第一章 LOL 第二章 valorant本文的目的是记录一些游戏精彩操作，资料来源于笔者的对局。本文首发于个人博客https://lisper517.top/archives/4140/，转载请注明出处。第一章 LOL1.船长火刀12.船长火刀2第二章 valorant1.队友最后0.2s拿下2.鸟狙灭队3.无情空摘
第一章 绘画简史 第二章 艺术价值与意义 第三章 绘画思维与技法 总结本文总结自大概2020年左右，卢毅老师的素描线上课，请支持正版课程。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4102/，转载请注明出处。第一章 绘画简史将艺术史分为了史前艺术、希腊罗马、中世纪、古典主义、印象主义、现代主义，共六节。技法方面在古典主义时期已经成熟，后来基本是材料的改进。由于照相机的出现，现代艺术更侧重情感的表达。第二章 艺术价值与意义略。第三章 绘画思维与技法总结
第零章 素描器具购买 第一章 基本原理 第二章 透视 总结本文总结自2011年，安德鲁·路米斯[美]的书籍-《素描的原点》，请支持正版书籍。这本书有一半都在讲透视。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4097/，转载请注明出处。第零章 素描器具购买参考 b站视频 。（1）用纸，国产老人头（lotory）原色8开（380mm*260mm），160g，20张；加上康颂1557，4开，180g。这两种纸用于画一些正式作品。练习用速写本、素描本，4开大本、6开小本都可以，重量要在160g以上。（重量指每平米纸的重量）（2）铅笔，硬的铅笔上色浅，一般用于画亮部；软铅画暗部。亮部用6H、2H，浅灰2B，深灰4B，暗部6B、14B。品牌用国产马利、老人头、马可，进口辉柏嘉、三菱、施德楼等，搭配转笔刀。画细小处也可以用自动铅笔。（3）橡皮，想擦干净用不伤纸的软橡皮；另外还需要可塑橡皮或美妆蛋、卫生纸、手指等，把画深的地方擦浅或者揉擦；电动橡皮、笔形橡皮或者提高光的硬橡皮，电动推荐天文。（4）画板、画架，画板分空心、实心，也可以建材市场捡木头边角料；画架，金属画架易携带、用于写生，买带画板托的。木画架根据纸大小、钱多少选择。（5）炭笔，好看、不反光，但不推荐新手使用，因为擦不干净，建议有基础再用，或者先铅笔起形、再炭笔描一遍。推荐尼奥尼。另外还有柳木炭条（随性作品，但容易掉铅）、索斯（炭粉笔）、炭粉。（6）定画液，雄狮。第一章 基本原理素描是表达自己的艺术，要融入情感。学习作画的关键是不停地画。作画有5个要素，即比例proportion、布局placement、透视/视角perspective、面planes、样式pattern。（1）比例，物体长宽高。（2）布局，如何将物体放入画布，使局部与整体和谐。（3）透视，素描最重要的部分。（4）面，物体包含亮面、灰面、暗面。（5）样式，即色域的分布，取决于作者的创造性。在正式作画前，可以画几张速写。进一步来说，将画家与相机区别开的有5个要素：观念conception、建构construction、轮廓contour、特性character、一致性consistency。在写生作画时，可以寻找构图中的比例关系，比如长或宽的1/2、1/4、1/8处，并举起手臂、用铅笔目测。作者只喜欢软性铅笔，而不用不同硬度的铅笔；用笔尖画线，用侧锋处理阴影或灰面；素描纸为coquille board，一种颗粒素描纸。第二章 透视本书有一半都在讲透视。第一节 基本几何体在绘画一开始，使用直尺来确保线是直的。1.正方形和立方体上图为了演示、消失点较近，画出来的立方体会有些变形。实际上的消失点应该相距很远，并且在同一条视平线上。2.圆形和圆柱体3.圆形和圆锥体4.圆形和球体5.体积块内的圆形总结
第一章 麻醉与橡皮障 第二章 儿牙充填 第三章 活髓治疗与RCT 第四章 预成冠 第五章 早矫 第六章 答疑 总结本文总结自2021年，洪胜老师的课程-儿牙全科培养计划（见 b站视频 ），请支持正版课程。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4093/，转载请注明出处。第一章 麻醉与橡皮障第一节 儿童麻醉1.麻药的选择目前常用的主要是必兰与斯康杜尼、利多卡因3种麻药。没有讲剂量。（1）必兰，或者含肾的斯康，都只能用于4岁以上儿童。笔者建议儿童每14kg体重限一支（成人每7kg一支）。（2）无肾的斯康，可用于3岁以上儿童。笔者建议儿童限1支（成人限3支）。（3）利多卡因，可用于3岁以下儿童。一瓶5mL装，怎么都够打了（成人限4瓶）。洪胜称，必兰禁用于4y以下并非是不良反应，而是因为伦理问题不能做实验。必须用时，签署超说明书使用的知情书。2.针头的选择STA配套的麻醉针是针头、针管一体的，洪胜推荐针管与针头分开，这样针头钝了就方便更换。儿牙一般只用细小针头。金属注射器相比STA，前者也可以达到无痛效果，但需要掌握更多技巧。3.注射选择（1）前牙STA，打牙周膜，2位点（近唇、远唇），每处0.2-0.3mL，即可做牙髓治疗或者拔除。如果怕不够，可以在唇侧正中加，或者再进一步、于舌侧正中加。这样的好处是避免咬唇风险。洪胜认为不涉及黏膜（骨膜上）的话可以不用表麻。（2）后牙STA，牙周膜。充填打近颊、远颊；牙髓治疗加颊正中；拔牙再加舌正中。同样不用表麻。（3）前牙金属注射器，打骨膜上。拔除滞留或者牙髓治疗只打唇侧即可（笔者建议0.5左右）；拔除的牙根很长时加舌侧；（4）后牙金属注射器，骨膜上。牙髓治疗只打唇侧；IV、V同时RCT可以加龈乳头浸润，先打颊侧龈乳头，再穿刺到舌侧、打舌侧龈乳头；拔牙时唇侧+龈乳头即可。4.细节（1）入针时看一下针尖斜面，尽量让针尖斜面对着骨面、根面，而非对着黏膜。（2）不涉及骨膜上注射的STA，可以不用表麻。传统骨膜上浸润，建议用表麻。洪胜用复方甘菊利多卡因凝胶，或者冰冻（但是冰冻他只用于极度松动的滞留牙）。表麻膏至少涂擦60s，或者要涂到黏膜起皱（笔者也看到有说法建议黏膜干燥后再涂表麻）。（3）用金属注射器，洪胜一般先打黏膜下浸润、起小丘，让患儿漱口、等几十秒，然后再打骨膜上浸润。5.避免恐惧（1）STA的看起来不像传统针管，而且可以把STA针管从中间折断、藏在手心。（2）演示。金属注射器在不取下外层套筒时给患儿看，或者取下套筒、但滴在手上。（3）避免看到。在患儿胸前或头顶后方交接。第二节 儿牙橡皮障也可以参考 玩转橡皮障-陈希 。（1）乳牙夹虽然每颗都是专牙专用的，但也是镜像对称的。比如AIV可用于DIV。（2）对于后牙，建议用第二大的孔，连打3孔。（3）后牙翼法上障。但是乳牙最缩点一般在龈下，拿开夹钳后还要手动按压夹子到位。上好夹后暴露近中的两颗牙；如果打4孔，可以暴露I-V。（4）后牙上面弓，把障布下缘绕到顶部的钩上，上缘、中缘绕到底部钩（注意另一只手捏紧）。最后把上面的反折处挂到顶部钩。（5）前牙劈障法，打3孔（也是第二大的孔）、暴露上前牙AII-BII；下前牙几年也遇不到一次根管。也可以小孔+单颗牙（最小孔，两边IV上夹）。第二章 儿牙充填洪胜建议充填常规麻醉，因为：（1）乳牙的釉质、本质厚度大约只有恒牙的1/2，而髓角又高大，CT判断不准。（2）行为管理方面，如果操作过程中要补麻药，小朋友很难配合；如果打麻药时就发现小朋友不配合，比做了一半才不配合，更好。IV、V相连的II类洞从麻醉上障到修形抛光完毕，一般20分钟左右。第一节 工具选择（1）用银汞成形片。乳牙的合外展隙不明显，多为面接触。（2）用金属口镜，方便给银汞成形片预弯。另外一边也一样。（3）高速手机+慢速手机去腐，慢机要喷水。车针选择快机球钻、慢机球钻去腐；红标纺锤修形、调合，黄标长针抛光尖锐处，红标火焰形成外展隙。（4）楔子，登士柏的楔子（Palodent），“^”形，下面不会压迫龈乳头，可以多个叠加使用。（5）粘接剂，用的3M ESPE Adper™ Easy One。洪胜说是六代，但笔者看到是七代。或者3M Single Bond 2，五代全酸蚀。（6）树脂，松风F00流体与3MZ350XT膏体。膏体建议用最白的，比如Body-A1或者B1，因为永远没有家长会因为补的牙齿太白而找你。（7）充填器，最普通的，一端桨状、另一端压实。第二节 去腐与窝洞预备（1）表面用快机球钻去，深部用慢机球钻（开水）。深部不要加压（以防穿髓），用慢机球钻轻轻扫过即可。（2）后牙邻合洞建议做鸠尾。（3）一些革样牙本质，可能用挖勺一下全部挖掉，但洪胜的意见是不一定要去。第三节 树脂与玻璃离子充填1.树脂充填（1）先涂粘接剂、固化后再上成形片；或者先涂粘接剂 -> 上成形片 -> 固化；或者上成形片 -> 涂粘接剂 -> 固化，都可以。粘接剂挡住、成形片放不下去时，先用牙线打开邻接。（2）两颗牙相邻的邻面，先上更靠后的牙的成形片，再上靠前的成形片。两颗牙同时上成形片，一起充填。这样不会和障夹干扰；豆瓣可能干扰、需要修剪。（3）邻合洞用F00+探针塑形，变为I类洞后膏体充填。洪胜喜欢把膏体捏成小球（在手上捏一下。如果手套不干净，用酒精擦或者换手套），“激化”一下。膏体修形也不用太精细。（4）如果同时做窝沟封闭，在调合抛光后。（不酸蚀）涂粘接剂 -> 轻吹 -> 窝沟封闭剂（也打到牙体与树脂边缘） -> 固化。2.玻璃离子充填（1）调拌，不要太稀，放在手上揉时不粘手套（面团期）。（2）指压法，把玻璃离子小球放在手套上、直接按压入I类洞，然后手套抹点凡士林之类的、对充填处按摩。（3）玻璃离子也可以作为永久性的窝沟封闭，同样的指压法。（4）建议玻璃离子用于：①非常低龄儿童的过渡充填。②I类洞，而不建议用于II类洞。③窝沟封闭。玻璃离子释氟，而且可以吸收口腔环境中的氟并缓释（氟库）。第三章 活髓治疗与RCT用到的工具包括机扩用的常州益锐M3，iRoot SP、iRoot BP plus，Vitapex，Ceivitron暂封。乳牙想要底穿是非常困难的，从合面到根分叉一般1cm左右。第一节 活髓切断一般活髓切断后的乳牙根吸收速度接近天然牙，而牙髓摘除后吸收速度经常更快。活髓切断的适应证：无自发痛，检查也无冷热敏感。操作要点：（1）先去净腐。准备开髓时应先对术区进行碘伏消毒，并更换干净的车针、手套、探针等。（2）揭全髓顶。（3）去除冠髓，洪胜用慢机球钻（开水）。也有人用LM的红色挖匙等。（4）根管口出血，使用盐水棉球（也可以3%次氯，或者硫酸亚铁）轻轻覆盖（勿加压）、等待1-3min。如果还是涌出血液，可以再次挖断少量根管口牙髓+盐水覆盖。盐水覆盖一共重复2次，还是出血就要牙髓摘除。（5）只是少量渗血，可以继续活髓切断。用BP Plus覆盖整个髓室底，至少2mm厚。然后覆盖湿润棉球3-5min，等待BP固化。（6）如果谨慎一点，可以上玻璃或者暂封观察1w，再行预成冠；或者本次可以直接充填（先在BP表面盖一层树脂，然后用玻璃离子补）+预成冠。第二节 乳牙根管治疗（牙髓摘除术）（1）洪胜测长使用手感法，回退1mm作为WL，一般在14左右。笔者一般是CT测量-1mm。（2）用K锉从#15疏通到#20。（3）洪胜用04机扩，从#20扩到30（Protaper的SX也可）。笔者一般不用K锉，只用单支2506机扩。（4）1%次氯冲洗，每根管至少5mL。笔者一般不上障，只用盐水或蒸馏水+超声荡洗。（5）纸尖干燥，一般尖端微红、其余干燥即可。（6）打Vitapex，卡紧后要回退一点点再注射，感觉像热牙胶一样有往外的推力（但是很弱），边退边打。最后用小棉球擦掉多余的，不用机扩逆时针或者螺旋输送器。在乳牙根管中宁欠勿超，欠一点的影响不大。（7）盖一层氧化锌暂封（最经典的乳牙根充就是氧化锌），然后补玻璃离子。笔者一般是盖Dentto Dam等屏障树脂，然后酸蚀粘接。其它：（1）如果根管不停出血，有两种可能性：超扩或者炎症较重。可以尝试3%次氯止血，不行就封药1w（Vitapex封在根管口，用氢氧化钙可以充满整个根管）、下次根充。（2）如果牙根吸收超过1/3，洪胜建议拔除，或者无自发症状的尝试活髓切断。如果拍小牙片只能看到长度吸收，可能看不到侧方吸收。（3）乳牙器械分离无法取出的，建议即刻拔除。拖久了可能包裹肉芽，很难取出。（4）不推荐乳牙常规封失活剂（即使是无砷的多聚甲醛），建议麻醉下直接做。如果封了失活，下次就诊还是建议麻醉。（5）乳牙根充材料CT看有吸收，但是患儿无症状，不需要处理。可能是牙根吸收，也可能是碘仿显影剂吸收（氢氧化钙还在）。（6）实在不配合的，可以尝试干髓。封失活后直接封氧化锌暂封，充填。第三节 根尖诱导术（1）常规根管预备，3%-5.25%次氯冲洗。（2）吸干，Vitapex或者纯氢氧化钙根充，边退边打。（3）封棉球（应该是干的）+暂封+玻璃离子。第四节 牙髓再生稍微提一嘴，相对于根尖诱导，牙髓再生有以下要点：（1）不做根管机械预备，仅拔髓+冲洗；或者也可以机械预备，但要轻柔。减少对根管壁的刺激有助于提高成功率。（2）封三联糊剂消毒。（3）刺激根尖出血。第四章 预成冠邻面龋坏到龈下、无法充填时，也是预成冠的适应证。实在太深了也可能拔除。第一节 前牙透明冠这里使用3M透明冠演示，拿出来时小心不要撒到地上。操作步骤为：1.比对切端在备牙之前比对。2.基牙预备唇面1mm，舌侧0.5，邻面0.5-1，切端1-1.5，无肩台（羽状/刃状）、龈下约0.5mm。车针使用普通裂钻粗备+稍微精修即可，和恒牙差不多。3.试戴前在试戴前要：（1）戳排溢孔，用探针，在近远中切角各戳一个小洞。（2）然后修剪（一定用弯的剪刀而不要用平的），将把手剪掉，边缘修剪合适。边缘要和天然牙一致，比如龈乳头处要多剪一点、向切方凸起。4.试戴边缘要进入龈下0.5mm左右。5.树脂粘接处理基牙，然后将树脂填入冠内面。演示使用的3MZ350XT膏体，建议用乳牙的、偏白一点的颜色（A1或B1），不建议用流体（操作性差，易气泡）。取出小块膏体树脂，用手指稍微揉搓成圆形，然后用普通充填器压入冠内面，填到2/3即可，中间是浅凹形，并且边缘处的树脂距离边缘留下一点空白处、不要填满（目测0.5mm），确保没有气泡。6.固化在固化前去除多余树脂（探针，桨状充填器，牙线）。然后从唇面、舌侧、切端分别固化20s。7.调合抛光将透明冠在切端处一分为二后取下，然后调合、修整抛光。如果已经齐龈，不建议做冠，也可以打桩后做冠（纤维桩不要超过断面下4mm，最好是可吸收桩、但目前还在研究中）。第二节 后牙金属冠用的多的一般也是3M，或者韩国Kids冠。3M稍微比Kids冠小一点点，近远中长一点点，更紧、更厚、更硬。步骤如下：1.预备基牙很简单，把邻接打开（约1mm），并降合（1.5左右）即可。颊舌侧无需预备，但要去除干扰就位的牙尖。2.选冠看近远中径。3.剪边试戴，同样需要进入龈下0.5mm左右。如果边缘特别发白、压下发现空间很大就说明过长（还可参考咬合，对合应该也能咬紧），可戴入口内后按压到位、并用记号笔标记理想龈缘，然后用金冠剪（同样要用弯的剪刀）或车针修剪金属冠颈缘、到标记线龈方0.5mm。剪边后记得抛光。4.缩颈用缩边钳缩颈，金属冠戴上时需要稍微按压就位，戴上后有倒凹固位力、不易取下。如果发现邻接不紧密，还可用接触点钳。实在取不下来时，用带环拆除钳或者脱位钳。5.粘固建议用玻璃离子，作者一般是用富士IX（强度最高），其它的也可以。调拌到糊状期（用调拌刀可以轻轻拉丝、带起来），而不能到面团期。放入冠内，填充冠内2/3体积后粘固。6.调合抛光注意事项：（1）若同时戴2颗相邻牙冠，一定找到合适的先后戴入顺序。（2）若两颗相邻牙冠可单独戴入，却无法同时戴入，说明冠的近远中径过大，应该选更小号牙冠。（3）笔者个人认为，为了防止V阻挡6萌出，V远中可预备一下，缩颈更多一些。（4）下颌冠一般先就位舌侧，然后就位颊侧（取下时先脱位颊侧）；上颌冠相反、先颊后舌。第三节 乳牙全瓷冠演示使用nusmile，也有国产的五只小象。都是氧化锆，nusmile是铸造、五只小象是切割，抛光、未上釉。会有一个略呈粉色的试戴冠（型号在舌侧），因为全瓷冠反复高温高压消毒会影响强度。乳牙全瓷冠的注意事项：（1）可能需要预备颊舌侧，并且要被动就位、不能硬压下去。（2）无法对其调合，要调只能调对合。（这样的话就不能上下颌都做乳牙全瓷冠？）（3）无法调颈缘。（4）如果要做核磁共振，金属冠就要拆，这算全瓷冠的优势。第五章 早矫目前笔者对正畸是一窍不通。第一节 病例分析F，2015年出生，吐舌习惯。检查：（1）左右面部基本对称，口角、下颌角无歪斜。（2）唇部可闭口，颏部肌肉稍紧张。上唇稍上翘，下唇、颏部形态可。上唇超出E线（鼻尖-颏部线）。（3）笑容（动态时）颏部不紧张，上唇仍然上翘。（4）下颌中线对着上颌唇系带（居中）；上切牙间隙不足（A2）；CD1尚可，CD2扭转、说明间隙不足。（5）右侧磨牙反合、近中关系，左侧磨牙浅覆合覆盖、近中关系，间隙不足；尖牙中性关系、反合、内倾（间隙不足）。（6）下颌牙弓、骨弓基本匹配，水平向宽度合理（说明是上颌太窄）。上颌切牙段、尖牙段、磨牙段宽度都不足。（7）全景片牙齿数目正常，关节对称、无磨损移位；上颌23萌出间隙不足，下颌萌出道可以；鼻腔、上颌窦无异常。（8）ABO法分析侧位片，略。（9）最终结论：（10）方案设计：第二节 常见矫治器稍微讲解了合垫舌簧、扩弓器、FR（Frankel）、隐形等矫治器。第六章 答疑（1）拔除乳牙后残根，浅的可以掏，深的不用太纠结掏，可以保留，后期吸收或排异。总结本系列课采用全程实操，基本没有ppt，观感上比较杂乱（而且对焦有些问题），作为入门还是不错的。
《咬合功能分析-临床实用技术图解》-刘洋
第一章 概论 第二章 临床接诊流程 第三章 查体 总结本文总结自2016年，刘洋老师的书籍-《咬合功能分析-临床实用技术图解》，请支持正版图书。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4083/，转载请注明出处。第一章 概论口颌系统是一个整体，主要分为TMJ、神经肌肉、颌骨、牙，即使单颗修复体也有可能破坏整个系统的和谐。学习合学时不要畏难，不要纠结“正中关系的确定”这种尚无定论的问题。制订治疗计划前，应采集完整信息，包括：（1）常规信息。（2）面相照片、口内照。（3）全景、头影测量、关节CBCT。（4）慢性疼痛处，触诊疼痛的肌肉。（5）关节音。（6）模型分析信息。（7）从CR到ICP，髁突的空间位置变化。（8）下颌运动记录。第二章 临床接诊流程第一节 临床接诊一、主诉患者最想解决的问题，包括部位、症状、时间。二、现病史疾病发生发展、治疗、转归。三、危险因素与疾病相关的不良习惯，如磨牙、喜吃硬食、偏侧咀嚼、咬手指、口呼吸等。四、既往史既往健康状况与曾患病，主要是口腔的，也包括一些系统疾病。如是否曾正畸、修复治疗、外伤，有无风湿、内分泌紊乱等。五、临床检查详见第三章。1.颌面部（1）视诊颌面对称性，比例协调，面容有无异常，是否发育畸形、瘢痕等。（2）扪诊关节、颌面肌肉扪诊，及淋巴结。2.口腔前庭黏膜有无红肿、破溃、瘢痕、肿块、瘘管、色素等。3.牙列（1）视诊有无牙列缺损、牙体缺损或磨损，智齿萌出，牙齿颜色，横合、纵合曲线，错合畸形，功能运动。无牙颌者着重检查牙槽嵴。（2）探诊龋坏、结石、BOP、AL、PD、根分叉病变等。（3）叩诊垂直向叩诊检查根尖，水平向叩诊检查牙周膜。4.固有口腔黏膜病变，舌体大小、形态、色泽，唾液腺导管口，唾液分泌量与黏度，翼下颌韧带有无红肿疼痛，腭咽弓有无红肿不对称（翼外肌痉挛可导致腭咽弓变形）。5.TMJ弹响、疼痛、运动障碍。（1）弹响检查开闭口、前伸侧方的同时检查弹响，可进行关节触诊或关节音记录仪检查，记录弹响出现的部位、时相、性质、音调，髁突动度。若有弹响，可对关节区加压试验，初步鉴别弹响来源、性质。（2）疼痛在开闭口和功能运动时分别进行，对称扪诊关节区及各个肌肉韧带。询问患者感觉，观察表情。（3）下颌功能运动①开口度记录自由开口度、被动开口度，前伸侧方运动范围，运动时弹响、疼痛。②开口型缓慢张口至最大，观察开口型。六、辅助检查1.生理生化常见传染病。2.影像检查影像检查是重要参考，但不是唯一的诊断标准。（1）根尖片，牙体牙髓、牙周状态。（2）全景片，显示全口结构信息，但失真变形。（3）头影测量，对评价牙颌关系、诊断与治疗有重要意义。（4）关节片，显示TMJ骨性结构，开口、闭口位时髁突位置。（5）CT，从各种方向、角度展示关节。（6）MRI，软组织成像更好。3.取印模、做分割代型4.转移合关系5.功能分析相关的专项检查七、个人史患者的工作性质、生活习惯、不良习惯，女性生理周期。第二节 风险评估一、评估患者心理状态有心理问题时应优先治疗。二、评估生理/病理状态先明确病因。比如重度磨损患者+咬肌、颞肌酸痛，不能想当然认为是磨损后垂直距离降低导致咀嚼肌疼痛，更不能贸然升高咬合，而要系统性地分析可能的病因，制订完整的计划，再做不可逆的操作。三、评估治疗意愿知情同意，尊重患者意愿。第三章 查体第一节 常规口内及颌面部检查一、颌面部一般情况及照片记录至少拍6张，如果有张口偏斜等还要加拍。（下图看起来像刘洋的下巴）1.照相前准备去掉眼镜等，避免头发遮挡面颊、耳朵。2.拍摄要求①使用三脚架，确保镜头长轴水平，正对被拍摄者面部。②使用两个相同的带柔光罩闪光灯，左右均衡布光。③患者放松面部肌肉，两眼平视前方，不偏头、低头、仰头。④推荐1:10的放大比，100mm焦距（小焦距导致变形）。⑤双瞳连线平行于水平面，拍摄发际线到颏部的颜面部情况。3.常用面相照片包括正位、45°侧位、90°侧位，每个体位分别拍ICO闭口、露齿微笑。4.颌面对称性与比例分析（1）正面分析指标1）面宽：正面面部两侧最外点间距。2）面高：发际到软组织颏下点间距。3）大三庭：眉心、鼻下点将面部分为垂直距离基本相等的三等份，即面上、面中、面下1/3。异常咬合常会影响面中、面下1/3比例。根据下面高的比例可分型：①平均面型，三等份基本相等。②长面型，面下1/3长。由于上颌骨或下颌骨过度垂直生长，颧骨及下颌角宽度不足，面型窄长，下颌骨趋向于向下后旋转，有开合趋势。③短面型，面下1/3短。骨垂直生长不足，下颌骨趋向于逆时针旋转生长，有深覆合趋势。4）面部对称性：选下颌角点、颧弓点、外眦点、鼻尖点、颏下点为测量参考点。①下颌角点，下颌角最外侧。②颧弓点，颧弓最外侧。③外眦点，眼睑闭合时眼裂最外侧。④鼻尖点，鼻尖最突点。⑤颏下点，下颌最低边缘的中点。分别测量其它点到鼻尖、颏下点的距离，若左右相差不超过6mm则可认为基本对称。5）牙列中线与面中线关系：理想情况下一致，但实际总有一些偏差。上牙列中线与面中线偏离3mm之内，上下牙列中线偏离2mm之内，在美观上是可以接受的。（2）侧貌分析额点（额部最前点）到鼻下点（鼻中隔边缘最低点）连线为L1，鼻下点到颏下点连线为L2。1）直面形，L1、L2近似重叠。2）凸面形，L1与L2交角小于180°。说明上颌较颏部前突，可能由于上颌前突、下颌后缩。3）凹面形，L1与L2交角大于180°。说明颏部较上颌前突，可能由于下颌前突、上颌发育不足。二、口内一般情况及照片记录1.拍摄前准备（1）需要反光镜辅助。镜头主光轴在反射后与合平面垂直，反光板与被摄物体间留下一定间距。（2）吸净唾液，吹干水雾。（3）以闪光灯为光源，推荐ISO=100，f22光圈，1/100快门。2.构图要求（1）上牙列①1:2的放大比，可囊括整个牙列。②画面中心在双侧5颊尖连线，与腭中线，交界处。③对焦在前磨牙合面窝沟。（2）下牙列①1:2的放大比。②画面中心在双侧5与6邻接连线，与下颌中线，交界处。③对焦在前磨牙合面窝沟。（3）正面①1:1.8或1:2的放大比。②照片上下缘在口腔前庭。重点反映前牙覆合覆盖，兼顾牙列整体。③对焦在尖牙。④照片中心位于1的近中邻接区，照片的水平中线与合平面一致、垂直中线与牙列中线一致。⑤拍摄前需要助手侧面观察，确保合平面与主光轴平行。（4）侧面①1:1.2放大比。记录3到最后一颗磨牙的咬合。②画面中心在6与7的邻接区。（笔者猜测写错了，是4与5）③对焦在5、6。④照片水平中线与合平面一致，并且与主光轴平行（经过反光镜反射）。3.常用口内14张照ICO，以及前伸、侧方。三、安氏分类的一般与特殊情况安氏I类，上6近颊尖咬在下6近颊沟（中性关系）；安氏II类，上6近颊尖咬在下6近颊沟的近中（远中关系，下颌偏远中）；安氏III类，上6近颊尖咬在下6近颊沟的远中（近中关系，下颌偏近中）。但是安氏分类只考虑磨牙关系。在临床还需要考虑：1.尖牙关系（1）尖牙I类，上3牙尖顶对着下3远唇斜面及唇侧远中缘；下3牙尖顶对着上3近舌斜面、舌侧近中缘。（下颌中性）（2）尖牙II类，上3相对偏近中；下3相对偏远中。（下颌偏远中）（3）尖牙III类，下颌偏近中。2.颌骨关系（1）矢状向（骨面型）①I类：上下颌骨大小、位置协调。②II类：上颌前突和/或下颌后缩。（下颌偏远中）③III类：上颌发育不足和/或下颌过度发育。（下颌偏近中）（2）垂直向（后牙槽）①正常：一般是均面型，覆合覆盖、合平面基本正常。②不足：一般是短面型，深覆合倾向，合平面较陡。③过高：一般是长面型，开合倾向，合平面较平。（3）合平面斜度反映上颌骨生长发育趋势，影响安氏关系的形成。①正常：上下颌基本协调。②过陡：上颌垂直向发育不足，磨牙段下降不够，后段合平面过陡，下颌后旋，形成II类关系。③过平：上颌垂直向发育过度，磨牙段下降过多，后段合平面过平，下颌前旋，升支长，形成III类关系。3.特殊情况（1）若3或6缺失，以替代其位置的牙作为分类参考。（2）若6为修复体，参考可能不准。可以345辅助判断。（3）尖牙与磨牙关系不同时需要分开记录。（4）一般情况，牙性与骨面型关系一致，但二者不同时也要分开记录。四、覆合覆盖确认覆合覆盖前要确认后牙咬在ICO。1.覆合（1）定义：上前牙切端盖过下前牙唇面的垂直距离。（2）测量方式：选B1为参照牙，用记号笔在下前牙唇面画线（平行于合面），测量画线到下前牙切端距离即覆合，同时测量参考牙冠长。（3）分类：覆合到下前牙切1/3内为正常；中1/3为I°深覆合；颈1/3为II°深覆合；超过颈1/3，或者下前牙咬在上颌腭侧牙龈，为III°深覆合。2.覆盖（1）定义：上前牙切端盖过下前牙唇面的水平距离。（2）测量方式：做贯穿B1与对颌下切牙唇面的参考线（垂直与合平面），测量上下颌标记线间的距离即覆盖。（3）分类：3mm内为正常；3-5mm为I°深覆盖；5-7mm为II°深覆盖；7mm以上为III°深覆盖。3.覆合覆盖的特殊情况（1）反合，下前牙切端盖过上前牙，此时覆盖为负。（2）对刃，上下前牙切端相对，此时覆合覆盖为0。（3）开合，上下前牙未接触。五、磨损和缺牙1.磨损（1）定义：单纯机械摩擦导致的牙体硬组织慢性损耗。（2）磨损分级（Carlsson GE分级）：0级：釉质未见明显磨损，合面、切端形态良好。1级：釉质明显磨损点，未累及牙本质。2级：累及牙本质浅层。3级：牙本质磨损面积超过2mm^2，失去正常合面、切端形态，合龈距明显降低。4级：继发牙本质暴露，甚至露髓。（3）磨损类型：1）全口牙均匀磨损，多见于安氏I类，或者酸蚀症。2）局限于前牙的磨损，见于内倾型深覆合患者，骨性III类+牙性I类患者，或者后牙缺失等原因造成垂直距离降低的患者。3）局限于后牙合面的磨损，见于安氏II类1分类患者。（4）磨损的影响：生理性的磨耗可维持口颌系统稳定，但病理性磨损可带来损伤，包括：①牙体牙髓。②牙周。③下颌位置改变。比如后牙合面磨损 -> 垂直距离降低 -> 下颌顺时针旋转（为什么是顺时针？） -> 合平面变陡、髁突后退 -> TMD 。2.缺牙缺牙的危害有：（1）功能单位减少，咬合功能下降。（2）长期缺失会导致对合牙伸长、邻牙向缺隙倾斜，导致合曲线异常、咬合关系紊乱。（3）一侧后牙缺失，患者可能长期用另一侧咀嚼，导致TMD。六、咬合记录1.咬合与口颌系统的关系牙列咬合会影响关节、神经肌肉。若达到ICO（牙尖交错合）时髁突在关节窝内的位置不合适，就会出问题。2.与功能分析相关的理想咬合特点（1）稳定1）颊舌向的接触点：①理想状态的后牙咬合为ABC三点接触，A点在上后牙颊尖舌面与下后牙颊尖颊面之间，B点在上后牙舌尖颊面与下后牙颊尖舌面间，c点在上后牙舌尖舌面与下后牙舌尖颊面间。经过生理磨耗，点接触逐渐变为小斜面接触。②在ABC三点中不可或缺的是B点。如果AB接触而C不接触，或者BC接触而A不接触，仅靠AB之间或者BC之间也能实现水平分力相抵消；若仅AC接触，二者水平分力无法抵消，产生使上后牙向颊侧、下后牙向舌侧的力，不稳定。2）近远中向的接触点：①上后牙远中面与下后牙近中面的触点称为闭合终止点（因为闭口时下颌向前上运动），上后牙近中面与下后牙远中面的接触为平衡点。理想情况下，ICO时终止点与平衡点同时接触，水平分力抵消。②仅终止点接触时，上后牙受到向近中的分力、下后牙向远中，易造成下颌末端磨牙近中食物嵌塞。③仅平衡点接触时，上后牙受到向远中的分力、下后牙向近中，易造成上颌末端磨牙近中食物嵌塞。（2）咬合力均匀分布ICO时后牙承受绝大部分力量，咬合力沿牙体长轴均匀传导至牙槽骨，且左右侧触点的数目、分布相近。（3）相互保护前后牙相互保护。1）ICO时前牙轻接触或不接触，后牙广泛稳定均匀接触，这样避免前牙、TMJ承受过大力量。2）功能运动时前牙来引导下颌，后牙脱离接触，大部分升颌肌群停止收缩，避免后牙承受过大侧向力、TMJ承受伤害性刺激。（4）下颌后退止点1）恒6建立咬合后，上6斜嵴的近中斜面与下6远颊尖的远中斜面接触，因此斜嵴可稳定下颌（防止下颌后退）、形成I类关系；若上6斜嵴远中面与下6远颊尖近中面接触，会导致建立II类关系。2）随着前磨牙建立咬合，下4横嵴远中面与上4舌尖近中面接触，替代上下6的作用。若上4舌尖远中面与下4横嵴近中面接触，也易形成II类关系。3）4比6更靠前，远离升颌肌群的作用力点，力臂长，接触时受到杠杆作用比6小，更有利于口颌系统健康。（张林讲调合时也据此，更推荐尖牙保护合而非组牙功能合）笔者注，这里涉及后牙咬合触点（尚有争议）。笼统的对应接触关系如下（见 合学 ）：下4 B尖 - 上4 M窝 下5 B尖 - 上5 M窝 下6 MB尖 - 上6 M窝 下6 DB尖 - 上6 C窝 下6 D尖 - 上6 D窝 下7 MB尖 - 上7 M窝 下7 DB尖 - 上7 C窝 上4 L尖 - 下4 D窝 上5 L尖 - 下5 D窝 上6 ML尖 - 下6 C窝 上6 DL尖 - 下6 D窝 上7 ML尖 - 下7 C窝 上7 DL尖 - 下7 D窝（5）切道与髁道匹配大多数正常人上1舌面与眶轴平面夹角57°（±11°），上2与眶轴平面54°（±10°），上3则49°（±10°）。一般切道斜度比髁道斜度大8-10°，利于下颌功能运动平滑。（6）冠间自由度上前牙舌面为凹形，可以：1）保证后牙咀嚼时前牙避开接触，而下颌前伸时又可以沿着上前牙的引导斜面滑动。2）上前牙舌侧与下前牙唇面间留下足够间隙，保证下颌自由前伸、前牙无咬合干扰。（7）合平面斜度以眶轴平面为参考，合平面斜度在10-13°。若此斜度过大、合曲线过陡，则下颌有顺时针旋转趋势、易形成II类咬合；若斜度过小、合曲线过平，则下颌有逆时针旋转趋势、易形成III类咬合。（8）后牙分离角（DOA）反映下颌前伸或侧方时，后牙脱离接触的角度，一般8-13°。 后牙分离角 = 前伸髁道斜度 - 合平面斜度 - 后牙牙尖斜度 。DOA过小，功能运动时后牙不易分离，常出现合干扰；分离角过大，咀嚼效率低。下文关于早接触、合干扰的检查，也可以参考 合学 中的 第六章 咬合诊断与治疗 。3.早接触（1）定义闭口时下颌沿肌力闭合道运动，理想状况下，下颌到终点时刚好达到广泛均匀的尖窝接触（肌位与牙位一致）。若上下颌牙最初接触时（肌位）仅有少量牙接触，这些接触特征称为早接触。早接触会影响口颌系统功能，引起对应牙的牙体牙周损害。（2）早接触的检查临床常同时用2种方法。①口内检查方法：肌功能正常时，肌肉去极化后（应该指下颌歪斜的先戴合垫一段时间），让患者轻咬至第一颗牙有接触，再重咬至ICO，若此过程中下颌相对滑动，则说明有早接触。此法简易、直观，但可靠性较低；有些小幅度滑动未必能肉眼看出；患者不一定能稳定重复滑动过程。②合架分析：转移咬合关系上合架，模拟运动检查早接触。锁定合架的正中锁，上下颌只能做铰链运动，有牙接触时就会停止。但无法真实还原口内状况。4.咬合干扰（1）定义理想状况下，ICO时，后牙广泛均匀接触、后牙轻接触或不接触；前伸时，前牙均匀接触、引导下颌向前，后牙脱离接触；侧方时，工作侧尖牙接触、引导下颌运动，其余牙不接触（尖牙保护合）。在功能运动中，不该出现咬合接触的位置出现了咬合接触，并且影响了下颌正常功能运动（如发生肌肉避让），才称为合干扰。（2）咬合干扰的检查①咬合纸检查：先用蓝色咬合纸，让患者咬住、做前伸（或一侧的侧方），标记ICO与前伸的触点（或ICO与一侧的侧方触点）；然后用红色咬合纸，让患者仅咬紧，标记ICO触点。评价ICO触点时，注意双侧触点对称、均匀；评价功能运动时，注意有无合干扰。（刘洋这里的意思应该是侧方时只允许工作侧尖牙有触点）②蜡片检查：0.25mm厚的蜡片，修整成牙弓形态，让患者咬ICO，取出后标记朝向下颌的一侧；用新的蜡片，分别记录从ICO到前伸、ICO到左侧侧方、ICO到右侧侧方，同样标记朝向。检查后3张蜡片，若有仅在功能运动时咬穿的点，即合干扰。蜡片与咬合纸应相互对照。③咬合力计：记录咬合接触随下颌运动的动态变化。④合架分析：可以避开口颌系统多种因素干扰，直接从舌侧观察；可以分割代型，取下某些牙齿后观察剩余牙的咬合。但合架总是与真实口内有误差。第二节 关节及肌肉扪诊一、触诊标准1.触诊手法一只手固定头部，另一只手触诊，力度约1kg（关节囊外侧动态扪诊力量0.5kg），加压时间2-5s。2.无痛的定义开始之前用1kg的力度按压患者大鱼际，此时的触压感觉为口外触诊的“无痛”、0级参照；用0.5kg力量按压上前牙唇侧根部黏膜，为口内触诊的0级参照。3.触诊疼痛分级0级 - 无痛。1级 - 轻度疼痛，患者表情略有异样。2级 - 中度疼痛，出现双眼紧闭、皱眉等。3级 - 中度疼痛，头部或躯体明显闪避。二、咀嚼肌触诊1.咬肌浅层①起止：咬肌浅层起自颧突，颧弓下缘前2/3，斜向后下。止于下颌角、下颌支外面的下半部分。让患者紧咬牙，在两腮处扪及一凸起肌肉，即咬肌浅层。②功能：上提下颌骨，是主要的闭口肌。侧方运动时亦可收缩。③意义：功能异常的肌肉，在收缩或受到牵拉时，会酸、胀、痛。若触诊咬肌浅层疼痛，说明闭口运动可能有功能障碍（但需要更多综合证据）。2.咬肌深层①起止：起自颧弓深面，较垂直，止于下颌支上半部分及喙突。咬肌浅层的后缘、颧弓下缘、下颌升支后缘构成的三角，即咬肌深层的触诊区域。②功能：也在闭口时收缩，但收缩的时相、方向与咬肌浅层有不同。浅层以等张收缩为主（闭口动作），深层以等长收缩为主（紧咬）。当后牙接触不良时，紧咬常导致咬肌深层痛。3.颞肌①起止：起于颞窝内骨面和颞深筋膜深面，为一扁形肌，向下逐渐集中，在颧弓深面移行为强大肌腱，经颧弓深面止于喙突及下颌支前缘、至上8远中。颞肌纤维呈扇形，分前中后份。②功能：前份提下颌向前上；中分提下颌向上；后份提下颌向后上、后退。双侧颞肌可对称收缩，也可不对称收缩、使下颌偏斜。③触诊：在颧弓上方触诊颞肌前份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌前份；在颧弓上方、耳屏前方触诊中份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌中份；在外耳道上方触诊后份止点，然后由前向后、扪诊整个颞肌后份；在外耳道上方扪诊颞肌肌腱。④意义：颞肌慢性疼痛常与咀嚼功能障碍相关，比如后牙合干扰常导致同侧颞肌慢性疼痛。但颞肌分为前中后份，不同方向的颞肌疼痛也有不同意义。4.翼外肌上头①起止：起自蝶骨大翼的颞下面及颞下嵴，止于TMJ关节囊和关节盘前缘。②功能：在闭口末期收缩，与咬肌深层的部分纤维、颞肌前份的部分纤维（有学者将翼外肌上头、咬肌深份、颞肌前份称为CMS肌群）协同作用，拉紧关节盘、缓冲闭口末期TMJ受到的力量，保护关节；另外在下颌姿势位时保持一定紧张，参与稳定盘突关系。③意义：疼痛常提示闭口末期功能障碍（如后牙早接触），或者说明关节稳定性差。5.翼外肌下头①起止：起自翼外板外面，止于髁突颈部的关节翼肌窝。②功能：开口、前伸时双侧翼外肌下头收缩，牵拉髁突向前下；侧方运动时非工作侧翼外肌下头收缩，牵引非工作侧髁突向前下内；（工作侧翼外肌上头收缩、髁突原位转动）③触诊：上颌结节后外侧，口内触诊常使周围软组织疼痛，故需轻柔操作（小指，轻柔）。先健侧后患侧，同时让患者做同侧的侧方运动。④翼外肌激惹试验：左手固定患者头部，右手拇指抵住颏部，让患者使劲前伸下颌。若翼外肌下头功能障碍，会在同侧耳前深部疼痛、且无法准确定位。⑤意义：疼痛常提示前伸或侧方功能障碍。6.翼内肌①起止：一块方形肌肉，分深头、浅头。浅头起自颚骨锥突和上颌结节，深头起自翼外板内面和颚骨锥突；深浅头包绕翼外肌下头、向下后外走行，止于下颌角内面的翼肌粗隆。②功能：双侧翼内肌同时收缩可上提、前伸下颌，协同咬肌参与闭口（翼内肌相比咬肌更偏水平，水平分力更大）；单侧翼内肌收缩使下颌向对侧运动。③触诊：口内触诊，大张口，从下7舌侧开始、沿下颌骨内面向后下触诊，在接近下颌角处扪诊。轻柔，避免刺激舌体，以防呕吐。④意义：翼内肌疼痛常提示下颌在闭口或前伸时有异常的肌肉避让；智齿冠周炎波及翼内间隙也可引起翼内肌痉挛，导致疼痛、张口受限。7.二腹肌①起止：分前后腹。后腹起自乳突切迹、向前下；前腹起自下颌骨内面的二腹肌窝、向后下走行。前后腹由中间腱相连，由颈深筋膜固定于舌骨。②功能：功能复杂。当舌骨固定时，二腹肌收缩参与开口；当下颌开口到一定范围，二腹肌可使下颌达到最大开口位；当下颌位置固定时，可上抬舌骨、完成吞咽；下颌前伸时配合翼外肌下头收缩，旋转下颌、轻度张口，辅助下颌前伸。③触诊：对前腹，左手托住下颌、右手食指放进口底触诊，双手双合诊（与颏舌骨肌相同）；对后腹，口外触诊下颌角稍后、耳垂下方1cm处。④意义：当张口、前伸或吞咽时功能障碍，二腹肌可能疼痛。8.颏舌骨肌①起止：起自下颌骨颏联合舌面的颏棘、行向后下，止于舌骨体前面。②功能：下颌骨固定时，将舌骨拉向前上、完成吞咽；舌骨固定时，下降下颌骨、完成开口；在下降下颌的同时也可调整下颌左右运动。③触诊：同二腹肌前腹。9.胸锁乳突肌①起止：内侧胸骨头起自胸骨柄前上部、行向上后外；外侧锁骨头起自锁骨上内侧。两头向上融合、止于乳突外侧及上项线外侧（自枕外隆突向外侧延伸的线条）。②功能：参与维持头部姿势。一侧收缩时使头向同侧屈、转向对侧；同时收缩时完成头部屈伸。咀嚼时工作侧胸锁乳突肌活跃，出现合干扰时该肌肉收缩增强。③触诊：患者向一侧偏头，对侧胸锁乳突肌明显突起、易触及。10.肌电图肌电图能客观反映肌肉状况。三、TMJ触诊触诊之前用两指放于耳屏前方，让患者张闭口运动，感受髁突位置，确定扪诊部位。1.关节囊外侧扪诊（静止）患者轻咬后牙，一只手固定患者头部、另一只手食指按压髁突外侧。2.关节囊外侧扪诊（运动）一只手固定患者头部，让患者前伸下颌，另一只手食指按压耳屏前骨性突起的后方，顺骨性突起外形、向前上扪诊，环绕一周回到原点。（此时触诊力量为0.5kg）四、韧带触诊1.侧副韧带①起止：该韧带包绕髁突、限制关节盘和髁突之间的侧向运动，维持盘髁复合体稳定。②触诊：同关节囊外侧扪诊。③意义：ICO时侧副韧带放松，此时扪诊痛多提示关节炎症；下颌前伸时侧副韧带拉紧，此时扪诊痛多提示侧副韧带损伤。2.颞下颌韧带①起止：位于关节囊外侧，起自关节结节外侧面，分深浅层，浅层斜向后下、附着于髁突颈部外侧面；深层水平向后、附着于髁突外极和关节盘后部。②功能：限制髁突向后外运动。当张口超过20mm，该韧带被拉伸到最长。③触诊：轻微张口，沿下颌升支后缘，自下颌角向上，在耳垂前方可触及该韧带的后附着。五、盘后区触诊六、关节音七、关节音记录仪
实习系列课程3——小牙片的辨认与分析
第一节 小牙片基础 第二节 辨认实例 第三节 总结本文写于2025年，由笔者自己总结。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3988/，转载请注明出处。本文的主要目的是介绍口腔小牙片的辨认与偏差分析。目前只见到过老师讲怎么看拍摄正确的小牙片，没有听过讲解怎么通过牙片判断拍摄时投照偏差的方向，所以偏差分析这部分是笔者独创的。第一节 小牙片基础1.在绝大多数情况下，没有翻转、仅仅顺时针或者逆时针旋转时，小牙片可以看作是从全景片上截取的局部，小牙片可以看作是从全景片上截取的局部，小牙片可以看作是从全景片上截取的局部。2.小牙片的投照角度可以分为平行投照与角平分线投照，临床一般采用的是角平分线投照（球管垂直于底片与牙长轴的角平分线）：如果采用平行投照（底片与牙长轴平行，且球管与底片、牙长轴垂直。此时拍出来的失真最小），但需要专用的器械：3.读小牙片考验功力的主要是判断方向偏差。在近远中上，球管到底是偏近中了还是偏远中了？在高度上也可能偏差（球管偏患者头顶，还是身体下方），是偏高还是偏低？判断方向偏差的主要用处是在下一次拍摄时修正方向，其次也可以在更高难度的判读时派上用场。当然，也不是所有小牙片都能光从读片上看出偏差方向的。在近远中出现偏差，如下图所示：4.其它的问题（1）曝光度不足：另外，以笔者个人的经验，如果底片离牙齿太远，也会出现过曝的情况，类似上图第3张图。这一般发生在笔者试图手动拍平行投照片时，会发现片上的部分正常（贴着牙槽骨的部分）、部分过曝发黑（远离牙齿的部分）。（2）球管没对准底片：会发现小牙片上出现圆形影，圆弧外为白色（没曝光）：（3）封套显影：有时见到封套也显影在牙片上，可能是读片时没有取下封套。5.笔者个人的拍摄经验：（1）前牙竖着放底片，后牙横着放。把需要拍摄的牙放在底片中心。（2）对于后牙，用手指按着小牙片上缘，底片大概高出合面5mm左右。（3）剩下的就是如何调整球管投照方向。第二节 辨认实例小牙片辨认实例-11.牙位辨认F，12y，拔除BD4后拍小牙片，要求辨认。第1、2张图片为同一图片旋转180°，第3、4张图片同理。直接带入全景片，问题即可迎刃而解。先看牙位，分别如下：如果上图是正确位置的话，很明显处于全景片上的A区：但又知道拔的是BD4，因此该小牙片需要旋转180°才是正确位置，并且拍的是D区：第二张小牙片，同样先看牙位：这明显不可能，所以正确的牙位如下：上图位于全景片的C区，也不可能。所以这张小牙片需要转180°，位于B区：另外一点，该小牙片可以明显看到上颌窦底、鼻腔壁，肯定是上颌：2.偏差判读首先看B4小牙片，可以辨认的结构如下：都能看到鼻腔壁了，其拍摄时球管放的位置只可能是极端靠前或者极端靠后：极端靠后基本不太可能，因为受到拍摄机器的限制；因此B4片子是球管太靠前了。那么在另一个方向上，球管是偏头顶了还是偏身体了呢？首先可以根据托槽，推断出颊舌尖（患者粘了唇颊面金属托槽）：不同的投照方向如下图：很容易推断出球管是偏头顶了，因为片上的颊尖远远低于腭尖：因此B4牙片的问题是球管太偏近中、偏头顶。再来看D4的小牙片，可辨认如下结构：先分析近远中。56、67都有重叠区域，说明近远中向有偏差：分析的关键仍然在于托槽。片上看，托槽都偏远中，因此球管是放在近中投照的（下图画的是上颌前磨牙）。如果按正确位置，托槽应位于牙齿中央。根据托槽，也可以分析出颊舌尖：很容易想到，球管偏身体了：因此D4牙片的问题是球管太偏近中、偏身体。另外，根据其球管偏近中的信息，也可以推断出牙片上D6的牙根：小牙片辨认实例-21.牙位辨认很明显可以看到上颌窦底，因此该牙片是上颌；放在全景片上，此片应该是B4-7。2.偏差判读上颌磨牙的典型形态如下（下图依次为A6、B6）。近舌尖最大，远舌尖最小；近舌尖、远颊尖以斜嵴相连。根据牙尖的相对大小，最大的是近舌尖，最小的是远舌尖，因此可以标出B6的牙尖，进而标出B5牙尖：B5颊尖偏远中，因此在近远中方向上，球管偏近中了：B56颊尖都比舌尖低，因此球管偏头顶了：再来分辨一下B56的牙根。因为球管偏近中，所以B5在牙片上偏远中的一定是颊根；B6的近颊根分辨不清，无法标注：另外一个比较重要的结论：拍上颌磨牙时，超出上颌窦底最多的牙根，一般是腭根。小牙片辨认实例-31.牙位辨认明显这是下颌，能看到下颌升支前缘的致密骨皮质，以及下颌神经管。代入全景片，可知这是C5-7：2.偏差判读更宽大的是C5颊尖，因此牙片的C5颊尖更靠上，说明球管偏身体：近远中向倒没有什么偏差。小牙片辨认实例-41.牙位辨认这是一颗牙的试尖、根充片。看到上颌窦底，说明是上颌。代入全景片，可知这是A4-7：比较重要的是判断超充的根管是哪个。正常来说，小牙片上恰填的标准是距离根尖0.5-2mm（因为根管开口距离解剖根尖有些距离，但在少数情况下也可能恰好在根尖）；大多数情况下，小牙片上恰填，就意味着超填。上磨牙一般有近颊、远颊、腭根三牙根，综合判断应该是腭根超充，原因有：（1）从根管口、中上段看，超填的根管在另外2根管中间，说明是腭根。根管口不太容易受到投照角度影响（相对于根管下段），只要不是偏的离谱，很难出现腭根管口在近颊近中或远颊远中的情况。（2）从牙根的粗细看，超填的牙根最粗。（3）该牙根与上颌窦重叠。2.偏差判读无法判断偏头顶还是偏身体。近远中向，球管可能是偏近中（但也可能是近颊根本身往远中弯曲，因为B45的牙根看起来并没有特别异常）。小牙片辨认实例-51.牙位辨认这是同一颗牙堆甲壁，到试尖、根充片。明显这是D6。2.偏差判读首先辨认颊舌尖。患者的舌侧尖大部分都补过、很平滑，近颊尖、远颊尖之间则有一条明显的沟，因此根据有无沟可以区分D6的颊尖、舌尖，同理可以得出D5、D7的颊舌尖：D5的舌尖比颊尖低，因此球管偏身体；D5的舌尖比颊尖更偏远中，因此球管偏远中。综合起来，球管是偏远中、偏身体。下一步是分清D6的根管。上磨牙的近颊、远颊、腭根在小牙片上是自然分开的，但MB2存在时会与近颊（MB）重合；下磨牙一般根管为近2远1，即近颊、近舌、远中3根管，近颊、近舌会重合。已知球管是偏身体的，那么从冠状面看，示意图如下：当球管偏身体时，近颊根管比近舌根管更靠上，因此根管如下：另外，球管偏远中，因此近颊根管会比近舌根管更偏近中，这也是对的上的：第三节 总结1.小牙片可以看作是局部的全景片，据此判断牙位。2.小牙片最常用的投照角度可以分为平行投照与角平分线投照，临床一般采用的是角平分线投照（平行投照则需要专门的器具）。3.判断投照方向偏差时，需要利用一切可知的信息，包括解剖结构、牙尖形态、根管走行、牙根粗细等等。4.上颌磨牙，超出上颌窦底最多的牙根，一般是腭根。5.在试尖时，最常混淆的根管是上磨牙的MB与MB2；下磨牙的近颊、近舌根管；前磨牙的颊、舌根管。为了辨认根管，可用的方法有：（1）牙胶尖做不同的记号，比如尾端偏向不同的方向，或者一个用橡皮片（止动片，K锉上借用一个）、另一个不上橡皮片。（2）在拍摄时故意将球管偏向近中或者远中。（3）部分试尖，比如对上磨牙只插MB拍一张试尖，然后只插MB2再拍一张。
第一节 涂氟 第二节 拔牙 第三节 窝沟封闭 第四节 树脂充填 第五节 全冠预备 第六节 全冠戴牙 第七节 恒牙根管治疗 第八节 种植手术本文写于2025年，由笔者自己总结。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3953/，转载请注明出处。本文的主要目的是介绍口腔常见操作需要准备的物品，对实习生进行考核。第一节 涂氟（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）涂氟前的清理：弯机（慢机）+毛刷。（3）涂氟用：3M氟剂，涂氟用毛刷。第二节 拔牙常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共10项，每项6分，共60分。（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）拔牙前：碘伏棉签+麻药（斯康杜尼即可）+注射针头+金属注射器。（3）拔牙中：牙挺，牙钳，刮匙（正畸拔牙则不搔刮）。（4）拔牙后：缝线（常规4-0即可），持针器，剪刀。（5）特殊项：刀片+刀柄+翻瓣器或骨膜剥离器+唇颊拉钩（切开翻瓣），大角度拔牙手机+拔牙车针（分牙用），根挺（取断根），明胶海绵/胶质银/胶原蛋白塞。考核时不用准备。第三节 窝沟封闭（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）窝沟封闭前：慢机矽离子/超声洁牙头（术前清洁。洁牙头注意与椅位接口是否匹配）。（3）窝沟封闭中：酸蚀剂，窝沟封闭剂，光固化灯。第四节 树脂充填常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共12项，每项5分，共60分。（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）充填前：快机+车针+挖匙，慢机+矽离子。（3）充填中：酸蚀剂，六代粘接剂（可乐丽菲露SE Bond）或八代粘接剂（3M Single Bond Universal旧称Scotchbond Universal，或义获嘉Tetric N-Bond Universal），小棉棒，光固化灯，树脂（任选一即可。膏体树脂另需充填器）。（4）充填后：牙线（取30cm长，约前臂长度。检查邻面用）+咬合纸（检查合面）+酒精棉签（擦去咬合纸印迹）。（5）特殊项：邻面成形系统，排龈线，皓齿ViscoStat Clear/0.1%肾上腺素Ad（止血），碘伏棉签+麻药（斯康杜尼即可）+注射针头+金属注射器（近髓时麻醉），钙思莫/Bisco TheraCal LC（间接盖髓），iRoot BP或iRoot SP+1%或3%次氯酸钠（直接盖髓），2%氯己定（增强粘接力，窝洞消毒），电刀/刀片刀柄/携热器（切龈用）。考核时不用准备。第五节 全冠预备常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共14项，每项4分，共56分。（4分白送）（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）备牙前：部分托盘+PE手套+低流动性硅橡胶DMG Silagum PuttySoft（取导板用），比色板（正常来说应该是预备前比色）。（3）备牙中：快机+车针，慢机+矽离子（抛光用，也可以不准备）。（4）备牙后：口扫机，暂冠材料（DMG Luxatemp plus，带注射头），粘固剂（松风HY-Bond Temporary Cement），牙线+咬合纸+酒精棉签。（5）特殊项1：若为活髓牙，术前可能需要 碘伏棉签+麻药+注射针头+金属注射器；术后可能需要进行即刻牙本质封闭（IDS，immediate dentin sealing）以减少敏感，需要 六代或八代粘接剂或Hybrid coat（混合层外衣，又称牙本质保护剂）。考核时不用准备。（6）特殊项2：若传统方法取模，需要另外准备 排龈线+托盘+高流动性硅橡胶DMG Silagum Light（带大、小注射头）+咬合硅橡胶DMG O-bite（带注射头）。考核时不用准备。第六节 全冠戴牙常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共11项，每项5分，共55分。（5分白送）（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）取暂冠及清洁：快机+车针，取冠器（活动锤击）+破冠挺（形似挺子），超声洁牙头（注意与椅位接口是否匹配）。（3）戴冠用：粘固剂（聚羧酸锌即登士柏Poly-F，或者玻璃离子即松风HY-Bond Glasionomer CX，或者磷酸锌）。（4）戴冠后：牙线+咬合纸+酒精棉签，慢机+矽离子（调合后抛光）。（5）特殊项1：患者的全冠。考核时不用准备。（6）特殊项2：如果树脂粘接氧化锆全冠（未做二氧化硅涂层），还需准备 大黑管树脂（松风BeautiCem SA），MDP处理剂（小绿瓶Z-Primer，或小紫瓶Monobond N），八代粘接剂（最好用义获嘉Tetric N-Bond Universal而非3M SBU），小棉棒，光固化灯。考核时不用准备。（7）特殊项3：如果树脂粘接玻璃陶瓷冠或做了二氧化硅涂层的氧化锆冠，还需准备 氢氟酸，黏性棒（黄色，用于酸蚀全冠时拿住全冠），一次性杯子。重复的有大黑管、小紫瓶（是MDP处理剂，也是硅烷处理剂），八代粘接剂，小棉棒，光固化灯。考核时不用准备。第七节 恒牙根管治疗常规准备共8项，每项5分，共40分；其余共30项，每项2分，共60分（冲洗空针+冲洗液算一项）。（1）常规：治疗盘，手套，三用枪，吸唾管，一次性水杯，纱球。贴好蓝膜、套上内窥镜膜。（2）开髓：碘伏棉签+麻药+注射针头+金属注射器（死髓牙则不用麻醉），快机+车针。（3）根管预备：扩锉针盒，根管长度测量仪+金属测量钩+长度测量尺，机扩仪+机用扩锉针，EDTA凝胶，冲洗空针+冲洗液（3%次氯酸钠，1%次氯酸钠，2%氯己定/洗必泰，3%双氧水，17%EDTA液等。只准备3%次氯即可），强吸，赛特力P5。（4）根管充填：纸尖+牙胶尖（考核时任选一型号即可），眼科剪，根充糊剂（iRoot SP，CRoot SP，AH Plus，Vitapex等任选一），热牙胶+携热器+加压器，超声洁牙头（注意与椅位接口是否匹配）。（5）冠部充填：屏障树脂，酸蚀剂，六代或八代粘接剂，小棉棒，光固化灯，树脂。（6）特殊项1：若本次就诊不根充、仅封药，需准备 封药（氢氧化钙，Antipulp慢失，CP，木馏油等。只准备氢氧化钙即可），暂封膏，充填器（桨状+锤头），蘸水棉签。（7）特殊项2：若上障，需准备 橡皮障套装（包括夹子，打孔器，障布等），面弓，夹钳。第八节 种植手术（1）大件：手术衣2包，大单1包，种植工具盒1包（根据种植系统选择对应的工具盒），手术包1包。（2）小件：手套2个，种植手机1个，吸唾管/种植手机套袋2个（防污染），输液管1条，生理盐水3瓶。（3）其它小件：反光镜+照相机+存储卡（拍照），冲洗空针+庆大霉素（下植体前庆大霉素冲洗），刀片（12号或15、15C，看术式要求与医生选择），缝线（看医生选择，常规4-0或者5-0）。（4）特殊项：碘伏棉签+麻药+注射针头+金属注射器（以防术中要加麻醉。金属注射器也可以不拿，手术包里有），植体+愈合基台，以及一些特殊术式需要的器械材料。考核时不用准备。
第一章 拔牙之前 第二章 如何提高拔牙水平 第三章 基础手法 第四章 局部麻醉 第五章 牙钳拔牙 第六章 牙挺拔牙 第七章 残根牙的拔除 第八章 上颌埋伏智齿的拔除 第九章 下颌埋伏智齿的拔除 第十章 上颌正中埋伏多生牙、前磨牙部分埋伏或舌侧移位等 第十一章 无法拔出时的应对 第十二章 拔牙后处理 第十三章 并发症的应对 附录-拔牙工具推荐 总结本文总结自2020年，堀之内康文的书籍-《拔牙技巧-必成高手》中文版。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3922/，转载请注明出处。第一章 拔牙之前第一节 对待患者的方法1.进行充分说明，取得术前同意。2.使用通俗易懂的表达方式：3.让患者放松。4.对可能的疼痛、当前的进展、剩余的时间进行说明。第二节 姿势与体位1.不让患者有负担的体位。2.能看到患者全身的姿势。通过观察手脚和身体的其它动作来判断患者状态。3.医生的疲劳感最低。4.肘部成直角5.确保视野。作者完整拔除的一些奇形怪状的牙。第二章 如何提高拔牙水平第一节 手术的原则1.熟知解剖。2.正确的术前评估与手术计划。（1）模拟手术及可能的意外。（2）评估全身状况，开口度等。（3）解读影像，牙根信息、神经血管等。3.知情同意。4.无菌操作。5.无痛原则。6.良好的视野。新手应切大一点，切口大不一定创伤大。7.直视直达，包括：（1）有想要看到的意识。（2）切开翻瓣。（3）去骨、去牙。（4）冲洗术野。（5）纱布擦拭。（6）出血控制。8.轻柔操作，包括翻瓣时避免暴力，磨除时水冷。9.正确的姿势。10.选择合适的工具。第二节 拔牙的误区1.用挺拔牙不比用钳拔牙厉害。比如拔正畸牙，就要尽量避免牙挺，否则会伤害牙龈、牙槽嵴，对正畸不利；而且用钳拔牙时相对来说牙更不容易乱飞，比如飞到气管。2.大力不一定出奇迹，首先要搞懂阻力来源。3.切口小不一定更厉害。切开后花的时间少，那么创伤就小。4.完整拔除不比分牙厉害。为了完整拔除而大量去骨是不可取的。5.术者可以调整位置，比如拔左边牙可以坐到左边。术后创伤=切开翻瓣量+去骨量+施加力的强度+时间长短。第三节 好的拔牙手术必备条件1.患者不害怕。需要做到充分术前沟通，术中讲解。2.无痛。3.快速、不肿，良好的愈合。（1）切口不要超过膜龈联合很多。（2）不要过多去骨。（3）不要暴力。（4）控制出血。（5）短时间。（6）缝合松弛，不要强行关闭。（7）开放创口，必要时引流。（8）术后全身、局部的静止。第四节 拔牙的难易度评估1.患者，年龄（高龄更易骨融合）、全身状态、张口度、牙周炎、牙齿硬度、下颌智齿到下颌升支的空间。2.影像：（1）牙的位置，包括：①萌出异常，如埋伏，倾斜，移位，扭转。②与邻牙关系。③倒凹量，嵌入下颌升支、邻牙的量。④埋伏牙近远中、垂直埋伏的位置。⑤倾斜方向。⑥车针能否够到。埋伏过深、快机够不到，要准备直机、骨凿。（2）牙根异常，如：①形态异常，肥大，弯曲，分叉大，牙根多，长度，弯曲度。②牙周膜间隙的宽窄。③有无骨融合（骨白线）。（3）骨的状态。硬化性骨炎的愈合更久、术后更痛。（4）与周围结构的关系，比如上颌窦、下颌神经管。下颌智齿看牙周膜间隙、骨白线、下颌管壁是否消失，术中勿向根尖方向推，很难出现神经损伤。第三章 基础手法第一节 切开1.刀片种类11#用于尖端刺破脓肿，或者唇裂时做三角瓣等小的切开，一般不用于黏骨膜全厚切开。12#用于其它刀片够不到的地方，如磨牙远中；以及做龈沟内切口时。15#是最常用的刀片。2.拆装刀片的方法用持针器而非手。3.握持手术刀的方法口腔内手术都用执笔式。4.切口的设计原则（1）基底部宽，以保证血供。（2）切口不通过骨缺损上方，否则缝合处动摇不稳，也缺乏来自骨的血供。（3）不在污染区域做切口（避开龈乳头）。（4）垂直切口放在角落。（5）弧形切口距离牙颈部5mm以上。（6）考虑是否容易缝合。为了方便缝合，可以做角、台阶。（7）避开神经、血管。（8）切口稍微大一点，确保囊括手术区域。尤其是新手。笔者看张林的种植早鸟营，说上前牙龈乳头在龈缘正中偏远中一点垂直切开而不要正中切开，因为正中偏远中一点才是龈缘最高点，有利于术后美学。其它牙一般也不会在牙颈缘正中垂直切开龈缘。5.切开的实际操作（1）从附着龈（不可动）向膜龈联合（可动）切开。（2）非要从被覆黏膜切开时，用手指固定软组织。（3）尽量垂直进刀。（4）圆刀用刀腹切。（5）往回拉，而不要往前推。笔者感觉这是为了避免切伤后部的软组织，但是往回拉时也要避免切到嘴唇。（6）不要太用力向骨面压，以免滑刀误伤。（7）找好支点，不要追求快。（8）切开的起点、终点时刀片直立，中间时放倒，以保证骨膜与黏膜表面的切口一致。（9）组织薄，一下切到骨膜；组织厚时，可以分浅+深两刀，但是尽量使两次的刀口重合。（10）尽量不要切到膜龈联合下太多。减少创伤，避免损伤颏神经。第二节 翻瓣1.翻瓣的实际操作（1）从骨膜附着松弛的地方开始剥。（2）剥离器尖朝向骨面，避免伤到骨膜；剥离囊肿壁也同理。（3）在牙龈厚硬处，可以插入剥离器后直立。（4）使用刀将环形组韧带切断。（5）除了用剥离器，还可以用纱布剥离。第三节 缝合1.缝合基础（1）针的断面分为圆形（不易切开组织）、正三角、倒三角，推荐用倒三角。（2）针的弧度分为1/2（强弯）、3/8（弱弯）等。龈乳头颊舌向缝合时，推荐弱弱弯或者直针。（3）缝线可分为：可吸收与不可吸收，天然线与合成线，单股线与多股线。尼龙线与丝线最为常用。①尼龙线单股，易于清洁，但摩擦力小、易松脱，易切割软组织，硬、易扎黏膜。②丝线多股，易粘软垢，摩擦力大、不易松脱，不易切割软组织，软、不扎黏膜。（4）持针器的握持，包括手指握持、手掌握持、反手握持、执笔式等。（5）尽量使前臂（持针器轴向）与创口平行，方便保证垂直进针。（6）对于3/8针，可以分为三等份，夹持在靠近针眼的1/3。此时针尖到夹持点为1/4弧圆，便于垂直进针。同理，1/2圆针夹在正中间。（7）进针角度，与黏膜表面垂直。（8）连同骨膜一起缝合，进入一侧创缘后将针拿出、再进入另一侧。如果一侧创缘游离、另一侧固定，先从固定侧进针，便于缝到骨膜、避免撕裂（口腔颌面外科书上则称先游离后固定）。（9）出针时顺着针的弧度，不要硬拉，容易把弯针拉直或者撕裂创缘。（10）对齐创口的诀窍：①垂直进针。②缝到骨膜。③对于厚的组织，边距（进针点到创缘距离）相等，进针深度相等。（11）对于被覆黏膜，缝合前先在一端插入组织镊拉紧，便于对位。（12）缝线数不宜太多。笔者个人推荐针距（同一侧创缘两针之间的距离）5-10mm。如果缝舌体等较脆的组织，更要注意5mm以上。（13）结不宜太紧。满毅也提到这点，不要把黏膜拉的发白，只对位即可。（14）一些缝合方式。更详细的缝合方式介绍见 口腔缝合与打结的一般实践 。第四节 结扎讲了线交叉/手交叉，手打结法（看起来像双手打结法，笔者建议大多数口腔医生最多学个单手打结法即可），器械打结法。也可以参考 口腔缝合与打结的一般实践 。第五节 拆线贴着黏膜面剪断，避免暴露于口腔环境的缝线在拆线时从软组织内经过。对于非单纯间断缝合，同侧的每个出针点都要剪一次。第四章 局部麻醉麻醉也可以参考 口腔麻醉的方法与要点 。第一节 浸润麻醉1.无痛是获取患者信任的关键，也是预防全身性并发症的关键。2.注射时疼痛的原因包括：（1）注射时的组织破坏导致疼痛。推注越慢，针头越细，越无痛。口腔颌面外科书推荐的是1mL/min。（2）注射时的组织内压升高。在柔软的组织内注射，组织会鼓包、压力被缓冲，相对不痛；在附着龈、龈乳头、牙周膜则相对更痛。因此建议先打骨膜上麻醉、再打龈乳头。（3）麻药的温度，建议室温或体温注射。3.无痛要点：（1）充分说明，缓解患者的紧张情绪。（2）做表面麻醉。表麻的重点是让黏膜干燥（擦表麻前吹干，擦后棉卷隔湿），涂布表麻后等2min。（3）细针注射，建议33G。（4）先在可动黏膜注射。拉紧可动黏膜，在黏膜下1mm左右打出水泡（打1/4左右）。（5）等待2min，然后做骨膜上、骨膜下麻醉。骨膜下的麻醉效果更好，笔者建议如果不想先打黏膜下，则可以先骨膜上打一点点、再打骨膜下。（6）注射速度慢。像STA，由电脑根据阻力调节推注力大小，也可以自己尝试手动打STA。（7）大范围浸润麻醉时，每次在上一次水泡的边缘注射。（8）注射后等待5min麻药起效。（9）内科处置时只需唇颊侧注射（可能指RCT时只需唇颊打骨膜上、骨膜下），拔牙则还需在舌腭侧注射，从已麻醉的唇颊侧龈乳头向舌侧穿刺。这也是打龈乳头麻醉的一个技巧，先打唇颊侧龈乳头，让后向深部穿刺到舌腭侧继续注射，减少疼痛。（10）可以追加牙周膜麻醉。无法证明牙周膜麻醉会导致干槽症。4.浸润麻醉常见问题（1）麻醉药效差。比如利多卡因一般强于盐酸丙胺卡因。（2）皮质骨厚，尤其是下磨牙区。前牙、前磨牙区，以及上颌磨牙区，打骨膜下浸润即可；下颌磨牙区，还要加龈乳头；拔牙时，在颊舌侧都要打。（3）注射量不足。RCT治疗打1mL就够了，但普通拔牙要打1支1.8mL，埋伏牙要2支。（4）炎症。炎症组织pH偏酸性，而局麻药在酸性时效果减弱；炎症组织液有稀释作用；笔者补充，炎症组织的渗透压更大，麻药不易渗透进入。（5）没有等待5min。（6）患者紧张、不安放大了疼痛感受。第二节 下牙槽神经阻滞麻醉1.目标是翼下颌间隙而非下颌孔。翼下颌间隙容积约2mL，外侧是下颌支内面，内侧是翼内肌，后方是腮腺，前方是颊肌。该间隙内有下牙槽N、舌N。2.实际的操作方法：（1）使用27G、30mm长针。（2）大张口，拇指在下颌升支前缘的内斜线上，感受下颌升支的前后径、外展情况。下颌孔基本在下颌支中心。（3）绷紧附近的黏膜，从内斜线与翼下颌皱襞中央的凹陷处（或者说颊脂垫尖）进针，针筒放在对侧前磨牙之间，保持针筒中心点离下颌合平面1cm。（4）进针15-20mm。口腔颌面外科书上说要没入25-26mm。若进针过深，退出到黏膜下、增大角度再进针，避免断针、损伤神经血管。（5）回吸无血注射。若回抽有血，稍微退针再回吸无血注射。作者建议打1.8mL，笔者建议打一半即0.9mL，剩下一半边退边打做舌、颊神经麻醉。注射压力应该较小，如果注射压力较大则说明进入翼内肌了。（6）注射后让病人做5次左右大开闭口运动，促进药物扩散。3.要点总结（1）作者建议轻触骨面注射，麻药扩散更快。（2）阻滞不起效的原因：①注射处远离下颌孔。进针过深或者打入翼内肌。②注射量太少。③其它神经混合支配（下颌神经副支，颊神经，磨牙后神经）。（3）一些并发症：①张口困难，可能是注射到翼内肌形成血肿。②术后舌、下唇麻木，意味着下牙槽神经、舌神经损伤。③面神经麻痹，与下颌支平行进针时过深。一过性。④中毒，注意回抽无血即可。⑤下唇咬伤，注意药效过后再进食。第三节 局麻的全身并发症1.局麻及后续治疗中全身状况的突变、恶化（1）超过一半的问题发生在麻醉后即刻。（2）发生最多的是疼痛性休克，过敏则很少很少。（3）治疗过程中的疼痛导致不安、恐惧，进而引起交感、副交感神经兴奋，内源性肾上腺素升高，这才是导致并发症的主要原因。2.神经性休克/晕厥/疼痛性休克/牙科休克脑缺血发作或者血管迷走神经反射的不适感。占全身性偶发症状的80-90%。（1）原因：精神压力或疼痛刺激，交感神经紧张使血压心率上升，副交感使血压心率下降，过度导致血压心率过低。（2）症状：心动过缓，血压下降。可能有面色苍白、不适、恶心、冷汗、一过性意识丧失等。区别过敏，过敏应该有荨麻疹、红斑、肿胀等。（3）应对：水平位双腿弯曲。3.肾上腺素过量反应（1）原因：Ad过量，血管内给药，Ad敏感体质，Ad易感性疾病（高血压、甲亢、褐色细胞瘤等）。（2）症状：心动过速、血压上升，不安、兴奋、头痛等。一般注射后3-4min开始，10-15min消退。（3）应对：静养观察。4.过呼吸综合征（过度通气）（1）原因：频繁呼吸造成呼吸性碱中毒，年轻女性居多。（2）症状：过呼吸，口周、四肢麻木，肌肉强直（如助产士手等）。（3）应对：让患者憋气、慢慢呼吸，或者套袋；静脉给镇定剂；不能诊断时可以吸氧，不会改善也不会恶化。5.局麻药过敏极为少见。（1）分类：局麻药相关的过敏是I型和IV型超敏反应。（知道超敏反应有几种分类，但这里没看懂）（2）原因：麻药的成分包括局麻药、血管收缩剂（Ad等）、防腐剂（对羟基苯甲酸甲酯/羟苯甲酯）、pH稳定剂（焦亚硫酸钠）。后二者可能造成过敏。①现在使用的都是酰胺类麻药，此类麻药的过敏报告基本都来自牙科，同样也使用酰胺麻药的疼痛门诊极少有过敏。作者认为这说明过敏与注射部位（口腔）相关。而且利多卡因也有抗心律失常的作用。②Ad是内源性激素，也不会过敏。③羟苯甲酯在食品、化妆品、医药、肥皂、牙膏等各种领域都有应用，过敏者多表现接触性皮炎、荨麻疹。④术中没有进一步讲解稳定剂。上图的药物依次为盐酸利多卡因、ORA INJ. CARTRIDGE（一种日本产的含肾利多卡因商品）、另外一种利多卡因、丙胺卡因、另一种丙胺卡因、斯康杜尼。（3）症状：①严重过敏时，皮肤黏膜会出现荨麻疹、红斑、颜面水肿、黏膜水肿。这是区别牙科休克的重要鉴别点。②迟发型过敏反应，2-3天后表现接触性皮炎、荨麻疹、发红。（4）频率：局麻药的全身性偶发症状中，过敏反应占1%以下，而其中又有80%为迟发型。严重过敏的频率在1/100万-150万；利多卡因的严重过敏则约0.00007%（根据销量推算）。（5）应对：ABC急救（CPR）。（6）预防：问诊，或者试敏。试敏也可能导致严重过敏，务必做好准备。6.局麻药中毒局麻药直接入血导致，以痉挛为典型反应。中毒需要的剂量很大，口腔基本不会出现。（1）原因：麻药入血；剂量过大；肝肾功能低下、无法分解排泄。（2）症状：①低浓度时中枢刺激，不安、兴奋、多语等。②高浓度时中枢抑制，痉挛、心率血压降低等。（3）预防：避免麻药入血，询问病史。（4）应对：水平仰卧，吸氧，地西泮对症治疗痉挛，CPR。7.高血压、心脏病恶化（1）肾上腺素：1支Xylocaine（一种利多卡因商品）含Ad22.5μg。①健康人的Ad耐受约200μg，约9支。②心脏病耐受约40μg，约1.5支，但个体差异较大。（2）Citanest-Octapressin：一种丙胺卡因商品，可引起4支以上的冠脉血流抑制，也要小心。第五章 牙钳拔牙实际拔牙时应该尽可能用手指扶住患牙，下面的图片为了拍清晰而没有这样做。第一节 牙钳拔牙的要点1.当牙齿形态、硬度允许时，优先选择牙钳拔牙。（1）不一定非要用牙挺挺松后才能用牙钳。（2）牙钳拔牙对龈乳头、牙槽嵴的损伤最小，不易退缩，尤其是正畸拔牙、种植拔牙。（3）钳子难以夹持，或者壁弱、容易夹碎、钳子滑脱时，不选择牙钳。（4）稳固的多根牙、根分叉大时，优先分根。（5）牙根近远中弯曲的患牙，更适宜用挺，因为牙钳不容易顺着牙根弯曲方向拔出。2.使用合适大小、喙部的牙钳。一般来说，一个弯的是下颌钳，两个弯的是上颌钳。喙部也要合适。3.牙钳的使用：（1）握持可以正手可以反手。（2）夹住外形高点下。（3）用手摸邻牙是否活动。（4）牙钳与患牙长轴一致。（5）不要直接往外拽，而应将钳子颊舌侧摇晃，慢慢扩大牙槽窝。注意顺着牙根弯曲方向。（6）朝不容易滑脱的方向摇，也即残存牙体少的一侧。（7）单根牙加旋转。（8）脱位钳，可以拔除牙根无近中向弯曲、根阻力不大的萌出智齿。夹在78之间的龈乳头附近，对8产生向远中的楔力。第二节 牙钳拔牙的错误与问题总的来说，需要观察牙的形状、硬度、体积，选择合适喙部形态、大小的钳子，向颊舌侧松解，顺着牙根方向拔除。1.牙齿破碎（1）钳子大小、形态不合适。（2）牙齿有薄壁，或者质软。2.牙根折断（1）用力过猛。（2）没有顺着牙根方向用力。3.钳子滑脱。（1）钳子不合适。（2）往外拽，而没有颊舌侧摇晃松解。4.充填、修复、桩、牙的分离或误吞小心碎片飞溅。第三节 牙钳拔牙实例第六章 牙挺拔牙实际拔牙时应该尽可能用手指扶住患牙，下面的图片为了拍清晰而没有这样做。第一节 牙挺拔牙的要点牙挺拔牙的要点是三种沟的利用：①充分楔入牙周膜间隙。②有时牙挺也需要插入分根形成的沟。③或者插入人为在牙体上磨出的、用于受力的沟。1.适合牙挺拔牙的情况（1）无法用牙钳夹持，比如形态、体积、硬度，萌出状态、位置。（2）牙根近远中向弯曲，牙钳被邻牙挡住时。2.牙挺的分类（1）根据挺刃形态，分为直挺、弯挺。主要根据牙根轴向与挺刃弯曲方向一致来选择，使用弯挺时挺的角度会变大。（2）根据挺刃厚度、宽度分类。薄挺更易进入牙周膜，窄刃更容易丧失支点。应该使挺刃尖端与牙颈部的大小匹配。3.牙挺的作用原理挺子的作用模式有轮轴、楔、杠杆3种，基本的方式是以骨为支点对牙加力。作者认为最好使用轮轴，一边转动使牙根动摇，并一边向根尖楔入，再重复转动+楔入的过程。4.牙挺使用流程（1）握持用掌心包裹握柄，不易滑落，方便用力。（2）另一只手扶持防止挺子滑脱、误伤，感知患牙与邻牙的动度。（3）支点选择一般在近颊、远颊下挺，这里的骨更厚（需要根据牙根弯曲方向选择）。上颌也可以在腭侧（近腭、远腭、腭侧正中）下挺；前牙、前磨牙颊侧正中下挺易引起骨折、支点丧失；下颌不要在舌侧下挺，易伤及口底。（4）进入牙周膜间隙如果骨粘连导致牙周膜间隙消失，需要车针去骨增隙，创造出牙周膜间隙；如果龈方都是软化的牙体，需要去除，使牙挺作用到硬的牙体上。（5）挺刃轴向与牙长轴一致（6）正确的运动方式轮轴+杠杆+楔。作者推荐轮轴+楔，只用杠杆容易使牙槽骨折、丧失支点。第二节 牙挺拔牙的错误与问题1.无法拔出患牙（1）没有进入牙周膜间隙。（2）挺的用力方向与牙长轴不一致。（3）挺刃轴向与牙长轴不一致。（4）没有轮轴+楔。（5）牙根有弯曲、骨融合、肥大等，需要分根。（6）埋伏牙没有消除倒凹、暴露最大周径。2.挺子滑脱没有进入牙周膜间隙，没有用手指扶持，或者施加了过大的力。3.牙根压入使牙根进入上颌窦、下颌神经管、颌面间隙。需要进入牙周膜间隙，而不要将牙根往深处顶。4.断根时使用根尖挺，可以去骨增隙。第七章 残根牙的拔除1.牙龈覆盖根面，视野不佳。建议切龈、暴露视野。2.剩余牙体软。可以去除软质、找到硬质牙体。3.牙周膜狭小、骨粘连。可以去骨增隙。不要强行硬顶，使牙根掉入深处。4.牙根有融合、弯曲等，果断分根。即使单根牙也可以分根；多根牙分割为单根、简化。5.一般的龈缘下残根，切龈 -> 增隙 -> 下挺。6.根尖残片无法取出时，可以考虑根尖手术的方式。仅限于前牙、前磨牙，以及磨牙颊根。7.对于稳固的磨牙，可以先横断牙根，再分根。这样视野更好，笔者有一次就是少了这一步导致伤及邻牙，见 口腔病例-外科 中的 牙槽外科并发症2。第八章 上颌埋伏智齿的拔除第一节 基本原则1.上颌埋伏牙尽量不分牙，即使7远中有倒凹：（1）分牙时术野狭窄，需要盲视操作，用快机很危险。（2）分牙后牙冠变小，牙挺能作用的地方变少。（3）从颊侧脱位，不需要分牙。2.尽量从颊侧脱位，并且要巧妙利用7远中颈部作为支点（患者闭口，与牙列成直角下挺）。作者所有的上颌埋伏牙都是不分牙、从颊侧脱位的。3.去骨最推荐圆形骨凿，将牙根和骨的间隙扩大。4.患牙位置靠后，要让患者张小口而非大张口，牵拉口角。多用口镜。5.注意预防上颌窦穿孔，以及穿孔后封闭。第二节 常规流程1.切开（1）翻瓣的一侧基底要宽。（2）垂直切口做在7的近颊轴角，方便缝合。（3）远中切口从7的远腭轴角开始，向腭侧45°。如果做在7的腭侧正中，可以缝合但难以拆线。2.剥离（1）垂直切口，从颊侧前庭沟底开始翻瓣。（2）其它部分，从7的颊侧向远中、再到腭侧翻瓣。3.去骨、露冠（1）口角用凡士林保护。（2）用直机球钻或圆形骨凿去除颊侧皮质骨。此处难以用慢弯机。（3）暴露埋伏牙的近颊轴角处牙颈部，便于此处下挺。4.用挺（1）用圆形骨凿沿根面轻轻敲打，使牙周膜间隙增宽。上后牙区骨质软、易扩张。（2）患者稍闭口+牵拉嘴角，牙挺从垂直牙列的方向进入。（3）在近颊轴角处下挺，用轮轴力向远中撬动。若7稳定，可以利用7的远中或去骨的断端为支点。（4）8在7远中有倒凹时也不要去骨，而要从颊侧脱位。（5）带点牙槽骨下来也是正常的，但是避免高位骨折（易出血）。第三节 萌出的上颌智齿垂直于牙列下挺，7稳固时可以7远中为支点。对于多根牙等智齿稳固的情况，慢慢扩大牙槽骨。第四节 拔牙全流程第五节 常见问题1.上颌窦穿孔捏住鼻孔鼓气确认有无穿孔。处理方法见后文。2.牙根掉入上颌窦在6、7附近的上颌窦侧壁开窗取出。3.牙根折断非常难拔出，容易掉入上颌窦。建议可以不取。4.上颌结节骨折没有处置必要，充分止血即可。骨折位置靠上时出血更多；术后可能张口困难。第九章 下颌埋伏智齿的拔除第一节 基本原则1.直视下拔除，需要翻瓣。2.分牙去骨，解除阻力。3.不把根尖向神经管方向推，一般是不会神经麻木的。4.用好挺子。在读片时，应该注意：1.埋伏的深度，车针能否够到。2.7远中倒凹的大小。3.牙根状态，数目、长度、弯曲、肥大、分叉等。4.与下颌管的关系，小牙片上如果有牙周膜间隙、束状板、下颌管壁，就说明根尖与下颌管还是有距离。如果离神经管很近，分割、用挺时小心。第二节 拔牙全流程1.麻醉：即使完全埋伏的下颌智齿，浸润+牙周膜就足够，不一定要阻滞。先做冠周麻醉，翻瓣后再打牙周膜。牙周膜麻醉不会导致干槽症。2.切开：（1）远中切口做在7的远舌轴角处，向颊侧45°切开（不要在7远中正中）；垂直切口做在7的近颊轴角处，基底更宽。（2）远中切开时用手绷紧被覆黏膜，可能无法一次切透到骨膜，可以追加切；垂直切口从牙颈部向根方切，也可以反过来，注意绷紧，另外如果可能的话不要超出膜龈联合（减轻肿胀）。3.剥离：（1）垂直切口从最根方开始剥离更容易.（2）翻瓣器的凹面朝骨面。（3）颈部的环状韧带用刀片切开分离（龈沟内切口）。（4）智齿远中牙槽嵴顶的骨膜附着很紧。4.去骨：暴露牙冠，关键要露出颊侧外形高点、牙颈部。为了尽可能保留颊侧骨皮质，应该把车针立起来用，只去除阻生牙表面的骨。5.分牙：（1）稍粗的针效率更高，刃短的不易伤及牙龈，判断深度要结合CT与车针工作刃长度。（2）机头的朝向不用太纠结，产生倒凹也影响不大。（3）车针做钟摆运动，而不要整体做颊舌向移动。（4）注意保护舌神经血管。（5）如果下方离神经管有距离，就应当彻底分割牙冠，没入下方骨面一点也可以。（6）如果紧邻神经管，或者舌侧下方没有分断，可近远中向增大分割间隙、暴露视野。而且7远中有倒凹时也需要近远中扩大间隙。（7）若无法挺出近中牙体，可以颊舌向分割。7.挺出：（1）可以做颊侧沟。车针竖起在颊侧骨与牙体之间，沟的宽度略大于车针，深度在颊侧外形高点的根方一点。挺插入颊侧沟后向外做轮轴。或者在牙体上做沟，方便挺子卡住。（2）对于倒置阻生，可在牙根的背面做沟（牙体的冠方面）。沟的位置要离断面有一定距离，以防被挺断。8.分根：（1）从远中根的背面（冠方）分割，而不从断面中央分。（2）先拔除下方的近中根，再拔除上方的远中根。（3）分根后也可以对牙根做颊侧沟、背面沟。9.缝合：（1）开放创口的肿胀疼痛轻、感染少，但易食物滞留、7远中易退缩吸收；闭合创口相反。（2）在远中切口末端与垂直切口下端可以放引流条。第三节 远中倾斜牙将牙冠远中阻力去除，向远中脱位。第四节 牙胚十字分割，然后先去除远中牙体。第五节 总结第十章 上颌正中埋伏多生牙、前磨牙部分埋伏或舌侧移位等第一节 上颌正中埋伏多生牙看CT判断在唇侧或腭侧，或者触诊，一般在AB1唇侧牙颈部到前鼻棘没有摸到硬膨隆就一般在腭侧，因为AB1唇侧骨很薄。如果AB1切端朝腭侧，则多生牙也常在腭侧，因为AB1牙根受到多生牙推挤。1.切开建议在腭中缝加正中切口，容易翻瓣，而且翻瓣范围小。2.去骨显露如果倒置阻生，去骨会暴露牙根断面。总之确认多生牙后，周围去骨、拔除。3.唇侧入路唇侧阻生的视野比腭侧阻生好。第二节 部分埋伏的前磨牙一些半埋伏的前磨牙无处下挺。这时可以将牙冠磨除，获得下挺空间。第三节 舌侧移位的前磨牙（牙冠缺失）牙冠缺失、舌侧移位的前磨牙有时难以下挺。可以在颊侧翻瓣、去骨开窗，将患牙向舌侧推、从舌侧脱位。第十一章 无法拔出时的应对第一节 应对流程作者接到转诊最常见的问题有：（1）没有翻瓣（视野不佳）。（2）没有做辅助沟（无处下挺）。（3）没有分割（未消除倒凹，有致密性骨炎等）。如果拔不出来，建议按以下步骤：1.冷静，休息让长时间张口的患者休息一下，医生自己也冷静一下。2.重新审视影像观察有无长根、粗大、弯曲、分叉大、骨融合等。术中也可以再拍片确认。3.保证视野切龈或翻瓣去骨，生理盐水冲洗+吸干、纱球蘸干。4.思考原因第二节 常见原因1.倒凹骨、邻牙导致的倒凹，需要去骨、分牙。2.牙根变异肥大、弯曲、分叉大。需要分牙分根。3.骨融合可以分根，增隙，磨除牙根等。4.多根牙抱骨磨除根分叉处的骨，或者分根。5.颊舌向多根、弯曲顺着弯曲方向脱位，分根。6.没有顺着牙根弯曲方向脱位7.上下颌前牙、前磨牙，上颌磨牙颊根，都可以尝试唇颊侧骨开窗的办法拔除。第三节 无法拔除时的辅助手段一种操作尝试2min还没有进展，就要进行下一步操作，这样才能缩短拔牙时间。1.电刀切龈或颊侧翻瓣，暴露牙周膜间隙。2.用车针磨出相当于牙周膜的沟。3.多根牙分根，转化为多个独立牙根。4.单根牙也可以分根。5.去骨。第四节 让残根存留张口小，口裂小，骨融合、弯曲，过深无法直视，车针、挺子无法够到，强行拔除容易使残根掉入上颌窦或下颌管等结构，此时可以和患者说明情况，不取出残根。第十二章 拔牙后处理第一节 拔牙后即刻1.确认牙根完整将分割的牙体拼起来，确认没有牙体残留。2.搔刮肉芽（1）边缘性牙周炎、根尖病灶要搔刮，否则炎性组织易出血。（2）埋伏牙根尖距离解剖结构近时，根尖可以不用太彻底搔刮。（3）埋伏牙冠部，尤其是7远中，过分搔刮易术后牙本质敏感，可以用弯钳夹取。3.确认尖锐骨突手指触诊，确认并去除尖锐骨缘。笔者也听说可以用手指按压骨缘，但如果后期做种植千万勿按压，会降低垂直骨高度。4.清洗拔牙窝（1）如果做了分割，术后一定冲洗，去除碎屑。（2）翻瓣+分割时，骨膜与骨的交界要冲洗净碎屑，避免术后长期疼痛或感染。5.确认拔牙窝确认有无残片，舌侧骨板完整性，下颌管、上颌窦（鼓气实验）。6.确认止血咬纱布15min止血，确认患者是用拔牙窝而非邻牙咬着纱布。7.缝合（1）不翻瓣拔牙，不是必须缝合，但缝合可固定牙龈、血凝块。（2）翻瓣后要缝合。（3）完全埋伏牙或者其它可缝合关闭的情况，还是推荐引流或者楔形切除小块牙龈（引流或开放）。（4）引流条建议在垂直切口最下端或远中后端，软组织厚、拆引流后还是有几率一期愈合。第二节 术后处理1.创口管理第二天回访创口状态，没问题的话1w拆线，看肉芽状态。2.给药（1）抗生素预防感染，如阿奇霉素或广谱的头孢类。健康患者的普通拔牙也可以不给抗生素。（2）止痛药可以给布洛芬钠（吸收后才发挥作用，副作用小），痛的厉害给双氯芬酸钠。（3）含漱液根据需要给。3.术后愈合的观察（1）疼痛拔牙前或后服止痛药，拔牙后追加麻醉。（2）肿胀①拔牙后1-1.5d达到肿胀高峰。②作者认为冷敷限于拔牙当天，没有必要用冰块。笔者建议48h内冰块间断冷敷。③消肿期冷敷会使消肿变慢。笔者建议48h后热敷。④全身和局部制动，不要喝酒、剧烈运动。（3）发热①拔牙后不久的发热，一般是一过性的菌血症（必然菌血症，偶伴发热）、不用特别处理，服抗生素即可。尤其是小儿，更常发热。②心内膜炎风险（心瓣膜手术等）提前抗生素，长期低烧应看心血管。（4）术后出血。参考第十三章。（5）下唇感觉迟钝。参考第十三章。（6）鼻腔漏气。参考第十三章。（7）张口困难、吞咽疼痛多为舌侧肿胀、炎症所致。必要时可转口腔外科。（8）皮下淤血骨膜断裂后，数天内可能皮下出血斑。一般无需特别处理，1w会由青紫变淡绿、再变为黄色，最后消失，可以热敷加速。需与患者提前说明。第三节 患者注意事项1.手术内容进行了翻瓣、去骨、缝合等操作。2.吃饭、喝酒、洗澡（1）局麻消失后先吃软食，只要不痛的话无需限制饮食。（2）翻瓣后禁酒2-3d。（3）长时间泡澡会升高体温，可能术后出血，但无需限制。3.全身、局部制动翻瓣后避免过度运动，勿舔、吸创口，勿过度含漱。4.术后出血（1）术后疼痛也可能导致血压上升、出血。（2）血管收缩剂效果消失后可能出血。（3）让患者带纱球回去，出血的话先咬30min（用创口而非邻牙咬）。5.下唇或舌头麻木若第二天仍麻木则需来院处理。6.刷牙数天内避开创口位置，轻轻刷牙。7.术后注意事项说明书如下。第十三章 并发症的应对第一节 出血口腔门诊几乎不会有出血而死的那种情况（除非血管瘤），所以要先冷静下来。止血基本都可以压迫止血。一、止血的方法与材料1.压迫止血（简单有效）（1）纱布填入拔牙窝压迫。（2）牙周、外科塞治剂填入拔牙窝或压迫牙龈，或放在止血护板内压迫。（3）压迫止血护板压膜，或者树脂堆止血护板，但需要提前取模。2.局部止血剂血管收缩剂、促凝剂、提高血黏度材料等。作者列举了5种。3.电刀烧灼4.结扎缝合二、术中出血1.术中出血原因（1）全身状态①全身疾病，如血液、肝脏疾病，糖尿病，血管病变等。②血压上升，高血液，或疼痛引起血压上升。③抗凝治疗中。（2）局部状态①肉芽、炎症残留。②牙周炎、根尖病灶残留。③周围组织损伤（黏膜骨膜、骨、血管等）。2.术中出血的预防（1）掌握血管走行，骨的形态厚度。（2）轻柔操作。（3）直视下操作。3.止血的临床实践（1）判断出血原因全身疾病时术前预防，术中紧急压迫并转至专科医生。（2）确认出血部位盐水洗净+吸引，确认出血点。将出血点抬高于心脏也利于止血。（3）牙龈瓣等软组织出血纱布压迫，电刀，止血材料等。（4）拔牙窝内出血①搔刮不良肉芽，其血管丰富。②纱布填塞压迫20min，中途不要拿出来看是否止血。可以缝合固定纱布，注意缝线不穿过纱布、而是从上方压迫。（5）正确咬纱球用拔牙创咬，而不要用邻牙咬。并且要有足够厚度的纱球，使前牙开合。4.明胶海绵的使用（1）手指将明胶海绵压实。（2）填入拔牙窝。（3）用纱布压迫创口，避免明胶海绵从边缘跑出。5.骨挤压法骨内出血时，在出血点上用骨凿捶打，挤压骨头、压迫血管止血。但是注意神经损伤。三、术后出血1.术后出血原因（1）血管收缩剂效果消失。（2）疼痛引起的血压升高。（3）不良肉芽残留。（4）尖锐骨缘刺激。（5）错误的压迫止血，比如咬纱球错误。（6）拔牙窝内异物。（7）缝合不良，龈瓣活动出血。（8）过度含漱、运动等。2.术后出血预防（1）术后追加浸润麻醉。（2）术前或术后服止痛药。3.术后止血操作与术中止血差不多，关键的是以下两点。（1）注射局麻药（2）去除凝血块确认出血点，而且这种凝血块无止血作用。（3）严密缝合特别是龈乳头、垂直切口。4.止血导板塞治剂或止血导板。5.缝合纱布第二节 神经损伤一、神经损伤原因除了直接损伤，肿胀压迫也可导致神经损伤。1.局麻注射针直接损伤神经。2.切开剥离（1）剥离前磨牙颊侧时损伤颏神经。（2）下颌埋伏智齿远中切开伤及舌神经。注意切口要偏颊。3.拔牙（1）牙根推挤多为挺子推挤牙根、压迫神经管而造成，注意不对根尖用力。（2）车针损伤舌神经二、神经损伤的诊断1.简便诊断棉花检测。患者闭眼，用棉花触须轻触：（1）下唇，对应颏神经下唇支。（2）口角，对应颏神经口角支。（3）颏部，颏神经颏支。有反应的话举手。一般棉花检测有反应时，麻木都可以完全恢复。2.精密检查（1）探针检查（2）两点辨别实验，能分辨出两个点的最小距离。（3）SW检测（专业）。3.下牙槽神经的构造与损伤三、神经损伤的治疗1.预防为重2.给药（1）甲钴胺（VB12）6T（1.5mg/d）（2）ADETPHOS肠溶片（ATP制剂）6T（120mg/d）（3）类固醇，由专科医生决定用量。（4）抗抑郁药，避免麻木导致患者抑郁、更强的麻木。3.星状神经节阻滞交给麻醉科、疼痛门诊等。（1）麻醉6-7颈椎横突前的交感神经节，使副交感神经节抑制解除、头面部血管扩张，促进愈合。（2）每周2次，直到效果显现。4.物理疗法，如软激光、针灸等。四、神经损伤的恢复1.一般对棉花测验有反应，都可完全恢复。2.麻木改善时会有蚁行感、疼痛感。3.重度损伤会永久带有疼痛或感觉异常。第三节 干槽症1.症状（1）拔牙窝内无血块，露出骨面。（2）拔牙窝的浅表性骨炎。（3）拔牙后数日持续疼痛，或者当时不痛、数日后开始痛。（4）疼痛可放射到下颌角、TMJ、耳屏后、咽喉。（5）鉴别牙本质敏感。2.口内检查（1）无血块、肉芽的空虚拔牙窝，可触及表面骨。（2）牙槽骨露出。（3）无肿胀、发红、排脓。（4）发生概率0.5-5%，下颌智齿在1-38%。3.原因（1）患者年龄，炎症，致密性骨炎，吸烟，过度含漱、吐口水，血供不足，拔牙窝刺激，纤维溶解亢进等。（2）术者创伤大（去骨多，出血多，时间长）。牙周膜注射是否与干槽症有关，这一点尚有争议。4.治疗方法（1）保持清洁冲洗去除拔牙窝内的食物，并预防食物滞留。（2）处理①填入曲安奈德软膏（消炎。也有人认为不能用）+利多卡因凝胶（止痛），上面用塞治剂或导板保护。②填入明胶海绵浸入氧化锌丁香油，同样保护。③填入氧化锌丁香油水门汀，但可能后期难以去除。（3）止痛药干槽症不是感染，不一定要给抗生素。（4）患者自行冲洗给患者冲洗针，用自来水等冲洗。（5）切忌再次搔刮干槽症是浅表性骨炎，即使骨面用血块覆盖也止不住痛，反而激化疼痛。5.预防轻柔操作，减少创伤，术后冲洗净碎屑，确认形成血凝块，禁止过度含漱，放入胶原块等。6.与患者说明（1）无法完全预防。（2）很多原因导致。（3）不是感染，而是浅表性骨炎。（4）服止痛药，拔牙窝内处理，一段时间后就可以痊愈。第四节 上颌窦穿孔1.原因略。2.容易穿孔的位置依次是6的腭根、7的腭根、5。3.穿孔处理（1）确认穿孔目测，鼓气实验。（2）处理①直径较小时单根直径5mm左右，没有上颌窦炎，2-3w会自然闭合。可以填入胶原塞，勿过度含漱或用力擤鼻涕，可以用保护导板。②直径较大时做修补手术。如牙冠大小时。③没有自然闭合时观察数周也不愈合，可能是穿孔过大，或者有上颌窦炎。前者做修补；后者给抗生素+消炎药，向穿孔内用盐水冲洗窦腔。若鼻腔流出冲洗液，说明上颌窦开口通常，可以再观察3m等待自然闭合。上颌窦炎无改善，可以转到耳鼻喉。④上颌窦瘘孔闭锁术一般用颊侧瓣修补。要点有：a.瓣基底部减张。b.可降低颊侧骨板高度。c.垂直褥式缝合。第五节 牙根进入上颌窦1.原因视野不好，挺子没有进入牙周膜间隙、而是顶在牙根上。2.预防视野清楚。比如翻瓣，去骨增隙。3.处理（1）如能看到牙根，可尝试从拔牙窝取出。（2）从上颌窦侧壁开窗的视野更好、取出更快，尤其是牙根因体位而发生移动时。第六节 牙根进入舌侧软组织间隙1.原因（1）舌侧骨板薄。（2）挺子顶在牙根上。2.预防确认挺入牙周膜间隙。3.确认掉入位置全景、CT。4.取出方法（1）关键在于不要向更深处推挤。注意触诊时从下往上。（2）止血，保证视野。比如带血管收缩的麻药注射，轻柔操作。（3）掉入骨与骨膜之间时：①从拔牙窝将舌侧穿孔部分周围的骨去除。嵴顶妨碍视野时，可以从嵴顶去除舌侧牙槽骨。②剥离舌侧骨膜后取出。可以将舌侧切口延伸到前磨牙。（4）掉入舌侧软组织内时：切开口底黏膜并钝性分离，取出。注意舌侧神经血管。第七节 皮下气肿1.原因实际上小切口比大切口更易发生，因为后者空气反而能排溢。暴力剥离也会增加气肿概率。（1）快机。（2）空气注射器。（3）冲洗，尤其双氧水。（4）激光照射（一些带冷却空气气流的激光）。2.症状、体征（1）拔牙中急剧肿胀、疼痛。（2）按压有捻发音。（3）扩散到纵隔时出现呼吸困难、胸痛。3.应对（1）一般1w左右空气可吸收、消肿。（2）给抗生素预防感染。（3）胸部压迫感、胸痛、呼吸困难时，转至专科医生。（4）不要尝试挤压出空气，因为反而导致空气向四周扩散。4.预防（1）彻底、大翻瓣。（2）不要在小切口中勉强使用快机。（3）不要让骨膜断裂（可能指轻柔翻瓣）。（4）尝试改用无空气的高速弯机。（5）不用空气注射器。附录-拔牙工具推荐总结好书，听说还有一本进阶版。
第一章 橡皮障概论 第二章 橡皮障产品选择 第三章 橡皮障操作流程 第四章 常见问题与细节本文写于2025年，由笔者从网络资料及书上总结。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3832/，转载请注明出处。最近来了一批实习生（口腔、口技），需要进行讲课。本文为系列课程的第二课，内容主要来自 这位up 空间内的陈希系列视频，以及参考其它网络资料。对于实习生来说内容有点多，但是以后也能时时复习。第一章 橡皮障概论一、橡皮障历史在1864年，Sanford Christie Barnum医生就已经发明了橡皮障，1873年，Royce发明/改良了橡皮障夹钳。1875年，Delos Palmer做出了障夹套装。1879年，Ainsworth发明了打孔器。1890年，Iow大学已将橡皮障列为牙医必修课。1901年，Young发明/改良了面弓。也就是说1901年以后橡皮障系统已经基本定型了。下为1930年的德国牙周套装，1930年的牙周也在用障。二、应用橡皮障的理由橡皮障的2大核心作用即封闭，隔离。1.隔离体液。2.避免棉卷、冷却水等造成恶心。3.防止误吞误吸、误伤。笔者有两回次氯冲洗针没上紧、爆开了，一次没上障另一次上了障，好在两次都没有什么严重后果。陈希则是2007年11岁女孩误吞K锉，好在也没有出事。4.减少感染（根管感染、医源性感染等）。5.减少患者频繁漱口或者交谈。6.遮盖非术区，避免口镜雾化模糊。7.基本所有病例投稿都要求上障，想做出有竞争力的病例，基本要求就是上障。第二章 橡皮障产品选择一、套装买第一套产品，认准日本ksk套装，它的夹钳很好（以前是不单卖的）。一套￥2800左右。ksk的夹钳用料扎实，能撑开绝大多数夹子。但是在一些龈下或者高陡的前牙时可能会挡住。康特，笔者用后感觉夹钳太软了、最多只能用于上前磨牙（打不开磨牙夹子）。另外塑料面弓用一段时间就会尖端变钝、挂不住障布，还是金属面弓耐用。康特及类似的夹钳太软了，笔者用于放非磨牙。乳牙套装，比如国产汉瑞祥Henry Schein等的。乳牙的磨牙夹子一般是8个，牙位都是一一对应的。二、打孔器打孔器不要高温消毒，容易变钝。打孔器的不同大小，一般对应关系：1.最小孔对应下前牙。有时下尖牙也可用第二孔。2.第二小的孔对应上前牙，或者部分下尖牙。3.第三孔用于前磨牙，以及乳磨牙。4.第四孔用于磨牙。5.第五孔用于巨大的磨牙。如果还有多出来的孔，一般用于劈障技术。如果对去掉全冠的基牙上障，可以比正常小一个孔位。三、面弓ksk面弓，上面容易破，中间难以翻过来挂障布，整体尺寸偏小。金属面弓推荐把面弓放在外面。康特金属面弓，相对更推荐。康特塑料面弓，塑料的刺容易挂不住障布。塑料面弓推荐把面弓放在障布下面。3D面弓，厂家说更贴合口腔形态，但陈希认为只在上颌前牙相对有用，而且普通的平板面弓也能规避这个问题，不太需要。四、障布障布的大小分为6x6（英寸）即15.2x15.2cm，以及5x5即12.7x12.7cm。障布过期后变脆、相对容易撕裂，建议26℃以下低温或者冷藏保存。障布常见的参数如下：障布的厚度包括：1.薄型，0.12-0.17mm。2.中型，0.17-0.22mm。3.厚型，0.22-0.27mm。4.超厚，0.27-0.33mm。5.特厚，0.33-0.38mm。障布越薄、越容易通过邻间隙，但也越容易破。一般前牙可以选择更厚的障布。障布的韧性要好，但弹力要差（免得把夹子弹飞）。颜色建议天蓝色、淡蓝色，最能缓解眼睛疲劳；厚度通常买0.2mm以上的中厚型；不要有薄荷、柠檬等乱七八糟的气味；材质最好是非乳胶，避免乳胶过敏；最好也不要有粉。ksk的障布品控一般，可能时厚时薄。建议用康特的非乳胶紫色布（30张￥280），但是碰到除丁克会溶解。Kerr障布，一张￥14，自带3D形态。除此之外还有Sanctuary、汉瑞祥等品牌，总之推荐多用非乳胶布。五、打孔模板笔者是感觉模板不太符合口内情况，经常堵住鼻子，但初学者还是可以用一下。如果堵住鼻子，笔者一般是用剪刀剪出通气。六、夹子ksk：康特，都是哑光夹：Kerr塑料夹，用着不错，但是一两年会断：塑料夹相对不阻射，而且可以磨改。夹子可以根据需要选用。夹可以分为弓、翼、喙、孔，弓一般放在远中。下图分别为有翼、无翼夹，有翼夹在近中的两个小翼称为延伸翼。4孔夹多出来的孔方便弓法翻障布，也可以栓牙线。前牙蝴蝶夹，基本只能用布优先法。蝴蝶夹区分颊舌侧，一般坡度大的放在舌侧、方便暴露舌头。选夹另外考虑的就是不要挡住器械，可以放在远中邻牙上，或者用弓离喙更远的夹子。也有弓放在近中的夹子，但是很贵（一只￥800）、用的也少。ksk扩展套装，一共80多种夹子：夹子的选择：七、其它辅助材料包括楔线（推荐康特中号黄色。另外，推荐用大拇指与中指去捏楔线并下放、同时用食指压楔线，而非大拇指与食指捏）、分牙器/木楔/楔刀、生料、牙线、咬合垫、屏障树脂等。咬合垫能上尽量上，记得用牙线栓一下。橡皮障面巾纸，避免弄花妆容，或者口水跑到脸颊与障布之间。第三章 橡皮障操作流程一、操作前检查1.评估牙体边缘是否会到龈下。不好评估的可以先去腐，如果到龈下，先切除部分牙龈（冠延长）再上障。2.去除锋利的飞边、粗糙边缘等可能划破障布的因素。连冠，或者邻接补到一起，需要拆冠、去掉邻接或者用劈障法。如果有菲薄的釉质等，先磨掉再上障，避免夹裂后裂到龈下等，对于这些风险要提前说明。3.用牙线检查能否通过邻面：（1）若双线通过则上障相对简单，一般障布自己就能进入邻面。（2）只能单线的话稍难，需要牙线辅助。（3）牙线无法通过则应用分牙器、木楔。4.试夹，能否达到4点接触。如果试夹时患者疼痛则及时打龈乳头浸润。5.打孔。初学者可以根据模板打孔，但是稍微调整：（1）上前牙，在模板基础上往上移2cm，避免挡住病人鼻孔。（2）下前牙，不用调整。（3）右上后牙往右上偏一点，左下后牙往左下偏一点。因为模板是平面性的，但口内在矢状向还有纵深。如果老手，或者一些牙列不整齐的特殊情况，则按需调整。一般前牙孔之间的距离更短，磨牙孔间距更长。可以把障布放到口内比一下，同时用笔标记打孔位置。另外，如果后牙区缺失牙，比如A6缺失、要对A457上障，建议57间隔2个孔位，而不要只空一颗6的孔位，否则5远中或者7近中容易露龈。然后标记布的正反面。6.单颗牙隔离VS多颗牙隔离如果单颗牙隔离，（1）障布对夹弓向近中的弹力大。（2）减少合间距，有时患者张口度正常、上障后操作空间反而不足。（3）无法参考邻牙长轴。有条件尽量多颗牙隔离，陈希建议远中1颗牙上夹子，近中2颗牙上楔线，也就是近2+患牙+远1，一共隔离4颗牙。大多数情况下448即可，也就是RCT、单颗修复隔离4颗牙，美学修复隔离8颗牙（4到4）。如果新手也可以先RCT只隔离1颗。二、橡皮障应用方法一共4种，即翼法、弓法、夹优先法、布优先法。（一）翼法1.将孔撑开套在夹的两翼上。用手撑开布，先放入一侧翼、再套入另外一侧翼；不要让助手把布绷开，容易撕裂。笔者则一般是从弓上套过去。2.撑开夹子，连同布一起夹到牙上，不要放错牙位。如果出现下图的状态，让助手把孔往近中扯一下。3.用钝头器械（如充填器等）或者用手将障布翻到夹翼的下面。笔者可能省事就用探针。4孔夹，下面狭长孔方便翻障布。4.上面弓、牙线邻面通过，步骤可以调换，但是先上面弓后病人呼吸更通畅。需要确认障布在邻面已经覆盖龈乳头。面弓在下面可以反折一下，形成水兜，液体不容易滴到病人喉结。对于夹子远中，比如4-7隔离时的78之间牙线通过，有夹弓阻挡要稍微难一些。5.放障，用手指按住夹，松开-再夹紧，让障布弹起来一点。最后夹子夹在障布上，封闭性最好。为了避免夹子松开时布弹起，建议用左手把障布稍微压住。如果多颗牙隔离，还需要对没有夹的牙进行障布反折，在后文会提到。6.检查封闭性，必要时用封闭剂。如果用楔线，一般是最近中上楔线、再后续套其它牙、牙线通过、放障等操作，可以先用牙线固定障布、再上楔线。这时放牙线建议先压一根，再压第二根，这样等下抽出时不容易带跑楔线。最好用大拇指和中指捏楔线。视频（双人操作）：视频（单人操作）：对于邻面龋坏、牙龈覆盖的，可以先把洞形一圈去腐净，再决定是电刀切龈还是直接上障。（二）弓法和翼法很相似，区别在于把孔套在弓上而非夹上。相对翼法，视野更好一点。陈希建议初学者用弓法上多颗牙。上面弓，然后让助手帮忙撑开布。下图演示错了，最好用大拇指和中指捏楔线，同时用食指压楔线。像下图D67之间，直接用牙线通过一定会破，要把D6远中的障布往D67之间赶、再用牙线。同样进行放障，即把夹子松开、让布跑到喙和牙体之间，大大减少夹与牙体间的渗漏。如果是单颗牙，放障后就完成了；但多颗牙上障，还需要对没有上夹的牙进行障布反折。用钝性器械（充填器，排龈器等），或者用探针弯曲处（而非尖端），进行反折。最好能使障布孔末端进入龈沟。（三）障优先法适用于前牙、前磨牙，或者空间足够的磨牙。熟练以后最节约时间。把孔撑开，夹子夹住牙即可。（四）夹优先法先放夹再在口内套障布。适用于一些残根残冠等，使用翼法看不准喙的位置时。为了避免撕裂或者夹弹飞，建议：1.用韧性好、不易撕裂的布，一般是非乳胶布。2.可以提前打大一号的孔位。3.尝试用无翼夹。4.口内套布时先翻一侧再翻另一侧。使用夹优先法进行IDS：第四章 常见问题与细节1.前牙多颗牙上障经常弹出比较常见的原因是口轮匝肌推障布，建议用棉卷垫在前庭沟底，或者用口周一圈的那种张口器。2.去障布时，先把其它小东西（屏障树脂、牙线等）去掉，再去楔线，最后剪邻接的障布，下夹子、下面弓，然后看一下障布、看一下口内有无遗漏。下图最好是取了楔线再剪。先取夹子，再剪掉最后一个邻接的障布。口外看一下障布是否完整，口内有无遗漏。3.患者不适，常见的可能有：（1）面弓扎到病人，或者障布挡呼吸。（2）喙夹在牙龈上了。（3）咬肌阻挡（脸颊内侧），可以换无翼夹。4.如果做单颗牙隔离，常常会感觉障布在对颌阻挡，可以用机头推开。5.屏障树脂只打单颗时容易弹飞，尤其是前牙。可以尝试打多颗牙。6.障布大范围缺损，可以直接再叠一张布（先抽掉楔线），相当于夹优先法。7.单颗前牙根管也建议多上几颗，比如A1根管上到A4-B2，甚至A4-B4。上的太少则障布太平、无法储水，液体到处乱流。8.应用橡皮障的最大障碍在于自己，有条件、符合适应证的都要上障。