第一章 橡皮障概论 第二章 橡皮障产品选择 第三章 橡皮障操作流程 第四章 常见问题与细节本文写于2025年，由笔者从网络资料及书上总结。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3832/，转载请注明出处。最近来了一批实习生（口腔、口技），需要进行讲课。本文为系列课程的第二课，内容主要来自 这位up 空间内的陈希系列视频，以及参考其它网络资料。对于实习生来说内容有点多，但是以后也能时时复习。第一章 橡皮障概论一、橡皮障历史在1864年，Sanford Christie Barnum医生就已经发明了橡皮障，1873年，Royce发明/改良了橡皮障夹钳。1875年，Delos Palmer做出了障夹套装。1879年，Ainsworth发明了打孔器。1890年，Iow大学已将橡皮障列为牙医必修课。1901年，Young发明/改良了面弓。也就是说1901年以后橡皮障系统已经基本定型了。下为1930年的德国牙周套装，1930年的牙周也在用障。二、应用橡皮障的理由橡皮障的2大核心作用即封闭，隔离。1.隔离体液。2.避免棉卷、冷却水等造成恶心。3.防止误吞误吸、误伤。笔者有两回次氯冲洗针没上紧、爆开了，一次没上障另一次上了障，好在两次都没有什么严重后果。陈希则是2007年11岁女孩误吞K锉，好在也没有出事。4.减少感染（根管感染、医源性感染等）。5.减少患者频繁漱口或者交谈。6.遮盖非术区，避免口镜雾化模糊。7.基本所有病例投稿都要求上障，想做出有竞争力的病例，基本要求就是上障。第二章 橡皮障产品选择一、套装买第一套产品，认准日本ksk套装，它的夹钳很好（以前是不单卖的）。一套￥2800左右。ksk的夹钳用料扎实，能撑开绝大多数夹子。但是在一些龈下或者高陡的前牙时可能会挡住。康特，笔者用后感觉夹钳太软了、最多只能用于上前磨牙（打不开磨牙夹子）。另外塑料面弓用一段时间就会尖端变钝、挂不住障布，还是金属面弓耐用。康特及类似的夹钳太软了，笔者用于放非磨牙。乳牙套装，比如国产汉瑞祥Henry Schein等的。乳牙的磨牙夹子一般是8个，牙位都是一一对应的。二、打孔器打孔器不要高温消毒，容易变钝。打孔器的不同大小，一般对应关系：1.最小孔对应下前牙。有时下尖牙也可用第二孔。2.第二小的孔对应上前牙，或者部分下尖牙。3.第三孔用于前磨牙，以及乳磨牙。4.第四孔用于磨牙。5.第五孔用于巨大的磨牙。如果还有多出来的孔，一般用于劈障技术。如果对去掉全冠的基牙上障，可以比正常小一个孔位。三、面弓ksk面弓，上面容易破，中间难以翻过来挂障布，整体尺寸偏小。金属面弓推荐把面弓放在外面。康特金属面弓，相对更推荐。康特塑料面弓，塑料的刺容易挂不住障布。塑料面弓推荐把面弓放在障布下面。3D面弓，厂家说更贴合口腔形态，但陈希认为只在上颌前牙相对有用，而且普通的平板面弓也能规避这个问题，不太需要。四、障布障布的大小分为6x6（英寸）即15.2x15.2cm，以及5x5即12.7x12.7cm。障布过期后变脆、相对容易撕裂，建议26℃以下低温或者冷藏保存。障布常见的参数如下：障布的厚度包括：1.薄型，0.12-0.17mm。2.中型，0.17-0.22mm。3.厚型，0.22-0.27mm。4.超厚，0.27-0.33mm。5.特厚，0.33-0.38mm。障布越薄、越容易通过邻间隙，但也越容易破。一般前牙可以选择更厚的障布。障布的韧性要好，但弹力要差（免得把夹子弹飞）。颜色建议天蓝色、淡蓝色，最能缓解眼睛疲劳；厚度通常买0.2mm以上的中厚型；不要有薄荷、柠檬等乱七八糟的气味；材质最好是非乳胶，避免乳胶过敏；最好也不要有粉。ksk的障布品控一般，可能时厚时薄。建议用康特的非乳胶紫色布（30张￥280），但是碰到除丁克会溶解。Kerr障布，一张￥14，自带3D形态。除此之外还有Sanctuary、汉瑞祥等品牌，总之推荐多用非乳胶布。五、打孔模板笔者是感觉模板不太符合口内情况，经常堵住鼻子，但初学者还是可以用一下。如果堵住鼻子，笔者一般是用剪刀剪出通气。六、夹子ksk：康特，都是哑光夹：Kerr塑料夹，用着不错，但是一两年会断：塑料夹相对不阻射，而且可以磨改。夹子可以根据需要选用。夹可以分为弓、翼、喙、孔，弓一般放在远中。下图分别为有翼、无翼夹，有翼夹在近中的两个小翼称为延伸翼。4孔夹多出来的孔方便弓法翻障布，也可以栓牙线。前牙蝴蝶夹，基本只能用布优先法。蝴蝶夹区分颊舌侧，一般坡度大的放在舌侧、方便暴露舌头。选夹另外考虑的就是不要挡住器械，可以放在远中邻牙上，或者用弓离喙更远的夹子。也有弓放在近中的夹子，但是很贵（一只￥800）、用的也少。ksk扩展套装，一共80多种夹子：夹子的选择：七、其它辅助材料包括楔线（推荐康特中号黄色。另外，推荐用大拇指与中指去捏楔线并下放、同时用食指压楔线，而非大拇指与食指捏）、分牙器/木楔/楔刀、生料、牙线、咬合垫、屏障树脂等。咬合垫能上尽量上，记得用牙线栓一下。橡皮障面巾纸，避免弄花妆容，或者口水跑到脸颊与障布之间。第三章 橡皮障操作流程一、操作前检查1.评估牙体边缘是否会到龈下。不好评估的可以先去腐，如果到龈下，先切除部分牙龈（冠延长）再上障。2.去除锋利的飞边、粗糙边缘等可能划破障布的因素。连冠，或者邻接补到一起，需要拆冠、去掉邻接或者用劈障法。如果有菲薄的釉质等，先磨掉再上障，避免夹裂后裂到龈下等，对于这些风险要提前说明。3.用牙线检查能否通过邻面：（1）若双线通过则上障相对简单，一般障布自己就能进入邻面。（2）只能单线的话稍难，需要牙线辅助。（3）牙线无法通过则应用分牙器、木楔。4.试夹，能否达到4点接触。如果试夹时患者疼痛则及时打龈乳头浸润。5.打孔。初学者可以根据模板打孔，但是稍微调整：（1）上前牙，在模板基础上往上移2cm，避免挡住病人鼻孔。（2）下前牙，不用调整。（3）右上后牙往右上偏一点，左下后牙往左下偏一点。因为模板是平面性的，但口内在矢状向还有纵深。如果老手，或者一些牙列不整齐的特殊情况，则按需调整。一般前牙孔之间的距离更短，磨牙孔间距更长。可以把障布放到口内比一下，同时用笔标记打孔位置。另外，如果后牙区缺失牙，比如A6缺失、要对A457上障，建议57间隔2个孔位，而不要只空一颗6的孔位，否则5远中或者7近中容易露龈。然后标记布的正反面。6.单颗牙隔离VS多颗牙隔离如果单颗牙隔离，（1）障布对夹弓向近中的弹力大。（2）减少合间距，有时患者张口度正常、上障后操作空间反而不足。（3）无法参考邻牙长轴。有条件尽量多颗牙隔离，陈希建议远中1颗牙上夹子，近中2颗牙上楔线，也就是近2+患牙+远1，一共隔离4颗牙。大多数情况下448即可，也就是RCT、单颗修复隔离4颗牙，美学修复隔离8颗牙（4到4）。如果新手也可以先RCT只隔离1颗。二、橡皮障应用方法一共4种，即翼法、弓法、夹优先法、布优先法。（一）翼法1.将孔撑开套在夹的两翼上。用手撑开布，先放入一侧翼、再套入另外一侧翼；不要让助手把布绷开，容易撕裂。笔者则一般是从弓上套过去。2.撑开夹子，连同布一起夹到牙上，不要放错牙位。如果出现下图的状态，让助手把孔往近中扯一下。3.用钝头器械（如充填器等）或者用手将障布翻到夹翼的下面。笔者可能省事就用探针。4孔夹，下面狭长孔方便翻障布。4.上面弓、牙线邻面通过，步骤可以调换，但是先上面弓后病人呼吸更通畅。需要确认障布在邻面已经覆盖龈乳头。面弓在下面可以反折一下，形成水兜，液体不容易滴到病人喉结。对于夹子远中，比如4-7隔离时的78之间牙线通过，有夹弓阻挡要稍微难一些。5.放障，用手指按住夹，松开-再夹紧，让障布弹起来一点。最后夹子夹在障布上，封闭性最好。为了避免夹子松开时布弹起，建议用左手把障布稍微压住。如果多颗牙隔离，还需要对没有夹的牙进行障布反折，在后文会提到。6.检查封闭性，必要时用封闭剂。如果用楔线，一般是最近中上楔线、再后续套其它牙、牙线通过、放障等操作，可以先用牙线固定障布、再上楔线。这时放牙线建议先压一根，再压第二根，这样等下抽出时不容易带跑楔线。最好用大拇指和中指捏楔线。视频（双人操作）：视频（单人操作）：对于邻面龋坏、牙龈覆盖的，可以先把洞形一圈去腐净，再决定是电刀切龈还是直接上障。（二）弓法和翼法很相似，区别在于把孔套在弓上而非夹上。相对翼法，视野更好一点。陈希建议初学者用弓法上多颗牙。上面弓，然后让助手帮忙撑开布。下图演示错了，最好用大拇指和中指捏楔线，同时用食指压楔线。像下图D67之间，直接用牙线通过一定会破，要把D6远中的障布往D67之间赶、再用牙线。同样进行放障，即把夹子松开、让布跑到喙和牙体之间，大大减少夹与牙体间的渗漏。如果是单颗牙，放障后就完成了；但多颗牙上障，还需要对没有上夹的牙进行障布反折。用钝性器械（充填器，排龈器等），或者用探针弯曲处（而非尖端），进行反折。最好能使障布孔末端进入龈沟。（三）障优先法适用于前牙、前磨牙，或者空间足够的磨牙。熟练以后最节约时间。把孔撑开，夹子夹住牙即可。（四）夹优先法先放夹再在口内套障布。适用于一些残根残冠等，使用翼法看不准喙的位置时。为了避免撕裂或者夹弹飞，建议：1.用韧性好、不易撕裂的布，一般是非乳胶布。2.可以提前打大一号的孔位。3.尝试用无翼夹。4.口内套布时先翻一侧再翻另一侧。使用夹优先法进行IDS：第四章 常见问题与细节1.前牙多颗牙上障经常弹出比较常见的原因是口轮匝肌推障布，建议用棉卷垫在前庭沟底，或者用口周一圈的那种张口器。2.去障布时，先把其它小东西（屏障树脂、牙线等）去掉，再去楔线，最后剪邻接的障布，下夹子、下面弓，然后看一下障布、看一下口内有无遗漏。下图最好是取了楔线再剪。先取夹子，再剪掉最后一个邻接的障布。口外看一下障布是否完整，口内有无遗漏。3.患者不适，常见的可能有：（1）面弓扎到病人，或者障布挡呼吸。（2）喙夹在牙龈上了。（3）咬肌阻挡（脸颊内侧），可以换无翼夹。4.如果做单颗牙隔离，常常会感觉障布在对颌阻挡，可以用机头推开。5.屏障树脂只打单颗时容易弹飞，尤其是前牙。可以尝试打多颗牙。6.障布大范围缺损，可以直接再叠一张布（先抽掉楔线），相当于夹优先法。7.单颗前牙根管也建议多上几颗，比如A1根管上到A4-B2，甚至A4-B4。上的太少则障布太平、无法储水，液体到处乱流。8.应用橡皮障的最大障碍在于自己，有条件、符合适应证的都要上障。
第零章 牙位书写与识图 第一章 体位 第二章 握持姿势 第三章 口镜的使用 第四章 简单的临床检查 第五章 口腔卫生宣教 第六章 简单临床操作本文写于2025年，由笔者从网络资料及书上总结。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3813/，转载请注明出处。最近来了一批实习生（口腔、口技），需要进行讲课。本文为系列课程的第一课，内容主要来自 这位up 。第零章 牙位书写与识图一、牙位的纸面书写方法1.将牙齿分为四个象限，即右上、左上、右下、左下。想象自己就是病人，常说的右上牙就是自己的右上方位。象限可以用2种方法（字母或数字）表示。（1）恒牙，用1~4表示，对应关系为1——右上、2——左上、3——左下、4——右下。一般公立医院的医生更常使用这种表示法。（2）用A~D表示，对应关系为A——右上、B——左上、C——右下、D——左下。笔者的记忆方法，最后一个字母是Z，因此字母表示法划出Z形。一般在私立医院更常用。另外，A~D可以表示恒牙象限，也可以表示乳牙象限。（3）乳牙象限用数字表示则为5~8，对应关系为5——右上、6——左上、7——左下、8——右下。2.将恒牙分为1~8，分别表示中切牙到第三磨牙这8颗牙。比如表示右上第三磨牙，表示为18或者A8。3.将乳牙分为A~E或者I、II、III、IV、V。比如左下第一乳磨牙，可以表示为73或者7C、DIII、DC等等。如果称为DIII，在口头沟通时容易与恒牙混淆。4.还有其它方法，比如通用编号法，将32颗恒牙分别赋予1~32的数字，但国内不是很常用。二、牙位的画图表示法1.用十字象限表示，十字象限的左上、右上、左下、右下分别表示牙列象限的右上、左上、右下、左下。 |V ————|————：表示左上第二乳磨牙 | | ————|————：表示左下第一恒前磨牙 |42.用部分十字象限表示，如：|V |————：表示左上第二乳磨牙 |————：表示左下第一恒前磨牙 |4三、CT、全景、内窥镜、小牙片识别牙位全景片，片子的左边实际是病人右侧。小牙片，可以看作是全景片的一部分。第一章 体位如果体位、发力姿势不正确，容易导致腱鞘炎、肌腱炎、腕管综合征、颈椎病等，尤其是长时间保持错误的姿势。在接诊下一个患者之前，可以拉伸或者活动一下，放松肌肉。保持健康的体位，才能尽可能延长职业寿命。另外，以下只是推荐的姿势体位，也可以自行调整，大的原则是保证视野、同时保证自己放松。一、中性体位采取中性、平衡体位，不要因为治疗快结束了就保持错误的姿势。总之是最放松、最自然的姿势。1.低头或背前倾小于20°。2.不要耸肩（抬肩），屁股放在椅子中间、重心不要偏向一边。3.前臂（上臂）向外张开小于20°，大概在腰附近。4.前臂抬起不超过60°，最好平放。5.小指略低于拇指。6.手与前臂基本在一条线上。手腕这样保持中性位置时，握力最大，最不容易酸痛。二、坐姿1.使用有腰托的医生椅（而非护士椅），屁股坐在椅子最后，增大屁股与椅子接触的面积。2.调整腰托高度、角度，向前倾约5°，轻轻托起腰椎，维持正常的脊椎曲度。3.调整座椅高度，双脚、大腿与地面平行，小腿与地面垂直。双腿最好打开，使屁股、双脚呈三角形（从上方观察）。4.放松肩膀，将手臂放在扶手或者患者头部作为支撑。5.上半身最好成一条直线，或者前倾小于20°。三、患者体位1.治疗上颌时，最理想的是患者头与脚平齐或者头略低于脚。2.调整椅位头托，使患者处于仰头状态。但是有些喉咙敏感的患者可能容易呛水，因为这个姿势时，水更多流到腭舌弓。3.治疗下颌时，椅背稍微抬起15-20°，患者处于低头状态。4.不论大人或小孩，都应让患者把头放在头托上。5.让患者左右转头，方便看清视野。也可以左右摆头，但用的少。6.患者大概在医生双腿之间，或者与医生手肘平齐。四、灯光包括直射和反射2种。使用反射灯光时，助手可通过治疗区域有无光斑（口镜反光）来调节灯光。如果有放大镜、显微镜带的灯光就更好了，或者单纯戴一个光源，眼睛看哪里、灯光照哪里，避免手或者头部挡光。笔者是比较推荐转角式放大镜，可以强迫医生采用正确的体位。五、时钟体位一般来说，口腔医学专业不太建议左撇子报考。大多数情况下，医生都会坐在患者的右侧，如果坐在左侧会侵入助手的空间（如果单人操作则无所谓）。各时钟体位的姿势大致如下：治疗不同牙面时，大致的时钟体位。患者可以左右摆头，因此点位也不是非要太死板。1.前牙右侧面（近术者面，如果术者在患者右侧时），选择8-9点位。2.前牙左侧面，选择11-1点位。3.后牙右侧面，选择9点位，患者左转。4.后牙左侧面，选择10-11点位，患者右转。第二章 握持姿势一、改良握笔法在口腔器械中，牙周刮治器械的握持要求是比较精细的，所以这里以牙周刮治器械为例。牙周器械可以分为柄部、颈部、工作端3个部分。握持器械的姿势，最常用的是改良握笔法。更具体来说：1.用食指和拇指分别夹在器械柄部两侧，柄部根方搭在食指下方关节到虎口之间。2.中指在食指前方、位于颈部。3.无名指、小指一起作支点，或者也可以仅小指作支点。4.手指短时，手可以更弯曲一些；手指长时则更直立。二、如何避免手部劳损1.选择合适大小的手套。2.避免关节过度伸展、反向弯曲。3.修剪过长的指甲。4.锻炼手部力量，尤其是较瘦弱的医生。比如康复训练泥，握力仪等。第三章 口镜的使用一、口镜分类与作用常用的口镜包括平面镜、凹面镜、显微口镜（前反射）。口镜的作用有：1.获得间接视野。2.牵拉软组织。在用口镜牵拉时注意两点：（1）不要用口镜紧压牙槽骨，会使患者疼痛。除非是打麻药时想分散患者注意力，但也应轻压。（2）有时患者唇颊肌力量大，医生手部力量弱时可能会用牙齿当支点将黏膜拉开，这样可能造成牙齿松动或者黏膜溃疡。3.间接照明。4.透照法检查龋坏、牙石等。临床也常使用光固化灯（记得护目）来透照检查。二、口镜的使用使用不同的时钟体位与口镜位置来间接观察牙面：三、防止口镜变花变花的原理是油或水在口镜上形成小液滴。1.使用防雾口镜。2.用患者颊黏膜对口镜加热、擦雾。3.使用手机前空踩一下，排出保养油。4.让患者鼻子呼吸，勿嘴巴哈气。5.用防雾液或者碘伏、湿纱布擦拭口镜。6.实在不行就慢慢操作，做一点、对镜面喷水、看清后继续做。另外，笔者提醒，有时口镜低点会积水，水积在镜面与塑料之间，此时用另一个工具引流或在颊黏膜擦一下即可。第四章 简单的临床检查一、叩诊使用钝头器械叩诊牙齿，从正常牙逐渐过渡到患牙。垂直叩诊检查根尖周炎，水平叩诊检查牙周炎。检查结果为：（1）（-），无叩诊疼痛。（2）（±），叩诊不适或疑似疼痛。（3）（+），用正常力度叩诊时患者轻度疼痛，或者较重力度叩诊时患者疼痛。（4）（++），用正常力度叩诊时患者中度疼痛，或者中等力度叩诊时患者疼痛。（5）（+++），用正常力度叩诊时患者剧痛，或者轻轻叩诊时患者疼痛。结果写为：叩诊（-）类似的形式。二、松动度检查对前牙夹住切端，对后牙则把镊子闭合放在合面窝，从唇舌、近远中、合龈三个方向轻轻摇动检查。松动度检查结果为：（1）无明显松动。（2）晃动方向为一个或松动范围在1mm以内为I°松动。（3）两个方向或1~2mm为II°。（4）三个方向或2mm以上为III°。结果写为：松I° 无明显松动类似的形式。三、牙石软垢分级（1）（+）表示牙石软垢附着面积不足牙面1/3。（2）（++）表示面积达1/3~2/3，或/和有散在龈下牙石。（3）（+++）表示超过牙面2/3，或/和连续的龈下牙石。第五章 口腔卫生宣教一、巴氏刷牙法（水平颤动拂刷法）适用于成年人、青少年。（1）对于颊面，刷头放在牙龈与牙交界处，刷毛与牙长轴成45°、毛尖指向根尖，轻轻向根方加压、使毛刷末端进入龈沟和邻面，近远中向水平颤动4-6次，移动范围约1mm，然后把牙刷冠向转动、拂刷颊面；刷完一个位置后，牙刷移到下一组2-3颗牙的位置，与上一个部位稍有重叠，重复以上过程，直至刷完所有颊面。（2）对于后牙舌面，用上面同样的拂刷法。（3）对于前牙舌面，竖起刷头，用刷头前部接触近龈缘的牙面，上下颤动。（4）对于咬合面，刷毛指向咬合面，稍用力前后刷。（5）每次牙刷移动后保证与上一个部位稍有重叠。二、圆弧刷牙法适用于幼年儿童。（1）上下牙闭合，刷头放到磨牙牙龈区，在上下颌间往复，向前刷到切牙区、切牙切缘相对.（2）后牙舌侧面前后往返刷.（3）前牙舌侧上下往返刷.（4）合面来回刷。三、牙线的使用四、牙间隙刷的使用第六章 简单临床操作一、窝沟封闭适应证：深窝沟；对侧同名或邻牙，龋或龋风险。禁忌证：浅窝沟；邻面龋；不能配合；未萌。1.清洁：无清洁剂，或浮石粉/无氟牙膏，彻底冲洗，探针清洁。笔者建议超声清洁，更干净。2.酸蚀：隔湿，牙尖斜面2/3，恒牙30s，乳牙60s。3.冲洗干燥：冲15s，磷酸凝胶30s，换隔湿，吹口镜检查机油，吹干15s，白垩色。4.封闭：排出气泡。包括上腭沟、下颊沟。5.固化：1mm，20-40s。6.检查：固化，范围，气泡。若封闭剂含填料、合高点可调合。关键：隔湿。
第一章 实习安排大纲-口腔医学 第二章 实习安排大纲-口腔医学技术 第三章 实习进度安排-口腔医学 第四章 实习进度安排-口腔医学技术本文写于2025年，由笔者自己书写。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3806/，转载请注明出处。最近来了一批实习生（口腔、口技），要求书写实习安排大纲与具体进度。第一章 实习安排大纲-口腔医学XX诊所20XX带教安排（口腔医学）实习时间10个月（2025年6月5日-2026年4月5日），安排如下：一、见习阶段（第1个月，即2025年6月5日—7月5日）6月5日—7月2日 完成所有基础讲课和咨询带教内容带教内容：（1）店长、人事——工作流程，员工守则，规章制度（2）咨询——咨询的工作流程（3）各组护士——材料、器械的名称与用途；CT与牙片拍摄（4）各组护士——器械准备；椅旁配合流程；无菌观念7月3日 理论摸底考试7月4-5日 批改试卷，出成绩；进入下一实习阶段见习阶段要求：（1）熟悉并掌握医院员工守则、规章制度（2）熟悉各项工作流程、企业文化（3）树立无菌观念（4）初步了解常见疾病的诊断与治疗，医患沟通（5）熟悉临床各类材料、器械的名称与用途（6）熟悉椅位、内窥镜的使用，诊室物品摆放（7）熟练椅旁配合流程、CT与牙片拍摄（8）练习辨认内窥镜及小牙片牙位二、全科专科实习阶段（第2-10个月，即2025年7月6日—2026年4月5日)5名实习生分为5组，分别进入A、B、C医生组，以及D、E、院长组每组各6周，即一个半月。院长仅每周一上班，跟随院长一个半月的非周一可以自行选择在其它组预计实习结束前1月（2025年3月5日左右）进行实习结业考试实习阶段要求：（1）完成每周实习周记（学校的实习手册）（2）可独立完成CT、牙片、全景及侧位片拍摄（3）熟练辨认内窥镜及小牙片牙位，及CT、全景、黏膜表面的解剖结构（4）掌握常见疾病的诊断，及治疗的大致流程（5）熟练并规范地进行椅旁配合及器械准备（内科、外科、修复）（6）掌握初诊及复诊病历的书写，西药处方、输液处方（7）完成简单操作，包括：①橡皮障的使用。②全冠做临时牙。③非口扫取模。④根管换药。⑤麻醉与简单缝合。⑥开髓。⑦松动牙拔除。⑧龈上洁治与龈下刮治。⑨全冠预备（头模）。⑩树脂充填（头模）。以及带教老师认为需要掌握的其它操作。（8）优秀学生可提出留院书面申请，试用第二章 实习安排大纲-口腔医学技术XX诊所20XX带教安排（口腔医学工艺）实习时间8个月（2025年6月5日-2026年2月5日），安排如下：一、见习阶段（第1个月，即2025年6月5日—7月5日）6月5日—7月2日 完成所有基础讲课和咨询带教内容带教内容：（1）店长、人事——工作流程，员工守则，规章制度（2）咨询——咨询的工作流程（3）各组护士——材料、器械的名称与用途；CT与牙片拍摄（4）各组护士——器械准备；椅旁配合流程；无菌观念7月3日 理论摸底考试7月4-5日 批改试卷，出成绩；进入下一实习阶段见习阶段要求：（1）熟悉并掌握医院员工守则、规章制度（2）熟悉各项工作流程、企业文化（3）树立无菌观念（4）初步了解常见疾病的诊断与治疗，医患沟通（5）熟悉临床各类材料、器械的名称与用途（6）熟悉椅位、内窥镜的使用，诊室物品摆放（7）熟练椅旁配合流程、CT与牙片拍摄（8）练习辨认内窥镜、模型（3D打印模型与石膏模型）及小牙片牙位二、全科专科实习阶段（第2-8个月，即2025年7月6日—2026年2月5日)5名实习生分为5组，分别进入客服、A、B、C、D、E、院长组每组各一个月预计实习结束前1月（2025年1月5日左右）进行实习结业考试实习阶段要求：（1）完成每周实习周记（学校的实习手册）（2）掌握口腔常用材料的性能与特点（3）熟练辨认内窥镜、模型牙位，及口腔黏膜表面重要解剖结构（4）熟练并规范地进行椅旁配合及器械准备（内科、外科、修复）（5）熟练辨认离体牙及牙体上的解剖结构（6）掌握三种基本颌位（牙尖交错位、下颌姿势位、后退接触位）与前伸合、侧方合，以及颌架调合的方法；了解平衡合、舌侧集中合、长正中合（全口活动义齿）（7）熟练完成必要操作，包括：①灌制石膏模型与围模。②绘制牙体三视图。③蜡块雕牙。④滴蜡法做牙。⑤口外制作临时牙。⑥对石膏模型口扫取模。⑦使用倒凹观测仪。⑧使用面弓。⑨非口扫取模。⑩确定垂直距离与水平颌位关系。以及带教老师认为需要掌握的其它操作。（8）优秀学生可提出留院书面申请，试用第三章 实习进度安排-口腔医学XX诊所20XX实习进度安排（口腔医学）一、第二阶段实习时间安排（2025年7月6日—2026年4月5日）：5名实习生分为5组，分别进入A、B、C医生组，以及D、E、院长组。每组各6周，即一个半月，具体顺序见轮转表。院长仅每周一上班，跟随院长一个半月的非周一可以自行选择在其它组。二、第二阶段实习进度安排：（零）通用要求1.完成每周实习周记，即学校的实习手册，不要拖到最后写。2.遵守诊所的规章制度，不得迟到早退，不得无故请假。3.遇到不清楚的问题或仪器切忌盲目操作，及时询问带教老师。（一）第一轮（25.7.6-25.8.19）1.树立无菌观念：（1）掌握七步/六步洗手法。（2）区分无菌区、污染区、生活区，尽量不用污染的操作手套接触无菌区。（3）贴蓝膜前洗手，并戴PE手套。（4）注意个人防护，术后收拾椅位时应戴PE或橡胶手套，切忌光手。（5）注意个人防护，配台时尽量戴上防护面罩。2.认识器械及材料：（1）认识快机、慢机，车针的名称、颜色与粗糙度（金刚砂/碳化硅钻及钨钢钻，白<黄<红<蓝<绿<黑）。（2）了解龋病充填所需材料的大致特点，包括树脂、玻璃离子、粘接剂（六代、八代）、氯己定等。（3）了解根管治疗所需器械的名称及操作方法，包括根测仪、机扩、P5、热牙胶等。（4）了解修复涉及的材料，包括硅橡胶/藻酸盐、氧化锆/玻璃陶瓷、树脂/玻璃离子/聚羧酸锌/磷酸锌粘接剂或粘固剂等。（5）了解外科使用的麻药、拔牙钳、持针器等工具材料，与基本麻醉方法。（6）正畸使用的特殊粘接系统、弓丝等。（7）初步了解种植使用的工具盒、各种植系统的大致特点。3.了解各种治疗的基本流程：（1）树脂充填的去腐-酸蚀粘接-充填。（2）根管治疗的机械预备、化学消毒、诊间封药、热牙胶/单尖法充填。（3）全冠修复的取导板、备牙、口扫取模、戴牙。（4）外科的麻醉、拔牙、拍片。（5）种植一期、二期等。4.尝试完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾：（1）术前准备，包括知情同意、血压血糖测量、术后文书上传。（2）初步熟悉诊室各物品的摆放位置。（3）准备操作所需的器械，如树脂充填、根管治疗、全冠修复、外科、粘托槽等。（4）学会配台操作，包括吸唾、调灯光、递器械工具、调拌材料等。（5）区分黄色垃圾袋、黑色垃圾袋、尖锐物品。5.影像相关：（1）独立完成CT的拍摄。在正畸科实习的同学需要掌握全景、侧位片。（2）初步尝试小牙片的拍摄及牙位、根管名称辨认。（3）初步尝试辨认内窥镜，包括牙位及根管名称、黏膜表面标志。（4）初步了解口内照的拍摄。6.初步尝试临床的一些简单操作（在模型上或互相练习），包括：（1）藻酸盐、硅橡胶取模及石膏灌模。（互相练习）（2）橡皮障的使用。（模型操作或互相练习）（3）制作透明压模保持器。（互相取模后制作）（二）第二轮（25.8.20-25.10.5）0.初步了解口腔基础解剖，及其它基础知识：（1）牙体表面解剖。（2）简单的口腔局部解剖。（3）合学基础知识，包括5种颌位、简单调合。（4）糖尿病、高血压的基础知识。（5）CPR（心肺复苏）技术。1.初步了解常见疾病的诊断与治疗：（1）口腔内科，包括常见的龋病、牙髓根尖周病、牙周病、黏膜病等。（2）口腔外科，包括麻药的使用、麻醉方法、牙拔除术、脓肿切开引流、唇舌系带成形等。（3）口腔修复，包括固定/活动修复方式、修复材料、修复体的大致制作等。（4）口腔种植，种植基础理论、各修复系统。（5）正畸学的基础理论。（6）合学的基础理论。2.掌握临床常见的器械与材料、常见操作的基本流程。3.熟练完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾。4.影像相关：（1）熟练完成CT、小牙片的拍摄。在正畸科实习的同学需要掌握全景、侧位片。（2）准确辨认小牙片、内窥镜的牙位及根管名称、黏膜表面标志。（3）准确辨认X片及CT上的重要解剖结构或常见病变。（4）尝试完成口内照的拍摄。5.初步尝试初诊复诊病历的书写。6.熟练完成之前的临床简单操作，并初步尝试以下操作，包括：（1）龈上洁治与龈下刮治。（互相练习）（2）全冠做临时牙。（模型操作）（3）口内照的拍摄。（互相练习）（三）第三轮（25.10.6-25.11.19）0.掌握口腔基础解剖，及与口腔关系紧密的全身疾病。1.熟悉常见疾病的诊断与治疗：（1）牙体牙髓病，包括龋病、牙髓根尖周病、釉质发育不全、先天性梅毒牙、氟牙症、四环素牙、牙先天形态异常（过大牙，过小牙、锥形牙，融合牙、双生牙、结合牙，畸形中央尖，畸形舌侧窝/畸形根面沟/畸形舌侧尖/牙中牙）、牙先天数目异常、牙萌出异常、牙外伤（牙震荡、牙脱位、牙折、牙根纵裂）、磨损、楔状缺损、牙隐裂、牙本质过敏。（2）牙周病，包括慢性龈炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、药物性龈炎、慢性牙周炎、根分叉病变、牙周脓肿、牙周牙髓联合病变。（3）口腔黏膜病，包括复发性阿弗他溃疡、白斑/红斑、扁平苔藓、地图舌、艾滋病/梅毒的口腔黏膜表现、单纯疱疹、带状疱疹。（4）口腔外科常见疾病或治疗，包括简单拔牙、脓肿切开引流、唇舌系带修整、黏液囊肿、舍格伦综合征（干燥综合征）、智齿冠周炎、颌面部间隙感染、成釉细胞瘤、牙源性角化囊肿、颞下颌关节病、三叉神经痛。（5）口腔修复，包括固定/活动修复方式、修复材料、修复体的大致制作等。（6）口腔种植，种植基础理论、各修复系统。（7）正畸学的基础理论。（8）合学的基础理论。2.掌握临床常见的器械与材料、常见操作的基本流程。3.熟练完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾。4.影像相关：（1）熟练完成CT、小牙片的拍摄。在正畸科实习的同学需要掌握全景、侧位片。（2）准确辨认小牙片、内窥镜的牙位及根管名称、黏膜表面标志。（3）准确辨认X片及CT上的重要解剖结构或常见病变。（4）能独立完成口内照的拍摄。5.熟练完成复诊病历的书写，并尝试对初诊病人制订全口治疗计划。6.熟练完成之前的临床简单操作，并初步尝试以下操作，包括：（1）开髓。（模型操作）（2）根管换药。（模型操作）（3）常用麻醉方法。（互相练习）（4）简单缝合。（模型操作）（5）智齿拔除的理论过程。（口头或书面描述）（四）第四轮（25.11.20-26.1.5）0.掌握口腔基础解剖，及与口腔关系紧密的全身疾病。1.熟悉常见疾病的诊断与治疗。2.掌握临床常见的器械与材料、常见操作的基本流程。3.熟练完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾。4.熟练完成影像相关操作。5.熟练完成复诊病历的书写，并尝试对初诊病人制订全口治疗计划。6.熟练完成之前的临床简单操作，并初步尝试以下操作，包括：（1）窝沟封闭。（模型操作或互相练习）（2）树脂充填。（模型操作）（3）根管预备。（模型操作）（4）确定垂直距离与水平关系。（5）设计简单的可摘局部义齿。（五）第五轮（26.1.6-26.2.19）0.掌握口腔基础解剖，及与口腔关系紧密的全身疾病。1.熟悉常见疾病的诊断与治疗。2.掌握临床常见的器械与材料、常见操作的基本流程。3.熟练完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾。4.熟练完成影像相关操作。5.熟练完成初诊复诊病历的书写。6.熟练完成之前的临床简单操作，并初步尝试以下操作，包括：（1）使用树脂制作间接修复体。（2）全冠预备+临时牙制作。（模型操作）（3）根管治疗（全流程，包括上障、根管预备、诊间封药、根管充填、影像拍摄）。（模型操作）（4）带教老师认为需要掌握的其它操作。7.由院长检验带教成果。（六）第六轮（26.2.20-26.4.5）0.掌握口腔基础解剖，及与口腔关系紧密的全身疾病。1.熟悉常见疾病的诊断与治疗。2.掌握临床常见的器械与材料、常见操作的基本流程。3.熟练完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾。4.熟练完成影像相关操作。5.熟练完成初诊复诊病历的书写。6.熟练完成之前的临床简单操作，并初步尝试以下操作，包括：（1）松动牙拔除。（实操或模型操作）（2）冠桥预备+临时牙制作。（模型操作）（3）独立接诊。（由上级医生挑选合适的病例或假扮病人，实习医生进行问诊、制订治疗方案、初诊病历书写）（4）带教老师认为需要掌握的其它操作。7.由院长检验带教成果。第四章 实习进度安排-口腔医学技术XX诊所20XX实习进度安排（口腔医学技术）一、第二阶段实习时间安排（2025年7月6日—2026年2月5日）：5名实习生分为5组，分别进入客服、A、B、C组，以及D、E、院长组。每组各4周，即一个月，第一月统一进入客服组，具体顺序见轮转表。院长仅每周一上班，跟随院长一个月的非周一可以自行选择在其它组。二、第二阶段实习进度安排：（零）通用要求1.完成每周实习周记，即学校的实习手册，不要拖到最后写。2.若有技工到诊所操作，应尽量到场学习。3.遵守诊所的规章制度，不得迟到早退，不得无故请假。4.遇到不清楚的问题或仪器切忌盲目操作，及时询问带教老师。（一）第一轮（25.7.6-25.8.5）1.在客服组实习：（1）掌握工作流程，初诊分诊-咨询-医生出方案-接诊-复诊。（2）掌握客服工作内容，预约、回访等。（3）掌握与患者沟通的方法。（二）第二轮（25.8.6-25.9.5）1.树立无菌观念：（1）掌握七步/六步洗手法。（2）区分无菌区、污染区、生活区，尽量不用污染的操作手套接触无菌区。（3）贴蓝膜前洗手，并戴PE手套。（4）注意个人防护，术后收拾椅位时应戴PE或橡胶手套，切忌光手。（5）注意个人防护，配台时尽量戴上防护面罩。2.认识器械及材料：（1）认识快机、慢机，车针的名称、颜色与粗糙度（金刚砂/碳化硅钻及钨钢钻，白<黄<红<蓝<绿<黑）。（2）了解龋病充填所需材料的大致特点，包括树脂、玻璃离子、粘接剂（六代、八代）、氯己定等。（3）了解根管治疗所需器械的名称及操作方法，包括根测仪、机扩、P5、热牙胶等。（4）了解修复涉及的材料，包括硅橡胶/藻酸盐、氧化锆/玻璃陶瓷、树脂/玻璃离子/聚羧酸锌/磷酸锌粘接剂或粘固剂等。（5）了解外科使用的麻药、拔牙钳、持针器等工具材料，与基本麻醉方法。（6）正畸使用的特殊粘接系统、弓丝等。（7）初步了解种植使用的工具盒、各种植系统的大致特点。3.了解各种治疗的基本流程：（1）树脂充填的去腐-酸蚀粘接-充填。（2）根管治疗的机械预备、化学消毒、诊间封药、热牙胶/单尖法充填。（3）全冠修复的取导板、备牙、口扫取模、戴牙。（4）外科的麻醉、拔牙、拍片。（5）种植一期、二期等。4.尝试完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾：（1）术前准备，包括知情同意、血压血糖测量、术后文书上传。（2）初步熟悉诊室各物品的摆放位置。（3）准备操作所需的器械，如树脂充填、根管治疗、全冠修复、外科、粘托槽等。（4）学会调拌材料、灌制石膏等基础操作。（5）区分黄色垃圾袋、黑色垃圾袋、尖锐物品。5.影像相关：（1）独立完成CT的拍摄。在正畸科实习的同学需要掌握全景、侧位片。（2）初步尝试小牙片的拍摄及牙位、根管名称辨认。（3）初步尝试辨认内窥镜，包括牙位及根管名称、黏膜表面标志。（4）初步了解口内照的拍摄。6.初步尝试临床的一些简单操作（在模型上或互相练习），包括：（1）藻酸盐、硅橡胶取模及石膏灌模。（互相练习）（2）制作透明压模保持器。（互相取模后制作）（三）第三轮（25.9.6-25.10.5）0.初步了解口腔基础解剖，及其它基础知识：（1）牙体表面解剖。（2）简单的口腔局部解剖。（3）合学基础知识，包括5种颌位、简单调合。（4）糖尿病、高血压的基础知识。（5）CPR（心肺复苏）技术。1.初步了解常见疾病的诊断与治疗：（1）口腔内科，包括常见的龋病、牙髓根尖周病、牙周病、黏膜病等。（2）口腔外科，包括麻药的使用、麻醉方法、牙拔除术、脓肿切开引流、唇舌系带成形等。（3）口腔修复，包括固定/活动修复方式、修复材料、修复体的大致制作等。（4）口腔种植，种植基础理论、各修复系统。（5）正畸学的基础理论。（6）合学的基础理论。2.掌握临床常见的器械与材料、常见操作的基本流程。3.熟练完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾。4.影像相关：（1）熟练完成CT、小牙片的拍摄。在正畸科实习的同学需要掌握全景、侧位片。（2）准确辨认小牙片、内窥镜的牙位及根管名称、黏膜表面标志。（3）准确辨认X片及CT上的重要解剖结构或常见病变。（4）尝试完成口内照的拍摄。5.熟练完成之前的临床简单操作，并初步尝试以下操作，包括：（1）画牙的五视图。（2）蜡块雕牙、滴蜡法堆牙。（四）第四轮（25.10.6-25.11.5）0.掌握口腔基础解剖，及与口腔关系紧密的全身疾病。1.熟悉常见疾病的诊断与治疗：（1）牙体牙髓病，包括龋病、牙髓根尖周病、氟牙症、四环素牙、牙先天形态异常（过大牙，过小牙、锥形牙，融合牙、双生牙、结合牙，畸形中央尖，畸形舌侧窝/畸形根面沟/畸形舌侧尖/牙中牙）、牙先天数目异常、牙萌出异常、磨损、楔状缺损。（2）牙周病，包括慢性龈炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、慢性牙周炎。（3）口腔黏膜病，包括复发性阿弗他溃疡、艾滋病/梅毒的口腔黏膜表现。（4）口腔外科常见疾病或治疗，包括简单拔牙、脓肿切开引流、颞下颌关节病。（5）口腔修复，包括固定/活动修复方式、修复材料、修复体的大致制作等。（6）口腔种植，种植基础理论、各修复系统。（7）正畸学的基础理论。（8）合学的基础理论。2.掌握临床常见的器械与材料、常见操作的基本流程。3.熟练完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾。4.影像相关：（1）熟练完成CT、小牙片的拍摄。在正畸科实习的同学需要掌握全景、侧位片。（2）准确辨认小牙片、内窥镜的牙位及根管名称、黏膜表面标志。（3）准确辨认X片及CT上的重要解剖结构或常见病变。（4）能独立完成口内照的拍摄。5.熟练完成之前的临床简单操作，并初步尝试以下操作，包括：（1）全冠做临时牙。（模型操作）（2）口内照的拍摄。（互相练习）（3）使用倒凹观测仪。（模型操作）（4）弯制可摘局部义齿的卡环。（五）第五轮（25.11.6-25.12.5）0.掌握口腔基础解剖，及与口腔关系紧密的全身疾病。1.熟悉常见疾病的诊断与治疗。2.掌握临床常见的器械与材料、常见操作的基本流程。3.熟练完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾。4.熟练完成影像相关操作。5.熟练完成之前的临床简单操作，并初步尝试以下操作，包括：（1）使用颌架，包括简易颌架、可调/半可调颌架。（2）使用面弓。（3）确定垂直距离与水平关系。（4）使用树脂制作间接修复体。（5）设计简单的可摘局部义齿。（六）第六轮（25.12.6-26.1.5）0.掌握口腔基础解剖，及与口腔关系紧密的全身疾病。1.熟悉常见疾病的诊断与治疗。2.掌握临床常见的器械与材料、常见操作的基本流程。3.熟练完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾。4.熟练完成影像相关操作。5.熟练完成初诊复诊病历的书写。6.熟练完成之前的临床简单操作，并初步尝试以下操作，包括：（1）全冠预备+临时牙制作。（口外模型操作，模拟回切法）（2）活动义齿重衬。（互相练习）（3）带教老师认为需要掌握的其它操作。7.由院长检验带教成果。（七）第七轮（26.1.6-26.2.5）0.掌握口腔基础解剖，及与口腔关系紧密的全身疾病。1.熟悉常见疾病的诊断与治疗。2.掌握临床常见的器械与材料、常见操作的基本流程。3.熟练完成椅位的准备工作、配台、术后物品收拾。4.熟练完成影像相关操作。5.熟练完成初诊复诊病历的书写。6.熟练完成之前的临床简单操作，并初步尝试以下操作，包括：（1）冠桥预备+临时牙制作。（模型操作）（2）全口活动义齿排牙。（模型操作）（3）带教老师认为需要掌握的其它操作。7.由院长检验带教成果。
《口腔种植的精准二期手术和取模技巧》-满毅
第一章 口腔种植取模 第二章 二期手术基本流程和判断 第三章 单颗后牙取模 第四章 连续多颗后牙取模 第五章 美学区取模 第六章 全口取模 总结本文总结自2020年，满毅的书籍-《口腔种植的精准二期手术和取模技巧-如何避免模型的毫米级误差》。同时也可以参考 毅家之言种植基础篇（单颗后牙种植）-满毅 。本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3773/，转载请注明出处。第一章 口腔种植取模第一节 口腔种植取模的基本流程非开窗式，种植体水平取模。一些小建议：1.取模前拍X片观察骨结合情况，取模中看转移杆、愈合基台就位情况。2.取下基台、上转移杆前，盐水冲洗清洁袖口。3.取咬合记录时，换上最高的愈合基台（不碰到对颌牙），或者专门的咬合记录基台。但是笔者感觉书中这个咬合记录范围太小了。4.打人工牙龈时，满毅建议不超过转移杆与替代体的内连接上方2mm。第二节 种植取模与天然牙取模的关系第三节 口腔种植取模的基本概念一、转移体和替代体转移体用于将种植体在口内的位置转移到石膏工作模上，可以分为开窗、非开窗、抗旋、非抗旋、种植体水平、基台水平转移体。大多数转移体分为抗旋部分、连接部分。转移体上面戴的有箭头的小帽子，称为印模帽，可以增加抗旋部分、防止硅橡胶堵塞螺丝孔。替代体（种植体替代体）用于在石膏模型中代替种植体。其上部连接结构和种植体一样，下方有抗旋结构。二、牙龈替代材料大多数情况下，种植牙穿龈部分与愈合基台不完全相同，因此在灌模时需要用有弹性、能反复取戴的材料（而非石膏）模拟牙龈，即人工牙龈/牙龈替代材料。一般来说，打人工牙龈时不要波及邻牙（要做触点），范围不要超过替代体上方2mm。第四节 取模材料与托盘需要注意，传统取模方法可能会将患者口内松散的不良修复体带下，需要提前讲清风险。一、取模材料琼脂之类的现在都基本不用。（一）藻酸盐传统材料。优点有：亲水，流动性好，便宜等。缺点有：弹性恢复率、稳定性差，抗压缩、抗撕裂弱。满毅一般用于全口初印模或者诊断模。（二）硅橡胶与聚醚材料硅橡胶印模材料包括加成（A型）、缩合（C型）。值得注意的是缩合型产生乙醇变形、要尽快灌；加成型释放氢气、要等30min灌。临床一般使用加成型取模，取咬合记录的硅橡胶则一般是缩合型。高稠度（低流动性）的硅橡胶凝固后更硬，弹性恢复率小，更抗撕裂；低稠度（高流动性）的硅橡胶则更能流到细微处、复制口腔内的细节。因此临床常使用二次双相印模法，用同种的高稠+低稠硅橡胶配合取模。聚醚的流动性适中（中稠），凝固后硬，亲水性好，准确度高。1.单次双相取模法在托盘内放入重体硅橡胶（低流），口内转移体周围及合面打高流（可以在口内咬合面打，也可以在重体大致咬合面的位置打），一次取模。满毅一般用于取种植牙列。2.双次双相取模法满毅用于取对颌。笔者一般是用PE薄膜手套压在重体上取模，然后打轻体二次取模，因为修整初印模比较费时间。3.聚醚取模单独使用，用单次或双次取模法均可。二、托盘按材料包括钢、铝、树脂、塑料托盘；按形态分为有孔、无孔托盘。（一）钢托盘硅橡胶较硬，脱模（从口内取出）时的力量较大，铝、塑料托盘软、易变形，所以建议用硬质的钢、树脂托盘。有孔无孔的差别不大。笔者则倾向于用有孔的，取模材料与托盘不易分离；或者用胶布贴托盘边缘，能起到防止分离、防止划伤黏膜的作用。（二）树脂托盘一般用于个性化的开窗式取模，一次性使用。第五节 数字化取模为了避免将患者口内的旧不良修复体带下，需要提前讲清风险，也可以用蜡、棉球等填倒凹，或者采用数字化口扫取模。口扫的基本方法，从合面开始从后向前扫，平稳过渡到颊舌侧，一侧扫完后再扫另一侧，最后检查一下是否需要补扫。一般来说扫全口在3-5min。第二章 二期手术基本流程和判断总的来说如下图：第一节 二期手术的术前评估一、骨结合时间常规种植建议3m取模，GBR建议至少4-6m。二、影像评估即使达到该取模的时间，也要三维角度看影像进一步判断。比如下面的病例，冠状面看起来还行，但最终修复加力时植体松动，从矢状面才看到骨吸收，后来重新进行了种植。遇到类似的植体周围骨吸收时，建议翻瓣，刮治（用软刮，比如碳纤维、丙烯酸树脂刮治器）+激光彻底去除植体周围软组织，GBR，6-7m修复。可选的影像检查方法有根尖片、全景、CBCT，对比如下：满毅建议，常规骨条件良好（无骨增量）、植体三维方向较容易确定的，根尖片即可；多颗或者全口种植、无骨增量的，全景；进行了骨增量的，建议术后及二期复查CT。三、术区软组织评估病例1，21、22半潜入式愈合，21复查发现唇颈部骨质部分吸收，但是唇侧丰满度尚可，PD正常、无BOP，角化龈宽度足够，患者美观要求不高。这种情况可以不处理、直接二期修复，因为：①植体周围软硬组织稳定，长期修复效果可预期。②对唇颈部骨吸收处GBR，效果不可预期。③患者无美学抱怨，再次手术对患者的收益不高。病例2，24颊颈部骨质吸收，并且出现瘘管，这种情况必须处理。翻瓣、激光清理、GBR。四、邻牙状态评估如果邻牙有牙体、牙周、根尖周疾病，一定及时处理，避免影响植体。第二节 二期手术中的常见问题一、切口位置颊侧黏膜凹陷时，如果做嵴顶正中切口，后期容易导致颊侧根方食物残留。如果做偏舌侧切口，就能极大改善轻微的颊侧黏膜凹陷。下面的第一个病例做了L形转瓣，第二个病例是普通的。但是如果颊侧黏膜凹陷比较严重，则单纯的偏舌侧切口不足以解决，还需要半厚瓣等手段。偏舌侧切口最远不能超过愈合基台的舌侧边缘，在埋入式愈合时做二期是有些难度的。二、切口误差有时想做腭侧切口，但是出现切口偏差。如下面的病例，切口远中位于腭侧，但近中是中央切口。这种情况主要是视野偏差，要注意从正颊侧、合面观察，多利用口镜。新手可用龙胆紫或探针尖、刀尖初步定位，再切开。三、愈合基台选择错误如果选择过低的愈合基台，会导致软组织长上去，二期手术还需要切开。下面的病例则是对A56行二期手术后2w，结果取模修复时A6植体脱落，发现在二期到修复这短短2w内就出现了A6植体、A7天然牙的骨质吸收破坏。可能的原因是二期时换了过大直径的愈合基台，接触邻牙，导致：1.天然牙与植体间出现缝隙，加上患者卫生差，细菌入侵。2.侵犯天然牙BW，也导致骨吸收。3.植体可能受到侧向力。（笔者猜测）处理的方法是切开翻瓣，刮治A7近中，激光处理，EDTA处理玷污层，同时GBR，4m后再种植。满毅建议，愈合基台与天然牙距离1.5mm，愈合基台之间3mm，和植体一样。愈合基台可分为4种：圆柱形、锥形、复合形、个性化。1.圆柱形愈合帽，不同型号的穿龈高度一致。圆柱形相比其它形状更容易被植体周围的骨头卡住、无法就位，需要充分去除骨阻力。满毅认为，用手拧紧后等30s以上，若还能再次拧紧，就说明软硬组织阻力没去干净。2.锥形，需要注意软组织与愈合帽的关系，以下情况都是可以接受的：（1）近中平齐龈缘，远中略高。（2）近中略低，远中平齐。（3）近远中均平齐，最理想的情况。这是因为锥形愈合帽的最顶端处才是直径最大的，尽量平齐龈缘才能最好地塑形袖口，过高过低都不好。3.复合形，顶端几mm都可以塑形，更宽泛一些。4.个性化帽，需要自己制作、转移穿龈形态。这里是用专门的个性化基台，用临时牙基台也可以。四、植体周围骨阻力未去除比如下面的病例，即刻种植、深埋2mm+GBR，上种植体转移杆取模没问题，但戴牙时牙冠无法到位，只能再去骨、戴牙。应该二期手术时就预判到这些问题，同期去骨。判断骨阻力完全去除的方法有：1.用最接近最终修复体穿龈轮廓的愈合基台判断，比如圆柱形愈合帽的最大直径型号，复合形愈合帽最矮、最粗型号。锥形愈合帽与最终修复体穿龈相差较大，但也可以用最矮型号尝试。2.CT、小牙片检查。五、创口关闭及缝合误差1.缝线选择错误建议不可吸收的单股缝线，5-0或6-0。多股编织线更易积累菌斑。2.创口关闭方式错误对于一些埋入式愈合，并且需要偏腭侧切口以改善颊侧软组织丰满度，常常需要L形转瓣来辅助关闭创口。还可以用明胶海绵+交叉褥式缝合来辅助关闭创口。六、联合误差看看下面的病例：下面则是另一个相对成功的病例，美学区需要改善唇侧丰满度，这里使用腭侧半厚瓣技术，改善唇侧轮廓+增加桥体下软组织量。二期手术流程如下：第三节 二期手术术式选择决策流程如下：一、常规二期软硬组织无缺损，唇颊轮廓丰满，影像学检查周围骨量充足，可以进行常规二期手术。牙槽嵴顶切开，更换愈合基台，缝合即可。二、偏腭侧切口骨组织尚可，但唇颊侧轻微凹陷，则可选择偏腭侧切口，操作时注意切口范围、保护龈乳头。三、腭侧带蒂半厚瓣唇侧插入对于唇颊侧明显凹陷，需要进行特殊处理，下面分为单颗牙、桥体进行阐述。（一）单颗牙操作要点包括：1.轻柔，保证半厚瓣完整、切口整齐。2.翻瓣操作熟练、缝合不宜过松或过紧，否则易导致血供不足、患者不适等。3.垂直切口可向唇侧稍延伸，便于带蒂结缔组织卷入，但不要影响美学区。（二）桥体相比于单颗牙，要更注意桥体间黏膜瓣的处理。四、特殊软组织增量手术对于薄龈型，或者角化龈缺失，或者植体邻牙软组织退缩的病例，需要软组织增量。在上腭取角化龈时，一般来说距离龈缘10mm以内为安全距离，也可以结合CT。（一）隧道瓣技术（二）VIP-CT瓣技术（三）游离龈移植（四）软组织替代材料移植配合条带技术使用。五、植体周围骨组织缺损的处理（一）常规处理对于三维位置良好，软组织健康，角化龈充足，BOP（-），即使少量碟形骨缺损也可以不做特殊处理，以免激惹植体周围的稳定环境、反而有害。（二）仅做软组织增量唇侧骨壁厚度不足或唇侧存在骨吸收，唇侧明显凹陷，如果植体骨结合良好、植体三维位置可以接受，软组织健康，则可以仅做软组织增量，不做GBR。（三）软硬组织联合处理当植体周围出现红肿、瘘管，炎症波及骨组织、出现吸收，则需软硬组织联合处理。（四）拔除种植体植体周软组织炎症明显，骨结合不佳、大量骨吸收时，无保留价值，应及时拔除。第三章 单颗后牙取模第一节 单颗后牙取模常见问题一、转移体选择误差转移体的精度取决于暴露于口内的抗旋转部分，暴露不足则精度不够。如下面的病例，就应该换更高的转移体。若种植系统可选择的穿龈高度无法完成常规非开窗式取模，可以尝试用更高的转移杆、开窗式取模。开窗式与非开窗式转移体的异同如下：二、转移体就位误差另外一个问题是转移体需要准确就位。如下小牙片显示转移体未就位：常见的阻碍转移体就位的因素有：1.软组织阻力拧紧转移体后等待30s以上，若还能再次拧紧，则说明有软组织阻力；若拧紧时阻力突然上升，且30s后无法继续拧紧，则一般说明到位，但仍需要小牙片确认。导致转移体受到软组织阻力的原因一般是愈合基台直径小，而转移体直径大；也有种植系统设计成转移体比所有的愈合基台都细，但相对来说对袖口取模的效果欠佳。2.邻牙阻力、骨阻力若刚开始拧螺丝不久就受到较大阻力，或者拧紧时发现转移体轴向偏斜，则说明有邻牙或骨阻力。此时可调磨邻牙或转移体，直至牙线无阻力通过。骨阻力则主要应在二期手术时去除。三、转移体未在印模中就位一些种植系统的转移体没有保护螺丝的印模帽，取模后会复制螺丝顶端形态，可能无法准确就位。因此需要用小棉球等将螺丝孔填平，并在将转移体移至印模中时取下棉球。四、软组织水平植体可能的取模问题软组织水平植体的转移体分为印模帽、印模柱。先把印模帽卡抱安装在植体上，发出清脆的“嗒”且旋转不脱落，然后将印模柱插入印模帽，印模与转移体一同取出。另外，连接种植体替代体后从不同角度观察，印模帽都要卡在替代体外形高点下方。五、未检查与邻牙的接触关系在取模同时，除了检查就位，还要对可能妨碍后期修复的因素进行处理。如下面的病例，因为邻牙倾斜导致食物水平或垂直嵌塞。对于这种邻牙倾斜的患者，可以调磨倾斜牙邻面，增加触点面积、减少黑三角。另外一个病例，调磨邻牙。六、修复距离不足这里也可参考 口腔文献阅读 中的 2022-前牙种植基台的临床决策-Lights决策树 一文。种植修复后，与对颌牙间的距离可以分为3部分，包括穿龈、基台高度、修复体厚度。1.穿龈，种植BW一般是3mm，至少1mm。2.为了保证粘接强度，基台高度需要5mm，至少4mm。3.烤瓷修复时修复体厚度至少2mm，氧化锆至少0.7mm。所以一般的粘接冠高度约7mm，本书计算是1+5+0.7，其它地方也有说3+4+0.7。在下面的病例中，调磨对颌牙1mm以获得修复空间。也可以正畸压低。如果患者不接受正畸，调磨量预估也太大，可以考虑螺丝一体冠，大约5mm空间即可。第二节 修复距离不足的解决方法深埋植体，保持器维持修复空间。另外还有以下方法。一、调磨对颌牙一般可以获得1mm的修复空间。调磨时，车针标记深度，用咬合纸叠1mm厚度检查（配合适当高度的愈合基台）。二、正畸压低对颌牙正畸压低既可以获得咬合空间，又可以改善合曲线，同时也适用于邻牙倾斜、近远中空间不足。三、临时修复体压低对颌牙正畸效果不佳，则可以尝试临时修复体压低。比如下面的病例尝试通过隐形矫治压低游离端义齿，容易出现问题：1.矫治器在游离端的卡抱力不足、易翘起。2.橡皮筋对矫治器有向上的形变力，而矫治器的材料不足以抵抗这种力、易翘起。3.附件可能无法提供足够的固位力。4.力量不足以压低下颌磨牙，反而导致往其它方向位移。于是通过逐次临时修复体压低。正畸科、关节科会诊认为，单次升高1mm内是可接受的（即这种方法可提供1mm空间），但需要每周复诊。这种方法并非常规手段，术前需要确认：1.是否为高角患者（SN-MP角>40°），高角患者易导致关节风险。2.植体骨结合良好。3.开口度、开口型良好，关节肌肉正常。4.对颌牙的牙周、根尖周情况。5.压低前后拍小牙片对比，记录对颌牙临床冠前后高度、临时修复体高度。6.保证按时复诊，仔细调合，避免TMJ负担过重。第三节 种植体水平取模一、常规单颗后牙非开窗式取模非开窗式转移体以弹性结构、卡抱固定在植体上；或带有抗旋转部分、以螺丝固定在植体上。总之取模时托盘无需开窗，取模后将转移体连接替代体、一同插入硅橡胶模型中。下面的病例，由于软组织覆盖愈合基台，取模时尝试用小脉镊成功夹出愈合基台，并在取模后更换为更高的愈合帽。此时黏膜会受压发白，若5-10min后黏膜血供恢复正常则无需开刀。常规单颗后牙取模流程如下：二、常规单颗后牙开窗式取模印模帽需拧松螺丝后与印模一同取出。开窗式精度跟高，常用于多颗牙取模，或者非开窗式转移体暴露的抗旋部分不够时。第四节 基台水平取模仅将基台位置转移到工作模。安装基台与基台印模套筒，取模后向印模内插入专用的替代体（基台与替代体一体）。基台水平取模的优点有：1.基台不参与加工过程，保证植体与基台的密合。2.基台不会试戴，避免刺激牙龈。基台水平取模适用于植体位置良好、基台无需调改的单颗牙种植。第五节 数字化取模精度高，不适感少，目前很多地方都在应用。但是注意目前还是需要常规手动比色。也可以用扫描杆来做传统硅橡胶取模，再口扫，笔者是觉得没有什么必要。据笔者所知，即使用传统开窗或者非开窗取模，很多加工厂也会对灌出来的工作模口扫，这称为半数字化。第四章 连续多颗后牙取模第一节 常见问题一、取模方法选择错误种植联冠或者桥体修复，应选择开窗式印模，减少误差。二、转移体连接误差多颗植体取模时，需要将转移体之间建立刚性连接。有医生习惯用牙线+速凝树脂，但这样的强度不够、易断裂，不是真正的刚性连接。满毅建议用金刚砂车针连接；或者让技师做低收缩率树脂夹板（可能是环氧树脂），口内取模时断开、断口加少量树脂。三、咬合记录误差（一）未检查咬合情况除了关注缺牙区，还要检查余留牙的咬合情况，要在正确、稳定的咬合关系下取模。（二）未修整咬合硅橡胶1.对于咬合不稳定的患者，建议做修复侧+对侧的双侧咬合记录。2.口内换上较高的愈合帽或转移体，将咬合硅橡胶注射到上颌牙的合面。注射到下颌牙，可能因为重力干扰下颌姿势位MPP、影响ICO。3.修整咬合记录，去除接触软组织、进入邻牙倒凹的部分。对于圆柱形、复合形愈合帽，需要更加注意倒凹区；对于锥形愈合帽，只能留下覆盖愈合帽表面的薄薄一层。4.把咬穿或将要咬穿的点，周围的材料去掉。因为这些地方的材料不稳定，容易垫高咬合、增加垂直距离。5.处理完毕后，再将咬合记录戴入口内复位检查。第二节 连续多颗后牙取模标准流程一、连续多颗后牙单冠修复取模流程多颗单冠修复可以采用非开窗印模，虽然精度下降一点，但操作时间短、不易受到张口度限制，即使有少量误差也可以椅旁调改。二、连续多颗后牙联冠、冠桥修复取模流程取模方法选择流程如下：（一）传统印模1.植体基本平行或存在少量角度联冠的取模精度要求比单冠更高，应该选择开窗式印模、刚性连接。如果植体间存在一定角度，在20-25°以内时，有人建议用抗旋转移体取模，也有人建议非抗旋转移体、更易获得共同就位道（尤其是矮的一体化桥）。2.植体轴向角度偏差大下面的病例是外胚叶发育不全导致的先天失牙，使用多基基台纠正植体轴向。3.模型校正精度要求高时，除了开窗式+刚性连接，还需要对模型校正。灌出石膏模型后，在工作模上就位转移体并刚性连接，再戴回口内尝试复位。综上所述，传统方法对多颗牙取模流程如下：（二）数字化取模如下病例，在种植、临时修复都使用了数字化技术。对于连续多颗牙取模，满毅目前还是更倾向于传统方式取模。第五章 美学区取模流程如下：第一节 即刻修复取模即刻修复的要求如下：1.初稳良好。2.全身情况良好，无骨代谢障碍、糖尿病、自免病，或者慢性病处于稳定控制期。3.咬合稳定，无深覆合深覆盖。4.无不良习惯，吸烟、酗酒等。5.无磨牙症。6.口腔卫生习惯良好。7.依从性好，可定期复诊。一、树脂翼板取模法即刻修复取模时，采用传统硅橡胶取模，硅橡胶无法高温消毒，也有潜在的细胞毒性。此时可以术前取模+术后树脂翼板取模。1.术前取工作模，磨除将要拔除的牙冠，保留龈缘，并磨出替代体的空间。2.术后确认可以即刻修复，连接较长的开窗式转移体，用速凝树脂将转移体与邻牙相连，形成翼板。需要注意：（1）无菌，不要用手术手套接触注射枪，注射枪也不要碰到术区；取下转移体时，不要碰到树脂、污染手套。（2）树脂不要进入邻牙倒凹。（3）建议将树脂覆盖到邻旁2个牙位。3.将树脂翼+转移体连接替代体，放入术前取的工作模、石膏固定，然后进行临时修复。张林则讲的是在口内连接临时修复基台、直接打树脂，详见 种植早鸟营-张林 。直接、间接修复各有千秋。二、即刻修复数字化取模法按照定义来说，48h以内戴入的都算即刻修复。三、临时修复体预成法（配合数字化导板植入）数字化导板植入植体，并且提前做好临时修复，戴入时只需要少量调磨，缩短就诊时间。但是感觉临时牙做太好，到时候患者不来复诊了。第二节 个性化取模时机良好的牙龈塑形包括：1.临时修复体龈缘高度、龈缘曲线与对侧同名牙一致。2.近远中无或少量黑三角，龈乳头充填满意。临时修复初戴时需要留下龈乳头生长空间。3.唇侧丰满度与邻牙协调。4.植体周围形成稳定的角化黏膜。如下病例，将B1临时修复体的龈1/3增加了一些树脂，把龈缘升高。注意，戴入后5-10min龈缘应该能恢复红色，若还是泛白则需要去掉一些树脂。另外，要留下龈乳头生长空间。第三节 个性化取模包括以下方法：1.开窗式，个性化转移体2.非开窗式，修复体水平取模3.人工牙龈充填法4.数字化取模一、开窗式个性化转移体取模若临时修复美学效果较好，可以考虑将临时修复的穿龈复制到最终修复体上，这可以通过制作个性化转移体实现。一般来说，可以用硅橡胶对替代体+临时修复体穿龈部分取模，需要包绕超过穿龈部分1-2mm；然后开窗式转移体连接硅橡胶+替代体，打树脂，形成个性化转移体。在这个过程中，硅橡胶对替代体的固位力弱，容易出现误差。这时可以用石膏、速凝树脂等增加转移体的抗旋结构。二、非开窗式修复体水平取模在临时修复体磨出抗旋部分后，其也可以作为个性化转移体使用。但是这种方法不适用于体积较小的前牙，只用于后牙；而且等待石膏模型凝固、修补临时修复体也会占用就诊时间。三、人工牙龈充填法取模2013年由满毅课题组在The Journal of Prosthetic Dentistry报道。在临时修复体周围预留空间，直接用人工牙龈充填、得到个性化穿龈形态。四、数字化取模扫描临时修复体，获得穿龈形态。第六章 全口取模第一节 种植全口固定义齿的取模只用开窗式取模、不用刚性连接，由于印模材料的弹性，难以精确维持转移体之间的相对位置。全口取模也可以分为植体水平取模、基台水平取模，二者都采用夹板式印模，临床更常用基台水平取模。一、常规两次就诊取模（一）初印模单纯开窗式制取初印模。（二）制作树脂夹板、个性化托盘使用低收缩率树脂的夹板作为刚性连接部件，每个转移体之间的树脂夹板留下一定空隙。在口外制作夹板主体而不在口内直接做，是为了尽量降低树脂收缩的影响。也可以口内堆好再留下空隙。（三）终印模在口内检查转移体、调磨树脂夹板，不要妨碍转移体就位，然后口内连接所有的树脂夹板，取模。（四）颌位关系记录用已经取得良好修复效果的临时修复体来进行颌位关系确认。面弓转移水平关系，对临时牙取咬合记录、在模型上用临时牙确定垂直关系。二、改良方法（一）一次性取模也可以用车针、钢丝+低收缩树脂（或者牙线+树脂，先取下断开一次，再戴入口内重新连接空隙）进行刚性连接，成品托盘取模。成品托盘与黏膜之间的印模材料不均匀，软组织取模精度欠佳，但对于种植全口也尚可接受。（二）黏膜精准取模如果想把黏膜取的更精准，可以使用个性化托盘对转移体刚性连接。先开窗式取初印模、做个托，口内取模，并将个托和转移体相连。由于是取模后再进行刚性连接，过程中不能移动。三、模型验证（一）三次就诊法患者还需要等待验证夹板或支架的制作。1.使用白石膏夹板连接转移体，戴回口内验证。白石膏的抗折强度低、刚性大，非被动就位时很容易断裂。2.先用树脂做一副支架，口内试戴支架。3.树脂夹板，但是树脂夹板易形变，验证时仅可旋入一颗转移体的中央螺丝；而且需要完全避免软组织的阻力。（二）树脂钥匙法对于粘接固位的种植全口固定义齿，可先开窗式取初印模，然后根据初印模研磨基台、获得共同就位道，制作树脂就位钥匙。此时的初印模精度欠佳，树脂钥匙常不能完全就位，需要逐一找出不准确的基台。如下病例，树脂钥匙与左侧3个基台密合，右侧不密合；只连接15基台时可以完全就位，同时连接15、16或者15、17时都不能就位，说明16、17不准确。因此将16、17的钥匙断开，在口内就位后再重新连接。在初印模中取出不准确的替代体，重新用钥匙确定替代提位置、灌石膏。树脂钥匙的精确度不及石膏，但粘接固位的精度要求相对低。第二节 种植全口覆盖义齿的取模流程如下：并非所有患者都适宜种植固定义齿，下列情况可以考虑种植活动义齿：1.老年或其它情况，难以保证良好的口腔卫生。2.牙槽嵴菲薄、骨条件差等。而且固定义齿更容易出现机械并发症。全口覆盖义齿的按附着体可分为按扣（Locator）、球帽、杆卡、磁吸、套筒冠。如果修复不当，最不易折的磁吸附着体也可能折断。种植全口覆盖义齿的支持作用来自刚性的植体与软性的黏膜，如果黏膜基托伸展不够、组织面不密合，就容易出现翘动，最终导致附着体折断。因此，种植覆盖义齿（按扣、球帽、磁吸）最好使用全口义齿标准制作。满毅一般先按照标准流程制作全口义齿，然后椅旁进行阴性部件pick-up，达到功能状态下植体、黏膜的均匀受力。杆卡、套筒冠这2种精密附着体，则更偏种植固定义齿。下面以Locator为例，讲解取模流程。一、第一次就诊（制取初印模，初步获得垂直距离）1.选择合适的无牙颌成品托盘，藻酸盐取初印模。2.初步确定垂直距离。参考 无牙颌总义齿修复-陈倩（金英杰） 。3.使用初印模制作个别托盘，要求厚度2mm，边缘距离黏膜转折处1-2mm。二、第二次就诊（制取终印模，确定颌位关系）1.口内试戴个托，调整压痛处。边缘整塑，高流硅橡胶取终印模。2.满毅建议取闭口印模，主动肌功能整塑：上颌主要完成E、U发音及下颌摆动，下颌主要完成E、U发音及吞咽伸舌动作。3.安装哥特式弓（除了哥特式弓，也可采用其它方式取水平关系），上下颌个托分别固定在描记针、描记板。调节描记针、与描记板接触，此时为合适的垂直距离。4.指导患者前伸、侧方、极限运动。本例中，患者下颌运动轨迹为标准的↓形，叩击点与↓顶点重合，说明颌位稳定、肌位与正中关系一致，可以将描记针锁定在↓顶点。5.使用面弓，转移上颌相对于髁突的关系，上合架。总结没什么总结的，写的可以。