔离4颗牙，美学修复隔离8颗牙（4到4）。如果新手也可以先RCT只隔离1颗。二、橡皮障应用方法一共4种，即翼法、弓法、夹优先法、布优先法。（一）翼法1.将孔撑开套在夹的两翼上。用手撑开布，先放入一侧翼、再套入另外一侧翼；不要让助手把布绷开，容易撕裂。笔者则一般是从弓上套过去。2.撑开夹子，连同布一起夹到牙上，不要放错牙位。如果出现下图的状态，让助手把孔往近中扯一下。3.用钝头器械（如充填器等）或者用手将障布翻到夹翼的下面。笔者可能省事就用探针。4孔夹，下面狭长孔方便翻障布。4.上面弓、牙线邻面通过，步骤可以调换，但是先上面弓后病人呼吸更通畅。需要确认障布在邻面已经覆盖龈乳头。面弓在下面可以反折一下，形成水兜，液体不容易滴到病人喉结。对于夹子远中，比如4-7隔离时的78之间牙线通过，有夹弓阻挡要稍微难一些。5.放障，用手指按住夹，松开-再夹紧，让障布弹起来一点。最后夹子夹在障布上，封闭性最好。为了避免夹子松开时布弹起，建议用左手把障布稍微压住。如果多颗牙隔离，还需要对没有夹的牙进行障布反折，在后文会提到。6.检查封闭性，必要时用封闭剂。如果用楔线，一般是最近中上楔线、再后续套其它牙、牙线通过、放障等操作，可以先用牙线固定障布、再上楔线。这时放牙线建议先压一根，再压第二根，这样等下抽出时不容易带跑楔线。最好用大拇指和中指捏楔线。视频（双人操作）：视频（单人操作）：对于邻面龋坏、牙龈覆盖的，可以先把洞形一圈去腐净，再决定是电刀切龈还是直接上障。（二）弓法和翼法很相似，区别在于把孔套在弓上而非夹上。相对翼法，视野更好一点。陈希建议初学者用弓法上多颗牙。上面弓，然后让助手帮忙撑开布。下图演示错了，最好用大拇指和中指捏楔线，同时用食指压楔线。像下图D67之间，直接用牙线通过一定会破，要把D6远中的障布往D67之间赶、再用牙线。同样进行放障，即把夹子松开、让布跑到喙和牙体之间，大大减少夹与牙体间的渗漏。如果是单颗牙，放障后就完成了；但多颗牙上障，还需要对没有上夹的牙进行障布反折。用钝性器械（充填器，排龈器等），或者用探针弯曲处（而非尖端），进行反折。最好能使障布孔末端进入龈沟。（三）障优先法适用于前牙、前磨牙，或者空间足够的磨牙。熟练以后最节约时间。把孔撑开，夹子夹住牙即可。（四）夹优先法先放夹再在口内套障布。适用于一些残根残冠等，使用翼法看不准喙的位置时。为了避免撕裂或者夹弹飞，建议：1.用韧性好、不易撕裂的布，一般是非乳胶布。2.可以提前打大一号的孔位。3.尝试用无翼夹。4.口内套布时先翻一侧再翻另一侧。使用夹优先法进行IDS：第四章 常见问题与细节1.前牙多颗牙上障经常弹出比较常见的原因是口轮匝肌推障布，建议用棉卷垫在前庭沟底，或者用口周一圈的那种张口器。2.去障布时，先把其它小东西（屏障树脂、牙线等）去掉，再去楔线，最后剪邻接的障布，下夹子、下面弓，然后看一下障布、看一下口内有无遗漏。下图最好是取了楔线再剪。先取夹子，再剪掉最后一个邻接的障布。口外看一下障布是否完整，口内有无遗漏。3.患者不适，常见的可能有：（1）面弓扎到病人，或者障布挡呼吸。（2）喙夹在牙龈上了。（3）咬肌阻挡（脸颊内侧），可以换无翼夹。4.如果做单颗牙隔离，常常会感觉障布在对颌阻挡，可以用机头推开。5.屏障树脂只打单颗时容易弹飞，尤其是前牙。可以尝试打多颗牙。6.障布大范围缺损，可以直接再叠一张布（先抽掉楔线），相当于夹优先法。7.单颗前牙根管也建议多上几颗，比如A1根管上到A4-B2，甚至A4-B4。上的太少则障布太平、无法储水，液体到处乱流。8.应用橡皮障的最大障碍在于自己，有条件、符合适应证的都要上障。